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篇1

【關(guān)鍵詞】 痛苦指數(shù) 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用 控制措施

接受醫(yī)療服務(wù)畢竟不是一種讓人愉快的過(guò)程，形成的往往是一種痛苦感知，盡管醫(yī)療服務(wù)的信息是不對(duì)稱的，但不同就診人員對(duì)診療方案還是會(huì)產(chǎn)生自己的感知和判斷，當(dāng)診療方案低于患者期望的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者便產(chǎn)生一種痛苦的感知。患者對(duì)診療方案的痛苦感知是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，會(huì)同時(shí)對(duì)診療方案的選擇進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而影響到醫(yī)療費(fèi)用的變化。

一、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義與意義分析

1、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦的定義

現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典對(duì)痛苦的解釋有五種：一是指身體或精神感到非常難受的一種心理狀態(tài)；二是指使身體或精神感到非常難受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在醫(yī)療服務(wù)利用中，既有因期望未得到滿足的精神痛苦，也有因診療方案可能會(huì)對(duì)身體造成疼痛和傷害的身體痛苦，因而可以將衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦定義為：患者在就診過(guò)程中，因診療方案的措施未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)而使患者產(chǎn)生的某種心理不適，或者損傷性診療措施對(duì)患者造成身體的器官損傷超過(guò)期待水平造成的疼痛苦楚。從此定義可以看出，只要是診療方案措施使患者在精神上或肉體上產(chǎn)生的負(fù)面感知超過(guò)預(yù)期，就會(huì)產(chǎn)生痛苦現(xiàn)象。

2、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義

由于痛苦屬于一種心理和生理上的感知，在診療服務(wù)過(guò)程中針對(duì)相同的診療方案，不同的人會(huì)產(chǎn)生不同的痛苦感知。造成對(duì)診療方案的痛苦感知與患者的經(jīng)濟(jì)壓力、對(duì)診療方案的認(rèn)同程度、文化感知、生理?yè)p害對(duì)生存質(zhì)量的影響等相關(guān)。以上影響因素之間又存在相互矛盾的現(xiàn)象，如療效越好的藥品產(chǎn)生的副作用比較小，但價(jià)格也就越高，高端診療技術(shù)對(duì)生理?yè)p害的程度較小，但相對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出也越大，同樣對(duì)中醫(yī)與西醫(yī)的診療措施、藥品的感知也在不同的人群之間形成較大的差異。

如果將影響因素之間的作用程度和影響關(guān)系綜合成一個(gè)指標(biāo)，反映在一次診療過(guò)程中患者對(duì)診療方案措施的痛苦感知，就是衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦指數(shù)。痛苦指數(shù)的構(gòu)建，首先是要明確影響患者對(duì)診療方案措施感知的要素，如經(jīng)濟(jì)承受力、診療方案的認(rèn)同程度、社會(huì)文化習(xí)俗的認(rèn)同、預(yù)后生存質(zhì)量損失、就診過(guò)程滿意度和心理期待要求等等。然后根據(jù)要素的影響作用，確定不同要素的感知方向，如醫(yī)療費(fèi)用支出越高經(jīng)濟(jì)承受力越低，其痛苦程度越大；診療方案和文化習(xí)俗的認(rèn)同越高，痛苦程度越低。最后利用有關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)量化方法確定影響要素的權(quán)重，并對(duì)其進(jìn)行加權(quán)綜合獲得醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)。

3、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的意義

任何一位患者總期待在就診過(guò)程中獲得較理想的救治效果，盡力避免在診療過(guò)程中不期望事件的產(chǎn)生，這種就診心理會(huì)影響到患者最終的就診評(píng)價(jià)。從表象上看，醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的影響主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是影響患者就診的滿意度，如果患者不得不接受痛苦指數(shù)較高的診療方案，那么患者預(yù)后的滿意度就會(huì)偏低，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生；二是影響患者對(duì)就診方案的選擇或者是診療方案的修改，對(duì)診療方案的選擇或修改會(huì)導(dǎo)致兩種結(jié)果，要么重新選擇診療機(jī)構(gòu)，要么對(duì)診療方案的措施進(jìn)行調(diào)整，其最終走向是醫(yī)療服務(wù)成本的多元化走向；三是導(dǎo)致延伸性的醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)診療項(xiàng)目和藥品處方過(guò)于基本化，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者會(huì)增加自費(fèi)項(xiàng)目比例，或者醫(yī)患之間達(dá)成某種利益協(xié)議，對(duì)診療項(xiàng)目和藥品進(jìn)行分解、替換；四是因經(jīng)濟(jì)和社會(huì)文化習(xí)俗等因素造成的，還會(huì)導(dǎo)致未就診率和自我治療比例增加，影響患者醫(yī)療服務(wù)利用。

因而，通過(guò)分析醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)可以分析患者未就診率問(wèn)題、醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生問(wèn)題、醫(yī)療成本變化問(wèn)題、患者就診機(jī)構(gòu)選擇傾向問(wèn)題，以及如何通過(guò)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革緩解患者的痛苦指數(shù)，涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策措施問(wèn)題。另外，與痛苦指數(shù)對(duì)應(yīng)的是幸福指數(shù)，即患者參與醫(yī)療服務(wù)利用以后的某種滿足感，這對(duì)于研究改善和提高群眾的健康保健水平也具有一定的價(jià)值。

二、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的影響

通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義和意義分析可以看出，由于痛苦指數(shù)可能會(huì)影響到醫(yī)療糾紛、醫(yī)療成本和就診機(jī)構(gòu)選擇等問(wèn)題，以上這些問(wèn)題的最終結(jié)果就是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，也就是說(shuō)，要改善患者痛苦指數(shù)，最終的結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用的變化，而且這種變化會(huì)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增加。

1、痛苦指數(shù)誘導(dǎo)的醫(yī)療糾紛會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員服從患者意志

從醫(yī)學(xué)專業(yè)性角度來(lái)看，患者往往處于信息不對(duì)稱的情況下，在正常的醫(yī)療服務(wù)行為假設(shè)下，醫(yī)生所給予的診療方案具有較科學(xué)的針對(duì)性。但由于患者經(jīng)常從自身的痛苦感知情況，對(duì)醫(yī)生的診療方案進(jìn)行干預(yù)，在缺乏有效的醫(yī)療糾紛化解機(jī)制的情況下，醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)患糾紛，就會(huì)根據(jù)患者的意志和要求對(duì)診療方案進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)生處于相對(duì)被動(dòng)的地位，會(huì)造成醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的難度增加，這在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象比較普遍，而隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)期望通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)起首要責(zé)任，這無(wú)疑是非常不利的。

2、痛苦指數(shù)感知的群體差異性導(dǎo)致診療方案的多元化

由于醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)影響要素構(gòu)成的復(fù)雜性，使得患者對(duì)診療方案的感知存在較大的差異。感知差異的多樣性，使得不同患者對(duì)診療方案的評(píng)價(jià)也不盡相同，進(jìn)而使患者最終可接受的診療方案呈現(xiàn)多元化的趨勢(shì)。診療方案多元化為醫(yī)療費(fèi)用控制增加了很大的難度，也使得單病種限價(jià)措施的實(shí)施有一定的阻力，增加了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)生的診療行為和對(duì)醫(yī)生診療方案合理性的評(píng)估難度。在一切從患者利益出發(fā)和一切為了患者的醫(yī)療服務(wù)宗旨的背景下，如何平衡醫(yī)生與患者之間對(duì)醫(yī)療方案的可接受問(wèn)題，無(wú)疑對(duì)醫(yī)院的服務(wù)規(guī)范化管理戰(zhàn)略形成了較大的挑戰(zhàn)。

3、痛苦指數(shù)的雙向調(diào)整破壞醫(yī)療服務(wù)資源利用的均等化

為了改善痛苦指數(shù)，診療方案往往會(huì)在醫(yī)患之間進(jìn)行博弈，診療方案的調(diào)整無(wú)非是使醫(yī)療費(fèi)用向兩個(gè)方向變化，對(duì)于經(jīng)濟(jì)承受力較低的患者，可能會(huì)要求更為保守的診療方案，盡管這種調(diào)整可能會(huì)增加患者的生理痛苦，甚至是預(yù)后的生存質(zhì)量，這對(duì)于農(nóng)村貧困人口的情況比較常見(jiàn)；對(duì)于經(jīng)濟(jì)承受力較強(qiáng)的患者，多數(shù)會(huì)強(qiáng)調(diào)療效更好、診療手段更先進(jìn)和對(duì)身體生理?yè)p害更小的診療措施，這種現(xiàn)象隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，越來(lái)越成為主流趨勢(shì)，其結(jié)果就會(huì)造成醫(yī)療資源過(guò)度利用，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的兩極化發(fā)展，與我國(guó)當(dāng)前推動(dòng)公共服務(wù)均等化的改革方向是相背離的。

三、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的緩解機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用控制措施

從醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)及其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響可以看出，患者對(duì)痛苦指數(shù)的感知會(huì)影響到診療方案的正常實(shí)施，不僅影響到自身醫(yī)療服務(wù)的利用，也可能會(huì)影響實(shí)際的治療效果，因而要減少醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，就必須采取有效的緩解機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

1、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，解決群眾基本醫(yī)療需求

當(dāng)前我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，加上近年來(lái)基尼系數(shù)不斷提高，對(duì)于大部分的群眾來(lái)講，造成醫(yī)療服務(wù)利用痛苦感知的主要因素是經(jīng)濟(jì)因素。因而要緩解低收入群體的痛苦指數(shù)，就必須提供廉價(jià)高效的醫(yī)療服務(wù)，這就需要做好基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。我國(guó)近年來(lái)一直在加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，通過(guò)將醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六項(xiàng)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)集中，有效地緩解了當(dāng)前群眾看病難、看病貴問(wèn)題。今后應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，做好基本藥品目錄實(shí)施工作，加大政府保障力度，不僅能夠有效緩解經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，也能夠有效解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題。

轉(zhuǎn)貼于

另外，強(qiáng)調(diào)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，不僅僅是指醫(yī)療基礎(chǔ)條件的完善，還應(yīng)該隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和群眾生活水平的提高，逐步調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、擴(kuò)大基本藥品目錄范圍，將更為舒適性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療支出范圍，特別是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目要逐步擴(kuò)大。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療主要解決的是經(jīng)濟(jì)因素造成的痛苦感知，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目則是改善因就醫(yī)不適、生理性損害造成的痛苦感知。

2、完善社會(huì)醫(yī)療保障制度，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的二次分配調(diào)節(jié)機(jī)制

社會(huì)醫(yī)療保障屬于二次分配范疇，完善社會(huì)醫(yī)療保障不僅能夠增強(qiáng)群眾疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，而且也通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)節(jié)平衡醫(yī)療資源的利用。當(dāng)前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)等多種保險(xiǎn)制度，還有民政部門實(shí)施的醫(yī)療救助制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的多樣化有助于滿足不同人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，但是在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間，保險(xiǎn)水平還存在較大的差異。其中公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)和附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，明顯高于居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)利用的均等化是不利的，今后應(yīng)該進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過(guò)程中，對(duì)保險(xiǎn)制度之間的保障水平進(jìn)行適度調(diào)整。

