導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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2012年，衛(wèi)生部出臺了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），對各級醫(yī)療機構(gòu)實施抗菌藥物嚴格控制?！?a href="http://www.eimio.cn/haowen/39045.html" target="_blank">管理辦法》從醫(yī)療機構(gòu)的行政、臨床、指標上對抗菌藥物從采購流通、臨床管控上重拳出擊，成為“史上最嚴”的抗菌藥物管理條例?！豆芾磙k法》細化了臨床應用指導原則，對提高抗菌治療水平和合理用藥水準、減緩細菌耐藥性的加重、降低患者的醫(yī)藥費用都有著其積極的意義。

為了科學合理地進行抗菌藥物管理，上海仁濟醫(yī)院立足于現(xiàn)有的硬件和軟件環(huán)境，在不增加任何硬件投入的情況下，以最少的人員、時間和其他成本投入，與金仕達衛(wèi)寧公司合作研發(fā)了一套實用的《抗菌藥物管理系統(tǒng)》軟件。

專業(yè)全面的《抗菌藥物管理系統(tǒng)》

上海仁濟醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院管理實踐要求而設計開發(fā)的這套專業(yè)全面的抗菌藥物應用管控系統(tǒng)，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供了藥品目錄、分級、使用權(quán)限，三級管控，圍手術(shù)期，規(guī)范制度和知識庫，申購與審批，統(tǒng)計分析，違規(guī)處理等全面系統(tǒng)的管理。

這套系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)充分銜接，全面融合，提供了抗菌藥物使用前、使用中、使用后全程監(jiān)控功能。監(jiān)控環(huán)節(jié)涉及門診醫(yī)生處方錄入、門診處方收費、門診藥房發(fā)藥、門診輸液室輸液配制、住院醫(yī)生醫(yī)囑錄入、住院護士醫(yī)囑錄入、住院小處方、出院帶藥、住院發(fā)藥、手術(shù)申請單、手術(shù)情況錄入等眾多環(huán)節(jié)。系統(tǒng)提供了豐富的查詢分析和報表統(tǒng)計，包括：全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統(tǒng)計、圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物統(tǒng)計等。這套系統(tǒng)軟件分為六部分：

（1）抗菌藥物基礎設置：建立抗菌藥物目錄，并根據(jù)按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（ 二線 ）和“特殊使用”（三線）的分級模式進行分級管理規(guī)則設置，對提供抗菌藥物分級設置。

建立醫(yī)生抗菌藥處方權(quán)分級設置，對有處方權(quán)的醫(yī)師可以單獨設置抗菌素權(quán)限；可以對通過抗菌藥物知識培訓的醫(yī)師開放抗菌藥物處方權(quán)，逐步普及抗菌藥物知識。

（2）抗菌藥物分級管理：充分應用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設的要求，結(jié)合抗菌藥物數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療信息，在臨床管理中的各個環(huán)節(jié)布控全方位、多角度的監(jiān)控。通過科學的管理理念和先進的技術(shù)手段相結(jié)合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發(fā)藥、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院發(fā)藥等多個模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對不同的醫(yī)囑進行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發(fā)展趨勢。

（3）圍手術(shù)期預防性抗菌藥物管理：根據(jù)圍手術(shù)期預防用藥設置的規(guī)則，在手術(shù)申請單、住院醫(yī)囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進行監(jiān)控和提醒；電子手術(shù)通知單能與開出的抗菌藥物醫(yī)囑相關聯(lián)，對抗菌藥物在圍手術(shù)期內(nèi)啟動跟蹤機制，對用藥時間、超量使用持續(xù)跟蹤，提醒醫(yī)師及時停止抗菌藥物，給予正確的用藥指導，智能控制圍手術(shù)期的感染用藥，控制藥物不良反應，減少細菌耐藥性，降低病人住院費用。

（4）抗菌藥物申購與管理：嚴格把控在抗菌藥物的醫(yī)院采購流通環(huán)節(jié)，提供抗菌藥物申購與審批流程，控制醫(yī)院內(nèi)部的抗菌藥物的種類及來源；提供違規(guī)使用處理流程。

（5）抗菌藥物文檔與知識庫：建立抗菌藥物管理制度，包括抗菌藥物政策法規(guī)、抗菌藥物種類、各類醫(yī)保政策對抗菌藥物的政策、各類醫(yī)保支付比例等。

建立抗菌藥物知識庫，提供抗菌藥物抗菌譜查詢、同類抗菌藥物查詢、抗菌藥物劑量療程查詢、藥物不良反應查詢、抗菌藥物應用指南等抗菌藥物的藥理學知識、臨床應用知識，對規(guī)范臨床醫(yī)師的抗菌藥物醫(yī)囑進行指引。

（6）抗菌藥物統(tǒng)計分析：提供醫(yī)務科、藥劑科、臨床各科主任實時動態(tài)的藥物統(tǒng)計數(shù)據(jù)，包括全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統(tǒng)計、圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物統(tǒng)計。

成熟的信息化軟件

上海仁濟醫(yī)院利用《抗菌藥物管理系統(tǒng)》軟件，依照衛(wèi)生部的要求，對醫(yī)院的抗菌藥物進行了有效管理，取得了預期的效果。醫(yī)院充分應用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設的要求，結(jié)合抗菌藥物數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療信息，在臨床管理中的各個環(huán)節(jié)布控全方位、多角度的監(jiān)控。

通過科學的管理理念和先進的技術(shù)手段相結(jié)合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發(fā)藥、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院發(fā)藥等多個模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對不同的醫(yī)囑進行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發(fā)展趨勢。

專家聲音

上海市衛(wèi)生局信息中心副主任 范啟勇

對于《抗菌藥物臨床應用管理辦法》所規(guī)定的內(nèi)容，各醫(yī)療機構(gòu)著手實施抗菌藥物管理條例。其中，信息技術(shù)為抗菌藥物管理提供了新的方向和思路，例如藥劑師將微生物藥物的敏感性數(shù)據(jù)、藥動學參數(shù)、所選抗菌藥物的費用等數(shù)據(jù)綜合起來提供給臨床醫(yī)生，將有助于臨床診斷，從而提高處方的合理性。另一個信息化的優(yōu)勢在于對抗菌藥物的持續(xù)跟蹤，將有助于收集抗菌藥物管理措施的反饋信息，及時調(diào)整管理方式和方法，保障抗菌藥物控制的持續(xù)改進。

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關鍵詞：醫(yī)院感染；管理

【中圖分類號】R298.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1674-7526（2012）12-0453-01

醫(yī)院感染是指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，但不包括病人入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院感染是客觀存在的，對患者、醫(yī)護人員和社會人群的身體健康都會構(gòu)成極大危害，引起了各級各類醫(yī)院的高度重視。醫(yī)院在開展以病人為中心，全面提高醫(yī)療質(zhì)量安全活動中，也將醫(yī)院感染控制管理工作列為一項重點工作來抓。如何抓好此項工作，粗淺談一下自己的認識。

1 建立管理組織

建立健全醫(yī)院感染控制管理組織是做好醫(yī)院感染控制工作的基礎。

為了切實加強醫(yī)院感染控制工作，醫(yī)院應建立健全醫(yī)院感染控制管理體系即醫(yī)院、職能科室和科室三級管理體系。一級管理體系為醫(yī)院管理委員會，由分管院長為主任，成員由感控科、護理部、藥劑科、檢驗科、后勤、供應室、手術(shù)室及臨床各科室負責人組成。主要職責是制定控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和突發(fā)醫(yī)院感染事件的調(diào)查處理等工作；二級管理系感染管理控制科，由兩名專職人員組成，負責全院感染控制管理工作，定期檢查醫(yī)院感染各項制度落實情況，對醫(yī)院感染暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并監(jiān)督指導落實，對嚴重違反醫(yī)院感染控制管理規(guī)定的行為依據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度進行處罰；三級管理系指各科室感染管理小組，由各科室主任、護士長、醫(yī)師、護士組成，科室主任為醫(yī)院感染控制科室第一責任人。科室感染控制小組負責本科室醫(yī)院感染的監(jiān)控、檢查和指導工作。在醫(yī)院管理體系中，各級網(wǎng)絡組織做到分工明確，責任清晰，同時要密切配合、相互協(xié)調(diào)，無縫銜接，共同抓好醫(yī)院感染控制管理工作。

