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1研究對象與方法

1．1研究對象2004．6月-2005．9月在某三級醫(yī)院門診及住院治療的PSD患者45例，所有患者全部經(jīng)CT或MRI檢查確診，并符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合漢密爾頓抑郁量表標(biāo)準(zhǔn)（總分>8分）。其中男性22例，女性23例，年齡43~86歲，病程＜6個月者26例，6個月-1年者14例，＞1年者5例?；颊呱裰厩逍眩懦韧芯癫∈?，智力障礙，內(nèi)源性抑郁或成癮物質(zhì)所致精神障礙。

1．2研究方法本研究采用的是類實驗研究的自身對照法，其方法是由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及日常生活評定（ADL）Barthel指數(shù)對研究對象進行評定，作為初評，然后進行護理干預(yù)，時間為1個月，再由該研究者為患者做上述評定，作為末評。

1．2.1心理護理

（1）溝通交往與心理護理發(fā)病階段，首先全面收集資料，評估患者情況，制定系統(tǒng)有效的護理措施，做到有的放矢。在了解了心理需求和動向之后，應(yīng)多與患者接觸，注意與他們的感情溝通。根據(jù)職業(yè)注意恰當(dāng)?shù)姆Q呼，切忌以床號相稱。

(2)在了解了心理需要和動向之后，多與患者接觸，注意與其感情溝通。以坦誠的態(tài)度與他們交談，對他們的遭遇表示同情和理解，詳盡耐心地解釋患者的疑問，聲音要大而不急，語調(diào)要柔和，鼓勵他們勇敢面對現(xiàn)實，積極配合治療，爭取早日康復(fù)。

（3）以下是對各類型患者的心理交流與溝通技巧

對生活不能自理、心境抑郁（心境低落）悲觀厭世的患者，為其講解腦卒中的發(fā)病機制，注意事項及治療前景，用誠懇的語言與患者建立良好的護患關(guān)系，對病情變化、檢查結(jié)果主動向其做科學(xué)的解釋，用正確的人生觀感染患者，鼓勵家屬及親友多關(guān)心多問候，對重度抑郁要防止自殺。

對焦慮不安、害怕的患者，用親切的語言取得信任，鼓勵患者表達感受認(rèn)真傾聽，了解產(chǎn)生焦慮的原因，幫助患者解決實際困難，并對患者的進步及時給予肯定和表揚。

對運動性激越（易發(fā)脾氣）的患者指導(dǎo)其學(xué)會調(diào)節(jié)情緒，發(fā)展積極的自我感覺，從情境中去體驗積極的感受，疏泄及平定情緒，正確看待病情積極配合，早期康復(fù)。

對興趣喪失或缺如的患者，鼓勵其多參加活動，培養(yǎng)多方面興趣。

(4)觸摸護理—每日進行2次，分別于早飯后、晚睡前進行。觸摸護理的方法是親屬或護士一手牽拉患者手，一手輕輕撫摸患者前額發(fā)際，配合和藹、簡短語言，通過心理護理途徑調(diào)節(jié)人體循環(huán)系統(tǒng)，達到良好全身放松，使患者處于最佳狀態(tài)。[2]

1.2.2康復(fù)護理腦卒中致殘率相當(dāng)高，且功能恢復(fù)需要較長時間。此階段護理也尤為重要。

（1）康復(fù)訓(xùn)練原則是抑制異常的病理運動模式（如劃圈步態(tài)）。建立及發(fā)展正常運動模式，應(yīng)循序漸進，抑制肌痙攣，促進精細(xì)、技巧性活動的重現(xiàn)。

（2）運動障礙康復(fù)法保持良好的功能位置，癱瘓肢體的手指關(guān)節(jié)應(yīng)伸展、稍屈曲，手中可放一海綿卷；肘關(guān)節(jié)微屈，上肢肩關(guān)節(jié)稍外展，為了防止足下垂，可在足底放一硬枕，為防止下肢外旋，在外側(cè)部可放一支撐物。

（3）按摩按摩包括按、摩、揉、捏4法。順序應(yīng)由遠(yuǎn)心端至近心端。掌握原則為先輕后重、由淺及深、由慢而快，2次/d，每次20min。

（4）被動運動在生命體征平穩(wěn)后，無進行性腦卒中發(fā)生，早期進行肢體被動運動，包括肩、肘、指、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈曲、伸展及抬舉活動。

（5）主動運動當(dāng)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，可開展床上的主動訓(xùn)練，以利于肢體功能恢復(fù)，常見的主動訓(xùn)練方法為：Bobarth握手、橋式運動、床上移行等，訓(xùn)練由簡單到復(fù)雜，著重訓(xùn)練癱瘓肢體和軟弱肌群。

