導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1．1醫(yī)科獨(dú)立學(xué)院轉(zhuǎn)設(shè)為民辦普通本科高等教育層次存在的必要性

獨(dú)立學(xué)院在高等教育領(lǐng)域是否還會(huì)繼續(xù)存在不能一概而論。醫(yī)學(xué)教育本身有其特殊性，而且辦學(xué)成本高，醫(yī)科獨(dú)立學(xué)院辦學(xué)形式，無(wú)論哪種辦學(xué)模式，一方面依托母體優(yōu)質(zhì)教育資源，另一方面依賴社會(huì)資本的注入，才能保障其可持續(xù)發(fā)展。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的一個(gè)重要問(wèn)題是資源配置不合理，社區(qū)、基層醫(yī)院、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)用型衛(wèi)生人才短缺。而醫(yī)科獨(dú)立學(xué)院培養(yǎng)高素質(zhì)、高技能的應(yīng)用型高等醫(yī)學(xué)人才，在適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)及醫(yī)療體制改革，發(fā)揮國(guó)有民辦辦學(xué)機(jī)制靈活的優(yōu)勢(shì)方面，具有存在必要性。但在所有獨(dú)立學(xué)院面臨過(guò)渡改革的選擇時(shí)，以醫(yī)學(xué)為主特色的獨(dú)立學(xué)院，已經(jīng)并仍將為適應(yīng)市場(chǎng)及高等教育的多元化發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。醫(yī)科獨(dú)立學(xué)院“轉(zhuǎn)設(shè)”，可以壯大民辦高等醫(yī)學(xué)教育的陣容，可以提升民辦高等醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，從而促進(jìn)中國(guó)民辦高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展。而且“轉(zhuǎn)設(shè)”有利于減輕考生負(fù)擔(dān)，學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)相應(yīng)下調(diào)，體現(xiàn)教育公平。

1．2民間資本投資高等醫(yī)學(xué)教育的矛盾性

醫(yī)科獨(dú)立學(xué)院有其自身辦學(xué)優(yōu)勢(shì)及存在必要性，而且據(jù)調(diào)查投資辦學(xué)者具有極大愿望進(jìn)行醫(yī)學(xué)辦學(xué)投資。但民辦高等教育的公益性與舉辦者的營(yíng)利性存在明顯沖突，使民間資本投資醫(yī)學(xué)教育存在相當(dāng)利益矛盾性?！睹褶k教育促進(jìn)法》明確規(guī)定：民辦教育事業(yè)屬于公益性事業(yè)，這決定了舉辦高等教育不能以營(yíng)利為目的。但在現(xiàn)階段我國(guó)民間資本投資教育，完全拒絕其取得合理回報(bào)會(huì)剔除許多民間有意投資者。而且醫(yī)學(xué)高等教育辦學(xué)成本高，獨(dú)立學(xué)院的主要收入來(lái)源于辦學(xué)者投資和學(xué)生的學(xué)費(fèi)。隨著生源逐漸減少，或轉(zhuǎn)設(shè)為普通本科高校收費(fèi)降低，將出現(xiàn)辦學(xué)成本難以保障。雖然規(guī)定民辦學(xué)校在扣除辦學(xué)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定提取其他的必需的費(fèi)用后，出資人可以從辦學(xué)結(jié)余中取得合理回報(bào)。但據(jù)調(diào)查，絕大多數(shù)民辦高校的舉辦者都有取得回報(bào)的動(dòng)機(jī)，但取得回報(bào)的比例、程序等尚不明確。合理回報(bào)問(wèn)題如果不能從制度上解決，一方面會(huì)抑制社會(huì)資本投資高等教育的積極性；另一方面也會(huì)導(dǎo)致個(gè)別民辦高校的舉辦者通過(guò)隱性手段進(jìn)行暗箱操作［2］。

1．3民辦資本投資高等醫(yī)學(xué)教育的可行性

一方面，我國(guó)醫(yī)科獨(dú)立學(xué)院辦學(xué)已經(jīng)過(guò)十余年的辦學(xué)積累，許多投資辦學(xué)者投入了相當(dāng)大的資金進(jìn)行校園硬件及軟件建設(shè)的投資，有的達(dá)到數(shù)10億元，具有了一定規(guī)模。這些投資者在現(xiàn)在完全退出將面臨好不容易積累的教育資源流失。目前多希望國(guó)家給予一定時(shí)間和政策緩沖區(qū)，愿意均衡不同利益方之間的利益關(guān)系，從而收到一定經(jīng)濟(jì)效益，并進(jìn)一步投資進(jìn)行辦學(xué)，進(jìn)入良性循環(huán)，最終取得真正獨(dú)立化的發(fā)展。另一方面醫(yī)學(xué)高等教育辦學(xué)投資較大，我國(guó)民辦高等教育是在民營(yíng)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、社會(huì)資本發(fā)育不夠成熟的背景下發(fā)展起來(lái)的。為吸引更多非財(cái)政渠道資金興辦高等教育，創(chuàng)新高等教育辦學(xué)體制機(jī)制，鼓勵(lì)民間資本與高水平公辦院校共同促進(jìn)民辦高等教育，獨(dú)立學(xué)院在遵守高等教育的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的基礎(chǔ)上，提高了高等教育的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)降低了高等教育經(jīng)費(fèi)中由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，從而在等量財(cái)政投入下有效地?cái)U(kuò)大了高等教育規(guī)模［3］。如果確實(shí)在以培養(yǎng)“高素質(zhì)、高技能的應(yīng)用型”高等醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)基礎(chǔ)上，進(jìn)行法律意義上的真正獨(dú)立，并以合適模式進(jìn)行過(guò)渡期改革，與現(xiàn)有母校以合理合作形式進(jìn)一步合作辦學(xué)，在日后的進(jìn)一步合作辦學(xué)過(guò)程中適時(shí)地予以動(dòng)態(tài)調(diào)整與更新，符合社會(huì)公眾的實(shí)際需求和心理需求，獲得社會(huì)公眾的認(rèn)可，定位于醫(yī)療保健、康復(fù)、護(hù)理、疾病預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等現(xiàn)在比較熱門、大眾比較關(guān)注的醫(yī)療保健方面［4］。

2醫(yī)科獨(dú)立學(xué)院轉(zhuǎn)型模式的選擇差異性

結(jié)合來(lái)自教育部網(wǎng)站、中國(guó)獨(dú)立學(xué)院在線網(wǎng)站及各獨(dú)立學(xué)院院校網(wǎng)站等相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料統(tǒng)計(jì)，已轉(zhuǎn)設(shè)的獨(dú)立學(xué)院中，按學(xué)科門類分以綜合類院校為主。已轉(zhuǎn)設(shè)的35所獨(dú)立學(xué)院中，綜合類院校占15所，占42．9％；工科類12所，占34．3％左右，財(cái)經(jīng)類4所，占11．4％左右，藝術(shù)類2所，占5．7％左右，醫(yī)藥、師范類各1所，分別占2．86％左右。醫(yī)學(xué)類相對(duì)綜合院校及工科類院校，轉(zhuǎn)設(shè)具有更大難度。醫(yī)科獨(dú)立學(xué)院應(yīng)該以何種最佳模式轉(zhuǎn)型，方能推進(jìn)獨(dú)立學(xué)院持續(xù)健康發(fā)展，值得探究。

2．1獨(dú)立學(xué)院轉(zhuǎn)設(shè)是大勢(shì)所趨

5年過(guò)渡期期滿后，獨(dú)立學(xué)院轉(zhuǎn)型模式有三條“出路”：繼續(xù)作為獨(dú)立學(xué)院存在、轉(zhuǎn)民辦高校、撤銷或合并。其中已轉(zhuǎn)設(shè)的35所獨(dú)立學(xué)院，成為獨(dú)立學(xué)院向民辦普通高校成功轉(zhuǎn)型的示范。隨著人們對(duì)民辦高校的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變，對(duì)民辦和國(guó)有普通本科高校的界限將逐漸淡化。將來(lái)?yè)裥＞褪菗駱I(yè)，因此，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注畢業(yè)后能否就業(yè)，如此教育觀的逐漸轉(zhuǎn)變，為轉(zhuǎn)設(shè)后民辦院校的招生就業(yè)提供了有力的保證。辦得好的“獨(dú)立學(xué)院”走向“獨(dú)立”是一種必然，遲轉(zhuǎn)不如早轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)設(shè)后產(chǎn)權(quán)歸屬更加明晰，有利于鼓勵(lì)原投資方繼續(xù)加大投資，學(xué)校的辦學(xué)條件也將會(huì)越來(lái)越好，綜合競(jìng)爭(zhēng)力也盡早凸顯。如果符合26號(hào)令中基本辦學(xué)條件的獨(dú)立學(xué)院，可盡快研究轉(zhuǎn)設(shè)。許多本來(lái)以民營(yíng)為主投資的院校，順勢(shì)理順運(yùn)行機(jī)制，借助已經(jīng)創(chuàng)出的特色與品牌，如此華麗轉(zhuǎn)身，最終將發(fā)展成為高質(zhì)量的民辦大學(xué)。

2．2轉(zhuǎn)設(shè)必須因地制宜，實(shí)事求是，確保平穩(wěn)過(guò)渡

與公辦本科高校相比，獨(dú)立學(xué)院建校時(shí)間短，文化歷史沉淀不足，在應(yīng)對(duì)生源減少、生源市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題上，仍處于弱勢(shì)地位，醫(yī)科類獨(dú)立學(xué)院競(jìng)爭(zhēng)力尤其薄弱。占地面積、資產(chǎn)總值、圖書量等標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)難以立即達(dá)到要求。不同地區(qū)應(yīng)區(qū)分看待，對(duì)確實(shí)有發(fā)展優(yōu)勢(shì)或地區(qū)相對(duì)缺乏醫(yī)療資源的，應(yīng)實(shí)事求是調(diào)整獨(dú)立學(xué)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于確實(shí)難以征用到500畝土地，但因醫(yī)學(xué)類招生人數(shù)相對(duì)較少，如生均校舍面積能達(dá)標(biāo)的獨(dú)立學(xué)院，可酌情降低校園面積標(biāo)準(zhǔn)或控制學(xué)生規(guī)模等。同時(shí)，從地方獨(dú)立學(xué)院辦學(xué)的實(shí)踐來(lái)看，獨(dú)立學(xué)院的獨(dú)立性是一個(gè)難以單純用行政方式就可以解決的問(wèn)題。若實(shí)施“一刀切”轉(zhuǎn)型的路徑模式既是對(duì)政策的誤讀，以“政策”決定“市場(chǎng)”，也必將背離市場(chǎng)規(guī)律。許多獨(dú)立學(xué)院涉及國(guó)家或政府部門參與其中的許多公共資源，轉(zhuǎn)為民辦時(shí)機(jī)尚未成熟，不可過(guò)度強(qiáng)求。要在教育行政部門的主導(dǎo)下，建立起獨(dú)立學(xué)院與母體高校之間科學(xué)合理的收益分配機(jī)制［5］。對(duì)高校與地方政府合作舉辦的醫(yī)科獨(dú)立學(xué)院進(jìn)行專題研究，應(yīng)留下相當(dāng)余地，圍繞“26號(hào)令”要求，暫時(shí)仍以獨(dú)立學(xué)院形式存在，實(shí)行“漸轉(zhuǎn)”，不斷規(guī)范投資主體，完善體制機(jī)制，強(qiáng)化規(guī)范辦學(xué)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為獨(dú)立學(xué)院轉(zhuǎn)型提供新模式的借鑒。

