摘要：將確診的脛骨平臺(tái)骨折32例使用手術(shù)內(nèi)固定加植骨治療，皆獲臨床愈合,優(yōu)良率87.6％。臨床中注意影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素，手術(shù)能達(dá)到優(yōu)良的療效。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；內(nèi)固定；手術(shù)

2005年4月～2007年2月采用手術(shù)方法治療脛骨平臺(tái)骨折32例，取得了滿意療效。本文分析了脛骨平臺(tái)內(nèi)固定手術(shù)治療中的幾個(gè)相關(guān)因素，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

一、臨床資料

1一般資料本組32例中，男性19例，女性13例；年齡21～64歲，平均（37.9±5.2）歲。致傷原因：道路交通傷20例，高處墜落傷4例，壓砸傷8例；按Schatzker分型［1］：Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，V型9例，Ⅵ型1例，合并半月板損傷2例，側(cè)副韌帶損傷5例，交叉韌帶損傷1例。

2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉，依據(jù)骨折類(lèi)型采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)及前內(nèi)側(cè)前外側(cè)聯(lián)合切口。采用克氏針、可吸收螺釘、帶墊圈的松質(zhì)骨拉力螺釘12例倒L型鋼板固定,T型鋼板和高爾夫鋼板加骨栓.螺釘固定20例。12例關(guān)節(jié)面復(fù)位后其塌陷>10mm者，采用自體髂骨植骨墊起。術(shù)后予以抗感染，3個(gè)月后根據(jù)骨折修復(fù)情況下地逐漸負(fù)重行走。

摘要］目的總結(jié)脛骨骨折的特點(diǎn)及治療方法。方法回顧1999年2月～2006年1月收治的65例脛骨骨折的治療，其中石膏組11例，鋼板螺絲釘組12例，外固定架組25例。帶鎖髓內(nèi)釘組17例。結(jié)果65例患者全部獲隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均9個(gè)月。帶鎖髓內(nèi)釘組無(wú)感染延遲愈合或骨不連。結(jié)論開(kāi)放性脛骨骨折臨床多見(jiàn)，感染及不愈合率高，帶鎖髓內(nèi)釘是GustiloⅡ型以下骨折的較好治療方法。

［關(guān)鍵詞］脛骨骨折，開(kāi)放性；帶鎖髓內(nèi)釘；外固定架

1999年1月～2006年1月對(duì)65例小腿骨折的患者分別采用石膏、牽引、鋼板螺絲釘、外固定架、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)戎委煛?/p>

1資料與方法

1.1一般資料本組65例，男43例，女22例；年齡19～70歲，平均36.5歲。車(chē)禍致傷52例，墜落傷8例，砸傷5例。上1/3骨折12例，中1/3骨折23例，下1/3骨折30例。伴有腓骨骨折22例。開(kāi)放骨折46例，按Gustilo分類(lèi)：Ⅰ型31例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，全部為新鮮骨折。

1.2治療方法開(kāi)放性骨折的傷口處理：開(kāi)放性骨折病人急診即予以廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴。于全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下及早處理開(kāi)放性骨折，傷口按照清創(chuàng)原則徹底清創(chuàng)。反復(fù)用碘伏、生理鹽水、雙氧水、新潔爾滅沖洗傷口，清除傷口內(nèi)外異物，清除失活組織，盡可能保留碎骨塊及連續(xù)的軟組織，保護(hù)血管神經(jīng)組織，根據(jù)開(kāi)放骨折程度，嚴(yán)重者延遲閉合傷口。骨折類(lèi)型及治療方式見(jiàn)表1。表1骨折類(lèi)型及治療方式（略）石膏組采用管形石膏固定。鋼板螺絲釘組：小腿前外側(cè)切口進(jìn)入骨折端，剝離骨膜，清理骨折端軟組織，直視下骨折復(fù)位，加壓鋼板螺絲釘固定。

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中一種較嚴(yán)重的疾?。?］，嚴(yán)重影響患者的生活，因此，在及時(shí)合理的治療外，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理十分重要。臨床資料2010年1月～2010年6月收治脛骨平臺(tái)骨折患者78例，男56例，女22例;年齡19～77歲，平均49．5歲;閉合性損傷44例，開(kāi)放性損傷12例。骨折按Schatzker分型:Ⅰ型22例，Ⅱ型22例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。

