導(dǎo)語：如何才能寫好一篇補充醫(yī)療保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會保險管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運行高效的補充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補充醫(yī)療保險起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險制度，不斷總結(jié)企業(yè)補充醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗與教訓(xùn)的情況下，對國有大型企業(yè)補充醫(yī)療保險管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的關(guān)鍵點

一是企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫(yī)療保險管理的一項重要內(nèi)容，因此在補充醫(yī)療保險制度設(shè)計中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運行問題。補充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結(jié)算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計算機信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運作。

四、管理技術(shù)主要創(chuàng)新點和效果

篇2

一、我國企業(yè)補充醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

相對歐美國家，我國醫(yī)療保險業(yè)起步較晚，各企業(yè)不斷探索找尋適合自己的補充醫(yī)療模式，主要綜合考慮企業(yè)資金情況、人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)等實際情況。目前主要存在自主管理模式、商業(yè)保險公司模式、地方政府主導(dǎo)模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業(yè)大多實行企業(yè)自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫(yī)療待遇、享受專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的同時提升企業(yè)醫(yī)療管理水平。企業(yè)人員結(jié)構(gòu)年輕、人員數(shù)量少、醫(yī)療費用少或管理機構(gòu)簡單的企業(yè)，大多參加地方補充醫(yī)療保險或選擇商業(yè)醫(yī)療保險，從而有效控制企業(yè)整體醫(yī)療成本。

二、大型國有企業(yè)補充醫(yī)療管理現(xiàn)狀

目前大型國有企業(yè)補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理模式大致分為“省級公司統(tǒng)籌”、“省級公司部分統(tǒng)籌”兩種。“省級公司統(tǒng)籌”的特點為統(tǒng)一基金運行管理，統(tǒng)一委托或經(jīng)辦業(yè)務(wù)，優(yōu)點為統(tǒng)一征繳、支付能力強、資金安全?！笆〖壒静糠纸y(tǒng)籌”的特點為政策相對統(tǒng)一、業(yè)務(wù)企業(yè)自行經(jīng)辦，優(yōu)點為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費用控制。在“省級公司統(tǒng)籌”和“省級公司部分統(tǒng)籌”兩種管理模式下，又分為“自主運作”、“第三方委托”、“自主運作與第三方委托混合”三種運作方式。“自主運作”是指企業(yè)醫(yī)保管理部門設(shè)專戶管理，單獨管理，優(yōu)點為自主性較強，簡便易行，管理費用低?！暗谌轿小笔侵赣善髽I(yè)制定補充醫(yī)療保險管理辦法，將補充醫(yī)療保險事務(wù)交由第三方管理機構(gòu)統(tǒng)一管理，優(yōu)點為降低企業(yè)管理人力成本，轉(zhuǎn)移企業(yè)運作風(fēng)險，提高運作效率?！白灾鞴芾砗偷谌轿谢旌稀笔侵钙髽I(yè)和第三方管理機構(gòu)共同管理補充醫(yī)療資金，企業(yè)自留一部分資金，用于醫(yī)療費用支出，其余基金委托第三方管理機構(gòu)管理運作，優(yōu)點為緩解企業(yè)部分壓力，保留部分自主性，有利于醫(yī)療費用合理支出。

三、典型管理及運作模式研究

為進(jìn)一步提高企業(yè)補充醫(yī)療保險管理水平，進(jìn)一步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作，加強和改進(jìn)企業(yè)補充醫(yī)療保險管控模式顯得尤為重要。結(jié)合內(nèi)外部研究，按照“運作規(guī)范、管控到位”的原則，設(shè)計出六種“典型管理+運作模式”。管理模式一：省級公司全統(tǒng)籌+自主運作管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)自主運作、完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，并已建立或有條件省級統(tǒng)一企業(yè)補充醫(yī)療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風(fēng)險、調(diào)劑和支付能力強的優(yōu)點。管理模式二：省級公司全統(tǒng)籌+全委托管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，通過法定合理的程序，對符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補充醫(yī)療保險的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)化管理和運作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運作風(fēng)險，提高運作效率，降低企業(yè)管理人力成本。管理模式三：省級公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)來自主運作部分企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當(dāng)?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)與外部經(jīng)辦機構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。管理模式四：省級公司部分統(tǒng)籌+自主運作管理省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運作，完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。管理模式五：省級公司部分統(tǒng)籌+全委托管理省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣公司通過法定合理的程序，對符合資質(zhì)的外部機構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部機構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補充醫(yī)療保險的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有全委托管理要求的公司。該模式結(jié)合了管理模式二與管理模式四的部分特點，既充分考慮了市、縣公司的主觀能動性和積極性，也充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)化管理和運作能力，合法合規(guī)地在企業(yè)補充醫(yī)療管理各方面為職工提供更廣泛、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。管理模式六：省級公司部分統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)來自主運作部分企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，同時參照管理模式五，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)具備部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有部分委托管理要求的公司。此種典型管理模式的特點與管理模式五相類似，但具有最強的靈活性和適用性，需支付一定管理費，能夠適用于任何未采用以上五種管理模式的單位。

篇3

――2004年，揚中市在江蘇省委、省政府提出了為農(nóng)村辦好“五件實事”之一的推行農(nóng)村合作醫(yī)療保險的工作要求下，廣泛聽取社會各界意見，出臺了《揚中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法及其補充規(guī)定》，將全市農(nóng)村居民、學(xué)生、外來務(wù)工農(nóng)民等統(tǒng)一納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范疇。

――2007年，揚中市出臺了《揚中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》，將未參加職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、新農(nóng)合的城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保范疇。

――2009年，揚中市通過統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將新農(nóng)合與城保進(jìn)行了無縫對接，并軌運行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，讓廣大城鄉(xiāng)居民都享受到了同等醫(yī)保待遇。這一創(chuàng)新舉措在當(dāng)時完全走在了全省乃至全國的前列。

――2012年，揚中市又將新生兒納入居民醫(yī)保的參保范圍，在家長自愿的原則下，打破參保時間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫(yī)保待遇。

到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學(xué)生參保33547人，在校大學(xué)生全部納入了居民醫(yī)療保險，參保率達(dá)99.6%，基本實現(xiàn)了全民參保。

從破冰試水到穩(wěn)步推進(jìn)，我市居民保險工作走過10余年歷程，已然成為全民醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分。

一、加大財政投入，提高醫(yī)保待遇

提高醫(yī)保待遇，加大財政投入歷來是揚中市委、市政府調(diào)整政策的主線，揚中市每年都會根據(jù)基金的運營情況及疾病譜的變化，增加財政投入，適當(dāng)提高報銷待遇。

2004年我市財政投入179.61萬元，2015年揚中財政補助達(dá)到5934.23萬元。十年間，財政強有力的投入是我市居民醫(yī)保持續(xù)發(fā)展的不懈動力。2004年，我市新農(nóng)合個人繳費50元，財政補助只有每人20元。2015我市居民醫(yī)保個人繳費200元，財政補助已達(dá)到了430元。

