導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療服務(wù)方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式研究的必要性及意義

1、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式研究的必要性

同自然行政村和城市社區(qū)相比，農(nóng)村社區(qū)具有一定的特殊性，諸如在地域分布上比較分散，社區(qū)居民多以從事農(nóng)業(yè)活動為主，以及在公共產(chǎn)品和服務(wù)供給方面不具有規(guī)模優(yōu)勢等。農(nóng)村社區(qū)作為一種新型的社會共同體，以及作為社會組織結(jié)構(gòu)體系中最基層的微觀活動單元，其本身的建設(shè)水準決定了整個社會的持續(xù)健康發(fā)展。通過在嘉興的實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村社區(qū)在醫(yī)療服務(wù)供給方面存在著許多問題需要面對和解決，比如本文所研究的“怎樣對醫(yī)療服務(wù)的供給方式進行創(chuàng)新和完善來滿足農(nóng)村社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求”這一關(guān)鍵問題，在這個問題上所取得的任何突破都將對農(nóng)村社區(qū)在醫(yī)療資源整合、居民認同感的增強和滿意度的提高等方面產(chǎn)生不可估量的價值。與此同時，農(nóng)村社區(qū)在當前城鎮(zhèn)化的大背景下面臨著重要的發(fā)展契機，如外出務(wù)工人員回流、農(nóng)民收入和生活水平提高等，如何提供令人滿意的公共產(chǎn)品和服務(wù)來滿足農(nóng)村地區(qū)人們的需求，進而為城鎮(zhèn)化產(chǎn)生新的推力，從這個角度上來講，本文的研究非常必要。

2、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式研究的意義

從理論上講，以奧斯特羅姆的多中心理論為支撐，從理論層面探討在當前中國農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給過程中如何建構(gòu)一種多中心秩序，如何保證各行動單位有足夠的驅(qū)動力從而使得多中心下的組織模式富有生機和活力，以及如何從制度層面為這種多中心模式提供法律保護。

從實踐上講，“四位一體”供給模式的提出將對各級地方政府在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)方面提供一種有力的參考。農(nóng)村社區(qū)作為社會主義新農(nóng)村建設(shè)的重要載體、平臺，其本身又是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，涉及生產(chǎn)發(fā)展的方方面面。在農(nóng)村社區(qū)建設(shè)過程中，包括醫(yī)療衛(wèi)生、文化、體育等在內(nèi)的公共服務(wù)普遍存在著供給不足或供給不對口的問題，所提出的醫(yī)療服務(wù)“四位一體”供給模式也將對其他公共服務(wù)的供給方式的完善產(chǎn)生一種示范和聯(lián)動效應(yīng)。

二、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式存在的問題

我國從2003年以來在江西等地推進農(nóng)村社區(qū)建設(shè)，經(jīng)過幾年的探索和實踐，農(nóng)村社區(qū)建設(shè)初見成效，但仍未在全國各地全面展開。為了了解嘉興農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給方式，主要對嘉興市南湖區(qū)余新鎮(zhèn)的余新社區(qū)、幸福社區(qū)，以及鳳橋鎮(zhèn)的新篁社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)站進行重點調(diào)查。

1、欠發(fā)達地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源嚴重不足

經(jīng)過在嘉興農(nóng)村社區(qū)的走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟較為發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給方式多樣，而且醫(yī)療資源豐富，醫(yī)院、衛(wèi)生站數(shù)量多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置也集中。而在經(jīng)濟較為落后的農(nóng)村地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源就相對少很多。究其原因，有部分政府不愿意在經(jīng)濟相對落后、人口稀少的地區(qū)辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，這就導(dǎo)致落后農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)資源少，居民就醫(yī)不便捷，看病貴看病難的問題就更加凸顯。所以，在醫(yī)療服務(wù)供給方式一定要注重地區(qū)與地區(qū)之間的公平性，要照顧到落后農(nóng)村的現(xiàn)實狀況，對一些特殊社區(qū)應(yīng)采取特殊的供給方式，避免出現(xiàn)資源分配不公的現(xiàn)象。

2、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的服務(wù)質(zhì)量較低

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是一項需要有專業(yè)知識和技能的綜合性的衛(wèi)生服務(wù)，要求工作人員具備豐富的臨床經(jīng)驗和高尚的職業(yè)道德素質(zhì)，同時掌握一定的公共衛(wèi)生知識和技術(shù)，具有實際操作能力。因此，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需要有一支綜合性強的高素質(zhì)醫(yī)療服務(wù)隊伍。但在嘉興農(nóng)村社區(qū)的實際調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的人員結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)技人員的學歷職稱低、專業(yè)水平整體偏低等種種情況，絕大部分的社區(qū)是不具備高素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)隊伍。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊伍無論在質(zhì)量上還是數(shù)量上都滿足不了農(nóng)村社區(qū)人員的需求，并且大部分的村民表示不信任社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)人員，也不滿意社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平和醫(yī)護人員態(tài)度。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公益性下降

在嘉興農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員那了解到，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有很大的經(jīng)營壓力。對于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的管理人員而言，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的盈利能力才是最值得關(guān)心的問題。在嘉興的余新社區(qū)、新篁社區(qū)，由于人口居住較為分散，為保證農(nóng)民都能享受到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，區(qū)衛(wèi)生局有意向規(guī)劃設(shè)置社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站，但政府又會覺得成本太大，投入大于收入，因此會不愿意舉辦衛(wèi)生服務(wù)站，這就是導(dǎo)致農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站布點不到位。為了機構(gòu)能夠生存，并正常持久地運行下去，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只能從農(nóng)民那兒取得一些收入，因而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部，包括工資收入、人員分配等均向盈利性部門傾斜，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的設(shè)置首要考慮的問題是他們的門診量能否養(yǎng)活機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，而不是考慮基本醫(yī)療服務(wù)能否覆蓋到全體社區(qū)人員。

4、供給主體單一，農(nóng)村民間醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量呈下降趨勢

由于人們長期受計劃經(jīng)濟的影響，很多人仍然認為政府只能是公共物品的提供者，應(yīng)當利用公共資源自上而下地為人們提供公共產(chǎn)品。但實際上，除了政府外，其他組織或個人在遵照基本的準則下也能提供像醫(yī)療服務(wù)這種產(chǎn)品和服務(wù)。目前，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給主體、供給總量大多是政府通過文件形式下達的，但這并沒有滿足農(nóng)民真正的對醫(yī)療服務(wù)的需求，最終這種政府供給的這種形式還是代替不不全部的醫(yī)療服務(wù)。特別是在醫(yī)療服務(wù)價格急劇上漲的時候，農(nóng)民根本無法承擔醫(yī)療費用，遠遠超出了他們的收入。這種現(xiàn)象在嘉興的農(nóng)村社區(qū)也不例外，通過社區(qū)農(nóng)民提供的信息可知，很多公立醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)改變了原來的提供公共利益的初衷，現(xiàn)在很多社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)都只在追逐高額利潤。這種供給主體單一的現(xiàn)象就使得公立的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)缺乏競爭力，降低了服務(wù)質(zhì)量，社區(qū)農(nóng)民本應(yīng)享有的權(quán)利得不到實現(xiàn)。

三、“四位一體”農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式的提出

1、政府供給

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)是一種準公共產(chǎn)品，具有混合產(chǎn)品的特性。作為一種準公共產(chǎn)品當然就具有公共產(chǎn)品的一些屬性，需要政府承擔責任，要滿足人們的公共需求，實現(xiàn)公共利益。政府在提供農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)時，要代表全體社區(qū)農(nóng)民，管理社區(qū)公共事務(wù)，提供公共產(chǎn)品。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)特殊的公共產(chǎn)品屬性，決定了政府要承擔的責任和義務(wù)。政府要意識到農(nóng)村社區(qū)的農(nóng)民很難承擔起醫(yī)療費用的現(xiàn)狀，要把加強農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的工作作為一項重要任務(wù)，提到各級政府的議程上來。政府應(yīng)該加大對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的資金投入，充分發(fā)揮政府財政對農(nóng)村醫(yī)療的支持，改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的硬件設(shè)施，擴大公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，促進農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的良性發(fā)展。

2、市場供給

政府并不是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的唯一提供者，在現(xiàn)實生活中，對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的需求大，政府不能完全做到滿足社區(qū)人員的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，可以通過市場機制實現(xiàn)這類準公共物品的合理、有效供給，既可以滿足社區(qū)農(nóng)民的需求，又能實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。并且市場供給可以彌補政府失靈帶來的弊端，滿足人們對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的需求以及避免政府為獲得壟斷和盈利所帶來的提價。以政府供給方式出現(xiàn)的公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)量少，并且服務(wù)質(zhì)量有所欠缺，而以市場供給方式形成的私立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量上有很大的提高，可以滿足不同人群不同的需求。在市場競爭的環(huán)境下，各個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)都遵守相關(guān)的制度和競爭法則，有利于提高醫(yī)療服務(wù)的整體水平和質(zhì)量。

3、非營利組織志愿供給

在公共事業(yè)的運行過程中，一定會出現(xiàn)政府失靈和市場失靈，兩種機制都存在一定的缺陷。因此，為了可以這種缺陷，彌補市場機制和政府機制對公共物品的供給不足，可以通過非營利組織的志愿事業(yè)機制來提供公共物品，能更好地滿足社會不同群體的需求，實現(xiàn)社會的和諧發(fā)展。因此，對于農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)這類準公共產(chǎn)品，也是可以通過非營利組織志愿供給方式來提供的。面對我國農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的明顯不足，確立以政府供給為主導(dǎo)，市場供給和志愿組織供給為補充的多元化供給模式， 將是我國農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體的重要方向。

4、農(nóng)村集體合作供給

除了以上政府供給、市場供給和非營利組織志愿供給這但三種方式外，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給還可以有農(nóng)村集體合作供給的方式。農(nóng)村集體合作供給的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是由集體股份公司所有并舉辦的，其財務(wù)是實行企業(yè)自收自支、自負盈虧。集體股份公司對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)投入資金，對資金的收入和支出進行管理，有部分公司還對本公司股民的就醫(yī)提供一定的報銷福利，報銷比例由股東大會商討決定。在員工工資、醫(yī)療設(shè)備的費用以及醫(yī)務(wù)人員的考察等事項的管理由股份公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間商討決定，各司其職，雙方承擔各自的義務(wù)和責任，共同促進農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的健康運行。

四、“四位一體”供給方式預(yù)期達到的效果

第一，豐富和完善“多元”辦社區(qū)的理念，轉(zhuǎn)變地方政府治理方式

農(nóng)村社區(qū)對醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的公共產(chǎn)品和服務(wù)的需求巨大，如果這些需求完全由政府來提供，不僅在財政上沒有保障，在人員和技術(shù)上也很不現(xiàn)實。在公共服務(wù)領(lǐng)域，地方政府應(yīng)該保證在自我主導(dǎo)地位的基礎(chǔ)上，通過政策制定實現(xiàn)政府與社會的共同供給，并通過適度分權(quán)實現(xiàn)自身由“管理型”向“服務(wù)型”的轉(zhuǎn)變。

第二，充分論證打造扁平化的醫(yī)療服務(wù)供給體系的可行性和有效性

在堅持政府供給的前提下，通過引入市場供給、非營利組織志愿供給和農(nóng)村集體合作供給的方式，從而實現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給體系的重心下移，對于這種做法能否滿足農(nóng)村社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求，一方面通過大量相關(guān)文獻資料的搜集和整理證明其理論層面的合理性，另一方面通過實地調(diào)研證明其現(xiàn)實可行性和有效性。

第三，為農(nóng)村社區(qū)居民獲取多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)提供一種可行路徑

農(nóng)村社區(qū)居民在經(jīng)濟收入、消費水平和生活品質(zhì)等方面的差異決定了農(nóng)村社區(qū)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求有高低之分。在市場經(jīng)濟條件下，如果這種服務(wù)完全由政府通過無差異供給的方式提供，不僅會引起部分社區(qū)居民的不滿，同時也違背了現(xiàn)代社會的價值規(guī)律。“四位一體”的供給模式就是根據(jù)不同人群的不同需求，提供多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)。

