摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)改革是社會(huì)保險(xiǎn)改革中最為復(fù)雜的一種，這是因?yàn)?，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個(gè)方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖然取得了巨大成就，但是也還存在許多問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)勞保改革公費(fèi)藥品......

中國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括適用于國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度和適用于國(guó)有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。集體企業(yè)職工參照適用國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1952年政務(wù)院的《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》確立了新中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療由起初適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員逐步擴(kuò)大到革命傷殘軍人和大學(xué)生。其經(jīng)費(fèi)來源于各級(jí)財(cái)政撥款。公費(fèi)醫(yī)療核準(zhǔn)定額，1961年以前，國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員每人每年18元，以后多次調(diào)整逐步提高，到1993年，三個(gè)直轄市達(dá)到206元。由于保障范圍的擴(kuò)大和醫(yī)療費(fèi)用的提高，尤其是醫(yī)療費(fèi)的實(shí)際支出大于規(guī)定的數(shù)額（例如，1964年，規(guī)定每人每年為26元，但實(shí)際支出為34.4元），國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的負(fù)擔(dān)越來越重。1952年制度剛建立時(shí)，有400萬人享受待遇，到了1995年，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)增加到了3400萬人，醫(yī)療費(fèi)支出約110億元。[1]

1951年頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》確立了適用于國(guó)有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬的勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療費(fèi)用從勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)目下支付。1969年以后，勞保醫(yī)療費(fèi)不再在企業(yè)之間調(diào)劑，實(shí)際上成為“企業(yè)勞保醫(yī)療”。1956年參加勞保醫(yī)療的國(guó)有企業(yè)職工1600萬人，集體企業(yè)職工700萬人，覆蓋職工94%。1995年享受勞保醫(yī)療的職工為1.14億人，占職工人數(shù)的76.5%，占城鎮(zhèn)從業(yè)人員的65.7%，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)支出約446億元。[2]在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，醫(yī)療資源匱乏的情況下，由于享受公費(fèi)醫(yī)療的人員和勞保醫(yī)療的人員以及醫(yī)療提供者不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)用缺乏控制機(jī)制，所以他們可以“合謀”使各自的利益最大化，造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，浪費(fèi)嚴(yán)重。這種建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在經(jīng)濟(jì)體制改革和建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的情況下，必然喪失生存基礎(chǔ)，必須進(jìn)行改革。

1．醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

一。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的背景及進(jìn)程

建國(guó)以后，中國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過了國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度。換句話說，一個(gè)國(guó)家的生產(chǎn)能力跟不上消費(fèi)水平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負(fù)擔(dān)差距過大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開銷相對(duì)少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個(gè)人也被免費(fèi)醫(yī)療制度慣出了毛病。“一人看病，全家吃藥”，“小病看成了大病，沒病看成了有病?！眻D的是什么？報(bào)銷。賺的是誰的錢？國(guó)家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費(fèi)。

基于日益沉重的醫(yī)療費(fèi)用包袱，1994年國(guó)務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”?！半p方負(fù)擔(dān)”即基本保險(xiǎn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。已實(shí)行40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度就此告終。到2000年底，我國(guó)已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人口5000萬。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會(huì)保障工作會(huì)議上，要求全國(guó)各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作進(jìn)程，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，確保完成今年醫(yī)療保險(xiǎn)90%以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)，覆蓋8000萬人的工作目標(biāo)。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已取得相當(dāng)成效，到今年6月底，全國(guó)349個(gè)地級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個(gè)已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施，占全國(guó)的88%；覆蓋人數(shù)達(dá)到5026萬人，占全國(guó)應(yīng)參保人數(shù)的30%.

