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【關(guān)鍵詞】顱腦損傷CT診斷分析

目前交通事故及其它機(jī)械創(chuàng)傷日益增多，其中以顱腦損傷較多見。作者自2005年5月至2007年3月通過對200例顱腦損傷患者的CT掃描分析，推斷其預(yù)后并指導(dǎo)治療，具有臨床重要價(jià)值。報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組200例中男130例，女70例；年齡30d～75歲，以25～50歲最多；外傷原因以交通事故最多見，共160例。

1.2方法

使用SIEMENSSOMATOM.AR.novaCT機(jī)，以O(shè)M為基線，自顱底至頂部掃描，層厚、層距10mm，連續(xù)掃描10層左右。每層掃描時間為3s。

1.3療效指標(biāo)

療效：良好(恢復(fù)工作，讀書)170例，中殘(生活自理)12例，重殘(需他人照顧)8例，植物生存2例，死亡8例。

2CT表現(xiàn)

2.1頭皮損傷

82例(41％)主要有頭皮血腫、頭皮裂傷或頭皮撕脫傷。CT表現(xiàn)頭皮血腫為頭皮局部限性密度增高影，可多發(fā)；帽狀腱膜下血腫為頭皮新月形較局限性密度增高影；皮下積氣為點(diǎn)狀，密度極低影，CT值大約-150～1000Hu左右；皮下異物，大部分為多發(fā)點(diǎn)狀密度極增高影，多為鐵屑、沙子、碎玻璃等，少數(shù)表現(xiàn)低密度，如木屑等。

2.2顱骨骨折

65例(32.5%)，其中額骨骨折7例、顳骨骨折20例、頂骨骨折5例、顳頂骨骨折l0例、枕骨骨折9例、顱底骨折14例。

2.3硬膜外和硬膜下出血

CT表現(xiàn)最具有特征性，比較容易分辨，且能評估出較正確的出血量。本組硬膜外出血共15例(7.5％)、硬膜下出血5例(2.5％)。

2.4蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血CT表現(xiàn)為高密度血液充填于腦表面的腦溝、側(cè)裂池、基底池，嚴(yán)重可見于雙側(cè)，可單獨(dú)出現(xiàn)(10例)，更多見于復(fù)合性損傷。

2.5腦挫裂傷和腦血腫

腦挫裂傷后腦組織發(fā)生水腫、靜脈瘀血、滲血及毛細(xì)血管散在性點(diǎn)狀出血，病理上稱為挫傷。當(dāng)軟腦膜和腦組織及其血管斷裂時稱腦裂傷，因兩者多合并存在。腦內(nèi)血腫多位于腦灰白質(zhì)交界處、大腦深部結(jié)構(gòu)及腦干6例(3％)。多引起大腦中線移位，病死率極高。

2.6繼發(fā)性疾病

為腦疝和梗死等。腦疝主要有(1)大腦鐮疝：CT可見壓力高的一側(cè)被壓至蝶骨大翼后方，側(cè)裂池，大腦中動脈水平段及顳葉向后移位，側(cè)腦室前角及體部超過中線向?qū)?cè)移位。(2)天幕裂孔下疝：CT見中腦受壓變窄，環(huán)池內(nèi)可見下疝的溝回及海馬回。(3)天幕裂孔疝：CT可見腦干上升，可在胼胝體部層面見到小腦蚓部，第三腦室及側(cè)腦室上升及輕度擴(kuò)大。(4)枕大孔疝：CT可見小腦延髓池均勻縮小，枕大孔內(nèi)可見圓形或扁長舌狀軟組織影。如發(fā)現(xiàn)腦疝，應(yīng)提示臨床醫(yī)生，已發(fā)生顱內(nèi)壓增高危象，導(dǎo)致病情急劇惡化。外傷性腦梗死是顱腦損傷1周后最常見并發(fā)癥，CT表現(xiàn)為某一血管分布區(qū)邊界不清的低密度區(qū)。

3討論

CT復(fù)查時機(jī)的選擇及臨床意義，本組資料顯示，少數(shù)患者顱腦外傷后臨床表現(xiàn)相當(dāng)嚴(yán)重，但顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷等病變在CT檢查中并不即刻顯示出來，而是在數(shù)小時后才出現(xiàn)病變［1，2］。部分彌漫性腦白質(zhì)損傷患者在外傷后24h內(nèi)的CT表現(xiàn)與病情不成比例，常見患者傷后即刻昏迷并呈持續(xù)狀態(tài)，而CT掃查腦白質(zhì)單發(fā)或多發(fā)小出血灶(＜2cm)，占位效應(yīng)不明顯、中線結(jié)構(gòu)無明顯移位，常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫脹等［3］。應(yīng)密切注意病情變化，及時作CT復(fù)查。本組200例分析結(jié)果認(rèn)為，傷后2d內(nèi)是病情發(fā)生變化最快時期，即使CT檢查陰性，也應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和病情變化，及時復(fù)查CT，以便盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)病變。傷后7d內(nèi)是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷和硬膜下積液等病變好發(fā)時間，此時復(fù)查CT具有重要意義。外傷7d后再發(fā)生新病灶機(jī)會明顯減少。