篇2

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；醫(yī)方視角

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是提高人民健康水平的重要保證，也是醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)、管理水平、醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果的綜合反映，因此，各醫(yī)院都將提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為重中之重[1]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，其醫(yī)務(wù)管理人員作為醫(yī)療服務(wù)提供者，很大程度上決定了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的好壞[2]。所以從醫(yī)方視角分析影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)因素，是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量的關(guān)鍵。1996年Avedis Donabdeian描述了從結(jié)構(gòu)（structure）、過程（process）和結(jié)果（outcome）三方面來評價醫(yī)療質(zhì)量?！敖Y(jié)構(gòu)”：即為提供醫(yī)療保健服務(wù)的機構(gòu)的所有相對穩(wěn)定的（物質(zhì)的和組織的）特征；“過程”即為醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員為病人做了些什么和做的技能如何；“結(jié)果”即為由所評價的醫(yī)療保健服務(wù)而產(chǎn)生的健康狀況的改變（更好或更差）[3]。因此，本文從醫(yī)方視角出發(fā)，找出結(jié)構(gòu)（structure）、過程（process）和結(jié)果（outcome）三方面中影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)因素，從而提出有效的對策建議。

一、資料與方法

1.調(diào)查對象

本研究按照分成抽樣選取貴州省遵義縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)工作人員作為研究對象。

2.調(diào)查內(nèi)容

本研究在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷與訪談提綱，對醫(yī)務(wù)工作人員采用問卷調(diào)查法與訪談法進行調(diào)查，內(nèi)容包括基本情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價以Avedis Donabdeian描述的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果為基礎(chǔ)。

3.調(diào)查方法

根據(jù)設(shè)計的調(diào)查問卷，以遵義縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查單位，調(diào)查人員將問卷現(xiàn)場隨機發(fā)給在院的衛(wèi)生工作人員，并講明調(diào)查意義及要求，通過現(xiàn)場發(fā)放小禮品的方式請衛(wèi)生工作人員填答，并對院領(lǐng)導(dǎo)進行訪談。

4.統(tǒng)計學方法

調(diào)查問卷經(jīng)核實后，采用雙人背對背同時將數(shù)據(jù)錄入excel，運用Spss17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。

二、結(jié) 果

1.基本信息

共發(fā)放醫(yī)護人員問卷150份，回收149份，有效份數(shù)為142份，有效回收率為94.67%。本次調(diào)查中男性53人（37.32%），女性89人（62.67%）；調(diào)查對象年齡在30歲以下者占65.49%；文化程度在大專以下者占78.17%；衛(wèi)生院工作時間不足5年者占66.90%。從調(diào)查結(jié)果中可以看出鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護工作人員呈現(xiàn)出偏年輕化，本科學歷較少化和在衛(wèi)生院工作時間較短等特點。見表1：

2.醫(yī)護工作人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素分析

從表2可以看出，醫(yī)護工作人員認為醫(yī)院結(jié)構(gòu)、醫(yī)療過程中和自身需要結(jié)果對提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響比較大的比例分別占53.29%、43.79%和52.25%。其中，在醫(yī)院結(jié)構(gòu)中認為提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素比較大的依次為醫(yī)療儀器設(shè)備、人才流動、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)院地理位置及布局、醫(yī)院資源配置、藥物種類及數(shù)量、病房設(shè)置的合理性、病房安靜整潔衛(wèi)生和行政后期支持，分別占79.58%、73.94%、71.13%、69.01%、57.75%、43.66%、34.51%、31.69%和18.31%。在提供的醫(yī)療過程中認為提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素比較大的依次為患者的依從性、掌握醫(yī)療溝通技能、醫(yī)療團隊協(xié)作、自己掌握醫(yī)療知識、自己掌握的醫(yī)療技術(shù)和科室文化和氛圍，分別占59.86%、59.86%、58.45%、24.65%、19.72%和13.38%。在自身需要結(jié)果中認為提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素比較大的依次為工資報酬、成長（進修學習培訓(xùn)）、工作被認可程度、工作的成就感和工作的歸屬感，分別占84.51%、82.39%、54.93%、23.94%和15.49%。見表2：

3.醫(yī)院和自身提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度評價

從表3可以看出，醫(yī)護工作人員認為從醫(yī)院角度出發(fā)提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度為68.31%，從自身角度出發(fā)提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度為96.48%。可以看出，醫(yī)護工作人員對從自身角度提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度明顯高于醫(yī)院角度提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

篇3

養(yǎng)的不同對象實行有區(qū)別的院內(nèi)服務(wù),還沒有形成相應(yīng)完整配套的保障體系?，F(xiàn)就此作以探討。

1目前療養(yǎng)服務(wù)保障方式中存在的弊端

1.1目前的療養(yǎng)接診服務(wù)過程 通常情況下,療養(yǎng)員持療養(yǎng)證入院,療養(yǎng)期為半個月。最初幾天先對療養(yǎng)員進行常規(guī)的體檢,作出診斷,針對基礎(chǔ)疾病和新發(fā)疾病調(diào)整用藥。隨后安排全體療養(yǎng)員進行景觀療養(yǎng),或根據(jù)情況參加體療、海水浴、理療、心理治療等,之后進行療養(yǎng)小結(jié),療養(yǎng)結(jié)束。

1.2存在的主要弊端

1.2.1 保健療養(yǎng)與康復(fù)療養(yǎng)概念混淆患有不同疾病人員與健康人員集中在一起療養(yǎng),需康復(fù)者也要填寫治療病歷,沒有針對性的康復(fù)療養(yǎng)計劃,體現(xiàn)不了康復(fù)特點;健康療養(yǎng)人員在體檢時也統(tǒng)一填寫病歷,使健康療養(yǎng)員產(chǎn)生病人住醫(yī)院的感覺。在僅有的半個月療養(yǎng)過程中,無論是需康復(fù)治療還是需放松休息的療養(yǎng)員在計劃安排上都要隨“大部隊”一起行動,進行常規(guī)的體檢、常規(guī)景觀治療、體療等,忽略了個體化針對性的檢查與康復(fù)治療。結(jié)果,康復(fù)療養(yǎng)員相對治療過少,得不到有效的康復(fù),而健康療養(yǎng)人員游覽活動又不夠,達不到療養(yǎng)放松效果,最終兩者皆達不到滿意的效果。

1.2.2科室無專業(yè)特色由于對康復(fù)療養(yǎng)人員沒有系統(tǒng)配套的服務(wù)措施和保障條件,同健康療養(yǎng)人員的服務(wù)方式?jīng)]有根本區(qū)別,在客觀上造成醫(yī)務(wù)人員除了做大量的病歷文書外,難以投入足夠的時間和精力來研究及進行個體化的療養(yǎng)康復(fù)。這樣不只是療養(yǎng)員達不到療養(yǎng)康復(fù)目的,醫(yī)務(wù)人員也不能得到學習的時間和機會,結(jié)果是樣樣通,樣樣松,個人無專業(yè)特長,科室無專業(yè)特色。加之療養(yǎng)院經(jīng)費有限,缺少先進的檢查、檢驗設(shè)備及新藥品,醫(yī)生們更是很少有機會參加國內(nèi)外的學術(shù)活動等原因,造成了療養(yǎng)院醫(yī)護人員的專業(yè)水平嚴重落伍于新的治療手段、新的檢查項目和新的醫(yī)學理念。

2優(yōu)化療養(yǎng)服務(wù)保障方式的主要著力點

2.1康復(fù)療養(yǎng)與保健療養(yǎng)分開分別建立康復(fù)療養(yǎng)科和保健療養(yǎng)科?？祻?fù)療養(yǎng)科相當于療養(yǎng)院中的醫(yī)院,即“院中院”。在康復(fù)療養(yǎng)科,療養(yǎng)員按疾病分科進行?？茖２’燄B(yǎng),根據(jù)康復(fù)計劃進行系統(tǒng)的檢查、藥物治療和發(fā)揮療養(yǎng)院特色的綜合康復(fù)治療,如體療、理療、心理治療、景觀治療、中醫(yī)治療、作業(yè)治療等。針對不同疾病分別建立系統(tǒng)的療養(yǎng)實施方法和效果評價體系,使療養(yǎng)過程有法可依,有規(guī)則可循,療養(yǎng)根據(jù)個體化評估診斷結(jié)果嚴格按規(guī)程實施。同時,對療養(yǎng)員的療養(yǎng)效果作出統(tǒng)一客觀的療養(yǎng)效果評價,從而不斷改進療養(yǎng)實施方法,使專病種康復(fù)手段不斷地得到完善。保健療養(yǎng)科室只設(shè)少量的醫(yī)療行政人員,負責組織療養(yǎng)員的保健體檢、健康知識講座、參觀旅游、文體活動等,主要立足于豐富療養(yǎng)員的療養(yǎng)生活,在愉悅放松中學習健康養(yǎng)生知識,實現(xiàn)通過短期療養(yǎng)改掉長期形成的不良生活方式,以期達到療養(yǎng)一次受益一生的效果。

2.2療養(yǎng)院與當?shù)夭筷犞委熱t(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診體系雙向轉(zhuǎn)診就是根據(jù)病情的需要而進行的不同醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)院診治過程[1]?？祻?fù)療養(yǎng)是疾病治療的繼續(xù),實現(xiàn)療養(yǎng)院與治療醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診,無論是在人才、設(shè)備、床位等部隊衛(wèi)生資源整合上,還是在實現(xiàn)疾病的整體治療上都具有重要的意義。對于康復(fù)療養(yǎng)員中發(fā)生的危重病情,實行雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)院更能成為療養(yǎng)院應(yīng)急處置的重要依托。

2.3設(shè)定臨床疾病心理治療?？婆R床疾病心理學是為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學模式,從臨床心理學分離出來的學科。療養(yǎng)院治療心理疾病有得天獨厚的人員、設(shè)備、環(huán)境以及療養(yǎng)因子的優(yōu)勢,特別是有“以療養(yǎng)方式來醫(yī)治心理疾病”的心理優(yōu)勢。因此在療養(yǎng)院開展臨床疾病心理治療,對康復(fù)和健康療養(yǎng)對象都具有積極意義[2]。

2.4改進療養(yǎng)員集中出入院的有關(guān)規(guī)定對保健療養(yǎng)人員可規(guī)定時間集中進,集中出,如療養(yǎng)期為15 d等,這樣有利于體檢和各類活動,但不必寫病歷,建立健康體檢檔案即可。對康復(fù)療養(yǎng)員可按需療養(yǎng),如在治療醫(yī)院出院后,或患有某種疾病需做康復(fù)之時,可以在1個月的任何一天入院,療養(yǎng)期也可根據(jù)病情調(diào)整為20 d、30 d。

3搞好相應(yīng)的配套建設(shè)

3.1重點加強康復(fù)科室的相關(guān)建設(shè)要集中醫(yī)療骨干于康復(fù)科,在某些康復(fù)治療領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員集中、病種集中易于形成科室特色。這既能解決部隊醫(yī)務(wù)人員不足的問題,又能集中療養(yǎng)院的醫(yī)療骨干專心于療養(yǎng)員的疾病康復(fù)。要以課題為牽引,明確專攻重點方向,瞄準國內(nèi)外醫(yī)學前沿,形成先進的綜合康復(fù)理念和方法以及形成單病種的康復(fù)專長,如較為多見的腦血管病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等康復(fù)治療。這樣,不僅強化了療養(yǎng)院的康復(fù)功能,還可以開展一定的對外有償服務(wù),獲取經(jīng)濟效益,從而不斷更新診療設(shè)備,促進科研創(chuàng)新和優(yōu)化人才隊伍,達到科室發(fā)展的良性循環(huán)。

3.2豐富健康療養(yǎng)的應(yīng)有內(nèi)涵對健康療養(yǎng)員要制定系統(tǒng)的體檢與保健方案,同時,要周密安排療養(yǎng)員在療養(yǎng)院所在地區(qū)的參觀游覽等活動,將其納入文化建設(shè)的重要內(nèi)容。要組織療養(yǎng)員參加一些豐富多彩的文體活動,在愉悅身心的同時促進醫(yī)患之間、療養(yǎng)員之間的交流,使療養(yǎng)員從精神到身體上都能得到休息放松。還要通過短期的療養(yǎng),讓他們學會科學的保健知識和一些科學的保健方法,改掉不良生活方式。

3.3整合部隊衛(wèi)生資源有條件的療養(yǎng)院,要通過協(xié)調(diào)和主動聯(lián)系力爭建立與軍隊醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系,實現(xiàn)療養(yǎng)院與醫(yī)院的床位、設(shè)備、技術(shù)力量等資源的整合互補,從而更好地發(fā)揮療養(yǎng)院的功能作用。

參考文獻

[1]江蓮珍.雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的建立與規(guī)范化探討[J].護士進修雜志,2009,24(5):403-404.

