導(dǎo)語：如何才能寫好一篇最小的合數(shù)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

合數(shù)指自然數(shù)中除了能被1和本身整除外，還能被其他數(shù)但不包括0整除的數(shù)。與之相對的是質(zhì)數(shù)，而1既不屬于質(zhì)數(shù)也不屬于合數(shù)。最小的合數(shù)是4。最小的合數(shù)的倒數(shù)是四分之一。

倒數(shù)，是指數(shù)學(xué)上設(shè)一個(gè)數(shù)x與其相乘的積為1的數(shù)，記為x分至一，過程為“乘法逆”，除了0以外的數(shù)都存在倒數(shù)， 分子和分母相倒并且兩個(gè)乘積是1的數(shù)互為倒數(shù)，0沒有倒數(shù)。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇2

【關(guān)鍵詞】 列舉法；質(zhì)數(shù)；分解質(zhì)因數(shù)；互質(zhì)數(shù)；短除法

“求兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)和最小公倍數(shù)”，看似簡單的新知學(xué)習(xí)，可是從學(xué)生的作業(yè)反饋來看，存在問題頗多.這一現(xiàn)象引發(fā)了我的思考：教學(xué)這部分知識(shí)時(shí)，學(xué)生的接受能力不是一蹴而就的——它需要眾多的知識(shí)鋪墊：不僅要使學(xué)生明白什么是“因數(shù)、倍數(shù)”“質(zhì)數(shù)、合數(shù)”“質(zhì)因數(shù)、分解質(zhì)因數(shù)”的概念，還要知道什么是“公因數(shù)、公倍數(shù)”等概念.下面就自己在教學(xué)中所運(yùn)用的幾種方法和體會(huì)與大家分享：

一、用“列舉法”求兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)和最小公倍數(shù)

二、用“分解質(zhì)因數(shù)”的方法求兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)和最小公倍數(shù)

運(yùn)用此種方法的基礎(chǔ)是學(xué)生必須理解“質(zhì)因數(shù)”和“分解質(zhì)因數(shù)”的概念.這兩個(gè)概念比較抽象，學(xué)生往往混淆不清.

教學(xué)中首先要讓學(xué)生明白什么是“質(zhì)數(shù)、合數(shù)”：一個(gè)數(shù)，如果只有1和它本身兩個(gè)因數(shù)，這樣的數(shù)叫做質(zhì)數(shù)（或素?cái)?shù)）；一個(gè)數(shù)，如果除了1和它本身還有別的因數(shù)，這樣的數(shù)叫做合數(shù)；1既不是質(zhì)數(shù)也不是合數(shù).

三、用“短除法”求兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)和最小公倍數(shù)

教學(xué)生用“短除法”求兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)和最小公倍數(shù)，是我在教學(xué)中常用的，也是覺得最簡捷有效的方法.但是這種方法要想運(yùn)用起來得心應(yīng)手，師生必須做好以下功課.

（一）讓學(xué)生明白什么是“互質(zhì)數(shù)”

在短除法中，要求最后除到兩個(gè)商必須是“互質(zhì)數(shù)”為止，這也是能否準(zhǔn)確求出兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)和最小公倍數(shù)的重要一環(huán).

因?yàn)榍懊娴膶W(xué)習(xí)，學(xué)生可能對“質(zhì)數(shù)”的概念比較深刻，這時(shí)部分學(xué)生就會(huì)走進(jìn)一個(gè)誤區(qū)：錯(cuò)誤地認(rèn)為“只有兩個(gè)質(zhì)數(shù)才能組成互質(zhì)數(shù)”，其實(shí)不然.教材中明確指出“公因數(shù)只有1的兩個(gè)數(shù)是互質(zhì)數(shù)”.這時(shí)可以讓學(xué)生根據(jù)概念舉例，通過學(xué)生舉的若干例子，引導(dǎo)學(xué)生歸類，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到能組成互質(zhì)數(shù)的兩個(gè)數(shù)有多種情況：① 兩個(gè)數(shù)都是質(zhì)數(shù)的，一定能組成互質(zhì)數(shù)（如3和5）.② 兩個(gè)相鄰的自然數(shù)一定能組成互質(zhì)數(shù)（如8和9）.③ 1和所有的非零自然數(shù)一定能組成互質(zhì)數(shù)（如1和9）.④ 一個(gè)質(zhì)數(shù)、一個(gè)合數(shù)如果沒有倍數(shù)關(guān)系，能組成互質(zhì)數(shù)（如3和8）.⑤ 兩個(gè)合數(shù)也可能組成互質(zhì)數(shù)（如4和9），等等.

（二）讓學(xué)生掌握用“短除法”求兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)、最小公倍數(shù)的基本格式

四、提煉“求兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)和最小公倍數(shù)”的特殊情況

學(xué)習(xí)中，教師一定要引導(dǎo)學(xué)生提煉出“求兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)和最小公倍數(shù)”的兩種特殊情況.

（1）如果兩個(gè)數(shù)有倍數(shù)關(guān)系，其中較小數(shù)就是它們的最大公因數(shù)，較大數(shù)就是它們的最小公倍數(shù).如12和36 的最大公因數(shù)是12，最小公倍數(shù)是36.

（2）如果兩個(gè)數(shù)是互質(zhì)數(shù)，那么它們的最大公因數(shù)是1，最小公倍數(shù)是它們的乘積.如3和8的最大公因數(shù)是1，最小公倍數(shù)是24.

在教學(xué)中，一定要切實(shí)加強(qiáng)小組合作學(xué)習(xí)，并在學(xué)生“自學(xué)”“交流”基礎(chǔ)上，加入“自我反思”環(huán)節(jié).使學(xué)生在反思的過程中比較“求兩個(gè)數(shù)的最大公因數(shù)和最小公倍數(shù)”的不同方法，并在相互啟發(fā)、相互補(bǔ)充中對知識(shí)有更豐富、更深刻、更全面的理解，學(xué)會(huì)用不同的策略去解決不同的數(shù)學(xué)問題.

【參考文獻(xiàn)】

篇3

【關(guān)鍵詞】 椎管麻醉；全身麻醉；髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.143

本文選取本院收治的需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的97例患者， 分別使用兩種麻醉方式， 對其效果及安全性進(jìn)行分析比較。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年4月～2015年4月收治的97例進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療患者， 按照抽簽法分為椎管麻醉組（49例）和全身麻醉組（48例）。椎管麻醉組男30例、女19例；年齡52～89歲， 平均年齡（74.27±4.91）歲；全身麻醉組中男28例、女20例；年齡59～87歲， 平均年齡（73.97±4.34）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 椎管麻醉組 椎管麻醉為腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔）硬膜外聯(lián)合麻醉[1]， 方法是患者側(cè)臥位， 取L3～4脊間隙為穿刺點(diǎn)， 硬膜外穿刺成功后置入腰麻針見腦脊液后注入局部麻醉（局麻）藥， 再留置硬膜外導(dǎo)管。常用物為利多卡因、羅哌卡因等。