2．3積極研究“撤并轉(zhuǎn)”政策，杜絕“校中校”

解決獨(dú)立學(xué)院“撤并轉(zhuǎn)”的問(wèn)題，需要站在我國(guó)高等教育改革和發(fā)展的全局，需充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，引導(dǎo)和督促獨(dú)立學(xué)院盡快完成“轉(zhuǎn)設(shè)”工作，走上持續(xù)健康發(fā)展的軌道。一是支持公辦高校與民間資本合作模式，此類獨(dú)立學(xué)院比較符合26號(hào)令要求，符合獨(dú)立學(xué)院轉(zhuǎn)設(shè)為民辦普通本科高校；二是允許公辦本科院校與地方政府或國(guó)有企業(yè)單位合作辦學(xué)模式，在實(shí)際辦學(xué)過(guò)程中，這類辦學(xué)模式有效規(guī)避了民間資本“逐利性”和舉辦教育“公益性”的利益沖突，可在適當(dāng)時(shí)候進(jìn)行轉(zhuǎn)設(shè)。三是逐漸淘汰公辦高校與校辦企業(yè)合作辦學(xué)；四是堅(jiān)決取消公辦院校無(wú)合作方的“校中校”的所謂獨(dú)立學(xué)院，堅(jiān)決進(jìn)行撤銷辦學(xué)資格或限期并入母體高校。自2003年起至今，教育部經(jīng)過(guò)整頓，對(duì)全國(guó)各地、各高校舉辦的民辦二級(jí)學(xué)院的“校中?！币远?jí)學(xué)院名義“雙軌收費(fèi)”、產(chǎn)權(quán)不明晰、民辦機(jī)制不健全、不獨(dú)立發(fā)文憑等辦學(xué)失范行為進(jìn)行了清理整頓，已經(jīng)取消了100多所。鑒于可能會(huì)有獨(dú)立學(xué)院在轉(zhuǎn)型過(guò)渡期關(guān)閉或停止招生，政府部門應(yīng)就此類獨(dú)立學(xué)院的資產(chǎn)處置、學(xué)生安置及申請(qǐng)學(xué)歷學(xué)位等問(wèn)題制定相應(yīng)政策。

2．4科學(xué)定位，明確培養(yǎng)目標(biāo)，明智舉辦民辦醫(yī)學(xué)本科院校

篇2

關(guān)鍵詞 智能組卷；遺傳算法；退火算法

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-7597（2013）23-0043-01

作為計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)的分支，智能組卷是實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)的關(guān)鍵問(wèn)題之一。其主要實(shí)現(xiàn)方式為借助現(xiàn)代計(jì)算機(jī)的平臺(tái)，將先進(jìn)的算法理論和教育專家的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，開發(fā)出能夠生成專家水平的考試試卷的教學(xué)應(yīng)用平臺(tái)。因此開發(fā)先進(jìn)的智能化組卷系統(tǒng)，成為當(dāng)務(wù)之急。先進(jìn)的算法理論是智能化組卷系統(tǒng)的必要支撐。遺傳模擬退火算法在進(jìn)行智能組卷數(shù)學(xué)模型的求解及系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)上有著很大的改進(jìn)，較傳統(tǒng)的方法它表現(xiàn)出了更大的優(yōu)越性。

1 關(guān)于算法概述

1.1 概述遺傳算法

遺傳算法的專業(yè)詞匯為GeneticAlgorithms，簡(jiǎn)稱為GA，它是由美國(guó)Miehigan大學(xué)的JohnH.Holland教授根據(jù)達(dá)爾文進(jìn)化理論而創(chuàng)建的，是生物學(xué)應(yīng)用向其它領(lǐng)域推廣的體現(xiàn)，例如在計(jì)算機(jī)領(lǐng)域的應(yīng)用，可以利用生物進(jìn)化的機(jī)理來(lái)完善計(jì)算機(jī)求解問(wèn)題的功能。此算法目前還未得到廣泛應(yīng)用，但是它就其本身的優(yōu)越性在未來(lái)有著廣大的發(fā)展前景。但是它也有其局限性：在收斂問(wèn)題上存在收斂慢和收斂不成熟的缺點(diǎn)，但這些問(wèn)題都在不斷的完善與改進(jìn)中?？傊?，遺傳算法較傳統(tǒng)的方法相比的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)。

1）它可以自行組織、自行適應(yīng)，更為智能化，比如用此方法求解問(wèn)題時(shí)，確定合適函數(shù)、編碼序列和遺傳算法后，可利用在進(jìn)化過(guò)程當(dāng)中獲取的信息進(jìn)行相關(guān)自我搜索及組織，根據(jù)基因重組和基因突變?cè)恚梢杂脕?lái)解決更為復(fù)雜結(jié)構(gòu)的問(wèn)題。

2）它有著本質(zhì)的并行性。

3）它應(yīng)用起來(lái)更加直接。

4）它的求解答案不唯一，使用者可自行的選擇相關(guān)合適解。

1.2 概述模擬退火算法

模擬退火的算法來(lái)源于物理退火原理：由于固體被加熱并達(dá)到一定程度后，固體內(nèi)部粒子處于無(wú)序狀態(tài)，當(dāng)固體溫度慢慢降低并在常溫時(shí)會(huì)表現(xiàn)出有序的基態(tài)。根據(jù)Metropolis準(zhǔn)則，用固體的退火原理來(lái)模擬數(shù)據(jù)的組合優(yōu)化問(wèn)題并進(jìn)一步演化為模擬退火算法。在實(shí)際應(yīng)用中，模擬退火算法跟適用于解決大型組合優(yōu)化問(wèn)題。模擬退火算法由于計(jì)算過(guò)程簡(jiǎn)單通用，并且并行計(jì)算時(shí)的魯棒性也可為人們所接受，在求解Max Cut Problem、Zero One Knapsack Problem、Scheduling Problem等問(wèn)題時(shí)表現(xiàn)出色。

1.3 概述遺傳模擬退火算法

實(shí)踐證明，遺傳算法在求解問(wèn)題時(shí)最容易產(chǎn)生早熟現(xiàn)象，不能更快地在局部找出可行解，無(wú)法避免同一個(gè)可行解在不同次搜索中出現(xiàn)。而模擬退火算法卻在局部搜索中，表現(xiàn)著巨大的優(yōu)勢(shì)，全局搜索中表現(xiàn)不好。因此把這兩種方法有機(jī)融合，即為遺傳模擬退火算法，其解決問(wèn)題的能力會(huì)強(qiáng)上加強(qiáng)。這種算法的特點(diǎn)主要有兩點(diǎn)：一是可以局部搜索全局的每個(gè)個(gè)體所對(duì)應(yīng)的表現(xiàn)型，以便找出該局部環(huán)境下的最優(yōu)解，以便改善全局總體的性能；二是可以對(duì)利用局部搜索所得到的局部最優(yōu)解通過(guò)編碼過(guò)程將其變成新的個(gè)體，從而形成了一個(gè)性能更優(yōu)的新群體，更有利于下一代的遺傳進(jìn)化操作。

2 智能組卷數(shù)學(xué)模型的算法求解及系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

2.1 智能組卷原則

作為促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展或是選拔人才的重要手段，考試已成為每個(gè)人必不可少的人生經(jīng)歷。為了保證考試的公平和水準(zhǔn)，快速的完成高水平試卷出題演變成為一項(xiàng)繁重的“體力勞動(dòng)”。依托高水平的專家試題題庫(kù)進(jìn)行智能化的組卷成為解決此問(wèn)題的最有效方法，但是基于考試的本質(zhì)和目的，智能組卷必須遵循一定的原則：考試范圍合理、利于考試目的的實(shí)現(xiàn)、利于學(xué)生智力發(fā)展。為了更好地考察學(xué)生或是其他參考人員的素質(zhì)，智能組卷還必須在試卷中體現(xiàn)出試題難度層次的變化。因此智能組卷需要高水準(zhǔn)的算法理論和教育專家的寶貴經(jīng)驗(yàn)協(xié)同作用，才能滿足當(dāng)代考試要求。

2.2 遺傳模擬退火基本算法流程

組卷問(wèn)題可簡(jiǎn)單描述為目標(biāo)函數(shù)和約束條件問(wèn)題，即構(gòu)建一個(gè)目標(biāo)函數(shù)。

1）進(jìn)化代數(shù)計(jì)數(shù)器的初始化：N0；

2）隨機(jī)所產(chǎn)生的初始群體P（N）；

3）評(píng)價(jià)的群體P（N）中個(gè)體的適應(yīng)度；

4）個(gè)體選擇操作：P'（N） seleetion[P（N）]；

5）個(gè)體交叉操作：P''（N） Crossover[P'（N）]；

6）個(gè)體變異操作：P'''（N） Mutation[P''（N）]；

7）個(gè)體模擬退火的最小值操作為：P'''min（N） SimulatedAtinealing[P'''min（N）]；

8）評(píng)價(jià)群體P'''（N）的相關(guān)適應(yīng)度；

9）終止條件判斷。若不能滿足終止的相關(guān)條件，則：NN+l，轉(zhuǎn)到第4）步，繼續(xù)進(jìn)化過(guò)程；

若能夠滿足終止條件，則：輸出當(dāng)前最優(yōu)的個(gè)體，那么算法結(jié)束。

2.3 遺傳模擬退火算法的實(shí)施

需在一定遺傳代數(shù)范圍內(nèi)進(jìn)行，據(jù)課程要求的題目數(shù)量進(jìn)行編碼，并結(jié)合遺傳算法要求進(jìn)行相關(guān)選擇、交換、變異等操作，從而篩選出不一樣要求的題目類型和題目數(shù)量，并在每一代內(nèi)找出符合適度函數(shù)的最小值個(gè)體，以此個(gè)體為基礎(chǔ)，在指定的模擬退火的指定搜索層內(nèi)進(jìn)行相關(guān)搜索，進(jìn)而找出它的最小值，并將它付給個(gè)體，然后按照新個(gè)體進(jìn)行下一代遺傳算法，直至代數(shù)滿足最大的要求為止。

2.4 智能組卷的結(jié)論分析

盡管遺傳模擬退火算法呈現(xiàn)的組卷效果較好，但是與其他算法進(jìn)行比較，其運(yùn)算的時(shí)間比較長(zhǎng)， 在足夠的退火范圍內(nèi)進(jìn)行是遺傳模擬退火算法想達(dá)到較好表現(xiàn)的條件，那么對(duì)于每個(gè)遺傳算法中最小值的要求是必須要進(jìn)行相應(yīng)的退火算法，然而此運(yùn)算過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜，它所需要的時(shí)間度與空間度也相應(yīng)增多。

3 結(jié)束語(yǔ)

遺傳模擬退火算法在智能組卷數(shù)學(xué)模型的求解及系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)上具有很大的優(yōu)勢(shì)，是一種可行性的組卷方法。但是其自身存在的缺點(diǎn)還需在以后的應(yīng)用中逐漸完善，并進(jìn)行推廣。

基金項(xiàng)目

基于遺傳模擬退火算法的智能組卷研究，項(xiàng)目計(jì)劃編號(hào)：NJZC13282；高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目。

參考文獻(xiàn)

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篇3

[關(guān)鍵詞] 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式； 慢性精神病患者； 管理

[中圖分類號(hào)] R749[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-073-01

[Abstract] As the biological and psychological and social transformation of modern medical and rehabilitation phase of the model for the mentally ill, in its rehabilitation gradually opening to the extent of the management of a traditional closed management, half open. The administrative environment, the patient is still no freedom and the lack of affection, and social alienation for the quality of life, is not acceptable to the patients, also affect the patient's illness recover. Learn this from January to college in January by 2009, selectively to 30 in the implementation of the spirit of.

