導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇門(mén)診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著醫(yī)療改革的不斷深入,全民參保時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保險(xiǎn)機(jī)制,以籌定支的費(fèi)用補(bǔ)嘗原則,支付方式的變革等醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施,規(guī)范并制約著醫(yī)患行為[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各方利益的交匯點(diǎn),面臨已經(jīng)動(dòng)態(tài)化的醫(yī)療環(huán)境及服務(wù)對(duì)象,勢(shì)必帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何適應(yīng)這種挑戰(zhàn)帶來(lái)的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構(gòu)建和諧的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院模式，成為醫(yī)保服務(wù)管理中一項(xiàng)重要的內(nèi)容。

1 醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及影響

1.1 病人自主擇院，打破區(qū)域管理，市場(chǎng)竟?fàn)幖哟螅汗M(fèi)醫(yī)療時(shí)代，實(shí)行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫(yī)院，醫(yī)院病源相對(duì)固定。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的則是屬地管理，參保人在屬地內(nèi)可以選擇任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就診，定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。這樣一來(lái)勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療單位對(duì)市場(chǎng)份額的競(jìng)爭(zhēng)，越加激烈。

1.2 醫(yī)保統(tǒng)籌資金后付式，醫(yī)院周轉(zhuǎn)資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，費(fèi)用壓力淅顯出來(lái)[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的是劃卡實(shí)時(shí)結(jié)算，即：參保人只需繳納個(gè)人支付部分，其余由醫(yī)院直接與醫(yī)保部門(mén)結(jié)算，結(jié)算前由醫(yī)院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院需要墊付的參保人員的醫(yī)療費(fèi)用將越來(lái)越多，這將使經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療單位面臨著更大的資金壓力，如何調(diào)動(dòng)有限資金，成為醫(yī)院決策層思考的主要問(wèn)題之一。

1.3 醫(yī)保實(shí)施總量控制、定額付費(fèi)?！安槐痪芨丁背蔀獒t(yī)院最關(guān)心問(wèn)題：醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施的是“總量控制、定額付費(fèi)”，超總量、超定額費(fèi)用大部分由醫(yī)院承擔(dān)。全民參保后，醫(yī)院服務(wù)對(duì)象全部是醫(yī)保病人，降低醫(yī)療成本，不被拒付“成為醫(yī)院主要工作方向之一。

1.4 醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張，醫(yī)院工作難度加大：由于我國(guó)實(shí)施的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌基金的有限性與患者醫(yī)療需求的無(wú)限性形成了矛盾，有限的統(tǒng)籌基金很難滿(mǎn)足患者對(duì)醫(yī)療期望值較高的醫(yī)療需求，而矛盾焦點(diǎn)集中在醫(yī)院身上，醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)矛盾可能會(huì)有所增加。

2 新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院的策略思考

2.1 提高醫(yī)保意識(shí)，轉(zhuǎn)變思維觀(guān)念：為適應(yīng)新醫(yī)改需要，醫(yī)院必須重新審視并調(diào)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)策略，徹底轉(zhuǎn)變思想觀(guān)念，樹(shù)立市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、成本意識(shí)、誠(chéng)信意識(shí)、法制意識(shí)，積極尋找并加強(qiáng)醫(yī)院治理薄弱環(huán)節(jié)，為社會(huì)提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。向管理要效益，向管理要質(zhì)量。

2.2 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度及管理體系

2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，我院院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，主管副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，成立醫(yī)保辦，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)出臺(tái)的政策及規(guī)定，結(jié)合我院工作情況，醫(yī)院制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)工作職責(zé)》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門(mén)診慢性病管理制度》、《門(mén)診特定項(xiàng)目管理制度》、《離休干部醫(yī)療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦、科室三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)，同時(shí)，以醫(yī)保辦為核心，加強(qiáng)了橫向溝通及橫向管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)上報(bào)分管副院長(zhǎng)、及時(shí)改正。充分發(fā)揮管理網(wǎng)作用。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量：質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，我院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療保險(xiǎn)管理必須溶入到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理中，才能顯現(xiàn)成效。在醫(yī)院管理專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)中，滲入醫(yī)保管理；在嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，參入醫(yī)保管理。有效幫助醫(yī)生建立了正確的醫(yī)療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關(guān)系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時(shí)，我院狠抓醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務(wù)態(tài)度：在日逐激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中,患者就醫(yī)不斷關(guān)注醫(yī)院技術(shù)水平,而且更加關(guān)注醫(yī)院的人性化服務(wù)[3]。“誠(chéng)信”是我院服務(wù)宗旨之一,為了使病人明明白白消費(fèi),我院向社會(huì)公開(kāi)了收費(fèi)價(jià)格,建立了醫(yī)療費(fèi)用查詢(xún)系統(tǒng),免費(fèi)提供醫(yī)療費(fèi)用清單,制作了醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)手冊(cè)并分發(fā)到病房及門(mén)診醫(yī)保病人手中,主動(dòng)地維護(hù)參保人員的知情權(quán)。針對(duì)病人對(duì)醫(yī)保知識(shí)的咨詢(xún)、對(duì)自費(fèi)費(fèi)用的質(zhì)疑，我們做到了細(xì)心、耐心、熱心，分析原因，及時(shí)解答。樹(shù)立了醫(yī)院的良好形象。

2.5 降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)院實(shí)行成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，隨著新醫(yī)改的不斷深入，所有病人均由第三方付費(fèi)，付費(fèi)方采取的是“定額付費(fèi)”醫(yī)院只有最大限度控制成本，才能有發(fā)展，才能出效益。分析醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，只有降低藥品、醫(yī)用材料在醫(yī)療費(fèi)用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。藥比是我院嚴(yán)控指標(biāo)之一，已納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，并取得了可喜的成績(jī)。

2.6 加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施：醫(yī)院要做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，必須對(duì)內(nèi)控制，對(duì)外開(kāi)拓。我院在工作中積極與區(qū)、市醫(yī)保管理部門(mén)了解我院具體管理辦法的同時(shí)，予以指導(dǎo)性意見(jiàn)，讓管理更有效、更及時(shí)、更科學(xué)。同時(shí)，也讓上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)能夠了解我院病種構(gòu)成、學(xué)科優(yōu)勢(shì)及影響醫(yī)療費(fèi)用的客觀(guān)原因，在實(shí)事求是的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取政策性?xún)A斜，合理調(diào)整補(bǔ)償額度。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭大喜鵲.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)影響及其應(yīng)對(duì)策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（6）：349-350

篇2

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪(fǎng)機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門(mén)市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

篇3

一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來(lái)務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不足1/3。由此可見(jiàn)，我國(guó)門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷(xiāo)。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷(xiāo)大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門(mén)診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門(mén)診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32―49歲，文化背景、月收入均無(wú)顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異;在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門(mén)診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%;“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率增長(zhǎng)了12.19%。

（3）關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門(mén)診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門(mén)診就診率，家庭人均收入升高，其門(mén)診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門(mén)診就診率就越高?；加新约膊?shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率低于沒(méi)有患病的實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率。門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。

由此可以得出結(jié)論：門(mén)診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門(mén)診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率;有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門(mén)診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)2009―2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例得到提高，故而將2009―2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年―2012年的調(diào)查樣本作為一組。

（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。

（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門(mén)專(zhuān)家Adam Wagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。