在提高報銷待遇方面，“一降一升一并”是對十年來揚中市醫(yī)保政策發(fā)展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報銷起付線由1000元降至500元（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)300元，揚中以外醫(yī)療機構(gòu)1000元）；“一升”指報銷最低檔封頂線由2萬元提高到8萬元，最高檔封頂線由3萬元提高到12萬元；“一并”指合并低費用段報銷比例，將原來的“0-3000元補償30%、3001-5000元補償40%、5001-10000元補償45%、10001-15000元補償50%、15001-20000元補償55%、20001-25000元補償60%、25001-30000元補償65%”整合并軌為“0-10000元補償60%、10001-50000元補償65%、50001-120000元補償70%”。

不僅如此，揚中市醫(yī)保中心還不斷擴(kuò)大補償范圍，實行一系列減負(fù)措施。2007年，在堅持住院補償為主的前提下，將小額門診醫(yī)療費用納入補償范圍；2008年，將病床費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由每天17元提高至30元，提高藥品報銷比例；2009年，將 17種慢性病門診治療費用視作住院予以報銷；2010年將參保人員住院期間發(fā)生的特殊檢查費用納入可結(jié)算醫(yī)療費用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學(xué)生納入醫(yī)療救助范圍； 2012年將孕產(chǎn)婦住院分娩納入報銷范圍； 2013年我市居民醫(yī)療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫(yī)保年度可結(jié)算費用封頂線，另一方面是提高居民醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例。按照“基層首診，逐級轉(zhuǎn)診，建立分級醫(yī)療制度”的要求，將在我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療的居民醫(yī)保參保人員起付線以上的醫(yī)療費用由原來補償70--80%提高到85%，比在市級醫(yī)院就醫(yī)平均多補償20多個百分點。

2014、15年我市居民保險政策大體上保持了穩(wěn)定，增設(shè)了特殊藥品的報銷政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛(wèi)、達(dá)希納、伊馬替尼，治療胃腸間質(zhì)瘤的格列衛(wèi)，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫(yī)療保險報銷75%。并實施了居民大病保險，這兩項政策的實施，切實減輕了參保人員大病醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問題。

二、多渠道擴(kuò)大參保面

在揚中市，在校學(xué)生、在園幼兒能不能參加醫(yī)療保險，一直是家長們普遍關(guān)心的問題。2004年8月，揚中市出臺《揚中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理辦法補充規(guī)定》，將學(xué)生兒童納入了保障范圍。

從2004年至2015年，我市四次提高學(xué)生醫(yī)保的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，財政補助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)65元，其中個人繳費45元，政府補助20元，提高到現(xiàn)在的每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)630元，其中個人繳費200元，政府補助430元。

在校學(xué)生、在園幼兒每年度符合規(guī)定的可結(jié)算醫(yī)療費用最高限額為12萬元，門診醫(yī)療費用對半補償，住院醫(yī)療費用補償最高可補償90%。到目前為止，揚中市本地學(xué)生初步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

揚中市對于新生兒，自出生15個工作日內(nèi)，家長可憑醫(yī)學(xué)出生證明，為新生兒參加居民醫(yī)保，自出生之日起的藥費可納入補償范圍。

廣大的外來務(wù)工人員。這一群體往往因為一紙戶籍的限制，難以享受到跟本地人同等的醫(yī)療保障、子女就學(xué)等同城待遇。揚中市目前共有流動性人口5萬余人，外來務(wù)工人員的醫(yī)療保障問題一直是市委、市政府牽掛、關(guān)心的事，在本市居民初步實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”目標(biāo)后，在市委、市政府的支持及推動下，揚中市醫(yī)保中心不斷加大擴(kuò)面力度，讓越來越多的在揚務(wù)工人員及其子女加入到居民醫(yī)保的隊伍中來，與本地市民一樣享受“同城待遇”。

三、建立多層次醫(yī)療保障

2005年，我市在實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、合作醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)療救助制度，構(gòu)筑起多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護(hù)屏障。

經(jīng)過多年的運作，目前，揚中市醫(yī)療救助由市財政按人均6元標(biāo)準(zhǔn)撥款設(shè)立專項基金，全年實際籌集基金198萬元。救助內(nèi)容包括兩大項：一是由財政扶持特困人員參加居民基本醫(yī)療保險；二是特困人員在獲得常規(guī)保障待遇的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療救助待遇。

從2004年以來的10年里，我市財政累計投入429萬元，扶持53042人次參保；累計投入889萬元設(shè)立醫(yī)療救助專項基金，8869人次獲得了866.58萬元的醫(yī)療救助。

“?？顚Ｓ茫瑧?yīng)享盡享”是揚中市醫(yī)療救助的最大特點。為避免“窮人繳錢、富人看病”現(xiàn)象的發(fā)生，揚中市醫(yī)保中心每年都會聯(lián)合村（社區(qū)）對大額費用患者經(jīng)濟(jì)承受能力等基本情況進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)證，將個人自付金額雖然較多，但家庭條件優(yōu)越的人員排除在救助范圍之外。

以2014年為例，全市救助職工醫(yī)保66人，居民醫(yī)保153人，這219名患者醫(yī)療費用在得到常規(guī)報銷的基礎(chǔ)上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫(yī)療救助。

醫(yī)療保險的目標(biāo)是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進(jìn)一步擴(kuò)大了殘疾人醫(yī)保報銷康復(fù)項目。 新增六類殘疾人員康復(fù)項目輔助器具納入醫(yī)保報銷范疇，由醫(yī)?；鸢匆欢ū壤百I單”。據(jù)測算，這次“擴(kuò)容”將會給全市200余名符合條件的人員帶來福音。

四、加強監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

十年來，居民醫(yī)保基金的發(fā)展，一方面是揚中市醫(yī)療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網(wǎng)上結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另一方面，在方便就醫(yī)的同時，一些參保人員、定點醫(yī)院，違反醫(yī)保規(guī)定，過度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，又加重了參保人員的個人負(fù)擔(dān)。

為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療行為，管好用好醫(yī)?；?，維護(hù)好廣大參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，市揚中市醫(yī)療保險管理中心通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強了對這些機構(gòu)的服務(wù)管理和監(jiān)督。為了確保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費支出真實、合理，對參保住院人員進(jìn)行不定期抽查，并派醫(yī)療專家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達(dá)到了住院指標(biāo)。對參保人員在醫(yī)院發(fā)生的特檢項目設(shè)立了考核標(biāo)準(zhǔn)，對達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)的費用由醫(yī)院承擔(dān)。建立定點醫(yī)療機構(gòu)檢查考核機制，嚴(yán)格履行定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對違約、違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，對增加病人負(fù)擔(dān)，不合理的醫(yī)療行為加大處罰力度。對醫(yī)療違規(guī)行為多發(fā)的環(huán)節(jié)，采取突擊檢查 、重點核查、定期考核和費用撥付相結(jié)合；媒體報道與群眾監(jiān)督、公開公示等方法，對查處的醫(yī)療違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第二是制定科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算方案。今年，我們根據(jù)基金收入情況，實行總量控制，采取總額預(yù)算與均次考核相結(jié)合的辦法，將全年指標(biāo)分解落實到各醫(yī)院，采取節(jié)余獎勵超支扣減的辦法，鼓勵各醫(yī)院強化管理，共同使用好有限的醫(yī)保基金。

第三是加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。我市2014年為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保人員外地就診管理，制定了《揚中市基本醫(yī)療保險外地就診管理辦法》，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)制度化。

