導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險的分擔方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：風險分擔；風險調(diào)整；再保險；風險通道；美國

中圖分類號：F843 文獻標識碼：A 文章編號：1004-7778（2016）02-0027-04

一、背景

2010年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了《患者保護和平價醫(yī)療法案》（TheUSPatientProtectionandAffordableCareAct，以下簡稱“ACA法案”），明確規(guī)定禁止拒保———保險公司必須接受任何雇主或個體的參保要求；禁止設置歧視性費率———保險公司不能根據(jù)參保者以往的患病情況收取不同額度的保費。從參保者角度看，上述條款有利于促進民眾購買醫(yī)療保險，尤其是健康狀況較差、醫(yī)療支出較大的高風險個體。為減輕逆向選擇的不良影響，ACA法案采取了以下措施：強制參?！忻绹用?，若未獲得由雇主提供的醫(yī)療保險，且不在Medicare、Medi-caid等公共醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，必須購買醫(yī)療保險，否則將處以罰款，且沒有為雇員購買最低醫(yī)保的雇主也將被罰；參保補助———對中低收入購買保險的個體，政府提供一定的補助。從保險機構(gòu)角度看，由于不能根據(jù)健康狀況設置差別化費率，保險機構(gòu)有很強的動機進行風險選擇，即吸引低風險個體參保，避免高風險個體。即使禁止拒保的條款在很大程度上降低了風險選擇的發(fā)生，但保險機構(gòu)依舊可以采取其他措施變相地進行風險選擇，例如：在設計覆蓋服務包時，不將高風險個體需要的某些服務納入補償；通過設置較低的共付率及較高的起付線，使其對高風險個體沒有吸引力。為最大限度降低逆向選擇和風險選擇帶來的不良影響，ACA法案建立了三個風險分擔（Riskshar-ing）項目：風險調(diào)整（RiskAdjustment）、再保險（Rein-surance）和風險通道（RiskCorridors），統(tǒng)稱“3Rs”?！?Rs”的基本設計理念是：由于不能根據(jù)健康狀況設置差別化費率，各保險公司的保費收入與其覆蓋人群的健康風險、預期醫(yī)療費用支出并不對等；覆蓋高風險個體越多的保險公司，面臨財務風險就越大。因此，政府向低風險的保險公司收繳部分資金，轉(zhuǎn)移支付給高風險的保險公司，使所有保險公司共同分擔風險（在風險通道項目下，政府也需分擔部分風險）。

二、美國“3Rs”介紹

三個風險分擔項目在項目參與者、管理項目的政府層級、轉(zhuǎn)移支付機制的設計、實施期限等方面存在差異（見表1）。

（一）風險調(diào)整

風險調(diào)整項目主要是由覆蓋低風險參保者的保險公司轉(zhuǎn)移支付部分資金給覆蓋高風險參保者的保險公司，均衡各方財務風險。聯(lián)邦政府開發(fā)了一個名為“HHS-HCC”的風險調(diào)整模型，根據(jù)參保者的年齡、性別和所患疾病組別來計算其風險得分[1]。開發(fā)者將ICD診斷編碼進行分組，每組的疾病在臨床和費用上具有相似性，最終建立了114個疾病組別，即“HCC”（HierarchicalConditionCategory）。HHS-HCC通過3個年齡段（成年、少兒、嬰兒）和5類不同的保險計劃（青銅、白銀、黃金、白金、災難性）的交互設計了15個子模型。例如，成年模型（21~64歲年齡段）包含的變量為18個性別年齡組別，114個HCC、16個疾病交互作用組，不同類型保險計劃的成年模型包含的變量相同，但權(quán)重有所不同（見表2）。權(quán)重的計算通過已有的醫(yī)療保險補償數(shù)據(jù)經(jīng)回歸分析得出。例如，一個63歲的男性白銀計劃參保者，同時患有哮喘和無并發(fā)癥的糖尿病。由于不存在疾病交互組，不同HCC組別的風險得分可以累加，故該參保者風險得分為：0.704+1.120+0.904=2.728分。在權(quán)重計算中，將全部參保者的平均風險得分設定為1，故該參保者風險為平均風險的2.728倍，屬于高風險個體。計算出保險公司所有參保者的風險得分后，除以參保人數(shù)，得到該保險公司的平均風險得分。在風險調(diào)整項目下，各保險公司的轉(zhuǎn)移支付主要以其平均風險得分為依據(jù)，并結(jié)合保險公司的費率與全國平均費率、保險公司所在地區(qū)等因素而確定[2]。在同一個州內(nèi)部，轉(zhuǎn)移支付的凈值為0，即預算中性。

（二）再保險

再保險項目主要通過對高額醫(yī)療費用個體進行再保險的方式降低保險公司的風險。所有個體、小團體和大團體保險市場的保險公司都要向再保險項目繳納資金。ACA法案規(guī)定2014年再保險項目需要籌集的總金額為100億美元，2015年為60億美元，2016年為40億美元。各保險公司需要繳納的額度為該保險公司覆蓋的參保人數(shù)乘以一個固定數(shù)值（2014年為63美元，2015年為44美元）?；I集到的資金用于對高風險參保者的再保險。2015年，高風險參保者再保險的政策為：起付線設定為納入補償?shù)哪甓柔t(yī)療費用超過70000美元；封頂線設置為250000美元；共付率設置為70000~250000之間的費用由政府撥付共付費用的50%的資金給保險公司。再保險項目同風險調(diào)整項目一樣為預算中性，即聯(lián)邦政府向保險公司撥付的資金等于向保險公司籌集的資金，政府凈支付為0。ACA法案已預先設定好每年籌集的資金額度，如果撥付的資金超過（或低于）這一額度，聯(lián)邦政府將下調(diào)（或上調(diào)）再保險待遇。

（三）風險通道

風險通道項目主要采取“結(jié)余共享、超支分擔”的方式限制保險公司的結(jié)余和超支，要求參與的保險公司將80%的保費用于購買和提供參保者需要的各項醫(yī)療服務，稱為“預期支出”（TargetAmount），保險公司每年實際購買和提供醫(yī)療服務所產(chǎn)生的支出稱為“實際支出”（ActualClaims）。聯(lián)邦政府向?qū)嶋H支出低于預期支出的保險公司收繳結(jié)余，向高于預期支出的保險公司支付損失。通過比較預期支出和實際支出的差額，確定保險公司需要支付或應該獲得的金額（見圖1）：差額在預期支出的3%以內(nèi)，結(jié)余或超支全部由保險公司負責；差額大于預期支出的3%時，3%~8%的部分差額由保險公司和政府各付一半；超過8%的部分差額由保險公司負責20%、政府負責80%（結(jié)余保險公司自留20%，支付給政府80%。超支保險公司自負20%，政府補償80%）。例如，某保險公司的年度預期支出為1000萬美元，實際支出為880萬美元，實際支出與預期支出的差額為120萬美元，即12%的預期支出，那么該保險公司需要向政府支付57萬美元。與風險調(diào)整和再保險不同，聯(lián)邦政府從保險公司收繳的結(jié)余不一定等于向其他保險公司支付的損失。

三、對我國的啟示

前面介紹了風險分擔機制在美國競爭性商業(yè)醫(yī)療保險市場中的運用，在其他管理式競爭的醫(yī)療保險市場中，如德國、荷蘭、瑞士等國家，風險分擔機制也被廣泛運用[3]。現(xiàn)階段，我國實行區(qū)域劃分、單一主體的非競爭性醫(yī)療保險制，但上述風險分擔機制對我國醫(yī)保改革仍有借鑒意義。

