導(dǎo)語：脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的總結(jié)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的臨床結(jié)果，分析影響手術(shù)效果的相關(guān)因素。方法回顧分析2003年6月至2006年12月收住的38例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)后患者資料。骨折類型按Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型2例。Ⅰ型患者采用閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定，其余病例分別采用切開復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定，有骨缺損者自體植骨。根據(jù)X線片骨折愈合情況，術(shù)后3個(gè)月開始部分負(fù)重，5個(gè)月完全負(fù)重。結(jié)果38例患者均獲得6～36個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Rasmussen評(píng)分法，優(yōu)良率為86.84％，2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)壞死缺損。結(jié)論手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效方法，穩(wěn)定的內(nèi)固定、減少骨折塊血運(yùn)的破壞、采取正確的關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療是提高療效的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)；骨折；內(nèi)固定脛骨平臺(tái)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，若治療不當(dāng)，術(shù)后易致平臺(tái)再度塌陷，影響關(guān)節(jié)功能療效。筆者從2003年6月至2006年12月共治療脛骨平臺(tái)骨折38例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。1資料與方法1.1病例資料本組38例，閉合性骨折36例，開放性骨折2例；男29例，女9例；年齡20～68歲，平均35.8歲。按Schatzker［1］分型，Ⅰ型8例為單純外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，Ⅱ型12例為外側(cè)平臺(tái)劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型5例為外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折，Ⅳ型7例為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，Ⅴ型4例為雙側(cè)平臺(tái)骨折，Ⅵ型2例為雙髁及脛骨干骺端骨折。合并傷：側(cè)副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷4例，腓總神經(jīng)損傷1例，半月板損傷6例。骨折致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷7例，砸傷2例，平地傷1例。1.2手術(shù)方法根據(jù)骨折類型、全身情況及局部軟組織情況選擇治療方法。對(duì)于Ⅰ型無移位骨折，行空心加壓螺釘固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外側(cè)切口，Ⅳ型采取膝內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ型、Ⅵ型根據(jù)骨折情況選擇外側(cè)或雙側(cè)切口。切開關(guān)節(jié)囊和冠狀韌帶，檢查半月板和韌帶的損傷情況，從半月板下方顯示脛骨平臺(tái)，切除不能修復(fù)的半月板，暴露骨折端，觀察平臺(tái)的塌陷情況，對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷的骨折于脛骨近段撬起骨折塊，整復(fù)關(guān)節(jié)面，臨時(shí)固定，脛骨近端骨折缺損處嵌入自體髂骨，修復(fù)骨缺損并行韌帶修復(fù)。C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后，取事先選好的松質(zhì)骨螺釘、解剖型鋼板內(nèi)固定。縫合冠狀韌帶，修復(fù)損傷的半月板及韌帶。術(shù)后行負(fù)壓引流，加壓包扎。1.3術(shù)后處理及功能鍛煉術(shù)后常規(guī)使用抗生素，于關(guān)節(jié)囊外放置引流，48h內(nèi)拔除。所有患者48h行股四頭肌功能鍛煉，3～5d開始CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)X線片骨折愈合情況3個(gè)月開始部分負(fù)重，5個(gè)月完全負(fù)重。2結(jié)果38例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線骨折全部愈合。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Rasmussen［2］評(píng)分法，優(yōu)20例，良13例，可3例，差2例，優(yōu)良率達(dá)86.84％(見表1)。1例差的病人為Ⅵ型骨折且伴開放性損傷，術(shù)后伴有骨折延遲愈合而造成膝關(guān)節(jié)僵硬，2例術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例皮膚壞死缺損，經(jīng)皮瓣修復(fù)而愈。無一例發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及骨不連。表1本組資料38例患者的Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果n疼痛行走能力膝伸直缺失程度膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分?jǐn)?shù)(分)優(yōu)20不疼正常正常正常正常27～30良13偶爾疼痛戶外超過1h＜10°＞120°屈曲20°時(shí)不穩(wěn)定20～26可3固定性疼痛戶外15min～1h10°～20°90°～120°伸直不穩(wěn)定小于10°10～19差2活動(dòng)后持續(xù)疼痛僅能室內(nèi)行走＞20°60°～90°伸直不穩(wěn)定大于10°0～103討論最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能(穩(wěn)定、對(duì)位良好、活動(dòng)正常和無痛)是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的主要目的，即是要求治療達(dá)到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)下肢力線，早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥［3］。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和更新，手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折取得了較好的療效。Su等［4］對(duì)38例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，滿意率為87.2％，趙文明等［5］采用鋼板內(nèi)固定治療16例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的功能滿意率為88％，這與筆者本組的臨床隨訪結(jié)果相一致。本組除8例Ⅰ型骨折采用經(jīng)皮內(nèi)固定外，其余30例均采用切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定。脛骨近關(guān)節(jié)部解剖形狀類似不規(guī)則的三角形，解剖鋼板是按照脛骨關(guān)節(jié)部位解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，外形與關(guān)節(jié)部位骨骼外形匹配，能與骨面貼附，易于保持骨折復(fù)位，術(shù)中無須折彎塑形，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間。