導(dǎo)語：如何才能寫好一篇最小的質(zhì)數(shù)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

質(zhì)數(shù)定義為在大于1的自然數(shù)中，除了1和它本身以外不再有其他因數(shù)。

奇數(shù)，又稱單數(shù)， 整數(shù)中，能被2整除的數(shù)是偶數(shù)，不能被2整除的數(shù)是奇數(shù)。奇數(shù)的個(gè)位為1，3，5，7，9。偶數(shù)可用2k表示，奇數(shù)可用2k加1表示，這里k就是整數(shù)。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇2

互質(zhì)數(shù)：公約數(shù)只有1的兩個(gè)自然數(shù)叫做互質(zhì)數(shù)。

公倍數(shù)：在兩個(gè)或兩個(gè)以上的自然數(shù)中,如果它們有相同的倍數(shù),這些倍數(shù)就是它們的公倍數(shù)。

由此可得，互質(zhì)數(shù)的最小公倍數(shù)是2。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇3

關(guān)鍵詞：最小生成樹；pirm算法；kruskal算法

中圖分類號(hào)：TP311.12 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1007-9599 (2011) 09-0000-01

Minimum Spanning Tree Algorithm- Branch Cut Algorithm

Liu Xin

(School of Information Resource Management,Renmin University of China,Beijing100872,China)

Abstract:Minimum spanning tree data structure is an important application in,for nvertices with weighted connected graph spanning tree can create many different.This article discusses a new algorithm.

Keywords:Minimum spanning tree;Pirm algorithmKruskal algorithm;

一、引言

在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，常常會(huì)遇到有關(guān)于n個(gè)城市之間建立通信聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，不同城市間建立的代價(jià)各不相同。N個(gè)小區(qū)需要鋪設(shè)管道，不同小區(qū)之間的代價(jià)也不同。這樣，我們自然會(huì)考慮這樣一個(gè)問題，怎么樣在最節(jié)省的情況下（代價(jià)最?。┙⒁粋€(gè)是所有不同點(diǎn)都聯(lián)通的網(wǎng)絡(luò)。實(shí)踐中應(yīng)用于線路、管道輔設(shè)、運(yùn)輸問題設(shè)備更新決策等?，F(xiàn)在，我們考慮的就是怎么樣找到一顆生成樹，使得總的耗費(fèi)最少。

最小生成樹的構(gòu)造準(zhǔn)則：

1.必須只使用該網(wǎng)絡(luò)中的邊來構(gòu)造最小生成樹；2.必須使用且僅使用n-1條邊來連接網(wǎng)絡(luò)中的n個(gè)頂點(diǎn)；3.不能使用產(chǎn)生回路的邊。

最小生成樹問題的解法主要有三種：Prim算法，Kruskal算法和“破圈”算法。

Prim和kruskal這兩種算法是按權(quán)值遞增的順序構(gòu)造連通網(wǎng)的最小生成樹.

二、算法實(shí)現(xiàn)的思路

現(xiàn)在最常使用的prim算法和kruskal算法的基本思路均為避圈法，均為一種貪心算法。

Prim算法是利用MST性質(zhì)找到最初的連通圖，并一步步找到使不在連通圖中的點(diǎn)與連通圖連接而代價(jià)最小的邊，因?qū)τ诿恳粋€(gè)點(diǎn)來說，只會(huì)將它與連通圖連接一次，所以prim算法會(huì)保證生成樹不會(huì)成環(huán)。

Kruskal算法則是直接利用了避圈的思路，每一次找到不使圖構(gòu)成環(huán)的代價(jià)最小的邊，根據(jù)MST性質(zhì)我們易知找到的第一條邊就是圖中代價(jià)最小的邊。之后每次找到代價(jià)最小而不會(huì)構(gòu)成環(huán)的邊，在將所有點(diǎn)連通時(shí)停止，即得到最小生成樹

本文主要論述的是在考慮圖中所有點(diǎn)和所有有權(quán)的邊時(shí)，盡量“貪心”的刪除權(quán)較大的邊，并保證圖是聯(lián)通的。一直剪至n-1條邊時(shí)，不能繼續(xù)剪枝。

三、算法過程

（一）算法中用到的變量。1.二維數(shù)組a[n][n]為帶權(quán)無向圖的鄰接矩陣，其中若Vi與Vj之間有邊且權(quán)為w，則a[i][j]=w，否則a[i][j]=0。2.二維數(shù)組b[n][4]是所有邊按照權(quán)值由大到小排序的數(shù)組，其中包括邊的權(quán)值，邊的位置p，q，變量p，若找到的要?jiǎng)h去的邊是Vi與Vj之間的邊，則將a[i][j]和a[j][i]置為0，表示這兩點(diǎn)之間的邊已刪去；臨時(shí)變量am來標(biāo)記找到的最大元素（am是為了保護(hù)權(quán)值大但不能刪的邊），如果找到的元素a[i][j]不能刪去，則可以讓a[p][q]=am，a[q][p]=am來還原剛才刪去的邊，變量i，j為二維數(shù)組的行標(biāo)和列標(biāo)，變量sm為計(jì)算器，用來存儲(chǔ)圖的邊數(shù)，鄰接矩陣A的上三角矩陣中非零元的個(gè)數(shù)就是sm的值，每刪去一邊，sm就減去1，當(dāng)sm=n－1（因?yàn)闃涞倪厰?shù)等于結(jié)點(diǎn)數(shù)減1）時(shí)，結(jié)束。

（二）算法中要用到的子程序。1.子程序Wshall（）的功能是通過圖的鄰接矩陣求出可達(dá)矩陣，通過可達(dá)矩陣來判斷一個(gè)圖是否連通，該子程序用來檢測(cè)刪去邊后得到的圖是不是還連通，如不連通，則將刪去的邊恢復(fù)后再找另外的符合條件的邊刪去，再進(jìn)行檢測(cè)。2.子程序Input（）用來輸入鄰接矩陣。同時(shí)構(gòu)建一個(gè)b[n][4]的數(shù)組：分別為：權(quán)值，行值，列值，next。并根據(jù)輸入的數(shù)據(jù)從大到小排序。3.子程序Output（）用來輸出鄰接矩陣。

（三）主程序main（）的基本流程

第一步：調(diào)用子程序Input（）輸入帶權(quán)鄰接矩陣A

第二步：統(tǒng)計(jì)出帶權(quán)圖的邊數(shù)sm，此時(shí)用一個(gè)while循環(huán)來進(jìn)行下一步，其循環(huán)條件是：sm！=n-1，如果smn-1，則繼續(xù)下一步。Sm=n-1而且圖又連通的話，該圖就是一棵生成樹。

第三步：調(diào)用子程序Max（）查找要?jiǎng)h去的邊。

第四步：調(diào)用子程序Wshall（）判斷刪去邊后的圖是否還連通。如果連通則繼續(xù)找下一邊，如果不連通則將刪去的邊還原后再找其他的符合條件的邊。直到循環(huán)結(jié)束。

第五步：輸出最后求出的最小生成樹的帶權(quán)鄰接矩陣，并統(tǒng)計(jì)出該最小生成樹的權(quán)值。

四、算法正確性論證

（一）用n-1條邊連接n個(gè)點(diǎn)。首先證明n個(gè)點(diǎn)需要大于等于n-1條邊才能聯(lián)通（易證），再證明大于n-1條邊時(shí)肯定能刪除邊且不影響所有點(diǎn)的連通性。當(dāng)有n個(gè)點(diǎn)和n條邊的圖是全連通的時(shí)候，在每?jī)蓚€(gè)點(diǎn)之間只能有一條邊的條件下，可以證明圖中肯定有環(huán)，所以能夠在環(huán)中找出權(quán)最大的一條邊并刪掉這條邊，而不會(huì)影響連通性。