3、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)與患者的溝通協(xié)調(diào)

除經(jīng)濟(jì)因素以外，對(duì)診療方案的感知差異，特別是帶有身體損傷性的診療方案的懷疑，也與近年來(lái)醫(yī)患雙方缺乏信任有關(guān)。另外，醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度，以及患者在服務(wù)過(guò)程中的排隊(duì)等候等問(wèn)題，也是導(dǎo)致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，醫(yī)療服務(wù)提供方首先要改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使患者在一個(gè)充滿信任的和諧就醫(yī)環(huán)境中完成診療過(guò)程，在此基礎(chǔ)上，才有助于醫(yī)患之間的真誠(chéng)溝通，使患者能夠從內(nèi)心接受醫(yī)生的診療方案。改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是前提，加強(qiáng)與患者的溝通是尋求理解并降低患者痛苦指數(shù)的重要手段，良好的溝通使患者即使面臨有身體損傷性的診療方案，也不會(huì)造成醫(yī)患糾紛，控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)也就最終得以實(shí)現(xiàn)。

4、建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，提高醫(yī)生對(duì)診療方案的主控權(quán)

醫(yī)生之所以不愿意與患者之間就診療方案產(chǎn)生沖突，有很大一部分原因在于醫(yī)療糾紛問(wèn)題，在沒(méi)有醫(yī)療費(fèi)用控制硬性標(biāo)準(zhǔn)，并不會(huì)對(duì)診療效果產(chǎn)生較大的負(fù)面影響時(shí)，除首診制度進(jìn)行特殊的轉(zhuǎn)診規(guī)定以外，高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生往往會(huì)采納患者降低痛苦指數(shù)的要求，尤其是那些患者要求提高診療待遇的方案更容易被醫(yī)生采納，醫(yī)生對(duì)診療方案的主控權(quán)受到一定的抑制?；颊邌渭冏非蠼档歪t(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對(duì)診療方案的干預(yù)，往往會(huì)增加合理控制醫(yī)療費(fèi)用的難度，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對(duì)經(jīng)濟(jì)收入的追求，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題也就缺失了醫(yī)生這一道控制閥門。建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，可以緩解醫(yī)生在診療過(guò)程中的被動(dòng)性，使醫(yī)生能夠更好地堅(jiān)持更為合理的診療方案，達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)。從另外一個(gè)角度講，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生也是醫(yī)患雙方對(duì)診療方案的一個(gè)博弈過(guò)程，即雙方各自追求自身利益最大化的過(guò)程，建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，也有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的博弈均衡，使雙方最終受益實(shí)現(xiàn)相對(duì)平衡。

5、建立先進(jìn)診療設(shè)備價(jià)格監(jiān)管機(jī)制和共享機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的形成，也與先進(jìn)診療設(shè)備的使用有著密切關(guān)系，除了前面提到的在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣基本藥品目錄，可能會(huì)使患者產(chǎn)生輕微的痛苦感知以外，具有微創(chuàng)傷和較小生理?yè)p害的先進(jìn)診療設(shè)備，也是患者降低痛苦感知程度的一條重要途徑。大部分無(wú)痛苦診療設(shè)備也往往是伴隨著高額醫(yī)療費(fèi)用的，無(wú)論是從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制保險(xiǎn)基金支出，還是國(guó)家宏觀控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的需要，都在相關(guān)文件政策中對(duì)高端先進(jìn)診療設(shè)備的使用進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，避免因大檢查、大處方造成醫(yī)療資源過(guò)度利用。要在患者的痛苦感知與醫(yī)療費(fèi)用控制之間尋求一種平衡，則需要建立一種先進(jìn)診療設(shè)備的價(jià)格監(jiān)管機(jī)制，并針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求建立設(shè)備共享機(jī)制，一方面防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷性高額收費(fèi)，另一方面也可以通過(guò)提高先進(jìn)診療設(shè)備的利用率，降低其單次服務(wù)的收費(fèi)額度。

總之，由于患者的個(gè)體差異，使得患者在診療過(guò)程中產(chǎn)生對(duì)痛苦程度的感知不盡相同，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的構(gòu)建分析，可以對(duì)患者的就診心理進(jìn)行深入分析，并有針對(duì)性地采取醫(yī)療費(fèi)用的控制措施。但是，痛苦指數(shù)畢竟是一個(gè)負(fù)面指數(shù)，也不能期望利用痛苦指數(shù)實(shí)現(xiàn)全方位的醫(yī)療費(fèi)用控制，還必須同時(shí)配套其他相關(guān)的控制措施，切實(shí)解決我國(guó)當(dāng)前出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)和部分人群醫(yī)療服務(wù)可及性差的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉牧、潘益興：痛苦對(duì)于經(jīng)濟(jì)學(xué)的意義[J].江漢論壇，2010（7）.

[2] 王鑒崗：醫(yī)療費(fèi)用世界難題最優(yōu)解的博弈論分析[J].社會(huì)保障研究，2010（1）.

[3] 閻玉霞、徐勇勇：超高消費(fèi)住院病例的費(fèi)用分布及影響因素的多因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25（2）.

篇2

患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)及獲益、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。為規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)，尊重患者合法權(quán)益,加強(qiáng)醫(yī)患溝通，特制定本制度。

一、知情同意告知的基本要求

（一）告知方式有門診告示、入院須知、各類知情同意書、病程記錄、口頭告知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

（二）進(jìn)行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)職能部門人員。

（三）告知對(duì)象

1、當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時(shí)，告知的對(duì)象首先是患者本人。

2、當(dāng)患者本人為不滿10周歲的未成年人（無(wú)民事行為能力人）或年滿10周歲且精神正常的未成年人時(shí)，16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人（限制民事行為能力人）除外，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋焊改福娓改?，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。

3、當(dāng)患者為不能辨認(rèn)自己行為或后果的精神患者（包括癡呆患者）時(shí)，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋号渑迹改?，成年子女，其他近親屬。

4、在醫(yī)療活動(dòng)中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無(wú)法行使知情選擇權(quán)（患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)）或是因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，其知情同意權(quán)由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使。

（四）完全民事行為能力人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時(shí)，患者必須簽署《患者授權(quán)委托書》。被授權(quán)人只能在授權(quán)權(quán)限范圍內(nèi)簽署意見(jiàn)，非被授權(quán)人不得在相關(guān)醫(yī)療知情同意書上簽署有關(guān)意見(jiàn)。

（五）告知應(yīng)體現(xiàn)在診治和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動(dòng)，乃至出院復(fù)查及醫(yī)囑等。

（六）對(duì)與治療及護(hù)理有重要意義的事項(xiàng)，應(yīng)向患者、家屬或其他法定人反復(fù)多次告知。

二、知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容

（一）患者入院前告知：

接診醫(yī)師應(yīng)告知患者的病情、初步的診斷、住院的必要性、大體的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、病房床位情況等；分診護(hù)士應(yīng)告知辦理住院的流程、病房的位置等。

（二）患者入院時(shí)告知：

1、患者入院后,由值班護(hù)士接待患者,向患者介紹該病房的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況,同時(shí)負(fù)責(zé)將《入院須知》中的各項(xiàng)內(nèi)容向患者作詳細(xì)的解釋,請(qǐng)患者、家屬或其他法定人簽字后歸入病歷。

2、責(zé)任護(hù)士及時(shí)向新入院患者作自我介紹,說(shuō)明自己的職責(zé),告知患者其在住院期間的護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。

3、主管醫(yī)師及時(shí)向患者作自我介紹并詳細(xì)詢問(wèn)病情,記錄在案,告知患者根據(jù)他(她)現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外）,為了進(jìn)一步確診,目前需要進(jìn)一步作什么檢查,以及目前的治療方案,如果有多種治療方案,患者可以做出選擇,使患者對(duì)自己的病情和治療情況能有所了解。同時(shí),患者、家屬或其他法定人要積極配合醫(yī)師的診療,如實(shí)向醫(yī)師告知病情與既往史等。

4、所有住院患者住院后當(dāng)日均需簽署《授權(quán)委托書》，特殊情況（如無(wú)親屬和未成年人）除外。

5、告知患者、家屬或其他法定人應(yīng)予配合及注意的有關(guān)事項(xiàng)。

（三）治療過(guò)程中告知：

1、治療過(guò)程中常規(guī)告知。主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將患者的診斷、入院后所作的檢查結(jié)果、進(jìn)一步檢查與治療的方案、用藥的情況及其副作用和注意事項(xiàng)告知患者(如果屬于保護(hù)性醫(yī)療,可將以上情況告訴患方，避免出現(xiàn)不利后果)。

2、使用自費(fèi)藥品、貴重藥品、特殊藥品之前和進(jìn)行大型儀器檢查前告知。事先征得患者同意,簽署相應(yīng)的知情同意書。患者若拒絕作檢查或治療,醫(yī)師應(yīng)將因此可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴患方,并將告知內(nèi)容記入病歷中,患方拒絕檢查（治療）必須簽字。

3、患者病重或病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知。有些患者人院后在治療過(guò)程中,隨著病情的發(fā)展,可能出現(xiàn)新的變化或加重趨勢(shì),此時(shí)醫(yī)師均應(yīng)及時(shí)將目前患者的狀況告知患方，并向他們解釋病情發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的過(guò)程,消除患者顧慮和疑問(wèn),同時(shí)將告知的內(nèi)容、時(shí)間記入病歷中。

4、如遇本院難以診斷、治療的情況，應(yīng)及時(shí)向患者、家屬或其他法定人說(shuō)明，并邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)我院會(huì)診（遠(yuǎn)程會(huì)診）或提供轉(zhuǎn)院診治。

5、病危患者必須及時(shí)告知患方，讓其簽署病危通知單。

（四）輸血前告知：輸血屬于特殊治療,故輸血應(yīng)當(dāng)在患方同意并簽字的情況下進(jìn)行。輸血前,醫(yī)師向患者及其委托人說(shuō)明輸血過(guò)程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng),可能感染經(jīng)血傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),?患方表示理解,同意或不同意輸血,均應(yīng)簽字為證。

（五）放、化療前告知：告知放、化療的必要性、效果及可能產(chǎn)生的副作用和替代方案。

（六）特殊檢查前告知：需要作創(chuàng)傷性檢查、費(fèi)用較高、有特殊要求的和對(duì)人體有一定影響的檢查之前均要告知患者、家屬或其他法定人。

（七）手術(shù)、創(chuàng)傷性操作前、中、后告知：

1、手術(shù)前談話,手術(shù)后交代：所有手術(shù)(無(wú)論大小)之前,均應(yīng)征得患方的同意,由手術(shù)者親自向患方作詳細(xì)的術(shù)前談話并在手術(shù)知情同意書中簽署姓名和談話時(shí)間。談話內(nèi)容要注意體現(xiàn)醫(yī)師能達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平與手術(shù)治療可能存在的各種相關(guān)問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)等。談話應(yīng)客觀、實(shí)事求是，不得夸大療效。如果是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者,應(yīng)根據(jù)具體情況明確告訴患者家屬手術(shù)后可能使現(xiàn)有癥狀加重可能;?患方對(duì)上述可能發(fā)生的情況表示知情理解,同意手術(shù)治療,則在手術(shù)知情同意書中簽署意見(jiàn)并簽名為證。手術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)計(jì)到的情況應(yīng)及時(shí)向患方告知。手術(shù)后,醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將手術(shù)情況及術(shù)后的注意事項(xiàng)等詳細(xì)交代給患方。

