導(dǎo)語：醫(yī)療險(xiǎn)電子病案應(yīng)用及管理一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革和深化,社會(huì)保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋全國95%左右的人口,參保人員在住院患者中所占比例逐年上升,醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管力度、影響程度進(jìn)一步提高。病案信息是醫(yī)療過程的記錄,是醫(yī)療保險(xiǎn)審核支付費(fèi)用的原始憑證[1]。充分利用病案信息電子化建設(shè),提高了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的水平,實(shí)踐證明,是一種行之有效的管理辦法。

1病案首頁電子信息應(yīng)用

病案首頁歷來是病案管理的重中之重[2],病案首頁存儲(chǔ)和傳輸?shù)碾娮踊?對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的意義非常重大。病案首頁顯示的患者個(gè)人身份信息,為準(zhǔn)確核實(shí)人、證相符提供了客觀依據(jù)。入院診斷、出院診斷、其他診斷可確定患者是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍,可為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核人員提供可靠依據(jù),同時(shí)方便患者出院后辦理門診慢性大病申請(qǐng)。ICD-10編碼準(zhǔn)確性與診斷名稱填寫的規(guī)范性密切相關(guān),并為單病種費(fèi)用管理、疾病診斷相關(guān)分類等醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付提供客觀依據(jù)[3]。

2醫(yī)療環(huán)節(jié)的醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)控

規(guī)范入院登記手續(xù),雙重標(biāo)識(shí)患者身份?！度朐旱怯洷怼飞?要求必須填寫患者身份證號(hào),以此作為重點(diǎn)標(biāo)識(shí),避免因姓名標(biāo)識(shí)中出現(xiàn)的同音異體字造成的誤解。在為患者辦理醫(yī)療保險(xiǎn)入院登記時(shí),設(shè)置掃描儀,掃描醫(yī)療保險(xiǎn)證、將患者照片傳輸?shù)讲^(qū)工作站,由醫(yī)師對(duì)照是否人、證相符,并將情況發(fā)回到醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦,符合條件的人員,在住院信息系統(tǒng)上標(biāo)識(shí)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)類別,住院期內(nèi),醫(yī)療保險(xiǎn)患者的頭像顯示在醫(yī)生和護(hù)士工作站,以便隨時(shí)核查。標(biāo)識(shí)院內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)類別,控制自費(fèi)項(xiàng)目使用。通過藥品、診療項(xiàng)目收費(fèi)字典,將每一條收費(fèi)項(xiàng)目都標(biāo)注了醫(yī)療保險(xiǎn)類別。在電子病案醫(yī)囑系統(tǒng)中,醫(yī)師開具的每一條醫(yī)囑、記錄的每一條費(fèi)用,在用戶界面都可顯示醫(yī)療保險(xiǎn)類別,有利于醫(yī)師在病情允許的情況下,盡量選擇目錄內(nèi)項(xiàng)目?！?010版醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》[4]中,乙類限病種用藥品種繁多,給醫(yī)生選擇用藥造成很大障礙。為破解這一難題,我們將《藥品目錄》中適應(yīng)癥規(guī)定明確,不能起主要治療作用,藥品價(jià)格較高、注射劑型的品種挑選出來,在藥品名稱上標(biāo)識(shí)“申報(bào)”類別,要求醫(yī)師使用時(shí)慎重選擇,患者使用后系統(tǒng)自動(dòng)取出《限病種用藥申報(bào)表》,病情確實(shí)需要的,由醫(yī)師在申報(bào)表上注明相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù),才可納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍。以醫(yī)囑為關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn),自動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為。隨著電子信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展與完善,電子病案系統(tǒng)融合了實(shí)驗(yàn)室、影像、手術(shù)信息,為最自動(dòng)化控制提供了可行性。醫(yī)療保險(xiǎn)要求,醫(yī)囑、收費(fèi)、治療、報(bào)告單一致,否則,認(rèn)定為不合理收費(fèi)項(xiàng)目。為此,設(shè)置醫(yī)囑為醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)的前提,無醫(yī)囑的治療無法記錄費(fèi)用。為避免報(bào)告單缺失的現(xiàn)象,電子病歷系統(tǒng)可以直接閱讀和打印各種檢查結(jié)果,未經(jīng)打印的病案,無法完成科室一級(jí)病歷質(zhì)控。醫(yī)療保險(xiǎn)與電子病案信息系統(tǒng)的嵌合應(yīng)用,強(qiáng)化了醫(yī)療環(huán)節(jié)的控制,提高了自動(dòng)化控制能力,使醫(yī)生從繁雜的工作狀態(tài)下解脫出來,較好的避免了醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,為醫(yī)護(hù)人員做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作增強(qiáng)了信心。

3簡(jiǎn)化程序并提高效率

充分利用電子病案數(shù)據(jù)信息,通過交叉檢索,設(shè)計(jì)各種醫(yī)療保險(xiǎn)表格設(shè)置在醫(yī)生工作站,供醫(yī)生需要時(shí)直接調(diào)取打印,既減輕了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療文書處理工作的負(fù)擔(dān),又減輕了往日患者往返取表的勞苦?？s短醫(yī)療保險(xiǎn)患者出院后即時(shí)結(jié)算的時(shí)間。充分利用電子病案信息數(shù)據(jù),患者出院時(shí),醫(yī)生在出院醫(yī)囑上標(biāo)示明日出院,同時(shí)標(biāo)示出院帶藥、健康教育等,醫(yī)療保險(xiǎn)審核部門收到出院信息后,審核醫(yī)療費(fèi)用,在次日患者辦理出院手續(xù)時(shí),可以直接即時(shí)結(jié)算,使醫(yī)療保險(xiǎn)患者出院后結(jié)算的時(shí)間縮短了3天。實(shí)施全院信息系統(tǒng),全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控[5]。醫(yī)療過程的原始信息數(shù)據(jù)可以及時(shí)采集和處理,醫(yī)療保險(xiǎn)審核人員可以在醫(yī)療環(huán)節(jié)中監(jiān)督控制。如檢查治療項(xiàng)目是否為患者病情診斷治療必需、又符合醫(yī)保目錄要求的項(xiàng)目、高值耗材使用情況、收費(fèi)是否合理等情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)控,有助于改進(jìn)醫(yī)院管理和醫(yī)療費(fèi)用的控制。

醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合是社會(huì)保障的重要組成部分,對(duì)提高人民群眾對(duì)政府滿意度,建設(shè)和諧社會(huì)具有重要意義,因此做好醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合管理工作是醫(yī)院的重要責(zé)任。由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步晚,醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理以宣傳、教育、事后監(jiān)督考核為主。充分利用電子病案信息,變事后監(jiān)督為事前、事中監(jiān)督,提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)信息、醫(yī)療信息共享將是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息的發(fā)展方向。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革,如單病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)、總量控制付費(fèi)等,對(duì)醫(yī)院電子病案信息提出了更高的要求,在簡(jiǎn)化工作程序,規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí),如何利用臨床路徑、格式病歷、成本核算等工具控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng),調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu),需要醫(yī)院管理人員在實(shí)踐中不斷探索。