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[關鍵詞]歐盟國家； 醫(yī)療保障； 制度改進

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A　[文章編號]1007-5801(2008)03-0090-05

歐盟是現代醫(yī)療保障制度的發(fā)源地。醫(yī)療保障制度已成為歐盟國家一項基本的社會經濟制度。對歐盟國家醫(yī)療保障制度進行比較分析，必將為有中國特色的醫(yī)療保障制度改革提供有益的經驗和啟示。

一、歐盟國家醫(yī)療保障制度的三種模式

借鑒艾斯平一安德森以非商品化作為劃分福利國家類型的依據、Deacon考慮到“革命過程的特征以及跨國界的影響”對福利國家類型的劃分以及國內學術界對醫(yī)療保障制度類型的一般劃分辦法，可以把歐盟現有27個成員國的醫(yī)療保障制度大致分為三種模式。

(一)國家福利型醫(yī)療保障模式

以英國為代表的盎格魯一撒克遜國家和斯堪的納維亞國家的醫(yī)療保障制度大體可以劃人國家福利型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點有：醫(yī)療保障系統主要以法定醫(yī)療保障為主；醫(yī)療保障經費大部分來源于國家稅收；醫(yī)療費用支付方式實行以總額預算制為主的混合支付方式；實行政府籌資、公立機構提供服務的計劃型衛(wèi)生服務管理體制：福利經濟學、凱恩斯主義和《貝弗里奇報告》是其主要理論基礎和直接思想來源。

(二)社會保險型醫(yī)療保障模式

德國、法國、奧地利、盧森堡、比利時等國家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃人社會保險型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點有：醫(yī)療保障系統一般分為法定醫(yī)療保險系統和私人醫(yī)療保險系統，其中法定醫(yī)療保險是強制性保險；強制性醫(yī)療保險經費由雇主和雇員共同承擔；醫(yī)療費用支付一般采用混合支付方式；實行社會籌資、私立機構或醫(yī)生提供服務、市場與計劃相結合的衛(wèi)生服務管理體制；社會市場經濟理論是其主要理論基礎和直接思想來源。

(三)混合型醫(yī)療保障模式

波蘭、匈牙利等受前蘇聯影響較大且正處于轉軌過程中的東歐國家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入混合型醫(yī)療保障模式。這一模式目前的主要特征有：醫(yī)療保障系統已經摒棄了社會主義時期的國家醫(yī)療保障模式；醫(yī)療保障經費由雇主和雇員共同承擔，雇主往往承擔大部分費用；醫(yī)療費用支付實行以預付制為主的支付方式；實行社會籌資、公立機構或醫(yī)生提供服務、市場與計劃相結合的衛(wèi)生服務管理體制；市場親善論是其主要理論基礎和直接思想來源。目前，以波蘭為代表的東歐轉軌國家的醫(yī)療保障制度在醫(yī)療費用的籌集方式和醫(yī)療服務的提供方式上，表現出一定程度的社會保險型醫(yī)療保障制度和國家福利型醫(yī)療保障制度的結合。當然，這一模式由于醫(yī)療保障制度變遷的路徑依賴和學習效應還沒有實現最后均衡；從長遠來看，預期它可能會被一個或多個熟悉的類型替代。

二、歐盟國家醫(yī)療保障制度績效比較

在分析歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度特點的基礎上，有必要對它們的實際績效進行比較分析，以便從整體上把握不同醫(yī)療保障模式的優(yōu)劣，從而更好地理解不同模式醫(yī)療保障制度進一步改革的方向和重點。

(一)績效比較

國內外研究主要是從公平、效率和制度適應性三方面對醫(yī)療保障制度的績效進行評價。健康消費者組織(Health Consumer Powerhouse)在沒有偏離上述評價標準的前提下，從“患者權利和信息、候診時間、醫(yī)療服務結果、慷慨程度、藥物”五個方面選取27個指標。采用社會調查的方式獲取數據，對歐洲29個國家的醫(yī)療狀況進行了評價。這是目前比較完整的專門針對歐洲國家醫(yī)療保障制度進行的績效評價。根據健康消費者組織的評價，歐盟國家不同模式醫(yī)療保障制度的績效見表1。

(二)結果分析

首先，歐盟國家三種不同醫(yī)療保障模式的績效區(qū)別是明顯的。從整體上看，社會保險型醫(yī)療保障模式的績效最好，國家福利型醫(yī)療保障模式的績效居中，混合型醫(yī)療保障模式的績效相對較差。社會保險型醫(yī)療保障模式的績效之所以相對較好，主要是由于該模式在“候診時間”和“醫(yī)療服務結果”項目上得分較高。國家福利型醫(yī)療保障模式的績效之所以略遜色于社會保險型醫(yī)療保障模式，主要是由于該模式在“候診時間”項目得分太低?；旌闲歪t(yī)療保障模式的績效相對較差的原因是該模式的各項指標得分都較低，與其他兩種醫(yī)療保障模式相比，最明顯的差距是“醫(yī)療服務結果”和“藥物”兩項得分。這主要是由于這些國家還處于轉軌過程中，醫(yī)療保障制度方面的路徑依賴使其很難在短期內在績效方面超過其他國家。

其次，目前把歐盟國家醫(yī)療保障制度劃分為國家福利型醫(yī)療保障模式、社會保險型醫(yī)療保障模式和混合型醫(yī)療保障模式是正確的。歐盟主要成員國醫(yī)療保障制度的績效比較從實證方面證明了這一分類結果。當然，混合型醫(yī)療保障模式還遠未定型。將來可能還會轉向其他兩種模式，因為受前蘇聯影響較大的一些東歐國家有相當大的一部分已經是歐盟的成員國。但是目前不能簡單地將其等同于其他兩種模式。

三、歐盟國家醫(yī)療保障制度改革

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的績效狀況對其各自的改革起到了決定性作用。歐盟國家三種不同醫(yī)療保障模式針對影響其績效的不同原因，采取了相應的改革措施。

(一)改革的原因

首先，緩解醫(yī)療費用支出的壓力。造成歐盟國家醫(yī)療費用支出壓力的主要原因是居民對健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術醫(yī)療產品的廣泛使用、疾病流行模式的變化、醫(yī)療保險制度安排本身的一些漏洞以及衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的不合理等。國家福利型醫(yī)療保障模式和社會保險型醫(yī)療保障模式緩解醫(yī)療費用支出壓力的動機較強，混合型醫(yī)療保障模式醫(yī)療費用支出壓力相對較小，但也在積極尋求改革，以防醫(yī)療費用上漲過快。

其次，提高醫(yī)療服務質量的需要。醫(yī)療服務質量提高是一個永無止境的過程，因此三種不同模式的醫(yī)療保障制度都面臨如何進一步深化改革，以不斷提高醫(yī)療服務質量，更好地滿足居民的健康需求的問題。

再次，適應歐盟區(qū)域一體化的要求。隨著歐盟在經濟、政治、社會和文化方面的一體化程度逐步加強，歐盟開始著手建立歐洲健康協調和檢測中心(European Health Coordination and MonitoringCenter)。該中心的主要任務是分析對比歐盟境內的

健康數據，檢測流行病的趨勢，確認并處理一些健康不公平問題。2002年，第一個公共衛(wèi)生領域的區(qū)域一體化5年規(guī)劃(2003―2008)被歐洲議會和歐盟委員會批準實施。2005年，歐洲議會立法委員會決議制定了第二個衛(wèi)生領域的行動規(guī)劃――2007―2013年區(qū)域衛(wèi)生行動規(guī)劃。目前，在歐盟內部，患者有權利在其他國家就醫(yī)而在其國內獲得醫(yī)療費用補償，醫(yī)務人員也可以跨境自由流動。雖然歐盟在衛(wèi)生醫(yī)療方面的政策干預工具較弱并且大部分是建議性質的，但是歐盟在醫(yī)療方面的政策實踐對其成員國醫(yī)療服務的影響是巨大的和日益增加的。歐盟成員國為適應歐盟一體化的趨勢必然要積極對其醫(yī)療保障制度進行改革。

(二)改革的內容

歐盟國家醫(yī)療保障制度最近的改革主要包括兩方面內容：一種是參數改革，一種是結構改革。參數改革是指在維持醫(yī)療保障制度整體框架基本不變的前提下對醫(yī)療保障制度進行微調，以達到控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務質量和適應歐盟一體化要求的目標。結構改革是指對醫(yī)療保障制度的整體框架進行變革，是相對于參數改革來說幅度較大的一種改革。

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度改革的內容各有側重。國家福利型醫(yī)療保障模式和社會保險型醫(yī)療保障模式以參數改革為主，混合型醫(yī)療保障模式在轉軌過程中一般是先對其進行結構改革，然后進行參數改革。以英國、德國和波蘭分別作為歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的代表，將其改革的主要內容列成表2。

