1循證醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用于口腔頜面外科臨床研究生教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式有著顯著的不同，是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的補充與發(fā)展，也是促進傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)自身進步的一種推動力。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳承經(jīng)典實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，循證醫(yī)學(xué)教育倡導(dǎo)獨立、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎己徒鉀Q問題的能力，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在面對臨床問題時如何獲取資料、科學(xué)評價資料以及綜合分析資料，以獲取有價值的結(jié)論應(yīng)用于臨床。

我國的口腔頜面外科教育重要的一環(huán)就是臨床研究生的培養(yǎng)，臨床研究生在經(jīng)過本科階段對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及口腔醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)與實踐后，在研究生階段進一步接受?？婆囵B(yǎng)與訓(xùn)練，以達(dá)到合格的口腔頜面外科醫(yī)生的要求，這也是醫(yī)學(xué)本科后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要一環(huán)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在我國越來越受到重視，而循證醫(yī)學(xué)本身就是對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育甚至終身醫(yī)學(xué)教育的一種實踐。隨著網(wǎng)絡(luò)資源的發(fā)展，獲取全世界最新的醫(yī)學(xué)研究成果已越來越容易，而如何在信息的海洋中尋找我們所需要的最可靠的證據(jù)是所有醫(yī)學(xué)工作者面臨的實際問題。在臨床研究生階段，讓學(xué)生認(rèn)識和理解循證醫(yī)學(xué)的重要性，掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的技能，必然能使學(xué)生在走向工作崗位之后也能具有不斷更新自我知識系統(tǒng)的能力，進而提高醫(yī)療實踐效率，這也是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育改革的一種重要嘗試。

2實施方法

2.1對象以已經(jīng)完成本科階段臨床醫(yī)學(xué)教育及實踐課程，在本醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科實習(xí)的臨床研究生為主，也含一些低年資住院醫(yī)師以及進修醫(yī)師。

2.2準(zhǔn)備學(xué)生需在研究生基礎(chǔ)課程中學(xué)習(xí)“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索”、“統(tǒng)計學(xué)”以及“循證醫(yī)學(xué)”等相關(guān)課程，要求掌握國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)文獻(xiàn)的檢索與評價，掌握常用的統(tǒng)計學(xué)方法以及應(yīng)用情景，掌握循證醫(yī)學(xué)概念、特征以及對醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要意義，掌握隨機對照試驗的應(yīng)用方法以及對其結(jié)論的評估方法。由口腔頜面外科教研室所有教師集體討論，確定臨床中需要解決的實際問題，并整理成冊。

