導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊(duì)駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn))。

城鎮(zhèn)個(gè)體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,分步實(shí)施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽(yáng)區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本規(guī)定納入市級(jí)統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，暫由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時(shí)納入全市統(tǒng)籌。

第四條建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療補(bǔ)助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

第五條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；

(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

第六條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳

第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽(yáng)區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)從職工福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位從社會(huì)保障費(fèi)中列支。

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條新建單位應(yīng)當(dāng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證照，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第十二條市財(cái)政按照不低于當(dāng)年籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金部分的3-5%補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三章個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金

第十三條用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶)和社會(huì)統(tǒng)籌基金。

個(gè)人帳戶包括職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分。個(gè)人帳戶暫按照下列規(guī)定計(jì)入：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.3%計(jì)入；

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.7%計(jì)入；

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.5%計(jì)入；

(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于60元的按60元計(jì)入；70周歲及以上月計(jì)入額低于70元的按70元計(jì)入。

個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶部分占35%左右的原則測(cè)算確定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除計(jì)入個(gè)人帳戶部分后，全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

第十四條個(gè)人帳戶用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自負(fù)部分以及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)批準(zhǔn)納入社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費(fèi)。

第十五條個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費(fèi)。

計(jì)入個(gè)人帳戶的資金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入。

參保人死亡，個(gè)人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。

第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時(shí)，個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動(dòng)關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即：當(dāng)年籌集的部分，按照活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且按照規(guī)定繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，按照實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前和實(shí)施以后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時(shí)，達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。其中，因單位欠繳造成繳費(fèi)年限不足的，由單位和職工個(gè)人分別按照欠繳年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳；其他原因造成繳費(fèi)年限不足的，由本人以退休時(shí)上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第二十條社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度。一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為500元、670元、840元。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。

特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額或者定額管理，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費(fèi)限額為4萬(wàn)元。

從第一次由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生之日起，滿12個(gè)月為一個(gè)醫(yī)療年度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)職工工資增長(zhǎng)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費(fèi)，在社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計(jì)算的辦法，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照一定比例分別負(fù)擔(dān)：5000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；20000元至最高支付限額部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。其余部分由社會(huì)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

退休人員住院醫(yī)療費(fèi)的自負(fù)比例，減半執(zhí)行。

第二十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的管理辦法，按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。

第二十三條建立大額醫(yī)療補(bǔ)助金。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付20萬(wàn)元。

大額醫(yī)療補(bǔ)助金籌集和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。

第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十五條離休人員、老和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

第二十六條國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十七條有條件的企業(yè)及非財(cái)政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體實(shí)施方案，應(yīng)當(dāng)由本單位職工(代表)大會(huì)討論決定，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門備案。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金支付范圍以外、個(gè)人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，不得計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十八條失業(yè)人員個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第二十九條原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，所在學(xué)校負(fù)責(zé)管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店由勞動(dòng)保障行政部門按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)等部門制定。

第三十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?。

第三十三條物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價(jià)格水平。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

勞動(dòng)保障行政部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店有權(quán)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對(duì)其工作人員違規(guī)違紀(jì)問題，可以向有關(guān)部門檢舉。

第三十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享有以下權(quán)利：

(一)持個(gè)人勞動(dòng)和社會(huì)保障卡，可以按照有關(guān)規(guī)定到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥；

(二)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，享有知情權(quán)；

(三)對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利；

(四)對(duì)個(gè)人參保信息、醫(yī)療消費(fèi)信息，享有查詢的權(quán)利。

第三十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下義務(wù)：

(一)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度；

(二)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

(三)不得將個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、勞動(dòng)和社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報(bào)銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

第三十八條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用。

第七章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第四十條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案的編制、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額的存期安排和個(gè)人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。

勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付情況定期向社會(huì)公布，接受參保人員和社會(huì)的監(jiān)督。

第四十二條財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。

第四十三條審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)。

第四十五條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰。

第四十六條建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱。參保人對(duì)本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動(dòng)保障部門舉報(bào)。

對(duì)參保職工投訴舉報(bào)案件，勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復(fù)舉報(bào)投訴人。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)經(jīng)查實(shí)的，可按照罰款額20%的比例獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。

舉報(bào)受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。

第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，組織研究醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的有關(guān)問題。

第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，邀請(qǐng)市人大、市政協(xié)有關(guān)負(fù)責(zé)人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會(huì)代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)工作匯報(bào)，監(jiān)督市勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、審計(jì)等部門履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見、建議。

第八章法律責(zé)任

第四十九條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊(cè)材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納；遲延繳納的，除責(zé)令補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、勞動(dòng)和社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；

(二)采取不正當(dāng)手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

第五十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改：

(一)為參保人提供與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；

(二)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)的；

(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

(四)未經(jīng)參?；颊咄?，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

(五)對(duì)參保患者限定住院費(fèi)用的；

(六)無(wú)正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的；

(七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改。

第五十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點(diǎn)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(二)超出定點(diǎn)服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務(wù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(五)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第五十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)不嚴(yán)格按照處方劑量和配伍配藥的；

(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧?dòng)和社會(huì)保障卡金支付范圍的；

(三)不執(zhí)行藥品價(jià)格有關(guān)規(guī)定的；

(四)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第五十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、社會(huì)統(tǒng)籌基金帳戶的；

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

(五)對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復(fù)的；

(六)索賄受賄、的。

第五十七條勞動(dòng)保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級(jí)主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復(fù)的；

(二)、的；

篇2

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

二、本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費(fèi)用。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）特殊檢查的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊檢查的范圍

（1）應(yīng)用X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項(xiàng)；（3）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結(jié)腸鏡；（6）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓；（7）糖尿病綜合測(cè)定；（8）乳腺鉬鈀導(dǎo)管造影+攝片。

凡不在上述范圍內(nèi)，單項(xiàng)耗費(fèi)超過200元的特殊檢查，其發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金均不予支付。

2、參保人員在門診特殊檢查時(shí)，檢查結(jié)果為陽(yáng)性（有病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的20%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用的80%；檢查結(jié)果為陰性（無(wú)病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的50%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用50%。住院時(shí)特殊檢查的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再自付特殊檢查費(fèi)用的10%。

（二）特殊治療的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊治療的范圍

（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。

2、參保人員門診特殊治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人支付20%；住院特殊治療的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再支付特殊治療費(fèi)用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。

（三）安裝人工器官的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關(guān)節(jié)；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

2、安裝人工器官的費(fèi)用結(jié)算：所需費(fèi)用均按國(guó)產(chǎn)同類產(chǎn)品價(jià)格結(jié)算。在門診安裝人工器官的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%；住院時(shí)安裝人工器官的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再支付人工器官安裝費(fèi)用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。進(jìn)口產(chǎn)品以國(guó)產(chǎn)同類產(chǎn)品最高價(jià)格為限，按上述規(guī)定執(zhí)行；如無(wú)國(guó)產(chǎn)對(duì)比價(jià)格的，以進(jìn)口價(jià)格的70%為基數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

篇3

答：①基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。

④基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

2．我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍為本市境內(nèi)的國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體．民辦非國(guó)有單位及其職工。

3．實(shí)行新的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有哪些好處?