（一）風險分擔與提高統(tǒng)籌層級

提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是醫(yī)保改革的重要目標之一。各地正在加快提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，并逐步探索省級統(tǒng)籌。以省級統(tǒng)籌為例，可以構(gòu)建一個由省級政府、市級或縣級醫(yī)療保險部門、參保者組成的網(wǎng)絡，參保者向市級或縣級保險部門繳納保險費用，省級政府負責運用風險分擔機制進行轉(zhuǎn)移支付。采用風險調(diào)整的辦法，按參保人群風險結(jié)構(gòu)和個人實際衛(wèi)生服務需求，對醫(yī)保資金進行內(nèi)部再分配，增強醫(yī)?；鸬幕ブ矟裕约搬t(yī)保制度內(nèi)部的橫向公平性[4,5]。同時，還可輔以再保險和風險通道機制，進一步提高風險分擔能力。

（二）風險分擔與商業(yè)健康保險

新醫(yī)改以來，國家逐漸加大對商業(yè)健康保險的扶持力度?！蛾P(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（〔2014〕50號）提出，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)保經(jīng)辦服務，發(fā)展長期護理保險、醫(yī)療責任保險等各類保險。以長期護理保險為例，如果交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，形成一個管理式競爭的保險市場，同樣面臨逆向選擇和風險選擇的問題，需要運用各類風險分擔機制。

（三）風險分擔與支付制度改革

如果把政府、保險公司、參保者替換成保險部門、醫(yī)療機構(gòu)、參保者，考慮的問題將變成保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的支付以及醫(yī)療機構(gòu)的風險選擇。因此，風險分擔機制在供方支付制度改革中也可發(fā)揮重要作用。我國支付制度改革的基本方向已由按項目付費逐漸向預付制轉(zhuǎn)變，如總額控制或總額預付、普通門診按人頭付費、門診大病及住院的按病種付費或DRGs。在預付制下，醫(yī)療機構(gòu)存在各種形式的風險選擇，如何科學設計風險分擔機制，減少風險選擇及其帶來的不利影響，將成為保險部門需要著重考慮的問題。“結(jié)余留用、超支分擔”的風險通道機制已運用于總額預付中。美國ACA法案為設計風險通道提供了一個方向：多大差額范圍可以進行共享或分擔；共享或分擔的比例多少。從保險部門對醫(yī)療機構(gòu)的支付角度考慮，為防止服務提供方過于壓縮醫(yī)療服務成本、減少提供醫(yī)療服務，可以制定一個最高結(jié)余率，超過的結(jié)余部分由支付方收回；同時，為降低支付方的財務風險，可以制定一個最高超支率，超過的部分由提供方承擔。此外，還可設置最低結(jié)余率和最低超支率，并通過控制其大小來調(diào)控雙方承擔風險的大小。例如，最低結(jié)余率設為5%，最低超支率設為2%，支付方承擔更大的風險；反之，最低結(jié)余率設置為2%，最低超支率設置為5%，服務提供方承擔更大的風險。同樣，共享和分擔的比例也可根據(jù)實際情況進行設置，例如共享和分擔比例都設為50%，或者共享比例設置為70%（即70%的結(jié)余歸服務提供者，30%歸支付方），分擔比例設置為30%。還可將共享、共擔部分制定相應的等級（例如2%~4%為一級，4%~5%為一級），不同等級分別設置共享分擔比例（見圖2）。除了風險通道在總額預付中的運用外，在如何確定醫(yī)療機構(gòu)的預付總額中，可以采用風險調(diào)整的辦法，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務人群的風險大小來計算預付總額。而在按人頭付費方式中，同樣可以運用風險調(diào)整等風險分擔機制。

參考文獻:

[1]KautterJ，PopeGC，IngberM，etal.TheHHS-HCCriskadjustmentmodelforindividualandsmallgroupmarketsundertheAffordableCareAct[J].Medicare&MedicaidResearchReview，2014,4(3):1-46.

[2]PopeGC，BachoferH，PearlmanA，etal.RisktransferformulaforindividualandsmallgroupmarketsundertheAffordableCareAct[J].Medicare&MedicaidResearchReview，2014,4(3):1-23.

[3]VandeVenWP，BeckK，VandeVoordeC，etal.RiskadjustmentandriskselectioninEurope:6yearslater[J].HealthPolicy，2007,83(2):162-179.

[4]徐寧，張亮，姚金海，等.提高我國社會醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次研究進展及述評[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014,33(6):33-36.

篇2

一、共付制度到底能節(jié)約多少醫(yī)療費用

在數(shù)據(jù)庫中區(qū)分了不同醫(yī)療保障的方式,共分為五種,即國家或單位的公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌醫(yī)療、自費購買商業(yè)醫(yī)療保險、自負醫(yī)療費和其他。這五種方式一定程度上代表了不同的成本分擔水平,從公費醫(yī)療到自負醫(yī)療費,個人分擔水平逐漸提高。

健康人群中,屬于國家或單位的公費醫(yī)療的平均醫(yī)療費用為811.9365元。由于大病統(tǒng)籌的特殊性,大病發(fā)生的醫(yī)療費用一般都比較高,因此不適合參加比較。自費購買商業(yè)醫(yī)療保險人群的醫(yī)療平均費用為602.4078元,比公費醫(yī)療下降了209.5572元。而自負醫(yī)療費人群的醫(yī)療平均費用則進一步下降,僅為319.6040元,比公費醫(yī)療下降了492.3325元,是公費醫(yī)療的一半不到。

在非健康的情況下,自負醫(yī)療費用人群的平均醫(yī)療費用(1,651.9307元)依然比國家或單位的公費醫(yī)療人群的平均醫(yī)療費用(4,282.5085元)少很多,僅為1/3左右。

可以看出,不同的成本分擔水平對醫(yī)療費用支出有顯著影響,個人分擔水平越高,醫(yī)療費用支出越少。因此,共付制度能有效節(jié)約醫(yī)療費用,不同成本分擔水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費用。

二、共付制度會不會影響到患者的健康狀況以及是不是影響居民健康的唯一因素

我們通過數(shù)據(jù)庫初步分析了社保、共付水平和居民健康的關(guān)系,主要是運用SPSS進行定性分析,以探求社會保險和居民健康的關(guān)系。首先建立了一個BinaryLogistic回歸模型,自變量為城鎮(zhèn)居民的健康狀況,協(xié)變量為醫(yī)療保障情況,樣本量為13570。

從結(jié)果可以看出,在其他因素不變的情況下,自費購買商業(yè)醫(yī)療保險的居民和自負醫(yī)療費的居民的不健康概率分別是公費醫(yī)療居民的1.313倍和3.378倍。

我們再考查一下居民健康狀況和年齡、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度和收入的關(guān)系。由模型所得變量值可得不健康概率指數(shù)Z=-6.136+0.063*醫(yī)療保障+0.064*年齡+0.292*性別-0.019*婚姻狀況+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。

可以預測,一個50歲的參加公費醫(yī)療的已婚大學學歷男性不健康的概率為0.059524<0.5,由此可認為事件發(fā)生概率很小;同比,一個自負醫(yī)療費的50歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.066982,女性的概率為0.087704。

一個自負醫(yī)療費的40歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.036474,女性為0.048246,而一個參加公費醫(yī)療的40歲男性不健康概率為0.042778。

一個自負醫(yī)療費的60歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.119834,女性為0.154204,而同樣條件下,參加公費醫(yī)療的女性概率為0.138477。

可見,社會醫(yī)療保險能夠有效改善居民健康狀況,但是這并不是唯一的影響健康的因素,年齡、性別、婚姻狀況和教育程度等都能明顯地影響健康狀況,因此要綜合考慮這些因素,制定一個合理的共付比率水平。

三、結(jié)論

通過本次研究,可以得出以下結(jié)論:

1、共付制度能夠有效地節(jié)約醫(yī)療費用,不同共付水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費用。

2、雖然共付制度能夠顯著影響居民健康和醫(yī)療費用,但是在制定共付水平時,還應該綜合考慮年齡、性別和教育程度等因素,以求公平、合理。

因此,在設計共付制度的成本分擔水平時,應該針對不同人群制定不同的成本分擔率,以達到不對任何一個人群的健康產(chǎn)生負影響的目的。

摘要：在我國的醫(yī)療保障體系中有共付制度的安排,為了能夠有效解決“看病貴、看病難”的問題。本文在SPSS的平臺上分析研究發(fā)現(xiàn),共付制度能夠有效節(jié)約醫(yī)療費用,不同的成本分擔水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費用。共付制度能同時減少必需與非必需的醫(yī)療需求,且具有穩(wěn)定性社會醫(yī)療保險制度中的共付機制對居民的健康狀況有顯著的影響,但是,并不是唯一的影響因素,還應考慮到年齡和性別等因素。

關(guān)鍵詞:共付制度醫(yī)療費用健康

主要參考文獻:

[1]鄭功成.中國社會保障制度變遷與評估[M].北京:中國人民大學出版社,2002.