中醫(yī)臨床實踐及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評價主要圍繞個體患者的治療效果進行測評，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對個體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對用藥后自身的感受及體驗進行報告；其二，醫(yī)者對患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進行評估，并對疾患病機轉(zhuǎn)歸進行推斷?；诖?，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn)，對不少疾患的療效評價均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實踐評價，多數(shù)側(cè)重于個體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過程尚未從群體層次對相關(guān)臨床療效進行綜合評價。臨床療效是中醫(yī)臨床實踐的導(dǎo)向，也是其進一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實踐從群體層次進行相關(guān)探索，陸續(xù)開展了不少臨床試驗研究。從設(shè)計方法層面，強調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報道[4-5]；從評價指標(biāo)層面，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進行辨證吸納，兼合患者報告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過程進一步促進了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)進一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對臨床疾患進行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門新興學(xué)科為我國中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個國家級的臨床研究設(shè)計、測量與評價（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開第一屆國家級DME學(xué)術(shù)研討會，為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團隊，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評價研究[12-13]，并著書《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當(dāng)時國內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會、中華中醫(yī)藥學(xué)會等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評價、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會，通過系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進一步在發(fā)展中促進優(yōu)化?；谂R床流行病學(xué)方法的推廣，我國中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點病種進行大量的臨床試驗研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果，促進了中醫(yī)臨床實踐的現(xiàn)代化發(fā)展進程。近年的普遍共識認(rèn)為，中醫(yī)臨床實踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等。基于此，把循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實踐過程中運用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對其倫理合理性進行充分評估，從證據(jù)、倫理、社會效應(yīng)等多層維進行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識的文獻(xiàn)報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對疾患進行有針對性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對文獻(xiàn)進行有針對性的嚴(yán)格評價4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對決策效應(yīng)及評價能力進行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補充來源•肯定最佳證據(jù)：個體化的臨床應(yīng)用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據(jù)層次進行分級，且與中醫(yī)臨床實踐證據(jù)推薦強度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照（RCT）試驗。可什么是中醫(yī)實踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計學(xué)原理及方法，對此類納入文獻(xiàn)作進一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究傾向于對研究效應(yīng)值進行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計術(shù)語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實踐聲稱結(jié)果“真實”，然而不一定是確切的“事實”，也無法適用推廣至每一個獨立的個體。彼時的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)推翻，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語境下等問題進行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評估。對當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對抽煙給人體帶來危害進行RCT試驗以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實踐仍存有亟需進一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實踐，從某種程度而言，其本身蘊含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進中醫(yī)臨床實踐循證研究的進程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實踐只有通過醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過程，才能讓結(jié)論趨向“事實”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會因素的影響下，證據(jù)循證化過程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實施測量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗、商業(yè)利潤導(dǎo)向為主的治療研究。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對復(fù)雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究，從而增加試驗的統(tǒng)計效能。其三，從經(jīng)費資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權(quán)保護等，這將進一步促進著新藥試驗的開展；而對從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵機制。在此背景下，藥物研究進度繼續(xù)擴大，而心理治療法研究的進度則相對偏緩。隨著時間推進，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語境下，因為這抉擇過程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸崱弊饔?，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)?；诖耍鲜鲞@類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實踐過程亟需作進一步嚴(yán)格的權(quán)衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實踐對患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對中醫(yī)臨床實踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會效應(yīng)還包括：中醫(yī)實踐循證研究可能會導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經(jīng)費資助所致的偏倚、及其對中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問題尚有待進行廣泛的社會探討。

論文摘要：介紹了循證醫(yī)學(xué)的概念，闡述了循證醫(yī)學(xué)實踐中的知識管理，分析了知識管理在循證醫(yī)學(xué)實踐中的重要作用，提出了增強知識管理能力的措施。

論文關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)知識管理知識整合

1循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一種臨床醫(yī)療決策模式，目前已經(jīng)成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的新熱點。循證醫(yī)學(xué)實踐的過程必須基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的經(jīng)驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫(yī)學(xué)的模式里，每一項臨床決定都應(yīng)該基于現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)之上，證據(jù)就是知識，知識管理是循證決策系統(tǒng)的基礎(chǔ)。要想順利地推進循證醫(yī)學(xué)實踐，必須注重知識管理能力的開發(fā)。

2循證醫(yī)學(xué)實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創(chuàng)造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據(jù)知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻(xiàn)中，能夠用語言、義字、科學(xué)公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達(dá)來，如期刊雜志上的論文、科研結(jié)果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經(jīng)系統(tǒng)化和正式化的知識，難以編碼、表達(dá)和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫(yī)護人員與病人的交流能力、工作中積累的經(jīng)驗、體會等。

摘要：循證醫(yī)學(xué)以現(xiàn)有的研究實證為支撐，強調(diào)將決策最佳化。在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中融入循證醫(yī)學(xué)教育，有利于提高資源利用效率，提升診療服務(wù)水平，并從宏觀上推動全科醫(yī)學(xué)建設(shè)。循證醫(yī)學(xué)教育包括觀念的引導(dǎo)和技術(shù)的培訓(xùn)，應(yīng)以創(chuàng)新與批判意識、檢索與整合能力、組織與協(xié)作精神為目標(biāo)開展教學(xué)工作。

