導(dǎo)語：社會(huì)保障制度改革管理論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

社會(huì)保障制度改革涉及到不同群體之間以及國家、單位和個(gè)人之間的利益調(diào)整，因而所觸及的問題都是深層的。此外，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期所形成的養(yǎng)老、醫(yī)療等項(xiàng)制度，都明顯地具有“高福利”的特征，福利剛性無疑會(huì)加大社會(huì)保障制度改革的難度。因此，社會(huì)保障制度改革不可能“一蹴而就”，近期改革的目標(biāo)與任務(wù)應(yīng)包括以下各方面。

（一）加快國有企業(yè)下崗職工基本生活保障與失業(yè)保險(xiǎn)并軌

在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期對國有企業(yè)職工采取企業(yè)內(nèi)部下崗，并由企業(yè)、社會(huì)和政府財(cái)政三方給予基本生活保障，對社會(huì)穩(wěn)定有一定積極作用。但必須看到，下崗職工基本生活保障是一種特殊的保障制度，本身并不規(guī)范，在具體實(shí)施中也產(chǎn)生了一些問題。由于實(shí)行對下崗職工生活費(fèi)用“三三”制，政府出資，必然形成對下崗的行政干預(yù)，企業(yè)用人自主權(quán)維以落實(shí)。許多地方用行政手段控制下崗職工比例，如要求企業(yè)下崗人數(shù)不得大于在冊職工總數(shù)的10%或5%，而多數(shù)老企業(yè)的冗員大大超過這一比例。企業(yè)反映，在這種行政控制下，他們?nèi)匀浑y以按實(shí)際生產(chǎn)需要確定企業(yè)的用人數(shù)量，這樣再搞3年，國有企業(yè)，特別是大中型國有企業(yè)的冗員還會(huì)大量滯留在企業(yè)內(nèi)部。此外，下崗職工再就業(yè)難度大，虛假再就業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。許多私營企業(yè)、三資企業(yè)招用國企下崗職工并不簽訂勞動(dòng)合同，也不為他們繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，只是作為臨時(shí)勞力使用。這些人的勞動(dòng)關(guān)系仍在原企業(yè)，臨時(shí)勞務(wù)終止后，多數(shù)回到原企業(yè)，但被統(tǒng)計(jì)為實(shí)現(xiàn)了再就業(yè)。又由于再就業(yè)服務(wù)中心的人數(shù)由行政控制，企業(yè)只好把他們再安排回車間。也有相當(dāng)一部分下崗人員，在享受基本生活保障的同時(shí)又在非公有制企業(yè)從事其他有報(bào)酬的工作，造成下崗職工基本生活保障基金流失。據(jù)北京、上海、南京、武漢等地一些行業(yè)的調(diào)查，下崗職工中隱性就業(yè)人員高達(dá)5060%.因此，盡快把下崗職工基本生活保障制度和市場經(jīng)濟(jì)條件下規(guī)范的失業(yè)保險(xiǎn)制度銜接起來，是近期完善社會(huì)保障制度的重要任務(wù)。

并軌工作包括相互連接的兩大部分內(nèi)容：一是明確國有企業(yè)不再建立新的再就業(yè)服務(wù)中心，新的裁員也不再進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心，而是直接解除勞動(dòng)關(guān)系，符合條件的可享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇；二是目前滯留在再就業(yè)服務(wù)中心的下崗職工要盡快走出中心。應(yīng)當(dāng)根據(jù)下崗職工的構(gòu)成特點(diǎn)，采取不同的政策措施，促使其盡快出中心：

（1）對于已找到相對穩(wěn)定工作（包括隱性就業(yè)）的下崗職工，企業(yè)負(fù)責(zé)同社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，主動(dòng)為他們接續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，以解除他們的后顧之憂。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要同下崗職工簽訂協(xié)議，無論他們到哪里就業(yè)，只要按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，過去在國有企業(yè)的工齡都視同繳費(fèi)年限，都能按規(guī)定享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇。

