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醫(yī)療事故，中外都有。瓦斯門(mén)的統(tǒng)計(jì)顯示美國(guó)每年僅發(fā)生在醫(yī)院的因醫(yī)療故失造成的死亡人數(shù)就有10萬(wàn)左右，傷殘人數(shù)為50萬(wàn)左右。[1]我國(guó)每年因醫(yī)療事故造成的傷殘人員數(shù)目也是很大的。1996年到2001年，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療事故發(fā)生率達(dá)5%，經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)鑒定的醫(yī)療糾紛年平均增長(zhǎng)率超過(guò)100%，通過(guò)法律訴訟程序解決的醫(yī)療糾紛數(shù)量也在逐漸增加。[2]隨著生活水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的日新月異和人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛案件的增長(zhǎng)是必然的。最高人民法院已生效的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)定》）和國(guó)務(wù)院頒布的從2002年9月1日起實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）不僅擴(kuò)展了醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療事故中的侵權(quán)責(zé)任而且在許多方面增加了對(duì)受害人的賠償金額。但是，醫(yī)療事故的法律處理對(duì)侵權(quán)法發(fā)展的影響還沒(méi)有被完全意識(shí)到。醫(yī)療事故法律改革所造成的深遠(yuǎn)的配置性和分配性影響更沒(méi)有受到足夠的重視。本文將闡述這些問(wèn)題。第一節(jié)將介紹醫(yī)療事故法律改革的現(xiàn)狀。在適當(dāng)?shù)牡胤綄⒎治鲠t(yī)療事故法律處理對(duì)我國(guó)侵權(quán)法發(fā)展的一些影響。本節(jié)也會(huì)簡(jiǎn)略比較中國(guó)法在這方面和英美法系法律不一致和一致的地方。第二節(jié)探討醫(yī)療事故法律改革對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的影響。

一、醫(yī)療事故法律改革的現(xiàn)狀

從1987年6月29日到2002年8月31日，醫(yī)療事故的法律處理是由國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》（簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）和民法調(diào)整的?！掇k法》由于存在許多缺點(diǎn)，一直受到批評(píng)。王利明和楊立新把《辦法》的缺點(diǎn)規(guī)為如下幾點(diǎn)。[3]第一，醫(yī)療事故的定義過(guò)窄?！掇k法》規(guī)定醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過(guò)程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡，殘廢，組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的事故。他們認(rèn)為醫(yī)療事故還應(yīng)該包括醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療差錯(cuò)是指因診療護(hù)理過(guò)失使病員病情加重，受到死亡，殘廢，功能障礙以外的一般損傷和痛苦。第二，《辦法》中的免責(zé)條款完全排除了醫(yī)生因病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的責(zé)任。他們認(rèn)為如果病員的不良后果部分是由醫(yī)生的故錯(cuò)造成的，醫(yī)生也應(yīng)該分擔(dān)責(zé)任。第三，《辦法》的損害賠償原則是和《民法通則》第119條不一致的。這就產(chǎn)生了法院適用法律的因難。

《規(guī)定》和《條例》在許多方面對(duì)原有的醫(yī)療事故的法律處理進(jìn)行了改革。這些改革無(wú)論對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任確定方面還是在對(duì)病人的賠償方面都更加有利于受害病人。在責(zé)任規(guī)則方面，《條例》方便了取證。原有的《辦法》沒(méi)有規(guī)定病人對(duì)病歷和各種原始資料的取證權(quán)。北京市的（《醫(yī)療事故處理辦法》實(shí)施細(xì)則）甚至排除了病人對(duì)自己病案的查閱權(quán)?！稐l例》第10條明確規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷住院志等各種病案資料。

這一法律改革是和某些發(fā)達(dá)國(guó)家的法律發(fā)展相一致的。盡管在英國(guó)普通法上醫(yī)生對(duì)病人有信任的義務(wù)而使得病人有權(quán)限制醫(yī)生把病人病歷信息披露給第三者，但是法院一直不認(rèn)為病人在普通法上有權(quán)取得自己的病歷資料。[4]從訴訟程序法來(lái)看，對(duì)抗制的訴訟形式也被認(rèn)為雙方可以向?qū)Ψ诫L瞞自己的案子。[5]但民訴法的現(xiàn)代趨向是雙方可以向?qū)Ψ饺〉帽匾淖C據(jù)。在英國(guó)的1981年《最高法院法》第33條第二款和《最高法院條例》第7A條下，受傷害或死亡的原告或家庭成員可以在訴前向法院申請(qǐng)要求可能成為被告者向原告或原告的人披露相關(guān)文件數(shù)據(jù)。訴訟提起后，《最高法院條例》第一條規(guī)定雙方當(dāng)事人有權(quán)從對(duì)方取得在對(duì)方有權(quán)占有，控制或權(quán)力所及下的跟訴訟有關(guān)的文件。除了訴訟法的改革外，受傷害的病人還可以根據(jù)1984年的《數(shù)據(jù)保護(hù)法》，1988年的《取得醫(yī)療報(bào)告法》和1990年的《取得病歷記載法》來(lái)獲得自己的病歷資料。

在加拿大，最高法院認(rèn)為病人取得自己的病歷等資料是源于醫(yī)生對(duì)病人的信托義務(wù)。[6]屬于隠私和個(gè)人的病歷記載信息是病人的自治權(quán)的一部分。醫(yī)生對(duì)病人的保障病人利益的信任規(guī)則要求病人有權(quán)取得及醫(yī)生有義務(wù)提供病歷記載給病人。由于病人對(duì)自己病歷資料的取得權(quán)起源于衡平法，法院有時(shí)有拒絕病人取得自己病歷資料的裁量權(quán)。這種裁量權(quán)通常是為保護(hù)病人的利益而行使的，而且法院通常要醫(yī)生舉證說(shuō)明不提供病歷數(shù)據(jù)是為了病人的利益。