(三)改革的趨勢

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的改革還將繼續(xù)進行下去。國家福利型醫(yī)療保障模式未來的改革可能是在不進行結構改革的前提下設法在其醫(yī)療保障制度中引人競爭機制。而在短期內對其進行結構改革要冒把孩子和洗澡水一塊潑出去的風險。社會保險型醫(yī)療保障模式是當今世界上醫(yī)療保障制度的主流模式。這種醫(yī)療保障模式未來的改革可能是會借鑒國家福利型醫(yī)療保障制度的部分做法，在公共醫(yī)療保障的中長期計劃中通過激勵導向措施，削減一些效果不明顯的醫(yī)療服務需求，盡快加強私人醫(yī)療保險基金體制建設?；旌闲歪t(yī)療保障模式還沒有完全定型，未來的改革可能是除了進一步明確其醫(yī)療保障制度的發(fā)展戰(zhàn)略外，同時還需要全面提升其醫(yī)療保障制度的績效。三種不同模式醫(yī)療保障制度未來都會根據歐盟一體化進程的需要而作相應的調整，比如調整其醫(yī)療人力資源政策、藥品政策、醫(yī)療保障的公平性、跨境醫(yī)療費用支付方式、衛(wèi)生醫(yī)療資源配置政策等。

四、對中國醫(yī)療保障制度改革的啟示

對歐盟國家醫(yī)療保障制度的比較分析為中國醫(yī)療保障制度的改革提供了許多有益的啟示。

(一)醫(yī)療保障制度改革的根本問題是政府干預和市場機制之間的關系問題

歐盟國家三種醫(yī)療保障模式在一定程度上都是政府干預和市場機制相結合的產物，沒有哪一種醫(yī)療保障模式是單純依靠政府干預或者市場機制來運行的。中國應該借鑒歐盟國家的經驗，充分考慮中國的實際國情，在醫(yī)療保障制度改革中尋求政府干預和市場機制的最佳結合點。具體來說，公共衛(wèi)生和非營利醫(yī)院需要政府投入，政府應當直接給予支持；社會醫(yī)療保險需要政府主導和社會參與；藥品生產流通、營利性醫(yī)療機構、商業(yè)健康保險應當主要讓市場機制發(fā)揮作用，政府加強監(jiān)管和引導；對于貧困人口、老年人、兒童、殘疾人等特殊群體，政府應當提供基本醫(yī)療保障；勞動者的醫(yī)療保障，應當由政府、勞動者和用人單位合理負擔。

(二)醫(yī)療保障制度改革是一個動態(tài)的、長期的過程

自從醫(yī)療保障制度建立以來，歐盟國家從來就沒有停止過對醫(yī)療保障制度的改革，并且改革還將持續(xù)下去。由此可見，醫(yī)療保障制度改革將是一個動態(tài)的、長期的過程。中國醫(yī)療保障制度改革的當務之急，應是在明確其“保健康”的目標定位基礎上，以公共治理精神逐步推進公共衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理體制改革、藥品生產和流通體制改革以及基本醫(yī)療保障制度改革。

(三)以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托實施全科醫(yī)生首診制度

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度都有實施全科醫(yī)生首診制度的例子。全科醫(yī)生首診制度實現了選擇與約束的有效結合，對于預防疾病、降低醫(yī)療費用以及保障居民健康具有重要作用。近年來，中國社區(qū)衛(wèi)生服務雖然全面推進和快速發(fā)展，但是還存在社區(qū)衛(wèi)生資源缺乏、服務水平低下、社區(qū)衛(wèi)生服務基本醫(yī)療保險項目納入基本醫(yī)療保險范圍比例偏低、社區(qū)衛(wèi)生服務相關制度建設和觀念滯后等不足。這些不足之處限制了全科醫(yī)生首診制度的實施與發(fā)展。中國應大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務觀念，建立合理的社區(qū)衛(wèi)生服務機制，加強社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源隊伍建設。提高社區(qū)衛(wèi)生服務質量。與此同時，國家應盡快出臺相關政策以全面建立和實施全科醫(yī)生首診制度。

篇2

關鍵詞：醫(yī)療保障；制度設計；價值理念

醫(yī)療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫(yī)療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設計的價值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設計應當體現公平優(yōu)先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫(yī)療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機構市場化運作，優(yōu)勝劣汰，導致城市大醫(yī)院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結果是城市人往大醫(yī)院跑，農村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國連年對醫(yī)療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫(yī)療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫(yī)療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費用與日俱增，政府、個人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費用。

因此，筆者認為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導作用，貫徹公平優(yōu)先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經濟發(fā)展水平相適應，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫(yī)療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監(jiān)管。發(fā)達國家的政府對所有引入市場機制的醫(yī)療領域，其監(jiān)管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫(yī)療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體的關系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫(yī)療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫(yī)療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機構是提供醫(yī)療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動考慮醫(yī)療保險基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫(yī)療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫(yī)療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫(yī)療機構與醫(yī)患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫(yī)療保障制度設計中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標需要通過醫(yī)療機構有效的工作來實現。這就是說，醫(yī)療機構作為醫(yī)療保障體系中的一個主體要素與醫(yī)患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫(yī)療保障，另一方的目標是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機構管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實現醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設計要能夠發(fā)揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務，醫(yī)療服務行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫(yī)療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費用昂貴的城市醫(yī)院服務，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務的經費，嚴重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時采用低成本的醫(yī)療技術，從而使我國在經濟發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設計要體現在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導作用。在為社會成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個人、企業(yè)、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業(yè)的責任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業(yè)的信心。當然，醫(yī)療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療服務以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發(fā)展自愿性質的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互?！?；鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應當以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設計應當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設計中需要重點規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。

第一，醫(yī)療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫(yī)療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節(jié)手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動態(tài)平衡。在保護醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫(yī)療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監(jiān)控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫(yī)療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫(yī)療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運行。

參考文獻：

[1]國務院發(fā)展研究中心。中國醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領導決策參考，2005（14）。

篇3

    關鍵詞: 城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保障;構建;路徑

    一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

    “看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫(yī)療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

    經過長期的探索,我國的醫(yī)療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區(qū))達到2448個,占全國總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國農業(yè)人口的85.7%。新型農村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發(fā)生,對統籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農村穩(wěn)定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

    從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。

    二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題,在實現全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

    1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

    作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區(qū)并沒有實現全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

    2.統籌層次低,保障水平有待進一步提高

    在局部試點地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內調劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產力整體上還不夠發(fā)達,且經濟發(fā)展呈現出很大的不平衡性,所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區(qū)應隨著經濟的發(fā)展,加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫(yī)療費用統籌,探索統籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

    3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

    從試點地區(qū)的情況來看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫(yī)療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構把門診病人轉化為住院病人,誘導病人過度消費醫(yī)療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫(yī)療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內的基金的收支監(jiān)測預測預警系統,還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內的內外部雙重監(jiān)督體制[1]。

    4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系需進一步完善

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務網絡。近年來,各地醫(yī)療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構的服務意識、醫(yī)療人員的業(yè)務素質還頗有微詞;就醫(yī)環(huán)境需要改善,尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務機構還很薄弱,亟待加強。

    當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

    三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

    被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過:病人因沒錢而拒絕醫(yī)療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求。總體來看,我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。 1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

    近年來,盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》,并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設之中,明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

    2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

    作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

    (1)形成合理的籌集機制

    首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道,積極引導社區(qū)經濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

    (2)健全管理體制

    應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡,構成科學簡約、調控靈敏的醫(yī)療保障管理體系,以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫(yī)療保障管理資源,借助新型農村合作醫(yī)療這個現實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū),應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構,同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面,要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定,嚴格執(zhí)行財務制度,加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確?；鸢踩玔2]。

    (3)規(guī)范運行機制

    首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產力整體上還不夠發(fā)達,且經濟發(fā)展呈現出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫(yī)療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次,要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。

    3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網絡[3]。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用,依托社區(qū)平臺,建立醫(yī)保機構同用人單位和個人的聯系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,形成社區(qū)醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的布局合理、分工協作的醫(yī)療服務網絡[4]。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系,進一步調整城市衛(wèi)生服務體系的結構、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求,提高人民健康水平。

    4.強化醫(yī)療服務管理,加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展,在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時,還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫(yī)療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”,增強患者對醫(yī)療服務質量與數量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫(yī)藥專營制度,逐步實行醫(yī)、藥經營分離,減少藥品流通環(huán)節(jié);實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,打破醫(yī)藥不分的壟斷體制,合理控制醫(yī)藥費用水平。

    5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度,加強衛(wèi)生扶貧工作

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內容之一,把經濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金,交由當地民政部門統一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構負責進行運營。通過此項基金,對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據醫(yī)療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]?？傊?要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結合起來,防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素,促進社會的和諧、健康發(fā)展。

    [參考文獻]

    [1] 王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007(10):p677~678.

    [2] 許勇勝.關于醫(yī)療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報,2007(1):p35.

    [3] 鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社,2005.p79.

篇4

關鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農業(yè)人口的85.7%。新型農村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發(fā)生，對統籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農村穩(wěn)定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發(fā)達，且經濟發(fā)展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應隨著經濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統籌，探索統籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內的基金的收支監(jiān)測預測預警系統，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內的內外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務網絡。近年來，各地醫(yī)療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構的服務意識、醫(yī)療人員的業(yè)務素質還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導社區(qū)經濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農村合作醫(yī)療這個現實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發(fā)達，且經濟發(fā)展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網絡［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的布局合理、分工協作的醫(yī)療服務網絡［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系，進一步調整城市衛(wèi)生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊厌t(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫(yī)療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

篇5

【關鍵詞】城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保障 構建

一、加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

二、建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

（一）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導社區(qū)經濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（二）健全管理體制

應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農村合作醫(yī)療這個現實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?。

（三）規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發(fā)達，且經濟發(fā)展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

三、健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網絡。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的布局合理、分工協作的醫(yī)療服務網絡。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系，進一步調整城市衛(wèi)生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，提高人民健康水平。

四、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法。

總之，要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。

參考文獻：

[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007.