1. 2. 2 全身麻醉組 全身麻醉是將物經(jīng)呼吸道、靜脈或肌肉注入患者體內(nèi)以達(dá)到抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用， 讓患者失去意識(shí)、喪失疼痛感的一種麻醉方式[2]。主要為靜脈吸入復(fù)合麻醉。使用的物是七氟烷、芬太尼、咪唑安定、順苯阿曲庫銨等。常規(guī)誘導(dǎo)插管， 維持丙泊酚、順苯阿曲庫銨的注入同時(shí)再應(yīng)用七氟烷吸入維持。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較椎管麻醉和全身麻醉患者在手術(shù)中的失血情況和術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中失血量 椎管麻醉患者術(shù)中失血量為（260.53±10.26）ml， 全身麻醉患者術(shù)中失血量為（280.24±11.29）ml， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 2 術(shù)后深靜脈血栓 椎管麻醉組術(shù)后2例患深靜脈血栓， 占4.08%， 全身麻醉組術(shù)后8例患深靜脈血栓， 占16.67%， 兩組深靜脈血栓發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 3 術(shù)后肺栓塞 椎管麻醉組術(shù)后1例患者發(fā)生肺栓塞， 占2.04%， 全身麻醉組術(shù)的后7例患者發(fā)生肺栓塞， 占14.58%。兩組肺栓塞發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)就是通過手術(shù)將人體已經(jīng)失去原本功能的關(guān)節(jié)置換為人工制造的可以代替原來關(guān)節(jié)完成人體動(dòng)作行為的骨科手術(shù)， 這項(xiàng)手術(shù)的產(chǎn)生和發(fā)展在人類醫(yī)學(xué)史上具有著非常重要的劃時(shí)代意義。關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以讓患髖關(guān)節(jié)等人體關(guān)節(jié)疾病的患者通過手術(shù)置換關(guān)節(jié)的方式重新獲得一個(gè)人工的、健康的關(guān)節(jié)， 在減輕病痛的基礎(chǔ)上重新獲得行動(dòng)自由、不受限制；可以讓原本只能躺在床上、坐在輪椅上的人重新站起來， 但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果與患者的年齡及個(gè)人體質(zhì)差異也存在一定關(guān)系， 通常中老年患者由于年齡較大、具有不同程度的基礎(chǔ)疾病， 存在免疫力低下的情況， 其行手術(shù)治療后容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥， 比較典型的即為肺部感染、肺不張等情況， 對患者的臨床治療效果造成一定影響， 并發(fā)癥的發(fā)生容易延長患者的住院時(shí)間， 增加患者的住院費(fèi)用， 使患者承擔(dān)較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

麻醉劑在醫(yī)學(xué)上的使用更是為手術(shù)患者減輕了病痛， 提高了治療效果。麻醉主要分為全身麻醉和局部麻醉兩種情況[3]。關(guān)節(jié)置換手術(shù)采用的麻醉方式有椎管麻醉和全身麻醉兩種。

椎管麻醉分為腰麻和硬膜外麻醉， 其中腰麻使物直接接觸脊神經(jīng)根， 部分藥物經(jīng)過腦脊液的稀釋作用可以向外傳輸、擴(kuò)散， 達(dá)到脊神經(jīng)和脊髓表面從而達(dá)到麻醉效果。而硬膜外麻醉物通過硬膜外腔向外擴(kuò)散， 從而產(chǎn)生麻醉作用。臨床實(shí)踐表明椎管麻醉副作用小， 對人體各機(jī)能影響小， 能直接有效的作用于手術(shù)部位。

通過對運(yùn)用椎管麻醉和全身麻醉進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中出血量情況、術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞情況的研究分析可以看到， 使用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)中出血量高， 患深靜脈血栓、肺栓塞的可能性大， 而采用椎管麻醉的方式進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)中失血量低， 患深靜脈血栓、肺栓塞的可能性低。由此可以看出在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中采取椎管麻醉的方式能夠極大的提高手術(shù)的有效性和安全性。

有研究表明[4]， 運(yùn)用椎管麻醉的患者所需的蘇醒時(shí)間明顯比全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)的患者要短， 這樣更有利于手術(shù)后對患者進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理及治療， 可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本文研究結(jié)果顯示， 椎管麻醉患者術(shù)中失血量為（260.53±

10.26）ml， 全身麻醉患者術(shù)中失血量為（280.24±11.29）ml， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

總之， 相比全身麻醉方式， 采取椎管麻醉方式進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)更能夠有效減少患者術(shù)中的失血量， 降低患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓和非栓塞的可能性， 更有效， 更安全， 值得廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫衛(wèi)峰. 探討椎管麻醉和全身麻醉在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用的有效性以及安全性. 大家健康（學(xué)術(shù)版）， 2014（10）：89.

[2] 孫景雄. 椎管麻醉對比全身麻醉行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的系統(tǒng)評價(jià). 大家健康（學(xué)術(shù)版）， 2014（1）：106.

[3] 王裕民. 骨水泥與非骨水泥型假體全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后療效比較的系統(tǒng)評價(jià). 中國矯形外科雜志， 2015， 23（24）：2242-2247.

[4] 辛小平， 郭清源， 陳小萬. 黃海榮全身麻醉和椎管麻醉用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)臨床對比研究. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2014， 1（9）：

篇4

《野獸出沒的地方》：

當(dāng)我生氣的時(shí)候……

作者：（美）莫里斯·桑達(dá)克

口述：小飛，4歲

我第一次翻開這本書時(shí)，不是很喜歡，然后放到我的書架上去，再也沒有看過它。有一天，我跟媽媽生氣，不想理媽媽，就看見了這本書，我就開始看了。麥克斯因?yàn)槭艿綃寢尩膽土P，開始幻想自己的房間變成森林，他變成一只野獸之王，指揮著森林里的野獸服從他的命令。這真是太過癮了，可以指揮那么多動(dòng)物可不是一件簡單的事兒。不過，麥克斯最后還是回到了媽媽的身邊。也許，我們小孩就是這樣的，無論再生氣，最愛最愛的還是媽媽。

媽媽點(diǎn)評：“讀完這本繪本時(shí)，我也檢討自己是不是對小飛太嚴(yán)厲，當(dāng)他的情緒失控時(shí)，我是要處罰還是安慰，當(dāng)我看到他一個(gè)人在角落里入迷地看這本書時(shí)，我沒有打擾他。也許，他也需要一片森林，去化解他心里的情緒。我只要等他走向我時(shí)，給他一個(gè)擁抱就夠了。”

《藝術(shù)大魔法》：

達(dá)芬蜥的魔法畫畫

作者：（美）大衛(wèi)·威斯納

口述：小威，3歲

我喜歡恐龍，所以喜歡蜥蜴。大蜥蜴達(dá)芬蜥幫小蜥蜴畫畫，小蜥蜴看著看著，它也想畫。我喜歡這只小蜥蜴，它就像我一樣，有時(shí)候，爸爸在給我拍照的時(shí)候，我也會(huì)說，我會(huì)拍，爸爸我?guī)湍闩摹？墒?，我可沒像馬蒂一樣把爸爸吸到相機(jī)里喔。但馬蒂把顏料灑在達(dá)芬蜥身上，讓他的身體一點(diǎn)一點(diǎn)消失了。這是個(gè)多好玩的事啊，這不是像一件隱形衣一樣嗎？馬蒂要把達(dá)芬蜥找回來，想了好多辦法，畫了好多各種不同的畫。

媽媽點(diǎn)評：“每個(gè)孩子都有無限的想象力，小威在看這本繪本時(shí)，剛開始不太明白繪本要表達(dá)的東西，后來看了好幾遍，越來越喜歡，因?yàn)殡[形消失這件事，本身對孩子就特別有吸引力，再加上可以盡情地用畫筆創(chuàng)作想象的樣子，更是一種冒險(xiǎn)。”