二。新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題

1.會(huì)帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

一、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史沿革

建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率仍然很低，因此，國(guó)家開始對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行更深層次的改革。2009年，國(guó)務(wù)院討論通過《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》、《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，提出加快建設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，適當(dāng)提高個(gè)人保費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)，建立國(guó)家基本藥物制度，建立一個(gè)科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)藥物報(bào)銷目錄，建立初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)社區(qū)等，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的整體水平。

二、制約我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革的瓶頸

隨著體制改革的進(jìn)一步深化，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的矛盾也逐漸凸顯，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）目前的社會(huì)保險(xiǎn)體制下，企業(yè)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的主要供款者

按照現(xiàn)行的供款原則，企業(yè)的制度繳費(fèi)率是28%，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)為20%，醫(yī)療保險(xiǎn)為6%，失業(yè)保險(xiǎn)為2%，再加上國(guó)有企業(yè)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，一些企業(yè)的實(shí)際繳費(fèi)率甚至高達(dá)50%。高繳費(fèi)率，一方面大大損害企業(yè)的經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力，另一方面迫使企業(yè)采取拒繳行為，拒繳行為又會(huì)威脅到保險(xiǎn)制度的資金動(dòng)員能力，并且增加制度風(fēng)險(xiǎn)。此外，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)比較高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，參保人的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例較高，一旦患上大病，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付不足，參保人不得不付現(xiàn)以支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必要性

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展和人民生活水平的不斷提升，人們對(duì)健康和醫(yī)療保障方面的需求也日益增多，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已無法真正滿足職工群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，這就意味著需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。(一)提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。目前職工群眾對(duì)于醫(yī)療方面的主要問題集中在看病難、看病貴,針對(duì)在就醫(yī)方面遇到的這些情況，需要我們根據(jù)職工群眾的實(shí)際需求，通過進(jìn)一步的改革逐步解決上述問題’以更好地滿足職工群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，提升對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，為職工群眾提供更好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。(二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的客觀要求。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在深入推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要保障，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，穩(wěn)步推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供良好的保障。(三）解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)過快增長(zhǎng)。目前醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的問題比較突出，基于這些問題，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過改革以更好地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的勢(shì)頭，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的良性循環(huán)，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的持續(xù)運(yùn)作。

二、目前存在的問題

(一)資金籌集不力。我國(guó)沒有強(qiáng)制要求城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，仍有一部分人群并沒有#(呆，這辟致了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集不足。還有一些私營(yíng)和小型企業(yè)為了減少用工成本，沒有給職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，這也是導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集不力的一個(gè)因素,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)運(yùn)行。(二)保障水平較低。目前我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平整體比較低，不敢生病、生不起病，這些問題都折射出城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平偏低的現(xiàn)實(shí)，另外城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例比較低，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生收入與自己的看病收入掛鉤，醫(yī)生喜歡用一些不報(bào)銷的藥品，從而增加了患者的負(fù)擔(dān)。(三)服務(wù)質(zhì)量不高。一些經(jīng)辦人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠全面，服務(wù)能力有限，導(dǎo)致業(yè)務(wù)經(jīng)辦水平較低,給職工群眾也帶來了許多不便，這些都需要我們?cè)诮窈蟮姆?wù)工作中盡快加以改變。

三、今后發(fā)展的方向

(一)加強(qiáng)醫(yī)保基金籌集。積極向廣大職工群眾宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)與我們的健康生活息息相關(guān)以及參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集方面，可以進(jìn)行強(qiáng)制繳納，以増加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，確保醫(yī)療保險(xiǎn)待遇落實(shí)到位，并且加強(qiáng)勞動(dòng)監(jiān)察,更好地維護(hù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。(二)提升醫(yī)療保障水平。積極做好重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的服務(wù)，對(duì)重大疾病的保險(xiǎn)額度有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整提高，從而真正減輕職工群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督約束，用藥方面要求使用醫(yī)保藥品目錄里的藥品，同時(shí)在診治方面還要對(duì)醫(yī)生的過度檢查進(jìn)行約束，才能有效降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。(三）簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。進(jìn)一步簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，注重加大對(duì)騙保行為的打擊力度，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為的監(jiān)督檢查，規(guī)范各項(xiàng)報(bào)銷流程，提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力和水平，從而更好為參保人群服務(wù)。

摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，也是和諧社會(huì)構(gòu)建過程中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)的重要工作之一。近年來，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了很大的進(jìn)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得顯著成效，但仍然存在不少突出的矛盾和問題。因此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，使醫(yī)療衛(wèi)生主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳與監(jiān)督作用，才能解決目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革

