導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：經(jīng)濟管理 保障能力 建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)該按照上級提出的“規(guī)范化管理”指示精神，緊密結(jié)合單位的實際情況，積極抓好“外收內(nèi)補” ，圍繞效益抓管理，依靠管理促保障，進一步提高服務(wù)保障水平。著重加強領(lǐng)導(dǎo)、轉(zhuǎn)變觀念、理順機制、強勢推進、務(wù)求實效，調(diào)整工作方向，加強醫(yī)院科學(xué)管理，進一步推進醫(yī)療成本核算管理工作，促進醫(yī)院由投資擴張型向科技效益型轉(zhuǎn)變，建立節(jié)約效益型醫(yī)院。

1.科學(xué)宣傳調(diào)度，層層績效歸集

醫(yī)院成本核算是一個目標體系，不應(yīng)該將考慮問題的范圍局限于成本本身，也不應(yīng)該局限于成本的發(fā)生過程。它應(yīng)該包括三個層次：第一層次以醫(yī)院為視角，配合醫(yī)院的戰(zhàn)略選擇，以醫(yī)院的長期發(fā)展和競爭優(yōu)勢為重點；第二層次以醫(yī)療科室為視角，發(fā)揮每個員工的積極性，以建立統(tǒng)一、穩(wěn)定的一線科室為基礎(chǔ)；第三層次以醫(yī)療項目為視角，利用資源、成本、質(zhì)量、數(shù)量、價格之間的聯(lián)動關(guān)系，以降低成本為核心。

1.1醫(yī)院層成本核算。

醫(yī)院經(jīng)營的目標是追求醫(yī)療效益最優(yōu)化。實行成本核算，建立醫(yī)院經(jīng)濟效益的綜合評價體系，可以加強內(nèi)控，合理利用醫(yī)療資源，降低成本，以提高醫(yī)院的生存力、競爭力和自我發(fā)展的能力。因此，醫(yī)院只有關(guān)注市場，通過收集、分析、比較競爭對手優(yōu)勢信息，學(xué)習(xí)并超越競爭對手，努力獲取并保持競爭優(yōu)勢，才能謀求生存和發(fā)展的機會。醫(yī)院戰(zhàn)略的選擇和管理措施的實施必須考慮成本的支撐力度和醫(yī)院在成本方面的承受能力。而降低成本必須有利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展為前提，并有利于醫(yī)院管理措施的實施。醫(yī)院的競爭力取決于技術(shù)、設(shè)備、環(huán)境、服務(wù)，相應(yīng)地，需要投入人力資源成本、設(shè)備購置成本、基本建設(shè)成本和文化建設(shè)成本等。

1.2醫(yī)療科室層成本核算。

醫(yī)療科室的經(jīng)濟活動直接決定著預(yù)算的實現(xiàn)以及經(jīng)濟效益的高低?？剖页杀竞怂闶菍⑷旱母黜棾杀局鸺壏植降胤謹偟街苯俞t(yī)療科室。充分披露各級各類科室的全部成本，是醫(yī)院成本核算最基本的落腳點。成本核算應(yīng)本著“管什么、誰負責誰承擔”的原則，突出“責、權(quán)、利、效”相統(tǒng)一的醫(yī)院內(nèi)部管理機制；它不僅僅是醫(yī)院管理人員的責任，更是醫(yī)院全體員工的責任。根據(jù)醫(yī)院成本核算管理及部門業(yè)績考核的需要，按相關(guān)部門確定為成本責任單元，圍繞各責任單元的經(jīng)濟活動制定相應(yīng)的管理要求，形成醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度。

1.3醫(yī)療服務(wù)項目層成本核算。

醫(yī)療服務(wù)項目成本核算是指對某一個或一組服務(wù)項目所發(fā)生的物化勞動和活勞動的消耗進行歸集和核算。醫(yī)療項目成本核算是醫(yī)院最基本、最精細的一種成本核算方法，通過對醫(yī)療服務(wù)項目成本的核算和分析，可以反映該項服務(wù)的工作質(zhì)量、管理水平、工作效率等。堅決取消科室承包、開單提成，醫(yī)務(wù)人員獎金分配與所在科室收入直接掛鉤的分配辦法。通過綜合目標考核，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；降低病人費用，提高社會效益；通過成本控制，優(yōu)化資源配置，提高經(jīng)濟效益。逐步建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑莫劷鸱峙錂C制。

2.堅持依法理財，提高保障能力

2.1充分發(fā)揮三個作用

一是充分發(fā)揮黨委當家管財?shù)摹褒堫^”作用。一要始終堅持集體依法理財。要做到年度預(yù)算，大項經(jīng)費的投向、投量等必須經(jīng)黨委集體研究決定。要堅持黨委集體領(lǐng)導(dǎo)下的首長“一支筆”審批制度，分管首長必須在黨委集體領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督制約下行使審批權(quán)力，做到依法管財、用財。二要加大宏觀調(diào)控力度。要對預(yù)算外經(jīng)費實施收支兩條線，收益經(jīng)費實行集中統(tǒng)一管理，黨委要通過宏觀調(diào)控，把有限財力用于醫(yī)院建設(shè)急需，降低開支比例提高軍免補貼，最大限度發(fā)揮有限經(jīng)費的使用效益。三要完善監(jiān)控機制。要對經(jīng)費開支實行多層次、全方位的監(jiān)督，確保黨委隨時掌握經(jīng)費收支、使用和“家底”情況。

二是充分發(fā)揮財務(wù)部門的職能作用，一要當好黨委當家管財?shù)膮⒅\，堅決按章辦事，依法為黨委當好參謀、出好主意，確保各項財經(jīng)工作有序運行。二要強化理財?shù)呢熑涡暮凸ぷ饔行蜻\行。三要強化理財?shù)呢熑涡暮褪姑?、責任感，認真抓好經(jīng)常性檢查監(jiān)督和管理，堅決防止因管理不嚴、監(jiān)督不力而發(fā)生違紀違規(guī)問題和違法犯罪案件。要加大財務(wù)管理宣傳力度，通過充分調(diào)動廣大官兵、職工參與理財、管財?shù)姆e極性，來監(jiān)督財務(wù)部門職能作用的有效發(fā)揮。

三是充分發(fā)揮業(yè)務(wù)部門的微觀管理作用。一要認真組織學(xué)習(xí)財經(jīng)法規(guī)。要把學(xué)習(xí)財經(jīng)法規(guī)，作為依法使用經(jīng)費的第一需要抓緊抓好，通過學(xué)習(xí)切實強化各級各類人員的財經(jīng)紀律觀念，做到依法用財。二是財務(wù)后勤保障部門要重視財務(wù)檢查工作。要通過定期查賬、對賬，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以促進各業(yè)務(wù)部門加強經(jīng)費的微觀管理，確保財經(jīng)法規(guī)的有效執(zhí)行。

2.2注意抓好兩個環(huán)節(jié)

篇2

關(guān)鍵詞:醫(yī)保;病種分值付費;醫(yī)院管理;影響;策略

引言

從醫(yī)保付費制度來看，全面改善落實醫(yī)保付費制度，實行按病種分值付費方式對公立醫(yī)院的管理和醫(yī)療服務(wù)起到了積極的促進作用。醫(yī)保按病種分值付費作為我國醫(yī)保制度改革中的重要措施之一，已經(jīng)在我國大部分省市進行試點并投入使用。在醫(yī)?？傤~控制下按病種分值結(jié)果進行付費，既消除了以往項目付費的各種弊端，又有效控制了醫(yī)?；鸬某闆r，在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的同時又優(yōu)化了社會醫(yī)保制度，是公立醫(yī)院管理模式改革的重要推動力量。按病種分值付費方式對醫(yī)院管理的影響起到了雙重作用，優(yōu)化創(chuàng)新了醫(yī)院管理模式，但也導(dǎo)致了一些各類違規(guī)操作的出現(xiàn)。公立醫(yī)院在實行按病種分值付費方式時，要加強醫(yī)院內(nèi)部管理力度，提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善不利因素對醫(yī)院管理的影響，推動醫(yī)院管理工作的進一步發(fā)展。

