導語：如何才能寫好一篇意料之外，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

然后，好友葉子定居在榆次，榆次距離太原之間的距離，并不是特別的遠，確切的說，坐公交就可以到達的距離。所以說，兩個人見面的事，真的是太正常不過了。再加上葉子的老公屬于那種比較聽話型的，對于自家媳婦的好朋友，也是可以做到很好的照顧的。

倒是我，居住在小縣城里面，距離榆次不近，距離太原也比較遠，距離北京就更遠了。再加上很多時候自己第一反應就是，某人一直對自己的這些社交活動不怎么上心。某人要是不同意自己去的話，自己一個人帶著孩子，又怎么可能去跟她們見面呢？

所以，當葉子和親同時提出，我其實周五也可以上去聚一聚的時候，我的第一反應是比較猶豫的。而猶豫的很多原因，就是因為害怕某人的不支持。

昨天晚上的時候，某人回到家已經(jīng)不早了，自己也就沒有提這件事。今天早上的時候，自己突然想起來，和某人提出這件事的時候，某人竟然毫不猶豫的答應了。

說實話，自己當時真的是有點不敢相信自己的耳朵?？赡茏约赫娴氖且孕∪酥亩染又沽恕＞瓦@么多年來，我自己一直感覺他對我的這種社交是不怎么上心的。

突然之間被答應說可以的時候，自己真的是有點受寵若驚，然后自己也就有點期待接下來的見面！

篇2

【片段】

操作活動：下表粗線框中兩個數(shù)的和是3。在表中移動這個框，可以使每次框出的兩個數(shù)的和各不相同。

[1＼&2＼&3＼&4＼&5＼&6＼&7＼&8＼&9＼&10＼&]

（1）一共可以得到多少個不同的和？

（2）如果每次框出3個數(shù)，一共可以得到多少個不同的和？

（3）每次框4個數(shù)呢？框5個數(shù)呢？

思考：框了（ ）個數(shù)？平移了（ ）次？（ ）個不同的和？

學生操作后匯報，教師整理板書：

[每次框幾個數(shù)＼&平移的次數(shù)＼&得到幾個不同的和＼&2＼&8＼&9＼&3＼&7＼&8＼&4＼&6＼&7＼&5＼&5＼&6＼&]

師：和的個數(shù)與什么有關(guān)系？生：和的個數(shù)與平移次數(shù)有關(guān)，都比平移次數(shù)多1。

正如預設(shè)的一樣，學生找到了和的個數(shù)比平移次數(shù)多1，接下去該繼續(xù)沿這個思路探究下去。這時又有一位學生很急切地舉手。

生：老師，可以不用知道平移次數(shù)，一看就知道和的個數(shù)。

當真如此嗎？其他學生用驚奇的眼光看著他，我鼓勵他繼續(xù)往下說。

生：每次框出2個數(shù)，兩個數(shù)就是一組，1和2這組是1開頭，一直到9和10這組是9開頭，只有10不能開頭成一組。10個數(shù)去掉最后一個數(shù)，就有9個不同的和。

我不禁為這種想法暗暗叫好。一些學生聽完若有所悟，紛紛舉手。

師：那框出3個數(shù)呢？

生1：要是框出3個數(shù)，3個數(shù)一組，1、2和3這組是1開頭，到最后9、10兩個數(shù)不能開頭成組，就有8個不同的和。

生2：以此類推，框4個數(shù)就剩下最后3個數(shù)不成組，得到7個不同的和，框5個數(shù)就剩下最后4個數(shù)不成組，得到6個不同的和……

在學生的精彩發(fā)言中，整理板書：

[每次框幾個數(shù)＼&余下的數(shù)＼&得到幾個不同的和＼&2＼&1＼&9＼&3＼&2＼&8＼&4＼&3＼&7＼&5＼&4＼&6＼&]

【課后思考】

1.“簡約而不簡單”的規(guī)律

教材中對這節(jié)找規(guī)律的要求是通過平移發(fā)現(xiàn)每次框出的數(shù)、平移次數(shù)與不同和的個數(shù)之間的關(guān)系，根據(jù)平移次數(shù)來推算不同和的個數(shù)。即n個數(shù)中每次連續(xù)框出a個數(shù)，則要平移n-a次，得到n-a+1個不同的和。而學生發(fā)現(xiàn)的是n個數(shù)中，每次框出a個數(shù)看做一組，最后將有a-1個數(shù)不能開頭成組，就得到n-（a-1）個不同的和。和課本上所教的規(guī)律比較，學生找到的這種規(guī)律更加簡潔方便。在思考時可以省略推算平移次數(shù)的過程，在總數(shù)確定時，只需關(guān)注末尾幾個數(shù)不能開頭成組。形象直觀，一目了然，符合學生的思維特點，容易被學生所接受。學生在探索這種規(guī)律的過程中，能有意識地把每次框出的數(shù)看成一個整體，把問題轉(zhuǎn)化成末尾有幾個數(shù)不能開頭成組，再求出有多少個不同的和，體現(xiàn)了學生思維的深刻性和靈活性，這樣找出的規(guī)律確實“簡約而不簡單”。

2.尊重學生的學習感受，充分利用生成性資源

如果按照原有預設(shè)，這節(jié)課也可以引導學生一步步探究下去。但那位學生的發(fā)言恰似一顆小石子投入平靜的湖面，激蕩起學生思維的漣漪，讓課堂煥發(fā)出生機，充滿活力。作為課堂的主人，每一個學生在數(shù)學學習的過程中都有著各自獨有的感受和體會。教師只有尊重每一位學生的學習感受，才能讓有不同的生活經(jīng)驗、不同的思維水平的學生迸發(fā)出思維的火花，充分利用課堂及時的生成性資源，演繹出精彩的課堂。

