骨軟骨瘤又名外生骨疣，也屬軟骨腫瘤，最為常見，有單發(fā)性及多發(fā)性兩種，單發(fā)性多見，多發(fā)性較少見，常合并骨骼發(fā)育異常，最多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)附近，常為二側(cè)對稱性并有遺傳性，又稱遺傳性多發(fā)性外生骨疣。發(fā)生于關(guān)節(jié)附近骨端的叫做骺生骨軟骨瘤，位于趾末節(jié)趾骨的叫作甲下骨疣。骨軟骨瘤由纖維組織包膜、軟骨帽和骨性基底構(gòu)成。其基底可為細(xì)長呈蒂狀，也可為寬廣的基底。在生長年齡內(nèi)，骨軟骨瘤本身有其自己的骨骺板。多發(fā)生于青少年隨人體發(fā)育增大。當(dāng)骨后線閉合后，其生長也停止［1］。所以到生長年齡結(jié)束時(shí)，骨軟骨瘤的生長也停止。在骨軟骨瘤與周圍組織之間，可因摩擦而產(chǎn)生滑囊。約有1%的單發(fā)性骨軟骨瘤可惡變，但多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)生惡變?yōu)檐浌侨饬稣邽?0%～20%。我科于2008年4月3日成功為1例遺傳性多發(fā)性右髂骨巨大軟骨瘤患者實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后患者康復(fù)順利，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例介紹

患者，男，43歲。緣于3年前，該患者右臀部腫物入我院，當(dāng)時(shí)診斷“右髂骨軟骨瘤”給行瘤體切除術(shù)，術(shù)后切口按期愈合。病人2年前發(fā)現(xiàn)腫物又復(fù)發(fā)，由小變大，出現(xiàn)疼痛，并下肢放射疼。于2008年3月3日入院，病人父親及妹妹為多發(fā)性軟骨病病人，查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)良好，心、肺、膽、腹未見明顯異常。右臀部明顯可見腫物隆起，光滑不活動，無壓痛，膝關(guān)節(jié)周圍可見隆起包塊，關(guān)節(jié)活動尚可，下肢肌力5級，皮膚感覺良好，足背動脈搏動良好，局部隆起包塊達(dá)25cm×20cm，雙膝關(guān)節(jié)周圍小隆起，DR、MRJ，股骨頸變寬，頸干角變小，瘤體局部侵入髂骨。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理由于患者病情反復(fù)，心理負(fù)擔(dān)重，而且腫瘤較大，出血量較大，危險(xiǎn)性大，加之擔(dān)心手術(shù)成功率，術(shù)后功能恢復(fù)情況、費(fèi)用、效果等的擔(dān)憂而表現(xiàn)焦慮、恐懼，術(shù)前應(yīng)向患者耐心講解，手術(shù)重要性和手術(shù)、麻醉的方法及手術(shù)設(shè)備，鼓勵(lì)家屬給予心理上的援助和生活上的關(guān)心，以增加病人的安全感。

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是較為典型的疑難重癥，西藥治療效果不佳，預(yù)后不良，而中醫(yī)治療該病倒是顯示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文試就相關(guān)的幾個(gè)問題作一簡單探討，謬誤之處請同道不吝指正。

一、中醫(yī)可以根治多發(fā)性骨髓瘤

髓為奇恒之府，比較而言，較五臟發(fā)病更易治療。大量臨床也證實(shí)多發(fā)性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增生所致的惡性腫瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性損害為主。常見癥狀為骨痛、病理性骨折、貧血、出血、發(fā)燒等。中晚期則多伴以反復(fù)感染、腎功能損害等。值得注意的是，該病早期骨痛常呈游走性，中晚期則多為固定部位。而其骨折，多為腰椎壓縮性骨折，及肋骨骨折，也可見肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。腎主骨而生髓，故治療上以補(bǔ)腎為第一要?jiǎng)?wù)，輔以益氣養(yǎng)血、活血通瘀，或佐以清化痰濁。腎氣壯而精氣生，正勝則邪退，不治瘤而瘤細(xì)胞自消；瘤細(xì)胞消退，則骨髓功能恢復(fù)，氣血自生，其病自愈。筆者創(chuàng)立的中藥復(fù)方渙膈飲系列，2號工于補(bǔ)益元?dú)?、化瘀血、逐痰濁，而渙膈5號則有調(diào)理氣血、補(bǔ)腎壯骨之功效，故與多發(fā)性骨髓瘤正相吻合。而渙膈3號長于祛瘀生新，并能醒脾開胃，起到了很好的輔助作用。該系列方在多發(fā)性骨髓瘤的治療上顯現(xiàn)了諸多獨(dú)特之處：一是見效快，一至三個(gè)療程即可使瘤細(xì)胞下降，血像好轉(zhuǎn)，體質(zhì)增強(qiáng)。二是基本無毒副作用，除個(gè)別人，尤其是化療后者，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、輕度腹瀉外，未見其它不良反應(yīng)。山東省醫(yī)工所及山醫(yī)大藥理教研室的藥理實(shí)驗(yàn)也證實(shí)“無明顯不良反應(yīng)”。三是具有根治的作用。由于無毒，無副作用，適于連續(xù)治療，很多患者在服用6-12療程之后（多者可達(dá)24個(gè)療程），癥狀消除，漿細(xì)胞正常，血像正常，骨損害恢復(fù)，宣告治愈。所以說，治愈多發(fā)性骨髓瘤并非萬難之事，在治療之初樹立起堅(jiān)定的信念是治好本病的前提。