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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；支付方式；改革；探索

當前的社會經(jīng)濟在飛速發(fā)展，我國政府在醫(yī)療保險方面也展現(xiàn)出了顯著的成就。就拿支付方式來說，醫(yī)保支付方式是供需雙方資金往來的重要渠道，在醫(yī)療保險工作方面發(fā)揮著重要的作用?！秶鴦赵荷罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中明確提出，必須把“改革醫(yī)保支付方式”，作為當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務的首要任務，才能全面推進支付方式改革，擴展醫(yī)療保險工作的服務。

1醫(yī)療保險支付方式的現(xiàn)狀

想要在醫(yī)療行業(yè)取得突破性的進展，就必須先了解當前的醫(yī)療保險支付形式，并使用內(nèi)部系統(tǒng)來管理和控制，全面推進醫(yī)療保險的支付方式改革。一般情況下，醫(yī)療保險支付方式主要包括五種，即“按項目付費、總額預付、按病種付費、按人頭付費和按業(yè)績付費”這五大模塊。每個國家的醫(yī)療服務體系不同，付費方式也不一樣。在我國醫(yī)療保險支付體系中，“按項目付費”是主流形式，主要對醫(yī)療事項的不同種類進行收費，比如“養(yǎng)老保險、兒童保險金、事故醫(yī)療保險、人身意外險”等，這些都是按項目進行付費的醫(yī)療保險支付方式。根據(jù)2011年全國醫(yī)療保險付費方式調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國各大醫(yī)療衛(wèi)生服務部門、門診部門和醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)，采用按項目付費進行醫(yī)保支付的比例分別為77．1％、67．3％和53．9％4。這個資料表明，按項目付費的醫(yī)療保險支付方式最為簡便，人們也樂于接受。但我國的醫(yī)療費用支出一直呈現(xiàn)出上漲的趨勢，保持著較高的增長率，高達14．75％，這不利于醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。有的醫(yī)療機構(gòu)消費方式不合理，開過高的檢查費，或以延長住院時間等方式謀取利潤，這會導致過度醫(yī)療和資源浪費，醫(yī)療患者也會產(chǎn)生抱怨的情緒。

2醫(yī)療保險支付方式的實踐探索

在實踐探索中，政府可以根據(jù)風險分擔方式的不同，制定出不同的醫(yī)保支付模式。第一種方法是單純地按照人頭付費。這種支付方式比較傳統(tǒng)和簡單，以快速、有效的特點在醫(yī)療管理中占據(jù)主導地位，但“按人頭付費”的支付方式，出現(xiàn)風險完全由醫(yī)院承擔。第二種方法是按總額預付，以患者產(chǎn)生的醫(yī)療費用支付，并輔以風險走廊。當支付期間結(jié)束的時候，患者需要支付實際的醫(yī)療費用，政府和醫(yī)療服務提供額外補助或分擔損失。第三種支付方式是按照投保人的“年齡、性別、疾病”等信息進行收費，在風險共擔的基礎上減小醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)虧損的可能，有效保障了醫(yī)療機構(gòu)的服務流程。隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，近幾年的醫(yī)療費用也大幅度上漲。我國人口老齡化的趨勢明顯，使得大部分醫(yī)療費用的保險基金已不堪重負，嚴重影響了醫(yī)療機構(gòu)的收支平衡。所以，開展醫(yī)療保險支付改革的探索實踐，應該是每個醫(yī)療機構(gòu)應該重視的問題。政府也應該大力扶持醫(yī)療衛(wèi)生的服務體系，保證足夠的醫(yī)療保險基金，并出臺相關(guān)的醫(yī)療支付制度，保證醫(yī)療機構(gòu)的穩(wěn)定運行。

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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療風險; 醫(yī)療保險; 風險分擔

【Abstract】 The paper summarized our country’s research and practice situations of the medical risk share in hospital，medical staff and the sufferer，and discussed the subsistent problems.Aiming at the subsistent problems，the paper put forward some countermeasure and advices.

【Key words】 medical risk; medical insurance; medical risk share

醫(yī)療行業(yè)屬于高技術(shù)，高風險的領域。醫(yī)療行業(yè)的高風險性決定了需要完善的體制為其發(fā)展保駕護航。筆者認為，降低或化解醫(yī)療風險，應探索建立健全我國的保險制度，實現(xiàn)醫(yī)療風險的合理分擔，滿足醫(yī)患雙方抵御風險的需要，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系［1］。

1 醫(yī)療風險概念界定及分類

醫(yī)療風險指存在于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的、可能會導致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定性。醫(yī)療風險主要包括:醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外及并發(fā)癥等［2］。

醫(yī)療風險可以發(fā)生在醫(yī)療服務的各個過程中，無論投藥、手術(shù)、麻醉、各種檢查等都是伴有某些風險的行為。根據(jù)醫(yī)療活動的主體分類，醫(yī)療風險可分為患者風險和醫(yī)方風險。患者風險主要有生命危險和健康危險。在接受醫(yī)療服務的過程中，疾病是否被治愈，傷殘是否發(fā)生等。醫(yī)方風險主要有誤診誤治導致醫(yī)療事故的責任承擔，不能收到治療費用的損失等［3］。

根據(jù)診療行為是否存在過錯，還可以將醫(yī)療風險分為醫(yī)療侵權(quán)風險和醫(yī)療發(fā)展風險。醫(yī)療侵權(quán)風險是指因過錯診療行為導致非必要醫(yī)療損害的可能性或不確定性，此種風險大多是由人類認識過程性、有限性，以及心理上注意疲勞所引起的;醫(yī)療發(fā)展風險是指正常的、無過錯的診療行為導致患者非必要醫(yī)療損害的可能性或不確定性。這類風險主要源自于臨床醫(yī)學的不精確性、探索性和公益性。

2 我國現(xiàn)行的醫(yī)療風險分擔模式

2.1 醫(yī)方籌資的分擔模式

目前我國醫(yī)方籌資的分擔模式主要為醫(yī)療責任保險。醫(yī)療責任保險，又被稱為醫(yī)師責任保險，指在保險期限或追溯期及承保范圍內(nèi)，被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中，因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯造成醫(yī)療事故，依法應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，并由被保險人在保險有效期限內(nèi)提出首次索賠申請的，保險人負責賠償?shù)谋ｋU產(chǎn)品。但醫(yī)療責任保險不涵蓋醫(yī)療意外及醫(yī)療故意事故［4］。