答：①建立了國(guó)家、單位、個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護(hù)社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。

②建立了對(duì)個(gè)人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機(jī)制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，使有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。

③擴(kuò)大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會(huì)化管理的程度，發(fā)揮了社會(huì)保險(xiǎn)的互濟(jì)性作用，有利于勞動(dòng)力的流動(dòng)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立．促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室(簡(jiǎn)稱醫(yī)管辦)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、營(yíng)運(yùn)和管理。

5．我市開展了哪幾個(gè)層次的職工醫(yī)療保險(xiǎn)?如何繳費(fèi)?

答：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個(gè)人2％，并建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標(biāo)準(zhǔn)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個(gè)人帳戶，其余劃入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：

①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用全額由個(gè)人自付。起付線標(biāo)準(zhǔn)為，當(dāng)年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當(dāng)年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級(jí)及以下醫(yī)院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費(fèi)超過起付線以上的部分．采取分段計(jì)算、累加支付的方法計(jì)算：醫(yī)療費(fèi)超過起付線以上不足5000元的，在職職工個(gè)人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個(gè)人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個(gè)人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個(gè)人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個(gè)人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個(gè)人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬(wàn)元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬(wàn)元．最高到10萬(wàn)元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費(fèi)用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工．以年度計(jì)算，當(dāng)年內(nèi)個(gè)人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報(bào)銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報(bào)銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費(fèi)用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費(fèi)用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動(dòng)、退休、與單位終止勞動(dòng)關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個(gè)人繳納的醫(yī)療費(fèi)用(包括參保單位為退休人員個(gè)人繳費(fèi)部分)劃入職工個(gè)人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例劃入個(gè)人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶以外的部分．全部記入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

10．個(gè)人醫(yī)療帳戶如何計(jì)息?所有權(quán)歸誰(shuí)?

答：個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法執(zhí)行。

11．退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有何照顧?

答：對(duì)退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個(gè)人不繳費(fèi)，參保單位繳費(fèi)的50％劃入個(gè)人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當(dāng)年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級(jí)及以下醫(yī)療住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元。

③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費(fèi)用，退休職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費(fèi)在200元以上的大型儀器檢查。門診進(jìn)行特殊檢查按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象進(jìn)行門診特殊檢查應(yīng)辦理相應(yīng)審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。費(fèi)用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。住院特殊檢查經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批后進(jìn)行，其費(fèi)用基本醫(yī)療

統(tǒng)籌基金支付70％、補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個(gè)人負(fù)擔(dān)20％o

13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬(wàn)元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險(xiǎn)證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個(gè)人帳戶時(shí)，可在任意一家取得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。

15．?？萍膊∪绾尉驮\?

答：職工患有需到?？漆t(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。

16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，治療終結(jié)后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。②異地工作、退休安置居住職工應(yīng)就近選擇1—2所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，參保職工就診僅限在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除急診外在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。③轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級(jí)及?？漆t(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件所限需轉(zhuǎn)市外診治的，應(yīng)先由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織院內(nèi)或院外會(huì)診，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)?？瓶茖徟?，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核、報(bào)銷。未經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)院的．

其費(fèi)用不予報(bào)銷。

17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店7

答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務(wù)所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點(diǎn)藥點(diǎn)。

18．參保職工就診的專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的?？朴心男?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復(fù)醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。

19．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療。特殊大病患者應(yīng)持三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病情資料和單位證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴(yán)置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴(yán)重確需住院治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。

21．參保職工急診不能赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，并于次日?qǐng)?bào)告醫(yī)保機(jī)構(gòu)。原則上三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

22．醫(yī)保基金不予支付的費(fèi)用有哪些?

答：醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目有：

(一)服務(wù)項(xiàng)目類

①掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

②出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)貿(mào)、自諳特別護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目類

①各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

②各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

③各種健康體檢。

④各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準(zhǔn)分

子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項(xiàng)目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術(shù)。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。

(五)生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用

①就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)

及損壞公物賠償費(fèi)；

③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

④膳食費(fèi)；

⑤文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、障礙的診療項(xiàng)目。

②各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

23．參保職工違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險(xiǎn)證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇1年，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

篇4

［關(guān)鍵詞］ 困難企業(yè)；醫(yī)保；城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 029

［中圖分類號(hào)］ F840.684 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 1673 - 0194（2012）08- 0042- 02

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度的其中一項(xiàng)，它是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立起來(lái)的。醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過用人單位和職工繳費(fèi)來(lái)建立，當(dāng)參保職工因患病就診產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用之后，就會(huì)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從基金當(dāng)中支付，減輕參保職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中城鎮(zhèn)職工是指城鎮(zhèn)所有用人單位的職員，包括有企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位。因此，不管是國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位還是非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位，也不管是效益好的企業(yè)還是困難企業(yè)，都必須為自己的職工辦理城鎮(zhèn)醫(yī)保。

所謂的困難企業(yè)職工主要有幾種情況：

（1）依法破產(chǎn)的國(guó)有企業(yè)，由于變現(xiàn)的資金不足夠去按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休或退養(yǎng)人員；

（2）已經(jīng)被列入破產(chǎn)計(jì)劃的國(guó)有企業(yè)的退休、退養(yǎng)人員；

（3）還沒有被列入破產(chǎn)計(jì)劃的國(guó)有企業(yè)，但是因?yàn)殚L(zhǎng)期虧損所以無(wú)力繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)在職職工、離退休人員；

（4）曾參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，但目前由于經(jīng)營(yíng)不善因此無(wú)力繼續(xù)繳納保費(fèi)的企業(yè)，其員工也屬于困難企業(yè)職工；