篇3

那是一個星期日，我獨自坐車去姥姥家，一開始，車上的人并不多，只有寥寥幾個，但隨著路程的增加，人也越來越多。

這個時候，上來了一位年過七旬、滿頭白發(fā)，顫顫巍巍的老奶奶，她手里提著一大包的東西，她企圖找一個座位坐下，可座位都被坐滿了，老奶奶只好在人群中隨著車的顛簸而晃晃悠悠。

我不經(jīng)意間看到這位老奶奶的狀況，想把座位讓給她做?？烧斘乙鹕頃r，一個我變成了兩個我。正立的我說：“快讓吧，你不是一直說向?qū)W雷鋒做好事嗎？別猶豫了……”“不能讓，為什莫其他人不讓，而你要讓，就算你要學雷鋒做好事也不差這一時。”正立的我話還沒說完就被反立的我打斷了。

正當我還在糾結(jié)到底應不應該讓的時候，一位身穿軍裝的叔叔“彈”走了我的糾結(jié)。

只見他慢慢悠悠的走了過去，對老奶奶說了一句：“大娘，您過去做著吧。”說著把老奶奶扶到了座位上。老奶奶嘴里一個勁說謝謝謝謝……

全車的人都向這位不知名的人投去了敬佩的目光。我也不禁細細打量他，一米八的個子，一張黝黑的臉上嵌著兩只炯炯有神的大眼睛，一副眼鏡架在了鼻梁上……?。∷?hellip;…只有一只腿，是一個殘疾人！

我的臉，刷的一下變成了一個紅蘋果。

一個殘疾人，連走路都不一定走穩(wěn)的殘疾人，竟然在公交車上，把自己的座位，讓給了一個素不相識的老奶奶。

篇4

2、喜出望外，遇上出乎意料的、不在預測中的好事而感到特別高興；

3、喜從天降，喜事從天上掉下來。比喻突然遇到意想不到的喜事；

4、驚喜交加，兩種事物同時出現(xiàn)，又驚又喜；

篇5

關(guān)鍵詞：預設(shè) 生成 策略

中圖分類號：G633.41 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1578（2017）07-0095-02

1 預設(shè)與生成的關(guān)系

精彩的課堂各有千秋，然而又有一個共同的特點，那就是課堂的精彩都發(fā)生在“情理之中，意料之外”。情理之中，體現(xiàn)了精心合理的預設(shè)；意料之外，彰顯了精彩動態(tài)的生成。在教學中，預設(shè)與生成是辨證的對立統(tǒng)一體，是相輔相成的關(guān)系。教學預設(shè)是指課前對教學任務的設(shè)計或計劃以及對課堂中各種因素的預測，是一個靜態(tài)的過程。生成，它既不是預先設(shè)計好進而在教學活動中機械執(zhí)行，也不是學生無目的、隨意、自發(fā)的活動，而是指在具體的課堂教學中產(chǎn)生的一個動態(tài)的由師生共同構(gòu)建教學活動的過程。預設(shè)體現(xiàn)了教學的計劃性和封閉性，生成體現(xiàn)了教學的動態(tài)性和開放性。這兩者好比課堂教學的兩翼，缺一不可。

2 兩個教學案例引發(fā)的思考

案例1：這是一堂主題為“Internet”的高一的公開課，課前，老師給同學放了一首王菲唱的《旋木》。上課了，老師問同學：“Do you know who sings this song？”同學回答參差不齊，于是，她請了一位同學單獨回答，誰知同學沒回答出來。她又請了一位同學，同學答出了王菲的名字。老師松了一口氣，又繼續(xù)問：“What happened to her recently？”同學說：“Her daughter was ill.”顯然這不是老師想要的答案，于是她又請了另一位同學回答，這位同學答道：“She had a bad relationship with her husband.”這個回答有點接近老師想要的答案了，于是老師說：“Yes，she and her husband Li Yapeng got divorced.”她又繼續(xù)提問：“How did you get the news？”這位同學答道：“On TV.”于是，老師只好自己說：“I got the news from the microblog on the Internet.”畝引入到了“Internet”這個話題。

案例2：在講授高二英語（外研版教材必修5）“Module 2 A Job Worth Doing”中的閱讀課文時，針對主人公Timoteo 主動擔任人體交通標志，在危險而陡峭的轉(zhuǎn)彎處指揮交通，為大家服務的事件，老師提了一個問題：“What kind of person do you think Timoteo is？”然后請很多同學逐一回答。同學們都很配合，答出了great，kind，warm-hearted，unselfish...等一系列符合老師心中答案的詞語，因此都受到了老師的高度評價。這時候，一個學生站起來說：“ I think he is not clever.”老師愣了一下，問道：“Why？” 學生說：“I think he can use a mirror，because it is not safe for him to direct the traffic by himself.”這顯然是老師沒有想過的答案，只聽這位老師說：“Maybe you are right.It is a good suggestion.Thank you.”輕描淡寫的一句話帶過，然后就進入到教案上的下一個環(huán)節(jié)――采訪。