進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國(guó)政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效

1998年，中國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

一、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述

（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)——以英國(guó)為例。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)是指中央政府通過稅收籌集醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用由政府控制預(yù)算分配到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生，免費(fèi)向全體國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過該模式，醫(yī)療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫(yī)療服務(wù)的普遍性和公平性。英國(guó)是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國(guó)家之一，它實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩部分：國(guó)家保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家保健服務(wù)制中，每個(gè)英國(guó)公民都有各自的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生，公民到政府規(guī)定所在地全科醫(yī)生診所登記注冊(cè)，患病時(shí)到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國(guó)醫(yī)院。目前，英國(guó)95%以上的醫(yī)院都是國(guó)立醫(yī)院，主要承擔(dān)住院服務(wù)和急診，但居民必須通過家庭醫(yī)生的推薦轉(zhuǎn)診才可入院治療，但凡英國(guó)公民，都可以在醫(yī)院接受免費(fèi)的治療；當(dāng)然，英國(guó)也存在私人醫(yī)療保險(xiǎn)，絕大部分是私營(yíng)企業(yè)將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險(xiǎn)金，這種保險(xiǎn)是對(duì)于國(guó)家保險(xiǎn)服務(wù)的補(bǔ)充，而且規(guī)模較小。優(yōu)點(diǎn)：政府把籌措的經(jīng)費(fèi)直接撥給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，向全民提供免費(fèi)或價(jià)格低廉的醫(yī)療保健服務(wù)，體現(xiàn)了資源的公平分配，強(qiáng)調(diào)了居民享有看病的全民性和平等性特點(diǎn)；缺點(diǎn)：過于強(qiáng)調(diào)公平，造成效率低下，醫(yī)療需求膨脹，醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，使國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)加重。（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——以美國(guó)為例。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司以自由企業(yè)為主，保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)品種和類型進(jìn)行市場(chǎng)化定價(jià)，投保人繳納一定費(fèi)用來確保受保人患病時(shí)，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合約支付醫(yī)療費(fèi)用的制度。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于為自由企業(yè)主辦，如果想得到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障必須繳納高昂的保費(fèi)，到目前為止，約2/3的美國(guó)公民或同雇主簽訂的勞動(dòng)合同協(xié)議參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，或個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶通過自行繳費(fèi)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于那些無業(yè)者、低收入者、退休老人因?yàn)殡y以接受高昂的保費(fèi)，所以很難得到醫(yī)療保障，此時(shí)美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就有存在的價(jià)值。某種性質(zhì)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自由選擇權(quán)，投保人可以根據(jù)自己的需要而進(jìn)行投保；由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化，通過競(jìng)爭(zhēng)可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司爭(zhēng)先恐后的提供水平較高、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)。缺點(diǎn)：因?yàn)檫^于強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險(xiǎn)費(fèi)才能享受醫(yī)療待遇，以至于低收入或無業(yè)者難以參保，享受不到相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)——以德國(guó)為例。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是通過立法形式強(qiáng)制規(guī)定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，通過大數(shù)法則分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，把少數(shù)社會(huì)成員患有疾病的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟饺繀⒈Ｈ藛T的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)自立法以來，經(jīng)過一個(gè)多世紀(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)體系中最為重要的是法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在德國(guó)大約有7762萬人（約90%的德國(guó)居民）參加該種醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人群為失業(yè)者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險(xiǎn)的雇員只需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定費(fèi)用的一半，另一半由雇主承擔(dān)。無工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進(jìn)行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過這個(gè)限度可以自行選擇除法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外的兩種模式——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統(tǒng)籌使用，符合大數(shù)法則原理，體現(xiàn)了該模式的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互惠互濟(jì)的宗旨。缺點(diǎn)：這種模式籌集基金采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，費(fèi)率受人口年齡結(jié)構(gòu)與人口就業(yè)比例影響很大，在人口老齡化、就業(yè)率下降時(shí)，費(fèi)率過高而難以接受。（四）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)——以新加坡為例。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)是指法律強(qiáng)制性規(guī)定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用，有政府予以補(bǔ)貼的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新加坡在1984年制定了“保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄計(jì)劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個(gè)人賬戶中，用于支付住院費(fèi)和門診治療項(xiàng)目。會(huì)員退休領(lǐng)取存款時(shí)，保健個(gè)人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫(yī)療保險(xiǎn)措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對(duì)保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢(shì)群體的補(bǔ)充。優(yōu)點(diǎn)：資金供給穩(wěn)定，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，鼓勵(lì)居民合理利用醫(yī)療服務(wù)，浪費(fèi)相對(duì)減少，無形中控制了傳統(tǒng)第三方付費(fèi)引起醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的現(xiàn)象。缺點(diǎn)：由于充分強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，缺乏社會(huì)統(tǒng)籌，不能實(shí)現(xiàn)基金的調(diào)劑使用，缺少互濟(jì)互惠功能。