（5）被納入全國(guó)特困企業(yè)職工醫(yī)療救助名單范圍內(nèi)的企業(yè)在職職工及退休人員。

1 困難企業(yè)職工難以參保的現(xiàn)狀與致因

1.1 醫(yī)療費(fèi)用控制難，降低保險(xiǎn)的受益度

目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革嚴(yán)重滯后，隨著政府對(duì)醫(yī)院的投入逐步減少，導(dǎo)致醫(yī)院開始往追逐經(jīng)濟(jì)效益的方向發(fā)展，以醫(yī)療手段間接地套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。特別是在考核機(jī)制的作用下，許多醫(yī)務(wù)人員往往給患者開一些高價(jià)藥，或是促使患者進(jìn)行一些非必要的檢查。盡管為了控制醫(yī)療費(fèi)用的非正常增長(zhǎng)，各地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都采取了包括管理協(xié)議、結(jié)算方式、制度設(shè)計(jì)等方面內(nèi)容的措施和手段，然而這些方法對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用虛高的問題卻無(wú)法做到真正的解決。歸根究底，還是在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度本身深層次的矛盾，難以觸及，即使能夠控制住醫(yī)療基金的支出，但是往往又會(huì)增加患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，實(shí)際上還是等于無(wú)效。

1.2 各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展不平衡

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)法律并沒有制定統(tǒng)一，現(xiàn)有的規(guī)定立法層次較低，僅屬于行政法規(guī)的類別，因此無(wú)法充分發(fā)揮法律的權(quán)威性。同時(shí)，從中央到地方各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策又各不相同，征繳、支付和管理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)施也還不夠規(guī)范和一致。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展不平衡，就大大制約了醫(yī)療保險(xiǎn)的順利施行。

同時(shí)，由于有些地方的財(cái)政比較困難，也有許多企業(yè)屬于困難戶。因此職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍除了要適應(yīng)當(dāng)前的國(guó)情外，還應(yīng)充分考慮到各個(gè)地區(qū)的不同情況。特別是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療手段、給付標(biāo)準(zhǔn)等等，更不能脫離當(dāng)?shù)氐膶?shí)際盲目確定。

1.3 企業(yè)經(jīng)濟(jì)困難

現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由單位與職工共同繳納的，那么參保就等于變相減少了企業(yè)或個(gè)人的短期收入，因此許多經(jīng)營(yíng)困難的企業(yè)未能納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。困難企業(yè)往往連員工的基本工資都難以發(fā)出，何談繳納醫(yī)保。作為困難企業(yè)的職工，他們的收入連支付基本生活費(fèi)都十分勉強(qiáng)，又談何參加醫(yī)療保險(xiǎn)?？墒?，困難企業(yè)的職工也正因?yàn)槭杖胛⒈?，離退休后的生活更加難以保障，所以他們的基本醫(yī)療需求才會(huì)更大。

2 解決困難企業(yè)職工參保的措施

2.1 盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)的立法

將現(xiàn)有的地方性行政法規(guī)逐步演變制定成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)法律與法規(guī)，明確其法律地位及權(quán)威性，把醫(yī)療保險(xiǎn)各地統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變?yōu)槿珖?guó)統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展。如此既能保障醫(yī)療保險(xiǎn)法律系統(tǒng)的科學(xué)發(fā)展，也能讓困難企業(yè)職工得到全國(guó)從上而下的關(guān)注與幫助。

由政府主導(dǎo)，對(duì)困難企業(yè)職工的參保實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助政策，使其能與其余城鎮(zhèn)職工一同參加醫(yī)療保險(xiǎn)，解決了困難企業(yè)職工看病難的問題。同時(shí)，也為困難企業(yè)解決了職工離退休的后顧之憂。

2.2 科學(xué)制定參保的標(biāo)準(zhǔn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平，應(yīng)取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平。因此對(duì)于困難企業(yè)職工實(shí)行參保補(bǔ)助的同時(shí)，還可以根據(jù)投保者的實(shí)際承受能力，確定一檔合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平。為困難企業(yè)職工設(shè)立一檔最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)，既滿足了職工的醫(yī)療需求，又能緩和我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)投入的壓力。

2.3 創(chuàng)建一個(gè)門診病種的報(bào)銷辦法

由國(guó)家倡導(dǎo)，聯(lián)合各相關(guān)部門進(jìn)行門診慢性病醫(yī)療方案的研究。根據(jù)疾病類型制定不同級(jí)別的“醫(yī)保診療套餐”，即針對(duì)同一種疾病的不同治療方法，以不同需求不同消費(fèi)層次進(jìn)行劃分。這些診療方案里，可以分為3種套餐類型：

（1）全免費(fèi)；（2）按照一定比例進(jìn)行報(bào)銷；（3）全自費(fèi)。

參保人進(jìn)行診療時(shí)，可根據(jù)自身的實(shí)際情況，由醫(yī)師針對(duì)患者的病癥去選擇出相應(yīng)的“醫(yī)保診療套餐”，并且允許在該級(jí)別范圍內(nèi)做適當(dāng)調(diào)整。

2.4 制定“免費(fèi)醫(yī)療目錄”

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以及診療項(xiàng)目目錄被稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大目錄”。各醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)可以在這“三大目錄”的基礎(chǔ)上，進(jìn)行探索，科學(xué)合理地制定出一套“免費(fèi)醫(yī)療目錄”。即在“三大目錄”當(dāng)中，選擇一些價(jià)廉又適用的藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，對(duì)困難企業(yè)職工開放免費(fèi)使用。這樣一來(lái)，既能引導(dǎo)患者積極就醫(yī)，又能減輕這些困難企業(yè)職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3 結(jié) 語(yǔ)

困難企業(yè)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)努力擴(kuò)大參保的覆蓋面，積極爭(zhēng)取補(bǔ)助的資金，并且強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，實(shí)施大病醫(yī)療互助、困難群體專項(xiàng)統(tǒng)籌的措施，還應(yīng)建立一個(gè)可行性強(qiáng)的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為困難企業(yè)職工的參保確立保障。

主要參考文獻(xiàn)

［1］胡惠安.醫(yī)療保險(xiǎn)體系中各利益主體的關(guān)系及其違規(guī)行為分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003（8）.

