導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市政府有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費(fèi)

第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(三)達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒(méi)有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員，可申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(五)本市戶籍一至四級(jí)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(八)達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。

職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：

(一)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi);男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi);

(二)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。

本辦法第八條第(三)項(xiàng)規(guī)定的人員，申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門(mén)、殘聯(lián)部門(mén)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi);選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算;按國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿20xx年的，可申請(qǐng)由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定;繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。

在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

第十八條 按照國(guó)家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條　用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政部門(mén)和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開(kāi)戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。

原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的(以下簡(jiǎn)稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對(duì)本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為：

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息;

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金;

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營(yíng)收益;

(四)政府補(bǔ)貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。

第二十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(三)參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的，劃入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個(gè)人賬戶無(wú)法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國(guó)籍的，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額由其繼承人申請(qǐng)一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī);住院及門(mén)診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī);門(mén)診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無(wú)用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門(mén)診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門(mén)診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫(xiě)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見(jiàn);

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長(zhǎng)期居住的，可在其長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣;個(gè)人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬;無(wú)法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開(kāi)始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國(guó)家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生部門(mén)制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分可用于支付以下費(fèi)用：

(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;

(四)國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：

(一)口腔科治療費(fèi)用;

(二)康復(fù)理療費(fèi)用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;

(四)市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門(mén)診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門(mén)診透析;

(二)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病?？崎T(mén)診治療;

(五)再生障礙性貧血?？崎T(mén)診治療;

(六)地中海貧血?？崎T(mén)診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤專科門(mén)診治療;

(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。

第五十二條 參保人申請(qǐng)享受門(mén)診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門(mén)診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門(mén)診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門(mén)診待遇。享受大病門(mén)診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門(mén)診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保人支付;超過(guò)起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的普及型價(jià)格：

(一)屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;

(二)屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過(guò)下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個(gè)人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為1萬(wàn)元;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為5萬(wàn)元;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為10萬(wàn)元;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為15萬(wàn)元;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為20萬(wàn)元;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬(wàn)元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算;超過(guò)3個(gè)月的，重新計(jì)算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，在個(gè)人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;

(六)國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過(guò)綜合考評(píng)、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開(kāi)。

第七十二條 醫(yī)院、門(mén)診部、社康中心申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;

(二)遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;

(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營(yíng)許可資格;

(二)遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策;

(四)能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥;

(五)在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門(mén)的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級(jí)較高、誠(chéng)信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營(yíng)藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營(yíng)藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠(chéng)信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。

第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每?jī)赡赀M(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定并公布評(píng)定結(jié)果。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。

第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營(yíng)利為目的的各種開(kāi)單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門(mén)診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間不得少于兩年。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購(gòu)買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間不得少于兩年。

第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。

第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將處理結(jié)果向社會(huì)公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門(mén)提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：

(一)購(gòu)買處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致;

(二)購(gòu)買非處方藥的，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。

第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。

第八十九條　各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。

第九十條 市價(jià)格管理部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。

第九十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)開(kāi)展下列工作：

(一)為市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)意見(jiàn);

(二)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問(wèn)題提供專家意見(jiàn);

(三)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病病種等提供專家意見(jiàn);

(四)對(duì)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病確認(rèn)提供專家意見(jiàn);

(五)對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭(zhēng)議提供專家意見(jiàn)，對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估;

(六)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。

第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。

參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁(yè)、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門(mén)預(yù)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。

第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第九十七條 參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)裁定，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)提出專家意見(jiàn)，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說(shuō)明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒(méi)有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 法律責(zé)任

第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不再查處。

第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。

用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的;

(二)通過(guò)以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。

第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過(guò)職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人(原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時(shí)提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;補(bǔ)充提供指紋后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無(wú)法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門(mén)診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過(guò)30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市人民政府令第180號(hào))以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號(hào))、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》(深府〔20xx〕126號(hào))自本辦法施行之日起廢止。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

篇2

為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)），加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，按照系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化的要求開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《管理規(guī)定》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行，并就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)和統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)要組織社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結(jié)合本地實(shí)際，研究制定具體實(shí)施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)與工作制度，加強(qiáng)基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級(jí)的實(shí)施辦法要報(bào)我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局備案。

二、各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理工作，建立健全統(tǒng)計(jì)信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開(kāi)發(fā)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)。

三、要注意做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。我部將有計(jì)劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的骨干進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各地勞動(dòng)保障部門(mén)也要制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織對(duì)具體經(jīng)辦人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

四、各地在落實(shí)《管理規(guī)定》的過(guò)程中，要善于發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真研究、及時(shí)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的新情況、新問(wèn)題，不斷改進(jìn)工作、完善管理，涉及全局的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局反映。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定

為規(guī)范全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和其他有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定。

一、登記與繳費(fèi)核定

（一）受理繳費(fèi)單位（或個(gè)人）填的的社會(huì)保險(xiǎn)登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。對(duì)符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證，負(fù)責(zé)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的變更、注銷事宜。

（二）建立和調(diào)整統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)繳費(fèi)單位和個(gè)人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)檔案資料（繳費(fèi)單位與繳費(fèi)個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目見(jiàn)附件2與附件3）。

（三）根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況，以及統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集計(jì)劃。

（四）對(duì)繳費(fèi)單位送達(dá)的申報(bào)表、代扣代繳明細(xì)表及其他有關(guān)資料進(jìn)行審核，認(rèn)真核定參保人數(shù)和繳費(fèi)單位與個(gè)人的繳費(fèi)工資基數(shù)、繳費(fèi)金額等項(xiàng)目。向用人單位發(fā)放繳費(fèi)核定通知單。

（五）對(duì)于按規(guī)定應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（或個(gè)人），要及時(shí)發(fā)放《辦理社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)通知單》，督促其盡快補(bǔ)辦參保手續(xù)。

（六）按規(guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動(dòng)的參保人員核轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。對(duì)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，除按規(guī)定核轉(zhuǎn)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系外，還應(yīng)通知費(fèi)用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對(duì)個(gè)人帳戶進(jìn)行結(jié)算，為其轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶余額，并出具轉(zhuǎn)移情況表。

（七）定期稽核基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財(cái)務(wù)狀況，以確認(rèn)其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（八）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐月向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記情況及繳費(fèi)核定情況。

二、費(fèi)用征集

（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，確認(rèn)繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的開(kāi)戶銀行、戶名、帳號(hào)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管負(fù)責(zé)人及專管員的姓名、聯(lián)系電話等情況，并與繳費(fèi)單位建立固定業(yè)務(wù)聯(lián)系。

（二）依據(jù)核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，開(kāi)具委托收款及其他結(jié)算憑證，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接征集。

（三）以支票或現(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，必須開(kāi)具“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收款收據(jù)”。

（四）及時(shí)整理匯總基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳情況，對(duì)已辦理申報(bào)手續(xù)但未及時(shí)、足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)向其發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書(shū)》；對(duì)拒不執(zhí)行者，將有關(guān)情況及時(shí)上報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)，由其下達(dá)《勞動(dòng)保障限期改正指令書(shū)》；逾期不繳納者，除責(zé)其補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。

（五）保費(fèi)征集情況要及時(shí)通知待遇審核和費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停其享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內(nèi)暫停記載個(gè)人帳戶資金，不計(jì)算參保人員繳費(fèi)年限，等補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)其待遇享受資格，補(bǔ)記個(gè)人帳戶。

（六）定期匯總、分析、上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，提出加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集工作的意見(jiàn)和建議。

三、費(fèi)用記錄處理

（一）根據(jù)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，及時(shí)建立基礎(chǔ)檔案庫(kù)及個(gè)人帳戶。

（二）根據(jù)費(fèi)用征集環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)單位和個(gè)人的繳費(fèi)情況進(jìn)行記錄，及時(shí)建立并記錄個(gè)人帳戶（個(gè)人帳戶主要記錄項(xiàng)目見(jiàn)附件4）。個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶；單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定分別計(jì)入個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進(jìn)行記錄，以反映個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的動(dòng)態(tài)變更情況。

（三）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)提供的繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的繳費(fèi)情況對(duì)個(gè)人帳戶進(jìn)行記錄，同時(shí)將有關(guān)情況匯總，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)。

（四）按有關(guān)規(guī)定計(jì)算并登記繳費(fèi)個(gè)人的個(gè)人帳戶本息和繳費(fèi)年限。

（五）負(fù)責(zé)向繳費(fèi)單位和個(gè)人提供繳費(fèi)情況及個(gè)人帳戶記錄情況的查詢服務(wù)。對(duì)繳費(fèi)記錄中出現(xiàn)的差錯(cuò)，要及時(shí)向相關(guān)業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)核實(shí)后予以糾正。

（六）根據(jù)登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)提供的繳費(fèi)單位和個(gè)人的變動(dòng)情況，隨時(shí)向登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動(dòng)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)資料及個(gè)人帳戶的相關(guān)情況。

（七）對(duì)繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等報(bào)送的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總與分析，按規(guī)定及時(shí)向上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。

（八）繳費(fèi)年度初應(yīng)向社會(huì)公布上一年度參保單位的繳費(fèi)情況；每年至少向繳費(fèi)單位或個(gè)人發(fā)送一次個(gè)人帳戶通知單，內(nèi)容包括個(gè)人帳戶的劃入、支出及結(jié)存等情況；每半年應(yīng)向社會(huì)公布一次保險(xiǎn)費(fèi)征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會(huì)監(jiān)督。