2、麻醉前談話,麻醉后交代:麻醉實(shí)施前一日,麻醉醫(yī)師應(yīng)親自察看患者，告知患方本次實(shí)施麻醉人員的技術(shù)水平、麻醉方式、麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)與意外,如意外的發(fā)生有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果或死亡，應(yīng)明確告知患方。如患方對(duì)以上情況表示知情理解,同意施行麻醉,則在麻醉同意書中簽署意見(jiàn)并簽名為證。談話醫(yī)師簽署姓名和談話時(shí)間。手術(shù)后,麻醉醫(yī)師根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項(xiàng)詳細(xì)交代患方。

3、其它創(chuàng)傷性操作前、后告知:在給患者施行創(chuàng)傷性操作前，由操作醫(yī)師詳細(xì)告訴患方目前患者施行創(chuàng)傷性操作的必要性和后果,要詳細(xì)告知?jiǎng)?chuàng)傷性操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥。若患方對(duì)此表示知情理解,同意施行創(chuàng)傷性操作,則在知情同意書中簽署意見(jiàn)和姓名為證。操作醫(yī)師簽名并注明談話時(shí)間，操作后的注意事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)告知患方。

（八）有無(wú)其他可替代的診療方法告知：

醫(yī)師不僅應(yīng)告知患方被推薦的檢查或治療信息，還應(yīng)告知可供選擇的診治方案信息。具體包括：

1、有無(wú)可替換的醫(yī)療措施。

2、可替代醫(yī)療措施所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)及其性質(zhì)、程度及范圍。

3、可替代醫(yī)療措施的治療效果、有效程度。

4、可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。

5、不采取此替代醫(yī)療措施的理由。

（九）改變治療方案之前告知:

1、患者住院期間由于種種原因需要更改原定治療方案的，應(yīng)由高年資主管醫(yī)師及時(shí)告知患方更改的原因、依據(jù)，并告知更改后方案，征得患方的同意后，再實(shí)施更改，并在病歷中記錄。

2、手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術(shù)前預(yù)計(jì)的不完全相符，炎癥或腫瘤已擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，考慮需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，從而可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預(yù)定范圍外的組織、器官時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知患者、家屬或其他法定人；其他改變手術(shù)方式和手術(shù)范圍等情況亦應(yīng)及時(shí)告知患者家屬或其他法定人，征得同意并簽字后方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。

（十）對(duì)無(wú)民事行為能力人住院時(shí)特別告知：

無(wú)民事行為能力（未成年人或精神患者）入院時(shí)，應(yīng)特別告知其家屬或監(jiān)護(hù)人醫(yī)院無(wú)監(jiān)護(hù)義務(wù)和責(zé)任。醫(yī)師應(yīng)將告知的內(nèi)容記入病歷，并讓其家屬或監(jiān)護(hù)人簽字。

（十一）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的告知：

在進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療前，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬及其法定人告知試驗(yàn)的目的、程序、可能的不良影響等相關(guān)情況，取得患方的同意，簽署知情同意書后方可開展。

(十二)其它環(huán)節(jié)告知：各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，將患者須知的內(nèi)容詳細(xì)告知患者、家屬及其法定人。

三、知情同意告知的方法

（一）如實(shí)告知，充分告知。對(duì)患者、家屬或其法定人的告知，應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的、準(zhǔn)確的、充分的。對(duì)某些暫時(shí)難以確定診斷、難以預(yù)料的預(yù)后或其他情況，也應(yīng)如實(shí)地向患者或其法定人說(shuō)明。禁止敷衍、草率、走過(guò)場(chǎng)的行為，或有意引導(dǎo)錯(cuò)誤的告知、不真實(shí)的告知。

（二）要向患者、家屬或其他法定人說(shuō)明，由于醫(yī)學(xué)的局限性以及個(gè)體病情發(fā)展的不可預(yù)知性，醫(yī)師的告知不可能是絕對(duì)無(wú)誤的。

（三）如遇有某種特殊緊急情況，不能對(duì)患者、家屬或其他法定人及時(shí)告知，應(yīng)按告知免除或補(bǔ)充告知的辦法處理。

（四）對(duì)患者的告知，要注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行，避免告知加重病情發(fā)展、增加患者心理負(fù)擔(dān)等情況的發(fā)生。凡可能增加患者心理負(fù)擔(dān)情況的告知，應(yīng)首先告知其法定人，待病情允許后再告知患者本人。

（五）通俗告知，明確告知。對(duì)患者的告知，應(yīng)盡可能將專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行。如遇某些說(shuō)地方語(yǔ)言的患者，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應(yīng)當(dāng)設(shè)法通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒?，讓醫(yī)患雙方準(zhǔn)確了解彼此表達(dá)的意愿，避免發(fā)生誤解。

（六）對(duì)患者的告知，應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡、條理，鼓勵(lì)患者提出自己的疑惑，盡可能地解答患者的質(zhì)疑，在雙向交談中完成對(duì)患者的告知。

（七）對(duì)患者的告知，應(yīng)注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習(xí)俗和文化特點(diǎn)。

（八）對(duì)于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權(quán)子女代為表示自己意愿的老年患者，醫(yī)師應(yīng)親自與患者本人交談并聽(tīng)取本人的真實(shí)意愿。如果子女的同意與患者的健康利益及愿望相吻合時(shí)，醫(yī)師可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，表示的意愿背離患者健康利益或意愿時(shí)，醫(yī)師應(yīng)耐心地、及時(shí)地向他們做出解釋，并提出必要的建議，要求他們慎重對(duì)待。

（九）某些不能表達(dá)患者本人意愿且親屬眾多的患者，可要求他們確定一名家屬作為法定人履行知情同意權(quán)；面對(duì)醫(yī)師提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時(shí)，醫(yī)師應(yīng)反復(fù)向他們說(shuō)明治療方案的科學(xué)性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字同意的方法。

（十）對(duì)于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)師的治療決策時(shí)，醫(yī)師應(yīng)耐心地向他們說(shuō)明其后果，引導(dǎo)他們接受醫(yī)師的科學(xué)決策。

（十一）對(duì)患者的告知談話，一般患者的入院、診療由主管醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行；危重、疑難患者或特殊診療、用藥、重大手術(shù)等由醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任進(jìn)行。

四、知情同意告知的免除

（一）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其法定人意見(jiàn)時(shí)，可以免除知情同意告知義務(wù)。

（二）免除知情同意告知應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)授權(quán)的負(fù)責(zé)人（分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、夜間及節(jié)假日為醫(yī)院總值班人員）批準(zhǔn)。

（三）免除的知情同意告知，在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況變化后，應(yīng)向患者本人、家屬或其他法定人補(bǔ)充履行知情同意手續(xù)。

五、知情同意簽字制度

（一）患者知情同意書的簽署，是患者、家屬或其他法定人在知情的前提和條件下，對(duì)擬實(shí)施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。

（二）診療活動(dòng)中，以下情況均應(yīng)簽署知情同意書：

1、各種手術(shù)及麻醉；

2、輸血（血液制品）治療；

3、有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

4、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對(duì)患者不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

5、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

6、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如貴重藥品、自費(fèi)藥品等；

7、對(duì)死因有異議需尸檢；

8、患者病情危重；

9、其他需要事后證明已得到患者、家屬或其他法定人認(rèn)可的事項(xiàng)。

（三）知情同意書中條款要完善，意思表達(dá)要正確、真實(shí)、精確；字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容可包括：項(xiàng)目名稱、目的、適應(yīng)癥、替代醫(yī)療方案、風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述、患者、家屬或其他法定人簽名、日期時(shí)間、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。

（四）簽字同意的第一資格主體是患者本人，知情同意書的簽屬應(yīng)遵循：

1、簽字人的認(rèn)定遵循確定告知對(duì)象的原則；

2、手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)方案改變?cè)诓∏樵试S的情況下應(yīng)由其家屬或其他法定人簽字；

3、存在免除知情同意告知的情況時(shí)，正常工作日期間，由院長(zhǎng)授權(quán)分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任簽字；夜間及節(jié)假日期間，由院長(zhǎng)授權(quán)醫(yī)院總值班簽字。

六、知情不同意的處理

（一）知情不同意，是指患者、家屬或其他法定人，在充分知情的情況下不同意醫(yī)方對(duì)疾病的診療方案，拒絕配合治療或拒絕履行簽字同意等手續(xù)的行為。

（二）知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術(shù)與否及手術(shù)方案、用藥選擇、費(fèi)用的耗費(fèi)等方面的不同意。

（三）對(duì)患者、家屬或其他法定人提出的各方面不同意見(jiàn)，醫(yī)師在綜合分析醫(yī)方意見(jiàn)和患者、家屬或其他法定人提出的意見(jiàn)后，仍認(rèn)為是科學(xué)合理的，則應(yīng)再次或多次向患者、家屬或其他法定人耐心說(shuō)明，并陳述利害關(guān)系，說(shuō)服他們同意醫(yī)師的意見(jiàn)。如患方仍堅(jiān)持己見(jiàn)，則應(yīng)分別不同情況予以處置：

1、如患方出于降低費(fèi)用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對(duì)療效及患者康復(fù)沒(méi)有嚴(yán)重影響，醫(yī)師可考慮接受患方意見(jiàn)，修改原有治療方案。

2、患方出于提高診斷的準(zhǔn)確率和治療效果，提出種種補(bǔ)充或修改意見(jiàn)，且這種意見(jiàn)有其可取之處，并愿承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)師可接受患者的意見(jiàn)，修改原有方案，形成新的知情同意。

3、患方從他處得知另有其他治療方法，且自認(rèn)為這種方法優(yōu)于醫(yī)師向其提出的治療方案，不同意或懷疑醫(yī)師提出的診療方案，要求另選醫(yī)院，醫(yī)師在向其說(shuō)明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)院或其他手續(xù)。如在轉(zhuǎn)院中可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)師應(yīng)明確告知或勸阻；勸阻無(wú)效時(shí)，應(yīng)要求患方完善自動(dòng)出院申請(qǐng)書等書面手續(xù)。

4、對(duì)患方已明確表示的不同意，如患方的意見(jiàn)可能危急患者的生命，或可能給患者健康帶來(lái)不利影響，醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬或其他法定人再次充分說(shuō)明;對(duì)于仍堅(jiān)持其意見(jiàn)者，須簽署相關(guān)文書，必要時(shí)留取影音資料；并在病程記錄中如實(shí)記錄，且需由兩名以上醫(yī)師簽字確認(rèn)。

5、所有不同意，都要明確記錄在案，以備查用。對(duì)拒絕檢查、拒絕手術(shù)、拒絕尸檢等應(yīng)與患者、家屬或其他法定人簽署相關(guān)協(xié)議書。

七、知情同意與保密要求

（一）不向他人、媒體公開其病情、隱私、個(gè)人相關(guān)資料及診斷治療中的一切情況。

（二）因各種原因需拍攝患者的照片時(shí)，均需事先征得患者的簽名同意。

（三）新聞媒體部門需了解患者情況時(shí)，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院宣傳科安排，征得患者、家屬或其他法定人同意后，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部予以協(xié)調(diào)，安排相關(guān)人員接受采訪。任何人不得擅自將患者的情況通報(bào)給新聞部門。

