【論文關(guān)鍵詞】肺心??；猝死；老年；缺氧

【論文摘要】目的：探討老年肺心病猝死的原因。方法：回顧性分析我院自1984年4月~2006年12月因老年肺心病34例猝死者的原因。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)缺氧、過(guò)度利尿、交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)興奮性增高與老年肺心病猝死有關(guān)。結(jié)論：要充分認(rèn)識(shí)老年肺心病猝死的原因和誘因，在治療過(guò)程中及時(shí)糾正缺氧、防止過(guò)度利尿、避免交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)興奮性增高，是降低老年肺心病猝死的關(guān)鍵。

肺心病是一種常見(jiàn)的老年慢性病，常死于并發(fā)癥。我院自1984年4月~2006年12月150例老年肺心病患者死亡之中，肺心病合并其它疾病猝死者34例。現(xiàn)對(duì)34例老年肺心病猝死原因分析報(bào)道如下：

1臨床資料

男23例，女11例，年齡60~80歲，平均68歲。維吾爾族32例，漢族2例。病程2~18年，住院12小時(shí)~10天，6天內(nèi)死亡的28例，未經(jīng)心肺復(fù)蘇死亡1例，室顫32例，心室停搏2例。肺心病23例，合并冠心病6例，合并高心病5例。本組患者心功能為Ⅲ~Ⅳ級(jí)。心電圖示偶發(fā)早搏10例，廣泛心肌缺血28例，治療后心功能改善32例，其中明顯改善24例，無(wú)改善2例。連續(xù)3天使用強(qiáng)效利尿劑（40~140mg/d）30例，34例均拒絕吸氧。Hb＞180g/L20例，低鈉低氯血癥16例，低鈉低氯低鉀血癥8例，單純低鉀血癥6例，脂血癥10例，氮質(zhì)血癥9例。死前情況：白天5例，夜間11例，飽餐后6例，外出活動(dòng)3例，過(guò)度興奮9例。

2討論

【論文關(guān)鍵詞】肺心??；猝死；老年；缺氧

【論文摘要】目的：探討老年肺心病猝死的原因。方法：回顧性分析我院自1984年4月~2006年12月因老年肺心病34例猝死者的原因。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)缺氧、過(guò)度利尿、交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)興奮性增高與老年肺心病猝死有關(guān)。結(jié)論：要充分認(rèn)識(shí)老年肺心病猝死的原因和誘因，在治療過(guò)程中及時(shí)糾正缺氧、防止過(guò)度利尿、避免交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)興奮性增高，是降低老年肺心病猝死的關(guān)鍵。

肺心病是一種常見(jiàn)的老年慢性病，常死于并發(fā)癥。我院自1984年4月~2006年12月150例老年肺心病患者死亡之中，肺心病合并其它疾病猝死者34例?，F(xiàn)對(duì)34例老年肺心病猝死原因分析報(bào)道如下：

1臨床資料

男23例，女11例，年齡60~80歲，平均68歲。維吾爾族32例，漢族2例。病程2~18年，住院12小時(shí)~10天，6天內(nèi)死亡的28例，未經(jīng)心肺復(fù)蘇死亡1例，室顫32例，心室停搏2例。肺心病23例，合并冠心病6例，合并高心病5例。本組患者心功能為Ⅲ~Ⅳ級(jí)。心電圖示偶發(fā)早搏10例，廣泛心肌缺血28例，治療后心功能改善32例，其中明顯改善24例，無(wú)改善2例。連續(xù)3天使用強(qiáng)效利尿劑（40~140mg/d）30例，34例均拒絕吸氧。Hb＞180g/L20例，低鈉低氯血癥16例，低鈉低氯低鉀血癥8例，單純低鉀血癥6例，脂血癥10例，氮質(zhì)血癥9例。死前情況：白天5例，夜間11例，飽餐后6例，外出活動(dòng)3例，過(guò)度興奮9例。

2討論

肺心病是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，病程長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，難以根治，易并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、預(yù)后不良情況，給患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不少患者喪失治療信心，情緒低落，嚴(yán)重影響著患者的身心健康［1］。因此，加強(qiáng)肺心病的防治與護(hù)理具有重要的作用與意義。筆者根據(jù)多年工作體會(huì)，2011年2月～2012年2月收治肺心病患者66例，護(hù)理情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