《小金魚逃走了》：你逃我就找，找呀找到你

作者：（日）五味太郎

口述：萌萌，2歲半

小金魚從魚缸逃走了？因?yàn)樗婚_心，它說它沒有朋友，它要逃出去找朋友。它逃到哪兒去了？我最喜歡找它在哪里，花叢里，糖果罐子里，水果盤里……它還會(huì)玩變變變的游戲，變成了三條一模一樣的小金魚，哪一個(gè)才是真正的小金魚？最后，它跳進(jìn)了有好多金魚的大池塘里，因?yàn)槟抢锊攀撬嬲募?，有很多很多朋友一起玩。我的小魚缸里也有三條小魚，我一下就能認(rèn)出它們是誰，我每天喂它們，有時(shí)候，我覺得，也許小金魚從魚缸里逃到我家的小魚缸里來了，因?yàn)?，它跟我的小魚長得一模一樣。我也最喜歡跟我的朋友在一起，如果有幾天沒找朋友玩，我就會(huì)跟媽媽說，我要去找小萱玩。原來不管是小朋友還是小魚，都要跟朋友一起玩。

媽媽點(diǎn)評：“五味太郎的繪本買了很多，萌萌最喜歡這一本，因?yàn)榧依镳B(yǎng)了一缸金魚，她老愛跟金魚隔著玻璃親親嘴。我們搬到新小區(qū)不久，萌萌有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生孤單的感覺，所以，只要一有空，我也會(huì)帶她去公園里找小朋友玩，就像小金魚一定要有自己的朋友一樣?！?/p>

《哈利的花毛衣》：

哼，小孩也有權(quán)利不穿自己不喜歡的衣服

作者：（美）吉恩·蔡恩

口述：小凱，2歲半

圣誕節(jié)時(shí)，奶奶送給哈利一件花毛衣，但哈利不喜歡。我不喜歡穿的毛衣，我會(huì)悄悄地把它藏在媽媽找不到的地方。哈利一直想把花毛衣扔掉，可是，怎么也扔不掉，哈利還真是笨。后來，一只小鳥叨著毛衣的線頭，一點(diǎn)點(diǎn)，毛衣消失了。哈利又得到了一件新的花毛衣，這一件他好喜歡。

我想起來我也有一件藍(lán)色的毛衣不喜歡穿，我不喜歡灰太狼，我只想要喜羊羊。每次媽媽給我穿這件衣服的時(shí)候，我就哭，媽媽說，小男子漢怎么會(huì)因?yàn)榇┮路弈?？可是，我就是想哭?/p>

媽媽點(diǎn)評：“哈哈，我終于知道小凱的小秘密了啊，他不喜歡的那件毛衣，我還一直強(qiáng)迫他穿。今年媽媽一定會(huì)給你買一件你喜歡的毛衣，好嗎？”

《公園里的聲音》：在公園，可以認(rèn)識(shí)好多朋友！

作者：（英）安東尼·布朗

口述：珂珂，3歲

在公園里一起玩的小男孩小女孩，小男孩的媽媽很高傲，小女孩的爸爸很沮喪，他們帶著自己的小狗在公園里玩，可這不影響他們成為好朋友。媽媽說，在我出生兩個(gè)月以后，就經(jīng)常帶我去公園玩，我最好的朋友就是在公園里認(rèn)識(shí)的。公園里有那么多有意思的事，而且，我媽媽總是不給我吃我想吃的小餅干，好朋友的爸爸徐叔叔說沒關(guān)系，給寶寶磨磨牙；媽媽不敢讓我爬滑梯，徐叔叔說，沒關(guān)系，練練膽子也可以。媽媽就像書里的阿姨一樣，學(xué)習(xí)到很多東西，又慢慢教給我。小朋友，如果你一個(gè)人在家很無聊，就纏著媽媽帶你去公園里玩吧，帶上一只狗或是一袋旺仔小饅頭，你就能交到好朋友喔。

媽媽點(diǎn)評：“公園是孩子的一個(gè)小樂園，在那里我認(rèn)識(shí)了很多爸爸媽媽，我們也曾有過一些不同的育兒觀點(diǎn)，他們讓我看到了更多，而這本書，某些畫面，就像發(fā)生在我們附近公園里的事一樣?！?/p>

《巴巴爸爸》：

神奇百變的巴巴爸爸

作者：（法）緹森、泰勒

口述：小鈴鐺 3歲

“瞧，這是巴巴的一家，巴巴爸爸、巴巴媽媽、巴巴祖、巴巴拉拉、巴巴利波、巴巴伯、巴巴貝爾、巴巴布萊特、巴巴布拉伯”。每次我跟著動(dòng)畫片念這一段的時(shí)候，我就特別樂，巴巴巴巴的，媽媽知道我喜歡巴巴爸爸就買了繪本回來給我看，哇，粉色的巴巴爸爸有7個(gè)孩子，因?yàn)槭遣屎绲暮⒆?，他們的顏色各不相同?/p>

巴巴爸爸只要說“巴巴變“就隨時(shí)可以變成任何他想要變成的東西，籠子也關(guān)不住他，他的手可以伸老長老長，他還可以變成駝鳥，鯨魚，他把逃出來的老虎送回動(dòng)物園，在房子起火的時(shí)候救了好多人，他還能變成潛艇讓孩子們到海底玩。有這樣的爸爸，所以巴巴爸爸一家每天都會(huì)發(fā)生一些有趣的事情。要是我的爸爸也有這么厲害就好啦。不過，在我心里，爸爸也已經(jīng)很厲害了，他常常把我高高地舉過頭頂，騎在他肩上，可以看得好遠(yuǎn)好遠(yuǎn)。

媽媽點(diǎn)評：“每次看巴巴爸爸一家人，我都有點(diǎn)“暈”，用色彩去區(qū)分他們一家人，還有超神奇的巴巴爸爸，隨時(shí)能變成一家人需要的東西，這暗示爸爸在家庭里的重要吧。所以有時(shí)我們也叫小鈴鐺爸爸叫巴巴爸爸?！?/p>

《瘋狂星期二》：下個(gè)星期二誰會(huì)飛起來？

作者：（美）大衛(wèi)·威斯納

口述：歡歡，3歲

我太喜歡這本繪本了，大大的青蛙坐在樹葉上，像坐飛毯一樣地飛過來，我以前只看過小螞蟻會(huì)把荷葉當(dāng)小船，小蜻蜓會(huì)把荷葉當(dāng)跳舞的背景，原來，大青蛙也可以坐在荷葉上飛起來，真是太神奇了。

我一看這本書就笑個(gè)不停，爸爸問我，你為什么覺得好看呀？我覺得大青蛙、還有大象飛起來就像做夢一樣。下個(gè)星期二，又會(huì)是什么飛起來呢？小豬飛起來，小雞飛起來，小車飛起來，人也會(huì)飛起來，長出翅膀，最后房子也飛起來。如果有一天，我們家飛進(jìn)來一屋子青蛙，媽媽一定會(huì)嚇得哭，我呢？我不會(huì)哭，我知道它們是找我玩來了呢。我也想飛起來。從我們家飛到姐姐家，和姐姐起飛，星期二真是太有意思的一天了。

媽媽點(diǎn)評：“這本繪本沒有文字，可是歡歡卻很喜歡看，一遍又一遍，根本不用我來解說，她就知道那些場景，那些將要發(fā)生的事，都是那么有趣。這本書也讓她變得特別喜歡星期二。所以，有時(shí)我也故意在星期二制造一些驚喜給她?！?/p>

《影子》：

影子是我不說話的朋友

作者：（美）瑪西婭·布朗

口述：小龍，4歲

我喜歡影子，我喜歡玩影子游戲，影子從來不說話，它就靜靜地在那里，當(dāng)我想變成小狗時(shí)，它就跟著我變成小狗，當(dāng)我不想玩的時(shí)候，它就在那里陪著我，不說話。哪里都有影子，在我走過的地方?？墒?，當(dāng)它像火一樣時(shí)，它就有了生命。

