導(dǎo)語：如何才能寫好一篇方法學(xué)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

PDCA循環(huán)是由被譽為“現(xiàn)代質(zhì)量控制管理之父”的美國統(tǒng)計學(xué)家愛德華茲·戴明提出的。PDCA循環(huán)包括P（Plan）計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D（Do）執(zhí)行，實現(xiàn)計劃內(nèi)容；C（Check）檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，找出問題；A（Action）行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。經(jīng)過一個循環(huán)后，未解決的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。

為了準(zhǔn)備此次評審，醫(yī)院必然會將PDCA模式融入管理建設(shè)中，規(guī)范了醫(yī)院的管理流程。例如，很多醫(yī)院信息科都有基于會議、電話或網(wǎng)絡(luò)的溝通機(jī)制，但這一工作在面對評審時需要支撐材料證明，如會議紀(jì)要、反饋制度、郵件記錄等。這促使醫(yī)院將日常工作總結(jié)為規(guī)范，形成制度，并套用PDCA模式進(jìn)行科學(xué)的管理。

由于PDCA循環(huán)是一種不停運行的、持續(xù)改進(jìn)的管理方式，為了能夠在三級綜合醫(yī)院評審中充分體現(xiàn)這一特點，新評審改變了原先的靜態(tài)的、基于資料的評審方式，在其中加入了大量追蹤方法學(xué)內(nèi)容。在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》中，“追蹤”一詞共出現(xiàn)256次。

追蹤方法學(xué)的本地化

追蹤方法學(xué)是2004年由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）引入到評價流程中的，它強(qiáng)調(diào)評價程序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn)。中國在2011年開題研究追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評價流程中的應(yīng)用方式。經(jīng)過課題小組對追蹤方法學(xué)的深入分析，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點，對追蹤方法學(xué)研究項目作出了多個本地化創(chuàng)新：標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新、地圖的創(chuàng)新、訪談習(xí)慣的創(chuàng)新、理論的創(chuàng)新、概念的創(chuàng)新。

研究小組通過分析美國JCI追蹤方法學(xué)的個人追蹤地圖，總結(jié)其特點為“水平狀、橫斷面、跨越多個子系統(tǒng)”。但具體應(yīng)用需要結(jié)合中國的國情、中國醫(yī)院的院情，使得追蹤地圖能夠操作。研究小組開發(fā)的追蹤地圖特點有別于美國，可總結(jié)為“垂直狀、縱斷面、覆蓋一個系統(tǒng)”。為了把概念地圖變?yōu)榭刹僮鞯牡貓D，甚至地圖不僅提供給外部專家用來操作評審，也要為醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員管理者提供一個自己的操作方式，將其分成三個部分：管理組地圖、醫(yī)療組地圖和護(hù)理組地圖。

為了更加完善追蹤方法學(xué)對醫(yī)院管理評價的效果，“‘圍評價期’醫(yī)院評價”這一新理念應(yīng)運而生。傳統(tǒng)方式是利用標(biāo)準(zhǔn)到醫(yī)院來找毛病，但實際上要想構(gòu)建醫(yī)院管理的長效機(jī)制，主體應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院本身?！啊畤u價期’醫(yī)院評價”將世界上有關(guān)安全和質(zhì)量的幾大理論按照評審評價前期、評審評價期、評審評價后期分階段進(jìn)行，對醫(yī)院自身的安全質(zhì)量管理建設(shè)有指導(dǎo)性的作用。

信息化評審中的追蹤方法學(xué)

由評價者與員工和患者的交流、醫(yī)療記錄、評價者觀察構(gòu)成的動態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程可以全面描述醫(yī)院的組織服務(wù)流程。這讓抽象的信息化評審從紙面上轉(zhuǎn)換到現(xiàn)實中，從實際應(yīng)用考察信息系統(tǒng)對于醫(yī)療服務(wù)的支撐以及其可靠性。

追蹤方法分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩類，個案追蹤是以個別患者的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤，而系統(tǒng)追蹤是從系統(tǒng)中的風(fēng)險管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤。

在個案追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者的治療、照護(hù)和服務(wù)相關(guān)的工作人員進(jìn)行交流。這些工作人員包括護(hù)士、醫(yī)師、治療師、病歷管理者、助手、藥劑人員、檢驗人員和輔助人員。過程中重點檢查的資料為在院患者的臨床病歷。

個案追蹤方式可能將包括：與對該患者治療或服務(wù)負(fù)責(zé)的員工一起審查病歷；觀察患者診療；討論數(shù)據(jù)在醫(yī)院的使用，包括正在使用的質(zhì)量改進(jìn)措施，如信息獲取、數(shù)據(jù)應(yīng)用改進(jìn)措施，以及數(shù)據(jù)；觀察環(huán)境對安全的影響、工作人員在減少環(huán)境風(fēng)險中的角色；觀察醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)，醫(yī)療設(shè)備維護(hù)工作人員資質(zhì)和職責(zé)；與患者和家庭針對診療過程進(jìn)行交流，并嘗試驗證在追蹤過程中確認(rèn)的問題；重視在急診科的應(yīng)急管理，并探索該科室的患者流動問題等。

例如，評審中要求醫(yī)院信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)共享，評審專家會從掛號開始實地跟蹤一位患者，檢查患者信息是否能從醫(yī)生站發(fā)至各臨床科室。對于一個放射科的檢查，評審會追蹤門診醫(yī)生是否將電子申請單發(fā)送至檢查科室，檢查科室收到的申請是否進(jìn)入PACS系統(tǒng)，患者信息是否齊全準(zhǔn)確，檢查之后檢查報告是否進(jìn)入PACS系統(tǒng)，是否正確計費，以及檢查結(jié)果和收費信息是否正確傳回醫(yī)生工作站等。

系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評價者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)的、以及實現(xiàn)的程度。這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。系統(tǒng)追蹤被分為以下四類：藥物管理、感染控制、改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)。

在信息化領(lǐng)域，系統(tǒng)追蹤方法的評審有效地敦促醫(yī)院建立保證信息安全、信息質(zhì)量的管理機(jī)制。對于相關(guān)制度，如數(shù)據(jù)庫變更制度、電子病歷修改制度以及信息安全事件的應(yīng)急預(yù)案等。評審組除審查制度規(guī)范外，還會按實際要求核查數(shù)據(jù)庫記錄、電子病歷修改申請記錄和應(yīng)急預(yù)案的模擬操作。

追蹤方法學(xué)促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)

篇2

本文重點研究安全教育方法學(xué)的第二、三層次的方法，即一般方法與專門方法，特別是應(yīng)用于解決安全教育實踐過程具體問題與矛盾的方法與手段，以更好的滿足安全教育學(xué)其實踐與應(yīng)用學(xué)科的特征，增強(qiáng)研究的針對性與應(yīng)用價值。

1 安全教育方法學(xué)的概念

安全教育學(xué)是起源于安全教育實踐的一門學(xué)科，具有很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科特征，因此安全教育學(xué)的相關(guān)研究具有很強(qiáng)的實踐應(yīng)用的針對性，相關(guān)理論與規(guī)律都需要在安全教育實踐中接受檢驗，安全教育方法學(xué)的研究也不例外。

安全教育方法學(xué)的哲學(xué)方法論為方法體系的上層建筑，也是第二、三層次方法的哲學(xué)基礎(chǔ)，具有明顯的認(rèn)識論的哲學(xué)意識與純理論形態(tài)特征，其對安全教育實踐及其研究的指導(dǎo)是通過對第二、三層次的方法指導(dǎo)與規(guī)范來實現(xiàn)的。

2 安全教育學(xué)研究方法體系

安全教育研究方法若完全借鑒教育學(xué)研究方法，方法體系非常的復(fù)雜，也無明確的分類標(biāo)準(zhǔn)，為了加強(qiáng)安全教育研究方法的針對性與系統(tǒng)性，基于上述對科學(xué)方法、教育學(xué)與安全科學(xué)方法的考察，結(jié)合安全教育研究的實踐性、多學(xué)科與多層次的特點，對安全教育研究方法按不同標(biāo)準(zhǔn)分類如下，以構(gòu)成安全教育學(xué)研究方法體系。

2.1 依據(jù)方法性質(zhì)與屬性構(gòu)建安全教育學(xué)研究方法體系。

安全教育方法學(xué)就是研究安全教育及其學(xué)科的方法總和，可分為多個層次與方面，按人們認(rèn)識安全教育學(xué)過程的發(fā)展順序和深度的不同，借鑒方法科學(xué)對方法的劃分規(guī)則，將安全教育學(xué)的研究方法依據(jù)其本身的性質(zhì)與屬性大體上將其劃分為三類：

（1）獲取安全教育實踐感性經(jīng)驗材料的基本方法，即感性方法，如觀察法、安全實驗（試驗）法等。

（2）加工安全教育學(xué)研究資料和作出相應(yīng)結(jié)論的基本方法，即理性方法。主要包括科學(xué)抽象方法、各種邏輯方法、數(shù)學(xué)方法與科學(xué)假說方法等。

（3）綜合性方法，也稱系統(tǒng)科學(xué)方法。它包括系統(tǒng)論方法、控制論和信息論方法等。

2.2 基于研究問題性質(zhì)來構(gòu)建安全教育學(xué)研究方法體系。

在方法學(xué)中以問題性質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)可以將研究方法分為：理論方法、實證方法、實驗研究方法與歷史研究方法四大類，其被廣泛應(yīng)用在教育學(xué)的研究中，安全教育學(xué)屬于教育科學(xué)的分支學(xué)科，具有教育學(xué)的顯著特征，因此，可以依據(jù)安全教育學(xué)研究中問題的性質(zhì)來構(gòu)建安全教育學(xué)的研究方法體系。

（1）安全教育學(xué)理論研究方法。其主要的研究手段包括歸納、演繹、類比、分類、比較、分析、綜合和概括等。

（2）安全教育學(xué)實證研究方法。實證研究方法是形成安全教育事實的方法，主要應(yīng)用于對大量的安全教育實踐現(xiàn)象與個案的研究中，包括觀察法、問卷法、訪談法、測量法、行動法與個案法等。

（3）安全教育學(xué)實驗研究方法。實驗法是教育學(xué)里量化研究的重要手段，是安全教育的量化與實證研究常見方法。一般用在安全教育經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、教學(xué)模式、教學(xué)手段與統(tǒng)計研究等方面，根據(jù)控制程度的不同可以分為真實驗與準(zhǔn)實驗等。

（4）安全教育學(xué)歷史研究方法。安全教育學(xué)的歷史研究法就是借助歷史研究法，通過搜集某種安全教育現(xiàn)象發(fā)生、發(fā)展和演變的歷史事實，加以系統(tǒng)客觀的分析研究，從而揭示其發(fā)展規(guī)律的一種研究方法，一般主要應(yīng)用在安全教育理論、歷史與發(fā)展等方面的研究，應(yīng)用于安全教育歷史研究方法主要包括文獻(xiàn)法、內(nèi)容分析法等。

（5）基于研究方法的性質(zhì)與主要作用，結(jié)合安全教育學(xué)的特點，將安全教育研究方法劃分為思辨研究法、描述研究法、實驗研究法與開發(fā)研究法五大類。

（6）按研究安全教育獲取資料的過程來劃分，可大致分為直接、間接獲取，以及融合兩種方式的綜合獲取。

上述研究表明，安全教育學(xué)研究方法可廣泛吸收用于借鑒哲學(xué)方法、自然科學(xué)方法與社會學(xué)科學(xué)方法，這與其交叉與綜合的學(xué)科屬性是一致的，實驗法是一切自然科學(xué)研究的最基本方法，非邏輯方法是社會科學(xué)研究的最基本方法，而辨證法、文獻(xiàn)法、調(diào)查法、歸納法、比較法、系統(tǒng)科學(xué)方法是安全教育學(xué)基本與主要的研究方法，本文根據(jù)上述分析，結(jié)合安全教育研究對象特點與需要，綜合各種研究方法特征，按照安全教育方法學(xué)的體系來構(gòu)建安全教育學(xué)研究方法綜合體系。

另基于對安全教育研究方法的綜合思考，借鑒教育等科學(xué)的研究方法，按照安全教育方法論層次"哲學(xué)方法一般方法――專門方法"的線索構(gòu)建了安全教育研究研究方法綜合體系，該體系由"方法分類"、"方法原理與特征描述"與"研究對象舉例"三項構(gòu)成，大致滿足了安全教育研究對方法的分類、闡述、選擇與應(yīng)用的要求（如附表1）：

3 結(jié)論

（1）該體系實現(xiàn)安全教育研究過程中對方法使用的四項基本內(nèi)容（分類、原理與特征描述、選擇與應(yīng)用），便于研究時的快速選擇與使用。

（2）鑒于科學(xué)方法體系過于龐大、復(fù)雜，目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，安全教育研究方法廣泛借鑒了哲學(xué)、自然科學(xué)與社會科學(xué)三大方法體系，因此，在上述方法分類中，不可避免會出現(xiàn)重復(fù)、交叉與可商量（方法定性的問題）的現(xiàn)象，如同一種方法可以劃到不同的方法分支體系中。