篇5

一、本辦法適用于市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各用人單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)零售藥店之間結(jié)算參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用，不包括離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人等的醫(yī)療費(fèi)用。

二、參保人員購(gòu)買藥品和門診醫(yī)療費(fèi)用（包括一般門診、門診特殊病種、門診特殊檢查和特殊治療、急診和異地就診所發(fā)生的費(fèi)用），應(yīng)按實(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)付；參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用只按規(guī)定支付個(gè)人自付部分，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及有關(guān)附件交至用人單位，由單位將有效票據(jù)及有關(guān)附件匯總后，于次月10日前報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體程序如下：

（一）各單位應(yīng)按照會(huì)計(jì)憑證裝訂要求，將本單位參保人員的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷憑證裝訂成冊(cè)。

（二）各用人單位按參保人員報(bào)銷的憑證匯總填報(bào)費(fèi)用報(bào)銷單，將參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按報(bào)表項(xiàng)目分類匯總統(tǒng)計(jì)。報(bào)銷單只填申報(bào)數(shù)，一式四份，一份與憑證裝訂，兩份送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份單位留存。

（三）參保單位將裝訂成冊(cè)的憑證及匯總的個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單按規(guī)定時(shí)間送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個(gè)工作日。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不直接受理參保人員個(gè)人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)。

三、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用堅(jiān)持"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余"和"保障職工基本醫(yī)療"的原則。統(tǒng)籌基金在試運(yùn)行階段實(shí)行"總量控制、按月支付、按季結(jié)算、病種定額、抽查考核"的辦法。

（一）"總量控制"是指市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)年預(yù)計(jì)收繳金額扣除劃入個(gè)人帳戶的金額后，其中的95％為結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算總額（包括急診住院、門診特殊病種和異地就診等費(fèi)用），5％為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。

（二）"按月支付"是指各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前將上月參保人員住院費(fèi)用支付匯總表報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)表之日起5個(gè)工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個(gè)工作日。

各單位定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）定期將本單位參保人員在本醫(yī)務(wù)所（室）所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)匯總表報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)表之日起5個(gè)工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個(gè)工作日。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)所（室）當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合基本醫(yī)療藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、支付范圍目錄的規(guī)定，并應(yīng)注明參保人員自付的起付段標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、起付段標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和統(tǒng)籌基金應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用等。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月結(jié)付統(tǒng)籌基金費(fèi)用包括支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的費(fèi)用和各用人單位報(bào)銷的費(fèi)用。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額的70%結(jié)算（不含個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用）。

（三）"按季結(jié)算"是指市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將統(tǒng)籌基金全年結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算總額按季分解，在每季度末對(duì)本季度統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用進(jìn)行分析處理。每季度前二個(gè)月的費(fèi)用按70%結(jié)付，第三個(gè)月在支付現(xiàn)金報(bào)銷的費(fèi)用后，將本季度可結(jié)付預(yù)算總額的余額與應(yīng)支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的本季度醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)比，結(jié)合病種定額，如可結(jié)付余額較多，按實(shí)結(jié)算，余額部分轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金；如可結(jié)付余額較少，按比例結(jié)算給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差額部分由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

（四）"病種定額"是指對(duì)一些常見病種規(guī)定一個(gè)費(fèi)用定額。根據(jù)臨床實(shí)際情況，參照各醫(yī)院前二年的住院費(fèi)用，結(jié)合醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和與醫(yī)藥有關(guān)的物價(jià)變動(dòng)等因素，由衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同制定一套常見病種定額表，并依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。按季結(jié)算時(shí)，超額不補(bǔ)，結(jié)余歸己。對(duì)臨床罕見病例，應(yīng)視具體情況區(qū)別對(duì)待，合理費(fèi)用應(yīng)按實(shí)結(jié)付。

（五）"抽查考核"是指在按季結(jié)算的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專門人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送達(dá)的全部住院費(fèi)用資料進(jìn)行抽查審核，抽查比例不得少于30%，對(duì)于不符合考核標(biāo)準(zhǔn)的情況，應(yīng)按比例予以核減。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)認(rèn)可的門診分部季度醫(yī)療費(fèi)用情況納入其總部考核范圍。

四、各定點(diǎn)零售藥店每月初將上月參保人員實(shí)際購(gòu)買的處方藥和非處方藥登記表送交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)"的原則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為；制定相關(guān)制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，確定專（兼）職人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用；性質(zhì)嚴(yán)重的，按有關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰。

篇6

    第二條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診外配處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個(gè)人賬戶資金時(shí)用IC卡結(jié)算，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

    第三條  參保人員使用個(gè)人賬戶資金憑IC卡結(jié)算的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按月匯總，于下月15日前報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心，經(jīng)審查合格后，先支付費(fèi)用的90％。

    計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)投入運(yùn)行前，個(gè)人帳戶暫由參保單位代管、按期填報(bào)有關(guān)情況表。

    第四條  參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按“總量控制，定額管理”的辦法結(jié)算。

    自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用，剔除不合理因素，合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

    第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動(dòng)10％，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，超過定額標(biāo)準(zhǔn)10％－15％之間的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50％；超過定額標(biāo)準(zhǔn)15％以上的部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10％－15％之間的結(jié)余費(fèi)用，將其結(jié)余部分的50％獎(jiǎng)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15％以下的，自治區(qū)醫(yī)保中心按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參?；颊叩某鲈航Y(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心，審查合格后，自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費(fèi)用的90％。

    第六條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，使用外配處方在零售藥店購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)零售藥店根據(jù)處方劃價(jià)、計(jì)賬、開具購(gòu)藥明細(xì)單，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)零售藥店開出的購(gòu)藥明細(xì)單，與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算，購(gòu)藥費(fèi)用一并計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用。

    第七條  參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)；按醫(yī)囑使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》所列乙類藥品，其費(fèi)用均先由本人支付20％，其余80％由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

    第八條  參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊檢查特殊治療者，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，其費(fèi)用個(gè)人支付30％。

    第九條  急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內(nèi)到自治區(qū)醫(yī)保中心補(bǔ)辦審批手續(xù)，其費(fèi)用先由參保單位或本人墊付，急救結(jié)束后，參保單位或參保人員憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后，按有關(guān)規(guī)定支付，其費(fèi)用先由本人支付30％，其余70％由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

    第十條  參保人員住院床位費(fèi)單項(xiàng)計(jì)算，普通正規(guī)床和門（急）診留觀床位費(fèi)，按自治區(qū)物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，統(tǒng)籌基金支付70％；需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)，先由個(gè)人支付20％，其余部分按規(guī)定比例支付。

    第十一條  參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保單位或個(gè)人墊付，診治結(jié)束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。其中：門診費(fèi)用從個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)，由本人支付；住院或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《暫行辦法》第二十四規(guī)定執(zhí)行。

    第十二條  經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地公立醫(yī)院診治人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保單位或本人墊付。診治結(jié)束后由所在單位或本人憑轉(zhuǎn)院審批手續(xù)、病歷資料或復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡等有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后按《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定支付。

