1運(yùn)動(dòng)障礙及其護(hù)理

1.1早期過(guò)去認(rèn)為腦卒中后偏癱一旦發(fā)生，大幅度的肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：正確的床上體位對(duì)避免患者將來(lái)出現(xiàn)異常的痙攣模式是相當(dāng)重要的。因此，被動(dòng)的床上患肢姿勢(shì)擺放和定時(shí)變換體位等護(hù)理工作就成為早期康復(fù)治療的重要內(nèi)容。護(hù)士在康復(fù)護(hù)理時(shí)要記?。航^不能完全排除患者自身的主動(dòng)活動(dòng)，無(wú)論做什么活動(dòng)都應(yīng)該給予患者足夠的時(shí)間和機(jī)會(huì)讓他們主動(dòng)配合進(jìn)行，其療效與完全被動(dòng)訓(xùn)練相比大相徑庭。

1.2軟癱期對(duì)軟癱的患者要協(xié)助醫(yī)師通過(guò)誘發(fā)患者的聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)促使患側(cè)肌力、肌張力恢復(fù)，以增強(qiáng)患者的信心，但同時(shí)應(yīng)注意軟癱期必須對(duì)痙攣進(jìn)行預(yù)防性康復(fù)。應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的床上運(yùn)動(dòng)，如床上翻身、起立訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)，內(nèi)收肌和內(nèi)旋肌的夾腿運(yùn)動(dòng)和骨盆肌活動(dòng)等，這些主動(dòng)活動(dòng)不僅可以使患者的肌力增強(qiáng)、防止痙攣的產(chǎn)生，而且更重要的是增強(qiáng)患者的信心，使他們意識(shí)到自己“能動(dòng)了”這種功能能夠恢復(fù)的信心給患者心理上的影響是不可低估的，對(duì)今后的醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)一步合作十分有益。

1.3痙攣期本期的治療是整個(gè)康復(fù)治療的關(guān)鍵時(shí)期。痙攣必然出現(xiàn)，患者只要想運(yùn)動(dòng)，就會(huì)因痙攣而以異常的運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)。護(hù)理關(guān)鍵是配合醫(yī)師在坐位、站位、行走時(shí)要牢記任何幫助者都要不去用力牽拉患側(cè)的上肢。因?yàn)榛紓?cè)的上肢的恢復(fù)一般較下肢晚且困難，若將當(dāng)處于癱瘓狀態(tài)的維持肩關(guān)節(jié)緊張的肌肉拉傷，會(huì)給后來(lái)的恢復(fù)造成極大的障礙。讓患者遵循醫(yī)師規(guī)定的程序循序漸進(jìn)地訓(xùn)練。在護(hù)理中要使患者始終對(duì)各種訓(xùn)練感興趣，必須不斷地讓患者看到治療的效果，從而逐漸建立正常的運(yùn)動(dòng)模式。

2言語(yǔ)障礙及其護(hù)理

腦卒中患者如果病變損傷了優(yōu)勢(shì)半球的言語(yǔ)中樞可引起言語(yǔ)功能的異常。臨床表現(xiàn)為失語(yǔ)癥、言語(yǔ)失用癥和失寫(xiě)癥，其中失語(yǔ)癥最常見(jiàn)，分類(lèi)也最復(fù)雜。失語(yǔ)對(duì)患者生理和心理上造成的不良影響極大，有時(shí)甚至超過(guò)運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此，重建言語(yǔ)功能是極為重要的一環(huán)。

1研究對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象2004．6月-2005．9月在某三級(jí)醫(yī)院門(mén)診及住院治療的PSD患者45例，所有患者全部經(jīng)CT或MRI檢查確診，并符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合漢密爾頓抑郁量表標(biāo)準(zhǔn)（總分>8分）。其中男性22例，女性23例，年齡43~86歲，病程＜6個(gè)月者26例，6個(gè)月-1年者14例，＞1年者5例?；颊呱裰厩逍?，排除既往有精神病史，智力障礙，內(nèi)源性抑郁或成癮物質(zhì)所致精神障礙。

1．2研究方法本研究采用的是類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究的自身對(duì)照法，其方法是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及日常生活評(píng)定（ADL）Barthel指數(shù)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)定，作為初評(píng)，然后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，時(shí)間為1個(gè)月，再由該研究者為患者做上述評(píng)定，作為末評(píng)。

