第一條為加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險)定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔**〕44號)、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔20**〕20號)、《**省實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的若干意見》(皖政〔**〕27號)和勞動保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔**〕14號）精神，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，具備為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條對定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審定應綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的分布、規(guī)劃、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本，以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險需求，并遵循以下原則：

（一）公平、公正、公開；

（二）方便參保人員就醫(yī)，并便于管理；

（三）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、專科與綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；

為貫徹落實黨的**和**確定的社會保障體系建設(shè)目標和國務(wù)院有關(guān)文件精神，進一步健全和完善社會保障體系，現(xiàn)就建立城市醫(yī)療救助制度試點工作提出如下意見：一、試點的指導思想、總體目標和基本原則(一)指導思想：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于改革和完善城鎮(zhèn)社會保障制度的有關(guān)精神，從各地實際情況出發(fā)，通過多渠道籌措資金，逐步建立適合我國國情的城市醫(yī)療救助制度，切實幫助城市貧困群眾解決就醫(yī)方面的困難和問題。(二)總體目標：從20**年開始，用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進行試點，之后再用2—3年時間在全國建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。(三)基本原則：1．實事求是，因地制宜。從實際出發(fā)，醫(yī)療救助水平既要與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和財政支付能力相適應，又要盡量幫助城市貧困群眾解決最基本的醫(yī)療服務(wù)問題。2．先行試點，穩(wěn)步推進。通過試點總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展。隨著城市經(jīng)濟社會的發(fā)展和居民收入的增加，逐步完善城市醫(yī)療救助制度。3．多方籌資，多種方式，量力而行。通過發(fā)動社會力量資助、城市醫(yī)療救助基金給予適當補助、醫(yī)療機構(gòu)自愿減免有關(guān)費用等多種形式對救助對象給予醫(yī)療救助。實施醫(yī)療救助既要量力而行，又要盡力而為。二、試點的內(nèi)容(一)認真選擇試點地區(qū)。各省、自治區(qū)、直轄市選擇不少于l／5的縣(市、區(qū))進行試點，重點探索城市醫(yī)療救助的管理體制、運行機制和資金籌措機制。同時，可從試點地區(qū)中選擇2－3個縣(市、區(qū))作為示范點，通過示范指導推進城市醫(yī)療救助試點工作。參加試點的縣(市、區(qū))及示范點，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府民政部門會同衛(wèi)生、勞動保障、財政等部門，根據(jù)地方政府重視程度、工作基礎(chǔ)、經(jīng)濟發(fā)展水平等因素確定，要重點考慮已開展城市醫(yī)療救助工作的縣(市、區(qū))。國務(wù)院有關(guān)部門將選擇3－4個不同類型省份給予重點指導。(二)建立城市醫(yī)療救助基金。通過財政預算撥款、專項彩票公益金、社會捐助等渠道建立基金。地方財政每年安排城市醫(yī)療救助資金并列人同級財政預算，中央和省級財政對困難地區(qū)給予適當補助。城市醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶，專項管理、?？顚Ｓ?，不得提取管理費或列支其他任何費用。民政、財政、監(jiān)察、審計等部門要加強對基金使用情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并及時向當?shù)卣陀嘘P(guān)部門報告。要定期向社會公布醫(yī)療救助基金的籌集和使用情況，接受有關(guān)部門和社會監(jiān)督。對虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費等違法違紀行為，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴肅處理。(三)合理確定救助對象。主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。具體條件由地方政府民政部門會同衛(wèi)生、勞動保障、財政等部門制訂并報同級人民政府批準。(四)科學制訂救助標準。對救助對象在扣除各項醫(yī)療保險可支付部分、單位應報銷部分及社會互助幫困等后，個人負擔超過一定金額的醫(yī)療費用或特殊病種醫(yī)療費用給予一定比例或一定數(shù)量的補助。具體補助標準由地方政府民政部門會同衛(wèi)生、勞動保障、財政等部門制訂。對于特別困難的人員，可適當提高補助標準?？h級以上地方政府民政部門、衛(wèi)生部門共同協(xié)商，確定為當?shù)鼐戎鷮ο筇峁┽t(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，原則上參照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險甲類用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄制訂醫(yī)療救助對象醫(yī)療服務(wù)標準。(五)規(guī)范申請、審批程序。救助對象本人向社區(qū)居民委員會提出申請城市醫(yī)療救助的書面材料并提供有關(guān)證明材料；街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)對上報的申請表和有關(guān)證明材料進行審核；縣級政府民政部門對街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)上報的有關(guān)材料進行審批。救助金由街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)發(fā)放，也可以由縣級政府民政部門直接發(fā)放，有條件的地方要實行社會化發(fā)放。三、加強領(lǐng)導，密切配合，確保試點工作順利進行開展城市醫(yī)療救助試點工作，是切實保障困難群眾基本醫(yī)療，健全和完善社會保障體系的一項重要舉措，也是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及面廣，政策性強。地方各級政府、各有關(guān)部門要高度重視，各負其責，相互配合，共同抓好落實。各省、自治區(qū)、直轄市和試點縣(市、區(qū))要成立由當?shù)卣止茴I(lǐng)導任組長，民政、衛(wèi)生、勞動保障、財政等部門負責同志參加的“城市醫(yī)療救助試點工作協(xié)調(diào)小組”，負責指導和協(xié)調(diào)本地區(qū)城市醫(yī)療救助試點工作。民政部門要牽頭研究擬定城市醫(yī)療救助政策，建立健全城市醫(yī)療救助管理有關(guān)規(guī)章制度，認真組織實施；衛(wèi)生部門要加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管；勞動保障部門要配合做好醫(yī)療救助制度試點與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)銜接工作；財政部門要研究制訂城市醫(yī)療救助基金管理辦法，加強對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況的監(jiān)督檢查。開展試點的縣(市、區(qū))要抓緊做好調(diào)研和論證工作，研究制訂城市醫(yī)療救助實施辦法，20**年上半年組織實施。已經(jīng)開展城市醫(yī)療救助工作的試點縣(市、區(qū))要抓好制度的規(guī)范和完善工作。20**年底，各試點縣(市、區(qū))要對醫(yī)療救助試點情況進行總結(jié)，并由省、自治區(qū)、直轄市人民政府民政部門會同衛(wèi)生、勞動保障、財政等部門匯總上報民政部、衛(wèi)生部、勞動保障部、財政部。