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實證醫(yī)學(xué)，是一種旨在優(yōu)化診療效果、提升診療服務(wù)水平的醫(yī)學(xué)研究方法[1]。與病理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科相較，目前循證醫(yī)學(xué)尚未被納入醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)的常規(guī)教學(xué)[2]。雖然以南京醫(yī)科大學(xué)為代表的部分院校將流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)合并設(shè)為本科生的一門必修課程，但循證醫(yī)學(xué)部分的教學(xué)仍停留在讓學(xué)生了解基本概念的層次，缺乏廣度和深度。在此背景下，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中補充循證醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容極為重要。住院醫(yī)師是主治醫(yī)師之下的初級職稱，主要負(fù)責(zé)完成各項基本醫(yī)療工作[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)人才從理論邁向臨床的必經(jīng)之路。對于全科醫(yī)師而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一般包括理論培訓(xùn)、臨床技能培訓(xùn)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生實踐[4]。近年來，全科醫(yī)師教育的試點工作穩(wěn)健實施，在采用不同教學(xué)模式取得一定效果的同時，也暴露出臨床與科研偏重失衡、全科與?？平缦薏幻鱗5]等一系列問題?，F(xiàn)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)發(fā)展背景及全科醫(yī)師自身特性，對住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)教育的價值和目標(biāo)進行綜述。

1循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)比較

從教學(xué)方式看，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一般采用“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)教學(xué)模式”[6]，在診療思維和操作方面，學(xué)員知識與技能的掌握主要依托年長醫(yī)師的帶教以及對國內(nèi)外指南文件的解讀，因而其之后的診療思維和操作會表現(xiàn)出相對鮮明且固化的“師承”特點。傳統(tǒng)“填鴨式”醫(yī)學(xué)教育過分強調(diào)帶教教師的權(quán)威性，學(xué)員自身的存在價值受到一定程度的削弱。循證醫(yī)學(xué)教育模式則具備一定的兼容性，可聯(lián)合巴林特小組教學(xué)模式[7]、督導(dǎo)式教學(xué)模式[8]、以案例為基礎(chǔ)（CBL）的教學(xué)模式[9]等其他先進教學(xué)范式進行實踐，在書本理論知識講解、臨床操作技能培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)人文熏陶等方面展現(xiàn)出較好的協(xié)同效果。循證醫(yī)學(xué)教育模式突出了學(xué)員的自主性，鼓勵其在有效檢索文獻(xiàn)資料及研究實證的基礎(chǔ)上，開展以問題為導(dǎo)向的自發(fā)研學(xué)[10]。通過分析比較不同診療方法的優(yōu)缺點及適用范圍，學(xué)員可進行由淺入深的獨立思考，進而優(yōu)化調(diào)整診療策略。從教學(xué)思路看，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以疾病為中心，教學(xué)時通常按不同的器官、系統(tǒng)及疾病類別劃分課時；循證醫(yī)學(xué)則以患者為中心，在關(guān)注患者安全與療效的基礎(chǔ)上通過證據(jù)評價建立邏輯范式[11]。隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式取代了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式[12]，醫(yī)患關(guān)系中患者的尊嚴(yán)及地位受到關(guān)注。以患者為中心，即充分進行醫(yī)患溝通，合理考慮患者需求，在醫(yī)患雙方協(xié)作努力下制訂更具個性化的醫(yī)療方案。無論是提高治療效果、改善患者生命質(zhì)量還是協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛，循證醫(yī)學(xué)相比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都展示出明顯的優(yōu)勢。

2全科住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)價值

2.1提高資源利用效率

摘要：循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的趨勢，循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是證據(jù)，而證據(jù)來源于醫(yī)學(xué)期刊的臨床研究。在循證醫(yī)學(xué)背景下學(xué)期刊編輯應(yīng)該加強循證醫(yī)學(xué)意識，充分認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)期刊的相互關(guān)系。本文以《口腔醫(yī)學(xué)》雜志為例，討論循證醫(yī)學(xué)背景下臨床研究質(zhì)量的評價及常見問題，并進一步探討相應(yīng)的提升策略，以期促進高質(zhì)量臨床研究文章的發(fā)表，有利于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)期刊；編輯；循證醫(yī)學(xué)；臨床研究