這兩個教學案例真實地體現(xiàn)了英語教學中課前的預設(shè)與課堂的生成情況。案例1 中，教師對課前的預設(shè)沒有作出周密的策劃，只從自己的主觀出發(fā)，預設(shè)時沒有考慮到學生是否了解這個新聞的客觀實際，結(jié)果繞了一大圈，都沒有從學生那里得到自己想要的答案，最后迫于無奈，只有自己說出了答案，引入到話題。案例2中，也就是課堂生成時，同時出現(xiàn)了教師預設(shè)的和非預設(shè)的答案。教師對預設(shè)的答案給予了高度評價，而對于非預設(shè)的答案卻輕描淡寫地帶過。其實，這不是教學中的個別現(xiàn)象?，F(xiàn)實教學中，仍有為數(shù)不少的教師只注重預設(shè)和預設(shè)生成的資源，潛意識里排斥非預設(shè)性的生成，或?qū)W生的疑惑置之不理，或?qū)W生的錯誤恐懼有加，或?qū)W生的創(chuàng)新漠然處之…從而丟失了課堂的許多亮點，浪費了寶貴的動態(tài)生成資源。那么，在教學中，我們應該怎樣合理處理預設(shè)與生成的關(guān)系，從而彰顯英語課堂的生命活力呢？

3 合理預設(shè)與精彩生成的策略

3.1 以生為本，精心預設(shè)，為生成啟航

教學預設(shè)是走向動態(tài)生成的起點。課程專家吳永軍教授說：“在現(xiàn)實教學中，如果拋棄了‘預設(shè)’，而一味地追求生成，這就偏離了生成性本質(zhì)，也難以取得好的教學效果”。依據(jù)新課程“為了每一位學生的發(fā)展”的核心理念，要求教師教學預設(shè)的基礎(chǔ)既要源于教材，更要源于學生個體。為達到英語課堂的有效生成，在預設(shè)時，教師要全面、深層次地分析教材，仔細揣摩編者意圖，充分了解學生，認真考慮以下問題：（1）學生已有的知識儲備和已了解的背景信息；（2）學生是否已初步了解了新知識的內(nèi)容，根據(jù)他們的現(xiàn)狀創(chuàng)設(shè)問題和任務，看看哪些問題和任務更適合他們的現(xiàn)有知識水平，并將這些問題存儲在自己的彈性預設(shè)空間內(nèi)；（3）哪些新知識學生需要點撥和引導。從而才能根據(jù)學生和自身的實際出發(fā)，選取與整合教學內(nèi)容，預設(shè)有效的課堂教學活動。如果案例1中的教師作了充分預設(shè)，考慮到學生可能不知道“王菲和李亞鵬離婚”這條新聞以及學生可能是從其他途徑而不是從互聯(lián)網(wǎng)上知道這條新聞的情況，就不會設(shè)計這些無效的問題而出現(xiàn)這種尷尬局面了。

3.2 不拘預設(shè)，捕捉鮮活瞬間，為生成導航

由于受傳統(tǒng)教學的影響，我們教師在預設(shè)時往往喜歡環(huán)環(huán)相扣。其實，那就是按圖索驥、按部就班地實施教學，教師無法真正顧及學生的學習實際，而只是根據(jù)自己的主觀設(shè)計完成一種教的任務而已。這樣的課堂何來動態(tài)生成呢？比如案例2中，大多數(shù)學生回答出來教師預設(shè)的答案，但也出現(xiàn)了教師非預設(shè)的答案，這本是課堂中的一種動態(tài)生成，而我們的教師卻沒有慧眼識珠，及時捕捉，只刻板地忠實于教案，輕描淡寫地一語帶過而匆匆進入自己設(shè)計好的采訪環(huán)節(jié)。其實，其他教師在上同一課時也遇到了類似的超出預設(shè)的回答，但有一位教師卻抓住了這偶

然的動態(tài)生成，她順著學生的回答再次向其他同學提問：“你們覺得他的這個建議好嗎？大家還有什么好的建議嗎？”學生馬上各抒己見，紛紛表達了自己的觀點，課堂互動非常積極。然后，這位教師又說：“謝謝大家想了這么多好的辦法來幫助Timoteo，以后他不用再冒著生命危險去指揮交通了。但是我們依然很感謝他，從他身上我們又學到了什么呢？”學生依然很積極地回答，說出了一系列的答案，諸如雷鋒精神，志愿者精神，甚至有人說出了在幫助別人的同時還要開動腦筋等答案。最后，教師水到渠成地總結(jié)點題―――我們要堅持發(fā)揚新時代的雷鋒精神。結(jié)束時，聽課的老師都對這位教師的應變能力贊不絕口，紛紛表揚她的課堂真實自然而又充實。沒錯，這就是動態(tài)生成――一種無法預約的精彩。

3.3 師生平等，靈活應變，為精彩護航

當然，要想實現(xiàn)這無法預約的精彩，首先，教師還要懂得創(chuàng)設(shè)一個師生平等對話、和諧融洽的教學環(huán)境，鼓勵學生大膽爭論、質(zhì)疑、互相交流，正確引導，在彼此思維的碰撞中就會生成智慧的火花。其次，教師要彈性預設(shè)情景，結(jié)合教學對象和教學過程的實際情況，靈活性地調(diào)整教學內(nèi)容，為動態(tài)生成留足空間，捕捉鮮活瞬間，有時候，可能根據(jù)課堂實際需要放棄預設(shè)，以促進動態(tài)生成。當然，要做到有能力慧眼識珠，抓住動態(tài)生成瞬間，還要求教師要在實踐的基礎(chǔ)上多積累、多反思，提高教學智慧和教學水平，為動態(tài)生成練好內(nèi)功。

4 結(jié)語

新課程改革的基本理念是“以人為本”。課堂教學是新課程改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是師生共同經(jīng)歷成長的生命歷程。而預設(shè)與生成體現(xiàn)了師生對課堂的共同參與和構(gòu)建，好比課堂教學的兩翼，缺一不可。讓我們在“預設(shè)”中體現(xiàn)教師的匠心，在“生成”中展現(xiàn)師生智慧的火花，創(chuàng)設(shè)出更有生命活力的英語課堂。

參考文獻：

[1] 葉瀾.讓課堂煥發(fā)出生命的活力[J].教育研究，2003年第9期.