2 加強培訓，提高認識

提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染控制工作重要性的認識是做好醫(yī)院感染控制工作的關鍵。年初要制定醫(yī)院感染培訓計劃，根據(jù)培訓計劃和內(nèi)容分期、分層次進行培訓。

2.1 師資培訓。對醫(yī)院感染控制管理人員的培訓采取以師資的形式，派出去參加高層次醫(yī)院感染控制培訓班進行培訓，增長管理人員的見識，讓他們掌握醫(yī)院感染控制管理新動向，學習先進地區(qū)的管理方法，提高管理人員的能力。學習回來后再對醫(yī)院各層醫(yī)院感染管理人員進行培訓，提高全院整體管理水平。

2.2 全員培訓。對全院醫(yī)務人員進行培訓，可采取自學、醫(yī)院組織培訓、科室集中學習、知識競賽等多種形式開展培訓工作，也可以聘請專業(yè)人員來院講課，讓醫(yī)務人員了解控制醫(yī)院感染的重要性，提高醫(yī)務人員的參與能力和自我遵守意識。另外要重點對新上崗人員、進修生、實習生在進入工作崗位前要做好培訓，讓他們在沒有上崗就深深打上醫(yī)院感染控制的烙印，掌握醫(yī)院感染的基本知識和技能，會在他們以后的工作中受益非淺。

3 完善規(guī)章制度，建立長效管理機制

完善各項醫(yī)院感染規(guī)章制度和建立長效管理機制是做好醫(yī)院感染控制工作的保障。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院感染控制管理工作也越來越被人們所重視。衛(wèi)生部對醫(yī)院感染控制相關規(guī)章制度和規(guī)范也相繼出臺，如《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔科診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)程》等。作為醫(yī)院感染控制執(zhí)行者醫(yī)院也應依據(jù)這些規(guī)章和規(guī)范制定本院的相關制度。使醫(yī)院感染控制工作有章可循、有規(guī)可依，各項工作才能得以落實。

建立長效管理機制，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理委員會每季度要召開例會一次，遇有重大問題或突發(fā)事件時要及時召開，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染方面存在的問題。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，與科室人員的績效或獎金掛鉤。感染管理科每月按醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準對各科室進行一次考核，每周下科室檢查醫(yī)務人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的執(zhí)行情況，對存在的問題及時反饋給科室主任和護士長，并提出整改措施，限期整改；每季度將各科室醫(yī)院感染管理工作落實情況匯總、分析、評分、反饋給分管業(yè)務副院長和相關科室。使醫(yī)院感染工作能達到持續(xù)改進，并不斷提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

4 抓好核心工作，加強醫(yī)院感染控制管理

4.1 加強對重點部門的監(jiān)測：在醫(yī)院感染管理工作中，要重點對手術(shù)室、消毒供應室、產(chǎn)房、兒科、產(chǎn)科、內(nèi)鏡室、口腔科等存在感染因素多的科室進行重點監(jiān)測加強管理。對手術(shù)室重點監(jiān)督醫(yī)務人員的洗手規(guī)范化、室內(nèi)消毒、無菌操作執(zhí)行情況等；對供應室重點監(jiān)督器械的清洗與消毒保存等；內(nèi)鏡室重點監(jiān)測對器械的清洗消毒與保存等。做到抓重點，控環(huán)節(jié)，有的放矢，做好重點科室醫(yī)院感染控制工作。

4.2 加強對重點人群的管理：如兒科是一個特殊人群，機體抵抗力比較低，屬于易感人群，最容易發(fā)生交叉感染，特別是呼吸道感染。針對這種情況，要加強對空氣消毒，減少陪護人員，對新入院的兒童和入院時間長病情得到控制要痊愈的兒童分開病房治療，通過這些措施的實施，有效的降低了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4.3 加強對一次性醫(yī)療用品的管理：按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對一次性醫(yī)療器械、器具、消毒藥械的相關證明進行審核，建立檔案，采取責任追究制，杜絕不合格一次性醫(yī)療用品流入到臨床科室。臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，認真檢查產(chǎn)品質(zhì)量和相關信息，對有問題的用品嚴禁使用。在使用中密切觀察患者情況，如發(fā)生異常，立即停止使用并做好登記，上報有關部門，并配合調(diào)查取證。

4.4 加強對醫(yī)療廢物、污水的管理：根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)污水排放要求》的有關規(guī)定，制定醫(yī)療廢物管理制度、污水處理制度。投入資金建立醫(yī)院污水處理設施進行污水處理。與縣其他醫(yī)療機構(gòu)合作在城建和環(huán)保部門的參與下共建一所醫(yī)療廢物處理場，對醫(yī)療廢物進行分類存放，并由專人負責本院醫(yī)療廢物的收集和運輸，集中進行無害化處理。通過一系列的工作，保障了醫(yī)院的安全，減少了醫(yī)療廢物對環(huán)境的污染。

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第二：醫(yī)教科正副科長每個科室住扎一周（上午），遇到問題及時聯(lián)系相關科室或人員協(xié)助解決，解決不了的及時向院領導反映。

（一）臨床科室：重點抓病案質(zhì)量（包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案）、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量管理小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

1、病案質(zhì)量：嚴格按《浙江省病歷書寫規(guī)范》，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求。①每月第一個星期一的下午，組織管理小組下臨床，分項檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評比。每次檢查5－10份病歷。②每3個月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評比。要求甲級率100。每月各科室均能在5號前上繳前一月份的病歷。

2、合理使用抗生素：依據(jù)《浙江省合理使用抗菌藥物的管理辦法》，督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。每月第二個星期的星期一組織藥物管理委員會，查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。③抗菌藥物治療的療程。④抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。⑤聯(lián)合用藥與配伍禁忌。。

3、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：①強調(diào)入院《告知書》《授權(quán)書》《各種診療知情同意書》的書寫②強調(diào)真實、準確做好《死亡病例討論記錄》、《重危疑難病例討論記錄》、《搶救危重病人討論記錄》及醫(yī)師交班本等項目記錄。3、科內(nèi)組織診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習。

每月不定期醫(yī)教科到各科室檢查各項記錄及病志。缺少一項或不全按照績效考核辦法處理。

（二）門急診部

1、進一步完善各科門診功能，門診入口設立發(fā)熱分診處，并設立獨立的感染性疾病預檢分診部。

2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質(zhì)量管理小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。每月第一個星期一的下午，查評門診病歷。每月第二個星期的星期一組織藥物管理委員會查評門診病歷及處方。

（三）醫(yī)技輔助科室

每月一次組織醫(yī)療質(zhì)量管理小組檢查評比。

第三：協(xié)助醫(yī)院成立病案室、圖書閱覽室、營養(yǎng)科。

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為了認真貫徹落實《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置管理規(guī)范》和《市醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)，切實做好醫(yī)院感染控制工作，根據(jù)醫(yī)院感染控制工作要求，結(jié)合我區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)工作實際，現(xiàn)就做好有關問題通知如下：

一、提高認識，切實增強做好醫(yī)院感染控制工作的責任感和緊迫感

隨著傳染病防治工作的深入和醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務的不斷發(fā)展，醫(yī)院感染預防控制工作面臨的問題和薄弱環(huán)節(jié)日益突出。一方面一些單位由于人員緊缺，管理組織不健全、責任不明確、規(guī)章制度和工作措施不完善，嚴重影響著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。另一方面是就診人數(shù)的激增給醫(yī)院感染控制帶來了很大的壓力，并給各醫(yī)療衛(wèi)生單位承擔法律責任埋下了隱患。因此，各醫(yī)療機構(gòu)必須加強依法執(zhí)業(yè)意識，嚴格遵守法律法規(guī)，切實加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)務人員防范醫(yī)院感染的責任意識和工作能力，增強恪守執(zhí)業(yè)規(guī)范的自覺性，切實把醫(yī)院感染控制工作做好。

二、加強領導，健全醫(yī)院感染控制的組織體系

各醫(yī)療衛(wèi)生單位要按照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置管理規(guī)范》和省《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)范》等法規(guī)的要求，切實加強對醫(yī)院感染管理工作的領導，成立領導組織和辦事機構(gòu)，要指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。。

三、規(guī)范管理，嚴格遵守預防和控制醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度

各單位必須按規(guī)定建立質(zhì)量控制和感染控制機構(gòu)，足額配備符合條件的專（兼）職工作人員，提供必要的資金和設備保障。要明確職責，層層分解落實任務，各司其職，齊抓共管，把醫(yī)院感染隱患消除在萌芽狀態(tài)，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》在規(guī)定的時間內(nèi)報告醫(yī)院感染事件，不得隱瞞、緩報或者謊報。