篇3

為適應(yīng)新時(shí)期新階段教育水平的要求，不斷尋找和發(fā)掘適合我國(guó)心血管內(nèi)科臨床教學(xué)的方法方式，根據(jù)科室多年來(lái)的不斷實(shí)踐和總結(jié)，提倡在CBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上加強(qiáng)心血管內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床診治技能教育與科室自身醫(yī)療、教學(xué)水平提高的聯(lián)系，做到兩者相互促進(jìn)，相得益彰，從而形成對(duì)學(xué)習(xí)人員和科室本身相互受益的教學(xué)—培訓(xùn)模式。在傳統(tǒng)的科室查房工作的基礎(chǔ)上，通過(guò)“選取疑難病例———查找整理資料———上級(jí)醫(yī)師驗(yàn)證———全科討論總結(jié)”將心血管內(nèi)科規(guī)范化治療、醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)培訓(xùn)集成一體，將教學(xué)過(guò)程中產(chǎn)生的文字、錄音、PPT等原始資料集中管理，便于以后統(tǒng)一編輯、整理成冊(cè)，這不僅可以使醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床規(guī)范治療相統(tǒng)一，使一線資料完整保存得以便捷實(shí)施，更可以體現(xiàn)科室自身發(fā)展的成長(zhǎng)與進(jìn)步。

2CBL結(jié)合科室查房的醫(yī)學(xué)帶教模式的具體實(shí)施

我科室在規(guī)范化醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用CBL教學(xué)模式和常規(guī)科室查房相結(jié)合的方法，對(duì)在我科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、臨床專業(yè)研究生等進(jìn)行疑難病例討論教學(xué)法。具體內(nèi)容包括：①確定疑難病例。提前一周根據(jù)科室日常查房和患者治療情況，選定1－2名候選患者作為下次討論的對(duì)象；②安排負(fù)責(zé)管床的醫(yī)學(xué)生整理病例資料。包括患者病史、查體結(jié)果、治療方案、目前情況以及待解決的疑難問(wèn)題，由帶教的主治醫(yī)師協(xié)助配合指導(dǎo)管床醫(yī)師。③每周固定時(shí)間進(jìn)行病例討論。參加人員包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及全體培訓(xùn)、進(jìn)修人員。由管床醫(yī)師采用PPT的方式首先負(fù)責(zé)病例報(bào)告，主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員進(jìn)行患者的查房、體檢后對(duì)管床醫(yī)師的匯報(bào)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，由管床醫(yī)師提出目前考慮的后續(xù)治療方案及相關(guān)疑難問(wèn)題，帶教主治醫(yī)師負(fù)責(zé)補(bǔ)充匯報(bào)。最后各級(jí)醫(yī)師給予分析和建議，并由主任醫(yī)師評(píng)價(jià)總結(jié)。④記錄完整的臨床資料。整個(gè)過(guò)程由管床醫(yī)師對(duì)各發(fā)言人的表述進(jìn)行簡(jiǎn)要及重點(diǎn)的記錄，會(huì)后據(jù)此以文字和PPT的形式整理成統(tǒng)一格式，同時(shí)利用影像、錄音等設(shè)備保存現(xiàn)場(chǎng)資料，科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員，將資料統(tǒng)一管理。

3教學(xué)效果分析

采用CBL結(jié)合科室查房的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式較原先的單純CBL教學(xué)模式相比教育效果有了進(jìn)一步提高。在我科規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生普遍表示由于在科室討論匯報(bào)病史過(guò)程當(dāng)中自己由原先的旁觀者變成了主體，整體學(xué)習(xí)的積極性和參與程度都有了極大的提高。為了準(zhǔn)備一份完整的病例匯報(bào)資料，在為期一周的準(zhǔn)備期間，指定的醫(yī)學(xué)生需要將疾病的基礎(chǔ)背景知識(shí)等歸納整理，進(jìn)一步與病人進(jìn)行溝通，詳細(xì)的采集病史，追蹤并記錄患者完整的病史資料（包括既往就醫(yī)資料和此次入院治療資料），根據(jù)自身知識(shí)并利用各種手段（書籍、網(wǎng)絡(luò)等），積極的向帶教主治醫(yī)師請(qǐng)教、溝通，完善對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，從而分析整理出患者入院后的治療方案、檢查結(jié)果以及治療效果。相比較于CBL教學(xué)模式，新的模式更加體現(xiàn)出真實(shí)復(fù)雜的臨床醫(yī)療環(huán)境。在完整的學(xué)習(xí)和教學(xué)過(guò)程中，規(guī)培醫(yī)師面對(duì)真實(shí)的病人和病情更能激發(fā)出興趣，調(diào)動(dòng)起管理病人的積極性。同時(shí)，以科主任牽頭的全科醫(yī)師的參與、發(fā)言、討論，可以使管床醫(yī)師在充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性的同時(shí)，進(jìn)一步驗(yàn)證自己對(duì)病例的分析和判斷，得到更專業(yè)、詳細(xì)的建議和解釋。主任醫(yī)師查房的作用不僅是作為示范教學(xué)使所有醫(yī)學(xué)生有更直觀清晰的感受，同時(shí)可以驗(yàn)證管床醫(yī)師對(duì)病史和查體情況的完整度和準(zhǔn)確度。這對(duì)年輕醫(yī)師臨床思維能力的促進(jìn)、臨床治療經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)以及治療印象程度的加深都有相當(dāng)?shù)鸟砸妗Ｒ驗(yàn)槊鎸?duì)的是真實(shí)患者，往往每次討論涉及的病情相對(duì)復(fù)雜，但也意味著在每周的教學(xué)中可以完整學(xué)習(xí)一大類心血管內(nèi)科的疾病，例如一個(gè)心肌梗死后的心衰患者，從中可以學(xué)習(xí)到心絞痛、心肌梗死和心臟衰竭的預(yù)防、治療。這樣，每個(gè)規(guī)培的醫(yī)師即使只能在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)一到兩個(gè)月，如果能合理的選擇病例，基本上就能掌握常見(jiàn)的心血管內(nèi)科疾病的治療手段和原則。

4討論與小結(jié)

篇4

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院婦產(chǎn)科2012年4月～2014年8月收治的惡性腫瘤患者59例作為研究對(duì)象，年齡32～66歲，平均年齡（49.4±3.2）歲；宮頸癌37例，其中Ⅰa～Ⅰb期25例，Ⅱ期12例；卵巢癌14例，其中Ⅰ期8例，Ⅱ期6例；子宮內(nèi)膜癌8例，其中Ⅰa～Ⅰc期6例，Ⅱ期2例。卵巢癌患者術(shù)后經(jīng)冰凍切片活檢證實(shí)，子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢診刮確診。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)治療對(duì)于Ⅱ期患者身體條件良好、無(wú)手術(shù)禁忌癥、無(wú)嚴(yán)重合并癥或基礎(chǔ)疾病的可以選擇開腹手術(shù)治療。術(shù)前2～3天進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1天對(duì)陰道進(jìn)行沖洗，充分清潔臍周，要求患者手術(shù)當(dāng)天禁食及灌腸。對(duì)絕經(jīng)后的宮頸癌患者，術(shù)前補(bǔ)充一定的雌激素。

1.2.2化療腺癌選取“VPC”方案，即長(zhǎng)春新堿（VCR）2.0mg、順鉑（CDDP）80.0～90.0mg、環(huán)磷酰胺（CTX）400.0mg；鱗癌選取“BVMP”方案，即博萊霉素（BLM）16.0mg、VCR2.0mg、絲裂霉素（MMC）10.0mg、CDDP80.0～90.0mg，采用輸液泵進(jìn)行控制灌注。氟尿嘧啶（5-Fu）需要灌注13h，CDDP需要灌注6h，其他藥物需要快速灌注，再返回導(dǎo)管室，參照具體情況適用明膠海綿栓塞或碘油，拔管后手術(shù)即完成。對(duì)于腺癌及鱗癌患者，在拔管后繼續(xù)靜脈輸液或化療3～4天，腺癌給予CTX300.0mg/d，鱗癌給予BLM8.0mg/d。

2結(jié)果

59例患者均接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，同時(shí)聯(lián)合化療方案進(jìn)行治療，所有患者均順利渡過(guò)圍手術(shù)期。術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥5例（8.47%），經(jīng)對(duì)癥處理后均逐漸好轉(zhuǎn)，未再?gòu)?fù)發(fā)。

3討論

3.1術(shù)前配合及合并癥處理

醫(yī)療人員首先要盡可能消除腫瘤患者對(duì)化療的擔(dān)憂與恐懼，向其耐心解釋化療的效果及作用，并告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。操作醫(yī)師需要向患者及家屬講解治療的主要目的，充分取得家屬的信任與配合，從而提高患者對(duì)治療的依從性。醫(yī)療人員在選擇手術(shù)治療方案時(shí)，手術(shù)適應(yīng)癥考慮應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①手術(shù)是否對(duì)患者的身體健康有益處；②充分了解最佳的療效，及治療后可能發(fā)生的危險(xiǎn)及合并癥；③患者心理方面承載的壓力以及手術(shù)經(jīng)費(fèi)、患者及家屬的態(tài)度。在上述幾點(diǎn)基礎(chǔ)上盡可能采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，原則上采取保守性手術(shù)最為適宜，并且要盡可能縮短手術(shù)過(guò)程。

3.2化療藥物副作用及處理

篇5

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：（1）特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見(jiàn)效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性“，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。

篇6

關(guān)鍵詞 大劑量地塞米松 沖擊治療 血液系統(tǒng)疾病 整體護(hù)理

中圖分類號(hào)：r459.1； r473.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：c 文章編號(hào)：1006-1533（2013）03-0022-04

holistic nursing care

of high-dose dexamethasone pulse therapy in hematological system disorders

wei li1*， huang ying1**， chen qinfen2

（1. department of nursing， huashan hospital， fudan university， shanghai 200040， china；

2. department of hematology， huashan hospital， fudan university， shanghai 200040， china）

abstract dexamethasone is a prolonged action glucocorticoid. high-dose dexamethasone with 40 mg/d for 4 consecutive days has been used alone or combined in treating multiple myeloma， immune thrombocytopenia， hodgkin’s lymphoma， non-hodgkin’s lymphoma and acute lymphoblastic leukemia effectively， but at the same-time has the side-effect apparently. this paper introduces the holistic nursing care cooperating with doctors and nurses to the patients from three aspects of the familiar treatment regimens and their side-effect， composition of the medical care team and nursing content to prevent and lighten the side-effect of high-dose dexamethasone treatment.

key words high-dose dexamethasone； pulse therapy； hematological system disorders； holistic nursing care