可以肯定，《條例》對(duì)患者取證權(quán)的規(guī)定將在很大程度上提高病人勝訴的機(jī)率。

《規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。最高人民法院這一舉證倒置的規(guī)定是和英美國(guó)家的舉證責(zé)任有區(qū)別的。在英美法系國(guó)家，證明醫(yī)生有過(guò)失及故失與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的舉證之責(zé)在病人。[7]當(dāng)然，病人并不需要證明醫(yī)生絕對(duì)有過(guò)失或過(guò)失是損害后果的惟一原因。受害的病人只要證明根據(jù)提供的證據(jù)，醫(yī)生更有可能有過(guò)失及醫(yī)生的過(guò)失更有可能是造成病人傷害的原因。受害的病人也不是必須要用直接證據(jù)證明被告的過(guò)失。他可以依賴(lài)從證明的事實(shí)中作出的沒(méi)有被相反證據(jù)否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院為了減輕病人難以完成舉證的困難允許病人從自己遭受的損害事件中推定醫(yī)生有故失。這被稱(chēng)之為事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則（resipsaloquitur）。

事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則來(lái)自伯恩訴博厄斗一案。[9]在該案中，原告在經(jīng)過(guò)一條公共道路時(shí)被經(jīng)營(yíng)面粉的被告從二樓窗口缷滾出來(lái)的一桶面粉所打傷。原告在該案中由于沒(méi)有證明該桶是怎樣被處置的，初審法官判決被告無(wú)過(guò)失。在上訴中被告認(rèn)為證據(jù)和桶是由不屬于他控制的第三者所處理相符合的以及原告不應(yīng)該以猜測(cè)來(lái)代替證明被告的過(guò)失。主持上訴的波洛克爵士說(shuō)：“事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用于某些案子，此案正是其中之一?！边@樣，原告在該案中從被捅打傷的事實(shí)推定出被告有過(guò)失而贏了該案。事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則認(rèn)可了在某些情況下原告可以從某事實(shí)推定被告有過(guò)失。

事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則的適用是受限制的。斯各特一案最早簡(jiǎn)述了某些限制。[10]在該案中，埃爾法官說(shuō)：

一定要有合理的過(guò)失證據(jù)；但是當(dāng)某個(gè)事物是在被告或他的雇員的管理之下以及如果那些管該物的人謹(jǐn)慎從事的話，事故通常是不會(huì)發(fā)生的，那么在被告不能解釋的情況下事實(shí)提供了合理的表明被告有過(guò)失的證據(jù)。

從這段話中可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)重要的限制事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用的條件。第一，被告或某些受他雇用的人控制著一個(gè)事物或某個(gè)場(chǎng)合；第二，事故通常在沒(méi)有過(guò)失的情況下不會(huì)發(fā)生。這些限制條件后來(lái)也被美國(guó)的法院所采用。[11]

跟其它案例相比，在醫(yī)療事故案件中使用事實(shí)說(shuō)明了自己的規(guī)則并不是很理想的。病人在手術(shù)臺(tái)上死亡的原因可能跟手術(shù)無(wú)任何關(guān)系。有些風(fēng)險(xiǎn)是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所不能避免的。如果我們不能肯定病人的傷亡是由醫(yī)生的故失所造成而適用事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則的話，過(guò)失責(zé)任原則將被嚴(yán)格責(zé)任所取代。盡管在醫(yī)療事故案件中使用事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則并不總是很理想，但是這并不排斥這一規(guī)則在某些案件中的適用。美國(guó)和英國(guó)早在20世紀(jì)40年代及50年代就將這一規(guī)則適用在特定的醫(yī)療案件中。

美國(guó)的雅巴拉訴斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在該案中，原告因闌尾炎而需要?jiǎng)邮中g(shù)切除闌尾。當(dāng)原告手術(shù)后從麻醉中醒來(lái)時(shí)，他發(fā)覺(jué)自己的右肩受到了嚴(yán)重的損傷。這一損傷是和手術(shù)沒(méi)有任何關(guān)系的。它可能是在手術(shù)過(guò)程中原告在被搬遷過(guò)程中摔傷的。也有可能是原告在手術(shù)過(guò)程中因身體位置不當(dāng)受到壓力而損傷的。法院認(rèn)為要一個(gè)處于麻醉昏迷狀態(tài)的人去證明在手術(shù)過(guò)程中的某個(gè)特定護(hù)士或麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生有過(guò)失是不公正的。最后該案的病人因適用事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則而得以勝訴。該規(guī)則在這一案件中起了二個(gè)作用。第一，它起了間接證據(jù)的作用。第二，它克服了跟手術(shù)相關(guān)的人員間相互串通沉默的作用。

英國(guó)的卡雪地一案也顯示了事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中的適用。[13]該案中原告左手的第三和第四指得了掌攣縮病。為了治療，原告在被告的醫(yī)院動(dòng)了手術(shù)。手術(shù)后，原告的手和臂被一個(gè)很緊的夾板固定了十幾天。不幸地，在夾板被拆除后，原告的兩個(gè)經(jīng)手術(shù)處理的手指完全僵硬了。更壞的是不僅原告的另兩個(gè)好的手指也僵硬了而且原告的手也傷殘了。法院在醫(yī)院對(duì)負(fù)責(zé)手術(shù)的所有成員承擔(dān)責(zé)任的事實(shí)基礎(chǔ)上認(rèn)為事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用于該案。在該案中，誰(shuí)也搞不清損害究竟是怎樣發(fā)生的。被告在放棄專(zhuān)家作證而自己又不舉證推翻過(guò)失推定的情況下被判承擔(dān)了過(guò)失法律責(zé)任。法院也裁定原告不必證明某個(gè)特定的醫(yī)生有過(guò)失。

