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摘要：在德國(guó)，社會(huì)保險(xiǎn)由社會(huì)自治組織管理，自治組織是具有法人資格的公法組織，在德國(guó)有著深刻的思想基礎(chǔ)。雖然自治組織是一種典型的國(guó)家公法組織，但由于關(guān)于自治組織還沒(méi)有統(tǒng)一的法律，不同部門(mén)之間關(guān)于自治管理的規(guī)定存在差異，使得一些公法組織(包括社會(huì)保險(xiǎn)自治組織)并不受憲法保護(hù)。由于立法上存在問(wèn)題，這使得原來(lái)設(shè)想的社會(huì)保險(xiǎn)自治降到最低限度，在很大程度上，社會(huì)自治已退化為一個(gè)不能令人滿(mǎn)意的聯(lián)合政府組織，與自治組織民主、自由的思想本源已很難吻合。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)，自治管理，社會(huì)法

一、自治管理：概念和原型

“社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是在公法上擁有自治管理權(quán)的法律實(shí)體”，關(guān)于這一點(diǎn)在《社會(huì)法典》第4篇第1款第29條中有具體規(guī)定，其中的兩個(gè)要素“公法法律實(shí)體”和“自治管理”限定了德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的管理權(quán)。這兩個(gè)要素總是一起出現(xiàn)并且互相補(bǔ)充的。

●“公法法律實(shí)體”是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理權(quán)的實(shí)質(zhì)。盡管社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并非國(guó)家機(jī)關(guān)，而是社會(huì)團(tuán)體，但法律效力的基礎(chǔ)使其具備自主管理權(quán)，它不需要接受?chē)?guó)家直接或間接的管理。這種分散化管理實(shí)現(xiàn)了決策的多元化，使得管理者可以從不同角度來(lái)考慮和解決問(wèn)題?！皯椃ɡ飳?duì)自治管理的相關(guān)規(guī)定”對(duì)自治機(jī)構(gòu)起到監(jiān)督作用，解決了因?yàn)樽灾喂芾韺?dǎo)致的責(zé)任分散化問(wèn)題。但是為了保證真正的自治，這種監(jiān)督始終只是法律監(jiān)督，而不是目的性的專(zhuān)業(yè)監(jiān)督。

●組織權(quán)自治是自治管理的前提條件。這在自治管理概念中有所體現(xiàn)：自治管理意味著關(guān)系人一起對(duì)公共事務(wù)負(fù)責(zé)。自治管理權(quán)利中最重要的就是章程自治，使關(guān)系人可以自主制定有效規(guī)定來(lái)處理具體事務(wù)。借此，關(guān)系人可以直接參與到相關(guān)的公共事務(wù)中，并且對(duì)聯(lián)合會(huì)意志的形成施加影響。為了加強(qiáng)自我決定意識(shí)，現(xiàn)在在自治管理中存在一種削弱外來(lái)規(guī)定作用的趨勢(shì)。因?yàn)樵谏鐣?huì)共同生活中要求對(duì)個(gè)人自由的規(guī)定和限制并非針對(duì)所有國(guó)民全體，而只是針對(duì)關(guān)系人群體。自治管理重視自由，更重視民主參與。通過(guò)民主決策過(guò)程，個(gè)人參與的可能性也得到加強(qiáng)。

自治管理是通過(guò)公法法人實(shí)體而得以實(shí)現(xiàn)的，但社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并非是實(shí)行自主管理的先鋒。歷史上最早運(yùn)用自主管理模式的是德國(guó)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)市，這種自主管理與地域相關(guān)，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)市可以對(duì)當(dāng)?shù)氐乃惺聞?wù)承擔(dān)起責(zé)任。與這種模式相區(qū)別的是功能上的自治管理，這樣的機(jī)構(gòu)包括高等學(xué)校、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等。自治管理并非只是一般管理法中的概念，而且還是許多法律領(lǐng)域中的基本原則，包括在地方法、高校法和社會(huì)法中。