（二）MST性質(zhì)。反證法：假設(shè)代價(jià)最小的邊e1不在最小連通圖中。根據(jù)算法可知，e1是最后被刪掉的，而e1可以被刪掉，則有另外一條邊或者幾條邊可以使兩個(gè)邊連通，又因?yàn)樗械倪叾急萫1的代價(jià)大，所以在判斷另一條邊的時(shí)候就應(yīng)該刪掉，而如果最后刪掉e1這條邊必定會(huì)使某個(gè)點(diǎn)不連通，則構(gòu)成的不是最小生成樹。反證得e1邊一定在最小生成樹種，符合MST性質(zhì)。

（三）N-1條邊的集合是全體邊集合的子集。最小生成樹的構(gòu)成是從完全圖開始刪除一些邊，最后沒有刪除的邊的集合構(gòu)成最小生成樹，所以最小生成樹一定是全體邊集合的子集。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐磊,章兢.廣義最小生成樹的遺傳算法求解及應(yīng)用[J].系統(tǒng)工程與電子技術(shù),2004,26(3):3

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同時(shí)，美術(shù)作為藝術(shù)，并不是一個(gè)孤立的學(xué)科，其外延包羅萬象：文學(xué)、歷史、政治、地理、音樂、科學(xué)等等。這也給美術(shù)與其他學(xué)科的嫁接提供了可行性。

一、與語文學(xué)科

1.詩(shī)畫相映

《形神兼?zhèn)?，遷想妙得――中國(guó)古代繪畫擷英》中，對(duì)中國(guó)古代山水畫獨(dú)特藝術(shù)的鑒賞，其最大難點(diǎn)就是對(duì)中國(guó)古代山水畫中情景交融的意境鑒賞。而這一點(diǎn)恰恰和中國(guó)古代詩(shī)詞的藝術(shù)相融合，正所謂“詩(shī)中有畫、畫中有詩(shī)”，詩(shī)畫相映。所以，不妨從體會(huì)古詩(shī)的意境入手。具體地說，北宋山水畫凸顯“無我之境”的特色。畫家們對(duì)自然風(fēng)光的熱愛之情并不直接表露，而是深深地隱藏在景物之中。這和陶淵明的詩(shī)句“曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹巔”（《歸園田居》）以及“采菊東籬下，悠然見南山，山氣日夕佳，飛鳥相與還”（《飲酒》）的意境極為相似。南宋山水畫對(duì)意境的追求更是有過之而無不及。為了使畫面景色更加耐人尋味、更能激發(fā)觀者的想象力，就把和意境無關(guān)的、可有可無的景色一概刪去，運(yùn)用“計(jì)白當(dāng)黑”的藝術(shù)手法，只呈現(xiàn)意境深遠(yuǎn)的“邊角之景”，如“馬夏山水”。馬遠(yuǎn)的《寒江獨(dú)釣圖》的意境，就與唐代詩(shī)人柳宗元《江雪》中的“獨(dú)釣寒江雪”有異曲同工之妙。而元代山水畫的用筆則普遍帶有畫家獨(dú)特的個(gè)性特質(zhì)，更多地表現(xiàn)為“有我之境”。倪瓚的《六君子圖》，乍一看，畫面蕭疏，近于荒涼。但有了黃公望的題詩(shī)后，“遠(yuǎn)望云山隔秋水，近看古木擁坡陀，居然相對(duì)六君子，正直特立無偏頗”，意旨立顯。毫無疑問，表達(dá)的是漢族知識(shí)分子對(duì)統(tǒng)治者實(shí)行民族歧視政策的強(qiáng)烈不滿之情。

2.詩(shī)書一體

中國(guó)書法和中國(guó)繪畫原本就“同源”，所以，詩(shī)書一體的現(xiàn)象自古也十分普遍。既然如此，對(duì)書法的鑒賞也完全可以和詩(shī)詞嫁接。比如《漂亮是美術(shù)鑒賞的標(biāo)準(zhǔn)嗎？――藝術(shù)美和形式美》一課，為突破理解藝術(shù)美這一重難點(diǎn)，課始出示《沁園春?長(zhǎng)沙》手跡中的幾個(gè)單字，并無序排列，質(zhì)疑“這些字寫得是否漂亮”。交流后出示整幅手跡，再質(zhì)疑“整幅字寫得是否漂亮”，并進(jìn)一步追問“為什么”，即可領(lǐng)略偉人與書法一體的博大的胸襟和主宰天下的霸氣。這樣，學(xué)生對(duì)“藝術(shù)美”就很好理解了。

3.圖文轉(zhuǎn)換

近年?！皥D文信息轉(zhuǎn)換”已成為語文高考的考查內(nèi)容，而其中圖標(biāo)、徽標(biāo)的設(shè)計(jì)恰恰是《象征的藝術(shù)――標(biāo)志與視覺識(shí)別系統(tǒng)》要教學(xué)的內(nèi)容。所以，教學(xué)這一課時(shí)，就不妨出示一兩道相關(guān)的語文高考題讓學(xué)生做。

二、與歷史學(xué)科

幾乎所有的美術(shù)作品都具有時(shí)代特征，即歷史性，但不少學(xué)生，尤其是理科學(xué)生，對(duì)各歷史階段的時(shí)代特征未必都十分熟悉。比如《凝固的音樂――漫步中外建筑藝術(shù)》，其最大的難點(diǎn)就在于鑒賞過程中建筑藝術(shù)中的政治、經(jīng)濟(jì)等因素常常被忽略、漠視。為解決這一問題，課始也不妨出示考題讓學(xué)生做：“古今中外的宮殿都見證歷史的變遷。閱讀下列材料：材料一，建筑學(xué)家們認(rèn)為故宮的設(shè)計(jì)與建筑，實(shí)在是一個(gè)無與倫比的杰作，它的平面布局，立體效果，以及形式上的雄偉、堂皇、莊嚴(yán)、和諧，都可以說是世上罕見的。它標(biāo)志著我們祖國(guó)悠久的文化傳統(tǒng)，顯示著五百年前匠師們?cè)诮ㄖ系淖吭匠删汀Ｕ?qǐng)回答：根據(jù)材料一并結(jié)合所學(xué)知識(shí)，指出中國(guó)古代政治制度的主要特點(diǎn)?！比绱?，把美術(shù)與歷史一嫁接，便不難找到答案：皇權(quán)至上，皇位世襲。

三、與政治學(xué)科

教學(xué)中，不少學(xué)生認(rèn)為，美術(shù)作品的審美價(jià)值距離我們太遙遠(yuǎn)了，看不見摸不著，缺少可感性，不像商品有具體的標(biāo)價(jià)。針對(duì)這一情形，我就講了一個(gè)經(jīng)濟(jì)價(jià)值和藝術(shù)價(jià)值比照的實(shí)例。2007年5月，高二的一個(gè)學(xué)生重病，治療費(fèi)要40多萬，校團(tuán)委號(hào)召大家為其捐款，可惜很多同學(xué)家境也不富裕。恰好，我們剛學(xué)習(xí)了裝飾畫，于是，我購(gòu)置了二百個(gè)圓盤，讓同學(xué)們自己動(dòng)手，畫裝飾畫，然后去義賣，所得款項(xiàng)全部捐獻(xiàn)給那位同學(xué)。

過后我們到藝術(shù)品市場(chǎng)打探一下，才知徹底賣虧大發(fā)了。但我們還是真正體會(huì)到了藝術(shù)作為商品的獨(dú)特價(jià)值，印證了《政治經(jīng)濟(jì)學(xué)》中所學(xué)的知識(shí)。更可貴的是，同學(xué)們用自己的智慧和力量幫助了自己的同學(xué)，完成了思想境界的進(jìn)一步洗禮和抬升。這樣的學(xué)習(xí)才是最有意義的。

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【關(guān)鍵詞】 椎管麻醉；全身麻醉；髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.143