循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施”。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)[1]。所提到的客觀研究結(jié)果一般是臨床研究，而醫(yī)學(xué)期刊作為臨床研究發(fā)表的載體，具有重要作用，最佳的證據(jù)來源是醫(yī)學(xué)期刊。在循證醫(yī)學(xué)背景中如何發(fā)揮醫(yī)學(xué)期刊編輯的作用是我們要關(guān)注的新問題。提升了醫(yī)學(xué)期刊編輯的EBM能力也促進醫(yī)學(xué)期刊中臨床研究質(zhì)量的提升，而臨床研究質(zhì)量的提升也有利于提供更佳的證據(jù)，推進醫(yī)學(xué)的進步[2-3]。所以循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)期刊相輔相成。

1醫(yī)學(xué)期刊編輯的循證醫(yī)學(xué)能力要求

首先，醫(yī)學(xué)期刊編輯應(yīng)該了解循證醫(yī)學(xué)的基本特征，明確證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基本。而證據(jù)來源于醫(yī)學(xué)期刊，所以要充分認(rèn)識到醫(yī)學(xué)期刊和循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系。醫(yī)學(xué)期刊應(yīng)該盡量發(fā)表高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，使臨床醫(yī)生在進行醫(yī)療決策時能獲取更多高質(zhì)量的證據(jù)，這是循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)期刊編輯的要求[4-5]。發(fā)表存在學(xué)術(shù)質(zhì)量問題的臨床研究不僅不能為循證醫(yī)學(xué)提供高質(zhì)量的證據(jù)，還會錯誤引導(dǎo)其他臨床醫(yī)生的醫(yī)療決策。因此醫(yī)學(xué)期刊編輯要把好臨床研究的質(zhì)量關(guān)，促進循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。對于醫(yī)學(xué)期刊編輯來說，應(yīng)該掌握循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級，這是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，也是編輯評價臨床研究整體質(zhì)量的一個標(biāo)準(zhǔn)。作為臨床研究論文也就是證據(jù)的編輯者，要了解臨床醫(yī)生所提供證據(jù)的分級，才能從整體上評價文章的價值和科學(xué)性。所以掌握循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級應(yīng)該是醫(yī)學(xué)期刊編輯的一個基本能力。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)依據(jù)按質(zhì)量及可靠程度可分為五級(可靠性依次降低)[6]。Ⅰ級證據(jù)：所有臨床隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial，RCT)的系統(tǒng)評價/Meta分析。Ⅱ級證據(jù)：樣本量足夠的單個RCT的結(jié)果。Ⅲ級證據(jù)：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究。Ⅳ級證據(jù)：無對照的病例觀察。Ⅴ級證據(jù)：病例報告及專家意見。這五級證據(jù)中，前三級中由于設(shè)置了對照組，所以證據(jù)質(zhì)量較高。本文對0年《口腔醫(yī)學(xué)》發(fā)表的12期雜志中臨床研究質(zhì)量進行了歸納總結(jié)(表1)。研究結(jié)果顯示0年共發(fā)表臨床研究類文章6篇，證據(jù)分級Ⅰ~Ⅲ級證據(jù)共18篇(26%)，期刊發(fā)表以Ⅳ證據(jù)為主，共36篇(%)，此類文章僅有病例組，未設(shè)置對照組，證據(jù)質(zhì)量一般。目前醫(yī)學(xué)期刊缺少高質(zhì)量證據(jù)的發(fā)表，這也是我們面臨的問題之一。醫(yī)學(xué)期刊應(yīng)該盡量刊登高質(zhì)量的證據(jù)，醫(yī)學(xué)期刊編輯在審稿過程中可以根據(jù)證據(jù)分級，篩選高質(zhì)量的臨床研究文章。

2臨床研究中常見的循證醫(yī)學(xué)問題

［摘要］轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是強調(diào)基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用雙向循環(huán)的新醫(yī)學(xué)研究模式。在藥理學(xué)教學(xué)中融入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，通過優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、聯(lián)合應(yīng)用多種教學(xué)方法、增設(shè)綜合性實驗、鼓勵學(xué)生積極參與科研等途徑開展工作，不僅提高了教師的綜合素養(yǎng)，而且有利于培養(yǎng)具備自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力的高層次醫(yī)藥學(xué)人才。

