導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關(guān)鍵詞】氨茶堿；環(huán)磷腺苷葡胺：病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS，以下簡稱病竇）是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退產(chǎn)生多種心律失常和一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。病竇的治療是心血管疾病治療的難點，對于有癥狀的病竇患者植入人工心臟起搏器能有效控制心室率，但因其價格昂貴，對條件差的患者難以承受，因此尋找有效的治療藥物十分必要。許昌市中心醫(yī)院心內(nèi)科采用氨茶堿聯(lián)合心先安治療病竇患者59例，療效確切，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院2005年1月至2007年12月收治的病竇患者59例，其中男36例，女23例；年齡36~76歲，平均51．2歲。病因：冠心病18例，原發(fā)性高血壓13例，2型糖尿病10例，心肌炎6例，心臟瓣膜病4例，原因不明8例。所有病例均經(jīng)臨床心電圖、24 h動態(tài)心電圖檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。按照心電圖特點分型為：①竇性心動過緩（心率

1．2 方法 所有患者在治療前均停用影響心率、心律的藥物3 d。口服氨茶堿0．1 g，3次/d，同時均應(yīng)用心先安注射液（環(huán)磷酸腺苷葡胺，江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）120～180 mg加入10%葡萄糖液250 ml靜脈滴注，1次/d，14 d為1個療程。根據(jù)不同病因，酌情使用擴冠、降血壓、降糖，抗感染，營養(yǎng)心肌等藥物。觀察治療前后臨床癥狀、心電圖及24 h動態(tài)心電圖改變情況，并觀察應(yīng)用氨茶堿、心得安引起不良反應(yīng)情況。

1．3 療效評定 顯效：主要臨床癥狀如胸悶、黑、暈厥、乏力等癥狀均消失，心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?，平均竇性心率≥60次/min或平均竇性心率增加≥10次/min；有效：臨床癥狀改善，無暈厥發(fā)作，平均竇性心率≥50次/min或平均竇性心率增加≥5次/min，且無竇性停搏及慢-快綜合征發(fā)生；無效：臨床癥狀無改善，心率治療前后無變化，心電圖治療前后無變化。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用U檢驗。P

2 結(jié)果

2．1 療效 顯效37例（62．7%），有效16例（27．1%），無效6例（10．2%），總有效率89．8%，2例雙結(jié)病變型及4例慢-快綜合征患者無效。

2．2 不良反應(yīng) 7例滴速較快時，有心悸及惡心癥狀，在減慢滴速后癥狀消失。

3 討論

研究表明氨茶堿聯(lián)合心先安治療病竇效果明顯，臨床癥狀明顯改善，心率明顯增快。氨茶堿是腺苷受體拮抗劑，通過抑制磷酸二酯酶，提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，cAMP激活蛋白激酶，通過磷酸化作用，改變細(xì)胞膜的離子通透性和酶的活性，可影響竇房結(jié)的除極過程，使竇房結(jié)的自律性提高，傳導(dǎo)性增強，可有效地解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制效應(yīng)，使心率加快；同時，氨茶堿還具有強心和擴張冠狀動脈的作用，可改善心肌缺血[3]。心先安其分子中的cAMP穩(wěn)定性強，易通過細(xì)胞膜，其介入機體后，作為甲基化cAMP起第二信使作用，能促進細(xì)胞生長效應(yīng)，對竇房結(jié)內(nèi)P細(xì)胞興奮性和頻率有增加作用，能降低冠脈阻力，改善冠脈循環(huán)，增加心肌供氧，改善竇房結(jié)P細(xì)胞缺血、缺氧和細(xì)胞代謝，有利于竇房結(jié)功能恢復(fù)，具有溫和強心作用，使泵血功能改善，增加心排出量，從而改善心功能[4]。兩藥合用能從多途徑提高竇房結(jié)自律性，改善冠狀動脈血供，提高心功能，改善病竇患者臨床癥狀，療效明顯，不良反應(yīng)少或輕微，使部分病例免于起搏器治療，且藥源充足，價格低廉，值得在基層推廣應(yīng)用。

參考文獻

［1］ 1997年北京地區(qū)座談紀(jì)要.北京地區(qū)對病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷參考標(biāo)準(zhǔn).中華內(nèi)科雜志,1997,36（2）:369.

［2］ 張開滋.臨床心律失常.湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2000,236-237.

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【論文摘要】目的:總結(jié)新形勢下加強病案管理與應(yīng)用的經(jīng)驗，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個環(huán)節(jié)實施嚴(yán)謹(jǐn)完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果:嚴(yán)謹(jǐn)、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質(zhì)量，促進了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論:嚴(yán)格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控模式是提高病案管理質(zhì)量的重要條件。

我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機構(gòu)管理實施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護人員、法律工作者提供服務(wù)，同時達到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學(xué)性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員)借閱時必須以胸牌為標(biāo)識，其他醫(yī)護人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復(fù)印病歷時病歷的完整性 轉(zhuǎn)貼于 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結(jié)，向各科室通報檢查結(jié)果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回?zé)任人，護士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作?？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫(yī)務(wù)科、護理部進行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

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1注重時效性，加強病案歸檔環(huán)節(jié)管理