1．2.1心理護(hù)理

（1）溝通交往與心理護(hù)理發(fā)病階段，首先全面收集資料，評(píng)估患者情況，制定系統(tǒng)有效的護(hù)理措施，做到有的放矢。在了解了心理需求和動(dòng)向之后，應(yīng)多與患者接觸，注意與他們的感情溝通。根據(jù)職業(yè)注意恰當(dāng)?shù)姆Q(chēng)呼，切忌以床號(hào)相稱(chēng)。

(2)在了解了心理需要和動(dòng)向之后，多與患者接觸，注意與其感情溝通。以坦誠(chéng)的態(tài)度與他們交談，對(duì)他們的遭遇表示同情和理解，詳盡耐心地解釋患者的疑問(wèn)，聲音要大而不急，語(yǔ)調(diào)要柔和，鼓勵(lì)他們勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2001年2月～2003年5月在我院住院，符合全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］，發(fā)病1周以?xún)?nèi)的急性腦卒中患者，并排除已有明確的肝、腎疾病和惡性腫瘤者。共入選109例患者，男67例，女42例。

1.2方法

1.2.1病史記錄

回顧病史記錄患者的性別、年齡和高血壓、糖尿病、冠心病以及既往卒中病史，同時(shí)記錄患者有無(wú)吞咽困難、意識(shí)障礙等一般情況。

關(guān)鍵詞亞低溫；腦卒中；腦保護(hù)

摘要體溫升高會(huì)引起一系列生理、病理變化，加重病情，影響預(yù)后。文獻(xiàn)資料證明，亞低溫治療急性腦卒中有顯著的腦保護(hù)作用，溫度每下降1℃，耗氧量與血流量均降低679%，同時(shí)可避免深度低溫的副作用。為進(jìn)一步提高療效及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我科于2002年11月對(duì)急性腦卒中患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用亞低溫治療。經(jīng)臨床觀察，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.1一般資料2002年11月～2004年1月收治的急性腦卒中患者72例，均經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查證實(shí)為大面積腦梗死或腦出血(腦干梗死或出血除外)，年齡38～81歲，平均(55.6±8.61)歲，男40例，女32例，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的偏癱、偏身感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可有不同程度的意識(shí)障礙。

1.2方法

1.2.1分組將發(fā)病在12h內(nèi)入院的72例急性腦卒中患者隨機(jī)分為亞低溫治療組36例，常規(guī)藥物治療組36例。亞低溫治療組：男20例，女16例，年齡36～80歲；常規(guī)藥物治療組：男22例，女14例，年齡38～81歲。兩組病例年齡、性別、疾病的輕重程度、發(fā)病及開(kāi)始治療時(shí)間、并發(fā)癥以及既往史評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

【摘要】從早期康復(fù)治療的機(jī)制、開(kāi)始時(shí)間、治療方式、早期康復(fù)治療中需要注意的問(wèn)題等幾個(gè)方面對(duì)近5年來(lái)腦卒中后早期康復(fù)治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。早期康復(fù)治療作為腦卒中患者康復(fù)的第一站，采用科學(xué)、合理的康復(fù)方式，能夠最大限度地恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量。在進(jìn)行早期康復(fù)治療時(shí)，同時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，要因人而異，制定合適的康復(fù)方案。

【關(guān)鍵詞】腦卒中早期康復(fù)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中的死亡率明顯下降，但其致殘率仍居高不下，達(dá)80%以上［1］。此類(lèi)病人生活質(zhì)量降低，給家庭和社會(huì)都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，因此促進(jìn)病人各項(xiàng)功能的盡快恢復(fù)是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。早期康復(fù)治療能夠明顯改善病人的各種功能和預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。本文將腦卒中后早期康復(fù)治療的近況作一綜述。

1早期康復(fù)治療的機(jī)制

腦可塑性和大腦功能重組理論是康復(fù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷最重要的理論基礎(chǔ)?？婙櫴龋?］認(rèn)為，通過(guò)反復(fù)的特定的康復(fù)訓(xùn)練可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原不承擔(dān)該區(qū)功能的腦區(qū)部分代償。經(jīng)失神經(jīng)超敏反應(yīng)，潛伏通路和突觸的啟用及軸突出芽等機(jī)制［3］可實(shí)現(xiàn)CNS的功能重組。早期康復(fù)治療可以促使?jié)摲泛屯挥|的啟用，大腦對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)性的突觸形成，周?chē)窠?jīng)組織通過(guò)軸突的側(cè)枝芽生，可能使臨近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，病灶周?chē)M織的代償使神經(jīng)反饋回路得以重建。