篇6

只不過當我們也置身于那樣的環(huán)境當中，就會理解他們的所作所為了。但是這樣的環(huán)境對于我們而言，卻總是有著完全不一樣的見解。

每個人都會為了自己的目標而變得失去初心。

即便是迷失方向，也是在情理之中的。

那些模糊的夢瀟予你從來都不會知道的功效，更何況我們從一開始就知道她和你的關(guān)系根本就非比尋常，即便是有一天他真的有什么誤會，不愿意理你的話，我相信時間長了之后肯定也會有所阻礙。

篇7

關(guān)鍵詞：數(shù)學課堂　學生主體　不同聲音

在進行七年級數(shù)學(上)第一章《走進數(shù)學世界》的教學中，我在黑板上出了這樣一道題讓學生練習，本以為可以好好訓練一下學生思維的邏輯性和條理性，結(jié)果卻出乎意外，此情景至今讓我難以忘懷。

題目是這樣的：某商店有A種練習本出售，每本零售價為0.6元，一打（12本）售價為6元，買十打以上的，每打還可以按5.4元付款。①七年級（1）班共57人，每人需要1本A種練習本，則該班集體去買時，最少需付多少元？②七年級共227人，每人需要1本A種練習本，則該年級集體去買時，最少需付多少元？

學生們興致勃勃，積極舉手要求到黑板上板演。我點了甲同學上黑板板演，過程如下：

解：57÷12＝4…………9

4×6＋9×0.6＝24＋5.4＝29.4（元）

答：七年級（1）班集體去買時最少需付29.4元。

我隨即表揚了這位同學思路清晰，理解能力強，小學的基礎(chǔ)打得非常扎實。

接下來做第二小題，舉起的手更多了。這次我點了思維稍慢的乙同學，其他同學顯得有點失望。乙同學稍作思考也寫出了他的過程。

解：227÷12＝18…………11

18×5.4＋11×0.6＝97.2＋6.6＝103.8（元）

答：七年級全體去買時最少需付103.8元。

師：同學們，××同學做對了嗎？

生：對！

這時班里的“淘氣大王”大聲叫起來了：不對！

同學們紛紛投以嗤笑，有的甚至笑得有點前仰后合了。淘氣大王的臉霎地一下子就紅了。

這時，班里的“智多星”發(fā)言了：“可能……有點問題?！闭媸且皇て鹎永?，一下子在班里引起了一陣騷動。

我示意大家安靜，并對自己默默地說千萬別先擺明自己的觀點而扼殺了學生的興趣和積極性，于是我就讓淘氣大王說說他的道理。

他是這樣敘述他的意思的：19×5.4＝102.6元，102.6小于103.8元，花的錢少，買的練習本還多1本，這不是挺劃算的嗎？馬上就有同學反駁：“題目里要求每人需要一本練習本，而現(xiàn)在不是有一個人有2本練習本了嗎？”“這又有什么關(guān)系呢！我可以把這本練習本再賣給別人?！薄罢l買你的呢？！”“那我就送給別人，或是就送給老師，總可以了吧？”說到這里全班同學都笑了，我也忍不住笑了。這時已經(jīng)有一些同學改變了先前的看法，對他投去了贊許的目光。由此，我產(chǎn)生了好多的感觸。

一、我們的課堂需要激發(fā)這種“聲音”

學生的學習方式一般有接受和發(fā)現(xiàn)兩種。在接受學習中，學習內(nèi)容是以定論的形式直接呈現(xiàn)出來的，學生是知識的接受者；在發(fā)現(xiàn)學習中，學習內(nèi)容是以問題形式間接呈現(xiàn)出來的，學生是知識的發(fā)現(xiàn)者。兩種學習方式都有其存在的價值，彼此也是相輔相成的關(guān)系。但是傳統(tǒng)學習方式過分突出和強調(diào)接受和掌握，冷落和忽視了發(fā)現(xiàn)和探究，從而在實踐中導致了對學生認識過程的極端處理，使學生學習書本知識變成僅僅是直接接受書本知識（死記硬背書本知識即為典型），學生學習成了純粹被動地接受、記憶的過程。這種學習窒息了人的思維和智力，摧殘著人的學習興趣和熱情，它不僅不能促進學生發(fā)展，反而成為學生發(fā)展的阻力。

有效的數(shù)學學習是建立在學生的數(shù)學現(xiàn)實基礎(chǔ)之上的。所謂數(shù)學現(xiàn)實，即指學生學習相關(guān)新知所具備的生活經(jīng)驗和知識經(jīng)驗。本節(jié)設(shè)置了一個學生最熟悉的買本子問題，前后兩個小題看似聯(lián)系緊密，其實不然，里面深藏著玄機。這樣的教學情境對學生而言具有較強的情感吸引力，容易激發(fā)他們的好奇心與求知欲，進而促使其思維處于異?；钴S的狀態(tài)。進而提高問題探究的有效性，增強他們參與探究活動的激情，能促使其積極主動地參與學習活動。

二、我們的課堂需要鼓勵這種“聲音”

以前，老師在課堂上的地位是非常有權(quán)威的。學生是聆聽者，是教師的配合者，是教師教學思路的體現(xiàn)者和實踐者。教師怎樣講學生就怎樣聽，學生稍有背離老師的思路和想法，老師就想方設(shè)法拉過來，根本談不上創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而新課程標準下教師是學生學習的參與者、合作者與引導者，教師的角色發(fā)生了明顯的改變，由居高臨下的權(quán)威者轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌降取钡呐笥?。蘇霍姆林斯基說：“學校里的學習，是師生每時每刻都在進行的心靈接觸。”這句話實在地道出了教學的真諦。師生間只有建立了民主、和諧、平等的關(guān)系，教師的教與學生的學才能達到統(tǒng)一，教育才能發(fā)揮作用。因此，教師應該努力以自己對學生的良好情感引發(fā)學生積極情感的共鳴，形成情感交融的氛圍，真正把學生當成自己的朋友。