1按病種分值付費的含義

按病種分值付費的含義是指先通過對不同疾病種類所消耗的醫(yī)療成本進行分類計算，然后對其進行分值設(shè)定，最后由醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)合出院患者累積分值進行統(tǒng)計，并與醫(yī)保機構(gòu)預(yù)算標準相對比而得出的醫(yī)療結(jié)算成本。與傳統(tǒng)單一總額控制方式相比，按病種分值付費方式能夠更好的做好醫(yī)院管理工作。國家醫(yī)?？刂撇块T會根據(jù)全年收繳的醫(yī)?；饠?shù)量對各項病種分值進行預(yù)測和調(diào)整，并在年末結(jié)算時結(jié)合各個醫(yī)療結(jié)構(gòu)統(tǒng)計的病種總分值以多返少扣的方式去控制醫(yī)?？傤~，確保其不超出總額范圍［1］。

2按病種分值付費的優(yōu)勢

第一，按病種分值付費方式是為了迎合我國醫(yī)療體系的改革，并以醫(yī)?？偭靠刂茷橹黧w將病種按分值區(qū)分類，進而實現(xiàn)綜合性醫(yī)保核算。第二，我國醫(yī)療機構(gòu)自推行按病種分值付費核算方式以來，不僅實現(xiàn)了對醫(yī)?；鹂傤~的整體控制和科學(xué)把控，而且還提升了單一病種總額預(yù)付的合理性與科學(xué)性，對推動醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付工作改革起到了重要作用。第三，病種分值使得各個醫(yī)院之間在治療相同疾病的情況下獲取的分值是一樣的，拉近了醫(yī)院收益之間的差距，能夠維持醫(yī)院之間獲取收益的公正性和公平性，減少醫(yī)院亂收費、高收費情況的發(fā)生，同時也能夠調(diào)動醫(yī)療服務(wù)人員的主動工作積極性以及掌控醫(yī)療費用的主動性［2］。第四，病種分值的設(shè)定可以明確將不同病種之間的費用占比進行體現(xiàn)，讓患者和醫(yī)療結(jié)構(gòu)能夠直觀掌握病種預(yù)算定額，防止在年終病種費用核算時降低對病患的治療服務(wù)量，避免出現(xiàn)推諉病癥、病患的現(xiàn)象。第五，病種分值付費將多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬等工作方式的優(yōu)勢充分展現(xiàn)出來，可以改善醫(yī)院管理模式，提升醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度，激發(fā)其工作積極性，提高醫(yī)院的綜合服務(wù)水平。

3醫(yī)保按病種分值付費對醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響

3.1積極影響醫(yī)保按病種分值付費是在總額控制情況下新提出的醫(yī)保付費方式，與我國當前的醫(yī)療體制改革要求相適應(yīng)，付費方式的創(chuàng)新有效減少了患者的醫(yī)療費用，降低了國家的醫(yī)保壓力，對推動我國醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。醫(yī)療費用按照病種情況進行分值定額，患者在醫(yī)院完成治療以后，可以通過綜合核算支付治療費用。根據(jù)病種分類不同，醫(yī)保報銷比例會有所差別，可以降低患者個人承擔的醫(yī)療費用，使藥物費用價格回落到正常、合理的區(qū)間內(nèi)［3］。醫(yī)保按病種分值付費使單一的醫(yī)保基金控制變得更加合理，例如，南昌市在未采用按病種分值付費方式前，醫(yī)?；鹪?012年的支出總額比上年增長27個百分點，人均使用醫(yī)?；鹂傤~相比增長13個百分點。南昌市在2013年開始實施按病種分值付費后，2014年支出的醫(yī)保基金總額僅比上年增長了17個百分點，人均增長7個百分點，醫(yī)?；鸬玫搅擞行Э刂?，使用更加趨于合理化。按病種分值付費方式的使用將進一步拉近各醫(yī)院之間的距離，在治療相同疾病的情況下，不同醫(yī)院之間獲得的分值相同，收益相同，為醫(yī)院之間的公平競爭和良好發(fā)展提供了基本保障。另外，在分值付費方式的促進下，醫(yī)院管理人員控制治療費用的積極性得到了有效提升。比如闌尾炎等常見疾病，在分值付費核算下，三級醫(yī)院收治患者進行住院治療會出現(xiàn)嚴重效益虧損，所以醫(yī)院管理人員要加強對患者入院治療的把控，使住院患者增幅逐步趨于緩慢，提高治療效率，縮短病患的住院時間。

3.2消極影響

國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開始實施按病種分值付費方式，改變了醫(yī)院的運作模式，而個別醫(yī)院卻為了創(chuàng)造效益進行了各類違規(guī)操作，通過修改患者病歷資料、弄虛作假、騙保來獲取更高分值。醫(yī)療機構(gòu)在對病種分值進行設(shè)定時缺少相應(yīng)的合理性，相同的疾病往往需要獲得不同的治療，例如，同樣是肝臟切除手術(shù)，在病種分值上是一樣的，但實際手術(shù)過程中切除1/5與切除一半的肝臟卻是截然不同的兩臺手術(shù)，手術(shù)難度相差很大，手術(shù)報銷金額卻相差無幾，這就導(dǎo)致醫(yī)保報銷金額存在較大偏差。

4實行醫(yī)保按病種分值付費方式的優(yōu)化策略

4.1加強對患者病例資料的管理

患者病例資料是進行醫(yī)保按病種分值付費方式結(jié)算的唯一依據(jù)，醫(yī)院進行分值計算和醫(yī)?；饒箐N時需要查閱患者病例資料，病例首頁將會清晰顯示出患者的診斷結(jié)果，該結(jié)果與國際疾病ICD－10編碼一一對應(yīng)，分別代表不同的分值。為了保證診斷結(jié)果的真實性，醫(yī)院必須加強對患者病例資料的管理，要求主治醫(yī)生嚴格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度對患者病例資料進行認真、準確的填寫，嚴格控制偽造、更改病例等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院可以通過制訂相關(guān)獎懲措施來落實病例資料的管理工作。

4.2加強對醫(yī)院的成本控制

病種按分值付費對于每個病種的分值和醫(yī)保報銷金額來講都具有固定性，小病大治、用藥過度、治療過度時，醫(yī)院需要自行承擔相關(guān)治療費用，長期以往將會造成效益虧損。因此，醫(yī)院要加強內(nèi)部成本控制，對藥品費用支出和耗材損耗進行嚴格把控，并制訂相應(yīng)的考核指標，將診療占比、藥物占比等指標納入年終考核當中，以此來控制醫(yī)院的運營成本，保證收益最大化。

篇3

一、我國醫(yī)?；疬\營管理現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險制度已走過了十多年的歷程，目前已經(jīng)建立起以當前我國經(jīng)濟發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險體系，這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關(guān)系國計民生的一項重要工程。各級醫(yī)療保險管理部門不斷探索，建立健全機制，完善政策法規(guī)，強化服務(wù)管理，使我國醫(yī)療保險制度逐步顯現(xiàn)成效。一是基本醫(yī)療保險設(shè)施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底，全國醫(yī)療全國衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已達到94.5萬個，其中：醫(yī)院2.1萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)91.0萬個，其他機構(gòu)1.4萬個。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善為保障醫(yī)療保險的充分使用打下了堅實的基礎(chǔ)。二是參保人數(shù)逐年增加，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率已經(jīng)超過95%，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問題。三是醫(yī)療保險機構(gòu)代表參保人員對定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療行為進行監(jiān)管，初步建立起了醫(yī)療保險的第三方監(jiān)管機制從而促進了醫(yī)療機構(gòu)合理診療，保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

二、我國醫(yī)?；疬\營管理存在的問題

可以看到，我國醫(yī)療保險取得的成績是巨大的，成效是顯著的，但是在我國醫(yī)保基金管理的過程中，也暴露出很多問題，影響了醫(yī)?；痤A(yù)期效益的充分發(fā)揮，對實現(xiàn)社會公平、促進社會穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。

(一)醫(yī)?；鸱峙浣Y(jié)構(gòu)存在不均衡

設(shè)立醫(yī)保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應(yīng)該享受的醫(yī)療保健權(quán)利，資金集中以后，如何分配與利用是實現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國醫(yī)保基金運營的情況來看，大體而言，參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足，醫(yī)療費用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區(qū)分配上，農(nóng)村與城市醫(yī)?；鸬姆峙浔壤匀皇怯胁町惖模r(nóng)村資金缺乏，但卻是重要的醫(yī)保需求者，沒錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫(yī)療資源，但并不一定用，造成資源的浪費，或者產(chǎn)生不用白不用的思想，過度的利用醫(yī)療包銷資源，這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會穩(wěn)定的因素，需要加以重視。