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”藥

【關(guān)鍵詞】任繼學(xué)多發(fā)性子宮肌瘤并乳癖

某女，53歲。初診日期：20030607。因月經(jīng)過多1年就診?；颊?年前出現(xiàn)月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，遂就診于市某醫(yī)院，診斷為“多發(fā)性子宮肌瘤”，曾服用中藥治療而無效。現(xiàn)癥：月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，心悸，乏力，手足心熱，盜汗，夜寐多夢，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑數(shù)。診斷：多發(fā)性子宮肌瘤。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，涼血活血止血。方藥：生綿芪20g，當(dāng)歸頭15g，丹皮10g，生地炭20g，大黃炭10g，桂枝15g，茯苓15g，黑芝麻15g，苧麻根20g，益母草10g，蓮房炭15g。水煎服。

按：急則治其標(biāo)，該患者月經(jīng)過多雖由“多發(fā)性子宮肌瘤”所導(dǎo)致，但肌瘤并非一日所生成，亦非一日可消除，且其隨著天癸的衰竭而有漸消緩散的趨勢，故可暫時(shí)不予治療，而以止血調(diào)經(jīng)為要?jiǎng)?wù)。生綿芪、當(dāng)歸頭補(bǔ)氣養(yǎng)血止血；生地炭、大黃炭、苧麻根、蓮房炭涼血止血而不留淤；桂枝、茯苓、丹皮三者伍用化裁于“桂枝茯苓丸”，取緩消癥塊之義；益母草活血調(diào)經(jīng)；黑芝麻補(bǔ)肝腎、益精血。全方以炭類止血見長，共奏調(diào)經(jīng)止血之功。

二診至三診：20030614~20030621。藥后乏力好轉(zhuǎn)，心煩，舌紅少苔，脈沉弦有力。此階段治法不變，或加炒海螵蛸、荊芥炭以止血，或加阿膠、枸杞以補(bǔ)血扶正。

四診：20030629。自初診藥后，月經(jīng)至今未潮，體力增加，但胸悶，心悸，舌淡紅，少苔，脈沉弦有力。方藥：制香附15g，岷當(dāng)歸15g，枳殼15g，桔梗10g，生地15g，茯神木15g，遠(yuǎn)志15g，大黃炭10g，炙芪15g，丹皮15g，貫眾炭15g，桂元肉10g。水煎服。

按：患者沖任失調(diào)，肝氣郁滯故胸悶；氣血不足，血不養(yǎng)心故心悸。制香附疏肝解郁而不耗氣傷陰；枳殼、桔梗理氣寬胸；炙芪、岷當(dāng)歸、生地、桂元肉補(bǔ)氣滋陰養(yǎng)血；茯神木、遠(yuǎn)志安神定悸；大黃炭、貫眾炭、丹皮涼血止血而不留淤。全方以理氣扶正為主，兼以止血。

【摘要】目的：觀察益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺治療難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的近期療效。方法：25例難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組15例和西藥組10例。西藥組口服沙利度胺100mg,每晚1次，中西醫(yī)結(jié)合組在口服沙利度胺的基礎(chǔ)上加服中藥益腎活血飲，共治療6個(gè)月。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組15例中，完全緩緩解1例，部分緩解8例，穩(wěn)定4例，進(jìn)展2例，總有效率60％。西藥組10例中，完全緩解1例，部分緩解3例，穩(wěn)定1例，進(jìn)展5例，總有效率40％。中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。與治療前比較，兩組治療后血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平均明顯下降，但中西醫(yī)結(jié)合組的作用更強(qiáng)（P＜0.05）。結(jié)論：益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺治療難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤療效較好，且有降低血清VEGF水平的作用。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤益腎活血飲沙利度胺VEGF

