導語：如何才能寫好一篇衛(wèi)生評估，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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    本文在梳理以上分析理論和工具的文獻研究的基礎上,借鑒聯(lián)合國兒童基金會3A評估步驟(充分性評估、可行性評估、可能性評估)[5],并結合水和環(huán)境衛(wèi)生服務在中國農(nóng)村的供給情況,重點對以下問題進行探討和分析:(1)水和環(huán)境衛(wèi)生服務是否容易獲得?主要從時間成本進行評判,包括取水時間為往返廁所耗費時間等。(2)水和環(huán)境衛(wèi)生服務使用情況如何?主要從設施、服務的質量以及可持續(xù)性方面進行評價,涉及問題有飲用水的質量、廁所的質量、以及能否長期使用。(3)水和環(huán)境衛(wèi)生服務能否覆蓋目標人群使用。尤其是婦女和兒童等。(4)水和環(huán)境衛(wèi)生服務能否產(chǎn)生預期效果?著重從經(jīng)濟、社會、生活質量,以及人的尊嚴等方面進行評估。陜北黃土高原梁峁丘陵溝壑區(qū)。近年來,該地在各級政府、國際組織的指導和幫助下一直致力改變?nèi)∷y、環(huán)境衛(wèi)生差的狀況。2005-2007年間志丹縣改廁受益人口28975人、解決飲水人口7540人、全縣衛(wèi)生飲水的普及率達到52.6%,居民生活飲用水4項指標合格率100%。課題組于2009年10-12月隨機選取了4個改水改廁項目村———保安鎮(zhèn)張溝門村和沙道子村,順寧鎮(zhèn)百草臺行政村和保娃溝門村進行了入戶訪談和問卷調查。問卷和訪談內(nèi)容包括改水改廁前后情況,村民對于改水改廁的滿意度情況等。課題組共發(fā)放問卷200份,獲取有效問卷192份,問卷樣本符合正態(tài)分布,問卷對比數(shù)據(jù)均通過卡方檢驗。訪談采用結構式訪談的形式,共訪談當?shù)卮迕?人,其中衛(wèi)生室醫(yī)生2人,小學教師2人,家庭婦女1人,學生1人,村干部1人。

    水和環(huán)境衛(wèi)生服務的獲取改水以前,志丹縣當?shù)剞r(nóng)村的飲用水及生活用水主要是井水以及河水,取水不便,很多農(nóng)戶家庭需要花上大量時間挑水以滿足日常飲水及用水需要。改水項目的實施為當?shù)剞r(nóng)戶取水用水提供了便利,69.1%的問卷調查家庭在改水后,家中有了自來水;不少農(nóng)戶家庭有了自家獨立的水井;一些村深水井打造,用水情況有了很大改善。根據(jù)陜西志丹縣4個改水改廁項目村的問卷統(tǒng)計,改水后,取水時間在10min以內(nèi)的家庭達到了72.9%,而取水時間在40min以上的家庭僅為0.8%,改水使村民取水時間大為縮短。改廁以前,志丹當?shù)剞r(nóng)戶家庭使用的廁所主要是簡陋的茅廁或是露天的糞坑,70.2%被調查者的家中無獨立的廁所。改廁后,被調查者家庭自家有獨立廁所的家庭也占到了83.4%,使用無害化衛(wèi)生廁所的比例達到了72.0%。在訪談以及觀察中,課題組成員也了解和觀察到,無害化廁所一般都建于房屋的旁邊,用廁的便利度相較于以前也大大增加。46.4%被調查者在改水以前往返廁所需的時間在1min以內(nèi),15.6%的被調查者在5min以上,改廁后,往返廁所在1min內(nèi)的比例增加到了59.4%,而需要5min以上的比例降低到了8.3%。因此,水和環(huán)境衛(wèi)生改善工作基本達到預期目的,大大提升了當?shù)鼐用袢粘Ｉa(chǎn)生活的品質。水和環(huán)境衛(wèi)生服務使用情況42.4%和38.2%的問卷調查家庭認為“與5年前相比,所在區(qū)域的安全飲用水”有“明顯改善”和“有一定改善”,改水后,衛(wèi)生飲水普及,水質改善,這些都是改水受益家庭所深切體會的。在通有自來水的家庭,或是房屋附近有水井的家庭,取水用水都比較方便。但是通過村民訪談,一些村民也反應,雖然取水便利了,飲用水的水質有所保障,但是一些飲用水還存在異味,需要更好地監(jiān)測。43.1%和41.5%的被調查者認為“與5年前相比,所在區(qū)域的廁所狀況”有“明顯改善”和“有一定改善”。改廁后有頂、有墻、有門、有便池、有糞便處理設施的無害化廁所代替了以前的簡陋的茅廁和茅坑。在改廁以前,當?shù)卮迕耦檻]最多的雨天和夜間用廁不便、污水泛濫、臭味彌漫、不小心會掉下茅坑等問題在無害化廁所建立后都基本得到緩解或解決。使用沼氣式廁所的家庭一般使用沼氣作為做飯的燃料,給生活也帶來了便捷。不過,調查中也發(fā)現(xiàn)由于生活習慣等原因,一些村民建成的衛(wèi)生廁所未得到很好利用。三聯(lián)式廁所維護也需要一定的技術和成本,這些都妨礙了水和環(huán)境衛(wèi)生設施的后續(xù)使用,在一定程度上造成了前期資金的浪費。目標人群的使用在問卷調查中,39.47%和48.68%的被調查婦女“非常滿意”和“比較滿意”改水后飲用水狀況,30.26%和48.68%的婦女“非常滿意”和“比較滿意”改廁后廁所環(huán)境衛(wèi)生條件,比例遠遠高于“不滿意”的情況,問卷調查的女性對于飲用水和改廁的滿意度達到了88.16%和78.95%,比男性對改水和改廁的滿意度86.84%和77.88%還要高。同時,3.8%的被調查者認為改水之后“孩子上學方便”,21.80%的被調查者認為改廁之后“孩子上學比較方便”。在家庭婦女、教師、學生的訪談中了解到,水和環(huán)境的改善,對于家庭婦女,家務勞動變得輕松,用廁隱秘性得到保障;對于孩子,學校飲用水、廁所衛(wèi)生方面也有了很大改善。從問卷調查以及訪談來看,當?shù)卮迕?、婦女、兒童對于水和環(huán)境衛(wèi)生的改善都是相當滿意的。村容村貌。絕大多數(shù)村民認為改水改廁后,村容村貌得到很好改善。61.8%和27.2%的被調查者“非常贊同”和“比較贊同”。改水改廁項目實施后,村容村貌變得更好了,7.3%被調查者“不太贊同”這一觀點,而“不贊同”和“很不贊同”的比例僅僅有3.6%。自豪感。在進一步的問卷調查中,79.4%的被調查者在改水改廁后對于自己的村莊“更加喜歡了”,37.6%和45.5%被調查者認為在改水、改廁后,親朋好友對自家附近環(huán)境給予“很高”和“較高”的評價。環(huán)境衛(wèi)生的改善也促進了村民對家園的認可。腸道疾病控制和預防。29.3%和55.0%的被調查農(nóng)戶認為改水改廁后,自己及家人的腸道疾病有“明顯減少”和“有所減少”。在問卷和訪談當?shù)氐男l(wèi)生室的醫(yī)生中也了解到,改水改廁項目的實施,安全飲用水的普及以及糞便處理的無害化,使水質和衛(wèi)生條件有了明顯改善,從而使得以飲水傳播和蚊蟲傳播為主的腸道類疾病的發(fā)生率大大下降。衛(wèi)生觀念及習慣。在調查自己和周邊的人衛(wèi)生習慣改善方面,38.7%和37.0%的被調查者認為“有明顯改善”,55.5%和56.1%的被調查者認為“有所改善”,5.8%和6.9%的被調查者認為“和以前一樣”,而“比以前差”和“比以前差很多”的比例均為0%。這說明,絕大多數(shù)當?shù)卮迕駥τ诟乃膸椖康膶嵤τ谄湫l(wèi)生習慣改善的促進持肯定的態(tài)度。但在問卷調查和訪談的過程中,也了解到當?shù)卮迕褚恍┞浜蟮男l(wèi)生觀念和不良習慣,仍普遍存在,如:有相當一部分村民還是習慣于喝生水,如廁后洗手的習慣并未完全養(yǎng)成。經(jīng)濟促進。32.8%和42.9%的被調查者認為環(huán)境衛(wèi)生的改善對經(jīng)濟促進“影響很大”和“有一定影響”。對于改水、改廁后,收入是否有明顯好轉,30.2%的被調查者認為“有明顯好轉”,56.6%認為“有好轉”,而“比以前差”和“比以前差很多”的比例都為0%。對于改水改廁后村里投資增加的情況,19.8%的被調查者認為“有很大增加”,27.8%認為“有一定增加”,9.6%認為“增加很小”,25.1%認為“沒有變化”,17.6%選擇了“不清楚”。在調查及訪談中了解到,雖然一些村的蔬菜大棚經(jīng)濟、旅游業(yè)、蓄養(yǎng)業(yè)的發(fā)展與改水改廁帶來的環(huán)境衛(wèi)生的改善有著密切的聯(lián)系,但是村民對于改水改廁對經(jīng)濟促進作用及帶來的機遇的認識并不十分清晰。

    農(nóng)村改水改廁推進使農(nóng)民對于水和環(huán)境衛(wèi)生的服務更容易獲取,水質和廁所衛(wèi)生狀況得到良好的改善,婦女兒童等焦點人群對于水和環(huán)境衛(wèi)生服務的使用的滿意度提升。同時,水和環(huán)境衛(wèi)生服務提供也產(chǎn)生了良好的經(jīng)濟和社會效益,隨著人們生活水平提高、農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展以及水和環(huán)境衛(wèi)生的現(xiàn)狀不斷改善,農(nóng)民對于水和環(huán)境衛(wèi)生服務的需求也越來越大。不過,問卷調查和訪談也暴露出一些問題,如改水改廁維護工作、農(nóng)民意識等方面。結合問卷調查數(shù)據(jù)以及相關材料,課題組認為志丹在今后的改水改廁項目的推進的過程中,還應注意以下幾方面:其一,改水改廁是一個長期的過程。政府應在繼續(xù)推進改水改廁項目的同時,強調部門之間聯(lián)動、精簡服務供給環(huán)節(jié)、推進飲用水監(jiān)測體系的建設、加強改水改廁工程基礎設施的管理和維護工作,使有限的資金發(fā)揮更大的效率。其二,加強衛(wèi)生宣傳與教育促進。作為農(nóng)村公共服務的重要組成———水和環(huán)境衛(wèi)生,在改善過程中不僅能直接減少與水有關的疾病、減少勞動交易時間。各級政府應采取多種方法鼓勵群眾更積極主動參與到改水改廁項目中,使改水改廁項目成為轉變農(nóng)民健康認知、促進農(nóng)民公共參與、轉變生活方式、提高生活質量、緩解貧困的重要途徑。

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中圖分類號： 文獻標識碼:A 文章編號：1000-6729(2010）012-0887-06

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.002

精神衛(wèi)生服務（mental health service）是“提供有效精神衛(wèi)生干預的各種措施”［1］。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和健康狀況的轉變，精神障礙作為我國重大的公共衛(wèi)生問題［2-3］，引起了社會各界的廣泛關注和重視。近年來，我國各級政府已出臺一系列精神衛(wèi)生政策［4］，以滿足社會對精神衛(wèi)生服務不斷增長的需求。

對精神衛(wèi)生服務進行系統(tǒng)和科學的評估，是一個國家、一個地區(qū)精神衛(wèi)生服務良性發(fā)展的重要基礎。世界衛(wèi)生組織為推動各國對精神衛(wèi)生系統(tǒng)的評估，于2003年了用于評估精神衛(wèi)生系統(tǒng)的專用工具WHO-AIMS(World Health Organization Assessment Instrument for Mental health Systems )，并在以后做了多次修訂［5］；世界各國，包括我國對精神衛(wèi)生服務的需要與需求、精神衛(wèi)生服務的利用進行了大量的研究［6-7］。

精神衛(wèi)生服務評估的內(nèi)容除了精神障礙的治療形式和結構外，還包括精神衛(wèi)生服務的結構、可及性、質量、利用、價格和有效性等［8-9］。本文根據(jù)我國的實際情況，從精神衛(wèi)生服務的供方（精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其提供的服務）和需方（公眾對精神衛(wèi)生服務的需要、需求和利用）兩個方面提出一個基本框架，為我國的精神衛(wèi)生服務評估和研究提供參考。具體評估指標可在這個框架的基礎上，根據(jù)實際需要進行設計，本文不予詳細討論。