醫(yī)療責任保險的建立，對于分散醫(yī)療損害賠償責任，減輕醫(yī)院的訴訟壓力，保障患者的賠償請求起到一定作用的同時，也出現(xiàn)了一些問題和矛盾［57］。①醫(yī)療責任保險承保的人員范圍和保險覆蓋面太窄:醫(yī)療責任保險主要指從事職業(yè)與健康有直接因果關(guān)系的人員，諸如醫(yī)生、護理人員、藥劑人員、檢驗人員等，承保范圍不包括醫(yī)療機構(gòu)見習、實習和進修的醫(yī)學生和醫(yī)生。此外，醫(yī)責險只承保因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的風險，然而醫(yī)療領域的風險很多，除醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯外，還包括醫(yī)療意外和并發(fā)癥等，保險公司是不賠的，因此當前的醫(yī)療責任保險覆蓋面太窄。②缺乏專業(yè)處理醫(yī)療糾紛的機構(gòu)，投保醫(yī)院沒有真正從醫(yī)療糾紛中脫身出來:由于醫(yī)學具有復雜性和高技術(shù)性的特點，醫(yī)療責任保險起步晚，保險公司內(nèi)部缺乏專業(yè)性的技術(shù)人員及相應的機構(gòu)處理醫(yī)療糾紛，一旦出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，患者還是找醫(yī)院來討說法，醫(yī)院即使投保后，仍然要花大力氣來調(diào)解糾紛。因此，醫(yī)療責任保險的引入，并沒有充分體現(xiàn)出其風險管理功能，沒有使醫(yī)院從醫(yī)療糾紛中脫身出來［3］。③醫(yī)療責任保險保費偏高而賠付額過低:目前，雖然各醫(yī)院醫(yī)療糾紛的數(shù)量呈上升趨勢，但被認定為醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的比例少，相對于醫(yī)院的實際賠償額而言，保險公司推出的險種費率太高，特別是對一些效益差的單位而言，現(xiàn)行的保險籌資水平過高，負擔過重。并且醫(yī)院與保險公司簽定的保險條款中均規(guī)定了每次索賠的責任限額和累計賠償限額，保險公司本身為規(guī)避風險，將每次賠償限額一般都定在l0萬元，對于醫(yī)患糾紛中判定的高額賠償，索賠責任限額則相對微不足道。

2.2 患方籌資的分擔模式

醫(yī)療服務是過程性的服務，這是由醫(yī)療服務的高度挑戰(zhàn)性、醫(yī)療技術(shù)的有限性、人類自身生理的復雜性決定的。法律不會要求醫(yī)療人員包治百病，醫(yī)務人員也不可能包治百病，醫(yī)療服務只能是醫(yī)療機構(gòu)依照醫(yī)療技術(shù)向患者提供一個合理的診療過程;并且醫(yī)療服務不同與商業(yè)服務，患者不是消費者，患者不是基于生活需要，而是因生病為維護其身體健康接受醫(yī)療機構(gòu)提供的診療服務。醫(yī)療機構(gòu)不是以贏利為目的的經(jīng)營者，而是以“救死扶傷，防病治病，為人民服務為宗旨”的非營利性組織。因此讓非營利性的醫(yī)療機構(gòu)承擔全部的醫(yī)療風險，這是不公正的，從社會利益考慮患者應分擔適當?shù)娘L險。

目前，我國針對患者提供的醫(yī)療保險主要包括母嬰平安保險、人工流產(chǎn)平安保險、手術(shù)平安保險、住院保險等。一方面缺乏相應的政策支持及有效的管理和引導，另一方面由于患者的認識不到位，此類保險并未向常規(guī)化、規(guī)范化和法制化發(fā)展［8］。

據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2003年居民醫(yī)療保障方式中各類社保占22.2 ％，純商保占7.6 ％，自費占70.2 ％.第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，65 ％ 的城鄉(xiāng)居民完全沒有任何醫(yī)療保障。這部分居民面臨的疾病風險主要以風險自留為主。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫(yī)療風險分擔途徑和方法，疾病已成為導致貧困的重要因素之一，也成為評價社會不公平的指標。

3 我國醫(yī)療風險分擔模式的探索設計

3.1 通過醫(yī)院風險基金進行內(nèi)部風險分擔［9］

在商業(yè)醫(yī)療責任保險制度不能完全解決醫(yī)院醫(yī)療風險的情況下，醫(yī)院可以在法律框架內(nèi)于醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)療風險基金，力爭提高醫(yī)院規(guī)避醫(yī)療風險的能力，盡快解決醫(yī)患糾葛，使醫(yī)院能夠把主要精力放在謀求發(fā)展上。風險基金是一種內(nèi)部的風險共擔機制，籌集的資金包括醫(yī)務人員自籌，新技術(shù)、新療法積分和醫(yī)療成本提留等部分。風險基金的設立將會實現(xiàn)醫(yī)院與全體醫(yī)務人員風險共擔的機制，一方面可以提高醫(yī)務人員的風險意識;另一方面還可以減少“責任人”負擔賠償?shù)谋壤档汀柏熑稳恕辟r付壓力，從而很有利于醫(yī)院的發(fā)展。近幾年，上海醫(yī)院便實行此法，并取得一定的效果。

3.2 通過建立行業(yè)互助協(xié)會實現(xiàn)行業(yè)內(nèi)風險分擔［10］

英國醫(yī)生為了轉(zhuǎn)移風險，促進醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，自發(fā)組建互組織即醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會、醫(yī)生保護協(xié)會、國民醫(yī)療服務訴訟委員會等3個各自獨立的組織。這些組織均是非營利性的社團法人，其職能首先是收取會員(加入組織的醫(yī)生)的會費，對會員醫(yī)生醫(yī)療過失的損害賠償提供全額的補償，因其具有非營利性、互，故會員交納會費要比商業(yè)保險的保險費低得多;其次，當會員發(fā)生醫(yī)療糾紛時，這些組織為其提供全面的法律服務。

為了保護醫(yī)療機構(gòu)不受患者及其家屬無休止的騷擾，脫身于非法追訴，保護醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)積極性、主動性，并借鑒英國醫(yī)生互醫(yī)療責任制度經(jīng)驗，我國可以嘗試建立醫(yī)療行業(yè)互助協(xié)會。在醫(yī)療行業(yè)互助協(xié)會內(nèi)設立醫(yī)療風險賠償基金，該基金分為醫(yī)療事故損害賠償基金和醫(yī)療意外損害賠償基金，在發(fā)生醫(yī)療事件時由互助協(xié)會用醫(yī)療損害補償基金對患者給予一定補償。同時互助協(xié)會還可以為其組織內(nèi)成員提供有效的法律援助，保護其在合法執(zhí)業(yè)時不受非法侵犯，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時協(xié)助成員進行有效有力的處理，直至糾紛處理結(jié)束。

3.3 通過完善醫(yī)療保險市場進行外部風險分擔

從調(diào)查可知，當前醫(yī)療風險賠付的保險支付比例較低，這主要是與我國醫(yī)療保險市場的不完善所致。我國當前的醫(yī)療責任險由于法律的未完善性、醫(yī)療體制改革的階段性、人們的保險意識和醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責險存在的誤區(qū)，導致購買率有限;且購買后的部分醫(yī)責險并未起到應有的作用。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有風險高，風險復雜，風險不確定及風險后果嚴重等特點，特別是作為大型綜合醫(yī)院，來就診的大都是各地轉(zhuǎn)來的急危重病人和疑難病癥，所承受的風險更高。因此建立強制性醫(yī)療風險保障金制度迫在眉睫，這需要政府、社會和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力才能完成。

當前醫(yī)療保險市場，各個醫(yī)院各自為戰(zhàn)，缺乏協(xié)調(diào)的統(tǒng)一指揮，因此很難實現(xiàn)參保醫(yī)院與保險公司利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此，實施強制性醫(yī)療責任保險制度后，一方面必須完善相應的法律法規(guī)，規(guī)范市場秩序;另一方面必須建立一個強勢的社會中介組織來總體代表參保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的利益，協(xié)調(diào)醫(yī)療責任保險的實施與運行［11］。

3.4 通過完善商業(yè)保險實現(xiàn)風險的“按需分擔”

由于商業(yè)保險的營利性使其不可能成為分擔醫(yī)療風險的主力軍，但是不能因此否認商業(yè)保險在分擔醫(yī)療風險中的積極作用，并應進一步加強它的積極作用。患者作為醫(yī)療活動的主體之一，應當分擔一定的醫(yī)療風險，但患者可以商業(yè)醫(yī)療保險或醫(yī)療意外人身險等形式向商業(yè)保險公司投保，實現(xiàn)風險的合理轉(zhuǎn)移。保險公司可以根據(jù)市場調(diào)查，設計合理的保險種類，患者可以根據(jù)就醫(yī)的需要，購買適合自身的醫(yī)療保險，實現(xiàn)風險的“按需分擔”;同時這種保險由于其基數(shù)大、理賠概率低且保險金的最高數(shù)額取決于投保人交納保險費的多少，因而對保險公司來說，也有較大的利潤空間和廣闊的市場空間［12］。

參考文獻

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［9］ 楊勇，柴長春.設立醫(yī)療風險基金的作用和意義［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(5):436437.

