導(dǎo)語：如何才能寫好一篇骨盆修復(fù)的方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】 骨盆截肢

近二十年來，隨著骨盆腫瘤分區(qū)概念的提出，外科手術(shù)方法的進(jìn)步，影像學(xué)技術(shù)的革新，各種骨盆重建方法的發(fā)展以及化療方案的改進(jìn)，半骨盆內(nèi)切除術(shù)的保肢手術(shù)已經(jīng)成為治療骨盆腫瘤的主要方法［1～4］。半骨盆截肢術(shù)主要用于侵襲廣泛的骨盆惡性腫瘤，此外還偶爾用于肢體的毀損性創(chuàng)傷、難以控制的感染等［5］。由于半骨盆截肢術(shù)不可避免地會造成各種骨和軟組織缺損，正確合理地處理好這些缺損會降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、延長患者壽命以及改善患者的生活質(zhì)量［6］。

既往對于半骨盆截肢術(shù)后的下肢都是作為廢棄物進(jìn)行處理，而同時卻在為如何覆蓋骨盆部位的缺損而思考。盡管在臀大肌皮瓣和股四頭肌皮瓣之后發(fā)明了背闊肌和腹直肌皮瓣，但與此同時也給患者造成了更大的傷害。結(jié)合自身經(jīng)驗和近些年來的文獻(xiàn)報道，作者發(fā)現(xiàn)，半骨盆截肢術(shù)后的廢棄下肢不僅能夠提供巨大的軟組織瓣對術(shù)后的軟組織缺損進(jìn)行覆蓋，而且利用廢棄肢體的骨骼可以部分重建骨盆環(huán)，進(jìn)而實現(xiàn)骨盆的穩(wěn)定；并且可以重建坐骨結(jié)節(jié)，為患者佩戴假肢后實現(xiàn)功能的最大效應(yīng)提供了可能。

1 軟組織再利用

1.1 骨盆惡性腫瘤行半骨盆截肢術(shù)術(shù)后軟組織缺損

骨盆惡性腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)，以至于患者就診時往往腫瘤巨大，要求切除范圍非常廣泛，部分只能通過實施半骨盆截肢手術(shù)而維持生命［1、7］。手術(shù)過程中，要求在正常組織范圍內(nèi)將腫瘤廣泛完整地切除，不可避免地會產(chǎn)生軟組織缺損，有時這種軟組織缺損面積非常巨大。Sara等［8］報道半骨盆截肢術(shù)后軟組織缺損達(dá)23 cm×40 cm。有時術(shù)者為了盡可能多地保留軟組織而導(dǎo)致腫瘤切除范圍不夠，結(jié)果使得局部復(fù)發(fā)率很高。

而目前在骨盆腫瘤的綜合治療中，放療和化療占據(jù)了重要的地位。對于好發(fā)于骨盆的惡性腫瘤包括軟骨肉瘤、骨肉瘤等對放療或化療部分具有極強(qiáng)的敏感性，這對于延長患者壽命、改善患者生活質(zhì)量是極其重要的。但是放療照射的同時，腫瘤周圍正常軟組織細(xì)胞生理功能發(fā)生改變，易產(chǎn)生組織缺血甚至壞死［9］。化療藥物目前尚不能完全實現(xiàn)腫瘤的靶向治療作用，在殺滅腫瘤細(xì)胞減少腫瘤血供的同時，對腫瘤周圍正常軟組織同樣存在著侵襲反應(yīng)。由于這些原因，使得術(shù)中保留的腫瘤周圍正常軟組織更容易出現(xiàn)缺血和壞死。綜合這些原因，惡性腫瘤半骨盆截肢術(shù)后軟組織缺損是一個多因素的發(fā)生過程。

1.2 常規(guī)軟組織缺損的修復(fù)方法

骨盆惡性腫瘤行半骨盆截肢手術(shù)后，引起的各種軟組織缺損必須進(jìn)行修復(fù)，這不僅是整個手術(shù)的必要組成部分，而且合理的軟組織重建方法對于改善患者生活質(zhì)量、延長患者生命具有重要意義。目前用于半骨盆截肢術(shù)后軟組織重建的主要方法是后方皮瓣法（臀大肌皮瓣）和前方皮瓣法（股四頭肌皮瓣）［10］。前者主要由臀大肌構(gòu)成，臀上血管負(fù)責(zé)血供，在能夠保留髂內(nèi)血管的前提下，臀大肌皮瓣的壞死率為26%～80%［11］，這是后方皮瓣最常見的并發(fā)癥。當(dāng)腫瘤侵及臀大肌或髂內(nèi)血管而髂外血管完好時，便不能使用臀大肌皮瓣，此時股四頭肌皮瓣成為了一種替代方法。前方皮瓣利用股血管作為血供來源，半骨盆截肢術(shù)后將其縫合至后方殘存的軟組織上進(jìn)而覆蓋缺損。

當(dāng)骨盆腫瘤廣泛侵犯臀大肌和股四頭肌群或髂總血管受累，便不能利用鄰近組織進(jìn)行修復(fù)。轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣便又成了一種選擇，最常用的是腹直肌皮瓣和背闊肌皮瓣［10、12］。但是由于半骨盆截肢術(shù)后軟組織缺損往往巨大，這種轉(zhuǎn)移或游離皮瓣能夠提供的軟組織面積有限，限制了其使用；另外，這種皮瓣無疑會給患者在接受半骨盆截肢手術(shù)的同時造成更大的損傷。

1.3 利用廢棄肢體進(jìn)行軟組織缺損修補(bǔ)