各定點醫(yī)療單位：

根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》要求，公務(wù)員之家版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標準和有關(guān)規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對我縣12家定點醫(yī)院和3家定點藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開展情況進行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評為主，考核結(jié)果與12月份費用結(jié)算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過考核，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，兌現(xiàn)獎懲，嚴格落實各項政策。

一、考核結(jié)果

縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。

二、2005年各定點單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況

一年來，各定點單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險制度改革以來連年實現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善，各級醫(yī)療單位對醫(yī)保的認識進一步增強，領(lǐng)導重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時調(diào)整和充實了醫(yī)療管理組織,建立了相應的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，處罰了相關(guān)的責任人員，建立完善了各項制度，配備了專門的管理人員。新集醫(yī)院多次召開會議，組織學習醫(yī)保政策，強化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高，按時繳納醫(yī)保費，各項工作及時反饋。二是門診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會議公布門診特殊疾病定點醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴格執(zhí)行政策。定點處方權(quán)醫(yī)院進一步加強管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設(shè)備，按要求打印清單，填冊。利康藥店票據(jù)實行專人管理，票據(jù)明顯減少。各定點處方權(quán)醫(yī)院門診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時報告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴把入院關(guān)，住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計生服務(wù)站等?？h醫(yī)院、中醫(yī)院堅持住院查詢制度，嚴格藥品管理。

在英國，醫(yī)院是屬于國家的，國家給予醫(yī)院全額補助，醫(yī)生是國家的公務(wù)員，屬于公務(wù)員體制中，老百姓直接去醫(yī)院看病。

點評：中國曾經(jīng)走過這個體制，但醫(yī)生的積極性成為一個問題，醫(yī)生可能會認為提供服務(wù)和自己的收益沒有很大關(guān)系。

激勵機制不夠，他們提供的服務(wù)可能就不夠。如果是靠市場，那么它又有反的激勵機制，即過度服務(wù)。如何平衡這兩種方式是一個很難的問題。

在加拿大，醫(yī)院可以是公家也可以是私人的，病人看病的報銷由政府買單，但是病人要繳納很高的稅費。

點評：加拿大人非常喜歡這套體系，他們愿意繳納這么高的稅，因為他們有一套很好的社會保障體系。

在美國，美國的醫(yī)療體制是市場化程度非常高的，其中70%的服務(wù)是完全靠市場的，政府承擔的不到20%，政府承擔的是老年人和窮人的醫(yī)療責任，還有10%是沒有醫(yī)療保險的。但是美國的醫(yī)療成本非常昂貴，美國的人均醫(yī)療費用每年是5000多美元。