（2）對于愿意接受正規(guī)教育的下崗職工，可同他們解除勞動(dòng)關(guān)系，并按照“寬進(jìn)嚴(yán)出”的原則允許他們進(jìn)入公辦、民辦的中等專業(yè)學(xué)校和高等院校繼續(xù)學(xué)習(xí)，各科成績合格的，準(zhǔn)予頒發(fā)畢業(yè)證書。

（3）對于因年齡偏大、技能單一、再就業(yè)特別困難的下崗職工，可借鑒上海、北京等地的經(jīng)驗(yàn)，或?qū)嵭型械装仓?，或成立勞?wù)派遣組織。

同下崗職工解除勞動(dòng)關(guān)系，是整個(gè)并軌工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其中涉及兩個(gè)大問題：一是解除勞動(dòng)關(guān)系給不給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金；二是企業(yè)如何償還所欠所欠債務(wù)，如集資款、拖欠的工資和醫(yī)療費(fèi)等。

關(guān)于第一個(gè)問題，目前政策規(guī)定不夠明確，各地在具體操作過程中，有發(fā)的，也有不發(fā)的，有錢的單位發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)比較高，從而引起攀比，甚至造成社會(huì)不穩(wěn)定。下崗分流是我國特殊時(shí)期的特殊問題，這幾年國家已為此投入了大量的資金。下崗職工在再就業(yè)服務(wù)中心期間，中心既要發(fā)入基本生活旨，還為其繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，這些費(fèi)用中由財(cái)政負(fù)擔(dān)占70%；出中心后如果沒有實(shí)現(xiàn)再就業(yè)，還要支付失業(yè)保險(xiǎn)金；如果再支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，在下崗職工身上至少要花三筆錢，成本實(shí)在太高了。根據(jù)我們的調(diào)研和判斷，下崗職工現(xiàn)在不愿意出中心，最大的問題是有后顧之憂，擔(dān)心離開中心會(huì)失去社會(huì)保險(xiǎn)，今后在養(yǎng)老、醫(yī)療等方面沒人管。解除下崗職工的后顧之憂，關(guān)鍵要在接續(xù)其社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系方面下功夫，擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面，使他們無論在哪里就業(yè)，都能接上社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系。

關(guān)于企業(yè)如何償還拖欠下崗職工的債務(wù)，要加以具體分析。如果企業(yè)能正常進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，應(yīng)自籌資金分期償還。如果在同下崗職工解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，沒有籌集到足夠的資金，應(yīng)出具具有法律效應(yīng)的債權(quán)債務(wù)憑證，制定還款計(jì)劃。如果企業(yè)處停產(chǎn)、半停產(chǎn)，而且不可能恢復(fù)正常生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，經(jīng)政府批分辯率，可變現(xiàn)部分企業(yè)資產(chǎn)和轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)籌集資金償還債務(wù)，或在對企業(yè)進(jìn)行整體處置時(shí)一并解決。

（二）做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬號

最近一段時(shí)間，圍繞基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶問題，學(xué)術(shù)界又展開了熱烈討論，兩種觀點(diǎn)針鋒相對：一種認(rèn)為，個(gè)人賬戶在短期（比如10年）內(nèi)還難以發(fā)揮作用，但從長運(yùn)發(fā)展趨熱分析，它能夠分流政府的壓力，減輕國家和企業(yè)的負(fù)擔(dān)；另一種則認(rèn)為，個(gè)人賬戶制的社會(huì)保障功能很薄弱，無助于解決人口老齡化危機(jī)，甚至擴(kuò)大了老年貧富差距，也無助于降低企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)率，而且個(gè)人賬戶投資的失敗將會(huì)導(dǎo)致社會(huì)不穩(wěn)定，個(gè)人賬戶制不太符合中國國情，應(yīng)當(dāng)凍結(jié)。在討論中，有人建議從統(tǒng)賬結(jié)合制回到現(xiàn)收現(xiàn)付制，具體設(shè)想是：近期在以支定收的同時(shí)，多收一些錢并積累起來，用于彌補(bǔ)老齡化高峰期收支缺口，最終還是要回到現(xiàn)收現(xiàn)付。個(gè)人賬戶的功能只是作為計(jì)發(fā)養(yǎng)老金的依據(jù)，不必做實(shí)。