（3）在以上綜合體系中，方法分支沒有完全列寫所有方法，只例舉了常用、基本與重要方法，方法體系的拓展空間很大，選用時不能完全拘泥于該表，要依據(jù)研究需要來恰當(dāng)?shù)剡x用。限于精力與篇幅，每種研究方法在安全教育研究中應(yīng)用過程（程序）沒有單獨闡述，可以大致借鑒該方法一般研究程序，注意使用對象的特殊性即可，若不能直接使用，則可進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)后再選用。

（4）安全教育研究的基本方法為辨證法、文獻(xiàn)法、調(diào)查法、歸納法、比較法與系統(tǒng)科學(xué)方法，本文重點關(guān)注與闡述的是處于第二層次的一般方法。

篇3

關(guān)鍵詞：紫丹活血片；微生物限度檢查；常規(guī)法；薄膜過濾法；稀釋法；沖洗量；方法學(xué)驗證

中圖分類號：R927.1　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-2349(2007)12-0034-02

紫丹活血片具有活血化瘀，理氣止痛之功能.臨床用于氣滯血瘀所致胸痹(冠心病心絞痛)、眩暈(腦動脈硬化)。當(dāng)建立藥品的微生物限度檢查法時，應(yīng)進(jìn)行方法的驗證，以證明所采用的方法適合于該藥品的細(xì)菌、霉菌及酵母菌數(shù)的測定及控制菌檢查。按《中國藥典》2005版的有關(guān)要求，通過接種代表性的陽性菌株，發(fā)現(xiàn)紫丹活血片具有抑菌活性，采用薄膜過濾法，可以消除紫丹活血片抑菌活性，確定了薄膜過濾法的最佳沖洗量和實驗條件，建立了微生物限度檢查方法。

1　儀器與材料

1.1儀器　HTY-Ⅲ型智能集菌儀，(杭州泰林醫(yī)療器械廠生產(chǎn)；開放式一次性薄膜過濾器，北京牛?；蚣夹g(shù)有限公司，批號：20051005)。

1.2樣品　紫丹活血片(云南天利藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.4g／粒，批號20060301)。

1.3培養(yǎng)基　膽鹽乳糖增培養(yǎng)基(批號，05222)，玫瑰紅鈉瓊脂培養(yǎng)基(批號，030710)，營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基(批號，050328)，改良馬丁瓊脂培養(yǎng)基(批號，010315)，營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基(批號，041010)，PH7.0氯化鈉一蛋白胨緩沖液(批號，050217)

1.4菌種 大腸埃希菌(Escherichia coli)[CMCC(F)44102]、枯草芽孢桿菌(Bacillus subtilis)[CMCC(B)63 501]、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)[CMCC(B)26 003]、白色念珠菌(Candida albicans)[CMCC(F)98 001]、黑曲霉(Aspergillus niger)[CMCC(F)98 003](中國藥品生物制品檢定所提供)。

2　方法驗證

微生物限度檢查的驗證實驗按中國藥典2005版微生物限度檢查法(附錄ⅪJ)常規(guī)法和薄膜過濾法進(jìn)行。

2.1菌液制備　取上述經(jīng)34℃培養(yǎng)18～24h的大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌與枯草芽孢桿菌肉湯液體培養(yǎng)物1ml，加入9ml 0.9％氯化鈉溶液中，10倍稀釋至10-5～10-7備用；取經(jīng)24℃培養(yǎng)18～24h的白色念珠菌霉菌液體培養(yǎng)物1ml.加入9ml 0.9％氯化鈉溶液中，10倍稀釋至10-5備用；取經(jīng)培養(yǎng)一周的黑曲霉菌斜面物，加0.9％氯化鈉溶液3ml，洗下孢子，轉(zhuǎn)移至另一空管，標(biāo)準(zhǔn)比濁后，取1ml加入0.9％氯化鈉溶液中10倍稀釋至10-4備用。

2.2菌液的檢驗　取上述金黃色葡萄球菌、枯草桿菌、大腸埃希菌10-5～10-7稀釋液各1ml，用45℃營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基20ml注皿，各平行測定兩皿，30～35℃培養(yǎng)48h，計數(shù)，應(yīng)約為50～100cfu／ml；取上述白色念珠菌10-5～10-6稀釋液及上述黑曲霉菌10-4孢子懸液各1ml，用45℃琥紅瓊脂培養(yǎng)基20ml注皿，各平行測定兩皿，23～28℃培養(yǎng)，逐日觀察計數(shù)，應(yīng)約為50～100cfu／ml。結(jié)果見表1。

2.3供試液制備　取樣品10g，加pH7.0無菌氯化鈉一蛋白胨緩沖液100ml，混勻，取適量3000轉(zhuǎn)／分離心10min作為1:10的供試液。

2.4回收率的測定

2.4.1細(xì)菌數(shù)霉菌數(shù)常規(guī)法測定試驗組：取1:10供試液1ml、50～100cfu試驗菌同時加入平皿中，立即傾注瓊脂培養(yǎng)基，待凝固后，置規(guī)定溫度培養(yǎng)24～72h逐日觀察結(jié)果。菌液組：測定每一菌株所加的試驗菌數(shù)(同菌液檢驗)。供試品對照組：取1:10供試液1ml加入平皿中，立即傾注瓊脂培養(yǎng)基，待凝固后，置規(guī)定溫度培養(yǎng)24～72h逐日觀察結(jié)果，測定供試品本底菌數(shù)。

2.4.2細(xì)菌數(shù)薄膜過濾法測定　取1:10的供試液1ml，注入開放式濾器(先用少量緩沖液潤濕濾器)，用pH7.0無菌氯化鈉一蛋白胨緩沖液沖洗濾膜，每次100ml共4次(總沖洗400m1).加1ml(50～100cfu)試驗菌，抽干后，取出濾膜菌面朝上貼入規(guī)定瓊脂平板培養(yǎng)基中，置規(guī)定溫度培養(yǎng)48h，結(jié)果見表2。

2.5回收率的計算　按如下公式計算試驗組的加菌回收率：回收率＝(試驗組一供試品對照組)÷菌液組×100％

2.6控制菌檢查方法的驗證

2.6.1常規(guī)法　取1:10供試液10ml加入100ml膽鹽乳糖培養(yǎng)基中，同時加入上述大腸埃希菌液1ml，置35℃培養(yǎng)24h；取稀釋液10ml加入100ml膽鹽乳糖培養(yǎng)基，置35℃培養(yǎng)24h.作為陰性對照；取1:10供試液10ml加入100ml膽鹽乳糖培養(yǎng)基中，同時加入上述金黃色葡萄球菌液1ml，置35℃培養(yǎng)24h，作為陰性菌對照組。另取1:10供試液1ml加入10ml膽鹽乳糖發(fā)酵培養(yǎng)基中.同時加入上述大腸埃希菌液1ml.置35℃C培養(yǎng)24h；取稀釋液1ml加入10ml膽鹽乳糖發(fā)酵培養(yǎng)基中置35℃培養(yǎng)24h，作為陰性對照；取1:10供試液1ml加入10ml膽鹽乳糖發(fā)酵培養(yǎng)基中，同時加入上述金黃色葡萄球菌液1ml，置35℃培養(yǎng)24h，作為陰性菌對照組。

2.6.2稀釋法　取1:10供試液10ml加入200ml膽鹽乳糖培養(yǎng)基中，同時加入上述大腸埃希菌液1ml，置35℃培養(yǎng)24h；取稀釋液10ml加入200ml膽鹽乳糖培養(yǎng)基，置35℃培養(yǎng)24h，作為陰性對照；取1:10供試液10ml加入200ml膽鹽乳糖培養(yǎng)基中，同時加入上述金黃色葡萄球菌液1ml，置35℃培養(yǎng)24h，作為陰性菌對照組。

3　結(jié)果

從表2結(jié)果可以看出：該供試品接種5株陽性試驗菌株，常規(guī)法對枯草桿菌、白色念珠菌回收率均低于70％，對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、黑曲霉菌回收率均高于70％；薄膜過濾法對枯草桿菌、白色念珠菌回收率均高于70％。說明該樣品具有抑菌活性，細(xì)菌數(shù)、霉菌數(shù)、酵母菌均需采用薄膜過濾法進(jìn)行測定。見表3。

篇4

【關(guān)鍵詞】 梅毒抗體； TPPA； RPR； 實驗方法學(xué)

梅毒螺旋體屬于密螺旋體屬、蒼白螺旋體的蒼白亞種，是引起人類梅毒的病原體。梅毒是一種系統(tǒng)性、常見的慢性性傳播疾病之一，其傳播途徑為性傳播、血液傳播和母嬰垂直傳播。不良的、共用注射器等均可引起梅毒病原體的感染。感染后幾乎可以累及全身各個器官，且病程長、危害大、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，呈多樣性，即可以產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征，又可以很多年沒有癥狀而呈潛伏狀態(tài)，容易被漏診和誤診。同時育齡婦女還可通過胎盤傳給胎兒引起先天性梅毒。據(jù)全國流行病學(xué)調(diào)查表明，我國從1991年～2001年的性病呈增長趨勢，其中梅毒的增長速度最快，達(dá)到61.63%【sup】［1］【/sup】。2005年國家衛(wèi)生部公布的法定報告?zhèn)魅静≈?，梅毒的發(fā)病人數(shù)，從2002年的第7位躍居第5位【sup】［2］【/sup】。近年來為控制梅毒的傳播，多數(shù)醫(yī)院對手術(shù)、輸血及各種創(chuàng)傷性檢查的患者都進(jìn)行梅毒的實驗室檢查。因此選擇敏感性高的實驗室檢測方法，對梅毒的早期診斷提供準(zhǔn)確及時的依據(jù)有助于梅毒的準(zhǔn)確診斷和早期治療，尤其對控制其蔓延至關(guān)重要。為了解TPPA和RPR敏感度和特異度的差異，筆者對32份梅毒陽性標(biāo)本和32份梅毒陰性標(biāo)本分別進(jìn)行檢測，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在地區(qū)2006年1月～2011年1月門診及病房確診為梅毒患者的32份陽性血清作為實驗組，其中男性21例，女性11例，年齡19～73歲；經(jīng)健康體檢為健康人群32份梅毒陰性血清作為對照組，男性20例，女性12例，年齡為21～60歲。

1.2 試劑 TPPA法采用日本富士瑞必株式會社提供的梅毒螺旋體抗體診斷試劑（凝集法）；RPR法采用上?？迫A生物有限公司提供的梅毒快速反應(yīng)素診斷試劑，兩種試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3 方法 （1）兩種方法的操作均嚴(yán)格按試劑盒內(nèi)的操作說明書進(jìn)行，質(zhì)控血清由廣西區(qū)臨檢中心提供。（2）敏感度和特異度計算方法：敏感度（%）真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

2 結(jié)果

實驗組和對照組的32例血清用兩種方法進(jìn)行測定，其結(jié)果表明TPPA和RPR敏感度分別為100%和75%，特異度均為100%。TPPA法和RPR法的敏感度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ【sup】2【/sup】9.14，P0.0025），見表1。

表1 兩種方法梅毒血清學(xué)檢測結(jié)果比較 （n，%）

注:TPPA法與RPR法比較，χ【sup】2【/sup】9.14，【sup】*【/sup】P

3 討論

梅毒的診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。目前梅毒的實驗室檢查方法有病原體直接檢查法和血清學(xué)檢查法。病原體直接檢查法是用暗視野顯微鏡鏡檢測特征性的梅毒螺旋體，主要適用于人體感染梅毒的初期即一期梅毒和二期梅毒，但陰性不能完全排除，多數(shù)實驗室特別是基層實驗室不作此實驗。血清學(xué)實驗是目前國內(nèi)外檢測梅毒螺旋體的主要方法，人體一旦感染梅毒螺旋體后，將引起一系列血清免疫學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生兩種抗體。一類是磷脂反應(yīng)素即非特異性抗體；另一種是針對梅毒螺旋體的特異性抗原而產(chǎn)生的抗體，即梅毒的特異性抗體。TPPA實驗是特異性梅毒血清學(xué)實驗；RPR實驗是非特異性梅毒血清學(xué)實驗；由于梅毒早期的臨床表現(xiàn)不典型，血清學(xué)的實驗室檢測成了梅毒診斷的主要手段，TPPA法檢測的是梅毒特異性抗體，以明膠顆粒為載體，吸附梅毒螺旋體-Niohols株菌體抗原，克服了血細(xì)胞自溶而造成漏檢的弊端，有很高的敏感度和特異度，臨床實驗室常以TPPA法陽性作為確診梅毒的依據(jù)【sup】［3］【/sup】。RPR是非特異性梅毒血清實驗，它將VDRL抗原吸附于活性碳顆粒的表面，若待測血清中存在反應(yīng)素時，即發(fā)生凝集，具有與TPPA法同樣的特異度，且血清不需要滅活、操作簡單、所需時間短、試劑成本價格低廉，故被臨床大多基層實驗室廣泛使用。本研究以TPPA法為金標(biāo)準(zhǔn)對RPR法進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，TPPA法和RPR法的敏感度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ【sup】2【/sup】9.14，P0.0025）。由于RPR法檢測32份陽性標(biāo)本的檢出率只有75%，有25%是假陰性而漏檢。也有相關(guān)報道稱由于RPR法會產(chǎn)生假陰性，陽性結(jié)果可以直接報告，但陰性結(jié)果必須用TPPA法再確證【sup】［4,5］【/sup】。由于基層醫(yī)院檢測對象大多數(shù)為手術(shù)、輸血、各種創(chuàng)傷性檢查的患者及產(chǎn)婦，并非性病門診的高危患者，梅毒的陰性結(jié)果是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于陽性結(jié)果。鑒于RPR法陰性結(jié)果的不確定性，須用TPPA法再確證，這既浪費試劑成本又增加工作人員的工作量。建議基層醫(yī)院實驗室使用TPPA法檢測梅毒，即高效又準(zhǔn)確，從而有效提高梅毒的檢出率，對梅毒進(jìn)行早診斷、早治療，控制蔓延至關(guān)重要。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 龔向東,葉順章,張君炎,等.1991～2001年我國性病流行病學(xué)分析.中華皮膚科雜志,2002,35（3）:178-182.