有人希望關(guān)于自治管理能有一部統(tǒng)一的法律，以對(duì)目前處于利益中心的社會(huì)保險(xiǎn)自治管理起到引導(dǎo)的作用，但基本法的規(guī)定要讓他失望了。目前并不存在自治管理的統(tǒng)一原則，它在不同的機(jī)構(gòu)中呈現(xiàn)出不同的特征。在類(lèi)似于綜合法的“自治管理法”(《基本法》第2條第28款)中只對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和市的自治管理進(jìn)行了規(guī)定，而關(guān)于高校自治管理的規(guī)定則見(jiàn)于“科學(xué)自由”部分(《基本法》第3條第5款)。至于所有其他自治管理機(jī)構(gòu)，在基本法中已有部分前提性規(guī)定，不會(huì)再頒布新的法律來(lái)對(duì)其任務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行限制或擴(kuò)展。

二、自治管理的理念與發(fā)展

不同種類(lèi)甚至互相矛盾的法律規(guī)定讓自治管理在不同的情況下陷入混亂狀態(tài)。但不管怎么樣，各種不同機(jī)構(gòu)的自治管理都在18世紀(jì)末19世紀(jì)初擁有共同的起源。

當(dāng)時(shí)的法國(guó)大革命、啟蒙思想和自由主義思想都對(duì)德國(guó)有很大的影響，德國(guó)民眾開(kāi)始傾向于參與國(guó)家事務(wù)。但自由主義思潮在德國(guó)的根基沒(méi)有法國(guó)和英國(guó)那么深，18世紀(jì)提出的建立福利國(guó)家的理念并沒(méi)有借助革命來(lái)實(shí)現(xiàn)，而是被符合憲法的君主政體所緩和。因此，經(jīng)濟(jì)自由化和第一個(gè)自由權(quán)公告就沒(méi)有以暴力革命為基礎(chǔ)，而是以君主政體及相關(guān)的改革為基礎(chǔ)。甚至連資產(chǎn)階級(jí)都在努力實(shí)現(xiàn)“一個(gè)和諧的國(guó)家，在君主政體和新自由之間找到合法的平衡點(diǎn)”。最終，自由與君主政體制度融為一體。這尤其體現(xiàn)在1808年的普魯士城市規(guī)定中，這被視作是自治管理的誕生時(shí)刻。這個(gè)規(guī)定雖然在一定程度上反映了當(dāng)時(shí)管理結(jié)構(gòu)的根本性改革，但與今天的法律自由和民主參與相比還是有很大差距。

德國(guó)的工業(yè)革命是在一個(gè)“半封建、以政府為導(dǎo)向且尚未理解自由”的國(guó)家發(fā)生的。從對(duì)與公共機(jī)構(gòu)相連的自由的理解出發(fā)，與國(guó)家相關(guān)的自由的公共事業(yè)形式被解釋為公法實(shí)體。這種機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)一方面反映了公共權(quán)利的分散化和公眾的民主參與，是封建君主國(guó)家的進(jìn)步，另一方面反過(guò)來(lái)也有利于君主制國(guó)家的穩(wěn)定。因此產(chǎn)生了一個(gè)到今天仍然重要的公共管理中的領(lǐng)域，它雖然并不直接聽(tīng)命于政府，但與國(guó)家緊密相關(guān)。今天看起來(lái)理所當(dāng)然的自治管理公法實(shí)體實(shí)際上是當(dāng)年從上而下小心翼翼民主化和自由化的結(jié)果。

黑格爾在《法哲學(xué)原理》中形象地介紹了自治管理產(chǎn)生的這一過(guò)程，闡述了在代表公眾利益的國(guó)家和在工業(yè)化中產(chǎn)生的資本主義社會(huì)之間存在不同的本質(zhì)情況。在這個(gè)實(shí)體中，黑格爾看到了資本主義社會(huì)內(nèi)部控制中一種不可缺少的手段，因?yàn)橐屵@個(gè)實(shí)體繼續(xù)存在下去，就必須實(shí)現(xiàn)市民社會(huì)的個(gè)人領(lǐng)域和跨個(gè)人國(guó)家領(lǐng)域的對(duì)接。但他并不認(rèn)為要徹底實(shí)現(xiàn)自由主義和公民自由，他認(rèn)為這個(gè)實(shí)體是一個(gè)行業(yè)合作社。在國(guó)家監(jiān)督下，將其成員的個(gè)人利益與組織融合，最后還應(yīng)該發(fā)展成為一個(gè)獨(dú)立于國(guó)家機(jī)構(gòu)之外的組織。因此，這個(gè)組織雖然是舊秩序中的一個(gè)要素，但在功能上也已經(jīng)適應(yīng)了工業(yè)社會(huì)的變革。更值得一提的是，黑格爾將這個(gè)組織標(biāo)明為“第二家庭”。

