導(dǎo)語：如何才能寫好一篇門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院;醫(yī)保管理;醫(yī)保事業(yè)發(fā)展

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是唐山地區(qū)唯一的省級(jí)醫(yī)院,是集醫(yī)、教、研于一體的國家三級(jí)甲等醫(yī)院,是首批醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,在群眾中享有很高的聲譽(yù)。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過程中,主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革大局,轉(zhuǎn)變觀念,增強(qiáng)競爭意識(shí),結(jié)合 “構(gòu)建和諧醫(yī)院”的實(shí)施方案,建立了一套完整的醫(yī)保管理體系,實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

1 方法

唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式為市縣兩級(jí)統(tǒng)籌。本院在成為市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院之后,相繼同唐山市管轄區(qū)內(nèi)的18家縣(市)區(qū)級(jí)醫(yī)保單位簽定了就醫(yī)協(xié)議,8家醫(yī)保單位同我院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng),醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)人次也有飛速的增長,2008年醫(yī)保患者門診就醫(yī)達(dá)到了11萬余人(次);住院就醫(yī)達(dá)到了11145余人(次)。

本院建立了一個(gè)以市醫(yī)保管理為中心,豐南、豐潤、樂亭、南堡、古冶、唐海等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保單位參照市醫(yī)保管理,兼顧各家政策特點(diǎn)的管理模式,形成了統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)的管理方法,探索了一條以一家醫(yī)療單位為載體、服務(wù)市縣兩級(jí)參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理之路。

1.1 高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑?。這種形勢(shì)下,醫(yī)院面臨的既是機(jī)遇,也是挑戰(zhàn),本院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)保工作,多次組織召開全院職工參加的醫(yī)保工作專題會(huì)議,并且把會(huì)議內(nèi)容印制成冊(cè),發(fā)放到每位職工手中,使全院職工提高了對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí),轉(zhuǎn)變了觀念,認(rèn)清了形勢(shì),增強(qiáng)了自覺做好醫(yī)保工作的自覺意識(shí),為做好醫(yī)保工作樹立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全機(jī)構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障 健全的機(jī)構(gòu)是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點(diǎn),為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動(dòng)的局面,從以下三方面入手健全了機(jī)構(gòu)。一是建立領(lǐng)導(dǎo)體系,成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任(科長)為成員、醫(yī)保科負(fù)責(zé)組織實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組;二是強(qiáng)化醫(yī)保科內(nèi)部建設(shè),抽調(diào)精兵強(qiáng)將成立了醫(yī)?？?把財(cái)會(huì)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)?？浦?使醫(yī)保隊(duì)伍實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質(zhì);三是把機(jī)構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū),規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作,作為本科室與醫(yī)?？坡?lián)系的紐帶,使全院上下形成了由院領(lǐng)導(dǎo)到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

1.3 完善制度是做好醫(yī)保工作的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

1.3.1 建立培訓(xùn)制度 首先制定了并堅(jiān)持了每季度一次的全院各科室主任、醫(yī)保專管員參加的醫(yī)保政策、制度學(xué)習(xí)制度,集中學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、制度規(guī)定;其次印制了《醫(yī)療保險(xiǎn)指南》、《醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策問答》、《醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策補(bǔ)充規(guī)定》的小冊(cè)子,下發(fā)到各科室、病區(qū),使廣大醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)。

1.3.2 確立職責(zé)分工制度 對(duì)財(cái)務(wù)科、信息科、門診部、住院部、病區(qū)等直接醫(yī)保服務(wù)部門,以質(zhì)量體系認(rèn)證文件的形式規(guī)定負(fù)責(zé)人的工作職責(zé),制成宣傳牌上墻公布,同時(shí),明確了醫(yī)?？崎L、結(jié)算人員、醫(yī)保審批人員、信息人員、醫(yī)保專管員、醫(yī)保質(zhì)檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責(zé)。

1.3.3 對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行量化分析 醫(yī)保科每月對(duì)醫(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費(fèi)用、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊哔M(fèi)用對(duì)比等數(shù)據(jù)的變化情況進(jìn)行科學(xué)地量化分析,找出提高或降低的原因,結(jié)合醫(yī)保患者反饋信息及各科室在醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題,由醫(yī)?？茀R總后直接向院長和主管院長匯報(bào),院領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間了解和掌握醫(yī)保工作信息及醫(yī)保患者就醫(yī)的動(dòng)態(tài)情況后,對(duì)醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)加以解決。

1.4 內(nèi)部管理是做好醫(yī)保工作的核心

1.4.1 市本級(jí)醫(yī)保管理 市本級(jí)醫(yī)保由于就醫(yī)患者多、工作量大,成為醫(yī)院醫(yī)保工作的重中之重。

實(shí)行患者住院的全程監(jiān)控?；颊咿k理入院手續(xù),跟蹤核實(shí)患者的身份、病情,嚴(yán)防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過程中,我們對(duì)特檢特治項(xiàng)目的審核批準(zhǔn)嚴(yán)把第一道關(guān),查看是否符合病情和要求;對(duì)用藥及時(shí)監(jiān)督,嚴(yán)防不合理用藥;建立自費(fèi)項(xiàng)目管理制度,醫(yī)?；颊吒鶕?jù)實(shí)際病情需用自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目、自費(fèi)治療時(shí)醫(yī)生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實(shí)行對(duì)住院費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。對(duì)于患者住院的費(fèi)用,每天通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行核實(shí),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)到病區(qū)查閱病歷,對(duì)不合理的費(fèi)用、病歷記載不全、記賬不合理等現(xiàn)象,及時(shí)糾正。

1.4.2 做好各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作。各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作具有點(diǎn)多、線長、面廣以及分散性等特點(diǎn),無形中增加了管理的難度。針對(duì)上述情況,參照市本級(jí)住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區(qū)醫(yī)保的管理辦法。

按區(qū)域分別管理。在門診按各縣(市)區(qū)醫(yī)保分別設(shè)置收費(fèi)窗口,按各縣(市)區(qū)醫(yī)保單位名稱刻成章下發(fā)到住院部和各病區(qū),住院部辦理住院手續(xù)時(shí)在病歷袋和住院首頁加蓋醫(yī)保類別章,患者住院后各病區(qū)再依據(jù)住院患者的醫(yī)保類別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類別章,以便區(qū)分住院患者所屬醫(yī)保單位,按各醫(yī)保單位的不同要求及規(guī)定進(jìn)行分別管理。印發(fā)相關(guān)政策。把各縣(市)區(qū)醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定印發(fā)到各臨床及醫(yī)技科室。協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭,各部門協(xié)同合作、交叉監(jiān)督,醫(yī)?？?、物價(jià)科、醫(yī)政科、護(hù)理部等部門實(shí)行相關(guān)工作檢查結(jié)果的相互通報(bào)制度,成功的解決了單個(gè)科室負(fù)責(zé)醫(yī)保工作不全面不深入的問題。

2 體會(huì)

2.1 健全的管理體系對(duì)于醫(yī)院本身的作用[2]。

2.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大,參保職工逐年增長,醫(yī)保形成的醫(yī)療市場(chǎng)也隨之?dāng)U大,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭同時(shí)日漸激烈。這種形勢(shì)下,健全內(nèi)部管理可以提高醫(yī)院的綜合競爭能力,樹立醫(yī)院品牌形象,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的增長。

2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內(nèi)醫(yī)療資源,提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、降低成本,營造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境,從而實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的目標(biāo)。

2.1.3 健全的管理體系可以促進(jìn)責(zé)任機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、約束機(jī)制、競爭機(jī)制的形成,為構(gòu)建和諧醫(yī)院創(chuàng)造先決條件,使醫(yī)院各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展,穩(wěn)步推進(jìn),走上可持續(xù)發(fā)展之路。

2.2 健全的管理體系對(duì)于醫(yī)保管理部門的作用。

2.2.1 定點(diǎn)醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去[3]。

2.2.2 醫(yī)院違規(guī)減少之后,必然會(huì)最大程度減少基金浪費(fèi),確保基金合理使用、安全運(yùn)行,使醫(yī)保工作健康發(fā)展,從而保障全體參保職工的利益。

2.2.3 醫(yī)保管理部門將醫(yī)院健全管理體系過程中創(chuàng)造的管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣,能夠提高整個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)管理的水平,提升醫(yī)保工作整體管理水平。

2.3 健全的管理體系對(duì)于參保職工的作用。

2.3.1 可以有效的降低參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)率、藥品自費(fèi)率等指標(biāo),減輕參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),切實(shí)保障參保職工的利益。

2.3.2 可以提升醫(yī)院整體服務(wù)水平,使參保職工享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.3 可以使各定點(diǎn)醫(yī)院之間形成良好的競爭環(huán)境,促進(jìn)所有定點(diǎn)醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高,參保職工選擇醫(yī)院的空間必然會(huì)隨之增大,最大限度的滿足不同經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療需求的參保職工就醫(yī)需要。

當(dāng)前,醫(yī)保工作由于開展時(shí)間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫(yī)、保、患三者之間的矛盾還將是一個(gè)時(shí)期內(nèi)困擾醫(yī)療保險(xiǎn)制度的難題[4]。醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,就能夠促使院內(nèi)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展,進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)保管理部門管理水平提高,參保職工獲得的必然是優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。因此,化解醫(yī)、保、患三者之間矛盾的重點(diǎn)是細(xì)化醫(yī)院內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)醫(yī)院管理體系建設(shè)步伐。也只有這樣,才能構(gòu)建和諧醫(yī)院,創(chuàng)造人文管理環(huán)境,為醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用分析.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,6(20).

[2] 王鴻勇,尹愛田,錢東福,等.醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)體系間良性互動(dòng)關(guān)系的構(gòu)建.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,5(9).