從總體上看，目前大家不贊成取消個(gè)人賬戶，傾向于盡快把個(gè)人賬戶做實(shí)。但在如何做實(shí)個(gè)人賬戶存在兩種意見：一種建議在縮小個(gè)人賬戶規(guī)模的基礎(chǔ)上做實(shí)。這個(gè)意見是由國內(nèi)的政府部門及研究機(jī)構(gòu)提出來的，都建議按照8%的規(guī)模做實(shí)個(gè)人賬戶，并完全由個(gè)人繳納，一步到位。如果個(gè)人賬戶做實(shí)后，可將企業(yè)原來為個(gè)人賬戶繳納的3%，調(diào)整到基本養(yǎng)老保險(xiǎn)層次，把基礎(chǔ)養(yǎng)老金從原來相當(dāng)于社會(huì)平均工資的20%提高到30%.另一種建議在擴(kuò)大個(gè)人賬戶規(guī)模的基礎(chǔ)上做實(shí)。是由國外學(xué)者提出來的，該方案同1995年國發(fā)6號文規(guī)定的統(tǒng)賬結(jié)合實(shí)施辦法之一是一致的，即個(gè)人賬戶規(guī)模確定為工資收入的16%，雇主和雇員各繳8%，自雇人員繳納12%.

做實(shí)個(gè)人賬戶還有大、中、小三個(gè)選擇：“小做實(shí)”是從2001年或2002年起，在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分全部形成個(gè)人賬戶“實(shí)賬”：“中做實(shí)”是除了將個(gè)人繳費(fèi)部分做成實(shí)賬外，還要補(bǔ)上過去統(tǒng)籌基金透支的部分：“大做實(shí)”是除了“中做實(shí)”內(nèi)容以外，還要把“中人”的空賬也要一并做實(shí)。

我們認(rèn)為，個(gè)人賬戶規(guī)?？s小到8%是比較現(xiàn)實(shí)的，近期看，個(gè)人賬戶做實(shí)要先把個(gè)人繳費(fèi)部分做成實(shí)賬，社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶基金實(shí)行分賬管理，養(yǎng)老金當(dāng)期發(fā)放不能再透支個(gè)人賬戶。至于說個(gè)人賬戶的“欠賬”（統(tǒng)籌基金透支部分）和“空賬”（“中人”隱性債務(wù)），應(yīng)放在中長期解決。

（三）建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度

目前城鎮(zhèn)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革還主要局限在企業(yè)職工，國務(wù)院關(guān)于統(tǒng)一企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定中提到，實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位原則上按企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度執(zhí)行，其他事業(yè)單位和所有機(jī)關(guān)的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基本延用老辦法。如何有效協(xié)調(diào)儼與機(jī)關(guān)、事業(yè)單位之間的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，至今仍然存在兩種不同意見。一種意見主張公務(wù)員和企業(yè)職工仍然分兩種基本制度，事業(yè)單位分別情況向兩靠；一種意見主張建立城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。

從市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展方向看，特別是從建立統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場要求出發(fā)，應(yīng)當(dāng)盡快改革機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，使之與企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度有機(jī)銜接，建立適用于所有勞動(dòng)者的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，以利于職工在不同用人單位之間合理流動(dòng)，這是近期完善我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的重要任務(wù)。這方面，國際經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，如美國在1984年把過去人設(shè)的公務(wù)員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和私營企業(yè)雇員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度合并成統(tǒng)一的聯(lián)邦養(yǎng)老保險(xiǎn)制度；日本在1986年把過去分設(shè)的公務(wù)員、私營企業(yè)雇員和個(gè)體經(jīng)營者養(yǎng)老保險(xiǎn)制度統(tǒng)一設(shè)計(jì)，建立了覆蓋全體勞動(dòng)者及其配偶的國民年金。