我上幼兒園的時(shí)候，總是會(huì)有影子跟著我，我也會(huì)跟媽媽的影子玩，它躲我也躲，它跳我也跳，像多了一個(gè)媽媽。我喜歡影子的故事，看它們藏在森林里那些動(dòng)物們的身上，它們就開始很有活力，奔跑著，跳躍著，還和小魚兒嬉戲。原來影子還有那么多變化可以做。我喜歡這本故事書，我也喜歡影子。

媽媽點(diǎn)評：“小龍每天睡覺前，都會(huì)跟影子玩一會(huì)兒，用手指變出小狗和鳥兒，用大毛巾揮舞，尤其看了這本繪本以后，他開始觀察別的影子，樹木的，小動(dòng)物的。這也讓他的視野里更添了很多內(nèi)容?！?/p>

《你真好》：

我也想要一個(gè)好朋友

作者：（日）宮西達(dá)也

口述：米可，5歲

篇5

15和8的最小公倍數(shù)是120。兩個(gè)或多個(gè)整數(shù)公有的倍數(shù)叫做它們的公倍數(shù)，其中除0以外最小的一個(gè)公倍數(shù)就叫做這幾個(gè)整數(shù)的最小公倍數(shù)。整數(shù)a、b的最小公倍數(shù)記為[a，b]，同樣的，a、b、c的最小公倍數(shù)記為[a，b，c]，多個(gè)整數(shù)的最小公倍數(shù)也有同樣的記號(hào)。

與最小公倍數(shù)相對應(yīng)的概念是最大公約數(shù)，a、b的最大公約數(shù)記為（a，b）。關(guān)于最小公倍數(shù)與最大公約數(shù)，我們有這樣的定理：(a，b)*[a，b]=ab(a，b均為整數(shù))。

最小公倍數(shù)的適用范圍：分?jǐn)?shù)的加減法，中國剩余定理。因?yàn)?，素?cái)?shù)是不能被1和自身數(shù)以外的其它數(shù)整除的數(shù)；素?cái)?shù)X的N次方，是只能被X的N及以下次方，1和自身數(shù)整除。所以，給最小公倍數(shù)下一個(gè)定義：S個(gè)數(shù)的最小公倍數(shù)，為這S個(gè)數(shù)中所含素因子的最高次方之間的乘積。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇6

方法：將于2010年7月至2011年7月來本院進(jìn)行小兒扁桃體切除手術(shù)的60例小兒病患作為研究對象，按照隨機(jī)的原則將病患分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例，其中給實(shí)驗(yàn)組病患行七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，給對照組病患行丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，不同時(shí)段收縮壓、舒張壓、血壓、心率、拔管時(shí)間、呼吸以及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。

結(jié)果：不同時(shí)段實(shí)驗(yàn)組的收縮壓、舒張壓、血壓、心率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組，并且P值小于0.05，存在統(tǒng)計(jì)顯著性差異，而實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間、呼吸以及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于對照組，且P值小于0.05，存在統(tǒng)計(jì)顯著性差異，并且病患不存在藥物頭暈、惡心等對藥物不良適應(yīng)癥。

結(jié)論：應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在小兒扁桃體切除術(shù)中，對病患心血管影響相對較小，并且病患從麻醉中恢復(fù)的時(shí)間比較快，副作用較小，應(yīng)用范疇廣，效果顯著，值得推廣。

關(guān)鍵詞：七氟醚 瑞芬太尼 小兒扁桃體切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0166-02

小兒扁桃體切除術(shù)主要施行對象年紀(jì)偏小，并且抵抗力、恢復(fù)能力等相對成年人來說比較差，這就對進(jìn)行小兒扁桃體切除術(shù)的物的選擇以及應(yīng)用提出了較大的要求。七氟醚作為一種相對新型的，其本身具有芳香氣味，能夠使得血?dú)夥峙湎禂?shù)低，比較適宜小兒患者的吸收以及恢復(fù)，非常適合用于小兒扁桃體切除術(shù)中，而瑞芬太尼在進(jìn)行靜脈麻醉中也有著不可替代的作用。因此本文主要研究七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在小兒扁桃體切除術(shù)中，并且取得了比較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。取在2010年7月至2011年7月來本院進(jìn)行小兒扁桃體切除術(shù)60例小兒病患，男病患28例，女病患32例，年齡在2-13歲之間，平均年齡7.6歲，屬于ASAI級癥狀，病患心肺、肝臟的功能正常，血壓穩(wěn)定，不患有風(fēng)濕熱等病，并且不存在麻醉禁忌的情況，一般資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P值小于0.05，沒有顯著性差異，分組有意義。

1.2 治療方法。在確認(rèn)病患沒有該手術(shù)用藥的禁忌癥以及征得病患的同意情況下，按照隨機(jī)的原則將60例病患分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例，在手術(shù)之前，給所有的病患注射阿托品以及地塞米松，在實(shí)驗(yàn)組，利用面罩吸入七氟醚，濃度控制慢慢從百分之一轉(zhuǎn)成百分之三，注射順苯磺酸阿曲庫銨以及瑞芬太尼鎮(zhèn)痛、給氧、插管、保持通氣以及CO2分壓；在對照組靜脈推注并且保持持續(xù)泵入丙泊酚，注射順苯磺酸阿曲庫銨以及瑞芬太尼鎮(zhèn)痛、給氧、插管、保持通氣以及CO2分壓。

1.3 臨床觀察。觀察不同時(shí)段包括麻醉前、插管后五分鐘、手術(shù)開始后五分鐘以及拔管后五分鐘的收縮壓、舒張壓、血壓、心率、拔管時(shí)間、呼吸以及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。運(yùn)用SPSS16.0進(jìn)行分析，主要采用統(tǒng)計(jì)T檢驗(yàn)以及卡方檢驗(yàn)，一般資料的均值和方差之和用X±S表示，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉前兩組收縮壓、舒張壓、血壓、心率P值大于0.05，不存在統(tǒng)計(jì)顯著性差異，但是插管后五分鐘、手術(shù)開始后五分鐘以及拔管后五分鐘的收縮壓、舒張壓、血壓、心率實(shí)驗(yàn)組比對照組高，兩組間P值小于0.05，且存在統(tǒng)計(jì)顯著性差異。而實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間、呼吸以及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于對照組，且P值小于0.05，存在統(tǒng)計(jì)顯著性差異。

2 結(jié)果

不同時(shí)段收縮壓、舒張壓、血壓、心率情況表見表1，實(shí)驗(yàn)組的不同時(shí)段收縮壓、舒張壓、血壓、心率大于對照組，并且P值小于0.05，存在統(tǒng)計(jì)顯著性差異。

3 討論

應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在小兒扁桃體切除術(shù)中的麻醉效果十分顯著，對病患心血管影響相對較小，并且病患從麻醉中恢復(fù)的時(shí)間比較快，副作用較小，應(yīng)用范疇廣，有極大的推廣價(jià)值。

篇7

[關(guān)鍵詞] 單純?nèi)砺樽恚蝗砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉；婦科；腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）01（b）-0129-04