早期康復(fù)針對(duì)病灶周?chē)氚祹?，通過(guò)增加腦血流量(CBF)，從而改善短期內(nèi)尚存活的腦細(xì)胞。李飛等［4］的研究證實(shí)，早期康復(fù)組大腦平均CBF比對(duì)照組明顯升高(P<0.05)。CBF的增加對(duì)減少半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞死亡有益，反復(fù)的感覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞，對(duì)軸突出芽，潛伏通路和突觸的啟用具有十分重要的作用。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

2006年1月至2007年12月我科收治的49例腦卒中患者，其中男36例，女13例，年齡34～86歲，平均(60.13±11.24)歲；其中腦出血后19例，腦梗塞后31例。調(diào)查的患者均無(wú)意識(shí)障礙及精神病史。

1.2調(diào)查方法

采用焦慮、抑郁自評(píng)量表對(duì)住院1周內(nèi)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并計(jì)算出百分率。問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)需用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者解釋說(shuō)明，失語(yǔ)或肢體活動(dòng)障礙而不能獨(dú)立完成的，由護(hù)士征求同意后代為填寫(xiě)。

2調(diào)查結(jié)果

1臨床資料

1.1一般資料

本組100例腦卒中患者均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，均有不同程度的肢體癱瘓。觀察組50例系2007年4月~2008年3月在我科住院的患者。年齡32～76歲，腦出血18例，腦梗死32例。對(duì)照組50例系2006年3月～2007年3月收治的腦卒中患者。年齡36～78歲，腦出血20例，腦梗死30例。兩組在年齡、性別、疾病類(lèi)別、偏癱程度上無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

觀察組在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上隨時(shí)將患者癱瘓肢體擺放在對(duì)抗痙攣的位置，不論在各種治療及護(hù)理操作后、體位變換、大小便后等按良肢位要求擺放患者體位，并加強(qiáng)病房巡視，隨時(shí)檢查良肢位的保持情況。對(duì)照組只給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及常規(guī)護(hù)理。

1.3評(píng)價(jià)

我院收治的42例腦卒中患者，通過(guò)進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院收治的腦卒中患者42例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表分為訓(xùn)練組21例，對(duì)照組21例；訓(xùn)練組男12例，女9例，平均年齡62歲；對(duì)照組男11例，女10例，平均年齡64歲。在一般資料和疾病資料方面包括性別、文化程度、婚姻狀況、月收入、醫(yī)療支付方式、腦卒中類(lèi)型、病變部位、并發(fā)癥，訓(xùn)練組和對(duì)照組均衡可比（P>0.05）。診斷參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

1.2方法腦卒中發(fā)生后應(yīng)以臨床搶救為主，康復(fù)護(hù)理措施的早期介入應(yīng)以不影響臨床搶救為前提，只要患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，48h就可以進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，訓(xùn)練組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上積極給予康復(fù)訓(xùn)練，包括患肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理、語(yǔ)言康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理。觀察2組療效。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以平均住院天數(shù)、患肢肌力恢復(fù)情況、失語(yǔ)恢復(fù)情況、心理狀態(tài)恢復(fù)情況為主要指標(biāo)進(jìn)行比較。

2結(jié)果

1臨床資料

選擇2007年1月至2009年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中吞咽障礙的病人40例，經(jīng)頭顱CT或MR確診為腦梗死或腦出血病人，符合全國(guó)第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男25例，女15例，年齡40—87歲，平均（66.5±12.4）歲；其中腦出血8例，腦梗死32例，全部病人均為發(fā)病3天以?xún)?nèi)者。

2護(hù)理

全部病人均在入院后生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)功能缺損無(wú)進(jìn)行性加重、病人有一定的配合能力時(shí)即實(shí)施吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理，采用吞咽功能肌肉訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、VitalStim吞咽障礙理療儀理療三者相結(jié)合的方法進(jìn)行訓(xùn)練。