2011年2月，衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]規(guī)范了糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）的臨床應(yīng)用。此類藥物按給藥劑量有長(zhǎng)期服用維持劑量、小劑量、中等劑量、大劑量和沖擊劑量之分，按療程又有沖擊治療（＜5 d）、短程治療（＜1個(gè)月）、中程治療（3個(gè)月以內(nèi)）、長(zhǎng)程治療（＞3個(gè)月）和終身替代治療之分。糖皮質(zhì)激素單藥或聯(lián)合其他藥物常用于治療多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma， mm）、免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia， itp）、淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia， all）、慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia， cll）、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma， sll）、自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia， aiha）和慢性嗜酸粒細(xì)胞白細(xì)胞（chronic eosinophilic leukemia， cel）等血液系統(tǒng)疾病，其中地塞米松40 mg/d連用4 d常單藥或聯(lián)合其他藥物組成高強(qiáng)度治療方案治療mm、itp、淋巴瘤和all。

地塞米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)類激素，半衰期36～54 h，與中效的潑尼松和甲潑尼龍的生物等效劑量比分別為0.75∶5和0.75∶4。因此，地塞米松40 mg/d連用4 d的方案屬于大劑量（high-dose）沖擊治療（pulse therapy）。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒、抑制免疫功能和抗休克等藥理作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成停藥反應(yīng)、感染、代謝（水電解質(zhì)、血糖和血脂）紊亂、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死等不良反應(yīng)[1]。盡管有報(bào)道認(rèn)為短期大劑量使用糖皮質(zhì)激素可大大減少感染和血糖代謝紊亂的不良反應(yīng)發(fā)生率[2]，但因含大劑量地塞米松方案往往需要反復(fù)使用，故仍會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，這對(duì)臨床護(hù)理工作是一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

整體護(hù)理（holistic nursing care）亦稱系統(tǒng)化整體護(hù)理，是以患者為中心、以護(hù)理程序（nursing process）為核心，融合系統(tǒng)科學(xué)理論和系統(tǒng)論方法，將臨床護(hù)理業(yè)務(wù)和護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的臨床護(hù)理工作模式[3]。整體護(hù)理于1994年開始引入國(guó)內(nèi)，目前已在全國(guó)各大醫(yī)院全面推廣。對(duì)血液系統(tǒng)疾病，開展醫(yī)、護(hù)協(xié)作的整體護(hù)理，制訂并實(shí)施護(hù)理程序，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，可減輕糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)給患者帶來(lái)的生理和心理?yè)p害。

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1 護(hù)士應(yīng)熟悉含大劑量地塞米松的治療方案及其不良反應(yīng)

1.1 含大劑量地塞米松的治療方案

血液科病房收治的主要是mm、嚴(yán)重的itp、淋巴瘤和白血病患者等。含大劑量地塞米松的方案治療mm、itp、淋巴瘤和all的療效確切，近年來(lái)已逐漸被納入相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，大劑量地塞米松也因此而成為經(jīng)常性醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)該熟悉如下治療方案：①對(duì)mm治療，在《美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network， nccn）多發(fā)性骨髓瘤臨床實(shí)踐指南》[4]和《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2011年修訂）》[5]中，含大劑量地塞米松的長(zhǎng)春新堿＋阿霉素＋地塞米松方案（vad方案）、沙利度胺＋地塞米松方案（td方案）、硼替佐米＋地塞米松方案（bd方案）、硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松方案（bad方案）、阿霉素脂質(zhì)體制劑＋長(zhǎng)春新堿＋地塞米松方案（dvd方案）、硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松方案（btd方案）、雷利度胺＋地塞米松方案（ld方案）和硼替佐米＋雷利度胺＋地塞米松方案（bld方案）等均為推薦的初始誘導(dǎo)方案和挽救方案；大劑量地塞米松也可單藥用作mm的誘導(dǎo)和挽救方案[1，4]。上述各方案中的地塞米松劑量均為40 mg/d，于第1～第4、第9～第12和第17～第20天口服或經(jīng)靜脈內(nèi)注射給藥。②對(duì)itp治療，在《成人原發(fā)性免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)（修訂版）》[6]中，將地塞米松40 mg/d連用4 d、每28天為1個(gè)療程共治療6個(gè)療程列為初治itp的一線治療方案，并且建議口服用藥。③對(duì)霍奇金淋巴瘤（hodgkin’s lymphoma， hl），在《nccn霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南》[7]中，含有大劑量地塞米松的方案被推薦為復(fù)發(fā)或難治性hl的二線治療方案，具體包括地塞米松＋順鉑＋阿糖胞苷方案（dhap方案）、依托泊苷＋異環(huán)磷酰胺＋米托蒽醌＋地塞米松方案（vim-d方案）和吉西他濱＋卡波鉑＋地塞米松方案（gcd方案）等，其中地塞米松的用法為經(jīng)靜脈內(nèi)注射40 mg/d連用4 d。④對(duì)非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin’s lymphoma， nhl），在《nccn非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南》[8]中，推薦用于治療侵襲性淋巴瘤的含有大劑量地塞米松的方案包括序貫使用環(huán)磷酰胺＋美斯納＋長(zhǎng)春新堿＋阿霉素＋地塞米松和甲氨喋呤＋四氫葉酸＋阿糖胞苷方案（hyper-cvad方案）、dhap方案和gcd方案。⑤對(duì)all，在《nccn急性淋巴細(xì)胞白血病臨床實(shí)踐指南》[9]中，含大劑量地塞米松的高強(qiáng)度方案hyper-cvad方案被推薦用于年齡＞40歲的成人all的誘導(dǎo)緩解治療（無(wú)論費(fèi)城染色體是否陽(yáng)性）和費(fèi)城染色體陰性的復(fù)發(fā)或難治性all的挽救治療。

1.2 大劑量地塞米松治療的主要不良反應(yīng)

因《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]中僅列出了糖皮質(zhì)激素常規(guī)使用的不良反應(yīng)，故運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》、《中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)》、《萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)》和《維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)》自建庫(kù)至2012年7月國(guó)內(nèi)所有有關(guān)“大劑量地塞米松”或“大劑量激素”的文獻(xiàn)，從中歸納出大劑量地塞米松治療的主要不良反應(yīng)[1，10-17]為：①物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，表現(xiàn)為浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無(wú)力和肌萎縮等癥狀；②精神癥狀，表現(xiàn)為欣、激動(dòng)、譫妄、不安、定向力障礙或抑制等癥狀；③誘發(fā)或加重感染；④誘發(fā)或加劇消化性潰瘍；⑤水鈉潴留和血脂水平升高，誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化；⑥骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折、肱或股骨頭缺血性壞死。

2 組成醫(yī)療-護(hù)理小組，實(shí)行醫(yī)、護(hù)協(xié)作的整體護(hù)理

醫(yī)師在病房實(shí)行的是主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，由主診醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師組成醫(yī)療小組，而由責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士組成的整體護(hù)理小組可以按照醫(yī)療小組負(fù)責(zé)的床位與醫(yī)療小組共同組成醫(yī)療-護(hù)理小組，從而醫(yī)、護(hù)協(xié)作，全面負(fù)責(zé)相應(yīng)床位患者的醫(yī)療和護(hù)理工作。

護(hù)理程序是整體護(hù)理的核心，具體包括患者評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施和效果評(píng)價(jià)5個(gè)步驟。醫(yī)、護(hù)人員共同參加每天的晨間交班，醫(yī)師可以及時(shí)了解患者的護(hù)理情況和心理信息；責(zé)任護(hù)士參加醫(yī)療小組的日常查房，護(hù)士可以明晰醫(yī)師所制訂的診療措施的目的和細(xì)節(jié)要求。

健康教育是整體護(hù)理的重要組成部分。醫(yī)、護(hù)人員共同對(duì)患者進(jìn)行健康教育可以專業(yè)互補(bǔ)。醫(yī)師對(duì)患者的健康教育側(cè)重于疾病知識(shí)，如診斷

是否已明確、治療方案有哪些、選擇含大劑量地塞米松治療方案有何優(yōu)勢(shì)、預(yù)后如何等；護(hù)士對(duì)患者的健康教育則側(cè)重于心理衛(wèi)生、飲食調(diào)理和康復(fù)需求等。

3 整體護(hù)理的具體內(nèi)容

3.1 心理護(hù)理

血液系統(tǒng)疾病患者常存在焦慮、抑郁、恐懼、絕望等心理問(wèn)題，主要與醫(yī)師診斷的可靠性、治療措施的正確性、診治的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥物不良反應(yīng)及治療無(wú)效等因素有關(guān)[18]。使用大劑量地塞米松治療的患者由于對(duì)治療方案的認(rèn)識(shí)有限，加之民間過(guò)分夸大糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，使其產(chǎn)生恐懼心理；還有一些患者因婚姻、家庭和經(jīng)濟(jì)等原因而存在不同程度的焦慮或抑郁心理，往往表現(xiàn)出煩躁不安、緊張、厭食、郁悶、壓抑、消極、絕望甚至出現(xiàn)自殺意念[19]。責(zé)任護(hù)士可通過(guò)與患者耐心溝通，了解患者存在的心理問(wèn)題及心理需求，消除其負(fù)性情緒。責(zé)任護(hù)士經(jīng)常深入病房，多給患者介紹疾病的基本知識(shí)、糖皮質(zhì)激素的作用及其不良反應(yīng)的表現(xiàn)和防治，可幫助其消除疑慮、穩(wěn)定情緒，使之能夠主動(dòng)參與疾病的治療并與醫(yī)、護(hù)人員密切配合。

3.2 飲食護(hù)理

大劑量地塞米松治療易引起水鹽代謝紊亂，誘發(fā)或加劇消化性潰瘍、水鈉潴留和血脂水平升高，故患者在治療期間的飲食應(yīng)以清淡且易消化的食物為主，少食多餐，并忌辛辣等刺激胃腸黏膜的食物，以免并發(fā)或加重消化性潰瘍。糖皮質(zhì)激素有排鉀潴鈉的作用，長(zhǎng)期使用時(shí)要注意補(bǔ)充相應(yīng)量的鉀鹽、同時(shí)限制食鹽量。

3.3 治療前的護(hù)理

醫(yī)、護(hù)人員應(yīng)在治療前對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，采集患者的體溫、心率、呼吸、血壓和體重等一些重要的病史資料和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)；向患者介紹大劑量地塞米松沖擊治療的目的及必要性，對(duì)在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)予于詳細(xì)說(shuō)明；與患者多溝通，掌握其不良心理和情緒并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；主動(dòng)向患者介紹疾病的相關(guān)預(yù)防保健知識(shí)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高對(duì)治療的依從性，積極配合醫(yī)、護(hù)人員。由于大劑量地塞米松治療可誘發(fā)或加重感染，故責(zé)任護(hù)士如發(fā)現(xiàn)患者存在感染癥狀或體溫異常等應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

3.4 治療中的護(hù)理

1）嚴(yán)格控制大劑量地塞米松的輸液速度。通常應(yīng)控制在40滴/min以內(nèi)，并告誡患者和家屬不可擅自調(diào)節(jié)輸液速度。

2）預(yù)防上消化道出血。糖皮質(zhì)激素易破壞胃腸黏膜，治療期間應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性地使用胃酸抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑。飲食應(yīng)做到定時(shí)定量和少食多餐，避免生硬、難消化的食物。加強(qiáng)對(duì)患者腹部體征的觀察，保持其大便通暢。責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者糞便的顏色，必要時(shí)進(jìn)行隱血檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血。