［關(guān)鍵詞］轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；藥理學(xué)；教學(xué)改革

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是近年來國際醫(yī)學(xué)界興起的一種嶄新的醫(yī)學(xué)研究模式，其核心包括2個方面：（1）將基礎(chǔ)研究的成果迅速、有效轉(zhuǎn)化為臨床實際應(yīng)用的理論、技術(shù)、方法和藥物；（2）根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的實際問題與要求提出前瞻性的基礎(chǔ)研究思路與方向，從而在實驗室與病房之間架起快速溝通橋梁，呈現(xiàn)“BtoB”的雙通路效應(yīng)［1］。藥理學(xué)是研究藥物與機體之間相互作用、作用原理及其規(guī)律的學(xué)科，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的橋梁學(xué)科，具備轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的特征，其研究目標(biāo)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)基本一致。有學(xué)者直接提出了“轉(zhuǎn)化藥理學(xué)”概念［2］。由于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的提出為藥理學(xué)的發(fā)展提供了新的契機，因此，在藥理學(xué)教學(xué)中必須融入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維與理念，將基礎(chǔ)知識與臨床應(yīng)用有機結(jié)合，從而培養(yǎng)出社會急需的、具有創(chuàng)新精神的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)藥學(xué)人才。

1基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念開展藥理學(xué)教學(xué)的迫切性與必要性

以基礎(chǔ)與臨床密切溝通為核心的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究模式的到來，使得醫(yī)藥教育工作者不得不思考如何培養(yǎng)復(fù)合型創(chuàng)新人才。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是一種循環(huán)式科學(xué)體系，其核心理念是打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的固有屏障，建立彼此間的緊密聯(lián)合。但由于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念提出時間較短，沒有形成完整的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教學(xué)思維，尚未將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念應(yīng)用到日常教學(xué)中。目前在藥理學(xué)教學(xué)中，主要采用講授式教學(xué)模式，強調(diào)基本理論、基礎(chǔ)知識的講授，忽視與臨床實際問題的有機結(jié)合，沒有啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)理論知識去分析、解決臨床實際問題，學(xué)生難以體會學(xué)習(xí)藥理學(xué)課程的重要性及樂趣，影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，導(dǎo)致與后續(xù)的臨床課程學(xué)習(xí)相脫節(jié)。藥理學(xué)是橋梁學(xué)科，密切聯(lián)系多個學(xué)科，承載著研發(fā)新藥、指導(dǎo)臨床合理用藥、促進醫(yī)藥及生命科學(xué)發(fā)展的學(xué)科任務(wù)，其研究目標(biāo)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究內(nèi)涵基本一致。因此，以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)藥理學(xué)教學(xué)，將臨床知識融入藥理學(xué)理論與實踐教學(xué)中，加強基礎(chǔ)理論與臨床應(yīng)用的密切聯(lián)系，這樣不僅使學(xué)生加深了對藥理學(xué)知識的理解和掌握，而且調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)藥理學(xué)的積極性與主動性。以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念為基礎(chǔ)的藥理學(xué)教學(xué)改革，有利于拓展學(xué)生的知識面，促進學(xué)生“基礎(chǔ)與臨床、科研與應(yīng)用”雙向思維和發(fā)散性思維能力的培養(yǎng)，以及團隊協(xié)作意識的形成，同時為今后臨床課程的學(xué)習(xí)、實踐及團隊合作精神的建立打下了良好基礎(chǔ)［3］。

2基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的藥理學(xué)教學(xué)改革措施

隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長，一種針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必不可少的前沿學(xué)科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預(yù)測到2O20年我國老年人口將占總?cè)丝诘膌7．17％，達(dá)到2．48億Ⅲ。面對如此嚴(yán)峻的形勢，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級老年醫(yī)學(xué)會、綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校及研究機構(gòu)努力借鑒國外經(jīng)驗，創(chuàng)造出適合我國特色的老年醫(yī)學(xué)教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況、醫(yī)療模式和教育模式，旨在探討對于我國老年醫(yī)學(xué)和教育發(fā)展的啟示，從而促進我國老年醫(yī)學(xué)和教育的發(fā)展。