[Key words] Modern medical mode； Chronic psychiatric patients； Management

1 臨床資料 符合適合全開放管理的住院精神患者30例，其中男性21例，女性9例，年齡31-63歲;診斷均符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中精神分裂癥26例，躁狂癥3例，酒精所致精神障礙1例。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式在慢性精神病患者管理中的實(shí)施方法

2.1 觀察對(duì)象的選擇 臨床上陽(yáng)性癥狀基本消失，以思維貧乏，情感淡漠，意志缺乏等陰性癥狀為主，藥物治療無(wú)顯著效果。此類患者作為觀察對(duì)像。

2.2 內(nèi)容與范圍 1)各種室內(nèi)外娛樂(lè)活動(dòng)。2)患者可穿戴自己喜歡的服飾，可自備零用錢，可自行管理，方便使用?？蓴y帶喜歡的文物用品，書報(bào)雜志。3)可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)自由出人病房，如院內(nèi)散步、去康復(fù)中心活動(dòng)、去活動(dòng)室做手工制作、打電話、郵信。4)開發(fā)的康復(fù)工療新項(xiàng)目，如十字繡，貼畫等。

2.3 施實(shí)時(shí)間 上午查房至午餐前(8:30-10:30),下午午睡后(13:00-16:00)。

2.4 制定患者須知 作為患者必須遵守的規(guī)則，接受護(hù)士的安排，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)外出活動(dòng)，按時(shí)回病房，戶外活動(dòng)時(shí)愛(ài)護(hù)公物、花草樹木，講衛(wèi)生。開放活動(dòng)中，未經(jīng)工作人員同意，勿隨意為其他患者寄信、打電話等，以免造成不必要的糾葛，若去院外活動(dòng)，須事先向值班護(hù)士請(qǐng)假。

2.5 患者的組織管理與病情觀察 1)選1名患者任組長(zhǎng)，以便及時(shí)反映患者的心態(tài)和要求。2)每周召開被觀察組患者會(huì)議，宣傳患者須知，康復(fù)保健知識(shí)。3)協(xié)助護(hù)士共同觀察患者病情，病情波動(dòng)時(shí)及時(shí)與護(hù)士醫(yī)生聯(lián)系，以便考慮是否繼續(xù)作為被觀察對(duì)像。4)責(zé)任護(hù)士為主負(fù)責(zé)病情觀察每日進(jìn)行護(hù)理查房，了解患者情況，結(jié)合每例患者特點(diǎn)，開展個(gè)別心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)，每周書寫動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄，及護(hù)理量表評(píng)定，以觀察病情康復(fù)情況，一但發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)，及時(shí)協(xié)調(diào)開放與否等事宜。

3 結(jié)果 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式在慢性精神病管理實(shí)施期間未發(fā)生意外事件，患者的滿意度、舒適度都顯著優(yōu)于傳統(tǒng)管理，給患者提供了接近正常人生活的自由度，最大限度的滿足了其心理需求，在幫助患者身心社會(huì)適應(yīng)等全面康復(fù)中具有積極意義，深受患者及家屬歡迎。

4 討論

4.1 滿足患者的需求 精神病患者既有其正常的一面，也有其異常的一面，隨著治療的進(jìn)行，癥狀逐漸緩解，自制力逐步恢復(fù)，他們渴望正常人的生活，自己管理自己，迫切想了解外面的世界，盡管他們知道在精神科病房?jī)?nèi)有癥狀各異的患者，隨時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員的照料，保護(hù)管理，為了安全，患者的一切活動(dòng)應(yīng)在工作人員的監(jiān)督下進(jìn)行，但是他們內(nèi)心總有一種無(wú)形的壓抑感，沉悶感，感到自身的獨(dú)立性，自信心受到壓抑?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)離社會(huì)，失去常人的生活環(huán)境，行動(dòng)受限制，心理需求不能向正常人那樣得到滿足，這樣的心態(tài)不利于患者的全面康復(fù)甚至?xí)共∏樵俣炔▌?dòng)，實(shí)施全開放管理，為患者提供正常人的生活自由度，這正是患者所迫切希望的，全開放管理后，患者普遍感到人格受到尊重，被信任，心情舒暢，潛在的壓抑感得以消除，加快了自身的康復(fù)，增強(qiáng)了走向社會(huì)的信心。實(shí)施開放管理，無(wú)論從滿足患者身心整體需要出發(fā)，還是從康復(fù)鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)等方面都有著積極意義。

篇4

【摘要】 目的： 建立實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE)小鼠模型并做病理學(xué)及影像學(xué)鑒定，為研究多發(fā)性硬化的發(fā)病機(jī)制奠定基礎(chǔ)。方法： C57BL/6雌性小鼠80只，分為EAE 1組、EAE 2組、EAE 3組、EAE 4組，各15只，用MOG35-55抗原加完全弗氏佐劑不同注射方法制作EAE小鼠模型；佐劑組10只用生理鹽水代替MOG3555制備免疫乳劑，對(duì)照組10只僅注射生理鹽水；用MRI對(duì)小鼠腦和脊髓進(jìn)行掃描，HE、LFB染色和Bielschowskys銀染觀察小鼠腦和脊髓病理學(xué)改變。結(jié)果： 免疫后第14天，EAE 1組、EAE 2組、EAE 3組、EAE 4組小鼠開始出現(xiàn)EAE臨床癥狀，發(fā)病率分別為80%、80%、73%、67%；EAE 2組、EAE 3組小鼠臨床癥狀評(píng)分與EAE 1組比較，P＞0.05，EAE 4組小鼠臨床癥狀評(píng)分與EAE 1組比較，P＜0.05；佐劑組與對(duì)照組小鼠均未出現(xiàn)臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；EAE小鼠腦和脊髓小血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)呈袖套狀或脫髓鞘改變，神經(jīng)元變性及軸突損傷，MRI可顯示腦和脊髓病灶。結(jié)論： 應(yīng)用背部、頸部、腋窩、蹊部多點(diǎn)注射可提高EAE發(fā)病率，1次免疫與兩次免疫小鼠對(duì)EAE發(fā)病率的影響沒(méi)有明顯差別。

【關(guān)鍵詞】 腦脊髓炎； 腦； 脊髓； 神經(jīng)元； 磁共振成像； 小鼠

［Abstract］ Objective: To establish autoimmune encephalomyelitis (AE) mouse model and observe its pathological and imaging appearance， and so as to provide a basis for study of pathological mechanism and therapy of multiple sclerosis. Methods: Eighty C57BL/6 female mice were pided randomly into 6 groups， with 15 in each of groups of EAE1， EAE2， EAE3， and EAE4. Experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) were induced in mice of the 4 groups with 300μg of MOG35-55 plus complete Freund's adjuvant (CFA) by different methods. Mice in adjuvant group (group ADJ， n=10) were treated with CFA plus normal saline， while mice in control group (group CON， n=10) treated with normal saline only. MRI examination and pathological observation on the brain and spinal cord were carried out on mice in groups of EAE1， ADJ， and CON. Methods used in pathological observation included HE staining， Luxol Fast Blue staining， and Bieschowsky silver staining. Results: Clinical symptoms of EAE appeared in mice of groups EAE1， EAE2， EAE3， and EAE4 in 14 days after immunization， and the incidences were 80%， 80%， 73%， and 67% respectively. Clinical symptom scores of groups EAE2 and EAE3 were not statistically different from that of group EAE1(P＞0.05)， while that of group EAE4 had statistically significant difference from that of group EAE1(P＜0.05). No obvious EAE symptom was found in groups ADJ or CON. Pathological observation showed inflammatory cuff around small blood vessels， demyelization，degeneration of neurons， and axonal injury in brain and spinal cord of mice in EAE groups. Foci of disease in brain and spinal cord were showed by MRI. Conclusions: Multipoint injection at back， neck， armpit， and groin could increase the incidence of EAE. Twice injection of reagent does not make significant difference from one single injection in the incidence of EAE.

［Key words］ encephalomyelitis; brain; spinal cord; neurons; magnetic resonance imaging; mice

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性、多發(fā)性的脫髓鞘自身免疫性疾病，具有癥狀復(fù)雜多變、緩解與復(fù)發(fā)交替進(jìn)行、病程遷延不規(guī)律等特點(diǎn)，迄今尚未完全明確其病因和發(fā)病機(jī)制[1]，也沒(méi)有特效的治療方法。實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎（experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE）是一種由活化T細(xì)胞介導(dǎo)的器官特異性自身免疫性疾病，主要病理特征為血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和神經(jīng)脫髓鞘反應(yīng)，在臨床癥狀、生化指標(biāo)及病理等方面與MS具有相似的特征，因此EAE被認(rèn)為是研究MS的良好動(dòng)物模型。2009年3月～2009年7月，參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的方法[2，3]，以完全弗氏佐劑與MOG35-55制備的乳化抗原，輔以腹腔注射百日咳毒素，成功建立了C57BL/6小鼠的EAE模型，通過(guò)病理學(xué)和影像學(xué)鑒定該模型的可靠性，為進(jìn)一步研究MS的發(fā)病機(jī)制和治療方法奠定動(dòng)物模型基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 主要試劑

MOG3555多肽MEVGWYRSPFSRVVHLYRNGK購(gòu)自西安美聯(lián)多肽合成有限公司，純度>97%，-20 ℃保存?zhèn)溆茫粐?guó)產(chǎn)百日咳毒素由成都生物制品研究所饋贈(zèng)，卡介苗購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所；進(jìn)口百日咳毒素、Luxol fast blue、焦油紫、完全弗氏佐劑、硝酸銀均購(gòu)自美國(guó)Sigma公司；結(jié)核桿菌H37Ra購(gòu)自美國(guó)Difco公司，重鉻酸鉀、碳酸鋰、伊紅等化學(xué)試劑購(gòu)自恒因生物有限公司。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

雌性C57BL/6小鼠80只，4～8周齡，體質(zhì)量15～20 g，購(gòu)自重慶醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物室。按照隨機(jī)對(duì)照分組的原則將小鼠分為6組：EAE 1組（國(guó)產(chǎn)試劑多處一次免疫）、EAE 2組（國(guó)產(chǎn)試劑多處兩次免疫）、EAE 3組（進(jìn)口試劑多處一次免疫）和EAE 4組（國(guó)產(chǎn)試劑背部一次免疫），每組15只，佐劑組和對(duì)照組各10只。