多發(fā)性骨髓瘤為惡性漿細(xì)胞疾病，屬于血液腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，以貧血、骨痛、腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。骨髓瘤細(xì)胞容易產(chǎn)生耐藥導(dǎo)致疾病難治及復(fù)發(fā)，化療或骨髓移植乃至分子靶向治療的療效均有限，中位生存期為3年。研究表明，骨髓瘤患者血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平升高，與疾病的惡性程度及預(yù)后相關(guān)。筆者應(yīng)用益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺治療難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤，取得較好的療效，報(bào)道如下。

1臨床資料

25例為本院2004年～2007年住院及門診患者，均符合《血液病的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，拒絕或不具備條件進(jìn)行化療及干細(xì)胞移植，心肝腎功能正常。排除病情危重，不配合治療。25例均為復(fù)治者，既往曾用MP(馬法蘭、潑尼松)和VAD(長春新堿、阿霉素、地塞米松)等不同方案多療程化療但未緩解或緩解后復(fù)發(fā)。按3∶2隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組15例，男9例，女6例，年齡62～78歲，中位年齡67歲；病程9個(gè)月～2年，中位病程13個(gè)月；IgG型11例，IgA型4例;Ⅱ期2例，Ⅲ期13例。西藥組10例，男6例，女4例，年齡59～79歲，中位年齡68歲；病程10個(gè)月～2年，中位病程14個(gè)月；IgG型7例，IgA型3例；Ⅱ期1例，Ⅲ期9例。兩組一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。中西醫(yī)結(jié)合組15例中腎虛血瘀型13例，腎虛濕熱型2例。

【關(guān)鍵詞】骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma，MM)是血液系統(tǒng)常見腫瘤之一，多見于中老年人。許多研究表明白介素-6（IL-6）MM的療效及預(yù)后有重要意義，它可以促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞增殖，并抑制其凋亡，介導(dǎo)細(xì)胞耐藥；另外，還參與骨質(zhì)破壞、腎功能損害等。筆者通過臨床檢測MM治療前后血清中IL-6表達(dá)水平的變化以探討其作為臨床判斷療效和預(yù)后指標(biāo)之一的意義。

1資料與方法

1.1研究對象11例標(biāo)本均來自我院住院的MM患者，診斷符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，其中男8例，女3例，年齡52～69歲，中位年齡63歲。按Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ期5例，Ⅲ期6例。其中有7例患者獲得部分緩解后出現(xiàn)疾病進(jìn)展。正常對照為11例體檢健康中老年人，男9例，女2例。MP方案治療4例，VAD方案治療7例。

1.2方法

1.2.1檢測方法分別取11例患者初診時(shí)和治療后的靜脈血1.5ml，靜置分離血清。試劑盒購自北京晶美生物工程有限公司，采用ELISA雙抗體夾心法檢測IL-6的水平。操作按說明書提供步驟進(jìn)行。

【摘要】目的觀察五福心腦清對多發(fā)性腦梗死大鼠的保護(hù)作用。方法采用同種大鼠自然干燥血凝塊頸內(nèi)動脈注入制備多發(fā)性腦梗死性癡呆大鼠模型，測定多發(fā)性腦梗死大鼠血清SOD、MDA的含量，觀察腦組織形態(tài)學(xué)改變。結(jié)果模型組血清SOD的含量下降，MDA的含量增高；復(fù)方丹參滴丸和五福心腦清各劑量組均可增高SOD的含量，降低MDA的含量。五福心腦清可減輕多發(fā)性腦梗死大鼠腦組織形態(tài)學(xué)改變。結(jié)論五福心腦清對多發(fā)性腦梗死性癡呆大鼠模型具有保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】五福心腦清；多發(fā)腦梗死性癡呆；SOD；MDA

EffectofWuFuXinNaoQingoncerebralmulti-infarctiondementiaratmodel

【Abstract】ObjectiveTostudytheprotectiveeffectsofWUFUXINNAOQINGoncerebralmulti-infarctiondementia(MID)ratmodel.MethodsThemulti-infarctiondementiamodelwasinducedbyinjectingcruorembolusofthesamekindratsintotheinternalcarotidartery.TheSODandMDAofserumwasmeasured.Andthepathologyofbrainwasobserved.ResultsComparedwiththecontrolgroup，thecontentofSODinserumofthemulti-infarctiondementiaratswasreduced，thecontentofMDAwasincreased.FuFangDanShenDiWanandWuFuXinNaoQingcanreversethecontentofthem.Moreover，themorphologydemonstratedthatFuFangDanShenDiWanandWuFuXinNaoQingcandecreasethepathologicaldestroyofthebrain.ConclusionTheresultsofthisstudysuggestthatWuFuXinNaoQinghaveprotectiveeffectsonmulti-infarctiondementiaratmodel.