篇6

摘要］建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實現全民醫(yī)保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區(qū)運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞］城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構建；路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農業(yè)人口的85.7%。新型農村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發(fā)生，對統籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農村穩(wěn)定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發(fā)達，且經濟發(fā)展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應隨著經濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統籌，探索統籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內的基金的收支監(jiān)測預測預警系統，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內的內外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務網絡。近年來，各地醫(yī)療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構的服務意識、醫(yī)療人員的業(yè)務素質還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導社區(qū)經濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農村合作醫(yī)療這個現實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發(fā)達，且經濟發(fā)展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網絡［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的布局合理、分工協作的醫(yī)療服務網絡［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系，進一步調整城市衛(wèi)生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。

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篇7

1醫(yī)療保障基金管理體制概述

1.1醫(yī)療保障基金的來源醫(yī)療保障基金一般是由國家、企業(yè)及個人依據三方共同負擔的原則，按照法定的標準共同籌集組成。醫(yī)療保障基金一般有四個來源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險費；二是由參保人按其工資收入（無法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險費；三是政府對醫(yī)療保障基金的財政補貼；四是醫(yī)療保障基金的銀行利息或投資回報及社會捐贈等[1]。按照籌集手段的不同，可以把醫(yī)療保障基金的籌集模式劃分為社會醫(yī)療保險籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點和優(yōu)勢。社會醫(yī)療保險籌資的難點是非正規(guī)部門從業(yè)人員和低收入人群，這在欠發(fā)達國家最為明顯。多數國家建立社會醫(yī)療保險的路徑都是先在正規(guī)部門和發(fā)達地區(qū)建立獨立的醫(yī)保計劃，然后不斷向更大范圍的人群擴展，等條件成熟后再建立統一的醫(yī)療保障制度。在這個過程中，會存在大量不公平和低效運作的情況。相比較而言，政府通過稅收籌資體系可以在較大范圍內分散風險，同時形成單一支付方，更好地實現對醫(yī)療費用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強，同時借助高度行政化的機構強制實施，存在著一些問題。不少國家在醫(yī)療保障基金管理中引入市場化的機制，即將集中的醫(yī)療保障基金分散化，如德國允許參保人自由選擇保險機構，英國將一部分衛(wèi)生資金交給家庭醫(yī)生等，一些國家增加了商業(yè)醫(yī)療保險的因素，從而給予參保人自由選擇的機會。不過分散化的基金管理雖然可以滿足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價。

1.2醫(yī)療保障基金管理職能對醫(yī)療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預算管理、征收管理、財務管理、支付管理四個環(huán)節(jié)。預算管理是指經辦機構根據醫(yī)療保障制度的實施計劃和任務從收入和支出兩方面編制、并按照程序審批的年度基金財務收支計劃。其中基金收入預算的編制主要是綜合考慮上年度基金預算執(zhí)行情況、本年度經濟社會發(fā)展水平預測以及醫(yī)療保障工作計劃等因素，基金支出預算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫(yī)療保障待遇人數變動、經濟社會發(fā)展狀況、醫(yī)療保障政策調整情況及醫(yī)療保障待遇標準變動等因素。征收管理是根據醫(yī)療保障有關法律、法規(guī)和政策，核定資金基數、督促籌資各方按照規(guī)定繳納醫(yī)療保障資金。財務管理是指根據醫(yī)療保障籌資的不同來源對不同性質的醫(yī)療保障資金按照財務制度進行日常管理。支付管理是醫(yī)療保障管理的核心，也是最復雜的一項工作。支付管理一般是依據預先確定的支付標準，根據與醫(yī)療機構簽訂的合同進行協議管理。

2醫(yī)療保障基金管理的方式

將醫(yī)療保障基金集中起來以后，就面臨著采取什么方式對基金進行管理的問題。

2.1醫(yī)療保障基金管理方式的類型根據有關研究，世界各國對社會保險基金的管理有不同的類型，有政府部門直接管理，有社會保險基金會等公共機構管理，也有私營機構管理等不同的形式[2]。社會保障項目按照不同的類別，管理方式或側重行政管理，或側重資金保值增值管理，或側重監(jiān)督管理，主要依據該項社會保障的具體目的和設計[3]。除極為特殊的私營機構管理形式外，對社會保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負責立法和制定政策，而且直接設置機構管理醫(yī)療保障基金。社會自治管理是指基金管理業(yè)務由非政府組織承擔，政府只負責立法、對政策實施提供指導和監(jiān)督，負責基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨立機構，其性質可以是基金會、董事會、委員會、理事會等[4]。政府直接管理醫(yī)療保障基金的典型國家是英國。英國是由衛(wèi)生部將資金分配給地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務基金的全科醫(yī)生。地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務基金的全科醫(yī)生作為需方的代表人和守門人，在一定區(qū)域內向公立或私立的醫(yī)療機構購買服務。持有衛(wèi)生服務基金的全科醫(yī)生不僅掌握衛(wèi)生費用的預算，而且還可以選擇購買衛(wèi)生服務。由于全科醫(yī)生被允許保留其剩余下來的經費，因此形成了較好的經濟激勵。持有衛(wèi)生服務基金的全科醫(yī)生在為其注冊病人提供基本醫(yī)療保健服務、選擇醫(yī)院并實施轉診、控制醫(yī)院醫(yī)療服務費用和提高居民醫(yī)療服務資源利用效率等方面發(fā)揮著極為重要的作用，成為了衛(wèi)生服務的“守門人”。實行社會自治管理的典型國家是德國。德國社會醫(yī)療保險基金由按照區(qū)域和行業(yè)來設立的不同組織管理，包括普通地方醫(yī)療保險組織、手工業(yè)同業(yè)工會醫(yī)療保險組織、企業(yè)醫(yī)療保險組織、補充醫(yī)療保險組織、農業(yè)醫(yī)療保險組織、聯邦礦工醫(yī)療保險組織和海員醫(yī)療保險組織等醫(yī)療保險組織，均屬于社會自治組織。各醫(yī)療保險組織由雇員和雇主代表組成的委員會實行自治管理，并由醫(yī)療保險基金負責資助運行。各醫(yī)療保險組織分別組成聯邦醫(yī)療保險聯合會及州醫(yī)療保險聯合會，負責行業(yè)管理和監(jiān)督，并代表各級醫(yī)療保險組織與醫(yī)療服務提供者的協會組織進行保險基金支付方式和支付預算的談判。德國自治組織在衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理中發(fā)揮著核心作用，如有代表保險機構的法定保險機構聯盟、代表醫(yī)院的醫(yī)院聯盟、代表醫(yī)生的醫(yī)生聯盟以及代表公眾的工會組織等。德國醫(yī)療保險采取的是國家監(jiān)督下的自治管理、協商談判的體制。醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療服務機構均通過行業(yè)協會制定各自標準與規(guī)范，并實行自我管理。醫(yī)療保險的運行建立在自治雙方通過談判確定的協議上。政府和各種自治性組織的分工與協作，一是避免了政府管制過度導致效率低下等問題；二是發(fā)揮專業(yè)組織的業(yè)務優(yōu)勢，減少信息不對稱；三是通過自治組織之間的自主協商，統籌協調各方面的利益關系。