1.3 EAE模型制備

用0.01 mol/L的PBS將MOG35-55稀釋成300 mg/L，然后將稀釋液與等量的完全弗氏佐劑(卡介苗的終濃度為10 g/L或結(jié)核桿菌H37Ra終濃度為5 g/L)混合，用玻璃注射器抽打至油包水狀態(tài)，制成誘導(dǎo)EAE的抗原乳劑。佐劑組則以生理鹽水代替抗原肽制備免疫乳劑，對(duì)照組僅注射生理鹽水。EAE 1組、EAE 2組小鼠分別于背部、頸部、腋窩、蹊部4點(diǎn)皮下注射相應(yīng)抗原(卡介苗的終濃度為10 g/L)0.2 ml/只，EAE 4組小鼠于背部四點(diǎn)皮下注射相應(yīng)抗原(卡介苗的終濃度為10 g/L)0.2 ml/只，EAE 3組小鼠分別于背部、頸部、腋窩、蹊部4點(diǎn)皮下注射相應(yīng)抗原（結(jié)核桿菌H37Ra的終濃度為5 g/L）0.2 ml/只，免疫當(dāng)天為第0天。于第0、2天給予EAE 1組、EAE 2組、EAE 4組和佐劑組小鼠腹腔注射國(guó)產(chǎn)百日咳毒素0.4 mg/只，給予EAE 3組注射進(jìn)口百日咳毒素0.2 mg/只。于第7天給予EAE 2組小鼠再次于背部、頸部、腋窩、蹊部4點(diǎn)皮下注射相應(yīng)抗原(卡介苗的終濃度為10 g/L)0.2 ml/只。

1.4 體重監(jiān)測(cè)及神經(jīng)功能評(píng)分

第0天開始，每日稱體重，觀察小鼠的攝食情況，并采用雙盲法每天兩次進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為通用的0～5級(jí)評(píng)分法：0級(jí)，不發(fā)??；1級(jí)，小鼠尾部張力降低或麻痹；2級(jí)，小鼠尾部麻痹，后肢無(wú)力；3級(jí)，小鼠后肢癱瘓；4級(jí)，小鼠四肢癱瘓，人為翻身不能復(fù)位；5級(jí)，瀕死狀態(tài)或發(fā)病后死亡。

1.5 組織取材與影像學(xué)、病理學(xué)檢查

小鼠發(fā)病后第3天，EAE 1組、佐劑組、對(duì)照組分別取5只小鼠予10%水合氯醛麻醉后放在柔性線圈中間行常規(guī)腦和脊髓MRI檢查（1.5T超導(dǎo)型全身MRI掃描系統(tǒng)，17 cm柔性線圈，行冠狀位與軸位掃描）。影像學(xué)檢查后將動(dòng)物斷頸處死，立即在無(wú)菌條件下取出腦；一次性20 ml無(wú)菌注射器用滅菌生理鹽水沖出完整的脊髓，其中部分立即浸入4%多聚甲醛液中固定12～24 h，冰凍切片，同一部位5 μm切片行HE染色和30 μm切片用常規(guī)方法行Luxol Fast Blue（LFB）染色；另一部分用常規(guī)方法行Bielschowskys銀染。在光鏡下觀察炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、脫髓鞘改變及軸突損傷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料均以（x±s）表示，采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用F檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

免疫后每天對(duì)小鼠進(jìn)行臨床評(píng)分，EAE1組、EAE2組、EAE3組、EAE4組小鼠免疫后第14～19天開始陸續(xù)發(fā)病，發(fā)病前毛色發(fā)暗，活動(dòng)減少，食欲較差，反應(yīng)遲鈍，發(fā)病率為80%、80%、73%、67%。首發(fā)癥狀多為尾部遠(yuǎn)端無(wú)力下垂，體重明顯減輕，臨床評(píng)分隨著時(shí)間延長(zhǎng)加重，第18～22天為高峰，表現(xiàn)為尾部完全松弛無(wú)力，蹣跚步態(tài)，后肢或四肢癱瘓，人為翻身不能及不能站立等。發(fā)病高峰過(guò)后，EAE小鼠的體重逐漸恢復(fù)，癥狀有所緩解，但直至第35天仍有部分小鼠遺留有尾部拖垂的癥狀。EAE2組、EAE3組小鼠臨床癥狀評(píng)分與EAE1組比較，P＞0.05。EAE4組小鼠臨床癥狀評(píng)分與EAE1組比較，P＜0.05。佐劑組和對(duì)照組均未出現(xiàn)臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(表1)。表1 各組臨床表現(xiàn)比較（略）注：(1)與EAE 1組比較P

2.2 腦和脊髓病理學(xué)改變

佐劑組和對(duì)照組小鼠的腦和脊髓HE、LFB染色和Bielschowskys銀染均未發(fā)現(xiàn)明顯異常改變。EAE 1組小鼠發(fā)病第3天HE染色可見(jiàn)腦干、小腦、大腦和脊髓白質(zhì)區(qū)內(nèi)有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以脊髓、腦干最常見(jiàn)（圖1A），多見(jiàn)于小血管旁，呈血管袖套樣改變（圖1B）；神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、壞死（圖1C）；大腦皮質(zhì)下的白質(zhì)區(qū)可見(jiàn)散在膠質(zhì)細(xì)胞聚集（圖1D）及膠質(zhì)小結(jié)形成（圖1E），甚至能看見(jiàn)噬神經(jīng)現(xiàn)象（圖1F）。LFB染色可見(jiàn)在腦和脊髓白質(zhì)中有大小不等的片狀髓鞘脫失區(qū)（圖2）。Bielschowskys銀染可見(jiàn)腦和脊髓有軸突呈節(jié)段性損傷（圖3）。

2.3 MRI掃描

佐劑組和對(duì)照組小鼠腦和脊髓MRI掃描均未發(fā)現(xiàn)明顯病灶。EAE1組小鼠發(fā)病第3天行腦和脊髓冠狀位(圖4A)與軸位（圖4B)T2加權(quán)像掃描，發(fā)現(xiàn)病變多分布于腦干、小腦和脊髓，呈多個(gè)散在斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T2高信號(hào)病灶，但在T1加權(quán)像中不易辨認(rèn)，只有臨床癥狀3分及3分以上的小鼠腦室周圍出現(xiàn)散在病灶。

3 討論

對(duì)MS研究需要標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)物模型，這也是研究結(jié)果被公認(rèn)的基礎(chǔ)。目前EAE的動(dòng)物模型很多，主要分為免疫誘導(dǎo)和病毒誘導(dǎo)2種，應(yīng)用最廣泛的是免疫誘導(dǎo)的EAE。EAE模型可分為急性型、慢性遷延型和復(fù)發(fā)緩解型三類，不同的免疫源、動(dòng)物種系和誘導(dǎo)方法可建立不同的模型，所反映的機(jī)制亦不相同[4]。因此，根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康倪x擇不同的EAE模型，模型的成功建立是整個(gè)研究的前提條件。EAE通常是由注射抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要抗原或相關(guān)致腦炎因子肽鏈片段引起易感動(dòng)物的自身免疫性疾病，主要是由對(duì)髓鞘堿性蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)、髓鞘蛋白脂質(zhì)蛋白(myelin proteolipid protein，PLP)、少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白等抗原決定基具有特異性的CD4+的MHC-Ⅱ限制性Th1細(xì)胞所引起。文獻(xiàn)報(bào)道制備EAE模型的方法很多，其敏感品系多為嚙齒類動(dòng)物，如Lewis大鼠、SJL小鼠、PJ小鼠等。

研究發(fā)現(xiàn)，MOG和抗M0G抗體在MS的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，MOG基因突變使MS的易感性增高[5]，在MS患者血清中可以檢測(cè)到抗MOG抗體，該抗體能特異性的結(jié)合在MS病灶處的髓鞘上并使之分解[6]。雖然MOG在髓鞘蛋白中含量很少，只占總髓鞘蛋白成分的0.01%～0.05%，但由于它存在于髓鞘膜和少突膠質(zhì)細(xì)胞的最外層，故具高度免疫原性。因此，研究MOG誘導(dǎo)的EAE模型可以為更好的闡明MS的發(fā)病機(jī)制提供重要信息[7]。近年來(lái)，用MOG誘導(dǎo)EAE逐漸成為國(guó)際上研究MS的主要模型。本研究中選用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物C57BL/6純系小鼠在國(guó)內(nèi)的來(lái)源較為廣泛，具有遺傳背景明確和相關(guān)的檢測(cè)試劑豐富的優(yōu)點(diǎn)，而MOG3555多肽的結(jié)構(gòu)明確，可精確定量。本實(shí)驗(yàn)總結(jié)國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)各種藥物濃度、實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行了對(duì)比分析，成功建立了理想的EAE小鼠模型。（1）百日咳毒素和卡介苗是免疫原性的佐劑，實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，同等濃度的國(guó)產(chǎn)百日咳毒素、卡介苗用量需是進(jìn)口百日咳毒素和H37RA結(jié)核分枝桿菌的兩倍才能有效免疫動(dòng)物，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)試劑價(jià)格便宜，只要把握好劑量同樣能得到理想的EAE小鼠，有利于該模型的推廣應(yīng)用；（2）應(yīng)用背部、頸部、腋窩、蹊部多點(diǎn)注射與僅背部多點(diǎn)注射相比較，能提高發(fā)病率；（3）有文獻(xiàn)報(bào)道，需兩次注射MOG3555抗原加完全弗氏佐劑免疫乳劑誘導(dǎo)發(fā)病，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)1次給藥與兩次給藥對(duì)發(fā)病率的影響沒(méi)有明顯差別；（4）本實(shí)驗(yàn)采用Bielschowskys銀染顯示了EAE小鼠模型的軸突損傷病理性特征，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致[8]；(5)影像學(xué)提示的病變位置與病理學(xué)結(jié)果相一致，病灶呈多發(fā)性，但主要集中于小腦、腦干和脊髓，而人類多發(fā)性硬化腦部病灶多見(jiàn)于腦室系統(tǒng)周圍，其次才是胼胝體與腦室之間、小腦、腦干、基底節(jié)區(qū)及灰質(zhì)，提示EAE小鼠主要發(fā)病部位與人類MS不完全相同，與國(guó)外報(bào)道相同[9]。

本次實(shí)驗(yàn)所復(fù)制的慢性EAE模型具有發(fā)病率高、死亡率低、模型穩(wěn)定、動(dòng)物來(lái)源方便、其病理改變更加接近MS，是研究MS的一種理想的動(dòng)物模型，為進(jìn)一步的研究提供了動(dòng)物準(zhǔn)備。

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關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)比例模型 多結(jié)局 生存分析 應(yīng)用

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：1672-1578（2015）02-0082-01

對(duì)兩個(gè)變量對(duì)象的結(jié)局情況進(jìn)行觀察是生存分析資料的主要特征， 即刻畫觀察對(duì)象預(yù)期結(jié)局發(fā)生的時(shí)間、結(jié)果。目前，醫(yī)學(xué)研究對(duì)生存分析廣泛應(yīng)用，且常用方法為Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型、壽命表法、Kaplan-Meier法等[1]。其中，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型最常用。但是這些的方法均為單結(jié)局分析法，僅能對(duì)一種結(jié)局的是否發(fā)生進(jìn)行分析，這樣，研究應(yīng)用范圍越大，方法使用不足性越凸顯，不利于多個(gè)失效時(shí)間情況的處理，需要充分考慮多結(jié)局現(xiàn)象，如某醫(yī)院研究異體骨髓移植患者手術(shù)后感染受排異性、遺傳性的影響，觀察300名患者，患者出現(xiàn)病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染三種不同結(jié)局，多結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)比例模型的重要性凸顯。