3）認(rèn)真觀察血壓及監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。糖皮質(zhì)激素可引起低血鉀和水鈉潴留，治療期間應(yīng)每天測(cè)量血壓，準(zhǔn)確記錄24 h的出、入液量，按醫(yī)囑及時(shí)采取各種生化標(biāo)本。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，控制鈉鹽攝入。

4）監(jiān)測(cè)血糖水平。糖皮質(zhì)激素會(huì)促使糖異生，由此抑制周圍組織對(duì)葡萄糖的利用和抑制腎小管對(duì)糖的重吸收，大劑量使用時(shí)可引起類固醇性糖尿病。因此，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)多飲、多食和尿糖、血糖水平升高等表現(xiàn)，每周檢測(cè)血糖、尿糖水平各1次。如有糖尿病傾向，應(yīng)及時(shí)治療并按糖尿病護(hù)理。

5）預(yù)防感染。因使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療會(huì)使患者的免疫功能降低而易于繼發(fā)感染，故應(yīng)保持病房清潔衛(wèi)生、空氣流通、溫度適宜，每天用臭氧消毒1次，并限制家屬探視；做好患者的口腔、泌尿道和肛周護(hù)理，使其每餐后用復(fù)方氯己定漱口、每次便后清潔肛周；保持患者全身皮膚清潔、干燥，保持床單整潔、平整、上無(wú)碎屑；囑咐患者注意保暖、預(yù)防感冒、保持呼吸道通暢和及時(shí)刺激咳嗽排痰，對(duì)不能咳嗽者應(yīng)予吸痰；如患者體溫異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，明確感染灶并及時(shí)處理。

6）輔助睡眠。糖皮質(zhì)激素有提離中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的作用，可致患者興奮、失眠，故應(yīng)努力為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境、避免一切不良刺激，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予輔助睡眠的藥物。

7）防止意外。大劑量糖皮質(zhì)激素治療可引起骨質(zhì)疏松和精神癥狀，使患者發(fā)生骨折、激越和躁狂。患者活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意安全，避免碰撞，減少意外損傷。責(zé)任護(hù)士在與患者交談溝通時(shí)應(yīng)注意觀察患者的精神狀態(tài)、言語(yǔ)行為有無(wú)異常，必要時(shí)囑家屬陪護(hù)，防止其自傷和傷害他人。

3.5 治療結(jié)束后的護(hù)理

血液系統(tǒng)疾病的治療有一定的

治療周期，多數(shù)患者的癥狀在經(jīng)治療后可逐漸減輕，但此時(shí)仍應(yīng)指導(dǎo)患者按醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥，不可突然停藥、擅自加量或減量，同時(shí)注意休息、飲食和生活起居，避免勞累，預(yù)防感冒，定期到院復(fù)診。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，地塞米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)類激素，其40 mg/d連用4 d的大劑量沖擊治療方案用于多種血液系統(tǒng)疾病的治療。醫(yī)、護(hù)協(xié)作的醫(yī)療和整體護(hù)理可以幫助患者在獲得臨床療效的同時(shí)也獲得心理安慰和支持，避免或減輕多系統(tǒng)的不良反應(yīng)，對(duì)患者安全完成療程、延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 衛(wèi)生部. 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[j]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2012， 28（2）： 增錄2a-1-增錄2a-32.

[2] 李志峰， 朱雄鵬. 難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療進(jìn)展[j]. 血栓與止血， 2011， 16（5）： 231-234.

[3] 張瞻， 夏旭， 鐘昌高. 整體護(hù)理論文的計(jì)量分析及其啟示[j]. 中華護(hù)理雜志， 2000， 35（9）： 521-523.

[4] national comprehensive cancer network （nccn）. nccn clinical practice guidelines in oncology. multiple myeloma， version 1. 2011 [eb/ol]. [2012-08-12]. http：//nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/myeloma.pdf.

[5] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)， 中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組. 中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2011年修訂）[j]. 中華內(nèi)科雜志， 2011， 50（10）： 892-896.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組. 成人原發(fā)性免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)（修訂版）[j]. 中華血液學(xué)雜志， 2011， 32（3）： 214-216.

[7] national comprehensive cancer network （nccn）. nccn clinical practice guidelines in oncology. hodgkin’s lymphoma， version 2. 2011 [eb/ol]. [2012-08-12]. http：//nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hodgkins.pdf.

[8] national comprehensive cancer network （nccn）. nccn clinical practice guidelines in oncology. non-hodgkin’s lymphomas， version 4. 2011 [eb/ol]. [2012-08-12]. http：//nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nhl.pdf.

[9] national comprehensive cancer network （nccn）. nccn clinical practice guidelines in oncology. acute lymphoblastic leukemia， version 1. 2012 [eb/ol]. [2012-08-12]. http：//nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/all.pdf.

[10] 張文惠， 呂根法， 李愛(ài)國(guó). 皮質(zhì)類固醇激素沖擊療法的臨床護(hù)理[j]. 實(shí)用護(hù)理雜志， 2000， 16（11）： 27-28.

[11] 劉愛(ài)芹. 地塞米松少見(jiàn)的不良反應(yīng)[j]. 齊魯護(hù)理雜志， 2001， 7（9）： 672-673.

[12] 張秀芳， 郭琳麗. 大劑量地塞米松沖擊療法的外科臨床護(hù)理[j]. 中華新醫(yī)學(xué)， 2002， 3（2）： 180.

[13] 李莉. 使用大劑量激素沖擊療法患者的護(hù)理[j]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志， 2003， 20（5）： 374.

[14] 秦平， 陳峰， 張春青， 等. 大劑量地塞米松治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效觀察[j]. 中華內(nèi)科雜志， 2005， 44（6）： 451-452.

[15] 鄭莉莉， 任素梅， 冉敏. 大劑量激素沖擊治療的護(hù)理[j]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2009， 15（7）： 694-696.

[16] 余菊， 吉承玲. 大劑量地塞米松治療多發(fā)性骨髓瘤的觀察和護(hù)理[j]. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2009， 6（8）： 63-64.

[17] 張友萍， 晏小會(huì). 大劑量激素沖擊療法的臨床護(hù)理體會(huì)[j]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2012， 33（15）： 3327-3328.

[18] 周美萍. 白血病患者的負(fù)性心理及護(hù)理對(duì)策[j]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2008， 24（7）： 1067.

篇7

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，整理病歷、找到靠譜的醫(yī)療翻譯并不是易事――病歷中有不少專業(yè)醫(yī)用名詞，并且在美國(guó)不同州的醫(yī)院，習(xí)慣用法也可能不一樣，如果翻譯的材料不準(zhǔn)確，很可能因此耽誤病情。病歷的翻譯直接影響到國(guó)外醫(yī)生對(duì)患者病情評(píng)估的準(zhǔn)確度，所以這筆錢不該省。找一個(gè)有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人來(lái)翻譯病歷材料，可以大大提高病歷翻譯的準(zhǔn)確性，實(shí)在不行，建議你找一家專業(yè)的海外就醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2.不可盲從說(shuō)去就去

國(guó)外醫(yī)院有嚴(yán)格的預(yù)約制度，請(qǐng)盡量在面見(jiàn)醫(yī)生時(shí)解決所有疑問(wèn)。若你看完醫(yī)生后，仍有后續(xù)問(wèn)題想補(bǔ)充提問(wèn)，可以讓當(dāng)?shù)乜头藛T電話或郵件醫(yī)生辦公室。最好不要在沒(méi)有預(yù)約的情況下，直接出國(guó)或直接進(jìn)入醫(yī)生診室找醫(yī)生問(wèn)詢。

3.心理保持樂(lè)觀、冷靜、有耐心

聯(lián)系醫(yī)院需要一段時(shí)間，這段時(shí)間不必著急，不如為下一步的出國(guó)簽證做準(zhǔn)備。國(guó)外的醫(yī)生并不像國(guó)內(nèi)醫(yī)生一樣一直坐診，他們會(huì)花大量時(shí)間研究病人病情，查找類似案例，與整個(gè)Team開會(huì)討論，因此不會(huì)非常及時(shí)地回復(fù)郵件。如果能找到一家擁有海外醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)的機(jī)構(gòu)那是最好的，他們可以幫你分析病情，并為你選擇該疾病領(lǐng)域最好的醫(yī)生推薦預(yù)約。

4.境外就醫(yī)，一定不要貪小便宜

找一個(gè)有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人士陪同就醫(yī)還是很有必要的。盡管有些醫(yī)院會(huì)提供免費(fèi)翻譯，但是他們非常忙，有時(shí)候可能只能陪同一個(gè)小時(shí)，但是整個(gè)診療過(guò)程經(jīng)常會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一小時(shí)。尤其對(duì)于完全不會(huì)英語(yǔ)的家庭來(lái)說(shuō)，有一個(gè)口語(yǔ)水平高，能隨時(shí)幫忙與醫(yī)護(hù)人員溝通的人非常重要。

5.出發(fā)前必須萬(wàn)事俱備

住的地方最好提前找好，交通線路了解清楚。在美國(guó)，旅館一周的住宿費(fèi)用可能已經(jīng)高于整租一個(gè)房間一個(gè)月的費(fèi)用了。在國(guó)外停留時(shí)間由主治醫(yī)生的治療方案而定，所以建議先預(yù)定一至兩周的賓館或酒店，后續(xù)根據(jù)治療需要調(diào)整為長(zhǎng)期的公寓。出國(guó)前建議準(zhǔn)備好存款證明，以便后續(xù)租公寓時(shí)備用。通常需要提供1年租金3倍的存款證明。

此外，如果是第一次出國(guó)，接送必須安排妥當(dāng)，切勿相信陌生人，如果能提前確定治療方案，提前準(zhǔn)備永遠(yuǎn)不會(huì)錯(cuò)。

6.看醫(yī)院和醫(yī)生夠不夠權(quán)威

國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)專家需要多方確認(rèn)，核實(shí)其是否為權(quán)威正規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生。美國(guó)的醫(yī)院可以參考《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》（U.S News & World Report），日本的醫(yī)院選擇可參考日本《讀賣新聞》的排名。

7.治療費(fèi)用只與醫(yī)院結(jié)算

需要注意的是，國(guó)外正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是歐美國(guó)家，在醫(yī)療方面有嚴(yán)格的法律規(guī)定。正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)允許合作機(jī)構(gòu)代收檢查、治療費(fèi)用，否則將面臨嚴(yán)重的法律訴訟。國(guó)內(nèi)某些服務(wù)機(jī)構(gòu)為謀取私利，會(huì)以方便、業(yè)內(nèi)規(guī)定、定金等理由，向客戶虛報(bào)并收取治療費(fèi)用等，切不可相信，以免上當(dāng)。