二、我國(guó)醫(yī)療體制現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初期。該制度實(shí)施半個(gè)多世紀(jì)以來，經(jīng)過多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人以及家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會(huì)的穩(wěn)定。但我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在一些漏洞，主要體現(xiàn)如下：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拖欠、少繳、漏繳的現(xiàn)象嚴(yán)重對(duì)企業(yè)而言：隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，社保繳費(fèi)基數(shù)逐年增加，尤其醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策規(guī)定單位繳費(fèi)比例為6%-8%，企業(yè)感到每年繳費(fèi)壓力比較大，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，企業(yè)選擇虛報(bào)降低的繳費(fèi)基數(shù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用少繳的現(xiàn)象；某些企業(yè)責(zé)任意識(shí)較弱，企業(yè)把工作的重點(diǎn)放在創(chuàng)造企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益上，不愿為職工參保，形成醫(yī)療保險(xiǎn)漏繳的現(xiàn)象。對(duì)于個(gè)人而言：一些在職員工流動(dòng)性比較大，勞動(dòng)關(guān)系難轉(zhuǎn)移，所以出現(xiàn)了現(xiàn)公司無法繳費(fèi)的狀況，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)拖欠的情況；個(gè)人經(jīng)營(yíng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例達(dá)10%左右，個(gè)人壓力比較大，以至于虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，造成個(gè)人少繳現(xiàn)象。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用不合理部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)濟(jì)利益提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。為了得到更多的經(jīng)濟(jì)收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要擴(kuò)大服務(wù)人群，甚至有些醫(yī)護(hù)人員可以從服務(wù)、藥品中得到不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益，患者的費(fèi)用意識(shí)較弱。所以醫(yī)生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開出病人不需要的藥品。而對(duì)于這一現(xiàn)象，需要相應(yīng)的控制機(jī)制來制約，進(jìn)而體現(xiàn)了我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)控制機(jī)制的缺失。

