導(dǎo)語：醫(yī)療市場健康保險發(fā)展論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]在基本醫(yī)療保險與賣方醫(yī)療市場的博弈中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直掌握著主動權(quán)。借鑒基本醫(yī)療保險十余年所走過的曲折道路，專業(yè)化的健康保險公司發(fā)展之路必須規(guī)避醫(yī)療信息不對稱帶來的道德風(fēng)險，同時還要在同業(yè)競爭中面對創(chuàng)業(yè)和展業(yè)過程中的一系列困難。健康保險業(yè)要歷經(jīng)起步、健康資源整合和穩(wěn)定發(fā)展三個必然的歷程而成熟。專業(yè)化的健康保險經(jīng)歷發(fā)展壯大之后，會衍生出重要的、專業(yè)化的醫(yī)療行為監(jiān)理職能。

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險；專業(yè)化健康險；賣方醫(yī)療市場；信息不對稱

一、基本醫(yī)療保險與賣方醫(yī)療市場的博弈

(一)賣方的我國醫(yī)療市場

由于我國醫(yī)療資源短缺和布局不平衡，也由于醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性和治療結(jié)果的不確定性所形成的供需雙方的信息不對稱，導(dǎo)致了我國醫(yī)療賣方市場的現(xiàn)狀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源匱乏，城鎮(zhèn)醫(yī)療誠信缺失。公立醫(yī)院以乏力的行政框架管理商業(yè)化運作的醫(yī)療流程。在這樣的機(jī)制下，醫(yī)療工作缺乏執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的驅(qū)動力。比如：合理用藥，特別是抗菌素的合理使用，是有嚴(yán)格的規(guī)范可循的。但是，因為監(jiān)管乏力，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，棄標(biāo)準(zhǔn)于不顧的現(xiàn)象還是存在的。目前最有力的監(jiān)督就是患者或者家屬所提起的為數(shù)稀少的訴訟。雖然各地政府以管理者的身份進(jìn)行了諸多的努力和嘗試，但是因為不涉及技術(shù)層面，沒有從醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度與醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行信息對稱的博弈，所以難以取得顯著成效。

(二)基本醫(yī)療保險與賣方醫(yī)療市場的博弈

作為社會保障重要組成部分的基本醫(yī)療保險，對醫(yī)院的醫(yī)療行為所進(jìn)行的有力約束是前所未有的?；踞t(yī)療保險的管理手段已經(jīng)超越了一般的醫(yī)療衛(wèi)生管理的限度，它從醫(yī)學(xué)專業(yè)層面上對醫(yī)療行為進(jìn)行了一定程度的解構(gòu)，從而制定了從病種定額撥款到藥物品種限制，從大病統(tǒng)籌到治療項目分類給付方式，從宏觀管理到微觀控制一整套的醫(yī)療保障管理機(jī)制。這樣的管理機(jī)制對醫(yī)療行為形成了有效的約束。但是，由于沒有深入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)底層，醫(yī)院仍然存在著明顯的信息優(yōu)勢。所以，在這樣的基礎(chǔ)上形成的醫(yī)保政策仍然難以抗衡院方的靈活對策。醫(yī)院可以憑借信息不對稱的優(yōu)勢對患者進(jìn)行醫(yī)療項目誘導(dǎo)消費，甚至支配患者的醫(yī)療項目選擇行為。比如，醫(yī)院提供更多的自費服務(wù)項目讓患者選擇，限制基本醫(yī)療保險承擔(dān)的支付項目的選擇，從而達(dá)到減少支出增加結(jié)余的目的。有些不法的醫(yī)院甚至對參保病歷進(jìn)行技術(shù)處理，從而獲取額外的醫(yī)療撥款。

此外，醫(yī)療資源的不合理配置使醫(yī)院的賣方市場有了獲得超額利潤的特權(quán)，也使基本醫(yī)療保障的政策在一定程度上失效。當(dāng)基本醫(yī)療保險限定病種治療金額的上限時，醫(yī)院就深挖它的下限，使得下限不是零而是負(fù)數(shù)。在幾乎所有的大型醫(yī)院，基本醫(yī)療保險參?；颊咿k入院手續(xù)之前都必須先自己掏腰包進(jìn)行上千元的檢查，在基本醫(yī)療保險與賣方的醫(yī)療市場博弈的過程中，主動性一直掌握在醫(yī)院一方。

(三)基本醫(yī)療保險對賣方醫(yī)療市場的“撞擊作用”