篇8

【關(guān)鍵詞】一站式多學(xué)科綜合治療門診 服務(wù) 理念

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）5-298-02

1 開展一站式多學(xué)科綜合治療門診的意義

1.1 更新服務(wù)理念

在醫(yī)療市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的條件下，服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)藝術(shù)成為競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)。醫(yī)院能否完善基礎(chǔ)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、良好的信譽(yù)贏得病人的信賴，是醫(yī)院生存和發(fā)展的前提條件，院有名醫(yī)不再是患者就醫(yī)的唯一選擇，而特色服務(wù)同樣吸引廣大患者。開展一站式多學(xué)科綜合治療門診，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要，創(chuàng)新了門診服務(wù)內(nèi)容?；颊呔歪t(yī)期間，以人為本的服務(wù)理念應(yīng)貫穿在整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中，從根本上改變傳統(tǒng)的服務(wù)服務(wù)理念，提升服務(wù)品質(zhì)，使患者滿意，家屬滿意，減少醫(yī)患糾紛。開展一站式多學(xué)科綜合治療門診，是醫(yī)院適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展的需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的新舉措。

1.2 為臨床各?？频耐献魈峁┣?/p>

隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，各項(xiàng)新業(yè)務(wù)的開展和新技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院分科越來(lái)越細(xì)；醫(yī)院的結(jié)構(gòu)和功能成為動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的多因素環(huán)境。開展一站式多學(xué)科綜合治療門診，把整個(gè)門診系統(tǒng)中各自獨(dú)立的專科組合成一個(gè)新的“就診系統(tǒng)”，完善優(yōu)化門診服務(wù)功能，提高門診服務(wù)質(zhì)量，是方便病人就診、縮短診療時(shí)間的有效管理措施。同時(shí)也為各學(xué)科專家和技術(shù)交流搭建平臺(tái)，通過(guò)多學(xué)科的積極配合，達(dá)到技術(shù)上精益求精，共同為患者確立最佳的治療方案，真正能夠?yàn)榛颊呓獬⊥础?/p>

1.3 方便患者就醫(yī)

開展一站式多學(xué)科綜合治療門診，改變了患者分科掛號(hào)、往返多次就診的傳統(tǒng)就醫(yī)模式，患者掛一次號(hào)，就能同時(shí)得到與疾病相關(guān)的多學(xué)科專家的聯(lián)合診治。

1.4 促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展

隨著現(xiàn)代觀念的不斷改變，醫(yī)學(xué)模式也順應(yīng)了時(shí)展，從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，患者對(duì)醫(yī)院的要求也越來(lái)越高。所以就要求管理者注重轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，并且要在管理上求新、求變、求發(fā)展，時(shí)刻將患者的需求放在首位，讓患者滿意，讓社會(huì)滿意，讓門診全新的服務(wù)特色、服務(wù)優(yōu)勢(shì)赫然于眾，打造醫(yī)院品牌。

2 開展一站式多學(xué)科綜合治療門診介紹

我們建立開展一站式多學(xué)科綜合治療門診，目前主要是針對(duì)幾個(gè)綜合性治療較強(qiáng)的專科，它已經(jīng)成為臨床治療的模式和發(fā)展方向，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，滿足了患者的就醫(yī)需要。

2.1 腫瘤綜合治療門診

腫瘤是一種需要多學(xué)科配合治療的疾病。選擇哪一種治療方法對(duì)病人更合適，需要有多個(gè)專家的意見(jiàn)。以往患者的治療都是輾轉(zhuǎn)到幾家醫(yī)院，或者是在一家醫(yī)院幾次掛號(hào)、找?guī)讉€(gè)專家會(huì)診才能完成治療。腫瘤綜合治療門診，患者可以一次掛號(hào)同時(shí)得到放療、化療、介入、中醫(yī)、影象五位專家的聯(lián)合診治，經(jīng)過(guò)專家集中會(huì)診，制訂出一套完整的聯(lián)合治療方案。

2.2 內(nèi)分泌綜合治療門診

糖尿病患者常合并各種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病足壞死、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，都需要多科室合作。同時(shí)甲狀腺疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病，患病率越來(lái)越高。結(jié)合?？萍膊〉奶攸c(diǎn)，內(nèi)分泌綜合治療門診將內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、血管外科、眼科、介入科專家組合在一起，為病人進(jìn)行綜合的診治。

2.3 心血管病綜合治療門診

心血管病包括高血壓、冠心病、心律失常、慢性心力衰竭等，常合并糖尿病、代謝紊亂、眼底改變。如先天性心臟病，既可以采取介入治療，也可以選擇手術(shù)方法來(lái)根治。心血管病綜合治療門診由心血管科、心胸外科、內(nèi)分泌科、眼科、超聲影象學(xué)科專家聯(lián)合會(huì)診，根據(jù)病情進(jìn)行綜合分析，幫助患者確定最佳的治療方案。

2.4 腦血管病綜合治療門診

腦血管病發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高。為了更科學(xué)地評(píng)價(jià)每一位腦血管病病人的病情，并為患者選擇一個(gè)最合理、療效最好、費(fèi)用最少的治療方案，腦血管病綜合治療門診組合了神經(jīng)內(nèi)科、腦血管外科、影象科、介入科、康復(fù)科的專家，以保證實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的診斷最準(zhǔn)、病情評(píng)估最佳、治療方案最優(yōu)的目的。

3 討論

這種多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，以往只是在病房進(jìn)行。而今一站式多學(xué)科綜合治療門診的開通，意味著患者在門診同樣可以享受多學(xué)科專家會(huì)診。一站式多學(xué)科綜合治療門診創(chuàng)新了服務(wù)理念，它以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，以達(dá)到患者滿意為目標(biāo)，運(yùn)用新的思維指導(dǎo)，謀劃和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作。一站式多學(xué)科綜合治療門診在實(shí)施過(guò)程中得到了百姓和社會(huì)的認(rèn)可，也得到了新聞媒體的關(guān)注。我們會(huì)在實(shí)踐中不斷探索、研究和完善，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把一站式多學(xué)科綜合治療門診作好、作大、作強(qiáng)，并在管理模式上不斷改進(jìn)，最大限度來(lái)滿足患者的需求，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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人工智能到底神在哪里？

張海濤：的確，2015~2016一年多的時(shí)間里，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)生了轉(zhuǎn)折性的變化。大數(shù)據(jù)、精準(zhǔn)醫(yī)療、人工智能這些成為醫(yī)療領(lǐng)域的“爆款”詞匯。智能醫(yī)療已經(jīng)不是從科幻片中看到，是真實(shí)世界的真實(shí)事件。人工智能有多神，要回答這個(gè)問(wèn)題，得先了解醫(yī)療的人工智能完成了哪些了不起的事。

第一是認(rèn)知計(jì)算，人工智能可以24小時(shí)不間斷的讀取海量文獻(xiàn)，具備最全面的基礎(chǔ)知識(shí)和最新進(jìn)展，這屬于認(rèn)知，很好理解。但重點(diǎn)在于智能要做到的不僅是錄入，而是讀懂，將海量外部信息轉(zhuǎn)化為自身知識(shí)和結(jié)論。比如從文獻(xiàn)中獲取了他汀在某個(gè)數(shù)值下使用會(huì)減少冠心病發(fā)生，它會(huì)給出相應(yīng)治療建議，這是計(jì)算，即學(xué)習(xí)能力。人工智能能快速將患者病情的相關(guān)信息搜索一遍，通過(guò)統(tǒng)計(jì)運(yùn)算給出最個(gè)性最優(yōu)化的治療方案。再拿現(xiàn)有的可穿戴設(shè)備舉例，雖然它能監(jiān)測(cè)人的心率運(yùn)動(dòng)量等，但無(wú)法給出進(jìn)一步建議，未來(lái)的人工智是能根據(jù)不同患者的狀況給出不同的解決方案的，告訴你食物攝入不足還是過(guò)多，運(yùn)動(dòng)量還需多少達(dá)標(biāo)等等。

第二是深度學(xué)習(xí)，等同于人類直覺(jué)。打個(gè)比方，我們讓機(jī)器人對(duì)某個(gè)物品做出鑒別，它需要根據(jù)這個(gè)物品的大小、重量及其他特定屬性做出判斷并得出結(jié)論。而具備深度學(xué)習(xí)的智能機(jī)器可以不需通過(guò)數(shù)據(jù)和邏輯得出結(jié)論，當(dāng)它看到一位急癥患者，會(huì)根據(jù)患者的痛苦面容、喘氣速度、所選醫(yī)院和科室等，迅速反應(yīng)出他是急性左心衰。這種推測(cè)不需要輸入患者信息，反應(yīng)快，但不一定準(zhǔn)確。

第三是智能數(shù)據(jù)。以前講到的數(shù)據(jù)其實(shí)是小數(shù)據(jù)，我們對(duì)小數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣研究去尋找規(guī)律，但這種推理只能預(yù)測(cè)大概率事件，無(wú)法認(rèn)識(shí)小概率事件。例如他汀輸注后的橫紋肌溶解是小概率事件，如果發(fā)病率為十萬(wàn)分之一，我們很難收據(jù)足夠樣本進(jìn)行研究分析。相反，如果通過(guò)智能錄入一千萬(wàn)例患者，按比例將有一百例患者，假設(shè)一百例都出現(xiàn)在北京，那么可認(rèn)為發(fā)病與地域相關(guān)，如果其中九成是男性則可認(rèn)為疾病與性別有關(guān)，如果其中又有九成是抽煙者，說(shuō)明疾病與煙草有關(guān)。這對(duì)我們定位和救治小概率事件中的人群有重大意義。通過(guò)這種方式發(fā)現(xiàn)小概率事件的規(guī)律，可以理解為將架構(gòu)師的腦袋放在大數(shù)據(jù)庫(kù)中，可使我們的認(rèn)識(shí)更接近真實(shí)世界。另一方面，通過(guò)大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)規(guī)律可以更好的預(yù)測(cè)未來(lái)。再比如，人工智能根據(jù)患者身高體重、血糖血脂以及個(gè)人生活方式進(jìn)食方式等預(yù)測(cè)他在某個(gè)時(shí)間可能發(fā)生低血糖，可以在此之前提醒患者補(bǔ)充糖類來(lái)預(yù)防惡性事件發(fā)生。

用于心臟疾病的人工智能可以實(shí)現(xiàn)什么？

張海濤：現(xiàn)在來(lái)看至少能實(shí)現(xiàn)兩方面的問(wèn)題。我們知道心臟病患者在出院后要滿足用藥達(dá)標(biāo)和生活方式達(dá)標(biāo)，如果患者僅有高血壓，用藥達(dá)標(biāo)是較容易實(shí)現(xiàn)的，如果患者在高血壓基礎(chǔ)上還合并高血脂、消化道出血，或合并前列腺問(wèn)題，有闌尾手術(shù)史、腦梗史，有牙科問(wèn)題等，這時(shí)需要綜合各?？频闹R(shí)來(lái)做決策。但人腦的知識(shí)儲(chǔ)備是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的，人工智能卻可具備最全面正確的知識(shí)和診療標(biāo)準(zhǔn)，可以指導(dǎo)醫(yī)生臨床用藥。另外，它可以連續(xù)觀察患者出院后的運(yùn)動(dòng)狀況，根據(jù)其身高體重心律血壓用藥狀況等給予運(yùn)動(dòng)方式建議，并做出評(píng)估。

在6月17-19日舉辦的第五屆中國(guó)心臟重癥大會(huì)上，人工智能作為會(huì)議的亮點(diǎn)之一會(huì)有很多精彩的報(bào)告?？梢哉f(shuō)，心臟重癥領(lǐng)域要正式“觸電”大數(shù)據(jù)、智能醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)療，去擁抱新思潮、新設(shè)備、新話題和新模式，非常希望屆時(shí)與更多醫(yī)生探討這一話題。