[Abstract] Objective To compare the anesthesia effects between pure general anesthesia and general anesthesia combined epidural anesthesia in gynecological laparoscopic operation. Methods 108 cases of gynecological laparoscopic operation in Department of Anesthesiology， Chongqing Health Centre for Women and Children from January to June in 2015 were selected and divided into observation group and control group randomly， with 54 cases in each group. Patients in observation group were treated with general anesthesia combined epidural anesthesia， and patients in control group were treated with pure general anesthesia. The hemodynamic changes， uterus relaxation degree and clinical indicators improvement between the two groups were compared and analyzed. Results ①The the differences of hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure before and after induction of anesthesia between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. The hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure on the time point of pneumoperitoneum establishing， end of the surgery， endotracheal intubation tube drawing in observation group were all lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences of hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure on different time points in the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. ②44 cases of excellence （81.5%）， 8 cases of goodness （14.8%）， 2 cases of bad in uterus relaxation degree （3.7%） were found in observation group； 33 cases of excellence （61.1%）， 9 cases of goodness （16.7%）， 12 cases （22.2%） of bad in uterus relaxation degree were found in control group （22.2%）. The excellence relaxation degree of uterus in observation group was higher than that in control group， the bad relaxation degree of uterus in observation group was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③The operation time and anesthesia waking time in observation group were （89.81±10.37） min， the （6.07±2.29） min； the operation time and anesthesia waking time in control group were （110.47±15.56） min and （10.14±4.41） min. The operation time and anesthesia waking time in observation group were all shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical anesthesia effect with general anesthesia combined epidural anesthesia is better than that with pure general anesthesia， it is worthy of clinical application and promotion as ideal anesthetic solution.

[Key words] Pure general anesthesia； General anesthesia combined epidural anesthesia； Gynecological； Laparoscopic operation

腹腔鏡手術(shù)因?yàn)槠鋵颊邉?chuàng)傷性較小、手術(shù)過程中的出血量較少、術(shù)后患者恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)及特點(diǎn)贏得了一線眾多醫(yī)療工作者及廣大患者的充分認(rèn)同，其廣泛地應(yīng)用于包括婦科在內(nèi)的臨床各科室疾病的診療工作之中[1]。患者麻醉方式的選擇和確定對于手術(shù)治療的成功與否往往具有舉足輕重的作用，再加上腹腔鏡手術(shù)對患者的手術(shù)有著特殊要求以及建立二氧化碳?xì)飧菇o患者帶來的一系列的生理狀態(tài)改變，使婦科腹腔鏡手術(shù)患者在麻醉方式的臨床選擇上存有一定的爭議[2]。本研究通過比較單純采取全身麻醉與采用全身聯(lián)合硬膜外麻醉方式在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，積極探討最大限度地提高婦科腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～6月在重慶市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）婦科采取腹腔鏡方式進(jìn)行手術(shù)治療的患者108例為研究對象，均為女性，年齡25～56歲，平均（35.7±7.5）歲，體重44～80 kg，平均（60.3±10.1）kg。所有入選的患者均具有采取腹腔鏡手術(shù)的臨床指征，患者的“美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)”（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，其中Ⅰ級57例，Ⅱ級51例。排除患有心、肺、肝、腎等全身重要器官功能不全或衰竭者，有高血壓、內(nèi)分泌疾病等合并癥者，研究過程中使用的相關(guān)藥物過敏史及禁忌證者。手術(shù)方式包括卵巢囊腫或卵巢畸胎瘤剝除術(shù)55例，子宮肌瘤挖除術(shù)20例，全子宮切除術(shù)22例，其他術(shù)式11例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將人選的患者分為對照組和觀察組，每組患者各54例。觀察組患者年齡25～55歲，平均（34.6±6.1）歲，體重44～79 kg，平均（61.2±11.5）kg，ASAⅠ級29例，Ⅱ級25例；對照組患者年齡26～56歲，平均（36.1±7.9）歲，體重45～80 kg，平均（59.7±9.6）kg，ASAⅠ級28例，Ⅱ級26例。兩組患者的年齡、體重、ASA分級等臨床一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組腹腔鏡手術(shù)患者在被推入手術(shù)室前30 min，均肌內(nèi)注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H34021900）?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后及時(shí)建立靜脈通路，并實(shí)時(shí)監(jiān)測其心率、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度等各項(xiàng)基本生命體征。

麻醉誘導(dǎo)：觀察組患者采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，患者首先給予硬膜外麻醉，于L1～2行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3 cm，而后注入5 mL濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021071），同時(shí)仔細(xì)觀察硬膜外麻醉對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響狀況，并依據(jù)患者血壓的實(shí)時(shí)變化決定物的首次應(yīng)用劑量（追加2%的鹽酸利多卡因注射液8 mL定平面），同時(shí)在30 min內(nèi)靜脈輸入500 mL平衡鹽溶液。兩組患者的全身麻醉均給予2 mg咪唑安定注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20067040）、4～6 μg/mL丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：注冊證號(hào)H20130535）、4～6 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171）及TCI靶控輸注0.1 mg/kg維庫溴銨（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20084039）誘導(dǎo)3～5 min后行氣管內(nèi)插管，并接通麻醉機(jī)。

麻醉維持：觀察組患者手術(shù)開始后于硬膜外注入10 mL濃度為0.375%的羅哌卡因注射液（Astra Zeneca，批號(hào)：注冊證號(hào)H20100105），并按照實(shí)際的手術(shù)時(shí)間每45 min追加5～7 mL劑量。兩組患者全身麻醉的維持采用3～4 μg/mL丙泊酚注射液及4～6 ng/mL瑞芬太尼TCI靶控輸注，每隔45 min追加維庫溴銨2 mg，并于手術(shù)進(jìn)腹前靜脈追加0.2 μg/kg舒芬太尼注射液。觀察組患者于手術(shù)結(jié)束前，即進(jìn)行腹腔沖洗之后便及時(shí)停用全身麻醉維持藥物，而對照組患者則于手術(shù)結(jié)束后停止應(yīng)用全身物。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均給予新斯的明注射液及阿托品注射液拮抗肌松作用并誘導(dǎo)呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化、子宮松弛度、臨床指標(biāo)的改善情況進(jìn)行對比及分析。

1.3.1 患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變情況主要觀察指標(biāo)為：患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、建立氣腹后（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、氣管插管拔管時(shí)（T4）等不同時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓（收縮壓/舒張壓）。

1.3.2 子宮松弛度改善情況的臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：①優(yōu)：患者宮頸能經(jīng)由陰道口完全拉出，且子宮及韌帶均較為松弛；②良：患者宮頸可經(jīng)由陰道口完全拉出，但拉出較困難，子宮及韌帶松弛狀況不滿意；③差：患者子宮及韌帶的松弛程度差，宮頸無法完全拉出。

1.3.3 臨床指標(biāo)改善情況的主要觀察項(xiàng)目包含：手術(shù)時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

兩組間患者T0、T1時(shí)心率、收縮壓、舒張壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者在T2、T3、T4時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者子宮松弛程度改善情況比較

觀察組患者子宮松弛程度為優(yōu)的比例明顯高于對照組，觀察組患者子宮松弛程度為差的比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)改善情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)作為一種近些年興起的外科治療手術(shù)方式，增加了患者手術(shù)方式的選擇，也是醫(yī)療界尤其是外科未來治療方法發(fā)展的必然方向[3-4]。婦科領(lǐng)域的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)通常在手術(shù)視野較為狹窄的腹腔部位或盆腔內(nèi)展開，其攝影系統(tǒng)通常是在較為良好的冷光源照明下，通過與腹腔鏡的鏡體互相連接，充分顯露患者體內(nèi)的病灶，臨床醫(yī)師過實(shí)時(shí)的監(jiān)控與引導(dǎo)，在患者體外操縱手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)，對病變的組織或器官予以探查、電凝止血、組織分離與切開、縫合等外科基本操作[5-6]。同其他臨床腔鏡手術(shù)科室一樣，婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具備創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、手術(shù)操作安全、術(shù)后康復(fù)較快等諸多優(yōu)點(diǎn)[7-8]。