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篇5

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；基本醫(yī)療保險；總額控制

中圖分類號：R197.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）018-000-01

一、優(yōu)化總額控制目標設定

目前我院實行的醫(yī)保付費總額控制，在將額度下分到定點醫(yī)療機構(gòu)時，實際只是一個總的額度，一個數(shù)值，沒有具體的分項。建議下一步可以探索在總控指標管理的框架下，建立多維度的分類預算，如藥品、診療項目以及醫(yī)用耗材費用分類預算，進一步細化預算管理，防止醫(yī)療機構(gòu)管理者簡單將總額指標分解到科室、醫(yī)生，避免出現(xiàn)推諉病人、限制醫(yī)療服務、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等現(xiàn)象。

其次，現(xiàn)行文件中明確了總額控制的費用范圍是基金實際支付的醫(yī)療費用，這也是部分醫(yī)療機構(gòu)為“節(jié)約”總控額度，優(yōu)先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會導致參?；颊咦再M費用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核中加入“使用自費藥品比例”這一因素，在控制醫(yī)保支出的同時確保參保人的利益。

再次，醫(yī)保付費總額控制工作的開展，是一個循序漸進的過程，不管是對制度的設計，還是醫(yī)療機構(gòu)和患者對政策的接受，都有一個完善、適應的過程。建議在政策執(zhí)行的前期，適當加大總額控制的彈性，待政策執(zhí)行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊吒菀捉邮茉撜撸矠檎叩闹鸩酵晟祁A留時間。

二、健全總額控制協(xié)商機制

我院目前在制定總額控制目標的三個層次中，醫(yī)療機構(gòu)可以參與的只有第三個層次，經(jīng)與醫(yī)療機構(gòu)充分協(xié)商談判確定后，將指標納入?yún)f(xié)議管理。這樣的制度設計容易產(chǎn)生以下兩大問題：第一，將總控總指標細分到各科室時，主要依據(jù)各科室上年醫(yī)療支出占全市醫(yī)療支出的比重。以此為分配依據(jù)的前提是全院的發(fā)展狀況都與上年保持一致，容易忽略個別醫(yī)院發(fā)展的特殊狀況。第二，醫(yī)療機構(gòu)對總額控制指標的認可度較低。

針對這個問題，建議借鑒上海市的“三輪協(xié)商”機制，在總控指標制定的每一步都加強同醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商機制，充分了解各醫(yī)療機構(gòu)的實際發(fā)展狀況，盡量合理的制定總額控制的指標。

在加強同醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商的同時，加強對醫(yī)生的培訓和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫(yī)師協(xié)會”既是醫(yī)師利益集團的代表，同時也負責對醫(yī)師監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務行為。在我國，是由當?shù)氐男l(wèi)生局來負責對醫(yī)師的監(jiān)督管理，但這只是衛(wèi)生局眾多職責中的很小一點，大部分時候?qū)︶t(yī)生的監(jiān)督管理，都是由醫(yī)院自身來執(zhí)行。建議可以借鑒德國經(jīng)驗，探索建立醫(yī)師行業(yè)協(xié)會，獨立于醫(yī)療機構(gòu)存在，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，既對醫(yī)師行為進行規(guī)范和監(jiān)督，也可促進醫(yī)師行業(yè)整體有序健康的發(fā)展。

三、探索新的醫(yī)保付費方式

總額控制嚴格說來只是控制醫(yī)保支出的階段性目標，我院現(xiàn)有的政策設定，實際是圍繞著如何制定這個目標和如何考核這個目標，而并沒有提出如何達到這個目標的具體做法。國家在制定《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》時，已經(jīng)提出了下一步的工作方向：“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。

在按項目付費為主導的醫(yī)保付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)所有合理的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險機構(gòu)都該全額給予報銷，而實行總額控制其實是對按項目付費下應該報銷的醫(yī)保支出打了個折扣，并不是完整的按項目付費的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔協(xié)商中，醫(yī)療機構(gòu)爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保支出有了明確的分擔意識，才能確保醫(yī)保支付總額控制長期穩(wěn)定的開展。

鑒于現(xiàn)有的醫(yī)保付費方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫(yī)保付費方式時，不用單一的形式，而是根據(jù)具體情況具體實施，充分利用各種醫(yī)保付費方式的優(yōu)點，建立有層次的綜合性醫(yī)保付費方式體系。如對門診醫(yī)療費用實行更高質(zhì)量的門診統(tǒng)籌，并探索實行按人頭付費；對住院醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院的等級和規(guī)模探索實行按人頭付費和按服務單元付費；對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和管理水平較高的醫(yī)院，試點開展按病種付費。

四、加強對醫(yī)?；鸬墓芾?/p>

實行醫(yī)保付費總額控制的目標是為了確保醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”，以達到保障參保人員醫(yī)療需求，促進醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)保支出過快增長的目的。在實施醫(yī)保付費總額控制的同時，加強對醫(yī)?；鸬墓芾硪彩潜夭豢缮俚?。對此提出幾點建議：

一是研究開征社會保障稅。在國際上一些發(fā)達國家，已經(jīng)采用了征收社會保障稅。仍以德國為例，德國的社會保障籌資實行社會保障專用稅制，法定醫(yī)療保險是五個獨立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強化了企業(yè)和個人參保的意識，實現(xiàn)了廣覆蓋的目標，提高了保險的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費加大了保險基金籌資的強制性，可以緩解我國目前保險基金籌資的問題，建議可以借鑒德國的方式，逐步實現(xiàn)以稅代費。

二是適當提高征收水平。我院目前實行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費費率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國在進行醫(yī)療保險改革后，醫(yī)療保險稅率已從30年前的8%增長到現(xiàn)在的14%-15%。雖然這個兩個數(shù)據(jù)不能直接進行對比，但是可以看出，在醫(yī)保費用支出連年上漲的情況下，適當?shù)奶岣哒鞫愃接欣卺t(yī)?；鸬钠胶獍l(fā)展。

三是探索行政手段主導下的商業(yè)保險輔助作用。德國醫(yī)療保險體系以法定社會醫(yī)療保險為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業(yè)保險等為補充，覆蓋有特殊保險需求的特殊人群。我院目前已實現(xiàn)了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體的全民醫(yī)保體系，在政策上已實現(xiàn)了“全覆蓋，?；尽钡囊?，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫(yī)療保險需求。城鄉(xiāng)居民大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，將對我院探索行政手段主導下的商業(yè)保險輔助作用起到試點作用。

參考文獻：

[1]傅鴻翔.總額控制之下的醫(yī)保付費方式改革[J].中國社會保障， 2012（05）.