在英美兩國(guó)，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則也適用在其它的一些醫(yī)療事故案件中。如該規(guī)則適用在醫(yī)生把消毒棉球，沙布和器具在手術(shù)后遺留在病人體入。[14]然而，不論在英國(guó)還是在美國(guó)，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則并不適用于所有的醫(yī)療事故案件。

根據(jù)《規(guī)定》第9條第3款，當(dāng)事人無(wú)需舉證證明根據(jù)已知事實(shí)和日常生活經(jīng)驗(yàn)法則能推定的另一事實(shí)。顯然，《規(guī)定》已把事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則引入到醫(yī)療事故的訴訟中。由于《規(guī)定》采用了舉證責(zé)任的倒置，所以把事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則限制在某些醫(yī)療事故案件的適用中已無(wú)可能。所以我國(guó)在醫(yī)療事故的處理中，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則的適用是和英國(guó)和美國(guó)不相同的。

我們?cè)賮?lái)看事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用的后果。在英國(guó)，盡管有相反的案例，[15]該規(guī)則的適用提供了被告有過(guò)失的初步推論。這就要求被告解釋如果自己或其它雇員無(wú)過(guò)失時(shí)事故也可能發(fā)生。如果被告不能用證據(jù)來(lái)推翻自己過(guò)失的推論，被告就要承擔(dān)責(zé)任。如果被告向法院提供了事故在自己無(wú)故失的情況下也會(huì)發(fā)生時(shí)，被告過(guò)失的推定就要被推翻。[16]如果被告過(guò)失和無(wú)過(guò)失的機(jī)率相等的話，原告就會(huì)敗訴。[17]法院還重申過(guò)被告過(guò)失的舉證責(zé)任在原告。事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則并不使舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到被告。[18]

在美國(guó)，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則的程序效力更低一些。在大多數(shù)州，該規(guī)則的適用可以使陪審團(tuán)推定被告有過(guò)失，但是卻不能強(qiáng)制陪審團(tuán)得出被告有過(guò)失的結(jié)論。[19]舉證的責(zé)任并沒(méi)有轉(zhuǎn)移到被告。在一小部分州，該規(guī)則的適用將會(huì)導(dǎo)致可推翻的過(guò)失法定推論。[20]這意味著陪審團(tuán)不但可以推定被告有過(guò)失，而且在被告沒(méi)有相反證據(jù)的情況下將被要求推定被告有過(guò)失。事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則在這些州的法律效力類(lèi)似于英國(guó)的規(guī)則。

在我國(guó)，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用的法律后果跟英國(guó)是相同的。遺憾的是在《規(guī)定》明確采用舉證倒置的情況下，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中用處不大。《規(guī)定》第4條第8款規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。可以肯定，我國(guó)舉證倒置的法律要求將增加醫(yī)生敗訴的機(jī)率。

醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的組成從由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)為由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)增加了鑒定的中性成份。衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故的鑒定缺乏中性是一直受到批評(píng)的。中消協(xié)會(huì)長(zhǎng)曾指出，醫(yī)療鑒定一直是醫(yī)院和醫(yī)療部門(mén)組成的醫(yī)療事故委員會(huì)鑒定的，結(jié)果往往有利于醫(yī)院一方，這顯然對(duì)消費(fèi)者不公正。[21]很多患者也認(rèn)為，鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)院當(dāng)事人關(guān)系密切，又缺少客觀監(jiān)督，若當(dāng)?shù)赜械胤奖Ｗo(hù)主義或部門(mén)保護(hù)主義的傾向，則患者難討公道。[22]某些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示了這一點(diǎn)。在1998年，消費(fèi)者直接寄給中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)的醫(yī)患投訴共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者傷殘的30例，兩項(xiàng)共計(jì)63例，約占總量的50.4%.這些患者本人或其親屬均提出了鑒定要求，但被接受并經(jīng)過(guò)鑒定的只有30例。在被鑒定的30例中，被認(rèn)定為醫(yī)療事故的僅5例。[23]1998年，中消協(xié)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳信訪處的要求，將125件投訴分別轉(zhuǎn)給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)處理。后來(lái)，只有其中4例回函，另有兩件原信退回，其余的119件均無(wú)著落。[24]

即使我國(guó)現(xiàn)在由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系國(guó)家，醫(yī)生可以為原告或被告提供專(zhuān)家意見(jiàn)，但最后采用那方專(zhuān)家意見(jiàn)的決定權(quán)在法院。澳大利亞的一個(gè)案例很有代表性。[25]博爾恩法官在該案中說(shuō)：

專(zhuān)家意見(jiàn)會(huì)幇助法院。但最后是由法院決定被告是否對(duì)原告承擔(dān)謹(jǐn)慎的義務(wù)以及是否違反了該義務(wù)。法院會(huì)得到專(zhuān)家證據(jù)的引導(dǎo)和幇助。可是法院不會(huì)在專(zhuān)家的支配下作出決定。法院會(huì)非常重視專(zhuān)家的意見(jiàn)。有時(shí)法院的判決是和接受專(zhuān)家支配而得出的結(jié)論是完全相同的。但是法院不是盲目地跟著專(zhuān)家意見(jiàn)作出判決。法院通常是認(rèn)真考慮和平衡所有的合法證據(jù)。如果法院僅僅地按照專(zhuān)家意見(jiàn)而沒(méi)有鑒別性地考慮專(zhuān)家意見(jiàn)和其它證據(jù)，法院則拋棄了自己根據(jù)證據(jù)確定被告是否對(duì)原告擁有義務(wù)以及是否違反義務(wù)的責(zé)任。