1 多結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)比例模型應(yīng)用方法

通常情況下，利用風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)描述、刻畫生存分析，應(yīng)用多結(jié)局生存函數(shù)描述多結(jié)局生存狀態(tài)。因此，生存函數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)相互對(duì)應(yīng)，即可通過(guò)生存函數(shù)確定風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)。例如，多結(jié)局生存模型有兩種，在這兩種基礎(chǔ)上對(duì)不同模型進(jìn)行定義、限制，得到不同函數(shù)關(guān)系。當(dāng)觀察對(duì)象可能存在s個(gè)結(jié)局總數(shù)時(shí)，用X表示協(xié)變量，則得到表達(dá)式為X=（xk1，xk2，……xkm），而h（t，Xk）表示風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)，表達(dá)式為h（t，Xk）=h0k（t）exp（β1xk1+β2xk2+……βmxkm），其中，k=1，2，……m，而歸為系數(shù)為β=（β1，β2，……βm）[2]。同時(shí)，當(dāng)準(zhǔn)基風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)h0（t）= h0k（t），k=1，2，……s。此時(shí)，h（t，Xk）函數(shù)表示為h（t，Xk）=h0（t）exp（β1xk1+β2xk2+……βmxkm）。這樣，當(dāng)某因素xki增加一個(gè)單位時(shí)，HR為不同結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)比，且HR=eβi，但該模型存在一些不符合實(shí)際研究的問(wèn)題，需要在實(shí)際應(yīng)用中驗(yàn)證。此外，在實(shí)際研究中，根據(jù)不同情況，多結(jié)局生存時(shí)間具有不同定義，表現(xiàn)為有序多結(jié)局、無(wú)序多結(jié)局、有序多結(jié)局三種情況，其中，有序多結(jié)局指的是結(jié)局發(fā)生存在先后順序，只有發(fā)生第一種結(jié)局，才會(huì)接著產(chǎn)生第二種結(jié)局。而無(wú)序多結(jié)局即結(jié)局發(fā)生時(shí)間順序無(wú)法確定，有序多結(jié)局則為各結(jié)局均先后發(fā)生，與其他結(jié)局之間存在一定聯(lián)系[3]。

2 多結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)比例模型在生存分析中的具體應(yīng)用

2.1在有序多結(jié)局中的應(yīng)用

某醫(yī)院研究出治療乳腺癌的新藥，為了探究該藥的有效性，選取該院在2009年3月至2013年3月收治的200例乳腺癌術(shù)后患者，同時(shí)將所有患者隨機(jī)分為100例對(duì)照組和100例觀察組，給予對(duì)照組藥物治療，給予觀察組新藥治療，并回顧分析手術(shù)方式、臨床資料，統(tǒng)計(jì)記錄不同手術(shù)對(duì)乳腺癌死亡的影響。在此基礎(chǔ)上，對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)觀察時(shí)間所有患者出現(xiàn)的乳腺癌復(fù)發(fā)、死亡結(jié)局。同時(shí)，在此研究中，手術(shù)方式（o），治療藥物（g），放療（r）為影響研究結(jié)果的因素，切除術(shù)（o=1）、腫瘤切除術(shù)（o=2）、新藥物（g=1）、常規(guī)藥物（g=2）、放療（r=1）、未放療（r=2）六種單獨(dú)因素造成不同結(jié)局[4]。

針對(duì)該種情況，如果乳腺癌復(fù)發(fā)為本次研究結(jié)局，則風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)為h1（t，X）= h01（t）exp（β11g+β21o+β31r），而如果死亡為本次研究結(jié)局，則h2（t，X）= h02（t）exp（β12g+β22o+β32r），兩種結(jié)局函數(shù)函數(shù)形式相同，回歸系數(shù)不同。同時(shí)，兩種結(jié)局為有序結(jié)局，結(jié)合兩個(gè)函數(shù)，得多多結(jié)局比例風(fēng)險(xiǎn)模型hk（t，X）=h0k（t）exp（β11g1+β21o1+β31r1+β12g2+β22o2+β32r2），利用SAS、Stata軟件，以此建立合理模型，得到模型結(jié)果，結(jié)果如表1所示。

根據(jù)g1回歸系數(shù)，即新藥治療回歸系數(shù)可知，服用新藥患者的中路復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯低于常規(guī)治療患者，驗(yàn)證新藥的有效性。

2.2在無(wú)序多結(jié)局中的應(yīng)用

例如在慢性乙肝疾病結(jié)局因素分析中，因素多樣、無(wú)序。在具體研究中，選取我院在2008年1月至2013年1月確診的300例慢性乙肝患者，研究體內(nèi)白蛋白含量、肝纖維化程度對(duì)患者終末型肝病、代償性肝硬化的影響。由于兩種結(jié)局完全不同，風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)也不同。在時(shí)間變量方面，由于所有研究的慢性乙肝患者均具有發(fā)生這兩種不同結(jié)局的可能，因此時(shí)間變了按總時(shí)間定義。在此基礎(chǔ)上，收集分析患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析患者不同性別（x1）、年齡（x2）、體內(nèi)白蛋白含量（x3）、肝纖維化（x4）比例，建立分析模型，獲取HR、P值，分析x3、x險(xiǎn)比，進(jìn)而得出體內(nèi)白蛋白含量、肝纖維化與兩種結(jié)局的關(guān)系，嚴(yán)重兩種因素具有造成兩種結(jié)局的較大可能性，風(fēng)險(xiǎn)較高。

3 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)學(xué)生存分析中，合理利用多結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)比例模型，可有效提高分析結(jié)果準(zhǔn)確性，幫助研究者獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，得到科學(xué)結(jié)局，驗(yàn)證研究，以此得到科學(xué)的治療方法、試驗(yàn)新藥，為醫(yī)學(xué)水平提高提供保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]張欣峰，婁清濤，陸建邦等.現(xiàn)時(shí)生存分析方法的應(yīng)用實(shí)踐與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28（1）：26-28.

[2]李文琦.神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型在生存分析中應(yīng)用的比較[D].徐州醫(yī)學(xué)院，2011.

篇6

關(guān)鍵詞：雙師型教師；橋梁；教學(xué)模式；實(shí)踐；改革；創(chuàng)新； 工學(xué)結(jié)合； 互利；共贏；健康發(fā)展

教育要發(fā)展，根本在改革。教學(xué)模式的改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，不可能一蹴而就。必須解放思想，大膽探索，為教育事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展探索尋求可行的成熟的經(jīng)驗(yàn)。 雙師型教師引領(lǐng)學(xué)生共同進(jìn)行企業(yè)實(shí)踐，工學(xué)結(jié)合，做到教學(xué)做一體化教學(xué)模式是教育事業(yè)健康發(fā)展的可行性途徑之一。

一、教師引領(lǐng)學(xué)生共同參加企業(yè)實(shí)踐的可行性

我國(guó)經(jīng)濟(jì)的騰飛，科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，要求職業(yè)教育隨著社會(huì)對(duì)人才的需要進(jìn)行變化，而現(xiàn)實(shí)很多領(lǐng)域職業(yè)教育訓(xùn)練大大滯后于職業(yè)技術(shù)變化，職業(yè)學(xué)校不能及時(shí)、快速地培養(yǎng)適應(yīng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的技術(shù)技能人才。職業(yè)教育的教學(xué)思維、教學(xué)理念和教學(xué)方式，仍未完全脫離傳統(tǒng)的教學(xué)窠臼，學(xué)校對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)難以達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，即不能在一定的教學(xué)時(shí)段里成長(zhǎng)為社會(huì)需求的符合職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的技能人才，因而還需要全方位地深入地進(jìn)行教學(xué)改革。而教學(xué)改革的核心問(wèn)題，就是如何完美實(shí)施教學(xué)做一體化教學(xué)模式，快速培養(yǎng)高素質(zhì)專門技能型人才，適應(yīng)現(xiàn)行的職業(yè)技術(shù)，滿足各個(gè)崗位對(duì)技能型人才的需要。加之暖通空調(diào)專業(yè)出現(xiàn)了許多新技術(shù)、新工藝、新材料等，特別需要教學(xué)方法與教學(xué)手段進(jìn)行改革，亟待尋求行之有效的工學(xué)結(jié)合，教學(xué)做一體化的教學(xué)模式。

怎樣實(shí)施教學(xué)做一體化教學(xué)模式，一直困擾著職業(yè)教育。

德國(guó)菲利克斯?勞耐爾提出的基于工作過(guò)程的教學(xué)模式是當(dāng)前世界上先進(jìn)的職業(yè)教育教學(xué)模式之一。德國(guó)的教育家胡勃認(rèn)為，“德國(guó)的職業(yè)教育體系與其稱它為一種教育制度，不如稱它為一種思想，是一種注重實(shí)踐，技能為未來(lái)工作而學(xué)習(xí)的思想”，德國(guó)“雙元制”強(qiáng)調(diào)的是實(shí)踐和技能的培養(yǎng)。澳大利亞的高職培養(yǎng)模式與我國(guó)較為接近，對(duì)我們辦好高職教育具有很好的借鑒意義。啟發(fā)我們?cè)诟呗毥虒W(xué)改革中，應(yīng)融入國(guó)際先進(jìn)的辦學(xué)理念，加強(qiáng)課程改革、創(chuàng)新教學(xué)方法，推進(jìn)考試改革、深化產(chǎn)學(xué)結(jié)合、完善技能鑒定、加強(qiáng)教學(xué)設(shè)施和“雙師型”隊(duì)伍建設(shè)。

國(guó)內(nèi)外高職人才培養(yǎng)模式比較分析，旨在探索多種多樣的人才培養(yǎng)模式，滿足人們對(duì)高職教育的不同需求，滿足社會(huì)各行各業(yè)對(duì)人才多層次、多類型、多規(guī)格的需求；不斷尋求工學(xué)結(jié)合的人才培養(yǎng)模式 要做到“三個(gè)注重”，即注重“學(xué)思結(jié)合”、“知行統(tǒng)一”、“因材施教”。教育部高教（2006）16號(hào)文件提出，要大力推行工學(xué)結(jié)合，突出實(shí)踐能力培養(yǎng)，改革人才培養(yǎng)模式。

當(dāng)前高職院校如何將企業(yè)引進(jìn)課堂，將課堂設(shè)在企業(yè)的工作崗位上，即把工學(xué)結(jié)合作為高等職業(yè)教育人才培養(yǎng)模式改革的重要切入點(diǎn)，培養(yǎng)有理論基礎(chǔ)又有操作技能的技能性人才，又鍛煉了教師，使教師在教學(xué)過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)、不斷總結(jié)、不斷創(chuàng)造、不斷提高，促進(jìn)高職教育健康發(fā)展。

在我國(guó)，一直以來(lái)，絕大部分企業(yè)參與校企合作的利益和回報(bào)得不到保證，導(dǎo)致很多企業(yè)對(duì)校企合作不積極，造成校企合作不普及、不深入，不能很好地培養(yǎng)出真正的技能型專門人才，從而最終影響到整個(gè)職業(yè)教育的持續(xù)健康發(fā)展。

以哈爾濱職業(yè)技術(shù)學(xué)院09級(jí)、10級(jí)暖通學(xué)生生產(chǎn)及頂崗實(shí)習(xí)為例，雙師型教師引領(lǐng)學(xué)生深入企業(yè)的生產(chǎn)第一線，實(shí)際工作崗位，老師為引領(lǐng)，學(xué)生為主體，師生共同完成企業(yè)產(chǎn)品的生產(chǎn)過(guò)程，老師不但是教師，同時(shí)也是企業(yè)的技術(shù)總負(fù)責(zé)，老師把課堂實(shí)在實(shí)際工作崗位上，師生在共同完成產(chǎn)品的生產(chǎn)工程中，也完成了以學(xué)生為主體，教師為引領(lǐng)的教學(xué)過(guò)程，也是教學(xué)做一體化教學(xué)基于工學(xué)結(jié)合的創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式的過(guò)程。