由于機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工與企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度分設(shè)，造成機(jī)關(guān)、事業(yè)單位退休人員的待遇水平與企業(yè)退休人員的待遇水平難以銜接，一些同時(shí)參加革命工作的老同志退下來，在機(jī)關(guān)事業(yè)單位的，養(yǎng)老金比在企業(yè)的高一倍，引發(fā)許多不必要的社會(huì)矛盾。機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工和企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度不銜接，還在一定程度上阻礙了職工在企業(yè)與機(jī)關(guān)、事業(yè)單位之間的合進(jìn)流動(dòng)。況且我國國有企業(yè)職工遠(yuǎn)比美國、日本等市場經(jīng)濟(jì)國家國家企業(yè)的職工多，同時(shí)國有企業(yè)職工，特別是企業(yè)管理人員同機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的人員相互流動(dòng)較多更有必要在企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)覆蓋城鎮(zhèn)所有職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。

這樣的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度可以和現(xiàn)在的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度大致相同，只是企業(yè)繳費(fèi)改為用人單位繳費(fèi)。同時(shí)，在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度統(tǒng)一的前提下，則應(yīng)當(dāng)分開設(shè)計(jì)企業(yè)的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的附加養(yǎng)老保險(xiǎn)。企業(yè)的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)水平高低將在很大程度上取決于本企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，而機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的附加養(yǎng)老保險(xiǎn)則不會(huì)受到效益的影響，主要由財(cái)政供款，當(dāng)然個(gè)人也要繳納一定的保費(fèi)。企業(yè)化管理的自收自支事業(yè)單位完全納入企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)范圍，同樣也建立補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，而不是附加養(yǎng)老保險(xiǎn)。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的這種附加保險(xiǎn)類似日本在國民年金之上建立的公務(wù)員共濟(jì)組合年金，或美國的聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)以及州政府機(jī)構(gòu)建立的適用于公務(wù)員的“私人年金”。

附加養(yǎng)老保險(xiǎn)（也稱為職業(yè)年金）采取待遇確定型還是繳費(fèi)確定型，這是目前機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的一個(gè)核心問題。采取待遇確定型的好處可能很多，比如，公務(wù)員退休后的職業(yè)年金是確定的，并能根據(jù)實(shí)施這項(xiàng)制度以后自己的工作年限和工資等因素，把未來的領(lǐng)取額大致算出來；各級財(cái)政不必為此安排更多的預(yù)算資金，因?yàn)樵诼殬I(yè)年金制度實(shí)施的初期，領(lǐng)取人數(shù)不會(huì)很多。但是，這樣的制度設(shè)計(jì)是不是最優(yōu)的，需要進(jìn)一步研究。

公務(wù)員（包括比照公務(wù)員制度的人員）無論在職的，還是退休的，都是靠財(cái)政供養(yǎng)的。但是，附加養(yǎng)老保險(xiǎn)采取哪種類型，從長期看，國家的責(zé)任和負(fù)擔(dān)是不一樣的。實(shí)行待遇確定型，財(cái)政每年為此安排多少資金，取決于以下變量：實(shí)施職業(yè)年金制度后退休的公務(wù)員人數(shù)，這些人退體前的工資水平，他們的平均余命。可以肯定地說，這些變量都會(huì)逐年增大，而不會(huì)縮??；國家的責(zé)任是無限的。但是，實(shí)行繳費(fèi)確定型，財(cái)政每年為此安排多少資金是確定的，因?yàn)橹恍璋凑展潭ǖ谋壤秊樵诼毠珓?wù)員供款，這樣不僅便于預(yù)算安排，而且國家的責(zé)任也是有限的。