（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。

（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過(guò)總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯省ｋS著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國(guó)當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無(wú)論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門(mén)診部門(mén)作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒(méi)有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門(mén)診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來(lái)治療，從而造成大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)重視門(mén)診統(tǒng)籌制度，完善并推行門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門(mén)診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門(mén)診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

篇4

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內(nèi)部管理；居民醫(yī)療服務(wù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務(wù)效能[1]。要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺(tái)《市政府關(guān)于切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的意見(jiàn)》在“堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，t療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅(jiān)持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進(jìn)、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎(chǔ)上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)改革，逐步實(shí)現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級(jí)層面完成制度并軌的政策設(shè)計(jì)，制定出臺(tái)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，同步開(kāi)發(fā)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有序過(guò)渡，2016年1月1日起全面并軌運(yùn)行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，自2016年1月1日起施行，標(biāo)志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的正式啟動(dòng)，我市也于今年5月出臺(tái)了《海門(mén)市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》，上半年已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能移交、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

近年來(lái)，伴隨著我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解和認(rèn)知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度的整合并軌業(yè)務(wù)上的綜合性分析，依照相應(yīng)的分割處理，解構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三元獨(dú)立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率的目標(biāo)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會(huì)的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴(kuò)大，社會(huì)保障制度隨著社會(huì)發(fā)展也要做出適應(yīng)性調(diào)整。目前，從醫(yī)療保險(xiǎn)的典型模式、制度特點(diǎn)角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結(jié)構(gòu)，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的調(diào)整也能較好地適應(yīng)和滿(mǎn)足對(duì)保險(xiǎn)基金籌集、補(bǔ)償運(yùn)行制度的調(diào)整[7]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐中，為滿(mǎn)足對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院管理制度改進(jìn)，可結(jié)合改革方針，并通過(guò)對(duì)醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來(lái)改進(jìn)對(duì)城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的模式執(zhí)行調(diào)整，并以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調(diào)整。在管理制度建設(shè)過(guò)程中，建設(shè)好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調(diào)，從而確保實(shí)現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實(shí)施多個(gè)可執(zhí)行模式。對(duì)于醫(yī)保制度的全覆蓋調(diào)整，促進(jìn)對(duì)制度在改革方向上的統(tǒng)籌計(jì)劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度調(diào)整，以此實(shí)施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進(jìn)行此類(lèi)模式的建設(shè)上，需要結(jié)合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關(guān)系進(jìn)行轉(zhuǎn)移調(diào)整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術(shù)的支持下，完成對(duì)綜合體系的全面建設(shè)。對(duì)于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結(jié)構(gòu)建設(shè)，并完善對(duì)醫(yī)保制度上的執(zhí)行調(diào)節(jié)，通過(guò)合理的繳費(fèi)制度調(diào)整，完善對(duì)轉(zhuǎn)移渠道上的綜合性建設(shè)。對(duì)于不同的醫(yī)保制度，以及調(diào)節(jié)的分析模式，可結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)。對(duì)于經(jīng)辦部門(mén)管理模式，在整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上，通過(guò)順利的管理體制整改，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保管理資源在保障基金安全運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險(xiǎn)模式

從現(xiàn)有的保險(xiǎn)模式來(lái)看，“三保合二”的再保險(xiǎn)執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項(xiàng)重要改革，其中整合了兩項(xiàng)制度，并通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)不同保障水平上保險(xiǎn)額度調(diào)劑，以此完善對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)在不同結(jié)構(gòu)下的地區(qū)結(jié)構(gòu)。從最基本的制度上，實(shí)現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來(lái)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過(guò)醫(yī)院管理手段調(diào)控醫(yī)院行為，進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，從根本上完善對(duì)不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過(guò)對(duì)市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品保障供應(yīng)機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)整體的經(jīng)典模式特性，為政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)提供有效依據(jù)。對(duì)于二次再保險(xiǎn)，該整合的模式以典型的特征管理，結(jié)合個(gè)人籌資信息進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個(gè)保護(hù)罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國(guó)國(guó)內(nèi)某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過(guò)安全統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保障體系，為醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行提供了較好的執(zhí)行基礎(chǔ)。并通過(guò)統(tǒng)一資源整合，實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有機(jī)整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時(shí)，對(duì)基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行了有效對(duì)接，多個(gè)階段逐步整合到位。存在的問(wèn)題是，一是破除部門(mén)信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶(hù)籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對(duì)象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險(xiǎn)保障待遇；二是拉開(kāi)醫(yī)院等級(jí)待遇標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)城鎮(zhèn)農(nóng)村戶(hù)口居民的界限進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)制度歸并體系上的表達(dá)，促進(jìn)對(duì)醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過(guò)調(diào)整不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障待遇可報(bào)銷(xiāo)比例，合理引導(dǎo)分級(jí)診療，促進(jìn)小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調(diào)節(jié)，并依照其城職結(jié)構(gòu)的保障并軌調(diào)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不同模式的制度改良。

針對(duì)這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)保險(xiǎn)保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)以及基金調(diào)節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務(wù)提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實(shí)際的意義需要從“三保合一”制度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)在代表性執(zhí)行機(jī)構(gòu)上的調(diào)節(jié)，并以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)整體探究經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)構(gòu)上的綜合性調(diào)節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結(jié)構(gòu)影響分析

從實(shí)際的操作執(zhí)行情況來(lái)看，對(duì)于不同的影響模式，以及調(diào)節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來(lái)看不同的影響水平問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保制度提供了相應(yīng)的保障參數(shù)。下面對(duì)其模式的影響，尤其是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過(guò)程中，很大程度上縮小了對(duì)參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過(guò)居民在相應(yīng)繳費(fèi)保障體系上建設(shè)，為政府的基金籌資管理，提供相應(yīng)的基金支付限額保證，其報(bào)銷(xiāo)的比例以及保障內(nèi)容變化，可結(jié)合年度決策進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。其使用的保險(xiǎn)在調(diào)整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險(xiǎn)模式的影響

從當(dāng)下的制度變化情況來(lái)看，其影響結(jié)構(gòu)如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結(jié)果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調(diào)整來(lái)看，最大額度上調(diào)20萬(wàn)，而門(mén)診報(bào)銷(xiāo)也調(diào)整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

2.4 三種典型模式對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

三種典型模式對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)管理，在調(diào)控基金盤(pán)子安全和醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行可以實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動(dòng)管理和績(jī)效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門(mén)管理，手持基金的管理部門(mén)作為買(mǎi)方，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)所轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實(shí)際消費(fèi)方，在各自的動(dòng)機(jī)、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門(mén)協(xié)調(diào)工作比較難，如果加上藥品、耗材供應(yīng)商一方，問(wèn)題就更加復(fù)雜。所以需要有效的談判機(jī)制作為支撐，形成共識(shí)作為基礎(chǔ)[12，13]。作為醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院管理者在開(kāi)展內(nèi)部管理時(shí)，更加注重于對(duì)高技術(shù)、多服務(wù)的激勵(lì)，對(duì)于控制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)濫用沒(méi)有足夠的動(dòng)力[14]。