四、加強學習，建立全員培訓和考核機制

各醫(yī)療機構(gòu)要制訂全員培訓、考核計劃，建立考核檔案，力爭達到人人接受培訓，個個熟悉管理的效果，特別是加強對新錄用和重點崗位人員的培訓與考核，考核不合格者不得上崗，著力提高工作人員防范醫(yī)院感染的責任意識和工作能力。各醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)院感染重點部門的管理，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和規(guī)定，將日常培訓、考核與專項檢查結(jié)合起來，確保工作落到實處。

五、狠抓落實，嚴把醫(yī)院感染控制的各個重要環(huán)節(jié)

（一）醫(yī)療廢物管理方面

1、按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《市醫(yī)療廢物管理辦法》要求，各醫(yī)療衛(wèi)生單位的醫(yī)療廢物要統(tǒng)一交由市醫(yī)療垃圾處置中心收集并處置。

2、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置中心應當制定與醫(yī)療廢物安全處置有關的規(guī)章制度和在發(fā)生意外事故時的應急方案，加強職業(yè)衛(wèi)生防護措施，配備必要的防護用品，定期對有關人員進行健康檢查，必要時進行免疫接種。

3、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，應當執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，對醫(yī)療廢物進行登記，登記資料至少保存3年。

4、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應使用專用容器和包裝物對醫(yī)療廢物進行分類收集，使用專用運送工具按單位內(nèi)部確定的時間、路線運送到單位內(nèi)的符合要求的暫時貯存設施，存放時間不得超過2天。高危廢物應當在交醫(yī)療廢物集中處置單位前就地消毒。

5、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病人或疑似傳染病人的排泄物，應當嚴格消毒，達到排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。

6、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面的警示標識、醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明可直接印制在其外表面。

7、基層醫(yī)療機構(gòu)不得小于20m2，不設病床的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應設立專用暫存柜和周轉(zhuǎn)箱。

（二）院內(nèi)感染控制方面

1、凡是以醫(yī)院命名的醫(yī)療機構(gòu)必須執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，其它醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。

2、全面落實醫(yī)院感染監(jiān)測有關規(guī)定，特別是醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測資料應詳實完整，并長期保存。

3、認真學習衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染報告與控制制度，及時了解最新醫(yī)院感染管理動態(tài)，確保第一時間發(fā)現(xiàn)和處置安全隱患。

4、按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，做好消毒滅菌與隔離。特別要注意，自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于滅菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

5、嚴禁重復使用一次性醫(yī)療用品。一次性醫(yī)療用品和器械使用后，必須進行分離、毀形和無害化處理。當發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停用，并報當?shù)厮幈O(jiān)部門，不得自行退換。

6、合理使用抗感染藥物，認真學習、執(zhí)行《省抗菌藥物合理使用指導原則》，切實糾正濫用抗生素的現(xiàn)象。

7、加強重點部門的醫(yī)院感染管理。手術(shù)室、口腔科、檢驗科、產(chǎn)房、新生兒病室、感染性疾病科等重點部位要按照專項標準進行管理。

8、嚴格落實感染性疾病科建設規(guī)范和工作流程，認真執(zhí)行衛(wèi)生部《預檢分診管理辦法》，防止傳染病疫情在院內(nèi)交叉感染、暴發(fā)。

9、針灸科室的針具消毒管理要嚴格按照規(guī)定執(zhí)行。

篇5

配方窗口的藥劑師主要負責門診處方調(diào)劑和配藥，藥學咨詢的內(nèi)容包括藥品是否配備齊全、規(guī)格、劑型等。由于藥品的配置常受到政策調(diào)控及供求關系的影響，藥劑師要經(jīng)常向患者解釋缺藥的原因，建議替代品種的藥學信息。主管藥劑師和資深藥劑師也接受患者的來電咨詢，做到細心周到的解答，使患者放心用藥。

2參與處方和臨床用藥監(jiān)管

《處方管理辦法》《、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物管理辦法》等文件的出臺，要求醫(yī)療機構(gòu)進一步規(guī)范處方管理和安全用藥管理，藥劑師的責任不可小視。每月門診處方點評和抗菌藥動態(tài)監(jiān)測被列為藥劑科的日常工作之一。藥劑師定期對抗菌藥處方點評，為合理使用抗菌藥提供依據(jù)。對個別藥物的過度使用，藥劑科采取了限量、限科室、限醫(yī)師資質(zhì)等調(diào)控措施；并將不合理用藥典型案例，如處方超量、診斷與用藥不符以及抗菌藥不合理使用等，通過簡訊形式反饋給醫(yī)師，有效減少類似現(xiàn)象的再次發(fā)生，對促進藥品的合理使用起到了積極作用[3]。

3參與查房和病例討論

2012年起，我中心指定具有較豐富經(jīng)驗的主管藥劑師兼職臨床藥劑師，開展臨床藥學服務工作。由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院患者相對固定，病情變化較小，通常每季度安排一次藥學查房，圍繞病情較重患者的用藥問題進行討論，如中重度感染患者抗菌藥物選用及注意事項，臨床藥劑師給出藥學建議，協(xié)助臨床醫(yī)師制定藥物治療方案[4]。在查房過程中發(fā)現(xiàn)的較為集中的不合理用藥現(xiàn)象，如質(zhì)子泵抑制劑的過度預防使用，給予警示并臨床跟蹤觀察，實現(xiàn)合理用藥的持續(xù)質(zhì)量改進。通過查房、病例討論等臨床藥學服務，藥劑人員逐漸融入社區(qū)衛(wèi)生服務團隊當中，發(fā)揮團隊優(yōu)勢，達到知識互補、協(xié)同合作的作用[5]。

4利用信息化技術(shù)規(guī)范處方用藥

社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)的藥劑科工作人員較少，難以開展較為全面的臨床藥學服務，但臨床藥劑師利用His中的模塊設置，結(jié)合各項藥事管理規(guī)定，通過信息化手段，將抗菌藥物的處方權(quán)限、?？扑幨褂梅秶未翁幏接昧康冗M行限定，從一定程度上，規(guī)范了臨床醫(yī)師的處方用藥。

5開展社區(qū)藥學服務的體會

篇6

在我國，藥師是指受過高等藥學教育或在醫(yī)療機構(gòu)、藥事機構(gòu)和制藥企業(yè)從事藥品調(diào)劑、制備、檢定和生產(chǎn)等工作，并經(jīng)衛(wèi)生部門審查合格的高級藥學人員，包括大學藥學專業(yè)本科、大學專科和中等藥學學校畢業(yè)的中、西藥藥學專業(yè)技術(shù)人才。目前，我國的藥師可以按照以下幾個方面進行分類。

1、根據(jù)專業(yè)分

根據(jù)所學專業(yè)不同可分為藥師、中藥師和臨床藥師。藥師是指高等醫(yī)學院校藥學及相關專業(yè)的本科畢業(yè)生，在畢業(yè)后經(jīng)考試考核合格可獲得藥師資格；中藥師是我國特有的一種藥師，這里是指高等醫(yī)學院校中藥學相關專業(yè)的本科生，畢業(yè)后經(jīng)考試考核合格即可獲得中藥師資格；臨床藥師是專門從事臨床藥學工作的藥師，他們具有豐富的現(xiàn)代藥學知識，能與醫(yī)師一起為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案，在合理用藥上幫助醫(yī)師并起關鍵作用，協(xié)助醫(yī)師在正確的時機為患者開出正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間發(fā)生不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關因素等方面遇到的問題，能在臨床合理用藥中發(fā)揮重要作用。其培養(yǎng)模式目前大致可分為兩種：在校培養(yǎng)和在職培養(yǎng)。在校培養(yǎng)即在高等院校設置臨床藥學專業(yè)，學制為5年，畢業(yè)后即可獲得臨床藥師資格。但目前醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師的主要培養(yǎng)方式還是在職培養(yǎng)，該培養(yǎng)模式主要針對各醫(yī)療機構(gòu)在職的藥學人員，培訓期為1年，合格者即頒發(fā)“臨床藥師崗位培訓證書”。