三、需要正確指導學生發(fā)表不同的“聲音”

懷疑精神是一種極可貴的極有價值的思維素質(zhì)。美國物理學家、諾貝爾獎獲得者溫伯格曾說：“不要安于書本上給你的答案，而要嘗試發(fā)現(xiàn)什么與書本上不同的東西，這種素質(zhì)可能比智力更重要?！睖夭裾f的這句話，實際上是鼓勵學生質(zhì)疑，有疑就有問，有疑就敢問，勇于懷疑。在教學中，教師應盡量引導學生用發(fā)散的眼光，立體地、多方位地審視教學內(nèi)容，鼓勵學生表達自己的獨到見解，培養(yǎng)學生標新立異的精神。我們不能對學生提出的問題不加分析地進行簡單否認，而是提倡教師和學生都必須在認真思考的基礎(chǔ)上，對知識進行合乎邏輯、富有創(chuàng)新的表達。我們要培養(yǎng)學生不迷信書本、不迷信教師的“反叛”精神，同時在提出異議時能清楚明確地表達自己的觀點和方法。課堂上，我們一定要耐心地讓學生把話說完，哪怕有不一樣的觀點。只有不一樣的“聲音”，才會給我們帶來不一樣的收獲。

總之，教學的終極目標并不是簡單地教會學生如何解幾個題目，而是讓我們的學生在自然社會中能夠進行數(shù)學的思考。因此，我們的教學應貼近生活、貼近學生實際，課堂也應該是由不同聲音匯成的交響曲，如是，我們的課堂才會成為師生的精神家園。

參考文獻

1.南京師范大學教育系編《教育學》.人民教育出版社，1984年版。

2.陳洪慶《課堂問題的關(guān)鍵問題及解決》初中卷（上）.中國文史出版社，2008。

3.葉瀾 等 編著《教師角色與教師發(fā)展新探》.教育科學出版社，2001版。

篇8

浙江麗水是畬族的主要集居地之一，畬醫(yī)對診治痧癥有悠久的歷史，對痧癥有獨特的認識。畬醫(yī)民間特色外治療法對痧癥常有手到病除、立竿見影之效，具有簡、便、易、廉等特點，可促進日常保健，也為部分病人贏得搶救時機，是無器質(zhì)性疾病院前急救的輔助措施之一。

1 刮痧療法

用食指，或用竹木制品的頭梳、邊緣光滑的嫩竹板、小瓷碗、瓷湯匙、苧麻、銅錢等隨手可拿的工具，蘸茶油或清水在人體體表部位進行反復刮動、摩擦。刮痧療法可使臟腑功能調(diào)達，周身氣血流暢，經(jīng)絡疏通，使臟腑穢濁之氣通達于外，從而達到治療的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證明，刮痧療法能促使局部組織高度充血、血液循環(huán)增強、新陳代謝旺盛、毒素加速排出，有利于機體康復等作用。尤其在不能及時服藥或不能進行其他治療時，更能發(fā)揮它的治療效用。

1.1 適應癥：體質(zhì)屬熱證和實證者效果尤佳，適用于功能性問題如局部酸痛無力、中暑、感冒、發(fā)熱、咳嗽、風熱喉痛、嘔吐、腹瀉、頭昏腦脹等。而器質(zhì)性疾病，如心臟病、肝病、高血壓、腎臟病、中風、傳染性疾病等效果有限，應及時轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院治療。

1.2 物品準備：選用竹制或木制頭梳、邊緣光滑的嫩竹板、小瓷碗、瓷湯匙、苧麻、頭發(fā)、銅錢等；酒盅或瓷碗一只，盛少許茶油、或清水、白酒、食醋、茶水等作劑。

常用的刮痧部位：胸部取第二、三、四肋間從胸骨向外側(cè)刮，注意避開；背部從第七頸椎起，沿著督脈由上而下至第五腰椎，然后從第一胸椎旁開沿肋間向外側(cè)斜刮；頭部刮眉心和太陽穴；頸部刮項部兩側(cè)；四肢刮肘的屈側(cè)面及臂彎處和膝彎處等。

1.3 操作方法：囑患者仰臥、俯伏、仰坐、俯臥、側(cè)臥等選取合適的，暴露刮痧部位，用熱毛巾蘸肥皂將準備刮痧的部位擦洗干凈。試刮幾下，見皮膚出現(xiàn)青紫而患者并不痛苦，為本療法適應癥，如見患者皮膚發(fā)紅，患者叫痛則停止，不適此療法。

用右手持操作工具如頭梳(用梳的背面)、銅錢等，蘸少量清水或植物油，在選取的體表部位，輕輕地向下順刮或由內(nèi)向外反復刮動，逐漸加重，刮時要同一方向刮，切忌上下連續(xù)刮動，用力要均勻，以患者能忍受為度，過重易使皮膚損傷，過輕達不到治療目的。采用腕力，一般刮10－20次，刮幾下后再涂抹劑，以出現(xiàn)紫紅色斑點斑塊為度。

刮痧一般要求先從頭頸項部開始，再刮背、胸及四肢部位，時間約10－20分鐘。刮痧結(jié)束，矚患者休息數(shù)分鐘，再在刮過的部位刮動十幾下，然后擦干劑囑患者適當休息。

