【摘要】目的探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救及治療。方法回顧性分析40例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，在急診搶救室洗胃后保留胃管，徹底清洗污染部位，及時(shí)使用解磷定、阿托品等藥物治療。結(jié)果治愈37例(92.50%)，死亡3例(7.50%)。結(jié)論有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救必須分秒必爭(zhēng)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，判定病情輕重，進(jìn)行搶救和處理。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；急診處理；阿托品；解磷定

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是農(nóng)村常見(jiàn)的急診病之一。在搶救中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，判定病情輕重，進(jìn)行搶救和處理，重度口服中毒者搶救須分秒必爭(zhēng)，有效徹底洗胃是基礎(chǔ)，運(yùn)用解毒劑是否恰當(dāng)是搶救的關(guān)鍵，積極有效地進(jìn)行綜合治療能提高搶救的成功率，也是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一個(gè)不容忽視的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1臨床資料

1.1一般資料本組40例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中，男16例（40.00%)，女24例（60.00%），年齡9～75歲，平均28歲；誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染食物中毒18例（45.00%），皮膚吸收中毒12例（30.00%），誤服2例（5.00%），口服有機(jī)磷農(nóng)藥自殺8例（20.00%）；發(fā)病以20～30歲組最高，共21例（52.50%），其次是20歲以下組，共11例（27.50%），死亡3例。中毒后入院時(shí)間最快30min，最遲3天。

1.2臨床表現(xiàn)所有患者均有頭暈、惡心、多汗、瞳孔縮小，有肌束顫動(dòng)者18例，嘔吐者33例，腹痛腹瀉者21例，昏迷者17例，精神恍惚語(yǔ)言不清者16例。在治療的40例中，按病情可分為輕、中、重三級(jí)［1］。輕度中毒21例，中度10例，重度9例。

一.護(hù)理程序

1.1評(píng)估及救治

患者急診入院后，首先評(píng)估神志、瞳孔、T、P、R、BP、心率，皮膚顏色等一般情況。迅速?gòu)氐浊宄疚?。?duì)口服中毒者必須進(jìn)行徹底、正確的洗胃即12h后再次洗胃，并在洗胃結(jié)束后從胃管內(nèi)注入硫酸鎂導(dǎo)瀉；對(duì)皮膚吸收中毒或者口服中毒皮膚、頭發(fā)被嘔吐物污染者須給予洗頭、全身擦洗并及時(shí)更換衣褲，避免毒物再吸收。盡早、足量、反復(fù)持續(xù)應(yīng)用解毒藥物如阿托品、解磷定等，并嚴(yán)密觀察病情變化。

1.2提出護(hù)理問(wèn)題，擬訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施；及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)

通過(guò)對(duì)不同病情的患者給予正確的評(píng)估而提出相應(yīng)的護(hù)理問(wèn)題，擬訂護(hù)理計(jì)劃，采取實(shí)施有效的護(hù)理措施，并對(duì)效果及時(shí)給予評(píng)價(jià)，根據(jù)病情變化，提出新的護(hù)理問(wèn)題。在這期間，應(yīng)特別注意要嚴(yán)密觀察阿托品化時(shí)間。阿托品化的指征：瞳孔較前擴(kuò)大；顏面潮紅；口干，皮膚干；肺部濕羅聲減少或消失；心率加快等。當(dāng)患者達(dá)到阿托品化或者毒菌堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，報(bào)告醫(yī)生，將阿托品改為維持量并注意阿托品減時(shí)間不能減量，減量不能減時(shí)間，同時(shí)應(yīng)控制輸液滴速，每分鐘不能超過(guò)60滴，并在24小時(shí)內(nèi)暫禁食。

1.2.2在病情緩解階段為防止反跳的發(fā)生，應(yīng)繼續(xù)觀察病情變化，注意有無(wú)反跳先兆癥狀出現(xiàn)。反跳先兆癥狀：精神萎靡、胸悶憋氣、出汗、流延、面色由紅轉(zhuǎn)白，瞳孔縮小，肌肉震顫等。一般主要觀察以下幾個(gè)方面：a，意識(shí)，患者神志清楚后又轉(zhuǎn)入嗜睡，神志模糊或者由安靜狀態(tài)突然轉(zhuǎn)為煩燥不安；b，瞳孔，患者已經(jīng)散大的瞳孔又逐漸縮小時(shí)，應(yīng)特別注意；c，血壓及其他生命征，血壓正常后又突然升高，體溫驟降（低于36攝度）并持續(xù)不回生；如再次出現(xiàn)心率增快、胸悶、憋氣等應(yīng)該考慮為反跳先兆的預(yù)兆。所以有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在七天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，警惕反跳先兆的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】重度中毒