2011年2月～2012年2月收治肺心病患者66例，男41例(62.12%)，女25例(37.88%);年齡56～81歲，平均63.4歲;心肺功能:心功能代償12例(18.18%)，心功能不全Ⅰ級(jí)24例(36.5%)，Ⅱ級(jí)27例(41.0%)，Ⅲ級(jí)15例(22.72%);呼吸功能不全Ⅰ級(jí)2例(3.03%)，Ⅱ級(jí)30例(45.45%)，Ⅲ級(jí)34例(51.52%);其中農(nóng)村患者34例，城市患者32例;高中以下文化35例，高中以上文化31例。

2.護(hù)理方法

①心理護(hù)理:首先，患者入院后對(duì)醫(yī)院環(huán)境、住院規(guī)則、作息時(shí)間、陪護(hù)制度、探視制度、主管醫(yī)生和護(hù)士都比較陌生，他們難免會(huì)產(chǎn)生壓抑的情緒;其次，肺心病是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，病程長(zhǎng)，需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的治療，且反復(fù)發(fā)作，難以根治，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，特別是危重患者，往往悲觀(guān)失望，喪失治療信心，情緒低落，甚至拒絕治療。面對(duì)這些情況，護(hù)理工作者首先要主動(dòng)熱情地接待并介紹病區(qū)環(huán)境、住院規(guī)則、作息時(shí)間、陪護(hù)制度、探視制度、主管醫(yī)生和護(hù)士，增加其安全感、親切感，消除因環(huán)境陌生而帶來(lái)的緊張情緒;其次，做好患者的心理疏導(dǎo)，采用多種形式多種渠道開(kāi)展健康教育，讓患者了解自己的病情，消除恐懼情緒，安慰、鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療［2］。

②一般護(hù)理:首先，做好病情觀(guān)察及護(hù)理。密切觀(guān)察生命體征的變化并做好記錄，注意皮膚的溫濕度、心律、心率的變化，呼吸深淺度、頻率、節(jié)律、口唇及四肢末梢紫紺情況，觀(guān)察咳嗽、咳痰，注意痰的顏色、性質(zhì)和量;嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入液量;觀(guān)察靜脈輸液，注意配伍禁忌和輸液滴速;其次，做好氧療護(hù)理。缺氧為肺心病患者常見(jiàn)癥狀，如何做好氧療護(hù)理直接關(guān)系到病情的轉(zhuǎn)歸。在使用氧氣濕化瓶及吸氧管時(shí)均需要消毒，濕化瓶用滅菌蒸餾水每天換1次，氧氣連接管每周更換2次，鼻塞每天更換1次。做好濕化呼吸道護(hù)理，采用霧化吸入，濕化痰液等方法以促進(jìn)痰液排出，避免口咽、呼吸道分泌物積聚導(dǎo)致的不良影響。在病情許可時(shí)鼓勵(lì)患者飲水，每30分鐘1次，30～50ml/次;再次，做好飲食指導(dǎo)。肺心病是慢性疾病，應(yīng)限制鈉鹽攝入，同時(shí)忌辛辣刺激性食物，戒煙、酒，鼓勵(lì)患者多食蔬菜，水果等，保持大便通暢。改變不良的飲食習(xí)慣，做到合理營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食。