護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理:①加強(qiáng)心理護(hù)理:患者常因傷勢(shì)突發(fā)，由于疼痛和功能障礙，患者存在各種心理問(wèn)題，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，因此，骨折患者心理康復(fù)也很重要。護(hù)士應(yīng)給予耐心的開(kāi)導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理，介紹骨折的特殊性及治療的方法，增進(jìn)安全感和信任感，以消除患者的害怕心理、恐懼心理。除盡量了解他們的心理狀態(tài)和特殊需求外，還應(yīng)征得家屬支持，創(chuàng)造一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境［2］。②合并癥的護(hù)理:術(shù)后患者因短期內(nèi)不能下床，在做好一般生活護(hù)理的同時(shí)，還要注意觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、疼痛等情況，注意有無(wú)靜脈栓塞、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。對(duì)有糖尿病病史患者，要嚴(yán)格控制血糖。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，要明確合理選擇降壓藥物，同時(shí)兼顧麻醉效果，確保手術(shù)安全。

術(shù)后護(hù)理:①密切觀察:要密切觀察患者生命體征的變化，及時(shí)并詳細(xì)記錄。注意觀察患側(cè)肢體的血管、神經(jīng)、肢體疼痛、腫脹情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。②術(shù)后疼痛的處理:術(shù)后隨著麻醉藥物的逐漸衰退，患者傷口開(kāi)始疼痛，有的煩躁不安，疼痛難忍，大喊大叫，影響其他手術(shù)患者。要教會(huì)患者學(xué)會(huì)放松，鼓勵(lì)患者堅(jiān)強(qiáng)勇敢，樹(shù)立戰(zhàn)勝疼痛的決心，同時(shí)給患者講解術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口最痛，48小時(shí)后會(huì)明顯減輕，必要時(shí)使用止痛劑。③引流管的觀察:患者手術(shù)后，一般帶有引流管，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察引流管是否通暢，防止引流管滑脫及倒流。及時(shí)記錄引流液的性狀和引流量，一般在術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流管。④康復(fù)護(hù)理:康復(fù)護(hù)理是功能恢復(fù)的關(guān)鍵。康復(fù)鍛煉應(yīng)在骨折復(fù)位、固定后盡早進(jìn)行，其康復(fù)護(hù)理的原則是早鍛煉、晚負(fù)重。鍛煉時(shí)間于術(shù)后第2天根據(jù)醫(yī)囑行CPM康復(fù)鍛煉，從0～30°，逐漸加大屈伸度數(shù)。為防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連，可以髕骨按摩推拿，進(jìn)行物理治療。術(shù)后3～5天開(kāi)始做臥位保健操，加強(qiáng)練習(xí)上肢肌力，對(duì)患肢股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，患肢髖、踝、趾主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，均以不感到疲勞為宜。術(shù)后第3周開(kāi)始，由醫(yī)護(hù)人員每天定時(shí)取下外固定的石膏托，扶持患者做膝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)荷的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

結(jié)果

本組78例患者均進(jìn)行了隨訪，時(shí)間4個(gè)月～1年，平均8．1個(gè)月。骨折均在3個(gè)月內(nèi)臨床愈合。根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］:78例患者經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，其療效結(jié)果為良好75例，較好2例，一般1例。討論脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)、外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。同時(shí)脛骨平臺(tái)骨折常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問(wèn)題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。因而，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的診斷與處理是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。脛骨平臺(tái)骨折是指脛骨上端與股骨下端接觸的面發(fā)生骨折。其特點(diǎn)是屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙。因此，在患者術(shù)前、術(shù)后要加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者不良心理，勇敢面對(duì)疾病，加強(qiáng)鍛煉。鍛煉原則是早鍛煉、晚負(fù)重。為了術(shù)后盡早康復(fù)訓(xùn)練，必須有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定作前提，內(nèi)固定是否合理堅(jiān)強(qiáng)是康復(fù)訓(xùn)練必須考慮的。正確的康復(fù)護(hù)理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，護(hù)士在康復(fù)護(hù)理中起著重要的作用［4］，早期心理康復(fù)將直接或間接地影響著康復(fù)療效，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則，不能急于求成。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)不同患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理和個(gè)體化的訓(xùn)練，講解術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)和治療方法和配合方法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病和疼痛的信心，從而達(dá)到最大限度快速康復(fù)的目的，提高患者正常生活能力，提高生活質(zhì)量。