(二)醫(yī)保基金收支平衡難以把握

從醫(yī)?；鹗杖敕矫婵矗瑓⒈Ｈ诉€未實現(xiàn)全面的覆蓋，一是偏遠地區(qū)、不發(fā)達的地區(qū)醫(yī)療保險還沒有貫徹實施，一些醫(yī)療保險還處于試點階段，這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動性人群，由于他們經(jīng)常流動，在某地居住的時間都不長，很難將他們簡單的劃歸為某地的醫(yī)療保險范圍，因此他們參與醫(yī)療保險存在不穩(wěn)定性。從醫(yī)?；鹬С龇矫鎭砜矗斍拔覈蟛糠值胤讲扇〉氖前捶?wù)項目付費的醫(yī)保結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務(wù)類型和數(shù)量，給予醫(yī)療機構(gòu)一定的補償。這種支付方式對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員來說，是一種激勵機制，促進他們接受更多的患者，增加服務(wù)的數(shù)量。而同時這種方式也存在很大的弊端，即促使醫(yī)療機構(gòu)提供過度服務(wù)，為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費，近幾年來我國醫(yī)?；鸬牟粩嗯噬褪沁@種方式產(chǎn)生的結(jié)果，從而使醫(yī)保基金支出嚴重失控。也有部分地區(qū)開始實施總額預(yù)付的方式，即由當?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)?；I集狀況，及定點醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費用，為各定點醫(yī)院設(shè)定今年的醫(yī)保費用控制總額，同時要求其必須完成一定的總工作量，如達到了預(yù)定的目標，醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)保基金補償。在這種方式下，大多數(shù)地方設(shè)定的醫(yī)保費用控制總額會留有余地，發(fā)生結(jié)余是必然的。因此，如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。

(三)醫(yī)保基金的流失現(xiàn)象

依然嚴重按服務(wù)項目付費的方式浪費了醫(yī)?；鹳Y源，促進了醫(yī)?；鸬娘@性流失，而總額預(yù)付方式則造成了醫(yī)?；鸬碾[性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實是，為達到工作量目標，醫(yī)療機構(gòu)造假騙保，虛構(gòu)就醫(yī)事實，以便獲得醫(yī)?；鹧a償。這是對醫(yī)?；鸬嫩`踏，是對廣大參保者的不負責任，同時把醫(yī)療機構(gòu)引入歧途，阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。另一方面，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不夠強大，監(jiān)督法規(guī)不健全，監(jiān)管政策滯后，對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標準。醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱，主導(dǎo)地位的政府監(jiān)管不全面，以保險機構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位，社會監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。，缺乏對醫(yī)?；鹑轿?、全過程的監(jiān)管，擠占、挪用社?；鸬那闆r時有發(fā)生。

(四)醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋道щy

當前經(jīng)濟環(huán)境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現(xiàn)，醫(yī)保基金面臨著更多的風險，保值越來越困難，實現(xiàn)增值更加也不易。首先，醫(yī)?；鸬耐顿Y工具有限，收益率比較低。由于醫(yī)保基金的特殊性，必須首先強調(diào)基金的安全，因而國家規(guī)定醫(yī)保基金優(yōu)先選擇國庫券、銀行存款、國債等風險小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場，風險小的同時收益也很小，從而無法彌補通貨膨脹的影響。其次，醫(yī)?；鸸芾砣狈∪娘L險預(yù)測與預(yù)警機制，不能提前感知風險的發(fā)生，常常是事后彌補，從而無法阻止損失的產(chǎn)生，造成醫(yī)?；鹆魇?。

三、加強醫(yī)?；疬\營管理的建議

醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保障系統(tǒng)健康運行的經(jīng)濟基礎(chǔ)，保障醫(yī)保基金收入與安全，合理運用醫(yī)保基金，充分發(fā)揮其互濟作用，關(guān)系著人民群眾的切身利益，需要加以重視。

(一)強化醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌分配，促進公平效率的提高

實現(xiàn)完全的公平是不現(xiàn)實的，但我們要盡量接近公平，廣大參保人員都應(yīng)該享有同等的待遇。對于地區(qū)差別來說，政府要加大對貧困地區(qū)、落后農(nóng)村的支持力度，增加資金投入和補貼，來彌補這些地區(qū)與城市的差距，使這些地方的人們也能享受到醫(yī)保的甜頭，促進積極性。對于醫(yī)保基金內(nèi)部的分配，可以嘗試實行醫(yī)保實名制，以便將不需要醫(yī)保基金的參保者的部分轉(zhuǎn)移給需要醫(yī)?；鸬膮⒈Ｕ撸瑴p少過度的醫(yī)療消費，將醫(yī)?；鹫嬲挠迷诘度猩?，充分發(fā)揮互濟互助作用。

(二)完善醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾?，促進收支平衡

首先，繼續(xù)擴大醫(yī)?；鸬母采w范圍，特別是流動人群，尋求適合他們的醫(yī)保方式，解決他們就醫(yī)難的問題。其次，確保醫(yī)保基金的應(yīng)收盡收，加強對參保單位的檢查，防止參保者漏繳醫(yī)?；?，弄虛作假。第三，強化控制醫(yī)?；鹬С龉芾?。當前醫(yī)保基金支付方式正由傳統(tǒng)的按服務(wù)付費向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變，后者雖也有不足，但相對更加合理，可以對不斷膨脹的醫(yī)?；鹬С銎鸬嚼鋮s的作用，關(guān)鍵是政府要做好總額及總工作量的指標設(shè)定工作，要因地制宜的考慮當?shù)馗麽t(yī)療機構(gòu)的實際，把握好度的界限，以便引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理服務(wù)。

(三)實施對醫(yī)?；鹑轿坏谋O(jiān)管，減少基金流失

對于醫(yī)保基金的監(jiān)管要加強內(nèi)外雙層防范措施，堅持政府主導(dǎo)地位。一方面，政府要敦促醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立嚴格的醫(yī)?；疬\用制度，設(shè)置專門的內(nèi)部審計部門定期審查醫(yī)保基金包銷情況，規(guī)范業(yè)務(wù)辦理程序，及時發(fā)現(xiàn)和阻塞醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬氖马椀陌l(fā)生。另一方面，政府要有專職部門負責監(jiān)控醫(yī)?；鸬倪\營，記錄好每一筆醫(yī)?；鸬娜ハ颍瑖栏駡?zhí)行審批制度，并做好復(fù)查工作。第三，調(diào)動社會監(jiān)督的力量，通過報紙、網(wǎng)絡(luò)等方式設(shè)立群眾互動平臺，借助社會力量監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)活動和醫(yī)保基金流動，防止基金流失。

篇4

一、2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資情況

（一）城鄉(xiāng)居民參保情況。截止6月底我縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為322778人，較2017年增加了3170人。

（二）資金籌集情況。2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)計為324805人，籌資標準為人均700元，其中：各級財政補助490元（中央財政356元、省級財政115.6元、縣級財政18.4元），個人繳費210元（含意外傷害與大病保險60元）；基金總量為22736.35萬元，其中：各級財政補助為15915.445萬元，個人繳費為6820.905萬元。意外傷害與大病保險經(jīng)政府招標確定交由人財保險公司經(jīng)辦，按人次60元標準籌集，基金總量為1948.83萬元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一劃撥給人財保險公司，因此2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嶋H可用總量為20787.52萬元。

二、2018年上半年與2017年同期數(shù)據(jù)對比

1、就診人次對基金支出的影響

2018年上半年總補償人次為102106人，住院補償35149人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院11649人次，占總住院人次的33.14%；縣級住院17752人次，占總住院人次的50.51%；市級醫(yī)院1848人次，占總住院人次的5.25%；省級及省外醫(yī)療機構(gòu)3900人次，占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次；占總住院人次的35.92%。普通門診63353人次，慢性病門診3604人，特殊病種住院1620人次。