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費用；支付方式；對策分析

中圖分類號：R197文獻標識碼：C文章編號：1672-979X(2007)01-0061-03

Affection of Different Payment Means on Medical Cost

DENG Chen-ke

(China Pharmaceutical University, Nanjing 210009, China)

Abstract：The increase of medical cost, which can be attributed to many factors, is inevitable in the world. The establishment of scientific payment means is the linchpin to controlling the irrational increase of medical expenditure. This article analyzes why the current payment means fails to control the irrational increase and approaches the restrict factors against the reform of current payment means and the corresponding strategies.

Key words：medical cost; payment means; countermeasure analysis

隨著人們對醫(yī)療的需求不斷增長，醫(yī)療費用逐年上漲。現(xiàn)在全年醫(yī)療保健總費用占GDP的比重，歐洲一般是7％～8％，日本和美國是14％左右。如何控制醫(yī)療費用的不正常上漲，已成為各國共同面對的難題。一種好的支付方式既能把醫(yī)療費用控制在比較合理的范圍內(nèi)，又能刺激醫(yī)療機構(gòu)提高衛(wèi)生服務(wù)效率。醫(yī)療服務(wù)的支付方式按不同的對象可以分為兩類：一類是對患者支付，主要是起付線（deducible）、封頂線（ceiling line）、共同付費（coinsurance）、自付比例（co-payment ratio）；另一類是指對醫(yī)療服務(wù)的提供方支付。本文所探討的是指在財政撥款以及醫(yī)療保險范圍內(nèi)，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療費用支付方式。不同的支付方式，對醫(yī)療服務(wù)提供方的行為有著不同的影響，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟后果和衛(wèi)生資源的流向，成為控制醫(yī)療費用的重要手段之一。

1國際上現(xiàn)行不同醫(yī)療費用支付方式的比較分析

到目前為止，各國已經(jīng)探討了不同的對醫(yī)療服務(wù)提供方的償付方式，大致可以分為后付制（post-payment system）和預(yù)付制（pre-payment system）。按服務(wù)項目付費制度（fee for service）是后付制，預(yù)付制包括按病種給付（diagnosis related system group，DRG）、按人頭付費（per capital）、總額預(yù)算（global budget）等方式。各國的支付方式的變革經(jīng)驗告訴我們，單一的支付方式對于控制醫(yī)療費用的不合理增長效果并不明顯[1]，只有將多種支付方式聯(lián)合才能起到控制醫(yī)療費用的作用。

1.1按服務(wù)項目收費

患者在接受醫(yī)療服務(wù)時，按照服務(wù)項目（化驗、診斷、藥品等）計算費用。這是運用最早而又最常用的一種方式。費用的支付取決于各服務(wù)的數(shù)量和價格。按服務(wù)項目收費的優(yōu)點是簡單方便、易于操作、使用范圍廣等，患者的選擇余地比較大，服務(wù)的要求比較容易得到滿足。在這種支付方式下，醫(yī)院的收入與其服務(wù)量有關(guān)。服務(wù)費用的測算比較直觀，能比較完全的對服務(wù)提供方給予補償，有利于調(diào)動衛(wèi)生服務(wù)提供方的積極性。但是在這種方式下，由于無法約束醫(yī)療行為，容易使醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生需求誘導(dǎo)（supply induced demand）、創(chuàng)造消費（created consumption）和過度提供醫(yī)療服務(wù)（excess service），醫(yī)療費用難以控制。

1.2按人頭給付

按人頭給付制是指根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的總?cè)藬?shù)，定期給醫(yī)院一筆費用，醫(yī)院不再收取其它費用。這是一種預(yù)付費方式。在這種方式下，醫(yī)院收入和它服務(wù)的總?cè)藬?shù)成正比。對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和數(shù)量都有高度控制。美國的健康維持組織（health maintain organization，HMO），英國的全科醫(yī)生都是采用這種方式。其弊端在于：醫(yī)療服務(wù)的提供者可能為了節(jié)約費用而減少必要的服務(wù)提供或降低服務(wù)數(shù)量，拒絕重病患者；醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技術(shù)的積極性。

1.3總額預(yù)算

在確定的年度，給醫(yī)療機構(gòu)一個預(yù)算額度進行支付。在這種支付制度下，醫(yī)院的收入不隨服務(wù)量的增長而增長。其優(yōu)點是費用結(jié)算簡單，醫(yī)療服務(wù)的提供者同時又成為醫(yī)療費用的控制者，有利于醫(yī)療費用的宏觀控制，降低管理成本。合理確定預(yù)算是本方式實施的難點和重點。本方式的缺點是預(yù)算的標準難以確定，預(yù)算過高，將會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不合理的增長；預(yù)算過低，會侵害醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的經(jīng)濟利益。同時在監(jiān)督不力的情況下，還會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方不合理的減少醫(yī)療服務(wù)，盲目節(jié)約成本，抑制需方的合理醫(yī)療需求，阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展，影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量下降。

1.4按病種給付

DRGs是根據(jù)國際疾病分類標準（ICD-9）將疾病按不同的年齡、性別和診斷分為若干組，結(jié)合循證醫(yī)學（evidence based medicine，EMB）依據(jù)，通過臨床路徑（clinical pathway）測算出各組醫(yī)療費用的支付標準，并預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。在這種支付方式下，費用補償是按每位患者所屬的疾病分類和登記定額預(yù)付的，所以，醫(yī)院的收入和病種的實際費用無關(guān)。DRGs最先起源于美國的medical care，現(xiàn)在世界上許多國家都已經(jīng)參照建立了適應(yīng)本國的病例系統(tǒng)，如加拿大的CMGs（case mix groups），英國的HRGs（health resource groups）和HBG（health benefit groups），澳大利亞的AN-DGRs（Australia national DRGs）和AR-DRGs（Australia refined DRGs），德國的G-DRGs，日本的DPC（diagnosisprocedure combination）。DRGs是目前世界上控制醫(yī)療費用比較有效的一種方式[2]。通過強迫約束提供者分擔經(jīng)濟風險，提高經(jīng)濟效益，減少誘導(dǎo)需求和不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生。但弊端是未考慮患者疾病的嚴重程度和實際醫(yī)療資源的消耗，醫(yī)院可能以拒絕接受重癥患者、減少必要的檢查治療程序、降低服務(wù)質(zhì)量等措施減少費用支出；醫(yī)療服務(wù)提供者也可能會通過多次對同一病例的診斷獲取多次補償。而且測算各種疾病費用的工程比較復(fù)雜，需要有完整的信息系統(tǒng)，管理成本高。各種支付制度的比較說明如下表所示。

表1幾種主要支付制度比較

注：＋表示效果的顯著性

2我國現(xiàn)行醫(yī)療收費制度的利弊分析

目前，在我國比較廣泛實行的是按服務(wù)項目付費，屬于事后付費制度。在這種方式下，付費方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，尤其是付費的依據(jù)或標準對醫(yī)療服務(wù)的提供者有比較強的經(jīng)濟刺激而不是經(jīng)濟約束，對患者又沒有實行費用分擔機制。從各國醫(yī)療保險的教訓(xùn)來看，它是造成過去幾十年醫(yī)療費用上漲過快的一個制度上的原因。當今發(fā)達國家已經(jīng)不再單一的采用按服務(wù)項目事后付費的制度，而轉(zhuǎn)向預(yù)付費制度。實行國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS）的國家，一般都是采用預(yù)付費制度，醫(yī)療費用控制的效果比較好。而我國醫(yī)療費用的不合理增長與我國現(xiàn)行的醫(yī)療費用支付方式有著一定的關(guān)系。

首先，按服務(wù)項目收費導(dǎo)致了醫(yī)療費用過高，而且服務(wù)質(zhì)量不高。醫(yī)療服務(wù)市場同其它市場一樣，存在許多的缺陷，即“市場失靈”（market failure）。在診療過程中，由于醫(yī)患之間的信息不對稱（asy-mmetric information），以及醫(yī)療保險中的第三方付費制度（third-party payment）可能會導(dǎo)致患者和醫(yī)生“合謀”等等，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費用過高，醫(yī)療服務(wù)效率低下。

其次，按服務(wù)項目收費導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理的增長。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生控制著供求雙方，他們既對患者所需要的服務(wù)提供建議，同時又是這些服務(wù)的提供者。醫(yī)患之間是存在委托-關(guān)系（principle-agent relationship），患者委托醫(yī)生進行疾病治療，并根據(jù)醫(yī)方的治療態(tài)度和效果給予一定的報酬做為成本（agency cost），醫(yī)生憑借醫(yī)術(shù)接受患者的委托并為其服務(wù)。但是追求此種分工效益是有代價的。在現(xiàn)行的按項目收費的方式，且醫(yī)生的收入是和收費掛鉤的制度安排下，可能存在著醫(yī)生為了追求醫(yī)院效益和自身的收益而提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，比如開大處方，提供不必要的醫(yī)療檢查等，導(dǎo)致醫(yī)患雙方的“激勵不相容”（incentive incompatibility），這時作為人的醫(yī)生在追求自身利益最大化的激勵和作為委托人的患者的“少花錢，治好病”的激勵發(fā)生了沖突，醫(yī)生利用其地位優(yōu)勢和信息優(yōu)勢侵蝕了患者的利益，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的不合理增長和稀缺的衛(wèi)生資源的浪費。

最后，按服務(wù)項目收費不利于控制醫(yī)療和衛(wèi)生費用。我國的醫(yī)療服務(wù)市場是不完全競爭市場，公立醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和成本（固定成本、人力成本）迅速上升，遠遠超出了提供非營利性公共醫(yī)療服務(wù)的市場成本界限，從而帶動醫(yī)療價格和醫(yī)療費用的過快增長；另外在醫(yī)療市場中，國有醫(yī)院在國家資金和相關(guān)政策的長期支持下，已占據(jù)了重要地位，甚至形成了競爭性壟斷。由于公立醫(yī)院的壟斷地位，按服務(wù)項目收費不利于控制醫(yī)療費用和衛(wèi)生總費用，容易導(dǎo)致誘導(dǎo)需求（supplier-induced demand）和過度醫(yī)療服務(wù)。

3改革我國醫(yī)療費用支付方式的建議

目前，醫(yī)療費用的惡性增長已經(jīng)引起了各方的關(guān)注，如何解決看病難、看病貴的問題已經(jīng)是迫在眉睫。改變支付方式將在一定程度上解決“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，讓患者以更低的醫(yī)療費用享受到更高更好的醫(yī)療服務(wù)。對于醫(yī)院來說，改變支付方式，可以刺激競爭，提高醫(yī)院的服務(wù)效率，加速醫(yī)療技術(shù)的進步，提高醫(yī)院的綜合競爭力。

3.1政府應(yīng)提供公平的市場環(huán)境，合理利用衛(wèi)生資源

實行后付費制度是造成“看病難，看病貴”的主要原因，改變醫(yī)療費用支付方式是控制醫(yī)療費用快速上漲的根本措施。為了保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，政府應(yīng)該在其中發(fā)揮主導(dǎo)作用，提高衛(wèi)生服務(wù)的效率[3]。應(yīng)該提高對醫(yī)院的財政補貼，改變醫(yī)院傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)制度。醫(yī)院要走優(yōu)質(zhì)、高效和低耗的路子，提高醫(yī)院的市場競爭力。疾病的多樣性和復(fù)雜性決定了醫(yī)療方案的多樣性和復(fù)雜性，同一種病可以有多種醫(yī)療方案，醫(yī)療機構(gòu)往往由于利益的驅(qū)動選擇費用高的方案，造成醫(yī)療服務(wù)的過度供給。所以，在有效的管理前提下，應(yīng)該允許營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院在相同的醫(yī)療供給水平下，自由競爭，打破目前非營利性醫(yī)院的市場壟斷地位，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3.2實現(xiàn)支付方式由預(yù)付費向后付費的轉(zhuǎn)變