1 精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其提供的服務

世界衛(wèi)生組織將精神衛(wèi)生系統(tǒng)（mental health system）定義為以促進、恢復和維持精神健康為主要目的的所有活動，包括以改善精神健康為目標的所有組織和資源［5］。2005年版的WHO-AIMS［5］將精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務分為6個維度進行評估，即：①政策與立法框架，包括精神衛(wèi)生政策、計劃、立法，人權監(jiān)督和培訓，精神衛(wèi)生服務籌資等；②精神衛(wèi)生服務，包括精神衛(wèi)生服務的組織整合、門診設施、日間治療設施，社區(qū)為基礎的住院機構、社區(qū)居住設施、精神病院、司法住院設施、其他居住設施、精神衛(wèi)生機構社會心理治療的可利用性（availability）、基本精神藥物的可利用性、獲得精神衛(wèi)生服務的可及性等；③初級衛(wèi)生保健中的精神衛(wèi)生，包括初級衛(wèi)生保健機構醫(yī)生與其他職員接受精神衛(wèi)生培訓、與精神衛(wèi)生專業(yè)機構的聯(lián)系、精神藥物的可用性、與傳統(tǒng)治療者或民間治療者的互動等；④人力資源，包括人力資源的數(shù)量，精神衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓、精神衛(wèi)生服務使用者及其家庭成員組織和活動等；⑤公眾教育及與其他系統(tǒng)的聯(lián)系，包括精神衛(wèi)生公眾教育與知曉行動、與其他系統(tǒng)的合作與互動等；⑥監(jiān)測與研究，包括精神衛(wèi)生服務的監(jiān)測和精神衛(wèi)生服務研究等。

根據(jù)我國的實際情況，建議目前將精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務的評估分為以下幾個部分。

1.1 精神衛(wèi)生政策與計劃

精神衛(wèi)生政策通過確定精神衛(wèi)生的藍圖、價值取向、原則和目標，通過建立達到該藍圖的行動模式而提供對精神衛(wèi)生服務的全面指導［10］。精神衛(wèi)生計劃則明確實現(xiàn)政策目標的詳細策略和需要實施的各項活動。過去二十多年間，世界衛(wèi)生組織一直倡導和鼓勵各成員國發(fā)展自己的精神衛(wèi)生政策和計劃，對政策和計劃進行監(jiān)測和評估，并于2007年提出了一個監(jiān)測和評估精神衛(wèi)生政策與精神衛(wèi)生計劃的指南［10］。完整的精神衛(wèi)生政策和計劃的評估應該包括對政策和計劃制定過程、實施過程和結局的評估3個部分。

1.1.1 精神衛(wèi)生政策和計劃制定過程的評估

應在啟動制定過程之前就開始進行，并貫穿于整個制定過程中。基本的評估框架應包括3個方面：（1）政治上的正確性。任何一項公共政策都體現(xiàn)一定的價值觀，代表著政府的執(zhí)政理念。在一個國家或社會中，政策的政治正確性在很大程度上決定了該政策是否能夠最終和執(zhí)行。作為一個相對抽象的概念，政治正確性的可測量性并不強，但它仍然是可以評估的。例如，制定的或將要制定的精神衛(wèi)生政策，包括其具體內(nèi)容和實施計劃，是否能夠體現(xiàn)“以人為本”、“建設和諧社會”、“促進精神文明的建設和發(fā)展”、“代表最廣大人民群眾的利益”等黨和政府執(zhí)政的核心理念，是否與相關的法律、法規(guī)保持一致。（2）內(nèi)容的完整性。一項精神衛(wèi)生政策及其相應的計劃應包括產(chǎn)生背景、目標和目的、針對的重點人群和重點精神衛(wèi)生問題、組織方式、實施策略和方案、監(jiān)測和評估指標、反饋和修訂機制等方面。（3）執(zhí)行的可操作性。可操作性是指執(zhí)行者能夠將政策和計劃付諸具體行動的程度。在制定精神衛(wèi)生政策和計劃時，第一應考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平、民俗文化觀念、精神衛(wèi)生資源、健康保障體系等宏觀環(huán)境是否能夠支撐政策和計劃的有效執(zhí)行；第二要考慮政策和計劃覆蓋的區(qū)域和部門執(zhí)行和接受監(jiān)測、評估的意愿；第三要考慮實施過程中可能存在的問題及解決的機制；第四要明確政策和計劃執(zhí)行的策略、活動內(nèi)容和形式、監(jiān)測和評估指標的可測量性等。

1.1.2 精神衛(wèi)生政策與計劃實施過程的評估

與督導過程密切聯(lián)系在一起，重點是政策和計劃在執(zhí)行過程中存在的問題及其產(chǎn)生的原因，以促進計劃的實施或根據(jù)情況對計劃做出必要的調整。其主要內(nèi)容包括：（1）是否按要求完成了相關的投入（如人力資源和經(jīng)費投入），即投入評估（input evaluation）；（2）計劃中規(guī)定的主要行動是否得到了實施，即過程評估（process evaluation）；（3）是否實現(xiàn)了各種主要行動的預期產(chǎn)出，即產(chǎn)出評估（output evaluation）；（4）是否實現(xiàn)了政策和計劃的目標，即影響評估（impact evaluation）。

1.1.3 結局評估

是否實現(xiàn)了精神衛(wèi)生政策與計劃中所規(guī)定的藍圖和目標是結局評估的重點，評估的內(nèi)容主要是精神衛(wèi)生結局，如是否提高了目標人群的精神健康水平，是否提高了公眾對精神衛(wèi)生的重視程度，是否提高了精神障礙患者的就診率和治療率等，具體指標因政策目標的不同而不同。除此之外，結局評估可能還需要包括一些其他的內(nèi)容（如成本-效益等經(jīng)濟學指標），以幫助政策制定部門總結經(jīng)驗和教訓，制定更為合適的精神衛(wèi)生政策和計劃。

1.2 精神衛(wèi)生系統(tǒng)

精神衛(wèi)生系統(tǒng)是精神衛(wèi)生服務的提供者或精神衛(wèi)生服務資源，可從以下5個方面進行評估。

1.2.1 完整性

即各類精神衛(wèi)生機構及其服務的齊備程度。一個國家或地區(qū)的精神衛(wèi)生系統(tǒng)必須為公眾提供不同層次、不同內(nèi)容的精神衛(wèi)生服務，所以其精神衛(wèi)生系統(tǒng)除了精神衛(wèi)生專業(yè)機構外，還應包括其他提供精神衛(wèi)生服務的機構或資源，如疾病預防與控制機構，綜合性醫(yī)院，初級衛(wèi)生保健機構，社區(qū)、學校、軍隊、收容所、養(yǎng)老院、監(jiān)獄等機構的精神衛(wèi)生服務部門。在服務內(nèi)容方面，應包括社區(qū)精神障礙患者的早期發(fā)現(xiàn)；精神障礙患者的診斷、治療、康復和管理；精神障礙的三級預防，包括與心理障礙密切相關行為問題（如自殺、傷害）的預防；針對不同人群的心理健康教育和心理健康促進等內(nèi)容。

1.2.2整合性

即各類精神衛(wèi)生服務提供者有機地聯(lián)系在一起的程度，主要是精神衛(wèi)生專業(yè)機構與社區(qū)精神衛(wèi)生服務提供者、非專業(yè)精神衛(wèi)生機構之間分工和合作的程度，包括信息共享、雙向轉診、技術指導、合作行動等方面。

1.2.3可及性

可及性可以定義為目標人群能夠利用精神衛(wèi)生系統(tǒng)提供的精神衛(wèi)生服務的程度。評估可及性的指標主要有兩大類。其一是精神衛(wèi)生系統(tǒng)的地理分布，可用居民與精神衛(wèi)生服務機構之間的距離、獲得精神衛(wèi)生服務所需要的時間進行評估。其二是居民能夠支付和負擔精神衛(wèi)生服務費用的能力，可用精神衛(wèi)生服務費用水平、醫(yī)療保險覆蓋比例（包括病種覆蓋和人群覆蓋）、居民自付費用比例、居民精神衛(wèi)生服務負擔比率等。

1.2.4公平性

即平等地為所在地區(qū)居民提供精神衛(wèi)生服務的程度。包括的主要內(nèi)容有：精神衛(wèi)生服務設施、技術力量分布的公平性；精神衛(wèi)生服務籌資的公平性；精神衛(wèi)生服務負擔的公平性；精神衛(wèi)生服務過程的公平性等。

1.2.5可接受性

即相關機構提供的精神衛(wèi)生服務為公眾接受的程度。估計目前公眾對精神衛(wèi)生機構提供的專業(yè)服務的接受程度遠低于其他醫(yī)療服務，但這個問題從來沒有得到過系統(tǒng)的評估和研究。

1.3 精神衛(wèi)生服務能力和水平

精神衛(wèi)生服務能力指能夠提供的各類精神衛(wèi)生服務量，包括精神衛(wèi)生專業(yè)機構的數(shù)量和規(guī)模，常用指標如床位數(shù)、年住院人次/年出院人次等；社區(qū)精神衛(wèi)生設施，包括社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心、中轉站、日間站、夜間站等；人力資源，包括如精神科醫(yī)生、護士、臨床心理學家、心理咨詢師、社會工作者等各類相關人員數(shù)量及質量等指標；非?？漆t(yī)務工作者接受精神衛(wèi)生專業(yè)培訓的情況；基礎條件，包括房屋、必備醫(yī)療技術設備等；各類精神衛(wèi)生設施維持、運轉和發(fā)展所需要的經(jīng)費及其來源等。

精神衛(wèi)生服務水平，即各類相關機構能夠提供的精神衛(wèi)生服務類別，主要包括3個方面：其一是常用精神藥物（psychotropic medicines）的可及性，評估的重點應放在非專業(yè)精神衛(wèi)生服務機構，如綜合性醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健機構；其二是心理社會干預（psychosocial intervention），如心理治療、社會支持、心理咨詢、康復指導、心理技能訓練、心理健康教育等，可用病人（住院、門診、社區(qū)等）接受這類服務的百分數(shù)進行評估；其三是精神科急癥處理能力,如精神衛(wèi)生專業(yè)機構、初級衛(wèi)生保健和綜合性醫(yī)院處理自殺、暴力、藥物嚴重副作用的能力。

由于缺乏對精神障礙的正確認識、對精神障礙患者存在嚴重的社會歧視、精神衛(wèi)生服務缺乏可及性等原因，世界各國都有大量精神障礙患者求助于初級衛(wèi)生保健機構和綜合性醫(yī)院的醫(yī)生，因此，評估這些醫(yī)生識別和處理精神障礙的能力具有重要的意義。目前可以使用的評估方法主要有3類，第1類是使用自評問卷，觀察評估對象掌握精神衛(wèi)生知識的程度；第2類是由經(jīng)過培訓的精神科醫(yī)生使用統(tǒng)一的診斷標準對患者進行再診斷，觀察這些醫(yī)生對精神障礙的識別率；第3類則是使用標準化病人（standardized patient）檢驗這些醫(yī)生對精神障礙的識別和處理能力。這些方法各有優(yōu)缺點，可根據(jù)評估的實際需要選用。

1.4 精神衛(wèi)生服務的人力資源

廣義的精神衛(wèi)生服務人力可以大致分為3大類。第1類是提供精神衛(wèi)生服務的專職人員，如精神科醫(yī)生、護士、社會工作者、臨床心理學家、心理治療師、心理咨詢師等；第2類是提供精神衛(wèi)生服務的非專職人員，如初級衛(wèi)生保健機構和綜合性醫(yī)院的醫(yī)生、護士、社會工作者，在非醫(yī)療機構工作但涉及精神衛(wèi)生服務的人員；第3類是為精神衛(wèi)生服務提供支持的人員，如技術輔助人員、行政管理人員等。

精神衛(wèi)生服務人力資源的數(shù)量及其分布：通常用每千人口、一定地理區(qū)域內(nèi)各類精神衛(wèi)生服務人員的數(shù)量作為指標。

精神衛(wèi)生服務人力資源的結構：包括人力資源的年齡、性別、教育程度、專業(yè)背景等方面的構成。我國缺乏系統(tǒng)和嚴格的精神科專科醫(yī)師、護士培訓制度，所以對精神衛(wèi)生服務人力資源的教育程度評估具有非常重要的意義。