2.2不同管理方式的利弊和選擇由政府直接管理醫(yī)療保障基金，優(yōu)點是執(zhí)行醫(yī)療保障政策有力，政府對醫(yī)療保障基金具有很強的調控能力，同時借助行政控制手段，能實施有效的監(jiān)督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機構主導醫(yī)療保障基金管理，大多數醫(yī)療服務提供者只能依靠競爭公立醫(yī)療保障經辦機構的醫(yī)療服務合同才能得以生存，因此公立醫(yī)療保障經辦機構可以對醫(yī)療機構實施有效的監(jiān)督和制約[5]。但政府直接管理醫(yī)療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機構的目標是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場對醫(yī)療保障基金實行獨立的管理；第二，由于涉及到多種價值判斷，公立機構的執(zhí)行績效難以度量；第三，公立機構有自己的偏好和利益，容易產生，效率低下，對參保對象的反應性差；第四，公立機構控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來了政府機構和權力的膨脹。中國在社會保障制度改革中很早就強調過醫(yī)療保障基金管理與行政管理分開的原則，但從現實情況看，基金管理機構（經辦機構）并沒有完全與行政部門脫鉤，經辦機構對行政管理機構仍然有很強的隸屬關系，再加上行政管理機構對決策和監(jiān)督的主導權，導致的結果是醫(yī)療保障政策出于行政部門、基金管理權從屬于行政部門、監(jiān)督權同樣在行政部門。這種體制基本上是對傳統體制的延續(xù)，與政府管理對原來體制的路徑依賴、醫(yī)療保障制度改革和轉型的需要、政府承擔財政責任有關[2]。從20世紀90年代起，一些地方即開始探索將醫(yī)療保障中的全部或某些業(yè)務（如醫(yī)療費用審核、居民健康管理等）委托專業(yè)化的商業(yè)保險公司經辦，積累了豐富的經驗。近些年來，國內理論界要求對醫(yī)療（社會）保障基金進行自治管理的聲音比較強烈。一些人主張建立獨立于政府行政部門之外的、非盈利性的、獨立法人性質的醫(yī)療保險經辦機構，實行管辦分離。筆者認為這些都是代表著醫(yī)療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫(yī)療保障基金方式。社會自治管理、政府負責監(jiān)督的體制確實有一些優(yōu)點，如權力和責任相統一，具有很強的自我運行的能力等。但也不能對社會自治管理的優(yōu)勢過分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國具體國情中的某些不適應。根據世界銀行的研究，服務提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務的產出容易測量，就適宜由企業(yè)或由自治機構提供，反之應由政府提供。根據這一結論，醫(yī)療保障公共服務具有難以準確測量的特征，因此由企業(yè)或由自治機構可能存在問題。另外醫(yī)療保障基金管理過于獨立，也會導致政府對醫(yī)療保障基金的調控能力減弱，容易造成制度的剛性，對制度進行改革也比較困難。另外，醫(yī)療保障經辦機構管理的醫(yī)療信息具有很強的外部性，同時醫(yī)療保障基金管理與醫(yī)療服務體系的協調仍然需要在強有力的宏觀調控下才能實現。一般說，獨立的醫(yī)?；鸸芾矸找蕾囉诮∪姆ㄖ苇h(huán)境、成熟的社會、嚴密的政府監(jiān)管等。中國采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細權衡。近些年來，一些轉軌國家的實踐表明，在市場發(fā)育不成熟、監(jiān)管制度不完善、缺乏問責制度以及透明度的情況下，公共服務型機構與政府距離太大可能會導致一系列嚴重的后果[6]。對于醫(yī)療保障這樣基金流量龐大的公共事務來說，基金若長期在政府管理體制之外運行，并也不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。鑒于目前醫(yī)療保障制度建設的成果還不穩(wěn)定，社會發(fā)育還不成熟，醫(yī)療保障基金管理在相當長的時間里還要強調政府的主導作用，也有利于獲得社會支持。但政府主導并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫(yī)保行政管理機構不能既是基金管理政策的制定者同時又是基金管理的實施者，即應建立獨立于醫(yī)保行政管理部門的醫(yī)保經辦機構（機構性質不變）管理醫(yī)保基金，并按照準公共機構的形式運行。在堅持這個大前提下，可以用社會機制、市場機制來彌補政府功能的不足[7]?？紤]到我國現行管理制度的現狀，醫(yī)保經辦事務可以由各級社會保險經辦機構承擔，但其獨立性要提高，也可以單獨建立醫(yī)保管理局，定位為事業(yè)單位。

3醫(yī)療保障基金的集中管理與分散管理

任何一個管理機構，都無法完全覆蓋醫(yī)療保障基金管理所有的活動，必須設置不同的職能部門和層級來實施管理。其中，橫向層面主要是形成同一層次上的不同的機構之間的協作關系?？v向層面主要是形成不同機構之間的領導和隸屬關系。

3.1集中管理與分散管理的形式醫(yī)療保障基金的運行主要包括籌資管理、日常管理、支出管理三大環(huán)節(jié)。對三個環(huán)節(jié)的管理有一個機構對三個環(huán)節(jié)集中管理和不同機構分別管理某一環(huán)節(jié)分散管理兩大類型。分散管理的具體方式有很多，比如有的國家籌資環(huán)節(jié)交由稅務征收，有的國家交由社保部門征收，有的國家（如我國）是兩個機構分地區(qū)同時征收。在基金日常管理方面，一般有社保部門管理，有的國家財政部門管理基金、社保部門管理一般業(yè)務，也有的國家將積累型的社?；鸾挥杀ｋU公司或其它投資機構管理；在支出環(huán)節(jié)，有的國家是社保部門直接管理定點醫(yī)院參保人的報銷問題（報銷方式有項目付費制、總額預付制、單病種標準付費或者幾種付費模式結合在一起），有的國家將支出業(yè)務交由衛(wèi)生部門管理的結算中心管理，有的國家交給非社保、非衛(wèi)生系統管理的獨立執(zhí)行機構管理費用支出。兩種管理體制各有利弊。分散管理的好處是可以發(fā)揮不同機構各自業(yè)務領域的專業(yè)優(yōu)勢，提高各個環(huán)節(jié)的專業(yè)化管理水平和規(guī)模，有利于從總體上提高管理水平和效率，缺點是加大了不同機構之間的協調成本。集中管理可以適當降低協調成本，但難以實現專業(yè)化管理。

3.2醫(yī)療保障基金管理機構的設置醫(yī)療保障的集中與分散管理形式直接取決于醫(yī)療保障基金管理機構的設置。從社會保險五項險種的經辦業(yè)務范圍看，有將五險合起來統一經辦的，有單設醫(yī)療保險經辦機構的，有的對不同險種的基金在不同的商業(yè)銀行開設基金專戶，還有社會保險機構和醫(yī)療保險經辦機構各自分擔部分業(yè)務的（比如社保機構負責醫(yī)?；I資、醫(yī)保機構只負責結算）。在醫(yī)療保險的個人帳戶管理上，有直接由醫(yī)療保險機構管理的，有通過金融監(jiān)管的，還有委托單位代管的。在經辦環(huán)節(jié)上，一些地方按照醫(yī)療保險的不同環(huán)節(jié)設置經辦機構。比如有的地方稅務部門負責社會保險基金籌資，經辦機構只管基金日常管理和醫(yī)療費用支付。還有的將醫(yī)療保險費用籌集、支付交給不同部門管理。中國的醫(yī)療保障基金管理模式十分復雜。改革初期是由衛(wèi)生部門集中管理，好處是能夠有效約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)療費用控制的比較好，弊端是不利于醫(yī)療保險擴面，難以實現全民醫(yī)保的目標。改革后很長時間里是由社保部門集中管理，好處是強化了醫(yī)療保險費的籌集，但難以控制醫(yī)療費用支出。現階段不同地區(qū)的醫(yī)?；鸸芾眢w制呈現出多樣化的狀態(tài)，衛(wèi)生與社保（醫(yī)保）、社保與稅務財政、衛(wèi)生與財政、醫(yī)保與民政等不同部門之間，都對醫(yī)療保障基金擁有一定的管理權?？偟膩砜?，單憑某一個部門來對醫(yī)療保險基金進行集中管理是力不從心的，比較實際和有效的做法是加強不同機構、部門的協作。在堅持這個原則下，醫(yī)療保障管理體制就應著眼于發(fā)揮各個部門的業(yè)務優(yōu)勢。比如，稅務機關在基金征收環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢，財政部門和社保部門在基日常管理環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢，衛(wèi)生部門在基金支付環(huán)節(jié)具有優(yōu)勢。應當看到，醫(yī)療保險涉及醫(yī)、保、患、藥等多個主體和多個環(huán)節(jié)，是社會保險中最為復雜的一個險種，在管理辦法、操作流程上與其它險種有著根本的不同。其中，醫(yī)?；鸬慕Y算管理是專業(yè)性很強的技術工作，事實上，僅僅依靠社保部門的經濟手段難以形成對醫(yī)療機構的有效制約。相比較而言，在衛(wèi)生行政部門統管衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障兩大體系的前提下，可以發(fā)揮衛(wèi)生主管部門在費用結算上的信息優(yōu)勢、技術優(yōu)勢和行業(yè)管理優(yōu)勢，對醫(yī)療保障基金支付和醫(yī)療服務運行的各個風險點進行全程控制，有效抑制醫(yī)療機構的不合理行為，從而能夠在滿足醫(yī)療服務需求和控制醫(yī)療費用之間實現有效的平衡[8]。