顱骨平片能較清楚顯示顱蓋骨骨折，對顱底骨骨折，由于顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又互相重疊，病情危重不宜作特殊頭顱檢查，頭顱平片難于顯示顱底骨骨折線，檢出率較低［4］。CT顱底橫斷面掃描，無骨質(zhì)重疊，骨折發(fā)現(xiàn)率較平片高，能準(zhǔn)確測量骨縫寬度，有助于骨縫分離的診斷。CT可準(zhǔn)確測出凹陷性骨折的深度和異物的存在部位及腦組織是否受壓及移位程度，CT顯示顱內(nèi)積氣，氣竇積液等骨折的間接征象更優(yōu)于平片，能減少顱底骨折的漏診率和誤診率。

硬膜外血腫、硬膜下血腫及硬膜下積液，常并發(fā)顱骨骨折及腦挫裂傷。顱骨平片發(fā)現(xiàn)明顯的骨折應(yīng)警惕有顱腦損傷的存在，尤其是硬膜外血腫的發(fā)生。血管造影表現(xiàn)為正常血管移位，患者出現(xiàn)雙凸形或新月形無血管區(qū)，對硬膜外血腫和硬膜下血腫的診斷有幫助，但血管造影有一定創(chuàng)傷性、檢查時間較長，不易診斷腦挫裂傷，腦內(nèi)較小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等，現(xiàn)已很少使用［5］。CT可準(zhǔn)確地反映硬膜外血腫及硬膜下血腫的病理特征，并可根據(jù)CT圖像表現(xiàn)特點(diǎn)予以鑒別，利用CT密度分辨率高的特性，能區(qū)分血腫是積血、還是積液，確診硬膜下積液，觀察CT值的變化，可判斷血腫的吸收或者是重新出血。

連續(xù)顱內(nèi)CT掃描可及時發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)和硬膜外的遲發(fā)血腫，尤其是對有顱骨骨折的患者，為早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫，不論神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如何，均應(yīng)行顱腦CT連續(xù)掃描。術(shù)后連續(xù)CT掃描可以查出手術(shù)部位的再出血和遠(yuǎn)離手術(shù)部位的遲發(fā)性顱內(nèi)出血［6］。判斷手術(shù)效果。連續(xù)CT掃描可幫助判斷顱腦損傷嚴(yán)重程度和估計(jì)預(yù)后，其中發(fā)現(xiàn)彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血和在腦挫裂傷基礎(chǔ)上逐漸加重的2個以上腦葉的水腫、腦室全部受壓封閉是彌散腦腫脹的CT特征。

CT征象與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，顱腦外傷CT表現(xiàn)多種多樣，常見的有腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血等，其預(yù)后除了與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)外，與CT征象也基本一致。CT對顱腦外傷病變的顯示是十分有效的，尤其對需要手術(shù)治療的急性顱內(nèi)血腫的顯示效果更佳。因此，CT對顱腦損傷的診斷和估計(jì)預(yù)后具有重要意義［7］。本組資料顯示：患者外傷后即刻昏迷或腦疝形成，CT檢查常見大面積腦挫裂傷或伴急性硬膜下血腫、中線結(jié)構(gòu)移位等復(fù)合傷或多發(fā)性損傷，預(yù)后不良，病死率達(dá)65％；若CT見腦干密度改變，腦底池顯示不清或彌漫性腦腫脹伴小灶性腦內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔積血等，常提示腦干損傷或彌漫性腦白質(zhì)損傷，預(yù)后差，病死率達(dá)75％，即使存活，常有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或成為植物人。外傷后患者神志清醒，以后逐漸出現(xiàn)神志朦朧、煩躁不安、甚至昏迷，或僅表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，CT檢查顯示硬膜外或硬膜下血腫，或伴小面積腦挫裂傷等，治療效果較好，病死率為22％，這些患者在CT復(fù)查中常出現(xiàn)新的病灶或病灶增大，應(yīng)密切注意病情變化。

CT在顱腦損傷檢查中的價(jià)值和地位，顱腦損傷作CT檢查是目前最為理想的檢查方法，本院在CT檢查過程中，靈活地掌握掃描的方法，如顱頂部外傷單純的使用OM線掃描，對顱頂部的凹陷性骨折很難檢出。作者使用掃描架向后或向前傾斜20°。顱底骨折使用薄層掃描，顱板橫行的線形骨折，使用掃描架傾斜掃描，避免了掃描與橫行線形骨折的平行而漏診。

連續(xù)顱腦CT掃描可以觀察顱內(nèi)血腫的動態(tài)變化。臨床實(shí)踐證明，除顳區(qū)外，幕上血腫<30ml，幕下血腫<10ml，無明顯占位效應(yīng)，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，患者GCS評分≥13分時，可先保守治療，但在保守治療的過程中，應(yīng)隨時嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是警惕顱內(nèi)高壓和腦疝早期征象，一旦病情惡化，應(yīng)及時動態(tài)CT掃描，以早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫［8］。在本組硬膜外血腫中，有40例是在CT的追蹤觀察中治療，收到了良好效果。

硬膜外血腫與硬膜下血腫的鑒別，(1)形態(tài)不同：硬膜外血腫呈梭形、雙凸形，內(nèi)緣弧度與腦表面弧度相反。硬膜下血腫一般呈新月狀，內(nèi)緣弧度與腦表面一致。(2)范圍不同：硬膜外血腫范圍較小，一般不跨越顱縫，占位效應(yīng)較輕，硬膜下血腫一般范圍大，?？缭斤B縫，占位效應(yīng)明顯。(3)合并癥及外力作用點(diǎn)不同，前者一般不伴腦挫裂傷，外力作用點(diǎn)位于同側(cè)，后者一般伴腦挫裂傷，外力作用點(diǎn)位于對側(cè)。

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