實現(xiàn)支付方式由預(yù)付費向后付費的轉(zhuǎn)變，為醫(yī)療服務(wù)提供一筆相對穩(wěn)定并且合理的周轉(zhuǎn)基金，把經(jīng)費的使用、管理下放給醫(yī)院和醫(yī)生，利用經(jīng)濟運作機制，調(diào)動其積極性，合理使用資源、控制費用、提高效率。支付的標準由自由定價轉(zhuǎn)向由政府或者保險機構(gòu)統(tǒng)一定價，使醫(yī)生的行為規(guī)范化，管理的標準化。國外的經(jīng)驗表明，單一的付費制度都不能很好的控制醫(yī)療費用的惡性增長，不同的支付方式有其各自的優(yōu)缺點，產(chǎn)生不同的激勵機制，引發(fā)不同的醫(yī)療行為。混合支付方式可以達到比較好的控制作用。既提高了醫(yī)療服務(wù)效率，又能改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足了患者多層次的需求。根據(jù)我國的現(xiàn)狀，可以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合按項目付費、定額付費、病種付費和人頭付費等方式。引導(dǎo)醫(yī)院加強內(nèi)部管理、降低成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度，實現(xiàn)參與各方的共贏。

3.3加強監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為

不論選用哪一種支付方式，有效的監(jiān)督將使醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率得到提高，同時可以使得醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化，降低道德?lián)p害（moral hazard）的發(fā)生。建立和完善醫(yī)療收費體系和醫(yī)療評估體系，加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，減少醫(yī)療服務(wù)工作者因為工作中的不細致導(dǎo)致的不規(guī)范行為。通過完善客觀的醫(yī)療質(zhì)量指標，全面真實的反應(yīng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量水平，激勵醫(yī)院節(jié)約成本，獲取利潤。防止醫(yī)院通過降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來增加利潤。

3.4形成有效的激勵和評價機制

目前我國醫(yī)療服務(wù)提供者的工資比較低，要有效的控制醫(yī)療費用，改革給付方式，提高對醫(yī)生的激勵也是十分重要的。只有在保證對醫(yī)生的激勵是符合其期望和效用值的條件下，才能真正提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，有效的評價機制也可以起到保證公平的作用，加強醫(yī)院的內(nèi)部評價機制，更好的控制醫(yī)療費用。

參考文獻

[1]張曉，劉蓉.社會醫(yī)療保健概論[M]. 北京：中國社會勞動保障出版社，2004：238.

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；支付方式；改革

截止2010年底，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋率已經(jīng)達到90%，基本上實現(xiàn)了“廣覆蓋”的目標。但是我們還要看到，由于目前基本醫(yī)療保險籌資水還有限，實際患病補償還較低，基本醫(yī)療保險制度還處于“低水平”的運行狀態(tài)。伴隨著醫(yī)療保險制度的實施引致的城鄉(xiāng)醫(yī)療需求的增加，醫(yī)療費用也在持續(xù)攀升。盡管我國政府已采取了許多行政調(diào)控措施，如實行醫(yī)院分類管理、藥品最高限價以及醫(yī)藥分離等，但效果并不理想。其中最重要的原因是我們現(xiàn)有醫(yī)療保障支付方式，形成了一種對供給方過度供給和需求方過度消費的激勵，從而推動了醫(yī)療費用的上漲。因此，改革現(xiàn)有的醫(yī)療保險支付方式是遏制醫(yī)療費用上漲提高醫(yī)療保險效率的最根本和最有效的措施。

一、醫(yī)療保險支付方式的比較及制度基礎(chǔ)分析

醫(yī)療保險的支付方式，是指醫(yī)療費用支付的途徑和方法。不同的支付方式，會形成醫(yī)療服務(wù)的供給者、需求者以及醫(yī)療基金經(jīng)營者之間不同的制約關(guān)系。從世界范圍來看，醫(yī)療保險支付的方式主要有以下幾種典型的形式：

（一）總額預(yù)算制

這是一種比較傳統(tǒng)醫(yī)療保險支付方式，也是一種計劃性較強的支付方式。這種支付方式就是由政府部門或保險機構(gòu)與供方協(xié)商確定某一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一定時期的總額，保險機構(gòu)在支付供方費用時，不論供方實際發(fā)生費用多少都以預(yù)算作為支付的最高限額，衛(wèi)生機構(gòu)對參保病人提供規(guī)定的服務(wù)，并自主決定預(yù)算款項的使用。這種支付方式的優(yōu)點是，一是醫(yī)院的收入不能隨服務(wù)量的增加和病人住院日延長而增加，對醫(yī)院服務(wù)量方面有較強的預(yù)算約束，因而能有效的控制費用。二是由于事先確定的預(yù)算數(shù)額，并實行費用封頂，簡單易行，且管理成本較低。但這種支付方式也存在著弊端，在一個預(yù)算期內(nèi)，總額預(yù)算方式會刺激供方通過減少服務(wù)來降低成本，然而從長期來看，對成本控制的力度取決于對預(yù)算額度的制定方式，如果以上一個預(yù)算年度內(nèi)的支出作為新一個年度預(yù)算指標，就會混淆了高效率的醫(yī)院與低效率醫(yī)院在資源利用方式的差別。同時，為了有效控制費用，醫(yī)院會人為地控制住院率或縮短住院日，醫(yī)療的質(zhì)量難以保證。因此，要提高總額預(yù)算制的效率，就必須根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求的變化來不斷調(diào)整預(yù)算，即能夠提供充足的預(yù)算以保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，又能夠保證足夠的預(yù)算壓力促使醫(yī)療機構(gòu)降低成本以提高醫(yī)療服務(wù)的效率。

總額預(yù)算制的實施，還必須要求有權(quán)威的機構(gòu)來確定預(yù)算數(shù)額，以保證預(yù)算額度的硬性制約。這樣既避免了討價還價，也杜絕了隨意變動。因此，這種制度比較適用于由政府提供的全民醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的國家，世界上一些實施全民福利性的醫(yī)療保障的國家均采取這種醫(yī)療保障支付方式，如英國、德國等。

（二）按服務(wù)項目支付制

這是目前世界上許多國家普遍使用的一種后付制醫(yī)療保險支付方式。這種方式的實施，是由國家或全國性的醫(yī)療價格管制部門制定的指導(dǎo)性的醫(yī)療價格下，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險組織協(xié)商之后，確定醫(yī)療服務(wù)收費標準，醫(yī)療機構(gòu)按照此標準提供醫(yī)療服務(wù)，保險機構(gòu)按實際發(fā)生的醫(yī)療費用來支付。這種支付方式的特點是，醫(yī)院收入同提供服務(wù)項目多少直接相關(guān)，醫(yī)生行醫(yī)行為不受約束，其好處是，能夠提高醫(yī)療服務(wù)利用率和質(zhì)量。但弊端是，不限定的按服務(wù)項目支付會激勵醫(yī)療服務(wù)的過度使用，因為在醫(yī)療信息失衡和第三方付費的情況下，消費者是根據(jù)供方提供的信息來決定消費需求，經(jīng)濟利益的誘因會促使提供者增加服務(wù)量，出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”。即使實行價格控制，也會由于醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)而通過分解服務(wù)和增加診次的過度提供服務(wù)的行為達不到效果，醫(yī)療費用的上漲難以控制，衛(wèi)生資源浪費現(xiàn)象嚴重。按服務(wù)項目支付制，比較適合于經(jīng)濟比較發(fā)達且社會和商業(yè)保險機構(gòu)積累較多的國家。

（三）按人頭付費制

這種方式是供方在固定的時期內(nèi)，以預(yù)先支付每個入保者的保險費用來補償其合同規(guī)定內(nèi)的一切醫(yī)療費用，不在再另行收費。采取按人頭支付醫(yī)療費用的形式最大好處是，能夠從經(jīng)濟上刺激醫(yī)療服務(wù)的提供者降低成本來擴大收益與支出之間的差額。因為保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)事先將人頭費用確定下來，會促使供給方自覺采取費用控制措施。如疾病預(yù)防、開展健康教育、定期體檢等活動，以期最大限度地降低發(fā)病率，減少費用開支。這種支付方式的弊端是，可能會誘導(dǎo)供給方選擇低風險的入保者已降低服務(wù)費用，并限制所提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。

按人頭付費的方式比較適合醫(yī)療管理能力較強的國家，它實施的基礎(chǔ)是，費用支付機構(gòu)要有足夠的能力來監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)、同服務(wù)集團談判、通過制定風險平衡計劃來合理地確定人頭保險費率等。同時，這種醫(yī)療保障的支付方式也適用于初級的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供基本醫(yī)療的補償方式。

（四）按病種付費制（DRG）

這種支付方式是根據(jù)國際上對疾病的分類方法，將住院病人疾病按診斷分類，再根據(jù)有無并發(fā)癥及輕重程度來分組分級論價。這種付費方式的特點是醫(yī)院收入與每個病例及其診斷有關(guān)，而與治療這個病例的實際成本無關(guān)，從而激勵醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本。同時也會使保險方對受保人的每次住院費用都有準確的預(yù)算，以平衡收支。這種方式的負面效應(yīng)在于，可能促使供方愿意或選擇接受那些在疾病分類中需要低費用的病人，或者將病人診斷為高費用病例種類歸入醫(yī)療記錄以增加補償。

按病種付費方式實施的前提條件是，首先要求管理機構(gòu)科學、合理、詳細地設(shè)計病例的分組分級，這種分組分級越細越科學，越具有可操作性和效率。同時還需要供給方儲存完備的醫(yī)療檔案資料以供保險方監(jiān)督，保險方與供給方要保持經(jīng)常的信息流動，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的變化和新藥品的出現(xiàn)，對病種補償費用進行及時的調(diào)整。

綜上所述，現(xiàn)有的醫(yī)療保險的支付方式中，沒有一種是完美無缺的，各種方式既有優(yōu)點又有缺點。其中按服務(wù)項目付費作為事后費用補償方式，弊端更為明顯，已趨于淘汰。其他幾種方式作為預(yù)付制的不同形式，雖然代表了國際上醫(yī)療保險支付方式改革的趨勢，但仍然解決不了醫(yī)療服務(wù)供給不足、重復(fù)入院、分解服務(wù)等弊端問題，形成這些問題的原因在于，所有這些支付方式都只是對醫(yī)療消耗的付費，而缺少對醫(yī)療機構(gòu)效率和質(zhì)量制約的付費方式，因而，醫(yī)療費用的上漲不可避免。各種醫(yī)療服用支付方式具體解決問題的效果見下表：

資料來源：WHO，2000 World Heath Report,P106,Tabje 5.3

二、我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險支付方式及其弊端

我國從20世紀90年開始推行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保障制度改革的最初動因是，在市場經(jīng)濟改革的大環(huán)境下，醫(yī)療服務(wù)收費已經(jīng)成為醫(yī)院收入的主要來源，但由于對醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方都缺少成本制約機制，醫(yī)療費用上漲過快，地方財政和企業(yè)負擔甚重。改革最初是在“兩江”（即江蘇的鎮(zhèn)江和江西的九江）搞試點，將原來以企業(yè)為單位籌集醫(yī)療保險經(jīng)費的做法改為由單位與職工按工資的一定比例共同繳納醫(yī)療保險費，建立屬地管理的社會醫(yī)療保險基金。在醫(yī)療保險費用的支付上，我們采用比較接近于按服務(wù)項目支付的方式，并將這種付費方法與醫(yī)療機構(gòu)的藥品補償機制相結(jié)合。此后，有些地區(qū)也采取的按病種支付的嘗試，即DRGs-PPs的方式。這些醫(yī)療保險支付方式的改革，在一定程度上增強了醫(yī)療保險的抗風險能力，并強化了對需求方的成本制約措施。醫(yī)療保險改革引入了對需求成本的制約機制，在一定程度上減少了需求方過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的“道德風險”，并且促進了醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭與市場化進程。

醫(yī)療保險費用的支付方式是醫(yī)療保險制度運行中的一個重要環(huán)節(jié)，不同的費用支付方式會影響醫(yī)療費用的開支、醫(yī)療資源的配置以及患者所得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但是，迄今為止我國醫(yī)療體制改革，一直將著眼點放在需求方，而從未從根本上觸及醫(yī)療服務(wù)供給方―醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟補償機制，即醫(yī)療保險支付方式。從而尚未建立起激勵供給方更有效地利用醫(yī)療服務(wù)資源的內(nèi)在激勵機制。雖然在改革中采取了多種對需求方成本制約機制，但醫(yī)療費用的上漲趨勢并未得到有效的遏制。