五、加大宣傳力度，增大影響力

宣傳工作是我市居民醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié)，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對外公布居民醫(yī)療保險基金運行情況，并多次對享受過費用補償?shù)娜藛T進(jìn)行采訪和報道，使參保居民能切實感受到居民醫(yī)保政策帶來的看得見、摸得著的實惠，從而積極主動的參加和支持居民醫(yī)保。同時，在每年收繳保費期間，發(fā)放《告居民書》，以問答的方式，詳細(xì)解讀當(dāng)年的居民醫(yī)保政策，并通過廣播、電視、報紙等途徑，解答熱點問題，使參保居民對政策能做到心中有數(shù)。

六、創(chuàng)新繳費結(jié)算方式，保證基金安全

2010年7月起，我市居民醫(yī)療保險第二代身份證結(jié)算系統(tǒng)正式啟用，參保居民在本市和鎮(zhèn)江五家特約醫(yī)院看病，憑第二代身份證可以現(xiàn)看現(xiàn)報。2011年我市與農(nóng)村商業(yè)銀行合作，開發(fā)了銀行繳費系統(tǒng)，續(xù)保人員可在規(guī)定時間內(nèi)憑二代身份證、居民保險參保證在我市農(nóng)村商業(yè)銀行19家網(wǎng)點繳納保費，基金及時到帳，減少了社區(qū)和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準(zhǔn)確性，同時，也方便了參保居民繳費，也在一定程度上促進(jìn)了參保人員主動繳費的意識。2015年隨著全市金保工程的實施，全市所有參保人員辦理了統(tǒng)一的社會保障卡。

七、與商保公司共擔(dān)風(fēng)險

創(chuàng)新居民基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險機構(gòu)合的經(jīng)辦的模式，以期能達(dá)到風(fēng)險共擔(dān)、費用共管、運營雙營的目標(biāo)。目前，揚中市已在居民基本醫(yī)療保險中的學(xué)生保險、意外傷害保險等領(lǐng)域與商業(yè)保險公司展開合作，并取得了較好的成效，積累了合作經(jīng)驗。2014年又將城鄉(xiāng)居民大病保險向商保公司進(jìn)行再保險，發(fā)揮其專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管的優(yōu)勢，分擔(dān)醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險。

在我市醫(yī)保中心，有句人人熟知的“工作標(biāo)準(zhǔn)”：要看群眾高興不高興，答應(yīng)不答應(yīng)，滿意不滿意。醫(yī)保上下嚴(yán)格按照這樣的高標(biāo)準(zhǔn)，開展“對黨負(fù)責(zé)，讓人民滿意”的高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓老百姓真正感受到人性化服務(wù)和文明服務(wù)的無處不在。

篇4

一、優(yōu)化流程，做好基礎(chǔ)業(yè)務(wù)管理工作

（一）學(xué)習(xí)并理順養(yǎng)老、醫(yī)療、生育等保險政策，及時通知，做好在職工中的宣傳及政策解讀工作。為最大程度方便一線職工了解和辦理社保業(yè)務(wù)，將社保政策與辦理流程制作成電子版業(yè)務(wù)指南，如《職工醫(yī)保就醫(yī)與報銷辦理指南》《社保卡服務(wù)指南》《職工生育保險待遇辦理指南》《工傷申報流程》等資料下發(fā)到各二級單位，獲得職工一致好評。

（二）積極配合公司ERP信息系統(tǒng)架設(shè)，提高了工作效率，統(tǒng)一了工作平臺，確?？焖贉?zhǔn)確的完成工作業(yè)務(wù)。自2019年初開始，在上級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下多次與信息計量部、山信軟件公司交流，為ERP信息系統(tǒng)架構(gòu)提出合理需求，配合提供系統(tǒng)開發(fā)的思路，完成子模塊建設(shè)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集、系統(tǒng)分步測試等一系列工作。

（三）結(jié)合實際，做好特殊工種界定工作，為職工退休、退養(yǎng)條件管理奠定基礎(chǔ)。根據(jù)公司現(xiàn)有工種崗位的工作環(huán)境、勞動強度等情況，對照國家特殊崗位工種名錄，參照濟(jì)鋼、萊鋼現(xiàn)行政策，制定公司特殊工種名錄初稿，報日照市社保局審核，現(xiàn)已全面完成《##單位特殊工種名錄》制定工作。

（四）做好穩(wěn)崗補貼申報，充分利用政策維護(hù)公司利益。依據(jù)日照市關(guān)于《關(guān)于申報失業(yè)保險穩(wěn)崗補貼的通知》等文件規(guī)定精神，根據(jù)公司2018年度繳納失業(yè)保險實際情況，結(jié)合公司采取有效措施不裁員、不減員、穩(wěn)定就業(yè)崗位為山東省化解鋼鐵過剩產(chǎn)能、淘汰落后產(chǎn)能和節(jié)能減排做出的積極的貢獻(xiàn)，按照山東省關(guān)于穩(wěn)崗補貼有關(guān)規(guī)定，積極申請補貼。經(jīng)日照市勞動和社會保障局審核批準(zhǔn)我公司穩(wěn)崗補貼，并嚴(yán)格按照相關(guān)要求，專項使用此類補貼，確保穩(wěn)定就業(yè)崗位。

（五）落實服務(wù)職工的宗旨，完成社?；鶖?shù)轉(zhuǎn)換及補充醫(yī)療保險管理辦法制定。根據(jù)統(tǒng)計的2018年度職工平均工資，及日照市2018年度企業(yè)職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)，按照日照市人社局、住房公積金管理中心的要求，及時完成社會保險及住房公積金繳存基數(shù)的轉(zhuǎn)換工作。同時在2019年完成制定《企業(yè)補充醫(yī)療保險管理辦法》，辦法的實施降低了職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了職工醫(yī)療保障水平。

二、“互聯(lián)網(wǎng)＋”辦公，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式

（一）優(yōu)質(zhì)服務(wù)“不見面”，改革創(chuàng)新“碼上辦”。根據(jù)市人社局加大社會保障卡系統(tǒng)建設(shè)力度等有關(guān)規(guī)定及政策，結(jié)合當(dāng)前疫情防控形勢，充分落實社保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦、掌上辦、自助辦”。2019年初以來，在社?？ǖ霓k理、領(lǐng)取、使用等方面實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”模式，職工信息全部通過網(wǎng)絡(luò)上傳，原申領(lǐng)社會保障卡的“申請、領(lǐng)取、激活”模式改為在合作銀行現(xiàn)場辦理，現(xiàn)場激活，職工只需一次“跑腿”即可辦好。同時，面向廣發(fā)職工宣傳“日照人社”手機APP、“日照人社”微信公眾號、自助服務(wù)一體機等渠道查詢、辦理社會保險、社會保障卡業(yè)務(wù)，極大程度上方便了辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的職工。

（二）愛崗敬業(yè)、熱情服務(wù)。始終以“熱情、周到、和氣、文明”為服務(wù)宗旨，保障員工合法權(quán)益。近兩年，公司新進(jìn)員工人數(shù)眾多，且進(jìn)廠報到集中，保險的轉(zhuǎn)移、立戶及繳費工作任務(wù)重，涉及濟(jì)南、萊蕪、日照、淄博等多個地市的社保轉(zhuǎn)移工作，要求需在一定時限內(nèi)辦理社保轉(zhuǎn)移工作，為保證員工社保的正常繳費，頻繁多次的與多地市的社保部門聯(lián)系，不等不靠，主動完成各項社保轉(zhuǎn)移等工作。2019年全年共完成318名職工社保立戶，為新進(jìn)人員辦理職工社?？?，轉(zhuǎn)移1200多名職工的參保信息及醫(yī)保賬戶資金，有力的保障了員工權(quán)益。