本文選取本院收治的需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的97例患者， 分別使用兩種麻醉方式， 對(duì)其效果及安全性進(jìn)行分析比較。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年4月～2015年4月收治的97例進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療患者， 按照抽簽法分為椎管麻醉組（49例）和全身麻醉組（48例）。椎管麻醉組男30例、女19例；年齡52～89歲， 平均年齡（74.27±4.91）歲；全身麻醉組中男28例、女20例；年齡59～87歲， 平均年齡（73.97±4.34）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 椎管麻醉組 椎管麻醉為腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔）硬膜外聯(lián)合麻醉[1]， 方法是患者側(cè)臥位， 取L3～4脊間隙為穿刺點(diǎn)， 硬膜外穿刺成功后置入腰麻針見腦脊液后注入局部麻醉（局麻）藥， 再留置硬膜外導(dǎo)管。常用物為利多卡因、羅哌卡因等。

1. 2. 2 全身麻醉組 全身麻醉是將物經(jīng)呼吸道、靜脈或肌肉注入患者體內(nèi)以達(dá)到抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用， 讓患者失去意識(shí)、喪失疼痛感的一種麻醉方式[2]。主要為靜脈吸入復(fù)合麻醉。使用的物是七氟烷、芬太尼、咪唑安定、順苯阿曲庫(kù)銨等。常規(guī)誘導(dǎo)插管， 維持丙泊酚、順苯阿曲庫(kù)銨的注入同時(shí)再應(yīng)用七氟烷吸入維持。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較椎管麻醉和全身麻醉患者在手術(shù)中的失血情況和術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中失血量 椎管麻醉患者術(shù)中失血量為（260.53±10.26）ml， 全身麻醉患者術(shù)中失血量為（280.24±11.29）ml， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 2 術(shù)后深靜脈血栓 椎管麻醉組術(shù)后2例患深靜脈血栓， 占4.08%， 全身麻醉組術(shù)后8例患深靜脈血栓， 占16.67%， 兩組深靜脈血栓發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 3 術(shù)后肺栓塞 椎管麻醉組術(shù)后1例患者發(fā)生肺栓塞， 占2.04%， 全身麻醉組術(shù)的后7例患者發(fā)生肺栓塞， 占14.58%。兩組肺栓塞發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)就是通過手術(shù)將人體已經(jīng)失去原本功能的關(guān)節(jié)置換為人工制造的可以代替原來關(guān)節(jié)完成人體動(dòng)作行為的骨科手術(shù)， 這項(xiàng)手術(shù)的產(chǎn)生和發(fā)展在人類醫(yī)學(xué)史上具有著非常重要的劃時(shí)代意義。關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以讓患髖關(guān)節(jié)等人體關(guān)節(jié)疾病的患者通過手術(shù)置換關(guān)節(jié)的方式重新獲得一個(gè)人工的、健康的關(guān)節(jié)， 在減輕病痛的基礎(chǔ)上重新獲得行動(dòng)自由、不受限制；可以讓原本只能躺在床上、坐在輪椅上的人重新站起來， 但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果與患者的年齡及個(gè)人體質(zhì)差異也存在一定關(guān)系， 通常中老年患者由于年齡較大、具有不同程度的基礎(chǔ)疾病， 存在免疫力低下的情況， 其行手術(shù)治療后容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥， 比較典型的即為肺部感染、肺不張等情況， 對(duì)患者的臨床治療效果造成一定影響， 并發(fā)癥的發(fā)生容易延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間， 增加患者的住院費(fèi)用， 使患者承擔(dān)較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

麻醉劑在醫(yī)學(xué)上的使用更是為手術(shù)患者減輕了病痛， 提高了治療效果。麻醉主要分為全身麻醉和局部麻醉兩種情況[3]。關(guān)節(jié)置換手術(shù)采用的麻醉方式有椎管麻醉和全身麻醉兩種。

椎管麻醉分為腰麻和硬膜外麻醉， 其中腰麻使物直接接觸脊神經(jīng)根， 部分藥物經(jīng)過腦脊液的稀釋作用可以向外傳輸、擴(kuò)散， 達(dá)到脊神經(jīng)和脊髓表面從而達(dá)到麻醉效果。而硬膜外麻醉物通過硬膜外腔向外擴(kuò)散， 從而產(chǎn)生麻醉作用。臨床實(shí)踐表明椎管麻醉副作用小， 對(duì)人體各機(jī)能影響小， 能直接有效的作用于手術(shù)部位。

通過對(duì)運(yùn)用椎管麻醉和全身麻醉進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中出血量情況、術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞情況的研究分析可以看到， 使用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)中出血量高， 患深靜脈血栓、肺栓塞的可能性大， 而采用椎管麻醉的方式進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)中失血量低， 患深靜脈血栓、肺栓塞的可能性低。由此可以看出在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中采取椎管麻醉的方式能夠極大的提高手術(shù)的有效性和安全性。

有研究表明[4]， 運(yùn)用椎管麻醉的患者所需的蘇醒時(shí)間明顯比全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)的患者要短， 這樣更有利于手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理及治療， 可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本文研究結(jié)果顯示， 椎管麻醉患者術(shù)中失血量為（260.53±

10.26）ml， 全身麻醉患者術(shù)中失血量為（280.24±11.29）ml， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

總之， 相比全身麻醉方式， 采取椎管麻醉方式進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)更能夠有效減少患者術(shù)中的失血量， 降低患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓和非栓塞的可能性， 更有效， 更安全， 值得廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫衛(wèi)峰. 探討椎管麻醉和全身麻醉在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用的有效性以及安全性. 大家健康（學(xué)術(shù)版）， 2014（10）：89.

[2] 孫景雄. 椎管麻醉對(duì)比全身麻醉行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià). 大家健康（學(xué)術(shù)版）， 2014（1）：106.

[3] 王裕民. 骨水泥與非骨水泥型假體全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià). 中國(guó)矯形外科雜志， 2015， 23（24）：2242-2247.

[4] 辛小平， 郭清源， 陳小萬. 黃海榮全身麻醉和椎管麻醉用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)臨床對(duì)比研究. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2014， 1（9）：

篇6

【關(guān)鍵詞】高中數(shù)學(xué)教學(xué) 有效性 探究

高中數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)明確指出：學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)活動(dòng)不應(yīng)只限于接受、記憶、模仿和練習(xí)，還應(yīng)倡導(dǎo)自主探索、動(dòng)手實(shí)踐、合作交流、閱讀自學(xué)等學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的方式。這些方式有助于發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，使學(xué)生的學(xué)習(xí)過程成為在教師引導(dǎo)下的“再創(chuàng)造”過程。高中數(shù)學(xué)課程設(shè)立數(shù)學(xué)探究活動(dòng)，為學(xué)生形成積極主動(dòng)的、多樣的學(xué)習(xí)方式進(jìn)一步創(chuàng)造有利的條件，以激發(fā)學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中養(yǎng)成獨(dú)立思考、積極探索的習(xí)慣。高中數(shù)學(xué)課程應(yīng)力求通過各種不同形式的自主學(xué)習(xí)、探究活動(dòng)，讓學(xué)生體驗(yàn)數(shù)學(xué)發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)造的歷程，發(fā)展他們的創(chuàng)新意識(shí)。目前高中數(shù)學(xué)教學(xué)中還是存在著教師一講到底，學(xué)生完全喪失了課堂教學(xué)的主體地位；課堂教學(xué)熱鬧非凡，但學(xué)生并沒有得到真正有效的發(fā)展；對(duì)所有學(xué)生按一個(gè)尺度來要求等現(xiàn)象。這不符合不同的人在數(shù)學(xué)上得到不同的發(fā)展的新課改理念。在新一輪課程改革中，如何提高課堂教學(xué)的有效性，是擺在我們廣大教師面前的一個(gè)重要而又現(xiàn)實(shí)的課題。下面就函數(shù)的單調(diào)性與最值教學(xué)的有效性，談?wù)剛€(gè)人的一些思考。

