Therecognitiononspreadoflocalanestheticintheepiduralapaceof2050patientswithepiduralblockadeanesthesia

XuDepeng,JiangXuecheng,ZhanYucai,HuNingli.DepartmentofAanesthesiology,97thHospitalofPLA,Xuzhou,JiangSu221004

AbstractObjectiveToexploretherelationshipbetweenthespreadandtheinitiativedoseoflocalanestheticsintheepiduralapacewithdifferentlevelofepiduralpuncture.MethodsThenumberofdermatomesblockadeatthelevelofepiduralpuncturewereobtainedafteradministrationofinitiativelocalanestheticsdosein2050patientsundergoingepiduralblockadeanesthesia.Therequireddoseoflocalanestheticstogetanalgesiaperdermatomewascalculatedaccordingtotheanestheticsdoseandthenumberofdermatomesblockade.ResultsThenumberofdermatomesblockadetowardsthecranialandcaudalwasnotsignificantdifferenceinmiddleepiduralblockade,butthenumberofdermatomesblockadetowardsthecranialwassignificantlylessthanthattowardsthecaudalinlowepiduralblockade.Thetotalnumberofdermatomesblockadeinmiddleepiduralblockadewassignificantlylesscomparedwiththatinlowepiduralblockade.Thedoseoflocalanestheticsperdermatomewas(1.31±0.53)mlinmiddleepiduralblockade,whichwassignificantmorethan(1.14±0.50)mlinlowepiduralblockade.Thedoseforperdermatomewasdecreasedwithdownwardofepiduralpuncture.ConclusionThedoseoflocalanestheticsperdermatomeinmiddleepiduralblockadewassignificantlymorethantheinlowepiduralblockade.Thedrugspreadtowardsthecranialwasnotsignificantlymorethanthattowardscaudalintheepiduralspaceafteradministrationoftheinitiativedoseoflocalanesthet

傳統(tǒng)認為，在硬膜外腔麻醉時穿刺點的高低對局麻藥需要量和擴散范圍是不同的[1-4]，在早期文獻還陳述以穿刺為界向頭側(cè)擴散大于向尾側(cè)擴散[5]，胸椎（T）注入要廣于頸椎（C）注入[6]，近來有不同的報道[7，8]。為此對近十年2050例硬膜外阻滯麻醉資料進行了回顧性分析，進一步探討在臨床中硬膜外穿刺部位對藥物擴散的影響論文。

資料與方法

一般資料：取材于我院1999,7-2006,6使用的電子版“麻醉登記薄”，檢索條件：年齡≥18歲，中位穿刺點（穿刺部位在T6-12之間）和低位穿刺點（穿刺部位在腰部各棘突間隙）[2]，復(fù)合全麻或硬膜外麻醉不全或失敗病例除外，硬膜外阻滯2050例。男1058例，女992例，年齡18-94（平均41.56±16.10）歲，其中老人（≥65歲）238例，體重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均1.65±0.07）m；急診手術(shù)237例，占總數(shù)11.56%；手術(shù)種類普外科892例，骨科388例，婦產(chǎn)科437例，泌尿科258例等。

【摘要目的探究氣管內(nèi)硬膜外聯(lián)合麻醉下，硬膜外給藥時間不同、全麻誘導(dǎo)藥物不同對術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的影響。方法開腹行切除肝癌、胃癌的病人120例，隨機分為A、B、C、D4組，每組30例。A組摘要：在T8～9經(jīng)硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液6～8ml，再經(jīng)硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml；全身麻醉誘導(dǎo)藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg。B組摘要：誘導(dǎo)藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術(shù)中也不使用芬太尼，其余條件同A組。C組摘要：在T8～9行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚2～2.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg，必要時可加芬太尼2～3μg/kg。切皮后90min，經(jīng)硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，再經(jīng)硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml。D組摘要：誘導(dǎo)藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術(shù)中也不使用芬太尼，其余條件同C組。分別于術(shù)畢后4、8、24、48h觀察視覺模擬評分（VAS）、鎮(zhèn)痛藥消耗量、惡心、嘔吐、瘙癢等指標。結(jié)果A組的藥物消耗量最少、鎮(zhèn)痛效果最好；B組和C組次之；D組的藥物消耗量最大，鎮(zhèn)痛效果最差。結(jié)論硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)麻醉時，硬膜外麻醉和芬太尼同時使用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最好。