自治管理在沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正個(gè)人自由的前提下縮短了國(guó)家與個(gè)人的差距，具有一種妥協(xié)的特征，因此也很適合社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。盡管社會(huì)保險(xiǎn)之父奧托·馮·俾斯麥一直在努力為年輕而正趨向立法化的帝國(guó)籌集更多的保險(xiǎn)費(fèi)以保障國(guó)家安全，但財(cái)政問(wèn)題依然起著非常關(guān)鍵的作用。俾斯麥的觀點(diǎn)是，國(guó)家應(yīng)縮短階級(jí)之間的距離，中和社會(huì)中相沖突的利益，尤其是雇員和雇主之間的矛盾。因此建立社會(huì)保險(xiǎn)、進(jìn)行有組織的自救的提議正合他意。俾斯麥公布了建立社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的決定，并將自治管理模式運(yùn)用其中，也取得了自由主義者的理解。

自治管理作為一個(gè)抽象的概念雖然顯示出自由主義的一些重要特點(diǎn)，但在社會(huì)保險(xiǎn)的具體架構(gòu)上還是19世紀(jì)憲法制君主政體的真實(shí)寫(xiě)照，并未真正實(shí)現(xiàn)個(gè)人自由和平等。不過(guò)即使在民主制憲法國(guó)家中，社會(huì)保險(xiǎn)自治管理實(shí)際上也并非享有很大的自主活動(dòng)空間，關(guān)于這一點(diǎn)將在下文進(jìn)行詳述。

三、社會(huì)保險(xiǎn)自治管理的最新情況

自治管理作為一種理念具有以下兩個(gè)本質(zhì)特征：

●關(guān)系人參與；

●自我責(zé)任承擔(dān)。

(一)民主參與

讓我們從關(guān)系人開(kāi)始。根據(jù)《社會(huì)法典》第4篇第2條第29款，在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中是通過(guò)被保險(xiǎn)人和雇主一起實(shí)現(xiàn)自治管理的。事實(shí)上這涉及到一種外在管理，與民主參與關(guān)系不大。

長(zhǎng)久以來(lái)，關(guān)于雇主的關(guān)涉問(wèn)題就存在爭(zhēng)議。在工傷保險(xiǎn)中這一點(diǎn)還比較好理解，為了防止發(fā)生勞動(dòng)意外事故，參加工傷保險(xiǎn)應(yīng)該是雇主的義務(wù)。而根據(jù)規(guī)定，在社會(huì)保險(xiǎn)的其他險(xiǎn)種中，雇主也必須繳納一半的保險(xiǎn)費(fèi)并參與管理。這種規(guī)定讓有些人覺(jué)得疑惑，因?yàn)楣芾硎聞?wù)按理來(lái)說(shuō)應(yīng)該由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并且雇員社會(huì)保險(xiǎn)是一種社會(huì)保護(hù)，目的是為了保護(hù)雇員，而不是保護(hù)雇主。尤其在政治爭(zhēng)論中，有人提出為了控制保險(xiǎn)費(fèi)用的上升，而在某些險(xiǎn)種上應(yīng)停止雇主繳費(fèi)而由被保險(xiǎn)人單獨(dú)承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任。因此目前存在一種趨勢(shì)，在某些付費(fèi)項(xiàng)目上(如病假補(bǔ)助和換牙費(fèi)用)，只由被保險(xiǎn)人單獨(dú)繳費(fèi)。如果是這樣的話，雇主參與社會(huì)保險(xiǎn)管理也說(shuō)不通了。

對(duì)于被保險(xiǎn)人的關(guān)系人角色是沒(méi)有異議的，但也存在問(wèn)題，即他們是否真正參與了社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)。根據(jù)《社會(huì)法典》第4篇第1條第44款，自治管理機(jī)構(gòu)(指代表大會(huì)和理事會(huì))原則上由被保險(xiǎn)人和雇主的代表組成，人數(shù)各為一半。但是被保險(xiǎn)人的代表確實(shí)能代表被保險(xiǎn)人嗎?根據(jù)《社會(huì)法典》第4篇第1條第46款，雇員和雇主雙方都是在各自推薦的候選名單的基礎(chǔ)上選出代表的，在關(guān)系人中選出可以擔(dān)任代表的人。擁有遞交候選名單權(quán)利的除了提交所謂自由名單的被保險(xiǎn)人以外，還有工會(huì)。由于過(guò)程的繁瑣和被保險(xiǎn)人組織的缺乏，少數(shù)被保險(xiǎn)人遞交自由名單是非常困難的。因此在現(xiàn)實(shí)中，大部分自治管理機(jī)構(gòu)代表大會(huì)中的被保險(xiǎn)人代表一方都是由工會(huì)來(lái)操作的。在工會(huì)對(duì)于雇員的吸引力日趨減弱的今天，這種操作方式還能提高工會(huì)的影響力。而那些不屬于工會(huì)的獨(dú)立雇員的聲音則是非常微弱，可以忽略不計(jì)了。因此，要說(shuō)“今天的社會(huì)保險(xiǎn)自治管理其實(shí)就是工會(huì)和雇主聯(lián)合會(huì)之間的協(xié)商和博弈”，這是毫不夸張的。