【摘要】目的探討老年肺心病死亡患者的氧動(dòng)力學(xué)變化。方法選取1980～2000年間入住我院肺心病患者76例，隨訪(fǎng)5年，期間對(duì)死亡43例及存活33例的患者進(jìn)行各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)比。對(duì)并發(fā)消化道出血及感染性休克患者死亡前24～72h行血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。結(jié)果死亡組及存活組平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）分別為（413±106）mmHg，（289±65）mmHg(P＜001)；心臟指數(shù)（CI）分別為（192±041）L·min-1·m-2，（26±048）L·min-1·m-2(P＜001)；死亡組動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）為(423±43)mmHg、氧輸送(DO2)與氧耗(VO2)均較存活組明顯下降、DO2與VO2呈正相關(guān)（r=071）。死亡年限愈短，MPAP愈高，CI、DO2、VO2、PaO2愈低。死亡的43例患者臨終前39例(906%)有復(fù)合酸堿平衡紊亂，25例（5813%）痰菌培養(yǎng)出致病菌57株。41例（953%）出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）。12例肺心病感染性休克與消化道出血的臨終前24～72h血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)變化明顯的不同。結(jié)論導(dǎo)致肺心病的死亡除嚴(yán)重的低PaO2外，還存在組織氧的釋放、攝取和利用障礙?！娟P(guān)鍵詞】肺心病；氧動(dòng)力學(xué)；血流動(dòng)力學(xué)自上世紀(jì)70年代SwanGanz導(dǎo)管發(fā)明以來(lái)，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在危重癥急救中廣泛的應(yīng)用，并由單一、間斷的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)向同步、整體、持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)展，使我們能在組織細(xì)胞水平上了解氧代謝狀況，及早發(fā)現(xiàn)組織氧代謝障礙，為治療缺氧性疾病提供有效的監(jiān)測(cè)手段。慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┳罡镜牟±砩砘A(chǔ)是缺氧引起的機(jī)體一系列損傷，近年的研究證實(shí)，肺心病失代償期氧輸送（DO2）與氧耗量（VO2）存在病理性氧供依賴(lài)關(guān)系〔1〕。為進(jìn)一步了解老年肺心病因急性加重死亡患者的氧動(dòng)力學(xué)變化，本文通過(guò)76例老年肺心病5年隨訪(fǎng)研究，并對(duì)其中死亡的43例進(jìn)行分析，探討老年肺心病死亡患者的氧動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床救治。1資料與方法11病例資料選取1980年12月～2000年12月COPD住院患者76例（依照第二次全國(guó)肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕），經(jīng)右心漂浮導(dǎo)管檢測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）＞30mmHg,肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）＞20mmHg，年齡60～88（681±117）歲，男56例，女20例。12檢測(cè)項(xiàng)目胸部X線(xiàn)正側(cè)位片，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖；血常規(guī)、肝腎功能；痰微生物培養(yǎng)：送檢2次，為同一種細(xì)菌且藥敏試驗(yàn)相同者為痰菌陽(yáng)性；血?dú)夥治觯喝飫?dòng)脈血檢測(cè)pH、PaO2、PaCO2、SaO2%；并同步取靜脈血檢測(cè)電解質(zhì)；血流動(dòng)力學(xué)用德國(guó)SemensElema8導(dǎo)生理描記儀，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或上臂貴要靜脈送入SwanGanz漂浮氣囊導(dǎo)管檢測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），肺動(dòng)脈平均壓（MPAP，mmHg）、肺動(dòng)脈舒張壓（PADP,mmHg）。經(jīng)導(dǎo)管取混合靜脈血檢測(cè)氧分壓（PvO2）、混合靜脈血血氧飽和度（SvO2%）。并由SemensElema生理描記儀軟件計(jì)算心臟指數(shù)(CI，L·min-1·m-2)；氧輸送(DO2，ml·min-1·m-2)、參照文獻(xiàn)〔9〕方法計(jì)算；氧耗量（VO2）用日本SS80基礎(chǔ)代謝儀在床旁實(shí)測(cè)。以上檢測(cè)均在首次做導(dǎo)管的72h內(nèi)完成。