2、根據(jù)職稱職務分

根據(jù)職稱職務可分為藥士、藥師、主管藥師、副主任藥師和主任藥師。從藥學中等?？茖W校畢業(yè)見習1年期滿者即可獲得藥士職稱。從藥學中等?？茖W校畢業(yè)，從事藥士工作滿5年以上；從藥學高等?？茖W校畢業(yè)，見習1年期滿后，從事專業(yè)技術(shù)工作2年以上；大學藥學本科畢業(yè)，見習1年期滿；研究生班結(jié)業(yè)或取得碩士學位者，經(jīng)考核證明能勝任藥師職務均可晉升為藥師。?？飘厴I(yè)生從事藥師6年、取得學士學位者從事藥師4年、取得碩士學位者從事藥師2年、取得博士學位者可報考主管藥師。取得博士學位從事主管藥師2年，或者其他從事主管藥師5年后即可申請報考副主任藥師。從事副主任藥師5年后即可申請報考主任藥師。在這里，中藥專業(yè)和西藥專業(yè)的職稱分級是一樣的。

3、根據(jù)注冊與否分

根據(jù)是否注冊可分為藥師和執(zhí)業(yè)藥師。這里的藥師即前文所說的職稱藥師。執(zhí)業(yè)藥師是指經(jīng)全國統(tǒng)一考試合格，取得《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》并注冊登記，在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位中執(zhí)業(yè)的藥學技術(shù)人員。我國自1994年開始實施執(zhí)業(yè)藥師資格準入制度，截至2012年已有超過20萬人取得執(zhí)業(yè)藥師資格。然而，現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)藥師制度還很不完善，存在著諸多缺陷。執(zhí)業(yè)藥師制度實施的初衷是為了像執(zhí)業(yè)醫(yī)師一樣成為一種職業(yè)資格準入，但多年來遲遲得不到我國相關部門的承認。原衛(wèi)生部于2006年11月頒布的《處方管理辦法》中明確規(guī)定，“取得藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作”，說明現(xiàn)在醫(yī)院藥師的職業(yè)資格準入還是職稱藥師。目前，我國藥師主要就是以上幾種，他們主要在醫(yī)院藥劑科、研究所、制藥企業(yè)的研究部門、藥檢所以及藥品的生產(chǎn)和流通等部門從事相關工作。與我國不同，美國從2005年就開始停止了普通藥學專業(yè)教育的招生，只辦臨床藥學專業(yè)教育，其臨床藥學已發(fā)展到了一個很高的階段，藥師（特別是第一線的青年藥師）幾乎都是臨床藥師，這充分體現(xiàn)了美國藥學教育和藥學工作的核心已成功轉(zhuǎn)移到了臨床醫(yī)院和社區(qū)的藥學服務，這也是近期我國醫(yī)院藥學工作發(fā)展的主要目標。2醫(yī)院藥師的職責醫(yī)院藥師主要在醫(yī)院藥劑科（藥學部）從事相關工作，醫(yī)院藥劑科（藥學部）一般包括辦公室、藥庫、急診藥房、門診藥房、中藥房、住院藥房、靜脈藥物配置中心、制劑室、藥檢室、臨床藥學室、臨床藥理實驗室等。各部門的職責也各不相同，總的來說可歸納為以下幾個方面：（1）認真執(zhí)行國家和藥品相關的法律法規(guī)和政策制度，嚴格遵守醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度和藥學各部門的管理制度。（2）保證藥品質(zhì)量，做好藥品的保管和供應。（3）認真調(diào)劑，調(diào)劑時要做到“四查十對”，認真復核，并耐心為患者指導藥物的用法用量及注意事項，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師和臨床藥師聯(lián)系解決。（4）做好醫(yī)院制劑的研發(fā)、申報、生產(chǎn)、檢驗等工作。（5）開展臨床藥學工作，參與查房、會診及病例討論等，協(xié)助醫(yī)師進行臨床藥物的合理選用，對患者進行用藥教育。（6）開展藥學情報工作，為醫(yī)師、護士及患者提供藥物咨詢服務。（7）開展治療藥物監(jiān)測及藥品不良反應監(jiān)測等，保障本院藥品應用的安全性、合理性，避免事故發(fā)生。（8）開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)院制訂抗菌藥物分級使用制度、抗菌藥物管理規(guī)定等相關規(guī)章制度，每月檢查處方，分析、統(tǒng)計、通報抗菌藥物使用中存在的問題，防止濫用抗菌藥物，減少或延緩細菌耐藥性的發(fā)生，促進抗菌藥物合理使用。（9）做好藥學教育工作，對實習學生及進修人員進行相關的藥學教育，指導下級藥師的技術(shù)工作。

二、醫(yī)院藥師的定位

隨著新醫(yī)改政策的出臺，醫(yī)院藥師的定位正在發(fā)生悄然變化。不論是“醫(yī)藥分家”方案也好，還是“取消‘以藥養(yǎng)醫(yī)’辦法，實行藥品零加成”方案也好，都可能會改變傳統(tǒng)的醫(yī)院藥師在醫(yī)院中的經(jīng)濟地位和作用。但從醫(yī)院藥師的專業(yè)定位來說，則不可能發(fā)生大的改變，具體表現(xiàn)在以下方面。

1、醫(yī)院藥師的獨立性

在醫(yī)療機構(gòu)中，“醫(yī)”和“藥”是兩個獨立的專業(yè)體系。醫(yī)師開處方，藥師按處方進行調(diào)配，二者的工作雖然緊密相連但互不干涉，醫(yī)師只是負責為患者診斷病情和開具處方，而藥品如何調(diào)配則主要由藥師負責。另外，藥師所進行的調(diào)劑、復核，對醫(yī)院制劑的研發(fā)、申報、檢驗、生產(chǎn)，臨床藥學的日常工作，體內(nèi)血藥濃度測定，不良反應監(jiān)測與抗菌藥物監(jiān)測等都是專業(yè)性很強的工作，這需要專業(yè)的藥學知識和專業(yè)的技術(shù)培訓。隨著醫(yī)藥技術(shù)和醫(yī)藥學的發(fā)展，專業(yè)分工只會越來越細，藥師的專業(yè)性也將更加突出。

2、醫(yī)院藥師的輔

在醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)師是核心，藥師、護士和其他衛(wèi)生技術(shù)人員都是輔助其工作。只有醫(yī)師先對患者進行初步診斷后，接下來其余人員才能對患者進行檢查、護理及用藥。藥師除了輔助醫(yī)師工作以外，還對護士和其他衛(wèi)生技術(shù)人員有輔助作用。醫(yī)師開出處方后，藥師按處方進行調(diào)配，調(diào)配好藥品后交予護士或其他衛(wèi)生技術(shù)人員，然后才能對患者進行用藥。臨床藥師出現(xiàn)以后，醫(yī)師要和臨床藥師共同為患者制訂用藥方案。但需要說明的是，臨床藥師并不能指導醫(yī)師用藥，而是對醫(yī)師提供藥學專業(yè)方面的技術(shù)支持，這雖然讓醫(yī)院藥師在醫(yī)療活動中有了更大的話語權(quán)，但卻并未改變其輔的本質(zhì)。

3、醫(yī)院藥師的經(jīng)濟性

一直以來，醫(yī)院藥師所從事的藥品相關收入都是醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源。就目前而言，醫(yī)院藥品的收入大約能占到醫(yī)院全部經(jīng)濟收入的50％～70％。新醫(yī)改提倡的取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、試行“藥品零加成”，取而代之以收取醫(yī)事服務費，貌似一種滿足于各方面利益的皆大歡喜的做法。但通過分析可以發(fā)現(xiàn)：首先，取消“藥品零加成”，其目的無非是希望降低藥價，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，但目前“藥價虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本原因并不在此，取消15％的藥品加成，并非解決藥品價格虛高的根本之道。其次，藥品也是一種商品，其在醫(yī)院的使用過程中需要經(jīng)過采購、入庫、出庫、調(diào)配等步驟才能最終到達患者手中，這期間少不了醫(yī)院藥師的辛勤勞動，如果沒有了藥品的加成費用，那么醫(yī)院藥師的勞動價值又從何體現(xiàn)？藥品流通過程中所需要的各項費用又由誰來支付？醫(yī)事服務費雖然包含了藥事服務的內(nèi)容和成本，卻把醫(yī)院藥學工作的特殊性完全抹殺了。筆者認為，“以藥養(yǎng)醫(yī)”固然不對，但“以藥養(yǎng)藥”卻是必需的，有必要通過制訂合理的藥品加成比例來解決上述問題。