【Keywords】WuFuXinNaoQing；cerebralmulti-infarctiondementia；SOD；MDA

血管性癡呆是一系列腦血管因素導(dǎo)致腦組織損害而產(chǎn)生的癡呆癥狀的總稱。在血管性癡呆中，以多發(fā)梗死性癡呆(MID)發(fā)病率最高，且有不斷增高的趨勢。MID是由于反復(fù)多次腦缺血發(fā)作，或多發(fā)性腦梗死、或一次嚴(yán)重的腦血管病引起的智能減退。由于患者的生活能力下降，嚴(yán)重威脅著老年人的健康和生存質(zhì)量，給家庭和社會造成了巨大負(fù)擔(dān)，隨著血管性癡呆的發(fā)病率絕對及相對地增多，使血管性癡呆的防治研究具有實(shí)際應(yīng)用前景。五福心腦清由精制紅花油、冰片等組成，具有活血化瘀、通絡(luò)開痹等功效。故本實(shí)驗(yàn)通過用大鼠自體血栓造成的多發(fā)性腦梗死模型，觀察五福心腦清對此模型的保護(hù)作用。

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是較為典型的疑難重癥，西藥治療效果不佳，預(yù)后不良，而中醫(yī)治療該病倒是顯示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文試就相關(guān)的幾個(gè)問題作一簡單探討，謬誤之處請同道不吝指正。

一、中醫(yī)可以根治多發(fā)性骨髓瘤

髓為奇恒之府，比較而言，較五臟發(fā)病更易治療。大量臨床也證實(shí)多發(fā)性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增生所致的惡性腫瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性損害為主。常見癥狀為骨痛、病理性骨折、貧血、出血、發(fā)燒等。中晚期則多伴以反復(fù)感染、腎功能損害等。值得注意的是，該病早期骨痛常呈游走性，中晚期則多為固定部位。而其骨折，多為腰椎壓縮性骨折，及肋骨骨折，也可見肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。腎主骨而生髓，故治療上以補(bǔ)腎為第一要?jiǎng)?wù)，輔以益氣養(yǎng)血、活血通瘀，或佐以清化痰濁。腎氣壯而精氣生，正勝則邪退，不治瘤而瘤細(xì)胞自消；瘤細(xì)胞消退，則骨髓功能恢復(fù)，氣血自生，其病自愈。筆者創(chuàng)立的中藥復(fù)方渙膈飲系列，2號工于補(bǔ)益元?dú)狻⒒鲅?、逐痰濁，而渙膈5號則有調(diào)理氣血、補(bǔ)腎壯骨之功效，故與多發(fā)性骨髓瘤正相吻合。而渙膈3號長于祛瘀生新，并能醒脾開胃，起到了很好的輔助作用。該系列方在多發(fā)性骨髓瘤的治療上顯現(xiàn)了諸多獨(dú)特之處：一是見效快，一至三個(gè)療程即可使瘤細(xì)胞下降，血像好轉(zhuǎn)，體質(zhì)增強(qiáng)。二是基本無毒副作用，除個(gè)別人，尤其是化療后者，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、輕度腹瀉外，未見其它不良反應(yīng)。山東省醫(yī)工所及山醫(yī)大藥理教研室的藥理實(shí)驗(yàn)也證實(shí)“無明顯不良反應(yīng)”。三是具有根治的作用。由于無毒，無副作用，適于連續(xù)治療，很多患者在服用6-12療程之后（多者可達(dá)24個(gè)療程），癥狀消除，漿細(xì)胞正常，血像正常，骨損害恢復(fù)，宣告治愈所以說，治愈多發(fā)性骨髓瘤并非萬難之事，在治療之初樹立起堅(jiān)定的信念是治好本病的前提

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”藥

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是較為典型的疑難重癥，西藥治療效果不佳，預(yù)后不良，而中醫(yī)治療該病倒是顯示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文試就相關(guān)的幾個(gè)問題作一簡單探討，謬誤之處請同道不吝指正。