病案客觀真實地記錄了患者在一定時期內(nèi)的疾病防治和身體健康情況，對患者日后的健康保健、防病治病起著重要參考作用，直接或間接影響著患者的家庭及日常生活，甚至在特定條件下成為解決糾紛的司法依據(jù)。病案的實用性決定了歸檔的時效性，必須在較短時間內(nèi)做好收集、組卷、登記、分類、編目、編碼、排號、貯存和檔案的檢索、編號等工作，以隨時為病人和醫(yī)務(wù)人員提供經(jīng)過系統(tǒng)、全面整理分析的有價值的醫(yī)療信息。加強病案歸檔環(huán)節(jié)管理，需要做好以下基礎(chǔ)性工作：一是醫(yī)護人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門統(tǒng)一制定的病歷書寫規(guī)范要求寫好病歷，各項醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清晰；護理病歷要詳細(xì)、真實，并詳細(xì)記錄執(zhí)行醫(yī)囑的情況。病人出院以后，醫(yī)護人員要及時對病歷各種資料進行整理和小結(jié)，在規(guī)定時間內(nèi)轉(zhuǎn)交或由病案管理人員收繳病案，入庫備編。二是病案管理人員要在短時間內(nèi)把出院病人的病案收集齊全，并初步歸類登記，確保病案信息資料齊全、完整。及時對收集齊全的病案做好組卷、編目、編碼、排號、貯存和病案的檢索、編號等工作，按照病案歸檔要求完成柜架存放，并同時完成規(guī)定內(nèi)容的微機輸錄，保證紙質(zhì)病案與電子病案的同步保存，為下一步開發(fā)利用病案信息資料奠定基礎(chǔ)。

2健全規(guī)章制度，加強病案保管環(huán)節(jié)管理

病案管理的保管環(huán)節(jié)是提供病案信息資源利用的前提條件之一。病案保管環(huán)節(jié)分為軟件管理和硬件管理，二者缺一不可。軟件管理主要表現(xiàn)為要結(jié)合醫(yī)院自身特點，以完善病案使用程序為主線，依據(jù)《檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)，健全規(guī)章制度。規(guī)章制度涉及病歷的規(guī)范記錄、歸檔、保管、利用、鑒定、銷毀、保密等各個方面，以保證各工作程序的運行有章可循。硬件管理主要表現(xiàn)為病案館室的設(shè)施配置，病案存放的空間和檔案柜架密度要適當(dāng)，以便于查閱和檢索，防止病案的丟失和錯置。微機、復(fù)印及溫度、濕度調(diào)控裝置等設(shè)備應(yīng)配置齊全，為醫(yī)生和患者查閱病案提供便利。要防止病案受潮霉變、字跡褪色、影像失真等影響病案利用效果的情況發(fā)生，延長病案使用周期。

3立足方便實用，加強病案利用環(huán)節(jié)管理

目前，大多數(shù)醫(yī)院的病案管理仍停留在單位資料保管和被動提供狀態(tài)，這樣對病案的利用效率會大打折扣。要立足于方便實用，切實保證病案信息資源的有效利用。首先，病案管理人員要及時與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通并了解其需求，通過建立疾病分類、地域分布、發(fā)病情況、治療效果等多種醫(yī)療參數(shù)，為利用者提供更詳細(xì)、更便捷、更實用的參考資料。其次，要建立健全病案登記制度、統(tǒng)計分析制度、信息反饋制度、跟蹤和隨訪病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。

4開發(fā)信息資源，加強病案編研環(huán)節(jié)管理

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關(guān)鍵詞：流程管理；病案管理；應(yīng)用

隨著信息科學(xué)的飛速發(fā)展，病案管理已走向衛(wèi)生信息管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學(xué)化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)。病案流程管理從環(huán)節(jié)上對患者病案進行管理與控制，使病案管理工作更加規(guī)范化、流程化、系統(tǒng)化、適應(yīng)法律法規(guī)的要求。病案流程管理貫穿病案管理全過程，銜接病案管理各個階段、各個方面。通過流程管理規(guī)范病案管理工作，提高工作效率和病案管理質(zhì)量。

1流程管理的概念和基本方法

流程化管理是指以流程為主線的管理方法[1]。在哈默提出的流程再造中，所謂流程有2個關(guān)鍵要素：①是顧客；②是整體。它主要通過規(guī)范優(yōu)化企業(yè)的生產(chǎn)流程、管理流程，創(chuàng)造更大的價值和更多的顧客滿意度為最終目標(biāo)的改造流程以提高企業(yè)競爭力。流程管理的基本方法，分為三個階段，即流程診斷、流程優(yōu)化、流程固化。流程診斷：梳理流程現(xiàn)狀，篩選短板流程，明確待優(yōu)化點。流程優(yōu)化：針對短板流程制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，提升標(biāo)準(zhǔn)化和一體化能力。流程固化：流程與管理崗位銜接，實行流程固化，提升執(zhí)行能力。

2流程管理的實施

2.1流程診斷在病案書寫和流通的流程中存在一些問題，篩選出短板流程。①病案流通環(huán)節(jié)眾多，病案經(jīng)手人為不同科室的不同人員，任何一個環(huán)節(jié)都可造成病案丟失;②醫(yī)護人員病案書寫不規(guī)范，出現(xiàn)上級醫(yī)師查房忘簽名、頁碼缺失、檢驗單數(shù)量不完整等，降低了病案的合格率，影響病案統(tǒng)計和管理工作質(zhì)量;③病案復(fù)印要求不明確，許多患者不知道復(fù)印病歷需要在什么時間、持什么證件、辦什么手續(xù)來完成這個事情；④病案質(zhì)控和病案歸檔統(tǒng)籌安排不合理，導(dǎo)致病案在質(zhì)控和整理中出現(xiàn)積壓，從而影響了病案的及時上報[2]。

2．2流程優(yōu)化針對以上病案管理中的問題，結(jié)合實際工作需要和等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。①病案歸檔流程：a.出院患者的電子病歷或紙質(zhì)病案必須在患者出院后72h內(nèi)提交，死亡病案為7d；b.紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控護士和質(zhì)控醫(yī)生審核無誤后由病案室派專人收回；c.實行《病案簽收單》制度，病案室與各科室接受病案時，均要逐分登記核對并在簽收單上簽字；d.病案室必須在病案收回后第二天整理錄入歸檔完畢；e.病案室認(rèn)真檢查病案的完整性及首頁填寫情況，并妥善保管；②病案復(fù)印流程：a.患者本人或其人、死亡患者近親屬或其人、保險機構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提出申請，并按要求提供有關(guān)證明材料；b.公安、司法機關(guān)因辦理案件、需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效省份證明后予以協(xié)助；c.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料僅限于客觀病歷；d.醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員案規(guī)定時限完成病歷后予以提供；e.申請人復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，應(yīng)按照規(guī)定繳納工本費。