如果沒(méi)有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)做基礎(chǔ)，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進(jìn)一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理制度改革不會(huì)產(chǎn)生深刻影響，難以達(dá)到通過(guò)影響醫(yī)院內(nèi)部管理實(shí)現(xiàn)控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)趨勢(shì)[15，16]。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，在進(jìn)行現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，需要依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求來(lái)進(jìn)行合理的制度調(diào)整，作為對(duì)居民醫(yī)保籌資水平和患者報(bào)銷(xiāo)待遇高低要求上的合理化調(diào)節(jié)，保證人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來(lái)綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在不斷完整和調(diào)整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿(mǎn)足我國(guó)居民“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”提供了安全保障制度提夯實(shí)基礎(chǔ)，并最終深刻影響我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部管理制度變革和國(guó)民就醫(yī)行為模式，合理引導(dǎo)分級(jí)診療，整體提高健康水平。

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篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 改革 新醫(yī)療制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來(lái)完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主，國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一，實(shí)踐表明比較好的做法是，患者負(fù)擔(dān)一定比例的門(mén)診和住院費(fèi)用，年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額，超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是，這種做法一方面沒(méi)有全面推開(kāi)，許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的制度;另一方面，一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí)，還需自己籌措資金予以彌補(bǔ)，但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的，它沒(méi)有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外，公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來(lái)由公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存，從全國(guó)來(lái)看，多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開(kāi)的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定的改革方向是:實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)，逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行，沒(méi)有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。

3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年4月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)》，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn)，之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市，到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，決定頒布之后，全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。

二、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題

1.會(huì)帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用，所以，享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對(duì)過(guò)去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶(hù)為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以?xún)?nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個(gè)人月收入的38%以?xún)?nèi)。北京市員工平均年收入是一萬(wàn)多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶(hù)只有不到300元。這就是他一年的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶(hù)的資金就很捉襟見(jiàn)肘了。

另外，新制度中沒(méi)有把小孩包括進(jìn)去，而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。

新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問(wèn)題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防，單位有定期的體驗(yàn)，有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門(mén)診的范疇。也就是說(shuō)要從個(gè)人賬戶(hù)中花錢(qián)。這樣很可能導(dǎo)致:本來(lái)應(yīng)該看的病沒(méi)看，本來(lái)是小病結(jié)果耽擱成大病。

2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過(guò)去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。

醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問(wèn)題。拋開(kāi)城鄉(xiāng)之間的巨大差別，就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病，沒(méi)必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過(guò)多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒(méi)有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高，醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。

3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

依據(jù)新的醫(yī)保制度，當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用，便可在不超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶(hù)上，也不限制開(kāi)出藥品的數(shù)量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶(hù)中。

我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，處于道德失范的混亂階段，新規(guī)矩和老規(guī)矩并存，原有的社會(huì)道德規(guī)范和道德底線(xiàn)受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對(duì)問(wèn)題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備，國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過(guò)剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況，應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰，政府則不宜保護(hù)過(guò)度!

2.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè):對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息，并公布國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無(wú)疑是大有好處的!

3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外，還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會(huì)貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。

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篇6

一、各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金3079.8萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬(wàn)元，個(gè)人帳戶(hù)基金1035.69萬(wàn)元；支付參保人員待遇2386.19萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬(wàn)元，個(gè)人帳戶(hù)基金支出955.58萬(wàn)元，本期結(jié)余693.61萬(wàn)元。累計(jì)結(jié)余6594.26萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4859.43萬(wàn)元，個(gè)人帳戶(hù)基金結(jié)余1734.83萬(wàn)元。

2、審核職工因病住院、門(mén)診藥費(fèi)共計(jì)1561人；審核定點(diǎn)醫(yī)院墊付189人次；

3、征收大額保險(xiǎn)費(fèi)163.3萬(wàn)元，支出79萬(wàn)元；

4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作

5、現(xiàn)已整理44人次，大額費(fèi)用計(jì)82.72萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)，報(bào)市中心統(tǒng)一承保；

二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保任務(wù)數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計(jì)446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)479.19萬(wàn)元，支付參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇370.1萬(wàn)元，本期結(jié)余109.09萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余331.81萬(wàn)元；

三是生育保險(xiǎn)

職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險(xiǎn)12萬(wàn)元,支付女職工生育保險(xiǎn)待遇6.85萬(wàn)元,本期結(jié)余5.15萬(wàn)元,累計(jì)結(jié)余108.15萬(wàn)元；

四是離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)

征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)貼179.58萬(wàn)元，支出258萬(wàn)元，上年接轉(zhuǎn)18萬(wàn)元；

五是其它工作

1、配合局機(jī)關(guān)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳一次；

2、制定“兩定”單位年終考核標(biāo)準(zhǔn)；

3、通過(guò)中央審計(jì)署的審計(jì)工作；

4、審核支付兩定點(diǎn)劃卡費(fèi)用，并對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督；

5、調(diào)整了繳費(fèi)基數(shù)；

6、門(mén)診特殊疾病鑒定265人

二、各項(xiàng)工作具體開(kāi)展情況

1、進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。今年以來(lái)，我們把擴(kuò)面工作作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進(jìn)行部署，在工作思路上樹(shù)立了抓好基本點(diǎn)，挖掘增長(zhǎng)點(diǎn)的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動(dòng)，政策驅(qū)動(dòng)、服務(wù)帶動(dòng)和感情推動(dòng)的辦法，增強(qiáng)了單位和個(gè)人參保繳費(fèi)意識(shí)；在落實(shí)手段上，采取了分解任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任，通報(bào)進(jìn)度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴(kuò)面工作穩(wěn)步推進(jìn)。

2、加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時(shí)，進(jìn)一步加大征收管理工作力度，并按上級(jí)統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作。通過(guò)自新完善了一些制度，通過(guò)了中央審計(jì)署的審計(jì)。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)“兩定”單位管理。為切實(shí)加強(qiáng)我縣定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的管理工作，我中心組織專(zhuān)門(mén)人手,對(duì)我縣“兩定”單位進(jìn)行不定期抽查，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店逐一走訪(fǎng)，實(shí)行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”單位的服務(wù)水平。

4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實(shí)際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額設(shè)定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準(zhǔn)更高。針對(duì)門(mén)診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購(gòu)藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購(gòu)藥，保障了醫(yī)?；鹨?guī)范運(yùn)行。

5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進(jìn)困難企業(yè)職工參保。我中心嚴(yán)格審查參保單位申報(bào)工資基數(shù)，各單位在申報(bào)時(shí)，必須如實(shí)上報(bào)職工工資基數(shù)，上報(bào)工資表上需加蓋財(cái)務(wù)公章，根據(jù)縣委、政府對(duì)我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門(mén)本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問(wèn)題，此項(xiàng)工作的積極開(kāi)展為我市社會(huì)穩(wěn)定工作做出了努力。

6、加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾?，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級(jí)文件精神，我中心嚴(yán)格按照內(nèi)控制度運(yùn)行，不定期的自查自檢，找出存在的問(wèn)題，確定整改的方案，落實(shí)整改的措施，完成整改的任務(wù)。過(guò)文件精神的傳達(dá)和工作部署，使全體職工牢固樹(shù)立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“救命錢(qián)”，基金安全管理紀(jì)律是“高壓線(xiàn)”，醫(yī)保基金安全管理責(zé)任重大的觀(guān)念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動(dòng)員，人人較真、個(gè)個(gè)落實(shí)，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準(zhǔn)、到位、高效運(yùn)行。按照上級(jí)有關(guān)工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計(jì)署進(jìn)行的社?；鹎謇頇z查，并對(duì)清 查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了整改。