口服重度中毒患者常伴有中毒量大、病情發(fā)展迅速、極易發(fā)生急性呼吸衰竭甚至呼吸心跳驟停，進(jìn)行初步的經(jīng)口氣管插管及心肺復(fù)蘇后,須及時(shí)采取留置胃管清除毒物。近4年來(lái)本科采用早期氣管插管機(jī)械通氣、緊急就地切開(kāi)洗胃的方法結(jié)合藥物治療等綜合搶救措施，成功搶救12例此類(lèi)患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2001年1月至2004年5月本院收治12例口服中毒患者，男3例，女9例；年齡16～58歲，平均35.5歲。毒物類(lèi)型有敵敵畏2例、甲胺磷3例、三唑磷2例、樂(lè)果1例、氯氮平2例、氰化鈉1例、名稱(chēng)不明確的有機(jī)磷類(lèi)1例。服毒至入院時(shí)間為30～60min，其中5例來(lái)院時(shí)已呼吸、心跳停止，1例來(lái)院后搶救過(guò)程中出現(xiàn)心搏呼吸驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，心跳恢復(fù)、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后在復(fù)蘇室中就地切開(kāi)洗胃；另外4例來(lái)院時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，提高給氧濃度下不能明顯改善缺氧，經(jīng)皮血氧飽和度進(jìn)行性下降，緊急經(jīng)口氣管插管后留置胃管困難或胃內(nèi)容堵塞而洗胃失敗，其余2例因鼻腔解剖畸形且經(jīng)口插胃管失敗，6例均在急診清創(chuàng)室行切開(kāi)洗胃術(shù)。

1.2搶救方法

1臨床資料

本組82例，男15例，女67例，年齡13-84歲，平均42歲。均為口服急性中毒，服藥量50-500毫升，服藥至就診時(shí)間30分鐘-2小時(shí)，院外未緊急處理。其中輕度中毒31例，中度中毒41例，重度中毒10例。所有患者均應(yīng)用循證護(hù)理。利用文獻(xiàn)報(bào)道中最科學(xué)實(shí)用的搶救方法，通過(guò)精心救護(hù)，除3例最終因多器官功能衰竭而死亡外，其余患者均痊愈出院。

2循證方法

2.1確定護(hù)理工作中需要解決的問(wèn)題

本組82例患者均為服毒自殺后，中重度中毒患者易出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等護(hù)理問(wèn)題。

2.2查閱資料尋找循證支持

有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療

昌寧縣柯街中心衛(wèi)生院內(nèi)科主治醫(yī)師陳世卿

摘要：有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphoruspesticides）仍是我國(guó)生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥。品種達(dá)百余種，大多屬劇毒類(lèi)或高毒類(lèi)。由于生產(chǎn)或使用不當(dāng)，或防護(hù)不周，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率達(dá)15%。

關(guān)鍵詞：農(nóng)藥重度中毒急救治療

據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，我國(guó)口服農(nóng)藥中毒死亡人數(shù)每年約有20萬(wàn)人，中毒者中絕大部分為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，死亡者大多為重度中毒者，故提高搶救有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者的成功率具有重要意義。文章復(fù)習(xí)了近年國(guó)內(nèi)外搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的相關(guān)資料，現(xiàn)就口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療綜述如下。