2.3流程固化將制定的各項流程與病案管理過程中的各個環(huán)節(jié)對接，落實到崗位，落實到人，提高執(zhí)行力。

2.4流程管理落實措施①組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)病案管理的重要性、病案流程管理要求，明確自己崗位在病案管理中的職責(zé)，提高對病案管理的認(rèn)識；②設(shè)置閱覽室，為利用者直接提供信息，減少病案外借，改進病案管理流程和服務(wù)工作；③注重病案管理專業(yè)人員培訓(xùn)，提高病案工作人員的專業(yè)水平和整體素質(zhì)[3]；④提高病案管理信息化程度，根據(jù)病案信息化需求，配備了復(fù)印機、掃描儀、病案信息管理軟件等，利用病案管理信息系統(tǒng)提高病案質(zhì)量，提高醫(yī)院甲級病案率。

3流程管理的效果

3.1實行病案流程管理后，各個環(huán)節(jié)執(zhí)行流程操作要求，病案未發(fā)生丟失，保證了病案的安全。每月對病案各個環(huán)節(jié)進行盤點，匯總出接受病案數(shù)、上月留存份數(shù)、移交份數(shù)、現(xiàn)留存份數(shù)，以便及時發(fā)現(xiàn)差錯。

3.2實施病案書面質(zhì)量流程管理后，病案的書面質(zhì)量由管床主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，移交時計算機登記，負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名，若存在書寫質(zhì)量、缺頁和檢驗單不完整等現(xiàn)象，病案室工作人員發(fā)現(xiàn)就不予歸檔，給予退回，流程終止，并追究管床主治醫(yī)師責(zé)任，從而增強了負(fù)責(zé)醫(yī)師的責(zé)任心。

3．3執(zhí)行病案的保存歸檔流程后，各個科室的病案都有能如期、保質(zhì)的歸檔，緩解病案集中歸檔的壓力，減少病案因長期不歸檔而丟失，保證病安及各種數(shù)據(jù)的及時上報，提升了病案的歸檔質(zhì)量。

3.4應(yīng)用病案復(fù)印流程后，臨床科室、醫(yī)務(wù)處和病案室根據(jù)病案復(fù)印流程，各施其職，減少患者在復(fù)印病案的無效奔跑，減少患者對病案室工作的不滿。

4總結(jié)

病案是患者住院期間醫(yī)療活動的原始記錄，病案不僅為醫(yī)、教、研提供寶貴的資料，而且也在醫(yī)院管理、科研統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量、保險理賠、司法取證等方面提供可靠數(shù)據(jù)。對于病案管理制度的落實、病案質(zhì)量的控制、病案流通各環(huán)節(jié)的監(jiān)管得到全面提升，最終使病案管理能夠安全規(guī)范、質(zhì)優(yōu)效高。流程管理是一種科學(xué)的管理理念和管理方法，注重連續(xù)性，以全流程的觀點來取代個別部門或個別活動的觀點，強調(diào)全流程的質(zhì)量取代個別部門或個別活動的績效，最終追求的是終末質(zhì)量。病案工作人員要學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)知識，全面提高自身素質(zhì)，加強責(zé)任心，以期適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理的要求，更好地為臨床服務(wù)，使病案質(zhì)量管理更加規(guī)范化、高效化。

參考文獻：

[1]詹光友，王坤，張峰．醫(yī)療糾紛中的病案質(zhì)量因素[J].中國病案，2011．22(1)：74.

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案檔案管理；現(xiàn)狀；對策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中圖分類號】R197.3 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0015-01

1醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀

1.1缺乏病案檔案管理專業(yè)技術(shù)人員，管理隊伍建設(shè)滯后

長期以來，醫(yī)院對病案檔案管理重視不夠，醫(yī)院病案檔案管理缺乏專業(yè)技術(shù)人員，病案管理人員全部由其他專業(yè)改行而來。她們雖具有一定的醫(yī)學(xué)和護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能。醫(yī)院對病案檔案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員，沒有系統(tǒng)的進行崗前和崗上培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高，使病案管理出現(xiàn)"上松下散現(xiàn)象"即領(lǐng)導(dǎo)管理放松，下面工作散亂。

1.2醫(yī)院病案檔案與醫(yī)院檔案管理相脫離

病案是醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)人員在診療活動中形成的歷史記錄，它真實地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研最為寶貴的原始資料。因而它應(yīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)檔案中最為重要的組成部分，并與醫(yī)院其它管理活動中形成的檔案，共同構(gòu)成醫(yī)院檔案整體。但是，現(xiàn)行的工作體系卻是將這部分反映醫(yī)療業(yè)務(wù)的檔案病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫(yī)院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統(tǒng)一管理原則，脫離檔案行政管理機關(guān)的監(jiān)督指導(dǎo)，造成病案管理質(zhì)盆難以控制，不利于醫(yī)院檔案工作走向法制化的軌道。