篇2

隨著醫(yī)療體制改革的深化，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)調(diào)控的發(fā)力，醫(yī)院競爭日益加劇，同時(shí)公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端，集各種矛盾和問題于一身，是一場(chǎng)醫(yī)改的攻堅(jiān)戰(zhàn)。這場(chǎng)戰(zhàn)役能否打的成功需要地方政府、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政、物價(jià)以及人社聯(lián)動(dòng)出臺(tái)政策，而最重要的醫(yī)院自身如何修煉內(nèi)功，順應(yīng)外部環(huán)境的變化。筆者就改革方案的總體指導(dǎo)下，淺要的探討如何推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)。

關(guān)鍵詞：

公立醫(yī)院；醫(yī)改；管理制度

國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確指出公立醫(yī)院要強(qiáng)化精細(xì)化管理。取消藥品加成，推行分級(jí)診療，通過完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及形成機(jī)制、增加政府補(bǔ)助、改革支付方式以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)改倒逼醫(yī)院去從人、財(cái)、物全面提高管理的運(yùn)行效率，理順自身的管理流程，推進(jìn)管理機(jī)制創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。筆者結(jié)合醫(yī)改要求、醫(yī)院管理制度現(xiàn)狀以及如何進(jìn)行制度建設(shè)從財(cái)務(wù)管理角度進(jìn)行簡述。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》([2016]26號(hào))中提到要落實(shí)公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，建立綜合性績效評(píng)價(jià)體系，充分發(fā)揮內(nèi)部分配、運(yùn)營管理自[1]。本輪醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院要通過內(nèi)部管理和運(yùn)行機(jī)制改革，維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性，提升競爭實(shí)力。

一、實(shí)施全面預(yù)算管理

近年來，公立醫(yī)院相繼開展了全面預(yù)算管理工作，但多數(shù)還停留在財(cái)務(wù)預(yù)算制度、編制、審批。全面預(yù)算管理的實(shí)質(zhì)其實(shí)是建立一個(gè)“信息共享、目標(biāo)協(xié)同”的平臺(tái)，建立一個(gè)“行為追溯、各負(fù)其責(zé)”的機(jī)制，是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)院年度工作計(jì)劃，用會(huì)計(jì)語言對(duì)醫(yī)院活動(dòng)進(jìn)行事前規(guī)劃和描述，以精準(zhǔn)化的財(cái)務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物各種資源進(jìn)行配置。[2]實(shí)施全面預(yù)算管理首先要根據(jù)醫(yī)院的十三五規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)制定預(yù)算目標(biāo)，目標(biāo)的制定可以讓全員對(duì)醫(yī)院的理念、價(jià)值觀、文化等有一致認(rèn)同，制定好全面預(yù)算管理制度。其次遵循科學(xué)、高效、權(quán)責(zé)明確等原則，建立健全全面預(yù)算管理組織體系，組織體系中一般應(yīng)包括預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室和責(zé)任單位。預(yù)算編制應(yīng)歸口并分級(jí)，預(yù)算調(diào)整要嚴(yán)格程序進(jìn)行審批，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入業(yè)績考評(píng)體系，系統(tǒng)自動(dòng)審核評(píng)分，為預(yù)算考核提供科學(xué)有效依據(jù)。按照全面預(yù)算從目標(biāo)制定到監(jiān)督考核每一環(huán)節(jié)都必須經(jīng)過嚴(yán)格的管控程序，才能真正將預(yù)算落實(shí)，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

二、加強(qiáng)內(nèi)部控制管理

根據(jù)《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》(財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào))要求，內(nèi)部控制尚未建立或內(nèi)部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內(nèi)部控制的建立和實(shí)施工作。目前，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)控工作是由財(cái)務(wù)、監(jiān)察審計(jì)部門牽頭，這種理解是狹義的，事實(shí)上各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，都需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制，需要舉全院之力共同參與、制定、遵守規(guī)則。加強(qiáng)內(nèi)部控制管理首先是要構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制管理框架體系，通過各職能部門梳理業(yè)務(wù)流程，關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，根據(jù)全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性和有效性建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，形成內(nèi)部控制手冊(cè)，完善并落實(shí)內(nèi)控績效考核制度，引入第三方內(nèi)控審計(jì)報(bào)告制度，擴(kuò)大社會(huì)審計(jì)力度，引起決策層的高度重視。

三、實(shí)行全成本核算管理

在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保是公立醫(yī)院的主要收入來源，醫(yī)保強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鹌胶鈫栴}：擴(kuò)大人群覆蓋面，提高醫(yī)保支付比例同時(shí)總額包干，造成接收醫(yī)保病人越多損失越大，醫(yī)院應(yīng)由收入最大化轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀咀钚』虼诵屎统杀緦⒊蔀楣⑨t(yī)院經(jīng)營狀況重要的衡量指標(biāo)。目前，很多醫(yī)院成本核算已經(jīng)開展。但多數(shù)還停留在兩級(jí)核算和為內(nèi)部獎(jiǎng)金分配提供依據(jù)的初級(jí)階段，沒有專職的成本管理組織、沒有形成系統(tǒng)、科學(xué)、專業(yè)且全面的成本管理制度。細(xì)化成本一方面能使醫(yī)院將無效的實(shí)踐行為逐步減少，實(shí)現(xiàn)每一個(gè)人、每一件物、每一分錢、每一次行為全方面、全流程的管理和記錄。另一方面以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，參與定價(jià)和談判，讓價(jià)格和價(jià)值真正統(tǒng)一。全成本核算工作首先要高度統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，建立成本核算管理體系。引進(jìn)成本核算軟件，對(duì)各專業(yè)特點(diǎn)及醫(yī)院運(yùn)營成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)的分析，重新確定成本核算與分?jǐn)傄?guī)則，特別是公共資源部分成本分?jǐn)?如門診電梯的成本、公共衛(wèi)生間的成本等等)使成本核算更加細(xì)化和公平。通過全成本核算的建立，梳理醫(yī)療服務(wù)流程規(guī)范，醫(yī)保、物價(jià)、成本核算部門可以測(cè)算和分析價(jià)格體系改變帶來的影響，逐步實(shí)現(xiàn)DRGs付費(fèi)模式。

四、推進(jìn)績效分配改革

醫(yī)改要求深化編制改革，職工收入不與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教學(xué)、公益性等指標(biāo)，重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性[3]。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院均不同程度地開展了員工績效考核評(píng)價(jià)，為了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，多數(shù)使用的是統(tǒng)收減支的績效核算方法，其考評(píng)內(nèi)容和指標(biāo)仍然以創(chuàng)收能力、收支結(jié)余率、工作量等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主導(dǎo)，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。反映預(yù)算執(zhí)行情況、資金使用效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、學(xué)科發(fā)展等方面的指標(biāo)少之又少，管理導(dǎo)向更加傾向于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，有悖于公立醫(yī)院的公益性宗旨?？冃Х峙涓母锸紫仁且獙?duì)全員崗位系數(shù)進(jìn)行評(píng)定，分別從崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度設(shè)計(jì)新的績效考評(píng)指標(biāo)體系。引進(jìn)績效考評(píng)軟件，通過動(dòng)態(tài)性、過程性的考核，立體式評(píng)價(jià)員工創(chuàng)造的價(jià)值，利用公開透明的軟件數(shù)據(jù)說話，讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)新的評(píng)價(jià)指標(biāo)更直觀。深入了解基層醫(yī)護(hù)人員需求，不斷修改完善，從而建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制。

五、提高物資管理水平

醫(yī)改要求嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，公立醫(yī)院需滿足逐步降低普通門診量，降低門診及住院均次費(fèi)用，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用等一系列指標(biāo)要求。目前，公立醫(yī)院控費(fèi)途徑多樣，但都有通過降低采購成本，提高資產(chǎn)管理利用效率來減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加大招標(biāo)采購與競價(jià)機(jī)制以降低藥品耗材占比，如廣東省有家醫(yī)院成功的案例是利用競價(jià)機(jī)制，中標(biāo)供應(yīng)商的份額增大，要求供應(yīng)商為其建設(shè)藥品供應(yīng)鏈提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了藥品零加成，為醫(yī)院藥事節(jié)約成本。要加強(qiáng)藥品和一次性醫(yī)用材料的成本審核，進(jìn)行科學(xué)定價(jià)，將政府集中招標(biāo)采購作為向醫(yī)院供應(yīng)藥品的主渠道，杜絕商業(yè)賄賂行為。針對(duì)一院多址的情況，應(yīng)統(tǒng)一調(diào)配和管理，統(tǒng)一品規(guī)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送，實(shí)現(xiàn)集約化管理，提高醫(yī)院的議價(jià)能力，降低采購成本，提高藥品耗材的供給與管理的質(zhì)量與能力。引進(jìn)物資系統(tǒng)管理軟件，尤其當(dāng)物品使用情況不完全可測(cè)或穩(wěn)定時(shí)，我們要在提高材料的供應(yīng)率和增加的庫存成本之間做出折中，特別是對(duì)一項(xiàng)材料的平均使用量和需求，供應(yīng)商提供貨物所需時(shí)間，安全儲(chǔ)備、綜合使用變動(dòng)、以及斷供的損失等，通過物資系統(tǒng)管理軟件，讓每一件物資在流通過程中達(dá)到可控。值得注意的是，很多醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的口徑不一致，如病歷、藥品、人員、物資、檢查項(xiàng)目、會(huì)計(jì)、成本、預(yù)算、績效等，在名稱和編碼上各系統(tǒng)都不盡一致，無法完成信息共享，并耗費(fèi)大量的人力和財(cái)力。借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，由醫(yī)院信息中心對(duì)建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫，形成高效集成、互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)平臺(tái)。

六、總結(jié)

目前國家還未出臺(tái)科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滯后，以及醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制尚未形成等多種因素，新一輪醫(yī)改要求醫(yī)院自身要抓好管理工作，再造組織構(gòu)架、運(yùn)行流程、運(yùn)營機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院管理理念、管理方式的深刻變革，推動(dòng)醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張性向內(nèi)涵挖潛型轉(zhuǎn)變，由數(shù)量增長性向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)粗放型管理向現(xiàn)代集約型管理轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理以備戰(zhàn)史上最嚴(yán)格的醫(yī)改戰(zhàn)役[4]。在公益性框架下，滿足人民群眾日益增長的健康需求，提供成本最優(yōu)、價(jià)格公允的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]韓斌斌.新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中公立醫(yī)院預(yù)算管理的優(yōu)化分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011(30)：73-74.