1.4 注意事項：刮痧工具的選擇以不損傷皮膚為原則。刮痧時，保持室內(nèi)空氣新鮮，天氣涼時要注意避免感受風寒，以免加重病情。刮痧過程中嚴密觀察病情變化，如見患者出汗不止或其他危急癥狀，應立即中止刮痧，并及時采取措施，以防發(fā)生意外。

2 搓痧療法

搓法是利用茶葉或新鮮藥草等在患者背部或腹部，自上而下，反復搓揉，使搓揉部位發(fā)紅或呈紫色的治療方法。本療法是通過在患者皮膚上的反復搓揉，使血管舒張、充盈直至充血，起到散熱驅(qū)邪功效；本療法在畬族民間還被用于治療腰扭傷、傷筋、腰腿痛等，療效明顯，有待于臨床進一步研究與開發(fā)。

2.1 適應癥：對中暑、感冒等有獨特療效，對頭痛、咳嗽、哮喘、腹瀉等也有一定效果。

2.2 物品準備：取新鮮紫蘇葉2兩，橘葉7片，鮮蔥2株，生姜3片，亂頭發(fā)1撮，放在小缽內(nèi)，滴上7滴植物油，加蓋后置鍋上蒸15分鐘備用。也可用泡好的茶葉備用。

2.3 操作方法：囑患者俯臥治療床上，上身，施術(shù)者趁熱取出缽內(nèi)藥物，在患者背部自上而下反復搓揉，用力要均勻適度，過重會損傷皮膚，過輕達不到治療目的，直搓至患者背部發(fā)出紅紫色為止，此為“痧斑”。

2.4 注意事項：施術(shù)者在取出缽內(nèi)藥物時要掌握藥物的溫度，避免燙傷皮膚。局部皮膚破損、炎癥或易過敏者忌用本療法。

篇9

背景：慢性胰腺炎會引起患者的頑固性疼痛和內(nèi)外分泌功能受損，內(nèi)科治療一般是無效的，而手術(shù)方式也眾說紛紜，本文對慢性胰腺炎的手術(shù)治療方式做一綜述。

【中圖分類號】

R576 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0035-01

慢性胰腺炎從病因上有酒精性胰腺炎、熱帶性胰腺炎、遺傳性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各種原因?qū)е碌墓Ｗ栊砸认傺?、甚至特發(fā)性胰腺炎，是一類以胰腺實質(zhì)發(fā)生慢性持續(xù)性炎性損害、纖維化及可能導致的胰管擴張、胰管結(jié)石或鈣化等不可逆性的改變?yōu)樘卣鞯难仔约膊?，慢性胰腺炎臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病[1]。因此，手術(shù)治療的目的主要是：（1）解除胰腺導管管內(nèi)高壓，改善內(nèi)外分泌功能；（2）緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

1 手術(shù)的基本原則

慢性胰腺炎的主要手術(shù)指針是：癥狀明顯、胰腺實質(zhì)損害嚴重，主要包括多發(fā)結(jié)石、坎頓結(jié)石或合并多處胰管狹窄內(nèi)鏡治療不適合患者；胰頭腫大壓迫周圍組織，引起膽道、十二指腸梗阻者；繼發(fā)區(qū)域性門脈高壓者；無法排除惡變者。手術(shù)的根本目的是：祛除病變（結(jié)石）、胰管減壓、引流胰液、保留胰腺內(nèi)外分泌功能，減輕疼痛及治療已經(jīng)惡變或可能惡變的疾病。手術(shù)方式的選擇因綜合考慮解剖因素和發(fā)生惡變以及手術(shù)本身所致的風險。解剖因素包括胰管的直徑、胰管梗阻和結(jié)石的部位和是否存在炎性包塊；手術(shù)風險主要包括：胰漏、患者全身狀態(tài)較差難以耐受大手術(shù)、切除胰腺造成內(nèi)外分泌功能受損。因此，引流術(shù)和切除術(shù)是外科治療的兩種基本術(shù)式。對主胰管的結(jié)石并伴有主胰管擴張的慢性胰腺炎通常采用胰管縱行切開取石、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)即引流術(shù)，而對于伴有胰腺炎性包塊或結(jié)石存在于分支胰管而難以取出者，則常常采用胰腺部分切除、胰腸吻合術(shù)達到取出結(jié)石、解除導管梗阻的目的，即切除術(shù)。

2 目前臨床上常用的術(shù)式有

2.1 胰管縱行切開減壓、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：

胰管高壓是慢性胰腺炎發(fā)生頑固性、反復遷延不愈性腹痛的主要原因之一[2]。對胰腺主胰管近側(cè)炎性狹窄或結(jié)石伴胰管擴張的慢性胰腺炎患者，基本的手術(shù)治療方式是采用胰管縱行切開減壓、胰腸吻合術(shù)式[3，4]。主胰管切開的長度取決于管內(nèi)狹窄和結(jié)石部位。該術(shù)式的優(yōu)點是操作較為簡單、并發(fā)癥少。多數(shù)以主胰管病變和結(jié)石為主的慢性胰腺炎患者可以通過這一術(shù)式取出結(jié)石、糾正主胰管的狹窄和緩解疼痛。但如果有多發(fā)性狹窄的主胰管的直徑擴張不夠?qū)挻螅碗y以確定主胰管的位置，哪怕是借助術(shù)中超聲和細針穿刺也難以定位主胰管。而且哪怕是找到主胰管，完成了胰腸吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生引流不暢，甚至發(fā)生吻合口閉合[5]。

2.2 胰腺鉤突切除術(shù)聯(lián)合胰管縱行切開減壓、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：