目前，腹腔鏡手術(shù)采取全身性麻醉是婦科患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)通常采取的麻醉方法之一[9-11]，但單純采用全身麻醉的過程中，患者的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)往往不容易物有效地阻滯，同時(shí)手術(shù)的應(yīng)激也極易引發(fā)高血壓及高血糖等相關(guān)生理指標(biāo)的反應(yīng)[12-13]。本研究中，觀察組患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可以有效地阻滯患者子宮及韌帶等相關(guān)固定組織的神經(jīng)支配，從而能夠迅速達(dá)到松弛患者子宮的臨床目的[15-17]。另一方面，也可以有效地阻滯患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，最大程度抑制患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并有效地維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，且患者術(shù)后蘇醒的速度也較快，降低了麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[18-20]。本研究選擇婦科采取腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療的患者為研究對象，分別行單純?nèi)砺樽砑叭砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉，對圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化、子宮松弛度、臨床指標(biāo)的改善情況等麻醉效果標(biāo)進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，觀察組患者在建立氣腹后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、氣管插管拔管時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者子宮松弛程度為優(yōu)的比例[44（81.5%）]明顯高于對照組[33（61.1%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，在婦科患者采用腹腔鏡手術(shù)治療的過程中，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床麻醉效果要優(yōu)于單純?nèi)砺樽恚士勺鳛檩^為理想的聯(lián)合麻醉方案進(jìn)一步在臨床應(yīng)用及推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 董兆輝.全麻與腰-硬聯(lián)合麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用評價(jià)[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（8）：1598-1599.

[2] 穆婭玲，張宏.硬膜外麻醉與全身麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].醫(yī)學(xué)雜志，2007，32（5）：527-528.

[3] 魯曉梅，蔡迪盛.單純?nèi)砺樽砼c全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對婦科腹腔鏡患者麻醉效果的比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（21）：106-109.

[4] 張芳.不同麻醉方法應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（6）：75，78.

[5] 王東昕，劉卓，孫紅，等.右美托咪定對全憑靜脈麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)丙泊酚用量及血流動(dòng)力學(xué)影響[J].中國婦幼保健，2014，29（34）：5711-5712.

[6] 孫藝娟，羅輝，黃希照，等.不同劑量右美托咪定預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻后寒戰(zhàn)的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（12）：1976-1978.

[7] 梁富華，裴潤萍，羅婕妤，等.不同麻醉方法對腹腔鏡婦科手術(shù)CO2氣腹中呼吸與循環(huán)功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（5）：784-786.

[8] 向波，顏婭.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在老年婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（19）：5471-5472.

[9] 羅小秀，吳秀英.不同劑量右美托咪啶復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42（2）：179-182.

[10] 劉曉歐.靶控輸注舒芬太尼麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)老年患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2013， 33（8）：1923-1924.

[11] 楊琦琳，柴靜，王堅(jiān)偉，等.靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37（3）：267-269.

[12] 孫玉琦，佘守章，許立新，等.右美托咪定對喉罩全麻婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉深度及蘇醒質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（8）：1065-1068.

[13] Rieger MM，Santos XM，Sangi-Haghpeykar H，et al. Laparoscopic outcomes for pelvic pathology in children and adolescents among patients presenting to the pediatric and adolescent gynecology service [J]. J Pediatr Adolesc Gynecol，2015，28（3）：157-162.

[14] Volkov PA，Churadze BT，Sevalkin SA，et al. Dexmedetomidine as a part of analgesic component of general anesthesia for laparoscopic operations [J]. Anesteziol Reanimatol，2015，60（1）：4-8.

[15] Turner TB，Habib AS，Broadwater G，et al. Postoperative pain scores anduse in robotic-assisted versus laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer staging [J]. J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6）：1004-1010.

[16] Ertas G，Bengi Sener E，Kaya C，et al. Effects of P6 acustimulation with the relief band on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing gynecological laparoscopy [J]. Holist Nurs Pract，2015，29（1）：6-12.

[17] 鄧巧榮.右美托咪定不同給藥方式麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（20）：30-31.

[18] 謝燕斌，陳平，陳龍平，等.舒芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（6）：599-601.

[19] 趙艷平，蔡冬梅，葉福才，等.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合喉罩吸入七氟醚全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（15）：47-49.

篇8

關(guān)鍵詞：腰硬聯(lián)合麻醉；阻滯平面；骶神經(jīng)阻滯

中圖分類號(hào)：R713.4+2　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B　文章編號(hào)：1008－2409(2007)04－0775－02

目前腰硬聯(lián)合麻醉在臨床麻醉中應(yīng)用比較廣泛。本研究比較了單純硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)中的效果及對循環(huán)系統(tǒng)的影響。

1　資料與方法

1.1　一般資料

擇期子宮肌瘤手術(shù)患者50例，ASAI～Ⅱ級，年齡32～58歲，體重45～80kg，身高148～160cm，其中合并高血壓14例，貧血4例，偶發(fā)早搏6例，輕型糖尿病2例。術(shù)前常規(guī)用苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg肌肉注射。隨機(jī)分為兩組，I組(n＝25，CEA組)行單純硬膜外麻醉；Ⅱ組(n=25，CSEA組)行腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2　麻醉方法

I組(CEA組)經(jīng)L1～L2椎間隙穿刺硬膜外腔，頭向置管3～4cm，注入試驗(yàn)量1.5％利多卡因5ml，觀察5～12min無腰麻征象后注入1.5％利卡多因13～15ml，按手術(shù)需要及患者情況每隔60～90min追加0．5％布比卡因7～9ml，術(shù)中根據(jù)患者牽拉反應(yīng)的程度輔以不同的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。Ⅱ組(CSEA組)經(jīng)L2～L3椎間隙穿刺硬膜外腔，當(dāng)確定穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙后用25G腰穿針(BD公司生產(chǎn))自硬膜外穿刺針針孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度(1ml／5s)注入局麻藥(0.75％布比卡因2ml+10％葡萄糖lml共3ml)，根據(jù)患者情況注入2.5～3ml后迅速拔出腰穿針，然后頭向置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，固定好導(dǎo)管，讓患者平臥調(diào)節(jié)麻醉所需的平面(5～10min之內(nèi)調(diào)節(jié))，控制阻滯平面在T5～6以下，但一定要注意在穿刺之前要先擴(kuò)容(用林格氏液500ml)，防止腰麻后外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓急劇下降。因脊麻對循環(huán)影響比硬膜外阻滯要大，并同時(shí)準(zhǔn)備好麻黃堿及其他急救準(zhǔn)備。手術(shù)開始后根據(jù)麻醉平面消退情況，約1.5～2h硬膜外腔注入試驗(yàn)量1.5％利卡多因4～5ml，觀察5～12min BP、HR及阻滯平面的變化，根據(jù)患者情況酌情下次用藥，1.5％利卡多因8～13ml按手術(shù)需要及患者情況，間隔60～90min后還可追加0.5％布比卡因5～8ml。全程持續(xù)觀察BP、HR、SPO2以及患者主訴和反應(yīng)。

1.3　統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x+s)表示，組間采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)。P