7、積極開(kāi)展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)，推動(dòng)“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我中心針對(duì)醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)、社會(huì)面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，進(jìn)一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴(yán)格制度。第一位接待來(lái)訪(fǎng)、咨詢(xún)、辦事等服務(wù)對(duì)象的工作人員須對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問(wèn)題和要求承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細(xì)致解釋工作。實(shí)行責(zé)任追究制，對(duì)不作為、慢作為、亂作為造成社會(huì)不良影響的，我們嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識(shí)。要求全體職工做到精通業(yè)務(wù)、愛(ài)崗敬業(yè)、堅(jiān)持原則、依法辦事；堅(jiān)持“四個(gè)一”工作作風(fēng)，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話(huà)語(yǔ)解惑；尊重服務(wù)對(duì)象，堅(jiān)持文明禮貌用語(yǔ)，堅(jiān)決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭(zhēng)吵現(xiàn)象及簡(jiǎn)單粗暴的工作態(tài)度。三是落實(shí)便民措施。為了進(jìn)一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對(duì)家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設(shè)為定點(diǎn)，方便就醫(yī)。并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)芈毠?、居民提供?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)。通過(guò)以上工作措施我們把創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和文明服務(wù)落到了實(shí)處

三、下一年度工作計(jì)劃

1、1月1日起開(kāi)始實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。按照市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑，分步實(shí)施的原則，在全市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點(diǎn)。由于各項(xiàng)工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身建設(shè)，才能完成上級(jí)交付我們的任務(wù)。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進(jìn)行。

2、加大擴(kuò)面工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展，確保年底完成目標(biāo)任務(wù)。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對(duì)在職與退休人員，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確?；饝?yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)關(guān)系。做好財(cái)政部門(mén)的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳。

3、采取過(guò)硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對(duì)象沒(méi)有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅(jiān)的部份。目前我縣低保人員通過(guò)加大工作力度基本已參保，沒(méi)有參保人員主要還是對(duì)政府政策不理解和對(duì)醫(yī)保就醫(yī)存在的問(wèn)題有意見(jiàn)，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機(jī)關(guān)事業(yè)單位對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對(duì)單位職工家屬、子女的參保，爭(zhēng)取有條件的單位給予福利補(bǔ)助，調(diào)動(dòng)他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來(lái)務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來(lái)務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。

篇7

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);質(zhì)量;管理

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.289 文章編號(hào):1006-1959(2010)-05-1290-02

自1997年綿陽(yáng)首批試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái),到目前已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度。我院是區(qū)域性醫(yī)療三甲綜合醫(yī)院,為了貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策,履行定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議,構(gòu)建和諧醫(yī)、患、保關(guān)系,通過(guò)多年的探索和實(shí)踐,基本建立了一系列規(guī)范的管理體系、管理制度、服務(wù)流程,為了進(jìn)一步落實(shí)新醫(yī)改精神,醫(yī)院將醫(yī)保管理與醫(yī)院管理相結(jié)合,規(guī)范醫(yī)療行為,樹(shù)立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí),合理控制醫(yī)療費(fèi)用,提升醫(yī)保管理績(jī)效。

1.建立多部門(mén)協(xié)作、聯(lián)動(dòng)運(yùn)行機(jī)制,”院、科、員“全面管理體系

隨著全民醫(yī)保制度實(shí)施,醫(yī)保是關(guān)系到老百姓切身利益的重要工作,院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,以病人為中心,樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保質(zhì)量管理相結(jié)合的理念,重大事項(xiàng)院長(zhǎng)親自抓,內(nèi)涵建設(shè)分管領(lǐng)導(dǎo)抓,醫(yī)?？曝?fù)責(zé),形成了醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、藥劑、門(mén)診、臨床、醫(yī)技等多部門(mén)協(xié)作機(jī)制,成立了”醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)“,各病區(qū)分別設(shè)立”兼職醫(yī)保員“,形成”院、科、員“全面管理體系,落實(shí)委員會(huì)制度和職責(zé),制定工作計(jì)劃,定期召開(kāi)工作會(huì)議,研究解決缺陷問(wèn)題,分工協(xié)作共同提高醫(yī)保管理績(jī)效,確保醫(yī)保政策執(zhí)行。同時(shí)利用醫(yī)保費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)管理手段有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.建立”政策培訓(xùn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、信息反饋、缺陷整改、目標(biāo)考核、績(jī)效掛勾“的管理機(jī)制

職工醫(yī)保政策常態(tài)培訓(xùn)機(jī)制:結(jié)合醫(yī)保政策和我院實(shí)際情況,由分管院長(zhǎng)、醫(yī)?？撇欢ㄆ趯?duì)全院中層干部及職工分別進(jìn)行培訓(xùn),每季度召開(kāi)醫(yī)保聯(lián)系會(huì),根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整,適時(shí)匯制《職工醫(yī)保手冊(cè)》,進(jìn)一步提高職工醫(yī)保政策水平,以病人為中心,樹(shù)立醫(yī)保服務(wù)意識(shí)、醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)。

建立醫(yī)保動(dòng)態(tài)監(jiān)控、缺陷整改機(jī)制:平時(shí)專(zhuān)人到病床宣傳、督導(dǎo)醫(yī)保政策,出院逐份審核醫(yī)保費(fèi)用,每月對(duì)缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋各專(zhuān)業(yè)并限期整改,并提出持續(xù)改進(jìn)的書(shū)面整改措施,重大或普片性的問(wèn)題由分管院長(zhǎng)在每月中層干部會(huì)議進(jìn)行通報(bào)。

建立每月目標(biāo)考核機(jī)制:結(jié)合醫(yī)保政策及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定,制訂了醫(yī)保月目標(biāo)考核細(xì)責(zé)二十條,將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤,確保醫(yī)保政策有效執(zhí)行。

3.嚴(yán)把入、出院關(guān),杜絕非基本醫(yī)療疾病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和掛床住院,合理使用醫(yī)?；?/p>

從08年開(kāi)始,醫(yī)保病人住院由醫(yī)院審查辦理社保入院手續(xù),責(zé)任重大,醫(yī)院嚴(yán)格把關(guān),對(duì)入院個(gè)人資料嚴(yán)格審查,住院后主管醫(yī)生及醫(yī)?？圃俅魏瞬橹贫?防止冒名頂替住院,和非基本醫(yī)療疾病住院報(bào)銷(xiāo),對(duì)有疑問(wèn)病歷,及時(shí)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)溝通解決,防止非基本醫(yī)療疾病(有責(zé)任性外傷、酗酒等)進(jìn)入社保費(fèi)用報(bào)帳,合理使用醫(yī)保資金,保證了醫(yī)?；鸢踩?。

嚴(yán)把住院指征,防止掛床、壓床住院,醫(yī)?？茖?zhuān)人到病房定期核查,對(duì)住院時(shí)間超1月以上的登記備案,重點(diǎn)監(jiān)控;超3個(gè)月者要求科室書(shū)面情況說(shuō)明,對(duì)涉及掛床住院,責(zé)令其費(fèi)用由科室承擔(dān),并扣減科室績(jī)效管理。

4.樹(shù)立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí),合理控制住院人均統(tǒng)籌費(fèi)用

醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的提供者,又是醫(yī)保政策的執(zhí)行和管理者,監(jiān)管費(fèi)用質(zhì)量,合理使用基金,責(zé)任重大。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)格按照物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范收費(fèi),把費(fèi)用質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合,對(duì)住院病歷費(fèi)用逐項(xiàng)審核,做到有收費(fèi)就應(yīng)有可查的記錄依據(jù),禁止重復(fù)收費(fèi)或打包收費(fèi)。對(duì)出現(xiàn)的缺陷問(wèn)題,要求科室限期整改,并提出持續(xù)改進(jìn)的書(shū)面整改措施,未發(fā)生重大的不合理的醫(yī)保費(fèi)用,醫(yī)保拒付費(fèi)用逐年減少。

合理控制人均統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)院堅(jiān)持”因病施治,合理檢查“的原則,杜絕大處方及超范圍治療、檢查,爭(zhēng)取醫(yī)保政策的支持,制訂門(mén)診腫瘤病人放、化療實(shí)施方案,即適于門(mén)診放、化療的腫瘤病人,其費(fèi)用按住院醫(yī)保政策管理和報(bào)銷(xiāo),既避免了掛床、壓床住院,又減輕了重大疾病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。把提高床位周轉(zhuǎn)率,縮短人均住院天數(shù),人均統(tǒng)籌費(fèi)用列為科室目標(biāo)任務(wù)考核內(nèi)容,人均住院天數(shù)由3年前的14天縮短為11.8天,人均統(tǒng)籌費(fèi)用年增長(zhǎng)控制在5%范圍內(nèi)。

為了落實(shí)新醫(yī)改精神,順應(yīng)醫(yī)保單病種付費(fèi)方式,與相關(guān)部門(mén)協(xié)作,對(duì)白內(nèi)障、闌尾炎、膽結(jié)石、冠心病介入等疾病研究制定臨床路徑和單病種質(zhì)量控制,對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為、合理控制費(fèi)用起到了積極作用。

5.嚴(yán)格控制醫(yī)保病人全自費(fèi)率,減輕參保病人的自費(fèi)負(fù)擔(dān)

優(yōu)化服務(wù)流程,根據(jù)醫(yī)保政策和服務(wù)流程,適時(shí)印發(fā)《醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院指南》,向參保病人人人發(fā)放,宣傳醫(yī)保政策,讓參保病人知曉報(bào)銷(xiāo)政策。達(dá)到陽(yáng)光醫(yī)保、服務(wù)方便的目的。

對(duì)全自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目實(shí)行”總量控制,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),超額擔(dān)責(zé)“制,把醫(yī)保全自費(fèi)率納入院部對(duì)各專(zhuān)業(yè)目標(biāo)考核任務(wù),嚴(yán)格把握限制藥品適應(yīng)癥,全自費(fèi)項(xiàng)目簽字認(rèn)可制,醫(yī)保費(fèi)用全自費(fèi)率控制在5%以?xún)?nèi),確實(shí)減輕參保病人的自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

認(rèn)真落實(shí)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制,對(duì)未開(kāi)展的特殊檢查、治療,實(shí)行”轉(zhuǎn)治不轉(zhuǎn)院“,即患者住院期間可到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的特殊檢查、治療,其發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算,此辦法極大的方便了參保病人就醫(yī),減輕了病人自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

每季度對(duì)社保病人進(jìn)行滿(mǎn)意率調(diào)查,以檢測(cè)對(duì)醫(yī)保病人的服務(wù)質(zhì)量,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)工作,年度滿(mǎn)意率95%以上,連續(xù)多年被各級(jí)社保機(jī)構(gòu)評(píng)為定點(diǎn)醫(yī)療A級(jí)信譽(yù)醫(yī)院。

6.門(mén)診就醫(yī)流程信息化,方便參保病人就醫(yī)

實(shí)行全民醫(yī)保制度以來(lái),來(lái)院就診的都是不同的參保者,并且就診人次不斷增加,為了緩解看病難的局面,2009年7月醫(yī)院對(duì)門(mén)診就醫(yī)流程進(jìn)行了信息化改造,將醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)接,利用醫(yī)保卡信息資源,實(shí)行參保病人持醫(yī)?？ù婢驮\卡直接掛號(hào)、繳費(fèi)、診治、取藥、辦理入出院手續(xù)”一卡通“,實(shí)現(xiàn)了實(shí)名制掛號(hào)就診和全程無(wú)紙化、信息化服務(wù),就診等候時(shí)間由改造前的18.12分鐘,縮短到9.69分鐘;繳費(fèi)等候時(shí)間由改造前的4.97分鐘,縮短到1.74分鐘;取藥等候時(shí)間由改造前的8.54分鐘,縮短到7.03分鐘,并采取醫(yī)院電話(huà)、114、銀行卡等各種方式預(yù)約掛號(hào),方便病人就醫(yī),日門(mén)診病人由原來(lái)最多2000人次增加到5000人次,年門(mén)診人次突破100萬(wàn)。極大的縮短了門(mén)診就醫(yī)時(shí)間,緩解門(mén)診就醫(yī)擁擠的局面,即節(jié)約了成本,又收到了良好的社會(huì)效益。

篇8

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；報(bào)銷(xiāo)；管理制度

中圖分類(lèi)號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）06-0102-02

一、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀

多元化社會(huì)的當(dāng)今，人口流動(dòng)的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，越來(lái)越多的人在異地生活、工作、學(xué)習(xí)，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人數(shù)不斷攀升；截至2006年2月，全國(guó)有近300萬(wàn)人在異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診的參保人員在異地就醫(yī)超過(guò)100萬(wàn)人。據(jù)人社部社保中心2007年抽樣調(diào)查及分析數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬(wàn)人，異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生的住院費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數(shù)占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人數(shù)總體比例為1.47%，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保總費(fèi)用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類(lèi)異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)占各類(lèi)異地登記人員醫(yī)療費(fèi)總體比例為72.69%。據(jù)最新的人社部統(tǒng)計(jì)顯示：截至2013年11月底，全國(guó)持社保卡人數(shù)已突破5億。30個(gè)省份發(fā)行了社保卡，其中22個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了所轄地市全部發(fā)卡。

其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數(shù)量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設(shè)備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀(guān)念，大部分的老百姓會(huì)更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)截至2012年底，全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數(shù)量高于四川、云南等多個(gè)省份，這些客觀(guān)因素都促成了患者更愿意異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的困境。

二、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)存在的幾個(gè)問(wèn)題

異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的難點(diǎn)及重點(diǎn)。如何加快完善異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)管理機(jī)制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見(jiàn)的幾個(gè)突出問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)缺乏相應(yīng)的基準(zhǔn)

由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報(bào)銷(xiāo)政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于參保人員的病種不做詳細(xì)分類(lèi)及說(shuō)明。這樣的做法導(dǎo)致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門(mén)診發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到醫(yī)療保障。

（二）異地就醫(yī)的真實(shí)性無(wú)法準(zhǔn)確核實(shí)