【摘要】目的總結(jié)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的臨床結(jié)果，分析影響手術(shù)效果的相關(guān)因素。方法回顧分析2003年6月至2006年12月收住的38例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)后患者資料。骨折類(lèi)型按Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型2例。Ⅰ型患者采用閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定，其余病例分別采用切開(kāi)復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定，有骨缺損者自體植骨。根據(jù)X線片骨折愈合情況，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始部分負(fù)重，5個(gè)月完全負(fù)重。結(jié)果38例患者均獲得6～36個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Rasmussen評(píng)分法，優(yōu)良率為86.84％，2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)壞死缺損。結(jié)論手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效方法，穩(wěn)定的內(nèi)固定、減少骨折塊血運(yùn)的破壞、采取正確的關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療是提高療效的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)；骨折；內(nèi)固定脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，若治療不當(dāng)，術(shù)后易致平臺(tái)再度塌陷，影響關(guān)節(jié)功能療效。筆者從2003年6月至2006年12月共治療脛骨平臺(tái)骨折38例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。1資料與方法1.1病例資料本組38例，閉合性骨折36例，開(kāi)放性骨折2例；男29例，女9例；年齡20～68歲，平均35.8歲。按Schatzker［1］分型，Ⅰ型8例為單純外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，Ⅱ型12例為外側(cè)平臺(tái)劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型5例為外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折，Ⅳ型7例為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，Ⅴ型4例為雙側(cè)平臺(tái)骨折，Ⅵ型2例為雙髁及脛骨干骺端骨折。合并傷：側(cè)副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷4例，腓總神經(jīng)損傷1例，半月板損傷6例。骨折致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷7例，砸傷2例，平地傷1例。1.2手術(shù)方法根據(jù)骨折類(lèi)型、全身情況及局部軟組織情況選擇治療方法。對(duì)于Ⅰ型無(wú)移位骨折，行空心加壓螺釘固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外側(cè)切口，Ⅳ型采取膝內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ型、Ⅵ型根據(jù)骨折情況選擇外側(cè)或雙側(cè)切口。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊和冠狀韌帶，檢查半月板和韌帶的損傷情況，從半月板下方顯示脛骨平臺(tái)，切除不能修復(fù)的半月板，暴露骨折端，觀察平臺(tái)的塌陷情況，對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷的骨折于脛骨近段撬起骨折塊，整復(fù)關(guān)節(jié)面，臨時(shí)固定，脛骨近端骨折缺損處嵌入自體髂骨，修復(fù)骨缺損并行韌帶修復(fù)。C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后，取事先選好的松質(zhì)骨螺釘、解剖型鋼板內(nèi)固定?？p合冠狀韌帶，修復(fù)損傷的半月板及韌帶。術(shù)后行負(fù)壓引流，加壓包扎。1.3術(shù)后處理及功能鍛煉術(shù)后常規(guī)使用抗生素，于關(guān)節(jié)囊外放置引流，48h內(nèi)拔除。所有患者48h行股四頭肌功能鍛煉，3～5d開(kāi)始CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)X線片骨折愈合情況3個(gè)月開(kāi)始部分負(fù)重，5個(gè)月完全負(fù)重。2結(jié)果38例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線骨折全部愈合。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Rasmussen［2］評(píng)分法，優(yōu)20例，良13例，可3例，差2例，優(yōu)良率達(dá)86.84％(見(jiàn)表1)。1例差的病人為Ⅵ型骨折且伴開(kāi)放性損傷，術(shù)后伴有骨折延遲愈合而造成膝關(guān)節(jié)僵硬，2例術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例皮膚壞死缺損，經(jīng)皮瓣修復(fù)而愈。