另一方面，法院具有最終決定權(quán)也不表明法院可以無(wú)視所有的專(zhuān)家意見(jiàn)。在診斷和病情處理方面，法院通常依賴(lài)專(zhuān)家意見(jiàn)。[26]法院必須首先確認(rèn)專(zhuān)家的看法是否代表了在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)的職業(yè)團(tuán)體的意見(jiàn)。[27]在符合這一原則的情況下，法院可以接受代表了二種不同職業(yè)團(tuán)體中的任何一種專(zhuān)家意見(jiàn)。當(dāng)然在二種醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體的意見(jiàn)在能力上和負(fù)責(zé)程度上有很大區(qū)別時(shí)，法院可以偏好其中一種好的意見(jiàn)。[29]

英美法系在處理醫(yī)療事故時(shí)法院對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)的處理給我國(guó)提供了一些借鑒。從有利競(jìng)爭(zhēng)和選擇的角度來(lái)看，我國(guó)法律應(yīng)該接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名專(zhuān)家的鑒定意見(jiàn)。根據(jù)《條例》第40條，當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門(mén)提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)，又向人民法院提起訴訟的，衛(wèi)生行政部門(mén)不予受理；衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)受理的，應(yīng)當(dāng)終止處理。該《條例》第46條也規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門(mén)提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！痹诜ㄔ菏芾戆讣那闆r下，對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任的處理不必以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定組出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)為前提條件。在這點(diǎn)上，最高人民法院應(yīng)該改變自已過(guò)去的立場(chǎng)。

法院接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名望專(zhuān)家的鑒定意見(jiàn)不僅給當(dāng)事人提供了選擇而且有利于法院和行政機(jī)構(gòu)之間在處理醫(yī)療事故方面的機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)然，病人或醫(yī)生自己選擇專(zhuān)家也有缺點(diǎn)。第一，當(dāng)事人的律師只會(huì)選擇有利于自己當(dāng)事人的專(zhuān)家提供的專(zhuān)家意見(jiàn)。這種現(xiàn)象有時(shí)會(huì)造成律師和專(zhuān)家串通而向法院提供不公正的意見(jiàn)。在信息不完善的情況下，這是完全可能的。第二，在醫(yī)療事故的訴訟對(duì)抗性加劇的情況下，訴訟成本會(huì)明顯增加。在存在社會(huì)成本的情況下，訴訟成本的增加既不利于社會(huì)也不一定總是有利于當(dāng)事人。第三，病人和醫(yī)生分別尋找不同的專(zhuān)家會(huì)造醫(yī)務(wù)專(zhuān)家資源的浪費(fèi)。沒(méi)有理由表明法院比醫(yī)學(xué)會(huì)組成的鑒定能更好地確定醫(yī)療事故的民事責(zé)任。

如果醫(yī)學(xué)會(huì)能保證在醫(yī)生和病人之間保持中立的話，由醫(yī)學(xué)會(huì)作為醫(yī)療事故的惟一鑒定者也無(wú)尚不可?！稐l例》首先對(duì)組成專(zhuān)家的任職資格進(jìn)行了規(guī)定。鑒定人員不僅必須要有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德，而且必須受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)及科研機(jī)構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)3年以上。[30]其次，參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家是由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其它醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家參加鑒定或者函件咨詢(xún)。[31]

從由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)鑒定委員會(huì)人員組成到由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)鑒定委員會(huì)的人員組成增加了鑒定機(jī)構(gòu)的中性成份。雙方當(dāng)事人隨機(jī)抽取鑒定人員也顯示了這一傾向。從其它醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取鑒定人員不僅可以解決特定地區(qū)某類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員缺乏的現(xiàn)象而且也可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地鑒定人員關(guān)系過(guò)于密切而不能保持中立。還有，《條例》增加了當(dāng)事人申請(qǐng)?zhí)囟ㄨb定人員回避的權(quán)利。[32]最后，當(dāng)事人訴諸法院的選擇給醫(yī)療事故的行政處理增加了必要的競(jìng)爭(zhēng)。

《條例》對(duì)爭(zhēng)議投訴期限作出了明確規(guī)定。原《辦法》沒(méi)有規(guī)定當(dāng)事人在什么期限內(nèi)可申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)療事故?？墒?，北京市的《醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》第25條規(guī)定：“從醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)超過(guò)兩年申請(qǐng)鑒定的，不予受理?！卑凑铡稐l例》第37條第2款，當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起一年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門(mén)提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)。初看，《條例》一年的規(guī)定短于北京市《實(shí)施細(xì)則》兩年的期限。但是，事實(shí)卻往往不盡如此。北京市《實(shí)施細(xì)則》兩年的期限是確定的期限。它是從醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)起兩年。超過(guò)兩年的醫(yī)事故將不予受理?！稐l例》的一年期限可以是不確定的期限。它可以是從當(dāng)事人知道醫(yī)療事故造成健康損害之日起算，也可以從當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)知道自己身體健康受到損害之日起算。當(dāng)然，起算點(diǎn)必須是兩者中早的一個(gè)。由于許多醫(yī)療事故的損害后果可能在醫(yī)療事故后好長(zhǎng)一段時(shí)間后才反映出來(lái)，《條例》對(duì)某些醫(yī)療事故的投訴期限比北京市的《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的二年期限還要長(zhǎng)。投訴期限的延長(zhǎng)將增加醫(yī)療事故訴訟的頻率。丹恩從的研究表明訴訟時(shí)效對(duì)成年人縮短一年降低了8%的訴訟頻率。[33]