2021年醫(yī)療保障工作要堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，牢牢把握醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的主題，堅持以服務(wù)和保障民生為根本，以信息化建設(shè)為前提，以加強網(wǎng)格化監(jiān)管為抓手，以人民滿意為目標，精準施策、精細管理、精簡經(jīng)辦，確?！笆奈濉遍_好局、起好步，以優(yōu)異成績慶祝建黨100周年。

一、加強黨的政治建設(shè)

1、強化理論武裝和政治擔當。堅持將學習新時代中國特色社會主義思想作為重大政治任務(wù)，認真貫徹黨的二中、三中、四中、五中全會精神及總書記視察重要講話指示精神，深入學習貫徹總書記對醫(yī)保工作的重要指示批示精神，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，不斷提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力。持續(xù)鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，扎實開展中國共產(chǎn)黨黨史主題學習教育，扎實開展新一輪“三個以案”警示教育，以優(yōu)良作風扎實推進醫(yī)療保障工作。

2、發(fā)揮黨建引領(lǐng)作用，不斷強化黨建主體責任。推動黨建和業(yè)務(wù)深度配合，推動機關(guān)黨建制度化、規(guī)范化、科學化建設(shè)，健全完善涉醫(yī)保重大風險隱患防范化解工作機制，重點整治醫(yī)保領(lǐng)域行業(yè)亂象，扎實推進市域社會治理現(xiàn)代化建設(shè)。

3、強化責任擔當，在從嚴治黨中發(fā)揮表率作用。深入開展黨建工作“領(lǐng)航”計劃，全面落實《黨委（黨組）落實全面從嚴治黨主體責任規(guī)定》，不斷強化黨組對全局工作的領(lǐng)導，強化領(lǐng)導班子成員責任擔當，狠抓責任落實，在全面從嚴治黨中發(fā)揮示范表率作用。扎實推進“我是黨員我?guī)ь^、醫(yī)療保障為人民”黨建品牌建設(shè)，時刻把黨建、思政教育牢記心中，帶頭將“三?！本袢谌牍ぷ髦?，堅決摒棄各種負能量行為，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展添磚加瓦。

4、切實抓好意識形態(tài)工作。嚴格落實意識形態(tài)工作責任制，認真履行“一崗雙責”，健全意識形態(tài)日常工作機制，加強意識形態(tài)陣地建設(shè)和管理，防范化解醫(yī)保領(lǐng)域意識形態(tài)風險。

*年我省衛(wèi)生工作總的要求是：全面貫徹落實黨的*大和省委十屆二次全會精神，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，解放思想，開拓創(chuàng)新，穩(wěn)步實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步完善公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生、中醫(yī)藥服務(wù)體系，有效防控重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，進一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平和管理水平，強化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管和法制建設(shè)，爭當實踐衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展的排頭兵。

一、以*大精神為指導，堅持正確的衛(wèi)生工作方向

要切實貫徹黨的*大精神。各級衛(wèi)生部門要在黨委和政府的統(tǒng)一領(lǐng)導下，將貫徹落實黨的*大精神作為首要的政治任務(wù)。要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，堅持醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)，強化政府責任，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系。要立足當前，著眼長遠，以提高全省人民群眾健康為目標，積極研究制定“健康廣東2020”戰(zhàn)略。

要充分認識衛(wèi)生事業(yè)在我省經(jīng)濟社會發(fā)展和率先基本實現(xiàn)現(xiàn)代化進程中的重要地位和作用，把保障和增進健康納入經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的總體目標，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民群眾的健康權(quán)益，促進衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟和各項社會事業(yè)同步協(xié)調(diào)發(fā)展。