（四）實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放

在退休人員的社會(huì)化管理方面，國務(wù)院已經(jīng)明確要求各地要盡快將企業(yè)發(fā)放養(yǎng)老金的辦法改為社會(huì)化發(fā)放，改差額撥付為全額征繳，同時(shí)積級創(chuàng)造條件，將退休人員的管理服務(wù)工作逐步由企業(yè)轉(zhuǎn)向社會(huì)。一些城市，如大連在這方面做了積極的探索，社會(huì)保險(xiǎn)部門已經(jīng)把一些大企業(yè)集團(tuán)的退休人員管理工作承擔(dān)起來，不但減輕了企業(yè)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，受到企業(yè)經(jīng)營者的歡迎，由于管理服務(wù)工作好，也受到退休人員的歡迎。許多退休人員反映，原來擔(dān)心離開企業(yè)無依無靠，現(xiàn)在感到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織的服務(wù)更周全，而企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)忙于生產(chǎn)經(jīng)營，往往對退休人員問題考慮較少。在推動(dòng)退休人員社會(huì)化管理方面，近期應(yīng)認(rèn)真做好養(yǎng)老金的社會(huì)化發(fā)放工作。據(jù)勞動(dòng)保障部統(tǒng)計(jì)，1999年，全國基本養(yǎng)老金實(shí)行社會(huì)化發(fā)放的人數(shù)為1403萬人，占離退休人員總數(shù)的47.04%，社會(huì)化發(fā)放率已達(dá)到和超過80%的省份僅有6個(gè)，還有個(gè)別省市不足10%.目前，由社保機(jī)構(gòu)委托銀行、郵局等社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)按時(shí)足額發(fā)放養(yǎng)老金，條件已經(jīng)成熟，只要工作到位，這項(xiàng)工作是有條件做好的。

（五）做好結(jié)構(gòu)調(diào)整中特殊困難人群的最低生活保障工作

最近幾年，我國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的力度很大，從紡織業(yè)的限產(chǎn)壓錠，到煤炭企業(yè)關(guān)停并轉(zhuǎn)，再到資源枯竭礦山的破產(chǎn)關(guān)閉。隨著傳統(tǒng)的過剩生產(chǎn)能力被淘汰，那些污染嚴(yán)重、長期虧損、資源枯竭的企業(yè)先后破產(chǎn)關(guān)閉，不僅一些在職職工在就業(yè)上遇到了暫時(shí)困難，而且一些退休人員因所在企業(yè)不復(fù)存在而失去了養(yǎng)老金來源。從目前享受低保待遇的構(gòu)成看，68%屬于在職職工、下崗職工、企業(yè)離退休人員的失業(yè)人員。這表明，近期城市低保工作的重點(diǎn)已從過去以“三無人員”為主，轉(zhuǎn)向在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整過程中遇到特殊生活困難的人員為主。目前有三類特殊困難人群需要享受低保待遇：一是中央直屬困難企業(yè)的在職職工和離退休人員；二是城鎮(zhèn)集體企業(yè)的在職職工、下崗職工和離退休人員；三是中西部區(qū)的貧困居民。

做好城市特殊困難人員的低保工作，目前所遇到的問題有兩個(gè)：一是資金問題。按規(guī)定低保工作實(shí)行屬地管理，但一些中央直屬企業(yè)職工往往不能納入當(dāng)?shù)氐捅７秶?。中西部地區(qū)財(cái)政困難，一些地方公務(wù)員的工資都不能按時(shí)發(fā)放。二是收入界定問題。各地在落實(shí)低保待遇時(shí)，常常為按“實(shí)際收入”還是“應(yīng)得收入”進(jìn)行爭論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，無論在職的、下崗的，還是離退休的、失業(yè)的，只要他們得到的實(shí)際收入低于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)享受低保待遇；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，計(jì)發(fā)低保待遇應(yīng)按應(yīng)得收入計(jì)算，包括應(yīng)得到的工資、基本生活費(fèi)、養(yǎng)老金和失業(yè)救濟(jì)金等。

我國目前正處于產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和所有制結(jié)構(gòu)大調(diào)整的歷史時(shí)期，一些城市居民在基本生活上遇到了暫時(shí)困難，保障他們的基本生活，是各級政府應(yīng)盡職責(zé)。中央財(cái)政應(yīng)拿出一定的資金作為調(diào)劑金，對中央直屬企業(yè)較為集中的地區(qū)和財(cái)政特別困難的地區(qū)進(jìn)行補(bǔ)助。停產(chǎn)多年的城鎮(zhèn)國有、集體企業(yè)在職職工、下崗職工和離退人員，他們已經(jīng)很難獲得正常收入，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際收入確定是否享受低保待遇。