四、待遇審核

（一）按照有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放定點(diǎn)標(biāo)牌。

（二）向繳費(fèi)單位和個(gè)人發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇登記表，并組織、指導(dǎo)其填報(bào)。根據(jù)參保人員的選擇意向、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及區(qū)域分布，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，為參保人員確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）指導(dǎo)繳費(fèi)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專管員（或繳費(fèi)個(gè)人）填寫(xiě)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審批表，按規(guī)定進(jìn)行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），同時(shí)將相關(guān)信息及時(shí)提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（四）及時(shí)掌握參保人員的繳費(fèi)情況及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的相關(guān)信息。對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停由社會(huì)統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇。

（五）接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用申報(bào)以及參保人員因急診、經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等特殊情況而發(fā)生的費(fèi)用申報(bào)，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。核準(zhǔn)后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準(zhǔn)通知，對(duì)未被核準(zhǔn)者發(fā)送拒付通知。

（六）負(fù)責(zé)建立參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等。

（七）按照有關(guān)政策規(guī)定，負(fù)責(zé)定期審核、調(diào)整參保人員所應(yīng)享受的保險(xiǎn)待遇。

（八）按照有關(guān)法規(guī)和協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)處理。

五、待遇支付

（一）確認(rèn)繳費(fèi)單位或個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資料，編制人員名冊(cè)與臺(tái)帳或數(shù)據(jù)庫(kù)。

（二）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付方式以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算方式和結(jié)算時(shí)間。

（三）根據(jù)待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準(zhǔn)通知及申報(bào)資料，按協(xié)議規(guī)定的時(shí)間與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)撥付結(jié)算款。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，核退個(gè)人墊付的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的款項(xiàng)；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的參保人員轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個(gè)人帳戶結(jié)余款。

（四）對(duì)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時(shí)進(jìn)行登記，并將有關(guān)支出數(shù)據(jù)提供給費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。

（五）與銀行、繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)聯(lián)系，以便于相互協(xié)調(diào)配合。

六、基金會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理

（一）根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立基金收入戶和支出戶，收入戶只能向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；支出戶只接受財(cái)政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

（二）根據(jù)審核后的原始憑證及時(shí)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和支出記帳憑證，同時(shí)按規(guī)定對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際收支進(jìn)行審核。

（三）根據(jù)原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險(xiǎn)明細(xì)分類帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財(cái)政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細(xì)帳金額分別與總帳進(jìn)行核對(duì)，無(wú)誤后進(jìn)行結(jié)帳。

（四）每月與開(kāi)戶銀行對(duì)帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，及時(shí)調(diào)整未達(dá)帳項(xiàng)；對(duì)因銀行退票等原因造成的保險(xiǎn)費(fèi)欠收，要及時(shí)通知費(fèi)用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險(xiǎn)費(fèi)收繳到位。按照有關(guān)規(guī)定，與財(cái)政部門(mén)（稅務(wù)部門(mén)）定期對(duì)帳。

（五）按期計(jì)算、提取保險(xiǎn)費(fèi)用，并編制憑證，保險(xiǎn)基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》有關(guān)條款的規(guī)定執(zhí)行。

（六）根據(jù)保險(xiǎn)基金的實(shí)際結(jié)存情況，在滿足周轉(zhuǎn)需要的前提下，按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理基金存儲(chǔ)或購(gòu)買國(guó)債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價(jià)證券備查帳，掌握銀行存款及有價(jià)證券的存儲(chǔ)時(shí)間與金額，按時(shí)辦理銀行存款及有價(jià)證券的轉(zhuǎn)存、兌付及保管工作。

（七）指導(dǎo)和監(jiān)督費(fèi)用征集、費(fèi)用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應(yīng)繳未繳、應(yīng)付未付保險(xiǎn)基金備查簿，以及各種業(yè)務(wù)臺(tái)帳，定期進(jìn)行核對(duì)、清理，加強(qiáng)對(duì)各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。

（八）按要求定期編報(bào)會(huì)計(jì)報(bào)表，正確反映基金的收支結(jié)存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報(bào)告。

（九）年度終了前，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測(cè)，編制次年的基金預(yù)算草案?；痤A(yù)算草案由勞動(dòng)保障部門(mén)審核后報(bào)財(cái)政部門(mén)審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調(diào)整預(yù)算時(shí)，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并按上述報(bào)批程序執(zhí)行。定期向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。

（十）年度終了后，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告經(jīng)勞動(dòng)保障部門(mén)核準(zhǔn)后報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)形成基金決算，并逐級(jí)上報(bào)。

（十一）制定、完善內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度，充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的反映、監(jiān)督職能。

（十二）建立和完善保險(xiǎn)基金預(yù)警制度，定期組織有關(guān)人員對(duì)基金收支情況進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)。計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)功能。

附件：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理圖（略）

2.繳費(fèi)單位基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目（略）

篇3

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)法 實(shí)施過(guò)程 問(wèn)題 建議

中圖分類號(hào)：DF391.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2014）01-092-03

一、《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施的效果

從宏觀層面看，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施使我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展全面進(jìn)入法制化軌道?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)范了社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，規(guī)定了用人單位和勞動(dòng)者的權(quán)利與義務(wù)，強(qiáng)化了政府責(zé)任，明確了社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，確定了社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)各方的法律責(zé)任；《社會(huì)保險(xiǎn)法》確立了廣覆蓋、可轉(zhuǎn)移、可銜接的社會(huì)保險(xiǎn)制度，從法律上破除了阻礙各類人才自由流動(dòng)、勞動(dòng)者在地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間流動(dòng)就業(yè)的制度，有利于形成和發(fā)展統(tǒng)一規(guī)范的人力資源市場(chǎng)；《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)一步規(guī)范明確了勞動(dòng)者和用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系，有利于促進(jìn)勞動(dòng)關(guān)系的穩(wěn)定與和諧。

從微觀層面看，《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施成效主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是有力地促進(jìn)了社會(huì)保險(xiǎn)制度改革和發(fā)展，加速推進(jìn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，在很短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋。二是短時(shí)間內(nèi)使全國(guó)的參保人數(shù)迅速增加，2012年城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)比2010年增加4700多萬(wàn)人，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增加了1億人，其他“三險(xiǎn)”參保人數(shù)也大幅增加。三是短時(shí)間內(nèi)五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金收、支、結(jié)余都大幅度地增長(zhǎng)，年增幅均超過(guò)了50%。四是通過(guò)多種渠道解決歷史遺留問(wèn)題，將過(guò)去遺留下來(lái)的數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)等各類企業(yè)職工納入了養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，保障了他們的基本生活，促進(jìn)了社會(huì)公平和穩(wěn)定。五是廣大企業(yè)和職工的社會(huì)保險(xiǎn)法律意識(shí)明顯提高，企業(yè)和職工依法參保意識(shí)明顯增強(qiáng)。六是各地社保經(jīng)辦管理能力得到提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，有84.1%的人對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)表示滿意。

二、存在的主要問(wèn)題

1.《社會(huì)保險(xiǎn)法》部分內(nèi)容不夠細(xì)化，實(shí)施細(xì)則和配套制度建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》中的條款都是一些原則性的規(guī)定，具體實(shí)施細(xì)則和配套制度需盡快出臺(tái)。一是因病或非因工死亡、致殘參保人員的待遇及相關(guān)問(wèn)題?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金；在未達(dá)到法定退休年齡時(shí)因病或者非因工致殘完全喪失勞動(dòng)能力的，可以領(lǐng)取病殘津貼?！倍虿』蚍且蚬に劳?、致殘的參保人員，本人死亡待遇政策不完善，病殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)不明確。二是養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)緩繳問(wèn)題。由于沒(méi)有緩繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的具體實(shí)施細(xì)則，參保單位不清楚怎樣緩繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，因此，應(yīng)盡快出臺(tái)困難企業(yè)緩繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的操作細(xì)則。三是退休人員享受醫(yī)療待遇問(wèn)題?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第二十七條“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。這與現(xiàn)行“用人單位按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其職工（含退休人員）才能正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”的相關(guān)政策有出入。四是醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)基金先行支付與追償問(wèn)題?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第三十條、四十一條、四十二條對(duì)醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基金的先行支付和追償作了原則性的規(guī)定，但在實(shí)際操作中難度很大。比如用人單位如已經(jīng)破產(chǎn)、注銷怎樣追償，向第三人追償中“第三人如何確定”、“由誰(shuí)追償”（社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)過(guò)于籠統(tǒng)）、“怎樣追償”（缺少支撐和手段）等問(wèn)題。五是工傷認(rèn)定范圍的擴(kuò)大增大了工傷認(rèn)定的難度，客觀上延長(zhǎng)了工傷認(rèn)定時(shí)間?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第三十七條對(duì)不認(rèn)定工傷的范圍作了規(guī)定，但此規(guī)定不夠細(xì)化，是否可以理解為只要不在此范圍內(nèi)導(dǎo)致本人在工作中傷亡的情形都可以認(rèn)定為工傷。這樣，容易擴(kuò)大工傷認(rèn)定的范圍，增加工傷認(rèn)定的難度，也在客觀上延長(zhǎng)了認(rèn)定時(shí)間。比如工作中的過(guò)失犯罪導(dǎo)致的傷亡如何認(rèn)定，是否自殘和自殺如何認(rèn)定等問(wèn)題。六是社保費(fèi)征繳問(wèn)題?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第五十七條對(duì)相關(guān)部門(mén)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系作了說(shuō)明，但實(shí)際操作中不具有約束性。工商、民政、公安部門(mén)的告知義務(wù)及具體細(xì)節(jié)沒(méi)有明確；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十三條對(duì)社保費(fèi)強(qiáng)制征繳作了規(guī)定，但社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人民法院、銀行機(jī)構(gòu)如何協(xié)調(diào)問(wèn)題沒(méi)有解決，也存在執(zhí)行難的問(wèn)題。七是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)界定與定位問(wèn)題。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第七條對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作的負(fù)責(zé)部門(mén)作了規(guī)定，但各部門(mén)之間的職責(zé)內(nèi)容與協(xié)作關(guān)系不明確，造成事實(shí)上的多頭管理。比如當(dāng)前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助分屬人社、衛(wèi)生、民政部門(mén)，這些部門(mén)自成體系，相互分割，帶來(lái)了覆蓋對(duì)象交叉、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、軟件網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)、制度之間相互矛盾、管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、人員身份不能轉(zhuǎn)換、醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難等一系列問(wèn)題；此外，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也存在如何定位問(wèn)題。目前大多社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并無(wú)直接執(zhí)法權(quán)，給工作順利開(kāi)展造成了困難。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)對(duì)參保單位及參保職工待遇的保障，無(wú)法對(duì)參保單位的違規(guī)、違法行為進(jìn)行處置。這樣既無(wú)法有效地管理參保單位，又耗時(shí)耗力，還造成參保單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)隨意性較強(qiáng)，從而給征繳、清欠工作帶來(lái)一定困難。