鋼板近端擴(kuò)張部有多孔，能充分利用脛骨髁部固定空間，釘孔的特殊性形狀及位置能保證螺釘向各個(gè)方向擰入，維持堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)，鋼板厚度較薄，可減少切口閉合困難。另外，解剖鋼板形成良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。筆者在手術(shù)中盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞。Ⅰ型骨折閉合內(nèi)固定，血供破壞較少，效果均優(yōu)。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X線檢查關(guān)節(jié)面，盡量避免切開關(guān)節(jié)囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用雙側(cè)切口，不進(jìn)行廣泛剝離。對(duì)復(fù)雜性骨折行三維CT檢查。本組中的6例復(fù)雜性骨折均行三維CT檢查，以明確骨折塊的移位程度。骨折復(fù)位后行C型臂X線透視，以確保固定位置及復(fù)位良好，避免二次手術(shù)。本組38例患者無一例因內(nèi)固定位置不佳而行二次手術(shù)。對(duì)于年齡65歲以上骨質(zhì)疏松者或有骨缺損者，均行植骨。盡管手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折取得了良好療效，但仍有并發(fā)癥的發(fā)生，影響手術(shù)療效。通過本組資料的隨訪，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，筆者體會(huì)到手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。3.1骨折復(fù)位的問題這與骨折復(fù)雜程度及手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。張貴林等［6］總結(jié)了7種骨折手術(shù)復(fù)位不佳的原因：a)與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面連續(xù)性已恢復(fù)，但中心出現(xiàn)凹陷；b)骨折塊本身有壓縮，而手術(shù)時(shí)未將壓縮翹起；c)植骨不實(shí)，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位；d)未清除脛骨平臺(tái)骨折間夾有的碎骨；e)骨折整體復(fù)位墊起不足；f)手術(shù)中攝X線片投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象；g)骨折端過多填塞植骨，造成骨折分離移位。筆者認(rèn)為應(yīng)用三維CT正確顯示骨折的特征，準(zhǔn)確判斷骨折的性質(zhì)和程度，是取得手術(shù)滿意療效的前提，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格依據(jù)骨折的臨床分型、選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、充分暴露脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面、徹底清理骨折創(chuàng)面、在直視下撬撥復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面并充分植骨，以提高骨折復(fù)位的滿意度。3.2年齡與骨質(zhì)疏松的問題骨質(zhì)疏松不能形成堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，是高年齡患者術(shù)后療效較差的原因。骨質(zhì)疏松患者骨折時(shí)，骨折往往成粉碎型，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，內(nèi)固定效果較差。Ali等［7］對(duì)42例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，60歲以上的患者內(nèi)固定失敗率為79％，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者手術(shù)則全部失敗，而60歲以下的患者及無骨質(zhì)疏松或輕度骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定失敗率為7％～21.6％。Stevens等［8］的報(bào)告則認(rèn)為40歲以下的患者療效較好。另外，高年齡患者的軟骨退化快，易發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。本組隨訪的38例中，2例創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的患者年齡均在60歲以上，盡管筆者采用了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定并植骨，仍未能取得滿意療效。3.3膝關(guān)節(jié)早期的功能恢復(fù)問題解剖鋼板內(nèi)固定能形成較為良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，但過早負(fù)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，甚至內(nèi)固定斷裂。Ali等［7］報(bào)告中有10例患者在術(shù)后6周內(nèi)負(fù)重，8例失敗，而另外36例患者在術(shù)后10周開始負(fù)重，失敗率僅為25％。本組資料中的38例均在術(shù)后第2天行股四頭肌鍛煉，第5天行CPM機(jī)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)小范圍功能鍛煉。早期CPM鍛煉能增加膝關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和代謝活動(dòng)，利于關(guān)節(jié)面骨折的磨合，促進(jìn)軟骨再生，消除黏連，防止關(guān)節(jié)攣縮。使用CPM機(jī)時(shí)開始活動(dòng)度應(yīng)小，循序漸進(jìn)，逐漸增加CPM活動(dòng)范圍。筆者認(rèn)為，術(shù)后16周禁止[1][2]負(fù)重行走，3個(gè)月后扶拐下地，部分負(fù)重，根據(jù)病人的身體情況、骨折類型及X線片骨折愈合情況，才能完全負(fù)重。對(duì)于高齡的骨質(zhì)疏松患者及嚴(yán)重塌陷型骨折負(fù)重較晚，年輕患者則負(fù)重較早，平均約5個(gè)月。筆者隨訪的38例患者，均未出現(xiàn)因早期負(fù)重而導(dǎo)致的并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］SchatzkerMcBroom，BruceD.Thetibialplateaufracture.TheTorontoexperience19681975［J］.ClinOrthop，1979，(138)：94104.［2］RasmussenPS.Tibialcondylarfracturesimpairmentofkneejointstabilityasanindicationforsurgicaltreatment［J］.JBoneJointSurg(Am)，1973，55(7)：13311350.［3］HahnPM.Currentprinciplesoftreatmentintheclinicalpracticeofarticularfracture［J］.ClinOrthop，2004，(423)：2732.［4］SuEP，WestrichGH，RanaAJ，etal.Operativetreatmentoftibialplateaufracturesinpatientsolderthan55years［J］.ClinOrthop，2004，(421)：240248.［5］趙文明，郭曉山，王振文，等.同種異體骨植骨加支撐鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，23(2)：9496.［6］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(4)：219221.［7］AliAM，ElshafieM，WillettKM.Failureoffixationoftibialplateaufracture［J］.JOrthopTrauma，2002，16(5)：323329.［8］StevensDG，BeharryR，MekeeMD，etal.Thelongtermfunctionaloutcomeoperativelytreatedtibialplateaufractures［J］.JOrthopTrauma，2001，15(5)：312320.