目前我國絕大多數(shù)醫(yī)療保險的支付仍然采取傳統(tǒng)的“總額預(yù)付方式”。這種方式屬預(yù)付制。即醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)投保人所選擇的一所定點醫(yī)院的總?cè)藬?shù)，再參照醫(yī)保職工平均門診就診率和住院率以及門診、住院的人均醫(yī)療費用，測算出預(yù)算期內(nèi)醫(yī)療總費用，扣除不合理部分、個人自付費用，再考慮物價變動情況，給定點醫(yī)療機構(gòu)下達費用預(yù)算總額，結(jié)余與超支由醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)共組，結(jié)余大部分獎勵給定點醫(yī)療機構(gòu)，其余部分留在醫(yī)保機構(gòu)作為風險金，超支從醫(yī)保風險中給予一定補助。此方式的特點是方便，容易調(diào)動醫(yī)方工作積極性，被保險方可以獲得及時服務(wù)；其缺陷是容易產(chǎn)生過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，費用控制力度較弱。

目前我國各地的主要的基本醫(yī)療保險（城市職工、城市居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）大多數(shù)采取的是總額預(yù)算制，這種支付方式的最大弊端很難控制醫(yī)療費用的上漲。因為后付制方式使得醫(yī)患雙方費用意識淡薄，無法形成費用控制機制。這必然造成有限的醫(yī)療保險資金低效率使用的局面。醫(yī)療保險支付方式必須從后付制向以預(yù)付制為主的復(fù)合式轉(zhuǎn)變。

各國經(jīng)驗表明，按服務(wù)項目付費的后付制方式對醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生經(jīng)濟激勵作用而不是經(jīng)濟約束作用，難以有效控制醫(yī)療費用。研究結(jié)果表明，各國衛(wèi)生總費用增長的12%是由于按服務(wù)項目付費方式所造成。與此相反，預(yù)付制方式可通過制定預(yù)付標準控制總支出，并通過預(yù)算約束強迫提供者承擔經(jīng)濟風險，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供行為。同時，預(yù)付制為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆穩(wěn)定的周轉(zhuǎn)資金，將醫(yī)療保險費用的使用和管理權(quán)交給醫(yī)院和醫(yī)生，利用經(jīng)濟利益機制，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生合理使用資源的積極性，既有利于控制費用，又有利于保證服務(wù)質(zhì)量。研究表明，各種預(yù)付制方式包括按病種付費（包括DRG）、按人頭付費、總額預(yù)付等，其費用控制效果均高于后付制方式。實行總額預(yù)付制的英國、德國、法國、加拿大、瑞典等國衛(wèi)生總費用占國民生產(chǎn)總值的比例比較穩(wěn)定。美國老年醫(yī)療保健制度實行按病種付費特別是實行DRG5年后，65歲以上老人年住院率每年下降2.5%，平均住院天數(shù)從10.2天縮短為8.9天。按人頭付費與按服務(wù)項目付費相比，人均衛(wèi)生費用下降10%到40%，住院率下降25%到45%。

三、醫(yī)療保險支付方式的改革的建議

縱觀各國醫(yī)療保險制度的改革，其成功的經(jīng)驗表明，醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵并不在于醫(yī)療服務(wù)的需求方，而在于供給方。但供給方支付方式的選擇的難度遠遠高于需求方支付方式。盡管如此，從醫(yī)療費用有效控制的角度和提高醫(yī)療效率的角度，我們都應(yīng)該將醫(yī)療保險支付方式的改革轉(zhuǎn)到供給方面來。為了提高效率和質(zhì)量，促進供給方間的競爭是補償方式改革的重要目標之一。根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗、教訓(xùn)，以及我國目前的情況，我們認為，我國應(yīng)選擇以供給方支付方式為主的綜合地、多元化的醫(yī)療保險支付方式。因為綜合性的支付方式適合我國目前醫(yī)療服務(wù)的多樣化和醫(yī)療保障體制的多元化。但為了提高醫(yī)療機構(gòu)的效率和醫(yī)療費用的控制的效果，要建立以供給方支付為主的支付體系。具體來說應(yīng)實施三種醫(yī)療保險的支付方式：

1.對于初級的基本的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，即社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)可采取按人頭付費的方式。因為這種支付方式，對保證醫(yī)療服務(wù)的可及性，擴大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，進而增進全民健康水平的提高具有重要的作用。

2.對于特殊疑難病癥也可采用服務(wù)付費的方法。這種付費方法雖然對醫(yī)療費用上漲控制效果較差，但對醫(yī)療診治的效果較好，對提高醫(yī)療服務(wù)的效率具有重要的作用，我國現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)要解決的主要問題是提高全民醫(yī)療服務(wù)的可及性，即解決醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，因此，這種支付方法要嚴格控制在一定的比例范圍內(nèi)。

3.對于診斷明確、治療方法相對固定的大多數(shù)病種要實行按病種付費的方式，即DRGs方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據(jù)種類和程度劃分為若干組別，再對照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單價確定相關(guān)每一組疾病的費用，按這一費用向醫(yī)療機構(gòu)支付。按病種支付應(yīng)該成為我國今后醫(yī)療保險主要的支付方式。它對于醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療服務(wù)水平的提高都具有重要的作用。北京市已決定從08年第四季度開始對醫(yī)療保險實行按病種付費制度，將病種劃分為500～600個診斷相關(guān)組，分組確定所相關(guān)的費用，并據(jù)此建立對醫(yī)療機構(gòu)的補償機制。

參考文獻：

[1]左學金,胡蘇云.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革:政府和市場的作用[J].中國社會科學,2001,5:

102-111.

篇6

申弗行醫(yī)已經(jīng)50年有余，他的身份除了醫(yī)生之外，還包括醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者和教育者。申弗是馬里蘭大學醫(yī)學中心的前首席執(zhí)行官，同時是馬里蘭大學醫(yī)學院的醫(yī)學教授和馬里蘭大學帕克分校的公共政策教授。多重身份不僅使他具備在醫(yī)療體系內(nèi)的豐富閱歷，也使他對醫(yī)療體系的認知和了解更加深刻和整體。

申弗對150余位醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者進行了深度訪談，將他們的智慧和自己的觀點融入到他的第三本著作《醫(yī)療服務(wù)未來》中。此書涵蓋了3大主題：醫(yī)療體系內(nèi)正在發(fā)生或即將發(fā)生的主要變化；對當前醫(yī)療體系存在的一些誤解進行糾正；醫(yī)療體系變革的目標，實現(xiàn)權(quán)益與責任的平衡。

申弗自認，《醫(yī)療服務(wù)未來》是一本充滿爭議的書。在一次采訪中，他解釋，美國醫(yī)改法案強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的可及性，而非成本和質(zhì)量；而他在書中指出，美國醫(yī)改應(yīng)當從質(zhì)量人手，進而控制成本，“這種方式和醫(yī)療保險商和政府采取的方式都不同，他們更希望通過價格控制或設(shè)定補償率來降低醫(yī)療成本?！?/p>

篇7

(一)實證模型的設(shè)定

在本文中，病患在住院醫(yī)療服務(wù)中的高科技醫(yī)療服務(wù)利用行為是一個二分選擇變量，對此，本文選擇Probit模型來進行實證分析。已有文獻研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場供給者的行為、消費者疾病特征、醫(yī)療保險介入都是影響醫(yī)療利用的重要因素[8]，因此，本文將病床密度、醫(yī)生密度、醫(yī)療保險支付方式、信息不對稱以及新農(nóng)合住院給付結(jié)構(gòu)等作為關(guān)鍵解釋變量，從而考察新農(nóng)合制度下高科技醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素以及高科技醫(yī)療服務(wù)市場是否存在供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。Xi包括了醫(yī)療服務(wù)市場競爭度(如病床密度和醫(yī)生密度)、醫(yī)療保險支付方式、醫(yī)患信息不對稱、新農(nóng)合的給付結(jié)構(gòu)(包括補償比例與封頂線)以及其他控制變量。由于二元響應(yīng)模型的回歸系數(shù)的經(jīng)濟解釋比較困難，因此，估計各自變量的邊際變化對選擇概率的邊際影響的偏效應(yīng)對回歸系數(shù)的解釋更為合理[9]。

(二)變量選擇

為了更加全面地考察新農(nóng)合制度對農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)設(shè)備利用行為的影響，在控制起付線、報銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時，本文還將供給者層面的因素納入到實證分析框架中，以此討論我國新農(nóng)合制度下農(nóng)戶病患高科技醫(yī)療服務(wù)的利用是來自病患的道德風險還是來自醫(yī)生的道德風險，從而為新農(nóng)合政策的選擇提供比較科學的實證依據(jù)。因此，本文選取了醫(yī)生密度與病床密度、醫(yī)患信息不對稱、醫(yī)療保險支付方式、新農(nóng)合制度給付結(jié)構(gòu)、農(nóng)民個人特征以及家庭社會經(jīng)濟特征等幾個方面的變量。

1.醫(yī)生密度與病床密度醫(yī)生密度、病床密度測度了醫(yī)療市場的競爭程度，一般而言，隨著市場競爭度的提高，造成每位醫(yī)生所面對的病患減少，醫(yī)生需通過誘導(dǎo)需求來維持其所得[10]。醫(yī)生為了自身利益，可能會利用信息上的優(yōu)勢來給病患提供不適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)且造成醫(yī)療市場失靈。

2.醫(yī)療保險支付方式理論假說認為，不同的償付方式會對醫(yī)療服務(wù)供給者的行為產(chǎn)生不同的約束和激勵作用，從而改變醫(yī)生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務(wù)項目付費制和按病種付費制，按病種付費償付制度相對于按服務(wù)項目付費方式而言能夠形成對醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵機制，使得醫(yī)院從誘導(dǎo)需求的激勵轉(zhuǎn)變?yōu)榻档歪t(yī)療成本的激勵。在中國農(nóng)村大部分地區(qū)，也已經(jīng)有關(guān)于支付方式改革的試點，比如福建已經(jīng)實行對新農(nóng)合制度的支付方式按病種付費、總額預(yù)付等方式的試點。

3.醫(yī)患信息不對稱醫(yī)患之間的信息不對稱決定了誘導(dǎo)需求的程度。醫(yī)生對于患者的誘導(dǎo)需求受到患者所掌握的病情以及相關(guān)的醫(yī)療知識的影響，兩者呈現(xiàn)反向變動關(guān)系，即患者掌握的信息越多，醫(yī)生的誘導(dǎo)需求量就越??；患者掌握的信息越少，醫(yī)生就越能夠?qū)嵤┱T導(dǎo)需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國農(nóng)村常見疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規(guī)治療作為農(nóng)民醫(yī)療信息的掌握程度的了解，共計8大項29小項。如果農(nóng)民答對則給+1分，若答錯則0分，然后加權(quán)平均法得出綜合得分。分值越大說明農(nóng)民掌握的信息越多，醫(yī)患之間信息不對稱程度越小，其高科技醫(yī)療利用量也越少。

4.新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險補償水平越高，供給方更有動機和空間去誘導(dǎo)病患使用更多的高科技醫(yī)療服務(wù)。假說認為，補償水平越高，高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率就會越高。給付結(jié)構(gòu)包括起付線、報銷比例和封頂線三個變量，其中起付線、報銷比例均分為鄉(xiāng)級、縣級以及縣外三個等級。但由于起付線與報銷比例之間存在著共線性①，故只選擇報銷比例與封頂線。顯然，報銷比例越高，農(nóng)民通過新農(nóng)合報銷得到的金額就越多，越能減輕農(nóng)民的自付醫(yī)療費用，從而，農(nóng)民對醫(yī)療價格的變動反應(yīng)比較不敏感。因此，病患越容易受到醫(yī)生的誘導(dǎo)，從而增加高科技醫(yī)療利用。同理，住院封頂線越高，則對于高額住院醫(yī)療費報銷的比例也就更多，即農(nóng)民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫(yī)療設(shè)備檢查服務(wù)。

5.交通距離是指患者家到就診醫(yī)院的距離，衡量了病患的就醫(yī)時間成本，反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性。

6.農(nóng)民家庭社會經(jīng)濟特征變量包括家庭年收入、農(nóng)民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴重程度和文化程度等。其中，疾病嚴重程度由通過詢問病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個等級，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴重。