無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及骨不連。表1本組資料38例患者的Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果n疼痛行走能力膝伸直缺失程度膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分?jǐn)?shù)(分)優(yōu)20不疼正常正常正常正常27～30良13偶爾疼痛戶(hù)外超過(guò)1h＜10°＞120°屈曲20°時(shí)不穩(wěn)定20～26可3固定性疼痛戶(hù)外15min～1h10°～20°90°～120°伸直不穩(wěn)定小于10°10～19差2活動(dòng)后持續(xù)疼痛僅能室內(nèi)行走＞20°60°～90°伸直不穩(wěn)定大于10°0～103討論最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能(穩(wěn)定、對(duì)位良好、活動(dòng)正常和無(wú)痛)是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的主要目的，即是要求治療達(dá)到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)下肢力線，早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥［3］。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和更新，手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折取得了較好的療效。Su等［4］對(duì)38例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，滿意率為87.2％，趙文明等［5］采用鋼板內(nèi)固定治療16例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的功能滿意率為88％，這與筆者本組的臨床隨訪結(jié)果相一致。本組除8例Ⅰ型骨折采用經(jīng)皮內(nèi)固定外，其余30例均采用切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定。脛骨近關(guān)節(jié)部解剖形狀類(lèi)似不規(guī)則的三角形，解剖鋼板是按照脛骨關(guān)節(jié)部位解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，外形與關(guān)節(jié)部位骨骼外形匹配，能與骨面貼附，易于保持骨折復(fù)位，術(shù)中無(wú)須折彎塑形，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間。鋼板近端擴(kuò)張部有多孔，能充分利用脛骨髁部固定空間，釘孔的特殊性形狀及位置能保證螺釘向各個(gè)方向擰入，維持堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)，鋼板厚度較薄，可減少切口閉合困難。另外，解剖鋼板形成良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。筆者在手術(shù)中盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞。Ⅰ型骨折閉合內(nèi)固定，血供破壞較少，效果均優(yōu)。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X線檢查關(guān)節(jié)面，盡量避免切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用雙側(cè)切口，不進(jìn)行廣泛剝離。對(duì)復(fù)雜性骨折行三維CT檢查。本組中的6例復(fù)雜性骨折均行三維CT檢查，以明確骨折塊的移位程度。骨折復(fù)位后行C型臂X線透視，以確保固定位置及復(fù)位良好，避免二次手術(shù)。本組38例患者無(wú)一例因內(nèi)固定位置不佳而行二次手術(shù)。對(duì)于年齡65歲以上骨質(zhì)疏松者或有骨缺損者，均行植骨。盡管手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折取得了良好療效，但仍有并發(fā)癥的發(fā)生，影響手術(shù)療效。通過(guò)本組資料的隨訪，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，筆者體會(huì)到手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。3.1骨折復(fù)位的問(wèn)題這與骨折復(fù)雜程度及手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。張貴林等［6］總結(jié)了7種骨折手術(shù)復(fù)位不佳的原因：a)與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面連續(xù)性已恢復(fù)，但中心出現(xiàn)凹陷；b)骨折塊本身有壓縮，而手術(shù)時(shí)未將壓縮翹起；c)植骨不實(shí)，且螺釘擰得過(guò)緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位；d)未清除脛骨平臺(tái)骨折間夾有的碎骨；e)骨折整體復(fù)位墊起不足；f)手術(shù)中攝X線片投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象；g)骨折端過(guò)多填塞植骨，造成骨折分離移位。