2.1吞咽障礙的評(píng)估在為病人進(jìn)行吞咽障礙訓(xùn)練時(shí)，必須對(duì)病人進(jìn)行充分的評(píng)估，并將評(píng)估貫穿于訓(xùn)練前、訓(xùn)練中及訓(xùn)練后的整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程。主要評(píng)估內(nèi)容包括：病人的意識(shí)狀態(tài)；智能；合作能力；下頜、口唇、舌、軟腭及頰肌運(yùn)動(dòng)情況；咽反射及流涎情況；觀察病人進(jìn)食時(shí)喉結(jié)的上下移動(dòng)情況；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及肺部感染；家庭的照顧能力。同時(shí)以洼田飲水試驗(yàn)對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)級(jí)：讓病人按習(xí)慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：能不嗆咳地一次飲下30ml溫水；Ⅱ級(jí)：分兩次不嗆咳飲下；Ⅲ級(jí)：一次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分兩次以上飲下且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部咽下。

2.2吞咽障礙的基礎(chǔ)訓(xùn)練包括頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、口腔吞咽肌訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)如病人病情許可則取坐位或半坐臥位，輔助者在健側(cè)，按以下順序指導(dǎo)病人進(jìn)行訓(xùn)練。①頸部活動(dòng)度訓(xùn)練：活動(dòng)頸部，指導(dǎo)病人做抬頭、低頭、轉(zhuǎn)左、轉(zhuǎn)右訓(xùn)練10—20次（有頭暈頭痛者暫停此訓(xùn)練）。②咳嗽訓(xùn)練：張口→深吸氣（腹式）→呼氣時(shí)做咳嗽動(dòng)作5—10次。③口腔吞咽肌訓(xùn)練：口腔操：鼓腮10—20次；咀嚼10—20次；舌運(yùn)動(dòng)：張大嘴，做舌的外伸、后縮運(yùn)動(dòng)10—20次；將舌頭盡量伸出口外，舔上、下嘴唇及左右口角10—20次；做舌繞口唇的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)10—20次；舌舔上腭運(yùn)動(dòng)（卷舌）10—20次。

【摘要】根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論闡述了腦卒中多器官衰竭之病因、病機(jī)，診斷、辨證要點(diǎn)，急救處理原則和分型證治規(guī)律。揭示中醫(yī)藥治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】腦卒中多器官衰竭病因病機(jī)辨證施治

腦卒中多器官衰竭（Mutiplcorganfanfailure,MOF），多屬中醫(yī)“中風(fēng)變證”范疇，是造成或促使卒中死亡的主要原因之一（據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道占52.17%）。“病之大而且重莫過(guò)于此者”。充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，防止MOF發(fā)生，是降低中風(fēng)病死率的有效途徑，亦是當(dāng)前臨床研究所面臨的重大難題。

1病因病機(jī)

本病多因高齡之人，積虛彌年；罹胸痹、眩暈、喘嗽、消渴等內(nèi)傷積損，受病已久，復(fù)因飲食勞倦七情所傷，以致臟腑氣偏，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血錯(cuò)亂，瘀痰風(fēng)火直沖犯腦，阻閉心神清竅，遂發(fā)為卒中。因卒中而內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)不已，再傷五臟精血，臟腑功能衰退與宿疾并存，互為因果，形成惡性循環(huán)，致使心肺血?dú)鉄o(wú)主、肝腎精血消盡，脾胃生化告竭，真元為之耗亡，陰陽(yáng)不相維系，而證見(jiàn)五臟虛衰欲絕的危候。

腎為一身之根本，肝系臟腑十二經(jīng)氣化之總司，心乃五臟之君主，“主不明則十二官?！?，故卒中后因心肝腎精血的再損，易于出現(xiàn)“內(nèi)干五臟”“五臟皆有風(fēng)”之多器官（臟腑）衰竭證候。臨證或因內(nèi)閉氣血、灼陰耗氣而戴陽(yáng)厥脫；或風(fēng)火相煽、屢犯清竅而昏搐不止；或心腎陽(yáng)衰而肢腫心悸；或肺腎衰憊息微而喘；或脾腎虛衰嘔逆尿閉；或脾胃衰敗呃逆不已；或風(fēng)火迫血吐嘔便血而亡血；或津虧液燥消渴風(fēng)動(dòng)。如是變證蜂起，危殆立至。