[3]鐘瓊娥.淺談公立醫(yī)院改革背景下的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理[J].科教導(dǎo)刊，2016(1)：183-185.

篇3

今年來，醫(yī)院在礦黨政和上級(jí)業(yè)務(wù)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，內(nèi)抓精細(xì)化管理，外求開拓發(fā)展，依靠管理創(chuàng)新，在醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、基礎(chǔ)管理等方面取得了較好的成績，具體工作如下：一、全面推行精細(xì)化管理，建立健全醫(yī)院內(nèi)部各種管理制度，使醫(yī)院內(nèi)部管理趨于科學(xué)化、規(guī)范化。

今年來，通過全面推行精細(xì)化管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子嚴(yán)格執(zhí)行所制定的管理制度、工作標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法，重在逐級(jí)落實(shí)。每月定期對(duì)全院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、各項(xiàng)登記臺(tái)帳進(jìn)行檢查，并不定期的隨機(jī)抽查門診劃價(jià)、收費(fèi)等各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況，按精細(xì)化管理文件的相關(guān)獎(jiǎng)罰規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)罰，并與雙文明創(chuàng)建活動(dòng)相結(jié)合，每月嚴(yán)格按照評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)從工作突出的醫(yī)務(wù)人員中評(píng)選出一名星級(jí)人物，每季度評(píng)選一個(gè)星級(jí)班組，在醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生了人心思上、工作爭先的良好氛圍，全面提高了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療水平和優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平。

今年初礦對(duì)醫(yī)院的承包經(jīng)營方案下發(fā)后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子本著“礦對(duì)醫(yī)院考核、醫(yī)院對(duì)科室考核”相掛鉤的原則，深刻理解精細(xì)化管理的內(nèi)涵，制定并實(shí)施了&ltlt;工傷、矽肺病費(fèi)用包干使用管理辦法&gtgt;，對(duì)工傷、矽肺費(fèi)用實(shí)行包干使用，并充分利用好醫(yī)保政策。在今年1至8月份，根據(jù)礦對(duì)醫(yī)院審計(jì)的結(jié)果，工傷費(fèi)用較礦對(duì)醫(yī)院的核定費(fèi)用節(jié)約35.9萬元，矽肺病費(fèi)用超支6.92萬元，基本上完成了礦對(duì)醫(yī)院下達(dá)的工傷矽肺核定的指標(biāo)和任務(wù)，使得精細(xì)化管理在醫(yī)院收到了較好的效果。

醫(yī)院在藥品采購工作中注重實(shí)效，堅(jiān)持比質(zhì)比價(jià)采購，既確保藥品質(zhì)量，又防止片面追求低價(jià)位。為進(jìn)一步規(guī)范藥品采購工作，我院建立了公開、公平、透明、集體決策的監(jiān)督制約機(jī)制，成立了藥事管理委員會(huì)，制定的藥品器械采購制度，每月定時(shí)召開藥品采購計(jì)劃會(huì)。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，努力做到讓群眾對(duì)藥品價(jià)格、藥品質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)“三放心”。

二、不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，努力開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面。

醫(yī)院要生存，技術(shù)是根本。隨著醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展，今年來，我們繼續(xù)加大學(xué)習(xí)力度，把某醫(yī)附院、市四院作為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修培訓(xùn)基地，根據(jù)我院技術(shù)力量水平及各科室的技術(shù)均衡情況制定繼續(xù)教育計(jì)劃，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃、有目的的崗位技術(shù)培訓(xùn)。這樣既拓寬醫(yī)護(hù)人員的視野，提高了他們的理論和實(shí)踐相結(jié)合的能力，又使最新的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用到了臨床上，適應(yīng)了醫(yī)療發(fā)展的需要，保證了本社區(qū)人群的身體健康。目前，已進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)生占95％以上，護(hù)師也將在今后二年的時(shí)間內(nèi)培訓(xùn)一遍。醫(yī)院內(nèi)部也形成了一種良好的學(xué)習(xí)氛圍，在刻苦鉆研業(yè)務(wù)的同時(shí)，全院90以上的人參加了全國各類考試；全體醫(yī)師參加了全國職業(yè)醫(yī)師資格考試，醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平大大得到提高。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的重中之重。在廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，醫(yī)療質(zhì)量和工作效率指標(biāo)均比去年同期有所提高。醫(yī)院在1-10月份，入院總?cè)藬?shù)408人，出院總?cè)藬?shù)422人，平均床位周轉(zhuǎn)率為5.89（次），平均床位使用率67.92,手術(shù)80余例，其中斷指再植手術(shù)一例，膝人關(guān)節(jié)植換一例，門診處方總量21721張，門診處方合格率、門診病歷、住院病歷等五種文件書寫基本上達(dá)到規(guī)定要求。安全醫(yī)療管理也進(jìn)一步得到落實(shí)，安全醫(yī)療小組成員在每周的檢查活動(dòng)中，做到責(zé)任明確，分工細(xì)致，使醫(yī)院的安全醫(yī)療工作處于良好的應(yīng)急狀態(tài)，及時(shí)把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。全體醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“安全第一”的思想，平時(shí)工作時(shí)刻繃緊安全弦，把不安全因素降低到零，今年沒發(fā)生等級(jí)醫(yī)療差錯(cuò)事故，工傷搶救率達(dá)到100，受到領(lǐng)導(dǎo)、工傷家屬的好評(píng)。

護(hù)理質(zhì)量的提高，護(hù)理觀念的更新，有力的推動(dòng)了醫(yī)院整體工作的發(fā)展。今年來，為更好的滿足臨床一線的需要，醫(yī)院護(hù)理工作嚴(yán)格管理制度，增強(qiáng)護(hù)理人員“一切為病人服務(wù)”的護(hù)理理念。護(hù)理人員上崗后必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，今年有四名護(hù)士在“三查七對(duì)”時(shí)發(fā)現(xiàn)了輸液鹽不中的微小異物，避免了醫(yī)院差錯(cuò)糾紛的發(fā)生，輸液時(shí)能夠做到透明服務(wù)，定時(shí)巡視，無菌觀念顯著增加，讓患者產(chǎn)生安全感、信任感和被尊重感，患者的怨言少了，贊揚(yáng)的話多了。使我院的護(hù)理質(zhì)量和社會(huì)信譽(yù)有了進(jìn)一步的提高，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理工作更上一個(gè)新臺(tái)階。

三、加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力開拓外部市場(chǎng)，通過形之有效的各種方式，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作上臺(tái)階。

首先，加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，今年來，根據(jù)臨床需要，醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行審批比質(zhì)比價(jià)采購，增加了硬件設(shè)備20余萬元，為五官科配置了牙科綜合治療儀，化驗(yàn)室配置了血球計(jì)數(shù)儀，新更換了130張病床與床頭柜，給病區(qū)配備了2臺(tái)空調(diào)，為醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)還根據(jù)實(shí)際工作需要，返聘了三名醫(yī)護(hù)人員。

其次，在外拓市場(chǎng)方面，醫(yī)院首先充分利用所成立的發(fā)展部與周邊診所加強(qiáng)業(yè)務(wù)聯(lián)系，吸引周邊農(nóng)村病員來院就診，增加部外收入。并開設(shè)了便民門診，每月平均收入6000余元。在民馨園開設(shè)社區(qū)服務(wù)站也正在籌化之中，此外，醫(yī)院還為病人就醫(yī)開設(shè)了一條綠色通道，免收掛號(hào)費(fèi)。

總之，今年來，我們?cè)诟鞣矫嫒〉昧艘欢ǖ某煽?，這與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和職工的共同努力是分不開的。但因受非典、醫(yī)保等其它各方面原因的影響，今年礦對(duì)醫(yī)院下達(dá)的指標(biāo)未能完成，職工工資較去年同期相比也有所降低。此外，醫(yī)院服務(wù)水平目前雖已能適應(yīng)工作的需 求，但與市里各大醫(yī)院相比還存在一定差距，醫(yī)院外部市場(chǎng)的拓展力度也有待于進(jìn)一步加大。目前集團(tuán)公司三線分離已是必然趨勢(shì)，形勢(shì)更加嚴(yán)峻，我們還面臨著巨大的挑戰(zhàn)，在挑戰(zhàn)面前，我們更要轉(zhuǎn)變觀念，齊心協(xié)力，團(tuán)結(jié)一致，進(jìn)一步挖掘醫(yī)院潛在的醫(yī)療資源市場(chǎng)，使醫(yī)院走向健康發(fā)展的快速道。

在今后的工作中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的主要工作思路有以下幾點(diǎn)：

1、繼續(xù)加強(qiáng)硬件建設(shè)，增加乳腺診斷儀一臺(tái)、500毫安X光機(jī)一臺(tái)、多功能手術(shù)床一臺(tái)、無影燈一臺(tái)。改造醫(yī)院病房，新增床位15張，擴(kuò)大醫(yī)院的生存空間。

2、在民馨園開設(shè)社區(qū)服務(wù)站，并充分利用發(fā)展部與周邊診所加強(qiáng)業(yè)務(wù)聯(lián)系，吸引周邊農(nóng)村病員來院就診，增加部外收入，使醫(yī)院部外收入占總收入的20％以上。

3、與局總院、市一、二、三、四、九七醫(yī)院建立專家網(wǎng)絡(luò)，定期請(qǐng)專家到我院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展手術(shù)等。

篇4

【關(guān)鍵詞】應(yīng)收醫(yī)療款；分類分級(jí)核算；核銷呆款

由于醫(yī)院是救死扶傷的服務(wù)行業(yè)，因而其產(chǎn)生的醫(yī)療收費(fèi)也有其特殊性。醫(yī)院要生存和發(fā)展，就必須從各個(gè)方面增加節(jié)支、加強(qiáng)管理，筆者從事經(jīng)濟(jì)核算多年，就如何加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理的問題，提出一些建議與同仁共勉。