(三)數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來自于2012年7~8月對福建省13個樣本縣、25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、50個行政村(居委會)進行的實地調(diào)查，重點收集2011年患病農(nóng)戶的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查采取分層整群隨機抽樣抽取樣本農(nóng)戶。共發(fā)放問卷400份，剔除“2011年未患病”的農(nóng)戶樣本69份后，回收有效患病農(nóng)戶問卷331份，其中，有110個患病農(nóng)戶僅發(fā)生了門診治療，其余221個則發(fā)生了住院醫(yī)療消費。由于目前新農(nóng)合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農(nóng)戶病患住院期間高科技醫(yī)療服務(wù)的利用行為與影響因素。農(nóng)戶調(diào)查問卷包括農(nóng)戶家庭基本情況、農(nóng)戶就醫(yī)行為以及常見疾病(高血壓、心臟病、腎結(jié)石)醫(yī)療知識三部分內(nèi)容，其中對農(nóng)戶家庭基本情況的調(diào)查包括：家庭人口結(jié)構(gòu)、交通和醫(yī)療機構(gòu)可及性、收入和支出情況。在對農(nóng)戶就醫(yī)行為的考察中，詢問了農(nóng)戶2011年的實際患病及就診狀況、疾病嚴重程度、就醫(yī)過程中是否發(fā)生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時，還詢問了農(nóng)戶對高血壓、心臟病及腎結(jié)石等常見疾病相關(guān)醫(yī)療知識的了解程度。主要變量描述如表1所示②。

二、實證結(jié)果分析與討論

匯報了高科技醫(yī)療檢查服務(wù)利用選擇決策方程的回歸結(jié)果。實證結(jié)果表明，偽擬合優(yōu)度R2為0.1291，似然比統(tǒng)計量為100.7301，且在5%的統(tǒng)計水平上顯著，這說明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應(yīng)了各變量對高科技醫(yī)療利用決策的邊際效應(yīng)大小?；貧w結(jié)果表明，“是否已婚”這一變量對患病農(nóng)戶高科技醫(yī)療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統(tǒng)計顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發(fā)生高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴重者更容易發(fā)生高科技醫(yī)療利用，這說明，人們對健康風險具有很強的規(guī)避意愿。家庭年收入對生病農(nóng)戶選擇高科技醫(yī)療利用消費的影響為正，這說明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫(yī)療服務(wù)治療。回歸結(jié)果表明，新農(nóng)合住院補償比例與封頂線對高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對高科技醫(yī)療利用在1%的統(tǒng)計水平上具有顯著為正的影響，這體現(xiàn)，報銷水平越高，農(nóng)戶在就醫(yī)時更傾向于利用高科技醫(yī)療設(shè)備檢查。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是來自病患和醫(yī)生雙方的道德風險：一方面，當新農(nóng)合住院補償水平越高時，農(nóng)戶獲得的預(yù)期收益越高，緩解了農(nóng)戶健康需求的預(yù)算約束，從而使其對醫(yī)療服務(wù)價格變動的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫(yī)療服務(wù)的可能性；另一方面，由于病患本身醫(yī)療知識的缺乏，農(nóng)戶在就醫(yī)時更多地信任醫(yī)生為他們做出治療選擇，但在醫(yī)患信息不對稱的條件下，醫(yī)生有能力誘導(dǎo)病人的醫(yī)療需求，提供盡可能多的服務(wù)、高科技醫(yī)療設(shè)備檢查，從而導(dǎo)致參合農(nóng)戶利用高科技醫(yī)療服務(wù)的傾向性提高。邊際效應(yīng)結(jié)果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬元，生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用概率將增加13.9%。本文最關(guān)心的是供給者誘導(dǎo)需求因素對參合農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用選擇行為的影響。實證結(jié)果顯示，病床密度、醫(yī)生密度以及新農(nóng)合支付方式是否變革等變量對高科技醫(yī)療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強的統(tǒng)計顯著性影響。首先，作為市場競爭度的變量，病床密度和醫(yī)生密度對生病農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的決策分別在10%與5%的統(tǒng)計水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場上病床密度和醫(yī)生密度越高，市場競爭越激烈，生病農(nóng)戶會增加對高科技醫(yī)療服務(wù)利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的環(huán)境下，當醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場競爭越來越激烈時，醫(yī)院為了提升醫(yī)療質(zhì)量、吸引醫(yī)生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項設(shè)備，而且高科技醫(yī)療設(shè)備的使用與醫(yī)療質(zhì)量的提升具有密切的關(guān)系[12]，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭日趨激烈的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競爭常以非價格方式為主，其中最突出的形式就是醫(yī)武競爭(medicalarmsrace)，最終導(dǎo)致高科技醫(yī)療服務(wù)量的擴張。另一方面，上世紀80年代，全國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“放權(quán)讓利”的改革造成農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的薄弱，加上醫(yī)患雙方的信息嚴重不對稱，醫(yī)療服務(wù)供給方為了減少醫(yī)患糾紛，會進行“防御性治療”，從而增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用。更為重要的是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的競爭程度增加，致使單一醫(yī)院或醫(yī)生面臨的病人數(shù)量減少，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人的人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導(dǎo)病人增加醫(yī)療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國公立醫(yī)院的償付機制和醫(yī)生的收入分配機制長期扭曲，讓公立醫(yī)院在醫(yī)療市場上自我盈利，鼓勵醫(yī)生從藥品回扣、醫(yī)療檢查等方面獲取收益，于是，醫(yī)生有動力誘發(fā)病人增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用量。其次，新農(nóng)合支付方式改革這一變量對高科技利用的影響在5%的統(tǒng)計水平上顯著為負，這說明了相較于按項目付費的支付方式，按病種付費或總額預(yù)算制降低了醫(yī)生提供高科技醫(yī)療利用的可能性，可能的原因是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心通過按病種付費或總額預(yù)算制將合作醫(yī)療基金的部分風險轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)供給者，從而建立起一種風險共擔機制，在這一機制下，醫(yī)療服務(wù)供給方會主動減少過度醫(yī)療服務(wù)成本以降低成本，從而建立起醫(yī)療機構(gòu)的自我約束機制，最終達到控制費用的目的[13]。這體現(xiàn)了實施新農(nóng)合支付方式改革的必要性。此外，醫(yī)療信息得分變量對病患就醫(yī)時高科技醫(yī)療利用決策的影響為負，這說明病患掌握的醫(yī)療健康知識越多，其就醫(yī)時利用高科技醫(yī)療服務(wù)的概率會降低，但不具有統(tǒng)計顯著性。產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)療服務(wù)具有信息不對稱、壟斷等特殊性，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人人的雙重角色，可以憑借其在醫(yī)療專業(yè)信息上的相對優(yōu)勢，影響病人對醫(yī)療服務(wù)的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無法擁有完全的信息，也很難自行評估醫(yī)療質(zhì)量的好壞。也就是說，在醫(yī)療服務(wù)利用決策上，患者的選擇權(quán)其實是幻覺的甚至是沒有選擇權(quán)的，從這一角度而言，患者對高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響作用是有限的，邊際效應(yīng)結(jié)果也顯示，農(nóng)戶醫(yī)療信息得分每增加1分，其高科技醫(yī)療服務(wù)利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農(nóng)戶就醫(yī)的時間成本和獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性，回歸結(jié)果表明，交通距離對生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策在10%統(tǒng)計水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農(nóng)村交通與交通工具的改善使農(nóng)戶外出就醫(yī)的便利性增加，從而提高了農(nóng)戶的醫(yī)療服務(wù)利用概率。

三、結(jié)論與建議

篇8

而本文所指的移動醫(yī)療服務(wù)是一種基于無線傳感技術(shù)、無線寬帶網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字化技術(shù)而形成的新興醫(yī)療服務(wù)模式。移動醫(yī)療服務(wù)技術(shù)通過各種先進的移動醫(yī)療設(shè)備為患者提供實時的醫(yī)療服務(wù)，無論患者是在家中還是在路上，都可以接受醫(yī)生的醫(yī)療監(jiān)護?；颊呖梢酝ㄟ^移動醫(yī)療終端設(shè)備接受對健康有益的醫(yī)療資訊、醫(yī)生的囑咐等;也可以通過隨身佩戴的傳感器獲得自身的體征信息，供自己查看或傳遞給醫(yī)生;甚至可以通過移動醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)生進行交互，實現(xiàn)遠程就診的過程;醫(yī)療信息平臺可以通過移動醫(yī)療設(shè)備向患者提供預(yù)約掛號、掌上資訊等服務(wù)。

1移動醫(yī)療服務(wù)相關(guān)技術(shù)歐洲委員會引發(fā)的移動醫(yī)療項目中提出，移動醫(yī)療服務(wù)可以滿足病人在醫(yī)療監(jiān)視器的監(jiān)控下任意移動［7］。每個病人會佩戴一種輕量級的醫(yī)療監(jiān)視系統(tǒng)———人體局域網(wǎng)絡(luò)(bodyareanetwork，BAN)，這種系統(tǒng)首先通過無線傳感技術(shù)與人體相連接，然后通過無線寬帶技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)相連接，可以實時將病人的有關(guān)信息傳輸?shù)骄W(wǎng)絡(luò)上，供醫(yī)生查看。BAN可以針對不同種類的病人設(shè)計個性化的監(jiān)視功能，無論是需要長期還是短期醫(yī)療監(jiān)控的患者，都不需要留在醫(yī)院接受監(jiān)視。移動醫(yī)療服務(wù)不僅可以為患者帶來自由，也為醫(yī)生提供了便捷的醫(yī)療模式。醫(yī)生可以使用掌上電腦或者移動醫(yī)療車，通過患者佩戴的BAN，實時查詢患者的醫(yī)療信息。無需采用傳統(tǒng)的固定式醫(yī)療設(shè)備替患者診斷，也無需與患者當面交涉，即可完成醫(yī)療過程，可以減少很多不必要的環(huán)節(jié)，提高工作效率［8］。用戶隨身攜帶的BAN通過無線傳感技術(shù)獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)，然后通過無線通信技術(shù)將信息傳遞給醫(yī)院的醫(yī)療信息處理中心，供醫(yī)生查看。

2移動醫(yī)療服務(wù)技術(shù)實踐進展在實踐中，移動醫(yī)療服務(wù)技術(shù)也處于技術(shù)研發(fā)的主要階段，應(yīng)用解決方案是目前熱切關(guān)注的問題。歐洲投入了大量的研究經(jīng)費來開發(fā)移動醫(yī)療設(shè)備，主要使用計算機和無限網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，結(jié)合嵌入式解決方案，開發(fā)可以隨身攜帶甚至直接穿戴的醫(yī)療監(jiān)護系統(tǒng)［10］。很多知名公司已加入了研發(fā)的熱潮，如諾基亞、飛利浦、愛立信等公司正在對移動醫(yī)療服務(wù)技術(shù)進行研究與開發(fā)［10］。愛立信研制的MobiHealth系統(tǒng)，已進入測試階段，該系統(tǒng)通過在患者身體上佩帶傳感器，以獲取病人的健康數(shù)據(jù)，然后通過藍牙技術(shù)將數(shù)據(jù)傳輸給醫(yī)生，供醫(yī)生進行診斷與實時的醫(yī)療監(jiān)護。飛利浦目前正在研究可以對心臟進行實時監(jiān)護的衣服，由患者直接穿在身上，便可以隨時隨地得到醫(yī)生的醫(yī)療監(jiān)護。應(yīng)用解決方案的研發(fā)是目前移動醫(yī)療服務(wù)技術(shù)所處的主要階段，而嵌入式是眾多解決方案中的主要技術(shù)之一［10］。例如:嵌入醫(yī)用傳感器的衣服、手表、戒指等，病人穿戴在身上便可以輕松檢測到各種生理參數(shù)。然而，由于移動應(yīng)用涉及技術(shù)的多樣性和實施的復(fù)雜性，移動醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的解決方案仍然存在很多的障礙，導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)鏈暫時還無法實現(xiàn)整體產(chǎn)品價值的創(chuàng)造和交付，技術(shù)研發(fā)仍處在不斷的探索中［10］。