1.2病案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定

病案檔案涉及到門診醫(yī)師、住院處、病區(qū)護士、各級醫(yī)師、結(jié)算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個環(huán)節(jié)處理不好，就會影響病案內(nèi)在質(zhì)量。目前造成病案檔案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定的原因主要有以下幾點。首先是檔案管理質(zhì)量責(zé)任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級醫(yī)師和護士所應(yīng)承擔(dān)的工作內(nèi)容及其要求。但由于以往各種報告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質(zhì)量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質(zhì)量是由醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)檢查，而病案質(zhì)量高低又反映醫(yī)務(wù)部門的管理水平。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量出了問題時，醫(yī)務(wù)部門考慮到自身的利益，處理時也只能把大事化小，小事化了。比如在醫(yī)院升級達標(biāo)活動中，不少醫(yī)院出現(xiàn)組織醫(yī)護人員重新抄寫病案而沒有舉報的現(xiàn)象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機關(guān)監(jiān)督指導(dǎo)不到位，管理出現(xiàn)“真空”地帶。

1.3病案信息服務(wù)不到位

隨著新的醫(yī)療事故處理機制的建立，醫(yī)院病案管理制度將受到?jīng)_擊，患者有權(quán)查閱和要求復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)形像檢查報告、手術(shù)及麻痹記錄單、病理報告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫(yī)療事故爭議的需要，也是醫(yī)療體制改革的需要。然而目前醫(yī)院在病案信息服務(wù)方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復(fù)印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進行醫(yī)學(xué)成果研究等。

2醫(yī)院病案檔案管理對策

2.1更街觀念，強化檔案管理職能

目前，根據(jù)社會醫(yī)療改革和加強醫(yī)院管理的需要，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護人員和檔案工作者應(yīng)強化全員檔案信息管理意識，把醫(yī)院各項管理活動中形成的醫(yī)療信息實現(xiàn)全流程的控制和跟蹤服務(wù)。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，必須要更新觀念，進一步強化檔案管理職能，使得醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)逐步成為醫(yī)療信息的儲備系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)決策的情報系統(tǒng)、醫(yī)療研究的資料系統(tǒng)、醫(yī)院管理的條件系統(tǒng)、反映歷史真實面貌的再現(xiàn)系統(tǒng)、維護醫(yī)院和醫(yī)護人員合法利益的憑證系統(tǒng)和推動現(xiàn)代化進程的動力系統(tǒng)。

2.2源流拉制，完善檔案管理體系

將病案管理納人醫(yī)院檔案工作組織管理，做到“三個統(tǒng)一”。即統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，將病案管理明確到醫(yī)院檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院主管檔案工作的院長的職貴與任務(wù)中去，使之對包括病案管理在內(nèi)的全院檔案工作統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一規(guī)則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業(yè)性的特點，它還應(yīng)同時接受醫(yī)院病案管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)等；統(tǒng)一機構(gòu)，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫(yī)院信息運行管理的專業(yè)主管部門；統(tǒng)一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業(yè)務(wù)管理。首先，檔案部門應(yīng)將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫(yī)院檔案工作的整體布局之中，統(tǒng)籌制定檔案工作規(guī)劃、計劃，并定期對病案管理在內(nèi)的檔案工作進行檢查和總結(jié)。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規(guī)律和特點，可提出齊全完整、準(zhǔn)確規(guī)范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續(xù)依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強病案的保管工作。整體規(guī)劃，科學(xué)布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，并推行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格檢查與考核，做到獎懲分明。在人才培養(yǎng)上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養(yǎng)計劃。

2.3服務(wù)到位，挖扭檔案信息資源

提供醫(yī)院檔案信息作為領(lǐng)導(dǎo)決策、醫(yī)療研究、醫(yī)院管理的依據(jù)是檔案部門服務(wù)于醫(yī)院中心工作的最直接表現(xiàn)。為解決目前檔案信息服務(wù)滯后與信息需求時效性的矛盾，醫(yī)院檔案部門首先要積極籌建醫(yī)院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業(yè)務(wù)科室與目錄中心實現(xiàn)微機聯(lián)網(wǎng)，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對醫(yī)療科技成果檔案進行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲存庫這一優(yōu)勢，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫(yī)療科研和患者服務(wù)。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發(fā)工作。必須對大量檔案開發(fā)利用反饋信息進行研究，以了解開發(fā)信息的利用情況，總結(jié)出開發(fā)工作的規(guī)律，為進一步開發(fā)檔案信息資源作依據(jù)。同時，通過分析比較，找出檔案信息資源開發(fā)中的差距，采取措施加以相應(yīng)的調(diào)整與有效的控制，以保證檔案信息開發(fā)工作長期健康的發(fā)展。

參考文獻

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關(guān)鍵詞 病案信息 規(guī)范化管理

Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.

Key words medical record information standardization management

病案是醫(yī)院最大的信息資源，它是醫(yī)務(wù)工作者在診療工作中的一份記錄的總結(jié)[1，2]。病案信息既能反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平[3]。隨著社會的發(fā)展與進步，病案不僅為臨床、科研、教學(xué)、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重要依據(jù)，而且越來越廣泛地被社會所重視與利用，因此，病案信息管理也越來越受到關(guān)注與研究[4]。本文就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的問題進行探討，并在此基礎(chǔ)上提供一些具有參考價值的對策。

1. 健全制度 規(guī)范管理： 病歷質(zhì)量的提高不是病案室?guī)讉€人能做好的事。各級要重視和支持病案工作，要求相關(guān)人員都能認(rèn)識到病案信息質(zhì)量的重要性，形成一種齊抓共管的良好氛圍，才能真正抓好這項工作。每位醫(yī)師必須接受培訓(xùn)，使上崗的醫(yī)師很好地掌握病歷書寫規(guī)范及病歷評審標(biāo)準(zhǔn)。建立病歷質(zhì)量三級管理控制系統(tǒng)、明確責(zé)任、層層把關(guān)、分級審閱、及時修改相關(guān)缺陷，使其不漏項、不缺項、力求出科病案信息準(zhǔn)確，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。同時院質(zhì)控辦不定期對病歷進行抽查，監(jiān)控書寫質(zhì)量，做到監(jiān)控與反饋結(jié)合，實行獎懲制度，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量。