除了名單選舉之外，還有一種和平選舉，更是將這種集團(tuán)操控的管理發(fā)揮到了極致。根據(jù)《社會(huì)法典》第4篇第3條第46款，如果雇員或雇主中的一方只能提出一個(gè)推薦名單，或在數(shù)個(gè)候選名單中，被提名之候選人人數(shù)總計(jì)未超過(guò)應(yīng)當(dāng)選人數(shù)時(shí)，被提名之候選人則被視為當(dāng)選。因此在被保險(xiǎn)人中并未舉行真正的選舉，而只是由雇員組織提出候選名單而已。在聯(lián)合社會(huì)法院將和平選舉視為合法的早期決策之時(shí)，在法學(xué)界已有觀點(diǎn)，認(rèn)為這種集團(tuán)操控的形式有悖于民主原則，這只是一種“不遵守選舉規(guī)則的選舉”。

(二)自我責(zé)任

根據(jù)《社會(huì)法典》第4篇第3條第29款，社會(huì)保險(xiǎn)公司應(yīng)該在憲法和其他法律范圍內(nèi)履行職責(zé)，承擔(dān)自我責(zé)任。但根據(jù)《社會(huì)法典》第4篇第1條第87款，它原則上又要接受監(jiān)督部門(mén)行使的法律監(jiān)督。

社會(huì)保險(xiǎn)自治管理與民主參與關(guān)系不大，因此自治管理理念的第二個(gè)因素——自我責(zé)任的承擔(dān)在其中也不屬于最突出的特征。事實(shí)上，社會(huì)保險(xiǎn)自治管理機(jī)構(gòu)并沒(méi)有享有很大的自主活動(dòng)范圍。

當(dāng)你看看社會(huì)保險(xiǎn)法時(shí)對(duì)這一點(diǎn)會(huì)了解得更清楚@。自治機(jī)構(gòu)較小的自主活動(dòng)空間是民主的國(guó)會(huì)保留條件的后果，《社會(huì)法典》第1篇第31款中規(guī)定，立法者必須自行處理與基本權(quán)利相關(guān)的問(wèn)題。在法律對(duì)權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行了規(guī)定之后，“社會(huì)保險(xiǎn)給付法”只允許對(duì)其進(jìn)行解釋、修改、確定或廢除。因此在保險(xiǎn)給付領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在其自治章程中能自行決定的只有少數(shù)邊緣且次要的事情，并且還要定期接受?chē)?guó)家監(jiān)督所提出的要求。在醫(yī)療保險(xiǎn)法中規(guī)定了預(yù)防支出和模型計(jì)劃；養(yǎng)老保險(xiǎn)法中的詳細(xì)規(guī)定則使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已無(wú)自主之余地。而最后在實(shí)施國(guó)家監(jiān)督時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自主范圍還會(huì)進(jìn)一步縮小。因此，聯(lián)邦憲法法院得出結(jié)論，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)就是“按照具體化的社會(huì)保險(xiǎn)立法行事，接管?chē)?guó)家本應(yīng)承擔(dān)的任務(wù)”。

在社會(huì)保險(xiǎn)的財(cái)政領(lǐng)域又是另外一番情況。Hans-JuliusWolff認(rèn)為，自主管理就是“支配自己成本的權(quán)利”。但對(duì)于許多實(shí)施自治管理的機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這個(gè)說(shuō)法并非絕對(duì)成立：至今為止，高校仍然不能自行收取學(xué)費(fèi)；還有地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)現(xiàn)在也還在依賴(lài)著國(guó)家稅收收入。不過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在財(cái)政上主要還是依靠自身，即依靠成員的繳費(fèi)。它通過(guò)代表大會(huì)行使對(duì)自己的財(cái)產(chǎn)和財(cái)政的支配權(quán)。