3移動醫(yī)療服務(wù)信息傳送方式研究在醫(yī)療信息傳送方式上也有幾種不同的技術(shù):1)信息的靜態(tài)傳送方式，將患者的實時醫(yī)療信息定期發(fā)送到一個固定的遠程計算機上，由計算機記錄處理數(shù)據(jù)，并展示給醫(yī)生查看。該模式中信息的傳送方式固定，接收端不變，由統(tǒng)一的主機接收并處理信息，有助于醫(yī)療資源的統(tǒng)一調(diào)度。2)信息的動態(tài)傳送方式，將緊急的醫(yī)療數(shù)據(jù)傳送到患者附近的局部區(qū)域，由患者最近的醫(yī)護站點處理該醫(yī)療請求，信息的傳送范圍與接收對象都隨著患者的移動而發(fā)生動態(tài)變化。該方式實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，也減少了醫(yī)療救助的交通時間，提高了醫(yī)療效率［3］。信息的動靜結(jié)合傳送方式，結(jié)合了靜態(tài)和動態(tài)兩種特征，在產(chǎn)生醫(yī)療實時信息時，信息首先被傳送到內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，在局部范圍內(nèi)尋找回應(yīng)。若尋不到回應(yīng)或因信息內(nèi)容需要，信息會被內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)傳送出去，發(fā)送到醫(yī)療信息處理中心，由特定單位進行接收處理，并提供醫(yī)護服務(wù)［2］，移動醫(yī)療服務(wù)技術(shù)發(fā)展前景移動醫(yī)療設(shè)備可以為人們提供更便捷的醫(yī)療護理服務(wù)，提升或維護患者的健康狀態(tài)，并促進醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展［11］。移動醫(yī)療服務(wù)在緊急事故處理［3］，慢性疾病的日常護理和遠程醫(yī)療服務(wù)［1］領(lǐng)域都有非常重要的應(yīng)用價值。在移動醫(yī)療服務(wù)平臺下，無論是非緊急情況(頭疼，感冒，咳嗽等)，還是緊急情況(交通事故，燒傷，急性胃痛等)，用戶都可以通過移動醫(yī)療設(shè)備與移動醫(yī)療服務(wù)中心取得及時聯(lián)系，輕松地獲取醫(yī)療幫助［12］。2移動醫(yī)療服務(wù)的主要媒介是移動通信技術(shù)。全球性移動通信網(wǎng)絡(luò)的普及和低成本的手機、PAD等終端設(shè)備，為移動醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展提供了可行的技術(shù)基礎(chǔ)。近年來，移動通信技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，大量的應(yīng)用和服務(wù)都可以通過低成本的帶寬接入通信網(wǎng)絡(luò)，同時網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍也不斷擴展，這些現(xiàn)象都為移動醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用的發(fā)展提供了幫助。

4緊急狀況的處理移動醫(yī)療服務(wù)設(shè)備可以在患者遇到緊急的生命威脅狀況時，通過移動醫(yī)療服務(wù)平臺，將患者的實時數(shù)據(jù)傳送給附近的救助者或醫(yī)療服務(wù)中心。當緊急狀況發(fā)生時，移動醫(yī)療服務(wù)設(shè)備可以迅速收集當時的有關(guān)信息，包括患者的地址、健康記錄信息以及生理狀況，供醫(yī)護人員了解并及時施救［3］。目前，在醫(yī)療緊急事故中，因未獲得及時拯救而喪命的人很多，移動醫(yī)療服務(wù)設(shè)備有助于緩解這一狀況。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［13］，2009年，我國有166萬的居民死于交通運輸事故，若在發(fā)生交通運輸事故時，患者能及時獲得合理的救治，交通運輸事故死亡率將大大降低。同樣，我國每年急性病患病率很高，由于病情緊急和交通問題而延誤就醫(yī)，導(dǎo)致病情加重甚至丟失生命的病例也非常普遍。移動醫(yī)療服務(wù)可有效緩解緊急狀況給患者帶來的就醫(yī)壓力。使用信息傳輸方式中的動態(tài)方式，將緊急狀況中患者的醫(yī)療信息發(fā)送給離患者最近的醫(yī)療點，可更高效地展開施救，并且為醫(yī)院優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。

5慢性疾病的監(jiān)控慢性疾病是長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱［14］，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴重等惡劣影響。慢性病長期以來一直給很多家庭帶來了沉重的負擔，一旦防治不及時，會造成經(jīng)濟、生命等方面的危害。慢性病需要長期的醫(yī)治，傳統(tǒng)的醫(yī)療方式是住院治療。但由于地理位置、經(jīng)濟條件和教育限制等各方面的原因，往往給慢性病的長期治療帶來了很多障礙［1］。2003年，我國慢性病患病人數(shù)達到近1．6億人，而2008年上升至2億多人，可見慢性病在我國的分布比重非常大。慢性病的治療導(dǎo)致醫(yī)療資源的長期占用，是造成醫(yī)療資源短缺現(xiàn)象的重要原因之一。移動醫(yī)療服務(wù)技術(shù)可以大幅度減輕慢性病的治療壓力。慢性病患者在佩戴移動醫(yī)療終端設(shè)備的情況下，接受遠程醫(yī)療監(jiān)控。BAN將患者的生物信號實時的發(fā)送給遠程監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)生查看發(fā)送過來的數(shù)據(jù)，當發(fā)生異?；虿∏榧又貢r，再進行入院治療。移動醫(yī)療終端設(shè)備可以替代醫(yī)院的某些醫(yī)療設(shè)備，無需留院查看，即可獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)。這一技術(shù)不僅給慢性病患者帶來了自由，減輕了住院的經(jīng)濟負擔，而且為醫(yī)院節(jié)約了醫(yī)療資源。特別是，與慢性病性質(zhì)相似，老年人需要長期的醫(yī)療監(jiān)控。由于老年人的患病率是所有年齡階層中的最高者，因此，老年人需要更多的醫(yī)療關(guān)注。最有效的方法是讓每一個老年人都佩戴移動醫(yī)療設(shè)備，進行實時的醫(yī)療監(jiān)控。

6為偏遠地區(qū)就醫(yī)提供幫助目前，解決偏遠地區(qū)就醫(yī)難的主要途徑是使用流動醫(yī)院，雖然給偏遠地區(qū)的人們帶來了不少便利，但是流動醫(yī)院的構(gòu)建也需要投入大量的醫(yī)療資源，就醫(yī)成本依然較高［15］。移動醫(yī)療服務(wù)可以為偏遠地區(qū)就醫(yī)難的問題提供一些解決途徑。遠程醫(yī)療是最有效的解決方法，移動醫(yī)療屬于遠程醫(yī)療的一種方式。偏遠地區(qū)的居民可以借助移動醫(yī)療設(shè)備將醫(yī)療信息傳輸給遠程的醫(yī)療中心，醫(yī)療中心也可以借助移動醫(yī)療設(shè)備為患者開展遠程治療。在很多情況下，偏遠地區(qū)的居民無需前往醫(yī)院即可獲得醫(yī)療服務(wù)，移動醫(yī)療服務(wù)大大降低了偏遠地區(qū)居民就醫(yī)的醫(yī)療成本。

篇9

醫(yī)療保險體系覆蓋下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其績效管理體系中，以衛(wèi)生行政部門為監(jiān)管主體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理以醫(yī)療保險機構(gòu)為主體’醫(yī)療保險體制下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理方式以按人頭付費的制度為主。按人頭付費的制度包括以下幾個方面：第一，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療保險機構(gòu)管制下實施人頭付費標準。第二’醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療保險機構(gòu)的管理下采用按人頭付費的方式。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療保險機構(gòu)的管理下實施“結(jié)余歸己、超支自付”獎懲制度。其中，付費以績效管理理論為標準，同時是考核的最佳指標；付費方式是考核的最佳方式，剩余控制權(quán)是獎懲的最佳機制。

2兩種績效管理制度的本質(zhì)性區(qū)別及原因

2.1兩種績效管體制本質(zhì)性區(qū)別

目前，我醒療保險棚細于政赫式＿額事業(yè)單位，在此翻之上’社會醫(yī)療保隨經(jīng)辦體系顯示的是政府的責任以及機構(gòu)的公益特征，但該體制會造成參保人同保險人之間缺乏激勵性的相容機制。全民醫(yī)療服務(wù)體制之下，大眾通常以政府行政角度（管制角度）去進行公立醫(yī)療機構(gòu)績效管理的內(nèi)涵解構(gòu)，并以此角度對公立醫(yī)療機構(gòu)的績效管理體系加以定位。在此情況之下，醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其績效管理體系就其本質(zhì)上而言，是績效管制方面的體系。醫(yī)療保險體系覆蓋下，大眾通常以政府管理角度（治理角度）去進行公立醫(yī)療機構(gòu)績效管理的內(nèi)涵解構(gòu)，并以此角度對公立醫(yī)療機構(gòu)的績效管理制度予以安排。

2．2兩種制度差異的根源

造成兩種制度差異的根源主要有如下三個因素：第一，費用支付標準存在很強的科學性。醫(yī)療機構(gòu)參照相關(guān)規(guī)定對人頭付費標準予以落實，按人頭付費是市場機制中醫(yī)療服務(wù)的供求雙方實現(xiàn)公平博弈的結(jié)果，按人頭付費的標準不會因“虛高”現(xiàn)象而對醫(yī)療服務(wù)中的需求方造成不利，同時也不會因醫(yī)療服務(wù)價格“虛低”對應(yīng)供方帶來不利的影響，進而促進醫(yī)療服務(wù)中供應(yīng)以及需求雙方“均衡”局面的實現(xiàn)。反之，由行政機關(guān)構(gòu)建的機制和制定的收費標準，必然代表供應(yīng)方的利用且出現(xiàn)一時低一時高的情況，很容易使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格出現(xiàn)波動以及扭曲，以此使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中衛(wèi)生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預(yù)付費方式有激勵體系。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的付費方式就本質(zhì)而言，是醫(yī)療服務(wù)當中需求方對供應(yīng)方進行的績效管理體系’各種類型的醫(yī)療保險付費形式對醫(yī)療機構(gòu)約束以及激勵機制的形成有不同的影響’例如：醫(yī)療保險中若使用后付費方式，會形成醫(yī)生、醫(yī)院的單點形式，患者及醫(yī)保對醫(yī)療費用產(chǎn)生約束以及激勵作用。后付費方式的約束以及激勵機制容易使醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)成以成本為核心的服務(wù)思維模式，進而對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費用予以控制對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格進行優(yōu)化。醫(yī)療保險的預(yù)付費形式是對醫(yī)生誘導(dǎo)患者消費的約束，同時還是有效的過度醫(yī)療治理機制。第三，按人頭付費符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能。按人頭付費的方式之下，我國基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常常能夠以：防未病、治小病、轉(zhuǎn)大病的理念進行職業(yè)行為的規(guī)范，以此減少大眾醫(yī)療費用中人頭費用的支出，最終促艦方利益最大化的實現(xiàn)。由此可見，按人頭付費W方式支概療麵更符合當翻情下醫(yī)療衛(wèi)生機的轉(zhuǎn)艦務(wù)、撫診治、公共衛(wèi)生等E療功難定位。

3.結(jié)束語

篇10

關(guān)鍵詞:管理型醫(yī)療;保健組織;基層醫(yī)療照護醫(yī)生;按人收費

一、管理型醫(yī)療的涵義

管理型醫(yī)療保險計劃簡稱管理型醫(yī)療,指的是一種把醫(yī)療服務(wù)的籌資和與提供結(jié)合起來的一種醫(yī)療保險系統(tǒng)。綜合來說,管理型醫(yī)療包含了兩種涵義:首先,它是一種特定目的的組織或稱管理型醫(yī)療組織(Managed Care Organization,MCO);其次,這種組織采用多樣化的管理醫(yī)療技術(shù)來降低提供醫(yī)療服務(wù)成本并提高服務(wù)質(zhì)量,為參保者提供財務(wù)上的便利和醫(yī)療保健的各種服務(wù)。

二、管理型醫(yī)療對醫(yī)療費用的控制機制

醫(yī)療保險市場中的活動主體有三方面:醫(yī)療保險的保險人、醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療保險的投保人或被保險方,也是接受醫(yī)療服務(wù)的患者。醫(yī)療保險本質(zhì)上屬于“第三方”付費的保險,由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性容易引發(fā)對醫(yī)療費用的不當使用,對于醫(yī)療費用的控制必須從供給方即醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)或醫(yī)生,以及需求方即參保人或患者雙向著手。管理型醫(yī)療的費用控制特色則體現(xiàn)在對醫(yī)療服務(wù)提供方,從不同層面進行精確而有系統(tǒng)的管理,包括對醫(yī)生的篩選,對醫(yī)院的選擇與合同條件,對基礎(chǔ)醫(yī)療照護醫(yī)生與?？漆t(yī)生的付費方式等。除此之外,管理型醫(yī)療組織對于醫(yī)療過程有相當程度的專業(yè)知識,借由利用管理及病案管理等機制來管理醫(yī)生對于病患所使用的醫(yī)療程序。以下具體說明各種控制機制。