1、清除毒物

有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療 昌寧縣柯街中心衛(wèi)生院內(nèi)科主治醫(yī)師陳世卿 摘要：有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphoruspesticides）仍是我國(guó)生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥。品種達(dá)百余種，大多屬劇毒類(lèi)或高毒類(lèi)。由于生產(chǎn)或使用不當(dāng)，或防護(hù)不周，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率達(dá)15%。 關(guān)鍵詞：農(nóng)藥重度中毒急救治療 據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，我國(guó)口服農(nóng)藥中毒死亡人數(shù)每年約有20萬(wàn)人，中毒者中絕大部分為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，死亡者大多為重度中毒者，故提高搶救有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者的成功率具有重要意義。文章復(fù)習(xí)了近年國(guó)內(nèi)外搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的相關(guān)資料，現(xiàn)就口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療綜述如下。 1、清除毒物 徹底洗胃清除毒物。①口服有機(jī)磷農(nóng)藥后可在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，一旦出現(xiàn)中毒癥狀，病情發(fā)展迅速。重度中毒者應(yīng)及時(shí)、徹底、反復(fù)用清水或2%碳酸氫鈉溶液（水溫接近體溫）洗胃，盡量使用洗胃機(jī)。應(yīng)注意先抽凈胃內(nèi)容物后再反復(fù)灌洗，每次300～500ml，保持出入量平衡，并按摩胃區(qū)以洗凈盲區(qū)?？傄后w量2萬(wàn)～3萬(wàn)ml，以洗出液無(wú)農(nóng)藥氣味，顏色與灌入液一致為度。②敵百蟲(chóng)中毒者禁用堿性液洗胃，而用1:5000的高錳酸鉀溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完畢時(shí)由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以結(jié)合吸附胃腸中游離的有機(jī)磷并起導(dǎo)瀉作用。④服毒量大者在洗胃完畢后留置胃管，每4小時(shí)再洗一次，直到重復(fù)洗胃開(kāi)始洗出液無(wú)色、無(wú)味、透明為止。重復(fù)洗胃液體量每次1000～2000ml。對(duì)插管困難的病人采用長(zhǎng)約7cm（長(zhǎng)度等于病人切齒到喉咽部長(zhǎng)度）管腔直徑稍大于胃管的硬塑管為導(dǎo)管，在壓舌板或麻醉喉境指導(dǎo)下將導(dǎo)入管直插到口腔內(nèi)，并將其固定于口腔內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)入管插入胃管。若有喉頭痙攣，用導(dǎo)入管仍不能插入時(shí)，可考慮切開(kāi)洗胃。但切開(kāi)洗胃牽涉問(wèn)題多，實(shí)際應(yīng)用較少。⑤洗胃結(jié)束脫去衣服，用肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)和指甲。 2、解毒劑的使用 廣泛使用的解毒劑是抗膽堿藥物阿托品和復(fù)能劑碘解磷定、氯解磷定?？鼓憠A藥物和復(fù)能劑聯(lián)合使用，早期、快速、足量、反復(fù)應(yīng)用是搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用藥原則。 2.1阿托品的使用 2.1.1阿托品的用量及維持用藥阿托品的用量取決于病情危重程度及個(gè)體差異，但應(yīng)達(dá)到阿托品化。首次用量10～20mg，靜脈推注，10分鐘左右一次，如無(wú)好轉(zhuǎn)可適當(dāng)加大用量直至阿托品化，阿托品化后減少用量，延長(zhǎng)給藥時(shí)間，保持阿托品化24～48小時(shí)左右再逐漸減量，維持8～10天。樂(lè)果中毒則維持時(shí)間更長(zhǎng)一些。阿托品化后維持方法大至有4種：①間歇給藥法（定時(shí)定量給藥法）；②靜脈滴注給藥法；③靜脈滴注與靜脈注射結(jié)合法；④隨癥狀觀察給藥法。第三種給藥方法較靈活，對(duì)防止反跳和阿托品中毒有一定作用。 2.1.2達(dá)到阿托品化時(shí)間阿托品化越早預(yù)后越好，一般在服有機(jī)磷農(nóng)藥4～6小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化最理想，超過(guò)12小時(shí)預(yù)后較差，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)。超過(guò)24小時(shí)仍不能達(dá)到阿托品化，說(shuō)明中毒晚期并發(fā)癥多，影響了阿托品的藥物生物利用和受體反應(yīng)性，預(yù)后更差。 