2. 加強病案回收統(tǒng)計工作的管理：信息收集嚴(yán)格按照“醫(yī)院制定的病案信息收集標(biāo)準(zhǔn)”進行。為保證病案資料的及時準(zhǔn)確、完整，病人出院后病案室根據(jù)每日出院報表由專人從科室收回，并做好簽收、登記、檢查、整理裝訂、ICD-10編碼，錄入電腦、掃描編目等工作。病案人員每月定期統(tǒng)計出院病歷的回收率，將回收情況以報表形式及時反饋質(zhì)控辦及相關(guān)臨床科室，督促科室及時歸檔，使統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)真實可靠。病案信息管理除了病案的物理性質(zhì)管理外，還包括病案內(nèi)容的深加工，從病案資料中提取有價值的信息并進行科學(xué)管理，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、統(tǒng)計分析，對收集資料的質(zhì)量進行監(jiān)控，為醫(yī)務(wù)人員、管理人員及相關(guān)使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[1]。

3. 健全查閱在線審批制度：完善紙質(zhì)病案使用制度的同時要健全數(shù)字化病案的使用制度以及權(quán)限管理，保證每一份病歷每一次使用都有記錄。隨著病案數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用，方便了檢索、查詢統(tǒng)計與利用，使之更好地、及時準(zhǔn)確地為各方面使用者提供所需要的病案信息，發(fā)揮病案的使用價值。系統(tǒng)自動生成病案使用記錄報表，方便查詢病案使用情況。嚴(yán)格規(guī)定病案的使用地點、使用范圍、使用時限以及如何使用等，保護病案的信息安全與保護病案的完整性一樣重要。

4. 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：病案管理是一門綜合性的邊緣學(xué)科，病案管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)進展，更新自己知識，掌握專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)知識、計算機知識及多學(xué)科知識，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的需要。隨著數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、電子化在病案管理的應(yīng)用，病案信息的保存與利用需要大量計算機知識的支持，病案人員的計算機知識必不可少。

參考文獻：

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關(guān)鍵詞：病案信息管理現(xiàn)狀；思考；建議

病案信息管理專業(yè)在醫(yī)院管理這個領(lǐng)域來說，是一個極其重要的醫(yī)院醫(yī)療信息管理部門，病案反映著一個醫(yī)療部門的管理水平和醫(yī)療水平的高低。由于多年來，病案管理只著重于病案的裝訂整理、歸檔和借閱管理，而忽視了病案信息其實質(zhì)內(nèi)容的管理。病案管理的目的重在利用，現(xiàn)在各醫(yī)院已經(jīng)在病案管理的信息化建設(shè)上得到了重視，如計算機的應(yīng)用，各類報表的要求不斷提高，對人員素質(zhì)要求的不斷提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在實施具體的工作中還是存在一些問題。

1 報表格式陳舊、死板，反映的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度不夠

多年來，隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院報表也由于以簡單的疾病分類報表和工作報表以外增加了醫(yī)療質(zhì)量控制報表、病種質(zhì)控報表、醫(yī)?；颊邎蟊怼⒑献麽t(yī)療患者報表等許多報表，但由于報表的格式設(shè)計比較死板，個別數(shù)據(jù)反映出來的問題比較主觀，有時容易誤導(dǎo)管理者，所以作為一名病案信息管理人員就應(yīng)該做出正確分析，提示管理者，比如：腦栓血患者，做手術(shù)的和不做手術(shù)的費用相差近一半，但在做單病種報表時，手術(shù)和非手術(shù)的腦血栓患者要全部做統(tǒng)計，平均費用、轉(zhuǎn)歸情況、住院時間等數(shù)據(jù)相對來說就不夠準(zhǔn)確。所以，作為病案信息管理人員，有必要提醒管理者，對該項單病種規(guī)定病種費用及住院時間，要全面考慮，才能使“醫(yī)院治病不虧損，患者花錢不冤枉”。2006年上半年度136例腦出血患者情況分析見表1。

表1  2006年上半年度136例腦出血患者情況分析

2 病案編制人員不夠，在操作過程中的存在誤差

2.1  病案編制人員不夠：病案信息管理工作人員受專業(yè)水平和知識技能的限制，在編碼及錄入時容易產(chǎn)生錯誤。據(jù)筆者調(diào)查所知，各醫(yī)院病案室的普遍存在編制人員不夠、業(yè)務(wù)水平參差不齊現(xiàn)象。就據(jù)筆者所掌握的各縣的二級醫(yī)院中，床位在300張左右的病案室（病案和統(tǒng)計）工作人員均為2～3人，床位在100張左右的，病案和統(tǒng)計工作均有1人承擔(dān)，按照衛(wèi)生部門對病案室的編制規(guī)定，應(yīng)該是100張床的醫(yī)院病案室工作人員2～3人，每增加100張床，就增加一名工作人員，這其中還不算統(tǒng)計人員。但是由于各種原因，所以各醫(yī)院病案人員編制普遍不夠。

2.2  編碼操作過程中的誤差：眾所周知，病案管理工作整天與病歷打交道，是個耗費時間，工作繁瑣細(xì)致，在工作過程中，工作量大時使人容易產(chǎn)生視覺疲勞，思想麻痹而發(fā)生錯誤。另外就是在編碼時由于受專業(yè)水平限制，容易出錯，這就要求編碼人員在工作中遇到問題要查閱資料，或與同事或同行交流，才能較為準(zhǔn)確地編碼，但如果在工作量大情況下，我們就容易為了圖省事而不愿意花費大量的時間去查閱資料或詢問，因而造成編碼的不確切性。