對于侵襲范圍非常廣泛的骨盆惡性腫瘤，其同側(cè)下肢以遠(yuǎn)部分往往可以免受腫瘤侵及，這部分軟組織有著正常的血供和神經(jīng)支配。在半骨盆截肢術(shù)后，可以利用這部分軟組織進(jìn)行缺損的修復(fù)。時述山［13］和張功林［14］曾報道從截除肢體上切取復(fù)合軟組織瓣和游離皮瓣修復(fù)肢體殘端缺損；Sara等［8］對右臀部和股骨近端復(fù)發(fā)性血管肉瘤行半骨盆截肢術(shù)，術(shù)后軟組織缺損達(dá)23 cm×40 cm。他們首先予患者行膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)，去除脛腓骨和足部骨骼，保留脛前和脛后血管以及所有的軟組織，獲得的皮瓣達(dá)32 cm×46 cm，成功修復(fù)了巨大的軟組織缺損。Butler等［15］利用大小腿連續(xù)剔骨皮瓣修復(fù)半骨盆截肢術(shù)后的軟組織缺損達(dá)1 155 cm2，該連續(xù)剔骨皮瓣通過腘動脈連接，術(shù)后只伴發(fā)了淋巴水腫，沒有發(fā)生皮瓣壞死(圖1)。

圖1廢棄下肢的連續(xù)型剔骨皮瓣

由于下肢主要由股動脈供養(yǎng)，在骨盆腫瘤侵犯髂外或股動脈時，大腿或小腿的剔骨皮瓣必須游離。在作半骨盆截肢軟組織缺損修補(bǔ)時，需要將健康的股（腘）動脈或脛后動脈與臀上動脈或髂動脈做端端或端側(cè)吻合。Templeton等［16］報道1例近端股骨高度惡性軟骨肉瘤在行半骨盆截肢術(shù)后，利用游離小腿剔骨皮瓣修復(fù)軟組織缺損，行腘血管與髂外血管端端吻合。Templeton同時還將部分腓骨橫行放置在軟組織缺損部位，這樣可以同時部分重建骨盆環(huán)的缺損。因為髂外血管的血供非常豐富，皮瓣發(fā)生壞死的幾率很低。

大腿或小腿的剔骨皮瓣具有豐富的血供和肌肉，可以充分實現(xiàn)半骨盆截肢術(shù)后軟組織重建消滅死腔，這對于半骨盆截肢手術(shù)具有重要意義［17］。一方面，豐富的軟組織可以降低軀干接觸面的應(yīng)力，減少佩戴假肢后發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥；另一方面，重建的豐富軟組織會減少腹疝的產(chǎn)生，使腹腔和盆腔內(nèi)臟器維持在較為正常的位置。

2 骨骼再利用

2.1 半骨盆截肢術(shù)后的骨骼缺損

骨盆是連接軀干和下肢的骨性結(jié)構(gòu)，人體重量由軀干經(jīng)骨盆傳導(dǎo)至下肢。標(biāo)準(zhǔn)的半骨盆截肢手術(shù)需要將Enneking骨盆分區(qū)中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)完整切除，即自骶髂聯(lián)合耳狀面至恥骨聯(lián)合的整個髂骨、坐骨和恥骨都要切除，擴(kuò)大的半骨盆截肢術(shù)還要將累及的骶骨同時切除［18］。半骨盆的缺失使得患者佩戴假肢時只能依靠肋骨和下胸部承重，此時患者使用假肢輔助站立和行走都很困難，也不能端坐。所以，如何重建骨盆環(huán)以改善患者生活質(zhì)量，已成為腫瘤醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)師共同面對的重大問題。

2.2 半骨盆截肢后骨盆環(huán)的一般重建方法

既往對于半骨盆截肢后的骨盆缺損，大多只是曠置，很少見有對其進(jìn)行重建。對于侵及Enneking II區(qū)的骨盆惡性腫瘤，髖臼連同坐骨結(jié)節(jié)切除后骨盆承重功能將喪失，類似于半骨盆截肢術(shù)。此類缺損有多種重建方法，包括關(guān)節(jié)移位、自體/異體骨移植、鞍狀假體和人工骨盆假體重建等。Robert等［19］用異體骨重建髖臼周圍的 Ⅱ B期肉瘤切除后骨盆缺損，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和重建失敗率均較高。Hoffmann等［20］對45例因腫瘤切除髖臼的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)移位術(shù)治療的患者術(shù)后功能恢復(fù)最佳。Fawzi等［21］用鞍狀假體重建27例髖臼及部分恥骨切除后的骨盆缺損，術(shù)后盡管有一定的并發(fā)癥，但功能恢復(fù)優(yōu)于半骨盆截肢。Satoshi等［22］對髖臼周圍腫瘤切除后的骨盆缺損用帶血管腓骨重建，術(shù)后腓骨與骨盆骨性愈合，患者可以行走，功能滿意。國內(nèi)戴尅戎等［23］用快速原型技術(shù)制作人工半骨盆模型，在模型上模擬半骨盆切除并設(shè)計假體，用假體重建骨盆缺損，該方法短期效果優(yōu)良。這些重建方法給我們啟示：是否可以重建半骨盆截肢患者的骨性缺損？使用何種簡便有效且符合國情的重建方法以改善患者的生活質(zhì)量？

2.3 利用廢棄肢體骨骼進(jìn)行骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)功能重建

自體骨修復(fù)骨缺損具有獨(dú)特的優(yōu)勢：有生物活性，骨愈合快，無免疫反應(yīng)。腓骨是修復(fù)骨缺損最常用的自體骨，股骨和脛骨為承重骨，一般情況下不能用于修復(fù)缺損。但半骨盆截肢后廢棄肢體的股骨和脛骨在明確無腫瘤灶存在時，可用來對骨盆缺損進(jìn)行重建。戴國鋒等［24］在對左臀部惡性淋巴瘤患者行髂骨截肢術(shù)后利用股骨重建骨盆環(huán)，取得了很好的治療效果。Bramer等［25］在行半骨盆截肢后，利用所截肢體的下段股骨重建骨盆環(huán)，即把股骨近端固定于骶骨耳狀面，遠(yuǎn)端固定在恥骨支上，以股骨髁替代坐骨結(jié)節(jié)(圖2)。由于是生物學(xué)重建，術(shù)后3個月即發(fā)生骨愈合。不僅恢復(fù)了骨盆的穩(wěn)定和承重位點，而且患者術(shù)后可以方便地使用假肢行走，可以端坐，其功能結(jié)果類似于髖離斷手術(shù)，患者生活質(zhì)量明顯高于未重建患者。這種利用廢棄肢體股骨重建半骨盆的方法簡便實用，不會顯著延長手術(shù)時間，內(nèi)固定方法不復(fù)雜，理論上可以達(dá)到髖離斷術(shù)后的功能結(jié)果。作者在自己的研究中還發(fā)現(xiàn)，利用脛骨上段重建半骨盆也可以達(dá)到同樣的效果。將廢棄下肢干骺端松質(zhì)骨磨成顆粒填充在骨連接處，可以加速骨融合。