【超前鎮(zhèn)痛；芬太尼；硬膜外麻醉；氣管內(nèi)麻醉

【AbstractObjectiveTostudytheinfluenceofepiduralanaesthesiaindifferenttimeanddifferentinduceddrugsofgeneralanaesthesiaonpostoperativeanalgesiaundergeneralanesthesiacombinedwithepiduralanaesthesia.Methods120patientsofperforminghepatomaandcarcinomaofstomacharedividedrandomlyintoA，B，C，Dgroup，30patientsineachgroup.GroupA摘要：1%lidocaineand0.25%bupivacaine6～8mlwereinfusedintoepiduralspaceatT8～9，followedby10mlnormalsalinecontainingmorphine2mganddroperidol2.5mg摘要：Induceddrugsofgeneralanaesthesiawerefentanyl3μg/kg，propofol1～1.5mg/kg，succinycholine2mg/kg.GroupB摘要：fentanylwasnotusedininductionandmaintenanceofgeneralanesthesiaandreplacedbylidocaine1～1.5mg/kg，otherconditionsweresimilartogroupA.GroupC摘要：AfterepiduralpunctureatT8～9，Induceddrugsofgeneralanaesthesiawerefentanyl3μg/kg，propofol2～2.5mg/kg，succinycholine2mg/kg，fentanylwasusedifnecessary.After90minutesofincision，1%lidocaineand0.25%bupivacaine6～8mlwereinfusedintoepiduralspaceatT8～9，followedby10mlnormalsalinecontainingmorphine2mganddroperidol2.5mg.GroupD摘要：fentanylwasnotusedininductionandduringoperation，whichbeingreplacedbylidocaine1～1.5mg/kgininduction摘要：otherconditionsweresimilartogroupC.VASscore，analgesicdrugcomsume，nausea，vomit，prurituswereobservedat4h，8h，24hand48hafteroperation.ResultsTheeffectofanalgesiaisthebestingroupAandanalgesicdrugconsumeislesser，followedbygroupBandgroupC.GroupDistheworst.ConclusionTheeffectofanalgesiaisthebestwhenfentanylandepiduralanaesthesiaareusedinthesametimeundergeneralanaesthesiacombinedwithepiduralanaesthesia.

【Keywordspreemptiveanalgesia摘要：fentanyl摘要：epiduralanaesthesia摘要：generalanesthesia

超前鎮(zhèn)痛是指術(shù)前即對傷害性感受加以阻滯而達到術(shù)后止痛或減輕疼痛的目的。據(jù)此，手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束時對傷害感受阻滯產(chǎn)生的術(shù)后鎮(zhèn)痛的差別可為超前鎮(zhèn)痛存在的證據(jù)。目前國內(nèi)開腹切除肝癌、胃癌較多，麻醉方法一般采用硬膜外聯(lián)合氣管內(nèi)麻醉，此種麻醉方法由于硬膜外給藥時間不同、全麻誘導(dǎo)藥物不同可能對術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)生影響。這種影響效果究竟如何呢？是否具有超前鎮(zhèn)痛的功能？國內(nèi)未見報道。因此，筆者設(shè)計了一組試驗，對此進行了探究，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

【摘要】目的探討青年人慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制及手術(shù)治療。方法本組采用單孔鉆顱置雙管沖洗引流術(shù)，術(shù)中用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，閉式引流72h。結(jié)果全組病例術(shù)后臨床癥狀迅速改善，術(shù)后72h復(fù)查，12例殘留少量血腫，2例顱內(nèi)積氣，術(shù)后2個月復(fù)查，均吸收，隨訪1年，無復(fù)發(fā)。結(jié)論青年人慢性硬膜下血腫應(yīng)充分認識其發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)，避免誤診。單孔鉆顱置雙管沖洗引流術(shù)創(chuàng)傷小，療效明確，恢復(fù)快，可作為青年人慢性硬膜下血腫的首選治療。