（三）廣泛利用宣傳載體，做好工傷預(yù)防工作。根據(jù)山東省、日照市開展工傷預(yù)防工作的要求，完成制定##單位《工傷預(yù)防實施方案》，落實各項工傷保險政策和安全生產(chǎn)措施，從源頭上減少工傷事故的發(fā)生，從根本上保障職工的生命安全和健康權(quán)益，積極穩(wěn)妥推進(jìn)工傷預(yù)防工作。同時2019年在公司微信公眾號推送工傷預(yù)防知識，開展政策咨詢互動活動7場；利用電子屏、班車車載電子屏等方式，滾動播放工傷預(yù)防宣傳標(biāo)語，播放工傷預(yù)防宣傳片、公益廣告、專題片等。通過活動的開展，在全公司范圍內(nèi)營造了全員支持、廣泛參與的工傷預(yù)防氛圍。

三、立足自身求發(fā)展，巾幗崗位建功

（一）在上級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下積極參與“文明窗口”建設(shè)，以窗口建設(shè)為契機，大大提升了服務(wù)管理水平。從初始的微笑服務(wù)、便捷服務(wù)，發(fā)展到現(xiàn)在的規(guī)范服務(wù)程序，提高隊伍素質(zhì)，實施優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使“文明窗口”創(chuàng)建工作常抓常新，留下了不斷在創(chuàng)新中發(fā)展的堅實足跡。

篇5

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：

1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。

2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性“，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3.選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

篇6

關(guān)鍵詞 企業(yè)補充養(yǎng)老保險 企業(yè)年金 補充醫(yī)療保險政策 彈利制度

一、企業(yè)參?，F(xiàn)狀和所存在的問題

作者所在的企業(yè)目前依法為全員繳納社會保險費，五項社會保險：養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險覆蓋率達(dá)到100%。在企業(yè)保險制度方面一直以國家及天津市的社會保險征繳管理辦法為藍(lán)本，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，依法繳納社會保險費。社會保險繳納一直作為我們企業(yè)管理的高壓線，在嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的基礎(chǔ)上，充分考慮員工及全體社會成員的公共利益，在社保繳費基數(shù)確定過程中，將個人全年工資性收入全部納入其中，盡量提高員工養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險待遇。這一做法是企業(yè)社會保險管理規(guī)章制度的原則，從制度上引導(dǎo)員工正確合理看待個人職業(yè)生涯過程中的總體薪酬問題，長遠(yuǎn)考慮個人退休養(yǎng)老問題，最大程度上為個人儲備養(yǎng)老金。

但目前的問題是，由于國家管理政策的整體要求和養(yǎng)老保險所開始的時間，造成絕大部分員工退休后養(yǎng)老金水平和在職時工資相比差距較大，難以順利地完成過渡，造成員工退出工作崗位后由于收入差距造成的心情壓抑和生活質(zhì)量的下降，從企業(yè)社會責(zé)任角度來講這是一個亟待解決的問題。

自實行基本醫(yī)療保險制度以來，員工看病所產(chǎn)生的醫(yī)藥費就實行了社會化管理，同時由于社會醫(yī)療事業(yè)整體調(diào)整，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過分析可以看出：職工個人就醫(yī)負(fù)擔(dān)在急劇增加。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠(yuǎn)小于個人賬戶支出增幅。職工反映看病貴、看病難問題是真實和客觀存在的。對于一些有特殊大病的員工來講企業(yè)負(fù)擔(dān)的確減少，但員工負(fù)擔(dān)急劇加大，甚至使某些員工對生活失去信心，對未來失去信心，在一定程度上影響著企業(yè)和社會的公平、正義、穩(wěn)定、和諧。

二、分析相關(guān)問題并提出解決思路

筆者所在的企業(yè)采用了補充養(yǎng)老保險（企業(yè)年金計劃）、補充醫(yī)療保險和彈利制度，它的重大突破在于深深地印證了以人為本的現(xiàn)代管理理念，讓員工擁有了主動權(quán)，尊重了員工自我需要的價值。

企業(yè)補充養(yǎng)老保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、彈利制度勢在必行，針對企業(yè)參保職工的問題，適時調(diào)整企業(yè)補充養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險政策及福利政策，充分利用基本社會保險與企業(yè)補充保險政策的互補性，依靠企業(yè)補充保險的強大保障作用，積極努力解決參保職工的后顧之憂，緩解參保職工的養(yǎng)老、就醫(yī)壓力，有效拉動保險統(tǒng)籌基金支出，盤活保險統(tǒng)籌基金，促進(jìn)企業(yè)職工隊伍穩(wěn)定，體現(xiàn)企業(yè)補充養(yǎng)老保險、補充醫(yī)療保險、彈利制度的重要作用。

三、企業(yè)補充養(yǎng)老保險的建立

企業(yè)補充養(yǎng)老保險是企業(yè)為職工建立的旨在補充基本養(yǎng)老保險不足的一種養(yǎng)老保險形式。企業(yè)按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費后，在國家政策指導(dǎo)下，根據(jù)本單位經(jīng)濟(jì)效益情況，為職工建立補充養(yǎng)老保險并為員工建立企業(yè)年金保障。企業(yè)補充養(yǎng)老保險采用年金制。企業(yè)年金指由政府提供優(yōu)惠政策，實行勞動權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則，由企業(yè)為主，個人為輔供款，實行積累制籌資方式。對象為企業(yè)職工，執(zhí)行保障和儲蓄功能。實行激勵機制，保證繳費者退休后有更高的生活水平和更為充分的保障。目前較為普遍的補充養(yǎng)老保險操作方式一般為：企業(yè)以員工所確定的當(dāng)年基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)為基礎(chǔ)，確定一個全員的繳費比例，由此計算每位員工全年應(yīng)得的企業(yè)年金，即補充養(yǎng)老保險。這種做法實際上將補充養(yǎng)老保險作為了一種基礎(chǔ)福利，與全年工資性收入和基本養(yǎng)老保險費的繳納完全相關(guān)。筆者所在的企業(yè)在補充養(yǎng)老保險的操作上更多體現(xiàn)了激勵機制，以年度績效考核結(jié)果為基礎(chǔ)確定員工獎勵梯次，每個梯次人員獲得相應(yīng)比例獎勵，金額注入個人企業(yè)年金計劃賬戶。這種做法相對公平一些，可以使考核優(yōu)秀的普通員工獲得更多收入，拉小企業(yè)內(nèi)部貧富差距。但是也存在弊端就是績效評價的公正性。

筆者所在的企業(yè)采取的是對外投保，這種方式下企業(yè)養(yǎng)老金的支付風(fēng)險轉(zhuǎn)移到了保險公司，因而它可以克服“直接承?！狈绞较聸]有第三方承擔(dān)支付風(fēng)險的缺點。在對外投保方式下，企業(yè)和職工向保險公司繳納保費。