部分患者不僅存在胰腺體尾部主胰管的狹窄和結(jié)石，同時伴有胰頭結(jié)石。由于主胰管在胰頭部的走向有較大的變化，有向下后方的角度與膽總管匯合，胰頭部的主胰管前面的胰腺組織比較肥厚，這些結(jié)構(gòu)特點增加了在胰頭部行胰管切開取石的難度。臨床常見胰頭結(jié)石不僅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也存在多個結(jié)石的情況，故只是通過切開主胰管往往不能取盡結(jié)石。如果胰頭的結(jié)石主要位于鉤突，可以通過切除鉤突的辦法去除分支胰管的結(jié)石，或通過切除鉤突找到與之相通的主、副胰管，并取出結(jié)石[6] 。但如果胰頭結(jié)石多、分布廣或胰頭部炎性增生明顯并形成包塊，通過上述方法則難以取盡結(jié)石和完全緩解癥狀。

2.3 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)：

Beger于1980年報道了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)[7]，切除范圍局限在胰頭部而保留了胰體、尾部，能較長時間的緩解疼痛，術(shù)后疼痛緩解率達80%～85%[8]。胰腺內(nèi)、外分泌功能不足及病程遷延的潛在危險也降至最低[9]。此外，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后患者繼發(fā)糖尿病的概率僅為8% ～21%，而且部分患者術(shù)后糖代謝能夠得到不同程度的改善[8]。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)中操作的關(guān)鍵步驟是鑒別和保留胃十二指腸動脈的后支，它是十二指腸、胰腺壁內(nèi)段膽總管、胰十二指腸凹的供應血管。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)在肝門和腸系膜上靜脈前將胰頸部斷開后，僅切除沿十二指腸內(nèi)側(cè)面的少部分胰腺組織，以解除膽總管內(nèi)壓力，如果有必要需要在胰腺周圍行膽總管一胰腺造口術(shù)或在空腸腔內(nèi)行膽總管.空腸造口術(shù)與胰體、尾部進行胰腺空腸吻合術(shù)。重建包括遠端胰腺.空腸端端吻合術(shù)和十二指腸內(nèi)側(cè)面殘余胰腺組織一空腸端側(cè)吻合術(shù)。如果是胰體、尾內(nèi)的主胰管阻塞則需縱向切開胰管行胰空腸吻合術(shù)以保證胰液引流通暢。在實施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的過程中，Beger給約50%的患者施行了膽總管減壓術(shù)，10% ～15% 的患者行胰管縱向切開的胰空腸吻合術(shù) 。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后的并發(fā)癥包括因胃十二指腸動脈后支灌注不足造成的十二指腸缺血、胰空腸吻合術(shù)后吻合口瘺、胃排空延遲、腸梗阻和類似Whipple術(shù)后出現(xiàn)的腹腔并發(fā)癥等。Buchler[10]等對40例行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)的患者進行前瞻性研究，結(jié)果表明兩種手術(shù)后年復發(fā)率（15% ～20%）及平均住院天數(shù)（13～14d）差異不顯著。而Aspelund等[11]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸切除術(shù)（PD）和保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率分別為40%和25%，但是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率比保留十二指腸的胰頭切除術(shù)低。近來有文獻報道一種簡化的Beger 手術(shù)[12，13]：直接挖除胰頭核心部分，不離斷胰腺，在證實近端胰管無結(jié)石和狹窄后，用空腸腸袢覆蓋胰頭創(chuàng)緣行Roux -Y 吻合，其臨床療效與Beger 手術(shù)相同，而創(chuàng)傷更小。該術(shù)式適用于胰頭部的結(jié)石所致的慢性炎癥，對于胰體尾部結(jié)石且胰管多發(fā)狹窄慢性胰腺炎不適用。

2.4 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)聯(lián)合胰管縱行切開術(shù)：

如果胰頭結(jié)石、胰頭炎性改變同時伴有胰腺體尾部主胰管狹窄和結(jié)石，可以在切除胰頭的同時切開胰腺體尾部的主胰管，糾正胰腺體尾部主胰管的狹窄和取石，即Frey術(shù)式（胰腸側(cè)側(cè)吻合+保留十二指腸的胰頭切除術(shù)）[14]。一組前瞻性的平均隨訪3.5年隨機對照的研究比較了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)和胰腸側(cè)側(cè)吻合+保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，結(jié)果顯示這兩個術(shù)式都是安全和有效的，其中80% 的患者術(shù)后疼痛得到緩解，內(nèi)外分泌功能并未因手術(shù)原因而明顯受損[15]。近期的一組長達9年隨訪的隨機對照也得出類似的結(jié)論[16]。

2.5 胰十二指腸切除術(shù)：

胰十二指腸切除術(shù)對于治療慢性胰腺炎臨床效果與保留十二指腸的胰頭切除術(shù)是一致的[17，18]，但是胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，對患者術(shù)后的損害也嚴重得多。而這一術(shù)式在當今逐漸被保留十二指腸的胰頭切除術(shù)所取代。但如果高度懷疑胰頭包塊為惡性、或慢性胰腺炎基礎(chǔ)上發(fā)生的胰頭癌獲得病理組織學證實，應采取胰十二指腸切除術(shù)。

2.6 全胰切除術(shù)：

全胰廣泛分布的結(jié)石并伴有頑固性疼痛的病例常常不能通過胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)式或局部切除等局部手術(shù)達到去除結(jié)石、解除胰管梗阻和完全緩解疼痛的目的，即使實施胰腸側(cè)側(cè)吻合和局部解除后，仍然有較多的結(jié)石殘留和殘胰的廣泛性炎性增生，臨床癥狀也難以改善。在有胰島移植條件的醫(yī)院，可以考慮實施全胰切除術(shù)和自身胰島移植，但即使行自身胰島移植，術(shù)后由于胰島功能的持續(xù)性損害，多數(shù)患者仍然需要胰島素治療[19]。