［2］ 程玉萍.梅毒研究近況.醫(yī)學(xué)綜述,2007,13（19）:1470-1472.

［3］ 尹躍平,施美琴,王洪春,等.快速梅毒螺旋體抗體檢測實驗的實驗室初步評價.嶺南皮膚性病科雜志,2009,16（1）:11-14.

［4］ 陳遠(yuǎn)貴,梅毒不.同血清學(xué)檢測方法的比較.臨床輸血與檢驗,2009,11（2）:174-175.

篇5

關(guān)鍵詞：中醫(yī)；研究方法；哲學(xué)；假說

中圖分類號：R249 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-7717（2008）04-0708-04

在中醫(yī)藥學(xué)研究不斷深入實踐的基礎(chǔ)上，及時回顧和總結(jié)運用有關(guān)現(xiàn)代哲學(xué)和現(xiàn)代自然科學(xué)(包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué))研究中醫(yī)藥學(xué)的經(jīng)驗教訓(xùn)，展開對某些研究方法的評議和討論，應(yīng)是有益的和必要的。

1關(guān)于研究方法中的哲學(xué)思想問題

不論是中醫(yī)學(xué)，還是西醫(yī)學(xué)，均由基礎(chǔ)(理論)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)三部分組成。對待這三部分醫(yī)學(xué)，中醫(yī)和西醫(yī)由于歷史條件和哲學(xué)思想的局限，就其主流而言，有的多從宏觀，有的多從微觀；有的多從整體，有的多從局部；有的多注重人體與環(huán)境的關(guān)系，有的則只看到人體的本身；有的多重視臟器的機(jī)能，有的多注意其形態(tài)結(jié)構(gòu)；有的多從動態(tài)，有的則囿于靜態(tài)觀察。但這些特點的劃分，并不等于即是說，某種醫(yī)學(xué)對人體的認(rèn)識是從宏觀、整體、天人相應(yīng)、機(jī)能和動態(tài)來觀察的，而另一種醫(yī)學(xué)則是從微觀、局部、個體、形態(tài)結(jié)構(gòu)和靜態(tài)來認(rèn)識人體的。因為，這種提法既不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀歷史(醫(yī)學(xué)發(fā)展的3個階段是古代的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、近代的實驗醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代的辯證的多層次的綜合醫(yī)學(xué))；也沒有準(zhǔn)確說明具體問題。因為宏觀、整體、機(jī)能的認(rèn)識，在某些特定的場合并不一定常是褒譽之詞，醫(yī)學(xué)觀察有時也需局部的、微觀的、形態(tài)結(jié)構(gòu)的深入而細(xì)致的分析和認(rèn)識。故對待中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想特點，都應(yīng)根據(jù)不同的領(lǐng)域或課題，具體情況具體分析，切不可輕率地?fù)P此抑彼，而宜實事求是。

醫(yī)學(xué)的研究對象是人體，人體是分層次的。故應(yīng)從有關(guān)各學(xué)科，從不同的角度和層次，運用不同的方法來探索人體生命活動的實質(zhì)。須知，從微觀細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子和粒子水平發(fā)現(xiàn)的生命活動規(guī)律，到宏觀涉及的器官、系統(tǒng)、整體、群體、社會、大自然而迄宇宙等水平的生命活動規(guī)律是個統(tǒng)一過程。囿于微觀，將易忽視其它層次的研究而見木不見林，止于宏觀，亦將缺乏動態(tài)的具體而微觀的物質(zhì)基礎(chǔ)，單靠演繹推理則難做深入詳盡的洞察。故在中醫(yī)研究中，應(yīng)盡可能做到宏觀與微觀的辯證統(tǒng)一，使之相得益彰。

由于人的整體是由各個局部組成，且受其支持而不可分割局部也不能離開整體，且受整體的制約。鑒于當(dāng)前研究中，只見疾病，不見病人，對局部器官和細(xì)胞探索較多，對各系統(tǒng)、各器官、各層次之間的關(guān)系和相互作用研究較少。故在中醫(yī)研究中，應(yīng)自覺地用局部和整體辯證統(tǒng)一的思想來真正認(rèn)識在完整人體條件下各臟腑的機(jī)能活動，進(jìn)而認(rèn)識人體各層次間和整體的生命活動規(guī)律。這就要求對整體性和局部性的研究不可偏廢，使相輔相成。有人提出，科學(xué)研究現(xiàn)代化的標(biāo)志是能否達(dá)到分子水平。筆者認(rèn)為，這一提法是不夠全面的。如果單有某些局部細(xì)胞、器官、組織或系統(tǒng)的分子水平指標(biāo)，而缺乏整體水平的研究，則其結(jié)論亦易陷于片面性和盲目性。因而從實際效果的意義上說，這并不能真正稱之為現(xiàn)代化。

人所共知，地球和生物的演化為人類生活提供了自然環(huán)境；同時，社會環(huán)境如語言、文字、音樂、心理和制度等都可影響人體的新陳代謝和其它生理活動；人類也可對自然和社會環(huán)境進(jìn)行改造：這些相互聯(lián)系和相互作用的現(xiàn)象，構(gòu)成了人體與環(huán)境的關(guān)系。人類在改造外界環(huán)境的同時，也改造了人體自身的結(jié)構(gòu)和功能。因此，注重自然環(huán)境、社會環(huán)境對人體的健康與疾病影響的研究，應(yīng)是運用現(xiàn)代科學(xué)對中醫(yī)進(jìn)行研究的重要組成部分。如用物候?qū)W、醫(yī)學(xué)氣象學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等知識和方法對中醫(yī)提出的“天人相應(yīng)”、“地域方宜”等理論進(jìn)行探討，就有其積極意義。

人體的結(jié)構(gòu)和機(jī)能是相互影響的。醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明，并無單純的機(jī)能性疾患。人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)是機(jī)能活動的基礎(chǔ)，而機(jī)能活動又可反作用于形態(tài)結(jié)構(gòu)。故任何臟腑的機(jī)能活動都是有其相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)(即形態(tài)結(jié)構(gòu))的。就人體而言，強(qiáng)調(diào)功能而忽視其結(jié)構(gòu)，或偏重結(jié)構(gòu)而忽視其功能，這兩種研究方法都是片面的。只有在研究中，將結(jié)構(gòu)與機(jī)能統(tǒng)一起來，有機(jī)地聯(lián)系起來，加以深入的觀察和細(xì)致的分析，才有可能真正認(rèn)識人體生命活動的實質(zhì)和規(guī)律。從這個角度而言，中醫(yī)的“證”，應(yīng)是人整體臟腑的結(jié)構(gòu)和機(jī)能的特異性綜合反應(yīng)狀態(tài)。研究“證”時，不可忘記這一特點。

由于人體生命活動是很復(fù)雜的運動形式，是物理的、化學(xué)的、生物的、機(jī)械的和社會的運動的綜合。人體內(nèi)的每一系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞和分子都處于不斷的運動形態(tài)，故必須用動態(tài)變化的觀點對病證進(jìn)行診斷和預(yù)防研究。因人的生命運動是絕對的，但又同時有臟臟間形態(tài)、結(jié)構(gòu)、數(shù)量和機(jī)能的相對的平衡。故研究病證的診治應(yīng)探索相互配合且能較好反映質(zhì)與量的變化的多指標(biāo)，藉以全面觀測人體病理或生理過程中同化與異化、質(zhì)變與量變、運動與恒定、興奮與抑制等對立統(tǒng)一現(xiàn)象，并進(jìn)而闡明其內(nèi)在規(guī)律。那種孤立的、靜止的、片面的研究方法應(yīng)予摒棄。在研究中醫(yī)辨證論治、同病異治、異病同治和臟象經(jīng)絡(luò)等理論時，都宜選用活體的、聯(lián)系的、整體的、動態(tài)的觀察方法和指標(biāo)，這樣方可收事半功倍之效。

中醫(yī)在古代曾不自覺地運用黑箱理論對人體的生命現(xiàn)象和疾病過程進(jìn)行了“由表及里”的觀察。并作出過輝煌的論述和假說；今天更應(yīng)該自覺地運用現(xiàn)代科學(xué)(包括現(xiàn)代哲學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué))，如辯證唯物論、控制論、信息論、分子生物學(xué)和白箱、灰箱、黑箱等理論來繼承發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)。有人說，黑箱理論是一種“試錯法”(Trial and error)。其實，整個科學(xué)研究的過程，都是這種試錯法的查復(fù)，但卻是由粗重到精，由不知到知，由少知到多知的不斷升華的進(jìn)程。故處于科學(xué)日益發(fā)達(dá)的今天，不能以沿用黑箱理論的研究方法為滿足，而應(yīng)隨著時代的前進(jìn)而不斷深化。

2關(guān)于研究中的幾種假說問題

科學(xué)假說是關(guān)于事物現(xiàn)象的原因、性質(zhì)或規(guī)律的推測性說明，它是從來源于實踐的可靠的，但數(shù)量有限的事實或理論根據(jù)中作出的。只有提出一定的假說，科研才有可能進(jìn)行有意義的實驗或觀察，才有可能經(jīng)過反復(fù)實踐揭示研究對象的客觀規(guī)律，或驗證、修改、增刪和創(chuàng)立科學(xué)理論。一般說來，一個合理的假說，多是比較簡明、符合已知事實、且是可以被驗證的。然而，在科研中不少假說多是被否定的。但一時沒有被證明的假說并不一定是錯誤的，因為人們認(rèn)識客觀真理常需要一個或長或短的過程，故我們須用辯證唯物論和歷史唯物論的觀點來對待科學(xué)的假說。為使能結(jié)合了解中醫(yī)研究中提出假說的邏輯和某些方向性問題，下面擬多舉幾個有趣的設(shè)想供參考和討論。

如在研究中醫(yī)太極拳的防病治病機(jī)理時，最近有人從大腦皮層的主宰功能著眼，提出太極拳手腳運步陰陽時，使大腦皮層兩半球某些區(qū)域產(chǎn)生交替的興奮和抑制，通過內(nèi)在的規(guī)律性久之可產(chǎn)生防治疾病的作用的假說。同理，在氣功的機(jī)理上亦認(rèn)為，當(dāng)意守丹田或某一特定區(qū)穴時，可使皮層一點興奮而放電，致其它處于興奮緊張狀態(tài)的腦細(xì)胞松弛而充電，與針灸或按摩一樣，同具有類似調(diào)整高級神經(jīng)活動的積極作用。這些假說雖系借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于大腦皮層高級神經(jīng)活動的某些論點，且亦不無其粗略性，但能積極地提出有關(guān)設(shè)想以圖闡明某些現(xiàn)象與本質(zhì)間的聯(lián)系，這種大膽假設(shè)求證的精神是值得贊揚的。

在用陰陽學(xué)說解釋中醫(yī)防治疾病的兩大類作用時，提出了“被動”防治和“調(diào)動”防治的假說。所謂被動防治，就是缺什么補(bǔ)什么，亦可稱之為補(bǔ)充療法或代替療法，所謂調(diào)動防治，就是利用負(fù)反饋作用，充分應(yīng)用藥物調(diào)動人體的抗病能力，通過內(nèi)調(diào)整而達(dá)到陰陽平衡。如血虛時補(bǔ)氣以生血，氣虛時壯陽以補(bǔ)氣之類。并認(rèn)為中醫(yī)重視調(diào)動防治，而西醫(yī)則習(xí)用被動防治。雖然，這一假說似過分強(qiáng)調(diào)了調(diào)動防治的作用，并有將中西醫(yī)療法絕對化之嫌，但根據(jù)中醫(yī)“陰平陽秘，精神乃治”和西醫(yī)有關(guān)負(fù)反饋作用的原理，提出調(diào)動防治的假說，是有其積極意義的。