跟《辦法》相比《條例》增加了病人知情權(quán)的規(guī)定。根據(jù)《條例》第11條，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。未如實(shí)告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)生將受到行政處分或者紀(jì)律處分。[34]相對(duì)不太清楚的是違反病人知情權(quán)是表明醫(yī)生有過(guò)錯(cuò)或是過(guò)錯(cuò)的一個(gè)證據(jù)還是給病人以提起違反法律的侵權(quán)救濟(jì)。比較可取的是把違反病人知情權(quán)作為醫(yī)生過(guò)失的一個(gè)證明。[35]當(dāng)然，違反病人知情權(quán)只是在某些醫(yī)療事故案件中能使病人獲得勝訴。國(guó)外在這方面也是如此的。[36]病人知情權(quán)的規(guī)定將增加病人勝訴的機(jī)率。這將會(huì)進(jìn)一步增加病人索賠的頻率。[37]

《條例》和《規(guī)定》不僅對(duì)醫(yī)療事故的處理擴(kuò)展了醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任，而且增加了對(duì)受損害病人的賠償金額。在原《辦法》下，醫(yī)療事故賠償?shù)臄?shù)額標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府制定。在《辦法》實(shí)施的最初幾年，各地制定的最高補(bǔ)償限額非常低。[38]在《條例》下，確定賠償數(shù)額的方式是統(tǒng)一的。這就限制了某些省制定過(guò)低賠償金的可能性。當(dāng)然，具體的賠償數(shù)額在許多方面決定于受損害病人當(dāng)?shù)氐纳钏?。?duì)精神損害撫慰金的明確規(guī)定將明顯增加賠償金額。根據(jù)《條例》第50條第9款，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)3年。奇怪的是，《條例》傾乎更重視對(duì)死亡者親屬精神痛苦的補(bǔ)償而不是對(duì)受傷害病人本人精神痛苦的補(bǔ)償。這是值得商榷的。

雖然《條例》在許多方面增加了對(duì)受害者的賠償金額，但是也應(yīng)該看到《條例》在賠償額方面作了許多限制。如誤工費(fèi)被限制在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資的3倍。[39]殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)不僅被限制在30年而且只按醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。[40]另外，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)只按戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，而且對(duì)有勞動(dòng)能力的人只扶養(yǎng)到16周歲。[41]

不庸贅述，《條例》對(duì)醫(yī)療事故賠償額的限制是和民法中的實(shí)際賠償原則不一致的。[42]這種不一致會(huì)導(dǎo)致法院適用法律的困難。最高人民法院《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的復(fù)函》體現(xiàn)了法律適用的矛盾性。用行政法規(guī)來(lái)作為特別法去改變民法中的損害賠償原則是不妥當(dāng)?shù)?。比較可取的辦法是由人大常委會(huì)來(lái)對(duì)救濟(jì)方法的取舍，訴訟時(shí)效的變更和賠償數(shù)額的增減作出規(guī)定。

二、對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的影響

從社會(huì)福利角度考慮，好的法律規(guī)則是為醫(yī)生和病人提供激勵(lì)因素使得他們對(duì)醫(yī)療事故避免的投資的邊際成平等于他們的邊際收益。大于邊際收益點(diǎn)的邊際投資是浪費(fèi)資源的。這樣對(duì)社會(huì)而言，適量的醫(yī)療事故總是存在的。這正如現(xiàn)代人們寧愿容忍由于交通事故而造成的傷亡也不愿徹底拋棄現(xiàn)代交通工具一樣。對(duì)無(wú)可避免的醫(yī)療事故，醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)成了不可缺少的分散風(fēng)險(xiǎn)的工具。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中絕大部份醫(yī)療事故都可以通過(guò)第一者或第三者保險(xiǎn)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)。

阿羅認(rèn)為在人們厭惡風(fēng)險(xiǎn)的假定下，如果保險(xiǎn)公司不承擔(dān)社會(huì)損失，大數(shù)法則將通過(guò)保險(xiǎn)分享風(fēng)險(xiǎn)來(lái)降低總的損失和每一位受保者的損失。[43]大數(shù)法則（theLawoflargenumbers）表示當(dāng)保險(xiǎn)集合中擁有獨(dú)立或非相互關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)增加時(shí)，對(duì)每一個(gè)人的期待損失預(yù)測(cè)的精度也隨之提高。風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立性或非相互關(guān)聯(lián)性是指一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不會(huì)改變另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)率。只有獨(dú)立的或非相互關(guān)聯(lián)的事件才能通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)。而當(dāng)期待損失的預(yù)測(cè)精度提高時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)的不定性就會(huì)減小。[44]風(fēng)險(xiǎn)不定性的減小會(huì)提高保險(xiǎn)的可得性。顯然，保險(xiǎn)公司的作用是確認(rèn)獨(dú)立或非相互關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)并把他們聚集在一起以降低總的風(fēng)險(xiǎn)。但是保險(xiǎn)并不是在任何情況下都是能提供的。交易成本會(huì)影響保險(xiǎn)的可能性。[45]逆向選擇和道德危機(jī)問(wèn)題也會(huì)增加提供保險(xiǎn)的難度。

阿克勞夫?qū)δ嫦蜻x擇的討論完全適用于保險(xiǎn)市場(chǎng)。[46]如果保險(xiǎn)公司不能區(qū)別好的和壞的受保人，保險(xiǎn)公司的保費(fèi)必須反映受保人集合的平均風(fēng)險(xiǎn)。要是受保人之間的風(fēng)險(xiǎn)差別很大，低風(fēng)險(xiǎn)者會(huì)覺(jué)得保費(fèi)遠(yuǎn)大于他們期待的損失。這樣他們會(huì)放棄保險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)受保人的離開(kāi)將增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免無(wú)損，保險(xiǎn)公司必須增加保費(fèi)。保費(fèi)的增加將進(jìn)一步失去相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的受保者。如果這一過(guò)程繼續(xù)下去的話，某些保險(xiǎn)將不復(fù)存在。