1美國老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個世紀(jì)以來，美國老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會，1945年成立全美老年學(xué)會，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學(xué)。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團隊負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

3美國老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況

摘要：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進入循證醫(yī)學(xué)的時代。循證醫(yī)學(xué)就是臨床決策必須建立在當(dāng)前最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，也就是醫(yī)生根據(jù)臨床問題尋找最佳證據(jù)以回答/解決當(dāng)前的臨床問題，是最佳研究證據(jù)、醫(yī)生技能和病人意愿的科學(xué)整合。這是一種新的臨床實踐模式，是臨床決策來自最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，把最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐技能的過程，而不只是臨床經(jīng)驗的傳承。兒科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，不管是教學(xué)模式，還是教學(xué)形式，都應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于兒科臨床教學(xué)，引導(dǎo)住院醫(yī)師經(jīng)歷提出問題—檢索最佳證據(jù)—解決臨床問題的過程，能夠彌補傳統(tǒng)教學(xué)的不足，培養(yǎng)適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展形勢的優(yōu)秀兒科醫(yī)師。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；臨床實踐；最佳證據(jù)；兒科住院醫(yī)師

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine,EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是目前公認(rèn)的最權(quán)威的臨床思維理念，是最佳研究證據(jù)、醫(yī)生技能和病人意愿的科學(xué)整合[1]。這是一種新的臨床實踐模式。臨床決策來自最新循證證據(jù)，把最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐技能。醫(yī)務(wù)人員對其的掌握還是相對有限的。對剛進入臨床的兒科住院醫(yī)師而言，掌握EBM方法，在臨床工作中認(rèn)真貫徹臨床循證實踐，對其行醫(yī)生涯具有極好的指導(dǎo)作用。在肺炎治療過程中，曾報道有效的多種藥物或治療方法仍然值得商榷。這說明循證醫(yī)學(xué)實踐沒有被醫(yī)務(wù)人員廣泛認(rèn)識，且循證臨床決策還是比較欠缺。肺炎康復(fù)者血漿療法已經(jīng)由國家衛(wèi)健委正式推薦應(yīng)用，且寫入《病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]及《肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（試行第二版）》[3]。然而，該研究僅為武漢10例重癥病人的觀察研究，沒有空白對照，沒有明確的納排標(biāo)準(zhǔn)，也沒有可信、客觀的終點指標(biāo)，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別是非常低的。這種療法需要進行嚴(yán)格設(shè)計并實施臨床隨機對照研究。只有有了明顯的臨床獲益且不良反應(yīng)小，才能成為高質(zhì)量的臨床證據(jù)，用于臨床實踐。但是，肺炎傳播迅速，病人病情較重，抗疫醫(yī)護人員缺乏足夠的時間和條件來實施隨機對照研究。為了讓治療方案更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，醫(yī)學(xué)實踐應(yīng)插上科學(xué)的翅膀，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)伴隨醫(yī)學(xué)始終。循證醫(yī)學(xué)就是擯棄經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時代強調(diào)依據(jù)單純的臨床經(jīng)驗和病理生理學(xué)知識做出臨床決策的做法，強調(diào)臨床證據(jù)的檢索及利用，用最佳證據(jù)解決臨床問題。因此，對剛進入臨床的兒科醫(yī)生來說，學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)理念，縮短臨床證據(jù)到臨床實踐的時間和距離，以更好地服務(wù)于臨床，尤為重要。

一、為什么住院醫(yī)師需要學(xué)習(xí)運用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實踐