4、醫(yī)院藥師人員層次的立體性

長期以來，人們往往習慣將醫(yī)院藥師與醫(yī)師進行比較。相對于醫(yī)師的高學歷和高職稱，人們往往認為醫(yī)院藥師的層次水平低下，這種單純的橫向比較是片面的。不可否認，醫(yī)師是每個醫(yī)療機構(gòu)中高層次人才最集中的群體，他們的人員層次分布呈“倒金字塔”布局，即學歷和職稱越高的所占比例最大，而學歷和職稱低的所占比例最小。現(xiàn)如今，醫(yī)院藥師的人員層次也與醫(yī)師一樣，也有高、中、低之分，只是和醫(yī)師的人員層次分布不同。醫(yī)院藥師的人員層次分布呈現(xiàn)出“金字塔”式的層次分布，即隨著學歷和職稱的升高，人員所占比例逐漸減少，這和醫(yī)院藥學的工作特點是密切相關的，不應將醫(yī)院藥師作為一個平面整體來看待?？梢灶A見，隨著臨床藥師隊伍的不斷壯大，高層次藥學人員所占比例將會越來越大。

三、醫(yī)院藥師在新醫(yī)改形勢下的轉(zhuǎn)變

目前，我國醫(yī)院藥學正在經(jīng)歷著從以調(diào)配為主的傳統(tǒng)時期到以藥學服務為主的臨床藥學時期的轉(zhuǎn)變，國家也對此越來越重視，指導著醫(yī)院藥學向著這個方向轉(zhuǎn)變。只是這個轉(zhuǎn)變并不是要把醫(yī)院藥師全部轉(zhuǎn)型為臨床藥師，而是要把臨床藥師作為醫(yī)院藥師的一個部分來發(fā)展，在做好醫(yī)院藥學的傳統(tǒng)工作的基礎上來開展臨床藥學活動，這在歷次的醫(yī)院管理年活動檢查和醫(yī)院等級評審活動中已有明確的體現(xiàn)。然而，醫(yī)院管理年活動檢查和醫(yī)院等級評審在藥學方面檢查內(nèi)容的重點還是醫(yī)院傳統(tǒng)的藥學服務，臨床藥學只是作為醫(yī)院藥學的一個部分來進行考核。近年來國家頒布了一系列和醫(yī)院藥師相關的法律法規(guī)，如原衛(wèi)生部于2010年2月頒發(fā)的《公立醫(yī)院改革試點指導意見》的通知中，明確指出要逐步取消藥品加成費，增加藥事服務收費項目，而從事藥事服務的主體就是醫(yī)院藥師。然而，由于種種原因，在實際執(zhí)行時卻取而代之為醫(yī)事服務費，雖然藥事服務的成分也包含在其中，但收費的主體卻變成了醫(yī)師。造成這種狀況的原因是多方面的，究其根源還是“重醫(yī)輕藥”的觀念在起作用，有些人看不到也不愿意承認醫(yī)院藥師在醫(yī)療機構(gòu)中所發(fā)揮的獨立作用，過于強調(diào)醫(yī)師的主導作用，使醫(yī)院藥學工作者找不到自身的價值，造成了極大的思想混亂。然而，必須清醒地認識到，新醫(yī)改對醫(yī)院藥師來說是一個新的挑戰(zhàn)和機遇，新醫(yī)改并不是要放棄傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學工作，而是要增加臨床藥學的工作內(nèi)容，使醫(yī)院藥師的隊伍不斷壯大，功能更加完善，在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)揮越來越重要的作用。

四、結(jié)語

篇7

第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。

第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

第三條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。

第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

第二章組織管理

第五條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。

住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

其他醫(yī)療機構(gòu)應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。

第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。

醫(yī)院感染管理委員會的職責是：

（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；

（二）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；

（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題；

（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

（八）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：

（一）對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；

（二）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；

（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；

（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；

（六）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；

（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理；

（八）對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；

（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；

（十一）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。

第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：

（一）研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標準和規(guī)范；

（二）對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導；

（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查、分析；

（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務指導；

（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術(shù)性工作。

第三章預防與控制

第十一條醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。

第十二條醫(yī)療機構(gòu)應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：

（一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

第十三條醫(yī)療機構(gòu)應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。

第十四條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

第十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

第十六條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

第十七條醫(yī)療機構(gòu)應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

醫(yī)療機構(gòu)應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

第二十條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

第二十一條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構(gòu)應當及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。

第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應的技術(shù)支持。

第四章人員培訓

第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術(shù)水平。

第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定對本機構(gòu)工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓。

第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術(shù)工作。

第二十七條醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

第五章監(jiān)督管理

第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。

第二十九條對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況；

（二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施；

（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況；

（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；

（五）現(xiàn)場檢查。

第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。

第三十一條醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第六章罰則

第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。

第三十三條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：

（一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；

（二）未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作；

（三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；

（四）違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；

（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；

（六）未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。

第三十四條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。

第七章附則

第三十六條本辦法中下列用語的含義：

（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。

（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

（四）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

第三十七條中國人民醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民衛(wèi)生部門歸口管理。

篇8

認真落實《天津市衛(wèi)生行業(yè)“環(huán)境年”建設工作標準》，積極與區(qū)綜合執(zhí)法大隊、交警隊聯(lián)系，提出整改方案，對交通問題、小商販問題進行治理，我院各科室密切配合，達到了良好的治理效果。加強院內(nèi)機動車、非機動車的管理，首先對停車場管理人員的儀表、規(guī)范化等方面進行整頓，其次對路面交通標識、車位進行重新劃線，使之更加清晰、規(guī)范，保證車輛進出安全、入位整齊、排列有序。

優(yōu)化診療流程，完善便民服務措施，提供溫馨舒適的診療環(huán)境，為患者提供方便快捷的醫(yī)療服務。在完成年內(nèi)總體目標的同時，結(jié)合醫(yī)院實際情況，逐步解決患者就醫(yī)難等實際問題，不斷改進醫(yī)療內(nèi)環(huán)境，為營造一個舒適、整潔的就醫(yī)環(huán)境而不懈努力。

主樓與附樓連廊工程的竣工，為我院現(xiàn)代化的供應室提供了合理的空間與工作流程，真正的從源頭上杜絕醫(yī)源性的交叉感染的可能性，起到了良好的保障作用。醫(yī)生呼叫護士的震動手表的使用，使管理更加趨于人性化。等候座椅的提升，為患兒及家長提供了舒適的就醫(yī)等候條件。醫(yī)院綠地長廊的改建，為等候就診的患兒及家長提供了良好的去處。道路兩旁路燈的更新，增強了照明。

對窗口服務單位的著裝、內(nèi)環(huán)境、文明用語、服務態(tài)度等方面不斷地進行強化，必須做到文明上崗。對違反院內(nèi)規(guī)定的人員，視情節(jié)輕重，給予點評及下崗學習。

2 積極推動無假日醫(yī)院建設

無假日門診在我院實施已有幾十年的歷史，門診各專業(yè)科室節(jié)假日時間一直保持常態(tài)化。內(nèi)科門診正、副主任醫(yī)師每天除正常班外，還設有小夜班，為提升醫(yī)療服務質(zhì)量奠定了基礎。為充分發(fā)揮兒童專科病及診療特色，合理調(diào)配醫(yī)療用房，在過去呼吸專科門診只有周三、周五兩個半日門診的基礎上，增加了周一至周五全天均有呼吸感染門診，同時增派了四名專業(yè)技術(shù)實力強的主任醫(yī)師充實在門診一線，使反復患有呼吸道疾病的患兒每天都能得到系統(tǒng)及良好的醫(yī)治。急診內(nèi)、外科選派副主任醫(yī)師出診，大大提升了急診診療水平與服務質(zhì)量。眼科、口腔科在人員緊張的情況下，每年的5月1日至10月31日，增設小夜班，方便患者就醫(yī)。門診手術(shù)實行無公休日、節(jié)假日應診。

由于兒童發(fā)病特點，每年的寒、暑假都是擇期手術(shù)患兒就診的高峰期，在此期間，我們更加注重溫馨服務，加強醫(yī)療服務質(zhì)量，讓每一位患兒能在假期得到良好的治療。

門診服務臺人員主要負責門急診各種化驗單的發(fā)放工作，同時兼顧導診工作。每一張化驗結(jié)果從接收到發(fā)放，均有完善的登記制度。專職導診人員，身著不同的服裝，上崗時佩戴綬帶，在門診大廳醒目的位置為患兒家屬服務。在急診鑒診處設咨詢電話，每天由專人向患兒家屬提供咨詢服務。簡易門診的籌建，不但減輕了患兒家長的經(jīng)濟負擔，而且減少了全院總診次10%的就診壓力，達到了預期目的。