2.《社會(huì)保險(xiǎn)法》中規(guī)定的有關(guān)保障勞動(dòng)者和參保人權(quán)益條款需要進(jìn)一步明確。《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)有關(guān)勞動(dòng)者和參保人權(quán)益條款作了相應(yīng)的規(guī)定，但在具體實(shí)施中有些內(nèi)容需進(jìn)一步細(xì)化。一是按《社會(huì)保險(xiǎn)法》要求，參保人員的社會(huì)保障號(hào)采用其個(gè)人身份證號(hào)，而我們現(xiàn)在程序中參保人員的社會(huì)保障號(hào)是由過(guò)去的一代身份證或自行編制的號(hào)碼過(guò)渡而來(lái)，不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求。二是對(duì)于用人單位未盡參保繳費(fèi)義務(wù)，與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)合同后，出現(xiàn)的勞動(dòng)者社會(huì)保障權(quán)益問(wèn)題沒(méi)有得到妥協(xié)解決。勞動(dòng)者與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系期間，用人單位沒(méi)有按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定代扣代繳職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，等到勞動(dòng)者與用人單位解除勞動(dòng)合同后，個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)未繳或欠繳，帶來(lái)的社會(huì)保障權(quán)益損失，用人單位應(yīng)怎樣賠償或支付，沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的政策規(guī)定。三是參保對(duì)象城鄉(xiāng)、身份差異沒(méi)有打破，社會(huì)成員之間社會(huì)保障水平差距過(guò)大，銜接不暢?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》基本延續(xù)了現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)政策，在打破參保對(duì)象城鄉(xiāng)、身份差異、縮小社會(huì)成員社會(huì)保障水平差距方面沒(méi)有明確的規(guī)定，也沒(méi)有提出政策性導(dǎo)向。目前養(yǎng)老保險(xiǎn)被劃分為企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)被劃分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這些都是以參保對(duì)象的城鄉(xiāng)以及身份來(lái)劃分的，由于社會(huì)保險(xiǎn)政策和發(fā)展水平的差異，造成了社會(huì)成員之間繳費(fèi)、待遇水平差距過(guò)大的問(wèn)題，不利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障的公平性和普惠性。各類人員社會(huì)保險(xiǎn)制度銜接問(wèn)題沒(méi)有得到很好解決。參保人員在城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)之間流動(dòng)，配套的銜接辦法，還沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的政策。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前參保繳費(fèi)、待遇支付等方面還實(shí)現(xiàn)不了統(tǒng)一，僅依靠折合繳費(fèi)年限進(jìn)行制度間的銜接，相關(guān)的銜接辦法需要進(jìn)一步完善。

3.有關(guān)農(nóng)民工、勞務(wù)派遣工、靈活就業(yè)人員的社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定需制定配套的實(shí)施辦法?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于農(nóng)民工、勞務(wù)派遣工和靈活就業(yè)人員的社會(huì)保障權(quán)益部分作了明確的規(guī)定，體現(xiàn)了公平正義和以人為本的法律精神。但由于相關(guān)制度安排的不合理、不完善，在實(shí)際執(zhí)行中還存在一些問(wèn)題。一是隨著城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開(kāi)展，在2011年度的社會(huì)保障資金審計(jì)工作中，審計(jì)部門(mén)就提出，有些地方存在同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的現(xiàn)象，造成城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)政府多發(fā)補(bǔ)貼。雖然造成重復(fù)參保的原因有很多，但其主要原因在于：城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)管理在市一級(jí)的信息中心統(tǒng)一管理，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)管理在省廳電子政務(wù)中心統(tǒng)一管理，兩者之間沒(méi)有有效聯(lián)系。二是根據(jù)規(guī)定勞務(wù)派遣企業(yè)須按實(shí)際工資交納社會(huì)保險(xiǎn)，而個(gè)別勞務(wù)派遣企業(yè)內(nèi)部設(shè)有職工醫(yī)院，要求員工就醫(yī)必須內(nèi)部解決，勞務(wù)派遣企業(yè)不愿意為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。三是靈活就業(yè)人員參保情況存在交費(fèi)偏高，大部分人員不肯接受；在保人員死亡撫恤金沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)；個(gè)體停保、續(xù)保加收滯納金；男、女首次參保沒(méi)有設(shè)年齡上限等問(wèn)題。

4.《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有關(guān)強(qiáng)制征繳、滯納金征收等規(guī)定需根據(jù)社會(huì)形勢(shì)需要靈活變通。目前，各參保單位對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)逐步提高，特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施后，各參保單位對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)有了深刻的認(rèn)識(shí)，繳費(fèi)意識(shí)大幅度提高，惡意欠費(fèi)的企業(yè)越來(lái)越少。但由于各地的差異性比較大，對(duì)于一些產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)單一、歷史包袱沉重的老工業(yè)城市，社保費(fèi)的征繳存在一定的難度。特別是在當(dāng)前嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，一些正常繳納社會(huì)保險(xiǎn)的企業(yè)也出現(xiàn)拖欠現(xiàn)象。目前，欠費(fèi)企業(yè)絕大多數(shù)為困難企業(yè)，沒(méi)有繳費(fèi)能力，如果采取強(qiáng)制征繳，困難企業(yè)也沒(méi)有能力繳費(fèi)。建議出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)困難企業(yè)根據(jù)實(shí)際情況緩繳或免繳滯納金。

5.“金保工程”軟件老化，技術(shù)急需更新。目前正在使用的“金保工程”軟件于2003年，距離現(xiàn)在已有10年，其中各項(xiàng)設(shè)計(jì)如：勞動(dòng)、社保、就業(yè)、失業(yè)等各方面的指標(biāo)和業(yè)務(wù)模塊，與相關(guān)的政策法規(guī)以及當(dāng)前的業(yè)務(wù)開(kāi)展需要都有不小的差距。單就失業(yè)這一塊。五險(xiǎn)合一后，原來(lái)掌握的各類險(xiǎn)種參保人員的基本信息的規(guī)范、糾錯(cuò)、除錯(cuò)與合并的技術(shù)支撐問(wèn)題；失業(yè)人員在享受失業(yè)待遇期間隱性就業(yè)后，金保信息系統(tǒng)從技術(shù)層面的掃描、審計(jì)與查處的技術(shù)支撐問(wèn)題等都亟需解決。

6.實(shí)際執(zhí)行中出現(xiàn)的一些新情況、新問(wèn)題亟需給予重視和解決。在實(shí)際執(zhí)行的過(guò)程中，出現(xiàn)了一些新情況、新問(wèn)題亟需給予重視和解決。如部分法院認(rèn)為征繳社會(huì)保障費(fèi)用系社保管理部門(mén)的職責(zé)，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)屬社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)由社保管理部門(mén)依法強(qiáng)制征繳，而社保管理部門(mén)與繳費(fèi)義務(wù)主體之間的關(guān)系屬行政法律關(guān)系，故因繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收發(fā)產(chǎn)生的糾紛，不屬民事訴訟受案范圍，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)類爭(zhēng)議案件不予審理，致使一些職工的合法權(quán)益難以得到保障；在養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦過(guò)程中出現(xiàn)的一些超過(guò)退休年齡參保人員由于個(gè)人原因沒(méi)有按時(shí)足額繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)怎樣補(bǔ)繳問(wèn)題（是補(bǔ)繳以前的欠費(fèi)，按現(xiàn)在的時(shí)間辦理退休手續(xù)，還是繳費(fèi)滿15年，再辦理退休手續(xù)，現(xiàn)在沒(méi)有明確的政策規(guī)定）；在辦理用人單位參保繳費(fèi)時(shí)一些問(wèn)題也很難處理，集中反映在以下四個(gè)方面：一是處于停產(chǎn)和等待破產(chǎn)狀態(tài)的企業(yè)無(wú)法按照年度職工工資總額申報(bào)基數(shù)。二是《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》應(yīng)由哪個(gè)部門(mén)發(fā)放、審核沒(méi)有明確的規(guī)定。三是新單位參保登記時(shí)，參保登記時(shí)間已超過(guò)經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定時(shí)限要求，目前沒(méi)有建立相應(yīng)的補(bǔ)繳處罰機(jī)制。四是參保單位在單位變更或注銷時(shí)，很少主動(dòng)提出辦理相關(guān)手續(xù)，造成參保單位信息不準(zhǔn)確或已注銷單位還在系統(tǒng)中處于正常參保狀態(tài)。