3 小結(jié)

施行半骨盆截肢術(shù)主要是為了延長患者生命，手術(shù)過程中充分切除腫瘤是第一位的。對于侵襲腹腔和盆腔臟器的高度惡性腫瘤，骨科醫(yī)師應(yīng)和普外科、泌尿科或婦產(chǎn)科醫(yī)師通力合作。在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，如何減少術(shù)后并發(fā)癥以及改善患者生活質(zhì)量也是手術(shù)本身的重要組成部分。半骨盆截肢術(shù)后軟組織缺損是一個不容忽視的重要難題，最低標(biāo)準(zhǔn)是實現(xiàn)覆蓋的問題，而高標(biāo)準(zhǔn)要求不僅實現(xiàn)基本的覆蓋，而且應(yīng)使得軟組織豐厚、血供豐富并能夠耐磨耐壓，同時不能增加患者額外的創(chuàng)傷與痛苦。半骨盆截肢術(shù)后，前方或后方皮瓣多能實現(xiàn)軟組織覆蓋，但是并發(fā)癥發(fā)生率較高；在不能使用這兩種皮瓣的情況下，可考慮使用腹直肌皮瓣或背闊肌皮瓣，但是它們提供的軟組織面積有限，更重要的是會額外增加患者的創(chuàng)傷。從半骨盆截肢后的廢棄肢體上切取剔骨皮瓣進(jìn)行軟組織缺損修復(fù)可以實現(xiàn)高標(biāo)準(zhǔn)的覆蓋要求。綜合迄今病例報道，這是一種簡便、實用、并發(fā)癥少的重建方法。既往對于半骨盆切除術(shù)后的骨性缺損不采用任何措施，這樣造成了如下一些缺點：①佩戴假肢時需要固定至胸廓，給患者生活帶來很多不便；②缺如的半側(cè)骨盆失去了坐骨結(jié)節(jié)，使得患者坐、躺的姿勢不能接近正常，更多地依賴于健側(cè)易產(chǎn)生其他并發(fā)癥；③半側(cè)骨盆的缺如使得腹腔和盆腔的臟器失去骨性阻擋，進(jìn)而會發(fā)生移位甚至巨大腹疝。利用廢棄肢體的骨骼重建半骨盆切除術(shù)后的骨性缺損可以克服以上的缺點，并且這種重建方法固定簡單，不會增加手術(shù)風(fēng)險程度，理論上其功能可等同于髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)（圖2）。

圖2利用廢棄肢體股骨下段重建骨盆環(huán)

剔骨皮瓣修復(fù)半骨盆截肢術(shù)后的軟組織缺損具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但是在使用過程中需要注意以下方面：首先對于游離型剔骨皮瓣應(yīng)減少缺血時間，在行半骨盆切除同時應(yīng)切取皮瓣，并低溫保存；其次應(yīng)合理設(shè)計皮瓣形狀，使其和骨盆周圍組織缺損相匹配；再次是要注意淋巴水腫、感染等并發(fā)癥［26、27］。剔骨皮瓣業(yè)已使用于上肢和足趾手指，成為了一種應(yīng)用范圍非常廣泛的軟組織重建方法。由于半骨盆切除術(shù)后重建骨性缺損優(yōu)點顯著，目前作者正在研究如何從廢棄的下肢上切取復(fù)合組織瓣同時修復(fù)半骨盆切除術(shù)后的骨和軟組織缺損。

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篇2

方法：對50例創(chuàng)傷骨科患者臨床的一些資料進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果：比較觀察組與對照組的術(shù)中失血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥及死亡率，前者明顯降低，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)對此進(jìn)行分析，P

結(jié)論：外固定架在創(chuàng)傷骨科患者中的臨床療效非常確切，醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用前景十分光明。

關(guān)鍵詞：外固定架創(chuàng)傷骨科療效

【中圖分類號】R-3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0216-01

外固定技術(shù)治療肢體骨折在臨床上已經(jīng)運(yùn)用了很多年，但它還是有一定的局限性，那就是無法一起覆蓋伴有感染的開放性骨折、皮膚缺損、嚴(yán)重骨折、粉碎性骨折、多發(fā)性骨折等。對那些病情比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷骨折患者來說，骨折之后采用外固定架進(jìn)行暫時性的固定，不但操作簡單、便捷、快速，而且可以給患者一定的復(fù)蘇時間，方便患者選擇合適的日期再進(jìn)行計劃手術(shù)，來修復(fù)非致命性的創(chuàng)傷。本組資料對50例創(chuàng)傷骨科患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1臨床資料

在2010年6月～2012年6月期間收集重型骨盆骨折患者50例，并以此作為觀察組，行外固定架-損傷控制性手術(shù)治療，其中男22例，女28例，年齡是20～59歲，平均年齡為36.8歲；致傷的原因：因交通事故受傷的為29例，從高處墜落受傷的為10例，因工受傷的為6例，因生活意外受傷的為5例。選擇同期未進(jìn)行過這項治療的重型骨盆骨折患者50例來作為對照組，其中男29例，女21例，年齡21～58歲，平均年齡為35.8歲；致傷的原因：因交通事故受傷的為25例，從高處墜落受傷的為12例，因工受傷的為9例，因生活意外受傷的為4例；運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)對兩組的性別、年齡、病情、致傷原因等進(jìn)行分析，P>0.05無明顯差異性。