3 全面實施各種形式的預約診療服務工作，逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，促進醫(yī)患關系和諧

預約門診在我院實行了兩種推進方式，即“醫(yī)指通”網(wǎng)上預約掛號和門診現(xiàn)場預約掛號。2010年我院首先從免疫科、腦系科、血液科、內(nèi)分泌科四個?？崎T診的門特病人實行預約掛號，為1200名門特專科患兒提供了網(wǎng)上預約服務，且門特病人預約掛號人數(shù)每月呈遞增趨勢增長。2011年，我院正在推進對內(nèi)科門診九個?？平?.2萬余人實行“醫(yī)指通”網(wǎng)上預約掛號服務，同時每月還將新增?？撇∪?0-90人次。我院采取患兒的有效信息錄入方式，患者只要輸入?？泼Q、患兒姓名、?？撇v號，通過信息處理后即可預約成功。在落實網(wǎng)上預約掛號中，我們前期的準備工作復雜、周密、完善，真正的做到為患者解決看病難的問題，從根源上杜絕“倒號”現(xiàn)象。遵照衛(wèi)生局指示精神，我院對今年第一季度門診預約情況進行了統(tǒng)計，共計34個專業(yè)，36740人次通過現(xiàn)場預約，占第一季度門診總診次的30.76%。我們將繼續(xù)擴大此項工作的推廣與實施。

我院積極開展青年志愿者活動。在志愿者服務日期間，團委帶領部分青年志愿者來到天津市兒童福利院、天津市衛(wèi)生局幼兒園，為孩子、老師和部分家長講解兒童呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)相關疾病的預防、治療、護理知識，受到福利院老師、幼兒園家長的歡迎。今年我院的青年志愿者參加了天津市衛(wèi)生局系統(tǒng)為玉樹學生體檢捐贈活動，為他們進行入學體檢，用自己的專長給這些孩子帶來幫助。助殘日期間，青年文明號號長參加了為殘疾兒童獻愛心活動，收到良好社會效益。今年，我院團委已向上級團委申請“讓廣大志愿者走進我院服務患兒”工作，此項工作正在等待團市委批復。

4 加快推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設

我院已于2010年3月底，在醫(yī)院的住院部醫(yī)生工作站中安裝了津微首佳公司的電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠基本符合衛(wèi)生部病歷管理的要求。一年多來，在實際應用中也確實為提高醫(yī)院病歷管理水平，規(guī)范醫(yī)療操作，減少醫(yī)生繁重的工作負擔，給予了極大的幫助，收到了很好的效果。

目前，我院電子病歷的推進，按照醫(yī)院醫(yī)務工作安排，重點是客觀病歷的書寫，而主觀病歷書寫和病歷分級管理，還沒有能夠一同實施，病歷首頁的電子化工作，近期將完成軟件上的更改后并開始實施。電子簽名還沒有上我院工作安排。

由于我院兒科特點，做到醫(yī)院信息“與區(qū)縣居民電子健康檔案等數(shù)據(jù)中心逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷數(shù)據(jù)中心和信息管理系統(tǒng)”，暫且還不具備實施的可行性。

5 加快實施臨床路徑管理工作

我院將臨床路徑管理工作作為公立醫(yī)院改革的重要任務之一，成立了天津市兒童醫(yī)院實行臨床路徑管理工作領導小組和專家委員會，具體負責制定本院的具體工作目標和實施方案并組織實施，研究制定試行工作相關管理制度，完善工作機制，根據(jù)本院實際情況，在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎上，制定本院相關試點病種的臨床路徑，組織對相關試點科室醫(yī)務人員進行培訓，指導并監(jiān)督各試點科室開展工作，組織本院臨床路徑實施效果的評估與分析，定期向市衛(wèi)生局試行臨床路徑管理工作領導小組和專家工作組報告試行工作開展情況相關信息等。按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和國家基本藥物目錄，制定詳細的試行工作方案，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人、考核到人。我院的行政部門定期對各專業(yè)工作情況進行督導檢查，保證試點工作取得實效。

2010年共完成臨床路徑管理總病例數(shù)365例，占收治試點病種收治病例的26.22%，入組率約為31%左右。2011年，在總結(jié)10年工作的基礎上進一步推行臨床路徑工作，臨床各專業(yè)至少遴選1個病種試行臨床路徑，且所選擇的試點病種必須為各專業(yè)收治的前三位常見病、多發(fā)病病例今年1月～5月入路徑病例為505例，入組率約為41%。

6 做好抗菌藥物合理應用的綜合整治工作。

明確抗菌藥物臨床應用管理職責，建立抗菌藥物管理領導小組，院長親自抓，業(yè)務院長具體抓，醫(yī)務科、藥劑科、預防科與臨床各科室主任層層落實責任制，形成一套完整的組織管理體系。建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度，修訂了“抗菌藥物分級管理使用規(guī)則” ，制定了“抗菌藥物監(jiān)督與管理的實施細則” ，將具體規(guī)定細節(jié)化，使原則具有可操作性，將合理應用抗菌藥物的管理落到實處，并嚴格界定了處罰措施。對抗菌藥物進行了分級管理，完善了“限制使用抗菌藥物”和“特殊使用抗菌藥物”臨床應用程序，明確了抗菌藥物合理應用的控制指標，同時把抗菌藥物合理使用情況作為臨床科主任月末考核的重要指標。

2011年5月多次組織全院醫(yī)師學習，以增強醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識。2011年6月初，業(yè)務院長分別在院周會及科主任會上為大家‘解讀2011年抗菌藥物臨床應用管理方案’，以提高臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的能力。6月中旬，兒內(nèi)科主任對全院醫(yī)師進行了“抗菌藥物合理使用”相關知識的培訓，培訓完成后進行了考核，對考核合格的313名醫(yī)師授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)限，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行了嚴格限定，明確了各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，同時做好醫(yī)師的簽名留樣等工作。

2011年5月，為加強我院抗菌藥物的管理，抗菌藥物管理領導小組根據(jù)《2011年天津市抗菌藥物臨床應用整治活動方案》的有關要求，衛(wèi)生部及天津市衛(wèi)生局相關要求，我院加強控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，將抗菌藥物品種嚴格控制到45種，完全符合要求。因特殊感染患者治療需求，需使用采購目錄以外抗菌藥物的，嚴格按照“限制使用抗菌藥物”和“特殊使用抗菌藥物”啟動臨時采購程序。根據(jù)《2011年天津市醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查匯總表》的要求，藥劑科每月對我院抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例進行了調(diào)查，對情況異常的停止其臨床應用。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，預防科每季度定期細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施，以指導臨床合理用藥。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》 、《治療性應用抗菌藥物病歷評分細則（試行）》及《圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物病歷評分細則（試行）》的相關要求，醫(yī)務科、臨床藥學科每月分別對全院22個專業(yè)，隨機抽取每個專業(yè)5份治療性應用抗菌藥物的現(xiàn)崗病歷和終末病歷，預防科每月對全院手術(shù)科室的11個專業(yè)，隨機抽取每個專業(yè)5份圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物病歷，按照衛(wèi)生局下發(fā)的檢查標準指派專人負責質(zhì)檢，結(jié)合兒科病人特點強化抗菌藥物的評價和預防性用藥的限時管理，用藥48至72小時應明確描述患者癥狀、體征及輔助檢查的情況，并對抗菌藥物療效進行評價，發(fā)現(xiàn)存在不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象的科室或個人，逐級進行誡勉談話，在保證醫(yī)療安全的同時，強化合理用藥，減輕患者的負擔。經(jīng)過本階段監(jiān)管，我院22個專業(yè)治療性應用抗菌藥物現(xiàn)崗病歷和終末病歷合格率均達到100%，手術(shù)科室的11個專業(yè)預防性應用抗菌藥物合格率達90.9%。

通過臨床自查結(jié)果，定期對管理效果及抗菌藥物臨床應用的合理性進行檢查和評價。針對抗菌藥物臨床應用中存在的問題，采取標本兼治的措施予以解決，同時完善了抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效機制，以更好地促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