筆者認(rèn)為應(yīng)用三維CT正確顯示骨折的特征，準(zhǔn)確判斷骨折的性質(zhì)和程度，是取得手術(shù)滿意療效的前提，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格依據(jù)骨折的臨床分型、選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、充分暴露脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面、徹底清理骨折創(chuàng)面、在直視下撬撥復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面并充分植骨，以提高骨折復(fù)位的滿意度。3.2年齡與骨質(zhì)疏松的問(wèn)題骨質(zhì)疏松不能形成堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，是高年齡患者術(shù)后療效較差的原因。骨質(zhì)疏松患者骨折時(shí)，骨折往往成粉碎型，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，內(nèi)固定效果較差。Ali等［7］對(duì)42例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，60歲以上的患者內(nèi)固定失敗率為79％，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者手術(shù)則全部失敗，而60歲以下的患者及無(wú)骨質(zhì)疏松或輕度骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定失敗率為7％～21.6％。Stevens等［8］的報(bào)告則認(rèn)為40歲以下的患者療效較好。另外，高年齡患者的軟骨退化快，易發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。本組隨訪的38例中，2例創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的患者年齡均在60歲以上，盡管筆者采用了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定并植骨，仍未能取得滿意療效。3.3膝關(guān)節(jié)早期的功能恢復(fù)問(wèn)題解剖鋼板內(nèi)固定能形成較為良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，但過(guò)早負(fù)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，甚至內(nèi)固定斷裂。Ali等［7］報(bào)告中有10例患者在術(shù)后6周內(nèi)負(fù)重，8例失敗，而另外36例患者在術(shù)后10周開(kāi)始負(fù)重，失敗率僅為25％。本組資料中的38例均在術(shù)后第2天行股四頭肌鍛煉，第5天行CPM機(jī)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)小范圍功能鍛煉。早期CPM鍛煉能增加膝關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)，利于關(guān)節(jié)面骨折的磨合，促進(jìn)軟骨再生，消除黏連，防止關(guān)節(jié)攣縮。使用CPM機(jī)時(shí)開(kāi)始活動(dòng)度應(yīng)小，循序漸進(jìn)，逐漸增加CPM活動(dòng)范圍。筆者認(rèn)為，術(shù)后16周禁止[1][2]負(fù)重行走，3個(gè)月后扶拐下地，部分負(fù)重，根據(jù)病人的身體情況、骨折類(lèi)型及X線片骨折愈合情況，才能完全負(fù)重。對(duì)于高齡的骨質(zhì)疏松患者及嚴(yán)重塌陷型骨折負(fù)重較晚，年輕患者則負(fù)重較早，平均約5個(gè)月。筆者隨訪的38例患者，均未出現(xiàn)因早期負(fù)重而導(dǎo)致的并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］SchatzkerMcBroom，BruceD.Thetibialplateaufracture.TheTorontoexperience19681975［J］.ClinOrthop，1979，(138)：94104.［2］RasmussenPS.Tibialcondylarfracturesimpairmentofkneejointstabilityasanindicationforsurgicaltreatment［J］.JBoneJointSurg(Am)，1973，55(7)：13311350.［3］HahnPM.Currentprinciplesoftreatmentintheclinicalpracticeofarticularfracture［J］.ClinOrthop，2004，(423)：2732.［4］SuEP，WestrichGH，RanaAJ，etal.Operativetreatmentoftibialplateaufracturesinpatientsolderthan55years［J］.ClinOrthop，2004，(421)：240248.［5］趙文明，郭曉山，王振文，等.同種異體骨植骨加支撐鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，23(2)：9496.［6］張貴林，榮國(guó)威，吳新寶，等.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(4)：219221.［7］AliAM，ElshafieM，WillettKM.Failureoffixationoftibialplateaufracture［J］.JOrthopTrauma，2002，16(5)：323329.［8］StevensDG，BeharryR，MekeeMD，etal.Thelongtermfunctionaloutcomeoperativelytreatedtibialplateaufractures［J］.JOrthopTrauma，2001，15(5)：312320.