2.1.3阿托品化指征即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品使用劑量大，稍不注意極易造成阿托品過(guò)量中毒。司福中等提出三項(xiàng)指導(dǎo)阿托品應(yīng)用的指標(biāo)：①毒蕈堿樣表現(xiàn)消失；②心率達(dá)90次左右/分；③體溫達(dá)37.3℃左右。后兩者可進(jìn)行具體的量化分析。臨床工作中應(yīng)注意綜合分析，腦水腫、合并感染、有機(jī)磷農(nóng)藥濺入眼中等都會(huì)影響托品化判定。 2.1.4阿托品中毒的判斷及處理阿托品使用不當(dāng)，最易引起阿托品中毒。如出現(xiàn)高熱、抽搐、狂躁不安、瞳孔極度散大、尿潴留、昏迷加深等。處理原則為：①停用阿托品，必要時(shí)可臨時(shí)用1～3mg；②氯解磷定：1g肌注，每2小時(shí)1次連續(xù)3次；以后改為6小時(shí)1次，連續(xù)2次，以后視病情而定；③通過(guò)輸液加強(qiáng)排泄；④躁動(dòng)嚴(yán)重者可給地西泮等鎮(zhèn)靜藥，不用阿托品拮抗劑；⑤防止感染。 2.2復(fù)能劑的使用重度有機(jī)磷中毒全血膽堿酯酶活性下降至正常的30%以下。使用復(fù)能劑迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性能提高搶救成功率，減少阿托品用量。此外，復(fù)能劑還具有膽堿酯酶重活化作用以外的解毒機(jī)制。常用的復(fù)能劑為碘解磷定、氯解磷定。推薦重度有機(jī)磷中毒首次劑量靜脈注射氯解磷定1.5～2.0g，碘解磷定為1.5～2.5g，首次劑量后1～2小時(shí)應(yīng)重復(fù)給藥，2～3次后可改為靜滴維持（0.25～0.5g/h），每日總量不超過(guò)10g為宜，延長(zhǎng)用藥時(shí)間，一般延長(zhǎng)至中毒癥狀及肌顫完全消失、病情穩(wěn)定至少48小時(shí)后再考慮停藥。使用復(fù)能劑應(yīng)注意下列三點(diǎn)：①注重在“黃金”時(shí)間內(nèi)足量用藥；②復(fù)能劑維持時(shí)間應(yīng)保證在血膽堿酯酶活力穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活觀點(diǎn)；③不應(yīng)因農(nóng)藥的種類(lèi)而忽視復(fù)能劑的使用。由于碘解磷定水溶性差、副作用大，國(guó)外早已停用，國(guó)內(nèi)也正在提倡用氯解磷定代替碘解磷定。 3、對(duì)內(nèi)臟器官的毒性治療 3.1急性膽堿能危象時(shí)呼吸衰竭治療 呼吸衰竭是重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首要死亡原因，一旦發(fā)生，將迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，此時(shí)患者不但面臨死亡，而且給予的藥物也不能迅速達(dá)到藥物作用部位而發(fā)揮應(yīng)有的療效。因此維持患者的呼吸功能不僅是救治中毒的首要措施，也是解毒藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ)。 3.1.1中樞型呼吸衰竭主要是由于中樞蓄積的乙酰膽堿激動(dòng)呼吸細(xì)胞群的M受體，膈肌與肋間肌失去支配而不能發(fā)揮作用所致。此外，腦水腫也會(huì)影響呼吸中樞功能。治療對(duì)策：①早期快速使用抗膽堿藥及反復(fù)足量應(yīng)用復(fù)能劑是逆轉(zhuǎn)本型呼吸衰竭的關(guān)鍵。②給呋塞米（速尿）、甘露醇防治腦水腫。③應(yīng)用呼吸興奮劑。④使用納洛酮。 3.1.2周?chē)院粑ソ咧饕怯捎诙巨A樣作用引起。治療對(duì)策：阿托品為首選特效藥，同時(shí)應(yīng)伍用復(fù)能劑。 3.1.3口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒時(shí)，通常與周?chē)浴⒅袠行院粑ソ咄瑫r(shí)存在，病情變化極快，用藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管插管人工呼吸。 3.2心臟。中毒性心肌病發(fā)病率高，現(xiàn)已明確，有機(jī)磷對(duì)心臟有直接毒作用，它與干擾心肌細(xì)胞膜離子通道作用相關(guān)。鈣通道阻滯劑可使此毒作用時(shí)間縮短，可樂(lè)定、異博定、靜注純黃芪提取物有減輕心肌損害的治療作用。在心臟毒性中，由竇性停搏久不恢復(fù)、高度A-V阻滯（莫氏Ⅱ型以上）及Q-T間期延長(zhǎng)演變而來(lái)的扭轉(zhuǎn)型室速，最值得注意（以Q-T間期延長(zhǎng)而來(lái)者最多）。除常規(guī)解毒治療和上述減輕心肌損害藥物外，尚應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，根據(jù)病變類(lèi)型及當(dāng)時(shí)的特定情況，選用相應(yīng)的藥物（抗心律失常藥、鉀鎂鹽、皮質(zhì)激素、異丙腎上腺素等）。 3.3肺。早期肺水腫阿托品治療有特效，但應(yīng)注意，阿托品過(guò)量中毒也可以引起肺水腫。遲發(fā)性肺水腫和呼吸衰竭臨床和病理均與成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）相類(lèi)似，抗毒治療無(wú)預(yù)防和治療作用，應(yīng)參照成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）救治。 3.4胰腺。