2方法

對照組50例患者采用常規(guī)治療方法，即切開復(fù)位內(nèi)固定。觀察組50例患者行外固定架-損傷控制性手術(shù)治療，術(shù)前對所有患者的傷情進(jìn)行仔細(xì)的評估，并且對骨折采取臨時性的固定；在局部麻醉下分別切開顯露兩側(cè)髂嵴，然后把每側(cè)髂前上棘后的3cm和6cm的髂嵴正中處作為進(jìn)釘點，從而對髂骨外板進(jìn)行適度的剝離，并以此作為參照。接著采用閉合復(fù)位或者結(jié)合下肢骨牽引，進(jìn)行骨折復(fù)位，以此來恢復(fù)骨盆的容積，最后鎖定連桿并且同時完成固定。完成這些步驟后，緊接著使患者復(fù)蘇并進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；待患者一般情況較為穩(wěn)定之后，骨折修復(fù)及康復(fù)治療就可以進(jìn)行了。

3討論

那些嚴(yán)重的多發(fā)性骨折或粉碎骨折合并多發(fā)創(chuàng)傷的危重患者一般情況下都不好承受較為復(fù)雜的、時間也較長的大手術(shù)，所以在創(chuàng)傷的早期對此類患者實施一些簡單、有效、損傷相對又較小的應(yīng)急手術(shù)，就可以起到抑制病情進(jìn)一步發(fā)展的功效，從而也對患者生命體征起到穩(wěn)定的作用，快速、有效地止住血，減少骨折并發(fā)癥，避免病情惡化?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)界一般都這樣認(rèn)為，對那些創(chuàng)傷骨科較為嚴(yán)重的患者來說，實施外固定架-損傷控制性手術(shù)（DCS）是極其必要的，這種術(shù)式所公認(rèn)的適應(yīng)證就是“致死三聯(lián)征”的出現(xiàn)。外固定架有一系列的優(yōu)點，例如剛度的可調(diào)性、生物力學(xué)性能的穩(wěn)定可靠、配套螺釘?shù)墓潭ǚ€(wěn)定性好、結(jié)構(gòu)簡單，容易操作、生物相容性好，并且方便手術(shù)之后對軟組織創(chuàng)面及傷口的換藥和護(hù)理。

外固定治療外傷骨折具有下面的一些優(yōu)點：第一，外固定支架固定的堅強(qiáng)可靠，能早期恢復(fù)骨折肢體的完整性，從而最大限度地減少切開復(fù)位和固定中破壞皮膚、軟組織，出血也能減少，在復(fù)位職后也能對損傷局部的血供進(jìn)行改善，最終有利于骨折的愈合。第二，由于外固定支架的彈性固定符合骨的生物力學(xué)特性，它能在骨折斷端縱軸方向產(chǎn)生自然應(yīng)力，還能在不破壞骨折斷端的軟組織及骨膜的同時跨越骨折斷端，有助于建立骨折斷端血運(yùn)，骨痂也容易形成，骨折因此也較容易愈合。第三，有利于患者早期鍛煉關(guān)節(jié)，最大程度的減少關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。第四，外固定支架在固定器上有很多優(yōu)點，像很多個方向的自由度，可以交叉，水平或者多個平面可以在固定情況下完成牽引，加壓各種角度的固定、支撐負(fù)重作用，糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)和短縮的狀況等。第五，這項手術(shù)操作起來很容易，手術(shù)時間也是比較短，創(chuàng)傷也很小，而且減少了術(shù)中出血及骨膜神經(jīng)的損傷幾率，有利于骨折的愈合，從而在一定情況下減少了骨不連或骨折延退愈合的發(fā)生率。而且，該方法術(shù)后X線片復(fù)查，一旦被發(fā)現(xiàn)骨折端復(fù)位得不滿意，仍舊可以對此進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)這組的治療結(jié)果，外固定架應(yīng)用于小兒外傷骨折首先可以取得確切外固定，防止骨折斷端移位，與此同時縱向牽引可以在骨折斷端縱向產(chǎn)生一定的應(yīng)力，有助骨折愈合，因此治療的效果優(yōu)于其他的治療方法是顯而易見的，而且這個手術(shù)操作起來難度較小、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少，比較適宜于在基層醫(yī)院展開。

骨盆骨折，特別是不穩(wěn)定型骨盆骨折，大多是由于高能直接暴力引起的，其組織損傷也是廣泛、嚴(yán)重的，經(jīng)常會因為大出血難以控制而導(dǎo)致死亡。骨盆外固定架能夠以較小的創(chuàng)傷在較短的時間內(nèi)對骨盆進(jìn)行穩(wěn)定，以便更好地對復(fù)蘇早期的創(chuàng)傷控制進(jìn)行實施。創(chuàng)傷骨科修復(fù)中應(yīng)用外固定支架行DCS治療最常適用于病情已處于危重期的骨盆骨折和股骨干骨折。不論怎樣，外固定架的應(yīng)用在創(chuàng)傷骨科的發(fā)展史上都是一個里程碑，在創(chuàng)傷骨科修復(fù)領(lǐng)域上也是意義重大。本組資料中，對觀察組與對照組的術(shù)中失血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥及死亡率進(jìn)行比較，前者明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P

參考文獻(xiàn)

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[3]王雷，蔣電明.骨傷控制骨科的理論與實踐[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（6）：561