4醫(yī)療保障基金的垂直管理與屬地管理

4.1醫(yī)療保障基金的統籌層次醫(yī)療保險制度遵循“大數法則”，覆蓋人群范圍越大，基金抵御風險的能力就越強，制度才能實現可持續(xù)發(fā)展。擴大覆蓋人群規(guī)模的途徑除了在一個地區(qū)內合并保障項目外，還有提高統籌層次的辦法。目前醫(yī)療保障基金統籌層次低，基金管理單位眾多。分散的醫(yī)?；鹨坏┰谳^低的統籌層次使用，就比較容易形成固定的利益格局，很難集中統籌使用。因此一方面醫(yī)療保障基金總體結余過大，但各個管理單位的結余又偏少，并形成較大的基金運行風險，造成基金使用效率低下。提高統籌層次不僅可以實現醫(yī)療保障基金在更大范圍內調劑使用，增強醫(yī)療保障的互助共濟功能，還能夠在更大范圍內實現各地區(qū)繳費基數、繳費比例和享受待遇標準的統一，克服基金難以在不同統籌區(qū)域之間調劑造成醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)上的困難，從而消除勞動力和人員跨地區(qū)流動的障礙。提高統籌層次還減少了管理環(huán)節(jié)和管理層次，降低了管理成本。從長期看，醫(yī)療保障基金統籌層次不斷提高是制度發(fā)展的必然趨勢[9]。一般來說，業(yè)務經辦機構應按照統籌層次垂直管理。醫(yī)療保險與社會保險其它險種對基金統籌層次的要求有著較大的差異。養(yǎng)老保險面向全社會，待遇支付具有年金性質，適宜進行集中管理，在管理手段跟上后，可以實行全國統籌。失業(yè)保險與地區(qū)經濟發(fā)展水平和勞動力市場發(fā)育程度相關，適宜進行區(qū)域性管理[10]?；踞t(yī)療保險基金的統籌層次則需要考慮多重因素。既要考慮基金抵御風險的能力，提高基金管理效率，又要看到統籌層次的提高對醫(yī)療保障管理會提出更高的要求，如果醫(yī)療保障管理水平未跟上，那么提高統籌層次帶來的正效應可能會被由于管理水平和管理能力不夠引發(fā)的負效應抵消。在統籌區(qū)域擴大后，管理機構面臨的信息不對稱問題進一步加劇。我國醫(yī)療保障管理水平普遍還不高，需要客觀對待這個基本現實，在醫(yī)療保障統籌層次上不能“超前發(fā)展”，要量力而行。按行政學的一般理論，不同層級的政府有著不同的業(yè)務優(yōu)勢和職能分工，比較而言，基層政府比較了解當地居民的健康需求，統籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會帶來基層信息的失真。另外，在我國城鄉(xiāng)間社會經濟發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費水平差異很大的社會背景下，將不同地區(qū)的醫(yī)療保障基金統籌起來使用，往往導致相對貧窮地區(qū)醫(yī)療保障基金補貼相對富裕地區(qū)，加上不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡，容易造成不公平問題。還應該指出的是，與養(yǎng)老保險不同，醫(yī)療保障的制度建設面臨著十分特殊的外界環(huán)境，并承擔著更為艱巨的改革任務。對養(yǎng)老保險來說，只是涉及到基金籌集和支付，工作模式容易實現標準化和銜接，提高統籌層次缺少的不是條件和時機，而是決心和意識，只要措施到位，一步到位實現全國統籌都是有可能的。但醫(yī)療保障顯然復雜得多，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務體系和藥品供應體系密不可分，必須統籌考慮和綜合管理。醫(yī)療保障的快速發(fā)展客觀上對醫(yī)療服務體系（主要是公立醫(yī)院）和藥品供應體系提出了改革要求，而相對于醫(yī)療保障來說，后兩者的改革任務更為艱巨，也更為復雜[11]。國際經驗表明，醫(yī)療服務一般是實行屬地管理的，屬地化管理也是中國醫(yī)改需要實現的一個目標。醫(yī)療保障基金的統籌層次必須與醫(yī)療機構的管理體制相匹配，才能推動制度的健康發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推進。

4.2垂直管理與屬地管理醫(yī)療保障基金垂直管理與醫(yī)療保障基金統籌層次的提高是相互聯系的問題。對醫(yī)療保障基金來說，由于實行屬地管理，各統籌地區(qū)根據自身的實際情況確定統籌標準和結算方式，具有很大的自，相應的一些地方由于挪用醫(yī)療保險基金造成了嚴重的問題，因此一直以來就有種觀點認為，只有將地方政府對醫(yī)療保障的管理職能上收，實行垂直管理，才能徹底根治醫(yī)療保障基金挪用問題，這是從另一個方面論證提高醫(yī)療保障基金統籌層次的理由。對此觀點需要認真分析。通過垂直管理，將“人、財、物”的控制權由地方上收到國家，擺脫地方的干預，是近年來政府職能調整的一個趨勢。在現行制度或政策無法依靠法律法令的權威運行的情況下，試圖依靠上級的行政權力、依靠上級對下級的高壓與控制來保障政令暢通和制約地方政府濫用權力。應該說，這種強調等級與服從的管理體制在一定的歷史時期、一定范圍內是有效的，對破除地方保護主義格局是一種很好的嘗試。然而這種思路的致命缺陷是沒有意識到更高級別的行政權力與其下級行政權力在本質和性質上是相同的，用一個更高級別的被濫用的權力來制約地方政府被濫用的權力[12]，與依法治國、建設社會主義法治國家的努力是背道而馳的。即使這種垂直管理減少了地方政府對醫(yī)療保障基金的干預，也可能帶來“條條”等新的問題。在基金統籌層次提高后，統籌層次以下的醫(yī)療保障經辦機構必將實現垂直管理，必然改變政府間的權力關系和財政關系。基層醫(yī)療保障行政管理機構的作用將極其有限，甚至可以撤銷，這將大大提高醫(yī)療保障管理的難度，也難以實行有效的監(jiān)管。在地方財政管理體制方面面臨著的一個問題是：財政專戶是按照財政管理體制分級建立，還是按社會保險統籌層次建立。如果按照財政管理體制分級建立財政專戶，可以發(fā)揮各級財政部門對社會保險基金的監(jiān)督管理作用，加強各級政府對社會保險基金的管理責任，但基金運行比較復雜。如果按社會保險統籌層次建立財政專戶，則不能發(fā)揮基層政府的積極性，矛盾比較集中。另一方面，鑒于目前省對縣財政直管試點的擴大，以及可能進一步推進的省直管縣，會直接將市這一管理單位虛化。地市范圍內醫(yī)療保險基金的統籌在政策上還面臨著較多的不確定性，而直接實施省級統籌的條件顯然更不成熟，實現垂直管理存在著較大的不匹配。由于醫(yī)療保險基金與養(yǎng)老保險相比支出控制更加復雜，監(jiān)督更加困難，在各地經辦機構缺乏硬預算約束的情況下，即使對經辦機構實行垂直管理，也無法從根本上避免其受當地政府的影響和為本地區(qū)爭取更多利益的行為。

篇8

一、國外對統籌城鄉(xiāng)社會保障制度的研究回顧​

西方經濟思想史有關社會保障的論述，可以發(fā)現第二次世界大戰(zhàn)之前，西方經濟研究很少論及農民社會保障，提及的社會保險、失業(yè)保險、養(yǎng)老保險等內容都是針對產業(yè)工人而言的，其論述的經濟增長其實也是指工業(yè)驅動的經濟增長，其原因是：第一，工業(yè)能夠更大范圍內容納社會分工，是當時經濟增長的主要動力源泉，也是理論關注的焦點和重點;第二，工人較農民承擔的風險更大，工人作為一個階級，在社會上的“聲音”更大;第三，當時農民的數量還較為龐大，工業(yè)所占的比重比較低，還不具有反哺農業(yè)的能力。但是第二次世界大戰(zhàn)之后，西方工業(yè)國家的農民數量已經減少，工業(yè)具備了反哺農業(yè)的能力，福利主義盛行一時，“福利國家”開始出現，西方經濟學開始探討如何把農民納入統一社會保障體系，建立城鄉(xiāng)一體化、能夠覆蓋整個國家的社會保障制度。醫(yī)療保障制度在西方國家也是從工業(yè)擴展到農業(yè)、從城市延展到農村，是經濟發(fā)展到一定程度、具備了一定社會經濟條件后的必然產物，但是由于國外鮮有城鄉(xiāng)二元結構嚴重對立的現象，且多從制度的頂層設計上就已將農民納入全民醫(yī)療保健中，因此較難找到西方學界專門研究統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的相關文獻，這也從另一個側面說明了我國統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的迫切性和重要性。

二、國內對統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度研究的現狀

縱觀當前學術界對我國醫(yī)療保障制度的研究，可以發(fā)現其逐步從對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障和新型農村合作醫(yī)療這三項制度的獨立研究，向城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統籌研究轉變。

(一）我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現存問題

朱俊生（2009）將其概括為“醫(yī)保孤島現象”，即三項醫(yī)療保障制度間的相互割裂，表現在城鄉(xiāng)戶籍制度的身份界限、業(yè)務經辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割和碎片化現象，包括戶籍標準上有農業(yè)人口和非農業(yè)人口之分、就業(yè)標準上有從業(yè)者與居民之分、行業(yè)部門標準上有公職人員和普通勞動者之分;并體現在制度定位上的城鄉(xiāng)二元和人群分立、制度設計上的就業(yè)關聯和待遇懸殊、制度運行上的業(yè)務競爭和服務相似、制度治理上的多頭管理和統籌分割以及制度績效上的功能互補和效應趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現存問題進行了梳理和分析。其中，醫(yī)療保險保障能力、醫(yī)療衛(wèi)生費用投入、醫(yī)療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問題為制度分割導致社會互濟程度降低和兩條線管理造成資源的浪費。對于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度目前存在的主要問題，學界觀點較為一致，盡管論述的脈絡不盡相同，但提煉出的問題確實都毋庸置疑。

（二）我國統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性分析

王保真、徐寧和孫菊（2009）認為：醫(yī)療保障是社會保障體系中的重點和難點,在制度設計和具體管理服務等方面都十分復雜，隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點的逐步擴大和新農合的全面推進,有必要對現有城鄉(xiāng)醫(yī)保體系進行系統評估和研究；人口結構的快速變化，使得參保人員的身份經常在城鎮(zhèn)職工、居民與農村居民之間發(fā)生轉換,但醫(yī)保關系跨地區(qū)和跨制度之間的轉移與銜接困難諸多,成為制約勞動力流動的瓶頸之一，有必要從城鄉(xiāng)統籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養(yǎng)老人員逐步增多,三項制度在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來江蘇、廣東、浙江等沿海經濟發(fā)達省份在建立城鄉(xiāng)一體、多層次的醫(yī)保體系方面已取得了明顯進展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認為這是對“工業(yè)反哺農業(yè)、城市支持農村”方針的響應，也是正確處理城鄉(xiāng)發(fā)展關系下公共選擇的結果，還是節(jié)省管理成本、促進資本市場整合發(fā)展的經濟要求。于建華（2011）探析了統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發(fā)揮財政收入分配職能的制度要求，提高醫(yī)療保障制度運行效率的有效手段，提高勞動力市場資源配置效率的外在需求，增強醫(yī)療保障基金風險承擔能力的內在需要，醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展的本質要求，規(guī)范醫(yī)療服務市場的必要環(huán)節(jié)和有效拉動內需的重要手段。