篇6

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險基金;統(tǒng)籌層次;省級統(tǒng)籌

2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫(yī)?！睍r代。文章通過對目前醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌運行機制出現(xiàn)的一系列問題進行分析，指明建立醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機制的必要性

1.1醫(yī)療保險基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題

(1)統(tǒng)籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有2620個統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級統(tǒng)籌。［1］由于醫(yī)療保險是對可能出現(xiàn)的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級統(tǒng)籌相對于市級、省級統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對少，形成的基金規(guī)模和共濟能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫(yī)保基金安全將存在很大隱患。(2)統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫(yī)保政策基礎上結(jié)合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導致信息系統(tǒng)、基金平臺建設的重復投入，各地經(jīng)辦機構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復配備，大大增加了經(jīng)濟成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級，而較好的醫(yī)療資源卻相對集中在上一級醫(yī)院，當出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請，經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級醫(yī)院就診時基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟負擔。(4)統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下?；鸾y(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫(yī)?；鹂傤~的管理目標都是“略有結(jié)余”，造成了每個單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)?；鹂偭拷Y(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個醫(yī)?；鹗褂眯?。

1.2建立醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟發(fā)展的必然要求

(1)《社會保險法》的要求?！渡鐣ｋU法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險基金逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌”。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對提高財務的可持續(xù)性、省內(nèi)報銷簡化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報銷政策，進而實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實意義。(2)實現(xiàn)社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。［2］醫(yī)療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫(yī)療服務。要實現(xiàn)醫(yī)療保險的公平性，相關(guān)部門應根據(jù)國務院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌，有利于精簡優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

2實現(xiàn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌機制的建議

2.1適當增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進商業(yè)保險

醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費標準是實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結(jié)余情況，在確?；鹂傤~安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，適當提高財政衛(wèi)生支出水平，強化政府對醫(yī)療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業(yè)保險機構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。

2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運行機制

實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，包括醫(yī)保基金籌資繳費標準、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫(yī)療機構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項醫(yī)療保險制度的運行機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

2.3建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺，實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實操作。在實際工作中，我們經(jīng)常會遇到這種情況:即使政策允許實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因為信息系統(tǒng)中的醫(yī)保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務、業(yè)務、統(tǒng)計、稽核等工作統(tǒng)一到一個平臺管理，實現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)就能及時調(diào)取醫(yī)?；鸶黝惤?jīng)濟數(shù)據(jù)進行分析和評估，監(jiān)測醫(yī)?；鹗褂们闆r，對基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風險進行提前預警，合理控制醫(yī)保費用過高、過快增長，積極引導醫(yī)?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運行。

2.4積極探索多種付費方式的改革，確?；疬\行安全

當前醫(yī)療費用的過快增長，醫(yī)?；鹑氩环蟪觯痫L險增大是制約醫(yī)療保險基金實現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫(yī)療保險機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費用不合理增長?？傤~預付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費用來測算年度統(tǒng)籌補償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式對醫(yī)院服務質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務，一旦超支，就只能和醫(yī)保機構(gòu)共同分擔，有效遏制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)?；疬\行安全。

2.5由市級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌過渡

醫(yī)?；鸬氖〖壗y(tǒng)籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風險，如各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌的目標，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經(jīng)過一段時間的運行和實踐之后再逐步上升至省級統(tǒng)籌。

參考文獻:

［1］李建.推進地級統(tǒng)籌的五項配套措施［J］．中國醫(yī)療保險，2009(10)．

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關(guān)鍵詞 大學生醫(yī)療保障 校醫(yī)院 保險意識

中圖分類號：G647.8 文獻標識碼：A

2008年，國務院辦公廳下發(fā)《關(guān)于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》。自此，大學生醫(yī)療保險制度開始由商業(yè)保險向社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)變。2009年中國高校在校所有在冊全日制大學生（含研究生）均納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍，體現(xiàn)了社會保險互助共濟的特點。

我國大學生醫(yī)療保險制度還處在起步階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。在此背景下，探究大學生醫(yī)保中存在的問題具有重要的意義。

一、大學生醫(yī)療保障制度簡析

以武漢大學為例，我們可以從三方面來概括中國高校的醫(yī)保制度：三方共同承擔機制、四條保障途徑和三大落實區(qū)域。

從分擔機制來看，大學生醫(yī)保由國家、學校和個人三方共同承擔分擔。共同承擔強調(diào)了個人防御危機的意識，要求義務與責任對等；而其分擔比例又凸顯了國家的保障責任。從保障方式來看，有社會保障、日常門診、困難補助、商業(yè)保險四條途徑來保障大學生的基本醫(yī)療需求。三大落實區(qū)域指的是大學生普通門診醫(yī)療待遇、門診重癥醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇三大待遇，每個落實區(qū)域有不同的報銷安排。

筆者搜集了不同層級的高等院校的醫(yī)保數(shù)據(jù)，將武漢大學的醫(yī)保情況與武漢市其他高校的醫(yī)療保障情況進行了對比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然國家文獻將所有的普通高等學校，包括民辦學校納入了參保范圍，但是不同類別的學校實際上的醫(yī)療保險制度和水平都有差別，武漢大學、華中科技大學、武漢科技大學的醫(yī)保制度涵蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和商業(yè)補充保險，而中南民族大學、武漢工程職業(yè)技術(shù)學院僅僅只有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，最特殊的是長江職業(yè)學院，將其大學生醫(yī)療保險直接委托給湖北同齊法祖醫(yī)院管理服務有限公司來管理，提高了保障標準。

二、大學生醫(yī)療保障運行存在的問題

（一）大學生普遍參保意識較低。

據(jù)2011年的一項數(shù)據(jù)顯示，大學生的保險意識普遍偏低，211重點大學、省屬重點大學、?？萍夹g(shù)學校等各高校大學生對大學生醫(yī)保的了解程度幾乎相同。雖然隨著年級的增加稍有好轉(zhuǎn)，但是十分了解的人也不過百分之十三。即使是保險專業(yè)的學生對自身保險也并不了解多少，為數(shù)一半的同學僅僅一般了解。

（二）重大的疾病保障不足。

現(xiàn)有制度中規(guī)定，在一個保險年度內(nèi)，針對具體的病種，醫(yī)?；鹩兄Ц断揞~。以肝炎為例，對于慢性重癥肝炎、肝硬變，醫(yī)?；鹬Ц断揞~為4000元，這是遠遠不夠的。這個時候就要依靠大學生醫(yī)療保險里面的商業(yè)保險來進行賠付。在武漢大學，醫(yī)?；鹱罡哔r付水平為10萬元，而商業(yè)保險賠付最高標準并未明確說明。武漢其他高校中醫(yī)保和商業(yè)保險的最高賠付大致也不超過16萬，這不足以解決某些重癥大學生的醫(yī)療費用。

筆者建議建立多層次的大學生的醫(yī)療保障體系，形成社會保障、商業(yè)保險、救助基金三層保護網(wǎng)：除了現(xiàn)有的大學生醫(yī)保之外，學校應該加大宣傳，引導學生加強保險意識，根據(jù)情況自行購買更高水平的商業(yè)保險進行補充。也可以探索由校方委托專業(yè)商業(yè)公司開設大學生相關(guān)保險項目的方法，以動員學生購買商業(yè)保險為手段，讓學生在校期間患大病時能報銷一部分費用。尤其針對貧困生，學校應該與慈善組織、基金合作，將社會的各種慈善、愛心捐款納入其中，在為貧困學生提供最后一層保護網(wǎng)。

（三）銜接過程中存在重復投?，F(xiàn)象。

國家規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得同時參加和重復享受待遇。武漢大學相關(guān)文件也有規(guī)定，入學前參加了職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的，應到原參保單位辦理注銷，否則參加大學生醫(yī)保網(wǎng)絡時會受限制，不能注冊。但實際操作中由于全國醫(yī)療信息未形成網(wǎng)絡，所以武漢市無法明了省外學生入校之前的投保狀況。學校為了完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這個民生任務，有可能會要求已經(jīng)購買新農(nóng)合的在校農(nóng)村大學生購買城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，這不但會造成農(nóng)村學生的負擔增加，也會加重國家補助的負擔。

（四）轉(zhuǎn)院手續(xù)復雜。

由于校醫(yī)院拿藥價格低，存在部分校醫(yī)院出于成本考慮，購買的藥品很大程度上質(zhì)量較低導致學生病情不能較快好轉(zhuǎn)。同時，申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)、獲轉(zhuǎn)出醫(yī)院核準、轉(zhuǎn)院意見的獲得等一系列程序并不能在很快時間內(nèi)獲得，這使得緊急情況（如夜間治療）非常不方便。