四、企業(yè)補充醫(yī)療保險的特點

筆者所在的企業(yè)實施的企業(yè)補充醫(yī)療保險政策有如下特點：首先是進(jìn)入企業(yè)補充醫(yī)療保險的門檻低，沒有起付限制，規(guī)定在一個自然年度內(nèi)，參保職工只要在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不論是符合醫(yī)限報銷的支出還是自付費部分，均給予企業(yè)職工補充醫(yī)療保險補助。其次是自付統(tǒng)計范圍大，包括職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險的自負(fù)費用。第三是補助金額高，符合基本醫(yī)療保險的自付費用最高補助10萬元，并對當(dāng)年統(tǒng)籌累計超過20萬元者給予超大額企補。最后是補助比例大，補助采取分段補助，自付醫(yī)療費累計在0～50000元，補助50%；自付醫(yī)療費累計在50001～100000元，補助60%；自付醫(yī)療費累計在100000元以上，補助70%。針對企業(yè)部分員工的特殊情況，單位特設(shè)置了愛心救助基金，專門幫助患有大病的員工，支付標(biāo)準(zhǔn)沒有上限。企業(yè)職工補充醫(yī)療保險是建立多層次醫(yī)療保障體系的一個重要方面，是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上建立的一種補充醫(yī)療保障形式。通過對企業(yè)補充醫(yī)療保險政策的不斷修改，降低門檻，提高補助比例，使享受企業(yè)補充醫(yī)療保險的人數(shù)和補助金額呈現(xiàn)跨越式地增長，職工得到企業(yè)醫(yī)療補助的實惠。

五、試行彈利制度

彈利制度，又稱為自助餐式的福利制度，指在固定的福利費用預(yù)算內(nèi)，企業(yè)針對不同層次員工的個性化福利保障需求，有針對性地設(shè)計和實施多樣化的福利項目供員工選擇，使每個員工的福利保障需求得到最大滿足的福利項目組合。簡而言之，就是員工從企業(yè)提供的一份列有各種福利項目的“菜單”中選擇其所需要的福利項目，還包括工作條件彈性化。每位職工都可以選擇適合自己的福利項目，每個福利項目一一定價，職工可以根據(jù)企業(yè)福利規(guī)定，結(jié)合自己能夠享受的福利總額自由選擇所需要的福利項目。

彈利制度政策需隨時調(diào)整，為了達(dá)到隨時為每位員工提供有吸引力福利的目標(biāo)，需要不斷調(diào)整企業(yè)的福利政策以適應(yīng)環(huán)境條件的變化。我們首先診斷福利體系是否需要改變，要看福利制度總體的狀況是否有效。其次，在這個基礎(chǔ)之上對一些福利項目做出評價，對核心福利應(yīng)定期評審一次以保持其有效性。第三，我們還需要診斷員工對現(xiàn)有水平的滿意度。因為員工的積極性與其期望有很大的關(guān)聯(lián)，如果與外界的福利無法獲得平衡，必然引起員工的不滿和失望，從而導(dǎo)致勞動生產(chǎn)率的下降。所以應(yīng)該定期將本企業(yè)的福利政策進(jìn)行合理調(diào)整。

六、結(jié)語

篇7

隨著國家信息化的高速進(jìn)展，復(fù)雜信息系統(tǒng)逐漸占據(jù)了市場的主流，由于信息系統(tǒng)的復(fù)雜化，傳統(tǒng)的軟件需求分析不能很好地對復(fù)雜信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，需求工程的概念應(yīng)運而生。需求工程是隨著計算機的發(fā)展而發(fā)展的，隨著軟件系統(tǒng)規(guī)模的擴(kuò)大，需求工程與定義在整個軟件開發(fā)與維護(hù)過程中越來越重要，直接關(guān)系到軟件的成功與否。本文主要介紹了軟件需求的概念、內(nèi)容，需求工程的概念、需求開發(fā)、需求管理以及需求工程各階段的具體實現(xiàn)，而且還以醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)項目為例，詳細(xì)說明了網(wǎng)站開發(fā)項目的需求實現(xiàn)過程。

關(guān)鍵詞：

信息系統(tǒng)；需求工程；需求管理

用戶定義的“需求”對開發(fā)人員來說是一個較高層次的產(chǎn)品概念，而開發(fā)人員所說的“需求”對用戶來說又像是詳細(xì)設(shè)計。對于軟件需求，可以從以下幾個觀點來看：從用戶角度出發(fā)的觀點指明從系統(tǒng)外部能夠發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)具有的滿足于用戶的特點、功能及屬性等。從開發(fā)人員角度出發(fā)的觀點指明必須實現(xiàn)何種目的的規(guī)格說明。他描述了系統(tǒng)的行為、特性或?qū)傩?，是在開發(fā)過程中對系統(tǒng)的約束。

綜合用戶和開發(fā)人員雙方的觀點

1、用戶解決問題或達(dá)到目標(biāo)所需的條件或能力。2、系統(tǒng)或系統(tǒng)部件要滿足合同、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范或其他正式規(guī)定文檔所需具有的條件或能力。3、一種反映上述所描述的條件或能力的文檔說明。它強調(diào)了不但需求中包含目標(biāo)而且還要包含實現(xiàn)用戶目標(biāo)所需要滿足的條件或能力，同時必須以規(guī)范文檔的形式表述。需求工程的概念：需求工程包括創(chuàng)建和維護(hù)系統(tǒng)需求文檔所必需的一切活動的過程，包括需求開發(fā)和需求管理兩大工作。一個小的項目要做到需求過程的完全規(guī)范化，隨著開發(fā)工作的進(jìn)行和用戶需求的不斷變更，其工作量已經(jīng)相當(dāng)驚人。實例——醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)需求管理的實現(xiàn)?；镜尼t(yī)療保險制度是社會保險制度的重要組成部分，關(guān)系到百姓的切實利益，而且涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強，因此，在實施管理系統(tǒng)時必須要可靠、高效、穩(wěn)妥，最好一步到位實現(xiàn)信息化管理。

一、業(yè)務(wù)需求

通過與客戶的反復(fù)溝通，以與客戶開座談會、與用戶進(jìn)行訪談，與客戶的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通，得到本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)所涉及到的基本業(yè)務(wù)有：1、參保人員社會保險基金的征繳；2、參保人員醫(yī)療費用的審核、結(jié)算；3、參保人員的自然狀況，健康狀況的動態(tài)記錄、修改及管理；4、參保人員30年有關(guān)醫(yī)療保險信息的保存與管理；5、參保人員醫(yī)療保險卡制作、發(fā)行與管理；6、經(jīng)常大規(guī)模的信息查詢與統(tǒng)計；7、特別情況的管理及處理。