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折

脛骨內(nèi)外兩側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面呈鞍形。側(cè)位觀，平臺(tái)關(guān)節(jié)面略呈凸形。正面觀略呈凹形，脛骨隆突位于內(nèi)外兩側(cè)平臺(tái)之間，為非關(guān)節(jié)面區(qū)。此處由前向后順序附有內(nèi)側(cè)半月板前角、前交叉韌帶、外側(cè)半月板前角、脛骨棘、外側(cè)半月板后角、內(nèi)側(cè)半月板后角和后交叉韌帶。脛骨上端周?chē)べ|(zhì)骨較薄弱。脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁相對(duì)薄弱，暴力使兩骨相撞時(shí)，常引起脛骨平臺(tái)骨折，膝關(guān)節(jié)外側(cè)容易遭受側(cè)方暴力，故多見(jiàn)外側(cè)平臺(tái)骨折［1］。

因骨折波及脛骨近端關(guān)節(jié)面，同時(shí)又常合并有脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的組成部分，該部分發(fā)生骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)的完整性、穩(wěn)定性和活動(dòng)性都有影響。脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折波及脛骨近端關(guān)節(jié)面，容易引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者還可合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶、血管等的損傷，因而更易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，可造成永久性病變，處理比較困難，治療方法也存在一定的爭(zhēng)論。如果治療不當(dāng)，常易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。治療過(guò)程中要強(qiáng)調(diào)恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整，正確的固定，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時(shí)積極處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，有利于早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能獲得康復(fù)。

目前常用的脛骨平臺(tái)分型是Schatzker分類(lèi)：（1）外側(cè)平臺(tái)劈裂，無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷；（2）外側(cè)平臺(tái)劈裂壓縮骨折；（3）側(cè)平臺(tái)單獨(dú)壓縮；（4）側(cè)平臺(tái)骨折；（5）平臺(tái)骨折伴不同程度關(guān)節(jié)面塌陷和髁的移位；（6）平臺(tái)骨折伴干骺分離。

1臨床資料

1．1一般資料我院自2003年5月—2008年6月，治療28例脛骨平臺(tái)骨折中男18例，女10例，年齡19～61歲。致傷原因：車(chē)禍22例，高處墜傷6例，均為高能量損傷。合并傷8例，其中四肢骨折3例，半月板損傷2例，側(cè)副韌帶損傷及交叉韌帶損傷3例，并有多例合并軟組織損傷，受傷入院時(shí)間2h～4天。骨折分類(lèi)，按Schatzker分類(lèi)，1型4例，2型5例，3型11例，5型8例。

1資料與方法

1.1一般資料本組65例，男43例，女22例；年齡19～70歲，平均36.5歲。車(chē)禍致傷52例，墜落傷8例，砸傷5例。上1/3骨折12例，中1/3骨折23例，下1/3骨折30例。伴有腓骨骨折22例。開(kāi)放骨折46例，按Gustilo分類(lèi)：Ⅰ型31例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，全部為新鮮骨折。

1.2治療方法開(kāi)放性骨折的傷口處理：開(kāi)放性骨折病人急診即予以廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴。于全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下及早處理開(kāi)放性骨折，傷口按照清創(chuàng)原則徹底清創(chuàng)。反復(fù)用碘伏、生理鹽水、雙氧水、新潔爾滅沖洗傷口，清除傷口內(nèi)外異物，清除失活組織，盡可能保留碎骨塊及連續(xù)的軟組織，保護(hù)血管神經(jīng)組織，根據(jù)開(kāi)放骨折程度，嚴(yán)重者延遲閉合傷口。骨折類(lèi)型及治療方式見(jiàn)表1。表1骨折類(lèi)型及治療方式（略）石膏組采用管形石膏固定。鋼板螺絲釘組：小腿前外側(cè)切口進(jìn)入骨折端，剝離骨膜，清理骨折端軟組織，直視下骨折復(fù)位，加壓鋼板螺絲釘固定。

外固定架組：清創(chuàng)處理后在原傷口基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)切口，顯露骨折，直視下骨折復(fù)位，使用復(fù)位鉗固定。然后在距骨折端4cm以上的脛骨前內(nèi)側(cè)面，分別鉆孔，各擰入兩枚直徑6mm螺紋針，上連接桿固定，檢查骨折復(fù)位滿意、固定可靠，縫合傷口。

帶鎖髓內(nèi)釘：無(wú)論開(kāi)放性或閉合性骨折，首先行跟骨牽引，于傷后7～12天，小腿腫脹消退，患肢無(wú)感染征象時(shí)手術(shù)。硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，助手牽引復(fù)位骨折端并維持，脛骨結(jié)節(jié)后上0.5cm開(kāi)孔，依次手動(dòng)擴(kuò)髓，插入比擴(kuò)髓鉆小1mm的備用髓內(nèi)釘，C型臂透視骨折復(fù)位良好，安裝遠(yuǎn)近端鎖釘和釘尾螺帽，縫合切口。除1例粉碎骨折閉合復(fù)位插釘失敗骨折端切開(kāi)外，余全部閉合復(fù)位插釘成功。術(shù)后2～3天疼痛緩解后，不負(fù)重下主動(dòng)練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2結(jié)果