三、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的啟示

通過分析國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式，可以了解每個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是受該國(guó)的經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)因素諸多影響的，但都是有共性的，結(jié)合本國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀和國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的共性，可獲得以下醫(yī)療保險(xiǎn)改革啟示：（一）加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法。在德國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生方面的立法是較為全面的。法定醫(yī)療保險(xiǎn)法律有《社會(huì)法典》、《法定醫(yī)療保險(xiǎn)組織結(jié)構(gòu)發(fā)展法》、《社會(huì)健康保險(xiǎn)法》等，關(guān)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本以及補(bǔ)償?shù)姆捎小度珖?guó)醫(yī)院價(jià)格條例》等，規(guī)范醫(yī)院投入成本及補(bǔ)償?shù)姆捎小夺t(yī)院籌資法》、《住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償法》等，還有一些機(jī)構(gòu)授權(quán)和職責(zé)規(guī)定的法律?？梢钥闯?，德國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面法律較多，而且立法很有成效。我國(guó)黨的十八屆四中全會(huì)曾提出，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法，修改并完善重要的專項(xiàng)性法律發(fā)揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國(guó)成效。國(guó)家已經(jīng)意識(shí)到立法的重要性，但至今醫(yī)療衛(wèi)生法律仍有缺失。目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拖欠、少繳、漏繳的問題十分嚴(yán)重，可以通過嚴(yán)格的法律規(guī)范并懲戒，以此來減少該現(xiàn)象的發(fā)生。（二）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)層次的多元化。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)著稱，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行市場(chǎng)化提供，保險(xiǎn)公司多為以盈利為目的的企業(yè)，這些企業(yè)在市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)，想贏得利益，需要提供高質(zhì)量，多樣化的服務(wù)來滿足人們需求。對(duì)于無業(yè)者由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共同形成美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)多元化的層級(jí)。目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平較低，只能?；?。雖然有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)過于昂貴，使得低收入人群還是無法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。甚至無業(yè)者因?yàn)闊o收入，可能連基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇都無法享受，所以我們?cè)诩右酝晟圃袃煞N醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，還要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助來確保低收入、無收入居民也得到基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等多層次的保障體系，為全國(guó)居民提供完善的醫(yī)療保障。（三）堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度性和范圍的合理性。英國(guó)是福利國(guó)家的代表之一，英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)，政府和企業(yè)幾乎負(fù)擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用，只要是英國(guó)的公民，都有權(quán)利到醫(yī)院接受價(jià)格低廉或完全免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。由于提供的醫(yī)療保險(xiǎn)水平過高，范圍過廣，目前英國(guó)財(cái)政出現(xiàn)危機(jī)，赤字難以彌補(bǔ)。要制定一個(gè)完備的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須要根據(jù)本國(guó)的國(guó)情，英國(guó)已經(jīng)是發(fā)達(dá)國(guó)家，但在提供廣泛而公平的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)都如此困難，而對(duì)于處在發(fā)展中國(guó)家的本國(guó)更是不易之事。我們要從實(shí)際出發(fā)，制定合理的醫(yī)療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展的過程，只有經(jīng)濟(jì)得到進(jìn)一步的發(fā)展，才能得以實(shí)現(xiàn)。（四）建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求職工每個(gè)月按照工資一定比例存入個(gè)人賬戶，而個(gè)人賬戶是用于支付醫(yī)療費(fèi)用的。在這種制度下，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，公民患病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，由于賬戶內(nèi)的錢財(cái)用于支付醫(yī)療費(fèi)用是有限的，促進(jìn)了公民合理利用醫(yī)療服務(wù)，如有醫(yī)生開設(shè)出不必要的檢查和藥物，公民自身會(huì)抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費(fèi)，也形成了自我控制機(jī)制。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)最令人堪憂的現(xiàn)象就是基金使用不合理。醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療費(fèi)用，讓受保者做一些不必要的檢查，開出不對(duì)癥的藥品；受保者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)不夠，過度使用醫(yī)療基金等。這一系列現(xiàn)象，需要建立有效的控制機(jī)制。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供給方，我們可以實(shí)行“定額支付、總量控制、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院”的措施，還可以引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過競(jìng)爭(zhēng)盡可能的降低成本，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；對(duì)于受保者一方，實(shí)行費(fèi)用分?jǐn)?，通過分?jǐn)傎M(fèi)用來增強(qiáng)患者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)。還可以縮小醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍與報(bào)銷比例以控制患者過度使用醫(yī)療基金現(xiàn)象。