三、政策建議

1.對(duì)涉及《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定的行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、地方性法規(guī)規(guī)章，需要統(tǒng)一進(jìn)行清理和修訂。逐步建立起與《社會(huì)保險(xiǎn)法》相配套的，互相銜接、統(tǒng)一調(diào)整的社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)政策體系。

2.盡快出臺(tái)與《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)的配套政策或出臺(tái)過(guò)渡辦法。如：在社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)強(qiáng)制征繳，醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)先行支付后追償，參保人員在企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)之間轉(zhuǎn)換，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間流動(dòng)，繳費(fèi)和待遇銜接等方面，急需出臺(tái)相應(yīng)的政策規(guī)定和實(shí)施細(xì)則。

3.研究出臺(tái)統(tǒng)一的機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革方案，建立統(tǒng)一的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度同企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的銜接。建立繳費(fèi)與待遇相對(duì)應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制；根據(jù)目前機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)變動(dòng)因素，適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、勞務(wù)派遣人員的參保繳費(fèi)政策需要進(jìn)一步調(diào)整。根據(jù)他們的實(shí)際情況，建議出臺(tái)具有針對(duì)性、靈活性，可操作性的相關(guān)政策，有效調(diào)動(dòng)這類人員的參保積極性。

5.將勞動(dòng)保障行政部門(mén)的執(zhí)法檢查與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核工作有機(jī)結(jié)合，聯(lián)合執(zhí)法。定期或不定期地聯(lián)合開(kāi)展工作，并由省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)用制度確定下來(lái)。要將稽核變?yōu)榛椋梅尚问劫x予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定的行政管理職能，待條件成熟時(shí)，參照稅務(wù)部門(mén)的管理經(jīng)驗(yàn)，組建即有經(jīng)辦職能又有行政管理職能的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

6.進(jìn)一步完善社會(huì)保障信息平臺(tái)建設(shè)。對(duì)現(xiàn)有信息系統(tǒng)的架構(gòu)作適時(shí)的修改和升級(jí)。

7.盡快出臺(tái)困難企業(yè)緩繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的操作細(xì)則。能夠?qū)щy企業(yè)欠費(fèi)產(chǎn)生的利息給予減免或緩繳，從而促進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的征繳清欠。

8.通過(guò)協(xié)調(diào)公安部門(mén)，對(duì)參保人員的身份認(rèn)定問(wèn)題能夠有一個(gè)統(tǒng)一的解決辦法。確保參保人員身份證號(hào)碼的準(zhǔn)確性和唯一性。

9.理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。統(tǒng)一職工、居民和新農(nóng)合經(jīng)辦管理；提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次或建立異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)；制定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員辦理退休手續(xù)后，享受醫(yī)療待遇與原用人單位繳費(fèi)脫鉤的辦法。

10.盡快出臺(tái)醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)基金先行支付和代位追償具體操作辦法或?qū)嵤┘?xì)則。

11.進(jìn)一步規(guī)范管理程序，完善基金運(yùn)作機(jī)制。主要規(guī)范保險(xiǎn)費(fèi)核定、基金征繳、繳費(fèi)記錄、待遇審核、基金發(fā)放、財(cái)務(wù)管理這六個(gè)環(huán)節(jié)。

[本文為2012年度河南省軟科學(xué)項(xiàng)目《加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)管理構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系問(wèn)題研究》（編號(hào)：122400430006）部分成果]

參考文獻(xiàn)：

[1] 高貴軍.淺談《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施中勞動(dòng)保障監(jiān)察面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策.勞動(dòng)保障世界，2011（11）

篇4

（一）以《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣傳貫徹為契機(jī)，擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面。《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》將于20__年7月1日起施行?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》是我國(guó)第一部全國(guó)性、綜合性的社保“基本法”，這是實(shí)現(xiàn)我國(guó)社保制度由實(shí)驗(yàn)性階段向定型、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的重大步驟。我們將把《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣貫工作當(dāng)作明年的首要任務(wù)來(lái)完成。同時(shí)以《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣傳貫徹工作為契機(jī)，完善被征地農(nóng)民基本生活保障，落實(shí)“村改居”居民生活保障待遇，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)宣傳力度，提高各險(xiǎn)種參保人數(shù)、參保率，提高覆蓋面。

（二）圍繞醫(yī)改，做好醫(yī)保政策修訂和完善。積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革，完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高醫(yī)療保障待遇，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策一體化。明年醫(yī)保政策修訂和完善的重點(diǎn)是：一是進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。二是做好新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策一體化，提高醫(yī)保待遇。

（三）做好城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作。今年是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施第一年，主要重心在45-60周歲的參保繳費(fèi)和60周歲以上的參保和待遇發(fā)放工作上。明年的主要工作是抓參保，做好政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高參保率和服務(wù)水平，確保46-60周歲參保率達(dá)到95%以上，16-60周歲參保率達(dá)到80%以上。

（四）配合市民卡建設(shè)，提高社保信息化水平。立足社保信息化系統(tǒng)多險(xiǎn)種“同城同庫(kù)”的數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合市民卡這一社會(huì)保障和社會(huì)公共服務(wù)的共同平臺(tái)，做好社保各險(xiǎn)種人員參保數(shù)據(jù)的分析、整合和與其他部門(mén)之間的聯(lián)網(wǎng)銜接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提升社保公共服務(wù)效能，為市民卡順利啟用做好本職工作。

篇5

【關(guān)鍵詞】 國(guó)外；醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；轉(zhuǎn)移續(xù)接；啟示

在中國(guó)城市化發(fā)展進(jìn)程中，導(dǎo)致農(nóng)村大量剩余勞動(dòng)力的產(chǎn)生，他們紛紛涌入城市從事工業(yè)勞動(dòng)。對(duì)于這種身在城市從事非農(nóng)工作卻是農(nóng)業(yè)戶口的人稱之為“農(nóng)民工”。雖然農(nóng)民工在城市從事著最臟最累的活，但是由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元體制的存在，使得農(nóng)民參與城鎮(zhèn)醫(yī)保難度較大。再加上農(nóng)民工本身流動(dòng)性大，所以，其參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障在其輸入地與輸出地的轉(zhuǎn)移續(xù)接上難度加大。而國(guó)外在這一問(wèn)題上有著成熟的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。

一、典型發(fā)達(dá)國(guó)家的城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)移續(xù)接實(shí)踐

1、德國(guó)的城鄉(xiāng)一致醫(yī)保及全國(guó)統(tǒng)一續(xù)接

德國(guó)是世界上最早建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，1881年的《黃金詔書(shū)》是最早提出工人因患病、殘疾等而出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)困難時(shí)應(yīng)得到保障。1883年德國(guó)的《疾病保險(xiǎn)法》規(guī)定，員工只要參加了醫(yī)保就能得到相應(yīng)的治療無(wú)論其收入有多少，這樣一來(lái)解決了農(nóng)村勞動(dòng)力因收入低而無(wú)法得到正常的醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題。1972年還頒布了《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，政府為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)還為醫(yī)療保險(xiǎn)提供津貼。德國(guó)是強(qiáng)制性的社會(huì)健康保險(xiǎn)制度并且覆蓋人群達(dá)到91%以上。德國(guó)農(nóng)村人口流動(dòng)大多數(shù)在小城鎮(zhèn)間流動(dòng)。

2、法國(guó)的專業(yè)分工醫(yī)保及全國(guó)統(tǒng)一續(xù)接

法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的演變過(guò)程。早在1930年4月30日頒布了《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，工薪人員只要工資達(dá)到一定水準(zhǔn)就可以享受疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。1945年12月29日修訂了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，制定了醫(yī)療保障制度的框架。1960年法國(guó)醫(yī)療保障體系覆蓋了所有農(nóng)業(yè)從業(yè)者。經(jīng)過(guò)了50多年的修正與發(fā)展，至今已覆蓋了全體國(guó)民。法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系是全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的聯(lián)盟形式，確定了統(tǒng)一的醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)療費(fèi)用模式，很好的實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移與續(xù)接。