2017年同期總補償人次為55254人，住院補償 23277人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院8872人次，占總住院人次的38.11%；縣級醫(yī)院住院 11674人次，占總住院人次的50.15%；市級醫(yī)院701人次，占總住院人次的3.01%；省級及省外醫(yī)療機構(gòu)2731人次，占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次，占總住院人次的28.99%。普通門診31188人次，慢性病門診789人次，特殊病種住院358人次。

由上述數(shù)據(jù)可以看出：2018年上半年補償人次變化為：總補償人次增加了46852人次，住院補償人次增加了11872人，增長了51%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院增加了2777人次；縣級醫(yī)院住院增加了6078人次；市級醫(yī)院住院增加1147人次；省級及省外醫(yī)院住院增加了1169人次。市級以上醫(yī)院住院增加了2316人次；建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門診就診增加了32165人次，增長了103.13%。慢性病門診增加了2815人次，特殊病種住院增加1262人次。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年我縣住院人次大幅增加，縣級醫(yī)院增長最多；建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍，占增長人次的一半，說明貧困戶實際報銷不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫(yī)需求；普通門診也增長了一倍。由補償人次增長情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長了84.79%，對基金支出影響較大，因此2018年上半年就診人次大幅增長是影響2018年上半年基金支出的主要因素。

 2、基金使用情況

2018年上半年城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬С鲑Y金14547.48萬元，占可用基金總量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16萬元，占可用基金總量的61.99%；普通門診基金支出1093.36萬元，普通門診基金支出占可用基金總量的7.51%；門診慢性病基金支出565.97萬元，門診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1866.16萬元，占可用基金總量的8.97%；縣級醫(yī)院住院基金支出7243.4萬元，占可用總基金的34.84%；市級醫(yī)院住院基金支出987.49萬元，占可用總基金的4.75%；省級及省外醫(yī)院住院基金支出2791.11萬元，占可用總基金的13.43%。

2017年同期城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬С鲑Y金8691.87萬元，其中：住院基金支出7589.39萬元；普通門診基金支出863.97萬元，門診慢性病基金支出238.51萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1012.35萬元；縣級醫(yī)院住院基金支出4105.29萬元；市級醫(yī)院住院基金支出429.78萬元；省級及省外醫(yī)院住院基金支出2041.97萬元。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77萬元，增幅達69.82%；普通門診基金支出增加了229.39萬元，增幅達26.55%；慢性病基金支出增加了327.46萬元，增幅達137.29%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加853.81萬元，增幅達84.33%；縣級醫(yī)院增加3138.11萬元，增幅達76.44%；市級醫(yī)院增加557.71萬元，增幅達129.76%；省級及省外醫(yī)院增加了749.14萬元，增幅達36.69%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各級醫(yī)院增長幅度均較高，其中鄉(xiāng)級衛(wèi)生院、縣級及市級醫(yī)院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據(jù)基金支出額度，縣級醫(yī)院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。

3、住院次均費用

2018年上半年住院次均費用為6171.8元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用1984.65元/人，縣級醫(yī)院住院次均費用5904.83元/人，市級醫(yī)院住院次均費用8201.19元/人，省級及省外醫(yī)院住院次均費用20325.67元/人，慢性病門診次均費用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均費用為5445.29元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用1452.99元/人，縣級醫(yī)院住院次均費用5300.86元/人，市級醫(yī)院住院次均費用10429.97元/人，省級及省外醫(yī)院住院次均費用19031.16元/人，慢性病門診次均費用2650.78元/人。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年住院次均費用增長726.51元，增長率為13.34%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用增長531.66元，增長率為36.59%；縣級醫(yī)院住院次均費用增長603.97元，增長率為11.39%；市級醫(yī)院住院次均費用降低了2228.78元，降低幅度為21.36%；省級及省外醫(yī)院住院次均費用增長1294.51元，增長率為6.8%；慢性病門診次均費用增長501.39元，增長幅度為18.91%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：2018年各級醫(yī)療機構(gòu)上半年次均費用都有大幅增長，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級、省級以上醫(yī)院，是2018年上半年基金支出幅度增長的重要因素。但市級醫(yī)院有大幅下降，主要原因是撫州光明眼科醫(yī)院開展了免費白內(nèi)障手術(shù)，導(dǎo)致就診人數(shù)（817人次）大幅增加，拉低了市級醫(yī)院住院次均費用。

4、政策調(diào)整情況

1、2018年取消個人賬戶，全面實施門診統(tǒng)籌制度，個人門診統(tǒng)籌余額不能結(jié)余到下一年使用，導(dǎo)致門診就診人次大量增加，門診基金支出金額增加了229.39萬元，但未超過當年統(tǒng)籌預(yù)算數(shù)，對2018年上半年基金支出影響不大。

2、健康扶貧政策：建檔立卡貧困戶就醫(yī)實際補償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82萬元較2017年同期增加了2381.41萬元，增長幅度達142.65%，因此健康扶貧政策對2018年上半年基金支出影響較大，是導(dǎo)致基金支出增長的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情況分析

1、基金支出情況：2018年上半年基金支出為14547.48萬元，占可用總基金的69.98%，2017年同期支出8691.87萬元，2018年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С雠c2017年同期對比，增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。因此2018年上半年基金支出超過控制水平線，存在較大風險。

2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些醫(yī)院住院人次、次均費用增長過快造成基金支出量增長幅度過大，尤其是縣級醫(yī)院；內(nèi)因：一是醫(yī)改政策因素影響。如門診診療費用支付過大過多，僅縣人民醫(yī)院2018年上半年就支付了35.55萬元、縣級醫(yī)院藥占比控制導(dǎo)致各種檢查費用大幅攀升、各種檢查費、護理費用及治療費用收費標準政策提高；二是醫(yī)療機構(gòu)特別是醫(yī)生主動控費意識不強。醫(yī)療機構(gòu)追求醫(yī)院更好發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員追求利益最大化，要求他們自己主動控制醫(yī)療費用上漲，沒有更有效的醫(yī)改政策是很難行得通；三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫(yī)需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執(zhí)行中的諸多問題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續(xù)也不繳納個人負擔費用、小病大治、冒名住院等，在當前一切以扶貧工作為重的環(huán)境下希望有關(guān)部門能高度重視醫(yī)?；鸪~運行的巨大風險；四是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后存在一定磨合期、責職劃分不明確，導(dǎo)致醫(yī)?？刭M政策銜接不到位，醫(yī)保政策管理方面應(yīng)該出臺有效措施加大控制醫(yī)療費用不合理上漲的力度。

四、2018年全年基金支出情況預(yù)測

根據(jù)2017年同期基金支出數(shù)據(jù)和年終支出數(shù)據(jù)，結(jié)合2018年上半年數(shù)據(jù)可以得出全年基金支出將達到139.96%，超值39.96%，約為8306.69萬元，其中：健康扶貧支出超值達22.91%。約為4762.82萬元。

五、下一步工作打算

根據(jù)上半年基金支出情況，2018年下半年主要工作包括：

1、加強政策宣傳，要求各醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，嚴格把握病人入院指征和標準，合理引導(dǎo)建檔立卡貧困戶患者就醫(yī)，防止醫(yī)療資源重復(fù)浪費。

篇5

日前，海南已與30個省份簽訂合作協(xié)議，率先實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋。如今有這樣一個群體：他們在居住地生病就醫(yī)，卻要返回原參保地報銷醫(yī)療費用。在人口流動日益頻繁的背景下，異地就醫(yī)尤其是跨省就醫(yī)，能否普遍實現(xiàn)即時結(jié)算？醫(yī)?！叭珖巍?，還要等多久？記者進行了采訪。

回老家報銷，等3周才能領(lǐng)到錢

醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時結(jié)算，是長期困擾各地醫(yī)保機構(gòu)和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。

在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報銷?！爸两袢晕磳崿F(xiàn)異地醫(yī)保即時報銷?！贬t(yī)院相關(guān)負責人介紹說，“在北京參?；颊邅硌嘟伎床『?，僅報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時間?！?/p>

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)?！跋绒k暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉(zhuǎn)診證明了?！?/p>

不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報告：“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清楚，還得具體到病床號?！?/p>