少數(shù)病例可發(fā)生壞死性急性胰腺炎，多見(jiàn)于膽堿能危象之后，成因與胰管痙攣收縮相關(guān)，中西醫(yī)結(jié)合保守治療較剖腹手術(shù)治療效果更好。 3.5肝、腎。有機(jī)磷為非標(biāo)準(zhǔn)肝毒物，有損肝作用，但鮮有發(fā)生急性暴發(fā)性肝衰者。一般的腎損易忽略，個(gè)別于膽堿能危象后發(fā)生急性腎功能衰竭，成因與直接損腎作用、代謝物毒性、溶血作用及肌紅蛋白血癥等相關(guān)。 4、中間綜合征（IMS） 多于中毒后24—96小時(shí)發(fā)病，主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，引起四肢近端骨骼肌、Ⅲ—Ⅶ和Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一組綜合征，無(wú)感覺(jué)障礙，呼吸肌麻痹是其主要危險(xiǎn)。此時(shí)有不同程度的呼吸困難，呼吸頻率增加，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙、昏迷直至死亡。一般4—18天好轉(zhuǎn)不留后遺癥，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治療的關(guān)鍵是迅速而有效地消除呼吸功能障礙，發(fā)現(xiàn)呼吸困難及時(shí)行人工輔助通氣，焦慮不安者適當(dāng)使用安定，抗毒治療宜繼續(xù)根據(jù)病情施用。目前認(rèn)為，及時(shí)徹底洗胃排毒早期足量使用抗膽堿藥與復(fù)能劑，可減少I(mǎi)MS的發(fā)生，安定對(duì)預(yù)防IMS也有幫助。 5、反跳的治療 患者在恢復(fù)期，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀且更重，臨床上稱(chēng)為反跳。反跳多發(fā)生在中毒后的2～8天。對(duì)策：①按急性中毒給予足量解毒劑，盡快達(dá)到阿托品化，并適當(dāng)給予維持量（含復(fù)能劑）；②排除毒源：重新清洗皮膚、洗胃等；③防治腦水腫，給予適量脫水劑；④呼吸障礙時(shí)，可應(yīng)用納洛酮；⑤使用葡醛內(nèi)酯（肝泰樂(lè)）。 6、綜合治療 口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒病情兇險(xiǎn)、變化快、病死率高，應(yīng)加強(qiáng)生命監(jiān)測(cè)，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀隨時(shí)了解心臟情況，不能重視一種治療而忽視其他治療。很多時(shí)候多種治療是同時(shí)進(jìn)行的，抗生素預(yù)防感染，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充能量，對(duì)昏迷者給予導(dǎo)尿，中毒者24小時(shí)內(nèi)禁食，輸入新鮮血也有助搶救?？傊?，綜合治療能有效提高搶救成功率。 參考文獻(xiàn) 1、牛志軍，賈弘，劉桂蕊。我國(guó)口服農(nóng)藥自殺現(xiàn)狀及對(duì)策。臨床薈萃，1997，12（19）：884 2、張建余，趙金恒，急性有機(jī)磷中毒的解毒治療進(jìn)展，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1999，33（4）：249 3、葉任高，內(nèi)科學(xué)，第5版，人民衛(wèi)生出版社，2000，955—960 4、李書(shū)森、趙旭恒、姚娟，解磷定洗胃治療重度有機(jī)磷中毒療效觀察，中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2000（13）24—25 5、陳灝珠，實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第11版人衛(wèi)生出版社，2001，759—800 6、趙文禮、趙國(guó)立，急性中毒60例臨床分析，中國(guó)臨床醫(yī)生，2005（6）30—31 7、王津生，急診工作的“三快”中國(guó)臨床醫(yī)生，2005（6）37—38 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急診科急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acuteorganophosphoruspesticidespoisoning，AOPP）并發(fā)中間綜合征（intermediatesyndrome，IMS）是AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病出現(xiàn)之前出現(xiàn)的一組以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。多數(shù)患者表現(xiàn)為晚發(fā)性呼吸肌麻痹，由于常用的解毒藥物療效不佳，再對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，救治不及時(shí)，常因呼吸衰竭而死亡。我院2003年5月至2007年5月共收治AOPP患者1212例，其中并發(fā)IMS共60例?，F(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行分析，以及加強(qiáng)對(duì)IMS的認(rèn)識(shí)，從而提高AOPP的搶救成功率。