在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的過程中，雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間很大，但是，就目前來看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然是一個(gè)燙手的山芋。醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)際上一直是一類操作難度大、盈利空間小的業(yè)務(wù)，而且，目前我國(guó)醫(yī)療體制改革剛剛起步，醫(yī)療服務(wù)節(jié)約化的制約機(jī)制還尚未形成，加之必要的統(tǒng)計(jì)資料不足，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的預(yù)測(cè)和監(jiān)控難度大、運(yùn)作成本高，同時(shí)國(guó)家對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未出臺(tái)減免稅收的優(yōu)惠政策，公眾對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的接受能力有限，可以說商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境還不理想，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)此類業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，這是我國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種單一，保障功能不足，業(yè)務(wù)量小的一個(gè)重要原因。但是，各家保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到要是等到一切環(huán)境條件都就緒了再去推出產(chǎn)品、發(fā)展業(yè)務(wù)的話，恐怕早已喪失商機(jī)。值得一提的是，從各國(guó)保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于壽險(xiǎn)公司擴(kuò)大并穩(wěn)定客戶群體、推銷主險(xiǎn)產(chǎn)品的帶動(dòng)作用是十分是明顯的，況且當(dāng)前醫(yī)療改革熱潮中凸現(xiàn)的如此巨大的保險(xiǎn)需求正是壽險(xiǎn)公司打破業(yè)務(wù)僵局、擴(kuò)大市場(chǎng)份額的有利時(shí)機(jī)，所以說各家保險(xiǎn)公司面臨的問題不是該不該大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而是如何調(diào)整產(chǎn)品戰(zhàn)略，在將風(fēng)險(xiǎn)控制在可以承受的條件下，如何配合醫(yī)療保險(xiǎn)改革開發(fā)適應(yīng)性產(chǎn)品，以迅速打開局面、占領(lǐng)市場(chǎng)。具體來說，保險(xiǎn)公司在確定產(chǎn)品戰(zhàn)略時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)方面。

(一)目光要長(zhǎng)遠(yuǎn)。首先，保險(xiǎn)公司在進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā)和業(yè)務(wù)拓展決策時(shí)要進(jìn)行長(zhǎng)期效益評(píng)估和綜合效益評(píng)估。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)的短期效益并不樂觀，但是從長(zhǎng)期來看，隨著承保規(guī)模的擴(kuò)大、醫(yī)療體制改革的推進(jìn)、資金運(yùn)用渠道的放寬和國(guó)家優(yōu)惠政策的扶持，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還是有利可圖的。而且，從綜合效益的角度來看，保險(xiǎn)公司還要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)公司形象、擴(kuò)大客戶群體、促進(jìn)主險(xiǎn)展業(yè)的外部效應(yīng)給予一定考慮；其次要保證產(chǎn)品可運(yùn)行的長(zhǎng)期性，這是保險(xiǎn)公司進(jìn)行長(zhǎng)期、綜合評(píng)估決策的前提。醫(yī)改政策是動(dòng)態(tài)的，保險(xiǎn)公司要研究醫(yī)療改革的趨勢(shì)，把握方向，開發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，這樣才能保證險(xiǎn)種的生命力，爭(zhēng)取到長(zhǎng)期的盈利空間。

(二)要合理考慮風(fēng)險(xiǎn)因素。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)水平和外部環(huán)境優(yōu)先發(fā)展虧損風(fēng)險(xiǎn)小、需求空間大的險(xiǎn)種。就改革趨勢(shì)看，門診費(fèi)用和高檔醫(yī)療消費(fèi)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的真空地帶，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不能不計(jì)風(fēng)險(xiǎn)地有孔即入。從目前情況來看，門診醫(yī)療費(fèi)用較難控制，而住院醫(yī)療保險(xiǎn)由于醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對(duì)較易于監(jiān)控，因而保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹(jǐn)慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；從保險(xiǎn)給付方式來看，定額給付型產(chǎn)品要比費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，暫緩開發(fā)費(fèi)用補(bǔ)償性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；從保險(xiǎn)期限來看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長(zhǎng)期型或終身型產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)公司而言承擔(dān)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于試驗(yàn)性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司可先設(shè)計(jì)逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長(zhǎng)期險(xiǎn)種，但是保險(xiǎn)公司規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的策略也要同時(shí)考慮到客戶的實(shí)際保險(xiǎn)需求，應(yīng)盡量提供保障功能強(qiáng)的實(shí)用型險(xiǎn)種。