篇3

[關(guān)鍵詞] 骨盆內(nèi)移截骨術(shù)；Perthes?。贿h(yuǎn)期療效

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）06（c）-0061-02

兒童股骨頭缺血性壞死又稱Perthes病，多發(fā)生于4～8歲，男孩多見，是一種可治愈的自限性疾病，由不同原因引起的股骨頭血運(yùn)障礙而導(dǎo)致骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞的病理過程。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，自限性是指股骨頭壞死、塌陷到自行修復(fù)的過程，病程一般為2～3年[1]。由于壞死股骨頭在修復(fù)過程中，股骨頭、股骨頸會繼發(fā)性增大增粗，如果不及時采取措施限制，最終會導(dǎo)致股骨頭和股骨頸嚴(yán)重畸形。為探討Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)治療兒童Perthes病的遠(yuǎn)期療效，該院對2011年5月―2012年10月間收治的72例Perthes病患兒采取Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)治療后經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科采用Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)治療的72例Perthes病患兒作為研究對象，男58例，女24例，年齡范圍5～12歲，其中單側(cè)63例，雙側(cè)9例。

1.2 手術(shù)方法

按照Catterall分型[2]： II期14例，III期26例，IV期18例，均采用Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)治療，術(shù)后給與髖關(guān)節(jié)石膏固定6周，術(shù)后均隨訪3～6年。

1.3 療效評估

隨訪時采用Mckay髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]， 詢問有無髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，檢查髖節(jié)活動程度以及單足站立試驗（Trendelenburg征），髖不痛、無跛行， 髖關(guān)節(jié)活動正常（優(yōu)）；髖不疼，稍跛行，髖關(guān)節(jié)活動稍受限（良）；髖痛， 跛行， 髖關(guān)節(jié)活動明顯受限且Trendelenburg征（+）（差）。常規(guī)行手術(shù)前后正位骨盆拍片檢查， 測量垢高比，髖臼指數(shù)、髖臼覆蓋率變化， 觀察Shtenton線是否連續(xù)以及比較術(shù)后雙髖關(guān)節(jié)負(fù)重力矩的改變。X 線片依據(jù)Stulberg 分級標(biāo)準(zhǔn)評估[2]，將Perthes病的遠(yuǎn)期療效評估分為5級：Ⅰ級為正常的球形髖關(guān)節(jié)；Ⅱ級為伴有髖增大、股骨頸變短或者髖臼變淺；III級股骨頭變成卵圓形，在髖關(guān)節(jié)正位片和蛙式側(cè)位片股骨頭輪廓保持Mose同心圓的偏差在2 mm以內(nèi)；Ⅳ級股骨頭和髖臼仍相匹配，但股骨頭外形已經(jīng)變的橢圓，至少1/3的股骨頭輪廓扁平化，或者至少1 cm的股骨頭輪廓扁平化；Ⅴ級股骨頭扁平，髖臼形態(tài)正常，但股骨頭和髖臼不匹配。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPPS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)占88.89%，良占9.72%，尚可者占4.17%，優(yōu)良率達(dá)98.61%，術(shù)后恢復(fù)明顯。見表1。

表1 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[n（%）]

■

2.2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及手術(shù)前后X線片比較情況

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)98.61%，手術(shù)前后X線片比較，骺高比、髖臼覆蓋率手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

Perthes病是兒童時期特發(fā)的一種股骨頭壞死疾病，是小兒骨科較常見和髖關(guān)節(jié)疾病之一，其臨床表現(xiàn)主要為跛行和髖關(guān)節(jié)疼痛，在疾病的活動期股骨頭部分或全部壞死逐漸發(fā)展至畸形，隨后骨骺端新的骨結(jié)構(gòu)形成而自愈。如果不控制病情繼續(xù)惡化，最終導(dǎo)致股骨頸變寬，髖臼發(fā)育不良而形成早期骨性關(guān)節(jié)炎，就必須進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。臨床上所采用的各種治療方法，其目的是為了消除影響骨骺發(fā)育和塑型而制造一個不利因素，以便預(yù)防或減輕股骨頭繼發(fā)成畸形及骨性關(guān)節(jié)炎，讓其順利完成自限性過程。對Perthes病的治療應(yīng)早期給與積極的干預(yù)措施，其手術(shù)治療是最重要的一種方法。

Chiari骨盆截骨術(shù)的基本原理[3]主要是在髖關(guān)節(jié)囊與股直肌反折頭處以外低內(nèi)高，切斷從髂前下棘下方到坐骨大切跡髂骨的內(nèi)外板，內(nèi)移下端髂骨，使缺血壞死的股骨頭讓髂骨上端骨面完全覆蓋，讓股骨頭在人工制造的髖臼內(nèi)磨造塑形；其治療目的是讓變形的股骨頭被容納在髖臼內(nèi)達(dá)到一定的深度，使股骨頭上的壓力平衡，并讓其接受髖臼的磨造塑形，增強(qiáng)其修復(fù)能力。研究證明[4-5]，股骨頭在髖臼包容下進(jìn)行塑形，可得到良好的功能恢復(fù)，達(dá)到包容下的負(fù)重治療。

目前，兒童Perthes病的病因仍然不明，但多數(shù)臨床資料研究證明，兒童Perthes病的主要致病因素是股骨頭血運(yùn)障礙，引起組織病理學(xué)的改變[6-10]。該文采用手術(shù)包容療法Chiari骨盆截骨術(shù)治療兒童Perthes病結(jié)果顯示：術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)98.61%，手術(shù)前后X 線片比較，骺高比、髖臼覆蓋率手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上所述，由于Perthes病的病因不明確，變異較大，所以應(yīng)對患兒的年齡、疾病發(fā)展階段、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合分析，選擇最科學(xué)、效果最好、創(chuàng)傷最小的治療方法。無論是保守治療還是手術(shù)治療，其目的都是為了防止股骨頭的變形，阻止最終繼發(fā)畸形和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。在治療時應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的兒童骨科醫(yī)生對患兒進(jìn)行綜合評估并制定治療方案。

[參考文獻(xiàn)]