畢業(yè)后教育：精神衛(wèi)生服務相關人員需要不斷地接受培訓才能掌握精神衛(wèi)生專業(yè)的新概念、新理論、新技術和新方法，因此需要對精神衛(wèi)生服務提供者接受各類畢業(yè)后教育的情況進行評估，可用每類人員每年接受正式培訓的天數(shù)作為評估指標。

非專職人員接受精神衛(wèi)生服務培訓的情況：包括工作在初級衛(wèi)生保健、綜合性醫(yī)院、監(jiān)獄、警察局、收容所、養(yǎng)老院、媒體、社區(qū)等有可能接觸精神障礙患者的工作人員接受精神衛(wèi)生服務培訓的情況。

精神衛(wèi)生人力資源的補充：每年畢業(yè)的精神科醫(yī)生和護士、臨床心理學家、心理治療師、心理咨詢師、社會工作者的數(shù)量。

精神衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃和管理：精神衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃及規(guī)劃的依據(jù)；精神衛(wèi)生人力資源的管理、監(jiān)督、指導和激勵措施等。

1.5 精神衛(wèi)生服務的監(jiān)測與研究

精神衛(wèi)生服務監(jiān)測，是通過精神衛(wèi)生機構收集和報送資料，形成精神衛(wèi)生服務系統(tǒng)信息系統(tǒng)。對精神衛(wèi)生服務監(jiān)測的評估指標主要包括：①精神衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)的建設情況及其資料收集、報送和管理制度；②精神衛(wèi)生服務設施報送資料的完整性和及時性；③將精神衛(wèi)生服務監(jiān)測提供的信息應用于發(fā)展精神衛(wèi)生系統(tǒng)、提高精神衛(wèi)生服務水平的程度。

精神衛(wèi)生服務研究主要是指在精神衛(wèi)生服務領域投入的人力和經(jīng)費，主要包括4個方面：①各級政府的經(jīng)費投入，包括投入的絕對數(shù)（金額和項目數(shù)等）和相對數(shù)（精神衛(wèi)生服務研究投入金額占所有衛(wèi)生服務研究金額的比例，占精神衛(wèi)生領域研究總經(jīng)費的比例等）；②專業(yè)人員參與精神衛(wèi)生服務研究的程度，主要是精神科醫(yī)生和護士、臨床心理學家、社會工作者主持或參與精神衛(wèi)生服務研究的比例；③精神衛(wèi)生服務論文、著作的出版情況，可用過去五年中論文和著作的數(shù)量代表；④精神衛(wèi)生服務研究的范圍，評估相關研究是否涵蓋了精神衛(wèi)生服務的主要內(nèi)容。

2 精神衛(wèi)生服務的需要、需求與利用

精神衛(wèi)生服務需要（need）是指取決于居民實際精神健康狀況與理想精神狀況之間的差距而提出的對精神衛(wèi)生服務的客觀需要；精神衛(wèi)生需求（demand）是從經(jīng)濟和價值觀出發(fā)，在一定時期內(nèi)、一定價格水平上人們愿意而且有能力消費的精神衛(wèi)生服務量。因此，有需要不一定有需求，而沒有需要也可能尋求精神衛(wèi)生服務。

2.1 精神衛(wèi)生服務的需要

精神衛(wèi)生服務的需要是居民精神健康狀況的實際反映，可以通過篩查和精神障礙流行病學調查進行評估。評估精神衛(wèi)生服務需要的指標主要有以下3大類。

2.1.1 精神障礙頻度

主要是患病率（prevalence rate）和發(fā)病率（incidence rate）。在有關精神障礙頻度的評估中，由于采用的方法不同（特別是篩查和診斷工具不同），不同研究間的結果可能會存在較大的差異。

患病率：患病率是某一特定時間內(nèi)某病新舊病例占調查總人數(shù)的比例，又分為時點患病率和期間患病率兩種。當觀察時間為某一具體時點時稱為時點患病率，當觀察時間為某一特定觀察期時稱為期間患病率。時點患病率的觀察時間通常不超過一個月，而期間患病率的觀察區(qū)間通常超過一個月。由于大多數(shù)精神障礙都表現(xiàn)為慢性病程，所以在相關研究中更多地使用期間患病率（如年患病率、終生患病率等）作為評估指標。

發(fā)病率：是指一定時段內(nèi)新發(fā)病例人次數(shù)占調查總人數(shù)的比例，代表某時期研究人群發(fā)生某種疾病危險性的大小。由于很多精神障礙起病潛隱，患者本人及患者家屬不一定能準確地報告起病時間，因此在精神衛(wèi)生服務需要評估中，其實際價值不及患病率。

共病（comorbidity）的發(fā)生情況：包括不同精神障礙共同存在的情況和精神障礙與軀體障礙共同存在的情況。前者的例子有精神分裂癥患者同時患有精神活性物質所致精神障礙；后者如抑郁癥患者同時患有慢性軀體疾病等。由于精神障礙的診斷和分類比較復雜，目前有關共病的定義在學術界還沒有完全統(tǒng)一。

2.1.2 精神障礙的嚴重程度

評估的指標比較多。用于一般慢性疾病嚴重程度的評估指標大致有兩類，一類是用人群中某種功能障礙人數(shù)的比例，如臥床率、活動受限率、休工（學）率、失能率、殘障率、病死率等；另一類用人群中活動受限的天數(shù)來代表，如臥床天數(shù)、休工天數(shù)、休學天數(shù)等。除這些指標外，在精神衛(wèi)生領域還采用精神障礙對社會功能和生活質量的影響進行評估。

近年來，潛在壽命損失年（potential years of life lost,PYLL）、傷殘調整壽命年(disability adjusted life year,DALY)、健康壽命年(health life year,HeaLY)、質量調整壽命年(quality adjusted life year，QALY)等評估疾病負擔的指標得到了廣泛的應用，可以較好地衡量精神障礙對生活質量產(chǎn)生的影響，間接地反映精神衛(wèi)生服務的需求。例如，20世紀90年代世界衛(wèi)生組織、世界銀行、哈佛大學聯(lián)合進行的全球疾病負擔研究，根據(jù)各種疾病從發(fā)生到死亡所損失的全部健康壽命年（即DALY），發(fā)現(xiàn)精神障礙占整個疾病負擔的15%以上，在全世界范圍內(nèi)促進了對精神障礙的關注和重視［11］。

2.1.3 人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)

精神衛(wèi)生素養(yǎng)（mental health literacy）可以定義為幫助認知、處理和預防精神障礙的知識和信念［12］。提高人群的精神衛(wèi)生素養(yǎng)是精神衛(wèi)生服務的重要組成部分，而精神衛(wèi)生素養(yǎng)的高低間接地反映人群對精神衛(wèi)生服務的需要程度。在人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)評估中，目前存在的主要問題是難以定義普通公眾需要掌握的精神衛(wèi)生知識，因而缺乏可靠的評估工具。一般采用的精神衛(wèi)生知識和態(tài)度自評問卷調查，其效度方面存在比較明顯的缺陷。2009年，衛(wèi)生部疾控局精神衛(wèi)生處在組織有關單位測試的基礎上，推薦了“精神衛(wèi)生與心理保健知識問卷”、“精神衛(wèi)生素養(yǎng)病例測驗”、“精神疾病相關態(tài)度問卷”、“中學生心理衛(wèi)生知識問卷”等工具，并提出了抽樣建議和使用方法，可作為研究人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)的基本工具［13］。

2.2 精神衛(wèi)生服務的需求與利用

精神衛(wèi)生服務利用（mental health service utilization）是指居民實際利用精神衛(wèi)生服務的數(shù)量，即精神衛(wèi)生服務的有效需求量。其評估的指標主要有3類：（1）門診服務利用。包括對精神衛(wèi)生專業(yè)機構、綜合性醫(yī)院、初級衛(wèi)生保健、心理咨詢機構等提供的門診精神衛(wèi)生服務的利用。其常用的指標為①就診率，即調查前兩周內(nèi)因精神衛(wèi)生問題就診的人（次）數(shù)與調查人數(shù)之比；②兩周患者就診率，即調查前兩周內(nèi)精神障礙患者就診的人數(shù)與兩周患者總例數(shù)之比；③兩周患者未就診率，即調查前兩周內(nèi)精神障礙患者未就診的人數(shù)與兩周患者總例數(shù)之比。（2）住院服務利用。評估社區(qū)居民因精神障礙住院的人數(shù)、天數(shù)等指標了解居民對住院服務的利用。（3）急診服務利用。評估居民因精神衛(wèi)生問題而利用急診服務的情況。

對心理健康教育、心理技能訓練等促進心理健康措施的利用情況，可根據(jù)實際情況確定評估指標。

3 精神衛(wèi)生服務及其影響因素的綜合評估

對精神衛(wèi)生服務的利用是由需求和供給兩方面決定的，所以必須進行綜合分析才能反映其真實情況。在這里，我們推薦使用求助延誤、診斷延誤、治療延誤和康復延誤作為精神衛(wèi)生服務利用的綜合評估指標［15］。

3.1 精神障礙求助的延誤

醫(yī)學人類學家Kleinman提出［14］，一個人有了不適的主觀體驗后，首先通過其家人及密切的社交圈子確定是什么性質的問題，是由什么原因引起的，是否需要向外界尋求幫助，以及到哪里尋求幫助。在精神衛(wèi)生領域，由于人們對精神衛(wèi)生問題的認知和歸因在很大程度上受到社會文化的影響，所以其求助行為（help-seeking behavior）及求助途徑進行評估研究具有特別重要的意義。評估的主要問題有兩個方面，其一是在特定人群所有精神障礙者中，有多大比例曾經(jīng)尋求幫助？決定精神障礙患者求助或者不求助的主要因素有哪些？其二是在曾經(jīng)求助的精神障礙患者中，有多大比例求助于超自然力量、民間治療、初級衛(wèi)生保健機構或綜合性醫(yī)院以及精神衛(wèi)生專業(yè)機構？影響這些選擇的主要因素有哪些？如果患者首診于初級衛(wèi)生保健機構或綜合性醫(yī)院，有多大比例的患者被轉診到精神衛(wèi)生專業(yè)機構？哪些因素影響是否轉診和轉診的途徑？

及時和正確的求助行為是精神障礙患者獲得早期診斷和治療的決定性因素之一。求助延誤（delay of help-seeking）是指患者及其家屬確定精神不正常后尋求幫助，特別是尋求專業(yè)幫助的時間。可以用某人群精神障礙患者求助于精神衛(wèi)生專業(yè)機構的百分數(shù)和求助延誤的時間進行評估。決定求助延遲的主要因素包括：①精神障礙的嚴重程度、病程特點（急性或慢性起?。?、癥狀特點（癥狀是否容易認知）等。②患者所在社區(qū)文化對精神障礙的歸因（attribution）。對引起精神障礙原因的認識在很大程度上是由患者所在社區(qū)的文化決定的，歸因不同，求助途徑就不一樣。③醫(yī)療保障、患者及其家庭的經(jīng)濟支付能力。④初級衛(wèi)生保健機構、綜合性醫(yī)院對精神障礙的識別和處理能力。⑤精神衛(wèi)生專業(yè)機構的可及性。⑥社會對精神障礙患者及家屬的歧視程度。

3.2 精神障礙診斷的延誤

廣義的診斷延誤（delay of diagnosis），是指患者從產(chǎn)生癥狀到獲得正確診斷之間的延遲；狹義的診斷延誤指患者就診于醫(yī)療機構后，獲得正確診斷之間的延遲，可用百分數(shù)和延誤時間描述。影響診斷延誤的主要因素有：①精神障礙本身的特點。大多數(shù)精神障礙起病較慢，缺乏客觀的生物學標志（biological marker）作為診斷依據(jù)，因此即使患者在出現(xiàn)精神癥狀后立即求助于專業(yè)機構，也需要一定的時間才能獲得正確的診斷。事實上，不論是美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）、世界衛(wèi)生組織《國際疾病及相關健康問題分類第十版，ICD-10》還是《中國精神疾病分類與診斷標準第三版（CCMD-3）》均對常見的精神障礙的診斷確定了病程標準。②精神衛(wèi)生專業(yè)服務的可及性，如精神障礙患者到專業(yè)機構求治所需要的時間、支付專業(yè)服務費用的能力。③初級衛(wèi)生保健機構和綜合性醫(yī)院對精神障礙識別的能力，以及將患者轉診于精神衛(wèi)生專業(yè)機構的及時程度。④部分精神障礙患者反復輾轉于不同的專業(yè)或非專業(yè)醫(yī)療機構求助，也是導致診斷延誤的重要原因。

3.3精神障礙治療的延誤

廣義的治療延誤（delay of treatment）是指患者從產(chǎn)生癥狀到接受治療的延遲，狹義的治療延誤則是指從獲得正確診斷到接受系統(tǒng)治療的延遲?？捎萌巳褐芯裾系K患者的治療率、未治率、延誤的時間等指標進行評估。僅僅評估患者是否接受過任何抗精神病治療是比較容易的，但其意義有限；如果要評估患者是否接受過系統(tǒng)的治療，則需要對“系統(tǒng)的治療”做出明確的、可操作、可測量的定義。影響治療延誤的主要因素包括醫(yī)療保障、患者及其家庭的經(jīng)濟支付能力、對醫(yī)囑的遵守程度、醫(yī)療機構特別是精神衛(wèi)生專業(yè)機構的服務態(tài)度和服務水平等。

3.4 精神障礙康復的延誤

精神障礙作為一類慢性疾病，康復是使病人恢復社會功能、重返社區(qū)的重要一環(huán)?？祻脱诱`（delay of rehabilitation）是指患者沒有接受康復服務的比例和/或從合適接受到實際接受康復治療的時間延誤。影響康復延誤的主要因素包括醫(yī)療機構和社區(qū)提供康復服務的能力、康復服務的設施及其可及性等。

參考文獻

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［13］衛(wèi)生部辦公廳.關于印發(fā)精神衛(wèi)生工作指標調查評估方案的通知［OL］.［2010-10-07］http:∥moh.省略/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5888/201003/46198.htm.