3 醫(yī)院管理者對病案信息的重視程度不夠

3.1  病案科室在醫(yī)院中的配角地位：病案部門對醫(yī)院來說一直是個輔助科室，也就是個配角，與醫(yī)院其他部門相比，發(fā)揮作用不是太重要。以往病案室主要工作是對病案進行“回收、裝訂、編號、歸檔、提供”等工作，病案室工作人員大多也是在臨床上干不了的老弱病殘人員，但在現(xiàn)在這個時代，醫(yī)學(xué)的科室化、規(guī)范化管理，要以病案統(tǒng)計提供的大量數(shù)據(jù)為依據(jù)，各醫(yī)院病案統(tǒng)計室大多配備了計算機，因為計算機的使用才得以讓病案信息工作人員得以年輕化和病案事業(yè)的壯大發(fā)展。

3.2  病案信息工作人員專業(yè)水平參差不齊：老一代的病案工作人員注重對病歷檔案的管理，而新一代病案工作者多辦對計算機依賴性較強，對病案信息管理的實質(zhì)內(nèi)涵缺乏較深、較系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和研究，而滿足于每天、每個月、每年的各項報表能按時、準(zhǔn)確的報出。這就造成了病案專業(yè)在醫(yī)院中如同“雞肋”的地位，“食之無味，棄之可惜”，再就是病案信息管理人員自身不懂得利用發(fā)掘病案信息來發(fā)現(xiàn)問題和反映問題，給管理者提供多渠道多方面的信息，給醫(yī)院科學(xué)化管理提供有效依據(jù)，而造成醫(yī)院管理者對病案信息管理的重視程度不夠。

4 完善病案的法制化管理

自國家衛(wèi)生部2002年9月頒布了的《醫(yī)院醫(yī)療事故管理條例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印自己的病歷后，給我們病案室的工作也帶來了一系列的問題。①要盡快對病案管理機構(gòu)和人員，資料管理的檢查監(jiān)督法律責(zé)任等制定出相應(yīng)法規(guī)。對常規(guī)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的疏漏及書寫能力所致的質(zhì)量問題，應(yīng)容許在規(guī)定范圍、期限內(nèi)修改，而對于為某一需要有意掩蓋發(fā)生的醫(yī)療事故或違背醫(yī)療操作規(guī)程的行為和涉及司法病案被查實為有篡改行為的則應(yīng)追究其法律責(zé)任，對丟失或部分丟失有重要科研及法律價值的病案，應(yīng)視情節(jié)輕重，定出相應(yīng)法規(guī)；②加大宣傳、教育、管理力度，落實醫(yī)療保護的有關(guān)規(guī)定，增強醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員的法律意識和保密意識，避免患者因得不到保護性醫(yī)療而流入社會成為社會問題[1-2]。

在當(dāng)今社會，對病案信息管理專業(yè)也是個新舊交替的時代，從最基本的檔案式管理過渡到一個病案信息化管理。病案信息化管理這個專業(yè)是通過理論研究和工作實踐，不斷總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工等更加有效地為醫(yī)院的醫(yī)療工作服務(wù)。

5 參考文獻

[1] 董凡秀,張曉琳,高  紅.新形勢下探討病案管理流程的建設(shè)[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(11):1582.

篇8

【關(guān)鍵詞】 電子病案；缺陷

近年來， 由于醫(yī)患關(guān)系的緊張， 醫(yī)務(wù)人員和患者之間缺乏足夠的理解、尊重、信任， 醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生， 特別是與病案質(zhì)量相關(guān)、質(zhì)疑病案真實性的案例劇增。因病案缺陷如：缺少首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查單及護理記錄單等， 導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)患糾紛案中敗訴賠償?shù)陌咐龑乙姴货r。2012年12月， 河南省胸科醫(yī)院開始應(yīng)用電子病案系統(tǒng)， 未歸檔紙質(zhì)病案缺陷增多。為了探討缺陷原因， 本科隨機抽取2013年2月916份未歸檔病案， 由護士在整理、排序過程中， 把發(fā)現(xiàn)的病案缺陷問題登記， 進行統(tǒng)計分析， 并采取相應(yīng)的措施， 減少了病案缺陷， 提高了病案質(zhì)量。

1 一般資料

選取2013年2月本院患者出院時送到病案室的紙質(zhì)病案916份， 本科護士在病案整理、排序、裝訂的過程中， 進行初步把關(guān)， 把有缺陷的項目進行詳細(xì)登記， 然后匯總， 具體情況如下表1。

2 原因分析

2. 1 電子病案系統(tǒng)應(yīng)用初期， 是否打印紙質(zhì)病歷、打印哪些項目、由護士還是大夫打印， 沒有明確規(guī)定。有些項目護士認(rèn)為應(yīng)該由大夫打印， 而大夫則認(rèn)為應(yīng)該由護士打印， 結(jié)果就出現(xiàn)了紙質(zhì)病案缺陷， 如醫(yī)囑單、體溫單等。

2. 2 有些醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強， 自我保護意識和風(fēng)險防范意識差， 患者辦理出院手續(xù)病歷出病區(qū)前對紙質(zhì)病案沒有認(rèn)真檢查， 而是直接裝在袋子中送往收費處， 造成病歷缺陷。（注：患者出院時， 需將病歷送到收費處， 收費處見病歷后才為患者結(jié)帳， 然后由本科護士到收費處收取病歷回病案室。）

3 討論

從表中可以看出， 缺少住院安全告知單的未歸檔紙質(zhì)病案有28例（3.06%）。安全告知單是患者入院時， 病區(qū)護士首先應(yīng)告知患者的內(nèi)容包括：防火、防盜、防摔、防騙及醫(yī)院規(guī)章制度等。這些內(nèi)容是病區(qū)護士在長期的工作實踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗教訓(xùn)， 在一定程度上可以避免或減少患者在住院期間安全事故的發(fā)生。手術(shù)記錄、病程記錄、檢查單等是患者住院期間檢查、治療及護理的真實記錄， 在醫(yī)患之間出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時， 字字句句都是法律部門進行司法鑒定、判斷是非、分清責(zé)任的重要依據(jù)之一， 有利于舉證責(zé)任倒置。