亦有人根據(jù)中醫(yī)陰陽平衡，五行生克乘侮等理論，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的控制論和信息論等有關(guān)內(nèi)容，參照臨床異病同治、同病異治、上病下治、左病右治而備兵療效的事實，提出了中醫(yī)治療某些病證多具療效的機(jī)理，在于“多級多路調(diào)節(jié)”的假說。所謂“多級”，就是在不同層次級別，如宏觀(包括人與宇宙、社會環(huán)境、自然環(huán)境、群體、個體、系統(tǒng)、組織、器官)、微觀(包括細(xì)胞、分子、粒子、量子)等層次上的調(diào)節(jié)。這樣就可以解釋，為什么同一病證，中醫(yī)可用攝生、情志轉(zhuǎn)移、針灸、氣功等整體療法而收效。所謂“多路”，就是在即使是同一層次中也可選用多種路徑和方法對失衡的陰陽進(jìn)行動態(tài)的調(diào)整，如“見肝之病，知肝傳脾”，此時的治法，根據(jù)辨證既可“實脾”、也可“抑肝”、還可“平肝健脾”同治，又如肝實肺虛證，既可因證而瀉心補(bǔ)腎，亦可瀉肝補(bǔ)肺，甚至可取抑肝健脾之法。似這種同病異治，調(diào)整高閾或低閾的陰陽失衡而使歸于平的例證，臨床上并不少見。至于遣方用藥、針灸按摩、內(nèi)服外治、太極拳、氣功各法，或單用或兼投，亦屬多路調(diào)節(jié)之列。當(dāng)然，有關(guān)療效可顯可平，其關(guān)鍵在于辨證時能否確切抓住病證之根本，治療時能否針對其主要矛盾而立法遣方。筆者認(rèn)為，這一假說是有其現(xiàn)實的和深遠(yuǎn)的意義的。

當(dāng)然，在中醫(yī)研究中類似的假說還很多，本文無法詳舉。但應(yīng)注意的兩點是：①從假說至發(fā)展為理論或?qū)W說，尚有一個較長的反復(fù)實踐和驗證的過程，說明“大膽假設(shè)，科學(xué)求證”的研究方法是很重要的。②科研中，被否定的假說也并不一定是無價值的，有的可能是限于當(dāng)時的條件和認(rèn)識水平而暫時無法證實；有的雖因演繹推理的錯誤而被否定，但卻為他人提供了反面資料，表明“此路不通”，從而也具有積極的意義。

3中醫(yī)研究中的特殊選題問題

醫(yī)學(xué)科研的選題，除了需適合四個現(xiàn)代化的需要，貫徹預(yù)防為主和防治常見多發(fā)病等方針以及動態(tài)要明、療效要好、起點要高、指標(biāo)要新、命題要小、立題要深等一般性要求外，尤應(yīng)注意科研課題的方向性和獨創(chuàng)性，要逐步形成自己的特點。用現(xiàn)代科學(xué)(包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué))研究中醫(yī)，就應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)的特點和長處，提出研究中醫(yī)理論和實踐須予解決的某些新穎課題。茲列舉有關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)研究的有關(guān)選題說明如下。

如對血瘀證的認(rèn)識，古今醫(yī)家頗不一致，對其診斷分類和瘀血程度更缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因而多影響科研的質(zhì)量和水平的提高。有人雖提出診斷血瘀的主要依據(jù)是紫舌、諸痛、病理腫塊、出血、體表血管阻滯、肌膚甲錯、月經(jīng)紊亂等。這一系列證候如全部出現(xiàn)或多數(shù)存在，則診斷較易。但病者證候往往不典型，如只憑一兩個癥狀和體征即下結(jié)論，則亦可致誤診。紫舌也可見于熱甚入營，肌膚甲錯在血虛體虧時可見，病理腫塊亦可因痰濕結(jié)聚所致，引起月經(jīng)紊亂的病因很多，如脾腎虛損、肝膽氣郁等均可。有關(guān)診斷血瘀證的一般依據(jù)，如麻木、發(fā)熱、水腫、煩躁、健忘、脫發(fā)、口渴、咽燥、色素沉著等，各癥的病因很多，如氣虛血虧、溫?zé)醾?、心腎不交、肝郁脾虛等，故較少確診意義。至于實驗室的某些指標(biāo)，如微血管通透性、血流速度、心射血量、外周血管阻力、血黏度和紅細(xì)胞電泳測定等，或因缺乏特異性，或因干擾因素較多，或因條件所限多可降低其診斷作用。有人懷疑這些指標(biāo)是否即能證實血瘀、氣滯或其它有關(guān)病證時，其測定值是否也會有相應(yīng)變化，體外血栓形成試驗在多大程度上能說明是血瘀模型。因為血栓并非皆由于血瘀，血瘀亦不一定都有血栓。故我們在診斷選題時，應(yīng)盡量依據(jù)中醫(yī)理論的特點，如氣與血、陰與陽的對立統(tǒng)一觀以及人整體機(jī)能反應(yīng)狀態(tài)等理論來分析和決定。

在治療方面選題時，應(yīng)不只一般地觀察和總結(jié)某法、某方、某藥治療某病證的療效，雖然這類科研是基本的和需要的，但從深度、廣度而言，卻不是創(chuàng)新的。有條件的單位，今后能否根據(jù)中醫(yī)調(diào)動或被動防治某些病證的理論特點，如在研究扶正固本治則時，探索被動(補(bǔ)充或代替性)扶正與調(diào)動扶正的最佳時機(jī)抉擇，或觀察負(fù)反饋作用在調(diào)動和發(fā)揮機(jī)體抗病能力(正氣)中的某些影響因素和效果等；系統(tǒng)分析療效與辨證分型間的相應(yīng)關(guān)系，找出其規(guī)律性。

4有關(guān)觀測指標(biāo)問題

中醫(yī)研究中，觀測指標(biāo)的恰當(dāng)選擇（包括指標(biāo)的個性、動態(tài)性和掌握多指標(biāo)間的相關(guān)性等），在很大程度上決定了實驗觀察結(jié)果的可靠性。每個客觀指標(biāo)都反映一定的理論認(rèn)識，故采用能反映較高理論意義的指標(biāo)，多可以使研究工作上升到新的理論水平。

指標(biāo)（指示標(biāo)志）有時也叫“判據(jù)”或“參數(shù)”。理想的觀測指標(biāo)必須全具有合理性、準(zhǔn)確性、特異性、重現(xiàn)性、計量性和客觀性；其次，還盡可能滿足靈敏性、無偏性、技術(shù)上的簡易性或可能性、可轉(zhuǎn)換性、分級性、無害性和與他指標(biāo)的配合性。歸根結(jié)底是指標(biāo)應(yīng)具“有用性”。選定指標(biāo)不外乎兩種途徑：（1）利用現(xiàn)成（定型）指標(biāo)（可通過查閱有關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)資料取得）。（2）根據(jù)科研課題的需要與可能而自制指標(biāo)（如有人以小鼠在水房中攀住房壁的時間作為觀測中藥補(bǔ)氣作用對體力的客觀指標(biāo)等）。指標(biāo)依其觀測使用的性質(zhì)特殊可有不同的分類，但總的要求能現(xiàn)代化而盡可能達(dá)到分子水平與宏觀整體性相結(jié)合的要求。因醫(yī)學(xué)認(rèn)識，不論從組織解剖學(xué)、生化、生理、病理和藥理學(xué)等領(lǐng)域多已進(jìn)入到分子粒子水平；先進(jìn)的哲學(xué)思想和科研儀器也為分子水平的研究提供了武器。故研究中醫(yī)理論時應(yīng)多選用分子水平的實驗指標(biāo)，這種指標(biāo)的優(yōu)點在于縮小了實驗動物與人體的種屬差異，降低了多種運動形式間的差別，并能本質(zhì)地反映事物的規(guī)律性。只要注意用辨證唯物論為指標(biāo)思想，整體地、聯(lián)系地、運動地觀察和分析問題，則其結(jié)論多是精確、穩(wěn)定而深入的。國內(nèi)已有人按照精密的醫(yī)學(xué)設(shè)計，在中醫(yī)的各種證型之間作嚴(yán)格對照，篩選分子水平或其它生化、內(nèi)分泌的觀測指標(biāo)，然后找出各個證型的特異性生理病理的變化。上海使用這種方法，初步篩選出腎陽虛的特異性指標(biāo)是丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能低下、24h尿中17羥皮質(zhì)類固醇含量低于正常，ACTH試驗呈延遲反應(yīng)；有的還提出血清cAMP與cGMP的含量及其比值可作為陰陽虛損的鑒別指標(biāo)。北京還觀察到脾陽虛病人的木糖吸收試驗降低是其特異性表現(xiàn)等。近些年來，各地運用血液流變學(xué)、免疫學(xué)、微循環(huán)、內(nèi)分泌、神經(jīng)體液等方面的指標(biāo)，對中醫(yī)的證型進(jìn)行了臨床觀察，摸索出一些線索，但也存在著一定的缺點。關(guān)鍵是須使觀測指標(biāo)不斷深化和動態(tài)化。如人體的生化指標(biāo)，多數(shù)都是在人體臟腑各種功能調(diào)節(jié)平衡后的產(chǎn)物。如血糖的正常值是由多種因素調(diào)節(jié)的結(jié)果，故而需外加刺激如各種糖耐量試驗等才可使之成為動態(tài)指標(biāo)。同理，腎虛病人的特點是垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)功能差，如用靜止性指標(biāo)有時就不容易發(fā)現(xiàn)陰性證據(jù)。例如血11羥皮質(zhì)醇、尿17羥值都是在垂體-腎上腺皮質(zhì)和肝臟之間調(diào)節(jié)的結(jié)果，垂體又受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，故上海采用ACTH二日滴注試驗、甲吡酮試驗(Su 4885)、血11羥晝夜節(jié)律測定、地塞米松晝夜節(jié)律抑制試驗等，使尿17羥、血11羥轉(zhuǎn)成動態(tài)指標(biāo)，從而更有利于研究腎虛病人的適應(yīng)能力。當(dāng)然，現(xiàn)在所選用的多數(shù)的靜態(tài)指標(biāo)也不可偏廢，它對于為數(shù)眾多的病人取其平均值，以及衡量人體是否失去代償能力等方面仍有其科學(xué)意義，關(guān)鍵是須用動態(tài)的、整體的、聯(lián)系的觀點來分析其結(jié)果；有時，還須多次重復(fù)地進(jìn)行觀測。

也有人認(rèn)為，有“證”則必有其相應(yīng)的動態(tài)指標(biāo)及靜態(tài)指標(biāo)。如在脾虛證的研究中，國內(nèi)不少人從中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、cAMP與cGMP效應(yīng)、體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)、能量代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液循環(huán)系、消化系、免疫反應(yīng)、病理形態(tài)學(xué)及藥證參合研究等方面進(jìn)行了44項不同類型指標(biāo)的觀察，取得了一定進(jìn)展。當(dāng)然，真正形成新理論還有許多具體的實驗工作要做。個人認(rèn)為，在中醫(yī)研究中，目的性不明確的多指標(biāo)研究，常事倍功半或甚至是徒勞無功，故需尋找主要指標(biāo)，準(zhǔn)確地檢測其正常值范圍，并考核其是否具有穩(wěn)定性和能否轉(zhuǎn)成動態(tài)性。只有在方法學(xué)和指標(biāo)選用上的突破，才有可能促進(jìn)中醫(yī)科學(xué)研究的突破。當(dāng)然，有計劃的撒網(wǎng)式的多指標(biāo)研究，有時也難避免，尤其在某一專題開始探索階段，由粗到精、由繁到簡的特異性指標(biāo)的篩選過程，在一定條件下也還需要。

5關(guān)于動物模型的問題

醫(yī)學(xué)研究中有關(guān)疾病模型的建立，是一項重要而新穎的工作。疾病模型包括動物、微生物、細(xì)胞培養(yǎng)以及數(shù)學(xué)模型等，其中以動物模型較常用且受到重視。理想的動物模型應(yīng)與人類疾病有較大的相似性；此外，還須具有可重復(fù)性和一致性、適用性、可控性、易行性、經(jīng)濟(jì)性、確定性或可靠性等條件?，F(xiàn)在較常用的動物模型，多數(shù)還不夠理想。此可能與實驗動物多非來自純種或同窩，靈長類動物較少且售價昂貴及由于某些動物的生理解剖特點不適合有關(guān)病證的要求等情況的影響有一定關(guān)系。

當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究中，有關(guān)動物模型多能相當(dāng)于某種病，卻較難真正符合中醫(yī)特定的某“證”，分析其原因至少有三：（1）雖能聯(lián)系人體疾病的某些癥狀和體征，但選擇的這些多不一定是本質(zhì)性、特異性的項目，它既可見于此證，也可見于彼證。如以怕冷、體溫低、縮、擠臥表示“寒證”，初看似是，繼析則非。從定位來說，此究是外寒、里寒，還是臟寒、腑寒，不易得知；從病性來說，判其為陽虛證亦有其相似處。（2）從中藥反證法得來的模型，如虛證能用補(bǔ)藥糾正，實證可以瀉藥治愈之類，雖有一定可靠性，但因有的中藥具有適應(yīng)原樣作用(即雙相作用)，它在一定病證中既能升又可降，既可補(bǔ)又可瀉。故如單憑中藥療效的反證，若不與其它辨證或?qū)嶒炛笜?biāo)結(jié)合分析，有時也不一定準(zhǔn)確。（3）用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)的某些理論或概念來判別中醫(yī)的“證”。在這方面，有些雖有可取之處而不必吹毛求疵，但從科研的深廣度來衡量，似還有須予商榷之點。如從病理解剖學(xué)的觀點，腎上腺萎縮為腎虛的表現(xiàn)，但這是否為特異性指標(biāo)呢?