［14］Kleinman A.Patients and Healers in the Context of Culture［M］.Berkely:University of California Press,1980.

篇3

一、考核評估目標

加強對社區(qū)衛(wèi)生服務管理，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務質量，充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務功能，使社區(qū)居民的基本醫(yī)療和預防保健服務得到進一步改善和提高，逐步使社區(qū)居民得到綜合、連續(xù)、有效、經(jīng)濟、方便、質優(yōu)的社區(qū)衛(wèi)生服務，真正做到“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”。

二、考核評估原則

遵循公開、公平、可行、有效原則，建立由集中與日?？己讼嘟Y合的方式，堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質，在考核過程中體現(xiàn)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結合的原則。

三、組織機構

（一）評估領導小組：區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革領導小組作為評估領導小組，負責審批評估方案。審閱各條線評估工作組制定具體的考核標準，根據(jù)不同時期工作的重點，平衡各條線考核分值權重；協(xié)調評估過程中的有關事項，確保評估工作順利完成。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度評估小組：由各街鎮(zhèn)（*工業(yè)區(qū)）相關部門的人員組成，負責對社區(qū)衛(wèi)生服務中心滿意度的測評。

（三）業(yè)務條線評估工作組：成立由區(qū)衛(wèi)生局相關部門組成的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、綜合管理三個業(yè)務評估工作組，組織相關人員，按照社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”的工作內(nèi)容及區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局對社區(qū)衛(wèi)生服務中心下達的各項目標任務和有關要求，分別制定具體的考核標準并組織實施。

四、考核評估方式、內(nèi)容

(一)建立綜合評價指標體系

對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的評價指標包括投入指標、服務內(nèi)容指標、服務滿意度指標、效果指標。這些評價指標注重績效評估，以促進社區(qū)全科團隊服務模式的改革。

（二）評估方式

直接評估和間接評估的方式相結合，每年度對社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”的工作進行全面、系統(tǒng)的評估。

直接評估：以公開明查的方式進行。包括聽取工作匯報、查看資料(各類報表、記錄)，現(xiàn)場觀察、考核、問卷調查、訪談等。

間接評估：以非公開的方式進行。包括暗訪、問卷調查、電話詢問、服務對象滿意度調查。

（三）評估內(nèi)容

1、基本醫(yī)療服務。

主要內(nèi)容為：提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎醫(yī)療和護理質量，依法執(zhí)業(yè)，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。由區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政業(yè)務評估工作組負責考核，分值權重占30％。

主要具體指標為：加強醫(yī)療質量控制體系建設，各專業(yè)質控質量符合區(qū)質控要求；糾紛賠償率、醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生率逐年下降；醫(yī)療服務下沉，門診業(yè)務量每年上升3％；減輕居民就醫(yī)負擔，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治，嚴格控制醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行醫(yī)保及合作醫(yī)療政策，門診、住院均次費用逐年下降。

2、公共衛(wèi)生服務。

主要內(nèi)容：強化社區(qū)衛(wèi)生健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術指導服務能力，積極推進全科團隊服務模式，為社區(qū)居民提供適宜的公共衛(wèi)生服務。加強對外來人口的公共衛(wèi)生管理，提高對脆弱人群的健康干預力度。由區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)防業(yè)務評估工作組負責考核，分值權重占30％。

主要具體指標：組建全科團隊，農(nóng)村以2－3個村委，城鎮(zhèn)以3－5個居委組建全科服務團隊，每個團隊為1名臨床醫(yī)生、1名社區(qū)護士、1名防保醫(yī)生和若干名鄉(xiāng)村醫(yī)生。下沉社區(qū)開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術指導服務，開展“戶籍制預防保健服務”。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的團隊人員每人每周下社區(qū)的工作日不少于5個半天；重點人群健康檔案建檔率達95%以上,并初步實現(xiàn)動態(tài)管理；完成以戶為單位的全人口健康檔案基本信息的信息化管理；兒童保健管理率95％以上。孕產(chǎn)婦保健管理率95％以上；主要慢性病管理率95％以上；甲乙傳染病發(fā)病率控制在270/10萬；農(nóng)民健康體檢率(二年累計)達85%以上。

3、綜合管理。

主要內(nèi)容：加強醫(yī)院管理，積極開展精神文明創(chuàng)建活動，加強醫(yī)院文化建設，改進服務流程，提高服務意識，改善服務態(tài)度，優(yōu)化就診環(huán)境和醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，方便病人就醫(yī)；加強財務管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法；注重誠信服務，增進醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。由評估領導小組委托社會中介機構及區(qū)衛(wèi)生局綜合評估工作組負責考核，分值權重占25％。

具體指標：嚴格執(zhí)行收支兩條線；合理收費、收費項目有公示；嚴格執(zhí)行人事、財務制度，無違紀違規(guī)現(xiàn)象；完善社區(qū)衛(wèi)生服務中心分配制度改革；符合物價、財稅、審計及其他經(jīng)濟類專項監(jiān)督要求；編制管理、崗位、人員配置管理，人員考核獎懲管理符合相關要求，床護比達標，無人事爭議;嚴格執(zhí)行基層領導干部的8條規(guī)定；有效落實院務公開、推進民主管理；培養(yǎng)、引進、使用和留住人才有舉措，有實效；無政風行風專項檢查問題、無投訴問題查實，無媒體曝光問題；有制度，件件有辦結；無治安、刑事案件、生產(chǎn)、消防事故發(fā)生；

4、社區(qū)滿意度測評。

主要內(nèi)容：了解社區(qū)服務對象及各街鎮(zhèn)（*工業(yè)區(qū)）、各部門對社區(qū)衛(wèi)生服務所提供服務內(nèi)容和服務質量的認知度和滿意度。由評估領導小組委托社會中介機構和各街鎮(zhèn)（*工業(yè)區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生滿意度評估小組進行測評，分值權重占15％（社會中介機構占5％）。

主要內(nèi)容：門診及住院病人和健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術指導服務對象對社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”服務的方式、質量的綜合滿意度達到85％以上。

篇4

根據(jù)《市應急管理辦公室關于開展突發(fā)事件應對工作總結評估和突發(fā)事件發(fā)生趨勢分析工作的通知》（市應急辦函〔〕21號）要求，現(xiàn)對我市食品、藥品和醫(yī)療器械突發(fā)事件應對工作總結評估如下：

一、基本情況

，我市各有關部門嚴格遵循按照“政府統(tǒng)一領導，各地分級負責，部門指導協(xié)調，各方聯(lián)合行動”的應急工作方針，切實加強部門配合，扎實做好食品、藥品和醫(yī)療器械突發(fā)事件預防等基礎工作，全年未發(fā)生食品、藥品和醫(yī)療器械突發(fā)事件。

二、應對工作評估總結

（一）加強應急組織領導。成立了市食品安全事故應急指揮部，統(tǒng)一領導、指揮應急處置工作。總指揮長由市長或分管副市長擔任，成員由市食品安全委員會成員組成。指揮部下設辦公室，設在我局，辦公室主任由我局局長擔任。藥品安全應急管理也專門成立應急工作領導小組，負責組織和領導應急管理工作。加強部門聯(lián)動，明確各職能部門的職責，建立健全處置食品、藥品和醫(yī)療器械突發(fā)事件運行機制和救助體系，加大物資、資金保障力度，有效預防、及時控制和處置突發(fā)事件，最大限度地消除突發(fā)事件危害。

（二）健全應急工作機制。進一步完善食品、藥品和醫(yī)療器械突發(fā)事件應急預案，明確應急處置原則、程序、方法及保障措施。在應對食品安全突發(fā)事件方面，陸續(xù)制定出臺了《鹽城市食品安全委員會工作規(guī)則》、《各成員單位工作職責》、《重大食品安全事故快速反應機制》、《鹽城市食品安全事故應急預案》、《鹽城市食品安全事故應急預案操作手冊》等一系列保障制度，力求從制度上落實監(jiān)管責任，保證各項措施落實到位。在應對藥品、醫(yī)療器械安全突發(fā)事件方面，制定了《問題藥品應急處置工作程序》，不斷完善預警發(fā)現(xiàn)處置機制，及時控制和有效處置在安全性方面存在問題的各類藥品和醫(yī)療器械；強化與公安、衛(wèi)生等其他行政部門協(xié)作配合機制，建立包括藥品監(jiān)督、衛(wèi)生防疫、臨床治療等專家組成的預后處置組，研究對使用過問題藥品人群的補救方法措施；建立完善突發(fā)事件的監(jiān)測預警、信息報告制度，建立統(tǒng)一的藥品安全事故監(jiān)測、報告網(wǎng)絡體系。

（三）加強日常監(jiān)督管理。我們切實采取措施在生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)強化藥品、醫(yī)療器械日常監(jiān)管。一是強化生產(chǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管。對14家藥品生產(chǎn)企業(yè)開展了47次飛行檢查和跟蹤檢查，共發(fā)現(xiàn)各類管理缺陷74項次，督促企業(yè)落實整改措施。開展醫(yī)用分子篩制氧設備、高風險醫(yī)療器械等監(jiān)督檢查，建立醫(yī)療器械監(jiān)管責任體系，進一步規(guī)范醫(yī)療器械生產(chǎn)行為。二是強化經(jīng)營環(huán)節(jié)監(jiān)管。開展藥品經(jīng)營企業(yè)gsp復認證工作，已有3家藥品批發(fā)企業(yè)和藥品零售連鎖企業(yè)、179家零售藥店順利通過了gsp復認證現(xiàn)場檢查。并對認證滿兩年的18家批發(fā)企業(yè)、5家零售連鎖企業(yè)進行gsp跟蹤檢查。與市文化廣電新聞出版局、市公安局聯(lián)合開展含可待因復方口服制劑專項整治工作，加大特殊藥品監(jiān)管力度。將醫(yī)療器械日常監(jiān)管與專項檢查、注冊核查、體系考核相結合，努力提高醫(yī)療器械監(jiān)管水平。三是強化使用環(huán)節(jié)監(jiān)管。啟動國家藥品安全示范縣創(chuàng)建工作，積極推行城市藥品安全“網(wǎng)格化”管理。聯(lián)合衛(wèi)生部門對23家二級及二級以上醫(yī)療機構執(zhí)行《江蘇省醫(yī)療機構藥品使用質量管理規(guī)范》情況進行檢查，提高規(guī)范藥房、合格藥房創(chuàng)建水平。首次舉辦全市adr報告質量評比活動，加強藥品不良反應監(jiān)測工作，我市參與在線呈報單位數(shù)862家，居全省第一；上報藥品不良反應病例報告3884份，居全省第三。四是嚴格監(jiān)管基本藥物定點配送企業(yè)。開展基本藥物配送情況專題調研，實行基本藥物定點配送企業(yè)報備制度，對全市6家定點配送企業(yè)進行了專項檢查，并完成了省局下達的基本藥物抽樣檢驗任務，基本藥物質量安全得到有效保證。