【摘要】回顧性分析治療脛骨Pilon骨折的手術(shù)方法及其療效。［方法］對(duì)2002年1月~2005年12月手術(shù)治療的31例脛骨Pilon骨折進(jìn)行隨訪，開(kāi)放性骨折12例，閉合性骨折19例。按Rüedi-Allgwer分型：I型5例，Ⅱ型15例，III型11例。24例行切開(kāi)復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，7例行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架。術(shù)后隨訪12~23個(gè)月，平均18.3個(gè)月。［結(jié)果］采用Tenny評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)療效，優(yōu)18例，良6例，可5例，差2例。術(shù)后并發(fā)癥包括皮膚壞死3例，感染1例，復(fù)位不良1例和關(guān)節(jié)退行性變4例。［結(jié)論］根據(jù)骨折類(lèi)型，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和合適的固定方式是治療Pilon骨折取得良好效果的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】Pilon骨折外科手術(shù)骨折固定術(shù)

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折，其特征是干骺端存在不同程度的壓縮或粉碎，骨折不穩(wěn)定多伴關(guān)節(jié)軟骨損傷，以及嚴(yán)重的周?chē)浗M織挫傷，在治療上難度較大。對(duì)于Pilon骨折的治療，許多學(xué)者提出很多治療方案，但至今尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［1，2］。自2002年1月~2005年12月，本院收治脛腓骨骨折182例，其中資料完整的Pilon骨折35例施行手術(shù)治療，隨訪31例，余4例失訪，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料

本組31例，男23例，女8例；年齡21~59歲，平均42.5歲。左側(cè)11例，右側(cè)20例；傷后至接受手術(shù)治療的時(shí)間為3h~12d。致傷原因：交通傷10例，高處墜落傷8例，重物壓砸傷13例。開(kāi)放性骨折12例，閉合性骨折19例。根據(jù)Rüedi-Allgwer分型：I型：關(guān)節(jié)面骨折無(wú)明顯移位5例；Ⅱ型：骨折明顯移位但關(guān)節(jié)面無(wú)粉碎15例；III型：脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折11例。

摘要：采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS），利用間接復(fù)位技術(shù)，治療58例膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，58例均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間為4.8個(gè)月。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；膝關(guān)節(jié)；內(nèi)固定器

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）以它獨(dú)特的設(shè)計(jì)和方法，使生物固定技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄢蔀榭赡堋?002年10月～2006年12月,我科采用間接復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法（MIPPO技術(shù)），治療58例膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?，?bào)道如下。

一、臨床資料

1一般資料本組58例，男性41例，女性17例；年齡20～71歲，平均38歲。受傷至手術(shù)時(shí)間4小時(shí)～14天。致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷12例，跌倒傷7例，打擊傷2例。股骨遠(yuǎn)端骨折23例，脛骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分類(lèi)：A2型2例，A3型8例，C1型7例，C2型5例，C3型1例；脛骨骨折按照Schatzker分類(lèi)：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型4例。

2治療

【摘要】目的探討疼痛護(hù)理管理對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響。方法選擇余干縣人民醫(yī)院2018年4月—2019年7月行脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的61例患者，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=31）。對(duì)照組接受常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上接受疼痛護(hù)理管理，比較2組術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛程度。結(jié)果觀察組住院時(shí)長(zhǎng)及骨折端愈合時(shí)間均比對(duì)照組短，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論疼痛護(hù)理管理可有效縮短脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】脛骨遠(yuǎn)端骨折；疼痛護(hù)理管理；術(shù)后恢復(fù)；疼痛程度