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)師真正進入臨床實踐的第一個階段，也是將書本知識轉(zhuǎn)為臨床工作的起始，因此，更需要規(guī)范、循證、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐囵B(yǎng)和思維養(yǎng)成，以為今后長期的臨床工作及循證臨床實踐打下基礎(chǔ)。在臨床輪轉(zhuǎn)過程中，住院醫(yī)師對各個學(xué)科專業(yè)知識的需求不斷增加，需要持續(xù)了解最新的醫(yī)學(xué)信息來維持其臨床能力。在每天的常規(guī)臨床工作中，他們會遇到大量尚未解決的臨床問題。這些問題涉及疾病、臨床表現(xiàn)、治療、診斷及預(yù)后等方面。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展過程中顯得滯后。教科書相對比較過時，沒有把最新、最佳的證據(jù)轉(zhuǎn)為臨床實踐，更新太慢。專家或上級醫(yī)師的經(jīng)驗也不一定可靠。他們可能會由于知識結(jié)構(gòu)更新等問題，提出錯誤的意見。成體系的繼續(xù)教育效果欠佳。醫(yī)學(xué)類期刊、論文及書籍?dāng)?shù)量太多，內(nèi)容良莠不齊，信息泛濫。循證醫(yī)學(xué)對臨床規(guī)培醫(yī)生來說，意味著一種新的臨床實踐模式。在循證實踐中，他們能根據(jù)臨床問題快速、有效地進行文獻(xiàn)檢索，通過評價、分析獲取解決臨床問題的證據(jù)等級；用目前最新、最佳的臨床證據(jù)解決臨床問題。在最終臨床決策中發(fā)揮關(guān)鍵作用的是最新循證證據(jù)，而不是專家或同行的經(jīng)驗或教科書的建議。

二、兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義

摘要：兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，但其又有自身的特殊之處。兒科學(xué)所面對的患者是非成年人，其語言表達(dá)往往不準(zhǔn)確或難以表達(dá)，因而其疾病的診斷及治療就較以成人為服務(wù)對象的其他科室更為棘手。鑒于此，兒科的教學(xué)及兒科醫(yī)生的培養(yǎng)也就較其他學(xué)科更為困難。探究能有效提高兒科學(xué)教學(xué)效果的教學(xué)模式，是提高兒科教學(xué)質(zhì)量及醫(yī)學(xué)生兒科學(xué)理論及實踐水平的重要方式。

關(guān)鍵詞：兒科學(xué)；臨床教學(xué)；教學(xué)模式

1兒科學(xué)特點及其教學(xué)現(xiàn)狀分析

兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，但與其他學(xué)科相比，又有明顯的特殊性，即：兒科學(xué)的研究和服務(wù)對象是兒童，年齡分布跨度大，從出生到14歲，期間經(jīng)歷身體及生理上的巨大變化，情況復(fù)雜、病情多樣，上至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，下至泌尿生殖系統(tǒng)，各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題均是兒科學(xué)所要顧及的范圍。兒科教學(xué)模式同其他學(xué)科的教學(xué)模式有許多相同之處，其主流的教學(xué)模式仍是以傳統(tǒng)的“課堂教學(xué)”為主，教師為教學(xué)的主體，學(xué)生則以被動記憶及知識灌輸為主，知識理解程度有限，學(xué)習(xí)記憶過程枯燥，缺乏樂趣。此外，兒科教學(xué)又有著其他學(xué)科所沒有的困難和障礙，兒科患者多為年齡較小的人群，語言系統(tǒng)發(fā)育不完善，對疾病所造成的不適以及對醫(yī)生問診的內(nèi)容常常表達(dá)不到位或不能完全理解，因此，臨床見習(xí)和/或?qū)嵙?xí)階段、不同疾病的臨床實踐環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生很難準(zhǔn)確的就課本所描述的理論知識在患兒身上實踐驗證，理論知識由于得不到充分的實踐印證而不能完全掌握和理解，更不能游刃有余地使用知識。此外，近年來，日趨嚴(yán)峻的國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，致使易患矛盾時有發(fā)生，作為以小兒為服務(wù)對象的兒科更是易患矛盾的重災(zāi)區(qū)。所以，如何行之有效的提高兒科的教學(xué)治質(zhì)量，培養(yǎng)診斷水平高的兒科醫(yī)生，是每當(dāng)前個兒科教學(xué)工作著值得著力探討的問題。為此，筆者結(jié)合自己近年來的教學(xué)經(jīng)驗及已有的教學(xué)改革相關(guān)模式，探討其在兒科教學(xué)中應(yīng)用的可行性，以期探究適用于兒科學(xué)教學(xué)的臨床教學(xué)模式，從而更好地提高兒科教學(xué)質(zhì)量及醫(yī)學(xué)生兒科學(xué)理論及實踐的水平。