醫(yī)院收費(fèi)分為醫(yī)療應(yīng)收醫(yī)療款和合理提取無法收回的壞賬準(zhǔn)備金。

1、 加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款管理的重要性

隨著藥品市場(chǎng)的開放與發(fā)展，藥品收入中的門診收入下降趨勢(shì)比較明顯。多數(shù)醫(yī)院的住院收入占總業(yè)務(wù)收入的70%左右，應(yīng)收醫(yī)療款占住院收入的35%左右，也就是說應(yīng)收醫(yī)療款占業(yè)務(wù)收入的24%左右。就這一會(huì)計(jì)科目核算的金額所占比重來看，足以引起各家醫(yī)院管理者的重視。因此，加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的管理在醫(yī)院管理中具有十分重要的地位。

2、根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款進(jìn)行分類分級(jí)核算

由于各醫(yī)院的實(shí)際情況不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分類分級(jí)。在此，以泰州市人民醫(yī)院為例做一介紹，共同探討。泰州市人民醫(yī)院是一所二級(jí)甲等醫(yī)院，其業(yè)務(wù)量等各方面在江蘇省縣級(jí)市中名列前茅。由于我市實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因而在應(yīng)收醫(yī)療款中應(yīng)設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費(fèi)用、應(yīng)收醫(yī)療款--住院醫(yī)保費(fèi)用；又因我市地處交通要道，交通事故病人所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)超過業(yè)務(wù)收入的5%，同時(shí)，為了檢查各交警中隊(duì)資金的收回情況，在設(shè)置科目中時(shí)，應(yīng)設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊(duì)；對(duì)于老百姓發(fā)生的欠費(fèi)，設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—群眾欠費(fèi)；另設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—其他欠費(fèi)，核算不能歸納以上科目的欠費(fèi)。

3、針對(duì)不同類別，采取不同的方法加強(qiáng)管理

3.1應(yīng)收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費(fèi)用、應(yīng)收醫(yī)療款—住院醫(yī)保費(fèi)用的管理 首先，與泰州市社會(huì)保險(xiǎn)處簽訂協(xié)議，就雙方的權(quán)利和義務(wù)做出書面說明，為約束雙方共同執(zhí)行協(xié)議打下良好的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。制定相關(guān)的管理制度并貫徹到每位員工。對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，嚴(yán)格按照《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，以及相關(guān)規(guī)定與泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處結(jié)算費(fèi)用；若發(fā)生醫(yī)務(wù)人員超量開藥等違規(guī)行為，在每月的工作考核時(shí)記錄在冊(cè)，按規(guī)定扣發(fā)違規(guī)金額，并加罰1－3倍的罰款。在每次的泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處進(jìn)行的工作檢查時(shí)，主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人一起陪同，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正改進(jìn)，使醫(yī)院自身的信譽(yù)達(dá)到最高效果。每月終了，及時(shí)將病人分戶賬、費(fèi)用清單、票據(jù)、報(bào)表報(bào)送泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處，由專人負(fù)責(zé)收回這部分應(yīng)收醫(yī)療款。

3.2 應(yīng)收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊(duì)的管理 首先，與交警大隊(duì)就協(xié)作的總則簽訂協(xié)議。一般情況下，如果肇事車輛繳納意外事故保險(xiǎn)的，各交警中隊(duì)簽發(fā)的擔(dān)保書為：病人出院時(shí)費(fèi)用一次性結(jié)算。這種情況下，在病人出院時(shí)，由各交警中隊(duì)簽發(fā)轉(zhuǎn)賬支票一次性結(jié)清費(fèi)用或由各中隊(duì)電話通知我院，派專人送交發(fā)票并取支票。如果肇事車輛未繳納意外事故保險(xiǎn)的，各中隊(duì)根據(jù)肇事者所交款金額簽發(fā)限額擔(dān)保書，這種情況下，住院處跟蹤病人所用醫(yī)藥費(fèi)情況，及時(shí)下發(fā)催款通知書到病人床頭，各病區(qū)管床醫(yī)生、護(hù)士長密切配合催款，病人家屬就會(huì)主動(dòng)再次催要。到病人出院時(shí)，我院派專人帶限額擔(dān)保書到交警中隊(duì)結(jié)清款項(xiàng)。在實(shí)際操作中，也會(huì)遇到不守信用的交警中隊(duì)，在這種情況下，在想方設(shè)法收回所欠款項(xiàng)的同時(shí)，終止使用該交警中隊(duì)的費(fèi)用但保書，以維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

3.3 應(yīng)收醫(yī)療款—群眾欠費(fèi)的管理 首先，病人入院時(shí)，根據(jù)病種預(yù)交款。入院后，住院處每日進(jìn)行費(fèi)用跟蹤，對(duì)需要再次交款的，及時(shí)下發(fā)催款通知書，各病區(qū)管床醫(yī)生、護(hù)士長密切配合催款。對(duì)不能及時(shí)交款的，開小處方由病人家屬單獨(dú)交款，以免影響正常治療。

3.4特殊情況的管理對(duì)于急診病人急需搶救主，尚未準(zhǔn)備預(yù)交款的情況，由病人家屬或相關(guān)人員提供身份證等有效證件，到總值班簽擔(dān)保書，經(jīng)總值班批準(zhǔn)后暫先收治入院。病人家屬交款后憑預(yù)交款收據(jù)取回證件。對(duì)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交預(yù)交款的，住院處及時(shí)與病區(qū)取得聯(lián)系，采取相應(yīng)措施。

4提取壞賬準(zhǔn)備，核銷呆欠

盡管醫(yī)院各方盡心盡職，但不可避免地仍會(huì)發(fā)生呆欠。為保證資產(chǎn)的真實(shí)性及根據(jù)謹(jǐn)慎原則，就必須計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，核銷確實(shí)無法收回的呆欠。

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 職工醫(yī)保 控費(fèi)管理

中國醫(yī)療保障制度改革的實(shí)踐探索始于上世紀(jì)80年代。從90年代初期國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點(diǎn)算起，至今已整整20年了。

無錫自1997年作為全國第二批試點(diǎn)城市啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來，經(jīng)過十多年來的不斷探索實(shí)踐和創(chuàng)新完善，經(jīng)歷了從無到有、從虧到贏、從單一模式到多層次復(fù)合式的全民醫(yī)療保險(xiǎn)過程。2010年更是在全國首創(chuàng)了城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，“病有良醫(yī)”的基石。

我院作為全市首批城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，為參保職工提供門診治療、住院治療、預(yù)防保健及健康咨詢等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。雖然在1997-2007年間參保人次已呈逐年上升趨勢(shì)，但增幅不大；但隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系的不斷調(diào)整、不斷完善，至2012年全市職工參保人次已增至150多萬人，然而基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的僅僅是基本醫(yī)療，不能滿足病人的全部醫(yī)療需求，因此有限的基金與無限的醫(yī)療需求的矛盾越來越突出，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的支出已成為當(dāng)前最大的的問題。

注：本文通過對(duì)2011年1月至2013年12月醫(yī)保病人費(fèi)用發(fā)生情況及趨勢(shì)變化進(jìn)行分析，以反映我院的醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)管理效果，從而為醫(yī)院管理者掌握醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況提供信息支持，也可為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門確定管理的重點(diǎn)方向，建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制提供參考。

1.資料來源與方法

從2011-2013年的醫(yī)保費(fèi)用分析數(shù)據(jù)中可以看出，無論是門診還是住院的均次費(fèi)用都呈持續(xù)上升趨勢(shì)。不管是門診還是住院費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成，藥比、材料比都居高不下，由此可見，醫(yī)保中藥品收入、材料收入已成為醫(yī)院醫(yī)保收入的主要部分，超量用藥、超限用藥、堆積用藥；實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥等等都是藥比、材料比居高不下的原因，不僅影響了醫(yī)?；颊叩睦?，更嚴(yán)重影響了醫(yī)院的整體效益，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起著舉足輕重的作用。但也可從中看出，隨著控費(fèi)措施的逐步完善和實(shí)施，至2013年各項(xiàng)指標(biāo)已呈逐漸下降趨勢(shì)，因此醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的能力直接影響到醫(yī)院的整體效益及醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。

3.面臨的問題

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷實(shí)踐完善和實(shí)施過程中，醫(yī)院承擔(dān)著重要的任務(wù)，它不僅是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的載體，而且是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的載體。對(duì)于醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營管理難度加大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對(duì)參保病人無限需求和醫(yī)療保險(xiǎn)有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院要將強(qiáng)化內(nèi)部管理、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用作為一項(xiàng)長期的、持之以恒的重要工作。

4.完善醫(yī)保控費(fèi)的舉措

合理控制醫(yī)保費(fèi)用離不開醫(yī)院的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的重要因素是領(lǐng)導(dǎo)高度重視。我院成立了由院長、主管副院長、醫(yī)保辦公室等管理部門及各臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點(diǎn)放在制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度和指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)上，實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分段落實(shí)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。

4.1建立醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理體系和考核標(biāo)準(zhǔn)

把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)要素實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院將醫(yī)保的各項(xiàng)管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時(shí)掌握經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，明確目標(biāo)，合理控費(fèi)。

第一，醫(yī)保辦每月對(duì)各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報(bào)，使各臨床科室能及時(shí)了解科室的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，同時(shí)對(duì)超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個(gè)科室和每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到控制不合理費(fèi)用增長是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。

第二，定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，通過院晨會(huì)、OA網(wǎng)等方式及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保會(huì)議精神。有針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，及時(shí)普及醫(yī)保控費(fèi)技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點(diǎn)問題，分析原因，改進(jìn)措施。

第三，在醫(yī)務(wù)處、醫(yī)工處及藥劑處的配合下，做好對(duì)臨床科室合理使用“醫(yī)保三目錄”的培訓(xùn)。要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)范，做到“因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥”。