病案是患者住院期間醫(yī)療活動的原始記錄， 既是診治活動的實錄， 醫(yī)療動態(tài)分析的記載， 又是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù)。它客觀反映疾病診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程。隨著法律的不斷健全及醫(yī)療行業(yè)舉證責(zé)任倒置等法律法規(guī)的頒布， 病案已成為處理醫(yī)療糾紛、保護醫(yī)患合法權(quán)益的最直接證據(jù)[1]。由于國家衛(wèi)生部門至今未明確電子病案的法律效力， 在醫(yī)患糾紛中紙質(zhì)病案仍然是非常重要的法律依據(jù)， 這就要求患者出院時所在病區(qū)要把電子病案打印成紙質(zhì)病案， 送病案室歸檔保存。為此， 我院在以往的加強醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)法律、法規(guī)知識培訓(xùn)， 增強醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心和風(fēng)險防范意識的基礎(chǔ)上， 以本院重大醫(yī)療糾紛案為例， 分析發(fā)生原因， 總結(jié)教訓(xùn)， 提高醫(yī)護人員醫(yī)療差錯事故的防范能力。建立考評和獎懲制度， 對問題嚴(yán)重的病案， 在院報上進行通報批評并給予經(jīng)濟處罰。同時， 改變了原來執(zhí)行的患者出院流程， 改為患者出院后七天內(nèi)， 將完善后的紙質(zhì)病歷送到病案室整理歸檔， 為大夫完善病歷爭取了時間， 從而減少了病歷的缺陷， 提高了病歷質(zhì)量。

在發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟時， 病案缺陷是醫(yī)院隱藏的最易爆發(fā)的隱患， 最易成為推定醫(yī)院過錯的目標(biāo)[2]。做好病案整理， 控制缺陷率， 光靠病案室護士的整理還是不夠的， 應(yīng)結(jié)合缺陷登記及信息的按月公布， 同時與臨床科室溝通， 配合病案質(zhì)控制度的實施， 對病案質(zhì)量的提高， 避免缺陷的發(fā)生， 有事半功倍的效果。

參考文獻

篇9

關(guān)鍵詞：信息管理 醫(yī)院病案 管理模式 醫(yī)院信息管理 醫(yī)院模式

病案是醫(yī)療活動的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病案利用廣泛涉及醫(yī)院經(jīng)營管理、監(jiān)督和評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛和法律案件、疾病預(yù)防和控制、醫(yī)療政策的制定調(diào)整、臨床醫(yī)教研等。隨著國家法律制度的不斷完善，病案資料作為一種法律依據(jù)的機會越來越多，它被大量地不斷應(yīng)用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、社會咨詢等方面，是一種重要的信息資源。

1.充分認(rèn)識病案信息管理的作用

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)，隨著國家《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，病案工作已引起了各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型、社會服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進行科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計的主要原始資料之一。

1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。

1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險提供真實的信息，是保險理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責(zé)任之所在。

2.加強病案質(zhì)量控制

2.1 健全組織，層層把關(guān) 實行病案質(zhì)控專家組、科室質(zhì)控小組和病案書寫者個人的三級病案質(zhì)量控制，層層把關(guān)疏而不漏。聘請幾位經(jīng)驗豐富認(rèn)真負(fù)責(zé)的高年資專家組成病案質(zhì)控專家組，坐鎮(zhèn)病案科，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的終末控制，對全院每月歸檔病案在裝訂上架之前進行全面督查，發(fā)現(xiàn)存在缺陷的病案，則退回科室責(zé)修改后再裝訂上架，并加強與臨床科室的溝通與聯(lián)系，及時反饋各科室病案質(zhì)量存在的問題，嚴(yán)把終末質(zhì)量關(guān)。各科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每周定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查。

2.2學(xué)法執(zhí)法，加強培訓(xùn) 病案的質(zhì)量不僅是直接反映醫(yī)院醫(yī)療水平，展示醫(yī)院綜合實力的重要窗口，而且是防范醫(yī)療過失和事故糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。《醫(yī)療事故處理條例》實施后，病案成為處理醫(yī)療糾紛重要的甚至唯一的法律證據(jù)文件。因此，醫(yī)院應(yīng)提高病歷書寫人員的素質(zhì)，下大力氣對廣大醫(yī)務(wù)人員進行廣泛地宣傳和教育，以《病歷書寫基本規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》為基礎(chǔ)進行全員培訓(xùn)，特別加大對實習(xí)、進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和低年資醫(yī)師崗前培訓(xùn)的力度。

2.3 存在問題，引以為戒 隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和醫(yī)療糾紛的增多，醫(yī)院管理者也開始高度重視病案的管理和病案的質(zhì)量，使病案的質(zhì)量較前有了很大的提高。但由于種種原因，病案質(zhì)量仍有許多不盡如人意的地方：（1）首頁質(zhì)量問題: 由于不了解填寫要求、粗心或者筆誤，漏填、錯填仍然可見，經(jīng)常隱含著潛在的法律問題。（2）急診病歷、急診留觀病程記錄、搶救記錄的記錄時間未準(zhǔn)確到分鐘，且與醫(yī)囑、護理記錄、體溫單等不一致，不但沒有反映醫(yī)生處理病情的及時性，而且導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（3）入院診斷應(yīng)該是主治醫(yī)生 48 h內(nèi)查房后確定，但是有少數(shù)病案入院三天仍未明確入院診斷。（4）三級醫(yī)師查房未能在病歷中很好體現(xiàn)，有不蓋章的，有蓋章卻不記錄查房醫(yī)生姓名和職稱的，還有不及時記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容或記錄內(nèi)容而缺如上級醫(yī)生修改簽名的。（5）體格檢查過于簡單，仍存在漏檢問題，特別是缺少一些特異性的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，如心臟病未叩心界大小，急性白血病未記錄有否胸骨壓痛。（6）手術(shù)病歷缺如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等或記錄格式不規(guī)范。（7）醫(yī)囑方面，取消醫(yī)囑不簽名，任意作廢且不用紅筆，有特檢醫(yī)囑無報告單，有會診醫(yī)囑缺會診記錄單等。