要按照省委十屆二次全會講的“繼續(xù)解放思想，努力爭當實踐科學發(fā)展觀的排頭兵”要求，進一步解放思想，克服制約衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展的觀念和體制障礙，推動改革創(chuàng)新，讓人民群眾共享衛(wèi)生改革發(fā)展成果。要通過落實現(xiàn)有的政府補助政策，建立財政投入保障機制，完善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制，降低服務(wù)價格，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加強規(guī)劃和協(xié)作，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域衛(wèi)生協(xié)調(diào)發(fā)展，促進群眾公平享有公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

要把率先實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為當前和今后一段時期衛(wèi)生工作重要任務(wù)，充分發(fā)揮政府的動員、領(lǐng)導、投入、服務(wù)和監(jiān)管職能，增加公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總量，增強服務(wù)提供能力，提高衛(wèi)生資源的可得性和可及性，促進人人享有。要堅持依法行政，扎實開展法制宣傳教育，深入推進執(zhí)法責任制，加強對衛(wèi)生行政行為的監(jiān)督。要以公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生為重點，發(fā)揮中醫(yī)藥作用，從優(yōu)先滿足群眾基本健康需要入手，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，建立健全醫(yī)療保障制度，促進公平享有。

各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處），縣政府各部門，有關(guān)單位：

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險個人籌資工作，是開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點工作的重要基礎(chǔ)，是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度試點成敗的關(guān)鍵。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》（渝府發(fā)〔2007〕113號）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險擴大試點工作的實施意見》（渝城鄉(xiāng)醫(yī)保組發(fā)〔**〕2號）等文件精神，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)將**年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點籌資工作有關(guān)事宜通知如下：

一、加強領(lǐng)導，落實責任

各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)、縣級有關(guān)部門要充分認識城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點籌資工作的重要性，加強領(lǐng)導，強化職責，把籌資工作抓好、抓實。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)要建立強有力的領(lǐng)導機構(gòu)，組織專門工作班子和人員，按照全縣的統(tǒng)一部署，結(jié)合本轄區(qū)的實際情況，明確任務(wù)，落實責任。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點籌資工作實行一把手負責制和責任追究制，主要領(lǐng)導為第一責任人，負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點籌資工作的組織領(lǐng)導、宣傳發(fā)動和協(xié)調(diào)工作。對于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點籌資工作中遇到的困難和問題，要及時溝通，及時研究，及時解決。各社區(qū)（居委）書記、主任為該社區(qū)（居委）籌資工作第一責任人，組織社區(qū)（居委）基層干部、黨員開展籌資工作。

二、廣泛宣傳，深入動員

縣有線電視臺、《大足日報》等新聞媒體要進一步加大宣傳力度，舉辦專題節(jié)目、開設(shè)醫(yī)保專欄等，強化城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點宣傳，擴大城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險影響。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)、縣級有關(guān)部門要多種形式開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點籌資工作宣傳，組織召開街鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村（社區(qū)）、組三級宣傳動員會議，發(fā)放《給全縣城鄉(xiāng)居民的一封信》、張貼公告、懸掛標語、出刊專欄等，重點講清講透城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險目的意義、福利性質(zhì)、參保對象、參保方式、補助政策、報銷比例等核心政策制度。組織培訓黨員、群眾骨干隊伍，采取入戶動員、面對面交流等方式，深入開展試點宣傳和籌資工作，引導、鼓勵城鄉(xiāng)居民和學生參加合作醫(yī)療保險。

第一章總則

第一條為從根本上解決我市重點優(yōu)撫對象醫(yī)療難問題，逐步起立起規(guī)范的重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障制度，根據(jù)國務(wù)院和中央軍委新頒布的《軍人撫恤優(yōu)待條例》和省民政廳、財政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于建立全省在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障體系的指導意見》（吉民發(fā)〔20**〕2號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合《敦化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助管理辦法》，制定本辦法。

第二條本辦法的目的主要是建立起基本醫(yī)療保險與大病救助補充醫(yī)療保險相結(jié)合，實現(xiàn)多層次、多途徑的重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障體系，使重點優(yōu)撫對象享受與城鎮(zhèn)職工同等的醫(yī)療待遇。