（6）日常生活動作訓(xùn)練可指導(dǎo)患者進行刷牙、進食、穿脫衣服、撥算珠、撿豆子等自理活動。

（7）坐位平衡至站立期在床上坐位練習(xí)后，再扶患者于椅上，練習(xí)不用手扶能坐穩(wěn)，逐漸增加坐的時間，能坐穩(wěn)后，練習(xí)扶床架站立、坐下，再站立，反復(fù)練習(xí)。患者在此期上肢出現(xiàn)痙攣和共同運動，進行抗痙攣手法拉開各個關(guān)節(jié)抑制共同運動，同時強調(diào)上肢的主動活動。鍛煉1～3周坐穩(wěn)后可逐漸進行站立訓(xùn)練。

（8）站位訓(xùn)練期3～4周后協(xié)助患者雙足放平置于地面，兩腿分開，與肩同寬，重心漸移向雙下肢，協(xié)助人員雙手拉患者肩關(guān)節(jié)協(xié)助患者站立；鍛煉1～2周站穩(wěn)后可逐漸進行行走訓(xùn)練。

（9）行走訓(xùn)練期5～6周進行步行鍛煉，鍛煉時注意姿勢。步幅均勻，頻率適中，伸髖屈膝，先抬一足跟部，重心轉(zhuǎn)移，另一腳跟亦先著地，重心又轉(zhuǎn)移至后足，開始下一個步態(tài)。

1.2.3基礎(chǔ)護理

（1）飲食護理：護士對患者飲食上的照顧給予特別的關(guān)注，創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，經(jīng)常征求患者對飲食是否滿意，了解其口味及喜好，給予飲食上的指導(dǎo)，注意均衡營養(yǎng)，根據(jù)不同情況給予流質(zhì)、半流質(zhì)或鼻飼飲食以供給高熱量、高蛋白、高維生素、低糖、低脂飲食，保持充滯的體力。

（2）睡眠護理：護士為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，積極幫助其解決失眠問題。合理安排作息時間，鼓勵患者白天應(yīng)參加各類活動，減少日間睡眠時間，以利于晚間正常入睡。入睡前不宜讓患者參加可引起興奮、激動的娛樂活動，對睡眠不好的患者，要了解失眠的原因，給予適宜的處理。教會患者一些利于睡眠的方法，如溫水泡腳、全身放松術(shù)等。1.2.4健康教育

（1）對患者的健康教育

研究者用通俗易懂的語言，通過個別交談、講座、討論等形式，向患者講解精神衛(wèi)生知識，幫助患者正確認(rèn)識疾病，解除因?qū)膊∪狈φ_認(rèn)識而產(chǎn)生的恐懼、焦慮等不良情緒。并且從患者自認(rèn)為對其生活質(zhì)量有較大影響的因素如擔(dān)心疾病不能恢復(fù)，擔(dān)心疾病惡化與復(fù)發(fā)，擔(dān)心繁重的體力勞動，擔(dān)心今后的經(jīng)濟收入，擔(dān)心長期無人照顧[3]等方面給予盡可能的關(guān)懷與安慰，以提高其生活質(zhì)量。

（2）對患者家屬的健康教育

指導(dǎo)其學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)腦卒中的有關(guān)知識，學(xué)會觀察和識別疾病癥狀及復(fù)發(fā)的先兆，對患者實行家庭護理的方法，情感的表達方式，努力為患者創(chuàng)造一個溫馨和諧的家庭環(huán)境，經(jīng)常與患者談心，鼓勵其接觸社會和人際交往。

2結(jié)果

2.1測量指標(biāo)采用日常生活活動（ADL）的Barthel指數(shù)及漢密爾頓抑郁量表作為指標(biāo)進行評定。

Barthel指數(shù)包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、使用廁所、床與輪椅轉(zhuǎn)換、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容。根據(jù)Barthel指數(shù)

記分將ADL能力分為3級：良：＞60分，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒樱枰欢◣椭恢校?0～41分，有中度功能障礙，需要極大的幫助才能完成日常生活活動；差：≤40分，有重度功能障礙，多數(shù)日常生活活動不能完成或需人照料。

漢密頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）本研究使用的是24項版本，包括：抑郁的心境、罪惡感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲緩、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力、日夜變化、人格解體、偏執(zhí)癥狀、強迫癥狀、能力減退、絕望感、自卑感。其中11個軀體癥狀按0～2級評分，13個精神癥狀按0～4級評分。總分超過35分，為嚴(yán)重抑郁；超過20分，是輕或中等度的抑郁；如小于8分，病人就沒有抑郁癥狀。