13方法全部患者基礎(chǔ)肺疾病為慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫，病程6～40年，入院時(shí)為急性加重期，首次漂浮導(dǎo)管后隨訪(fǎng)5年，期間存活者為存活組，死亡者為死亡組；比較存活組與死亡組的各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)，血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；分析死亡組中不同的病程和死因的血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)變化。14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量參數(shù)以x±s表示，進(jìn)行兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。進(jìn)行直線(xiàn)相關(guān)性系數(shù)分析,所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均用SPSS100軟件完成。2結(jié)果76例肺心病患者，存活33例，病死43例，其直接致死原因：消化道出血15例（349%），感染所致休克11例（256%），猝死6例（139%），心力衰竭7例（163%），肺性腦病4例（93%）。21臨床檢查死亡組胸片：片狀浸潤(rùn)病變32例（744%），其中兩側(cè)病變15例（348%），伴胸水2例（46%），伴氣胸2例（46%），兩肺間質(zhì)性改變8例（186%），肺大泡7例（162%），心/胸＞0519例（441%）。存活組：片狀浸潤(rùn)病變21例（636%），其中兩側(cè)病變6例（182%），兩肺間質(zhì)性改變3例（91%），肺大泡3例（91%），心/胸＞056例（182%）。死亡組心電圖改變：STT改變14例（326%），頻發(fā)性房性早搏26例（60%），短陣房速11例（256%），心房纖顫8例（186%），頻發(fā)室性早搏19例（442%），短陣室速4例（93%）。存活組：STT改變6例（182%），頻發(fā)性房性早搏8例（24%），心房纖顫3例（91%），頻發(fā)室性早搏5例（151%）。酸堿平衡〔3〕：死亡組中單純性呼酸9例（21%），呼酸代酸11例（255%），呼酸代堿7例（162%），呼堿代堿2例（48%），呼堿代酸代堿11例（256%），呼堿代堿代酸3例（69%）。存活組中單純性呼酸16例（481%），呼酸代酸7例（212%），呼酸代堿4例（121%），呼堿代酸代堿6例（182%）。痰致病菌培養(yǎng)情況：死亡組25例（5813%）分離出致病菌57株，其中分離出5種菌2例，4種菌2例，3種菌5例，2種菌與1種菌各8例；存活組有8例（242%）分離出致病菌10株，其中2例分離出2種菌，其他6例分離出1種菌。兩組主要致病菌為：銅綠假單孢菌17株，肺炎克雷白桿菌14株，白色念珠菌12株，大腸桿菌8株，其他菌有G-桿菌及G球菌。多器官功能障礙綜合征（MODS）標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔4〕：死亡組41例(953%)出現(xiàn)MODS，其中有腎臟損害24例（558%），腦損害22例（512%），消化道15例（348%），肝臟12例(279%)，血液6例（139%），除原發(fā)心肺損害外再合并2個(gè)以上器官損害28例(651%)。存活組12例(363%)出現(xiàn)MODS，其中腦損害7例（212%）腎臟損害2例（6%），消化道2例（6%），肝臟1例(3%)。22血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)改變死亡組與存活組血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)比較見(jiàn)表1。表1死亡組與存活組血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)比較(略)23死亡組不同死亡年限血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)改變見(jiàn)表2。表2死亡年限與血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)關(guān)系(略)247例感染性休克和5例消化道出血患者臨終前24～72h血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)變化見(jiàn)表3。表3臨終前24～72h血流動(dòng)力學(xué)與氧合情況(略)3討論盡管近10余年來(lái)廣泛使用呼吸機(jī)，危重癥監(jiān)護(hù)手段越來(lái)越完善，各類(lèi)抗生素種類(lèi)不斷的更新?lián)Q代，但重癥肺心病的住院死亡率未見(jiàn)明顯的下降，仍在15%左右。本組肺心病臨終主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的感染、MODS（953%）、以及復(fù)合酸堿平衡紊亂（906%），血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)槌掷m(xù)的肺動(dòng)脈高壓（413±106）mmHg和低CI（192±041）L·min-1·m-2，氧動(dòng)力學(xué)變化表現(xiàn)為低PaO2(423±43)mmHg、DO2下降、DO2與VO2呈正相關(guān)（r=071），這種氧代謝障礙在病程越短的患者中越為明顯。由于感染、心衰、酸堿失衡、微循環(huán)障礙、微血栓形成、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、紅細(xì)胞變形能力下降等因素的存在，使得氧的運(yùn)輸、組織內(nèi)的釋放、組織細(xì)胞氧的利用均出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致DO2與VO2間的代償機(jī)制完全喪失，出現(xiàn)病理性DO2VO2的依賴(lài)，提示組織氧供不足，氧債始終存在〔5〕。