在醫(yī)療費(fèi)用中，藥品、材料占了相當(dāng)大的比例，因此，著力加強(qiáng)控制藥品、材料所占醫(yī)療費(fèi)用比例相關(guān)重要。在藥品使用上，我院加大了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的使用，加強(qiáng)對(duì)各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對(duì)使用前10位的藥品進(jìn)行通報(bào)，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦定期進(jìn)行“三合理”的檢查，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎(jiǎng)懲掛鉤。在材料的使用上，加大醫(yī)保目錄內(nèi)材料的使用，對(duì)于超目錄的材料要逐級(jí)審批，同時(shí)還增加了對(duì)藥品+材料均次費(fèi)用絕對(duì)值的考核，目的是降低平均費(fèi)用、增加有效收入，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮更好地效益。

4.2建立加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)制度

醫(yī)保辦每年對(duì)新職工進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。定期與各科主任就醫(yī)保經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行溝通、指導(dǎo)；定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保管理指標(biāo)講座，使全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)管理指標(biāo)有清晰的認(rèn)識(shí)和深刻的理解，真正指導(dǎo)控制醫(yī)療費(fèi)用落實(shí)到具體工作中。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)不斷了解掌握，就可以明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注的住院費(fèi)用的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。

4.3建立健全的信息系統(tǒng)

我院為了更好地配合醫(yī)保管理，使信息透明化，加強(qiáng)了HIS系統(tǒng)建設(shè)，做到了醫(yī)保信息費(fèi)用透明。醫(yī)保辦每天在網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用情況，審核在院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示，對(duì)經(jīng)常超定額費(fèi)用較大的科室進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，協(xié)助科室主任制定措施并加以改進(jìn)。

5.在實(shí)踐中不斷探索、創(chuàng)新和完善

醫(yī)保管理是一大難題，醫(yī)保費(fèi)用的控制管理更是醫(yī)保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，這一說法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一世界性的難題而言更是顯而易見的。面對(duì)這一難題，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在工作實(shí)踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新舉措。

5.1轉(zhuǎn)變觀念，不斷開拓新思路

轉(zhuǎn)變觀念、開拓思路不僅給醫(yī)院帶來了機(jī)遇也同樣帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療質(zhì)量和特色上下功夫，也要堅(jiān)持“三合理”的治療原則，杜絕過度醫(yī)療行為，提供誠信服務(wù)。只有這樣才能在不同的機(jī)制、規(guī)則下贏得病人的信任，取得更大的社會(huì)效益，保證醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。

5.2科學(xué)控費(fèi)，是合理控費(fèi)的關(guān)鍵

要科學(xué)地控制好費(fèi)用，核心在于合理、手段在于控制、途徑在于管理?！昂侠怼敝高x擇的控制指標(biāo)要合理，2011年前實(shí)行均值管理，2013年起實(shí)行總額管理，二者相比，總額控制簡單易行，更能避免分解住院及降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況，因此以總量控制為控制指標(biāo)比較科學(xué)合理。“管理”指應(yīng)有專人管理，實(shí)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期反饋、嚴(yán)格管理和績效考核。只有這樣才能將醫(yī)保工作的全過程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，才能合理控制費(fèi)用。

5.3控費(fèi)是長期行為，須持之以恒

從三年的指標(biāo)中可以看出醫(yī)療費(fèi)用的增長速度高于就診人次的增長速度，雖然說客觀原因是費(fèi)用增長的主要原因，但也不能完全排除過度醫(yī)療的行為，導(dǎo)致費(fèi)用上升和門診藥比、材料比居高不下。過度醫(yī)療既有醫(yī)生的誘導(dǎo)消費(fèi)，小病大醫(yī)；也有病人盲目追求高醫(yī)療消費(fèi)的欲望。所以控制費(fèi)用是一個(gè)長期的行為，既要有持之以恒地加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)保管理，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的宣傳力度，只有這樣才能在控制費(fèi)用上達(dá)到事半功倍的效果。

6.小結(jié)

由于加強(qiáng)了醫(yī)院管理，制訂了有效的管理措施和方法，不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量、保證了醫(yī)療安全，同時(shí)降低了成本和均次費(fèi)用，提高了醫(yī)療收入的含金量，使我院的不合理費(fèi)用得到了有效控制。增加了患者的滿意度，在獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)也獲得了良好的社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞:社會(huì)保險(xiǎn);欺詐;反欺詐

中圖分類號(hào):D92文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的深入開展,社會(huì)保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢(shì),危害到社會(huì)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險(xiǎn)基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計(jì)37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對(duì)稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力的限制,無法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時(shí)企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會(huì)發(fā)生不如實(shí)交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。社會(huì)保險(xiǎn)的參保人和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間由于信息不對(duì)稱,可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有有效的監(jiān)管,社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為,或者用虛假的財(cái)務(wù)狀況隱瞞營運(yùn)中社會(huì)保險(xiǎn)基金的貶值、損失與風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)放過程中,由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個(gè)參保人的真實(shí)情況,以及條件變動(dòng)下個(gè)人的現(xiàn)況,個(gè)人在趨利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下,也可能對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金。另外,目前中國對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,一旦查出違規(guī),對(duì)醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對(duì)涉及金額巨大的個(gè)人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐常見手段

(一)保費(fèi)征繳過程

在保險(xiǎn)費(fèi)用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊(cè)騙領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn),參保企業(yè)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi);故意拖欠保險(xiǎn)費(fèi),將保險(xiǎn)費(fèi)挪做他用,等到職工出險(xiǎn)后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險(xiǎn)費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金;偽造、變?cè)?、故意毀滅與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料,或者不設(shè)賬冊(cè),致使繳費(fèi)基數(shù)無法確定。

(二)費(fèi)用支付過程

在費(fèi)用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個(gè)方面:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢(shì),誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費(fèi)時(shí)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變?cè)臁卧熳≡簯{證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨(dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險(xiǎn)。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)上,個(gè)別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級(jí)目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報(bào)銷,個(gè)別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價(jià)打折后兌現(xiàn)給個(gè)人;定點(diǎn)藥店不按物價(jià)部門規(guī)定,擅自提價(jià)、壓價(jià),分解處方等。

3.個(gè)人方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險(xiǎn)輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價(jià)低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào),其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;虛報(bào)特殊工種,因?yàn)閷?duì)于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動(dòng)的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國家規(guī)定不能計(jì)算工齡的年限也計(jì)算成養(yǎng)老保險(xiǎn)年限等等。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費(fèi)用審核時(shí)不按規(guī)定審核,報(bào)銷時(shí)擅自擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例,在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社?；鸸芾磉^程

在社保保險(xiǎn)基金管理過程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風(fēng)險(xiǎn)。

四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會(huì)遇到處理某些個(gè)案缺乏法律依據(jù)、對(duì)欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺(tái)一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報(bào)登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識(shí),保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險(xiǎn)的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時(shí)間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會(huì)提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對(duì)離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個(gè)人賬戶記載情況的透明度。

2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對(duì)每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對(duì)、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報(bào)為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對(duì)家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進(jìn)行;對(duì)于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對(duì)于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書。對(duì)家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險(xiǎn)欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付過程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行價(jià)格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)行稽核。定期與銀行、財(cái)務(wù)部門進(jìn)行對(duì)賬,核查醫(yī)保基金是否按時(shí)足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報(bào)銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

篇7

據(jù)該局局長黃遠(yuǎn)才介紹，大竹縣衛(wèi)計(jì)局在推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，主要抓好以下幾方面工作。

著力“三個(gè)到位”

在組織保障上下功夫

一組織領(lǐng)導(dǎo)到位。一是建立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。成立以縣長為組長，縣級(jí)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)改日常工作。二是定期研判決策。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開由發(fā)改、人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等有關(guān)負(fù)責(zé)同志參與的專題會(huì)議，及時(shí)研討和解決醫(yī)改過程中出現(xiàn)的問題和困難。三是加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)改辦多次組織相關(guān)部門實(shí)地調(diào)研，實(shí)地分析，實(shí)地指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)改遇到的問題，及時(shí)總結(jié)醫(yī)改中好的做法和經(jīng)驗(yàn)，確保工作扎實(shí)有序開展。

二經(jīng)費(fèi)投入到位。按照“保工資、保運(yùn)轉(zhuǎn)、保發(fā)展”的要求，財(cái)政優(yōu)先安排資金，加大投入保障醫(yī)改工作。全額到位新農(nóng)合政府補(bǔ)助資金，兌現(xiàn)落實(shí)“取消藥品加成”政策以來的經(jīng)費(fèi)缺口，醫(yī)保、新農(nóng)合基金全額支付一般診療費(fèi)，及時(shí)撥付基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，醫(yī)改財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制初步建立。

三隊(duì)伍建設(shè)到位。通過公招考試、考核引進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員，加大在職人員的培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)。堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的績效工資分配制度，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干傾斜，穩(wěn)定高學(xué)歷高層次人才隊(duì)伍。選派11名醫(yī)技人員到汶川、九寨溝、甘洛，52名醫(yī)護(hù)人員到縣轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行對(duì)口支援工作，幫助受援單位開展業(yè)務(wù)和培養(yǎng)業(yè)務(wù)能手。

強(qiáng)化“三大抓手”

在機(jī)制創(chuàng)新上出實(shí)招

一狠抓政策落實(shí)。一是嚴(yán)格政策執(zhí)行。出臺(tái)《大竹縣縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，完善收入分配和內(nèi)部管理制度，創(chuàng)新推出多項(xiàng)控制醫(yī)藥費(fèi)用增長的措施，政策執(zhí)行力不斷加強(qiáng)。二是完善基藥制度。全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）先后從2010年、2011年起實(shí)施基本藥物制度，嚴(yán)格執(zhí)行100%網(wǎng)上陽光采購、100%零差率銷售、100%集中支付藥款。三是加強(qiáng)監(jiān)督管理。采用明查、暗訪等形式開展定期和不定期巡查，及時(shí)掌握醫(yī)改工作進(jìn)展情況，有效干預(yù)醫(yī)改目標(biāo)偏向，確保醫(yī)改措施全面落實(shí)。