為了改善逆向選擇問(wèn)題，保險(xiǎn)公司都想法通過(guò)保費(fèi)或其它合同條款來(lái)分離不同風(fēng)險(xiǎn)的受保人。如果保險(xiǎn)公司不能把保險(xiǎn)集合中的風(fēng)險(xiǎn)歸類(lèi)縮小的話，該類(lèi)險(xiǎn)別保險(xiǎn)提供的困難性非常大。風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)改善了保險(xiǎn)公司預(yù)測(cè)期待損失的能力；這使得保險(xiǎn)集合中在受保人較少的情況下的預(yù)測(cè)精確度提高。風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)不僅降低了保險(xiǎn)集合的風(fēng)險(xiǎn)度而且減少了保險(xiǎn)成本。風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)還改善了逆向選擇問(wèn)題。逆向選擇問(wèn)題的改善使得保險(xiǎn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)集合中的低風(fēng)險(xiǎn)受保人的吸引力增加。[47]所以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的很大部分是對(duì)個(gè)別受保者評(píng)估和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的定價(jià)。汽車(chē)保險(xiǎn)中對(duì)汽車(chē)所有者年齡的區(qū)分和對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)中醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的分辨都是為了改善逆向選擇問(wèn)題而吸引更多的低風(fēng)險(xiǎn)受保者加入保險(xiǎn)集合。還有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)是看受保人需要的保險(xiǎn)額。對(duì)受保人保險(xiǎn)額不加區(qū)別將導(dǎo)致不同風(fēng)險(xiǎn)受保人之間財(cái)富的不合理再分配。[48]

波力道德危機(jī)理論可以解釋為甚么有的保險(xiǎn)不容易提供。［49］道德危機(jī)指一旦受保后投保人會(huì)降低避免風(fēng)險(xiǎn)的努力。這會(huì)增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司增加的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)以更高的保費(fèi)來(lái)反映。道德危機(jī)的另一個(gè)意思是事故發(fā)生后受保人會(huì)增加賠償請(qǐng)求額。波力認(rèn)為在如下的三個(gè)條件滿足時(shí)，對(duì)某些事件的保險(xiǎn)更有可能：（1）在零價(jià)格時(shí)的需求不會(huì)大大超過(guò)正價(jià)格時(shí)的需求，（2）事件的隨機(jī)性很大使得通過(guò)分散風(fēng)險(xiǎn)而降低風(fēng)險(xiǎn)極大地增加；和（3）人們對(duì)事件的風(fēng)險(xiǎn)厭惡性很大。［50］

為了減輕道德危機(jī)問(wèn)題，保險(xiǎn)公司常常采用免賠額和共同保險(xiǎn)。免賠額規(guī)定當(dāng)承保的事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司只賠償一定數(shù)額以上的損失。共同保險(xiǎn)規(guī)定如果承保的事故發(fā)生，受保人自己必須承擔(dān)損失的一個(gè)百分比。[51]但是免賠額和共同保險(xiǎn)在第三者保險(xiǎn)中比在第一者保險(xiǎn)中更難采用。由于醫(yī)療責(zé)任侵權(quán)法里的保險(xiǎn)是第三者保險(xiǎn)，所以在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中適用免賠額和共同保險(xiǎn)的難度很大。如果采用的話，對(duì)受害病人的賠償會(huì)打折扣。

通過(guò)第一節(jié)對(duì)醫(yī)療事故法律改革侵權(quán)責(zé)任擴(kuò)展和賠償金額增加的討論和本節(jié)對(duì)保險(xiǎn)功能的簡(jiǎn)單描述可以看出我國(guó)醫(yī)療事故的法律改革對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將產(chǎn)生重大的影響。如前所述，病人知情權(quán)的規(guī)定將增加訴訟求償頻率。延長(zhǎng)求償申請(qǐng)期限也會(huì)增加訴訟求償頻率。還有，病人取證權(quán)的規(guī)定和醫(yī)療事故鑒定方法的更改都會(huì)增加病人勝訴的機(jī)率。另外，舉證責(zé)任倒置的法律改革也將增加病人勝訴的機(jī)率。而病人勝訴機(jī)率的提高又會(huì)使更多的病人提起訴訟。隨著人們生活水平和法律意識(shí)的提高，病人訴訟的頻率也會(huì)進(jìn)一步的上升。

訴訟頻率的增加和賠償數(shù)額的提高有時(shí)并不能靠提高保費(fèi)來(lái)轉(zhuǎn)嫁成本。醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任是通過(guò)第三者保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。第三者保險(xiǎn)將更難區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)大小而產(chǎn)生逆向選擇問(wèn)題。例如，醫(yī)療事故對(duì)高收入者的賠償額要比對(duì)低收入者的賠償額大得多。另外，同樣的事故對(duì)不同病人的損害程度是不同的。這會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司確定保費(fèi)的困難性。保險(xiǎn)公司究竟是按醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)來(lái)確定保費(fèi)還是按照醫(yī)生所看病人的收入來(lái)確定保費(fèi)。在醫(yī)療事故在不同病人身上產(chǎn)生不同程度的損害情況下又如何確定保費(fèi)。如果保險(xiǎn)公司對(duì)保額進(jìn)行封頂，那么許多受損害的病人就得不到好的保障。這又是跟醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的初始目標(biāo)背道而馳的。