    第十三條  異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或家屬持所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單等有關(guān)憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)，門診醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人賬戶中支付。

    第十四條  對(duì)欠繳基本醫(yī)療費(fèi)的單位或個(gè)人，在欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別由單位和個(gè)人暫付，待參保單位和個(gè)人補(bǔ)繳所欠全部費(fèi)用后，由單位或個(gè)人持有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。

    第十五條  在呼和浩特市內(nèi)轉(zhuǎn)院發(fā)生的費(fèi)用按一次住院結(jié)算，由低一級(jí)轉(zhuǎn)入高一級(jí)醫(yī)院的參保人員要補(bǔ)交起付線標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

    第十六條  自治區(qū)醫(yī)保中心對(duì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金要分別管理，嚴(yán)格按照各自的支付范圍結(jié)算，不得相互擠占。

    第十七條  自治區(qū)醫(yī)保中心每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同情況的評(píng)價(jià)。達(dá)到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保中心給付剩余部分；未達(dá)到的，按協(xié)議予以扣減。

篇7

    第一條為了實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職

工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條在本省行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)

單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工、退休人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條縣以上勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管

理和監(jiān)督檢查工作。

縣以上勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本

行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)工作。

第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用

人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則。

第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行地、州、市級(jí)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）；確需實(shí)

行縣級(jí)統(tǒng)籌的地、州，必須經(jīng)省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)。

用人單位及其職工、退休人員，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的

基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

    第六條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)率為職工工資總額的5 －8 ％。

具體繳費(fèi)率由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。

職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)率為本人工資收入的2 ％。退休人員個(gè)人不

繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，為本單位上年度職工月平均工

資總額。

職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，為本人上年度月平均工資收入。職工本人

上年度月平均工資收入超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資300 ％的，以300 ％

為基數(shù)繳納；低于60％的，以60％為基數(shù)繳納。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，全部由企

業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)繳納。

第八條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的資金來(lái)源，按照規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)開支渠

道解決。

第九條用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保

險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月代為扣繳。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)必須足額繳納，不得減交、免交、緩交。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅、費(fèi)。

第十條用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，在清償債務(wù)時(shí)應(yīng)

當(dāng)依法清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位負(fù)擔(dān)欠繳的基本

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

    第十一條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療

保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分：一部分

用于建立統(tǒng)籌基金；一部分劃入個(gè)人帳戶，劃入個(gè)人帳戶的比例為統(tǒng)籌地區(qū)用人

單位繳費(fèi)的30－35％。

統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)職工年齡和繳費(fèi)基數(shù)等因素，確定劃入職工本人個(gè)人帳戶的具

體數(shù)額。

第十二條統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠

占。

統(tǒng)籌基金用于支付住院基本醫(yī)療費(fèi)用、門診搶救費(fèi)、經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病的門診

治療和特殊檢查治療費(fèi)以及其他應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

個(gè)人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付范圍以外的定點(diǎn)零售藥

店購(gòu)藥費(fèi)用以及其他應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的費(fèi)用。

第十三條統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的8 －10％。

統(tǒng)籌基金的最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的4 倍。

起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或者由個(gè)人自付。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中支付，并由個(gè)

人負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原

則確定。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立個(gè)人帳戶。個(gè)人

帳戶應(yīng)當(dāng)記入下列內(nèi)容：

（一）個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)；

（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按照規(guī)定比例和數(shù)額記入的部分

（四）個(gè)人帳戶資金的利息；

（五）個(gè)人帳戶的使用情況；

（六）個(gè)人的其他有關(guān)資料。

第十五條個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療費(fèi)支出，不得提

取現(xiàn)金或者以其他形式發(fā)給本人。職工工作調(diào)動(dòng)時(shí)，其個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人帳戶的計(jì)息辦法，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理

    第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行定點(diǎn)資格認(rèn)證

和年檢制度。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)

量”的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)

成本，規(guī)范外配處方用藥服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

第十九條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店

就醫(yī)、購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供的基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省規(guī)定

的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

    第二十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，收支兩條線，?？顚Ｓ?，不

得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第二十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決，不得從基金中提取。

第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度和財(cái)

務(wù)會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確?；鸢踩?。

第二十三條各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門和財(cái)政部門，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療

保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和

管理情況進(jìn)行審計(jì)。

統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工

會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社

會(huì)監(jiān)督。

第六章罰則

    第二十四條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行

政部門依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定予以處

罰。

第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)定的，由

縣以上勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正，給予警告，扣回不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金

支付的費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

第二十六條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門及其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員

濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究

刑事責(zé)任。

第七章附則

     第二十七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，逐

步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

第二十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，

支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

對(duì)退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法根據(jù)國(guó)

家有關(guān)規(guī)定另行制定。

第二十九條在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行

制定。

第三十條統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本規(guī)定制定實(shí)施方案，經(jīng)省勞動(dòng)和社

篇8

關(guān)鍵詞：人口老齡化；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金；代際交疊模型；基金平衡

中圖分類號(hào)：C931.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.05.52 文章編號(hào)：1672-3309（2013）05-122-02

一、研究背景

中國(guó)的人口老齡化，主要是由于因計(jì)劃生育政策等原因而造成的生育率持續(xù)下降，以及與生活及醫(yī)療水平提高而緊密相關(guān)的人均壽命延長(zhǎng)的共同結(jié)果。目前，中國(guó)社會(huì)的人口年齡結(jié)構(gòu)正在逐步向高齡老年化發(fā)展。2000年，我國(guó)的老年撫養(yǎng)比只有9.9%，而2009年已增加到11.6%。人口老齡化對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的壓力和挑戰(zhàn)將越來(lái)越嚴(yán)峻，其中對(duì)于我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡與制度的持續(xù)性也帶來(lái)了嚴(yán)重影響。本文將通過建立一個(gè)兩期代際交疊模型對(duì)此加以說明。

二、人口老齡化對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響—代際交疊模型

假定將個(gè)體生命劃分為兩期，在第一期內(nèi)工作，獲得勞動(dòng)收入并交納工資的一定比例作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而且所有繳納的費(fèi)用都進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶；在第二期，該個(gè)體則進(jìn)入退休狀態(tài)，在生病時(shí)可以獲得由醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供的醫(yī)療保險(xiǎn)金。假設(shè)出生于t期的勞動(dòng)人口為L(zhǎng)t，其每個(gè)人的工資收入為wt，其中用于醫(yī)療消費(fèi)的部分是？滓wt。每個(gè)人按照其醫(yī)療消費(fèi)的比例？茲繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策在一定時(shí)期內(nèi)具有連貫性，假定此為固定的值），則t期的每個(gè)勞動(dòng)人口繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為？茲*？滓wt。而當(dāng)t期出生的人口進(jìn)入t+1期時(shí)，每個(gè)人可以領(lǐng)取的醫(yī)療保險(xiǎn)金為ft+1。據(jù)此，我們可以得出t期的統(tǒng)籌基金收入為L(zhǎng)t*？茲*？滓wt，統(tǒng)籌基金支出為L(zhǎng)t-1*ft，則 期當(dāng)期結(jié)余為：