一方面，各地的異地報(bào)銷(xiāo)管理機(jī)制尚不完善，部分縣級(jí)、村級(jí)的基層經(jīng)辦人員權(quán)利較大，報(bào)銷(xiāo)審核時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無(wú)法通過(guò)信息平臺(tái)直接查到病人的病史資料及相關(guān)信息。目前仍然通過(guò)傳統(tǒng)的方法，多以電話(huà)或信函的方式來(lái)核對(duì)病人的信息；但這種方法僅適用于異地報(bào)銷(xiāo)人數(shù)少的情況，如果異地報(bào)銷(xiāo)人數(shù)眾多，這種方法并不適合。

（三）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)煩瑣 轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多

目前各地報(bào)銷(xiāo)流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，需轉(zhuǎn)往B省腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉(zhuǎn)至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請(qǐng)異地報(bào)銷(xiāo)時(shí)被告知只有轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院即B省腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)?？蓤?bào)銷(xiāo)比例低于本地就醫(yī)，同時(shí)增加了參保人員為報(bào)銷(xiāo)來(lái)回奔波的辛勞。

（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理

首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)還是為了證明病人的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)？如果證明就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷(xiāo)，就屬于參保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障機(jī)構(gòu)工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說(shuō)明什么？況且，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結(jié)、病史資料、檢查報(bào)告單，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。

三、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的幾個(gè)構(gòu)想

（一）就醫(yī)地（跨?。┙?jīng)辦異地報(bào)銷(xiāo)

由于目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在工作人員少，業(yè)務(wù)量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復(fù)雜，給異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的管理增加了難度。假設(shè)自上而下單獨(dú)設(shè)立國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處、省級(jí)異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經(jīng)辦異地就醫(yī)費(fèi)用；經(jīng)辦人員熟悉各地醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；費(fèi)用由就醫(yī)地的異地報(bào)銷(xiāo)辦事處先行墊付，隨后，由國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對(duì)各省上交的費(fèi)用清單，核對(duì)無(wú)誤后通知各地辦事處匯款至其他省級(jí)的異地報(bào)銷(xiāo)辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報(bào)銷(xiāo)，更便于核實(shí)參保人員的就醫(yī)行為是否屬實(shí)，也方便老百姓最快捷地得到報(bào)銷(xiāo)。

（二）提高異地報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌專(zhuān)項(xiàng)基金

在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題來(lái)自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國(guó)的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級(jí)，省級(jí)統(tǒng)籌還只在幾個(gè)省做試點(diǎn)，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的次數(shù)才能降下來(lái)。各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)提高異地報(bào)銷(xiāo)專(zhuān)項(xiàng)基金的數(shù)額。目前中國(guó)的基金來(lái)源有以下幾種方式：（1）行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排。（2）財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費(fèi)中開(kāi)支。（4）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納。（5）掛編、請(qǐng)長(zhǎng)假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由原單位代收代繳。這部分來(lái)源已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當(dāng)務(wù)之急。鼓勵(lì)社會(huì)人士積極參與，開(kāi)展公益活動(dòng)、拍賣(mài)活動(dòng)等募捐形式，或擴(kuò)大參保人群范圍、提高參保人員繳費(fèi)基數(shù)等擴(kuò)充統(tǒng)籌資金庫(kù)。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的有效途徑。

（三）引入商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)

政府可以嘗試通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)委托保險(xiǎn)公司，作為補(bǔ)充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權(quán)力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險(xiǎn)明確分工，各司其職，但又相互補(bǔ)充。保險(xiǎn)公司根據(jù)各類(lèi)人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，老百姓存在一定的質(zhì)疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)定位主要以營(yíng)利性為本質(zhì)，不免會(huì)走樣，但風(fēng)險(xiǎn)幾率與成功幾率是等價(jià)的。

（四）建立統(tǒng)一的管理制度

目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診表格大不相同，因各地制度不同，職能權(quán)限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險(xiǎn)的填報(bào)表格，不僅便于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，方便更準(zhǔn)確核實(shí)，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)管理制度，統(tǒng)一表格內(nèi)容及表格形式，明確各部門(mén)的權(quán)限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經(jīng)辦部門(mén)準(zhǔn)確核對(duì)參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計(jì)研究及其他需要。

（五）強(qiáng)化信息聯(lián)網(wǎng)管理

盡快建立區(qū)域性的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，使異地人員的管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化[2]。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)查詢(xún)到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照其待遇進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這不僅有利于經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)核對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，也方便政府部門(mén)統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。

（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍及目錄

根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號(hào)）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予以支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，除了文件中列出的不予支付項(xiàng)目外，其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)酌情根據(jù)參保人員的病情，做相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)范圍及目錄后，不僅大大降低了經(jīng)辦部門(mén)審核報(bào)銷(xiāo)的工作量，所得報(bào)銷(xiāo)時(shí)間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當(dāng)?shù)氐膶?shí)際收入?yún)^(qū)分A類(lèi)、B類(lèi)、C類(lèi)地區(qū)，進(jìn)一步制定相應(yīng)的階梯比例。

參考文獻(xiàn)：

篇9

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；新農(nóng)合作制度；并軌

中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2014）09-00-01

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作制度分設(shè)，很容易造成在管理上的分離，資源方面也會(huì)產(chǎn)生分散狀態(tài)，在很多醫(yī)保制度方面也存在著差異性，例如醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的起付線(xiàn)與封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、流程以及個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼等。這樣做一方面不僅使管理方面資金成本提高，管理效率下降，給城鄉(xiāng)居民造成了很多不方便，另一方面它固定了城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)模式，嚴(yán)重阻礙了建立和諧社會(huì)的進(jìn)度。為了早日建立和諧社會(huì)，促進(jìn)社會(huì)的公正公平，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的工作效率，方便城鎮(zhèn)居民參保，就必須要將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度并軌實(shí)施[1]。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與新農(nóng)合作制度并軌的必要性

1.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分設(shè)，使我國(guó)的社會(huì)結(jié)構(gòu)被城鄉(xiāng)二元固化。只有不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民才可以參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而新農(nóng)合作制度的參保范圍只是農(nóng)民，這樣的范圍劃定讓居民們的參保的保障制度必須和自身戶(hù)籍相對(duì)應(yīng)才能參保，加重了城鄉(xiāng)戶(hù)籍的差異觀(guān)念，對(duì)目前我國(guó)推行二元戶(hù)籍管制向居民同意戶(hù)籍登記管制過(guò)渡的戶(hù)籍管理制度產(chǎn)生了嚴(yán)重阻力。

2.人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而衛(wèi)生部門(mén)管理新農(nóng)合，由于兩者的管理部門(mén)不同，兩者在設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥目錄和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源時(shí)就只遵循各自的意愿，無(wú)法統(tǒng)一一致，更無(wú)法做到資源信息共享，增加了制度建設(shè)成本，造成了資源浪費(fèi)。另外，兩種醫(yī)保在管理制度和信息資源方面無(wú)法統(tǒng)一，信息資源不能共享，使兩者存在競(jìng)爭(zhēng)的可能，損害了參保對(duì)象的實(shí)際利益。

3.當(dāng)前我國(guó)的新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)人每年上繳30元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是每人每年20-100元不等，上繳費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)不同，二者的補(bǔ)償上也存在著差異。新農(nóng)合相比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度來(lái)說(shuō)上繳的費(fèi)用少，補(bǔ)償待遇高，而且更加方便快捷。這些差異性造成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度參保人群的抵觸心理，使社會(huì)矛盾產(chǎn)生了新的問(wèn)題[2]。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合作制度并軌的可行性