盡管如此，通過多年的實踐，在某些動物疾病模型的復(fù)制上還是取得了一定的成績和經(jīng)驗。在八綱辨證方面，已初步建立有寒證、熱證、氣虛、血虛、陰虛、陽虛、陰陽俱虛、亡陽等模型；在臟病方面，有脾陽虛、肺氣虛、腎陰虛、腎陽虛等模型；此外還有反映舌象、脈象和血瘀、痰的模型等。有時，為能更確切地反映中醫(yī)“證”的本質(zhì)，考慮到人整體的影響因素較多，故可根據(jù)需要與可能摸索制備離體器官模型，進(jìn)行細(xì)胞組織培養(yǎng)及分子生物學(xué)的研究。當(dāng)然，關(guān)鍵還在于臨床上進(jìn)一步明確“證”的實質(zhì)。

篇6

“四位一體”教學(xué)法的提出

北京市懷柔第一中學(xué)地處北京市的遠(yuǎn)郊區(qū)，學(xué)生從小學(xué)、初中到高中的英語水平較北京市的整體水平偏低，英語教學(xué)實效性較差，學(xué)生們多數(shù)不重視英語。如何提升遠(yuǎn)郊區(qū)學(xué)生聽說讀寫譯水平，提高遠(yuǎn)郊區(qū)的英語教學(xué)質(zhì)量，從容應(yīng)對高考，同時也促進(jìn)英語教師的成長一直是學(xué)?？紤]的重心?；谶@些，學(xué)校參加了“四位一體”課題的實驗。“四位一體”教學(xué)法是教育部基礎(chǔ)教育司批準(zhǔn)的一項國家級重點課題。英語“四位一體”高考總復(fù)習(xí)教學(xué)法由包天仁教授30年前創(chuàng)立，經(jīng)過20多年的全國立項實驗、再實驗的反復(fù)實踐、磨合、發(fā)展、創(chuàng)新，已經(jīng)證明是一個理論框架明晰、操作方法具體、教學(xué)材料充裕、教學(xué)效果突出、很實用的高考復(fù)習(xí)教學(xué)法。它的基本框架：

詞匯調(diào)查與分析的研究過程

研究目的 為了了解英語高水平與低水平的高中學(xué)生之間以及文理科學(xué)生之間在詞匯學(xué)習(xí)方法上是否有一個比較大的差別，并對高水平的詞匯學(xué)習(xí)者與低水平的學(xué)習(xí)者及文理科學(xué)生在使用學(xué)習(xí)策略上進(jìn)行比較。

研究對象 北京市懷柔區(qū)第一中學(xué)高3年級88名學(xué)生參加這次調(diào)查，分別是AB實驗班的學(xué)生，他們學(xué)英語的時間為8年（小學(xué)三年級至高一），可以說已基本形成一套自己獨特的學(xué)習(xí)策略。

研究方法 本課題數(shù)據(jù)采集方式采用關(guān)于英語詞匯學(xué)習(xí)策略的問卷調(diào)查和訪談兩種方法。英語詞匯學(xué)習(xí)策略套用新課標(biāo)中對學(xué)習(xí)策略的分類方法：認(rèn)知策略、元認(rèn)知策略、交際策略和資源策略。采用5級量表，從“完全不符合我的情況”到“完全符合我的實際情況”，以選擇題形式完成。

調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)分析

調(diào)查結(jié)果是根據(jù)Oxford（1990）的研究中用策略平均值的大小表示被試使用該策略的頻率來進(jìn)行分析的。平均值在1.0-1.4之間表示“幾乎不使用該策略”；平均值在1.5-2.4之間表示“很少使用該策略”；平均值在2.5-3.4之間表示“有時使用該策略”；平均值在3.5-4.4之間表示“經(jīng)常使用該策略”；平均值在4.5-5.0之間表示“總是使用該策略”；平均值在1.0-2.4屬于使用頻率較低；2.5-3.4屬于中等；3.5-5.0屬于較高。Oxford（1990）指出，只有平均值達(dá)到3.5以上才表示學(xué)生高頻率地使用該項策略。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析，學(xué)生總體使用詞匯學(xué)習(xí)策略屬于中等偏下水平。其中資源策略使用稍高于其他策略，表明不少學(xué)生已經(jīng)懂得并且可以合理并有效利用多媒體資源進(jìn)行學(xué)習(xí)和運用英語。交際策略最差，表明平時教師對此項策略的訓(xùn)練較少，導(dǎo)致學(xué)生不懂得運用交際策略來爭取更多的交際機(jī)會、維持交際以及提高交際效果。

88名被試學(xué)生中策略使用平均值在1.5-2.4之間，表示“很少使用該策略”的有25人，約占總?cè)藬?shù)的28%；使用平均值在2.5-3.4之間，表示“有時使用該策略”的有57人，約占總?cè)藬?shù)的65%；使用平均值在3.5-4.4之間，表示“經(jīng)常使用該策略”的僅有6人，約占總?cè)藬?shù)的7%。

調(diào)查、訪談后的反思

英語詞匯學(xué)習(xí)策略的使用水平與學(xué)習(xí)成績之間密切相關(guān) 本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，英語詞匯學(xué)習(xí)策略的使用水平與學(xué)習(xí)成績之間有明顯的正相關(guān)。詞匯學(xué)習(xí)策略水平越高，學(xué)生學(xué)習(xí)成績越好。成績較好的同學(xué)普遍認(rèn)為自己使用資源策略比較好，但是覺得自己認(rèn)知策略和調(diào)控策略使用得不夠理想。他們一致認(rèn)為記憶詞匯最大的困難是遺忘快。中等及中等以下的學(xué)生則對自己學(xué)習(xí)策略的使用認(rèn)識不是很清楚。記憶詞匯最大的困難既有遺忘快又有搭配易混淆的問題。

課堂教學(xué)要確保學(xué)生的知識和能力協(xié)調(diào)發(fā)展 在傳統(tǒng)的課堂教學(xué)理念里，學(xué)生的主要學(xué)習(xí)任務(wù)是接受知識和通過反復(fù)地訓(xùn)練而形成應(yīng)試技能。教師以傳授知識為主，忽視學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。學(xué)生也沒有時間考慮如何提高學(xué)習(xí)效率，提高自己的自主學(xué)習(xí)能力。學(xué)生的詞匯學(xué)習(xí)策略只是學(xué)生在長期的學(xué)習(xí)過程中自然誘發(fā)出來的結(jié)果，具有偶然性。因此，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展對人的發(fā)展的需要，為了讓學(xué)生能夠在“學(xué)會”的同時達(dá)到“會學(xué)”，即形成一定的詞匯學(xué)習(xí)策略或提高詞匯學(xué)習(xí)策略水平，教師必須加強(qiáng)學(xué)法指導(dǎo)，進(jìn)行詞匯學(xué)習(xí)策略訓(xùn)練。也就是說，教師要在現(xiàn)代化的教學(xué)理念的指導(dǎo)下，用科學(xué)的課堂教學(xué)方法來組織、幫助和指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，特別是課堂學(xué)習(xí)，以確保學(xué)生的知識和能力得到協(xié)調(diào)發(fā)展。

教學(xué)中要不斷完善學(xué)生的詞匯學(xué)習(xí)策略結(jié)構(gòu) 在調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，高中學(xué)生英語詞匯學(xué)習(xí)策略的各組成部分發(fā)展并不一致，有些影響學(xué)生詞匯學(xué)習(xí)能力發(fā)展的主要策略（如調(diào)控策略）水平還比較低。因此，教學(xué)過程中在全面提高英語詞匯學(xué)習(xí)策略水平的同時，更要注重這些策略水平的提高，以完善學(xué)生的詞匯學(xué)習(xí)策略結(jié)構(gòu)，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。

詞匯學(xué)習(xí)策略的指導(dǎo)也要因材施教 同一所學(xué)校的不同個體的詞匯學(xué)習(xí)策略及本身情況（如文理科，性別，性格，學(xué)習(xí)風(fēng)格等）不同，每個學(xué)生在學(xué)習(xí)中都會存在著不同的問題，需要教師找出學(xué)生共性的同時，也要找出每個學(xué)生的不同特點，予以針對性的指導(dǎo)。

本調(diào)查研究的結(jié)果使大家進(jìn)一步認(rèn)識到，在今后的教學(xué)中，教師要改變傳統(tǒng)觀念，注重對學(xué)生英語詞匯學(xué)習(xí)策略的教學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)英語詞匯的能力，使得學(xué)生真正能夠自主學(xué)習(xí)。

解決問題的設(shè)想

北京市已全面進(jìn)入高中課改，對于教師和同學(xué)來說，既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。在新學(xué)期伊始，可以對學(xué)生進(jìn)行一次詞匯學(xué)習(xí)策略的問卷調(diào)查，了解學(xué)生在初中階段所掌握的詞匯學(xué)習(xí)策略有多少。然后在日常教學(xué)中有意滲透不同詞匯學(xué)習(xí)策略的培養(yǎng)。并分階段多次進(jìn)行詞匯學(xué)習(xí)策略的問卷調(diào)查與訪談，及時調(diào)整詞匯教學(xué)策略，加強(qiáng)對學(xué)生詞匯學(xué)習(xí)的指導(dǎo)與監(jiān)控。例如，可以設(shè)計學(xué)生學(xué)習(xí)風(fēng)格調(diào)查問卷，幫助學(xué)生了解自己喜歡的學(xué)習(xí)或處理信息的方式。并且對聽覺型、視覺型和觸覺型三種學(xué)習(xí)風(fēng)格的同學(xué)提出不同學(xué)習(xí)建議。對自己學(xué)習(xí)風(fēng)格的認(rèn)識，會有利于學(xué)生形成可以發(fā)揮學(xué)習(xí)潛力的策略。

通過對高中學(xué)生英語詞匯學(xué)習(xí)策略的調(diào)查與分析，我們可以得到很多啟示。首先，高中學(xué)生英語詞匯學(xué)習(xí)策略教學(xué)尚未得到普遍重視，這是學(xué)生英語詞匯學(xué)習(xí)策略之水平低、詞匯學(xué)習(xí)效益差的根源。其次，教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變教育觀念，改革課堂教學(xué)方法和策略，在教學(xué)中開展學(xué)習(xí)策略的指導(dǎo)與訓(xùn)練，幫助學(xué)生掌握詞匯學(xué)習(xí)策略，培養(yǎng)他們的可持續(xù)發(fā)展的英語詞匯學(xué)習(xí)能力。“給人以魚，一日食魚；授人以漁，終身得魚?！被谶@些調(diào)查、分析和訪談，結(jié)合學(xué)校學(xué)生學(xué)情，科學(xué)地采用“四位一體”的詞匯教學(xué)模式，重視培養(yǎng)學(xué)生的思維過程，教給學(xué)生學(xué)習(xí)的思維的方法，如：演繹、歸納、聯(lián)系、比較等方法。充分給予學(xué)生“鍛煉”思維的機(jī)會，讓學(xué)生親力親為體驗語言，用語言做事情。重視學(xué)生解決問題思維的過程，如：培養(yǎng)學(xué)生在具體情境中運用知識去分析問題和解決問題，實現(xiàn)知識的遷移，提升學(xué)生的認(rèn)識水平。目的是要完善學(xué)生的思維，力爭做到學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化，形成良好的認(rèn)知策略，能對認(rèn)知過程進(jìn)行自我解控與調(diào)節(jié)。

“四位一體”詞匯教學(xué)具體做法

第一，通過根據(jù)音形義的系統(tǒng)歸納總結(jié)，進(jìn)行詞匯復(fù)習(xí)。首先，給學(xué)生布置準(zhǔn)備階段的任務(wù)：梳理歸納考試說明詞匯，以高考詞匯為依托，按發(fā)音規(guī)則整合高考詞匯表的3050詞匯，注重從語音入手，教師預(yù)先布置好“軟作業(yè)”，把3050詞匯按讀音規(guī)則分類，科學(xué)系統(tǒng)地分配到12周完成學(xué)生課下歸納。歸納的時間是一周，這樣學(xué)生在整理的過程中，既記住了發(fā)音又記住了詞義，而且任務(wù)是一周完成，化整為零，量也不大，學(xué)生也容易完成。通過音形義的系統(tǒng)歸納總結(jié)進(jìn)行詞匯復(fù)習(xí)，把高考要求的3050個詞匯重新整合，這樣便于學(xué)生讀準(zhǔn)讀音，準(zhǔn)確記住詞義。學(xué)生親力親為，學(xué)生興趣很高而且參與度也很高。如：