3、日本的城鄉(xiāng)差別醫(yī)保及全國(guó)統(tǒng)一續(xù)接

1916年，日本出臺(tái)了《工場(chǎng)法》，規(guī)定只要工廠規(guī)模達(dá)到15人以上，雇主就要為雇員承擔(dān)療養(yǎng)費(fèi)。1922年頒布的《健康保險(xiǎn)法》將雇員數(shù)額降至10人，確立了雇員為對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1938年制定了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，農(nóng)村居民在內(nèi)的雇員可以自愿加入醫(yī)療保險(xiǎn)。1959年1月日本政府頒布了新的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，明確規(guī)定，農(nóng)村居民要加入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)療制度成為一種強(qiáng)制制度。20世紀(jì)50年代勞動(dòng)力流動(dòng)頻繁，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接問(wèn)題突出。日本實(shí)行“多層次的醫(yī)療保障+全國(guó)統(tǒng)一管理”的醫(yī)保體系較好地解決了這一問(wèn)題。而在流動(dòng)人口轉(zhuǎn)移的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移方面則實(shí)行“戶籍隨人走”的制度，人走哪就可以成為當(dāng)?shù)爻Ｗ【用裣硎墚?dāng)?shù)蒯t(yī)療福利。所以到哪里都有自己合法的醫(yī)保關(guān)系，這樣很好地解決了流動(dòng)群體的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的內(nèi)在規(guī)律性

以上幾個(gè)國(guó)家的醫(yī)保體系都是依據(jù)該國(guó)的實(shí)際情況進(jìn)行探索的，根據(jù)目前醫(yī)保關(guān)系的評(píng)價(jià)體系來(lái)看，法國(guó)可以說(shuō)是這些國(guó)家里最為公平的醫(yī)保體系。德國(guó)、日本也都已經(jīng)消除了城鄉(xiāng)間的差異。根據(jù)這幾個(gè)國(guó)家醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接可以發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)在規(guī)律性。

1、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)

由圖1可知，各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)都發(fā)源于城市，都經(jīng)歷從城市雇工到非正規(guī)就業(yè)人員再到農(nóng)業(yè)工人最終到農(nóng)民這一覆蓋過(guò)程。發(fā)展歷程各國(guó)迥異，各國(guó)里從最初為工人建立社會(huì)保險(xiǎn)到醫(yī)保關(guān)系能順利轉(zhuǎn)移續(xù)接花費(fèi)時(shí)間最久的國(guó)家就是德國(guó)，德國(guó)共花費(fèi)了89年使醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民。由此可見(jiàn)醫(yī)保關(guān)系從建立到轉(zhuǎn)移續(xù)接需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)曲折的過(guò)程。

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接應(yīng)該與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展情況和工業(yè)化程度密切相關(guān)。由圖2可知按2004年美元現(xiàn)價(jià)計(jì)算人均GDP最低的是日本，最高的是德國(guó)，此時(shí)德、法、日這幾個(gè)國(guó)家的城市化率已經(jīng)超過(guò)了70%，屬于城市化發(fā)展的后期階段，經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)階段。德國(guó)、法國(guó)、日本等國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐表明：醫(yī)保關(guān)系的發(fā)展尤其是醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接都是在工業(yè)化發(fā)展的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，尤其是在工業(yè)化發(fā)展的第三階段或者是由第二階段向第三階段轉(zhuǎn)軌期，也就是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)的時(shí)期。

2、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接中政府的角色

從國(guó)際發(fā)展的進(jìn)程中看，大多數(shù)國(guó)家都采用政府主導(dǎo)或者加大干預(yù)力度的方式，說(shuō)明在醫(yī)療領(lǐng)域市場(chǎng)存在失靈的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于典型的社會(huì)公共品，農(nóng)民工這類流動(dòng)性強(qiáng)的群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的總規(guī)劃中是國(guó)家義不容辭的責(zé)任。德國(guó)、法國(guó)、日本都屬于半官方自治管理體制，在政府直接管理模式中這種模式的國(guó)家雖然醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)并存，強(qiáng)制性醫(yī)保與自愿性醫(yī)保并存，但是政府都給予了相應(yīng)的補(bǔ)償，并且直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中進(jìn)行組織管理或委托民間組織執(zhí)行國(guó)家的醫(yī)療政策。

3、加速城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接立法是制度基礎(chǔ)

《世界人權(quán)宣言》規(guī)定：人既為社會(huì)之一員，就有權(quán)享受社會(huì)保障?！堵?lián)合國(guó)人權(quán)公約》也規(guī)定：本盟約締約國(guó)確認(rèn)人人有權(quán)享有社會(huì)保障包括社會(huì)保險(xiǎn)。農(nóng)民工這一弱勢(shì)群體并不應(yīng)排除在外。要保障這一群體的權(quán)力，必須通過(guò)制定社會(huì)保險(xiǎn)等方面的法律予以這項(xiàng)權(quán)利規(guī)范化、具體化和制度化。德、法、日等國(guó)家的法律都對(duì)于企業(yè)、政府與個(gè)人對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障的責(zé)任與義務(wù)進(jìn)行了強(qiáng)制性規(guī)定，并予以推行。日本《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》要求包括農(nóng)民在內(nèi)的所有國(guó)民必須加入國(guó)民健康保險(xiǎn)，并對(duì)不參加者處以相應(yīng)的罰款。通過(guò)這幾個(gè)典型國(guó)家立法可知，醫(yī)療保障立法是農(nóng)民工醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移續(xù)接的前提和基礎(chǔ)。

4、農(nóng)民工的流動(dòng)性需要多元化多層次的醫(yī)保體系

日本、法國(guó)、德國(guó)等國(guó)家所建立的醫(yī)保體系更適應(yīng)農(nóng)民工的職業(yè)特點(diǎn)以及實(shí)際情況，呈現(xiàn)出多元化多層次的特點(diǎn)。

從圖3可見(jiàn)，日本、德國(guó)、法國(guó)實(shí)行的這種醫(yī)療保障體系，即分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，并且法定醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，所以屬于多元化、多層次的醫(yī)保體系。居民可以根據(jù)自身情況購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，恰恰適應(yīng)了農(nóng)民工的流動(dòng)性強(qiáng)這一特點(diǎn)。

三、國(guó)外城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接對(duì)我國(guó)的啟示

1、穩(wěn)步推進(jìn)、不能急于求成

各國(guó)都在建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度后才建立起針對(duì)農(nóng)業(yè)人口的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而我國(guó)屬于城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障體系。雖然早在1951年初就建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)順利轉(zhuǎn)移續(xù)接在短期內(nèi)很難一蹴而就，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)當(dāng)前所處階段，堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合，從實(shí)際出發(fā)。各地實(shí)際情況有差異，所以應(yīng)該分區(qū)域、人群、步驟推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的改革銜接。具體而言，發(fā)達(dá)地區(qū)可率先在現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的范圍，選擇靈活的模式。中等經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)在農(nóng)村可以推行政府補(bǔ)助和農(nóng)民負(fù)擔(dān)相結(jié)合的雙重籌資手段。為了和諧社會(huì)的構(gòu)建，醫(yī)療保障制度還應(yīng)在政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)政策上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)間的銜接與轉(zhuǎn)移，做到城鄉(xiāng)并重、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立起一個(gè)人人可及而有效的醫(yī)療保障制度。

2、強(qiáng)化政府責(zé)任

（1）立法責(zé)任。通過(guò)法律手段規(guī)定人人都能享受醫(yī)療保障，不僅可以擴(kuò)充保障制度的覆蓋面，而且可以更好地體現(xiàn)疾病在健康人群與非健康人群，高收入與低收入人群間的轉(zhuǎn)移。因此，我國(guó)政府應(yīng)該加快制定相關(guān)法律，如《中華人民共和國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接法》，明確企業(yè)、政府、個(gè)人三方責(zé)任，推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的制度保障。

（2）管理責(zé)任。我國(guó)醫(yī)療保障管理仍然處于無(wú)序狀態(tài)，典型的問(wèn)題就是部門(mén)設(shè)置隨意性大，職能劃分不清，職責(zé)關(guān)系重疊，這種狀況難以達(dá)到組織目標(biāo)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，應(yīng)在管理模式上采用系統(tǒng)垂直型管理體制，這樣，克服了多頭管理的狀態(tài)。那么，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)與完善上必須考慮到如何實(shí)現(xiàn)與其他三種制度的銜接，形成開(kāi)放式的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（3）提升政府財(cái)政的支付責(zé)任。財(cái)政是國(guó)民收入分配的總樞紐，醫(yī)療保障構(gòu)成了財(cái)政分配的重要內(nèi)容，因此政府應(yīng)按照公共財(cái)政的要求將資金投入到公共資源配置上。在考慮到了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三方的承擔(dān)能力前提下，采用社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人相結(jié)合的模式。再者，我國(guó)面臨人口老齡化問(wèn)題，必須堅(jiān)持國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)為主的原則，政府的財(cái)政支付比重應(yīng)逐年提高。

3、建立多樣化多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系

根據(jù)我國(guó)實(shí)際，我們不可能將城市和農(nóng)村人口全部納入同一種保障制度，即使在農(nóng)村也不可能實(shí)施同一種保障模式。我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)可采取職域保險(xiǎn)、部分地區(qū)地域保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。加快建立和完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)之間的網(wǎng)絡(luò)信息協(xié)調(diào)機(jī)制。保證公平的前提下支持鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展?jié)M足和提供不同層次的醫(yī)療需求。

【參考文獻(xiàn)】

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篇6

【關(guān)鍵詞】社會(huì)保險(xiǎn)法 立法 評(píng)估 展望

【中圖分類號(hào)】D922.55 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度逐步打破傳統(tǒng)的“國(guó)家―單位”保障體制，進(jìn)行了大量改革和探索。2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)，成為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法治的重要里程碑，迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會(huì)作出全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問(wèn)題的決定之際，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法治建設(shè)取得的成效與進(jìn)步，理應(yīng)加以總結(jié)。對(duì)其存在的問(wèn)題，也亟需評(píng)估梳理，以期為今后法治發(fā)展提供借鑒。