出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報銷。“這也就罷了，關(guān)鍵還不能當時報，讓我3周以后再去領(lǐng)報銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理?！拔业艿苓^去了，結(jié)果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去?！?/p>

這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難?！?/p>

需提高統(tǒng)籌層次，推動信息共享

今年《政府工作報告》提出，要加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨著哪些現(xiàn)實挑戰(zhàn)？

中國社會科學(xué)院法學(xué)所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫(yī)保異地實時結(jié)算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現(xiàn)醫(yī)保異地實時結(jié)算，當前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。

由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個目錄”（基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目）均不相同，因此，對不同地區(qū)的患者按照不同的標準結(jié)算，這給異地就醫(yī)實時結(jié)算帶來很大困難。

“假設(shè)醫(yī)?；鸢纯h級統(tǒng)籌來進行計算，則每一種醫(yī)療保險制度都可能有幾千個不同的醫(yī)療保險方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險制度都面對非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)?！倍挠抡f。

另外，就是如何實現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標準，各地只能依據(jù)當?shù)厍闆r自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計思想和長遠規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實現(xiàn)。

在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實困難。

據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)?；疬€是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長，會對就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍的固有差異，要達到異地就醫(yī)直接支付的良性運轉(zhuǎn)，還需要假以時日、慢慢磨合。

應(yīng)實行屬地監(jiān)管，強化分級診療

今年4月，人社部舉行新聞會，提出了推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實行市級統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。

從現(xiàn)階段的實踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實現(xiàn)最終目標還有較長的路要走。因此，近期目標應(yīng)當是考慮先打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠期目標則應(yīng)當是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，實現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

董文勇建議，首先，要盡快實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保人員標準統(tǒng)一?！疤岣呓y(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的重要條件?！彼J為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是兩個制度、兩套經(jīng)辦機構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負擔。

其次，盡快推進信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺。

再次，還要實行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)保基金的監(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點，而跨省異地就醫(yī)，又進一步增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度。建議實行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)?；鸬睦速M。

不過，解決跨省異地就醫(yī)問題的同時，也可能會帶來一些其他的負面影響。

篇6

結(jié)合當前工作需要，的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動開展情況工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動開展情況總結(jié)

為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據(jù)上級文件及會議精神，阜南縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，現(xiàn)將相關(guān)開展情況總結(jié)如下：

一、工作落實情況

（一）成立行動小組，強化組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫(yī)保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關(guān)各股室及二級機構(gòu)負責人為成員的專項政治行動小組，統(tǒng)籌負責專項行動工作。

（二）制定工作方案，明確行動要求。根據(jù)上級相關(guān)文件精神，縣醫(yī)保局于2020年4月27日印發(fā)了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務(wù)、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規(guī)范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫(yī)保局召開全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關(guān)各股室及二級機構(gòu)、全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)共200多人參會，縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉強調(diào)了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫(yī)保監(jiān)管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動進行了安排部署?？h醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務(wù)，切實履行基金監(jiān)管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發(fā)，對在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴格依法辦事，按規(guī)定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保政策培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫(yī)保局微信公眾號、政府網(wǎng)站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區(qū)、鄉(xiāng)村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫(yī)?；鸨O(jiān)管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)張掛條幅、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。

（四）嚴格督導(dǎo)檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫(yī)保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及的醫(yī)?；鹬鲃由暾埻嘶乜h財政局社會保障基金醫(yī)保專戶；二是縣醫(yī)保局對“兩機構(gòu)一賬戶”進行抽查，對抽查時發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀違法使用醫(yī)?；鸬男袨?，依規(guī)依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)處理。

二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫(yī)保局2020年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)，其中，定點醫(yī)療機構(gòu)48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規(guī)醫(yī)保資金?14953583.72 元，協(xié)議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫(yī)藥機構(gòu)，移交縣衛(wèi)健委3起，移交市場監(jiān)督管理局1起，上報縣紀委監(jiān)委2起。行政處罰1人，涉及醫(yī)保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾全縣共有48家定點醫(yī)療機構(gòu)上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。

（二）對協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙?？h醫(yī)保局結(jié)合調(diào)研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗，進一步改進監(jiān)督方式。對實地檢查分醫(yī)院類型開展進駐式檢查和常規(guī)檢查，同時，定時開展數(shù)據(jù)分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現(xiàn)監(jiān)督檢查實時化、常態(tài)化、制度化。

（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫(yī)院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫(yī)療機構(gòu)進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展2輪次不定時檢查，共發(fā)現(xiàn)?36 家次定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復(fù)理療領(lǐng)域?qū)＜覍θh定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查?？h醫(yī)保局于2020年7月3日下發(fā)了關(guān)于開展2020年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專項檢查的通知，并成立了專項檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和兩個檢查組。針對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理制度建設(shè)、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關(guān)工作開展情況進行了綜合檢查。

（5）數(shù)據(jù)分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫(yī)保局對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)2019年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進行結(jié)果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執(zhí)行按病種付費、選擇性執(zhí)行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發(fā)了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫(yī)院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發(fā)了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對阜南縣醫(yī)保局開展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530.47元，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院43152元，阜陽民生醫(yī)院35520元，阜陽市婦女兒童醫(yī)院11188.8元。累計追回金額107391.27。

（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發(fā)現(xiàn)1例參?；颊呓栌镁驮\證套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計劃

（一）加強政策法規(guī)宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員認識。加強對《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的宣傳，要求各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和各種政策，充分認識到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性，認真貫徹落實相關(guān)政策，引導(dǎo)全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范診療行為，主動建立健全醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)保基金監(jiān)管制度。

（二）持續(xù)加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內(nèi)涵為抓手，以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ)，采取實地抽查、現(xiàn)場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療價格和藥品使用規(guī)范進行重點核查，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)的診療、用藥和收費行為。

（三）嚴格跟蹤整改落實，規(guī)范診療服務(wù)行為?？h醫(yī)保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對專項行動中發(fā)現(xiàn)的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復(fù)問題的發(fā)生。

（四）鞏固專項行動成果，加強監(jiān)督管理工作?？h醫(yī)保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監(jiān)督管理制度，持續(xù)強化監(jiān)督管理工作，嚴懲違規(guī)行為，堅決遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢頭，當好醫(yī)?；鸬摹笆亻T人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫(yī)保政策得到有效落實，醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)健康運行。

篇7

1 加大學(xué)習(xí)宣傳力度，增強執(zhí)行醫(yī)保政策的意識

醫(yī)保工作政策性強，涉及面廣，關(guān)系到每個參保人員的切身利益，要讓參?；颊叱浞窒硎茚t(yī)保政策的惠利，醫(yī)保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊吖餐私馐煜めt(yī)保政策、法規(guī)，努力做到讓全院上下達成共識。

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是關(guān)鍵

醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過程，涉及到諸多部門和環(huán)節(jié)，需要全院各部門的協(xié)調(diào)和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫(yī)保政策的正確實施。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，切實把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程，由醫(yī)療副院長負責醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫(yī)保辦的管理人員，要經(jīng)常主動向領(lǐng)導(dǎo)匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領(lǐng)導(dǎo)及時了解掌握醫(yī)保工作。并在各類會議上經(jīng)常強調(diào)醫(yī)保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫(yī)保，人人參與醫(yī)保的良好氛圍，醫(yī)保辦每年將上級下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊，發(fā)給院領(lǐng)導(dǎo)和機關(guān)各部門，便于領(lǐng)導(dǎo)和機關(guān)掌握醫(yī)保政策，確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。

1.2 強化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和政策水平

醫(yī)保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫(yī)保辦的工作面對著參保患者、醫(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保管理工作關(guān)系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)、患、保三方的和諧構(gòu)建，醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)院的紐帶和橋梁，所以醫(yī)保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業(yè)素質(zhì)和政策水平，必須認真系統(tǒng)學(xué)習(xí)和全面掌握國家醫(yī)療保險政策、規(guī)定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)正確實施醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導(dǎo)協(xié)調(diào)到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通及時解決。

除了管理者自身加強對政策的學(xué)習(xí)外，醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費、信息等相關(guān)人員外出參加勞動保障部門、醫(yī)保管理中心舉辦的各類培訓(xùn)班以及積極參加學(xué)術(shù)研討會，全面學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)等部門協(xié)調(diào)溝通，達到正確實施醫(yī)保政策的目的。