我國的醫(yī)療事業(yè)從局部的公費醫(yī)療逐步過渡到局部的基本醫(yī)療保險，走過了十余年的漫長的醫(yī)療改革歷程。媒體上說，醫(yī)療改革十余年基本上是不成功的，也有的說是失敗的?？陀^地看，沒有看到凸顯的成就不等于沒有成就。起碼建立起了一個完整的基本醫(yī)療保障體系，盡管這個體系還沒有覆蓋到鄉(xiāng)村，但是它的觸角已經(jīng)逐步向外延伸，逐漸有更多的人得到了醫(yī)療保障體系的呵護(hù)；盡管這個體系還存在很多亟待解決的問題，但是它的前瞻性和示范性在一定程度上代表了未來社會健康保障的發(fā)展方向。為什么人們身受醫(yī)療保障的庇護(hù)卻難以叫出個“好”字?最為根本的原因不在醫(yī)療保險本身，也不在醫(yī)院本身，更不在醫(yī)療資源緊缺本身。問題的本質(zhì)在于民眾的眼睛無法看懂醫(yī)術(shù)本身，這就是醫(yī)療行業(yè)中供需雙方的信息不對稱。而基本醫(yī)療保險本身沒有起到平衡信息不對稱的作用，也沒有形成使賣方醫(yī)療市場地位發(fā)生動搖的強(qiáng)大震撼力，它對賣方醫(yī)療市場的作用僅僅可以看作是一種引起一定震動的“撞擊作用”。這也是當(dāng)人們審視和評價十幾年的醫(yī)療改革的時候感到不成功的真正原因。

二、信息不對稱在醫(yī)療問題上凸顯

在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中，經(jīng)濟(jì)主體所享有的私人信息對其理性決策具有重要作用。經(jīng)濟(jì)主體之間信息不對稱的影響可以體現(xiàn)在兩個方面，一個是道德風(fēng)險，另一個是逆選擇。道德風(fēng)險的存在直接導(dǎo)致信息不利一方的風(fēng)險加大，而逆選擇同樣讓信息不利的一方在不覺中做出損己利人的決策。市場只有在信息對稱的情況下才能達(dá)到最好效果。而目前我國醫(yī)患之間的信息是高度不對稱的。患者對各種治療方式的效益與風(fēng)險的了解通常要比醫(yī)療服務(wù)提供者少得多。缺乏醫(yī)療知識的患者對醫(yī)生而言，處于明顯的信息劣勢。這種信息不對稱一方面給醫(yī)生帶來了“開大處方”等牟利的機(jī)會，同時也給患者帶來深度的恐慌和信任缺失。

在信息不對稱的前提下，作為醫(yī)療服務(wù)供給者的醫(yī)院，既是醫(yī)療活動的決策者和執(zhí)行者，也是醫(yī)療活動的獲利者。當(dāng)醫(yī)院面臨自身利益與患者利益的沖突時，犧牲患者利益鞏固自身利益則是一件輕而易舉的事情。當(dāng)醫(yī)院采取一系列誘導(dǎo)需求的手段來增加醫(yī)療項目或者延長治療時間從中牟利時，患者可能正在那里真誠地道謝呢。信息不對稱使得患者對自己的醫(yī)療需求無從判斷和選擇，只有畢恭畢敬地聽從醫(yī)生的推薦。誘發(fā)需求帶來的醫(yī)療支出的上漲在世界范圍內(nèi)具有普遍性，這種“掠奪式”的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生于這樣的信息高度不對稱的前提之下，更會在信息不對稱中不斷地發(fā)生。

信息不對稱在醫(yī)療問題上凸顯，給患者帶來了日益高漲的醫(yī)療消費，也給醫(yī)療保險帶來了更大的道德風(fēng)險。在患者與醫(yī)院的博弈中，患者難免是輸家。在保險公司埋單醫(yī)療費用的時候，也面臨同樣的命運。不過與個人相比，保險公司是更有實力的團(tuán)隊，同時它可能也有能力通過平衡信息不對稱來改變博弈中的劣勢地位。