綜上所述，慢性胰腺炎的手術(shù)治療應根據(jù)每個患者的具體病理改變來選擇手術(shù)術(shù)式，盡可能取凈胰管結(jié)石、徹底解除胰管狹窄和梗阻是緩解疼痛和延緩胰腺內(nèi)、外分泌功能毀損進程的重要手術(shù)治療基礎(chǔ)。只有這樣的手術(shù)治療才能達到較好的臨床療效。

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篇10

[關(guān)鍵詞] 納洛酮;急性腦血管意外;療效;觀察

[中圖分類號] R743.3[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210(2009)08(a)-097-02

急性腦血管意外是常見的發(fā)病率、病死率、致殘率很高的腦血管病,其中腦出血常由于血腫的占位效應造成腦組織直接受損以及血腫周圍腦組織水腫引起繼發(fā)性腦損傷。腦血管意外還可造成人體神經(jīng)功能缺損,影響生活質(zhì)量,嚴重者可危及生命。我院在對腦血管意外患者的治療中應用納洛酮,收到較好效果,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2008年1月我院收治的急性腦血管意外患者86例,其中,男50例,女36例;年齡42～75歲,平均58歲。腦出血38例,腦梗死48例。隨機分為納洛酮治療組(治療組)和常規(guī)治療組(對照組)各43例,兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均采用保守治療。對照組給予溶栓、抗凝、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦細胞代謝和神經(jīng)介質(zhì)代謝及并發(fā)癥治療。所用藥品為北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸納洛酮注射液(批準文號:國藥準字H20055758),規(guī)格為1 ml∶0.4 mg。治療組在顱腦損傷后12 h以內(nèi),以常規(guī)治療為基礎(chǔ),再給予納洛酮12～16 mg,靜脈滴注,24 h維持,連續(xù)3 d后劑量改為4.8 mg,連續(xù)7 d,10 d為1個療程。

1.3 療效判定標準

顯效:意識障礙由昏迷轉(zhuǎn)為清醒, 智能障礙明顯好轉(zhuǎn);有效:意識由深昏迷轉(zhuǎn)為中度昏迷或由中度昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷, 智能障礙好轉(zhuǎn);無效:昏迷程度無減輕或加重直至死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。P

2 結(jié)果

治療組與對照組的總有效率比較,有非常顯著性差異(P

表1 兩組療效比較(例)

與對照組比較,χ2=11.94,*P

3 討論

納洛酮(Naloxone)于1960年合成,1963年開始用于臨床,是一種阿片受體拮抗藥,本身無內(nèi)在活性。但能競爭性拮抗各類阿片受體,對μ受體有很強的親和力。納洛酮生效迅速,拮抗作用強。納洛酮同時逆轉(zhuǎn)阿片激動劑所有作用,包括鎮(zhèn)痛。另外其還具有與拮抗阿片受體不相關(guān)的回蘇作用,可迅速逆轉(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制,可引起高度興奮,使心血管功能亢進。本品尚有抗休克作用,與阿片受體的親和力大于嗎啡和腦啡肽,能競爭性地阻斷阿片樣物質(zhì)和內(nèi)源性阿片肽介導的各種效應。內(nèi)源性阿片肽的主要生理作用為:①鎮(zhèn)痛作用。針刺麻醉效應與內(nèi)源性阿片肽升高有關(guān)。②抑制呼吸。內(nèi)源性阿片肽通過降低腦干神經(jīng)細胞對二氧化碳的敏感性而抑制呼吸。新生兒及早產(chǎn)兒周期性呼吸、呼吸暫停及低血壓等則與血漿及腦脊液中內(nèi)啡肽水平增高有關(guān)。③降低血壓、減慢心率。④能促進垂體釋放生長激素、促甲狀腺素等;抑制促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和垂體后葉素的釋放;可升高血糖。⑤促進缺血性腦水腫的形成和發(fā)展。

在顱腦損傷中,機體處于應激狀態(tài),下丘腦釋放因子,促使腺垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和β-內(nèi)啡肽(β-EP),從而引起心腦等重要臟器功能障礙。同時加重腦組織水腫區(qū)半暗帶的大腦神經(jīng)元突觸傳遞障礙。納洛酮為阿片受體拮抗劑,透過血腦屏障快,其親和力大于阿片肽,使用納洛酮后一方面反饋抑制了下丘腦垂體分泌內(nèi)源性阿片肽,另一方面由于納洛酮對特異性阿片肽受體的有效拮抗而加速了外周血漿β-EP的分解,并與腦內(nèi)嗎啡受體結(jié)合,使β-EP失活。另外還具有抗凝、降低血黏度作用,能增加腦缺血區(qū)血流量。抑制花生四烯酸(AA)的代謝,調(diào)節(jié)前列腺素和血栓素平衡,改善微循環(huán),減輕腦水腫,促進損傷神經(jīng)功能恢復,從而逆轉(zhuǎn)顱腦損傷引起的神經(jīng)功能障礙。腦出血時應用納洛酮治療能有效改善患者臨床癥狀。另外,納洛酮還可用于治療麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒,解除呼吸抑制及其他中樞抑制癥狀。

綜上所述,經(jīng)臨床實踐證明,納洛酮可應用于急性腦血管意外的治療,較早應用納洛酮治療腦梗死也是減輕病殘程度、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。但應注意其禁忌證,如高血壓及心功能不全者禁用,做到合理應用。

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