社會(huì)保險(xiǎn)法治取得的成效

《社會(huì)保險(xiǎn)法》是社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的基本法，其出臺(tái)和實(shí)施是中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法治建設(shè)的重要里程碑。發(fā)展至今，社會(huì)保險(xiǎn)法治取得的成效可謂空前。

社會(huì)保險(xiǎn)法制體系有所充實(shí)。立法先行是社會(huì)保障制度定型、穩(wěn)定的客觀標(biāo)志，也是建設(shè)中國(guó)社會(huì)保障體系并實(shí)現(xiàn)其發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的內(nèi)在要求。①《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)前，社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域法律空白，僅有三部行政法規(guī)、一些部門(mén)規(guī)章，以及其他大量規(guī)范性文件對(duì)其加以規(guī)范?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)后，社會(huì)保險(xiǎn)法制體系快速充實(shí)。為配合《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施，人力資源和社會(huì)保障部先后出臺(tái)《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》、《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》、《在中國(guó)境內(nèi)就業(yè)的外國(guó)人參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》、《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險(xiǎn)費(fèi)繳納辦法》等部門(mén)規(guī)章。在司法解釋方面，最高人民法院于2014年出臺(tái)《關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》。另外，2012年《軍人保險(xiǎn)法》的出臺(tái)，對(duì)于軍人及其家屬的社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)權(quán)益保障，起到重要作用。

社會(huì)保險(xiǎn)保障水平不斷提高。突出表現(xiàn)在三方面：一是社會(huì)保險(xiǎn)主要項(xiàng)目已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施至今，覆蓋城鄉(xiāng)、勞動(dòng)者一般居民的社會(huì)保險(xiǎn)體系框架已經(jīng)形成?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)均已實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋，應(yīng)保盡保。

二是認(rèn)定等機(jī)制走向完善。比如，2010年人社部出臺(tái)新的《工傷認(rèn)定辦法》，使得工傷認(rèn)定更加簡(jiǎn)便快捷。再如先行支付機(jī)制的完善，人社部于2011年出臺(tái)實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，明確申請(qǐng)先行支付的條件、程序和追償?shù)葯C(jī)制，使得參保人由于第三人侵權(quán)行為造成傷病時(shí)，權(quán)益保障更加全面完善。

三是保障待遇不斷提升。到2014年，全國(guó)企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金已經(jīng)實(shí)現(xiàn)十年連續(xù)增加。②提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和增加門(mén)診病種更是成為不少地方為民辦實(shí)事的重要內(nèi)容，使得社會(huì)保險(xiǎn)制度真正造福于民。但也需指出的是，這種待遇調(diào)整大多通過(guò)政府行政決策實(shí)施，具有非強(qiáng)制性和任意性。

民眾社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利意識(shí)明顯增強(qiáng)。社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)話題日益成為公眾討論和媒體關(guān)注的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題。最近，社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)與監(jiān)督、全民免費(fèi)醫(yī)保、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革等社會(huì)保險(xiǎn)法相關(guān)爭(zhēng)論，更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)爭(zhēng)議不斷增多，因社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題導(dǎo)致的在各地也時(shí)有發(fā)生。這從一個(gè)側(cè)面表明，民眾的社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)。社會(huì)保險(xiǎn)制度的今后改革，將從政府驅(qū)動(dòng)為主，轉(zhuǎn)而更多表現(xiàn)出社會(huì)民眾驅(qū)動(dòng)的色彩來(lái)。這對(duì)中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的法治水平將提出更高要求。

社會(huì)保險(xiǎn)法治存在的問(wèn)題

雖然以《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)為標(biāo)志，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法治建設(shè)已經(jīng)取得長(zhǎng)足成效，但仍存在這樣那樣的問(wèn)題。政策文件作為治理主體依據(jù)的格局并未得到根本扭轉(zhuǎn)，依法治理的實(shí)現(xiàn)仍需假以時(shí)日。其問(wèn)題突出表現(xiàn)在以下方面。

制度空白較多，操作性較為缺失?，F(xiàn)有法律行政法規(guī)較為簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，難以支撐起社會(huì)保險(xiǎn)制度的設(shè)置和運(yùn)行。2010年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》為社會(huì)保險(xiǎn)法治建設(shè)打下了基礎(chǔ)，自此社會(huì)保險(xiǎn)專門(mén)法律空白的歷史徹底告以終結(jié)。但該法內(nèi)容單薄，總共98條，總字?jǐn)?shù)不足1.1萬(wàn)字，僅構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)的基本法，大量規(guī)則并未明確下來(lái)。僅根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》文本，需要國(guó)務(wù)院加以規(guī)定，也即國(guó)務(wù)院負(fù)有制定行政法規(guī)職責(zé)的規(guī)定共有11處之多?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》還在共13處19次提及“國(guó)家規(guī)定”來(lái)明確相關(guān)制度、規(guī)則，跨越該法6章。為全社會(huì)普遍關(guān)注的社會(huì)保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次與預(yù)算、決算，社?；鸸芾砼c監(jiān)督制度、養(yǎng)老保險(xiǎn)的各項(xiàng)制度細(xì)則，均需要國(guó)務(wù)院制定行政法規(guī)或主管部門(mén)制定部門(mén)規(guī)章來(lái)解決。顯然，僅靠該法也根本無(wú)法實(shí)施復(fù)雜、精細(xì)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

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一、生命健康權(quán)與保險(xiǎn)制度

“生命健康權(quán)”源于《民法通則》，其第98條表述為：公民享有生命健康權(quán)。國(guó)外經(jīng)常翻譯為“"right to life and health”或“rights to life， to health”，筆者把生命健康權(quán)定義為：自然享有的以生命安全、身體健康和生理機(jī)能完善為內(nèi)容的基本人權(quán)，是自然人參加一切社會(huì)活動(dòng)的基礎(chǔ)性權(quán)利。保險(xiǎn)是處理風(fēng)險(xiǎn)的一種方法，保險(xiǎn)制度是以保險(xiǎn)為核心的一種社會(huì)保障制度。

二、發(fā)達(dá)國(guó)家生命健康權(quán)保險(xiǎn)制度

1.工傷保險(xiǎn)制度。工傷保險(xiǎn)制度是指勞動(dòng)者在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生意外事故而造成負(fù)傷、致殘或致死，而從獲得經(jīng)濟(jì)幫助、社會(huì)服務(wù)權(quán)利的一種保險(xiǎn)制度。誕生于德國(guó)，目前形成兩種主要的制度類型：（1）雇主責(zé)任保險(xiǎn)。它是指受傷害的工人或遺屬直接向雇主要求索賠，雇主直接向他們支付保險(xiǎn)待遇，如德國(guó)；在另一些國(guó)家是由雇主個(gè)人行使，如美國(guó)；（2）社會(huì)責(zé)任保險(xiǎn)。國(guó)際上社會(huì)責(zé)任保險(xiǎn)有三種類型：一是工傷保險(xiǎn)獨(dú)立于其他社會(huì)保障制度，如德國(guó)、意大利和日本；二是工傷保險(xiǎn)形式上獨(dú)立于其他社會(huì)保障制度，如法國(guó)；三是工傷保險(xiǎn)含括在整個(gè)社會(huì)保障制度之中，如英國(guó)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1883德國(guó)頒布了世界上第一部《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，成為醫(yī)療保險(xiǎn)誕生的標(biāo)志。醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為三種模式：（1）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式。它是一種由政府主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)稅收或財(cái)政撥款籌集資金，對(duì)本國(guó)公民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。其代表是英國(guó)。（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。它是國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制，在全社會(huì)實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療費(fèi)用由雇主和雇員雙方負(fù)擔(dān)，由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施；基金使用統(tǒng)籌共濟(jì)，基金轉(zhuǎn)移到最需要的低收入者和身體失去健康者，其代表是德國(guó)。（3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。由商業(yè)保險(xiǎn)公司、社團(tuán)或其他私人組織舉辦，按市場(chǎng)化原則運(yùn)營(yíng)，參保人自愿購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)模式。該模式以美國(guó)最為典型。

3.養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是通過(guò)政府立法強(qiáng)制實(shí)施的由社會(huì)為勞動(dòng)者在年老時(shí)提供物質(zhì)保障的制度。起源于法國(guó)，其運(yùn)行模式可歸納為以下五種類型，即社會(huì)保險(xiǎn)型、福利國(guó)家型、強(qiáng)制儲(chǔ)蓄型、國(guó)家統(tǒng)包型和統(tǒng)帳結(jié)合型，目前國(guó)外主要采用前三種。（1）社會(huì)保險(xiǎn)型。它堅(jiān)持“援助自助者”原則，強(qiáng)調(diào)個(gè)人養(yǎng)老責(zé)任，崇尚個(gè)人養(yǎng)老保障為主、國(guó)家予以適當(dāng)資助。這一模式是最為普通的模式，如德國(guó)、日本、美國(guó)。（2）全民福利型。全民福利型養(yǎng)老保險(xiǎn)模式，實(shí)施范圍較大，覆蓋面廣，施行全民皆保險(xiǎn)，基金源于稅收，由國(guó)家和雇主分擔(dān)，保障最低生活水平，典型國(guó)家有英國(guó)、瑞典、加拿大等。（3）強(qiáng)制儲(chǔ)蓄型。它主要強(qiáng)調(diào)個(gè)人自我保障的責(zé)任，通過(guò)國(guó)家立法強(qiáng)制和個(gè)人帳戶儲(chǔ)蓄積累基金而提供養(yǎng)老金，典型代表是新加坡。