7 推廣優(yōu)質(zhì)護理服務。

積極推廣優(yōu)質(zhì)護理服務，制訂工作計劃，明確具體的組織分工、推進安排和保障措施，加強醫(yī)院內(nèi)各部門之間的分工協(xié)作，落實推進優(yōu)質(zhì)護理服務的責任，扎實開展工作。

通過改革護理工作模式，示范病房實施責任制分工排班方式，每名責任護士均負責一定數(shù)量的患者，整合基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務。結(jié)合護士分層管理，分配不同病情輕重、護理難度和技術(shù)要求的患者給責任護士，危重患者由年資高、能力強的護士負責，體現(xiàn)能級對應。

通過責任護士全面履行護理職責，為患者提供整體護理服務，協(xié)助醫(yī)師實施診療計劃，密切觀察患者病情，及時與醫(yī)師溝通，隨時與患者溝通，對患者開展健康教育，康復指導，提供心理護理。在臨床護理服務中充分體現(xiàn)?？铺厣?，豐富服務內(nèi)涵，保障患者安全，促進患者康復，增強人文關懷意識，倡導人性化服務。

2010年3月，我院作為市衛(wèi)生局示范工程重點聯(lián)系醫(yī)院，申報

示范病房3個，開展率為20%。 2011年5月，申報示范病房12個，

開展率達80%，優(yōu)質(zhì)護理服務開展取得了明顯成效。

8 嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關科室建設，實施院務公開

核心制度落實是醫(yī)療安全和質(zhì)量提高的根本保障。加大對核心制度落實的考核力度，特別是對首診負責制、交接班制度、查對制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等進行嚴格考核。每月定期到各病房共23個專業(yè)檢查13個臨床醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本，并對其內(nèi)容進行匯總。發(fā)現(xiàn)問題及時與?？浦魅螠贤ú⒓皶r整改，較以前有了很大的進步。

我院定期召開社會監(jiān)督員座談會，真誠聽取群眾意見和建議，主動改進工作。醫(yī)護人員工作時佩戴胸卡，便于自律和接受患者監(jiān)督。設立物價咨詢臺和住院費用查詢系統(tǒng)，提供價格查詢服務；設立醫(yī)療服務投訴咨詢電話，方便患者。定期召開職代會、院周會，將人事任免、重大建設項目安排、重大改革和發(fā)展規(guī)劃、年度財務預、決算主要情況向職工公開。通過積極、主要地開展院務公開工作，滿足了社會公眾通過正常渠道合理合法地了解醫(yī)院財務的需求。我們將本著維護患兒的根本利益、保障職工的民利、促進醫(yī)院科學發(fā)展的原則，采取便利、快捷、有效的形式開展好醫(yī)院院務公開工作。

9 貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，預防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染

認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。手術(shù)室配備超聲清洗、自動清洗機、干燥設備、壓力水槍氣槍、手工清洗池，對手術(shù)器械進行清洗干燥。消毒供應中心配備自動化清洗機、超聲清洗機、壓力水槍氣槍、手工清洗池、干燥柜及水處理設施。配備高溫高壓滅菌設備對手術(shù)器械和新生兒病房、ICU等科室消毒滅菌的物品進行消毒滅菌。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

10 加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障

篇9

院屬各科室（部門）：

20__年，我院按照市衛(wèi)生局工作安排和要求扎實開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題，以群眾滿意醫(yī)院建設活動為載體的醫(yī)院管理年活動。通過活動的開展，我院的醫(yī)療質(zhì)量有了進一步提高，服務態(tài)度得到了明顯改善，管理水平有了長足進步，取得了較好的社會效應與經(jīng)濟效應。今年3月順利通過了省廳專家考核組的督導檢查。為鞏固現(xiàn)有成果，探索建立醫(yī)院科學管理的長效機制，根據(jù)市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，我院決定于今年繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”，以“群眾滿意醫(yī)院”建設活動為載體的醫(yī)院管理年活動?，F(xiàn)將有關事項通知如下：

一、指導思想：

堅持以科學發(fā)展觀為指導，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和協(xié)醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容。針對醫(yī)院管理中存在的問題，落實院長責任、規(guī)范職業(yè)行為、嚴格收費管理、加強評價監(jiān)督，探索建立醫(yī)院規(guī)范管理和醫(yī)院績效評價的長效機制。通過開展“醫(yī)院管理年”活動，進一步提高醫(yī)療服務質(zhì)量，降低不合理醫(yī)療費用，使患者感受到醫(yī)院管理帶來的實際效果。

二、活動目標和重點要求：

（一）鞏固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，保障醫(yī)療服務的安全性和有效性。

1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2、建立醫(yī)院及其醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度。依法查處違反《職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為并予以公示。

3、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病理書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。其中，對病歷管理要重點加強對運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

4、加強基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，強化“三級三嚴”訓練。

5、合理檢查、合理用藥、因病施治。

6、執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》，加強處方規(guī)范化管理，逐步實行按藥品通用名處方，探索開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。

7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

8、加強護理管理，規(guī)范護士職業(yè)行為，提高護理服務意識、水平、質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)能力。

9、加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設施齊備、完好；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。加強對重癥監(jiān)護病房（ICU）的管理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科學、合理、規(guī)范救治。

10、落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，強化醫(yī)院臨床實驗室管理，認真開展臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加臨床實驗室室間質(zhì)量評價，提高臨床檢驗水平。

11、加強規(guī)范臨床科學合理用血，杜絕非法自采自供血液。

12、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。

13、醫(yī)院領導定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作，確立質(zhì)量與安全工作的重點目標，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題研究和落實改進措施。

（二）改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

14、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，科室布局合理，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間。

15、加強掛號管理，開展就診流程指導，增加專家門診數(shù)量。

16、采取措施縮短各項檢查預約、報告等的等候時間。

17、科室、服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。

18、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，有候診椅、輪椅、電話等設施。

（三）提高服務意識，改善服務態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務作風，注重誠信服務，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。

19、維護患者合法權(quán)益，充分尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)。

20、服務態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

21、建立醫(yī)患溝通制度，增進醫(yī)患感情交流。規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。

22、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。

23、采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。

24、利用多種方式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務績效、投訴及處理等。

（四）加強財務管理，規(guī)范收支行為，完善分配方法，控制醫(yī)藥費用。

25、堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的

財務管理原則，醫(yī)院一切財務收支必須納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設立帳外帳和“小金庫”。26、建立科學決策機制，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負責，責任到人。

27、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院成本核算制度。加強管理，杜塞漏洞，降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。

28、建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質(zhì)量和]工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。

29、提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平，加強財務監(jiān)督分析，建立患者醫(yī)藥費用控制指標。

（五）嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。

30、嚴格執(zhí)行國家有關藥品集中招標采購的制度和規(guī)定，將應招標藥品全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購應招標藥品。

31、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務項目價格。禁止在國家規(guī)定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

32、向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用材料的價格。

33、嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，患者出院時，提供詳細的總費用清單。

34、接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。

35、完善醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務項目不得收取費用。

（六）加強醫(yī)德教育，樹立社會主義榮辱觀，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。

36、認真組織開展以“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民健康服務的宗旨，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

37、認真開展精神文明創(chuàng)建活動，宣傳典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫(yī)院。

38、堅決貫徹落實中央和衛(wèi)生部關于治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的工作部署，認真扎實做好自查自糾、查處案件和健全制度等項工作。

39、加強醫(yī)德醫(yī)風教育、紀律教育和法制教育，把醫(yī)德醫(yī)風作為醫(yī)務人員考核、評優(yōu)、評先的重要內(nèi)容，并將考核結(jié)果與職業(yè)醫(yī)師考核、護士再次注冊相結(jié)合。

40、嚴禁醫(yī)務人員索要患者及其家屬的財物；嚴禁醫(yī)務人員接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人給予的回扣、提成和其他不正當利益。

41、嚴禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，嚴禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標。

42、嚴禁醫(yī)院利用回扣、提成及其他不正當利益從其它醫(yī)療機構(gòu)招攬患者。

43、嚴禁違法醫(yī)療廣告誤導患者，欺騙群眾。

44、認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。

45、加強糾風工作，落實糾風工作責任制，強化醫(yī)院院長管理責任。

三、實施步驟：

（一）動員部署階段（20__年6月）

1、召開20__年“醫(yī)院管理年”活動的工作動員會，明確工作目標和任務；對20__年“醫(yī)院管理年”活動進行全面部署。

2、精心組織，層層發(fā)動，力圖在醫(yī)院內(nèi)部形成濃厚的活動氛圍。

（二）組織實施階段（20__年6月---20__年2月）

1、制定標準。根據(jù)20__年“醫(yī)院管理年”活動工作目標和重點內(nèi)容，制定切合我院實際考核評價標準；

2、貫徹落實。針對我院歷次自查及省廳“醫(yī)院管理年”專家考核組督導檢查中發(fā)現(xiàn)的問題認真整改；按照20__年“醫(yī)院管理年”活動工作目標和重點要求，制訂實施方案和工作措施。