三、健康保險的專業(yè)化發(fā)展所面臨的困難

基本醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分，商業(yè)健康保險是不可或缺的補(bǔ)充。健康保險走向?qū)I(yè)化發(fā)展的道路是保險市場發(fā)展的必然。看到我國健康保險的巨大潛在市場，各大保險公司都推出了健康保險產(chǎn)品。2006年僅上海一地就有23家壽險公司和22家產(chǎn)險公司同時銷售他們的上百種雷同的健康險產(chǎn)品。總體來看，在市場爭奪的競賽中，老牌的保險公司的優(yōu)勢地位仍然是無可替代的。因為，那些新興的專業(yè)化的健康保險公司正處在起步階段，它們僅僅完成了“專門化”的過程，還沒有來得及打造出專業(yè)化的產(chǎn)品和專業(yè)化的服務(wù)流程。從產(chǎn)品和服務(wù)上看，與非專業(yè)化的健康保險公司相比，沒有“專業(yè)化”帶來的任何優(yōu)勢。所以目前的專業(yè)健康保險公司面臨著更多的困難。

(一)面臨新創(chuàng)公司的一般困難

任何新創(chuàng)公司都要經(jīng)歷走人市場的過程，準(zhǔn)客戶要經(jīng)過對公司和它的產(chǎn)品了解、接受和消費這樣三個階段才會成為真正的客戶?？蛻魧竞彤a(chǎn)品需要了解，既要了解公司的產(chǎn)品，也要了解公司的服務(wù)，更要考察公司的信譽(yù)度。而這一切對于初創(chuàng)公司來講比老牌公司有更多的困難。慎重的客戶不但要了解目標(biāo)公司的產(chǎn)品，還要進(jìn)行橫向比較和選擇，如果沒有更適合自己需求的產(chǎn)品，沒有更具吸引力的產(chǎn)品內(nèi)涵，客戶更會認(rèn)同老牌公司的產(chǎn)品。

(二)專業(yè)健康保險公司還沒有體現(xiàn)出真正“專業(yè)化”帶來的優(yōu)勢

“專門化”不等于專業(yè)化，專業(yè)化的健康保險市場需要專業(yè)化的產(chǎn)品設(shè)計、專業(yè)化的服務(wù)內(nèi)容和專業(yè)化的技術(shù)保證。目前市場上健康險產(chǎn)品主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補(bǔ)償性保險和住院津貼等幾類保險，這些產(chǎn)品從本質(zhì)上來說大同小異。從專業(yè)健康險公司目前首推的產(chǎn)品來看，也是以短期醫(yī)療險和意外健康險為主的。這些險種沒有創(chuàng)新，湮沒在同質(zhì)的產(chǎn)品中很難對消費者產(chǎn)生特殊的感召力，加之公司初創(chuàng)，規(guī)模和影響力不足，展業(yè)會更加困難。專業(yè)健康保險公司的真正生命力就在于它擁有非專業(yè)公司不具備的專業(yè)化的產(chǎn)品和專業(yè)化的服務(wù)。

1.產(chǎn)品缺乏和創(chuàng)新乏力

健康險是市民最需要的險種之一，而目前我國的健康險產(chǎn)品研發(fā)落后，有效供給不足。因此，只有針對消費者健康保險的真正需求而設(shè)計的專業(yè)化的健康保險新品，才能成為驅(qū)動健康保險市場的動力。健康保險與專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療領(lǐng)域密不可分，它涉及到專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的深層知識，也涉及疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律研究，更涉及到當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)院的經(jīng)營和營利模式。而健康保險的經(jīng)營決不是一張簡單的保險合同加上履行合同的醫(yī)療費用報銷。健康保險更是一種服務(wù)——保證健康的服務(wù)。因此，健康保障機(jī)制是健康保險運作機(jī)制形成的基礎(chǔ)，也是健康保險新產(chǎn)品研發(fā)的基礎(chǔ)。而我國目前的健康保障體系是一個近乎獨立的王國，保險公司和醫(yī)療體系之間沒有深度足夠的合作機(jī)制。也就是說目前我國的健康險品種基本上在醫(yī)院的勢力范圍之外打轉(zhuǎn)。只有打造出具有專業(yè)水平的健康保險新產(chǎn)品才會顯示出專業(yè)健康保險公司的優(yōu)勢。

2.管理上沒有體現(xiàn)出健康保險的專業(yè)優(yōu)勢

健康保險產(chǎn)品不同于一般保險產(chǎn)品，有其自身的特殊性。首先，作為保險標(biāo)的的“健康”是特殊的。健康保險產(chǎn)品的定價、營銷、核保、理賠、經(jīng)營風(fēng)險控制等環(huán)節(jié)均不同于一般的保險產(chǎn)品，也不同于壽險產(chǎn)品。因此作為專業(yè)的健康保險公司在管理上必須體現(xiàn)出不同于一般保險公司的健康管理水平。這是專業(yè)健康保險公司可能具備優(yōu)勢的環(huán)節(jié)之一。而新興的健康保險公司在短時間內(nèi)，還不能把健康管理水平提高到應(yīng)有的高度，新興的健康保險公司在市場競爭中的優(yōu)勢難于顯現(xiàn)。實踐也證明，當(dāng)前國內(nèi)新興的專業(yè)保險公司發(fā)展緩慢。