二、功能需求

面對如此復(fù)雜的系統(tǒng)，技術(shù)人員通過與客戶的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員反復(fù)溝通，首先確定了一些技術(shù)要點和優(yōu)先要實現(xiàn)的目標(biāo)。也就是確定了本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的功能需求：1、通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)，使客戶醫(yī)保工作從基金收繳、支付到賬務(wù)往來管理、統(tǒng)計分析基本實現(xiàn)計算機化；2、將各經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員集中在控制中心，開展業(yè)務(wù)工作，行使管理職能；3、建立參保人口的醫(yī)療保險個人信息數(shù)據(jù)庫，并將涵蓋其它險種所需的基本信息；4、在醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保中心之間通過數(shù)據(jù)接口實現(xiàn)計算機費用結(jié)算工作；5、在銀行與醫(yī)保中心之間通過數(shù)據(jù)接口實現(xiàn)計算機自動轉(zhuǎn)賬；6、通過與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等相關(guān)部門建立網(wǎng)絡(luò)連接，實現(xiàn)門診處方的計算機系統(tǒng)事前審核（PCS），改善醫(yī)療保險監(jiān)控手段，為合理控制醫(yī)療費用增長，減少醫(yī)療資源浪費提供支持，進(jìn)而保障醫(yī)療保險基金高效運行；7、通過業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，對基本醫(yī)療保險基金的收入和支出進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估，達(dá)到?jīng)Q策科學(xué)化，進(jìn)而保障醫(yī)療保險基金長期運行；8、并通過本次醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)，為客戶社會保險信息系統(tǒng)（養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五險合一）的建設(shè)作好準(zhǔn)備。

三、涉及部門

為了適應(yīng)社會保障體系信息系統(tǒng)一體化建設(shè)的需要，以及醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化，還有醫(yī)療保險險種的擴(kuò)充（如企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用互助保險、商業(yè)醫(yī)療保險等），在數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的設(shè)計中采用了冗余化和分段處理的思想，使得系統(tǒng)數(shù)據(jù)不僅滿足醫(yī)療保險，同時滿足社會保險各險種的需要。分段處理的設(shè)計，可以使不同的險種業(yè)務(wù)構(gòu)件處理對應(yīng)區(qū)段的醫(yī)保業(yè)務(wù)。為了保證這些要求的實現(xiàn)，主要涉及到了一下部門：勞動行政主管部門、醫(yī)保中心、定點醫(yī)療機構(gòu)（定點醫(yī)院和定點藥店）、參保單位、參保職工、財政部門、經(jīng)辦銀行等單位。1、勞動行政主管部門：制定醫(yī)療保險登記管理、基金征繳管理、基金監(jiān)督檢查等政策細(xì)則；會同衛(wèi)生部門、財政部門等有關(guān)部門制定醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法；對醫(yī)療保險基金實行全面的監(jiān)督管理等。2、醫(yī)保中心：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險登記管理、變更登記管理、注銷登記管理；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的繳費申報核定工作；負(fù)責(zé)管理統(tǒng)籌基金收支；負(fù)責(zé)完成參保職工的特殊醫(yī)療費用的報銷；負(fù)責(zé)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算；負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在各定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況。3、定點醫(yī)院：向參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)；按醫(yī)保政策與參?；颊哌M(jìn)行結(jié)算；向社會保險事業(yè)管理局提供詳細(xì)的醫(yī)療數(shù)據(jù)；按政策與社會保險事業(yè)管理局結(jié)算醫(yī)療費用。4、參保單位：管理本單位參保職工的基本資料；向社會保險事業(yè)管理局辦理參保登記、變更登記；按時進(jìn)行醫(yī)療保險費的繳費申報；代扣代繳本單位職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費；按時繳納基本醫(yī)療保險費；定期代表單位職工到醫(yī)保中心辦理報銷業(yè)務(wù)。5、參保職工：按月繳納個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費；持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購藥。6、銀行：負(fù)責(zé)醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金賬戶的建立；給醫(yī)療機構(gòu)、藥店撥付資金；受社會保險事業(yè)管理局委托，強制收繳繳費單位的醫(yī)療保險費等。

四、結(jié)論

在軟件項目的開發(fā)過程中，需求變更貫穿了軟件項目的整個生命周期，從軟件的項目立項，研發(fā)，維護(hù)，用戶的經(jīng)驗在增加，對使用軟件的感受有變化，以及整個行業(yè)的新動態(tài)，都為軟件帶來不斷完善功能、優(yōu)化性能、提高用戶友好性的要求。在軟件項目管理過程中，項目經(jīng)理經(jīng)常面對用戶的需求變更。如果不能有效處理這些需求變更，項目計劃會一再調(diào)整，軟件交付日期一再拖延，項目研發(fā)人員的士氣將越來越低落，將直接導(dǎo)致項目成本增加、質(zhì)量下降及項目交付日期推后。這決定了項目組必須擁有需求管理策略。在開發(fā)實踐中，首先應(yīng)該不斷地探索需求，分析需求，實現(xiàn)需求，響應(yīng)需求的變更。在需求開發(fā)的整個過程中，應(yīng)該從本質(zhì)開始，邊捕獲、邊分析、邊實現(xiàn)，通過不斷的迭代交付來響應(yīng)需求變化，以需求基線來保證開發(fā)的節(jié)奏，通過對變更的管理來更好地響應(yīng)變化?？偠灾枨蠊芾硎钦麄€開發(fā)生命周期中的重中之重。在將來的發(fā)展中，需求管理將起到至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

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[3]苗炬.基于RUP的軟件需求分析[J].計算機與網(wǎng)絡(luò),2003(3).

篇8

關(guān)鍵詞：社?；稹⊥顿Y管理　問題　對策

一、社?；疬\營過程中存在的問題

隨著我國社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保障基金的規(guī)模日益擴(kuò)大，如何加強投資管理使其保值增值，是現(xiàn)階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現(xiàn)階段社保基金運營過程中存在以下問題：

1.統(tǒng)籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規(guī)模，削弱了基金運營的規(guī)模效益。目前地方保險基金的統(tǒng)籌層次也不盡相同，中央和省屬企業(yè)養(yǎng)老保險、失業(yè)保險實行了省級統(tǒng)籌，醫(yī)療、生育、工傷保險實行地市級統(tǒng)籌或縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌的層次還處在較低的水平。一些企業(yè)還建立了補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險，企業(yè)是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節(jié)余分散，管理難度增大。

2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現(xiàn)象，在這種情況下，國家嚴(yán)格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發(fā)育的初期，防范風(fēng)險的能力較小，對社?；鸬耐顿Y范圍作出限制是必要的，但是不應(yīng)當(dāng)成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細(xì)規(guī)定了投資的渠道和管理方法，地方結(jié)余保險基金的投資渠道還沒有打開。

3.基金運營不規(guī)范。社會保險基金運營主體的非專業(yè)性以及過多的行政干預(yù)導(dǎo)致基金運營的低效率、高風(fēng)險并存。從目前社會保險基金的管理機構(gòu)設(shè)置來看，社會保險的事務(wù)性管理和基金的運營都是由政府組建的事業(yè)性機構(gòu)即社會保險管理局（中心）來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導(dǎo)下的商業(yè)化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。

二、目前應(yīng)采取的具體措施

1.國家應(yīng)盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規(guī)范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社?；痍P(guān)系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應(yīng)盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務(wù)風(fēng)險的防范都應(yīng)制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現(xiàn)管理混亂的現(xiàn)象，給國家經(jīng)濟(jì)和社會的穩(wěn)定造成不利影響。