2　結(jié)果

兩組患者的血壓均有所降低，I組患者收縮壓、舒張壓均下降明顯(P

3　討論

3.1 全子宮切除術(shù)手術(shù)切口在下腹部的臍與恥骨聯(lián)合部之間，手術(shù)操作集中在子宮、卵巢、直腸等盆骶神經(jīng)支配的內(nèi)臟神經(jīng)范圍內(nèi)，手術(shù)部位較深，要求硬膜外腔麻醉阻滯平面達(dá)到T8～S5共15個(gè)神經(jīng)節(jié)段，尤其是骶神經(jīng)叢的阻滯要完善[1]。但是在臨床單純硬膜外麻醉下施行全子宮切除術(shù)期間，患者在牽拉子宮時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛、鼓腸等內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，甚至血壓下降、心動(dòng)過緩，不僅影響手術(shù)順利進(jìn)行，而且因患者生命體征大幅度波動(dòng)常引起麻醉管理復(fù)雜化。

3.2　單純硬膜外麻醉下施行全子宮切除術(shù)中，患者常出現(xiàn)“內(nèi)臟牽拉反應(yīng)”，其原因可能是子宮體和子宮頸的內(nèi)臟傳入脊髓節(jié)段分別為T12～L1和S2～4，而其對應(yīng)的Head氏皮區(qū)脊髓節(jié)段分別為T10～L1和S1～4；因手術(shù)探查和牽拉子宮，可引起盆腔S2～4傳入神經(jīng)纖維興奮，激活迷走神經(jīng)興奮，最終導(dǎo)致胃腸系統(tǒng)功能興奮(惡心、嘔吐、鼓腸)和血壓、心率下降等反應(yīng)，不利于手術(shù)順利操作。據(jù)報(bào)道在腰骶部硬膜外腔完全阻滯每個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段所需的局麻藥量為2～2.5ml，經(jīng)L1～2間隙向尾端注入10ml局麻藥的阻滯平面下界約為L5～S1神經(jīng)節(jié)段，骶神經(jīng)阻滯仍欠完善。因此并不能完全阻斷骶神經(jīng)副交感纖維傳導(dǎo)。為阻斷上述不良反應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，阻滯的下界必須達(dá)到S4～5，但硬膜外腔阻滯不容易達(dá)到此項(xiàng)要求。為此，有人提出在硬膜外腔麻醉注藥時(shí)，先往尾端注入初量局麻藥，然后再向頭端置入導(dǎo)管后繼續(xù)給藥，認(rèn)為這樣可以較易達(dá)到骶神經(jīng)完全阻滯的目的。但是，有時(shí)其阻滯效果仍然不夠理想。

篇9

關(guān)鍵詞：腰-硬聯(lián)合麻醉；糖尿??；下肢血管病；麻醉效果

腰-硬聯(lián)合麻醉是臨床手術(shù)中較為常用的一種椎管內(nèi)阻滯麻醉技術(shù)[1]。具有起效快、神經(jīng)阻滯效果完善的特點(diǎn)，具有可通過硬膜外導(dǎo)管連續(xù)給藥或術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥的優(yōu)點(diǎn)，有效的增加了麻醉效果，延長了麻醉時(shí)間。此次研究選取選取2013年2月～2014年2月在我院接受治療的2型糖尿病伴下肢血管疾病患者64例，分別采用CSEA和EA的麻醉方式對患者進(jìn)行麻醉進(jìn)行手術(shù)，比較兩種麻醉方式的麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2014年2月在我院接受治療的2型糖尿病伴下肢血管疾病患者64例，將其隨機(jī)分為觀察組與對照組，兩組各有患者32例。觀察組32例患者中，男性患者21例，女性患者11例，身高163～191cm，年齡43～79歲，平均（56.41±5.17）歲，病程6～25年，體重64～76kg。對照組32例患者中，男性患者18例，女性患者14例，身高160～186cm，年齡45～80歲，平均（56.75±5.63）歲，病程6～26年，體重65～75kg。兩組患者在入院時(shí)均使用彩色多普勒血流探測進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果顯示兩組患者均伴有下肢血管病變?nèi)绨邏K、血管硬化、閉塞等。檢查結(jié)果證實(shí)兩組患者血管阻塞均低于50%～70%時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 兩組患者在進(jìn)行麻醉前應(yīng)根據(jù)患者病史判斷患者糖尿病的類型；了解患者病程長短、血糖最高水平，目前對血糖控制的方法；判斷患者有無其他糖尿病并發(fā)癥及全身臟器的影響。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①兩組患者術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖保持

1.2.3 麻醉方法 兩組患者在手術(shù)開始前3d進(jìn)行血糖監(jiān)測。兩組患者在術(shù)前所用藥物及術(shù)前準(zhǔn)備均相同，均通過肌注的方法為患者注射0.1g苯巴比妥鈉及0.5mg阿托品，患者進(jìn)入手術(shù)室后使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏、血氧飽和度。在麻醉前快速靜脈滴注晶體液400～500mL，升級靜脈通路，患者采用患者向上側(cè)臥。觀察組采用國產(chǎn)聯(lián)合穿刺針，16G及25G經(jīng)L2、3點(diǎn)進(jìn)行穿刺，當(dāng)?shù)竭_(dá)硬膜外腔后穿入25G筆尖式腰麻針、缺口向患側(cè)，當(dāng)患者腦脊液回流后使用3mL的0.5%布比卡因，注射完畢后退出腰麻針，向患者頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，如果患者麻醉平面未達(dá)到要求可通過硬膜外腔注入5～10mL的2%鹽酸利多卡因。調(diào)節(jié)患者手術(shù)床水平面，床處于頭低腳高位。對照組患者采用16G硬外穿刺針經(jīng)L2、3間隔進(jìn)行穿刺，向患者頭端置管3～5cm，然后注入3mL的2%鹽酸利多卡因，觀察5分鐘后，根據(jù)患者實(shí)際情況分次追加全量物。

1.3 評價(jià)方法 記錄并比較兩組患者到達(dá)最高阻滯平面、到達(dá)最高阻滯平面時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 試驗(yàn)結(jié)束后兩組試驗(yàn)數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS16.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料，使用（x±s）進(jìn)行表示，計(jì)數(shù)資料使用（%）進(jìn)行表示，檢驗(yàn)方法采用χ2和t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果P

2 結(jié)果

觀察組在麻醉最高阻滯平面、到達(dá)最高阻滯平面時(shí)間方面均優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

2型糖尿病下肢血管病變是糖尿病患者中較為常見的并發(fā)癥。下肢血管病變是導(dǎo)致患者下肢壞疽、足部潰瘍、截肢的主要原因之一。未經(jīng)控制的糖尿病患者手術(shù)后可能會(huì)引起嚴(yán)重的蛋白質(zhì)代謝、脂肪、電解質(zhì)、糖紊亂[3]。若患者情況較為嚴(yán)重還可能會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒及致命性感染。糖尿病患者手術(shù)帶給麻醉醫(yī)師很多挑戰(zhàn)，應(yīng)仔細(xì)觀察患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖的情況，從而方便患者安全接受手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為為糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)采用區(qū)域阻滯比全身麻醉更安全。全身麻醉對于患者的全身干擾更大。區(qū)域麻醉可以有效的避免反流、插管困難、誤吸等情況，同時(shí)也應(yīng)注意患者出現(xiàn)低血壓情況，所以在進(jìn)行手術(shù)時(shí)一定要確保輸液量充足。在為患者放置導(dǎo)管前，應(yīng)了解患者是否存在神經(jīng)損傷。

此次研究中所采用CSEA是一點(diǎn)穿刺，能夠以較少的局麻藥用量達(dá)到較好的阻滯效果。CSEA麻醉的方式將腰麻的可靠性及硬膜外麻的靈活性很好的相結(jié)合，在對患者進(jìn)行麻醉時(shí)起效較快，麻醉用藥量較少。CSEA可在短時(shí)間內(nèi)使患者交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)完全阻斷，有效的抑制了創(chuàng)傷性刺激向中樞的傳導(dǎo)，有效的減少了患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉用于糖尿病下肢血管病變手術(shù)的麻醉效果較好，麻醉起效較快，用藥量較少，患者肌肉松弛度較好。