在危重病人中一旦出現(xiàn)病理性氧供依賴(lài)，死亡率高達(dá)70%〔6〕，即使通過(guò)應(yīng)用呼吸機(jī)提高PaO2、藥物強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑等治療方法增加DO2也無(wú)法使組織缺氧狀況得到改善，最終導(dǎo)致死亡。如何改善晚期肺心病多環(huán)節(jié)氧代謝障礙仍是當(dāng)今治療的難題。 死亡組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)5813%，致病菌依次為銅綠假單孢、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌及白色念珠菌等，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道〔7〕的菌種相似。嚴(yán)重感染是MODS最常[1][2]見(jiàn)的始動(dòng)原因,本組43例死亡患者中發(fā)生MODS41例，表明細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素導(dǎo)致全身中毒反應(yīng),使各器官有效循環(huán)血量不足,灌注量下降,各器官缺血缺氧,細(xì)胞壞死,引起各臟器功能損害。死亡組中7例感染性休克患者，除有明顯的肺動(dòng)脈高壓及低體循環(huán)血壓外，CI及VO2并不降低，分別為(41±09)L·min-1·m-2，(200±56)ml·min-1·m-2，甚至臨終狀態(tài)仍保持較高水平，但動(dòng)脈血氧含量與混合靜脈血氧含量之差（CaO2CvO2）減少，這與肺心病其他原因致死患者的血流動(dòng)力學(xué)及氧合狀態(tài)有明顯不同，有人稱(chēng)之為“缺陷性氧耗”〔8〕，提示組織細(xì)胞對(duì)氧的利用出現(xiàn)障礙。這可能由于感染性休克致使血流分布紊亂，局部缺血與過(guò)度灌注同時(shí)存在。細(xì)菌毒素及炎性介質(zhì)導(dǎo)致組織水腫,氧彌散距離增加。紅細(xì)胞剛性增加使變形能力下降，細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體呼吸功能(氧化磷酸化產(chǎn)能過(guò)程)受損,導(dǎo)致組織細(xì)胞的缺氧〔9〕。因此對(duì)治療肺心病并發(fā)感染性休克患者僅提高DO2是不夠的，還應(yīng)改善組織細(xì)胞對(duì)氧的利用的功能。死亡組因消化道出血致死共15例(349%)，從5例患者臨終前的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供數(shù)據(jù)表明這類(lèi)患者不僅PaO2降低，而且CI及DO2均明顯降低，分別為(23±06)L·min-1·m-2，(301±73)ml·min-1·m-2說(shuō)明全身氧供不足。胃腸道血液供應(yīng)的特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)血管呈發(fā)夾狀，小血管從母支呈直角分出，如血流過(guò)快，紅血球有跳躍現(xiàn)象更易產(chǎn)生缺氧，且胃腸道黏膜絨毛中存在對(duì)流機(jī)制，使黏膜對(duì)缺氧更敏感，黏膜容易缺氧而損害，引起出血。近年的研究提示,如果將氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與其他反映組織缺氧的指標(biāo)如胃黏膜組織內(nèi)pH值結(jié)合起來(lái)，用于危重患者的監(jiān)測(cè)將有助于判斷胃黏膜細(xì)胞的氧合狀態(tài)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胃黏膜細(xì)胞缺氧及進(jìn)行治療有很大的幫助，有望降低肺心病并發(fā)消化道出血的發(fā)生率及病死率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1顧玉海,張海明,孫東明，等高海拔地區(qū)肺心病患者氧動(dòng)力學(xué)與右心功能的關(guān)系〔J〕中國(guó)老年學(xué)雜志,2003;23(12):87452翁心植，王辰呼吸內(nèi)科專(zhuān)題講座〔M〕鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2005：41653施煥中慢性阻塞性肺疾病〔M〕北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：1912084張海明,葉燕明老年慢性肺心病急性加重期合并多臟器衰竭病因分析和防治探討〔J〕醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2004;17(6):6245GutierrezGO(jiān)xygendeliveryandutilizationinhypothermicdogs〔J〕ApplPhysiol，1986；60：75166楊素征氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與危重病關(guān)系的研究〔J〕醫(yī)學(xué)綜述,2003；9(1)：8567俞森洋,老年肺部感染常見(jiàn)致病菌耐藥現(xiàn)狀及防治對(duì)策〔J〕中華老年多器官疾病雜志,2004;3(2):9358SchumackerPTO(jiān)xygensupplydependencyincriticalillness：anevolvingunderstanding〔J〕IntensCareMed,1998;24:9799姚詠明，柴家科，林洪遠(yuǎn)現(xiàn)代膿毒癥理論與實(shí)踐〔M〕北京:科學(xué)出版社,2005：48499