（六）按照統(tǒng)一的改革目標(biāo)同步推進(jìn)“保、醫(yī)、藥”三項(xiàng)改革

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制（簡稱“保、醫(yī)、藥”）三項(xiàng)改革是統(tǒng)一的整體，單獨(dú)推進(jìn)其中某項(xiàng)改革，都難以收到預(yù)期效果。最近，國務(wù)院已經(jīng)明確提出，要按照“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的統(tǒng)一目標(biāo)，同步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革。近期改革應(yīng)以建立新型疾病風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競爭機(jī)制為重點(diǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要建立新型的疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。其特征是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投保金額比較低，能夠覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。根據(jù)中國的國情和實(shí)力，把醫(yī)療保險(xiǎn)定位于保障職工的基本醫(yī)療是正確的。但是，在界定基本醫(yī)療方面，目前存在著一些認(rèn)識分歧。一種意見主張依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的多少來界定，并據(jù)此設(shè)定了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基本支付的封頂線，超過封頂?shù)尼t(yī)療費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付。另一種意見主張按照病種而不是醫(yī)療費(fèi)用的多少來界定，認(rèn)為只要屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種，即使醫(yī)療費(fèi)用比較高，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)支付。因?yàn)槿绻鶕?jù)醫(yī)療費(fèi)用的多少來界定基本醫(yī)療，很可能造成保了不需要保的，需要保的卻保不住的局面。

改革開放以來，隨著居民可支配收入的增加，職工為了健康一般都舍得花錢，大多數(shù)家庭也有了一定的支付能力。在公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革過程中，職工最關(guān)心的主要是治療象高血壓、心臟病這樣的慢性病以及癌癥等大病所需的醫(yī)療費(fèi)，單位或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給報(bào)銷多少。而規(guī)定超過封頂線（如當(dāng)?shù)芈毠つ晔杖氲?倍）的部分不予報(bào)銷，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)對參保職工的吸引力，增大了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的阻力。

在貫徹現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的同時(shí)，建議進(jìn)一步研究按疾病模式確定基本醫(yī)療的界定。這樣做的好處，一是可以克服過去，醫(yī)療費(fèi)用全由公家報(bào)銷所帶來的種種弊端；二是可以大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本；三是可以充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能，保障職工的基本醫(yī)療需求。也可選個(gè)別城市，探索按病種確定支付醫(yī)療統(tǒng)籌基金的辦法。

改革放開以來，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)有較大發(fā)展，人均預(yù)期壽命延長，健康狀況普遍改善。同時(shí)也應(yīng)看到，醫(yī)藥衛(wèi)生體制方面還存在一些問題，如醫(yī)療資源配置不合理、藥品生產(chǎn)流通秩序混亂、一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益、醫(yī)藥費(fèi)用增長過快。為解決這些問題，在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，必須進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，具體措施包括：

1、引入競爭機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。要保障群眾對醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)：職工可以在若干個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制；職工可以在醫(yī)院購藥，也可以持醫(yī)生處方在若干個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購藥，建立醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店之間的競爭機(jī)制。進(jìn)一點(diǎn)的改革，將在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，打破過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)對處方用藥的壟斷。

2、多種形式辦醫(yī)，滿足不同層次需求。要按照營利性與非營利性建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理罐，并制定不同的財(cái)稅、價(jià)格政策，以滿足不同人群對醫(yī)療服務(wù)的不同需求。要建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院合理分工的服務(wù)體系，形成規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度，更好地滿足不同疾病對醫(yī)療服務(wù)的不同需求。

3、實(shí)行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理，進(jìn)行醫(yī)療資源優(yōu)化重組。要打破行政隸屬關(guān)系和所有制界限，實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，加強(qiáng)對衛(wèi)生資源配置的宏觀管理。用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段調(diào)整和控制包括床位、人員、設(shè)備以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的衛(wèi)生資源存量和增量，鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。

4、推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革，整頓藥品流通秩序。要加大藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度，制止低水平重復(fù)建設(shè)。規(guī)范藥品供求雙方的行為，進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)。同時(shí)調(diào)整藥品價(jià)格政策，降低“虛高”價(jià)格。