【關(guān)鍵詞】青年人；慢性硬膜下血腫；病因；手術(shù)治療

【Abstract】ObjectiveTodiscussthepathogenesisandsurgicaltreatmentofchornicsubduralhematoma(CSDH)inadolescent.MethodsTreatedbyburrholeirrigationanddrainage(BHID)withtwotubesinonehole,repeatlyirrigatedthehematomacavitywithnormalsalineandcontinuouslydrainedfor72hourswithclosed-systemdrainage.ResultsAlltheclinicpictureswerepromptlyimproved.Countercheckedin72hoursafteroperation:12caseshadlittlehematoma,2caseshadpneumoencephalus.Theywereabsorbedintwomonthslater.Follow-upwithoneyear,norecurrence.ConclusionForCSDHinadolescent,weshouldbefullyconvincedofthepathogenesisandclinicpicturewhichcanavoidmisdiagnosis.BHIDwithtwotubesinoneholecanbeusedastheprimitivemethodinCSDHinadolescentwithitsmeritsonquickly-recuperationandslightly-traumatic.

【Keywords】adolescent;CSDH;pathogenesis;surgicaltreatment

隨著電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）的普及應(yīng)用，對慢性硬膜下血腫的診斷率明顯提高。慢性硬膜下血腫是常見的神經(jīng)外科疾病之一，約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%［1］。長期以來，較多學(xué)者認為慢性硬膜下血腫多發(fā)生于老年患者，推測該癥的發(fā)生與生理性萎縮相關(guān)。本文結(jié)合本院2000年4月～2004年8月收治的14例青年患者，對其病因及臨床診治分析報道如下。

1臨床資料

筆者回顧性分析2006年10月～2009年12月30例外傷性硬膜下積液患者病例資料及CT影像學(xué)表現(xiàn)，報道如下。

一、資料與方法

2006年10月-2009年12月期間的30例外傷性硬膜下積液患者，男25例，女5例，年齡18-91歲，平均57.3歲，其中60歲以上12例。病程一般為受傷后數(shù)小時到2周左右。30例患者均有頭部外傷史，其中車禍傷25例，跌打傷5例。全部病例均采用通用GE-1800PLUSCT機掃描，層間距和層厚均為10mm。

二、結(jié)果

CT顯示額、顳或額顳、額顳頂甚至額顳頂枕顱骨內(nèi)板下方與腦表面間新月形、弧形腦脊液密度影，其中單側(cè)/雙側(cè)額部4例，單側(cè)/雙側(cè)顳部3例，單側(cè)/雙側(cè)額顳部17例，額顳頂2例，額顳頂枕2例，另有2例表現(xiàn)為大腦鐮旁條帶狀腦脊液密度影。病變早期密度較均勻，邊緣較光整。本組病例有8例顱骨骨折，5例蛛網(wǎng)膜下腔出血，8例腦萎縮。本組病例均以頭痛、頭暈，惡心、嘔吐及意識障礙為首發(fā)癥狀，6例首次檢查未見明顯異?；騼H見頭皮血腫，24h～1周復(fù)查才出現(xiàn)典型CT表現(xiàn)。1例為慢性硬膜下血腫清除術(shù)后1周出現(xiàn)，1例腦萎縮伴額顳頂硬膜下積液患者于傷后5個月出現(xiàn)慢性硬膜下血腫。

三、討論

［摘要］硬膜外麻醉是臨床沿用多年的麻醉方法，效果好，起效迅速，深受醫(yī)患歡迎，護士在配合手術(shù)過程中進行有針對性的護理，保證手術(shù)順利進行。

［關(guān)鍵詞］護士；硬膜外麻醉；臨床特點；配合

硬膜外麻醉是我國臨床手術(shù)中常用的一種麻醉方法，在手術(shù)麻醉中仍占主導(dǎo)地位，主要應(yīng)用于胸、腰部以下部位的手術(shù)，根據(jù)多年臨床實踐，對該麻醉及麻醉中涉及到的解剖、生理特點，對機體的干擾和與之相關(guān)的危險因素進行分析，找出在麻醉配合中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而引起護士的重視，使麻醉配合有預(yù)見性和針對性，提高防范意識，保證手術(shù)的順利進行。