第1周：按元音的讀音規(guī)則、發(fā)音歸納整理英語含元音字母a e i o u y的單詞。第2周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞（ea ou ai oo au ay ia ie ee oa io ui及輔音字母組合的部分詞）。第3周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞（al an th augh ough ex ow tain ind igh）。第4周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞（ar er or ir ur are er ei re ore sure ly）。5周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞（tion sion ment hood ship ist ful al able en tive ian）。第6周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞合成詞：名詞+名詞形容詞+名詞副詞/介詞+名詞名詞+動名詞動詞+名詞動詞+副詞副詞+動詞。

第二，授課階段：方法采用“四位一體”日常授課法――4PS授課法。

首先，教師引領(lǐng)學(xué)生，讓學(xué)生親力親為，通過歸納、總結(jié)和訓(xùn)練，突破各個階段的知識重點和難點。根據(jù)系統(tǒng)歸納的內(nèi)容，對已學(xué)的知識進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，形成系統(tǒng)的知識結(jié)構(gòu)。

Preparation：課前教師提供知識歸納項目，給學(xué)生布置“軟作業(yè)”，即根據(jù)每一階段訓(xùn)練中的詞匯，橫向地歸納復(fù)習(xí)。這是一種比“Warming up”更高效的課前準(zhǔn)備，既調(diào)動了學(xué)生的情緒又為下一步做好了準(zhǔn)備。

Presentation：授課環(huán)節(jié)，讓學(xué)生呈現(xiàn)。由教師帶領(lǐng)學(xué)生在課堂上呈現(xiàn)課下總結(jié)的詞匯，同時引導(dǎo)學(xué)生補(bǔ)充漏掉的詞匯，并加以分類，為下一步的輸出，奠定基礎(chǔ)。形式多樣，可采用討論式、研討式、辯論式。這樣課堂氣氛活躍，學(xué)生參與度高，生生互動、師生互動，面向全體學(xué)生，教師積極引導(dǎo)，學(xué)生積極思考，舉一反三，觸類旁通，收獲大。教師起主導(dǎo)作用，要充分體現(xiàn)learning-centered，不僅僅是學(xué)生間的interaction，更多的是教師和學(xué)生間的雙向交流。

Practice：操練或訓(xùn)練，這一階段是對Presentation的鞏固性練習(xí)。方法包括聽、說、讀、寫、譯（替換、造句、補(bǔ)全句子）等，教師要充分利用好字授課時與學(xué)生討論這一語言實踐過程。通過多種方式，如替換、造句、翻譯等方法練習(xí)剛剛復(fù)習(xí)的詞匯，使學(xué)生逐步掌握詞匯的拼寫及具體的運用能力。

Production：輸出、產(chǎn)出或叫應(yīng)用環(huán)節(jié)，這也是課堂教學(xué)的最后一個環(huán)節(jié)，語言學(xué)習(xí)的目的就是應(yīng)用。這一階段大部分的輸出可以放在課下，課上教師引領(lǐng)示范就可以，如：模擬語境應(yīng)用，教師設(shè)置具體情景，讓學(xué)生真實的語境下鞏固應(yīng)用詞匯。方法：從詞到詞塊，再到句子層面，最后到微型語篇或高考難度的語篇輸出。使學(xué)生的知識和技能得到擴(kuò)展，達(dá)到產(chǎn)出更多的目的。

篇7

關(guān)鍵詞：養(yǎng)正消積膠囊；微生物限度；回收率

養(yǎng)正消積膠囊是在中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)下研制的一種抗腫瘤的中藥復(fù)方制劑，由黃芪、女貞子、莪術(shù)、人參、靈芝、絞股藍(lán)、土鱉蟲、白術(shù)、半枝蓮、白花蛇舌草、白英、蛇莓、茵陳、徐長卿、雞內(nèi)金等組成。據(jù)絡(luò)病理論研究的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”空間位置概念和絡(luò)病的主要病理變化，認(rèn)為惡性腫瘤的病變部位在于臟腑陰絡(luò)，脾腎虧虛為其發(fā)病之本，熱毒滯絡(luò)、絡(luò)息成積為其重要病機(jī)。治療以健脾益腎治其本，使脾腎功能旺盛，發(fā)揮“養(yǎng)正積自除”之功；輔以化瘀解毒、散結(jié)通絡(luò)之法以治其標(biāo)，使絡(luò)通瘀去，熱清毒化。然而養(yǎng)正消積膠囊處方中含有的多味中藥材含有抑菌成分，可抑制污染微生物生長，這就給藥品造成了安全隱患，因此為了更好而有效的保障該藥品的質(zhì)量，我們根據(jù)《中國藥典》2010年版【1】的要求對養(yǎng)正消積膠囊進(jìn)行了微生物限度檢驗方法驗證，以期獲得更具科學(xué)性和準(zhǔn)確性的微生物限度檢查方法，從而保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性【2】。

1 儀器與試藥

1.1 儀器 生物安全柜：美國Frontline FHC-1200A；生化培養(yǎng)箱；LRH-250F；干熱滅菌烘箱：FD204。

1.2 實驗菌種 金黃色葡萄球菌【CMCC（B）26003】、枯草芽孢桿菌【CMCC（B）63501】、大腸埃希菌【CMCC（B）44102】、白色念珠菌【CMCC（F）98001】、黑曲霉【CMCC（F）98003】，來源：中國藥品生物制品檢定所。

1.3 培養(yǎng)基及稀釋劑 營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基 20120702、改良馬丁瓊脂培養(yǎng)基121018玫瑰紅鈉瓊脂培養(yǎng)基20121209、營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基120610、改良馬丁培養(yǎng)基120417，來源：中國藥品生物制品檢定所。

1.4 樣品 養(yǎng)正消積膠囊 石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司提供 批號120601、120602、120603.

2 方法與結(jié)果

2.1 菌液制備

2.1.1 接種大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、枯草芽孢桿菌的新鮮培養(yǎng)物至營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基中，培養(yǎng)18～24小時；接種白色念珠菌的新鮮培養(yǎng)物至改良馬丁培養(yǎng)基中，培養(yǎng)24～28小時。上述培養(yǎng)物用0.9%無菌氯化鈉溶液制成每lml含菌數(shù)為50～1OOcfu的菌懸液。

2.1. 2 接種黑曲霉的新鮮培養(yǎng)物至改良馬丁瓊脂斜面培養(yǎng)基中，培養(yǎng)5～7天，加入3～5ml含0.05%（ml/ml）聚山梨酯80的0.9%無菌氯化鈉溶液，將孢子洗脫。然后，采用適宜的方法吸出孢子懸液至無菌試管內(nèi)，用含0.05%（ml/ml）聚山梨酯80的0.9%無菌氯化鈉溶液制成每lml含孢子數(shù)50～1OOcfu的孢子懸液。

2.1.3 菌液組計數(shù)：取1ml上述制備的菌液，加入相應(yīng)的3塊培養(yǎng)基培養(yǎng)，平板計數(shù)。

2.2供試品對照組

取供試品10g，加pH7.0無菌氯化鈉-蛋白胨緩沖液中至100ml，取供試品lOg，加pH7.0無菌氯化鈉-蛋白胨緩沖液至1OOml，溶解，混勻，作為1：10的供試液。取此液10倍量遞增稀釋制成1：100，1：1000的供試液。

2.3 方法

2.3.1 預(yù)實驗取1：10供試液1ml和上述制備好的陽性對照菌液1ml置平皿中，加入營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基或玫瑰紅鈉瓊脂培養(yǎng)基，混合均勻，放置凝固后，置培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。每株試驗菌平行制備2個平皿，計數(shù)，計算回收率。結(jié)果如下：

由以上試驗證明本品對金黃色葡萄球菌有一定抑菌性，故采用培養(yǎng)基稀釋法進(jìn)一步對金黃色葡萄球菌進(jìn)行實驗對比。

2.3.1 確認(rèn)試驗 經(jīng)過多次實驗對比得出最佳方法：取供試品10g，加pH7.0無菌氯化鈉-蛋白胨緩沖液中至100ml，制成1：10的供試液，靜置，取1：10供試液上清液每皿0.5ml，每4個平皿為一組。取上述制備好的陽性對照菌液1ml，分組注入平皿中，傾注瓊脂培養(yǎng)基，混勻，凝固后，倒置培養(yǎng)。按平皿法測定其菌數(shù)，計算回收率，結(jié)果如下：

3 討論

上述實驗表明，本品采用常規(guī)法對大腸埃希菌、枯草芽孢桿菌、白色念珠菌和黑曲霉均無影響，其實驗組回收率均達(dá)70%，故霉菌及酵母菌可采用常規(guī)法進(jìn)行微生物限度檢查，但由于本品對金黃色葡萄球菌具有明顯的抑菌性，即采用培養(yǎng)基稀釋法（0.5ml/皿）進(jìn)行方法學(xué)驗證，經(jīng)過3次獨立平行試驗，結(jié)果顯示回收率均>70%，因此可采用培養(yǎng)基0.5ml稀釋法進(jìn)行養(yǎng)正消積膠囊微生物限度的檢測。

參考文獻(xiàn)：

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：1部[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：79～85.

[2]肖慶青.《中國藥典》微生物限度檢查法及其方法學(xué)驗證[J]. 江西化工，2008，23（ 2） ： 65～ 66.

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關(guān)鍵詞：合作交流；個性化；鼓勵；指導(dǎo)；激勵機(jī)制

中圖分類號：G632 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1002-7661（2013）08-172-01

現(xiàn)代教育理念要求教師成為學(xué)生學(xué)習(xí)的協(xié)作者、組織者和引導(dǎo)者。師生在平等對話的過程中，建立一個新型的教與學(xué)的關(guān)系。在平時語文教學(xué)實踐中，重視語文作品對學(xué)生情感的熏陶和感染，注重人文精神的培養(yǎng)及語文工具性和人文性的統(tǒng)一，尊重學(xué)生的個體差異，鼓勵學(xué)生選擇適合自己的學(xué)習(xí)方式。課堂中，激勵學(xué)生表達(dá)自己的獨到見解和對語文材料的個人反應(yīng)，使學(xué)生的個性激情飛揚。

一、應(yīng)給予學(xué)生個性化合作交流的機(jī)會

學(xué)生有各自的交往群體，有自己的合作伙伴和學(xué)習(xí)上的榜樣，他愿意與其交流，汲取知識的營養(yǎng)，除此還能鍛煉他們的交際能力，所以應(yīng)給予學(xué)生合作的機(jī)會，鼓勵他們與同伴交流。

例如：教學(xué)查慎行的古詩《舟夜書所見》時，復(fù)習(xí)相關(guān)故知后，我先讓學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，讀讀詩句，觀察插圖，聯(lián)系注釋和故知想想詩意。在學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨立思考的基礎(chǔ)上，再讓學(xué)生組成四人小組按伙伴學(xué)習(xí)法進(jìn)行學(xué)習(xí)，并讓他們根據(jù)自己的興趣特長選擇小畫家、翻譯家、朗誦家、書法家中的一個角色，分別以特有的形式表達(dá)對詩的感悟；然后再由各小組推薦匯報學(xué)習(xí)結(jié)果，班上其他同學(xué)當(dāng)小評委，與匯報的同學(xué)進(jìn)行全班交流，教師只需在關(guān)鍵處進(jìn)行點撥、調(diào)控。

這樣，學(xué)生不僅各取所需、各展所長，在充分民主、輕松愉悅、樂于探究的氛圍中學(xué)習(xí)古詩、感悟古詩，而且在課堂中構(gòu)建了“生生合作，師生合作”的交互式立體型交流網(wǎng)絡(luò)，使學(xué)生的個性得到淋漓盡致的張揚和體現(xiàn)，課堂呈現(xiàn)出精彩紛呈的多元化感悟。

二、應(yīng)該鼓勵學(xué)生產(chǎn)生個性化疑團(tuán)

鼓勵學(xué)生由點到面，由表及里，循序漸進(jìn)，進(jìn)而宏觀地把握整篇課文，提出切中要害的問題。俗話說：“學(xué)貴有疑，小疑則小進(jìn)，大疑則大進(jìn)”。眾所周知：提問、質(zhì)疑、解惑需要借助語言方能“公布于眾”，思維與語言的最佳整合不僅使學(xué)生的語言組織能力與表達(dá)能力得到提高，更能使學(xué)生得到感性思考與理性探索的智慧體驗，語言展示與情感交融的成功體驗，最終問出個性，答出思維碰撞的火花，表現(xiàn)智慧和情感經(jīng)歷。

例如：教學(xué)《會搖尾巴的狼》一課時，讀題后可引導(dǎo)學(xué)生質(zhì)疑?？蓡枺骸白x了課題后，有你感到納悶的地方嗎？”或“讀了課題后，誰有話要說？”等等，學(xué)生肯定能找到學(xué)習(xí)的矛盾之處，于是他才會主動地去展示交流和認(rèn)知。如：“狼是怎樣搖尾巴的？”“狼會像狗一樣搖尾巴嗎？”“狼為什么要搖尾巴？”等，教師只須順勢點撥，引導(dǎo)學(xué)生質(zhì)疑、釋疑。這樣讓學(xué)生有話要說才達(dá)到了質(zhì)疑的真正目的。