二狠抓戰(zhàn)略布局。一是加強(qiáng)能力建設(shè)。編制醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院分別達(dá)到三級(jí)乙等、二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，縣疾控中心、縣婦幼保健院分別創(chuàng)建為二級(jí)甲等疾控機(jī)構(gòu)或婦幼保健機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100%達(dá)到甲等或乙等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)，95%的村衛(wèi)生室達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。二是推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)。堅(jiān)持以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為輔助的原則，鼓勵(lì)民營資本注冊(cè)開辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有民營醫(yī)院7家，其中?？漆t(yī)院2家，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了較好的補(bǔ)充，初步形成了全縣醫(yī)療市場(chǎng)的良性競爭格局。三是完善分級(jí)診療。出臺(tái)《大竹縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療實(shí)施方案》，充分發(fā)揮醫(yī)保支付政策的杠桿作用，有序推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療單位與基層醫(yī)療單位的雙向轉(zhuǎn)診，縣域內(nèi)就診率達(dá)90%以上。

三狠抓工作創(chuàng)新。一是改革付費(fèi)方式。出臺(tái)按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額付費(fèi)等多項(xiàng)改革政策，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合縣域內(nèi)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用直接結(jié)算。二是優(yōu)化診療服務(wù)。縣級(jí)公立醫(yī)院開展現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約和出院復(fù)診預(yù)約服務(wù)，優(yōu)化門診診療流程，實(shí)行錯(cuò)峰、分時(shí)段診療。全面推廣叫號(hào)服務(wù)，合并掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)手續(xù)，縮短群眾等候時(shí)間。三是破除以藥補(bǔ)醫(yī)?？h人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院先后于2012年10月、2013年10月起執(zhí)行“取消藥品加成”政策，認(rèn)真落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任。

實(shí)現(xiàn)“三升一降”

在改革效果上見真章

一醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升。一是保障面更寬。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)分別為4.21萬人、12.82萬人和88.62萬人，參保率較往年穩(wěn)步增長。二是籌資額更多。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資額360元/人，籌集資金4613.51萬元；新農(nóng)合籌資額為470元/人，籌集資金41653.33萬元。三是補(bǔ)償率更高。職工醫(yī)保最高支付限額為20萬元/年，居民醫(yī)保最高支付限額為12萬元/年，新農(nóng)合最高支付限額為13萬元/年。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合住院費(fèi)用最高報(bào)銷比分別為92%、80%、85%。

二醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升。一是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不斷完善。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院共投資1.7億元，新建門診住院醫(yī)技綜合大樓達(dá)5.6萬余平方米。投資1.1億元，完成50家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一個(gè)以上新建或擴(kuò)建項(xiàng)目和設(shè)備項(xiàng)目，完成77家村衛(wèi)生室建設(shè)項(xiàng)目并投入使用。二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)全面推進(jìn)。建立居民電子健康檔案86.14萬份，規(guī)范化建檔率達(dá)98%以上；管理高血壓患者7.83萬名、糖尿病患者3.42萬名，規(guī)范化管理率分別達(dá)95.97%、96.62%；管理重性精神疾病患者2912人，管理率達(dá)80.12%。三是重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目大力實(shí)施。農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率99.95%，住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目補(bǔ)助4萬余人；開展自愿免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查2.71萬余對(duì)，婚檢率達(dá)83.23%；適齡婦女免費(fèi)補(bǔ)服葉酸3.44萬人；HIV、梅毒、乙肝孕產(chǎn)婦檢測(cè)率達(dá)99.97%；完成農(nóng)村婦女免費(fèi)“兩癌”篩查6萬余人、貧困白內(nèi)障免費(fèi)復(fù)明手術(shù)570人。

篇8

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對(duì)措施

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。二級(jí)醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例高于三級(jí)醫(yī)院，隨著國家分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級(jí)醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的完善措施。

1對(duì)象與方法

1．1調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)二級(jí)醫(yī)院從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)知識(shí)以及在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例差異大這個(gè)政策因素導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作遇到較多問題之外，還有住院費(fèi)用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專業(yè)知識(shí)欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過程中實(shí)際存在的問題，既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度執(zhí)行錯(cuò)位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門會(huì)按時(shí)以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問題時(shí)執(zhí)行錯(cuò)位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險(xiǎn)問題時(shí)不能及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠

二級(jí)醫(yī)院對(duì)于各類醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對(duì)大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過程中，二級(jí)醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級(jí)部門時(shí)，卻不能及時(shí)得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險(xiǎn)提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時(shí)選擇使用了限制性藥品時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會(huì)自動(dòng)彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時(shí)才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價(jià)值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個(gè)月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險(xiǎn)之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)

2015年部分社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對(duì)實(shí)際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)不了解，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)了錯(cuò)將應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險(xiǎn)基金支付結(jié)算的錯(cuò)位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對(duì)醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會(huì)和臨床科室晨間交班會(huì)的形式，多做醫(yī)療保險(xiǎn)政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動(dòng)掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)宣傳手冊(cè)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策以多媒體形式在顯示屏滾動(dòng)播放。同時(shí)社會(huì)層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國家社會(huì)保險(xiǎn)的同時(shí)為自己選擇增加一份商業(yè)保險(xiǎn)，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時(shí)代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯(cuò)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時(shí)和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價(jià)格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對(duì)高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對(duì)各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇合理、合適、價(jià)廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識(shí)

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長過快已成為不爭的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗(yàn)，對(duì)于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師因利益驅(qū)動(dòng)而過多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險(xiǎn)人員的勝任力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是在醫(yī)保科學(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險(xiǎn)

改革以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測(cè)算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個(gè)片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對(duì)不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對(duì)每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會(huì)議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對(duì)執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，及時(shí)通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對(duì)醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對(duì)藥品和耗材比例較低的臨床科室及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗(yàn)，及時(shí)更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；穑瑸閲胰嫱七M(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作出應(yīng)有的努力。

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篇9

【關(guān)鍵詞】 高校醫(yī)療改革 醫(yī)保 校醫(yī)院發(fā)展

我國從1985年開始實(shí)行醫(yī)療改革，隨后在1992年頒布的《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》中明確提出了進(jìn)行醫(yī)療市場(chǎng)化探索的必要性。2009年國務(wù)院印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009―2011年）》則標(biāo)志我國醫(yī)療改革進(jìn)入加速階段，其核心思想是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度，力求有效減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”的問題。當(dāng)前，高等院校內(nèi)的醫(yī)療制度改革也隨著總體醫(yī)改的深入而不斷推進(jìn)，高校校內(nèi)醫(yī)院能否適應(yīng)醫(yī)改后的新環(huán)境、能否健康發(fā)展，是事關(guān)高校和諧建設(shè)、事關(guān)高校穩(wěn)定發(fā)展的大事。高校醫(yī)院的改革方案除了要與全國醫(yī)療改革制度的戰(zhàn)略思想相聯(lián)系外，還要根據(jù)高校的實(shí)際情況來制定。因此，高等學(xué)校校內(nèi)醫(yī)院的改革必須著眼于人才培養(yǎng)的大目標(biāo)，站在精神文明建設(shè)和構(gòu)建和諧校園的高度，從健康衛(wèi)生入手，力爭有效地堅(jiān)持與發(fā)展。

一、當(dāng)前高校醫(yī)療現(xiàn)狀簡述

1、高校醫(yī)院處境艱難

目前的實(shí)際情況是，高校醫(yī)院無法給學(xué)生提供有效的醫(yī)療服務(wù)，但其卻控制著學(xué)生的轉(zhuǎn)院權(quán)，對(duì)于在本院不能治療的學(xué)生，必須經(jīng)校醫(yī)院同意并辦理相關(guān)手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)診至社會(huì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，否則治療費(fèi)用不予報(bào)銷。這樣，校醫(yī)院因經(jīng)濟(jì)方面的原因就很容易發(fā)生誤診、漏診的情況。通過調(diào)查，學(xué)生意見最大的部門就是校醫(yī)院，學(xué)生普遍對(duì)校醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和業(yè)務(wù)水平感到不滿。而面對(duì)學(xué)生們的諸多指責(zé)，校醫(yī)院也有苦衷：在近些年“看病貴”成為社會(huì)焦點(diǎn)問題的背景下，校醫(yī)院有限的經(jīng)費(fèi)成為限制其服務(wù)質(zhì)量提升的瓶頸，校醫(yī)院對(duì)學(xué)校負(fù)責(zé)，不能超支太多，于是只好一切從簡，能省就省。

2、高校財(cái)政不堪重負(fù)

如今撥給各學(xué)校公費(fèi)醫(yī)療的總額是10多年前制定的，從1998年擴(kuò)招到現(xiàn)在都未曾改變，這就直接造成擴(kuò)招規(guī)模與人均醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出顯著的負(fù)向聯(lián)系。此外，對(duì)于未納入公費(fèi)醫(yī)療體制的重病和特大疾病來說，出現(xiàn)幾個(gè)患重大疾病的學(xué)生，其治療費(fèi)用不但可能花光國家撥給學(xué)校的所有公款醫(yī)療費(fèi)用，而且還要占用學(xué)校的教學(xué)經(jīng)費(fèi)?？梢姡髮W(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)成為高校的財(cái)政負(fù)擔(dān)。這也是前些年高校一度將高校醫(yī)院隨學(xué)校后勤納入社會(huì)化管理的根本原因。

3、高校醫(yī)院醫(yī)療水平低下

長期以來，由于經(jīng)費(fèi)有限，各高校醫(yī)院治療水平低下：一是醫(yī)療設(shè)備少、舊。大型設(shè)備大多只有X線機(jī)、心電圖儀、B超等，有些甚至是大醫(yī)院淘汰下來的舊設(shè)備。二是校醫(yī)院缺乏高水平的醫(yī)生。三是校醫(yī)院配備的藥品單一，治療效果不好。由于政府撥款有限，學(xué)校又要求承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的大部分，所以校醫(yī)院購藥的首要標(biāo)準(zhǔn)是價(jià)格，其次才是療效，校醫(yī)院配備的基本上是價(jià)格低廉的藥品，市場(chǎng)上價(jià)格較高、效果好的藥品極少配備。由此可以看出，高校醫(yī)院難以給予學(xué)生全面有效的醫(yī)療服務(wù)。