3、自查自糾。圍繞20__年“醫(yī)院管理年”活動工作目標和重點要求，醫(yī)院活動辦將不定期組織開展自查自糾工作，并適時通報檢查結(jié)果。確保活動取得實效。

（三）總結(jié)交流階段（20__年3月）

1、各科室、部門認真總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動的開展情況，交流經(jīng)驗和成效。

2、召開全院性質(zhì)的經(jīng)驗總結(jié)專題會議。分析存在的問題，推廣好的做法，研究和探索醫(yī)院科學管理的長效機制。

五、工作要求：

（一）提高認識，加強領導。

開展“醫(yī)院管理年”活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹科學發(fā)展觀，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決群眾反映突出問題的一項重大舉措。全院上下要把思想統(tǒng)一到端正辦院方向、促進醫(yī)院發(fā)展和維護群眾利益上來，大力加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，把追求社會效益，維護群眾利益，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和協(xié)醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容。提高認識。在鞏固20__年創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”和20__年開展“醫(yī)院管理年“活動的工作成效的基礎上，進一步明確工作重點，強化領導。院長是醫(yī)院管理的第一責任人，領導班子其他成員根據(jù)工作分工，對職責范圍內(nèi)的工作負具體領導責任，實行院、科兩級責任制。

（二）突出重點，確保落實。

20__年“醫(yī)院管理年”活動突出了醫(yī)院管理的重點要求，提出了具體明確的目標和內(nèi)容，各科室、部門要結(jié)合即將下發(fā)的《__*省醫(yī)院管理評價指南實施細則（試行）》，對照省廳“醫(yī)院管理年”活動督查暨“群眾滿意醫(yī)院”建設活動考評組督導檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)自身實際，堅持嚴于查擺、重在整改、貴在落實的原則，高標準找差距，高要求定目標，高質(zhì)量抓整改。進一步完善各項規(guī)章制度，建立、健全崗位職責，加大核心制度的執(zhí)行力度，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，加強“三基三嚴”的培訓和考核，確?！搬t(yī)院管理年”活動取得實實在在的效果。

（三）深入教育，強化監(jiān)管。

各科室、部門要將“醫(yī)院管理年”活動與以“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會主義榮辱觀教育結(jié)合起來，與醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂專項治理工作結(jié)合起來，與“我為病人節(jié)省醫(yī)藥費用了嗎”大討論結(jié)合起來，把學習教育的過程變成解放思想、轉(zhuǎn)變觀念的過程，嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范，加強日常監(jiān)督管理的力度，在鞏固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量上多下功夫，切實保障醫(yī)療服務的安全性和有效性。

（四）總結(jié)經(jīng)驗，建立機制。

篇10

方 法

在區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一領導下，抽調(diào)專業(yè)人員進行培訓，按照《醫(yī)院感染管理部分》評價標準項目及指標，實行現(xiàn)場查看，詢問等方式，逐一進行對照考核。

結(jié) 果

醫(yī)院感染知識培訓：考核中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員在醫(yī)院感染知識方面，對新的法律、法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標準，技術(shù)指南等了解不夠，知識老化陳舊，消毒，滅菌概念不清。醫(yī)院感染管理人員多兼職，無醫(yī)院感染管理小組，職責不明確，未結(jié)合醫(yī)院實際建立醫(yī)院感染管理制度和相關科室消毒隔離制度，有的制度未做到及時更新。

消毒藥械和一次性醫(yī)療用品的管理：抽查臨床科室的樣品與器械科核對購入產(chǎn)品的相關證件及招標記錄，發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)院沒能做到統(tǒng)一采購，有的證件不全。一次性使用醫(yī)療用品有過期現(xiàn)象。

治療室、處置室、換藥室的醫(yī)院感染管理：清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)不明確，物品擺放混亂，未做到無菌物品，一次性醫(yī)療用品，清潔用品分開存放。手衛(wèi)生設施不到位，無流動水洗手設施，水龍頭數(shù)量不夠，無干手設施，無快速手消毒液；醫(yī)務人員在職業(yè)防護中，無隔離衣，無護目鏡，無沖眼設備；存放皮膚消毒液的容器沒能做到每周滅菌2次，同時更換消毒劑；無菌敷料缸未注明開啟時間，不能保證24小時內(nèi)使用；注射時一人一針一管一帶的執(zhí)行率不到位；隔離技術(shù)操作不規(guī)范；地面的清潔未做到濕式清掃；空氣消毒時，紫外線燈安裝不規(guī)范，未做到及時清潔，輻射強度的測試未檢測，照射時間記錄不詳實等。

醫(yī)療廢物的管理：醫(yī)療廢物能做到由市醫(yī)療廢物處置中心統(tǒng)一回收處理，但因各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地域分布廣，不能做到兩天1次地回收。醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，工作流程，工作職責及發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案不健全；醫(yī)療廢物分類不清；存放醫(yī)療廢物的容器、包裝袋不符合要求，大部分為民用筒和民用包裝袋，無利器盒，醫(yī)療廢暫物存處多為臨時設置，醫(yī)療廢物的警示標示不規(guī)范，轉(zhuǎn)運登記及交接內(nèi)容、項目記錄不完整。

手術(shù)室產(chǎn)房等重點部門的管理：布局不合理，三區(qū)劃分不明確，無隔離手術(shù)間和隔離產(chǎn)房；無菌物品管理不規(guī)范，物品擺放混亂，大部分醫(yī)院將手術(shù)用品放置在手術(shù)間內(nèi)；無統(tǒng)一管理的供應室，滅菌器械多為手術(shù)室人員兼管，滅菌器及操作流程不符合要求；有的滅菌物品用消毒薰箱進行滅菌，有的部分器械用消毒液浸泡等。

討 論

醫(yī)院感染的預防與控制，涉及診療過程中的每一個環(huán)節(jié)，從患者入院到患者出院這段時期內(nèi)，醫(yī)務人員的無菌操作、抗菌藥物的合理應用、消毒與隔離、手衛(wèi)生措施的落實、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理、診療環(huán)境的潔凈度、患者及進入醫(yī)療機構(gòu)其他人員的管理等，任一環(huán)節(jié)發(fā)生漏洞，都有可能導致患者發(fā)生醫(yī)院感染[1]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于一級醫(yī)院，在醫(yī)院感染管理方面存在溥弱環(huán)節(jié)，需引起衛(wèi)生行政部門的高度重視。新醫(yī)改方案中，國家致力于發(fā)展農(nóng)村三級衛(wèi)生體系，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是最重要的一級，特別是新農(nóng)合政策實施以來，一級醫(yī)院的患者數(shù)及經(jīng)濟狀況有所好轉(zhuǎn)，但仍存在著人才的問題、貧困人口問題、經(jīng)費投入不足等社會問題。表現(xiàn)在醫(yī)院感染管理方面，最突出的是缺乏必要的基礎設施，如清洗設備、消毒設備、監(jiān)測設備、衛(wèi)生冼手設備等；18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位20～50張，大部分是由護理人員兼管醫(yī)院感染工作，由于人員緊缺，護理隊伍不穩(wěn)定，護理人員多流動，在醫(yī)院感染學習方面沒能做到及時系統(tǒng)的培訓和學習，導致新知識、新技術(shù)、新理念等沒能及時更新，同時醫(yī)護人員對最基本的消毒隔離、無菌技術(shù)操作，該遵守的操作規(guī)程、常規(guī)等醫(yī)院感染措施落實不到位。

醫(yī)療機構(gòu)應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：①進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；②接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用[2]。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無上級行政部門統(tǒng)一驗收的合格的消毒供應室，給醫(yī)院感染管理工作帶來了隱患。

因此，農(nóng)村基層醫(yī)院的醫(yī)院感染控制工作主要是在于觀念的轉(zhuǎn)變，領導重視，組織保證，培訓學習，基礎設施投入，基本措施到位，基本流程規(guī)范，同時加強檢查和督導，是加強醫(yī)院感染預防和控制工作的關鍵。

參考文獻