4.失業(yè)保險(xiǎn)制度。失業(yè)保險(xiǎn)制度最早起源于比利時(shí)。在國(guó)外有三種典型的模式：（1）“失業(yè)保險(xiǎn)+失業(yè)救濟(jì)”型。它是一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度，失業(yè)保險(xiǎn)和失業(yè)救濟(jì)相銜接，保障全面。如德國(guó)的失業(yè)保險(xiǎn)已涵蓋了幾乎所有就業(yè)人口，并對(duì)失業(yè)者進(jìn)行后續(xù)救濟(jì)，保護(hù)其生命健康。（2）“失業(yè)保險(xiǎn)+企業(yè)補(bǔ)充失業(yè)津貼”型。該模式把社會(huì)責(zé)任和企業(yè)責(zé)任相結(jié)合，覆蓋面較廣，給付標(biāo)準(zhǔn)較低，企業(yè)主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，該制度以美國(guó)最為典型。（3）“失業(yè)保險(xiǎn)+特殊失業(yè)補(bǔ)助”型。這種模式以援助為最大特點(diǎn)，費(fèi)用由雇主、工人和政府三方共同承擔(dān)；其對(duì)象既有特殊困難的傷病失業(yè)者，亦有老年失業(yè)者和女性孕期失業(yè)者；基金來(lái)自國(guó)家財(cái)政，以加拿大最為典型。

三、對(duì)我國(guó)公民生命健康權(quán)制度的啟示

1.立法先行，逐步建立社會(huì)保險(xiǎn)體系。如上分析，德國(guó)、日本、美國(guó)及英國(guó)，其社會(huì)保險(xiǎn)體系的建立都從社會(huì)保險(xiǎn)立法開(kāi)始。而我國(guó)的社會(huì)保障已探索了20多年，總體而言，“我國(guó)的社會(huì)保障法制化程度較低，尚不能給國(guó)家解決社會(huì)保障面臨的嚴(yán)峻而復(fù)雜的問(wèn)題提供充分、有效的法律支持?！睂?duì)于弱勢(shì)群體更是處于缺位的狀態(tài)，現(xiàn)有的保險(xiǎn)制度急待完善，因此，根據(jù)當(dāng)前需要逐步完善《工傷保險(xiǎn)條例》，制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《養(yǎng)老保險(xiǎn)法》、《失業(yè)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》，制定統(tǒng)一的《社會(huì)保障法》，加快建立多層次、全方位社會(huì)保險(xiǎn)體系是我國(guó)社會(huì)保障的當(dāng)務(wù)之急。

2.適時(shí)開(kāi)征社會(huì)保障稅，實(shí)行多元籌資體制。當(dāng)前，我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值位居世界前列，但人均水平不高，如果一味的追求建立社會(huì)責(zé)任工傷保險(xiǎn)、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、全民福利養(yǎng)老保險(xiǎn)和“失業(yè)保險(xiǎn)+特殊失業(yè)補(bǔ)助”型失業(yè)保險(xiǎn)幾種保險(xiǎn)模式，必將加重經(jīng)濟(jì)建設(shè)的負(fù)擔(dān)。因此，參考美國(guó)、新加坡、英國(guó)等國(guó)經(jīng)驗(yàn)，在我國(guó)適時(shí)開(kāi)征社會(huì)保障稅，建立個(gè)人積累為主，政府補(bǔ)助和商業(yè)保險(xiǎn)為輔的社會(huì)保險(xiǎn)分配機(jī)制；同時(shí)，建立健全社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)算機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，多渠道籌措社會(huì)保險(xiǎn)資金，建立社會(huì)保險(xiǎn)支出的合理增長(zhǎng)機(jī)制，把工資化指數(shù)轉(zhuǎn)為價(jià)格指數(shù)，積極調(diào)整社保支出比例結(jié)構(gòu)，合理控制社會(huì)保障支出。

篇8

    【關(guān)鍵詞】社會(huì)保險(xiǎn)法 立法 評(píng)估 展望

    【】A

    改革開(kāi)放以來(lái),中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度逐步打破傳統(tǒng)的“國(guó)家—單位”保障體制,進(jìn)行了大量改革和探索。2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái),成為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法治的重要里程碑,迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會(huì)作出全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大理由的決定之際,對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法治建設(shè)取得的成效與進(jìn)步,理應(yīng)加以總結(jié)。對(duì)其存在的理由,也亟需評(píng)估梳理,以期為今后法治發(fā)展提供借鑒。

    社會(huì)保險(xiǎn)法治取得的成效

    《社會(huì)保險(xiǎn)法》是社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的基本法,其出臺(tái)和實(shí)施是中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法治建設(shè)的重要里程碑。發(fā)展至今,社會(huì)保險(xiǎn)法治取得的成效可謂空前。

    社會(huì)保險(xiǎn)法制體系有所充實(shí)。立法先行是社會(huì)保障制度定型、穩(wěn)定的客觀標(biāo)志,也是建設(shè)中國(guó)社會(huì)保障體系并實(shí)現(xiàn)其發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的內(nèi)在要求。①《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)前,社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域法律空白,僅有三部行政法規(guī)、一些部門(mén)規(guī)章,以及其他大量規(guī)范性文件對(duì)其加以規(guī)范?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)后,社會(huì)保險(xiǎn)法制體系快速充實(shí)。為配合《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施,人力資源和社會(huì)保障部先后出臺(tái)《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》、《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》、《在中國(guó)境內(nèi)就業(yè)的外國(guó)人參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》、《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險(xiǎn)費(fèi)繳納辦法》等部門(mén)規(guī)章。在司法解釋方面,最高人民法院于2014年出臺(tái)《關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干理由的規(guī)定》。另外,2012年《軍人保險(xiǎn)法》的出臺(tái),對(duì)于軍人及其家屬的社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)權(quán)益保障,起到重要作用。

    社會(huì)保險(xiǎn)保障水平不斷提高。突出表現(xiàn)在三方面:一是社會(huì)保險(xiǎn)主要項(xiàng)目已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施至今,覆蓋城鄉(xiāng)、勞動(dòng)者一般居民的社會(huì)保險(xiǎn)體系框架已經(jīng)形成?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)均已實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋,應(yīng)保盡保。

    二是認(rèn)定等機(jī)制走向完善。比如,2010年人社部出臺(tái)新的《工傷認(rèn)定辦法》,使得工傷認(rèn)定更加簡(jiǎn)便快捷。再如先行支付機(jī)制的完善,人社部于2011年出臺(tái)實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》,明確申請(qǐng)先行支付的條件、程序和追償?shù)葯C(jī)制,使得參保人由于第三人侵權(quán)行為造成傷病時(shí),權(quán)益保障更加全面完善。

    三是保障待遇不斷提升。到2014年,全國(guó)企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金已經(jīng)實(shí)現(xiàn)十年連續(xù)增加。②提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和增加門(mén)診病種更是成為不少地方為民辦實(shí)事的重要內(nèi)容,使得社會(huì)保險(xiǎn)制度真正造福于民。但也需指出的是,這種待遇調(diào)整大多通過(guò)政府行政決策實(shí)施,具有非強(qiáng)制性和任意性。

    民眾社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利意識(shí)明顯增強(qiáng)。社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)話題日益成為公眾討論和媒體關(guān)注的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)理由。最近,社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)與監(jiān)督、全民免費(fèi)醫(yī)保、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革等社會(huì)保險(xiǎn)法相關(guān)爭(zhēng)論,更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)爭(zhēng)議不斷增加,因社會(huì)保險(xiǎn)理由導(dǎo)致的群體事件在各地也時(shí)有發(fā)生。這從一個(gè)側(cè)面表明,民眾的社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)。社會(huì)保險(xiǎn)制度的今后改革,將從政府驅(qū)動(dòng)為主,轉(zhuǎn)而更多表現(xiàn)出社會(huì)民眾驅(qū)動(dòng)的色彩來(lái)。這對(duì)中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的法治水平將提出更高要求。