1臨床麻醉特點

麻醉穿刺精確度高，操作難度大，患者體位要求嚴格，一旦失誤或某些因素干擾，或處理不及時，可造成嚴重并發(fā)癥。

采用硬膜外麻醉對血壓及生理干擾較突出，尤其是體質(zhì)差、老年患者、或術(shù)前準備不充分、體液不足、嚴重失血失液、心功能不全等患者，可出現(xiàn)血流動力學(xué)的改變，血壓下降。因為此類患者血容量不足，當硬膜外腔給藥后，麻醉區(qū)域血管擴張，麻藥很快擴散，回心血減少，影響有效循環(huán)，從而使血壓下降。

【內(nèi)容摘要】通過不同年齡患者在麻醉中采取的特殊措施分析以及與硬膜外阻滯的實際麻醉方法具體結(jié)合，對硬膜外阻滯在不同年齡患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用進行了初探。

【關(guān)鍵詞】硬膜外阻滯麻醉不同患者

1．硬膜外麻醉的概念硬膜外麻醉就是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。硬膜外腔與顱腔不相通，藥液不擴散到腦組織。

2．硬膜外阻滯在老年患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2．1全麻復(fù)合硬膜外阻滯在老年患者開胸、上腹部手術(shù)中的應(yīng)用由于老年人心肺儲備能力和代償功能差，在高平面硬膜外阻滯下心肺功能抑制明顯，靜脈輔助用藥量大，加重呼吸和循環(huán)抑制，使術(shù)中呼吸和循環(huán)功能難以維持穩(wěn)定。所以單純的硬膜外阻滯用于老年人上腹部手術(shù)不是一個完善的麻醉方法，氣管內(nèi)全麻可克服硬膜外阻滯的上述不足。老年患者交感神經(jīng)系統(tǒng)在應(yīng)激反應(yīng)時活性增加，血中兒茶酚胺的濃度增加，可導(dǎo)致心肌高代謝，如處理不妥可能導(dǎo)致心臟事件如急性心肌缺血、心肌梗塞等，對患者十分不利。另外老年人由于生理性原因臟器功能減退，使靜脈全麻藥代謝排泄減慢，單純?nèi)槌Ｒ鸹颊咛K醒延遲及呼吸抑制，甚至發(fā)生術(shù)后呼吸衰竭。神經(jīng)阻滯麻醉直接有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，可顯著減少鎮(zhèn)靜藥的用量，又能降低吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度。

2．2硬膜外阻滯或腰麻-聯(lián)合硬膜外阻滯在老年患者下腹部、下肢手術(shù)中的應(yīng)用老年人由于常并存心血管疾病，循環(huán)儲備功能差，不易耐受血壓波動，故臨床上對于老年人一般不選用脊麻或慎用。硬膜外阻滯對循環(huán)擾亂程度遠比腰麻輕，發(fā)生過程也較緩慢，而且一般下腹部、下肢手術(shù)麻醉上界達T8就已足夠，這對呼吸、循環(huán)影響較輕，另外文獻報道，硬膜外阻滯可降低下肢手術(shù)的術(shù)后靜脈栓塞率，這對老年患者十分有利。故硬膜外阻滯目前仍是老年人下腹部、下肢手術(shù)的首選方法，然而老年人血管硬化，椎間孔閉鎖使麻醉平面易廣，而且個體差異較大，故需掌握好用藥量，嚴格控制麻醉平面，對70歲以上老年人實施硬膜外阻滯，應(yīng)掌握低濃度、小劑量、分次用藥的原則。由于硬膜外阻滯存在高達10％以上失敗率和阻滯不全及麻醉平面的不可預(yù)測性，而腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯具有起效快，誘導(dǎo)時間短，阻滯完善，用藥量少，避免手術(shù)中牽拉反應(yīng)及抑制疼痛應(yīng)激反應(yīng)，不受手術(shù)時間限制、方便術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點。目前用于老年病人的下腹部、下肢手術(shù)的麻醉已被廣泛接受，并取得了較豐富的臨床經(jīng)驗，術(shù)中只要注意擴容、控制麻醉平面在T10以下，效果還是比較滿意和安全的。高齡患者麻醉作用時間長，平面下降慢，術(shù)畢必須等麻醉平面在T8以下才能送出手術(shù)室，以確保安全，并且隨著對心臟毒性小的新型酰胺類局麻藥羅哌卡因和左旋布比卡因的廣泛使用，硬膜外阻滯應(yīng)用于老年患者將有更廣闊的前景。