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篇4

【關(guān)鍵詞】骨折骨盆；內(nèi)固定術(shù)；外固定支架；骶髂螺釘

【中圖分類號】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0080-01

隨著交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，車禍外傷或墜落傷導(dǎo)致骨盆骨折患者不斷增加。垂直不穩(wěn)定骨盆骨折為重度骨盆骨折，是骨科嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，患者多伴有大量出血，嚴(yán)重者引起失血性休克。嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。本院2012年6月～2013年6月期間骨科對18例垂直不穩(wěn)定骨盆骨折患者采用經(jīng)皮切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療，取得顯著效果，現(xiàn)將臨床資料報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者18例，其中男13例，女5例，年齡35～67歲，平均51歲。骨折原因：車禍5例，撞擊傷3例，高空墜落3例，擠壓傷2例，砸傷5例。骨折按Tile分類：B型5例，C1型13例。合并損傷：休克2例、顱腦損傷3例、尿道及膀胱損傷2例、腸道損傷1例，陰道損傷1例、顱腦損傷4例、神經(jīng)損傷2例、四肢多發(fā)性骨折1例、其他部位骨折2例。傷后至手術(shù)時間1～3天。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

建立靜脈通道給予快速輸液，緊急輸血輸血量900～2500ml，平均1200ml，以快速補(bǔ)充血容量。實驗室檢查及交叉配血，留置尿管。常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查：拍攝骨盆前后位、入口位、出口位及腰椎正、側(cè)位 X 線片。CT掃描掃描進(jìn)一步明確骨盆骨折類型。早期給予抗休克治療，積極處理嚴(yán)重合并傷。必要時可行患肢股骨髁上牽引，骨盆兜懸吊，重量適宜。

1.2.2 手術(shù)方法

患者俯臥于手術(shù)臺上，行氣管插管、全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，鋪消毒巾?；紓?cè)下肢牽引，擺好C臂機(jī)并妥善固定。復(fù)位固定骨盆后環(huán)后，再行復(fù)位固定骨盆前環(huán)。選擇髂后上棘下方外側(cè)2～3cm處進(jìn)入骶髂螺釘，切開1～2cm小口，再鈍性分離至髂骨，在C臂機(jī)透視下定位，自30～45°角將導(dǎo)針打入S1椎體后，沿導(dǎo)針方向緩慢擰入1枚Ф7.3mm空心螺釘，通過C 臂機(jī)檢查骨折矯正效果。恥骨聯(lián)合脫位及恥骨上下支骨折者采用外固定支架糾正修復(fù)骨盆殘余移位；C3型患者髖臼骨折行內(nèi)固定治療[2]。手術(shù)時間平均1.5～3小時，輸血量：500-1300ml。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素5～7d以預(yù)防感染。切口放置引流管，保留48～72h，操作或翻身、按摩時，避免引流管壓迫、折疊和脫落。術(shù)后3d進(jìn)行主動或被動功能鍛煉，1周后可取坐位或半臥位，術(shù)后2-4周可下床試坐輪椅鍛煉，術(shù)后4周可自行活動或拄拐慢走，術(shù)后6～8周可鍛煉逐漸負(fù)重行走，12～14周可棄拐獨(dú)立行走，逐漸增加骨盆活動能力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

按照Matta影像學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)骨盆平片測量術(shù)后骨盆分離移位的最大距離：優(yōu)：≤4mm；良：5～9mm；中：10～20mm；差：≥20mm。

采用Majeed功能評分系統(tǒng)[4]評分內(nèi)容包括疼痛、工作、就座、性生活和站立等五個方面：優(yōu)：85～100分；良：70～84分析；中：55～69，差：

2 結(jié)果

本組18例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月。按照Matta標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評分：優(yōu)12例，中6例，骨折均達(dá)到愈合。采用Majeed評分系統(tǒng)功能評分：優(yōu)12例，良5例，可1例。術(shù)后6個月仍有輕、中度疼痛者3例，生活工作正常13例，未出現(xiàn)骨盆斷裂、螺釘松動等不良現(xiàn)象。生活質(zhì)量評價：16例患者表示正常。

3 討論

不穩(wěn)定性骨盆骨折多引發(fā)大出血和嚴(yán)重休克，是傷后嚴(yán)重致死原因。臨床治療骨盆骨折多進(jìn)行早期抗休克、感染、行外固定架固定，一是保持骨盆功能，防止進(jìn)一步出血，二是預(yù)防腹腔和盆腔臟器二次受損。早期即行大重量牽引，牽引重量一般為8～15kg，牽引時間8～12周，以有效糾正骨盆垂直移位，等患者狀態(tài)和生命體征穩(wěn)定后，再行骨盆內(nèi)固定，維持骨盆前后環(huán)穩(wěn)定。外固定器主要應(yīng)用于前后暴力致傷的骨盆骨折，尤其適用于開放性損傷，也被作為治療垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的一種暫時固定[5]。外固定支架能早期復(fù)位、固定骨盆骨折，迅速恢復(fù)血流動力學(xué)，對C型患者采用經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架對于垂直不穩(wěn)定骨折具有較好復(fù)位作用，本組采用小切口復(fù)位后，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療B型及C1型骨盆骨折，取得滿意的臨床效果。術(shù)后恢復(fù)快，無并發(fā)癥發(fā)生，患者能正常工作生活?？傊?jīng)皮內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療垂直骨盆骨折手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，骨折恢復(fù)快，是臨床首選治療垂直骨盆骨折的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)