    社會(huì)保險(xiǎn)法治存在的理由

篇9

一、中國(guó)農(nóng)村老年人社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)的困境

歷史上，中國(guó)城市公職人員或者企事業(yè)單位的員工可以享有退休待遇，在正常情況下，退休金可以保障退休人員最基本的生存所需，但是農(nóng)村農(nóng)民就沒(méi)有那么幸運(yùn)了，農(nóng)民一般沒(méi)有退休之說(shuō)，農(nóng)村農(nóng)民在新時(shí)代如何養(yǎng)老，傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念和做法會(huì)受到實(shí)踐的挑戰(zhàn)，這樣就存在農(nóng)村農(nóng)民的社會(huì)保障問(wèn)題。可以說(shuō)，中國(guó)老年人權(quán)益保障重要的一環(huán)就表現(xiàn)為農(nóng)村老年人的社會(huì)保障法律問(wèn)題，中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念是“養(yǎng)兒防老”，這也是農(nóng)村重男輕女現(xiàn)象相比于城市更加嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)客觀原因之一。對(duì)于農(nóng)村老年人如何保障其最基本的生存需求，在法律上尚存在諸多需要完善之處，目前我國(guó)對(duì)于部分60歲以上的農(nóng)村老人在物質(zhì)上有一定的幫助，但是，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有形成制度化的社會(huì)保障和救助模式，現(xiàn)有的救助模式具有不規(guī)范、臨時(shí)救助的特點(diǎn)，沒(méi)有形成制度化的固定救助機(jī)制。從法律層面研究農(nóng)村農(nóng)民的養(yǎng)老和醫(yī)療等社會(huì)保障，對(duì)于法律工作者是一個(gè)挑戰(zhàn)?！稇椃ā返谒氖鍡l規(guī)定了“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！备鶕?jù)憲法，2010年10月國(guó)家制定了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，該法對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)作了全面的規(guī)范，但是該種規(guī)范在農(nóng)村地區(qū)實(shí)踐起來(lái)有其特殊的難點(diǎn)，當(dāng)下急需對(duì)農(nóng)村老年人的社會(huì)物質(zhì)幫助權(quán)進(jìn)行細(xì)致的研究。

二、《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)農(nóng)村老年人社會(huì)保障的貢獻(xiàn)

（一）新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)前，我國(guó)事實(shí)上已經(jīng)存在新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，但是其相關(guān)的規(guī)范性文件位階不高，缺乏法律層面的規(guī)制，《社會(huì)保險(xiǎn)法》使得新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)納入法律治理的軌道，這樣對(duì)于其制度的穩(wěn)定和健全發(fā)展都是有裨益的。其第二十條規(guī)定國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體補(bǔ)助和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，這一條規(guī)定了新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的方式和繳費(fèi)來(lái)源，對(duì)于具體的操作方式，《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人賬戶養(yǎng)老金組成。參加新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的農(nóng)村居民，符合國(guó)家規(guī)定條件的，按月領(lǐng)取新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。上述規(guī)定通過(guò)法律的方式確定了領(lǐng)取養(yǎng)老金的方式，對(duì)于推進(jìn)相關(guān)農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善指明了方向。

（二）農(nóng)村老年人醫(yī)療保險(xiǎn)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十四條規(guī)定國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定。這就為農(nóng)村老年人醫(yī)療保險(xiǎn)提供了基本的保險(xiǎn)模式。農(nóng)村老年人也因此會(huì)在醫(yī)療健康權(quán)保障方面大大受益，實(shí)踐中存在的問(wèn)題主要是部分老年人沒(méi)有及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)而沒(méi)有辦法享受醫(yī)保，督促農(nóng)村老年人參加醫(yī)保，對(duì)沒(méi)有能力支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的老年人減免保險(xiǎn)費(fèi)是可行的做法。醫(yī)療保險(xiǎn)還面臨的一個(gè)難題是即使享受醫(yī)保的也存在大病醫(yī)療中報(bào)銷比例過(guò)低，農(nóng)村老年人無(wú)法負(fù)擔(dān)自己承擔(dān)的部分，這就需要完善相關(guān)的保險(xiǎn)細(xì)則，不使任何一個(gè)農(nóng)村老年人因?yàn)榭床黄鸩』蛘邿o(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)而意外傷亡，這是實(shí)踐中努力的面向。另外，目前農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院固定，老年人看病選擇的余地不大，不利于農(nóng)村老年人異地尋找更好的醫(yī)院看病，也不利于異地老年人就近接受治療，這都是需要逐步化解的難題。

三、幾個(gè)需要完善的農(nóng)村老年人社會(huì)保險(xiǎn)難題

其一，經(jīng)費(fèi)少。目前農(nóng)村老年人養(yǎng)老保險(xiǎn)由中央財(cái)政補(bǔ)貼和地方財(cái)政支持加上個(gè)人支付三者共同出資的方式，中央財(cái)政補(bǔ)基礎(chǔ)養(yǎng)老金最低每人每月55元。地方財(cái)政補(bǔ)每人每年30元，加上個(gè)人的繳費(fèi)，農(nóng)村農(nóng)民每月大多在100元左右的養(yǎng)老保險(xiǎn)金，這難以保障農(nóng)村老年人過(guò)比較體面的生活。在農(nóng)村貧困地區(qū)，由于地方財(cái)政無(wú)力補(bǔ)貼，老年人所享受的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇就更低。因此，如何提高養(yǎng)老保險(xiǎn)的金額就成為落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法的最重要方面，筆者建議，在農(nóng)村廣泛宣傳社會(huì)保險(xiǎn)法，使得盡可能多的農(nóng)村年輕人參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，這樣，繳費(fèi)的時(shí)間越長(zhǎng)，年老之后領(lǐng)取的養(yǎng)老保險(xiǎn)金就會(huì)更多，另外，國(guó)家在財(cái)政許可的情況下也可以適當(dāng)提高補(bǔ)貼力度。

篇10

全國(guó)政協(xié)委員、福建省福州市第二醫(yī)院副院長(zhǎng)林紹彬教授在談及這個(gè)話題時(shí)，將我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保的現(xiàn)行框架比喻為“三元制度”。他認(rèn)為：“現(xiàn)行的三種制度，已經(jīng)成為三種規(guī)則，其基金各自管理，不能相互挪用。這種‘三元制度’的框架設(shè)計(jì)至少存在四方面的問(wèn)題。”

林紹彬教授進(jìn)一步剖析說(shuō)：“之所以說(shuō)存在四方面的問(wèn)題，首先，是三種制度缺乏公平性、選擇性。由于醫(yī)保目錄是體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)‘?；尽闹笜?biāo)之一，于是，三種保險(xiǎn)制度都強(qiáng)調(diào)了‘?；尽?，而醫(yī)保目錄卻有互有差別，出現(xiàn)有高有低，缺乏社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，引發(fā)社會(huì)矛盾。由于三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)則不同，相互無(wú)法銜接，導(dǎo)致變更保險(xiǎn)險(xiǎn)種時(shí)出現(xiàn)待遇落差，引發(fā)社會(huì)不滿。城鄉(xiāng)職工、居民在參保上沒(méi)有選擇的余地，城鎮(zhèn)職工選擇職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民只能選擇居民醫(yī)保，農(nóng)村村民只能選擇新農(nóng)合，不同險(xiǎn)種存在待遇落差，引發(fā)社會(huì)抱怨，這樣既不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，也不利于促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)。其次，三種制度存在職能重疊交叉、投入重復(fù)浪費(fèi)的現(xiàn)象。比如說(shuō)，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)分別由人力資源社會(huì)保障部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度又由民政部門(mén)管理。這幾項(xiàng)制度職能上相近，內(nèi)容和性質(zhì)上相同，但管理上卻分屬三個(gè)部門(mén)，彼此相互分割，難以形成合力，發(fā)揮更大作用。三個(gè)部門(mén)職能有明顯的重疊交叉現(xiàn)象，而且部門(mén)內(nèi)部層層設(shè)置專門(mén)機(jī)構(gòu)和人員，每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)——各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部也分別設(shè)置城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷窗口，負(fù)責(zé)各自的報(bào)銷和結(jié)算工作，這樣不僅使每一項(xiàng)制度的管理機(jī)構(gòu)窗口經(jīng)辦力量薄弱，又存在部分人力、財(cái)力、物力資源重復(fù)浪費(fèi)，特別是機(jī)構(gòu)重疊問(wèn)題，造成了人力資源、辦公場(chǎng)地的重復(fù)投入和浪費(fèi)；不同部門(mén)建設(shè)各自的基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，又造成了資金、設(shè)備、管理人員的浪費(fèi)。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生部門(mén)管理，雖然能充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾的醫(yī)療服務(wù)需求信息，但由于提供與購(gòu)買服務(wù)、管辦不分離的雙重身份，使新農(nóng)合監(jiān)管難以到位，監(jiān)督機(jī)制不健全。四是存在重復(fù)參保的現(xiàn)象。職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別由人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門(mén)管理，參保管理和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合存在重復(fù)參保的現(xiàn)象，部分城郊失地農(nóng)民和外出打工農(nóng)民存在既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療又參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象；還有部分農(nóng)村未成年人既在學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，又在家參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這種重復(fù)參保不僅增加了城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)，還增加了財(cái)政支出的壓力。”

針對(duì)自己認(rèn)識(shí)到的問(wèn)題，林紹彬委員經(jīng)過(guò)大量的調(diào)研后建議：“首先，要盡快出臺(tái)《全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法》或加快修訂《社會(huì)保險(xiǎn)法》，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)工作健康有序、可持續(xù)發(fā)展，不斷提高人民群眾健康水平。其次要盡快建立城鄉(xiāng)居民一體化基本醫(yī)療保障體系。將城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等制度進(jìn)行整合，按參保對(duì)象的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療需求設(shè)定不同的保障層次，并確定與之相適應(yīng)的籌資與待遇水平，以滿足不同經(jīng)濟(jì)水平人群的醫(yī)療保障需求。最后在城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度的框架下，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！?/p>

“三種醫(yī)保制度最后達(dá)到‘三者合一’，即可做到人才、資源、信息、資金共享，從而提高效率和管理水平，降低行政管理成本。”林紹彬委員最后總結(jié)說(shuō)。