第三條市民政、勞動和社會保障部門是重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保險的行政主管部門。市民政部門負責優(yōu)撫對象參保人員的確定和醫(yī)療保險費的籌措、繳納；市勞動和社會保障部門所屬的市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心負責具體醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條市財政、衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門要密切協(xié)作，共同搞好重點優(yōu)撫對象基本醫(yī)療保險工作。

第二章范圍和對象

一、醫(yī)療機構(gòu)的管理現(xiàn)狀

(一)定點醫(yī)療機構(gòu)的基本情況。自2001年起開始實施醫(yī)保制度，根據(jù)方便參保人員看病應醫(yī)的原則，減少醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯瑫r引入競爭機構(gòu)，至2013年12月，建水縣醫(yī)保中心報經(jīng)州、縣人社部門審核，確定定點醫(yī)院28家，定點零售藥店54家，極大地方便了廣大參保人員住院治療、持卡購藥。經(jīng)過多年的努力，以連接醫(yī)保心各科室局域網(wǎng)和連接定點醫(yī)療機構(gòu)廣域網(wǎng)為依托的醫(yī)保管理信息網(wǎng)絡(luò)已全面建成。

(二)對“兩定”管理措施。定點醫(yī)院和定點零售藥店，目前主要從以下幾方面管理1.服務(wù)協(xié)議管理。一是醫(yī)保中心為了加強管理，制定了定點機構(gòu)考核辦法，嚴格按辦法進行管理，每年年初與定點機構(gòu)簽定當年的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，并逐年對協(xié)議進行補充和完善。2.費用結(jié)算管理。費用結(jié)算支付根據(jù)“以收定支、差額撥款、超支分擔、結(jié)余共享”，對定點醫(yī)院逐年確定“均次費用指標”量化考核，對較特殊病種如精神病實行單病種指標考核，明確醫(yī)、保雙方職責，嚴控統(tǒng)籌基金支出，確保醫(yī)療保險基金不出紅書，并將日?？己艘庖姺答伓c醫(yī)療機構(gòu)，督促定點醫(yī)療機構(gòu)加以改進。3.服務(wù)質(zhì)量管理。定點機構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員思想教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療信譽，提高醫(yī)護質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，切實為參保人員提供有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理中存在的問題及原因

(一)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為不規(guī)范。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)普遍采用醫(yī)療費收入與醫(yī)療服務(wù)直接掛鉤的管理方式。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)療保險政策和自身利益的選擇中，很自然地以個人經(jīng)濟利益為重，醫(yī)療消費過程中，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，處于相對的壟斷地位，醫(yī)療服務(wù)中濫檢查、濫用藥、開大處方、不合理收費等現(xiàn)象也普遍存在，如“以藥養(yǎng)醫(yī)”“冒名頂替”和“掛床”等。這些問題，在一定程度上增加了不合理的醫(yī)療費用的支出及個人負擔，造成醫(yī)療資源的浪費，并且容易加劇醫(yī)、患、保這間的矛盾，制約著醫(yī)療保險工作的進一步開展。

(二)參保人員的不合理醫(yī)療需求，是導致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生的重要因素。在市場經(jīng)濟體制下，隨著醫(yī)療服務(wù)行業(yè)之間的競爭日趨激烈，促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不斷調(diào)整其服務(wù)性質(zhì)及方式，以盡量滿足顧客的需求而獲得較好的經(jīng)濟效益。醫(yī)療保險參保人員作為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)對象的重點，其不合理的醫(yī)療需求，對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為的提供有著微妙又不可忽視的影響力。一方面，因為參保人員缺乏醫(yī)學知識和缺少正確引導，對“因病治療、對癥開方、合理用藥”沒有正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方面，參保人員仍受原“公費醫(yī)療”影響，缺乏費用節(jié)藥意識，存在“一人看病，全家吃藥”的現(xiàn)象。此外，由于生活水平的提高，人們對健康保健的需求日益加大，也在很大程度上誘導了參保人員超前消費行為的發(fā)生。

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：

黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務(wù)院決定，從今年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（以下簡稱試點）。各地區(qū)各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導，穩(wěn)步推進。

一、目標和原則

（一）試點目標。**年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，**年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

（二）試點原則。試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

二、參保范圍和籌資水平