哈職院暖通專業(yè)教師利用暑假期間帶領(lǐng)學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)，現(xiàn)場(chǎng)工程設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)施工、現(xiàn)場(chǎng)安裝建筑設(shè)備等，企業(yè)收獲了效益，師生得到技能的提高，為企業(yè)創(chuàng)造效益的同時(shí)也為本校獲得了榮譽(yù)。

學(xué)校和企業(yè)共同去完成雙方任何單獨(dú)一方都不能完成的事，實(shí)現(xiàn)人力資源共享等。

雙師型教師引領(lǐng)的工學(xué)結(jié)合一體化教學(xué)， 一方面可以實(shí)現(xiàn)高職院校培養(yǎng)的學(xué)生符合企業(yè)和社會(huì)的需要，更快地轉(zhuǎn)化成為現(xiàn)實(shí)的生產(chǎn)力，促進(jìn)了職業(yè)教育的健康發(fā)展，更好地為地方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展作貢獻(xiàn)。

形成教學(xué)做一體化創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，更好地培養(yǎng)企業(yè)和社會(huì)所需的人才，便于學(xué)生就業(yè)，實(shí)現(xiàn)了企業(yè)與學(xué)校資源共享，互贏互利的良性循環(huán)。

二、雙師型教師引領(lǐng)學(xué)生共同參加企業(yè)實(shí)踐的重要意義。

師生共同到企業(yè)實(shí)踐，服務(wù)社會(huì)也是一種從技能、專業(yè)、思想、意識(shí)等方面來(lái)提高教師職業(yè)素養(yǎng)的重要手段。教師通過(guò)企業(yè)實(shí)踐了解企業(yè)的生產(chǎn)組織方式和工藝流程，熟悉企業(yè)相關(guān)崗位職責(zé)、操作規(guī)范和管理制度，體驗(yàn)本專業(yè)的新知識(shí)、新技能、新工藝和新方法，同時(shí)親自檢驗(yàn)高職培養(yǎng)的人才是否符合實(shí)際崗位所需要的高端技能型專門人才，結(jié)合企業(yè)的生產(chǎn)實(shí)際，在課程改革中有的放矢地完善人才培養(yǎng)方案和課程標(biāo)準(zhǔn)，提高高端技能型專門人才培養(yǎng)質(zhì)量在理論方面具有指導(dǎo)價(jià)值。

雙師型教師引領(lǐng)學(xué)生共同參加企業(yè)實(shí)踐，為培育具有創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力的技能型人才提供了載體。一方面，這種教學(xué)做一體化教學(xué)模式，作為企業(yè)參與教學(xué)活動(dòng)提供機(jī)會(huì)，另一方面，也為學(xué)生直接了解、參與生產(chǎn)實(shí)踐提供平臺(tái)，使學(xué)生能夠從生產(chǎn)實(shí)際、具體的實(shí)踐活動(dòng)中接觸、了解并掌握更多的知識(shí)、技能，縮短學(xué)生上崗適應(yīng)時(shí)間，同時(shí)也能整合了社會(huì)資源、節(jié)約了資金，解決了學(xué)校場(chǎng)地和設(shè)備不足的矛盾。哈爾濱為重工業(yè)建設(shè)基地，建設(shè)現(xiàn)代化商貿(mào)和現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，推進(jìn)城市化進(jìn)程需要數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的高素質(zhì)勞動(dòng)者和一大批具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的高素質(zhì)技能型人才，顯而易見(jiàn)，發(fā)展黑龍江省職業(yè)教育，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格人才的重任義不容辭，任重道遠(yuǎn)。通過(guò)產(chǎn)學(xué)結(jié)合、雙向參與，定崗實(shí)踐，達(dá)到增強(qiáng)辦學(xué)活力，提高學(xué)生的全面素質(zhì)，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展對(duì)人才素質(zhì)的要求。雙師型教師引領(lǐng)學(xué)生共同參加企業(yè)實(shí)踐這種校企合作，加快了人才的社會(huì)化和市場(chǎng)化，使學(xué)校的培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)方向與企業(yè)需求一致，實(shí)現(xiàn)了校企學(xué)生三方共贏。

雙師型教師引領(lǐng)學(xué)生共同參加企業(yè)實(shí)踐，應(yīng)用社會(huì)化的教學(xué)實(shí)習(xí)模式，技術(shù)研發(fā)引入教學(xué)，新技術(shù)、新工藝和新設(shè)備乃至生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的新模式引入教學(xué)中，學(xué)生在參與實(shí)踐的過(guò)程中由于新技術(shù)和新工藝的介入，提高了操作技能和工作效率，培養(yǎng)了技能創(chuàng)新的意識(shí)。及時(shí)提供新技術(shù)和開展企業(yè)員工培訓(xùn)，把企業(yè)的技術(shù)需求和行業(yè)信息反饋給學(xué)校，使教師獲得最新的技術(shù)信息，從而促使開發(fā)適合本校學(xué)生專業(yè)的校本教材，加快推進(jìn)教師雙師隊(duì)伍建設(shè)，既注重教師學(xué)歷的提高，又要提升教師的技能實(shí)踐水平，做到一專多能。五是教學(xué)科研結(jié)合，使教師的知識(shí)水平得到不斷更新的同時(shí)，與企業(yè)聯(lián)合設(shè)計(jì)申請(qǐng)完成更多更好的工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目，以適應(yīng)教學(xué)發(fā)展的客觀需要。

三、教師引領(lǐng)學(xué)生共同參加企業(yè)實(shí)踐雙師型教師地位的特殊性。

如果說(shuō)教育是國(guó)家發(fā)展的基石，教師就是奠基者。有好的教師，才可能有好的教育。能否造就一支師德高尚、業(yè)務(wù)精湛、結(jié)構(gòu)合理、充滿活力的高素質(zhì)專業(yè)化教師隊(duì)伍，是我國(guó)教育發(fā)展中一項(xiàng)重要而緊迫任務(wù)。

雙師型教師引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入企業(yè)工作崗位，將課堂設(shè)在企業(yè)的工作崗位上，真正完成教學(xué)做一體化教學(xué)。高職院校構(gòu)建一體化人才培養(yǎng)模式，雙師型教師由于在企業(yè)的技術(shù)總負(fù)責(zé)或項(xiàng)目負(fù)責(zé)等特殊位置，架起了學(xué)校與企業(yè)的橋梁， 實(shí)現(xiàn)企業(yè)與學(xué)?！昂献?、共贏、平臺(tái)、服務(wù)、創(chuàng)新”的良性循環(huán)。真正構(gòu)建教學(xué)做一體化人才培養(yǎng)模式。

師生共同完成實(shí)際工作任務(wù)，企業(yè)收獲廉價(jià)的勞動(dòng)力，收獲了效益，師生的勞動(dòng)成果，為企業(yè)創(chuàng)造了效益，企業(yè)不排斥教師帶學(xué)生參加頂崗實(shí)習(xí)，企業(yè)熟悉學(xué)生的培養(yǎng)過(guò)程，主動(dòng)接納熟悉崗位、熱愛(ài)職業(yè)、表現(xiàn)優(yōu)秀的畢業(yè)生，學(xué)生畢業(yè)后可以直接服務(wù)于企業(yè)，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)與學(xué)校資源共享，互贏互利的良性循環(huán)。真正做到將培養(yǎng)人才和企業(yè)發(fā)展融為一體。對(duì)提高學(xué)生綜合職業(yè)素養(yǎng)及就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力具有實(shí)踐價(jià)值。 是推動(dòng)教育事業(yè)健康發(fā)展的可行性途徑。

具有豐富的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐動(dòng)手能力，并具有相應(yīng)行業(yè)的執(zhí)業(yè)資格，的“雙師”型教師，通過(guò)引領(lǐng)學(xué)生為合作企業(yè)在建項(xiàng)目提供工程設(shè)計(jì)、施工、運(yùn)行管理等技術(shù)服務(wù)，為企業(yè)解決技術(shù)難題，為企業(yè)創(chuàng)造了一定的經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)際例子，反映工學(xué)結(jié)合下“教學(xué)做”一體化教學(xué)的人才培養(yǎng)模式的形成，具有針對(duì)性和可操作性。

作者簡(jiǎn)介：

孫淑琴 女 高級(jí)工程師、副教授；1964年5月， 工學(xué)學(xué)士；國(guó)家注冊(cè)公用設(shè)備師，雙師型教師，主要進(jìn)行教學(xué)及暖通方面的工程設(shè)計(jì)總工程師。

基金項(xiàng)目：

黑龍江省職業(yè)教育學(xué)會(huì)“十二五”規(guī)劃課題《高職院校暖通專業(yè)構(gòu)建一體化人才培養(yǎng)模式應(yīng)用與研究》―課題編號(hào)GG0392（孫淑琴）

篇7

醫(yī)患溝通就是醫(yī)患雙方為了治療疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過(guò)程中進(jìn)行的一種交流。如果沒(méi)有這種交流，醫(yī)務(wù)人員就不能全面地了解病情，患者也無(wú)法滿足追求健康、解除病痛的需要。醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動(dòng)中必不可少的交流。

1 醫(yī)患溝通的意義

醫(yī)患溝通是為了滿足患者、醫(yī)療目的以及醫(yī)療服務(wù)的需要，是特定的人際交流。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)者應(yīng)以同情、寬容、平和的態(tài)度，給予患者解釋、診斷、治療疾病，并對(duì)患者人格上的尊重和身心上的治療。要通過(guò)溝通，了解患者的心理感受，多關(guān)心患者，多介紹有關(guān)治療的進(jìn)展情況等，使患者消除對(duì)治療中存在的一些疑慮、困惑，而產(chǎn)生安全感、信賴感，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)抗病潛能，使治療達(dá)到事半功倍的效果。

1.1 醫(yī)患溝通有利于醫(yī)護(hù)人員了解病情和醫(yī)生做出診斷：對(duì)患者疾病的診斷，通常是從醫(yī)生詢問(wèn)病史開始。詢問(wèn)病史無(wú)疑是一種醫(yī)患之間的雙向溝通交流過(guò)程，醫(yī)生通過(guò)這個(gè)過(guò)程可以從患者處了解到疾病的有關(guān)信息，以便從中收集到對(duì)診斷疾病有意義、有價(jià)值的線索，為進(jìn)一步的檢查及最終明確診斷打下良好的基礎(chǔ)。醫(yī)護(hù)人員在為患者做這些檢查操作之前應(yīng)與患者溝通、交待有關(guān)的問(wèn)題，否則醫(yī)療工作就要受到影響。

1.2 醫(yī)患溝通有利于維護(hù)患者的權(quán)利：尊重患者權(quán)利是維護(hù)患者利益的根本保障。知情同意權(quán)是患者的一項(xiàng)重要權(quán)利，它可以包括疾病認(rèn)知權(quán)和自主決定權(quán)?；颊呖梢栽趯?duì)疾病認(rèn)知、了解的基礎(chǔ)上對(duì)診療措施做出同意與否的選擇決定，知情同意的過(guò)程也是一個(gè)醫(yī)患交流溝通的過(guò)程。所以，加強(qiáng)醫(yī)患溝通有助于更好地維護(hù)患者的知情同意權(quán)。