（四）深入開展專項整治。在食品安全方面，聯(lián)合相關部門開展問題乳粉清查、“地溝油”專項治理、學校食堂餐飲安全檢查等專項整頓，切實規(guī)范食品市場秩序。在藥品、醫(yī)療器械安全方面，以血液制品、生物制品、中藥制劑等為重點品種，深入開展藥品安全專項整治工作，打擊制售假劣藥械違法行為；開展非藥品冒充藥品專項檢查，查處食品、保健食品、消毒產(chǎn)品、化妝品等領域的違法行為；開展藥品冷鏈管理專項檢查，加強生物制品監(jiān)管；開展藥品生產(chǎn)、制劑配制專項檢查，確保不發(fā)生源頭性藥害事件。，全系統(tǒng)共出動執(zhí)法人員21016次，檢查涉藥單位7513家，立案查處違法違規(guī)案件558起，其中查獲的“9?16”特大假冒人血白蛋白案被列入國家藥監(jiān)局公布的十大典型假藥案之一。

（五）加強應急隊伍建設。分別成立食品和藥品專家?guī)?，對食品、藥品安全突發(fā)事件應急工作開展咨詢、技術指導并參與應急處置和評估工作。組成由監(jiān)管人員、專家等組成的應急處置隊伍，通過應急演練和崗位練兵等形式，培養(yǎng)和提高應對突發(fā)公共事件的回應能力。

（六）加大宣傳教育力度。加大食品藥品培訓宣傳力度，全系統(tǒng)新畢業(yè)食品安全工程碩士研究生35名，積極開展“3?15”、“12?4”宣傳咨詢活動，配合市電視臺舉辦“3?15”電視晚會；組織市區(qū)300個家庭參觀食品安全科普知識全國巡展，廣泛宣傳食品安全知識；組織基層藥監(jiān)人員自編自演法制小品節(jié)目，參加全市“五五”普法專場文藝演出，通過各種形式廣泛深入宣傳食品藥品法律法規(guī)和飲食用藥安全知識，取得良好的社會效果。

三、工作建議

（一）夯實應急工作基礎。強化應急管理組織建設，加大應急經(jīng)費的投入，保證應急物資儲備齊全。加強應急管理隊伍建設，通過學習培訓、應急演練等方式，建設一支“反應迅速、處置有力”的高素質應急管理隊伍。

（二）健全應急處置機制。完善應急預案，不斷健全預警發(fā)現(xiàn)處置機制，為防范和處置藥品安全突發(fā)事件提供制度保障。

（三）加強藥品日常監(jiān)管。深入開展食品、藥品安全專項整治活動，加大監(jiān)督管理力度，切實保證人民群眾飲食用藥安全。

（四）加大法制宣傳力度。加強宣傳教育，進一步提高執(zhí)法人員應急處置能力，不斷增強群眾增強綜合防控和自我防控意識。

四、趨勢分析

（一）發(fā)生趨勢。

食品安全方面存在的隱患：一是集體性食物中毒。二是污染源引起的原發(fā)性食物中毒。三是企業(yè)管理不當造成的食品污染引起暴發(fā)性食物中毒。

藥品安全方面存在的隱患：一是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結構不合理、產(chǎn)能過剩。二是突發(fā)群體性藥械危害、嚴重藥械不良反應。三是部分藥品生產(chǎn)經(jīng)營者缺乏社會責任、無序競爭、偏面追求經(jīng)濟效益而導致的產(chǎn)品質量問題。四是農(nóng)村藥品安全存在隱患。

（二）對策措施。

食品安全方面：一是加強對學校、建筑工地、企業(yè)等單位持久的食品安全監(jiān)管，加強監(jiān)督抽驗。二是進一步完善我市食品安全事故應急預案，提高食品安全水平。三是建立有效保證食品安全的監(jiān)督機制，加強企業(yè)的自身管理。四是對政府部門、企業(yè)和消費者進行廣泛、持久的宣傳教育。

篇5

一、加強領導、強化責任。

成立了縣城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生整潔行動領導小組，組長由縣政府分管領導擔任，成員由縣愛衛(wèi)會各委員部門的負責同志組成。城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生整潔行動按照愛衛(wèi)會成員部門職責實行分工負責制，各成員部門按照職責負責本部門承擔的工作任務。各地、各成員單位高度重視全縣城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生整潔行動工作，按照全縣城鄉(xiāng)環(huán)境綜合治理的統(tǒng)一部署，將上級愛衛(wèi)會開展城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生整潔行動（2010-2012）七項工作指標一并納入到我縣城鄉(xiāng)環(huán)境綜合治理工作中，實行政府組織、屬地管理、部門聯(lián)動、條塊結合，逐級建立起有效的工作機制。確定專人負責，強化措施，抓好落實。

二、廣泛宣傳、全民參與。

各地利用廣播、電視等宣傳媒體，采取多種形式，大范圍、深層次地進行宣傳，形成輿論氛圍，使城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生整潔行動的目的、意義、任務、目標和工作要求做到家喻戶曉，人人皆知，形成共識，推動全社會共同參與城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生整潔行動。

三、城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生整潔行動成果顯著。

（一）縣城整潔行動。以創(chuàng)建市級文明縣城、衛(wèi)生縣城為載體，進一步改善了縣城基礎衛(wèi)生設施，向著“清潔化、秩序化、優(yōu)美化、制度化”標準邁進。

1、夯實縣城基礎衛(wèi)生設施。對縣城的垃圾箱、垃圾中轉站、公共廁所等各類環(huán)衛(wèi)設施進行了合理規(guī)劃、布局。新建垃圾中轉站8座；新建公廁18座；添置垃圾箱96只。

2、做好重點場所、行業(yè)、公路和河道沿線的環(huán)境衛(wèi)生整治工作。提升了農(nóng)貿(mào)市場規(guī)范化水平，保護農(nóng)貿(mào)市場整潔有序。加強了學校、車站、城中村、施工工地的環(huán)境衛(wèi)生管理。

篇6

1.北京師范大學社會發(fā)展與公共政策學院 北京 100875

2.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

【摘要】英國國家衛(wèi)生與服務優(yōu)化研究院（NICE)被認為是利用衛(wèi)生技術評估研究結果促進衛(wèi)生循證決策的典范，在應對新醫(yī)療技術帶來的過快衛(wèi)生費用增長方面發(fā)揮了重要作用，其證據(jù)開發(fā)過程和研究成果向政策的轉化過程同樣也成為世界各國紛紛效仿的重要方面。本文介紹了NICE在英國衛(wèi)生服務體系中的法定定位、開展衛(wèi)生技術評估的類別、過程和政策轉化機制，以期為促進國內(nèi)衛(wèi)生技術評估研究成果在循證衛(wèi)生政策制定中的應用提供借鑒。

關鍵詞 衛(wèi)生技術評估； NICE； 英國國家衛(wèi)生服務體系； 循證決策

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.012

作者簡介：隋賓艷，女（1982年—），博士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策評價與衛(wèi)生技術評估。

E-mail：suibinyan2001@163.com

當今世界，各國政府衛(wèi)生福利部門普遍面臨著新的醫(yī)療衛(wèi)生技術不斷涌現(xiàn)所帶來的費用快速增長以及預算約束的雙重壓力。而衛(wèi)生技術評估通過對各類衛(wèi)生技術的療效（安全性、有效性）、成本（經(jīng)濟性）、成本效果（物有所值）以及預算影響（支付能力）等方面的分析，被廣泛應用于藥品、設備、手術操作，甚至是健康促進項目的遴選和推廣，特別是在基本藥物目錄遴選、醫(yī)保報銷目錄的納入以及大型醫(yī)療設備規(guī)劃等方面發(fā)揮了廣泛的作用。［1］自1996年加拿大渥太華衛(wèi)生部首次以立法形式明確衛(wèi)生技術評估在衛(wèi)生決策中的重要地位和作用以來，其他國家也紛紛效仿，目前發(fā)達國家已經(jīng)普遍把衛(wèi)生技術評估作為衛(wèi)生資源配置的一項基本手段［2］，發(fā)展中國家的應用也日益增多［3］。其中，英國國家衛(wèi)生與服務優(yōu)化研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE) 堪稱是將衛(wèi)生技術評估研究結果有效地應用于衛(wèi)生決策過程的典范［2］，為保證其享譽全球的英國國民衛(wèi)生服務制度（NHS）的有效運行起到了至關重要的作用。國家衛(wèi)生計生委決策部門也高度重視衛(wèi)生技術評估在衛(wèi)生資源配置中的應用，明確指示要求建立規(guī)范的衛(wèi)生技術評估機構和專業(yè)隊伍，支持衛(wèi)生循證決策。［4］學習和借鑒英國NICE開展衛(wèi)生技術評估的模式及其政策轉化機制，對于促進我國衛(wèi)生循證決策和衛(wèi)生技術評估研究的成果轉化具有重要意義。

1 NICE簡介

NICE是為英國衛(wèi)生服務體系開發(fā)技術指南并提供決策建議的國家級研究機構，最早于1999年通過立法而產(chǎn)生，當時的名字叫做英國臨床優(yōu)化研究院(National Institute for Clinical Excellence)，專門負責國家衛(wèi)生服務體系(NHS)與治療有關服務的規(guī)范化和標準化。［5］2005年，NICE與當時的英國衛(wèi)生發(fā)展中心（Health Development Agency）合并，其職責范圍擴大到指南的開發(fā)，機構名稱也相應地改為國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence)。 2013年的基本法（primary legislation) 中將NICE重新定位為非部屬公共機構（Non Departmental Public Body，NDPB），并進一步鞏固了NICE在2012年《健康與社會服務法案》中所設定的法律地位。根據(jù)此項新的調整，NICE的職責進一步擴大為開發(fā)社會保健服務指南和質量標準，機構名稱也再一次相應改變?yōu)閲倚l(wèi)生與服務優(yōu)化研究院（National Institute for Health and care Excellence）。從此，NICE作為非部屬公共機構，一方面在職能上要對其發(fā)起人——衛(wèi)生部負責，另一方面在機構運行上又獨立于政府，其指南和推薦意見的開發(fā)也都是由各個獨立的委員會來完成。

2 NICE的指南開發(fā)

根據(jù)法律規(guī)定，NICE負責基于當前最佳證據(jù)給出用于指導醫(yī)療、公共衛(wèi)生或社會服務等各個領域的決策制定的系統(tǒng)意見。其開發(fā)的指南包括五大類：醫(yī)療技術指南(medical technologies guidance)、診斷評價指南(diagnostics assessment guidance)、技術評估指南( technology appraisal guidance)、干預性操作指南(interventional procedure guidance)以及高度專業(yè)的技術評估指南(highly specialist technology evaluation guidance)。除衛(wèi)生技術評估指南和高度專業(yè)的技術評估指南是強制要求行政部門給予財政支持外，NICE其它指南的開發(fā)并非強制性的。醫(yī)務人員在診療實踐中仍然需要充分考慮NICE的推薦意見，但NICE的指南意見不會凌駕于醫(yī)生的個人臨床決策和患者意愿之上，而只是要求對任何與指南意見不同的處理都應通過書面形式報告其原因。

由于NICE本身是通過立法而產(chǎn)生的，這就是說理論上它開發(fā)的指南也僅在英格蘭具有約束力。但是NICE通過與威爾士、蘇格蘭和北愛爾蘭簽訂協(xié)議，也為它們提供一部分的產(chǎn)品和服務。至于如何使用這些產(chǎn)品則下放到當?shù)匦姓芾聿块T自行決定。［6］在NICE指南開發(fā)過程中，這些行政管理部門也常常參與其中或為其提供咨詢服務。