一、中醫(yī)可以根治多發(fā)性骨髓瘤

髓為奇恒之府，比較而言，較五臟發(fā)病更易治療。大量臨床也證實(shí)多發(fā)性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增生所致的惡性腫瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性損害為主。常見癥狀為骨痛、病理性骨折、貧血、出血、發(fā)燒等。中晚期則多伴以反復(fù)感染、腎功能損害等。值得注意的是，該病早期骨痛常呈游走性，中晚期則多為固定部位。而其骨折，多為腰椎壓縮性骨折，及肋骨骨折，也可見肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。腎主骨而生髓，故治療上以補(bǔ)腎為第一要?jiǎng)?wù)，輔以益氣養(yǎng)血、活血通瘀，或佐以清化痰濁。腎氣壯而精氣生，正勝則邪退，不治瘤而瘤細(xì)胞自消；瘤細(xì)胞消退，則骨髓功能恢復(fù)，氣血自生，其病自愈。筆者創(chuàng)立的中藥復(fù)方渙膈飲系列，2號工于補(bǔ)益元?dú)?、化瘀血、逐痰濁，而渙膈5號則有調(diào)理氣血、補(bǔ)腎壯骨之功效，故與多發(fā)性骨髓瘤正相吻合。而渙膈3號長于祛瘀生新，并能醒脾開胃，起到了很好的輔助作用。該系列方在多發(fā)性骨髓瘤的治療上顯現(xiàn)了諸多獨(dú)特之處：一是見效快，一至三個(gè)療程即可使瘤細(xì)胞下降，血像好轉(zhuǎn)，體質(zhì)增強(qiáng)。二是基本無毒副作用，除個(gè)別人，尤其是化療后者，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、輕度腹瀉外，未見其它不良反應(yīng)。山東省醫(yī)工所及山醫(yī)大藥理教研室的藥理實(shí)驗(yàn)也證實(shí)“無明顯不良反應(yīng)”。三是具有根治的作用。由于無毒，無副作用，適于連續(xù)治療，很多患者在服用6-12療程之后（多者可達(dá)24個(gè)療程），癥狀消除，漿細(xì)胞正常，血像正常，骨損害恢復(fù)，宣告治愈所以說，治愈多發(fā)性骨髓瘤并非萬難之事，在治療之初樹立起堅(jiān)定的信念是治好本病的前提

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”藥

1病例簡介

患者，男，70歲，身高165cm，體質(zhì)量65kg。2015年9月，患者無明顯誘因開始右下肢痛，疼痛未向下肢放射，無肩背痛，無尿頻、尿急，無下肢麻木及腫脹。無發(fā)熱，無胸悶、氣促，惡心、腹脹，無嘔吐、腹痛。2016年2月疼痛加劇，無法行走，2016年3月前轉(zhuǎn)身時(shí)突然疼痛加劇，無法站立，到我院就診，發(fā)現(xiàn)右股骨干病理骨折，PET-CT顯示右股骨異常放射濃聚，行局部固定術(shù)，病理提示漿細(xì)胞瘤。為進(jìn)一步診治到我院就診，門診以“多發(fā)性骨髓瘤”收入院。

2治療經(jīng)過

患者入院后行血常規(guī)示:WBC9．4×109•L－1，Hb126g•L－1，Plt451×109•L－1;纖維蛋白原(FIB)4．6g•L－1，D-二聚體(D-D)3．28mg•L－1，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)7．7mg•L－1。生化檢查:ALT35U•L－1，AST22U•L－1，SCr122μmol•L－1。血免疫球蛋白G(IgG)25．70g•L－1，κ輕鏈(KAP)28．40g•L－1。行骨髓檢查骨髓瘤細(xì)胞占41%?？擅鞔_診斷多發(fā)性骨髓瘤IgG-κIII期A(DS分期)。入院后于2016年5月4～7日行TAD方案化療:沙利度胺100mgqn，多柔比星脂質(zhì)體40mgd1，地塞米松40mgd1～4，過程順利。醫(yī)囑給予阿司匹林100mgqd預(yù)防血栓形成。5月9日應(yīng)用沙利度胺第6日，患者右上肢及右下肢水腫(患者10d前已完善雙下肢深靜脈彩超，未見明顯異常)，并再次行雙下肢深靜脈彩超。5月10日深靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，F(xiàn)DP9．9mg•ml－1，主管醫(yī)生咨詢臨床藥師給藥方案，藥師考慮下肢靜脈血栓可能與多發(fā)性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺聯(lián)合多柔比星的化療方案相關(guān)，患者Ccr45．8ml•min－1，建議給予低分子肝素鈉1mg•kg－1，ih，q12h抗凝治療，無需調(diào)整劑量。主管醫(yī)生采納，但降低了給藥劑量，給予依諾肝素鈉注射液40mg，ih，q12h抗凝治療。同時(shí)，血管外科會診與臨床藥師一致，建議低分子肝素嚴(yán)格抗凝治療，及時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)，觀察D-D變化，并囑患者臥床制動，抬高患肢。5月16日低分子肝素鈉抗凝治療1周，患者D-D1．34mg•L－1，F(xiàn)IB441．7g•L－1。5月20日患者復(fù)查彩超示右下肢深靜脈血栓較前減少，凝血指標(biāo)D-D1．63g•L－1，F(xiàn)IB451．2g•L－1，醫(yī)囑繼續(xù)予依諾肝素鈉注射注40g，ih，q12h治療。