Nt=Lt*？茲*？滓wt-Lt-1*ft（1）

假定t期期初的累計(jì)結(jié)余為Vt，則t+1期初的累計(jì)結(jié)余即為：

Vt+1=（1+rt）*Vt+Nt（2）

則t+1期的統(tǒng)籌基金總額為：Nt+1*？茲*？滓wt+1+Vt+1。

由于t+1期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是由t期出生的人口領(lǐng)取，我們假定其人均份額為kt，則可以得出等式：

Lt*kt=Lt+1*？茲*？滓wt+1+Vt+1（3）

將其進(jìn)行變形，可以化為：

Lt*kt=Lt+1*？茲*？滓wt+1+（1+rt）*Vt+Nt（4）

由于（1+rt）*Vt+Nt為t期期末基金余額，又可以寫為L(zhǎng)t-1kt-1+Lt-1ft，將該式進(jìn)一步變形可以得出：

Lt*kt=Lt+1*？茲*？滓wt+1+Lt-1kt-1-Lt-1ft（5）

假定Lt-1/Lf=1+nt，即t期的人口增長(zhǎng)率為nt，等式變化為：

kt=（1+nt）*？茲*？滓wt+1+■（6）

依據(jù)式（6），可以看出t期出生的人口人均所擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的份額主要由兩部分組成，一部分為（1+nt）*？茲*？滓wt+1，為t+1期人口所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)貢獻(xiàn)的，另一部分為■，為t期累計(jì)剩余所貢獻(xiàn)的。

對(duì)該式求導(dǎo)，我們得出：

■=■（7）

根據(jù)宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)中關(guān)于穩(wěn)態(tài)和動(dòng)態(tài)的觀念，則當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)滿足kt=kt-1。相應(yīng)的， 當(dāng)nt>U時(shí)，存在統(tǒng)籌基金的儲(chǔ)蓄軌跡可能存在穩(wěn)定的路徑；而當(dāng)nt

我們根據(jù)式（6）進(jìn)一步推導(dǎo)：

ft=kt-1-（1+nt-1）*kt+（1+nt）（1+nt-1）？茲*？滓wt+1（8）

下面我們來(lái)建立這個(gè)模型所需要滿足的條件：

假設(shè)t期出生個(gè)人在年輕時(shí)的醫(yī)療花費(fèi)為e't，年老時(shí)的醫(yī)療花費(fèi)為et+1，建立一個(gè)人的一生醫(yī)療消費(fèi)預(yù)算約束：

eyt+■=（1-？茲）*？滓*wt-■（9）

相應(yīng)的，我們可以得出個(gè)體的醫(yī)療保障效用函數(shù)為：

Ut=U（eyt）+U■=U（eyt）+■U（e0t+1）（10）

即t期出生個(gè)人獲得的醫(yī)療消費(fèi)的效用是由其在t期和t+1期分別消費(fèi)的醫(yī)療消費(fèi)效用之和決定。式中的？姿為時(shí)間偏好系數(shù)，是指?jìng)€(gè)人愿意依此以未來(lái)消費(fèi)代替?zhèn)€人消費(fèi)的比例。利用In函數(shù)對(duì)該式進(jìn)行改寫，得出：Ut=Ineyt+■In（e0t+1），則我們可以推導(dǎo)出個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)效用最大化的滿足條件：

■+■*■（11）

下面，我們考慮整個(gè)資本市場(chǎng)的均衡：

Lt+1Ct+1=Lt[（1+？茲？滓）wt-eyt]+Lt+1kt+1（12）

等式左邊為t+1期期初的社會(huì)資本總量，Ct+1為t+1期初的資本勞動(dòng)比；等式右邊第一部分為出生在t期的勞動(dòng)人口儲(chǔ)蓄總和（假定只存在醫(yī)療消費(fèi)），第二部分為t+1期期初的醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額。將等式兩邊同除以Lt+1，可以得出：

Ct+1=■[（1-？茲？滓）wt-eyt]+kt+1（13）

假定資本與勞動(dòng)力市場(chǎng)均為完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，則工資的均衡價(jià)格為勞動(dòng)的邊際產(chǎn)量，利率的價(jià)格為資本的邊際產(chǎn)量，所以有：

rt=f'（ct）

wt=f（ct）-ct*f'（ct）（14）

另外，我們還認(rèn)為政府存在一個(gè)社會(huì)效用函數(shù)，假定政府的時(shí)間偏好率為R，則根據(jù)修正黃金率，需要滿足1+r=（1+R）（1+n）。政府的政策目標(biāo)是找到一個(gè)最優(yōu)的社會(huì)醫(yī)療保障體系，即最優(yōu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收率與醫(yī)療保險(xiǎn)基金組合，以便最終達(dá)到修正黃金率。

那么我們根據(jù)之前關(guān)于醫(yī)?；鸬拇H模型和限定條件的推理建立方程組：

ft=kt-1-（1+nt-1）kt+（1+nt-1）（1+nt）*？茲*？滓wteyt+■=（1-？茲）*？滓*wt-■■-■*■=0Ct+1=■[（1-？茲？滓）wt-eyt]+kt+11+r=（1+R）（1+n）

根據(jù)該方程組求解最優(yōu)的醫(yī)療保障體系解，去掉方程組里所有關(guān)于時(shí)間的下標(biāo)，求解次方程組得到k的方程：

k=1-■*

c-■-■？滓w+■（14）

三、結(jié)論

根據(jù)此公式，我們可以看出，在社會(huì)醫(yī)療保障體系模型（14）中，當(dāng)保險(xiǎn)征收率？茲？滓較大時(shí)，穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均份額也較大，所累積的醫(yī)療保險(xiǎn)基金也相應(yīng)較大，這主要是保險(xiǎn)基金增加的一部分是來(lái)自于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收取，模型結(jié)論是與實(shí)際相符的。當(dāng)？茲給定時(shí)，當(dāng)人口自然增長(zhǎng)率較低時(shí)，會(huì)帶來(lái)人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金份額下行的壓力，從而偏離最優(yōu)化的水平。這主要是由于人口增長(zhǎng)率較低，人口開始老齡化之后，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的勞動(dòng)人口會(huì)相應(yīng)減少。為了滿足現(xiàn)有人口結(jié)構(gòu)和未來(lái)老年人口的醫(yī)療需求，我們就需要維持至少不變的人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金份額，以及更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)以維持現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平。