【關(guān)鍵詞】,,肺心病

(山東省棗莊市立醫(yī)院，山東棗莊277100)

關(guān)鍵詞：肺心?。荒蚣っ?；肝素

肺心病是由于支氣管、肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷過(guò)重，造成右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病，本病為中老年人的常見(jiàn)病，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，重癥肺心病死亡率較高，嚴(yán)重威脅中老年人的健康。2003年2月至2004年8月，我們采用尿激酶與肝素聯(lián)合治療肺心病36例，取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料：肺心病36例，均符合1971年全國(guó)肺心病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男20例、女16例，年齡42～76歲，平均61.5歲，病程6～28年，其中Ⅱ型呼吸衰竭32例、Ⅰ型呼吸衰竭4例、Ⅱ°心衰14例、Ⅲ°心衰22例，隨機(jī)選擇了36例肺心病患者作為對(duì)照組，兩組治療前均查血?dú)夥治黾把毫髯儗W(xué)指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異。

【摘要】目的探討老年肺心病死亡患者的氧動(dòng)力學(xué)變化。方法選取1980～2000年間入住我院肺心病患者76例，隨訪(fǎng)5年，期間對(duì)死亡43例及存活33例的患者進(jìn)行各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)比。對(duì)并發(fā)消化道出血及感染性休克患者死亡前24～72h行血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。結(jié)果死亡組及存活組平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）分別為（413±106）mmHg，（289±65）mmHg(P＜001)；心臟指數(shù)（CI）分別為（192±041）L·min-1·m-2，（26±048）L·min-1·m-2(P＜001)；死亡組動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）為(423±43)mmHg、氧輸送(DO2)與氧耗(VO2)均較存活組明顯下降、DO2與VO2呈正相關(guān)（r=071）。死亡年限愈短，MPAP愈高，CI、DO2、VO2、PaO2愈低。死亡的43例患者臨終前39例(906%)有復(fù)合酸堿平衡紊亂，25例（5813%）痰菌培養(yǎng)出致病菌57株。41例（953%）出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）。12例肺心病感染性休克與消化道出血的臨終前24～72h血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)變化明顯的不同。結(jié)論導(dǎo)致肺心病的死亡除嚴(yán)重的低PaO2外，還存在組織氧的釋放、攝取和利用障礙。

【關(guān)鍵詞】肺心??；氧動(dòng)力學(xué)；血流動(dòng)力學(xué)

自上世紀(jì)70年代SwanGanz導(dǎo)管發(fā)明以來(lái)，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在危重癥急救中廣泛的應(yīng)用，并由單一、間斷的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)向同步、整體、持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)展，使我們能在組織細(xì)胞水平上了解氧代謝狀況，及早發(fā)現(xiàn)組織氧代謝障礙，為治療缺氧性疾病提供有效的監(jiān)測(cè)手段。慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┳罡镜牟±砩砘A(chǔ)是缺氧引起的機(jī)體一系列損傷，近年的研究證實(shí)，肺心病失代償期氧輸送（DO2）與氧耗量（VO2）存在病理性氧供依賴(lài)關(guān)系〔1〕。為進(jìn)一步了解老年肺心病因急性加重死亡患者的氧動(dòng)力學(xué)變化，本文通過(guò)76例老年肺心病5年隨訪(fǎng)研究，并對(duì)其中死亡的43例進(jìn)行分析，探討老年肺心病死亡患者的氧動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床救治。

1資料與方法

11病例資料

選取1980年12月～2000年12月COPD住院患者76例（依照第二次全國(guó)肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕），經(jīng)右心漂浮導(dǎo)管檢測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）＞30mmHg,肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）＞20mmHg，年齡60～88（681±117）歲，男56例，女20例。

肺心病是由于支氣管、肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷過(guò)重，造成右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病，本病為中老年人的常見(jiàn)病，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，重癥肺心病死亡率較高，嚴(yán)重威脅中老年人的健康。2003年2月至2004年8月，我們采用尿激酶與肝素聯(lián)合治療肺心病36例，取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料：肺心病36例，均符合1971年全國(guó)肺心病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男20例、女16例，年齡42～76歲，平均61.5歲，病程6～28年，其中Ⅱ型呼吸衰竭32例、Ⅰ型呼吸衰竭4例、Ⅱ°心衰14例、Ⅲ°心衰22例，隨機(jī)選擇了36例肺心病患者作為對(duì)照組，兩組治療前均查血?dú)夥治黾把毫髯儗W(xué)指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異。

1.2治療方法：將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺心病患者隨機(jī)分為觀(guān)察組、對(duì)照組，兩組均常規(guī)采用鼻塞吸氧、合理使用抗生素，止咳化痰、平喘、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)等治療。治療組除常規(guī)治療外給予肝素50mg皮下注射，每日2次，用7～10d，尿激酶10萬(wàn)u靜滴，每日1次，用3～5d，治療前后復(fù)查血?dú)夥治黾把毫髯儗W(xué)指標(biāo)。

1.3結(jié)果：兩組患者治療效果比較見(jiàn)表1。

表1兩組血?dú)夥治黾把毫髯儗W(xué)指標(biāo)比較表（略）

肺心病是由于支氣管、肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷過(guò)重，造成右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病，本病為中老年人的常見(jiàn)病，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，重癥肺心病死亡率較高，嚴(yán)重威脅中老年人的健康論文。2003年2月至2004年8月，我們采用尿激酶與肝素聯(lián)合治療肺心病36例，取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料：肺心病36例，均符合1971年全國(guó)肺心病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男20例、女16例，年齡42～76歲，平均61.5歲，病程6～28年，其中Ⅱ型呼吸衰竭32例、Ⅰ型呼吸衰竭4例、Ⅱ°心衰14例、Ⅲ°心衰22例，隨機(jī)選擇了36例肺心病患者作為對(duì)照組，兩組治療前均查血?dú)夥治黾把毫髯儗W(xué)指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異。