慢性硬膜下血腫最有效的治療是鉆孔引流術(shù)。我院自1996-2006年共收治慢性硬膜下血腫的病人78例，均行鉆孔引流術(shù)，方法簡單，治愈率高，但術(shù)后仍有一些較重的并發(fā)癥。結(jié)合本組病例，我們對術(shù)后的并發(fā)癥的原因及處理做以分析。

1臨床資料

1.1一般資料本組病例共78例，男62例，女16例。年齡45～84歲，其中60歲以上66例，占85%。有明確外傷史56例。外傷后仍距手術(shù)時間1～3個月。

1.2癥狀及體征頭痛或頭暈74例，不同程度肢體運動障礙70例，智力障礙及反應(yīng)遲鈍76例。

1.3CT掃描本組病例術(shù)前均行頭部掃描，雙側(cè)血腫10例，單側(cè)68例；低密度26例，等密度13例，混雜密度39例；中線結(jié)構(gòu)移位及腦室受壓均有。

2結(jié)果

現(xiàn)代生活中，女性扮演著越來越重要的角色。在社會工作中，擔當著半邊天的任務(wù)。女性還有非常重要的一個任務(wù)就是生育。分娩時的痛苦，讓每一個已經(jīng)是媽媽的女性記憶猶心，而即將成為母親的準媽媽，越來越多的選擇剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩，但是剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥及避孕方法的選擇，將成為最大的苦惱，現(xiàn)介紹一種分娩時鎮(zhèn)痛的方法，僅供參考。

關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇，需具備以下特征：1、對母嬰影響小。2、易于的給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程的需要。3、避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動。4、易于觀察和參與生產(chǎn)過程。5、必要時可滿足手術(shù)的需要。

硬嬤外麻醉及腰麻聯(lián)合應(yīng)用，可有效的阻滯分娩時的疼痛，且副作用少，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。

一、麻醉的方法：

當宮口開大2~3cm時，孕婦取左側(cè)臥位雙膝屈向胸部，于L2~3或L3~4間隙穿刺硬膜外腔成功后取消27g腰麻穿刺針置入硬膜外穿刺空芯中，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，于子宮收縮間期一次性緩慢注入芬太尼2.5ug,布比卡因2.5mg,麻黃素20mg,葡萄糖0.25g,共1.33ml.取出長針迅速置入硬膜外導(dǎo)管，接微量注射泵。麻醉平面控制在T10以下，待腰麻作用減弱時，用微量注射泵向硬膜外腔以每小時10ml的速度泵入麻醉藥液（0.075%布比卡因50ml加芬太尼50ug。宮口開全后停止注藥。

二、疼痛分級

【關(guān)鍵詞】子宮全切除術(shù)麻醉方法

目前腰硬聯(lián)合麻醉、持續(xù)硬膜外阻滯麻醉［1］廣泛在臨床上使用，評價不一，作者自2005年5月至2006年3月對子宮全切術(shù)患者采用不同方法，比較其優(yōu)缺點，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇60例患者，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡35～55歲，體重45

～75kg,身高148～165cm。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷CT診斷分析

目前交通事故及其它機械創(chuàng)傷日益增多，其中以顱腦損傷較多見。作者自2005年5月至2007年3月通過對200例顱腦損傷患者的CT掃描分析，推斷其預(yù)后并指導(dǎo)治療，具有臨床重要價值。報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組200例中男130例，女70例；年齡30d～75歲，以25～50歲最多；外傷原因以交通事故最多見，共160例。

1.2方法