2.2結(jié)果

45例患者給予康復(fù)護理與心理護理相結(jié)合的護理干預(yù)前后評定結(jié)果進行比較Barthel指數(shù)上升、HAMD評分降低，有顯著性差異（P＜0.05）

3討論

腦卒中患者抑郁癥的出現(xiàn)不利于神經(jīng)功能缺失的恢復(fù)，影響病人康復(fù)，而活動障礙又會導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，成為相互作用的惡性循環(huán)。[4]研究者針對上述癥狀特點，在給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護理的同時，采取針對性的心理護理與康復(fù)護理相結(jié)合的護理干預(yù)，并與醫(yī)生配合，增加患者康復(fù)的信心和主動康復(fù)意識。

3．1護理干預(yù)應(yīng)根據(jù)疾病不同階段的不同特點進行。發(fā)病階段，患者由于對病情不了解，擔(dān)心預(yù)后，會出現(xiàn)慌亂、嚴(yán)重焦慮及對死亡的恐懼，甚至有驚恐等劇烈情緒變化，所以此階段應(yīng)注重與患者的感情溝通，詳盡耐心地解釋患者的疑問，使患者盡快地對疾病的過程與轉(zhuǎn)歸有一個全面的了解。有報道77．8%的患者希望每日與護士交談一次[5]。國外心理學(xué)家指出:感情全部表達=7%言詞+38%鄉(xiāng)音+55%體態(tài)語言。語言是人與人之間交流感情、溝通思想的工具。

康復(fù)階段，對于患者情緒影響最大的癱瘓問題，我們應(yīng)予較大的關(guān)注。因為癱瘓恢復(fù)的好和壞，快或慢，是患者的晴雨表?；颊邥蚋鞣N功能的廢用性衰退更感失望，加重抑郁癥的病情，故應(yīng)及時重建患者的生活能力。

腦卒中男性女性抑郁癥患者癥狀有不同特點，在護理上要有針對性，男性患者注重焦慮軀體化、飲食、遲緩、睡眠障礙的觀察及護理，女性患者應(yīng)加強睡眠障礙及飲食的護理。[6]

體重減輕是腦卒中后抑郁的一個顯著變化。腦卒中后部分患者可有吞咽困難、飲水嗆咳等假性球麻痹癥狀，以及悲觀失望、自卑、自責(zé)等抑郁情緒，影響患者進食。女性較男性更加顯著，這可能是與女性患者缺少照顧者有關(guān)，中國女性歷來是家務(wù)勞動的主要力量，其一旦喪失勞動力，家人不能很快承擔(dān)起諸多勞動。也有可能是女性患者較挑剔，對家屬的照顧總是不滿意，導(dǎo)致食欲減退，體重減輕。故對女性患者的飲食應(yīng)給予特別的關(guān)注，以保證熱量供給。

睡眠障礙也是常見癥狀，以早醒多見，常伴有睡眠不深與多夢。失眠的嚴(yán)重程度與抑郁癥的嚴(yán)重程度有直接關(guān)系[7]。故應(yīng)為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保證充足的睡眠。

3.2健康教育應(yīng)準(zhǔn)確評估危險因素腦卒中的高發(fā)病率、致死率、致殘率使患者勞動力受到嚴(yán)重破壞，生活不能自理，使得照料者的負(fù)擔(dān)極為沉重，這成為患者家庭成員強大的心理刺激源，無疑會影響家庭成員的生活質(zhì)量。而患者家屬心理負(fù)擔(dān)加重，不僅影響其自身的身心健康，而且加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)囑的依從性，直接影響患者的治療與康復(fù)，因此除對患者進行心理干預(yù)外，對患者家屬的心理干預(yù)也非常重要，應(yīng)對其進行有效的健康教育，使患者家屬對疾病的過程有一個更全面的了解。

3.3通過對45例患者進行心理護理與康復(fù)護理相結(jié)合的護理干預(yù)，從護理干預(yù)前后的Barthel指數(shù)、HAMD評分進行比較，Barthel指數(shù)上升、HAMD評分降低，有顯著性差異（P<0.05）說明此護理方法對改善患者抑郁癥狀，使患者達到最佳的康復(fù)程度有積極的意義和促進作用。

3.4本研究也發(fā)現(xiàn)，雖然患者有得到專業(yè)護理服務(wù)的需求，但從患者自認(rèn)為對其生活質(zhì)量有較大影響的因素中如擔(dān)心今后的經(jīng)濟收入，擔(dān)心長期無人照顧等方面仍占據(jù)相當(dāng)大的比例，尤其是來自農(nóng)村的自費患者，經(jīng)濟壓力已成為他們的一個重要負(fù)擔(dān)。所以腦卒中的患者還需要引起全社會更多人的關(guān)注，才會更有效地提高患者的療效和生活質(zhì)量。