1.2治療方法：將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺心病患者隨機(jī)分為觀(guān)察組、對(duì)照組，兩組均常規(guī)采用鼻塞吸氧、合理使用抗生素，止咳化痰、平喘、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)等治療。治療組除常規(guī)治療外給予肝素50mg皮下注射，每日2次，用7～10d，尿激酶10萬(wàn)u靜滴，每日1次，用3～5d，治療前后復(fù)查血?dú)夥治黾把毫髯儗W(xué)指標(biāo)。

1.3結(jié)果：兩組患者治療效果比較見(jiàn)表1。

表1兩組血?dú)夥治黾把毫髯儗W(xué)指標(biāo)比較表（略）

在衛(wèi)生服務(wù)中，對(duì)高危性人群的研究，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要內(nèi)容。隨著人口出生率和死亡率的下降、平均期望壽命的延長(zhǎng)，人口老齡化成為必然趨勢(shì)。由于老年人特殊的生理和社會(huì)特征，對(duì)其“老有所醫(yī)”的理論和實(shí)踐研究顯得愈來(lái)愈重要。本文以1982年全國(guó)第三次人口普查資料、1985年簇中國(guó)人口年鑒》、1986年‘中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料》以及1987年、中國(guó)社會(huì)統(tǒng)計(jì)資料》中的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生狀況等為基本數(shù)據(jù)，應(yīng)用描述性和多元回歸分析相結(jié)合的方法，論證和建議當(dāng)前我國(guó)老年人口社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)采取的對(duì)策。

一、中國(guó)老年人口年齡構(gòu)成及文化素質(zhì)

1.年齡構(gòu)成中國(guó)老年人口增長(zhǎng)成為必然趨勢(shì)老年人口構(gòu)成增長(zhǎng)，即所謂人口老化間題有兩種不同的劃分，一是指60歲及以上人口占總?cè)丝谥械谋戎爻^(guò)10%;另一是指65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎爻^(guò)7%。表1中國(guó)老年人口構(gòu)成年份總?cè)丝跀?shù)(萬(wàn))60歲及以上人數(shù)(萬(wàn))占總?cè)丝诒戎?不)195319641982198458796704991003911034754310478776708400.33.79。64。12由表1可見(jiàn)，中國(guó)老年人口的比重呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。50年代初和60年代中期我國(guó)老年人口占總?cè)丝诘谋戎赜兴陆担渲饕?，是?dāng)時(shí)人口增長(zhǎng)失控所致，相對(duì)的老年人口比例減少〔‘)。但是，從30多年來(lái)看，老年人口增長(zhǎng)速度快于全國(guó)人口增長(zhǎng)速度。1953年到1984年，全國(guó)人口由5.88億人增加到10.35億人，增長(zhǎng)76%;而老年人口由4310萬(wàn)人增加到5400萬(wàn)人，增長(zhǎng)94.9)%。由于計(jì)劃生育的推廣，死亡率的下降，老年人口增長(zhǎng)速度快于全國(guó)人口增長(zhǎng)速度的趨勢(shì)，必將繼續(xù)擴(kuò)大。

2.文化構(gòu)成我國(guó)老年人口的文化科學(xué)素質(zhì)較差，尤其是女性老年人口更差。據(jù)一九八二年全國(guó)人口普查資料，在60歲及以上老年人口中，文盲、半文盲占79.39%;小學(xué)文化程度的占16.38%;初中文化程度的占3.n6%，高中文化程度的占0.86%，大學(xué)文化程度的僅占。.32.%。從性別看，老年人口文化程度，男性高于女性，男性老人的文盲、半文盲比為60.86%，女性老人的文盲、半文盲比竟高達(dá)95.43%。文化素質(zhì)對(duì)健康長(zhǎng)壽有重要影響(見(jiàn)后)。因此，認(rèn)真解決老有所學(xué)，學(xué)有所用的間題，對(duì)于社會(huì)主義精神文明建設(shè)，豐富老年人的精神生活和提高老年人的心理衛(wèi)生素質(zhì)等均有重要的意義。

二、中國(guó)老年人口衛(wèi)生狀況

1.老年人口死亡率老年人口死亡率呈下降趨勢(shì)。農(nóng)村老年人口死亡率高于城市。男性死亡率高于女性。與1981年同期工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家相比(如法國(guó))，我國(guó)老年人口死亡率仍有期望進(jìn)一步下降。