（七）補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)盡快走上發(fā)展軌道

近年來，我國在基本保險(xiǎn)制度的改革方面有一些突破性進(jìn)展，相比之下，補(bǔ)充保險(xiǎn)層次的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后。據(jù)勞動(dòng)社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)，到1998年底，實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)的職工不到全部職工的5%，積累基金僅64億元。與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋近1.3億職工和離退人員，累計(jì)滾存近700億元基金相比，可以說，我國的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系中，至今仍然是國家強(qiáng)制型基本保險(xiǎn)在唱獨(dú)角戲。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展更為緩慢。國務(wù)院職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)意見要求各試點(diǎn)城市明確基本醫(yī)療保障的封頂線，超出封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用要通過補(bǔ)充保險(xiǎn)來解決?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確指出：為了不降低對一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。實(shí)際上還很少有試點(diǎn)城市在發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)上取得成熟的經(jīng)驗(yàn)。從全國看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)尚未起步。

在我國，國家雖早已明確要鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，但至今尚未制定相關(guān)優(yōu)惠政策。近期應(yīng)考慮出臺稅收優(yōu)惠政策，如果用人單位的供款水平在工資總額5%以內(nèi)的，允許其在成本中列支；職工的供款水平在本人工資收入5%以內(nèi)的，可免交個(gè)人所得稅。同補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)相比，國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持是明確的，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，用人單位及其職工應(yīng)充分利用優(yōu)惠政策，積極參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（八）加強(qiáng)社會(huì)保障的綜合協(xié)調(diào)和社會(huì)監(jiān)督

社會(huì)保障工作涉及的范圍相當(dāng)廣泛，如醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制和藥品生產(chǎn)流通體制，失業(yè)、養(yǎng)老保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)要與最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)銜接，個(gè)人賬戶積累基金的營運(yùn)管理和金融市場密切相關(guān)，補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)、個(gè)人儲蓄養(yǎng)老保險(xiǎn)以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)的配合，再有各項(xiàng)社會(huì)保障費(fèi)用的管理與支出都離不開財(cái)政部門，等等。因此，在一定時(shí)期，一定范圍內(nèi)，一些社會(huì)保障項(xiàng)目的改革還需要多個(gè)部門的協(xié)調(diào)配合。國外的經(jīng)驗(yàn)也說明社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展往往需要高層次的跨部門協(xié)調(diào)。如美國，社會(huì)保障署負(fù)責(zé)日常事務(wù)，但根據(jù)法律規(guī)定，還由財(cái)政部、勞工部、衛(wèi)生部、社會(huì)保障署負(fù)責(zé)人和國會(huì)推選的專家學(xué)者共13個(gè)組成社會(huì)保障咨詢委員會(huì)，每4年對全國的社會(huì)保障進(jìn)展情況進(jìn)行總結(jié)，對未來的改革提出建議，交國會(huì)研究。

中國社會(huì)保障體制改革還處在探索過程中，法律尚不健全，許多問題更需要綜合配套加以解決。建議國務(wù)院組成社會(huì)保障協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)或社會(huì)保障咨詢委員會(huì)，定期對全國的社會(huì)保障體制改革狀況進(jìn)行全面的研究，提出和修改中長期改革目標(biāo)，側(cè)重對跨部門的社會(huì)保障問題提出綜合性建議，以便各有關(guān)部門更好地協(xié)調(diào)配合，總體推進(jìn)。

在社會(huì)保障管理體制方面，還有一個(gè)十分重要的問題，就是如何建立有效的監(jiān)督體制。一些地方把社會(huì)保障的綜合監(jiān)督職能放在人大，多數(shù)地方仍然是行政部門自我監(jiān)督或?qū)嶋H上依靠行政部門自我監(jiān)督。實(shí)踐證明，行政部門的自律是十分必要的，但卻不是十分充分的。近年來發(fā)生的社會(huì)保障基金被擠占、挪用和濫用的問題，責(zé)任多數(shù)在行政主管部門或當(dāng)?shù)卣＝梃b國外經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)有社會(huì)力量加入社會(huì)保障的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，特別要發(fā)揮工會(huì)組織和企業(yè)經(jīng)營者組織的作用，要有社會(huì)知名學(xué)者、專家參加。這方面，目前各地取得的經(jīng)驗(yàn)還不足，進(jìn)展還有限，需要進(jìn)一步研究探索。