1.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是為了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為了保證人民的醫(yī)療水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府親自辦理的一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取參保人員自愿原則。新農(nóng)合也是一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在名稱(chēng)上雖然沒(méi)有加“保險(xiǎn)”一詞，但其實(shí)質(zhì)也是由政府承擔(dān)保費(fèi)并對(duì)基金負(fù)責(zé)的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生方面比較標(biāo)準(zhǔn)的一種保險(xiǎn)項(xiàng)目。

2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在項(xiàng)目制度上存在許多相似的地方，例如二者都是全憑參保人自愿，無(wú)強(qiáng)制性，對(duì)參保人員的看病花費(fèi)和住院開(kāi)銷(xiāo)進(jìn)行大量報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助，補(bǔ)助的對(duì)象都是健康的在職工作人員。

3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助政策基本相同。國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。如今城鄉(xiāng)界限主線(xiàn)淡化也為二者的合并提供了契機(jī)。城鄉(xiāng)界限不再像以前一樣明顯，戶(hù)籍制度方面的放松和革新為一些從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的農(nóng)民擁有城鎮(zhèn)戶(hù)口提供了條件，城鄉(xiāng)人口的流動(dòng)迫切要求城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)行一體化改革。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作制度并軌的措施

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合作制度并軌實(shí)施不但減少醫(yī)療保險(xiǎn)制度的投入資金，降低了成本，制度效率方面大幅度提高，同時(shí)使醫(yī)療保險(xiǎn)制度和國(guó)家法規(guī)政策有效結(jié)合，解決了新的社會(huì)矛盾，促進(jìn)了社會(huì)的公平，加快了和諧社會(huì)的建立。綜合并軌實(shí)施產(chǎn)生的積極意義來(lái)看，城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合作制度的并軌是社會(huì)發(fā)展的必然要求。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作制度并軌的措施包括以下幾個(gè)方面：

1.統(tǒng)一管理部門(mén)

為了確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在管理上的統(tǒng)一，就必須要建立一個(gè)獨(dú)立的也是唯一的管理部門(mén)來(lái)管理這項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。從政府方面出發(fā)，人力資源和社會(huì)保障部門(mén)擁有豐富的信息和成熟的網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，可以更好的統(tǒng)計(jì)信息、反應(yīng)需求和制定政策，因此將人力資源和社會(huì)保障部門(mén)作為唯一的管理部門(mén)比較合適。這樣的設(shè)定，在一定程度上可以幫助社會(huì)醫(yī)療保障政策的和諧統(tǒng)一，也為今后的制度統(tǒng)一打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上，要把現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相合并，將二者的社會(huì)保障基金放在一起，由統(tǒng)一的人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理。兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)統(tǒng)一在一起，不但可以節(jié)約社會(huì)資源，降低運(yùn)行的成本，減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可以方便群眾參保，方便醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，提高了工作效率。同時(shí)賦予了衛(wèi)生部門(mén)的監(jiān)督職能，保障了參保群眾的利益。

3.統(tǒng)一待遇支付

在待遇支付上，要取消現(xiàn)行的住院醫(yī)療的統(tǒng)籌基金支付比例、門(mén)診醫(yī)療的統(tǒng)籌基金支付比例、特殊病種的范圍、重大疾病第二次補(bǔ)助的醫(yī)療待遇、納入保障范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目等方面的種種差別，統(tǒng)一支付項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)公共服務(wù)均等化。

4.統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)

首先要改造信息管理系統(tǒng)，讓現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)有效結(jié)合在一起，使之為新制度服務(wù)，需要注意的是，不能取消原有新農(nóng)合計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，要使之處于連通狀態(tài)，方便衛(wèi)生部門(mén)對(duì)新的社會(huì)醫(yī)保制度管理監(jiān)督。其次要建立一個(gè)完整健全的信息技術(shù)平臺(tái)，該技術(shù)設(shè)施可以使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌實(shí)施后高速有效運(yùn)轉(zhuǎn)，為新的社會(huì)醫(yī)保制度貢獻(xiàn)力量。最后要建立統(tǒng)一劃歸的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，將醫(yī)療保險(xiǎn)的各級(jí)管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)路聯(lián)通，方便外出務(wù)工人員等城鄉(xiāng)流動(dòng)人口按規(guī)定在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院直接報(bào)銷(xiāo)。

結(jié)束語(yǔ)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌是社會(huì)發(fā)展的必然需要，不僅降低了保障體系的運(yùn)行成本，節(jié)約了人力資源，同時(shí)也給人民群眾提供了方便，減少了不必要的社會(huì)矛盾。

參考文獻(xiàn)：

篇10

關(guān)鍵詞：改革對(duì)策研究;現(xiàn)狀;農(nóng)村醫(yī)療保障體系

中圖分類(lèi)號(hào)：D632 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2015年12月2日

隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)雖有大幅度的提升，但當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障體系的不健全與廣大農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的需求增長(zhǎng)并不能成正比。本文在論證能否建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)之上，對(duì)三亞市崖州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系進(jìn)行系統(tǒng)地闡述和分析，針對(duì)性地提出完善新農(nóng)醫(yī)療保障體系的意見(jiàn)和建議。

一、新農(nóng)合實(shí)施現(xiàn)狀

（一）國(guó)家新農(nóng)合實(shí)施現(xiàn)狀。我國(guó)新農(nóng)合制度的實(shí)施是由各級(jí)政府組織、引導(dǎo)、扶持，農(nóng)民自主選擇參加的，由個(gè)人、集體及政府等多渠道籌集資金，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助制度。它是保障我國(guó)億萬(wàn)農(nóng)民利益的一項(xiàng)惠民政策，不僅直接關(guān)系我國(guó)群眾農(nóng)民的健康和利益，而且對(duì)于我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會(huì)也具有重要意義。雖然在制度的實(shí)行過(guò)程中可圈可點(diǎn)，但也存在亟須解決的問(wèn)題有待相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步的去研究和完善。

（二）三亞市崖州區(qū)新農(nóng)合實(shí)施現(xiàn)狀。崖州區(qū)是三亞的農(nóng)業(yè)大區(qū)，也是每年為全國(guó)各地輸送反季節(jié)瓜菜的重要輸出點(diǎn)，因此農(nóng)民在崖州區(qū)總?cè)丝跀?shù)中占了很大的比重。為了保證農(nóng)民群眾的利益，杜絕因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生，確保農(nóng)民群眾病有所醫(yī)，崖州區(qū)政府在農(nóng)村合作醫(yī)療體系上實(shí)行了一系列惠民政策，雖然在這一過(guò)程中存在瑕疵的地方，但也充分調(diào)動(dòng)了農(nóng)民群眾的參保率與積極性。（表1）

2016年全區(qū)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收任務(wù)目標(biāo)為：全區(qū)應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參?？倯?hù)數(shù)18，985戶(hù)，人數(shù)為76，567人，參合率100%，覆蓋率達(dá)100%。由此可見(jiàn)，崖州區(qū)居民的參保積極性和參保意愿都非常的高。（表2）

新農(nóng)合醫(yī)療保障體系籌資的方法為：個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。其中，農(nóng)民自行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用20元，國(guó)家、市級(jí)財(cái)政各補(bǔ)貼40元，省財(cái)政補(bǔ)貼12元。（表3）