目前我國(guó)口腔問(wèn)題較為突出，很多居民存在口腔問(wèn)題，牙周炎、牙齒殘缺等問(wèn)題常見(jiàn)，拔牙術(shù)在口腔問(wèn)題治療中應(yīng)用廣泛，是一種常見(jiàn)的頜面外科技術(shù)，同時(shí)操作時(shí)會(huì)觸及骨組織和局部軟組織，若操作不當(dāng)容易造成損傷，且對(duì)會(huì)患者造成應(yīng)激性刺激，導(dǎo)致患者心率、血壓發(fā)生變化，增加心血管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。而目前我國(guó)老齡化趨勢(shì)明顯，很多老年拔牙患者伴有心血管疾病，拔牙耐受性較低，且增加了操作風(fēng)險(xiǎn)，需配合有效的護(hù)理服務(wù)干預(yù)，并應(yīng)以安全管理為主[1-2]。本文對(duì)老年心血管疾病患者微創(chuàng)拔牙護(hù)理方式進(jìn)行了探究，對(duì)比常規(guī)護(hù)理與護(hù)理安全管理應(yīng)用價(jià)值，旨在為老年患者口腔治療工作提供安全指導(dǎo)意見(jiàn)，做出如下報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料。選定2018年1月～2019年1月在我院接受微創(chuàng)拔牙的老年心血管病患者50例，將其隨機(jī)編號(hào)，利用抽簽法分組，對(duì)照組（25例）、試驗(yàn)組（25例）。對(duì)照組男15例，女10例，年齡60～81歲，平均（70.53±2.87）歲，合并高血壓19例，合并冠心病14例，合并風(fēng)心病4例，合并肺心病8例；試驗(yàn)組男14例，女11例，年齡61～81歲，平均（70.76±2.54）歲，合并高血壓18例，合并冠心病13例，合并風(fēng)心病4例，合并肺心病9例。兩組患者一般資料組間差異對(duì)結(jié)果影響較小，可比較。1.2護(hù)理方法。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，拔牙前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，說(shuō)明心電監(jiān)護(hù)下微創(chuàng)拔牙操作過(guò)程中和優(yōu)勢(shì)，提示注意事項(xiàng)，安撫患者情緒，解答患者疑問(wèn)，叮囑患者合理飲食，保證睡眠質(zhì)量，治療中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，同時(shí)觀(guān)察患者是否出現(xiàn)抽搐、寒戰(zhàn)等問(wèn)題，拔牙后叮囑患者不要立刻離開(kāi)，觀(guān)察30min無(wú)不適情況再離開(kāi)，檢查患者血壓、心率等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上強(qiáng)化護(hù)理安全管理，具體措施如下：（1）叮囑患者口腔中止血紗球不要立刻吐出，至少要保留40min，拔牙后1～2d會(huì)出現(xiàn)少量出血情況，屬正?，F(xiàn)象，患者不必過(guò)于擔(dān)憂(yōu)，口內(nèi)唾液盡量咽下，同時(shí)密切觀(guān)察口腔出血情況，若出血較多需及時(shí)就診處理；（2）叮囑患者密切監(jiān)測(cè)自身血壓狀態(tài)，定期檢測(cè)血壓，若出現(xiàn)血壓波動(dòng)情況常規(guī)服用降壓藥，調(diào)節(jié)飲食，但不要食用過(guò)涼食物，同時(shí)務(wù)必保證睡眠質(zhì)量，若入睡困難可適當(dāng)聆聽(tīng)舒緩音樂(lè)，或配合呼吸訓(xùn)練，安撫情緒；（3）有效防止意外事件發(fā)生，叮囑患者拔牙時(shí)不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，若出現(xiàn)不適情況舉手示意，避免高速鉆針、拔牙器械傷害到軟組織，護(hù)理人員密切觀(guān)察患者狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題；（4）預(yù)防交叉感染，指導(dǎo)患者拔牙前使用氯已定漱口，并口腔進(jìn)行消毒，可使用碘伏棉球，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)教育，定期進(jìn)行培訓(xùn)，務(wù)必對(duì)手術(shù)室、器械、設(shè)備進(jìn)行徹底消毒。1.3觀(guān)察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較兩組拔牙后不良事件發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率，具體包括：術(shù)后出血、血壓升高、意外傷害、交叉感染。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)處理使用SPSS24.0軟件，計(jì)數(shù)資料，表示為[n（%）]，x2值進(jìn)行檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)：P＜0.05。

2結(jié)果

試驗(yàn)組術(shù)后出血、血壓升高、意外傷害、交叉感染發(fā)生率分別為0.00%、4.00%、0.00%、4.00%，均較對(duì)照組16.00%、24.00%、16.00%、24.00低，P＜0.05，詳見(jiàn)表1。

3討論