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篇5

1.B1型 單向或雙向“翻書樣”損傷。“翻書樣”損傷的常見機(jī)制是前后方向暴力對骨盆的擠壓或通過髖關(guān)節(jié)的外旋暴力，在外力作用下恥骨聯(lián)合分離，骨盆向外旋轉(zhuǎn)打開，像翻開一本書一樣。在骨盆骨折中，可見到一系列損傷：暴力初始作用于恥骨聯(lián)合處，使纖維軟骨或恥骨支骨折，外力繼續(xù)作用使盆底撕裂，單側(cè)或雙側(cè)骶髂前韌帶撕裂，但骶髂后韌帶完整而維持垂直穩(wěn)定性。前后擠壓暴力所致?lián)p傷中可有髂骨骨折而非骶髂前韌帶損傷，恥骨支骨折移位而非恥骨聯(lián)合分離。在X線平片上恥骨聯(lián)合分離較少并不是表明骨盆環(huán)是穩(wěn)定的；有時外旋暴力可超過骶髂后韌帶的彈性強(qiáng)度而造成松弛，形成半骨盆不穩(wěn)。在臨床上，必須仔細(xì)檢查骶髂后韌帶復(fù)合體的強(qiáng)度，嚴(yán)格地講，有此韌帶復(fù)合體的損傷不屬B型損傷，而屬不穩(wěn)定的C型損傷。在山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的約198例骨盆骨折(包括髖臼骨折)病例中，此類情況有3例，約占1.5%，此類患者從X線平片)上看，其骶髂關(guān)節(jié)并無明顯的分離、移位，但在查體時，骨盆的擠壓分離征(+)，CT的三維重建圖像可見骶髂關(guān)節(jié)有外旋移位，對此類骨盆骨折應(yīng)按C型處理。

(1)“翻書樣”損傷的各種情況 “翻書樣”損傷應(yīng)做出精確診斷，此型損傷可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)；恥骨聯(lián)合分離較輕微(小于2.5cm)或較嚴(yán)重(大于2.5cm)，單側(cè)型歸為B1型。骶髂關(guān)節(jié)的損傷實際上是骶髂前韌帶的撕裂；有時骨盆后環(huán)的損傷也可發(fā)生，如骶骨骨折，髂骨骨折或骨折伴骶髂關(guān)節(jié)分離。

(2)“翻書樣”損傷的處理 處理方法的前提是正確的分型。首先考慮因素是恥骨聯(lián)合分離的寬度，為便于診斷，“翻書樣”損傷可分為兩組：①I組：小于2.5cm的恥骨聯(lián)合分離。恥骨聯(lián)合分離小于2.5cm時，盆底膈的韌帶、纖維組織通常是完整的，骶髂前韌帶也多完整，后環(huán)損傷可為單側(cè)也可為雙側(cè)，一般情況是骶髂關(guān)節(jié)前方分離。外力作用于恥骨聯(lián)合后消失，盆底膈組織能保存完整，恥骨聯(lián)合分離較小。實驗表明，在骶髂韌帶完整、盆底組織完整時，恥骨聯(lián)合分離大多小于2.5cm。在此類損傷中，因外力相對較弱，所以臟器損傷、大出血等并發(fā)癥少見。恥骨支骨折但移位較輕的患者，可采用非手術(shù)療法，預(yù)后常較滿意，恥骨支骨折多能愈合。實驗表明，當(dāng)骨盆后環(huán)完整，在雙側(cè)內(nèi)向擠壓力作用下，恥骨聯(lián)合能閉合。某些此類骨折的患者，可遺留持續(xù)的、明顯的恥骨區(qū)疼痛，行走無力。恥骨骨折的修復(fù)反應(yīng)可有異位骨化、大量骨痂形成。單側(cè)或雙側(cè)后環(huán)損傷，很少有手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)非手術(shù)治療多可治愈。②Ⅱ組：大于2.5cm的恥骨聯(lián)合分離。若有移位明顯的恥骨支骨折，其后環(huán)損傷無論是單側(cè)的還是雙側(cè)的，醫(yī)生應(yīng)考慮到盆底膈的損傷，包括骶髂前韌帶、骶棘韌帶。在“翻書樣”損傷中，髂后上棘與骶骨間有韌帶相連，若外力至此處作用消失，而骶髂后韌帶完整，此時骶骨與髂后上棘間為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定。此類損傷有復(fù)位成功的希望。外旋型損傷、前后擠壓型損傷中，盆底膈損傷、大出血、臟器損傷較常見，早期復(fù)位有利于骨盆的止血，以防治失血性休克、貧血；復(fù)位后，骨盆容積減小，可使出血量減少。

(3)非手術(shù)療法 ①骨盆兜：前后擠壓型損傷是惟一的、可合理應(yīng)用骨盆兜處理的骨盆骨折，通過懸吊的力量可使分離的恥骨聯(lián)合閉合，維持使用至前環(huán)的韌帶、纖維軟骨愈合，即可取得滿意療效。但使用骨盆兜需6～12周，這給患者或護(hù)理者都帶來很大困難和不便，所以現(xiàn)在較少使用。使用時應(yīng)定時翻身，以防發(fā)生褥瘡。山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科在90年代前多應(yīng)用此法，因其并發(fā)癥較多，隨著治療觀念、治療技術(shù)的進(jìn)步，山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科已基本不用此法。

②髖人字石膏：完整的髖人字石膏可維持下肢內(nèi)旋位，利于維持恥骨聯(lián)合復(fù)位。條件局限、邊遠(yuǎn)地區(qū)、戰(zhàn)爭期間等情況下可選擇此法，若應(yīng)用得當(dāng)可取得預(yù)期效果。其不足之處是長期臥床、不舒適，所以現(xiàn)在很少有人愿意接受此方法。