3討論

3．1患者血栓形成的原因腫瘤患者VTE與多種因素相關(guān)，美國臨床腫瘤學(xué)會AS-CO指南［2］指出腫瘤患者VTE危險(xiǎn)因素主要包括腫瘤相關(guān)因素，治療相關(guān)因素、患者因素和生物標(biāo)記4大方面，其中包括的危險(xiǎn)因素與國內(nèi)2015年腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南［3］和NCCN在2016年的腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南［4］基本一致。(1)腫瘤因素:腫瘤本身是VTE發(fā)生的重要高危因素。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，引起機(jī)體防御血栓形成的功能減低。惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常，表現(xiàn)為FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進(jìn)、纖維蛋白溶解低下和高FIB血癥等。普通人群中靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率為0．1%［5］。腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加4～7倍［6，7］，并導(dǎo)致其存活率顯著下降。該患者多發(fā)性骨髓瘤，高黏滯血癥，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加［8］。(2)治療因素:主要包括化療、放療、使用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)藥、促紅細(xì)胞生成素、輸血、手術(shù)、深靜脈置管等。本例患者的化療方案為TAD方案，含有沙利度胺和地塞米松。沙利度胺為免疫調(diào)節(jié)藥，可多靶位攻擊漿細(xì)胞微環(huán)境，使細(xì)胞凋亡、抑制血管生成和細(xì)胞因子環(huán)路，并產(chǎn)生其他抑制作用，在初診和復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤的治療中均有顯著療效，而且價(jià)格便宜，國內(nèi)2015版指南［9］將其推薦為初始治療方案的藥物，但是NCCN2017V2版多發(fā)性骨髓瘤指南認(rèn)為沙利度胺毒性較大(包括血栓風(fēng)險(xiǎn)等)，已不再推薦，僅保留DT-PACE一個(gè)含有沙利度胺的方案。沙利度胺促使血栓形成的可能機(jī)制如下:①在沙利度胺治療的第1個(gè)月內(nèi)，抗凝途徑輔因子血栓調(diào)節(jié)蛋白的血清水平出現(xiàn)暫時(shí)性降低，并在隨后的2個(gè)月逐漸恢復(fù)［10］;②暴露于蒽環(huán)類藥物后，沙利度胺可增加內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)蛋白酶激活受體-1(proteaseactivatedreceptor-1，PAR-1)［11］，可導(dǎo)致與血管內(nèi)皮結(jié)合的凝血酶增加，并可部分解釋沙利度胺與某種蒽環(huán)類藥物聯(lián)用時(shí)所見的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加;③一項(xiàng)研究表明，接受沙利度胺治療的MM患者血管性血友病因子抗原和FⅧ的水平極高，而在普通人群中，已知這兩者與發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［12］;④單核苷酸多態(tài)性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)的基因分析顯示，在藥物轉(zhuǎn)運(yùn)/代謝、DNA修復(fù)和細(xì)胞因子平衡方面重要的基因和通路中富含與MM患者的沙利度胺相關(guān)性VTE事件有關(guān)的那組SNPs［13～15］;⑤通過免疫調(diào)節(jié)衍生物(如沙利度胺和來那度胺)下調(diào)PU．1可導(dǎo)致骨髓成熟阻滯，進(jìn)而引起早幼粒細(xì)胞蓄積，而早幼粒細(xì)胞的嗜天青顆粒含有較高水平的組織蛋白酶G［16］。組織蛋白酶G是一種血小板功能激動藥，可促進(jìn)VTE的風(fēng)險(xiǎn)。然而，研究證實(shí)，沙利度胺單藥治療并不會顯著增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［8］。但是，多發(fā)性骨髓瘤采用基于沙利度胺的聯(lián)合化療方案(包括高劑量地塞米松、多柔比星和其他多藥聯(lián)合方案)會使VTE風(fēng)險(xiǎn)增加［8］。該研究指出與地塞米松合用VTE發(fā)生率可達(dá)26%，與多柔比星合用可達(dá)27%。美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)一項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)，在102例接受thal/dex方案治療的患者中，17例(17%)患者出現(xiàn)DVT發(fā)作;而在102例僅接受地塞米松治療的患者中，僅有3例(3%)。另有報(bào)道多發(fā)性骨髓瘤患者使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合沙利度胺治療的方案，VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯增高約35%，并與糖皮質(zhì)激素的劑量呈相關(guān)性［17］。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素單藥也與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［18］。一項(xiàng)基于人群的病例對照研究對比了將近39000例VTE患者與無VTE的年齡性別匹配對照組中糖皮質(zhì)激素使用的比率。相對于之前使用過糖皮質(zhì)激素(使用時(shí)間為VTE前超過3個(gè)月)，最近使用(少于3個(gè)月)與VTE風(fēng)險(xiǎn)增至前者的1．2到2倍相關(guān)。該風(fēng)險(xiǎn)在初次使用者中最高(發(fā)生率比3．06，95%CI2．77～3．38)，且隨著累積劑量而增加(以潑尼松龍等效劑量計(jì)，潑尼松龍1～2g的發(fā)生率是小于10mg的2倍)。并且，此相關(guān)性似乎與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度和存在已知會增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的疾病等混雜因素?zé)o關(guān)。糖皮質(zhì)激素致血栓形成的機(jī)制可能是:使血漿中凝血酶原、血管性血友病因子和抗凝血酶水平增加，纖維蛋白原和纖溶酶原水平下降。此外，Tran等［19］研究報(bào)道，在血液腫瘤患者中，中心靜脈置管VTE的發(fā)生率為7．8%，但發(fā)生主要是上肢深靜脈血栓。本例患者化療方案包括了沙利度胺、地塞米松和脂質(zhì)體多柔比星，而且使用PICC置管，因此VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。