1.創(chuàng)設(shè)有效的教學(xué)情境

創(chuàng)設(shè)有效的教學(xué)情境，我個(gè)人覺得，以加強(qiáng)數(shù)學(xué)知識(shí)與實(shí)際的聯(lián)系，發(fā)展學(xué)生的應(yīng)用意識(shí)和能力最為重要。在數(shù)學(xué)教學(xué)中，通過豐富的實(shí)例引入數(shù)學(xué)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用數(shù)學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題。經(jīng)歷探索解決問題的過程，體會(huì)數(shù)學(xué)的應(yīng)用價(jià)值，幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)到：數(shù)學(xué)與我有聯(lián)系，與實(shí)際生活有關(guān)，數(shù)學(xué)是有用的，我要用數(shù)學(xué)，我能用數(shù)學(xué)。這樣才能體現(xiàn)情境教學(xué)的有效性，否則，就是生拉硬套，反而失得其反。函數(shù)的單調(diào)性與最值可以這樣創(chuàng)設(shè)情境：情境一：播放中央電視臺(tái)天氣預(yù)報(bào)的音樂，給出某地區(qū)某一天24小時(shí)內(nèi)的氣溫變化圖，讓學(xué)生觀察這張氣溫變化圖，思考下列問題，（1）24小時(shí)內(nèi)溫度隨著時(shí)間如何變化的？（2）該圖形是否為函數(shù)圖象？（3）定義域是多少？（4）如何用語言來刻畫溫度隨時(shí)間變化而變化的趨勢(shì)呢？情境二：播放燃放煙花的壯觀場(chǎng)景，將問題拋給學(xué)生，煙花設(shè)計(jì)者是怎樣設(shè)定引信的長(zhǎng)度，能夠讓煙花上升到最高點(diǎn)爆裂？這時(shí)距地面的高度又是多少？通過這樣的實(shí)例，引發(fā)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)的好奇心。

2.課堂提問的有效性

課堂提問的有效性是指教師根據(jù)教學(xué)的目標(biāo)和內(nèi)容，在課堂教學(xué)中創(chuàng)設(shè)良好的教育環(huán)境和氛圍，精心設(shè)置問題情境，提出有針對(duì)性、啟發(fā)性，能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與的欲望，有利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維的問題。提問不能搞形式，擺花架，只熱衷于課堂上的熱鬧場(chǎng)面。在函數(shù)單調(diào)性教學(xué)的引人中可這樣進(jìn)行有效提問：在我們學(xué)過的函數(shù)中，有很多具有同樣的特征，請(qǐng)同學(xué)們放開思維，根據(jù)你所學(xué)過的函數(shù)的解析式，畫出簡(jiǎn)圖？如何用數(shù)學(xué)語音描述你所得到的特征？理解函數(shù)單調(diào)性是本節(jié)的教學(xué)重點(diǎn)，通過層層設(shè)疑，把學(xué)生推向問題的中心，讓學(xué)生動(dòng)手操作，通過直觀感受來突出重點(diǎn)、突破難點(diǎn)。在新知的學(xué)習(xí)中，應(yīng)充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，多提問，多了解學(xué)生的各式各樣的想法、做法，才能夠有效地發(fā)現(xiàn)學(xué)生在掌握知識(shí)中存在的問題。

3.探究學(xué)習(xí)的有效性

探究學(xué)習(xí)是新課改倡導(dǎo)的學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的重要方式之一,在實(shí)際的教學(xué)過程中，不能為了探究而探究，做一些表面上的文章，要關(guān)注學(xué)生的主體參與，師生互動(dòng)。讓學(xué)生的合作學(xué)習(xí)建立在個(gè)體“合作需要”的基點(diǎn)上，處于“憤”“悱”迷惑之時(shí)，隱于苦求不得之處，再開始小組合作學(xué)習(xí)，才有成效。本節(jié)內(nèi)容在引導(dǎo)學(xué)生理解增函數(shù)、減函數(shù)的概念和單調(diào)區(qū)間的概念后，讓學(xué)生對(duì)以下問題進(jìn)行合作探究：畫出反比例函數(shù)y=1/x的圖象。（1）這個(gè)函數(shù)的定義域I是什么？（2）它在定義域I上的單調(diào)性是怎樣的？證明你的結(jié)論。通過觀察――猜想――推理，證明這種猜想的正確性，既是一種有效的探究學(xué)習(xí)，又是研究函數(shù)性質(zhì)的一種常用方法。

4.數(shù)學(xué)語言的有效性

數(shù)學(xué)課堂上，教師經(jīng)常用到數(shù)學(xué)語言，數(shù)學(xué)語言是描述和表達(dá)數(shù)量關(guān)系和空間形式的一種特殊語言，它是數(shù)學(xué)思維的具體體現(xiàn)，又是表達(dá)數(shù)學(xué)思想的工具。數(shù)學(xué)語言包括口頭的數(shù)學(xué)語言和書面的數(shù)學(xué)語言，書面的數(shù)學(xué)語言又分成文字語言、圖象語言和符號(hào)語言。數(shù)學(xué)教師準(zhǔn)確使用數(shù)學(xué)語言進(jìn)行教學(xué)，可以幫助學(xué)生牢固地掌握數(shù)學(xué)概念，提高學(xué)生計(jì)算能力和邏輯思維能力。教師的數(shù)學(xué)語言應(yīng)準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)和簡(jiǎn)練。在函數(shù)的單調(diào)性教學(xué)中，學(xué)生通過觀察函數(shù)f（x）= x2的圖象和自變量與函數(shù)值的對(duì)照表格，用自然語言描述圖象特征“上升”“下降”。在實(shí)際數(shù)學(xué)中，可以讓學(xué)生在區(qū)間（0，+∞）（或區(qū)間(-∞，0］上任意取定兩個(gè)數(shù)值，然后計(jì)算出它們對(duì)應(yīng)的函數(shù)值進(jìn)行比較，便可驗(yàn)證上面的發(fā)現(xiàn)是正確的，但不能保證“任意性”，這樣，就把學(xué)生的思維引到了思考怎樣表述“任意性”上來，就將自然語言的描述提升到運(yùn)用數(shù)學(xué)符號(hào)描述的形式化的定義上了。

5.使用現(xiàn)代信息技術(shù)的有效性

新課標(biāo)強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視信息技術(shù)與數(shù)學(xué)課程內(nèi)容有機(jī)整合，整合的原則是有利于對(duì)數(shù)學(xué)本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，可以利用信息技術(shù)來呈現(xiàn)以往課堂教學(xué)中難以呈現(xiàn)的課程內(nèi)容。本課的教學(xué)中，可以使用計(jì)算機(jī)讓學(xué)生作出函數(shù)f（x）= x2的圖象，并描述該圖象的變化規(guī)律，引導(dǎo)學(xué)生觀察圖象的升降情況，學(xué)生自己獲得“自變量x增大時(shí)，函數(shù)值Y的增大（減少）”這一變化規(guī)律后，再給出增（減）函數(shù)的自然語言描述，才會(huì)讓學(xué)生覺得自然，并且印象深刻，這樣，也完成了單調(diào)函數(shù)從用圖形語言表述引到自然語言表述的過渡。在從單調(diào)函數(shù)的自然語言上升到符號(hào)語言的過渡，也同樣可以使用現(xiàn)代信息技術(shù)加深學(xué)生的理解。