2.建立社會保險基金的投資管理機構(gòu)和監(jiān)管機構(gòu)。國家、省、市應(yīng)建立起保險基金的投資管理機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，明確各自的工作職責(zé)，按照基金投資管理辦法進(jìn)行投資和監(jiān)督管理。投資管理部門和監(jiān)管部門應(yīng)相互制約，有各自的職責(zé)，互不隸屬。投資管理部門內(nèi)部要嚴(yán)格遵守國家投資法規(guī)和政策進(jìn)行投資管理，監(jiān)管部門還應(yīng)具有較強的獨立性，按照法律規(guī)定的投資辦法進(jìn)行獨立的監(jiān)督和檢查，確保基金按照規(guī)定去運轉(zhuǎn)。同時，應(yīng)建立分權(quán)制衡的運作機制，基金的運用決策系統(tǒng)、執(zhí)行系統(tǒng)、考核監(jiān)控系統(tǒng)，由此形成相互協(xié)調(diào)，相互制約的分權(quán)制衡機制。

3.社保基金的投資應(yīng)明確規(guī)定為委托理財。目前社會保險經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)理財人員還不多，也沒有資本市場投資經(jīng)驗，直接投資風(fēng)險比較大，考慮到社?；鸬氖找婺繕?biāo)和風(fēng)險，通過委托和關(guān)系，簽訂合同，實現(xiàn)進(jìn)入資本市場是比較好的選擇。

4.在基金投資過程中，應(yīng)處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業(yè)債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當(dāng)前我國金融市場還不發(fā)達(dá)，保險基金還存在較大的隱性債務(wù)，對于股票和證券基金的投資應(yīng)保持較低比例。

5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發(fā)行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業(yè)債券。

篇9

關(guān)鍵詞：社?；鹜顿Y管理問題對策

一、社?；疬\營過程中存在的問題

隨著我國社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保障基金的規(guī)模日益擴(kuò)大，如何加強投資管理使其保值增值，是現(xiàn)階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現(xiàn)階段社保基金運營過程中存在以下問題：

1.統(tǒng)籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規(guī)模，削弱了基金運營的規(guī)模效益。目前地方保險基金的統(tǒng)籌層次也不盡相同，中央和省屬企業(yè)養(yǎng)老保險、失業(yè)保險實行了省級統(tǒng)籌，醫(yī)療、生育、工傷保險實行地市級統(tǒng)籌或縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌的層次還處在較低的水平。一些企業(yè)還建立了補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險，企業(yè)是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節(jié)余分散，管理難度增大。

2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現(xiàn)象，在這種情況下，國家嚴(yán)格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發(fā)育的初期，防范風(fēng)險的能力較小，對社?；鸬耐顿Y范圍作出限制是必要的，但是不應(yīng)當(dāng)成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細(xì)規(guī)定了投資的渠道和管理方法，地方結(jié)余保險基金的投資渠道還沒有打開。

3.基金運營不規(guī)范。社會保險基金運營主體的非專業(yè)性以及過多的行政干預(yù)導(dǎo)致基金運營的低效率、高風(fēng)險并存。從目前社會保險基金的管理機構(gòu)設(shè)置來看，社會保險的事務(wù)性管理和基金的運營都是由政府組建的事業(yè)性機構(gòu)即社會保險管理局（中心）來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導(dǎo)下的商業(yè)化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。

二、目前應(yīng)采取的具體措施

1.國家應(yīng)盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規(guī)范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社?；痍P(guān)系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應(yīng)盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務(wù)風(fēng)險的防范都應(yīng)制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現(xiàn)管理混亂的現(xiàn)象，給國家經(jīng)濟(jì)和社會的穩(wěn)定造成不利影響。2.建立社會保險基金的投資管理機構(gòu)和監(jiān)管機構(gòu)。國家、省、市應(yīng)建立起保險基金的投資管理機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，明確各自的工作職責(zé)，按照基金投資管理辦法進(jìn)行投資和監(jiān)督管理。投資管理部門和監(jiān)管部門應(yīng)相互制約，有各自的職責(zé)，互不隸屬。投資管理部門內(nèi)部要嚴(yán)格遵守國家投資法規(guī)和政策進(jìn)行投資管理，監(jiān)管部門還應(yīng)具有較強的獨立性，按照法律規(guī)定的投資辦法進(jìn)行獨立的監(jiān)督和檢查，確?；鸢凑找?guī)定去運轉(zhuǎn)。同時，應(yīng)建立分權(quán)制衡的運作機制，基金的運用決策系統(tǒng)、執(zhí)行系統(tǒng)、考核監(jiān)控系統(tǒng)，由此形成相互協(xié)調(diào)，相互制約的分權(quán)制衡機制。

3.社?；鸬耐顿Y應(yīng)明確規(guī)定為委托理財。目前社會保險經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)理財人員還不多，也沒有資本市場投資經(jīng)驗，直接投資風(fēng)險比較大，考慮到社?；鸬氖找婺繕?biāo)和風(fēng)險，通過委托和關(guān)系，簽訂合同，實現(xiàn)進(jìn)入資本市場是比較好的選擇。

4.在基金投資過程中，應(yīng)處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業(yè)債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當(dāng)前我國金融市場還不發(fā)達(dá)，保險基金還存在較大的隱性債務(wù)，對于股票和證券基金的投資應(yīng)保持較低比例。

5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發(fā)行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業(yè)債券。

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關(guān)鍵詞：健康保險　現(xiàn)狀　問題　對策

[中圖分類號]D669　[文獻(xiàn)識別碼]A　[文章編號]1004-7069(2011)-02-0152-02

一、我國健康保險發(fā)展現(xiàn)狀分析

我國的健康保險發(fā)展開始于上世紀(jì)80年代保險業(yè)全面復(fù)蘇的時點，時至今日，已取得了不小的進(jìn)步。一方面，社會保障的覆蓋面在逐步擴(kuò)大，保障力度在不斷加強，總的來說社會保障是“低水平、廣覆蓋”。另一方面，我國醫(yī)療費用的偏低是不爭的事實，在這一方面，仍有很大的缺口需要弼補。在人們的多種醫(yī)療需求中，一些費用是社會保障所無法給予的，而商業(yè)健康保險對其的很好補充就是最大的競爭點，同時也是其存在必要性的很好例證。

1.社會健康保險

從資金來源來看，新的社會健康保險強調(diào)單位與個人的責(zé)任，一改過去政府大包大攬的風(fēng)格，要求加入社會健康保險體系的單位和個人承擔(dān)一定的費用。從管理機構(gòu)來看，全國由新組建的社會勞動保障部門主管健康保險工作，但各地做法尚不統(tǒng)一，如深圳、成都、九江、鎮(zhèn)江等地由社保局作為社會健康保險的管理機構(gòu)；上海則由健康保險局管理社會健康保險。在待遇享受方面，新的社會健康保險將資金劃分為個人賬戶和社會統(tǒng)籌賬戶兩部分，醫(yī)療費用先從個人賬戶中支付，個人賬戶用完后。進(jìn)入社會統(tǒng)籌賬戶支付，并提高了被保險人的自付比例，體現(xiàn)了“公平優(yōu)先、兼顧效率”的社會保障原則，在一定程度上有利于控制醫(yī)療費用的過度上漲。