1資料與方法

1．1一般資料IMS患者中男26例，女34例；年齡7～78歲，平均44．8歲。58例為口服中毒，服毒劑量50～400ml，2例為皮膚吸收中毒。毒物種類(lèi)：甲拌磷（3911）22例，對(duì)硫磷（1605）13例，內(nèi)吸磷（1059）2例，甲胺磷5例，氧化樂(lè)果13例，敵敵畏5例。中毒就診時(shí)間：服毒至入院時(shí)間0．5～2h內(nèi)來(lái)診41例，2h以上19例（其中14例由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)）。按1987年《職業(yè)性有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理》屬重度中毒49例，中度中毒11例。

1．2臨床表現(xiàn)60例患者來(lái)院時(shí)均有膽堿能危象，經(jīng)徹底洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用阿托品和氯磷定治療后，意識(shí)轉(zhuǎn)清，膽堿能危象消失，達(dá)到阿托品化，在阿托品減量維持的過(guò)程中，分別于中毒后24～92h，平均36h，出現(xiàn)抬頭轉(zhuǎn)頸無(wú)力、聲音嘶啞低沉、呼吸淺快，逐漸呼吸減慢、呼吸停止、紫紺明顯、血氧飽和度迅速下降到70％以下。其中49例患者出現(xiàn)四肢無(wú)力、腱反射減弱。所有患者在呼吸停止前均沒(méi)有意識(shí)障礙和瞳孔縮小，肺內(nèi)沒(méi)有啰音。

1．3治療與轉(zhuǎn)歸所有患者繼續(xù)維持阿托品化和應(yīng)用氯磷定，加大氧流量，補(bǔ)充足夠的熱量和電解質(zhì)，當(dāng)呼吸困難明顯且伴有紫紺出現(xiàn)，動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg時(shí)，立即氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，60例全部氣管插管，繼之有26例患者氣管插管3～5d后經(jīng)皮氣管切開(kāi)。死亡10例（其中3例放棄治療后死亡）。

1．4IMS持續(xù)時(shí)間以呼吸功能恢復(fù)為準(zhǔn)（即撤離呼吸機(jī)時(shí)間），療程3～24d，以顱神經(jīng)支配肌肉恢復(fù)最快，繼而頸屈肌及肢體肌肉恢復(fù)，最后呼吸肌恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；搶救；護(hù)理

［摘要］急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科急癥，針對(duì)其發(fā)病急驟、癥狀嚴(yán)重、變化迅速、救治難度大等特點(diǎn)。護(hù)理人員要在掌握毒物進(jìn)入人體的途徑及在體內(nèi)產(chǎn)生危害的規(guī)律,理解并運(yùn)用這些規(guī)律進(jìn)行指導(dǎo)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、早期治療;加強(qiáng)健康教育,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［關(guān)鍵詞］有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；搶救；護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）［1］是指生產(chǎn)和使用有機(jī)磷農(nóng)藥過(guò)程中被污染或由于誤服、自服、攝入被農(nóng)藥污染的水源和食物等原因所致的中毒。AOPP救治難度大，因此對(duì)護(hù)理提出了新的要求。我科2005年1月至2005年12月，共搶救AOPP患者15例，治愈13例，死亡2例?，F(xiàn)將其護(hù)理方法報(bào)道如下。

1毒物的清理及護(hù)理

1.1及時(shí)脫離現(xiàn)場(chǎng)