NICE所有的指南開發(fā)活動都通過醫(yī)療技術評估項目（medical technologies evaluation programme，MTEP）來統(tǒng)領，具體由醫(yī)療技術咨詢委員會（Medical Technologies Advisory Committee， MTAC)負責管理。［7］ MTEP選擇那些醫(yī)療領域（包括設備和診斷）里的新技術或改良技術進行評價，其目的是幫助在NHS內(nèi)實現(xiàn)快速、統(tǒng)一地采用那些高效且具有成本效果的醫(yī)療設備和診斷技術等。評估對象涉及治療性醫(yī)療設備如外科手術操作中使用的設備，能夠提高患者自主能力的技術，以及用于發(fā)現(xiàn)或監(jiān)測某些疾病狀態(tài)的診斷設備或檢查手段等。評估的題目來源主要有兩種方式：一種是由英格蘭NHS衛(wèi)生部或其他政府部門指定題目；另外一種是任何個人和團體都可以提交的衛(wèi)生技術或醫(yī)療設備評估申請書。MTAC會對這些申請書進行審查，進而判斷是否要對其開發(fā)新的指南，選擇出那些需要NICE制定指南的醫(yī)療設備和診斷后，再分配到適宜的NICE指南開發(fā)項目中去。那些被選中到各個指南開發(fā)項目中的技術被認為是能給患者或衛(wèi)生服務體系帶來潛在的巨大效益的技術，且通過NICE開發(fā)指南有利于其實現(xiàn)在NHS內(nèi)快速、統(tǒng)一地推廣使用。若在提交的申請報告中，能夠通俗易懂、清晰合理的報告新技術優(yōu)勢，并有高質量的科學證據(jù)支持所述優(yōu)點，將有助于提高被MTAC選中的可能性。另外，關于成本方面的信息，也會影響到遴選判斷。

3 NICE技術評估指南開發(fā)

在NICE眾多的指南開發(fā)項目中，衛(wèi)生技術評估項目負責對新藥或生物制品等衛(wèi)生技術的臨床和成本效果進行評價，其目的是為了實現(xiàn)NHS患者公平地享有最具臨床和成本效果的治療服務。每一份衛(wèi)生技術評估報告都將基于臨床和經(jīng)濟兩個方面的綜述做出推薦意見。臨床方面的證據(jù)回答的是藥品或治療措施的效果如何的問題，而經(jīng)濟學方面的證據(jù)則回答了在NHS需要花費多少才能買到這些效果或效益，即是否物有所值的問題。根據(jù)規(guī)定， NHS必須在NICE的推薦指南之日起3個月之內(nèi)付諸實施，以保證患者公平、及時地享有指南推薦的治療服務。

3.1 衛(wèi)生技術評估的范圍和形式

NICE衛(wèi)生技術評估的范圍非常廣泛，包括藥物、醫(yī)療設備（如助聽器）、診斷技術（如陰道鏡）、手術操作（如腹股溝疝修補術）以及健康促進項目（如社區(qū)糖尿病病例管理項目）等。開展衛(wèi)生技術評估的形式主要有兩種：單項衛(wèi)生技術評估和多項衛(wèi)生技術評估。單項衛(wèi)生技術評估（single technology appraisal ，STA) 只包括某一項衛(wèi)生技術的單個適應癥。多項衛(wèi)生技術評估（multiple technology appraisal ，MTA) 可包含不止一項衛(wèi)生技術或某一項衛(wèi)生技術的多個適應癥。

3.2 技術評估推薦意見分類

在具體開展衛(wèi)生技術評估時，將有一個獨立評估委員會(Appraisal Committee)負責收集和檢驗相關證據(jù)，最后就該技術的臨床效果和成本效果達成共識。該評價委員會充分利用來自臨床試驗以及患者和臨床專家的證據(jù)信息，然后提出是否應該在 NHS中推廣使用該藥物或技術的推薦意見。每個衛(wèi)生技術評估指南將給出至少一項推薦意見；對于多項衛(wèi)生技術評估項目而言，可能給出多項推薦意見。NICE把評估結果推薦意見劃分為四類：推薦使用(recommended)、有條件地推薦( optimized)、 僅限于研究( in research) 以及不推薦(not recommended)。其中，“有條件的推薦”是指并不是患有某一疾病的所有患者都能從某藥品中受益，而是該藥品只對患有該疾病的某一特定人群或特定疾病階段起作用。這就是為什么NICE的衛(wèi)生技術評估以新藥為主要對象。這樣的話，那些真正需要的患者能夠得到自己想用的藥物，而整個英格蘭衛(wèi)生服務體系又能節(jié)省資源來為癌癥和其他患者提供其它治療或保健服務。

3.3 NICE衛(wèi)生技術評估過程與方法

NICE要求其委托的第三方衛(wèi)生技術評估委員會及生產(chǎn)廠家等其他技術評估報告提交者嚴格按照衛(wèi)生技術評估方法學指南（Guide to the methods of technology appraisals）的要求進行評估和報告，并于2013年根據(jù)自身職能變化和新的社會價值判斷在2008年版本的基礎上對指南進行了更新。［8］衛(wèi)生技術評估方法學指南的核心是經(jīng)濟學評價方法，其最終目的是以決策者能夠理解和接受的經(jīng)濟學方式提供衛(wèi)生決策支持服務。單項衛(wèi)生技術評估和多項衛(wèi)生技術評估的過程也都分別有明確的指南。［9-10］單項衛(wèi)生技術評估相對于多項衛(wèi)生技術評估流程更為簡潔、快速，有利于NICE 的衛(wèi)生技術評估快速適應NHS的變化［11-12］，使患者及早獲得所需的服務，但WHO推薦使用多項衛(wèi)生技術評估，認為其更科學、可靠［13-14］。

4 NICE衛(wèi)生技術評估的決策轉化

在英格蘭，不同地區(qū)間往往會在某些藥品或醫(yī)療設備的處方或補償政策上有所不同，或由于對這些技術的價值尚存在著爭論而使得其在不同地區(qū)間存在可及性上的差異。這時NICE會被委托就這些特定的藥品或設備開展衛(wèi)生技術評估。評估結果將會終止關于上述藥品或設備價值上的爭議，最終達到在NHS范圍內(nèi)統(tǒng)一、規(guī)范地使用該技術的目的。

4.1 法律保障

根據(jù)英國衛(wèi)生技術評估與國家衛(wèi)生服務制度章程（NHS Constitution），國家衛(wèi)生服務體系有法律義務資助并提供NICE衛(wèi)生技術評估指南中推薦的藥物治療措施。當NICE推薦某一治療措施為 “可用 (as an option)”時，各臨床專業(yè)委員會、英格蘭NHS以及地方行政部門必須在NICE的推薦指南之日起3個月內(nèi)付諸實施（除非有特別說明）。章程明確聲明，只要醫(yī)生認為適宜，患者有權從NHS中得到并使用NICE推薦的藥物治療措施。［15］這意味著，一旦某人患有某疾病而他的醫(yī)生也認為該項技術是適宜的治療措施，那么根據(jù)NICE的推薦，該患者應該享受到該項服務。

4.2 決策轉化成果

據(jù)統(tǒng)計，2000年3月1日—2015年3月31日，NICE共了171個單項技術評估指南和167個多項技術評估指南，共計338個評估技術指南，包含了578項推薦意見?？傮w來看，NICE 80%的評估結果是“推薦”或“有條件地推薦”。［16］（表1）

4.3 癌癥指南推薦意見

自2000年開發(fā)癌癥指南時起，NICE迄今已經(jīng)在120個技術評估報告中給出了166條推薦意見（表2）。其中，63%的推薦意見認為NHS應該在上市許可范圍內(nèi)(recommended)或有條件地(optimised recommendation)使用某技術。多數(shù)推薦意見都與負責新藥上市許可的歐洲藥物評價中心（European Medicines Evaluation Agency）關于藥物安全性和有效性的建議保持一致。但也因為對某些抗癌藥物給出了NHS不予報銷的推薦意見而飽受非議，被指行事不夠“nice”。［17-19］從2009年起，NICE通過了關于癌癥晚期患者維持生命藥物的新的評價標準，并對于那些用于晚期維持生命的藥物特別是癌癥藥物給予了特別的關注。截至2014年底，共了42份基于此標準的抗癌藥物評價指南，涉及50種抗腫瘤活性因子，其中14種被推薦在NHS中使用。［16］

5 討論

雖然關于 NICE衛(wèi)生技術評估的方法學和技術使用推薦意見的質疑自從NICE誕生就從未間斷過［20-23］，而且伴隨著對NHS改革法案爭議的浪潮有愈演愈烈之勢［24-26］， 但不可否認，NICE的衛(wèi)生技術評估對于改善英國乃至世界其他國家的衛(wèi)生服務都產(chǎn)生了廣泛而深遠的影響［6-7， 27-28］。值得一提的是，除了直接影響到英國國內(nèi)外衛(wèi)生技術的推廣應用，NICE 作為衛(wèi)生技術評估和政策轉化之間的橋梁和紐帶，及其鮮明的法律地位、與政府和第三方委托評估機構之間的關系界定也為其他國家開展循證衛(wèi)生決策和建立國家衛(wèi)生技術評估體系提供了良好的借鑒。

我國政府衛(wèi)生部門有關領導也高度關注國內(nèi)衛(wèi)生技術評估在循證決策中的應用和NICE政策轉化機制。早在2011年，原國家衛(wèi)生部副部長現(xiàn)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會副主任馬曉偉就關于建立國家級衛(wèi)生評估機構做出明確批示：“……，我部評審評價任務不少，特別是公立醫(yī)院醫(yī)療服務的監(jiān)管是以評價為基礎的，對于學科建設也是如此。目前，只是依據(jù)任務臨時成立領導小組、專家隊伍，制定方案、標準和程序，顯然不夠科學、穩(wěn)定，也不利于建立法制化、專業(yè)化的評價機制和隊伍，我們應當對建立國家級衛(wèi)生技術評估提出方案，提交領導討論，可以現(xiàn)有機構為基礎，這樣可以操作?！盢ICE模式不可能照搬，建立中國式NICE仍然任重而道遠。

5.1 進一步提升決策者特別是政府各部門高層領導的循證決策和衛(wèi)生技術評估意識

近年來，特別是十以后，中央對政府行政管理人員的循證決策提出了更高的要求，藥品基本目錄遴選、藥品或服務項目是否納入醫(yī)保報銷、大型醫(yī)療設備的配備等將越來越多地依賴于衛(wèi)生技術評估結果。但由于衛(wèi)生技術評估在國內(nèi)剛剛起步，決策者對衛(wèi)生技術評估的內(nèi)容、作用和研究機構都相對陌生，加之開展衛(wèi)生技術評估研究需要花費一定的時間，決策者常常需要在等待證據(jù)和快速決策中作出抉擇。

5.2 國內(nèi)衛(wèi)生技術評估專業(yè)力量亟待加強

相對于日益增多的決策支持衛(wèi)生技術評估需求，我國的專業(yè)衛(wèi)生技術評估機構或體系仍然缺失。衛(wèi)生技術評估是對各類衛(wèi)生技術的安全性、有效性和成本效果進行綜合評估和證據(jù)匯總，進而為決策者提供證據(jù)支持。而當前我國能夠按國際衛(wèi)生技術評估原則開展該類研究的機構較少，人員隊伍力量十分薄弱。特別是在作為衛(wèi)生技術評估核心內(nèi)容的經(jīng)濟學評價部分，國內(nèi)的學科發(fā)展還非常滯后，甚至遠遠落后于泰國、韓國、新加坡、馬來西亞等東南亞國家。研究力量相對薄弱也是制約決策者意識提升和實際循證決策過程中感覺＂無抓手可抓＂的一個重要原因。

5.3 多部門、多學科間緊密協(xié)作是當前我國衛(wèi)生技術評估發(fā)展與應用的最佳模式

雖然目前國內(nèi)尚未建立起類似NICE的專業(yè)衛(wèi)生技術評估機構，但政府有關部門仍然可通過組織好現(xiàn)有研究力量建立起一個松散的衛(wèi)生技術評估組織，充分發(fā)揮各個研究機構的特長，使其為政府決策服務。各個衛(wèi)生技術評估機構也應主動加強與政府部門的聯(lián)系，加強自身能力建設，特別是掌握和熟練應用好經(jīng)濟學評價、水平掃描（又稱早期發(fā)現(xiàn)與預警系統(tǒng)，horizon scanning）、快速衛(wèi)生技術評估等技術，對政府的優(yōu)先領域確定、藥品政策和設備規(guī)劃等政策制定能及時反應并提供證據(jù)支持。

綜上所述，NICE作為衛(wèi)生技術評估領域的應用典范已對越來越多國家的循證決策機制產(chǎn)生了深刻的影響。但NICE模式不能簡單照搬，更不能在中國這樣的人口大國里搞“一刀切”，而必須在遵循衛(wèi)生技術評估國際準則的情況下因地制宜地開展。循證決策意識和研究能力內(nèi)外兼修，才是衛(wèi)生技術評估研究有效轉化為決策的根本所在。