3.病案信心管理的重要作用

3.1促進醫(yī)院教學(xué)科研工作

醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開實踐和經(jīng)驗。病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對疾病進行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗總結(jié)。

3.2有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件

隨著患者法律意識的增強以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》的相繼出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

3.3有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次

醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價值的病案。加強病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進手段、先進技術(shù)以及先進理念，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

4.提高病案管理水平

4.1不斷學(xué)習(xí)，提高素質(zhì) 《醫(yī)療事故處理條例》的執(zhí)行，無疑對我們病案管理隊伍提出了新的挑戰(zhàn)，使病案管理人員面臨新的考驗。醫(yī)院管理層應(yīng)清醒地認(rèn)識到，提高病案管理人員的整體素質(zhì)，是提高病案管理水平的關(guān)鍵，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控的重要內(nèi)容之一。病案管理是相當(dāng)細(xì)致而復(fù)雜的技術(shù)工作，同時病案的原始記錄特征，決定著它的嚴(yán)肅性和法律地位。

4.2改變觀念，主動服務(wù) 病案管理人員應(yīng)更新觀念、更新知識，改變單純做保管員的思想，宣傳病案在醫(yī)學(xué)論文產(chǎn)出中的重要作用，提倡和鼓勵醫(yī)務(wù)人員正確利用病案，從單純地為臨床診斷、治療服務(wù)轉(zhuǎn)向臨床、醫(yī)技、護理、科研、教學(xué)、社會保險、公檢法等不同層次的服務(wù)，變被動為主動服務(wù)，提高病案的使用率。病案室應(yīng)建立多系統(tǒng)病案檢索途徑，為醫(yī)務(wù)人員的檢索、借閱、統(tǒng)計等提供更多的快捷便利。

4.3 環(huán)境適宜，設(shè)備完善 維護病案的完整性與安全性，是病案管理人員的責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，寬敞、通風(fēng)、防潮，利于大量病案的長期儲存；同時為病案室配置相關(guān)設(shè)備，如計算機、打印機、復(fù)印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，如此，也防止了病案的人為損壞、丟失、泄密。

隨著社會變革和信息技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化和電子病案是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨向，各級部門對病案信息需求及傳遞方式將有更高的要求，傳統(tǒng)的管理方式將被高新技術(shù)所取代。因此，病案統(tǒng)計人員必須樹立參和管理和提升服務(wù)的理念，調(diào)整更新知識結(jié)構(gòu)，主動適應(yīng)醫(yī)療改革及醫(yī)療市場對病案信息的需求，充分開發(fā)利用病案信息資源，開展更深層次的病案統(tǒng)計分析，為醫(yī)院的現(xiàn)代化管理和科學(xué)化決策服務(wù)，為醫(yī)院的健康的序發(fā)展保駕護航。

參考文獻：

[1] 馬建華.加強病案信息管理 提高病案信息利用度《 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2008年第19卷第1期

篇10

1明確復(fù)印內(nèi)容，作好宣傳工作

本院依據(jù)《條例》將患者的病歷資料分為客觀性資料和主觀性病歷資料，客觀性病歷資料是指客觀記載患者病情及檢查、治療結(jié)果等情況的資料，是可復(fù)印內(nèi)容，而對反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況實施醫(yī)療的主觀動機，如會診、分析、討論等主觀意見的資料是不可復(fù)印內(nèi)容，作為病案管理人員除認(rèn)真履行職責(zé)外，還應(yīng)向要求復(fù)印者及臨床醫(yī)護人員作好宣傳和解釋工作，并將可復(fù)印內(nèi)容及相關(guān)規(guī)定粘貼于復(fù)印窗口，公布于眾，力爭得到復(fù)印者的理解和配合。

2制定復(fù)印規(guī)定，嚴(yán)格審批制度

病歷復(fù)印，是一項具有法律效應(yīng)的操作，所以對來院復(fù)印者，首先要求出示有效身份證件或單位證明，憑醫(yī)務(wù)處審批的“復(fù)印病歷申請表”內(nèi)容復(fù)印，同時要求復(fù)印時患者或人必須在場，復(fù)印后雙方核對內(nèi)容無誤，加蓋復(fù)印專用章，并將復(fù)印申請審批表及復(fù)印者身份證復(fù)印件等相關(guān)證明材料歸入病案中，并做好對復(fù)印日期、住院號、復(fù)印內(nèi)容張數(shù)，經(jīng)辦人及收費情況等造冊登記，留下可查的存根。

3建立合理便的復(fù)印流程

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》建立病歷復(fù)印流程圖，其程序是：病人或合法人（委托人）病人持本人身份證件（人持患者授權(quán)委托書及兩人身份證件）醫(yī)務(wù)處填寫審批表，寫明復(fù)印內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)處審批同意病案室復(fù)印。值得強調(diào)的是，對仍在住院期間或剛出院未歸檔的病歷如需復(fù)印時，要及時通知病區(qū)指派醫(yī)護人員將需要復(fù)印的病歷資料送到病案室，復(fù)印后再由當(dāng)事人把病歷帶回病房，杜絕病人或家屬攜走病歷。