三、指導(dǎo)個性化閱讀

《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“閱讀是學(xué)生的個性化行為，不應(yīng)以教師的分析來代替學(xué)生的閱讀實踐……要珍視學(xué)生獨特的感受、體驗和理解?！贝_實，每一個孩子都是一個活生生的個體。有個性、有喜好、有悲傷、有寂寞。每篇課文在不同的讀者眼里有不同的獨特感悟，根據(jù)各自的生活體驗也有不同的讀法，可能出現(xiàn)多種感悟。

例如：教學(xué)《精彩的馬戲》這篇課文時，我先由各學(xué)生對自己感興趣的馬戲節(jié)目進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，講到黑熊踩木球的緊張氣氛時，有的同學(xué)親眼見過這種馬戲節(jié)目，也有的同學(xué)見過不同的黑熊踩木球，在不同的場地，馬戲的精彩程度及觀眾的不同感受，每個學(xué)生個體都會有自己的個人體驗，讀這段話時也會盡情地表現(xiàn)個性、展示個性。當(dāng)然，教學(xué)中應(yīng)及時、適時地給予學(xué)生肯定，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和競爭意識，樹立自信心，使學(xué)生的個性得到充分張揚。

四、教學(xué)中要善于運用個性化的激勵機(jī)制

一要用好眼神，首先要和學(xué)生建立視線的接觸，目光和眼光應(yīng)該具有親和力，親切自然，飽含著對學(xué)生的信任和期待；二要用好臉部表情，嚴(yán)肅中不失溫柔，多對學(xué)生微笑，給他勇氣，使其建立自信，肯定地點點頭，讓他信心十足；三要用好手勢、走勢和站勢，手勢舒展自如，注意擺動的程度；四要運用生動的口頭語言，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)生情感。例如，與學(xué)生交流時可以問問：

“雖然你說得不完全正確，但我還是要感謝你的勇氣?！?/p>

“聽你的朗讀真是一種享受。你不但讀出了聲，而且讀出了情，我很感謝你?！?/p>

“你覺得還可以怎么讀，試試看行嗎？”

“你真的很棒，看樣子我要拜你為師了?！钡鹊取?/p>

也可以運用一些鼓勵性語言，鼓勵當(dāng)時發(fā)揮不好的、緊張的，或一部分后進(jìn)生。運用關(guān)懷式語言，既親切又能為他們這部分學(xué)生建立自信，從而改變自己，走向成功。例如：

“你不要緊張，再來一次好嗎？”

“不錯，不錯，希望你下次再接再厲！”

“你不要緊張，老師能和你一起讀嗎？”

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【關(guān)鍵詞】 ELISA；乙肝；方法學(xué)；影響因素；應(yīng)對策略

【中國分類號】 R512.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】 1044-5511（2012）02-0445-01

ELISA自1971年問世以來，由于其簡便、靈敏、特異性高的、酶標(biāo)記物有效期長、以及是一種快速、低成本的檢測方法，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)和生物學(xué)科各個領(lǐng)域。依據(jù)測定抗原抗體的不同而有不同方法，在測定蛋白大分子時候，采用最多的方法是雙抗夾心法；對于只有單個表位的小分子時，則采用競爭法。

眾所周知，抗原抗體反應(yīng)的影響因素不外乎是內(nèi)在因素和外界因素，外界環(huán)境因素包括微量孔的質(zhì)量、吸附特性、包被物的純度、包被質(zhì)量、孵育溫度等因素。本文主要從方法學(xué)角度，重點闡述引起臨床少見模式以及假性結(jié)果的原因以及應(yīng)對策略。

1、夾心法

測定HBsAb,采用雙抗原夾心法，它測定的抗體是所有類型Ig，包括變性的IgG，不受血液標(biāo)本中RF因子的影響。因此，雙抗原夾心法的靈敏度和特異性要高于間接法。因機(jī)體產(chǎn)生的抗體的量是有限的，不會產(chǎn)生hook效應(yīng)導(dǎo)致假陰性。在測定HBSAg、HBeAg時采用雙抗體夾心法。當(dāng)前北京萬泰和英科新創(chuàng)試劑對于測定HBSAg則是采用優(yōu)化流程的雙位點一步法測定，這樣就有效的增加了待檢抗原與包被抗體之間的反應(yīng)時間。當(dāng)血液中RF因子，與多種動物的變性的IgG的Fc段結(jié)合而容易產(chǎn)生干擾現(xiàn)象，排除這類干擾，可以先用胃蛋白酶或木瓜蛋白酶處理去除Fc段，能有效地改善檢測特異性 ［1］ 。當(dāng)血液中的抗原濃度很高時，抗原抗體比例失調(diào)，產(chǎn)生hook效應(yīng)導(dǎo)致假陰性結(jié)果。排除hook效應(yīng)影響，可采用稀釋標(biāo)本重新測定。對于是否為hook效應(yīng)，也可用多點稀釋測定法，如果稀釋樣本反應(yīng)信號比未稀釋樣本高，那就是HOOK效應(yīng)。

2、競爭法

測定HBeAb與HBcAb等這類小分子半抗原或抗體時，將待測血清和酶標(biāo)抗原或抗體同時加入反應(yīng)孔，競爭結(jié)合抗體或抗原。其實，臨床一般不用競爭法來測定抗體，只有當(dāng)抗原中的雜質(zhì)難以去除或者抗原的結(jié)合特異性不穩(wěn)定時方采用競爭法測定抗體。因為，乙型肝炎e抗原和核心抗原的結(jié)構(gòu)相近，e抗原較核心抗原僅少29個氨基酸，e抗原很容易轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵目乖?］。我科使用萬泰生物和英科新創(chuàng)兩種試劑，它們對于HBeAb測定試劑工藝流程不一樣，萬泰采用包被e抗原，英科新創(chuàng)則采用包被e抗體，配以酶標(biāo)記抗體（HBeAb-HRP）和中和抗原（HBeAg）,競爭結(jié)合血液標(biāo)本中的HBeAb。大概英科新創(chuàng)采用這種方式測定HBeAb，可能主要是考由于HBeAg的不穩(wěn)定性，防止包被HBeAg向HBcAg轉(zhuǎn)變導(dǎo)致測定誤差。同時由于競爭法所用抗體均為動物源性，與機(jī)體感染病毒所產(chǎn)生的抗體有所差異，因而臨床出現(xiàn)了難以解釋的測定結(jié)果出現(xiàn)，這是其方法設(shè)計本身的缺陷導(dǎo)致的［3］。在競爭法測定抗體過程中與一步法比較沒有勾鐮效應(yīng)，避免了假陰性，但方法學(xué)的原因?qū)е铝遂`敏度大大降低，不如夾心法和間接法敏感。

3、分析與討論

從目前的現(xiàn)狀來看，ELISA法對兩對半檢測，多數(shù)檢測抗原的標(biāo)記酶效果并不非常理想，容易出現(xiàn)干擾。天然抗原雖有完整表位，由于純化難，特異性不高，為了減少非特異性抗原的影響而減低抗原的濃度，又讓其靈敏度降低；合成多肽則一般為線性多肽片段，未被糖基化，又容易出現(xiàn)抗體檢測的假陰性結(jié)果；基因重組多肽抗原相對于天然抗原純度高，特異性高，但它缺乏天然抗原的完整表位，因此可能導(dǎo)致某些抗體的漏檢而出現(xiàn)假陰性。同時還可能含有表達(dá)載體的蛋白質(zhì)而導(dǎo)致假陽性結(jié)果。在對乙肝的檢驗中，每一個環(huán)節(jié)均可影響結(jié)果的準(zhǔn)確性的。我們能掌控的是要盡可能減少外在因素的影響，根據(jù)檢測過程中所用的不同方法采取相應(yīng)的策略。除了選擇口碑好，質(zhì)量優(yōu)的檢測試劑，還應(yīng)嚴(yán)格遵照說明書使用，比如：試劑恢復(fù)室溫，是防止載體孔包被物潮解而影響與后續(xù)抗原抗體反應(yīng)。檢測中應(yīng)該嚴(yán)格控制加入待檢血清和酶標(biāo)抗原抗體的時間差，加入樣本和酶標(biāo)試劑的時間差越大，對結(jié)果的影響就越明顯。洗滌中專用洗滌劑中含tween20，可以有效地減少非特異性吸附和增強(qiáng)抗原抗體結(jié)合。還要注意藥物及其代謝產(chǎn)物與蛋白質(zhì)結(jié)合、抑制了酶的活性以及干擾某些實驗方法的反應(yīng)等。還應(yīng)特別注意檢測方法的局限性。通常酶標(biāo)抗原（體）是通過化學(xué)交聯(lián)制備的，一個理想的化學(xué)交聯(lián)是應(yīng)該得到明確的分子組成、酶及抗體抗原不失活性，標(biāo)記結(jié)合物穩(wěn)定，現(xiàn)在的化學(xué)交聯(lián)方法還不能完全滿足這些要求；抗體的動物源性以及HOOK效應(yīng)對結(jié)果的影響。關(guān)鍵要注意將五項指標(biāo)結(jié)合對應(yīng)分析。對可疑結(jié)果采用不同廠家試劑做平行試驗。可以對某些少見型或特殊型予以合理解釋，也對解決因結(jié)果誤差帶來的醫(yī)療糾紛大有幫助的，同時對臨床診治都具有積極意義。

參考文獻(xiàn)

［1］ 楊廷彬 免疫學(xué)及免疫學(xué)檢驗 人民衛(wèi)生出版社 1998.131

篇10

中圖分類號：R6；G642.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008―2409(2007)05―1082―03

醫(yī)學(xué)生后期臨床教學(xué)是理論聯(lián)系實際的教學(xué)，這一階段的教學(xué)實踐性很強(qiáng)。要培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、基礎(chǔ)知識扎實、臨床動手能力強(qiáng)的實用性人才，后期臨床教學(xué)是重要環(huán)節(jié)，它關(guān)系到能否順利完成醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的過渡，關(guān)系到能否培養(yǎng)出高質(zhì)量臨床實用型外科人才。隨著高校體制的改革和擴(kuò)招、醫(yī)療環(huán)境的改變、就業(yè)壓力的增加等等……傳統(tǒng)的后期教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足廣大學(xué)生成長的需求，甚至阻礙了實習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)發(fā)展。因此必須高度重視后期臨床教學(xué)工作?，F(xiàn)就外科學(xué)后期臨床教學(xué)的若干問題探討如下。

1　蘊教書育人于臨床教學(xué)之中

現(xiàn)代社會對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平、服務(wù)層次和服務(wù)方式提出了越來越高的要求，這就要求必須培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人才，才能適應(yīng)現(xiàn)代社會對我院培養(yǎng)人才的需求。但目前存在許多臨床教師忽視“教書育人”的現(xiàn)象。特別反映在年輕教師身上，在教學(xué)過程中只滿足于向?qū)W生傳授知識，而忽視對學(xué)生進(jìn)行素質(zhì)教育。教師在“傳道、授業(yè)、解惑”過程中，其言談舉止無不包含著育人的內(nèi)容，直接或間接影響學(xué)生的世界觀、價值觀、人主觀和道德品質(zhì)的形成。臨床理論課學(xué)習(xí)，課堂教學(xué)是最基本的教學(xué)形式，課堂是教書育人的主要場所。臨床教師必須有意識地把對學(xué)生進(jìn)行的思想教育內(nèi)容結(jié)合教材融化到教學(xué)活動中．充分利用課堂教學(xué)向?qū)W生講清學(xué)習(xí)臨床課的目標(biāo)及意義，向?qū)W生介紹歷史上許多名醫(yī)――扁鵲、華佗、林巧稚等，不僅有精湛的醫(yī)術(shù)，而且具有高尚的醫(yī)德，使學(xué)生明確學(xué)習(xí)的目的，培養(yǎng)他們強(qiáng)烈的事業(yè)心和職業(yè)奉獻(xiàn)精神。吾師劉家奇教授說過：“醫(yī)生有德無術(shù)，尤如菩薩觀音；有術(shù)無德，婉若妖魔鬼怪”。他告誡后人，要成就為“名醫(yī)”，必須“德藝雙馨，敬業(yè)奉獻(xiàn)”!