1.3 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策意識

加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，使之在醫(yī)療服務(wù)過程中，準確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學(xué)習(xí)計劃，定期舉辦醫(yī)保知識講座，每個科室都建立了“醫(yī)保學(xué)習(xí)筆記本”，醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并督促檢查學(xué)習(xí)記錄本。針對新出臺的醫(yī)保政策，及時邀請市醫(yī)保管理中心的領(lǐng)導(dǎo)來院授課；對新招的特聘專家教授，醫(yī)保辦上門幫助解讀醫(yī)保制度和相關(guān)規(guī)定；利用科室早交班時間，下科進行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關(guān)政策、規(guī)定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫(yī)務(wù)人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。

1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育

為了切實讓參保患者了解各類醫(yī)療保險相關(guān)政策知識，樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識[3]，筆者在院內(nèi)營造一個醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，在門診導(dǎo)醫(yī)咨詢臺上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識宣傳小冊子，免費發(fā)放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫(yī)保政策相關(guān)知識；在醫(yī)院宣傳櫥窗內(nèi)設(shè)置“醫(yī)保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫(yī)保政策信息。同時醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協(xié)調(diào)、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫(yī)保辦的辦公場所從機關(guān)樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內(nèi)為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)保知識的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進醫(yī)患和諧。

2 強化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)療行為的規(guī)范、合理，是醫(yī)?；鹬Ц兜那疤釛l件，醫(yī)院的管理是一個重要的關(guān)口[4]，要用規(guī)章制度作保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全合理有效使用。

2.1 建立健全醫(yī)保管理制度，量化考核指標

按照省、市醫(yī)保部門的政策規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，逐步建立“醫(yī)療保險質(zhì)量監(jiān)控制度、數(shù)質(zhì)量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)保住院費用預(yù)警通報制度”等，各項制度隨著醫(yī)保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫(yī)保對象細化了“醫(yī)保有關(guān)具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，并根據(jù)各科室專業(yè)特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標，每月進行統(tǒng)計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運行。

2.2 加強動態(tài)監(jiān)測和重點監(jiān)控

一是從2004年開始設(shè)立科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，指定科室醫(yī)保專項聯(lián)絡(luò)員由護士長或總務(wù)護士擔任，負責收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學(xué)習(xí)記錄；負責處理科室醫(yī)保患者出現(xiàn)的各類糾紛等問題；經(jīng)常和院醫(yī)保辦進行匯報和溝通，相關(guān)問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無變相違規(guī)等。三是圍繞重點指標實行動態(tài)管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監(jiān)控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態(tài)監(jiān)測，并予以“黃牌”警告，同時結(jié)合醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，促使科室主任采取相應(yīng)措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環(huán)模式

醫(yī)保辦每月對全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關(guān)數(shù)據(jù)，同時將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題通報全院，并與相關(guān)科室主任溝通，協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質(zhì)量分析講評中，把醫(yī)保管理質(zhì)量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫(yī)保工作質(zhì)量與醫(yī)院綜合目標管理相結(jié)合，與科室及個人醫(yī)療千分質(zhì)量考核相結(jié)合，考核結(jié)果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續(xù)改進的目的。

3 開發(fā)醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)，實時監(jiān)控各類信息

隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實施過程中發(fā)揮著更加重要的作用，是保障醫(yī)保制度改革順利進行的技術(shù)支持，也是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟客觀要求的體現(xiàn)。

3.1 開發(fā)建立醫(yī)?；鸸芾碇笜梭w系

廈門市市民健康信息系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享，形成了各類醫(yī)療機構(gòu)就診無障礙對接的模式，同時形成了科學(xué)、系統(tǒng)、及時、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對此，醫(yī)院高度重視，加大了對信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的研究，通過對廈門市醫(yī)保政策的分析，應(yīng)用粗糙集理論建立了廈門市醫(yī)?；鸸芾碇笜梭w系，并針對建立的指標體系開發(fā)了醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)院醫(yī)保管理部門提供的監(jiān)管工具；也有分布于不同應(yīng)用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng)，如掛號、門診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內(nèi)的動態(tài)庫或函數(shù)，在各個應(yīng)用環(huán)節(jié)對醫(yī)保基金運行狀況進行監(jiān)管[6]，利于及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。

3.2 實施醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務(wù)，對醫(yī)?；颊邚膾焯?、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監(jiān)控；可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費等；統(tǒng)計分析醫(yī)保各類數(shù)據(jù)，對醫(yī)療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關(guān)考核指標，使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質(zhì)量和效率。

4 更新觀念，倡導(dǎo)誠信服務(wù)

由于醫(yī)保政策不斷調(diào)整、不斷完善，而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫(yī)保管理人員必須從細微之處著手，設(shè)身處地為醫(yī)?；颊咧?，在醫(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

4.1 尊重患者知情權(quán)，讓參?；颊摺懊靼紫M”

按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t(yī)療保險包括的內(nèi)容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)所享有的權(quán)利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區(qū)內(nèi)設(shè)置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫(yī)保費用結(jié)算單”等，使患者隨時了解費用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況，感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實、公開、透明，保障了患者監(jiān)控的權(quán)利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務(wù)，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫(yī)?；颊叩睦?。

4.2 以人為本，提升服務(wù)保障水平

實現(xiàn)人性化服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)方向，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點和落腳點，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。在門診大廳懸掛參?；颊呔驮\流程圖；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務(wù)，減少排隊次數(shù)，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復(fù)印、證明蓋章等的“一條龍”服務(wù)，減少患者來回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調(diào)查，通過設(shè)立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫(yī)療服務(wù)辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調(diào)查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫(yī)保服務(wù)中的意見，切實改進醫(yī)保工作。

篇8

一、檢查范圍和時間

此次“清零行動”檢查范圍為全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，時間為2021年3月20日開始至2021年6月10日結(jié)束。

二、檢查方式和內(nèi)容

本次“清零行動”嚴格執(zhí)行行政執(zhí)法的相關(guān)要求，組織醫(yī)保政策法規(guī)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥服務(wù)價格管理、財務(wù)等相關(guān)人員現(xiàn)場檢查。重點檢查違規(guī)問題整改情況，包括國家和省局飛行檢查、投訴舉報移交線索、州局抽查復(fù)查、本級全覆蓋檢查、定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾等各類檢查已查處辦結(jié)和未辦結(jié)的醫(yī)保違法違規(guī)違約行為。

三、檢查處理結(jié)果運用

（一）公開曝光。為鼓勵全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保行為，對“清零行動”期間查處的典型案例公開曝光，以強化震懾作用。

（二）加大懲戒力度。為加強信息共享，促進監(jiān)管成果協(xié)同運用，根據(jù)省局《關(guān)于建立醫(yī)保基金監(jiān)管信息數(shù)據(jù)備案制度（試行）的通知》要求，加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵、失信聯(lián)合懲戒，將定點醫(yī)藥機構(gòu)的失信行為納入國家誠信體系信息系統(tǒng)，依法依規(guī)對失信行為進行懲戒。

（三）問題線索移送。為深度凈化醫(yī)保基金使用運行環(huán)境，維護人民群眾利益，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的移送范圍內(nèi)的問題清單線索，按規(guī)定程序及時移送紀檢監(jiān)察機關(guān)處理。

四、具體工作要求

（一）提高思想認識。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要高度重視基金監(jiān)管存量問題“清零行動”，要進一步提高政治站位和思想認識，對醫(yī)療保障局成立以來各類檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行徹底整改，堅決杜絕整改過程中的形式主義、。

（二）完善制度建設(shè)。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要以此次“清零行動”為契機，貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，制定本單位內(nèi)部醫(yī)保各項管理制度，成立醫(yī)保管理部門并由專人負責醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?；定期組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，結(jié)合《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》主動開展自查，做到預(yù)防為主，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保基金使用不規(guī)范的行為。

篇9

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 醫(yī)藥衛(wèi)生 醫(yī)療保障 【中圖分類號】R-012 【文獻標識碼】A