2現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)模式及其特點分析

2.1循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

1循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的基本觀念

在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中，臨床醫(yī)學(xué)在整個過程中得到了較為廣泛的發(fā)展，通過臨床試驗的相關(guān)研究，在一定程度上改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理念，使臨床醫(yī)學(xué)的基本模式發(fā)生了一定的變化。因此，對于循證醫(yī)學(xué)而言，其基本內(nèi)涵主要是指通過臨床經(jīng)驗的推理及總結(jié)，使相關(guān)經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為以RCT以及系統(tǒng)評價等模式的新型發(fā)展方向，從而實現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的基本模式。因此，在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經(jīng)驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現(xiàn)醫(yī)療決策的核心內(nèi)容。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中其主要的內(nèi)容并不是對傳統(tǒng)的醫(yī)療理論知識進行否定，而是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)關(guān)注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質(zhì)量，通過對相關(guān)病情的優(yōu)化提高社會的經(jīng)濟效益。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，通過對臨床醫(yī)學(xué)實踐的不斷總結(jié)，形成最佳的醫(yī)學(xué)證明以及優(yōu)秀的治療方案，同時也是科學(xué)性醫(yī)療事業(yè)的集中性體現(xiàn)。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，取代傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式是臨床事業(yè)發(fā)展的必要趨勢。在傳統(tǒng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中灌輸性的思維模式嚴(yán)重制約著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這種模式也與循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展理念存在著一定的差異性，在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中其整個模式?jīng)Q定了繼續(xù)教育的根本目標(biāo)以及教學(xué)的方法。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中應(yīng)該逐漸改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，而在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中也對相關(guān)的醫(yī)療工作者提出了更高的要求，在醫(yī)療工作過程中要不斷提高自己的學(xué)習(xí)能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫(yī)學(xué)的基本教育方法。因此在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，一定要及時改變發(fā)展的觀念。首先，將傳統(tǒng)的傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榛镜慕虒W(xué)模式，從而使接受培訓(xùn)的醫(yī)療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學(xué)習(xí)者；其次，相關(guān)的學(xué)習(xí)人員要改變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法，掌握科學(xué)性的知識，在有限的時間內(nèi)掌握新型的發(fā)展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化；再次，相關(guān)的工作人員要改變被動型的學(xué)習(xí)模式，在繼續(xù)教育的過程中一定要形成主動性的學(xué)習(xí)模式，從而實現(xiàn)積極學(xué)習(xí)的目的，也在一定程度上提高了醫(yī)療工作者的創(chuàng)造性思維；最后，將這種短期性的學(xué)習(xí)模式變成終身性的學(xué)習(xí)模式，從而通過循證醫(yī)學(xué)在繼續(xù)教育過程中的應(yīng)用提高醫(yī)療人員的思維模式，在根本意義上實現(xiàn)終身學(xué)習(xí)的基本模式。

2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義

2.1醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的基本發(fā)展現(xiàn)狀

對于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學(xué)模式主要是針對沒有具備完整性學(xué)歷資格以及專業(yè)護理技術(shù)的人員而言，通過這種教學(xué)模式使相關(guān)培訓(xùn)人員提高自己的學(xué)歷以及專業(yè)技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業(yè)學(xué)歷的人員而言，通過對專業(yè)技術(shù)的不斷提高，使相關(guān)醫(yī)護人員成為工作過程中的技術(shù)骨干，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經(jīng)驗的工作人員而言。但是在我國現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過程中，相關(guān)的教學(xué)理念還存在著一定的差異性，在教學(xué)的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的逐漸發(fā)展，為了使相關(guān)的工作人員可以順應(yīng)時代的發(fā)展，就應(yīng)該充分融合循證醫(yī)學(xué)中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。

2.2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院引進循證醫(yī)學(xué)的重要意義