4、大學(xué)生醫(yī)療保障水平低

如前所述，計(jì)劃內(nèi)招收的學(xué)生每人每年享受幾十元的公費(fèi)醫(yī)療。面對(duì)這一有限的經(jīng)費(fèi)，各高校采取不同的方式：有的學(xué)校將國家撥的醫(yī)療費(fèi)用全部發(fā)給學(xué)生，不再承擔(dān)學(xué)生的醫(yī)療保障；大部分院校則采取“國家拿一點(diǎn)，學(xué)校負(fù)擔(dān)一點(diǎn)，個(gè)人承擔(dān)一點(diǎn)”的方式負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。這樣的制度設(shè)計(jì)，基本屬于“低標(biāo)準(zhǔn)，全包式”。據(jù)筆者調(diào)查，學(xué)生在校醫(yī)院治療，大部分學(xué)校采取直接免除比例不等的費(fèi)用，免除比例高的是學(xué)生僅交掛號(hào)費(fèi)，藥費(fèi)全免；免除比例低的學(xué)校僅承擔(dān)20%的費(fèi)用。對(duì)于最高報(bào)銷金額各個(gè)學(xué)校的規(guī)定也各不相同，有些學(xué)校是幾百元，有些學(xué)校是幾千元，有些學(xué)校規(guī)定不能超過10萬。對(duì)于患上重大疾病的學(xué)生來說，這點(diǎn)錢只能是杯水車薪。而且，大批的計(jì)劃外學(xué)生、獨(dú)立學(xué)院的學(xué)生以及民辦高校的學(xué)生被完全排除在公費(fèi)醫(yī)療之外，沒有購買商業(yè)保險(xiǎn)的同學(xué)由家庭承擔(dān)其疾病風(fēng)險(xiǎn)。在參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面，少數(shù)學(xué)校采取學(xué)校與學(xué)生共同承擔(dān)商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用的鼓勵(lì)措施，大部分學(xué)校則是采取學(xué)生自愿入保的原則。目前，自愿參保的學(xué)生比例低，而且商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的最高報(bào)銷金額在2―6萬之間，保障水平低。

綜上所述，我國高校醫(yī)療現(xiàn)狀總體不容樂觀，問題已經(jīng)極為突出。因此，對(duì)校醫(yī)院的發(fā)展、完善，對(duì)其服務(wù)與管理的提升已成為高校醫(yī)療改革的首要環(huán)節(jié)。

二、加強(qiáng)醫(yī)改后高校門診部的管理

作為校醫(yī)院的窗口，高校門診部在醫(yī)改中的重要作用是不容忽視的。因此，校醫(yī)院門診部應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)改，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行內(nèi)部管理體制的改革。而加強(qiáng)管理的首要任務(wù)就是寫好、保管好病歷。鑒于新醫(yī)改的特點(diǎn)，相對(duì)過去而言，醫(yī)保部門為了盡可能地減少浪費(fèi)，必然經(jīng)常對(duì)全市的醫(yī)保過程進(jìn)行監(jiān)督。這就要求各高校門診部必須書寫好病歷、保管好病歷。病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)院的醫(yī)療記錄，其具有一定的法律效應(yīng)。病歷中能夠反映病情診斷、發(fā)展與治療效果，同時(shí)更能觀察出用藥是否合理。校醫(yī)院門診部的臨床醫(yī)生必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。在書寫病歷時(shí)必須做到術(shù)語準(zhǔn)確、字跡清晰、詞句通順、排列有序。描述陽性體征必須確切，對(duì)有鑒別意義的陰性體征也要列舉恰當(dāng)，診療過程必須重點(diǎn)明確，依據(jù)充分。只有從寫好病歷、管好病歷做起，加強(qiáng)管理，各高校門診部才能適應(yīng)醫(yī)療改革的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、建立完善OTC藥房

隨著藥品分類管理制度的實(shí)施和醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革的全面推行，醫(yī)藥分離和非處方藥（OTC）藥房的建立成為必然趨勢(shì)，高校校內(nèi)醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)這一形勢(shì)，抓住OTC市場(chǎng)機(jī)遇，盡快建立OTC藥房，發(fā)揮其職能作用。高校醫(yī)院設(shè)立OTC藥房，是為了適應(yīng)國家藥品管理模式改革和高校后勤一體化的需要。它既能保障廣大師生用藥的安全性與有效性，又能實(shí)現(xiàn)用藥的經(jīng)濟(jì)性，切實(shí)減輕國家和個(gè)人的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在各高校校內(nèi)醫(yī)院職工的薪資福利與學(xué)校教職員工是完全一致的，都享受著國家財(cái)政撥款的待遇。目前各高校正順應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，進(jìn)行后勤服務(wù)方面的重大改革。OTC藥房的設(shè)立和發(fā)展順應(yīng)了醫(yī)療和教育改革的要求，采取醫(yī)藥分開、區(qū)別管理、減少醫(yī)務(wù)人員的方式提高競爭能力，改變過去依靠處方發(fā)藥模式為直接向病患人群服務(wù)，由非贏利性的福利機(jī)構(gòu)向社會(huì)零售企業(yè)轉(zhuǎn)變，最終能有助于高校后勤社會(huì)化的實(shí)現(xiàn)。

四、加強(qiáng)醫(yī)療人才的培養(yǎng)

人才隊(duì)伍的培養(yǎng)與建設(shè)在任何情況下都不能忽視，成功的醫(yī)療改革離不開對(duì)醫(yī)療人才的培養(yǎng)。校醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院相比，不僅學(xué)歷層次偏低，而且接觸的實(shí)際病例較少，這些都是制約高校醫(yī)療質(zhì)量提高的障礙。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，許多疾病的發(fā)病機(jī)理得到了闡明，診斷方法及治療措施皆獲得了長足的進(jìn)步。醫(yī)務(wù)人員如果不加強(qiáng)學(xué)習(xí)，勢(shì)必裹足不前，跟不上醫(yī)學(xué)的發(fā)展。高校門診部要想提高醫(yī)療質(zhì)量，就必須加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)、隊(duì)伍建設(shè)。如選送服務(wù)意識(shí)強(qiáng)、有強(qiáng)烈責(zé)任心和事業(yè)心、肯努力鉆研業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員到大醫(yī)院進(jìn)修，回來后可作為技術(shù)骨干帶動(dòng)周圍的人。原則上，醫(yī)務(wù)人員在晉升中級(jí)和高級(jí)技術(shù)職稱前都必須先進(jìn)修。另外，應(yīng)注意做好引進(jìn)人才的工作。對(duì)于返聘的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)加強(qiáng)管理。由于返聘的醫(yī)務(wù)人員不存在晉升工資和晉升職稱的問題，就很容易使一些返聘的醫(yī)務(wù)人員缺乏主人翁的意識(shí)，做一天和尚撞一天鐘。對(duì)于返聘的員工，除加強(qiáng)職業(yè)道德教育外，還應(yīng)采用激勵(lì)機(jī)制，使返聘人員的利益與門診部的發(fā)展息息相關(guān)。醫(yī)改以后各高校門診部必須比以往任何時(shí)候更注重人才的培養(yǎng)與隊(duì)伍的建設(shè)，只有這樣才能得到生存和發(fā)展。

五、全面提高學(xué)校醫(yī)院綜合服務(wù)能力

1、提高信息化與基本建設(shè)的水平

信息化與基本建設(shè)水平的高低是新型校醫(yī)院能否健康發(fā)展的重要前提。具體來說，第一，要提高信息化水平即必須加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員使用現(xiàn)代化信息服務(wù)技能的培訓(xùn)，如就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式、藥品和診療項(xiàng)目目錄的電腦使用等各種基本技能，并以此為基礎(chǔ)開展數(shù)字化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。而提高校醫(yī)院基本建設(shè)和服務(wù)水平則要求高校醫(yī)院除在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療消費(fèi)方面下功夫外，同時(shí)還需要添置必需的醫(yī)療設(shè)備，如心臟工作站（如24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀）、血?dú)夥治鰞x、胃鏡等設(shè)施。還要改善醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療氛圍。某些看似微不足道的方面，都可能造成患者的流出。改善環(huán)境，使診療室、病房變得溫馨怡人，每個(gè)窗口的醫(yī)護(hù)人員都笑臉相迎，讓患者在醫(yī)院感受到家一樣的溫暖，真正做到以人為本，使高校醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)真正達(dá)到預(yù)期的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2、加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的品德教育與素質(zhì)培養(yǎng)

良好的醫(yī)德是發(fā)揮公費(fèi)醫(yī)療效益的重要條件，這不僅是防治工作的需要，而且對(duì)創(chuàng)建學(xué)校精神文明、對(duì)學(xué)生日后踏上工作崗位，都將發(fā)揮良好的作用。

總之，隨著醫(yī)改的向前推進(jìn)，各高校內(nèi)部醫(yī)院必將面臨許多新問題。校醫(yī)院必須明確自己的定位，使自己的服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容順應(yīng)醫(yī)改的形勢(shì)。另外，對(duì)于任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療質(zhì)量都是發(fā)展的生命線。在醫(yī)改的大形勢(shì)下，各高校門診部只有大膽貫徹管理改革，求質(zhì)量、求人才，才能有一個(gè)穩(wěn)定的優(yōu)化的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，才會(huì)開創(chuàng)出高校醫(yī)院服務(wù)師生的新局面。

【參考文獻(xiàn)】

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篇10

關(guān)鍵詞：藥品零差率 醫(yī)院 財(cái)務(wù)

一、引言

根據(jù)國家有關(guān)政策規(guī)定，自2012年起全國將有300家公立醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)行改革。這次改革的主要目的是通過改革，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制；加大政府投入，消除醫(yī)院的趨利行為；適當(dāng)提高與醫(yī)護(hù)人員技術(shù)服務(wù)密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，鼓勵(lì)技術(shù)進(jìn)步；調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合等途徑給予保障，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。目前公立醫(yī)院的藥品零差率銷售已經(jīng)成為新醫(yī)改方案中關(guān)于醫(yī)院體制改革的核心內(nèi)容之一。