1.3 醫(yī)患溝通是減少醫(yī)療糾紛的需要：相當(dāng)一部分醫(yī)患糾紛，不是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的原因引起，而往往是由于醫(yī)患之間的溝通不暢或是交流質(zhì)量不高造成。據(jù)了解，目前在已經(jīng)審結(jié)的醫(yī)療糾紛訴訟案例中，因醫(yī)方告知存在缺陷而導(dǎo)致的糾紛接近40%。由于醫(yī)患相互交流不足和溝通不夠，致使患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和方式的理解與醫(yī)護(hù)人員不一致，進(jìn)而信任感下降，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。醫(yī)患溝通，既能有效地了解患者的需求，又是心理疏導(dǎo)的一種有效手段，解惑釋疑，使憂郁的心情得以宣泄，減少醫(yī)患間不必要的誤會(huì)。

1.4 醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技特別是現(xiàn)代醫(yī)療儀器的高速發(fā)展，醫(yī)療儀器在醫(yī)療活動(dòng)中的作用越來(lái)越大，臨床醫(yī)生對(duì)儀器的依賴性也就越來(lái)越大，診斷、治療的科學(xué)分析，邏輯思維和推理及歸納能力卻越來(lái)越差。社會(huì)―心理―生理醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展，是醫(yī)學(xué)人文精神的回歸，醫(yī)學(xué)的新模式使醫(yī)患溝通比以往任何時(shí)候更顯得重要。

2 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

醫(yī)患關(guān)系從總體上看，是基本和諧之中存在著局部的不和諧，和諧是主流，不和諧是支流。醫(yī)患關(guān)系成因復(fù)雜，有醫(yī)療資源不足，群眾“看病難”、“看病貴”，患者有意見(jiàn)；有醫(yī)療質(zhì)量不高、服務(wù)態(tài)度不好，群眾不滿意；也有更復(fù)雜的社會(huì)因素。既有體制、機(jī)制上的問(wèn)題，也有思想觀念方面的問(wèn)題，還有管理監(jiān)督不力等原因。

2.1 醫(yī)患之間缺乏信任，是造成醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要原因：醫(yī)患之間缺乏信任、理解，不能換位思考。部分醫(yī)務(wù)人員不能設(shè)身處地替患者著想，而是較多地考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自身的利益。而有些患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員也缺乏理解，不了解醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和個(gè)體差異。

2.2 在醫(yī)療過(guò)程中缺少人文關(guān)懷，加劇了醫(yī)患關(guān)系的不和諧：治病、救人原是一體的，但有些醫(yī)務(wù)人員卻只重視“病”不重視人；在有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療活動(dòng)只強(qiáng)調(diào)依靠?jī)x器設(shè)備，忽視醫(yī)務(wù)人員與患者的交流，容易造成醫(yī)患關(guān)系緊張。

2.3 我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系及相關(guān)的法律、法規(guī)跟不上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制不健全，是醫(yī)患矛盾尖銳最根本的原因[1]。資料顯示，許多國(guó)家由于有健全的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用都由保險(xiǎn)公司來(lái)承擔(dān)，不會(huì)由個(gè)人支付高額的醫(yī)療費(fèi)，很少有醫(yī)患間的沖突。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度不健全，相當(dāng)多的群眾靠自費(fèi)就醫(yī)。

3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要手段

醫(yī)患關(guān)系緊張、矛盾尖銳，它會(huì)削弱人類與疾病作斗爭(zhēng)的力量，阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，使醫(yī)患雙方的利益都受到損害。在消除醫(yī)患關(guān)系緊張狀態(tài)、化解矛盾，需要醫(yī)患雙方共同努力，全社會(huì)參與，更重要的是醫(yī)患雙方能夠換位思考，達(dá)到相互理解，兩者從根本上履行自己的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)方需要加強(qiáng)自身的建設(shè)，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，增強(qiáng)法律意識(shí)，為患者提供一流的服務(wù)，一切以患者為中心。在改善醫(yī)患關(guān)系中，加強(qiáng)雙方的交流和溝通顯得尤為重要，實(shí)施醫(yī)患溝通是提高服務(wù)質(zhì)量和推進(jìn)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的需要，也是患者的需要，融洽醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)患溝通可以拉近雙方的距離：醫(yī)務(wù)人員必須承擔(dān)和履行自己的義務(wù)，有對(duì)患者的診療過(guò)程解釋說(shuō)明的義務(wù)，即“告知”義務(wù)，有保護(hù)患者隱私的義務(wù)。同樣，患者也應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員積極完成診療過(guò)程，盡到自己的義務(wù)，以達(dá)到共同營(yíng)造一種和諧的關(guān)系與良好的氛圍，相互理解，相互信任，拉近雙方的距離。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通是順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的需要：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從以醫(yī)療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，是一種新型的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)患關(guān)系的形式絕大多數(shù)是以“相互參與型”的形式出現(xiàn)，這種新型的醫(yī)患關(guān)系形式把醫(yī)者與患者置于平等的地位，要求醫(yī)方在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，必須尊重患者，平等相待。又要重視心理、社會(huì)因素對(duì)患者健康的損害，真正做到以患者為中心，而醫(yī)患雙方的溝通與交流是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的基礎(chǔ)。成功的雙向溝通，往往會(huì)得到患者對(duì)醫(yī)者的信任和對(duì)診療的主動(dòng)配合。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療工作的需要： 以人為本，在臨床過(guò)程中就是建立一種相互尊重、相互協(xié)作和共同參與的醫(yī)患關(guān)系，要求醫(yī)護(hù)人員積極、主動(dòng)地?fù)Q位思考，設(shè)身處地為患者著想，以患者的要求為起點(diǎn)，想患者之所想，急患者之所需，視患者如親人。處處體現(xiàn)對(duì)患者的人性化服務(wù)，是醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療服務(wù)工作不可缺少的。

參考文獻(xiàn)：

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【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué);困境及模擬教學(xué);運(yùn)用價(jià)值

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，以提高醫(yī)學(xué)生基本知識(shí)、基本理論，基本技能為出發(fā)點(diǎn)，加大實(shí)踐技能訓(xùn)練已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育改革(特別是本科生的醫(yī)學(xué)教育改革)的重點(diǎn)。但是，隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)業(yè)許可制度的建立，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)及病人維權(quán)意識(shí)的明顯增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系顯得愈加緊張，使得在病人身上進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能操作的困難與弊端愈加凸顯。臨床實(shí)踐教學(xué)出現(xiàn)了諸多的問(wèn)題，大大地影響了醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。為解決上述矛盾，臨床模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，以更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)。臨床模擬教學(xué)通過(guò)模擬臨床情境，以傳統(tǒng)教學(xué)方式無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[1](訓(xùn)練真實(shí)性、時(shí)間方便性、病例多樣性、訓(xùn)練可調(diào)性、病人安全性、操作糾錯(cuò)性、過(guò)程可控性、記錄和回放、成本低耗性、團(tuán)隊(duì)合作性)成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不可或缺的一部分。

1目前醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)面臨的困境

1.1缺乏現(xiàn)行法律法規(guī)的支持:《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施后，對(duì)醫(yī)師的權(quán)利、義務(wù)和醫(yī)療事故的認(rèn)定等問(wèn)題作出了明確的規(guī)定，但對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生可以從事的臨床診療活動(dòng)、書寫的醫(yī)療文書的效用等并未提出具體要求。醫(yī)學(xué)生參加直接針對(duì)患者的臨床實(shí)踐活動(dòng)從某種程度上存在著不合法性，使學(xué)校、醫(yī)院和帶教教師在臨床實(shí)踐教學(xué)工作中感到困惑，嚴(yán)重地影響了教學(xué)質(zhì)量[2]。

1.2在患者身上實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來(lái)越少:隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，全民自我保護(hù)意識(shí)逐步提高，加之近年醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，學(xué)生像過(guò)去那樣直接在病人身上進(jìn)行技能操作與訓(xùn)練的機(jī)會(huì)越來(lái)越少。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等有創(chuàng)操作難以在病人身上多次操作。

在“以病人為中心”的原則下，病人有選擇醫(yī)院和選擇醫(yī)師的權(quán)利，多數(shù)患者不愿讓實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生為自己診療疾病，而愿意選擇資深大夫?yàn)樽约涸\療或手術(shù)。

1.3教學(xué)醫(yī)院和帶教教師承擔(dān)著巨大風(fēng)險(xiǎn):醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，而醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐操作技能差無(wú)疑又加大了醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性，但社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)高風(fēng)險(xiǎn)性和醫(yī)療技術(shù)有限性的認(rèn)識(shí)不足，在醫(yī)療糾紛中媒體和社會(huì)往往偏向“弱勢(shì)”(患者)一方，而對(duì)醫(yī)生缺乏相對(duì)科學(xué)和公正的法律保護(hù)和保險(xiǎn)保護(hù)。在現(xiàn)行體制下，優(yōu)良的帶教傳統(tǒng)受到了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊。在不少情況下，臨床實(shí)踐教學(xué)被認(rèn)為是醫(yī)務(wù)人員的額外負(fù)擔(dān)。更重要的是，醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)是在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行的，出現(xiàn)糾紛和差錯(cuò)一律由醫(yī)院和帶教教師承擔(dān)，因此，相當(dāng)一部分帶教教師不愿意為學(xué)生提供實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，以免給患者增加痛苦，引起糾紛和投訴，影響自己的聲譽(yù)，給醫(yī)院、科室和個(gè)人帶來(lái)麻煩。

2模擬教學(xué)的運(yùn)用價(jià)值

2.1模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì):醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)即利用模擬病人、模擬操作系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)病人等手段對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床診療的教學(xué)和訓(xùn)練。目前在各大院校已得到廣泛重視。模擬教學(xué)具有一定程度的真實(shí)性，病例可以多樣化隨機(jī)再現(xiàn)，操作安全，糾錯(cuò)性強(qiáng)，有利于對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)和考核[3]。在當(dāng)前形勢(shì)下，大力發(fā)展模擬教學(xué)無(wú)疑是提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的有效手段。各醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院應(yīng)不斷擴(kuò)大對(duì)模擬教學(xué)硬件的投入和軟件的建設(shè)，將現(xiàn)代化的技術(shù)和理念應(yīng)用到教學(xué)當(dāng)中去，使學(xué)生在嚴(yán)格的模擬訓(xùn)練后再走入臨床，最大限度地緩解實(shí)踐教學(xué)中的矛盾，降低教學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2模擬教學(xué)的實(shí)踐:臨床技能模擬訓(xùn)練中心的建立，使醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐操作能得以很好地結(jié)合，同時(shí)促進(jìn)了教學(xué)方法的完善。實(shí)驗(yàn)教學(xué)課小組化，學(xué)生操作的次數(shù)和時(shí)間增加，多種學(xué)習(xí)方式如扮演病人、SP病人、模擬病人、小組合作等都在模擬醫(yī)院被有效的應(yīng)用和實(shí)施。各專業(yè)的學(xué)生不但要掌握自己的專業(yè)的操作技能外，還必須掌握在操作過(guò)程中與病人的語(yǔ)言溝通技巧。平時(shí)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬設(shè)備進(jìn)行技能教學(xué)和訓(xùn)練，考試時(shí)分作多個(gè)考場(chǎng)，按照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的要求進(jìn)行臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試，主要包括：采集病史、病例分析、體格檢查、臨床基本技能操作、輔助報(bào)告認(rèn)讀等方面的考核。利用模擬技術(shù)可以創(chuàng)造出多種真實(shí)的甚至兇險(xiǎn)的病例進(jìn)行住院醫(yī)師實(shí)踐技能訓(xùn)練，以減少醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生。