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篇7

關鍵詞：重癥精神病;公共衛(wèi)生服務;評估;對策

居民身心健康中最主要的部分是精神健康，在精神病患者中，尤其是重癥精神病，該類患者不僅自己要遭受很大的痛苦，其就醫(yī)所帶來的經(jīng)濟負擔也使得整個家庭難以承受[1]。2004年國家將精神衛(wèi)生工作列入國家公共衛(wèi)生項目，先后在2009年、2012年頒發(fā)了《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》，提出實施重性精神疾病社區(qū)管理治療，目的是為了幫助重性精神疾病患者及其家庭獲得均等化的基本公共衛(wèi)生服務[2]。

一、評估對象及方法

（一）評估對象

本次被評估對象為重慶市A區(qū)下轄10所基層社區(qū)衛(wèi)生服務服務中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院。具體機構名稱如下：

龍塔社區(qū)衛(wèi)生服務中心 雙龍湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心

回興社區(qū)衛(wèi)生服務中心 龍山社區(qū)衛(wèi)生服務中心

茨竹中心衛(wèi)生院 洛磧中心衛(wèi)生院

統(tǒng)景中心衛(wèi)生院 古路中心衛(wèi)生院

大盛中心衛(wèi)生院 大灣中心衛(wèi)生院

（二）評估方法

本次評估主要考核基層醫(yī)療機構對重癥精神病患者的基本公共衛(wèi)生服務提供情況。主要采取檔案核查、電話問卷調查等方法。

通過核查機構健康檔案，由調查人員通過電話訪問方式對檔案的真實性和規(guī)范性進行核實獲得，若抽查檔案記錄信息與電話訪視信息2項及以上不符合，則視為不真實，直接扣完應得分。規(guī)范性的核查以《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范2011年》為標準，不符合項按第三方評估各指標考核要求扣分。

二、重癥精神病患者基本公共衛(wèi)生服務效果評估結果

（一）重性精神疾病患者規(guī)范管理核查結果

1、調查總體情況。重性精神疾病患者是指指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病患者[3]。在重性精神疾病患者規(guī)范管理核查過程中，評估人員共隨機抽查339份檔案實際電話訪問人數(shù)為951人，失訪人數(shù)為612人，失訪率為644%。此次調查中，被調查對象患者家屬的有304人，占897%;性別比例方面，男女性別比為111;年齡層次方面，總體平均年齡為463歲。文化程度方面，以小學文憑為主，占46%。

2、評估指標。本部分的評估，主要從基本信息、體檢通知情況、體檢項目、隨訪次數(shù)等4個指標進行評估。

3、評估計分方式。健康檔案真實性評估：評估基層衛(wèi)生機構健康檔案建檔的真實性，主要依靠文化程度，受訪者與患者關系2個指標考核，當被訪者關于文化程度，受訪者與患者關系的回答都與檔案記錄不符合，則視為該檔案不真實，直接扣除該項得分。

健康體檢規(guī)范性評估：評估基層衛(wèi)生機構健康體檢工作的規(guī)范性，主要由體檢項目單個指標進行考核，若被訪者的回答，與《2013―2014年A區(qū)基本公共衛(wèi)生服務效果及滿意度調查表（重性精神疾病患者）》中第10-12題的答案不相符，則視為不規(guī)范，扣除該項得分。

（二）關鍵指標核查結果

1、真實性指標評估結果。根據(jù)前面的計分方式，僅有文化程度和受訪者與患者關系兩個細分指標都符合時，該份檔案才是真實的。因此，表1中真實性指標的“小計”等于“文化程度―符合和受訪者與患者關系-符合”兩個指標中的最小值，即小計=min（文化程度―符合，受訪者與患者關系―符合）。從真實性指標排名中，可以看出，10個機構的真實性情況都很好。

2、規(guī)范性指標評估結果。根據(jù)前面計分方式中的描述，當被訪者的回答符合《2013―2014年A區(qū)基本公共衛(wèi)生服務效果及滿意度調查表（重性精神疾病患者）》中第10-12題的答案，基層衛(wèi)生機構的體檢工作才符合規(guī)范。這塊做得好的機構有：茨竹、洛磧、大灣等。

表1 18個機構重癥精神病人群健康檔案管理關鍵指標得分情況

一級

指標二級指標龍塔雙龍湖回興龍山茨竹洛磧統(tǒng)景古路大盛大灣

真實

性

指標

被訪者與患者關

系情況―符合%100100100100100100100100100100

分排名1111111111

文化程度情況

-符合%10095100100100100100100100100

分排名1211111111

小計10095100100100100100100100100

指標排名1211111111

規(guī)范

性

指標

通知體檢情

況-符合%1005590951001007078980895

分排名11132119764

體檢項目

-符合%755342867270709055586421639

分排名31454428796

隨訪情況

-符合%4297895550808084257950895

分排名11489332791

小計72856170771783390697651655811

指標排名41065217983

三、公共衛(wèi)生服務提供存在的問題

1、基本藥物種類較少，缺乏對癥藥。2、醫(yī)療設施陳舊，設備不齊全。

3、交通不便、方便程度低。

4、大部分調查人群對醫(yī)生技術水平、服務設施等詞語理解有失偏頗，從而評分上出現(xiàn)困難。

5、醫(yī)生的文化水平和技術水平不高。

四、對策及建議

1、當?shù)蒯t(yī)療機構應適當增加基礎藥物種類。

2、完善醫(yī)療機構的服務設施和增加并更新醫(yī)療設備。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構的醫(yī)療設施，設備簡陋，從而造成患者得不到良好的疾病檢查服務。

3、對于不便出行的患者，醫(yī)院應提供出診服務。

對于精神病患者來說，上門應診是當務之急。

4、醫(yī)院應對患者提供康復培訓和心理輔導。

5、提供職業(yè)道德和技術培訓以提高醫(yī)療機構醫(yī)務人員的個人素養(yǎng)和職業(yè)技術水平。（作者單位：重慶工商大學）

參考文獻：

[1] 《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導綱要》衛(wèi)疾控發(fā).[2008]號.2008-1-15.

篇8

（2007年－2009年）督查與評估工作方案

一、督查與評估目的

為加強對《上海市加強公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃（2007年－2009年）》（以下簡稱“第二輪三年行動計劃”）實施情況的監(jiān)督管理，全面了解第二輪三年行動計劃實施情況，評價項目進展狀況及存在問題，提出改進和調整的意見，明確下一步工作要求、計劃進程，為項目總結工作打好基礎。通過項目督查與評估進一步規(guī)范項目管理，提高項目執(zhí)行和管理的水平。

二、督查與評估原則

（一）重點項目與主要任務相結合。以第二輪三年行動計劃為評價依據(jù)，以各項目實施方案為基準，對各項工作任務和75個子項目進行全面總結評估。

（二）過程評價與結果評價相結合。各級督查與評估工作既要符合和滿足規(guī)定的形式要件，更要注重項目開展的實際效果，提升督查與評估工作水平。

（三）定性與定量相結合。對不同的項目分別采取現(xiàn)場考察、訪談，問卷、查閱原始資料、文檔以及相關數(shù)據(jù)、數(shù)量和評價指標等方式進行。

（四）外部評估與自我評估相結合。通過項目實施單位組織的自我評估和項目管理部門組織的外部評估，多渠道、多角度地提出調整和總結要求，提升項目工作水平。

三、督查與評估內(nèi)容

項目督查與評估的內(nèi)容主要是項目實施情況和項目實際效果兩大方面。

（一）項目實施情況：主要指項目實施單位是否建立相應的項目管理制度以及對項目支撐條件的配備和落實情況；項目是否能按實施方案確定的內(nèi)容和進程有序開展；人員配備和項目經(jīng)費等各項工作是否按項目要求落實到位；經(jīng)費使用是否符合相關規(guī)定；影響項目進展的主要問題等。

（二）項目實際效果：主要指項目預期目標是否能達到，項目達到的實際社會效果或效益，群眾的受益情況。學科技術發(fā)展或機構人員能力水平提升等目標是否能實現(xiàn)，項目是否具有創(chuàng)新和突破。

四、項目督查方法

（一）項目督查工作按項目職能部門分級實行。各項目工作小組負責對區(qū)縣相關項目實施情況進行督查。局公共衛(wèi)生三年辦和相關項目小組負責對市級項目工作的督查。擬定2009年3-4月份完成第一輪督查，9－10月份完成第二輪督查，確保年內(nèi)全面完成第二輪三年行動計劃目標任務。

（二）根據(jù)不同項目的性質及進程，項目督查可定期或不定期開展，也可與項目評估相結合進行。督查人員通過聽取工作匯報、現(xiàn)場考察、查閱資料，了解項目執(zhí)行總體情況后，形成項目督查紀要，反饋給實施單位。對督查中發(fā)現(xiàn)的重大問題和情況，及時向上海市衛(wèi)生局公共衛(wèi)生領導小組報告。

五、項目評估方法

（一）自我評估。由項目實施單位根據(jù)實施方案和評估要求組織做好項目的中期、終期自我評估。根據(jù)項目實施方案，由項目負責人組織項目參與人員、相關管理人員和專家，對項目開展情況進行階段總結。分析發(fā)展趨勢、影響因素及預期效果，對存在問題提出需進一步強化和調整的措施等。各項目實施單位應將項目自我評估結果和階段總結報局公共衛(wèi)生三年辦和主管項目小組。項目評估報告格式及要求見（附表1）。

（二）外部評估。項目外部評估工作由局公共衛(wèi)生三年辦和各項目工作小組共同組織實施。根據(jù)項目不同性質，可委托相關機構或組織相關專家組成專家組主持開展。專家組一般由5－7人組成，領域專家不少于3人。

（三）評估要求。評估一般以會議方式或現(xiàn)場查驗進行，由評估小組聽取實施單位的總結報告，查閱相關資料、核對有關數(shù)據(jù)，與項目人員訪談，對項目實施情況開展討論評議等。涉及硬件建設應進行現(xiàn)場考察或驗收。通過評估形成專家組意見，報局公共衛(wèi)生三年辦，并反饋給實施單位。對其中重大調整（中止、取消）項目，項目單位應作詳細說明，報局公共衛(wèi)生領導小組審定。評估意見詳見（附表2、3）。

評估人員應認真、全面地了解項目工作情況。被評估單位和相關人員應充分參與，積極配合，提供相關資料和數(shù)據(jù)，保證各級評估工作的有序開展。

（四）評估費用。項目自我評估活動所需經(jīng)費從該項目經(jīng)費中列支。外部評估經(jīng)費從局三年行動計劃項目經(jīng)費中列支。

附表：1、項目評估報告編寫提綱及要求

2、項目評估專家評議表

3、項目評估專家意見表

附表1

項目評估報告編寫提綱及要求

（供參考）

（標題4號黑體，正文4號仿宋體，A4紙、雙面印刷）

一、項目組織管理情況

（一）組織管理：領導班子、責任部門、人員隊伍、管理要求等落實情況。

（二）實施方案的執(zhí)行：工作思路、主要內(nèi)容、方案細化分解、具體實施計劃和措施等。

（三）質控工作：參與人員的培訓，相關標準的制定，定期檢查工作情況、文檔資料的管理等。

（四）經(jīng)費預算執(zhí)行情況和管理情況。

二、項目主要進展和成效

（一）階段任務完成情況：項目確定的時間節(jié)點及執(zhí)行情況，主

要影響因素；已取得的成績和經(jīng)驗；前階段工作對完成項目預期目標的作用和意義等。

（二）項目預期效果：項目預期目標是否能如期實現(xiàn)；有關數(shù)據(jù)和評價指標的階段性分析；與國內(nèi)外或同期工作水平的分析比較；項目建立的長效機制對今后管理模式的影響；是否具有創(chuàng)新或突破性等。

（三）下階段工作計劃：提出針對項目終期總結和評估的具體措施和時間節(jié)點。

三、項目執(zhí)行過程中存在的問題和建議

四、實施方案的調整

如確需對項目原定工作內(nèi)容、進度或目標作一定調整的，應寫明調整理由、調整后對原目標的影響情況及專家組意見等。專題上報局公共衛(wèi)生三年辦。

五、其它相關資料

項目執(zhí)行中已發(fā)表的論文及被引用情況；活動照片、原始數(shù)據(jù)；人員培訓、培養(yǎng)情況；項目管理規(guī)定等。

六、評估工作情況

本次評估的時間、地點，參加人員，主要建議和對項目的總體評價意見。

附表2

項目評估專家評議表

(供參考)