(一)看門人制度

管理型醫(yī)療組織為參保人選擇一位基層醫(yī)療照護醫(yī)生,基層醫(yī)療照護醫(yī)生作為第一線把關(guān)者,對參保人提供基本醫(yī)療并協(xié)調(diào)參保人所需之所有醫(yī)療照護服務(wù)。醫(yī)生通常會采用護理執(zhí)業(yè)人員或助手來提供綜合性的病案管理,包括:電話咨詢、藥方記錄與血壓監(jiān)測等服務(wù)?？撮T人制度強調(diào)預(yù)防性醫(yī)療、定期性身體檢查以及其他基層醫(yī)療照護服務(wù),病患如果需要?？浦委?需經(jīng)過基層醫(yī)療照護醫(yī)生轉(zhuǎn)介才會得到二級醫(yī)療服務(wù),例如診斷性化驗、?？漆t(yī)生的咨詢、入院許可。善于控制費用的看門人會受到獎勵,管理型醫(yī)療組織也會為其配給更多患者。

(二)對醫(yī)生的管理機制

1、甄選醫(yī)生。選擇低成本、高效率的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)對管理型醫(yī)療組織控制費用和擴大市場份額是具關(guān)鍵性的。管理型醫(yī)療組織對醫(yī)生的甄選主要方法包括,對行醫(yī)資格的審查、對從業(yè)行為的調(diào)查、對不良行醫(yī)史的調(diào)查及設(shè)定對醫(yī)生明確的要求與期望。

2、對醫(yī)生付費方式。在管理型醫(yī)療中對醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的支付方式控制是節(jié)約費用的一個重要方式。支付方式通常運用風險分攤和節(jié)省費用的獎勵機制,促使醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)重視控制成本。有些管理型醫(yī)療計劃對醫(yī)生發(fā)給薪金作為報酬另外提供激勵工資或獎金?；鶎俞t(yī)療照護醫(yī)生的薪金受到服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的使用以及營利目標是否完成等因素的影響。他們的服務(wù)水平與其他醫(yī)生或整個行業(yè)的服務(wù)水平相比較的結(jié)果也將直接影響他們的薪金。除薪金之外,對基層醫(yī)療照護醫(yī)生常用的支付方式主要包括兩種:按人收費(Capitation)與按服務(wù)項目付費(Fee For Service)。(1)按人收費。按人收費是根據(jù)參保人數(shù)每人每月的服務(wù)預(yù)先付款?；鶎俞t(yī)療照護醫(yī)生每個人每個月收到等額的款項,不管參保人是否接受服務(wù),也不論所接受的服務(wù)有多么昂貴。按人收費的優(yōu)點是這種制度讓醫(yī)院或醫(yī)生對醫(yī)療費用承擔了一定的風險,因而醫(yī)院與醫(yī)生會主動控制醫(yī)療服務(wù)的利用率。其次是按人收費是固定的,管理型醫(yī)療組織容易預(yù)測費用支出總量,也比較容易執(zhí)行而且行政成本相對其他付費方式如按服務(wù)項目付費較低,因此參保人的保費可以較為降低。對醫(yī)生而言按人收費的最大優(yōu)點是財務(wù)上可以確保通暢的現(xiàn)金流入,不論所提供的服務(wù)是哪些,而且按人收費是預(yù)先付款的。當一位醫(yī)生有效率的管理病案以及直接照護患者時,按人收費的利潤可能超過按服務(wù)項目付費。按人收費最常見的問題是由于參保人數(shù)過少導(dǎo)致不可預(yù)測的服務(wù)風險。在基層醫(yī)療照護醫(yī)生參與管理型醫(yī)療組織的初期參保人數(shù)過少的問題更為嚴重。有些管理型醫(yī)療組織會讓醫(yī)生加入的前六個月或是掛號患者不足50名之前,以按服務(wù)項目付費給付醫(yī)生。也有管理型醫(yī)療組織給予按人收費,但是同時保證基層醫(yī)療照護醫(yī)生在在前六個月會收到固定費用。(2)按服務(wù)項目付費。管理型醫(yī)療組織使用按服務(wù)項目付費給付的原因之一是醫(yī)生比較愿意接受按服務(wù)項目付費,在管理型醫(yī)療組織發(fā)展的初期需要吸引醫(yī)生來簽約,因而使用按項目付費。其次是在管理型醫(yī)療滲透率較高的地方,通常會以按人收費來支付基層醫(yī)療照護醫(yī)生。按服務(wù)項目付費的主要優(yōu)點是可以細分項目,避免虛報的問題。細分項目要求醫(yī)生對概括性的單一費用開立個別的費用賬單,因此管理型醫(yī)療組織可以清楚了解醫(yī)生所使用的診療過程與支出是否合理。

在管理型醫(yī)療計劃中使用按服務(wù)項目付費會有兩大問題。一是醫(yī)生可能執(zhí)行比實際需要更多的診療程序或安排患者過度頻繁的回診,由于通?；颊邔︶t(yī)生的建議不會提出異議,醫(yī)生則借此收較多的費用。二是虛報,醫(yī)生使用給付較低的診療程序但報銷給付較多的病例,例如單項檢查變成全套的身體檢查。管理型醫(yī)療的理賠部門與數(shù)據(jù)分析部門負責監(jiān)督這些問題,除了察看與審查醫(yī)生報銷的紀錄,將報銷不當?shù)馁M用剔除之外,第二個方法是將理賠系統(tǒng)自動化,區(qū)隔出所提供的服務(wù)與診療的臨床理由之間有嚴重不符的理賠。

(三)對醫(yī)療機構(gòu)的管理機制

1、選擇醫(yī)院。管理型醫(yī)療組織能夠成功運行,重要的環(huán)節(jié)之一是選擇適當?shù)尼t(yī)院并與其簽約加入醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。管理型醫(yī)療保險組織在一個地區(qū)發(fā)展時間較久且擁有大量參保人數(shù),在選擇醫(yī)院的協(xié)商過程中越占優(yōu)勢。如果管理型醫(yī)療保險組織限制只有少數(shù)醫(yī)院能參與醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò),由于潛在參保人通常以醫(yī)院數(shù)目來決定是否要加入這個管理型醫(yī)療組織,在市場上可能不利于競爭。一般而言,管理型醫(yī)療組織會盡可能選擇聲譽卓著的醫(yī)療機構(gòu)合作。

2、對醫(yī)療機構(gòu)付費方式。管理型醫(yī)療組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)項目及雙方談判利益有多項付費方式,說明如下:(1)按病種預(yù)付。按病種預(yù)付為一種常見的支付方法,美國有許多既定的分類表可供管理型醫(yī)療組織參考而根據(jù)公定費率來與醫(yī)院協(xié)商按病種預(yù)付的付款機制。按病種預(yù)付的特點是醫(yī)院必須分擔醫(yī)療費用的風險,因此醫(yī)院主動控管費用,真正成為管理型醫(yī)療組織的伙伴。(2)按人收費。按人收費是以每人每月為基礎(chǔ)來對醫(yī)院支付固定一筆費用以承擔某一特定參保人的所有住院開銷。按人收費對管理型醫(yī)療保險組織的優(yōu)點是支出費用容易預(yù)估,也避免住院費用超支的風險。缺點是即使管理型醫(yī)療組織加強對醫(yī)院和醫(yī)生的利用管理也得不到任何結(jié)余。(3)罰金及保留款項。管理型醫(yī)療組織可能和醫(yī)院協(xié)商,使醫(yī)院自己進行所有利用管理的功能,針對病患的平均住院日數(shù)及平均入院率設(shè)定目標。但是預(yù)先將給付醫(yī)院的部份款項保留起來,或是額外增加一個紅利基金。只要達成或超越利用的目標,醫(yī)院就能收到保留款項或是紅利,反之就會被扣掉保留款或收不到額外紅利。

(四)利用管理

管理型醫(yī)療組織運用利用管理來監(jiān)督及控管醫(yī)療服務(wù)的使用情況,特別是住院費用通常相當昂貴。病患所得到的醫(yī)療服務(wù)必須符合:針對特定病情且經(jīng)過專家評量確有醫(yī)療必要性;在維持滿意的品質(zhì)標準之下所可以獲得最低廉的成本的服務(wù)項目;隨時審核醫(yī)療程序與病患病情的變化以便在必要時修正醫(yī)療治療程序。最常見的利用管理方法如下:

1、病案管理。病案管理在病患發(fā)生比較嚴重或復(fù)雜的醫(yī)療問題而且需要各種長期的醫(yī)療及社會服務(wù)時具有重要性。這些病患可能需要頻繁的?？婆c大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),管理型醫(yī)療組織會讓專業(yè)病案管理人員來協(xié)調(diào)及監(jiān)督后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

2、利用檢查。利用檢查是評量服務(wù)適當性的一種方式,主要目的在于避免提供診療或醫(yī)療服務(wù)時,存在太多人為差異性以致各個醫(yī)生或醫(yī)院的費用無法有效控制。利用檢查會評估每一個病例并決定最適當?shù)姆?wù)項目與提供服務(wù)的環(huán)境、最有效的醫(yī)療服務(wù)方法、以及規(guī)劃后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。利用檢查可分成前贍性、同步性與回溯性三種。

三、構(gòu)建中國式管理型醫(yī)療啟動醫(yī)療保險費用之管理機制

近年來,有許多文獻探討在中國實施管理型醫(yī)療模式,解決醫(yī)療費用增長的問題。各地也有區(qū)域性的試點計劃,并取得部分成功經(jīng)驗。本文探究管理型醫(yī)療的本質(zhì)與控制費用的機制,認為對醫(yī)療服務(wù)提供者的付費上,管理型醫(yī)療組織必須要整合所有團體的財務(wù)獎勵與目標。運用不同方法支付醫(yī)生可以達到管理型醫(yī)療組織所要求的目標,但是須要配合其他方法如利用管理、簽訂合同,維持與醫(yī)院的良好關(guān)系以及專業(yè)管理人員。其中按人收費以及績效為準的按服務(wù)收費,能夠比傳統(tǒng)的按服務(wù)收費更為有效率。構(gòu)建符合中國國情的管理型醫(yī)療,目前仍然有相當?shù)恼系K,本文也建議需要相關(guān)配套,從法規(guī)、人才及數(shù)據(jù)三方面著手。

(一)法規(guī)

為了構(gòu)建合適發(fā)展管理型醫(yī)療的相關(guān)法律,可以考量下列各點:

1、法律規(guī)范應(yīng)該包括鼓勵各人和雇主參保的優(yōu)惠條件,例如雇主參保可以相當保費的部份享受稅負減免,個人參?？梢缘置鈧€人所得稅,或者無力負擔的個人由各級政府給籌資予適當補貼。

2、給予商業(yè)保險公司明確法律地位,參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理,參股合資,以及合同關(guān)系。相對的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)也有適當法律地位合法的參與保險公司對于住院管理與醫(yī)療費用控制活動。

3、從財務(wù)上修訂制度,使保險公司支付醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的收入合法化。

(二)培育醫(yī)療保險人才

美國的大型管理型醫(yī)療組織會設(shè)置專職部門負責管理醫(yī)療機構(gòu),擁有對醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療行政與醫(yī)療費用具有專業(yè)知識的各級人員。此外,還有獨立評鑒單位進行對管理型醫(yī)療組織的定期考查,以確定所提供的醫(yī)療保健計劃維持一定水平與服務(wù)質(zhì)量令參保人滿意。在中國實行管理型醫(yī)療模式,必須積極培養(yǎng)相關(guān)醫(yī)療保險人才,商業(yè)保險公司內(nèi)部將需要大量既懂得保險也了解醫(yī)療管理的專業(yè)員工,同時累積知識并與不斷傳承經(jīng)驗,建立起知識管理的功能。

(三)建立數(shù)據(jù)庫

大陸幅員廣闊,各省人口數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)集中互通將有助于發(fā)展管理型醫(yī)療所需的經(jīng)驗數(shù)據(jù)。在建立整體醫(yī)療保險制度中,政府角色和定位可從直接舉辦,扶持社會主辦,激勵市場運作。政府宜定位在扶持商業(yè)保險公司,提供激勵誘因以及作為公正監(jiān)督人的角色,來促使管理型醫(yī)療發(fā)展。

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