6.課堂評(píng)價(jià)的有效性

數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)，既要重視學(xué)生知識(shí)、技能的掌握和能力的提高，又要重視其情感、態(tài)度和價(jià)值觀的變化；既要重視學(xué)生學(xué)習(xí)水平的甄別，又要重視其學(xué)習(xí)過程中主觀能性的發(fā)揮；既要重視定量的認(rèn)識(shí)，又要重視定性的分析；既要重視教育者對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，又要重視學(xué)生的自評(píng)、互評(píng)。將評(píng)價(jià)貫穿數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的全過程，突出評(píng)價(jià)的激勵(lì)與發(fā)展功能，恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)有利于營(yíng)造良好的育人環(huán)境，有利于數(shù)學(xué)教學(xué)活動(dòng)過程的調(diào)控，有利于學(xué)生和教師的共同成長(zhǎng)。當(dāng)然評(píng)價(jià)不能簡(jiǎn)單地說“好極了”“你真行”等等，只有在主觀的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持鼓勵(lì)的原則，才是富有魅力最為有效的評(píng)價(jià)。

總之，課堂教學(xué)的有效性就是教師和學(xué)生用最少的精力、時(shí)間、體力、物質(zhì)等，獲得最大限度的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

篇7

[關(guān)鍵詞]《醉紅塵》；莊競(jìng)之；獨(dú)特形象

[中圖分類號(hào)]1042　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A　[文章編號(hào)]1009-5349(2010)12-0102-01

一、獨(dú)具魅力的強(qiáng)人個(gè)性：傳統(tǒng)與現(xiàn)代兼容

在作品中，莊競(jìng)之是一個(gè)現(xiàn)代的矜貴強(qiáng)人的女性。具有自主獨(dú)立、自強(qiáng)奮斗精神的現(xiàn)代意識(shí)，絕不因男性可提供舒適的生活保障而放棄自己人生理想價(jià)值的追求。在與楊慕天爭(zhēng)購(gòu)香港大富豪羅尚智的山間大宅的搏擊中，充分體現(xiàn)了她巾幗不讓須眉的強(qiáng)人精神：狠、絕。在決定公司發(fā)展前途的命運(yùn)上不讓分寸。商場(chǎng)上從沒輸過的楊慕天以高價(jià)一下子擊敗了日本財(cái)團(tuán)和香港一家最得力的敵手后，正得意的發(fā)笑時(shí)，突然一個(gè)聲音從座位后傳了出來：“十二億!”頓時(shí)場(chǎng)上一片寂靜，只模糊地看到后排門口處一團(tuán)艷光。楊慕天竟然敗下陣來，什么思維都蕩然無存了。只張著嘴呆呆地望著女郎出神，而女郎卻飄在他的面前向他回敬了一個(gè)柔媚：凄迷若離的眼神，卻像陰風(fēng)似的消失了，形同精魅。楊慕天一連打了幾個(gè)寒顫。這一招，意志之絕、出價(jià)之高，遠(yuǎn)非須眉可比。這女郎不是別人，正是楊慕天20年前同甘共苦的妻子，莊競(jìng)之。

莊競(jìng)之還具有傳統(tǒng)女性的柔美、溫情、勤奮、堅(jiān)韌、寬容、善良的性格特征。這些傳統(tǒng)美德，表現(xiàn)在她身處逆境時(shí)的心智，從容對(duì)待苦難現(xiàn)實(shí)的生存環(huán)境。盡管她被自己傾心所愛的人背叛拋棄，被蛇頭出賣到菲律賓等地，被淪為低級(jí)，過著生不如死的生活，成天被餓瘋狗般的人毫不留情地把她“咬的遍體鱗傷、血肉模糊”。但她卻未失去復(fù)仇、再生的美好理想，時(shí)時(shí)想到必須超越自己的心理障礙，重塑自己的形象。對(duì)于恩人，她知恩必報(bào)，特別是在危難時(shí)刻解救過她的情人趙善鴻、羅尚智等。一直陪著他們，盡量使他們?cè)谟猩晟畹妹罎M愉快。

二、奇異的愛恨情仇：敢愛敢恨

她曾三次救過楊慕天的命：第一次是她少女時(shí)代不顧父親反對(duì)，在采花途中把遍體鱗傷的楊慕天救回家中，為他療傷。第二次是倆人上山采藥時(shí)，楊慕天被毒蛇咬傷后，她冒著生命危險(xiǎn)用口為他吸出毒液，救了楊慕天的命?！八活櫼磺械?fù)湎氯?，用力地吮吸慕天腿上的毒液，連連地吐到地上去?！薄教?，你別怕，我這就背著你走下山去!’競(jìng)之額上的汗，混和著淚水，流了一臉?！笨梢娝龕鄣谜嫘?，愛得執(zhí)著，不顧生死。第三次是倆人在偷渡香港途中，楊慕天小腿抽筋，加之精疲力竭，已必死無疑，又是莊競(jìng)之憑著愛的青春熱血，拼死把楊慕天拉上了海岸，又一次解救了楊慕天的性命?！熬怪疵貟暝?，一手撥動(dòng)海水，一手托住他的下巴，拼盡勁，一直游，一直游……”可見，莊競(jìng)之對(duì)楊慕天是一腔恩情重如山的愛，情深似海的生死之戀，對(duì)愛情的真摯、深情，甚至可以犧牲自己。

盡管她對(duì)楊慕天愛得真實(shí)如新，堅(jiān)定如磐，但也恨的真實(shí)決絕。當(dāng)她在生死關(guān)頭，出乎自己預(yù)料的發(fā)現(xiàn)楊慕天把她出賣和拋棄后，她卻能忍辱負(fù)重的接受殘酷的現(xiàn)實(shí)。以超乎常人的堅(jiān)強(qiáng)與韌性，經(jīng)受住了被蛇頭倒賣入菲律賓，被迫成為低級(jí)后的種種磨難與摧毀。正是這非人的生活，逼迫她更加積極進(jìn)取，不斷追求。忍辱負(fù)重的堅(jiān)持活下來，并尋找機(jī)會(huì)發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，向曾經(jīng)出賣她的負(fù)心漢索回代價(jià)，實(shí)現(xiàn)她人生理想的追求，女性尊嚴(yán)的價(jià)值。在對(duì)楊慕天的深深的愛中，隱蔽了對(duì)楊慕天深深的恨，正所謂愛之深恨之切也，那都是因?yàn)樗谋撑选?/p>

三、親和動(dòng)人的魅力：驚艷絕世的形貌

在梁鳳儀的筆下，莊競(jìng)之是一個(gè)絕世驚艷的奇女，女強(qiáng)人中的強(qiáng)人。她既有傳統(tǒng)女性的含蓄文雅，又有現(xiàn)代女性的瀟灑自如。她一出現(xiàn)，就如九天玄女般令人炫目，貌若天仙，亭亭玉立，盈盈淺笑，從容得體地接受著人們的驚駭、惶惑、欽佩，甚而尊敬?！斑@個(gè)美女，肌膚勝雪，白里透紅，再配以明眸皓齒，那鼻梁的俊挺，一直把人們的眼光帶到她的胸脯上。那套剪裁得非常精簡(jiǎn)合度的套裝，領(lǐng)口開得并不太低，卻微微地會(huì)引人一點(diǎn)點(diǎn)的遐想。面相有如九天玄女的一個(gè)人，如能有副魔鬼似的誘人身段，那就實(shí)在太無懈可擊了!”“一個(gè)美麗至令人一望而震栗，再望便傾心，三望會(huì)愿意死生相許的女人，出現(xiàn)在他眼前?！辈挥傻脳钅教觳惑@心，不動(dòng)魄!立即把楊慕天見盡的漂亮女人比了下去。小時(shí)候的竟之也同樣的迷人?！霸陉柟獾恼丈湎拢鼮檫@個(gè)小女孩鑲上了一層金邊。這個(gè)女孩的就是小競(jìng)之，臉容慈愛圣潔、帶有甜甜而友善的笑意，眼神寧?kù)o之至，迷離若夢(mèng)。”

冰心老人在《關(guān)于女人》一文中寫道：“這世界若沒有女人，至少要少去十分之五的真，十分之六的善，十分之七的美”。梁鳳儀就是以這樣的標(biāo)準(zhǔn)，來塑造她心中的莊競(jìng)之這一動(dòng)人形象的。她說：“競(jìng)之是個(gè)最動(dòng)人、憐憫的堅(jiān)強(qiáng)女人，我慚愧不能畫出她一幅真實(shí)的像……她是最富于魅惑性的。這種魅惑不易為人解悟。正如愛嚼姜片的人才能道得出辛辣的好處。所以必須有明白競(jìng)之的人，才能把握她的魅力?！?/p>

[參考文獻(xiàn)]

[1]梁鳳儀，醉紅塵[M]，北京：人民文學(xué)出版社，1990(1)，1-200

篇8

【關(guān)鍵詞】

老年； 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 麻醉

The anesthetic effect and evaluation of 55 elderly patients in unilateral hip replacement

SHI Chunsheng，ZHAI Xinding.