建議將轉(zhuǎn)出規(guī)則進行一定程度的變通：取消強制到校醫(yī)院就醫(yī)的規(guī)定，學生患病可以選擇到校醫(yī)院就診，在醫(yī)保定點醫(yī)院就診報銷額度較低，如果學生愿意支付剩余較高的醫(yī)療費，學生可直接到保定醫(yī)院就診，無需通過校醫(yī)院；對于緊急病癥，將“開具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診”的模式改為“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診資格認定”的方法，對于情況確實的、并未擅自擴大治療范圍的情況，予以報銷。轉(zhuǎn)診資格認定可以以校醫(yī)院轉(zhuǎn)診前治療經(jīng)歷和轉(zhuǎn)診后的病情為參考。

（作者：武漢大學政治與公共管理學院本科，研究方向：社會保障）

參考文獻：

[1]國務院，關(guān)于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見[z]2008

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關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風險；防范

一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性

相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫(yī)療機構(gòu)提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫(yī)療機構(gòu)進行補償，醫(yī)療機構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務和保險運行系統(tǒng)當中。一方面，保險人、醫(yī)療機構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟目標，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務的額外需求。

醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾?；颊卟惶诤踽t(yī)療費用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦嵣厦懿]有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務雙方的直接經(jīng)濟關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟關(guān)系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領域的外行，作為支付醫(yī)療服務費用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機構(gòu)的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡?。所以，保險公司介入醫(yī)療保險領域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險

（一）投保人(被保險人)的道德風險

投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫(yī)療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務的過度利用。事后道德風險在醫(yī)療保險領域表現(xiàn)得尤為突出，服務付費方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫(yī)療費用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務，使得醫(yī)療費用極度膨脹。

來自被保險人的事后道德風險主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。

（二）醫(yī)療機構(gòu)的道德風險

來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)的“過度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費用的行為。從經(jīng)濟利益驅(qū)動分析，醫(yī)療機構(gòu)和保險人的目標是不一致的。在傳統(tǒng)的按實際服務收費制度下，醫(yī)療機構(gòu)的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟利益，醫(yī)療機構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫(yī)療花費的目標是不一致的。來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關(guān)，也就是醫(yī)療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫(yī)生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務都是免費的；從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，在被保險人出現(xiàn)過度消費的同時，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫(yī)療機構(gòu)的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)的過度供給行為。

三、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的防范

（一）投保人道德風險的防范

遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫(yī)療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫(yī)療費用后,相應也加強了其醫(yī)療費用成本意識，促使其關(guān)注醫(yī)療費用，合理有效地使用醫(yī)療服務。而且，參保者對醫(yī)療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫(yī)療機構(gòu)道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫(yī)療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風險的程度。

（二）醫(yī)療機構(gòu)的道德風險防范

目前，醫(yī)療費用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導致醫(yī)療費用上漲的因素中，醫(yī)療機構(gòu)的道德風險可以說是最重要的因素。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫(yī)療服務機構(gòu)的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療機構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療機構(gòu)二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療服務機構(gòu)提供醫(yī)療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務機構(gòu)道德風險的產(chǎn)生。

在醫(yī)療機構(gòu)道德風險防范體系的構(gòu)建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經(jīng)驗，改變我國目前的買單式醫(yī)療保險模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險模式。買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫(yī)療服務提供者那里接受醫(yī)療服務，醫(yī)療服務提供者按照提供的醫(yī)療服務收費，被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務提供者的服務進行付費。買單式醫(yī)療保險模式導致醫(yī)療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫(yī)療服務，導致道德風險的控制無法得到醫(yī)療機構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費用包干模式將保險公司和醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔被保險人的健康風險，醫(yī)療費用超支的部分由醫(yī)院自己承擔，贏余歸醫(yī)院所有，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。

參考文獻：

[1]李飛，商業(yè)醫(yī)療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經(jīng)大學碩士學位論文。

篇9

【摘要】醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險改革新醫(yī)療制度

一、醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

1.公費醫(yī)療改革。公費醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的《進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財政承擔醫(yī)療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫(yī)療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫(yī)療出現(xiàn)赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費管理辦法也相應進行了改革。公費醫(yī)療管理制度改革主要是對公費醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費開支、機構(gòu)職責、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費醫(yī)療經(jīng)費管理改革主要是將原來由公費醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進行,沒有涉及國家機關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗。

3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。1994年4月,經(jīng)國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫(yī)療改革試點。在多年試點、總結(jié)經(jīng)驗的基礎上,1998年12月國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,“決定”將我國醫(yī)療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面推進的新階段。

二、新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題

1.會帶來醫(yī)療風險

新制度僅提供基本的醫(yī)療保險,并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用,所以,享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。

另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。

新醫(yī)療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫(yī)務室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結(jié)果耽擱成大病。

2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復雜。醫(yī)療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。

醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多,服務于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡,個人疾病醫(yī)療的代價更高,醫(yī)療保險的代價也會更高。

3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

依據(jù)新的醫(yī)保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國家醫(yī)保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。

我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設備,國家應該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護過度!

篇10

摘 要 近幾年來在我國政府的引導下，由農(nóng)村百姓自己創(chuàng)造了共同互助醫(yī)療保障體系，這就是農(nóng)村新農(nóng)合。讓商業(yè)保險參與到農(nóng)村“新農(nóng)合”建設中來是客觀發(fā)展的需要。本文就新農(nóng)合現(xiàn)狀、商業(yè)保險參與到新農(nóng)合的意義以及它的不同模式做了簡單的概述。

關(guān)鍵詞 商業(yè)保險 新農(nóng)合 模式探討

我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度是在二零零三年開始在全國農(nóng)村范圍推廣的，它是在政府的帶動和有力支持下，根據(jù)農(nóng)民自己意愿來參加，通過政府、集體和個人多種渠道進行集資的一種新型農(nóng)村醫(yī)療制度。它讓農(nóng)民基本衛(wèi)生服務得到保障，從很大程度上改善了農(nóng)民有病看不起的現(xiàn)象。自農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展以來，參保率達到了百分之九十幾。但是，在開展具體工作過程中也會遇到了許多問題。

一、新農(nóng)合的現(xiàn)狀及問題

近幾年來我國新農(nóng)合在政府的大力支持、農(nóng)民的熱心參與下，已經(jīng)取得可喜的成績。農(nóng)民體會到了新農(nóng)合給他們帶來的方便和好處，每年的參保率都在不斷增長，已經(jīng)在農(nóng)村的大部分地區(qū)得到廣泛推廣。

新農(nóng)合的實施一般可以通過下面三種方式來進行：(1)可以通過本地的勞動保障部門下屬的社保中心經(jīng)辦處理；(2)可以通過本地的衛(wèi)生部門的下屬合作醫(yī)療單位經(jīng)辦處理；(3)也可以通過社保公司自己獨立經(jīng)辦。就目前情況來看，大多數(shù)地區(qū)都采用由衛(wèi)生部門經(jīng)辦的方式來進行。但是，由于新農(nóng)合推行時間不長，還欠缺比較有專業(yè)的人員來進行管理，管理人員整體素質(zhì)不高，而且也經(jīng)常出現(xiàn)人力不足的現(xiàn)象。而且，基于當前的狀況，衛(wèi)生醫(yī)療部門在新農(nóng)合建設中，既擔負著監(jiān)督的重任，還要對其進行管理。因此，不能真正體現(xiàn)出公正公平的原則和不能對其進行有效的控制。農(nóng)村醫(yī)療保險的運行是個關(guān)聯(lián)到許多學科的復雜系統(tǒng)工程，從對它的基礎數(shù)據(jù)進行搜集并且分析，到對它的保障范圍和設計標準都必須要有一套專業(yè)的保險知識和掌握準確精算的技能。當前我國的新農(nóng)合的經(jīng)辦都是以衛(wèi)生部門和保障部門來共同完成的，費用成本非常高，而且沒有專業(yè)的知識技能和管理方法，以上這些技術(shù)管理水平卻是衛(wèi)生部門和保險部門缺少的，而且管理能力也有待進一步提高。