（三）我國統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析

郭淑華（2011）認為我國不論是從經濟基礎、政策基礎，還是實踐基礎方面，都具備了統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認為：首先我國完全有財力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險體系；其次，人社部、衛(wèi)生部、財政部于2009年12月31日聯合下發(fā)的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)保和新農合參保人員在流動就業(yè)時，能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關系能夠順暢接續(xù)，這樣又從政策層面上消除了基本醫(yī)療保障異地轉接以及城鄉(xiāng)轉續(xù)的制度障礙，推動醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統籌順利展開；最后，民眾對醫(yī)療保險制度的認可是基礎，目前，三大基本醫(yī)療保險制度得到居民的一定認可，并希望更公平地參加和享受醫(yī)療保險制度。關于我國統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析，發(fā)現多是在宏觀視域下進行的大背景環(huán)境分析，如政府有財力且出臺了相關政策、民眾支持擁護以及個別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細化分析。

（四）統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的路徑探索

劉建新、劉彥超（2007）提出管理機構一體化、醫(yī)療資源一體化和保障資金一體化的三個一體化，一體化的路線可按管理機構、醫(yī)療資源和醫(yī)療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區(qū)實現分區(qū)域一體化。侯明喜（2008）總結重慶市的初步實踐，得出統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度要做到健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體系，完善現行醫(yī)療保險制度，提高制度活力與張力，提高統籌層次，完善醫(yī)療保險轉移續(xù)接辦法，構建醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構之間公共契約模式，協同推進醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務體制、藥品監(jiān)督管理體制改革，加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生的資金投入，縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障水平差距。朱俊生（2009）將統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度按目標實現的時間標準分為：短期內，實現制度全覆蓋，重點是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度；中期內，實現制度的整合與銜接，重點是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新型農村合作醫(yī)療保險制度的并軌；長期內，實現制度的轉型發(fā)展。其中，實現城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的方面，根本的出路是降低繳費型醫(yī)療保障制度門檻，保證底線公平，同時還要建立普惠式非繳費型醫(yī)保制度并完善醫(yī)療救助制度以發(fā)揮最后安全網的功能和作用。之所以選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合二者的率先并軌，是因為：第一，二者籌資水平接近；第二，新農合為縣級統籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為地市級統籌，二者的統籌層次也較為接近；第三，這兩項制度的并軌適應了戶籍制度變革的未來發(fā)展趨勢，有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務及環(huán)境等五個環(huán)節(jié)論述了統籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實現路徑。如在籌資環(huán)節(jié)上，我國東部地區(qū)可試行三項并軌，中部地區(qū)可先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農村合作醫(yī)保先行并軌，西部地區(qū)可先將管理體制統一，使三項制度納入一個體系，分層運行；在管理環(huán)節(jié)上，做到信息網絡的平臺化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區(qū)的醫(yī)保轉移接續(xù)不再成為問題；在支付環(huán)節(jié)上，通過合理的機制設計，首先在大病統籌上實現銜接整合,然后逐步向門診統籌延伸；通過補償結構的調整和轉變,使三項制度的預防保健功能得以進一步加強,實現基金整合的制度訴求；在服務環(huán)節(jié)上，逐步統一的三項制度的目錄體系，實現社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診，使社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔起城鄉(xiāng)居民健康的“守門人”職責，實現“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診的制度愿景；在環(huán)境環(huán)節(jié)上，及時跟進配套措施，營造良好的制度實施環(huán)境。張翠娥、楊政怡（2013）認為應分“四步走”實現統籌醫(yī)療保障制度的目標：第一步，統籌制度運行模式；第二步，將新農合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；第三步，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)保并軌整合為國民基本醫(yī)療保險；第四步，推行全民基本醫(yī)療保險。同時輔之以以財政、管理、人力資源和技術的保障。

（五）國內外經驗的總結

經驗的價值在于其來源于實踐，因而可以推廣以指導新的實踐，為實踐服務。通過分析比較各地統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的實踐經驗和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。

1.對國外城鄉(xiāng)統籌的醫(yī)療保險模式的借鑒研究。張再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發(fā)達國家醫(yī)療保障制度后認為:城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與各國的經濟發(fā)展水平密切相關；政府在城鄉(xiāng)統籌中承擔的責任應與其制度理念相融和；城鄉(xiāng)統籌中醫(yī)療經費的來源及支付范圍取決于各國的經濟發(fā)展狀況；城鄉(xiāng)統籌醫(yī)療保障制度建設與法律制度建設密切相關。因此,在我國統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設中，要使保障水平與經濟發(fā)展水平相互適應，要明確政府職責，要建立城鄉(xiāng)一體化、保障有力的醫(yī)療保障體系，要完善醫(yī)療保障制度實施的法律保證。王德平（2011）通過對荷蘭全民醫(yī)療保險制度和英國基于稅收的全民醫(yī)療保健制度的考察，提出要進一步加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險進程，做到循序漸進分步實施、加快資源整合和提高統籌層次。

2.國內部分地區(qū)的實踐經驗總結。對于新型農村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農民)可自主選擇新農合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，但不能重復參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋縣城以上城區(qū)內的城鎮(zhèn)人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉(xiāng)居民生活水平較好和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府進行了將城鎮(zhèn)居民和農村居民統一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索和實踐。廣東省積極探索推進以城鄉(xiāng)統籌、門診統籌和地級統籌為主要內容的基本醫(yī)療保險“三項統籌”制度，向醫(yī)療保險服務均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發(fā)達地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發(fā)達地區(qū)的湛江等七個地級市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度。其在城鄉(xiāng)統籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，第一步打破城鄉(xiāng)戶籍界限，整合居民醫(yī)保和新農合，在上述地區(qū)建立統一的籌資標準、參保補助和待遇水平城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險體系；第二步打破有無職業(yè)的界限，進一步整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保兩大體系，做到“制度、標準、管理和基金”等方面的“四統一”。（2）加大財政投入，實現城鄉(xiāng)醫(yī)保補助相一致。（3）按需求設置檔次，適應城市不同的需要。（4）整合管理資源，實現城鄉(xiāng)一體化管理。成都市根據不同群體醫(yī)療保險的不同需求，探索實施了七種醫(yī)療保險制度，提出“不管你在哪里干、醫(yī)療保險不間斷”。成都市的經驗可總結為一條正確的發(fā)展思路，五大難點的突破。一條正確的發(fā)展思路是，圍繞人人享有醫(yī)療保障做文章，著力突破現有體制機制的束縛，在制度構架上實現城鄉(xiāng)之間的統籌，在經辦操作上實現城鄉(xiāng)一致，在待遇標準上實現城鄉(xiāng)銜接，在機構設置上實現城鄉(xiāng)統一，在績效考核上實現城鄉(xiāng)同步的思路。五大難點的突破是，“破”身份界限，統一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度構架；“破”資源分散，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經辦工作；“破”待遇差異，統一縮小和提高城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇標準；“破”既定體制，統一城鄉(xiāng)醫(yī)保機構的設置；“破”分頭推進，統一城鄉(xiāng)醫(yī)?？冃Э己?。

三、簡評

篇9

關鍵詞： 國外；流動人口；醫(yī)療保障；啟示

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1002-7408（2012）12-0019-03

隨著經濟活動和城市化的發(fā)展，我國流動人口迅速增長。第六次全國人口普查結果顯示，2010年我國流動人口數量達2.21億人，占全國人口總量的16.5%，《中國流動人口發(fā)展報告2012》中指出，2011年我國流動人口數量達到2.3億，約占我國總人口的17%。然而超過一半的流動人口未參加任何形式的醫(yī)療保險。流動人口“因病致貧、因病返貧”的現象頻發(fā)，已經成為廣受關注的社會問題。將流動人口納入國家醫(yī)療保障體系之中，完善流動人口的社會保障制度，對于縮小城鄉(xiāng)差距，促進全體人民共享改革發(fā)展成果，維護公平正義，促進社會和諧穩(wěn)定具有十分重要的意義。應當看到，國外的醫(yī)療保障制度實施較早，相關制度也比較完善，因此，完善流動人口醫(yī)療保障制度，既要從我國國情出發(fā)大力開展試點工作，同時也要積極借鑒國外的先進做法。

一、不同類型醫(yī)療保障制度下流動人口的醫(yī)療保障

國際上具有代表性的醫(yī)療保障制度有四種：國家醫(yī)療保障制度、社會醫(yī)療保險制度、市場主導型醫(yī)療保險和儲蓄型醫(yī)療保險。流動人口的醫(yī)療保障涵蓋在國家統一的醫(yī)療保障制度之中。