3.人才缺乏

在我國，健康保險公司處于初創(chuàng)階段，人才缺乏是第一大問題。作為健康保險專業(yè)公司之所以有生存的空間就在于它的專業(yè)化的特征。要想獲得專業(yè)化的特殊優(yōu)勢就少不了專業(yè)化的人才。除了一般的保險人才外，健康保險公司需要與醫(yī)學(xué)專業(yè)的深度接觸，因此特別需要那些跨學(xué)科的專業(yè)人才，需要懂保險業(yè)務(wù)更精通臨床醫(yī)學(xué)的人才。從保險人員中培訓(xùn)醫(yī)學(xué)人才不現(xiàn)實，引入資深的臨床醫(yī)學(xué)人才到保險公司，可以縮短人才培養(yǎng)周期，加強(qiáng)產(chǎn)品研發(fā)的醫(yī)學(xué)技術(shù)含量。

4.展業(yè)困難

正是由于沒有創(chuàng)新的產(chǎn)品，沒有急百姓之所急的針對性產(chǎn)品，僅以傳統(tǒng)的基礎(chǔ)健康保險產(chǎn)品展業(yè)，缺乏競爭力是必然的。展業(yè)靠產(chǎn)品品質(zhì)，靠銷售渠道暢通，更靠服務(wù)作為后盾支持。新興的專業(yè)化健康保險公司如果沒有“專業(yè)化”帶來的優(yōu)勢，那么更不可能有其它優(yōu)勢。不管是老牌的產(chǎn)險公司還是壽險公司都有新興的健康保險公司所不具備的規(guī)模優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢和人氣優(yōu)勢。沒有服務(wù)優(yōu)勢是展業(yè)困難的又一癥結(jié)。作為專業(yè)的健康保險公司，必須從產(chǎn)品服務(wù)上入手，打造出更適合百姓需求的服務(wù)流程。

(三)產(chǎn)品的市場認(rèn)同

和任何商品一樣，保險商品也需要市場的認(rèn)同，而保險商品尤其需要消費者的認(rèn)同?？蛻魧ΡｋU產(chǎn)品的買入僅僅是獲得一種對未來風(fēng)險事件的化解承諾，因此，消費者除關(guān)心產(chǎn)品本身的品質(zhì)以外，更關(guān)心的是公司的信譽(yù)、售后服務(wù)和理賠承諾的兌現(xiàn)。因此，新興的健康保險公司在產(chǎn)品的市場認(rèn)同上會有更大的阻力。不過，困難是危機(jī)也是生存的契機(jī)。打造專業(yè)化的健康保險產(chǎn)品和專業(yè)化的服務(wù)，是健康保險生存和發(fā)展的必然。

四、專業(yè)化健康險發(fā)展的必由之路

健康保險的專業(yè)化發(fā)展之路要經(jīng)過三個階段：公司初創(chuàng)的起步階段、健康資源整合的進(jìn)展階段和穩(wěn)定發(fā)展的成熟階段。

專業(yè)化的健康保險公司，首先要繼承現(xiàn)有的健康保險產(chǎn)品，同時還要進(jìn)行新的專業(yè)化的健康保險產(chǎn)品研發(fā)和配套服務(wù)規(guī)程的制定。這一階段既要逐步打造出一系列健康保險新產(chǎn)品，同時還要整合出一個符合國情的健康服務(wù)體系。在相關(guān)的數(shù)理統(tǒng)計資料匱乏的情況下，必然要經(jīng)歷一個艱辛的起步過程。經(jīng)過一定時期的探索和實踐之后，公司的產(chǎn)品品種不斷豐富，產(chǎn)品品質(zhì)逐步提升，最終形成一整套專業(yè)化和系統(tǒng)化的產(chǎn)品。