Department of Anesthesiology, Beijing Miyun Hospital Affiliated to Yanjing Medical College, Capital Medical University, Beijing 101500,China

【Abstract】 Objective To evaluate the anesthetic effect of elderly patients during unilateral hip replacement in the lumbar plexus block combined with light general anesthesia and effect of hemodynamic on patients Methods Select 55 elderly patients of ASA Ⅱ~Ⅲ grade in hip replacement and preoperative anticoagulant therapy were performed Right jugular vein puncture under local anesthesia and continuous monitoring of central venous pressure (CVP) and lumber plexus block were performed in order Tracheal intubation was performed after full surface anesthesia andinduction of general anesthesiaContinuous monitoring of blood pressure(BP)、heart rate(HR) pulse oxygen saturation (SPO2),CVP and recovery time after operation were observed Results 55 patients BP and HR during operation and after extubation maintained stability in comparison with lumbar plexus block(P>005),lower than the level of the patients BP and HR when the patients entered operating room (P

【Key words】

Elderly； hip arthroplasty；anesthesia

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)大部分為老年人，患者常合并有其他系統(tǒng)疾病，圍術(shù)期常需要抗凝治療以預(yù)防血栓形成。椎管內(nèi)麻醉不適宜此類患者，單純?nèi)樾枰銐虻穆樽砩疃纫韵g(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。常使患者血流動(dòng)力學(xué)有較大波動(dòng)，對(duì)患者的生理干擾較大，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)關(guān)節(jié)手術(shù)效果不夠理想。我院自2007年9月至2010年9月間共計(jì)有55例應(yīng)用腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后均采用腰叢鎮(zhèn)痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

11 一般資料

ASA分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)的老年患者55例，年齡在80~89歲之間，其中30例為男性，25例為女性，合并慢性阻塞性肺部疾病、肺心病8例，高血壓病25例，高血壓合并冠心病13例，糖尿病9例，術(shù)前肺部感染已得到控制，血壓、血糖控制在接近正常水平。

12 麻醉方法

患者入室后開放外周靜脈，由于疼痛患者大都表現(xiàn)為血壓升高，心率加快，原有高血壓患者血壓會(huì)更高。在搬動(dòng)患者前均給予咪達(dá)唑侖1 mg，蘇芬太尼10 μg以充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，常規(guī)吸氧(4 L/min)。在局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺，在連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)下給予一定程度的擴(kuò)容，以神經(jīng)刺激儀定位行患側(cè)腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，給予1%利多卡因20 ml,05%羅派卡因20 ml,共計(jì)40 ml。以2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺，以1%地卡因行舌根部、咽后壁及聲門部噴霧麻醉，表面麻醉生效后靜脈注入順式阿曲庫(kù)胺10 mg，靜脈緩慢注入依托咪酯015 mg/kg(入室后已給予咪達(dá)唑侖1 mg和蘇芬太尼10 μg)待患者意識(shí)消失和肌肉松弛后插入帶有術(shù)中可注入表面麻醉劑的氣管導(dǎo)管，術(shù)中以瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯行麻醉維持，用藥量是單純?nèi)橛盟幜康?/3~1/2左右。術(shù)中植入骨水泥前給予多巴胺2 mg以抵消骨水泥的血壓下降，于手術(shù)結(jié)束前10~15 min停藥，停藥前自氣管導(dǎo)管注入表面麻醉劑以減少清醒時(shí)氣管導(dǎo)管的刺激。待患者完全清醒后拔管送入病房。

13 觀察指標(biāo)

心電圖、脈搏、血壓、心率、脈搏血氧飽和度。取入室鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后、腰叢阻滯后、術(shù)中、術(shù)畢的收縮壓、心率、脈搏血氧飽和度與術(shù)前相比較，取術(shù)中、術(shù)畢的中心靜脈壓與術(shù)前相比較。

14 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 100軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

患者入室后由于患側(cè)疼痛，一般都有不同程度的血壓升高和心率加快，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后、腰叢神經(jīng)阻滯后、術(shù)中、術(shù)畢清醒時(shí)、拔管后的血壓、心率與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)。各時(shí)間點(diǎn)的脈搏血氧飽和度無明顯變化。術(shù)中、術(shù)畢清醒時(shí)、拔管后的中心靜脈壓與腰叢阻滯前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

表1

3 討論

老年是指因年齡增長(zhǎng)而致周身器官功能減退和組織細(xì)胞退行性變的階段，80歲以上的老人尤為明顯，是麻醉的高危對(duì)象。老年患者常常合并有其他系統(tǒng)疾病，麻醉方法應(yīng)盡可能采取對(duì)老年患者生理干擾輕微的麻醉方法。靜脈血栓形成是老年患者的好發(fā)并發(fā)癥，尤以髖關(guān)節(jié)手術(shù)后為常見。有報(bào)道下肢深靜脈血栓形成在腰麻后的發(fā)病率40%，全麻發(fā)生率為762%，為此圍術(shù)期抗凝治療非常重要［1，2］。老年人的交感神經(jīng)功能比較脆弱，交感腎上腺系統(tǒng)組織亦呈消耗及纖維性變。80歲時(shí)腎上腺重量較年輕者減少15%，無論在靜息或應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血漿內(nèi)腎上腺素及去甲腎上腺素濃度均較年輕者為高，可高達(dá)2~4倍，但由于受體功能減退，因此并無交感亢進(jìn)表現(xiàn)。外源性兒茶酚胺的效應(yīng)也可能因此而減退［3］。若采用椎管內(nèi)麻醉可能造成血流動(dòng)力學(xué)的很大波動(dòng)，而且由于圍術(shù)期需抗凝治療，也存在術(shù)后發(fā)生硬模外血腫的可能。本組病例采用腰叢神經(jīng)阻滯，對(duì)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微［4］，單純采用腰叢阻滯麻醉，其效果大都不完善［5］，故本組病例采用腰叢阻滯復(fù)合淺全麻方法既可以完全消除手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，又可以控制氣道，以消除側(cè)臥位時(shí)氣道管理困難的因素。

本組病例的全麻必須滿足以下要求：①麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免心血管功能的過分抑制或興奮；②保持呼吸道通暢及充分的氧供；③保持血流動(dòng)力學(xué)不受或少受抑制；④保持手術(shù)所需的最淺的麻醉深度；⑤手術(shù)后麻醉的恢復(fù)迅速，盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例在全麻插管前行充分的表面麻醉，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)［6］，插管時(shí)及插管后血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變。在停藥前再行一次表面麻醉，使拔管時(shí)更平穩(wěn)，由于患者處于淺全麻狀態(tài)，故蘇醒迅速。

本組病例麻醉期間及術(shù)后應(yīng)防止血液濃縮，使血細(xì)胞壓積保持在40%左右為宜。手術(shù)麻醉期間的一定程度的血液稀釋可減少術(shù)后栓塞及血栓發(fā)生。本組病例采用在連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)下完成一定程度的擴(kuò)容，既避免了容量不足和的擴(kuò)血管作用而引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，又避免了容量過大而使心臟超負(fù)荷。