1.以英國為代表的國家醫(yī)療保障制度下的流動人口醫(yī)保。1942年，英國發(fā)表了《貝弗里奇報告》，這個報告是由英國經濟學家貝弗里奇提交的。該報告對社會保障提出了著名的普遍性原則、政府統一管理原則、公民需要原則。即社會保障涵蓋所有公民，不論貧富都納入其中，政府通過國民收入再分配來具體實施滿足公民的基本需要。這就是“貝弗里奇三原則”。它的宗旨是提供一個不以個人的財富為基礎、廣覆蓋、沒有差別的、適度最低的覆蓋，同時也不阻止人們在這最低覆蓋基礎上，自己提出更高的要求。[1]《貝弗里奇報告》提出“三統一”原則即統一管理，統一水平，統一待遇，將碎片化的舊制度統一改造為一個大一統的全國制度。1948年英國建立了國家醫(yī)療服務體系（NHS），醫(yī)療保健主要由政府提供，公立醫(yī)療系統提供的服務覆蓋99%的英國人。收入高、要求高的人群可以選擇私營醫(yī)療。由于實施全國大統一原則，具有覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性。還充分體現了受益普遍性原則。在英國，不僅包括英國公民和移民，甚至包括了所有的來英國辦理公務、旅游、工作和學習的外國人，都不同程度地受益于全民和全面社會保障制度。由于英國醫(yī)保覆蓋全面，也就涵蓋了大量的流動人口，促進了人口的流動，有助于經濟社會的發(fā)展。

2.以德國為代表的社會醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。社會醫(yī)療保險制度具有強制性、公平性、互濟性、社會性等基本特征。日本、加拿大和韓國等100多個國家采取了這種模式。19世紀末20世紀初是德國經濟高速發(fā)展時期，城市化進程加快，流動人口的比例較大。據統計，1907年德國總人口6000萬，流動人口2900萬，幾乎相當于總人口的一半左右。在一些城市，有60%的人口為流動人口，而當地出生的居民僅占40%。[2]德國政府在城市化高速發(fā)展過程中制定了一系列政策，都涵蓋了流動人口，進行統一管理，建立比較完善的社會保障制度。社會保障體系的建立為失業(yè)和疾病期間的流動人口提供了一種基本的安全感。

德國醫(yī)保的歷史比較悠久。早在1883年，德國首相俾斯麥首次頒布了德國也是世界上首部《疾病社會保險法》，成為社會保險誕生的標志。二戰(zhàn)后，德國又出臺了一系列法規(guī)，完善了醫(yī)療保險體系。德國的醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩部分組成。德國8200多萬人口中，90%以上參加法定醫(yī)療保險，其余參加私人醫(yī)療保險。月稅前收入不超過法定義務界限的就業(yè)者、失業(yè)者、大學在讀學生和符合義務保險規(guī)定的所有外國人等，這些人必須參加法定醫(yī)療保險。這其中包括大量的流動人口。德國2003年頒布《法定醫(yī)療保險革新法》，廢除了原來被保險者固定分配到某個醫(yī)療保險機構的制度，被保險人可以自主選擇保險機構。參保人無論在鄉(xiāng)村還是城市，均可就近就醫(yī)，享受到基本同質的醫(yī)療服務，解決了流動人口的醫(yī)保問題。

3.以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。美國是所有發(fā)達國家中惟一沒有實行全民醫(yī)保的國家。美國醫(yī)療保險制度實行私人商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相結合的辦法。大多數美國人由其雇主購買醫(yī)療保險，另外，社會的兩大弱勢群體——老年人和貧困人群醫(yī)療保障由國家支付的醫(yī)療保健照顧計劃和醫(yī)療保健資助計劃提供。這種社會醫(yī)療保險計劃僅僅覆蓋部分人群，費用基本上由財政承擔。私人商業(yè)醫(yī)療保險是整個美國醫(yī)療保險的主體，開展醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司就有1000多家。目前，美國五分之四以上的國家公務員和七成以上的私營企業(yè)雇員購買醫(yī)療保險。政府通過免征醫(yī)療保險金所得稅以及社會保險稅，鼓勵企業(yè)與雇員向醫(yī)療保險公司集體購買醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險具有完全的流動性，可以在全美的任何一個州轉換工作，這樣的醫(yī)療保障制度下，全國范圍的勞動力流動沒有任何障礙，是勞動力流動的一個重要保證，這在某種程度上成為促進勞動力在全國范圍流動的一個權利保障。

4.以新加坡為代表的儲蓄型醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。新加坡在醫(yī)?；I資方式上采用了儲蓄積累制為核心的公積金制度，財政上突出了自擔健康責任；在衛(wèi)生保健的供給上采用了公私混合供給體制。新加坡的醫(yī)療保障制度以儲蓄型為顯著特點，它包括強制醫(yī)療儲蓄、社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助三大部分。第一部分是保健儲蓄計劃，是全民性、強制性的。所有在職人口都被覆蓋，雇主、雇員各繳納雇員工資的一定比例以建立保健儲蓄基金，主要解決雇員本人和家屬的住院和老年醫(yī)療費用。第二部分是社會醫(yī)療保險包括健保雙全計劃和健保雙全補充計劃，這還是自愿參加的，略帶商業(yè)醫(yī)療保險性質，從而為重病和頑疾提供低成本保險。第三部分社會醫(yī)療救助，主要目的是扶持低收入、無家庭的老年弱勢人群，解決他們的醫(yī)療費用，其中包括外籍流動人口的醫(yī)療救助。目前在新加坡工作的外籍雇工醫(yī)療負擔加重，新加坡政府正在考慮提高他們的醫(yī)保額度。據統計，2008年在新加坡工作的外籍雇工約75.7萬人。凡持有工作許可證的外籍雇工在新加坡都享有強制醫(yī)保待遇。

二、國外流動人口醫(yī)療保障制度的優(yōu)缺點及改革方向

1.國外流動人口醫(yī)療保障的優(yōu)點。一是覆蓋大量流動人口。大多數的發(fā)達國家都實現了全民醫(yī)保，如，英國為代表的醫(yī)療保障制度覆蓋面很廣，凡是英國的正常居住者，均可以通過國民醫(yī)療體系獲得醫(yī)療保障。來自英國國外的居住者也享受醫(yī)療服務，按照衛(wèi)生部門規(guī)定的比例要繳納一定的費用，來自歐盟成員國的人員，在提供急救服務時則依據雙邊協定免于收費。以德國為代表的醫(yī)療保險的覆蓋面也較廣，政府通過立法推行強制性法定醫(yī)療保險制度。新加坡的醫(yī)療保險特點是全民覆蓋，分層保障，覆蓋了大量的流動人口。二是立法保障流動人口醫(yī)療保障。英國于戰(zhàn)后展開了一系列社會保障立法活動，1944年制定了《國民保險部法》。德國1883年頒布了世界上第一部《疾病保險法》；德國在社會保險立法中確立了以下一些重要原則：通過社會統籌使危險得到最大程度分散、通過立法強制性、由社會共同負擔社會保險費用、各項目實施全國統一的保險費率、首先在勞動者中建立社會保險機制、保險費與工資掛鉤、保險給付與個人繳費掛鉤等。很多國家都通過法律形式保障了流動人口的醫(yī)療保障。三是建立了完善的醫(yī)療救助體系，為流動人口中的貧困人口提供較好的醫(yī)療服務。流動人口中有一部分貧困人口，許多國家針對這類群體都制定了相應的政策。德國醫(yī)療保險資金籌集強調支付能力原則，低收入雇工和低收入其他人員的保險費分別由雇主和政府代為交納，美、新兩國均實施了范圍有限的社會醫(yī)療保險制度和針對窮人的醫(yī)療救助制度，體現了效率前提下的兼顧公平。美國式醫(yī)療保障制度雖然沒有給所有國民提供最低的醫(yī)療保險覆蓋，但是貧困人口在罹患急、重病癥時，可以去公立醫(yī)院的急診部門接受免費治療，構成了一條最后的安全線。

2.國外流動人口醫(yī)療保障的缺點。一是衛(wèi)生服務效率不夠高。全民醫(yī)療保障制度的英國、瑞典等國家，缺乏市場機制的調節(jié)，衛(wèi)生服務效率相對都較低。醫(yī)院主要靠爭取政府的經費而不是提高服務質量，醫(yī)生工作也缺乏積極性，出現服務態(tài)度差、候診時間長的現象。其他國家的醫(yī)療保障也存在醫(yī)療資源浪費嚴重，醫(yī)療服務利用效益不高，醫(yī)療服務機構缺乏競爭的缺陷。二是流動人口醫(yī)療費用持續(xù)上漲。首先，人口老齡化。據權威的世界銀行政策研究報告《防止老齡危機》的報告預測，全球60歲以上老年人口將從1990年的近5億增長到2030年的14億左右，老年人的醫(yī)療費用比較高，為一個兒童的2倍到3倍，流動人口中老年人的數量也不斷增加，所以老齡化意味著嚴重的醫(yī)療費用負擔。其次是制度設計上的缺陷。由社會醫(yī)療、私人醫(yī)療保險或政府承擔的醫(yī)療保健費用在總衛(wèi)生保健費用中的比例在加大，而這類費用支付的方式均屬于第三方付費。如果不存在費用約束機制，必然出現大量過度醫(yī)療和浪費。三是仍有部分流動人口沒有享受到全民醫(yī)療保險服務的權利。當然就其人口比例來看是很低的。美國有15%的人被排除在醫(yī)療保險體制之外，是當今世界唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的發(fā)達國家。