而事實(shí)也正是如此，由于隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，制度內(nèi)在職人員也不斷老齡化而轉(zhuǎn)變?yōu)橥诵萑丝?，不斷進(jìn)入醫(yī)保覆蓋人群的新進(jìn)青年在職員工則由于計(jì)劃生育政策以來(lái)持續(xù)下降的生育率人數(shù)是相對(duì)減少的，因此制度內(nèi)的在職退休比將會(huì)不斷提高。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式所能承受的在職退休比是存在最高限度的，制度內(nèi)生產(chǎn)性勞動(dòng)人口負(fù)擔(dān)自身和退休人口共同的醫(yī)療費(fèi)用的能力是有限的。不僅如此，老齡人口還是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主要支出群體。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2008年65歲以上人口的兩周患病率為465.9%，住院率為153.2%，而全體人口的兩周患病率為188.6%，住院率為68.4%。而在病種分布上，老年人口患慢性病（多為腫瘤、心腦血管病、糖尿病、抑郁癥、精神病等，特征為醫(yī)療服務(wù)要求高，費(fèi)用多）的比率為71.4%，42%的老人患有兩種以上疾病。2009年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的在職人員為16401.5萬(wàn)，退休人員為5526.7萬(wàn)，然而占總參保人數(shù)約1/4的退休人員卻用去了住院統(tǒng)籌基金部分的60%。伴隨著參保人群中老齡人口的增多，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中用于老年人的費(fèi)用將會(huì)大幅度上升，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，如模型所示，如何應(yīng)對(duì)人口老齡化背景下城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度的可持續(xù)性已經(jīng)是刻不容緩的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1] Takashi Oshio. Social Security and Trust Fund Management[J]. Working Paper foe National Bureau of Economic Research， 2004.

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 基金管理 問題 方法

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療保障水平也在不斷提高。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理在歷年發(fā)展和探索中已經(jīng)有了很好的改進(jìn)，但隨著參保人群的擴(kuò)大及醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，仍然出現(xiàn)了很多問題，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對(duì)現(xiàn)階段涌現(xiàn)出的種種問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾?，切實(shí)防范和化解基金管理風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和完整。

一、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由參保單位和個(gè)人按照繳費(fèi)基數(shù)的一定比例共同承擔(dān)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收入中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是主要的基金來(lái)源。作為參保職工的“救命錢”，對(duì)基金進(jìn)行行之有效的管理既是對(duì)參保職工負(fù)責(zé)，也是確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度正常有序運(yùn)行的關(guān)鍵。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，地稅部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的征繳計(jì)劃向參保單位和個(gè)人征繳入庫(kù)，征繳收入定期轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶管理，財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的基金使用計(jì)劃將基金從財(cái)政專戶轉(zhuǎn)入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶， 最后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過支出戶向醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受人支付。為了更好地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、支付、運(yùn)行等環(huán)節(jié)的管理，十幾年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了許多監(jiān)管政策，如在全國(guó)范圍內(nèi)制定了統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，明確了社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督的原則等，特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施，表明我國(guó)的社會(huì)保障體系步入了法制化軌道。

盡管各級(jí)部門按照國(guó)家政策加強(qiáng)了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴(kuò)大，征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐年增加，醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增長(zhǎng)，給基金管理帶來(lái)了一定的難度，致使在基金籌集、運(yùn)用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)存在不少問題。一是基金來(lái)源渠道少，結(jié)構(gòu)不合理。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入主要來(lái)源于參保單位和個(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，來(lái)源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統(tǒng)籌層次低，不能發(fā)揮基金調(diào)劑作用?，F(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是市級(jí)統(tǒng)籌，各省之間繳費(fèi)基數(shù)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等都不一致；三是基金監(jiān)督管理難以協(xié)調(diào)。盡管國(guó)家規(guī)定了收、支、管相分離的管理政策，但在實(shí)際運(yùn)行中，財(cái)政部門僅對(duì)存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的基金進(jìn)行管理，而對(duì)社會(huì)保障部門在基金征收核定、待遇支付審核等環(huán)節(jié)的監(jiān)督不能完全到位；四是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應(yīng)付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實(shí)處。

二、目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理所面臨的挑戰(zhàn)

（一）老齡化程度加重

計(jì)劃生育以來(lái)，雖然人口在一定程度上進(jìn)行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國(guó)逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出帶來(lái)了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化的影響下，因?yàn)槿丝诶淆g化加劇而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)比為百分之一點(diǎn)二二。在以后的十五年內(nèi)，因?yàn)槿丝诶淆g化，醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)比當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增加百分之二十七點(diǎn)六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會(huì)不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，將會(huì)大大增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高

一方面隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格呈上升趨勢(shì)；另一方面由于受醫(yī)療消費(fèi)剛性及消費(fèi)信息不對(duì)稱性的影響，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進(jìn)不止，致使近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用一直持續(xù)高速增長(zhǎng)，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

三、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的措施和方法

（一）優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)警，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力

針對(duì)醫(yī)保人群老齡化日益嚴(yán)重的趨勢(shì)，一是應(yīng)積極有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)較為年輕的個(gè)體私營(yíng)企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來(lái)務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)?；鸬玫胶侠淼呐渲茫欢窃诨疬\(yùn)行過程中加強(qiáng)預(yù)警分析，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施，將風(fēng)險(xiǎn)可能造成的危害降到最低。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率

一是改進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，也對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費(fèi)的基礎(chǔ)上，將按單病種付費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、住院封控付費(fèi)等多種付費(fèi)方式綜合使用，通過醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫(kù)傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時(shí)進(jìn)行指標(biāo)的監(jiān)控與分析，增強(qiáng)稽查力量，針對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)病種開展稽查，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警和事中控制，使費(fèi)用控制關(guān)口前移。同時(shí)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)各界的力量，建立制度，對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的舉報(bào)，可以按違規(guī)費(fèi)用的一定比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）完善內(nèi)控，強(qiáng)化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強(qiáng)化內(nèi)部管理，定期對(duì)內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實(shí)施的有效性進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等不法行為發(fā)生。同時(shí)強(qiáng)化外部監(jiān)督機(jī)制，完善醫(yī)保基金監(jiān)督體系。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門應(yīng)各負(fù)其責(zé)，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應(yīng)管的事管好。通過內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機(jī)結(jié)合，確保醫(yī)?；鸬陌踩⑼暾?。