在教學(xué)中要把思想教育與專業(yè)知識教育有機(jī)結(jié)合起來，如在《外科學(xué)》中講到外科感染治療時。可結(jié)合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，闡述外科感染的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與生物――心理――社會的關(guān)系。強(qiáng)調(diào)整體治療及醫(yī)護(hù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度的重要性。結(jié)合所學(xué)內(nèi)容，列舉一些臨床上因醫(yī)護(hù)人員自身因素造成一些觸目驚心的醫(yī)療事故，如某醫(yī)院的外科醫(yī)師，由于粗心大意，在行闌尾手術(shù)時，誤將患者的子宮附件當(dāng)作闌尾切除而引起醫(yī)療事故，或手術(shù)一味求快，不注意闌尾殘端的處理而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等等。同時要教育學(xué)生正確地處理人與人之間、人與自然的關(guān)系，要有愛心，要尊重師長，關(guān)心他人，尊重科學(xué)，維護(hù)醫(yī)學(xué)的客觀規(guī)律，實事求是，捍衛(wèi)科學(xué)這片凈土。

2　改革教學(xué)手段與教學(xué)方法，消除現(xiàn)行模式弊端

教學(xué)手段與方法是實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、提高教學(xué)質(zhì)量的重要因素，也是我院所奉行的教育思想、教育觀念的體現(xiàn)，陳舊的不科學(xué)的教學(xué)思想觀念不革除，在教學(xué)方法改革方面要獲得大范圍進(jìn)展是不可能的。長期以來盛行“灌輸式”、“填鴨式”教學(xué)方法已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要。因此，必須更新教學(xué)手段。

2.1　PBL教學(xué)模式在普通外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

PBL(problem-based learning)教學(xué)模式，即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，其核心在于臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)員為主體、教員為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，打破學(xué)科界限．圍繞問題．以塑造學(xué)生的獨立性，培養(yǎng)創(chuàng)新力，有效運用知識解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)。該模式教給學(xué)生的根本是方法．所謂“授人以漁”，目的是提高學(xué)生解決實際問題的能力。醫(yī)學(xué)生見習(xí)階段是由純粹的理論學(xué)習(xí)向臨床實踐過渡的學(xué)習(xí)階段，在這一階段，如何使學(xué)員盡快將所學(xué)的各科理論知識綜合應(yīng)用，提高分析解決問題以及提高獨立思考、自行尋找問題答案的能力．是帶教教員應(yīng)著重解決的問題。具體方法如下：教學(xué)查房外科臨床見習(xí)一般為10～12人一組．在每一小組到科室報到時，先簡單介紹在普通外科見習(xí)的內(nèi)容，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)．對學(xué)員提出具體要求，使學(xué)員大體了解本科室見習(xí)所涉及的疾病和需要掌握的內(nèi)容，然后選擇較典型臨床病例，如直腸癌、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、腹股溝疝等，以查房的形式．向?qū)W生介紹患者的基本情況以及目前治療情況，對引流管、胃腸減壓器、心電監(jiān)護(hù)、深靜脈營養(yǎng)管等臨床用品作直觀介紹，使學(xué)員形成感性認(rèn)識。然后進(jìn)行小組討論就所見習(xí)的疾病和臨床現(xiàn)象提出問題供學(xué)員思考討論，學(xué)員也可提出問題，根據(jù)所學(xué)的基礎(chǔ)知識，結(jié)合見習(xí)的臨床患者進(jìn)行小組討論，允許學(xué)員再次深入病房向患者詢問病史、查體，但不許翻閱病案。帶教教員引導(dǎo)討論的方向，緊緊圍繞主題進(jìn)行，并給予一定的幫助，但不直接答疑，而是引導(dǎo)學(xué)員如何應(yīng)用所學(xué)的理論知識去分析所遇到的問題，將討論引向深入，并提出需要進(jìn)一步解決的問題。教員針對學(xué)生討論中遇到的常見問題結(jié)合臨床給予明確答復(fù)，指出不足，提出意見，并將臨床治療過程予以梳理，給學(xué)生以較為清晰的診斷、治療全貌。如燒傷的PBL舉例：提出問題：什么是燒傷?燒傷常見的原因有哪些?如何進(jìn)行燒傷的傷情判斷?如何進(jìn)行治療。提供學(xué)生學(xué)習(xí)、查找資料、進(jìn)行思考的線索：如燒傷診療基本原則，如何進(jìn)行燒傷現(xiàn)場急救?燒傷怎樣進(jìn)行創(chuàng)面處理?燒傷出現(xiàn)休克、臟器功能不全如何進(jìn)行救治?……引導(dǎo)考生討論的要點：如何判斷患者的燒傷面積、深度，怎樣補(bǔ)液?燒傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系；燒傷的常見并發(fā)癥及其發(fā)生機(jī)理；燒傷創(chuàng)面修復(fù)機(jī)制及燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的基本原理等等。最后進(jìn)行小結(jié)：用簡短的文字，全面小結(jié)概念、病因病理、診斷、治療、預(yù)后等內(nèi)容。

2.2　運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)“滲透式”教學(xué)法

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)生日后的發(fā)展起決定性作用。要培養(yǎng)一名高級臨床醫(yī)生，必須把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)緊密聯(lián)系起來，才能為臨床醫(yī)學(xué)解決問題。一個臨床醫(yī)生如果沒有扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，就只能知其然，而不知其所以然，更不能在醫(yī)療工作中有所創(chuàng)新，有所造就。因此，在教學(xué)中必須注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)同臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系?；A(chǔ)教師和臨床教師都必須認(rèn)識到學(xué)科間相互聯(lián)系的重要性，加強(qiáng)交流、彼此溝通，若能定期召開各科教師教學(xué)心得座談會，不同學(xué)科的老師在一起暢所欲言．對提高教學(xué)質(zhì)量會有極大幫助。以水電解質(zhì)與酸堿平衡為例，生理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、外科學(xué)都講，在生物化學(xué)課中，應(yīng)自覺地聯(lián)系臨床，使學(xué)生認(rèn)識到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)有如此廣泛的聯(lián)系，并且十分重要。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中認(rèn)識到水電解質(zhì)酸堿平衡對臨床各種疾病的診療都非常重要，他們就會認(rèn)真學(xué)習(xí)。到外科臨床再提到水電解質(zhì)酸堿平衡時，學(xué)生就能進(jìn)一步全面系統(tǒng)地認(rèn)識這個問題，達(dá)到基礎(chǔ)與臨床相互聯(lián)系、相互滲透的目的，把所學(xué)的知識融會貫通。

2.3　運用多種教學(xué)手段。增加直觀性教育

臨床上疾病的許多表現(xiàn)和操作技能，即使用文字描述得非常準(zhǔn)確和具體，但學(xué)生如果見不到真實、具體的表現(xiàn)和詳細(xì)

的操作過程，就可能對即使是非常平常的體征也難于識別，操作過程也只能憑空聯(lián)想，難于達(dá)到理想的學(xué)習(xí)效果。教師要善于運用多種直觀的教學(xué)手段，諸如掛圖、幻燈、錄像、模型教具，特別是規(guī)范的電化教學(xué)模式．充分利用多媒體課件、電視錄像、視聽教材等教學(xué)手段。使學(xué)生體驗到“百聞不如一見”之效果，盡可能將正常形態(tài)與異常體征、操作技能、步驟等直觀的內(nèi)容展示在學(xué)生面前。電化教學(xué)克服了傳統(tǒng)教學(xué)手段的諸多局限性，充分調(diào)動了學(xué)生的視覺、聽覺等感官，變原生枯燥乏味的課堂教學(xué)為形象生動，克服了傳統(tǒng)教學(xué)中許多的不足，明顯降低了講解和學(xué)習(xí)難度。

2.4　調(diào)整考核重點，注重能力評價

臨床實習(xí)階段是學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動作用，對臨床技能進(jìn)行全面訓(xùn)練的最佳時間，同時也是學(xué)生容易放松自我要求，教學(xué)上難于管理的薄弱階段，加之過去考核以理論為主，技能成績比例較少，使學(xué)生感到畢業(yè)前只要好好復(fù)習(xí)理論，就可以順利通過畢業(yè)考試，這種重理論、輕實踐的導(dǎo)向，使學(xué)生在實習(xí)中忽視了臨床技能訓(xùn)練。為此，應(yīng)采用臨床綜合技能考試細(xì)則評分標(biāo)準(zhǔn)，實行畢業(yè)臨床出科考試制度，注重“三嚴(yán)”(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求和嚴(yán)密的方法)的培養(yǎng)，使學(xué)生掌握和熟悉急腹癥、氣胸、燒傷等外科常見病、多發(fā)病的診治和預(yù)防，掌握清創(chuàng)縫合術(shù)、換藥術(shù)、腹腔穿刺術(shù)等臨床常用的診療技術(shù)操作，掌握創(chuàng)傷性休克、氣胸、燒傷、刀刺傷等急癥搶救的原則和方法，為畢業(yè)后獨立工作打下堅實的基礎(chǔ)。同時要高度重視外科手術(shù)操作基本功訓(xùn)練，“書癡者文必工，藝癡者技必良”。練功必須癡迷，才能技良。執(zhí)著基本功訓(xùn)練是對外科專業(yè)的強(qiáng)烈追求和高度敬業(yè)精神的體現(xiàn)。必須下定決心，明確目標(biāo)，循序漸進(jìn)，持之以恒，注意方法，做到臺下練，臺上用，心里想。經(jīng)過1～2年認(rèn)真訓(xùn)練、鍛煉，才能在大腦建立牢固的條件反射，形成動作定型。練一熟一巧三步曲是長功得功的規(guī)律。“臺上一分鐘，臺下十年功”，一些高難度的技巧要經(jīng)過千萬次的訓(xùn)練，在手術(shù)臺上才能達(dá)到運用自如。

3　加強(qiáng)思想政治教育，搞好后期臨床教學(xué)管理

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境的影響，學(xué)生價值觀發(fā)生改變。學(xué)生自主擇業(yè)、考研等分散了學(xué)生的學(xué)習(xí)精力，不惜時間尋找好的工作單位或把精力放在考研升學(xué)上，影響臨床技能的培養(yǎng)和提高。在教學(xué)安排上，考研的前期準(zhǔn)備與后期臨床教學(xué)在時間上沖突，大部分學(xué)生就開始準(zhǔn)備考研，考研的學(xué)生把精力用在復(fù)習(xí)功課上，放在理論課的學(xué)習(xí)掌握上。就業(yè)的壓力也使部分同學(xué)早早就奔波于意向單位與實習(xí)醫(yī)院。這使他們的實際操作技能的鍛煉機(jī)會減少，所掌握的理論不能與實踐相結(jié)合。有的學(xué)生整天不去實習(xí)，而是留在學(xué)校里復(fù)習(xí)考研，有的學(xué)生則跟教師玩起了游擊戰(zhàn)，應(yīng)付教師查崗；或直接向帶教老師說情……，說明考研對后期臨床教學(xué)沖擊較大。

3.1　加強(qiáng)思想教育

正確引導(dǎo)學(xué)生考研就業(yè)，首先要正確認(rèn)識就業(yè)、考研都是于人于校于國家都有利的事，應(yīng)當(dāng)正確引導(dǎo)，并盡可能為學(xué)生提供信息，多部門配合，多途徑解決，盡量緩解就業(yè)與學(xué)習(xí)壓力。更重要的是教育學(xué)生正確處理好實習(xí)與擇業(yè)、考研的關(guān)系。可通過在學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)之前和臨床實習(xí)期間進(jìn)行思想政治教育，使學(xué)生能夠清楚地認(rèn)識到實習(xí)的重要性，認(rèn)清擇業(yè)、考研與實習(xí)之間的聯(lián)系。

3.2　嚴(yán)格出科考試，把好質(zhì)量關(guān)

嚴(yán)格對實習(xí)學(xué)生進(jìn)行出科前臨床專業(yè)技術(shù)和基礎(chǔ)知識的考核，使實習(xí)學(xué)生在臨床上既有壓力又有動力，能夠為掌握臨床技能的操作技術(shù)，而認(rèn)真對待臨床實習(xí)。通過以上臨床教育，才能使學(xué)生能真正認(rèn)識和體會到臨床實習(xí)的重要作用。

3.3　加強(qiáng)臨床實習(xí)的管理工作

建立健全臨床實習(xí)、臨床管理的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格、銷假制度。嚴(yán)格對違規(guī)、違章學(xué)生的教育、處罰制度。使學(xué)生在各項規(guī)章制度的嚴(yán)格約束下．做到嚴(yán)格要求自己，安心進(jìn)行臨床實習(xí)。

4　優(yōu)化師資隊伍，提高教師素質(zhì)

4.1　提高教師隊伍專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)

后期臨床理論課是臨床實踐的基礎(chǔ)，因此建立一支優(yōu)秀的師資隊伍是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)，高學(xué)歷結(jié)構(gòu)在一定程度上反映出教師隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時也反映出高校對學(xué)生的重視。臨床醫(yī)院存在著教師隊伍素質(zhì)不高，臨床教師隊伍未掌握臨床醫(yī)學(xué)教育的技能及手段，教師隊伍的駕馭語言水平、外語能力、所掌握知識的廣度及深度均不足，又正值教師隊伍新老交替之際等問題。因此，建立一支高素質(zhì)、高能力的師資梯隊刻不容緩。師資隊伍的建設(shè)主要是通過科研、臨床和教學(xué)的實踐來實施，其中對學(xué)科帶頭人要重點加以培養(yǎng)，采取脫產(chǎn)培養(yǎng)與在職培養(yǎng)相結(jié)合，短期培訓(xùn)和長期培養(yǎng)相結(jié)合。建立一個培養(yǎng)、引進(jìn)、使用、管理人才的長效機(jī)制，造就一支高水平的教師隊伍。