項目名稱：

評估內(nèi)容評　議　情　況評價

項目工作

情況1.領導班子組織協(xié)調能力和開拓創(chuàng)新精神

2.項目人員是否相對穩(wěn)定

3.工作制度是否健全

4.項目管理是否規(guī)范

5.相關措施是否有效

好

中

差

項目完成

情況1.是否按照項目實施方案的目標要求開展工作

2.是否突出重點、亮點

3.目前項目所處進度（立項、啟動、過半、收尾）好

中

差

總體水平和預期效果1.前階段工作對實現(xiàn)項目目標的作用和意義如何

2.相關評價指標與國內(nèi)外或項目前后相比的情況如何

3.階段性成果的學術或能力水平如何

4.項目預期目標能否實現(xiàn)或突破好

中

差

項目經(jīng)費

管理情況1. 經(jīng)費預算執(zhí)行情況

2.經(jīng)費是否專款專用，單列科目 好

中

差

綜合評價好中差

注：在相應評價等級上劃“√”

“好”：執(zhí)行情況良好，達到預期目標，取得顯著社會效益，技術（學術）水平、服務和管理能力有明顯提升,具有創(chuàng)新性、突破性。

“中”：雖能按要求開展，但尚需延遲完成，或預期效果不明顯。

“差”：項目執(zhí)行中存在嚴重問題，項目執(zhí)行效果差。

專家組組長簽名：

年 月 日

附表3

項目評估專家意見表

（供參考）

項目名稱：

綜合評價：

請在認真聽取項目總結報告，審閱、考察項目相關工作內(nèi)容的基礎上，對項目實施情況和預期效果進行綜合評價，并提出明確、具體的意見和建議：

1、對項目的總體評價（項目工作完成情況，項目工作管理情況，已取得的成績與經(jīng)驗，項目重點部分或關鍵環(huán)節(jié)的實質性進展，存在的主要問題等）

2、項目預期效果（項目的目標、內(nèi)容、方法是否可行，預期目標達到或突破的可能性，是否具有需調整的內(nèi)容等）

3、幾點意見和建議：

專家組組長（簽字）：

年

篇9

童童自幼挑食，不愛吃肉，不愛喝奶，更不碰綠葉蔬菜。3歲進幼兒園后，童童經(jīng)常發(fā)熱、感冒、腹瀉，胃口越來越差，皮膚也干燥、瘙癢，一撓就是一條條白色劃痕。幼兒園體檢時還發(fā)現(xiàn)童童有輕度的貧血。醫(yī)生根據(jù)童童的癥狀，建議媽媽給童童補充維生素A。幾個月后，童童的貧血很快就消失了，皮膚明顯光滑多了，感冒和腹瀉次數(shù)也有明顯減少。醫(yī)生告誡童童媽媽，除了繼續(xù)給童童補充維生素A，還要讓童童吃一些動物肝臟，多喝奶，多吃各種綠色或黃色的蔬菜和水果，如菠菜、胡蘿卜、西蘭花、南瓜等。

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球約三分之一的5歲以下兒童處于維生素A缺乏的風險中。隨著經(jīng)濟衛(wèi)生條件的改善，我國人群中嚴重維生素A缺乏已相當少見，從總體上來說，我國兒童維生素A缺乏也已經(jīng)得到較好的控制，但隱匿的輕度維生素A缺乏仍持續(xù)存在。2002年全國性調查結果顯示，我國有十分之一以上的學齡前兒童處于維生素A缺乏風險中，這些兒童主要分布在邊遠貧困地區(qū)，少數(shù)飲食習慣不良、經(jīng)常生病的城市兒童也存在著維生素A缺乏的可能。

癥狀：輕度缺乏和輕度過量類似

輕度維生素A缺乏沒有任何特異的癥狀，可能只是表現(xiàn)為皮膚略微粗糙，比較容易感冒、發(fā)熱等。另外，由于維生素A缺乏會干擾人體內(nèi)鐵的代謝，維生素A缺乏的孩子會輕度貧血。

由于維生素A屬于脂溶性維生素，如果因擔心維生素A缺乏而盲目過量補充，維生素A就會在人體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒性作用。急性維生素A中毒主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，劇烈頭痛、嘔吐；小嬰兒可以表現(xiàn)為前囟門隆起，煩躁、哭鬧。而慢性輕度的維生素A過量可以和輕度維生素A缺乏一樣，沒有任何特異癥狀，可能表現(xiàn)為容易感冒、發(fā)熱等，不經(jīng)專業(yè)診斷難以識別。

因此，兒童是否缺乏維生素A，是否需要補充維生素A，需要進行科學評估，以免盲目補充而導致維生素A過量。

評估：根據(jù)癥狀、飲食、檢測綜合判斷

如果要準確評估孩子是否有維生素A缺乏或過量，必須根據(jù)孩子平時的膳食、疾病以及補充劑使用等情況，并結合血液中的血清視黃醇、血清視黃醇結合蛋白水平，以及維生素A酯水平的檢測，才能進行綜合判斷。

一般地說，反復感染、持續(xù)貧血的孩子，平時不愿吃肉、奶、蛋等富含維生素A食物的孩子，要警惕維生素A缺乏的可能。對這些孩子，可以給予維生素A的預防性補充，也可以檢測血清視黃醇、視黃醇結合蛋白等，以進一步明確診斷而給予針對性治療。

治療：須有醫(yī)生指導

明確有維生素A缺乏的兒童，需要短期口服大劑量的維生素A，隨后進行預防劑量的長期口服治療。少數(shù)有慢性腹瀉或腸道吸收不良疾病的孩子，還需要深部肌肉注射給藥。需要提醒的是，維生素A缺乏的治療必須在醫(yī)生的指導下進行。

預防：重在食補

隨著對維生素A缺乏認識的深入，除了早期診斷治療以外，更強調預防。雖然多種維生素補充劑或維生素AD丸可以安全地補充維生素A，但從食物中獲得足量的維生素A對人體更有益，也更安全。食物中存在的維生素A有兩種形式，一種是以視黃醇形式存在于動物性食物中，特別是肝臟、奶、蛋黃，這也是孩子們獲得維生素A的主要途徑；另一種是以視黃醇前體、胡蘿卜素的形式存在于植物性食物中，特別是在綠色和黃色的蔬菜和水果中，這可以作為孩子們維生素A的補充來源。

正常情況下，孩子每天膳食中有適量的牛奶、雞蛋、肝臟或其他葷菜，就可以大致滿足孩子維生素A的需要；加上經(jīng)常吃綠葉蔬菜、胡蘿卜、甜橙等綠色或黃色的蔬菜和水果，其中富含的胡蘿卜素也可以轉化成維生素A而補足孩子維生素A的需要。

不過，由于兒童體內(nèi)將胡蘿卜素轉化為視黃醇的代謝能力不足，當動物性食物攝入過少而需要依靠植物性食物獲得維生素A時，往往就會出現(xiàn)維生素A缺乏。這也就是為什么維生素A缺乏兒童主要分布在貧困邊遠地區(qū)，以及一些素食孩子容易缺乏維生素A的原因。

通過食物獲取維生素A在絕大多數(shù)情況下都是相當安全的，但臨床也有報道因過量攝入動物肝臟而造成維生素A過量的病例。因此，建議嬰幼兒不要每天都吃肝臟，可以隔天吃一次，一周吃3~4次。

Tips

惡性循環(huán)：缺乏維生素A與感染

維生素A嚴重缺乏會引起夜盲癥甚至失明。隨著研究的深入，人們又發(fā)現(xiàn)，輕度維生素A缺乏就會引起人體內(nèi)免疫細胞分化成熟異常，加上維生素A缺乏時人體表面皮膚、黏膜的完整性被破壞，從而使人體受病原體感染的風險大大增加；與此同時，感染所引起的發(fā)熱等，加速了體內(nèi)維生素A的代謝降解，加上感染所導致的胃口減退、腹瀉等，又減少了維生素A的攝入和吸收。這樣，維生素A缺乏與感染就進入了一個惡性循環(huán)：維生素A缺乏增加感染風險，而感染又進一步加重維生素A缺乏。

延伸閱讀：合理選擇維生素產(chǎn)品

由于意識到維生素A以及其他維生素缺乏對兒童健康的影響，人們開發(fā)了各種補充劑以保證兒童維生素A及其他維生素的攝入。這些產(chǎn)品包括多種維生素滴劑或口服液、多種維生素咀嚼片，以及吸引孩子的維生素軟糖等。合理選擇這些補充劑對預防孩子維生素A及其他維生素缺乏是相當有益的，但如果盲目使用則難免矯枉過正。為此，家長在選擇這些產(chǎn)品時要仔細閱讀標簽，選擇合適的補充劑，并按推薦劑量服用。

篇10

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2008年1月至2010年1月于本院接受手術治療的1070例胃癌患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)臨床診斷為胃癌且經(jīng)手術治療的患者[4]；②術前未接受放、化療的患者；③自愿參加本研究且已簽署知情同意書。排除合并其他部位腫瘤及發(fā)生胃轉移癌的患者。入選患者中，男818例，女252例；年齡26～80歲，平均（56.6±10.3）歲；行D1手術124例，D2手術766例，D3手術88例。

1.2方法由病理科醫(yī)師收集淋巴結標本，共檢出10214枚淋巴結，平均9.55枚/例。其中無淋巴結轉移520例，有淋巴結轉移550例。轉移淋巴結3130枚，轉移率為30.6%。術后對患者定期隨訪，術后第1年每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次，第3～5年每年隨訪1次。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，有統(tǒng)計學意義的相關因素行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有顯著性。

2結果

2.1胃癌患者預后與其一般資料的單因素分析單因素分析結果顯示，年齡、腫瘤大小、部位及其分化程度均為胃癌患者的預后影響因素。Borrmann分型、pT分期、MLR分期和pN分期均與患者的預后有一定相關性，其中MLR與患者預后密切相關，MLR0、MLR1、MLR2、MLR3期患者5年生存率比較差異具有顯著性（P＜0.05），MLR分期越高，患者預后越差（表1）。

2.2胃癌患者預后的多因素分析分化程度、MLR、手術根治程度、pT分期均為影響胃癌患者預后的獨立危險因素（表2）。

2.3MLR與pN分期生存關系的比較MLR0期患者的5年生存率為67.2%，MLR1期為61.4%，MLR2期為30.4%，MLR3期為26.5%，各期比較差異具有顯著性（P＜0.05），MLR分期越高，患者預后越差。pN0期患者的5年生存率為68.4%，pN1期為41.2%，pN2期為33.5%，pN3期為21.8%，差異具有顯著性（P＜0.05）。MLR分期與pN分期預測胃癌患者術后5年生存率比較差異無顯著性（P＞0.05）（圖1、2）。

2.4MLR與pT分期生存關系的比較MLR對pT2和pT3期胃癌患者的預后具有良好的評估價值，差異具有顯著性（P＜0.05）（表3）。

3討論

對胃癌患者進行合理的分期能夠幫助臨床醫(yī)師正確判斷患者術后情況。有研究指出，UICC/AJCC胃癌TNM分期能夠較好地反映胃癌預后，但根據(jù)UICC/AJCC胃癌TNM分期對胃癌進行分期，可能會出現(xiàn)淋巴結分期偏倚，當患者體內(nèi)存在較多的淋巴結時，陽性淋巴結數(shù)量可能增加導致N分期偏倚。為了避免上述情況，近年來臨床常使用MLR對胃癌患者的預后進行預測。

由于pT1期胃癌患者術后受淋巴結轉移的影響較小，pT4期胃癌患者的預后主要與腫瘤的侵犯范圍有關。本研究所檢出的淋巴結為9.55枚/例，此時所檢出的淋巴結數(shù)量低于15枚，因此此時有顯著的N分期偏倚現(xiàn)象。由于部分淋巴結太小不易被病理科醫(yī)師和外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，而本研究中可能由于病理醫(yī)師工作較為繁重，沒有足夠時間仔細檢測隱藏在組織中的每一枚淋巴結，因此產(chǎn)生了顯著的N分期偏倚現(xiàn)象。本研究結果顯示，MLR與患者預后密切相關，MLR0、MLR1、MLR2、MLR3期患者5年生存率比較具有顯著差異，MLR分期越高患者的預后越差。MLR對于pT2和pT3期胃癌患者的預后有良好的評估價值，但是MLR不會受淋巴結檢出數(shù)量的影響，可以彌補pN分期的不足，因此當檢出的淋巴結數(shù)量低于15枚時，使用MLR評估胃癌患者的預后有顯著優(yōu)勢。此外，pN0期、pN1期、pN2期、pN3期胃癌患者的生存率比較具有顯著差異，分期越高，生存率越低。