（四）加強(qiáng)保值增值管理，提高基金運(yùn)行效益

按照財(cái)政部《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余除國(guó)家規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，全部用于購(gòu)買國(guó)家發(fā)行的特種定向債券和其它種類的國(guó)家債券。任何地區(qū)、部門、單位和個(gè)人不得動(dòng)用基金結(jié)余進(jìn)行其它任何形式的直接或間接投資。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額逐年遞增的現(xiàn)象，各級(jí)財(cái)政部門、人社部門應(yīng)積極探索社會(huì)保險(xiǎn)基金增值的有效途徑，借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，積極穩(wěn)妥地進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金增值。首先，在充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金特點(diǎn)的前提下，探索醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方向，把握好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資原則。同時(shí)要時(shí)刻關(guān)注市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的資金流動(dòng)趨勢(shì)，充分了解我國(guó)投資市場(chǎng)的面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金在低風(fēng)險(xiǎn)的情況下投入市場(chǎng)，獲得高收益。其次，相關(guān)部門要建立健全相關(guān)的法律體系和投資部門內(nèi)部的監(jiān)督體系，努力改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資的外部環(huán)境。

篇10

    第二條  南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理。IC卡統(tǒng)一由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)。IC卡制作的工本費(fèi)由用人單位或參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。

    第三條  IC卡用于記錄參保人的基本情況和個(gè)人帳戶資金的收支情況。

    第四條  個(gè)人帳戶資金的構(gòu)成：

    （一）參保人個(gè)人繳納2％的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。

    （二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，將其中的30％按在職參保人和退休參保人的不同年齡段劃入個(gè)人帳戶：

    1、35歲以下的，按其繳費(fèi)工資的0.7％劃入；

    2、35歲以上至45歲的，按其繳費(fèi)工資的0.8％劃入；

    3、45歲以上至退休年齡的，按其繳費(fèi)工資的0.9％劃入；

    4、退休人員按其基本養(yǎng)老金的3.2％劃入。

    （三）從單位繳納的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按一定比例劃入的部分。

    （四）個(gè)人帳戶積累金在銀行的利息。

    第五條  個(gè)人帳戶資金的錄入：

    （一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人建立個(gè)人繳費(fèi)臺(tái)帳及個(gè)人帳戶資金劃轉(zhuǎn)記錄臺(tái)帳。

    （二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐月審定參保人個(gè)人帳戶劃轉(zhuǎn)記錄情況，并按時(shí)足額劃入個(gè)人帳戶。

    （三）個(gè)人帳戶由用人單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核對(duì)。

    第六條  參保人個(gè)人帳戶的使用范圍：

    （一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付特殊病種門診的醫(yī)療費(fèi)用）；

    （二）定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

    （三）其它應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用。

    第七條  用人單位和參保人未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不劃入個(gè)人帳戶，并且不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。

    第八條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人設(shè)置個(gè)人帳戶，發(fā)放IC卡，并建立個(gè)人帳戶微機(jī)管理系統(tǒng)。用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人IC卡的領(lǐng)取和發(fā)放。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)零售藥店配備刷卡機(jī)，并負(fù)責(zé)個(gè)人帳戶的結(jié)算和記錄。

    第九條  參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，必須憑IC卡進(jìn)行結(jié)算。

    第十條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人帳戶實(shí)行統(tǒng)一管理，并定期或不定期檢查個(gè)人帳戶的有關(guān)情況。用人單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)予以配合。

    第十一條  參保人個(gè)人帳戶的資金，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計(jì)息，經(jīng)核定后劃入個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，節(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金，不得透支。

    第十二條  參保人到法定退休年齡經(jīng)批準(zhǔn)退休的，用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保人身份變更手續(xù)，并為其一次性繳納風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。從參保人身份變更的下月起，參保人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第十三條  常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個(gè)人帳戶的資金按月發(fā)放給本人。

    第十四條  參保人在本市范圍內(nèi)的工作異動(dòng)，若調(diào)入單位已參保的，必須辦理異動(dòng)手續(xù)，其IC卡和個(gè)人帳戶繼續(xù)使用；若調(diào)入單位沒有參保的，個(gè)人帳戶使用至無(wú)余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。參保人在本市范圍外的工作異動(dòng)，若調(diào)入單位已參保的，其個(gè)人帳戶資金按規(guī)定轉(zhuǎn)往調(diào)入地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回IC卡；若調(diào)入單位沒有參保的，其個(gè)人帳戶資金余額一次性發(fā)放給本人，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回IC卡。

    第十五條  參保人與參保單位因解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等原因，暫時(shí)中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由原參保單位辦理異動(dòng)手續(xù)，其個(gè)人帳戶使用至無(wú)余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。

    第十六條  參保人死亡后，個(gè)人帳戶資金余額依據(jù)《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶資金余額轉(zhuǎn)入指定受益人或合法繼承人的個(gè)人帳戶，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回死亡人員的IC卡。

    第十七條  參保人的IC卡應(yīng)妥善保管，如有遺失應(yīng)及時(shí)報(bào)告本單位，由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)掛失，并辦理補(bǔ)發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成個(gè)人帳戶資金的損失，由參保人本人負(fù)責(zé)。

    第十八條  參保人有權(quán)查詢本人個(gè)人帳戶的資金情況，對(duì)個(gè)人帳戶資金籌集、使用和管理實(shí)施監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和用人單位對(duì)參保人個(gè)人帳戶資金余額一年核對(duì)一次，并由用單位向參保人公布。

    第十九條  IC卡的記錄權(quán)屬本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收。對(duì)由此造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失的，移交司法機(jī)關(guān)處理，并依法追究其法律責(zé)任。

    第二十條  參保人的年齡確定，以上年12月31日為計(jì)算年度，每年的年初進(jìn)行一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶劃入比例不作變動(dòng)，在下年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

    第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店依據(jù)參保人的IC卡作為其就醫(yī)和購(gòu)藥的憑證，并以此進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，核減個(gè)人帳戶基金,在每月5日前報(bào)送上月醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用憑證到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理?yè)芨妒掷m(xù)。

    第二十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每年應(yīng)向用人單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供個(gè)人帳戶資金使用情況匯總表，以及時(shí)掌握個(gè)人帳戶資金情況。