在某些險(xiǎn)種，主要是在失業(yè)保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)中，近些年國(guó)家注入的財(cái)政補(bǔ)貼越來(lái)越多，主要來(lái)源于稅收。并且保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不能決定繳費(fèi)率，失業(yè)、養(yǎng)老和護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)率都是由國(guó)家立法確定。只有在醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)才有自行確定繳費(fèi)率的權(quán)利。

四、所謂的共同自治管理

在社會(huì)法中，自治管理的活動(dòng)范圍并不只局限于社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并不直接支付給被保險(xiǎn)人所需費(fèi)用，而是通過(guò)私人經(jīng)濟(jì)給付提供者。這一點(diǎn)尤其體現(xiàn)在法定醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)并不只是涉及錢(qián)的流通，還涉及到由醫(yī)生、醫(yī)院等提供的實(shí)物和服務(wù)。而醫(yī)療服務(wù)的提供者也是有組織的，目前只有加入健保機(jī)構(gòu)醫(yī)生聯(lián)合會(huì)的醫(yī)院和醫(yī)生才被允許為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)。此種聯(lián)合會(huì)同樣是有自治權(quán)利的公法實(shí)體，它們通過(guò)與保險(xiǎn)公司的溝通協(xié)商來(lái)維護(hù)成員的利益，并且有權(quán)分配保險(xiǎn)公司付給他們的總費(fèi)用。

然而，自治管理的這種形式也不是完美無(wú)缺的。這里我不會(huì)深入探討這個(gè)問(wèn)題，我要重點(diǎn)談?wù)劷”C(jī)構(gòu)醫(yī)生聯(lián)合會(huì)的一個(gè)特殊功能，因?yàn)樗鼈円彩撬^共同自治管理的活躍分子。與管理法的其他領(lǐng)域相比，醫(yī)療保險(xiǎn)法有一個(gè)特殊之處。在完成法定任務(wù)時(shí)，健保機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì)和單個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)生或醫(yī)院)聯(lián)合會(huì)之間的合作就是共同自治管理。在這個(gè)過(guò)程中一個(gè)重要的機(jī)構(gòu)是所謂的聯(lián)邦共同委員會(huì)，它的任務(wù)是公布關(guān)于法定醫(yī)療保險(xiǎn)具體給付項(xiàng)目的方針政策。

根據(jù)《社會(huì)法典》第5篇第2條第91款，聯(lián)邦共同委員會(huì)由1個(gè)公正的主席、2個(gè)公正的成員、5個(gè)健保機(jī)構(gòu)醫(yī)生聯(lián)邦聯(lián)合會(huì)和牙醫(yī)聯(lián)合會(huì)的代表、4個(gè)德國(guó)醫(yī)院的代表和9個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司聯(lián)合會(huì)代表組成。為了保持力量平衡，委員會(huì)中醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)公司的代表人數(shù)相同。至于病人代表還未被列入委員會(huì)，他們只具有建議權(quán)，而沒(méi)有共同決策權(quán)。

根據(jù)《社會(huì)法典》第5篇第1條第92款，聯(lián)邦共同委員會(huì)應(yīng)該制定并公布政策，保證被保險(xiǎn)人得到足夠的、經(jīng)濟(jì)的、且具有目的性的醫(yī)療服務(wù)。這項(xiàng)規(guī)定聽(tīng)上去不錯(cuò)，但實(shí)際上產(chǎn)生了一些消極的影響。這個(gè)情況在健康政策討論中很少被談及，但數(shù)年來(lái)在法律研究中已被深入探討過(guò)。聯(lián)邦共同委員會(huì)制定政策的意義是以國(guó)會(huì)立法者的權(quán)力保留為基礎(chǔ)的。也就是說(shuō)，相關(guān)的國(guó)會(huì)法律《社會(huì)法典》第5篇只對(duì)被保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用給付方面的權(quán)利進(jìn)行了基本的規(guī)定，包括在醫(yī)生費(fèi)用支出和醫(yī)院費(fèi)用支出方面的權(quán)利，但沒(méi)有在內(nèi)容上進(jìn)行具體化。一般來(lái)說(shuō)，費(fèi)用支出必須符合“醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀”，必須適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)、有目的性。顯而易見(jiàn)，必須規(guī)范這方面的具體內(nèi)容，否則在處理費(fèi)用支出糾紛時(shí)，社會(huì)法院會(huì)陷入窘境。而現(xiàn)在填補(bǔ)這個(gè)政策空白的是聯(lián)邦共同委員會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)生治療、藥品等的政策都由這一機(jī)構(gòu)來(lái)制定，這會(huì)在一定程度上削弱法律的有效性。