人工智能可以治病，醫(yī)生做什么呢？

張海濤：智能醫(yī)生只能為數(shù)字人看病。什么是數(shù)字人呢？從某種意義上，人具有生物人和數(shù)字人兩種基本屬性，血型、身高、體重等構(gòu)成數(shù)字人。人工智能可像人一樣讀文獻(xiàn)，超過(guò)人的精力，24小時(shí)不間斷的讀錄文獻(xiàn)，具備最全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和最新進(jìn)展，并且具備超強(qiáng)的運(yùn)算能力，可快速將患者信息統(tǒng)計(jì)運(yùn)算，給出最個(gè)體優(yōu)化的治療方案，但它無(wú)法與患者進(jìn)行情感交流。說(shuō)到底，醫(yī)學(xué)是文明的產(chǎn)物，醫(yī)生不是修理工，我們的醫(yī)療過(guò)程會(huì)涉及到感情、文化、患者意愿等，這是機(jī)器無(wú)法復(fù)制的。未來(lái)，人工智能是醫(yī)生的助手，為醫(yī)生的決策提供參考，醫(yī)生根據(jù)患者意愿、經(jīng)濟(jì)能力、依從性等綜合考量并做出決定。

醫(yī)生在臨床決策出現(xiàn)沖突時(shí)怎么辦？醫(yī)生的權(quán)威性會(huì)受到挑戰(zhàn)嗎？

張海濤：這是個(gè)很關(guān)鍵的問(wèn)題。首先，不但人與人工智能間會(huì)遇到?jīng)Q策不一致，人工智能本身也會(huì)遇到，它能錄入巨大數(shù)據(jù)，其中必然有觀點(diǎn)相悖的信息，但它比人更理性，會(huì)一遍遍學(xué)習(xí)從而得出最優(yōu)建議，而人類在治療中感性成分更多。從另外的角度想想，其實(shí)沒(méi)有一種方式是非常完美的，任何一種方式都有利弊，所謂的決策的沖突和矛盾屬于真實(shí)現(xiàn)象，是允許存在的。

醫(yī)生的決策與人工智能發(fā)生沖突時(shí)呢？通常覺(jué)得，醫(yī)生對(duì)同一種疾病應(yīng)該有相同的診斷、相似治療方案，實(shí)際不同醫(yī)生在同一疾病的診療方案會(huì)相差很大，這受醫(yī)生教育、利益、地域文化的影響。比如女性更年期后服用雌激素的比例在美國(guó)是28%，在中國(guó)不到7%。中國(guó)女性的觀念傾向于不用，因?yàn)榉么萍に乜赡芤l(fā)腫瘤，而美國(guó)人對(duì)生活質(zhì)量的要求高，她會(huì)選擇使用。醫(yī)生與智能出現(xiàn)決策沖突并不奇怪，醫(yī)生需要根據(jù)不同需求確定醫(yī)囑，無(wú)關(guān)對(duì)錯(cuò)。所以，醫(yī)生仍需查文獻(xiàn)、不斷學(xué)習(xí)，需要綜合判斷，智能給出的只是參考，它只是醫(yī)生的助手或患者的顧問(wèn)，絕不會(huì)取代。

未來(lái)，手術(shù)也可以被機(jī)器取代嗎？

張海濤：手術(shù)操作其實(shí)是創(chuàng)造“藝術(shù)”的過(guò)程，需要更多層面的知識(shí)和技能，而且機(jī)器在精細(xì)操作方面遠(yuǎn)不如人類手指靈活，它的優(yōu)勢(shì)是運(yùn)算速度和自我學(xué)習(xí)能力。雖然現(xiàn)在達(dá)芬奇機(jī)器人下的手術(shù)在很多醫(yī)院開展，但真正實(shí)現(xiàn)機(jī)器人做手術(shù)還很長(zhǎng)遠(yuǎn)。

如果人工智能能可實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療任務(wù)，患者來(lái)院的剛需是什么？

張海濤：患者需要醫(yī)生的建議以及最終的處方權(quán)。人工智能得出的結(jié)論只是一個(gè)參考，醫(yī)生可信可不信，如果它提供的數(shù)據(jù)比醫(yī)生知識(shí)所涵蓋的要準(zhǔn)確，醫(yī)生要考慮依從。

篇10

[關(guān)鍵詞]企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 現(xiàn)狀 完善

一、企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)背景

企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種用人單位在參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,國(guó)家給予政策鼓勵(lì),由用人單位自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。其實(shí)質(zhì)是一種員工福利,資金主要來(lái)源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤(rùn)。其優(yōu)點(diǎn)為:1.對(duì)于用人單位來(lái)說(shuō),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能激勵(lì)員工、提高效率;2.對(duì)于勞動(dòng)者來(lái)說(shuō),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能降低患病后收入下降的風(fēng)險(xiǎn),是一種福利性保障措施。但是企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有著不可忽視的缺點(diǎn):1.不符合大數(shù)法則,經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大;2.對(duì)于效益不好的企業(yè),建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)增加不少運(yùn)營(yíng)成本。

二、目前我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不平衡

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不健全,直接導(dǎo)致企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展窘境?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ),基本醫(yī)療保險(xiǎn)不健全使得困難人群急需醫(yī)療保障卻沒(méi)有參保資金,醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行承受著巨大的支付風(fēng)險(xiǎn),企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自然也難以逃脫發(fā)展窘境。

2.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制未能有效地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。由于勞動(dòng)和社保部門與各種醫(yī)院機(jī)構(gòu)沒(méi)有直接利益關(guān)系,醫(yī)院缺少外在的監(jiān)督管理機(jī)制和內(nèi)在的成本制約機(jī)制;再加上醫(yī)患之間的信息不對(duì),稱以及道德風(fēng)險(xiǎn)等原因,我國(guó)居民不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出總額巨大,給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)額外的的壓力使保險(xiǎn)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展面臨諸多問(wèn)題。

3.技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的限制。使得企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種難全面滿足企業(yè)需求。目前的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)在很大程度上彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍窄、保障水平低的現(xiàn)狀,但是,在現(xiàn)實(shí)中,企業(yè)往往希望可以根據(jù)自身職工實(shí)際情況訂做適合的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)無(wú)論在險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、經(jīng)驗(yàn)積累還是服務(wù)平臺(tái)上都遠(yuǎn)不能滿足不同企業(yè)的需要。供需之間的矛盾嚴(yán)重制約了企業(yè)補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

4.經(jīng)辦方式的兩難選擇。我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩種途徑可供選擇:由單位內(nèi)部承辦或者由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。如果由單位內(nèi)部承辦,會(huì)增加內(nèi)部管理成本;若委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦,雖可減少單位內(nèi)部管理成本,操作簡(jiǎn)便,但商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)從中賺取大額利潤(rùn)。因此,經(jīng)辦方式的選擇將直接影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率。

5.商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的企業(yè)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題:

(1)商業(yè)性企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)缺乏合理有效的風(fēng)險(xiǎn)控制手段。作為一項(xiàng)新興的險(xiǎn)種,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)面臨極大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致補(bǔ)充保險(xiǎn)表現(xiàn)出賠付率極高的非正常現(xiàn)狀。造成這種結(jié)果的直接原因是壽險(xiǎn)公司缺乏足夠的風(fēng)險(xiǎn)控制手段,主要體現(xiàn)在內(nèi)部和外部?jī)蓚€(gè)方面:一方面,壽險(xiǎn)公司未完全掌握企業(yè)資料,很難厘定出科學(xué)合理的費(fèi)率;另一方面,壽險(xiǎn)公司、醫(yī)院和被保險(xiǎn)人三者間缺乏相互制約機(jī)制,壽險(xiǎn)公司無(wú)力控制被保險(xiǎn)人不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

(2)商業(yè)保險(xiǎn)型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)。為搶占客戶,贏得相當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)份額,商業(yè)保險(xiǎn)公司不惜壓低保費(fèi),這極大地加大了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān),使其開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)長(zhǎng)期虧損。

另外,由于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是壽險(xiǎn)公司與企業(yè)其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)和競(jìng)爭(zhēng)的最佳途徑,為了爭(zhēng)奪或者留住寶貴的客戶資源,壽險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi),導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策及建議

1.國(guó)家相關(guān)監(jiān)督部門應(yīng)加大監(jiān)督力度和廣度。國(guó)家的相關(guān)職能部門應(yīng)充分發(fā)揮其在各自領(lǐng)域內(nèi)的作用。(1)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門應(yīng)進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)力度,加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革,并制訂相應(yīng)的法律法規(guī),為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展創(chuàng)造良好的政策環(huán)境;(2)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)查力度,嚴(yán)厲杜絕昂貴用藥、做大檢查等弄虛作假的行為,為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

2.商業(yè)型企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)加快行業(yè)自律、杜絕惡性競(jìng)爭(zhēng)。惡性競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致了整個(gè)商業(yè)型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的混亂,使得保險(xiǎn)公司面臨嚴(yán)重虧損和極大的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)眼光長(zhǎng)遠(yuǎn),畢竟業(yè)績(jī)的好壞還是決于公司的服務(wù)、信譽(yù),以及價(jià)格地綜合評(píng)判。

3.參保單位應(yīng)選擇有發(fā)展前景的保險(xiǎn)公司合作。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位也應(yīng)避免短視行為,選擇有實(shí)力、有信譽(yù)的壽險(xiǎn)公司;各參保企業(yè)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)職工的宣傳教育,轉(zhuǎn)變職工的觀念,提高職工的合法保險(xiǎn)意識(shí)。

4.應(yīng)加快企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度研究進(jìn)程。應(yīng)加快對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律的研究和統(tǒng)計(jì),并在此基礎(chǔ)上厘定更加科學(xué)合理的保險(xiǎn)費(fèi)率、有針對(duì)性地設(shè)計(jì)險(xiǎn)種。

5.嚴(yán)把審核關(guān),降低風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)開辦方應(yīng)完善內(nèi)部管理和考核制度,加大核保、核賠力度,嚴(yán)格進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、選擇和控制。對(duì)于所承保的業(yè)務(wù),不單純地以規(guī)模來(lái)考核,避免造成承保范圍擴(kuò)大、承保質(zhì)量下降、經(jīng)濟(jì)效益削弱等現(xiàn)象。

6.加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)地聯(lián)系與合作。一方面,企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)開辦方應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與溝通,制定比較完備的醫(yī)療費(fèi)用表,使醫(yī)療費(fèi)用的支付更加客觀、標(biāo)準(zhǔn)、透明,減少人為因素的干擾。另一方面,公司可以適當(dāng)?shù)仄刚?qǐng)醫(yī)療方面的專家作為顧問(wèn),對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支付較高的疾病作出費(fèi)用評(píng)估,以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

參考文獻(xiàn):

[1]王 紅:完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法. 加大醫(yī)療保險(xiǎn)的保障力度. 王 紅. 《中國(guó)高新技術(shù)企業(yè)》. 2009年第10期

[2]崔慶瑜 高艷麗:關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的思考. 《經(jīng)濟(jì)師論壇》. 2009年第9期