二、商業(yè)保險參與新農(nóng)合的重要意義

（一）把公共物品轉(zhuǎn)換為私人生產(chǎn)可以提高生產(chǎn)率

我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度雖然取得了一定成績，但體系還不完善，因此要依賴于社會保障市場機制的參與。打個比方，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險從客觀上講是屬于公共產(chǎn)品類型，公共產(chǎn)品主要由政府負責，那么卻要依靠市場來完成生產(chǎn)的過程。換個角度來說，商業(yè)保險參與到新農(nóng)合中來，也是屬于公共產(chǎn)品由私人企業(yè)進行生產(chǎn)的方式。公共產(chǎn)品通過私人生產(chǎn)可以根據(jù)不同的區(qū)域進行隨意調(diào)整，能最大限度改善逐漸上升的成本問題。

（二）政府職責和保險公司的職責要明確

從當前形勢來看，政府部門在農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度中不僅起著監(jiān)督的作用，還執(zhí)行管理的職能，存在著職能分工不明確的現(xiàn)象。讓商業(yè)保險參與到新農(nóng)合中來，目的就是為了轉(zhuǎn)變這種不良局面，對衛(wèi)生部門的管理、保險部門機構(gòu)的運作以及讓其他部門也參與到監(jiān)督中來的運行模式都有很大的幫助。另外，從對這項資金進行管理方面來講，政府部門不能代替金融機構(gòu)，在對新農(nóng)合資金管理上沒有專業(yè)的知識，對資金不能合理地分配和運用，必須專門托付其他專門的機構(gòu)來進行管理。只有委托專業(yè)金融機構(gòu)來管理資金，才能降低成本，讓資金恰到好處地合理運用，避免資源無端浪費。商業(yè)保險公司具備良好的資金管理能力，政府職能部門通過嚴格地比較和篩選，最后選擇了擁有較強的實力、良好方案、以及所耗費費用比較低而且又有良好信譽度的商業(yè)保險公司來進行資金管理，以保證新農(nóng)合的運行順利進行。

（三）針對我國人口的老齡化，讓保險公司參與到新農(nóng)合來是正確的選擇

我國現(xiàn)階段的人口老齡化增長速度在世界排名首位，而且在未來幾十年，老齡化人口也會持續(xù)增長，將會給社會醫(yī)療保險的支付帶來了危機，醫(yī)療保險資金也會造成嚴重短缺，社會醫(yī)療保險制度的資金收入和支出無法達到平衡，也會加重保險公司的資金負擔。針對這種現(xiàn)象，新型合作醫(yī)療保險就必須讓保險公司參與到這個項目中來，在原有的醫(yī)療制度上做更進一步的完善。

三、對商業(yè)保險參與新農(nóng)合的幾種模式進行對比研究

（一）基本模式介紹

商業(yè)保險參與新農(nóng)合一般運用三種模式來進行：基金管理模式、保險合同模式和混合模式。1.基金管理模式是政府對保險公司支付一定的管理費用，由保險公司負責經(jīng)辦處理。當然，保險公司并非從合作醫(yī)療基金里邊直接提取費用，它只是按照政府部門的規(guī)定，在報銷、結(jié)算和審核方面提供服務，合作醫(yī)療的基金出現(xiàn)空白或者透支等風險都和商業(yè)保險無關(guān)，全部責任由政府承擔，如果基金有剩余就轉(zhuǎn)到下一年使用，這種方式既簡便又能降低成本費用。

2.保險合同模式是政府部門把在新農(nóng)合中集資到的資金投保到農(nóng)民醫(yī)療保險中，政府和保險公司在保險責任、賠付限額和比例中進行商量并達成共識，然后通過簽訂合同的方式，保險公司按照規(guī)定為參保農(nóng)民提供醫(yī)療保險。當然，運用這種模式保險公司必須承擔新農(nóng)合基金透支風險。

3.混合模式是處在前面提到的基金模式和保險合同模式之間的一種模式，這種模式比較復雜。由保險公司對合作醫(yī)療基金進行管理，通過收取一定費用的方式，如果當年的基金出現(xiàn)赤字或透支則由政府部門和保險公司共同承擔，如果基金有剩余直接轉(zhuǎn)到第二年使用。當然，如果合作醫(yī)療基金盈利，保險公司依然可以從中得到適當?shù)睦麧櫋?/p>

（二）對以上三種模式進行對比

1.基金管理模式

這種模式的應用是保險公司參與到新農(nóng)合中最普遍也最實用的模式。這種模式是依靠保險公司的專業(yè)技能和基金管理經(jīng)驗來對合作醫(yī)療基金進行管理，讓保險公司的在實力、品牌、網(wǎng)點、技術(shù)和方法等方面得到充分的體現(xiàn)。從實踐結(jié)果證明，這種模式的應用可以達到事半功倍的效果。合作醫(yī)療通過繳費的方式作為最初始的成本，還有參加或管束計劃的人員也會產(chǎn)生間接成本。如果這些基金運作都由保險公司來安排，可以有效降低這些間接成本的費用，從而讓基金能夠得到合理運用。

從另一方面來講，現(xiàn)在農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)都是區(qū)域性單獨運作，農(nóng)村很多外出打工的流動人口異地報銷非常困難，導致農(nóng)村流動人口無法參加新農(nóng)合中來。如果通過保險公司采用基金管理模式，發(fā)揮保險公司異地賠付的功能，這樣就可以為流動人口異地報銷提供方便，讓流動人口也可以積極參保。當然，基金管理模式也存在一些缺點，它無法徹底地解決新農(nóng)合集資困難的處境，它僅僅負責新農(nóng)合的基金管理，只是為政府分擔這方面的壓力，基金管理模式還不能提供分擔風險、防止災害和損失發(fā)生的功能，無法為新農(nóng)合提供更好的服務。

2.保險合同模式

這種模式是由商業(yè)保險公司承擔全部的風險，而且要面對很多的困難的管理模式，保險公司按照商業(yè)保險的模式進行操作運行。這樣政府方面可以有效降低成本費用，提高工作效率，還可以承擔較小的風險?；鸸芾砟Ｊ讲荒塬@得很大利潤，沒有很大積極性，而保險合同模式雖然要承擔部分風險，但如果運營順利，可以帶來比較多的利潤。讓保險公司直接參與到新農(nóng)合中，還可以提高公司的知名度。

3.混合模式

混合模式既采用了基金管理模式的科學管理方法，又體現(xiàn)了主動性強和分擔風險的特點。但是，由于政府和保險公司他們之間的責任還不夠明確，要花費很大的談判成本，尤其到了后期，經(jīng)常會出現(xiàn)互相推諉責任的現(xiàn)象，很多保險公司不為政府承擔風險又想分到利潤。因此，這種混合模式的運用還需要進一步的探討。

四、結(jié)束語

讓商業(yè)保險公司參與到新農(nóng)合中來，社會資源可以得到有效利用，保險公司還可以充分發(fā)揮自己的各方面職能，讓新農(nóng)合在開展過程中，提高良好的工作效率，并降低費用成本。保險公司參與新農(nóng)合是必由之路，它可以實現(xiàn)我國農(nóng)村社會醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，為農(nóng)村醫(yī)療保障體系平穩(wěn)發(fā)展提供有力的保證。

參考文獻：

[1]金彩虹.“中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計缺陷的理論分析”.上海經(jīng)濟研究.2006(9).

[2]董竹敏,楊引根.“商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的利弊分析”.保險研究.2006(3).