參考文獻(xiàn)

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篇9

【關(guān)鍵詞】 硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉； 單純?nèi)砺樽恚?腹腔鏡直腸癌手術(shù)

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.34.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）34-0152-02

近些年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)日益成熟，在減少創(chuàng)傷的同時(shí)亦可滿足患者的需求，兼具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快等多重優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者的青睞[1]。但是腔鏡下手術(shù)需要用CO2建立人工氣腹，在需要患者采取頭低腳高位的手術(shù)中對(duì)患者的循環(huán)及呼吸產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，因此麻醉方式的選擇作為關(guān)鍵步驟成為關(guān)注的焦點(diǎn)。腹腔鏡下行直腸癌手術(shù)已經(jīng)成為最成熟的微創(chuàng)外科技術(shù)之一，大多采取單純?nèi)砺樽淼穆樽矸绞?。目前有?bào)道顯示，腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可有效減輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，還兼有麻醉起效迅速、需要全麻藥量較少，蘇醒較快等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究試驗(yàn)選擇從2014年5月-2015年5月入住筆者所在醫(yī)院接受治療的46例直腸癌需要接受手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，對(duì)硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉和單純?nèi)砺樽韮煞N不同麻醉方法用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的療效進(jìn)行分析和比較，具體報(bào)道見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2014年5月-2015年5月入住筆者所在醫(yī)院接受治療的46例直腸癌需要接受手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和常規(guī)組，每組23例。試驗(yàn)組中男13例，女10例，年齡25～69歲，平均（60.12±5. 45）歲，平均病程（0.35±0.98）年；常規(guī)組中男12例，女11例，年齡23～70歲，平均（61.58±5.29）歲，平均病程（0.41±0.89）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合直腸癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）年齡20～70歲；（3）無心肝腎等重要臟器合并癥的患者。兩組患者性別、年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

常規(guī)組實(shí)施靜脈全身麻醉的方法。物：手術(shù)開始為患者靜脈注射芬太尼（3 ug/kg），丙泊酚（1.3 mg/kg），維庫(kù)溴銨（0.5 mg/kg），在術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚[4 mg/（kg?h）]、芬太尼[0.8μg/（kg?min）]、維庫(kù)溴銨[0.7 mg/（kg?h）][3]。

試驗(yàn)組實(shí)施硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉的方法。物：于患者的L2～3腰椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，在其硬模外腔內(nèi)注入5 ml濃度為2%的利多卡因。5 min內(nèi)測(cè)試麻醉平面，確保硬膜外麻醉有效。之后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，藥物同常規(guī)組，但用量如下：術(shù)中麻醉維持根據(jù)患者的實(shí)際情況，輸注泵持續(xù)泵入丙泊酚[2 mg/（kg?h）]、芬太尼[0.2μg/（kg?min）]、維庫(kù)溴銨

[0.3 mg/（kg?h）]，術(shù)中視情況分次追加適量利多卡因[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組的麻醉效果、術(shù)后蘇醒所需時(shí)間及拔管時(shí)間進(jìn)行觀察和對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP及 HR比較

常規(guī)組手術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR均比手術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。常規(guī)組手術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP均比手術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），試驗(yàn)組術(shù)中1 h、術(shù)中2 h、術(shù)后3 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、MAP均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組患者全麻藥用量比較

試驗(yàn)組患者用量明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較

與常規(guī)組相比，試驗(yàn)組患者術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

近年來直腸癌手術(shù)大多都在腹腔鏡下進(jìn)行操作，實(shí)踐證明腔鏡下手術(shù)是一種安全的手術(shù)。由于其恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，所以迅速在臨床上被廣泛應(yīng)用。但是腔鏡手術(shù)需要用二氧化碳建立人工氣腹，在一定程度上影響著神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及循環(huán)呼吸系統(tǒng)，尤其在變化時(shí)對(duì)呼吸的影響更大，而物對(duì)呼吸循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌亦有一定影響，所以麻醉方式的選擇在腔鏡手術(shù)中尤為重要[5]。

本試驗(yàn)中所有患者在兩種麻醉方法下的麻醉效果均比較滿意，患者的基本生命體征在術(shù)中都比較平穩(wěn)。但是與常規(guī)組相比，試驗(yàn)組的循環(huán)波動(dòng)比較小，其原因在于全身麻醉雖然可以對(duì)下丘腦在大腦皮層的投射系統(tǒng)及大腦皮層邊緣系統(tǒng)進(jìn)行抑制，但是卻不能對(duì)手術(shù)區(qū)域刺激所導(dǎo)致的腎上腺髓質(zhì)及腦垂體所分泌激素的增加進(jìn)行阻斷，所以出現(xiàn)比較明顯的應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外麻醉可以切斷疼痛的主要傳入途徑，從而使傳入的疼痛刺激有所減弱，全身麻醉可以阻斷由次要途徑傳入的有害刺激，所以應(yīng)激所產(chǎn)生的刺激被較好地阻斷了[6]。有研究亦表明了硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可對(duì)術(shù)中醛固酮及皮質(zhì)醇的升高進(jìn)行有效的抑制，其研究亦證明腹腔鏡下進(jìn)行的直腸癌手術(shù)應(yīng)用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的麻醉方式施行氣腹時(shí)MAP、HR的波動(dòng)與單純?nèi)砺樽硐碌腗AP、HR的波動(dòng)相比有明顯減小，與本試驗(yàn)的結(jié)果較為一致[7]。但是硬膜外麻醉亦有一定程度的風(fēng)險(xiǎn)與不足：其易導(dǎo)致凝血功能異常及血小板降低，脊柱畸形或者凝血功能不好的患者不能施行硬膜外麻醉；除此之外，二氧化碳建立的人工氣腹可在一定程度上使胸內(nèi)壓以及腹內(nèi)壓增高，使靜脈回心血流量減少，進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量的降低 [8-12]。人工氣腹還可導(dǎo)致高碳酸血癥以及腹內(nèi)壓的升高，使應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈，所以術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)。

根據(jù)本試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)得出，兩組患者的麻醉效果均比較滿意，兩組患者的呼氣末CO2分壓及氣道壓均有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與常規(guī)組相比，試驗(yàn)組的血流動(dòng)力學(xué)比較平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在直腸癌手術(shù)應(yīng)用中的臨床效果較好，麻藥量較少，蘇醒較快，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

參考文獻(xiàn)

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篇10

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)阻滯；髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)；骶管神經(jīng)；小兒麻醉

[中圖分類號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）05（c）-0044-04

Anesthetic effect of iliohypogastric or ilioinguinal nerve block in pediatric inguinal region surgery

LIU Shu-xian HU Hong-dong ZHENG Xiao-ling FENG Zhi-yong LIANG Gao-wei

Department of Anesthesiology，Women and Children Health Care Hospital of Huadu District，Guangzhou 510800，China

[Abstract] Objective To report the anesthetic effect of iliohypogastric or ilioinguinal nerve block in pediatric inguinal region surgery. Methods A total of 120 pediatric patients from March to December in 2015 were randomly divided into two groups （n=60）：IINB groupand Caudal block group，IINB group received 1% lidocaine and 0.15% ropivacaine at 0.3-0.5 ml/kg，Caudal block group received 1% lidocaine and 0.15% ropivacaine at 0.8 ml/kg.The vital signs of mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were recorded in four time points during surgery：the time of nerve block （T1），the skin incision （T2），ligating hernial sac（sheath dcs） （T3），waking time （T4），intraoperation and postoperation adverse events，the total dosages of propofol，the recover time from anesthesia，surgery time were also recorded，F(xiàn)ace legs activity cry consolability （FLACC） score was used to assess the pain score postoperatively at 2，4，6 h postoperation respectively. Results In IINB group，the difference of MAP、HR were no statistical significance （P>0.05）.In Caudal block group，MAP at T2，T4，and HR at T4 were higher than those at T1，the differences were statistical significance （P