隨著產(chǎn)品體系的形成和完善也就終止了步履蹣跚的起步階段，進(jìn)而轉(zhuǎn)入健康資源整合的進(jìn)展階段。這一階段專業(yè)的健康保險公司要為其產(chǎn)品運營調(diào)配社會上的健康服務(wù)資源，整合出與產(chǎn)品完全適應(yīng)的健康服務(wù)體系。這一階段有更多健康資源與保險公司合作，共同構(gòu)成相互密切合作的健康資源體系，同時從管理上也形成了非常完善的健康管理體系標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)運行機(jī)制不斷完善和健全的時候公司便進(jìn)入了穩(wěn)健發(fā)展的展業(yè)期，也就是公司發(fā)展的第三階段。這一階段的到來意味著專業(yè)化的健康保險公司的真正形成。專業(yè)健康保險公司具備豐富的專業(yè)化健康保險產(chǎn)品，同時也擁有完善的、專業(yè)化的健康服務(wù)協(xié)作體系，此時，專業(yè)化優(yōu)勢會非常明顯地顯現(xiàn)出來，其它保險公司所經(jīng)營的非專業(yè)化的保險產(chǎn)品的客戶群將逐漸轉(zhuǎn)入專業(yè)化服務(wù)的健康保險公司，最終其它保險公司會逐步退出健康險市場。

五、專業(yè)化健康險的衍生職能

當(dāng)專業(yè)化的健康保險公司發(fā)展成熟之后，為了實現(xiàn)合理賠付，減少公司的損失，必然要加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，因此健康保險公司便衍生出了醫(yī)療監(jiān)理的職能，這一職能是制衡醫(yī)療行業(yè)不健康發(fā)展的重要砝碼，是政府行政監(jiān)督行為所不及的技術(shù)補(bǔ)充。

(一)專業(yè)化健康險公司有平衡信息不對稱的能力

現(xiàn)有的醫(yī)療體系是買方市場的醫(yī)療體系，保險公司為醫(yī)療埋單必然會遇到與基本醫(yī)療保險同樣的醫(yī)療信息不對稱問題的困擾。因此專業(yè)化的健康保險公司必須有平衡信息不對稱的能力。這個能力可以來自兩個方面，一個是在打造專業(yè)化的健康保險產(chǎn)品的同時，打造一支醫(yī)療監(jiān)督管理的專業(yè)化隊伍，讓他們直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對話，直接解決信息不對稱問題。另一方面，健康保險公司可以整合當(dāng)前的健康檢查公司，或者委托第三方健康檢查公司實現(xiàn)平衡信息的作用。第三方健康管理公司在為保戶提供健康管理的同時，接受保險公司的委托任務(wù)，由他們直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通醫(yī)療相關(guān)問題，確保信息相對對稱，規(guī)避醫(yī)療過程帶來的道德風(fēng)險。不管采用什么方式，必須以平衡信息不對稱為重要的規(guī)避風(fēng)險的砝碼，把過度檢查、過度治療的可能性降到最低程度。既維護(hù)患者的健康，也減少了醫(yī)療資源的浪費。

(二)專業(yè)化的健康險公司能夠更好地順應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求

在當(dāng)前我國的賣方醫(yī)療市場氛圍下，醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)腐敗是一個不可回避的問題。上述的分析也看到了基本醫(yī)療保險面對醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的無奈。其根本原因是缺乏信息對稱的約束機(jī)制。醫(yī)療產(chǎn)品的購買不同于任何其它商品。作為消費者個人是無力與整個醫(yī)療行業(yè)抗衡的，連質(zhì)疑的能力幾乎都沒有。當(dāng)專業(yè)的健康保險公司替廣大患者支付醫(yī)療費用的時候，情形就不同了，專業(yè)化的健康保險公司有能力平衡不對稱的醫(yī)療信息，也有能力監(jiān)督醫(yī)療行為的整個實施過程?？梢詫︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理用藥和不科學(xué)的治療方法提出質(zhì)疑，也有能力制止不合理的醫(yī)療行為的發(fā)生?？梢钥闯觯瑢I(yè)化的健康保險公司在為保戶服務(wù)的過程中是自身利益的維護(hù)者，更是保戶利益的維護(hù)者。健康保險公司起到在專業(yè)水平上監(jiān)管醫(yī)療行為的作用，這種作用是政府管理行為所不及的。專業(yè)化的健康保險服務(wù)必將為保戶提供越來越周到細(xì)致的健康管理服務(wù)，提供防病、治病的全程服務(wù)。因此，專業(yè)化的健康保險是順應(yīng)中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需求的，它所提供的健康服務(wù)是基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充。

[參考文獻(xiàn)]

[1]喬善波.住院醫(yī)療費用保險的保險事故研究[J].保險研究2006，(1).

[2]烏日圖.醫(yī)療保障制度國際比較[M].化學(xué)工業(yè)出版社，2003.

[3]馮鵬程，欒莉.論我國健康保險的專業(yè)化經(jīng)營[J].保險研究，2006，(9).