由于脛骨遠(yuǎn)端屬于松質(zhì)骨，骨折后治療要求較高，尤其是對(duì)位、對(duì)線的要求，臨床多選擇手術(shù)方式治療，多數(shù)患者預(yù)后較好，但部分患者由于機(jī)體炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，靜脈血液回流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致肢體出現(xiàn)不同程度的疼痛并持續(xù)加重，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1]。因此，如何有效緩解患者術(shù)后疼痛程度是骨折手術(shù)患者臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。本研究探討疼痛護(hù)理管理在脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后恢復(fù)中的干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將余干縣人民醫(yī)院2018年4月—2019年7月行脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的61例患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=31）。對(duì)照組男17例，女13例；年齡17~70歲，平均年齡（44.43±11.47）歲；致傷原因：車(chē)禍14例，摔傷9例，其他7例。觀察組男15例，女16例；年齡18~70歲，平均年齡（44.85±11.30）歲；致傷原因：車(chē)禍13例，摔傷12例，其他6例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究有可比性。

1臨床資料

1.1一般資料本組共103例，其中男81例，女22例；年齡21～64歲，平均42.5歲。脛骨上段骨折65例（其中2例為近骺端骨折），中段骨折25例，下段骨折13例（其中1例為近骺端骨折）。103例中62例為開(kāi)放性骨折，其余為閉合性。交通傷73例，機(jī)械損傷21例，其他9例。新鮮骨折89例，陳舊骨折14例。受傷至手術(shù)時(shí)間3h～4周。應(yīng)用外固定器：13例T形外固定器，90例縱形外固定器。

1.2治療方法采用硬膜外麻醉或局麻。開(kāi)放骨折予徹底清創(chuàng)，皮膚缺損者采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移。將粉碎的骨片盡量復(fù)位。先手法牽引骨折復(fù)位，在傷口外選擇穿針平面，于骨折遠(yuǎn)近兩端（距骨折線4～5cm左右）選擇進(jìn)針點(diǎn)，脛骨骨折在小腿前外側(cè)進(jìn)針，此部位肌層較厚，局部抗感染能力強(qiáng)。鉆孔應(yīng)在骨干中軸，T形外固定器橫臂鉆孔點(diǎn)應(yīng)在骨干軸線的垂直線上，這樣應(yīng)力可在骨骼上均勻分開(kāi)。進(jìn)針時(shí)注意避開(kāi)重要神經(jīng)、血管，盡量將針置于不影響患者術(shù)后患肢活動(dòng)的部位。于進(jìn)針部位以尖刀做1cm皮膚切口，用血管鉗鈍性分離軟組織直達(dá)骨面，插入帶套針的外套管，選擇脛骨前后緣連線的中點(diǎn)，拔出內(nèi)套針，敲擊外套管，使其固定在骨皮質(zhì)上，延外套管方向用電鉆鉆至對(duì)側(cè)并穿過(guò)骨皮質(zhì)，擰入固定螺釘，使其穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)2～3mm，套上外固定器。手法或器械整復(fù)，透視下復(fù)位滿意后旋緊固定器各關(guān)節(jié)使骨折固定，外固定器應(yīng)距皮膚2cm左右為宜，針入口處敷料包扎。

2結(jié)果

本組均達(dá)到臨床愈合。25例針道出現(xiàn)少量分泌物，但無(wú)明顯感染征。65例傷口Ⅰ期愈合。5例創(chuàng)面行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，其中8例發(fā)生創(chuàng)面感染，經(jīng)大劑量抗生素靜滴，局部再次清創(chuàng)、游離植皮，創(chuàng)面愈合。術(shù)后攝X線片復(fù)查，骨折處顯示骨痂形成最短時(shí)間2個(gè)月，最長(zhǎng)3個(gè)月。解剖復(fù)位86例，功能復(fù)位15例，不良復(fù)位2例，此2例后經(jīng)小切口探查，清除骨斷端嵌插組織，滿意復(fù)位后仍以外固定器固定。患者臥床時(shí)間為4～10d，平均6d。外固定器拆除時(shí)間：70～127d，平均93.5d。術(shù)后3d可在床上進(jìn)行功能鍛煉，7d后可扶拐下床行走，有利于骨折愈合和肢體功能恢復(fù)，1個(gè)月后，功能基本正常。

3討論