綜上所述，在當(dāng)前形勢(shì)下如何保證臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量是一個(gè)必須解決的問(wèn)題而又急待解決的問(wèn)題。臨床教學(xué)要適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)人才市場(chǎng)發(fā)展的需求，同時(shí)遵循醫(yī)院管理機(jī)制，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)就是醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，它的出現(xiàn)將會(huì)帶動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)教育的改革，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)必然是臨床教學(xué)發(fā)展的方向。

參考文獻(xiàn)

[1]萬(wàn)學(xué)紅，孫靜．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：20-22

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由國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》（以下簡(jiǎn)稱《要求》）于2002年首先在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校試行，現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)教育改革的綱領(lǐng)性文獻(xiàn)[1]?！兑蟆樊a(chǎn)生于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀念和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式已深入人心、而循證醫(yī)學(xué)正迅速傳播的醫(yī)學(xué)變革時(shí)期，具有典型的時(shí)代特征?！兑蟆访鞔_提出本科醫(yī)學(xué)生的“敬業(yè)精神和倫理行為是醫(yī)療實(shí)踐的核心，而醫(yī)療實(shí)踐有賴于最新的有效的知識(shí)和信息。”根據(jù)《要求》的精神，筆者改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，從2009年5月開始嘗試對(duì)在院實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的同時(shí)，闡述其內(nèi)涵的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理觀念和臨床意義，試圖通過(guò)臨床實(shí)習(xí)這種非正式的倫理學(xué)教育方式來(lái)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的倫理意識(shí)。在2010年實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床的崗前教育中正式加入“循證醫(yī)學(xué)及其倫理觀”等專題講座，使其在入科之前就植入“循證與倫理實(shí)習(xí)”的理念。

筆者所在醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生分別來(lái)自青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院和泰山醫(yī)學(xué)院等，雖然各院校教學(xué)內(nèi)容不盡相同，但醫(yī)學(xué)倫理學(xué)均是必修課。為了解實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)倫理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀，入院培訓(xùn)時(shí)筆者針對(duì)性做了調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)倫理學(xué)淡忘者幾乎為半數(shù)。進(jìn)一步詢問(wèn)原因可知各醫(yī)學(xué)院校的倫理學(xué)教育大都采用傳統(tǒng)的、簡(jiǎn)單的、刻板的說(shuō)教方式，學(xué)生普遍感到抽象而乏味，考試結(jié)束便束之高閣，進(jìn)入臨床的大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)只停留在模糊的醫(yī)德規(guī)范的概念上。對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生開展循證醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)時(shí)闡述其醫(yī)學(xué)倫理意義是一種教學(xué)嘗試，對(duì)于剛?cè)肱R床的實(shí)習(xí)醫(yī)生，將倫理學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來(lái)，有助于理解兩者在醫(yī)療行為中的作用和價(jià)值?，F(xiàn)從多方面論述這種結(jié)合的優(yōu)勢(shì)和意義。

1教學(xué)的支撐點(diǎn)——從臨床實(shí)際剖析循證醫(yī)學(xué)的倫理內(nèi)涵

1.1從病人的角度和價(jià)值出發(fā)

循證醫(yī)學(xué)從病人的角度和價(jià)值出發(fā)，客觀地理解病人的內(nèi)心感受和需求，主動(dòng)維護(hù)病人的醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)。這種仁愛(ài)之心和同理態(tài)度是醫(yī)務(wù)從業(yè)者不可缺少的美德，也是醫(yī)術(shù)進(jìn)步所必需的精神動(dòng)力。

1.2體現(xiàn)平等和公正原則

循證醫(yī)學(xué)的信息交流體現(xiàn)了資源共享的平等和公正原則，有利于縮小現(xiàn)行醫(yī)療體制下不同級(jí)別的醫(yī)院和不同水平從業(yè)者的差距。

1.3以試驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，最大程度地減少臨床不確定性，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)追求卓越的醫(yī)德意愿。

1.4核心是為病人服務(wù)

循證醫(yī)學(xué)的核心是為病人選擇當(dāng)前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)。減少醫(yī)療干預(yù)的失誤，促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化，以求達(dá)到一種至善的境界。

1.5可使從業(yè)者自覺(jué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠼K身教育

循證醫(yī)學(xué)可使從業(yè)者由階段性受教育者自覺(jué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育，發(fā)揮出求知的積極性，不斷提高專業(yè)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化。“這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步即實(shí)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)的一個(gè)充分必要條件。”[2]

2教學(xué)形式——提高了規(guī)格，有利于教學(xué)相長(zhǎng)

循證醫(yī)學(xué)從簡(jiǎn)單解決醫(yī)療問(wèn)題上升為探討倫理問(wèn)題，或?yàn)榱私鉀Q倫理問(wèn)題而爭(zhēng)論如何處理醫(yī)療問(wèn)題。這種輔車相依的復(fù)雜現(xiàn)象在臨床隨處可見(jiàn)，也正是臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的困惑之一。多學(xué)科交叉尤其是循證依據(jù)和倫理依據(jù)的綜合評(píng)述是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征，也是臨床教學(xué)的難點(diǎn)，需要臨床教師有較高專業(yè)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)的素養(yǎng)，同樣也要求學(xué)生迅速脫離單一的書本教育和獨(dú)立思考問(wèn)題的習(xí)慣。教學(xué)過(guò)程中教師的嘉言懿行與學(xué)生的感悟會(huì)產(chǎn)生心靈上的互動(dòng)，增強(qiáng)彼此的互信和對(duì)各自職責(zé)的承諾。

3教學(xué)內(nèi)容——擴(kuò)大了視野，貫通了倫理與醫(yī)療之橋

實(shí)習(xí)醫(yī)生需要學(xué)會(huì)用“用道德價(jià)值和原則檢驗(yàn)此范圍內(nèi)人的行為”[3]。密切聯(lián)系實(shí)習(xí)場(chǎng)景所處的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患心理及社會(huì)輿論等，但在淡忘或輕視的情況下，即使一如既往進(jìn)行了入院前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生也不會(huì)將所學(xué)倫理學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。將循證醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)并重地進(jìn)行探討，使現(xiàn)實(shí)中的價(jià)值判斷和因果剖析更加豐富直觀，筆者并不摒棄曾經(jīng)的教材，相反，是讓實(shí)習(xí)醫(yī)師重溫這些教材的重要概念，在老師的指導(dǎo)下主動(dòng)結(jié)合臨床現(xiàn)實(shí)，在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)中領(lǐng)悟其倫理蘊(yùn)意，并做出正確的道德選擇。

4教學(xué)方式——增加了授課的生動(dòng)性

近年的本科實(shí)習(xí)醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)而聯(lián)系實(shí)際不足，求知欲和自主意識(shí)均較強(qiáng)，面對(duì)擇業(yè)、考研等競(jìng)爭(zhēng)，學(xué)業(yè)上多有偏重，有利于自身發(fā)展的教學(xué)活動(dòng)會(huì)積極參與，對(duì)自認(rèn)為重復(fù)性培訓(xùn)和低水平的講座常采取抵制態(tài)度。如何讓他們同時(shí)對(duì)兩門看起來(lái)“無(wú)關(guān)又無(wú)用”課程感興趣，甚至要主動(dòng)地學(xué)習(xí)和使用，教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用。拮取和剖析循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容，并采用邏輯推理對(duì)兩者進(jìn)行鏈接，闡明其不可或缺的臨床作用是本項(xiàng)教學(xué)的特征。一個(gè)拔新領(lǐng)異、鞭辟入里的講壇才能激發(fā)好奇心，滿足求知欲。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟是提出問(wèn)題-查詢證據(jù)-解決問(wèn)題，在教學(xué)中筆者也循此方法，即“循證教學(xué)”，講課中時(shí)常面對(duì)醫(yī)療措施提出針對(duì)性倫理問(wèn)題，師生共同討論。“教師在醫(yī)德教育中的作用就是體現(xiàn)在其問(wèn)題設(shè)計(jì)要擊中矛盾的要害，并產(chǎn)生碰撞，激發(fā)學(xué)生的思考興趣。”[4]對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，臨床倫理問(wèn)題常常不能給出標(biāo)準(zhǔn)答案，教師只需把握住原則，重要的是實(shí)習(xí)醫(yī)師在參與討論醫(yī)療行為中的倫理問(wèn)題過(guò)程中，完成了醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)的培養(yǎng)和醫(yī)德素質(zhì)的提升。

5教學(xué)效果——強(qiáng)調(diào)實(shí)用性

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)患糾紛；醫(yī)患溝通；服務(wù)態(tài)度；防范措施 

            醫(yī)患糾紛，指醫(yī)患雙方之間的一切爭(zhēng)執(zhí)，包括由醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度導(dǎo)引起的爭(zhēng)執(zhí)。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)當(dāng)推進(jìn)，人們物質(zhì)生活和精神生活文明程度的不斷提高，其法律意識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)出現(xiàn)大量的醫(yī)患糾紛，給當(dāng)今醫(yī)患立條帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。我院對(duì)起醫(yī)患糾紛進(jìn)行了原因分析并探討了防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

        1  臨床資料

        我院于2006年1月～2008年12月共收住院患者58632人次，發(fā)生醫(yī)患糾紛共83起，占住院人數(shù)約0.14％。13起予以經(jīng)濟(jì)賠償，70起經(jīng)協(xié)商解決。 所發(fā)生的醫(yī)患糾紛90.15％要求賠償，到法院訴訟僅有1例。而其中真正因?yàn)獒t(yī)療事故引起糾紛的不到 2％

        2  醫(yī)患糾紛的分析 

        2.1 服務(wù)觀念滯后，醫(yī)患溝通不暢  數(shù)據(jù)表明，75％的醫(yī)患糾紛是由于醫(yī)患溝通不暢引起的。醫(yī)療行業(yè)作為服務(wù)行業(yè)，有服務(wù)行業(yè)共性：服務(wù)對(duì)象至上?；颊呒凹覍傧Ｍ私夂蛥⑴c診療過(guò)程，自身利益的精神得到尊重。少數(shù)醫(yī)護(hù)工作者沒(méi)有完全適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，工作缺乏主動(dòng)性、積極性，高高在上，服務(wù)態(tài)度差，缺乏對(duì)病人的關(guān)心愛(ài)護(hù)。造成患方對(duì)治療過(guò)程不滿，進(jìn)而誘發(fā)糾紛；另一方面由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性強(qiáng)，許多患者不懂或一知半解，醫(yī)護(hù)人員的解釋工作和細(xì)節(jié)服務(wù)不到位，只重視“病”而忽視人，缺少人文關(guān)懷，直接導(dǎo)致醫(yī)患不現(xiàn)進(jìn)行有效問(wèn)題；再一方面患者及家屬對(duì)醫(yī)療工作的高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、高技術(shù)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)療結(jié)果的期望過(guò)高，認(rèn)為進(jìn)醫(yī)院后一定有治，一旦病情變化出乎意料，則認(rèn)為醫(yī)護(hù)工作不到位，極易引起糾紛。

        2.2 違反醫(yī)療操作規(guī)程和規(guī)章制度  個(gè)別醫(yī)護(hù)人員不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度，甚至違反醫(yī)療操作規(guī)程。

在治療和護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，患方察覺(jué)后，即使未產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，也可能導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。