在一年內(nèi)首次住院（含門(mén)診特殊疾病治療、門(mén)診小手術(shù)、住院分娩等）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例如表3所示，無(wú)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線(xiàn)。報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)貼金額每年最高限額為15萬(wàn)元，參保居民異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其他普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊疾病病種、門(mén)診小手術(shù)、住院分娩和重大疾病保障等執(zhí)行三亞市現(xiàn)行政策。

二、新農(nóng)合存在的問(wèn)題

新農(nóng)合醫(yī)療保障體系的實(shí)施是一項(xiàng)長(zhǎng)期的艱巨的社會(huì)保障工程，在初期的實(shí)施過(guò)程中存在著許多亟須解決的困難和問(wèn)題。

（一）新農(nóng)合存在盲區(qū)狀況。農(nóng)民群眾是新農(nóng)合制度體系的主要對(duì)象，而城鎮(zhèn)職工是城鎮(zhèn)醫(yī)保的主要對(duì)象。剩下非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對(duì)象則成為了“醫(yī)保盲區(qū)”，這其中包含的人員有農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休人員以及長(zhǎng)期在外地務(wù)工并居住的外來(lái)務(wù)工人群等應(yīng)當(dāng)盡快研究出可解決的方案。

（二）籌集的資金使用不合理。新農(nóng)合初步實(shí)施中存在籌集資金使用不合理等一系列問(wèn)題?；I集的資金存在使用率較低情況，造成資金沉淀過(guò)多，對(duì)基金進(jìn)行預(yù)算時(shí)相對(duì)保守，缺乏對(duì)具體方案可行性的實(shí)行等問(wèn)題，導(dǎo)致一些地方在新農(nóng)合體系實(shí)施的過(guò)程中存在不夠科學(xué)和合理的現(xiàn)象，影響了制度對(duì)農(nóng)民群眾的吸引力和群眾參與新農(nóng)合的積極性。

（三）監(jiān)管職能的履行不規(guī)范?；鸨O(jiān)督管委會(huì)和新農(nóng)合管委會(huì)之間責(zé)權(quán)較為模糊，運(yùn)行不暢。政府雖然已經(jīng)成立了相對(duì)應(yīng)的部門(mén)，但部門(mén)之間權(quán)利和義務(wù)沒(méi)有明確的規(guī)定。缺乏規(guī)范化運(yùn)作，大多數(shù)工作由政府部門(mén)直接承擔(dān)，導(dǎo)致缺乏民主制度化管理，所以監(jiān)管部門(mén)的建設(shè)有待加強(qiáng)。當(dāng)前新農(nóng)合基金收支和管理委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，對(duì)其進(jìn)行的審計(jì)監(jiān)督還沒(méi)有形成規(guī)范化程序，這在一定程度上直接影響了基金監(jiān)管的規(guī)范性和權(quán)威性。

三、新農(nóng)合保障體系改進(jìn)建議

（一）著手解決醫(yī)保盲區(qū)問(wèn)題。對(duì)于“醫(yī)保盲區(qū)”的情況國(guó)家沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)的政策，也沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，但崖州區(qū)政府可以考慮可以本著“低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋、先起步、后規(guī)范”的路子去實(shí)行，由“政府組織、引導(dǎo)、支持，居民自愿參加;區(qū)政府財(cái)政自籌資金拿大頭，居民個(gè)人出小頭，并且以大病統(tǒng)籌為主。”凡是在崖州區(qū)居住的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休人員以及長(zhǎng)期在外地務(wù)工并居住的外來(lái)務(wù)工人群等均可參加，并且為繳納的合作醫(yī)療金及每年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

（二）制定科學(xué)合理的資金管理制度。崖州區(qū)應(yīng)成立區(qū)合管辦，管理新農(nóng)合基金，并逐步拓寬籌資渠道。一是合作醫(yī)療基金可由區(qū)合管辦及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。區(qū)合管辦在相關(guān)銀行機(jī)構(gòu)設(shè)立崖州區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政社保專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存、專(zhuān)戶(hù)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占和挪用;二是要切實(shí)鞏固新農(nóng)合的實(shí)施成果。根據(jù)實(shí)施歷程總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做出科學(xué)的測(cè)算，并經(jīng)過(guò)充分論證，科學(xué)合理確定基金收支方案，防止基金在使用階段中過(guò)多沉淀或透支。保證資金管理制度的穩(wěn)定性和延續(xù)性。合作醫(yī)療基金由區(qū)合管辦按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則負(fù)責(zé)營(yíng)運(yùn)并編制年度預(yù)算。每年年終區(qū)合管辦要及時(shí)編制新農(nóng)合醫(yī)療基金年度決算，上報(bào)給市合管委和財(cái)政部門(mén)審核;三是以逐年提高補(bǔ)償水平為目標(biāo)，努力擴(kuò)大資金的籌集渠道，積極爭(zhēng)取社會(huì)捐助，多渠道地增強(qiáng)基金實(shí)力，逐步提高參保病人的補(bǔ)償水平。

（三）健全管理監(jiān)督機(jī)制。監(jiān)管職能履行不規(guī)范的問(wèn)題不僅是崖州區(qū)，也是我國(guó)在推行新農(nóng)合過(guò)程中普遍存在的不足之處，針對(duì)監(jiān)管職能的弊端提出以下幾點(diǎn)完善的措施：一是崖州區(qū)政府應(yīng)該成立由相關(guān)部門(mén)人員及區(qū)人大代表和政協(xié)委員、參加新農(nóng)合的農(nóng)民代表共同組成的新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)（并且農(nóng)民代表所占的比例不能少于20%），分階段分期檢查、監(jiān)督基金使用和管理情況;二是政府應(yīng)成立區(qū)合管辦，以便加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金的預(yù)警監(jiān)測(cè)。定期向市合管委匯報(bào)合作醫(yī)療基金管理使用等情況;定期向市人大、政協(xié)及新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)工作，主動(dòng)接受監(jiān)督;三是區(qū)合管辦、各合管站與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入、出院病人及費(fèi)用支付進(jìn)行稽查、復(fù)核，加強(qiáng)監(jiān)控;四是區(qū)政府要建立監(jiān)督舉報(bào)制度。區(qū)合管辦、各個(gè)村委會(huì)管站應(yīng)向社會(huì)公布投訴方式，有投訴的事項(xiàng)應(yīng)該在20個(gè)工作日之內(nèi)給予直接回復(fù)。

四、結(jié)論

新農(nóng)合醫(yī)療保障在各種政策、制度的背景下日益受到廣泛的關(guān)注，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系也正以前所未有的速度逐項(xiàng)實(shí)施。新農(nóng)合保障體系無(wú)論從架構(gòu)還是組織運(yùn)行方面，它作為社會(huì)保障體系的重要組成部分是絕對(duì)脫離不了政府的扶持和幫助的。這已經(jīng)從歷年新農(nóng)合實(shí)施的歷程和經(jīng)驗(yàn)中得到驗(yàn)證。政府應(yīng)在綜合性農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度體系構(gòu)建的各項(xiàng)環(huán)節(jié)有所作為，應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)其他地方的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，合理科學(xué)地推進(jìn)崖州區(qū)新農(nóng)合制度的實(shí)施和運(yùn)行。

主要參考文獻(xiàn)：

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