[Key words] Nerve block；Iliohypogastric/ilioinguinal nerve；Sacral canal nervous；Pediatric anesthesia

小兒腹股溝區(qū)手術(shù)較常用的麻醉方法有靜脈全麻和骶管神經(jīng)阻滯[1]，靜脈全麻其麻醉深度不易掌控，過深易致上呼吸道梗阻或呼吸抑制，過淺則可致患兒體動(dòng)影響手術(shù)進(jìn)展，嚴(yán)重者可引發(fā)支氣管痙攣 、喉痙攣等并發(fā)癥[2]。小兒骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜位置較低，如穿刺過深，有誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻的可能，骶管腔內(nèi)脂肪組織中含許多無瓣膜的血管，意外的血管內(nèi)注藥可導(dǎo)致局麻藥立即全身擴(kuò)散，引起中毒癥狀。骶管腔與腰骶部神經(jīng)叢周圍間隙相同，要注入足夠的局麻藥以補(bǔ)充流失量才能獲得滿意的感覺阻滯平面[3]，骶管穿刺亦可引起骶管甚至硬膜外腔感染[4]。這些潛在且危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)使骶管神經(jīng)阻滯在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。

近十年來，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在小兒麻醉中的優(yōu)勢(shì)日漸凸顯，并在臨床上被廣泛采用[5]。趙宗耀等[6]報(bào)道小兒腹股溝疝手術(shù)采取髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯法（iliohypogastric/ilioinguinal nerve block，IINB）在手術(shù)過程中可以穩(wěn)定心率、呼吸、循環(huán)，減少并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。本研究采用IINB與骶管神經(jīng)阻滯兩種方法分別對(duì)120例患兒實(shí)施麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IINB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，蘇醒迅速，鎮(zhèn)痛良好，具有良好的實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3～12月小兒腹股溝區(qū)手術(shù)（單側(cè)）120例（股溝斜疝73例、鞘膜積液47例），ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡6個(gè)月～6歲，體重8～20 kg，按隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組（IINB，n=60）和對(duì)照組（骶管神經(jīng)阻滯，n=60）。兩組患兒年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、神經(jīng)阻滯時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均術(shù)前禁食禁飲4～6 h，入手術(shù)室前10 min開放靜脈，給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，入室后：①均靜脈注入丙泊酚2 mg/kg，鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、MAP、HR、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）及心電圖；②均以25～50 μg/（kg?min）的劑量靜脈泵入丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，在縫合皮膚時(shí)停止。觀察組采用Schulte-Steinbery法[7]行IINB，用藥1%利多卡因復(fù)合0.15%羅哌卡因混合液0.3～0.5 ml/kg，對(duì)照組行骶管神經(jīng)穿刺，用藥1%利多卡因復(fù)合0.15%羅哌卡因混合液0.8 ml/kg，如患兒有體動(dòng)追加丙泊酚1～1.5 mg/kg，手術(shù)結(jié)束送復(fù)蘇室觀察。

1.3觀察項(xiàng)目

記錄：①神經(jīng)阻滯時(shí)（T1）、手術(shù)切皮時(shí)（T2）、疝囊（鞘突）結(jié)扎時(shí)（T3）及清醒時(shí)（T4）的MAP、HR；②術(shù)中不良反應(yīng)（分泌物增多、呼吸道梗阻、呼吸抑制），蘇醒時(shí)的不良反應(yīng)（躁動(dòng)、惡心嘔吐）；③丙泊酚總用量；④蘇醒時(shí)間（從停止靜脈泵入丙泊酚時(shí)記起至呼之睜眼或哭鬧的時(shí)間）；⑤術(shù)后2、4、6 h內(nèi)的疼痛評(píng)分，采用身體語言反應(yīng)測(cè)試方式（FLACC）進(jìn)行疼痛評(píng)分，

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差齊性行兩樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)刻MAP、HR的比較

觀察組患兒在T2、T3、T4時(shí)的MAP、HR與T1時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組患兒在T2、T4時(shí)MAP，T4時(shí)HR高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 兩組患兒不同時(shí)刻MAP、HR的比較（x±s）

與同組T1比較，&P

2.2 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組患兒術(shù)中的不良反應(yīng)（分泌物增多、呼吸道梗阻、呼吸抑制）發(fā)生比例及術(shù)后的不良反應(yīng)（躁動(dòng)、惡心嘔吐）發(fā)生比例亦明顯少于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組患兒蘇醒時(shí)間、丙泊酚總用量及FLACC的比較

觀察組蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P

表3 兩組患兒蘇醒時(shí)間、丙泊酚總用量及FLACC的比較（x±s）

3 討論

腹股溝區(qū)手術(shù)是臨床上小兒外科比較常見的手術(shù)，需要手術(shù)時(shí)間短、刺激小、誘導(dǎo)迅速、麻醉深度易于掌控、麻醉蘇醒快捷、并發(fā)癥少且安全性好的麻醉方法[8]。行IINB對(duì)腹股溝區(qū)手術(shù)有良好的麻醉效果[9]，而小兒腹壁較薄，神經(jīng)纖維細(xì)小，麻醉更易完善[10]，且神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)內(nèi)環(huán)境的干擾在所有的麻醉方式中最少[11]。

髂腹下神經(jīng)（iliohypogastric nerve，IHN）和髂腹股溝神經(jīng)（ilioinguinal nerve，IIN）是腰叢的分支，均走行于腹股溝區(qū)。IHN源于T12～L1，以感覺纖維為主，其皮支分布于恥區(qū)和腹股溝區(qū)的皮膚，肌支支配腹肌前外側(cè)群的下部。IIN源于L1，以運(yùn)動(dòng)纖維為主，肌支支配腹肌前外側(cè)群的下部，皮支分布于腹股溝區(qū)及陰囊（或大）的皮膚。這兩支神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)近處穿出腹內(nèi)斜肌，位于腹外斜肌腱膜深面，位置表淺且相對(duì)固定，易于進(jìn)行神經(jīng)阻滯且阻滯成功率高[12]。

本研究中60例IINB均取得滿意的麻醉效果，其中有8例患兒因穿刺針有較多回血而阻滯失敗。從研究結(jié)果來看，觀察組血流動(dòng)力學(xué)比較平穩(wěn)。佘應(yīng)軍等[2]指出骶管阻滯麻醉平面不夠，在3歲以上兒童中效果不好，本研究120例患兒中3～6歲71例，A組31例，B組40例，這可能是對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)的變化大于觀察組的一個(gè)原因。觀察組術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，與骶管用藥量相對(duì)較大、局麻藥在骶管易于吸收、IINB的有效時(shí)間較長(zhǎng)及觀察組丙泊酚的使用量較少有關(guān)，與Fredrickson等[13]的報(bào)道有效的IINB可減少局麻藥物劑量及Suresh等[14]的報(bào)道外周神經(jīng)阻滯可以減少局麻藥物的用量相一致，進(jìn)而加快患兒的蘇醒速度和質(zhì)量[15]。

有研究表明，F(xiàn)LACC是唯一被規(guī)范翻譯為中文版本并公開發(fā)表的觀察性疼痛量表，在兒科人群中的效度和信度經(jīng)過評(píng)價(jià)，也是我國(guó)患兒術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)的常用量表之一[16]。本實(shí)驗(yàn)中術(shù)后4、6 h的疼痛評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，表現(xiàn)出較滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這與Khosmvi等[17]觀察基本一致，有利于患兒早期恢復(fù)。

綜上所述，IINB麻醉方式在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)的麻醉效果較好，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，麻醉并發(fā)癥少，對(duì)機(jī)體病理生理影響小，可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后蘇醒快，全麻用藥量少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。

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