重要的是，這些政策并不只是起建議的作用，它們還具有直接的約束力。并且這種約束力不僅是針對(duì)聯(lián)邦共同委員會(huì)里的代表所屬團(tuán)體，還針對(duì)那些在委員會(huì)里沒(méi)有代表的被保險(xiǎn)人和醫(yī)院。聯(lián)邦共同委員會(huì)就擁有了令人氣憤的權(quán)力。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人就只能使用那些被委員會(huì)列入費(fèi)用支出目錄的藥品和服務(wù)，保險(xiǎn)公司也只能與醫(yī)院進(jìn)行部分結(jié)算。被委員會(huì)拒絕的和尚未檢查的費(fèi)用都在結(jié)算范圍之外。

聯(lián)邦共同委員會(huì)強(qiáng)權(quán)地位引起的后果還體現(xiàn)在目前關(guān)于人工營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的爭(zhēng)議上。委員會(huì)在2005年2月頒布的一項(xiàng)政策規(guī)定，被保險(xiǎn)人在療養(yǎng)院或家里使用的特殊人工營(yíng)養(yǎng)不再列入法定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄。這項(xiàng)規(guī)定出臺(tái)的背景是：2002年初，州社會(huì)法院決定，法定醫(yī)療保險(xiǎn)不再承擔(dān)被保險(xiǎn)人在療養(yǎng)院的人工營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用。但由于人工營(yíng)養(yǎng)屬于療養(yǎng)院的常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目，本來(lái)應(yīng)該由法定醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，在過(guò)去節(jié)省護(hù)理成本時(shí)也沒(méi)有改變這一規(guī)定，因此必須通過(guò)改變成本承擔(dān)義務(wù)來(lái)廢除這個(gè)規(guī)定?？墒锹?lián)邦社會(huì)法院并未及時(shí)廢除原來(lái)的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)公司仍然在承擔(dān)這項(xiàng)支出。作為對(duì)州社會(huì)法院的響應(yīng)，聯(lián)邦共同委員會(huì)頒布了前面提到的政策。最后，政策混亂導(dǎo)致的結(jié)果是，療養(yǎng)院和保險(xiǎn)公司都沒(méi)有承擔(dān)成本，而是由療養(yǎng)院居住者自己來(lái)承擔(dān)。為了處理這種復(fù)雜的狀況，聯(lián)邦衛(wèi)生部不得不又頒布了一項(xiàng)政策，從2005年10月1日起生效。

在這個(gè)事件之后，人們發(fā)現(xiàn)了聯(lián)邦憲法法律的問(wèn)題：一個(gè)由聯(lián)合會(huì)代表組成的委員會(huì)超越聯(lián)邦部委，擁有私人立法權(quán)，可以自行決定費(fèi)用支出目錄范圍和被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)。事實(shí)上它是一個(gè)除了國(guó)會(huì)立法之外的“小立法者”。

要讓聯(lián)邦共同委員會(huì)享有如此大的權(quán)力，它和被保險(xiǎn)人之間必須存在特殊的責(zé)任義務(wù)關(guān)系，這種關(guān)系是如何建立的呢?即使現(xiàn)在讓病人代表在委員會(huì)中占有席位，這也是不夠有說(shuō)服力的。還有一點(diǎn)讓人疑惑的是，委員會(huì)的所謂民主立法針對(duì)那些在委員會(huì)中沒(méi)有代表的給付提供者也是有效的?，F(xiàn)在在德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)法中規(guī)定，立法者給予專(zhuān)家委員以立法職權(quán)，但是又只有小部分專(zhuān)家利益團(tuán)體有發(fā)表自己看法的機(jī)會(huì)，這又讓人如何理解呢?聯(lián)邦憲法法院對(duì)此做出了一番解釋?zhuān)涸卺t(yī)療保險(xiǎn)法中，憲法要求和基本法理論是“在另一個(gè)世界出現(xiàn)的虛無(wú)景象”，聯(lián)邦共同委員會(huì)制定有約束力的政策是“社會(huì)分工的進(jìn)步”。但為了讓人們覺(jué)得公平，需要找到民主法制國(guó)家中的解決辦法，既不需放棄醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中的專(zhuān)家委員會(huì)，也不會(huì)讓關(guān)系人被這些“中間的集體力量”所擺布。