醫(yī)療事故的第三者保險(xiǎn)也會(huì)加重道德危機(jī)問(wèn)題。如受害者有增加醫(yī)療費(fèi)，誤工費(fèi)和陪護(hù)費(fèi)的傾向。很明顯，醫(yī)療事故受害病人在零價(jià)格時(shí)對(duì)醫(yī)療的需求遠(yuǎn)大于正價(jià)格時(shí)的需求?！稐l例》對(duì)這一道德危機(jī)問(wèn)題的處理方法是結(jié)案后確需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。但對(duì)結(jié)案前的人身傷害治療費(fèi)用則憑據(jù)支付。在這一方面道德危機(jī)問(wèn)題依然存在。另外，《條例》規(guī)定患者住院的陪護(hù)費(fèi)按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資計(jì)算。跟其它賠償費(fèi)用相比，《條例》對(duì)陪護(hù)費(fèi)的規(guī)定偏松。這也會(huì)導(dǎo)致受害人有擴(kuò)大陪護(hù)費(fèi)求償?shù)膬A向。在誤工費(fèi)問(wèn)題上，《條例》把無(wú)固定收入者的賠償定在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度的職工平均工資。這也可能使這些人有延長(zhǎng)誤工期間的動(dòng)機(jī)。

精神損害險(xiǎn)也只有在第三者保險(xiǎn)中才有。精神損害賠償會(huì)加劇逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象。[52]精神損害撫慰金在賠償總額中占很大比例。這將因增加醫(yī)生投保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)差異而可能產(chǎn)生逆向選擇問(wèn)題。事后，受害者也有夸大精神損害的動(dòng)機(jī)。當(dāng)然《條例》對(duì)精神損害撫慰金作了上限規(guī)定。

對(duì)精神損害撫慰金賠償上限的規(guī)定雖然有時(shí)不能使受害者得到足額賠償，但是卻有利于減輕逆向選擇問(wèn)題。在第一者保險(xiǎn)市場(chǎng)上，人們是不購(gòu)買(mǎi)精神損害險(xiǎn)的。同時(shí)《條例》對(duì)誤工費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)和被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的限制雖然不符合實(shí)際賠償原則，但卻會(huì)迫使高收入者購(gòu)買(mǎi)第一者人壽和傷殘保險(xiǎn)。第一者保險(xiǎn)由于更能減輕逆向選擇和道德危機(jī)問(wèn)題而使保險(xiǎn)市場(chǎng)更有效。

需要指出的是《條例》對(duì)受損害病人賠償費(fèi)用的限制規(guī)定并不是最佳的公共政策。許多醫(yī)療事故的受害病人的實(shí)際損害將得不到足額賠償。更佳的公共政策是讓保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)的承保額上限進(jìn)行限制而達(dá)到減輕逆向選擇問(wèn)題。對(duì)受害病人在承保額上限以上的損失由醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但是，醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)受損害的病人在承保額上限以上的損失進(jìn)行賠償時(shí)，法律應(yīng)允許醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)從本應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任的數(shù)額中扣除病人因?yàn)橘?gòu)買(mǎi)第一者保險(xiǎn)而得到的補(bǔ)償?shù)臄?shù)額。

這樣的規(guī)定有利于醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少通過(guò)努力能避免的醫(yī)療事故的數(shù)量。跟病人相比，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更可能作出努力而避免醫(yī)療事故。對(duì)于醫(yī)療事故的避免成本大于期待損失的醫(yī)療事故，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是風(fēng)險(xiǎn)的更佳承受者。在保險(xiǎn)公司對(duì)賠償上限作出限制而迫使中產(chǎn)階層以上人員購(gòu)買(mǎi)第一者保險(xiǎn)的情況下，不能完全承擔(dān)保額以上損失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更能承受這樣的損失。醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能通過(guò)收費(fèi)把受到的損失從其它病人收取費(fèi)用的利潤(rùn)中得到補(bǔ)償。對(duì)于購(gòu)買(mǎi)了第一者人壽和傷殘保險(xiǎn)的高收入者，法律應(yīng)允許醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)他們的損失進(jìn)行賠償時(shí)扣除這些人從保險(xiǎn)公司得到的在醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三者醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)承保上限以上的第一者保險(xiǎn)金。這樣做的理由是能改善逆向選擇問(wèn)題和防止不必要的財(cái)產(chǎn)從低收入者轉(zhuǎn)向高收入者的現(xiàn)象。希望我國(guó)將來(lái)在制定醫(yī)療事故處理法時(shí)嚴(yán)肅考慮這一建議。

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成平的很大一部分是推銷(xiāo)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)而言，是否有強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)將直接影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成平。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)將會(huì)大大降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本。但是除深圳外，我國(guó)大部分地區(qū)還未對(duì)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行強(qiáng)制執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。高的經(jīng)營(yíng)成本必須通過(guò)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)來(lái)反映。如果高的保費(fèi)大大超出低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生的期待損失時(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生會(huì)不愿購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。這將會(huì)導(dǎo)致逆向選擇問(wèn)題的出現(xiàn)。再加上高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，這將進(jìn)一步加劇逆向選擇問(wèn)題。據(jù)何雪峰和沈保報(bào)道，廣州不會(huì)對(duì)醫(yī)院作出硬性購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的規(guī)定。南京的大多數(shù)醫(yī)院也不愿購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。［53］顯然，從社會(huì)角度考慮，實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將增大社會(huì)福利。

2000年初，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司率先在全國(guó)范圍內(nèi)推出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。跟著，平安保險(xiǎn)公司和太平洋保險(xiǎn)公司也陸續(xù)推出了此險(xiǎn)種。在《條例》和《規(guī)定》出臺(tái)后，人民保險(xiǎn)公司已增加了精神損害賠付。但是至今醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的實(shí)行仍然舉步維艱。本文的分析認(rèn)為醫(yī)療事故糾紛的增加必然使大數(shù)法則產(chǎn)生作用從而有可能降低醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)和增加保險(xiǎn)公司利潤(rùn)的看法是過(guò)于簡(jiǎn)單化的?，F(xiàn)實(shí)要求我們使醫(yī)療事故的法律，行政法規(guī)和規(guī)章的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象。也只有這樣，我們才能建立一個(gè)有效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。