(三)要積極爭(zhēng)取、巧妙利用優(yōu)惠政策。從國(guó)際慣例來看，國(guó)家為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供稅收優(yōu)惠政策是大勢(shì)所趨，保險(xiǎn)公司及行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)利用各種手段向國(guó)家爭(zhēng)取政策優(yōu)惠。另一方面，保險(xiǎn)公司更要在現(xiàn)有政策的彈性限度內(nèi)積極尋求金融創(chuàng)新以巧妙利用已有的優(yōu)惠政策。如政策規(guī)定企業(yè)自辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的可以從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。保險(xiǎn)公司可以開發(fā)相應(yīng)產(chǎn)品，先由投保企業(yè)申辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后讓投保企業(yè)將基金委托保險(xiǎn)公司代管，保險(xiǎn)公司通過各種風(fēng)險(xiǎn)分散手段使其實(shí)質(zhì)上達(dá)到普通團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，并從中收取管理費(fèi)用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴(kuò)大保險(xiǎn)公司的盈利空間。

(四)積極引進(jìn)國(guó)外保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。國(guó)外保險(xiǎn)技術(shù)比較先進(jìn)，實(shí)際業(yè)務(wù)中出現(xiàn)了許多非傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移產(chǎn)品，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)充分汲取其中的產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路，結(jié)合國(guó)內(nèi)的具體情況進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。如可以嘗試以下思路：

1．租借式企業(yè)自保賬戶。保險(xiǎn)公司向客戶企業(yè)提供一個(gè)單獨(dú)賬戶并附加相應(yīng)的管理、精算和投資服務(wù)，保險(xiǎn)公司根據(jù)服務(wù)收取相應(yīng)手續(xù)費(fèi)?？蛻糇庥玫馁~戶用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)、賠款和資金運(yùn)用收益的結(jié)算，同時(shí)保險(xiǎn)公司還可以應(yīng)客戶要求對(duì)超過約定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)賠付項(xiàng)目吸納承?；虼滢k理超賠分保。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力便可以享受“自?！焙蛯I(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，同時(shí)又可以將企業(yè)自?；鸩槐愠袚?dān)的高額風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)嫁出去，避免自保基金的劇烈震動(dòng)，而保險(xiǎn)公司也可以部分轉(zhuǎn)嫁費(fèi)率精算上的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而擁有穩(wěn)定的利潤(rùn)來源，保險(xiǎn)雙方可以在最大誠(chéng)信基礎(chǔ)上達(dá)到雙贏。

摘要：農(nóng)村職工醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，也是和諧社會(huì)構(gòu)建過程中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)的重要工作之一。近年來，我國(guó)農(nóng)村職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了很大的進(jìn)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得顯著成效，但仍然存在不少突出的矛盾和問題。因此，農(nóng)村職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，使醫(yī)療衛(wèi)生主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳與監(jiān)督作用，才能解決目前農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革

進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立農(nóng)村職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大農(nóng)村職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國(guó)政府已明確提出農(nóng)村職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。

一、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效

1998年，中國(guó)開始建立農(nóng)村職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，農(nóng)村職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在農(nóng)村中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效

1998年，中國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場(chǎng)所”的號(hào)召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國(guó)各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長(zhǎng)沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長(zhǎng)沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺(tái)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長(zhǎng)12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

一。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的背景及進(jìn)程

建國(guó)以后，中國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過了國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度。換句話說，一個(gè)國(guó)家的生產(chǎn)能力跟不上消費(fèi)水平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負(fù)擔(dān)差距過大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開銷相對(duì)少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個(gè)人也被免費(fèi)醫(yī)療制度慣出了毛病。“一人看病，全家吃藥”，“小病看成了大病，沒病看成了有病?！眻D的是什么？報(bào)銷。賺的是誰的錢？國(guó)家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費(fèi)。

基于日益沉重的醫(yī)療費(fèi)用包袱，1994年國(guó)務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”。“雙方負(fù)擔(dān)”即基本保險(xiǎn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。已實(shí)行40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度就此告終。到2000年底，我國(guó)已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人口5000萬。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會(huì)保障工作會(huì)議上，要求全國(guó)各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作進(jìn)程，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，確保完成今年醫(yī)療保險(xiǎn)90%以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)，覆蓋8000萬人的工作目標(biāo)。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已取得相當(dāng)成效，到今年6月底，全國(guó)349個(gè)地級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個(gè)已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施，占全國(guó)的88%；覆蓋人數(shù)達(dá)到5026萬人，占全國(guó)應(yīng)參保人數(shù)的30%.

二。新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題

1.會(huì)帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)