聯(lián)邦共同委員會(huì)之所以行使公共機(jī)構(gòu)的職權(quán)，是為了將自治管理轉(zhuǎn)變?yōu)橥獠抗芾怼?guó)會(huì)的決策權(quán)轉(zhuǎn)移到專(zhuān)家團(tuán)體這一過(guò)程是以非理性的前提為基礎(chǔ)的，這一前提就是要將法定醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)目錄壓縮到一個(gè)不合醫(yī)學(xué)規(guī)律的范圍內(nèi)。關(guān)于到底應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)負(fù)擔(dān)人工營(yíng)養(yǎng)的成本，醫(yī)院和醫(yī)生也提不出任何合法建議。如何分配有限的財(cái)政和醫(yī)藥資源，這越來(lái)越成為整個(gè)社會(huì)中關(guān)于公平的討論話題，而這只能在公共機(jī)構(gòu)中通過(guò)立法解決。民主原則和國(guó)會(huì)保留條件不允許公民作為第三方擁有立法權(quán)，他們只能通過(guò)加入的組織來(lái)施加影響。

五、結(jié)論

從幾年前開(kāi)始，在“新公共管理”這個(gè)詞的引導(dǎo)下，如何改善管理，尤其是如何降低其運(yùn)行費(fèi)用就在德國(guó)引起了激烈的討論。管理應(yīng)該具有更多的控制能力，提供更多的可能性，避免自己?jiǎn)为?dú)決定，而應(yīng)該通過(guò)其他個(gè)人共同決定。關(guān)鍵詞“保障管理”也要求，國(guó)家管理不應(yīng)該管理機(jī)構(gòu)自己說(shuō)了算，還應(yīng)通過(guò)第三方來(lái)協(xié)助進(jìn)行決策。傳統(tǒng)的國(guó)家管理與其說(shuō)建立在合作的基礎(chǔ)上，更不如說(shuō)是建立在等級(jí)制度的基礎(chǔ)上，對(duì)這種管理模式應(yīng)該開(kāi)始檢查和反思了?！皠趧?dòng)分工的目標(biāo)不僅在于減輕公共部門(mén)和政治決策者的負(fù)擔(dān)，更在于充分發(fā)揮社會(huì)的潛力，包括其學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)造能力和解決問(wèn)題的能力。”

如果有人嘗試著將社會(huì)法與這些討論接軌的話，可以說(shuō)，這些建議和最初建立的自治管理具有同樣的先鋒地位。社會(huì)保險(xiǎn)的自治管理正在淪落為一種聯(lián)合會(huì)管理，與其原來(lái)的民主和自由的理念相去甚遠(yuǎn)。所謂共同的自治管理現(xiàn)在表現(xiàn)出來(lái)就是“全民的義務(wù)”，卻又與共同福利利益和民主相悖。在這里，國(guó)家和社會(huì)之間的責(zé)任共同承擔(dān)概念也成為對(duì)社會(huì)參與權(quán)和民主參與權(quán)的危害。

要在國(guó)家和社會(huì)之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，自治管理一直以來(lái)具有的妥協(xié)讓步特征也許能起到作用。在國(guó)家和社會(huì)之間產(chǎn)生中間層，隨之再產(chǎn)生合作性的決策和運(yùn)作體系，這樣就會(huì)改變傳統(tǒng)的控制機(jī)制。國(guó)家權(quán)力將會(huì)通過(guò)選舉和基本權(quán)利得到控制，個(gè)人權(quán)利也會(huì)通過(guò)市場(chǎng)法律得到有效控制。但是誰(shuí)來(lái)控制社會(huì)保險(xiǎn)自治管理呢?與所描述的公共管理趨勢(shì)相反，目前健康保險(xiǎn)中的社會(huì)領(lǐng)域和由競(jìng)爭(zhēng)操控的領(lǐng)域與國(guó)家責(zé)任可能必須要分得更開(kāi)一些。這也可能要告別這些年變質(zhì)了的社會(huì)保險(xiǎn)自治管理。