3.國外流動人口醫(yī)療保障的改革。（1）英國。從20世紀90年代起即持續(xù)不斷地進行醫(yī)療保險體制改革。將競爭機制引入了國民衛(wèi)生服務體系，并且擴大了商業(yè)醫(yī)療保險和私營醫(yī)院的作用，其目的是要將國家干預與競爭機制結合起來，歷次改革雖然各有側重，卻始終沒有放棄“以稅收為基礎、政府分配預算，向全體國民提供基本免費醫(yī)療服務”的原則。面臨巨大的醫(yī)療支出，2010年英國衛(wèi)生部就外國人在英國享受免費醫(yī)療的政策提出改革方案，并向大眾征詢意見。根據這個改革方案，今后外國人（包括學生、持工簽者、探親父母等）不能在英國享受免費的全民醫(yī)療保險。（2）德國。為促進保險機構間的競爭，德國在1993年的《衛(wèi)生保健改革法》中對原制度進行了改革，允許投保人自由選擇醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務機構。2004年，德國開始實施《法定醫(yī)療保險現代化法》，對醫(yī)療保險體系的主要支柱——法定醫(yī)療保險制度進行改革。主要是開源節(jié)流，增加醫(yī)療保險收入，減少支出；改革醫(yī)療保險體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫(yī)療服務的效率和質量。通過改革解決保費入不敷出的現象，保障醫(yī)療體系的健康運行。（3）美國。 2010 年，美國總統奧巴馬簽署美國醫(yī)療保險改革法案，這是美國自上世紀50年代以來意義最大的醫(yī)療體系的改革。新醫(yī)改前有4600萬人沒有醫(yī)療保險，新醫(yī)改后3200萬人將獲保，醫(yī)保覆蓋率從現在的85%上升到95%，美國將逐步走向全面醫(yī)保，政府預算赤字將在新醫(yī)改法案生效后減少。為使新醫(yī)改取得更好效果，緊接著出臺了各種減稅措施，使更多的個人為自己，雇主為員工購買醫(yī)療保險。改革將會控制高昂的醫(yī)療費，也將使大量流動人口受益。（4）新加坡。政府也同樣認識到醫(yī)療保障領域存在的市場失靈現象，逐步加強了對這一領域的國家干預。1990和1994年，新加坡政府在原有強制性個人保健儲蓄的基礎上，引入了社會保險性質的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃等。

三、國外流動人口醫(yī)療保障制度建設對我國的啟示

1.提高醫(yī)保覆蓋面，將流動人口納入醫(yī)保。目前我國醫(yī)療保險的最大問題就是保險范圍覆蓋率低，無論是農村或城鎮(zhèn)都有一些空白點，尚有大量流動人口未被納入醫(yī)療保險范疇，不利于社會的和諧穩(wěn)定。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是我們新的醫(yī)療保障制度建設的目標。英國、德國、日本等國家是實行全民醫(yī)保，美國也正走向全民醫(yī)保，從國外醫(yī)療保障發(fā)展的歷史與現實可以看出，醫(yī)療保障必須覆蓋到全體國民，這是社會發(fā)展的必然要求，否則便違背了社會保障的最初宗旨。國外全民醫(yī)保，特別是把流動人口納入醫(yī)保的模式對我國推進醫(yī)療保險制度改革有重要參考價值。擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，從根本上說就是實現從制度上實現城鄉(xiāng)居民全覆蓋。特別要把城鄉(xiāng)之間大量的流動人口納入醫(yī)保體系，應將在城鎮(zhèn)企業(yè)中就業(yè)的農民工、靈活就業(yè)和從事個體經營的流動人口納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系。為此，人力資源和社會保障部門應協同相關部門對企業(yè)進行監(jiān)督，使企業(yè)能夠按照相關規(guī)定為流動人口辦理醫(yī)療保險，并定期檢查企業(yè)雇員的醫(yī)療保險參保狀況，處罰未予流動人口繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。保障流動人口利益。同時為了使對流動人口醫(yī)保的制度全覆蓋變?yōu)閷嶋H全覆蓋，需要以社區(qū)流動人口服務站和社會保障服務站為依托和平臺，全面落實屬地管理措施，在社區(qū)建立“一站式”服務窗口，實行“一站式”聯合辦公，負責流動人口登記，基本醫(yī)療保險的服務工作，按照低費率、全覆蓋、可轉移的原則，研究探索適合流動人口特點的醫(yī)療保險的操作程序和辦法，特別要解決農民工醫(yī)療保險關系異地接轉、中斷就業(yè)及返回城鎮(zhèn)重新就業(yè)的醫(yī)療關系接續(xù)問題。認真解決農民工城鎮(zhèn)醫(yī)保與農村合作醫(yī)療的銜接、轉移問題。

2.克服碎片化傾向，進一步統籌醫(yī)?；稹鉄o論是英國還是德國，都在克服碎片化傾向的基礎上建立全國統一的醫(yī)療保險制度，并把流動人口納入其中。我國基本醫(yī)療保險有的是地市級統籌，也有一些是縣級統籌。被分割在2000多個統籌單位，各統籌單位之間政策不一致。因此也產生了不公平問題，對于促進人口流動、推進經濟社會發(fā)展不利。醫(yī)療保險的統籌層次與人的流動性高度相關，統籌層次越高，越利于人的流動。要使醫(yī)療保險制度能夠覆蓋到流動就業(yè)群體，就必須使制度本身能夠與其流動的特點相適應，逐步提高統籌層次。由于我國地區(qū)經濟發(fā)展不平衡，現行醫(yī)療保險待遇水平以及財政體制的差異大，短時間內建立全國統一的醫(yī)療保險制度還有相當困難。因此，先實行省級統籌，研究省級統籌模式下的醫(yī)療保險關系轉續(xù)辦法，待條件成熟時，再研究實現醫(yī)療保險全國統籌的可行路徑。

3.健全法律制度。從國外醫(yī)療保障制度發(fā)展狀況來說，各個國家雖然國情不同，但都要通過制度安排來實施，通過立法來保障。國家對流動人口的醫(yī)療保險、醫(yī)療服務進行立法，對流動人口的醫(yī)療保障行為進行規(guī)范，使流動人口的醫(yī)療保障制度不斷完善并健康發(fā)展。但從我國社會保險立法現狀來看，由于二元社會結構尚未完全消除，統一的立法存在一定困難。目前可以依據的與醫(yī)療保障制度相關的立法還沒有，大多以行政建議或條例規(guī)定的形式出現，規(guī)范的層次不高，缺乏權威性、普遍性、流動人口的醫(yī)保缺乏法律保護。因此，我國應借鑒英國、德國、美國的立法經驗，盡快出臺流動人口醫(yī)療保障方面的法律，確定醫(yī)療保險的統籌層次及轉續(xù)辦法。把一些管理條例、地方法規(guī)上升到國家法律高度，提高權威性。

4.加強醫(yī)療保障信息化建設。 發(fā)達國家作為成熟的經濟市場體，醫(yī)療保障信息化建設比較完備?？梢哉f完備的醫(yī)療保障信息化網絡是發(fā)達國家醫(yī)療保障系統建設的基礎。德國通過信息平臺建設實現醫(yī)療數據互通，有力地推動了醫(yī)療保險系統信息化建設。在目前我國流動就業(yè)群體逐漸增多、工作崗位變換日益頻繁的情況下，勞動者醫(yī)療保險關系的變動、轉續(xù)和管理的工作量越來越大，為此，要加快建立醫(yī)療保險關系數據庫，首先要在實現醫(yī)療保險關系數據庫在省內各市聯網，在此基礎上，逐步實現在全國范圍內的聯網與數據共享，使流動人員醫(yī)療保險能夠實現跨地區(qū)轉移接續(xù)。

5.建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫(yī)療服務。國外基本醫(yī)療保險制度對貧困人口，特別是流動人口中貧困人口進行救助，這一點對我們有很大啟示。我國大多數的流動人口收入較低，為了解決流動人口中貧困人員的醫(yī)療問題，應建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫(yī)療服務。借鑒德國的做法，收入低于一定水平，則不需要交納保險費，而可以跟在配偶的名下保險，兒童則原則上跟保在父母的名下，同樣享受醫(yī)療服務。也可以借鑒美國醫(yī)療保障制度中，公立醫(yī)院急診部向貧困人群免費開放的做法。從而更好地解決貧困流動人口的“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

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篇10

關鍵詞：醫(yī)療保障；制度設計；價值理念

醫(yī)療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫(yī)療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設計的價值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設計應當體現公平優(yōu)先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫(yī)療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機構市場化運作，優(yōu)勝劣汰，導致城市大醫(yī)院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結果是城市人往大醫(yī)院跑，農村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國連年對醫(yī)療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫(yī)療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫(yī)療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費用與日俱增，政府、個人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費用。

因此，筆者認為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導作用，貫徹公平優(yōu)先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經濟發(fā)展水平相適應，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫(yī)療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監(jiān)管。發(fā)達國家的政府對所有引入市場機制的醫(yī)療領域，其監(jiān)管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。