導(dǎo)語：商業(yè)醫(yī)保市場三方關(guān)系應(yīng)對(duì)論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：本文主要從我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足；道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足的原因；提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力的思路進(jìn)行論述。其中，主要包括：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，其潛在的市場規(guī)模巨大、醫(yī)療保險(xiǎn)市場中三方的復(fù)雜關(guān)系、信息不對(duì)稱、信息不對(duì)稱現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式的弊端、加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力、加強(qiáng)承保環(huán)節(jié)的管理、建立與營銷機(jī)制相配套的風(fēng)險(xiǎn)核保機(jī)制、加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生、對(duì)投保人（被保險(xiǎn)人）道德風(fēng)險(xiǎn)的控制、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力、將買單式醫(yī)療保險(xiǎn)改為管理型醫(yī)療保險(xiǎn)等，具體請(qǐng)?jiān)斠姟?/p>

一、我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，其潛在的市場規(guī)模巨大，在今后很長一段時(shí)間內(nèi)將是各大保險(xiǎn)公司爭奪的焦點(diǎn)。但從現(xiàn)狀來看，較高的道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)持觀望態(tài)度。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保人（被保險(xiǎn)人）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他有關(guān)人員不誠實(shí)、不正直、不負(fù)責(zé)任的行為或企圖，故意使風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生，以致造成損失結(jié)果；或者風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生后故意擴(kuò)大損失程度，從而給保險(xiǎn)人帶來損失。醫(yī)療保險(xiǎn)市場中三方的復(fù)雜關(guān)系，使得保險(xiǎn)公司不但要控制投保人（被保險(xiǎn)人）的道德風(fēng)險(xiǎn)，還要監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

二道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足的原因

（一）信息不對(duì)稱

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中，信息不對(duì)稱現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式：事前的信息不對(duì)稱表現(xiàn)為逆向選擇問題；事后的信息不對(duì)稱表現(xiàn)為道德風(fēng)險(xiǎn)問題。事實(shí)上，由于逆向選擇問題的存在使得保險(xiǎn)公司無法全面了解被保險(xiǎn)人的真實(shí)情況，投保人（被保險(xiǎn)人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實(shí)告知義務(wù)等情況會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)。事后的信息不對(duì)稱可能會(huì)出現(xiàn)被保險(xiǎn)人故意捏造保險(xiǎn)事故、偽造證據(jù)，騙取保險(xiǎn)賠償；醫(yī)患雙方互相勾結(jié)，“小病大治”和“大處方”等現(xiàn)象，由此產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式的弊端

買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。

三、提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力的思路

（一）加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力

1、加強(qiáng)承保環(huán)節(jié)的管理

承保是保險(xiǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，承保質(zhì)量的高低直接影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。首先，保險(xiǎn)展業(yè)人員必須具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識(shí)，通過一定的資格考試，才可上崗；其次，要建立完善業(yè)務(wù)質(zhì)量的考核制度，人的收益要與保單持續(xù)率、退保率、短期內(nèi)死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤；最后，對(duì)違背人管理規(guī)定的人應(yīng)嚴(yán)格處罰，如辭退、在行業(yè)內(nèi)部網(wǎng)上公告、終身取消其保險(xiǎn)人資格等。從而杜絕投保逆選擇、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2、建立與營銷機(jī)制相配套的風(fēng)險(xiǎn)核保機(jī)制

核保旨在對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行評(píng)估和分類，把好承保關(guān)，拒絕不可保風(fēng)險(xiǎn)，并確定承?？杀ｏL(fēng)險(xiǎn)的合理費(fèi)率和條件，維護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)營的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性?？陀^上要求核保部門成立專門的資料搜集中心，運(yùn)用現(xiàn)代電腦通訊等加強(qiáng)同各方的信息交流；核保人員還應(yīng)對(duì)投保人的投保歷史、保險(xiǎn)經(jīng)歷、財(cái)務(wù)狀況、損失記錄、職業(yè)環(huán)境、信用程度等加以關(guān)注，做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論；設(shè)計(jì)科學(xué)規(guī)范的核保標(biāo)準(zhǔn)和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素；建立核保人員考核考評(píng)體系，建立責(zé)任人責(zé)任追究制度，根據(jù)核保人員的情況，進(jìn)行不同層次的培訓(xùn)，提高核保人員的從業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，實(shí)行動(dòng)態(tài)核保權(quán)限的授權(quán)。

3、加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生

道德風(fēng)險(xiǎn)的潛在性使理賠環(huán)節(jié)也應(yīng)具備風(fēng)險(xiǎn)防范的功能。理賠工作應(yīng)當(dāng)確立風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)，不斷追求高品質(zhì)的理賠服務(wù)。

（二）對(duì)投保人（被保險(xiǎn)人）道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

投保人（被保險(xiǎn)人）的道德風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)需求，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為有效控制因過度需求造成的醫(yī)療費(fèi)用過快增長，可讓被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，增加被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)和需求彈性，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力

在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來看，可分為預(yù)付制和后付制兩種。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱程度，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

（四）將買單式醫(yī)療保險(xiǎn)改為管理型醫(yī)療保險(xiǎn)

管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。