(3)患者因素:主要有高齡、種族(非洲、美洲人高，亞洲人低)、肥胖、既往VTE病史、合并癥(感染、腎臟疾病、肺部疾病)、遺傳因素等。(4)生物標(biāo)記:主要包括WBC(≥11×109•L－1)、Hb(≤10g•dl－1)和Plt(≥350×109•L－1)3項(xiàng)，本例患者Plt為451×109•L－1。本例患者年齡70歲，診斷為多發(fā)性骨髓瘤，入院時(shí)Plt451×109•L－1，F(xiàn)IB4．6g•L－1，D-D3．28mg•L－1，F(xiàn)DP7．7mg•L－1，采用含沙利度胺和地塞米松的多藥聯(lián)合化療方案，均為VTE的危險(xiǎn)因素?；颊呷朐呵皺z查沒有靜脈血栓，在TAD方案治療第6日右上肢和右下肢水腫，下肢靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，F(xiàn)DP9．9mg•L－1較前升高。根據(jù)血栓形成的時(shí)間及VTE危險(xiǎn)因素分析，臨床藥師認(rèn)為本例患者右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓形成與沙利度胺聯(lián)合地塞米松和多柔比星的化療方案密切相關(guān)。3．2患者抗凝治療方案評價(jià)國內(nèi)指南鼓勵(lì)對所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估。對于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者(或臨床疑似腫瘤患者)，若患者的活動量不足以減少VTE的危險(xiǎn)(例如臥床)或?qū)儆赩TE高危患者，則應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療?？鼓委煈?yīng)貫穿整個(gè)住院期間。對于聯(lián)合使用沙利度胺、地塞米松和多柔比星化療的患者推薦預(yù)防性抗凝治療，低?；颊咄扑]使用阿司匹林預(yù)防，高?；颊咄扑]使用低分子肝素或足量華法林。目前主要推薦的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表主要有Khorana預(yù)測模型和Caprini量表等，在ASCO及NCCN指南中推薦Khorana預(yù)測模型用于預(yù)測腫瘤患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而該模型僅包括了危險(xiǎn)因素中腫瘤相關(guān)因素及生物學(xué)標(biāo)記2部分6項(xiàng)內(nèi)容，臨床藥師認(rèn)為此模型方便操作，但缺少患者因素及治療因素，存在一定的不足，對于門診或初始治療患者的評估可能更合適，而NCCN腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南引入了Palumbo［20］提出的針對使用沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺的多發(fā)性骨髓瘤患者的VTE危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)評估模型，適用于本例患者。在Palumbo的評估模型中，使用含沙利度胺方案治療的患者，對于無危險(xiǎn)因素或只有1個(gè)危險(xiǎn)因素推薦阿司匹林預(yù)防;而≥2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者則推薦使用低分子肝素或足量華法林。本案例中患者診斷多發(fā)性骨髓瘤即為1個(gè)危險(xiǎn)因素，加上使用多柔比星脂質(zhì)體(地塞米松160mg每月屬于低劑量)，以及血液高黏滯共3個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)該采用低分子肝素鈉或者口服華法林預(yù)防性治療，指南認(rèn)為新型口服抗凝藥用于腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞支持的證據(jù)不足，因此不推薦使用。醫(yī)生在開始化療后給予阿司匹林100mgqd預(yù)防靜脈血栓栓塞，不大適宜，但是考慮到華法林治療窗較窄，且與藥物食物相互作用較多，需要密切抽血監(jiān)測，一旦使用不當(dāng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，低分子肝素長期使用，需要注射不方便，還會出現(xiàn)皮膚青紫，也會帶來出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床藥師認(rèn)為顧慮到以上情況，患者開始的抗凝治療方案選擇是可以理解的，但也是存在風(fēng)險(xiǎn)的。3．3患者腓靜脈和肌間靜脈血栓形成后治療方案的調(diào)整該患者發(fā)現(xiàn)左腿脛后靜脈血栓時(shí)，臨床藥師首先建議醫(yī)生停用沙利度胺，并給予患者低分子肝素鈉治療，按NCCN和ASCO指南推薦1mg•kg－1ihq12h治療，國內(nèi)2015年版指南推薦治療量需要80～100U•kg－1(0．8～1mg•kg－1)ihq12h，患者體質(zhì)量65kg，需要?jiǎng)┝繛?2～65mg，ih，q12h。臨床醫(yī)生認(rèn)為患者70歲，Ccr45．8ml•min－1，給予40mg，ih，q12h。10d后再次復(fù)查患者靜脈彩超時(shí)未見腓靜脈血栓，肌間靜脈血栓減少，同時(shí)患者D-D1．63mg•L－1，F(xiàn)IB451．2g•L－1，較前下降，可見使用低分子肝素對于腫瘤患者新發(fā)血栓治療作用是肯定的，表明在腫瘤患者新發(fā)深靜脈血栓的治療，使用低分子肝素鈉40mg，ih，q12h的治療是安全、可行的，但可能足量給予治療效果會更加顯著。3．4后續(xù)防治建議及藥學(xué)監(jiān)護(hù)通過對既往方案以及患者血栓形成的原因分析，藥師建議:沙利度胺作為免疫調(diào)節(jié)藥對多發(fā)性骨髓瘤具有很好的反應(yīng)率，特別是對于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差的患者，仍是首選藥物之一?；颊叱霈F(xiàn)靜脈血栓栓塞并積極治療后，可以重新考慮恢復(fù)使用沙利度胺，同時(shí)積極預(yù)防靜脈血栓栓塞。如果患者繼續(xù)使用含沙利度胺的治療方案，根據(jù)Palumbo模型，目前已有多發(fā)性骨髓瘤、血液高黏滯、聯(lián)合使用多柔比星、既往VTE病史4項(xiàng)危險(xiǎn)因素，推薦使用低分子肝素鈉40mgqd或口服足量的華法林預(yù)防，不推薦阿司匹林預(yù)防。應(yīng)注意的是，長期使用低分子肝素需要對患者抗Ⅹa因子活性進(jìn)行監(jiān)測，并定期監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，口服華法林需監(jiān)測INR值，以提高用藥安全性;如果患者采用不含沙利度胺的化療方案，可以考慮使用阿司匹林預(yù)防。應(yīng)囑患者沙利度胺在睡前服用，如果出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹等過敏反應(yīng)，咳嗽、咳痰、發(fā)燒等感染征象，以及嚴(yán)重的頭暈等須立即就醫(yī)。