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障問題，是當前我國社會廣泛關(guān)注的熱點問題之一，涉及到我國未來醫(yī)療保障體系的發(fā)展與完善。北京大學(xué)課題組（以下簡稱課題組）立足于我國國情和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實際，堅持科學(xué)的方法論，從多學(xué)科、多層次、多角度、多領(lǐng)域進行整體性調(diào)查與研究。課題組調(diào)研采用多階段分層隨機科學(xué)抽樣，抽取了北京、天津、重慶3個直轄市和黑龍江、山東、河北、遼寧、陜西、山西、貴州7個省30個縣（區(qū)）、60個鄉(xiāng)村和城市社區(qū)，查閱相關(guān)統(tǒng)計資料、開展實地考察，力求調(diào)研具有廣泛的代表性。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，整體上看，3個直轄市、7個省都建立了較為完整的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療費用報銷比例逐年提高，民眾醫(yī)療費用負擔有所減輕。近幾年，各地又建立了大病保險制度，將醫(yī)療費用超過規(guī)定額度的患者納入大病保障范圍。有些省市的大病統(tǒng)籌政策內(nèi)報銷比例達到75%，有效緩解了因病致貧、因病返貧。受訪民眾對醫(yī)療保障的總體評價比較滿意。但調(diào)研也發(fā)現(xiàn)一些地方的醫(yī)療保障仍存在一些不容忽視的問題，主要是醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)滯后于醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，民眾對醫(yī)療保障的獲得感不夠高

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，農(nóng)村尤為突出。其中主要不是醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施差或醫(yī)療配備少，而是缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才。盡管各級政府每年對于衛(wèi)生經(jīng)費的投入有大幅度增長，但大多用于保需方，即增加醫(yī)療保障資金，直接投入縣（區(qū)）醫(yī)院的經(jīng)費不僅數(shù)額少，而且大多用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置，醫(yī)務(wù)人員薪酬等日常運行經(jīng)費仍要靠醫(yī)療服務(wù)收入解決，導(dǎo)致醫(yī)院采用過度檢查和多用自費藥品等手段以增加收入。盡管醫(yī)?；鹱罱K都要補償?shù)结t(yī)院，但由于大醫(yī)院能力強、水平高、治療疑難病癥多，獲得的醫(yī)?；鹧a償就多，醫(yī)務(wù)人員薪酬標準也就高；而縣（區(qū)）醫(yī)院由于能力弱、水平低，治療疑難病癥少，獲得的醫(yī)?；鹧a償也就少，醫(yī)務(wù)人員薪酬標準也就低。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，由于能夠開設(shè)的診療項目少、能力差，獲得的醫(yī)保基金補償較少，醫(yī)務(wù)人員薪酬只能靠財政支付，標準更低。利益導(dǎo)向使鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人才流失較為嚴重，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空有新建的服務(wù)樓，而病人卻寥寥無幾，主要是缺少優(yōu)質(zhì)人才。

民眾對醫(yī)療保障的獲得感不夠高。在調(diào)研中，很多受訪群眾反映醫(yī)療費用的實際報銷比例與政策公布的報銷比例差距較大。醫(yī)保規(guī)定政策內(nèi)的費用報銷比例達到70%以上，而實際報銷比例只有50%左右。究其原因，是醫(yī)保制度規(guī)定了報銷范圍和目錄，納入目錄的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，醫(yī)療費用報銷比例可以達到70%，另外還有大量的藥品、檢查費、床位費等，未列入報銷目錄，全部由患者自費。由此造成政策報銷比例與實際報銷比例的差距。應(yīng)當看到，由于目前我國醫(yī)?；I資水平比較低，財政撥款以及企事業(yè)和居民繳費也難以快速增加醫(yī)?；?，醫(yī)保費用的報銷比例不可能很高。問題在于，很多未列入報銷目錄的自費藥品和醫(yī)療項目，也是治療疑難雜癥不可缺少的。而且越是大病、重病患者，自費比例越高，負擔越重。政府主管部門對于公立醫(yī)院使用自費藥品和自費醫(yī)療項目，缺乏規(guī)范的限制，致使一些重病患者意見較大。

基層醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物不適應(yīng)患者就t需求。不少民眾反映，目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物品種很少，常備藥物數(shù)量很小，給社區(qū)民眾特別是常見病、老年病、慢性病患者帶來很多不便，影響了基層醫(yī)療機構(gòu)“守門人”作用的發(fā)揮。北京市大型醫(yī)院平均常備藥約1200個品規(guī)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只有220個，差距較大。適應(yīng)社區(qū)民眾日常用藥需求，適當增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常備藥品種和數(shù)量，是應(yīng)當盡快解決的問題。此外，政府主管部門對于社會藥店的經(jīng)營行為缺乏嚴格監(jiān)管，有些定點藥店不僅直接刷醫(yī)保卡銷售藥品，也刷醫(yī)?？ㄤN售化妝品、食品、清潔用品等非藥商品。這些行為雖然使未患病的民眾得到了實惠，卻違反了國家醫(yī)保政策，侵蝕了醫(yī)?；?，實際上損害了民眾健康利益，應(yīng)當引起政府醫(yī)保部門和經(jīng)辦機構(gòu)的高度重視。

居民重復(fù)參保與異地報銷難問題并存，有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實際需求

居民重復(fù)參保與異地報銷難問題并存。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些外出農(nóng)民工既在老家參加了新農(nóng)合，又在打工地參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。出現(xiàn)這個問題的原因，主要是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬于兩種制度、兩套經(jīng)辦機構(gòu)，信息相互分割，存在一些漏洞。盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，是一個不能回避的問題。此外，城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)報銷難的問題比較突出。有些外出農(nóng)民工及隨遷老人、子女，在原籍參加新農(nóng)合，到打工地就醫(yī)不能報銷，得自己先墊付費用，年終再回家報銷；導(dǎo)致有的不能及時就醫(yī)，耽誤病情。出現(xiàn)這個問題，主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級比較低，有的是市級統(tǒng)籌，有的是縣級統(tǒng)籌，各省沒有建立結(jié)算中心，省與省之間沒有互聯(lián)互通的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。隨著我國城鎮(zhèn)化建設(shè)不斷加快，人口流動量日益增加，跨縣（區(qū)）、跨省市的異地就醫(yī)數(shù)量越來越大，應(yīng)盡快提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，并研究建立各省、自治區(qū)、直轄市之間的醫(yī)保費用報銷結(jié)算制度。

有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實際需求。目前的醫(yī)保制度是，根據(jù)居民的戶籍和身份分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，不符合變化了的新情況。2015年調(diào)查結(jié)果顯示，有超過三成的受訪民眾希望參加其他類型的基本醫(yī)療保險。有的農(nóng)民工及其子女進城后希望參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，有些城鎮(zhèn)下崗職工因原有企業(yè)難以繳納醫(yī)保費用，希望參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，也有些收入水平較高又患病的自由職業(yè)者希望加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。這些都是隨著居民的就業(yè)、居住、收入等客觀條件變化而出現(xiàn)的新情況。如何適應(yīng)這些居民的合理需求，建立起權(quán)利公平、機會公平、規(guī)則公平的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障制度，維護公眾健康權(quán)益，是擺在各級政府及全社會面前的一項繁重而艱巨的任務(wù)。

完善我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障體系的對策和建議

建立創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的公立醫(yī)療服務(wù)體系。政府主管部門應(yīng)當秉承創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的發(fā)展理念，在公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間搭建一座平臺，組建不同形式的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體――由一家三級醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院，一家二級醫(yī)院聯(lián)合若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，一家縣級醫(yī)院聯(lián)合若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，實行資源共享、人才共享、利益共享和責任共擔。醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才在隸屬關(guān)系不變、原待遇標準和渠道不變的情況下，應(yīng)當定員、定崗、定期輪流到聯(lián)合體內(nèi)的下級醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)?；鶎拥尼t(yī)務(wù)人員也需要定期輪流到醫(yī)院培訓(xùn)、進修。政府主管部門應(yīng)當對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行業(yè)務(wù)技能考核，考核不合格的給予一年的補習(xí)機會，仍不合格的應(yīng)予辭退。今后，三級醫(yī)院原則上不應(yīng)從醫(yī)學(xué)院校直接招聘醫(yī)務(wù)人員，而應(yīng)從聯(lián)合體的二級醫(yī)院中選調(diào)，二級醫(yī)院應(yīng)當從基層醫(yī)療機構(gòu)中選調(diào)。在聯(lián)合體內(nèi)，上級醫(yī)院的科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當與下級醫(yī)院實行轉(zhuǎn)崗任職。