呼吸衰竭是急性有機(jī)磷中毒經(jīng)治療,急性膽堿能危象消失后,遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變出現(xiàn)之前的一組以呼吸肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的并發(fā)癥?；颊咄怀霰憩F(xiàn)為呼吸困難、呼吸淺快無(wú)力,以呼吸肌麻痹為主的肌無(wú)力危象。呼吸衰竭病情兇險(xiǎn),已成為急性有機(jī)磷中毒的重要死亡原因之一[1]。本文就呼吸衰竭的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例資料2004~2006年期間本科共收治19例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生呼吸衰竭患者,男11例,女8例,論文年齡27~67歲。其中甲胺磷中毒5例,氧化樂(lè)果中毒7例,敵敵畏中毒2例,樂(lè)果中毒2例,復(fù)合農(nóng)藥中毒3例,發(fā)病時(shí)間為2~7天。1.2治療方法建立人工氣道行機(jī)械通氣是救治呼吸衰竭的重要治療措施。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難、紫紺、血氧分壓小于8kPa和二氧化碳分壓大于6.66kPa,應(yīng)立即行氣管插管,在機(jī)械通氣的同時(shí),繼續(xù)使用阿托品和解磷定解毒,同時(shí)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)用抗生素,控制繼發(fā)感染,防止水、電解質(zhì)代謝紊亂與酸堿失衡。

1.3分析方法將痊愈確定為有效,而放棄治療和死亡確定為無(wú)效。呼吸機(jī)的使用對(duì)改善有機(jī)磷中毒所引起的呼吸衰竭的療效使用四格表的Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

19例患者中14例經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣、阿托品、氯解磷定及抗感染對(duì)癥支持治療,13例痊愈,1例死亡。5例未行人工氣道機(jī)械通氣,雖經(jīng)治療自主呼吸恢復(fù),但神志仍不清,這5例中3例因在治療中出現(xiàn)進(jìn)行性缺氧,多臟器功能損害,搶救無(wú)效死亡,2例因經(jīng)濟(jì)困難要求自動(dòng)出院而放棄治療。行機(jī)械通氣和未行機(jī)械通氣通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[2],P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。表1機(jī)械通氣對(duì)有機(jī)磷中毒呼吸衰竭療效的觀察(例)組別例數(shù)有效無(wú)效行機(jī)械通氣組14131未行機(jī)械通氣組505

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救分析

農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的首診負(fù)責(zé)者，如何正確及時(shí)處理是提高搶救成功率的關(guān)鍵?，F(xiàn)結(jié)合作者30多年來(lái)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救分析，著重討論中毒病人的瞳孔變化、洗胃及阿托品用量三個(gè)問(wèn)題。

1瞳孔變化

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，由于乙酰膽堿增多，作用于瞳孔括約肌細(xì)胞并刺激副交感神經(jīng)使之高度興奮，所以瞳孔括約肌便強(qiáng)力收縮而使瞳孔縮小。但在中毒早期，瞳孔收縮不一定出現(xiàn)，或反而擴(kuò)大；嚴(yán)重中毒的晚期病人，由于缺氧、腦水腫和毒素累及中樞使動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔失去收縮功能，也可不縮??；此外，巴比妥、氯丙嗪、溴劑、麥角等，也可引起瞳孔縮小，因此要仔細(xì)鑒別。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔大小往往一致，但如果中毒前眼睛曾被農(nóng)藥局部污染，也可出現(xiàn)瞳孔大小不等的表現(xiàn)。瞳孔由中毒時(shí)縮小到散大并不再縮小是阿托品化的一項(xiàng)重要特征，但也不能只根據(jù)瞳孔散大這一特征，就認(rèn)為已達(dá)阿托品化，還需要結(jié)合其它阿托品化的表現(xiàn)來(lái)綜合判斷。

2洗胃

對(duì)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，不論病情如何都要盡早插胃管洗胃，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)胃管，則應(yīng)設(shè)法先催吐，但不能代替洗胃。胃管應(yīng)爭(zhēng)取在使用阿托品前插入，因?yàn)橛冒⑼衅泛笱什考∪馑神Y，插管不易成功。插胃管后，首先灌注含去甲腎上腺素的洗胃液（500ml洗胃液加去甲腎上腺素8mg，分二次灌注），可促進(jìn)胃黏膜局部小血管收縮，減緩有機(jī)磷吸收；對(duì)于服毒量大、中毒時(shí)間短和空腹服藥者，灌入這種溶液更有意義，對(duì)于因有機(jī)磷所致胃黏膜腐蝕引起消化道出血者，還可收到止血效果。洗胃要徹底，要反復(fù)洗胃［1］，待胃內(nèi)抽出液清亮且無(wú)藥味時(shí)才可暫停洗胃，但仍應(yīng)留置胃管并觀察2h以上〉拔管，以供反復(fù)洗胃之用。