2.商業(yè)健康保險

根據(jù)新的保險法，財產(chǎn)保險公司也允許開展短期健康保險業(yè)務(wù)。從產(chǎn)品的情況來看，主要有定額給付型、費用報銷型以及住院津貼型三大類，主要的醫(yī)療險種有中國人壽的生命綠蔭疾病保險、關(guān)愛生命女性疾病保險(A、B款)；中國太平洋的長健健康保險(A、B款)、團(tuán)體重大疾病保險；中國平安的99住院安心保險、99住院費用保險、平安康泰保險等。近年來，各保險公司對于健康保險業(yè)務(wù)性質(zhì)和特征的認(rèn)識逐漸加深，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速。保費收入呈高速增長態(tài)勢，年均增幅高達(dá)30％，而同期壽險保費增幅僅為14％；業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)逐步從以團(tuán)險業(yè)務(wù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡€人業(yè)務(wù)為主，到2003年個人業(yè)務(wù)占比達(dá)到62.19％：商業(yè)健康保險覆蓋人群也逐步擴(kuò)大。2001年商業(yè)健康保險承保人次首次突破1億人次，2002年達(dá)到1.36億人次，2003年接近1.5億人次，醫(yī)療健康保險產(chǎn)品種類超過300種。目前，我國商業(yè)健康保險已經(jīng)覆蓋了包括能源、煙草、鐵路、航空、郵政、通訊等支柱行業(yè)，社會影響正逐步擴(kuò)大。

二、我國健康保險發(fā)展中存在的問題

1.目前我國健康保險市場很不規(guī)范，導(dǎo)致現(xiàn)實中存在著兩大矛盾，即“供求矛盾”和“市場潛力與市場風(fēng)險矛盾”

供求矛盾：

一方面市場空間大得驚人，另一方面保險公司躊躇不前；一方面社會公眾需求迫切，另一方面市場供給乏力。(1)有效供給不足，難以滿足居民的巨大需求。隨著居民收入不斷提高、醫(yī)療費用快速增長和我國逐步進(jìn)人人口老齡化階段，人民群眾的健康保障需求日益高漲，健康保險前景十分廣闊。但從各壽險公司提供的健康保險產(chǎn)品看，其范圍和責(zé)任雷同，缺乏特色，缺少市場細(xì)分，各公司在市場競爭和經(jīng)營過程中多以“價格戰(zhàn)”和“手續(xù)費”為主展開競爭。而很少在服務(wù)和技術(shù)上比拼，尚未形成競爭優(yōu)勢。(2]我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，健康保險在人身保險業(yè)務(wù)中的比重較小。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2％增至2005年的8.4％，2006年的8.81％；該比例自2003年起相對穩(wěn)定，無顯著增加。國際經(jīng)驗顯示：一個成熟的保險市場，健康險保費收入占總保費的比例一般要在30％左右。商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的比重較小，與居民對健康保障的需求還有很大的差距。

市場潛力與市場風(fēng)險矛盾：風(fēng)險控制薄弱制約健康保險的發(fā)展規(guī)模。健康保險一直面臨著市場潛力巨大和風(fēng)險控制薄弱的矛盾。健康保險發(fā)展的風(fēng)險環(huán)境非常復(fù)雜，除了國外經(jīng)營健康保險都會面臨的醫(yī)療費用上漲風(fēng)險、投保人和被保險人的逆選擇和道德風(fēng)險、醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險等風(fēng)險因素外，我國健康保險發(fā)展還面臨特有的體制性風(fēng)險，如衛(wèi)生體制、醫(yī)療體制以及藥品流通體制帶來的風(fēng)險等。風(fēng)險控制成為制約健康保險潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實需求的瓶頸。所有壽險公司都看到了健康保險市場蘊含的無限商機，但出于對醫(yī)療費用失控風(fēng)險的憂慮，誰也不敢在這個充滿風(fēng)險的市場中盲目冒進(jìn)，兩者遂產(chǎn)生了矛盾。面對如此誘人的市場前景，保險公司卻似乎顯得無動于衷，盡管市場上時常有新的健康保險險種推出，但銷售規(guī)模未有質(zhì)的突破。因此，如何理順保險公司、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人的關(guān)系有效避免道德風(fēng)險。降低醫(yī)療費用，實現(xiàn)健康保險參與者三方和諧“共贏”，也是健康保險企業(yè)經(jīng)營繞不過去的坎兒。

2.商業(yè)健康保險的作用未得到充分發(fā)揮。我國社會醫(yī)療保險體系的制度設(shè)計在一定程度上使得政府介入較深，降低了商業(yè)保險的發(fā)展空間。主要表現(xiàn)在政府在健康保險體系中的“越位”與“缺位”。

政府的“越位”主要表現(xiàn)在。大部分地區(qū)在基本健康保險的層面上又舉辦形式不同的補充健康保險，這種由社會保障部門通過強制參保、以基本健康保險的方式來經(jīng)營的補充健康保險，從體制上很難判定其盈利性與否。如果說補充健康保險舉辦的目的在于盈利，則有悖于政府部門的職能；如果說補充健康保險舉辦目的是非盈利性，則無異于基本健康保險在量上的擴(kuò)張，導(dǎo)致資金管理上的困難和政府部門人力成本的加大。其次是財政負(fù)擔(dān)和企業(yè)負(fù)擔(dān)的加大。未來健康保險費用的增長趨勢與政府收費的穩(wěn)定性之間的矛盾難以克服，現(xiàn)行收費的比例可能不足以應(yīng)付未來的支付。一旦出現(xiàn)補充健康保險賬戶資金不足，難免出現(xiàn)向其他賬戶透支而導(dǎo)致資金管理混亂、或由財政墊付而增加財政的負(fù)擔(dān)、或給付不及時而影響整個社會保障體系和政府的信譽。

三、促進(jìn)我國健康保險發(fā)展的對策

1.健康保險應(yīng)專業(yè)化經(jīng)營

健康保險與其他險種相比，其在理賠、核算方面有獨特之處，這就需要專業(yè)化的經(jīng)營才能保證其健康有序迅捷的發(fā)展。這樣的專業(yè)化主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

專業(yè)化的人才：保險作為一個專業(yè)性很強的金融產(chǎn)品，其對從業(yè)人員的綜合素質(zhì)都有很高的要求。針對健康保險，這種專業(yè)性會體現(xiàn)得更明顯，對于醫(yī)學(xué)、法律人才的需求缺口，一直是困擾我國健康保險行業(yè)發(fā)展的阻礙。由于健康保險的特殊性、不確定性會給承保理賠帶來很大的風(fēng)險。由于不確定性對于一個特定的人群來說，某種疾病的發(fā)病概率或許可以通過科學(xué)方法進(jìn)行預(yù)測；但對于個人來說，是否會發(fā)病卻很難估計，疾病的突發(fā)性和隨機性，決定了醫(yī)療服務(wù)消費的不確定性。因此，專業(yè)化的人才培養(yǎng)應(yīng)是健康保險發(fā)展的重要條件。

專業(yè)化的管理：根據(jù)健康保險的經(jīng)營特點，專業(yè)銷售既是市場拓展的重要手段，又是風(fēng)險控制的有效措施。在專業(yè)銷售隊伍尚未建立以前，健康保險專業(yè)銷售部門可依托規(guī)章制度和管理辦法，實行銷售風(fēng)險控制，操作上可借助公司現(xiàn)有的銷售渠道。

2.加強社會健康保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)與整合