擴大報銷目錄，規(guī)范藥品招標采購。建議政府醫(yī)保管理部門加強對醫(yī)保報銷政策的研究，逐步調(diào)整和擴大報銷目錄，凡是與人民生命和健康密切相關(guān)的藥品和醫(yī)療項目，原則上都應(yīng)列入報銷目錄，并對醫(yī)生的用藥行為實行嚴格監(jiān)管。擴大報銷范圍可能會降低一些報銷比例，但從公平角度看，更容易得到廣大民眾的擁護。藥品是關(guān)系人民生命健康的特殊商品，國家應(yīng)當實行特殊的監(jiān)管政策，建立全國統(tǒng)一、規(guī)范、嚴格的藥品招標采購制度和藥品價格審核制度，以藥品出廠價為基礎(chǔ)，加上合理的商品流通費用，確定中標價格，遏制藥品流通暴利。對于一些用量小、價格低的特殊藥品，政府采購應(yīng)當給予必要的扶持，保證其生產(chǎn)和供應(yīng)。同時，對于定點藥店應(yīng)當加強監(jiān)管，嚴肅查處用醫(yī)保卡銷售非藥商品的違規(guī)行為。對于居民的醫(yī)保卡，應(yīng)當建立保值制度，明確當年用不完的可以結(jié)轉(zhuǎn)到下年繼續(xù)使用。醫(yī)保卡積累的費用額度，歸參保者個人所有，可用于日后的醫(yī)療個人花費，但不得挪作他用。

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。從城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的角度考慮，應(yīng)當盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的整合，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。目前，基本醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面臨的最大難題，一是需要提高農(nóng)民個人的繳費標準，增加農(nóng)民負擔；二是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)有著較大差距，如果城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費而不能享受同等的醫(yī)療服務(wù)，則不夠公平。解決的辦法是，在一定的過渡期內(nèi)，對務(wù)農(nóng)的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民采取差別化繳費政策，允許農(nóng)民個人繳費標準低于城鎮(zhèn)居民；對于進城務(wù)工的農(nóng)村居民，因有較穩(wěn)定收入且享受城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當與城鎮(zhèn)居民同標準繳費。對于城鎮(zhèn)下崗職工繳費困難者，應(yīng)當允許其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

實現(xiàn)省際醫(yī)?；ヂ?lián)互通，解決異地報銷困難。目前各地的基本醫(yī)療保險，大多以縣、市統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次低，不僅抵御風險能力差，而且給異地報銷帶來了諸多困難。我們建議，國家應(yīng)當積極推動各地提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，到“十三五”期末，全國實現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。同時，各省之間應(yīng)當建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)保報銷政策信息、醫(yī)療服務(wù)費用信息等，并實現(xiàn)互聯(lián)互通。對于外出務(wù)工人員的看病費用，可以去就醫(yī)地即時報銷，并通過省際結(jié)算平臺定期結(jié)算。這項措施適應(yīng)我國人口流動的新形勢，有利于城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，有利于各地協(xié)調(diào)發(fā)展，也有利于方便民眾就醫(yī)、維護人民健康，是一件利國利民的好事，政府主管部門應(yīng)當積極協(xié)調(diào)、大力推進。

進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療保障體系的中心環(huán)節(jié)，對于治療疑難重癥、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、維護醫(yī)保基金安全、保障人民健康權(quán)益，都具有不可替代的作用。中央對公立醫(yī)院改革的基本要求是“破除逐利機制，維護公益性質(zhì)”。公立醫(yī)院改革的核心，是落實政府責任，加強對公立醫(yī)院收入和支出的監(jiān)督和管理，為醫(yī)院運行提供基本經(jīng)費保障，建立符合我國國情和醫(yī)療行業(yè)特點的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，并對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)績效進行規(guī)范審核，改變公立醫(yī)院“自收自支”的狀態(tài)。近幾年，公立t院改革取得了一定成效，但實現(xiàn)中央提出的改革目標還有很大差距，還需要大力推進。建議國家有關(guān)部門研究建立《面向城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)代化標準體系》，使標準化、網(wǎng)格化的電子診斷結(jié)果和病歷可在不同醫(yī)院使用，減少重復(fù)檢查，實現(xiàn)資源共享，并推動遠程診療，提高醫(yī)療水平，降低診治費用。

加強宣傳教育，增強民眾對醫(yī)保體系建設(shè)的參與感和支持度?；踞t(yī)療保障體系涉及千家萬戶的幸福和億萬民眾的安康，參保民眾既享有保障的權(quán)利，也承擔共濟的義務(wù)。政府部門應(yīng)加強醫(yī)保政策的宣傳教育，使廣大參保民眾認識到，醫(yī)保體系關(guān)系民眾整體健康，不僅要關(guān)注自身的利益，也要關(guān)注基金的安全，保證醫(yī)?；鹫嬲l(fā)揮互助共濟的作用。政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當成為參保民眾之家，對于部分民眾的意見，凡是能夠解決的，要盡力研究改進；對于暫時做不到的，應(yīng)做好政策解釋工作，爭取民眾的理解和支持，使廣大民眾成為參與醫(yī)保、關(guān)心醫(yī)保、支持醫(yī)保、維護醫(yī)保的骨干力量。

（作者為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授、博導(dǎo)）

【注：本文系國家哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃重點項目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”的主要成果之一】

【參考文獻】

篇10

2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫(yī)?！睍r代。文章通過對目前醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌運行機制出現(xiàn)的一系列問題進行分析，指明建立醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌運行機制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機制的必要性

11醫(yī)療保險基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題

（1）統(tǒng)籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有2620個統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級統(tǒng)籌。[1]由于醫(yī)療保險是對可能出現(xiàn)的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級統(tǒng)籌相對于市級、省級統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對少，形成的基金規(guī)模和共濟能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)?；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。

（2）統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對懸殊。目前，各地（市）縣都在國家級、省級醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺建設(shè)的重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟成本和人員管理成本。

（3）統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級，而較好的醫(yī)療資源卻相對集中在上一級醫(yī)院，當出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請，經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級醫(yī)院就診時基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟負擔。

（4）統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下?；鸾y(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫(yī)保基金總額的管理目標都是“略有結(jié)余”，造成了每個單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)?；鹂偭拷Y(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個醫(yī)保基金使用效率。

12建立醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟發(fā)展的必然要求

（1）《社會保險法》的要求?！渡鐣ｋU法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險基金逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌”。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對提高財務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報銷簡化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報銷政策，進而實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實意義。

（2）實現(xiàn)社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。[2]醫(yī)療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實現(xiàn)醫(yī)療保險的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實施方案。

（3）優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌，有利于精簡優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

2實現(xiàn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌機制的建議

21適當增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進商業(yè)保險

醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費標準是實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結(jié)余情況，在確?；鹂傤~安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，適當提高財政衛(wèi)生支出水平，強化政府對醫(yī)療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業(yè)保險機構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。

22建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運行機制

實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，包括醫(yī)保基金籌資繳費標準、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項目目錄、定點醫(yī)療機構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項醫(yī)療保險制度的運行機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

23建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺，實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實操作。在實際工作中，我們經(jīng)常會遇到這種情況：即使政策允許實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因為信息系統(tǒng)中的醫(yī)保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報銷。因此，要努力建設(shè)一個先進的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地（市）、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計、稽核等工作統(tǒng)一到一個平臺管理，實現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)就能及時調(diào)取醫(yī)?；鸶黝惤?jīng)濟數(shù)據(jù)進行分析和評估，監(jiān)測醫(yī)保基金使用情況，對基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風險進行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費用過高、過快增長，積極引導(dǎo)醫(yī)?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運行。

24積極探索多種付費方式的改革，確保基金運行安全

當前醫(yī)療費用的過快增長，醫(yī)?；鹑氩环蟪觯痫L險增大是制約醫(yī)療保險基金實現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預(yù)付制等。單病種付費模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫(yī)療保險機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復(fù)項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。總額預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費用來測算年度統(tǒng)籌補償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期預(yù)撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。?@種支付方式對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長而增長，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機構(gòu)共同分擔，有效遏制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)?；疬\行安全。