本文就醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的影響做簡要分析。

二、藥品零差率銷售對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的影響分析

（一）醫(yī)院實(shí)行藥品零差率對(duì)醫(yī)院收入、結(jié)余的影響分析

2012年9月1日零時(shí)起，某醫(yī)院試點(diǎn)基藥零差率銷售，分析零差率前后各收入數(shù)據(jù)如下表：

從上表看出，該醫(yī)院近3年藥品收入平均占醫(yī)療收入的44.96%；3年藥品加成利潤平均為396萬元。如果取消藥品加成，每年醫(yī)院結(jié)余將直接減少近400萬元，占醫(yī)院醫(yī)療總收入的5%左右。如果實(shí)行藥品零差率銷售，該醫(yī)院將面臨著減少收入和結(jié)余的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該積極爭取政策補(bǔ)償，并且依靠醫(yī)院自身發(fā)展消化部分減少的收入，讓醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展。

（二）對(duì)醫(yī)院患者讓利的影響分析

某醫(yī)院自實(shí)行基藥零差率以來， 4個(gè)月共收治門診患者9.73萬人次較上年同期增長3.4%，住院患者4459人次較上年同期增長4.42%?；幖映晒沧尷诿?2萬元，其中門診17萬元，住院35萬元，平均讓利門診患者1.75元/人次，平均讓利住院患者78.5元/人次。如果藥品全部實(shí)行零差率銷售共可讓利163萬元，其中門診讓利67萬元，將平均讓利門診患者6.9元/人次，住院讓利96萬元，將平均讓利住院患者215元/人次。

（三）對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償渠道利弊分析

1、依靠醫(yī)院自身消化解決

如果全部藥品零差率銷售，藥品加成收入依靠醫(yī)院自身能力解決并不現(xiàn)實(shí)，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格一直較社會(huì)水平偏低，而且近10年來變動(dòng)較小。以上面試點(diǎn)醫(yī)院為例，每年近400萬的凈利潤是該醫(yī)院發(fā)展建設(shè)和職工福利待遇的重要來源，一旦藥品實(shí)行零加成，醫(yī)院失去這部分收入，必將影響醫(yī)院籌資建設(shè)、就醫(yī)環(huán)境和職工報(bào)酬，從而影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，減少患者就醫(yī)，給醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展帶來不利影響。

2、由政府全額補(bǔ)償

在公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后，政府合理安排對(duì)公立醫(yī)院的投入，體現(xiàn)政府職責(zé)和公立醫(yī)院的公益性很有必要。目前財(cái)政補(bǔ)助主要是人員經(jīng)費(fèi)，對(duì)基層醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置等的投入還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。實(shí)行藥品零差率銷售，一定程度上切斷了醫(yī)院使用藥品的積極性，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，消費(fèi)者心理上對(duì)權(quán)威的需求可能會(huì)影響就醫(yī)點(diǎn)的選擇，規(guī)模較大的公立醫(yī)院對(duì)患者的吸引力會(huì)加大。政府更應(yīng)該加大財(cái)政投入，保障公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，讓老百姓得到實(shí)惠。

如果藥品加成收入采取由財(cái)政按沒有實(shí)行零差率銷售醫(yī)院的藥品加成額給予醫(yī)院補(bǔ)償，則不能從根本上解決合理用藥的問題。因?yàn)樵谡~補(bǔ)償方式下，醫(yī)院仍然存在通過提高藥費(fèi)總收入來增加結(jié)余的內(nèi)在動(dòng)力，醫(yī)生在藥品促銷流通環(huán)節(jié)上的利益并沒有完全剝離，醫(yī)院和醫(yī)生利益的一致性會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院容忍、默許、甚至鼓勵(lì)醫(yī)生多開藥，醫(yī)院使用藥品的積極性仍然存在，局部醫(yī)藥總費(fèi)用可能會(huì)不降反升，這樣就與零差率銷售的最終目標(biāo)背道而馳。該方式下，原來由老百姓和社保承擔(dān)的藥品加成收入直接轉(zhuǎn)嫁給政府財(cái)政，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理治療。為體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性，政府可嘗試考核醫(yī)院藥品實(shí)行零差率銷售后業(yè)務(wù)量、次均門診藥費(fèi)和住院床日均藥費(fèi)損失額等指標(biāo)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)合理控制藥品費(fèi)用的長效機(jī)制，既維護(hù)醫(yī)院的正常運(yùn)行，最終又減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，再設(shè)定藥品費(fèi)用比重越低補(bǔ)償系數(shù)越高的操作辦法給予補(bǔ)償，進(jìn)而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入總額和比重。這樣或許可以有效的遏制醫(yī)生“開大處方”、“開貴藥”等問題。

3、調(diào)整價(jià)格政策，完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu)

醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后，按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，可以參考前三年醫(yī)院藥品差價(jià)所得的利潤總額，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)等的價(jià)格以補(bǔ)償因?yàn)樗幤妨悴盥输N售給醫(yī)院帶來的損失。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策性強(qiáng)，對(duì)患者負(fù)擔(dān)影響也比較敏感，目前國家發(fā)改委正在進(jìn)行相關(guān)測(cè)算擬提高部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。通過某醫(yī)院門診數(shù)據(jù)分析，2010年每門診人次藥品加成為9.4元，2011年每門診人次藥品加成為9.3元，按照兩年每門診人次藥品加成后平均數(shù)取整后預(yù)計(jì)在原來的基礎(chǔ)上平均每門診人次掛號(hào)診查費(fèi)增加10元；通過住院部數(shù)據(jù)分析，2010年每住院床日藥品加成為17.27元，2011年每住院床日藥品加成為17.33元，按照兩年每住院床日藥品加成平均數(shù)取整后上浮10%預(yù)計(jì)在原來的基礎(chǔ)上平均每住院診查費(fèi)增加20元。這樣可以基本保障藥品零差率銷售后，該醫(yī)院的藥品利潤差額得到補(bǔ)償。通過診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用的提高，更大的體現(xiàn)了醫(yī)生的技術(shù)含量和勞動(dòng)價(jià)值，從心理上促使醫(yī)生提高診斷水平并逐漸適應(yīng)藥品零差率銷售。

4、發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)

實(shí)行藥品零差率銷售調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，醫(yī)保政策應(yīng)同步做出調(diào)整，醫(yī)保部門通過加大檢查力度，加強(qiáng)醫(yī)生合理用藥，合理治療的審核，以減少醫(yī)生開貴藥的行為，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。切實(shí)在減輕病人負(fù)擔(dān)的同時(shí)，保障醫(yī)院利益，避免醫(yī)療費(fèi)用很可能從“以藥補(bǔ)醫(yī)”變?yōu)椤耙圆檠a(bǔ)醫(yī)”的誤區(qū)。醫(yī)院密切配合醫(yī)保政策，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)控費(fèi)措施，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的教育和管理。

三、針對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院改革的應(yīng)對(duì)措施

針對(duì)上述試點(diǎn)醫(yī)院藥品零差率銷售對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的影響分析，醫(yī)院可以從以下方面采取應(yīng)對(duì)措施：

（一）強(qiáng)化醫(yī)院管理

藥品收入不加成，醫(yī)院購進(jìn)價(jià)是多少賣出價(jià)就是多少，這要求醫(yī)院完善內(nèi)部運(yùn)行模式，強(qiáng)化內(nèi)部管理，嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用。某試點(diǎn)公立醫(yī)院正在積極探索提高醫(yī)院管理效能的途徑和方法，完善醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和流程，認(rèn)真分析醫(yī)院管理存在的問題和影響因素，確保藥品零差率政策順利實(shí)施。從成本利潤率和患者負(fù)擔(dān)方面考慮，主動(dòng)加強(qiáng)管理和監(jiān)督限制醫(yī)生亂開藥行為，減輕患者負(fù)擔(dān)，真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)院發(fā)展應(yīng)以政府為主導(dǎo)，以病人為中心，兼顧醫(yī)患雙方利益，有效降低人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)院積極探索取消藥品加成改革試點(diǎn)工作的創(chuàng)新做法，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展取消藥品加成工作積累經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管。嚴(yán)格要求醫(yī)生掌握藥品適應(yīng)癥，合理使用抗生素，加大基藥使用比例。藥劑科每月對(duì)各醫(yī)生用藥總量、用藥比例進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)超出規(guī)定要求的科室和醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查分析，對(duì)存在問題的科室和醫(yī)生限期整改，同時(shí)加大對(duì)用藥比例超標(biāo)的處罰力度。醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格監(jiān)管高值耗材和貴重藥品的使用數(shù)量，嚴(yán)格病種分科管理，讓患者享受到專業(yè)醫(yī)生提供的服務(wù)，提高病人的診斷符合率和治愈率。醫(yī)?？萍訌?qiáng)社保病人的報(bào)銷審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正更改，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)能力。

（三）通過實(shí)行藥品零差率銷售改善就診流程

某試點(diǎn)醫(yī)院自實(shí)行基藥零加成以來，通過改善就診流程、增加服務(wù)窗口、高峰時(shí)段的錯(cuò)峰收費(fèi)、增加導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診等措施有效提升醫(yī)院服務(wù)能力。門診人次較上年同期增加3309，住院人次增加了120人次，而且門診人次和住院人次仍然在持續(xù)上漲。由此可以看出，實(shí)行藥品零差率銷售，對(duì)醫(yī)院來說，增加了病人量；對(duì)病人來說，減輕了醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。說明取消藥品加成給醫(yī)院帶來了新的發(fā)展機(jī)遇。

四、結(jié)束語

通過分析實(shí)行藥品零差率銷售對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)情況的影響，我們可以看出實(shí)行藥品零差率銷售，先從基藥開始試點(diǎn)，通過政府補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償、醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償?shù)榷嗲辣Ｕ鲜ニ幤芳映墒杖脶t(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，再逐步推向所有藥品實(shí)行零差率銷售，真真正正減輕患者負(fù)擔(dān)，切實(shí)達(dá)到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好和群眾滿意”的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡曉，周典，吳丹，張勤，張博.公立醫(yī)院取消藥品加成利弊分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011.1：32-35