如果我們不分析醫(yī)療事故法律處理的財(cái)富分配影響，那么對(duì)醫(yī)療事故法律改革對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的討論將是不完全的。擴(kuò)展醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任和增加對(duì)受害病人的賠償額原本是為了保護(hù)病人的權(quán)利?？墒欠珊头ㄒ?guī)的不完善及保費(fèi)的不斷上升將使低收入病人更難獲得好的醫(yī)療服務(wù)。還有，醫(yī)療事故對(duì)高收入者的賠償遠(yuǎn)高于對(duì)低收入者的賠償，但是醫(yī)生對(duì)各種病人的反映了保費(fèi)的收費(fèi)是一樣的。這就會(huì)出現(xiàn)財(cái)富從低收人者轉(zhuǎn)向高收入者的不符合分配正義的現(xiàn)象。[54]顯然，我國(guó)醫(yī)療事故的法律和法規(guī)還有待進(jìn)一步的完善。法學(xué)者再也不能不重視法律對(duì)社會(huì)資源的配置性影響和對(duì)社會(huì)財(cái)富的分配性影響。如果詩(shī)人只能從茅屋為秋風(fēng)所破嘆出安得廣廈千萬(wàn)間的詩(shī)句，那么學(xué)者顯然在為更多的人提供廣廈方面的社會(huì)功能更大一些。

三、結(jié)尾

本文從我國(guó)醫(yī)療事故的法律處理的改革討論了侵權(quán)法的發(fā)展趨向。文章也在適當(dāng)?shù)牡胤奖容^分析了我國(guó)醫(yī)療事故處理的法律和英美法系國(guó)家法律相同和不一致的地方。在詳細(xì)地討論了我國(guó)醫(yī)療事故法律改革對(duì)侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)展及對(duì)醫(yī)療事故受害者增加賠償額后，文章進(jìn)一步分析了在醫(yī)療事故中侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)展和賠償金額的增加通過(guò)對(duì)逆向選擇和道德危機(jī)問(wèn)題的作用而對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)產(chǎn)生的影響。作者認(rèn)為，只有醫(yī)療事故處理的行政法規(guī)和法律的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象，我們才能建立一個(gè)有效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。文章也對(duì)醫(yī)療事故法律處理的進(jìn)一步完善提出了適當(dāng)?shù)慕ㄗh。

注釋?zhuān)?/p>

［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。

［2］田吉生和金偉飛，《浙江日?qǐng)?bào)》，2002年4月18日。

［3］王利明和楊立新，《侵權(quán)行為法》，法律出版社1996年版，第303到309頁(yè)。

［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.

［5］同上，第556頁(yè)。

［6］McInerneyv.MacDonald，[1991]2Med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。

［7］Jones，見(jiàn)注4，第244頁(yè)；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.

［8］Jones，見(jiàn)注4，第146頁(yè)；Epstein，見(jiàn)注7，第171頁(yè)。

［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。

［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。

［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted.1905）；RST§328D.

［12］Ybarrav.Spangard，154P.2d687（Cal.1944）。

［13］Cassidyv.MinistryofHealth[1951]2K.B.343.

［14］Garnerv.Morrell，TheTimes，October31，1953，C.A.，Epstein，見(jiàn)注7，第183頁(yè)。

［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]A.C.282.

［16］Ballardv.NorthBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.

［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1W.L.R.475，479，perLordDonovan.

［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律與該案相似，見(jiàn)Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。

［19］Gilesv.CityofNewHaven，228Conn.441，630A.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，Inc.，241Neb.286，488N.W.2d.17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。

［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。

［21］《中國(guó)醫(yī)療事故引發(fā)法律大戰(zhàn)》，《長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)》，2000年3月30日。

［22］同上。

［23］孫愛(ài)國(guó)，《中華工商時(shí)報(bào)》，1999年8月17日。

［24］同上。

［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.

［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659.

［27］Hillsv.Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med.L.R.381，386.

［28］Maynardv.WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W.L.R.634.

［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.

［30］《條例》第23條。

［31］《條例》第24條。

［32］《條例》第26條。

［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。

［34］《條例》第56條第1款。

［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。

［36］Epstein，見(jiàn)注7，第143-46頁(yè)；Jones，見(jiàn)注4，第336-351頁(yè)。

［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。

［38］王利明和楊立新，見(jiàn)注3，第308頁(yè)。

［39］《條例》第50條第2款。

［40］《條例》第50條第5款。

［41］《條例》第50條第8款。

［42］《民法通則》第119條。

［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。

［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。

［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。

［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。

［47］Priest，見(jiàn)注44，第1543頁(yè)。

［48］參閱Arrow，見(jiàn)注43，第963-64頁(yè)。

［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。

［50］同上，第534頁(yè)。

［51］有關(guān)免賠額和共同保險(xiǎn)，請(qǐng)參閱Arrow，見(jiàn)注43，第960；Pauly，見(jiàn)注49，第535-36頁(yè)。

［52］Priest，見(jiàn)注44，1546-48頁(yè)。

［53］何雪峰，《目前深圳有關(guān)部門(mén)出臺(tái)相關(guān)措施，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)》，《信息時(shí)報(bào)》，2002年6月7日；沈保，《醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)難進(jìn)南京醫(yī)院門(mén)的原因》，《新華日?qǐng)?bào)》，2002年6月27日。

［54］有關(guān)分配正義，參閱JohnRawls，ATheoryofJustice（Oxford：OxfordUniversityPress，1972）。