【關(guān)鍵詞】纖維瘤

根據(jù)神經(jīng)纖維瘤?、蛐停╪eurofibromatosistypeNF2）的臨床特點(diǎn)，對1例家族性發(fā)病患者的臨床診斷及治療體會報(bào)告如下。

1病歷摘要

患者，男，37歲。因右下肢乏力伴刺痛2年于2007年6月28日入院?；颊?003年因右腹股溝包塊行手術(shù)治療，病檢為神經(jīng)鞘瘤，后全身皮下出現(xiàn)多個(gè)包塊，未予治療。2005年因枕部麻木、刺痛。診斷右橋小腦角處占位，行手術(shù)治療、病檢為腦膜瘤，今擬“椎管內(nèi)占位”收入住院治療。查體：全身多處可捫及大小不等的包塊，右小腿部可見大片無色素皮膚斑塊。頭顱形態(tài)大小如常，無口角歪斜，右側(cè)聽力較左側(cè)差。右上肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級，左下肢腱反射亢進(jìn)，左踝痙攣陽性。肛門反射及提睪反射未引出。MRI示右側(cè)橋小腦角處占位（2cm）。頸椎、胸椎及腰椎各段椎管內(nèi)及后縱膈內(nèi)均有占位性病變。（同一病人NF2圖1：A、B、C、D）于2007年7月4日在全麻插管下行胸11到腰2椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見從胸11到腰2椎管內(nèi)有十多顆大小不等顆粒樣腫塊與神經(jīng)纖維粘連在一起，給予逐一剝離，標(biāo)本見圖2，術(shù)后病檢報(bào)告為神經(jīng)鞘瘤，病檢見圖3。術(shù)后雙下肢肌力有所改善。

追問病史，患者同胞兄妹均有多發(fā)性皮下包塊出現(xiàn)，其父母健在，爺爺死于腫瘤，具體不詳。其兄長3年前行腦膜病手術(shù)史。遂建議其兄妹來我院體檢。MRI發(fā)現(xiàn)其兄妹均有腰椎管內(nèi)占位病變，但為單發(fā)，手術(shù)病檢均為神經(jīng)鞘瘤，囑其每年行全面體檢。

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