篇10

中圖分類號(hào)：D924                                  文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A           文章編號(hào)：1009-0592（2014）12-076-02

我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，社會(huì)也正處于快速轉(zhuǎn)型時(shí)期，在這個(gè)背景下，受賄罪也逐漸演變出了多種形式，行為人的行為也具有了更大的隱蔽性，即使我國刑法在逐漸完善，相關(guān)的司法解釋也在逐步增多，但在實(shí)際的司法認(rèn)定中，如何認(rèn)定受賄罪仍然存在著諸多疑難之處。本文以實(shí)踐中受賄罪常見的幾種特殊情況為研究對象，對這些情況的認(rèn)定的進(jìn)行了分析和梳理，并對如何處理這些情況提出了建議和對策。

一、關(guān)于利用雙重職務(wù)便利的認(rèn)定和處理

利用雙重職務(wù)便利是指國家工作人員除了利用職務(wù)之便，還有利用其技術(shù)、專長或其他便利為他人謀取利益，而索取或非法收受他人財(cái)物的行為。

筆者認(rèn)為，這種情形下，之所以認(rèn)定行為人的行為屬于利用了職務(wù)便利，是源于行為人在實(shí)施行為時(shí)利用了其作為國家工作人員所具有的管理、領(lǐng)導(dǎo)決策某項(xiàng)公共事務(wù)的權(quán)利，其行為侵犯了國家工作人員職務(wù)行為的廉潔性，其出賣職權(quán)為行賄人謀取利益并獲得賄賂完全符合受賄罪的本質(zhì)特征——“權(quán)錢交易”。這種情形下，行為人往往具有“國家工作人員”身份的科技人員，其既有利用其職務(wù)上的便利為他人謀取利益的可能性，同時(shí)又因?yàn)槠渚哂械募夹g(shù)專長，能夠?yàn)檎埻蟹教峁┘夹g(shù)服務(wù)，因此科技人員在職務(wù)活動(dòng)中索取、收受了一定財(cái)物的，由于利用職務(wù)上的便利和提供技術(shù)服務(wù)交織在一起，在認(rèn)定罪與非罪上需要具體問題具體分析。

（一）首先要區(qū)分行為人是主動(dòng)索要報(bào)酬還是被動(dòng)接受

國家工作人員尤其是掌握某些技能的國家工作人員，工作中往往有可能為他人提供技術(shù)上的服務(wù)，尤其是涉及到某些科技項(xiàng)目的開發(fā)，國有機(jī)關(guān)單位需要將項(xiàng)目的一部分或者是全部交由外部的公司負(fù)責(zé)，身為國有機(jī)關(guān)或者國有單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必然要與承擔(dān)開發(fā)項(xiàng)目的公司頻繁接觸、溝通，一起參與項(xiàng)目的開發(fā)。在這過程中，國家工作人員收受了他人給予的“報(bào)酬”，要認(rèn)定是否存在受賄，那么首先需要判定的是“報(bào)酬”的給予到底是基于什么原因，如果是行為人利用其職務(wù)便利主動(dòng)向他人索要報(bào)酬，那么行為人的行為應(yīng)當(dāng)構(gòu)成受賄;如果是請托人主動(dòng)給予行為人報(bào)酬，那就需要進(jìn)一步分析和判斷。

（二）報(bào)酬型受賄與合法報(bào)酬的界限

請托人主動(dòng)給予國家工作人員報(bào)酬，國家工作人員是否構(gòu)成受賄，就得區(qū)別這份報(bào)酬到底是國家工作人員利用個(gè)人勞務(wù)獲得的合法報(bào)酬，還是其利用職務(wù)便利收受他人財(cái)物并未他人謀取利益。另外，還需判定雖然行為人確實(shí)提供了個(gè)人勞務(wù)，但其接受的“報(bào)酬”是否大于其提供的勞務(wù)。

筆者認(rèn)為，具有“國家工作人員”身份的技術(shù)人員由于項(xiàng)目的研發(fā)或者其他工作事務(wù)需要給予相關(guān)聯(lián)的外部公司或者單位以技術(shù)指導(dǎo)，這個(gè)過程中“技術(shù)指導(dǎo)”到底是其工作的職責(zé)還是其提供的個(gè)人勞務(wù)，需要根據(jù)相關(guān)的合同和工作量來決定，合同中規(guī)定的必須給予的技術(shù)指導(dǎo)，那么行為人按照合同要求和其工作的職責(zé)提供的這部分技術(shù)服務(wù)顯然是行為人的工作義務(wù)，不應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為合法報(bào)酬。但是，實(shí)踐中確實(shí)存在行為人承擔(dān)了大量的工作，付出了大量的勞動(dòng)，這中間除了職務(wù)行為肯定有不可剔除的個(gè)人勞務(wù)行為，這種情況下就需認(rèn)定行為人收受的報(bào)酬是否與其付出的個(gè)人勞務(wù)價(jià)值相等，如果超出了其提供的服務(wù)應(yīng)有的市場價(jià)值部分，那么這超出的部分就極有可能是賄賂。

二、關(guān)于退還或上交請托人財(cái)物的認(rèn)定和處理

對于退還，是指的行為人在收到請托人的財(cái)物之后、被查處之前將財(cái)物退還給請托人，而上交則是行為人將收到的財(cái)物交給有關(guān)組織。這種情況下，是否構(gòu)成受賄，根據(jù)最高法、最高檢《關(guān)于辦理受賄刑事案件適用法律若干問題的意見》（以下簡稱《意見》）第9條的規(guī)定，及時(shí)退還或者上交的不是受賄，如果是為了掩飾犯罪而退還或者上交的依然構(gòu)成受賄罪。從《意見》的規(guī)定可以看出，行為人退還或上交財(cái)物的行為并不必然地影響受賄罪的構(gòu)成，只有在“及時(shí)”的情形下，行為人的行為才不構(gòu)成受賄罪。

雖然《意見》明確規(guī)定了行為人及時(shí)退還或上交請托人的財(cái)物的不是受賄，但卻并未清晰地界定“及時(shí)”的范圍，因此對于“及時(shí)”的認(rèn)定并未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，法律不可能窮盡社會(huì)發(fā)生的所有情形，雖未有具體的規(guī)定，并不意味著不能認(rèn)定，依然可以以刑法規(guī)定的犯罪構(gòu)成和刑法的基本原則和精神去認(rèn)定：

（一）認(rèn)定“及時(shí)”首先應(yīng)當(dāng)考慮的是行為人是否有受賄的故意，只有行為人在主觀上沒有受賄的故意，及時(shí)退交才有意義

有部分人理解“及時(shí)”只重視行為人退交行為發(fā)生的時(shí)間，而忽視了退交行為之前的行為人收受財(cái)物的行為。在考慮行為人退交請托人財(cái)物的時(shí)間是否符合“及時(shí)”的范圍時(shí)，必須認(rèn)定行為是否具有受賄的主觀故意，如果行為人主觀上有權(quán)錢交易的主觀故意，客觀上收了請托人的財(cái)物、為請托人謀取了利益，其行為已經(jīng)符合受賄罪的構(gòu)成要件，受賄已經(jīng)既遂，所以即使其收受財(cái)物后馬上退交也不能認(rèn)定其不是受賄。行為人在受賄既遂后財(cái)物的行為只能算是犯罪既遂后的退贓行為。