(4)手術(shù)方法 有兩種方法來復(fù)位固定恥骨聯(lián)合分離，即內(nèi)固定和外固定架，但每種方法都有適應(yīng)證和禁忌證。①外固定架：采用外固定架是一種復(fù)位恥骨聯(lián)合分離的安全有效的方法。大量的生物力學(xué)研究表明：外固定架對于此類骨盆損傷可提供充分的穩(wěn)定作用，并可早期行走而無骨折移位的風(fēng)險。外固定目的是穩(wěn)定前環(huán)，由于后環(huán)是穩(wěn)定的，所以骨盆環(huán)是穩(wěn)定的。安放好外固定螺釘后，可利用外固定架上之橫桿使分離的骨盆復(fù)位，若患者能耐受一定程度的疼痛，可早期下地部分負(fù)重；外固定架需維持至恥骨聯(lián)合處愈合，平均需要8～12周。對此類損傷，若無探查手術(shù)指征，則外固定架安全、簡單、有效，應(yīng)為首選方法。其禁忌證有：骨折線經(jīng)過髂骨翼或髂棘。若前環(huán)骨折線較多，安放操作時，有可能穿過骨折線而使閉合骨折轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢揲_放骨折，此時應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。經(jīng)8周左右，估計恥骨聯(lián)合、髂骨充分愈合后，才可去除外固定架；為了觀察骨盆的穩(wěn)定性，應(yīng)先松開橫桿，拍骨盆前后位、出口位、入口位等位置的X線平片，若發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定情況，應(yīng)調(diào)整、旋緊橫桿，再維持4～6周或更長時間；若無不穩(wěn)定情況，則去除外固定架。②內(nèi)固定：通過切開復(fù)位內(nèi)固定同樣可使骨盆環(huán)穩(wěn)定，但不是必須的，因為有時保守治療可取得同樣的療效。若需行剖腹探查、尿道修復(fù)等手術(shù)，則可同期行鋼板內(nèi)固定而使骨盆穩(wěn)定，內(nèi)固定牢固時患者可早期站立。它的不足之處是有潛在的并發(fā)癥，且需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。若有盆腔部污染，則外固定是比較安全方便的治療方法；膀胱破裂也是內(nèi)固定的相對禁忌證，因為泌尿外科醫(yī)生在膀胱修補(bǔ)后，通常長期留置Foley尿管，恥骨上有造瘺，恥骨后間隙有引流管。對于恥骨支骨折，外固定也是適宜方法。對于晚期“翻書樣”損傷尤其是穩(wěn)定型的，實施內(nèi)固定手術(shù)是絕對禁忌的。

2.B2型 后方擠壓型損傷，骨盆后環(huán)移位，內(nèi)旋不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定。后方擠壓暴力可導(dǎo)致骨盆的粉碎骨折，外力可直接作用于骶骨或通過股骨頭作用于骨盆，進(jìn)而形成兩種類型的后方擠壓型損傷。這兩種有相似的病理學(xué)特征：后方骶髂復(fù)合體的骨折、大部分完整的盆膈包括骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶、前方的恥骨支及恥骨聯(lián)合損傷，二者都表現(xiàn)為內(nèi)旋不穩(wěn)定。實際上，外力作用瞬間，內(nèi)旋劇烈以至于恥骨支撞擊到對側(cè)半骨盆。因盆膈完整，骶骨為壓縮骨折、骶髂后韌帶有時是完整的，所以在垂直向、后向上是穩(wěn)定的。二型主要區(qū)別為：同側(cè)型表現(xiàn)為內(nèi)旋；對側(cè)型表現(xiàn)為內(nèi)旋加上移，即本側(cè)前環(huán)損傷加對側(cè)后環(huán)損傷。

(1)同側(cè)型后向擠壓損傷的處理 本型損傷常因暴力經(jīng)股骨頭傳導(dǎo)致骨盆所致，骨折的恥骨上支大多接近髖臼的下份，所以也可以說是髖臼前柱的骨折；外力持續(xù)時，半側(cè)骨盆內(nèi)旋，同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷。盆膈可因內(nèi)旋內(nèi)移的恥骨支刺傷，但大部分盆膈是完整的。有時恥骨支可損傷膀胱；最終因恥骨支撞擊對側(cè)恥骨而停止內(nèi)旋。此型中，后方的骶髂韌帶和纖維組織通常完整，所以當(dāng)患者仰臥時，因軟組織的彈性牽拉而使骨折復(fù)位。通過查體、骨盆擠壓試驗可初步了解內(nèi)旋不穩(wěn)定的程度。

(2)對側(cè)型后向擠壓損傷的處理 此型中，后方擠壓暴力作用于髂骨翼，骨折移位不僅內(nèi)旋而且上移。前環(huán)骨折移位，而后環(huán)的損傷在對側(cè)，前環(huán)局部軟組織可能有損傷，但盆膈大部是完整的。后環(huán)損傷主要是骶骨和韌帶、骶髂關(guān)節(jié)，嚴(yán)重的骶骨骨折可明顯阻礙骨盆復(fù)位。骶髂后韌帶或完整或斷裂，但盆膈較完整而保持垂直向上的穩(wěn)定。骨折復(fù)位的指征有下肢短縮或內(nèi)旋畸形。此類患者有多發(fā)傷或疼痛明顯時可采用外固定架。醫(yī)生應(yīng)檢查并根據(jù)內(nèi)旋程度如下肢短縮程度，采取積極措施使骨折復(fù)位，當(dāng)然也應(yīng)考慮患者的年齡、一般情況、醫(yī)療要求和術(shù)后康復(fù)條件。一般情況下，下肢短縮長度少于2cm、內(nèi)旋幅度小于30°，通過髖關(guān)節(jié)代償作用而可接受。因半骨盆旋轉(zhuǎn)，可在髂后上棘處產(chǎn)生明顯隆起并有持續(xù)疼痛。

3.B3型 雙側(cè)型B型損傷。此類損傷雙側(cè)都是B型損傷，即內(nèi)旋不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定。亞型之一B3.1型，雙側(cè)都是“翻書樣”損傷；亞型之二B3.2型，一側(cè)是B1型損傷，而對側(cè)則是B2型損傷；B3.3型是因骨盆后方暴力擠壓于前方固定物體上，形成雙側(cè)B2型損傷。處理原則是視移位情況，基本上同單側(cè)B型損傷原則一樣，主要是手法復(fù)位后臥床休養(yǎng)或加用外固定架，切開復(fù)位內(nèi)固定較少應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

篇6

后循環(huán)梗死的神經(jīng)科ICU管理

膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展

創(chuàng)傷骨科研究現(xiàn)狀與展望

慢性腎功能不全患者個體化營養(yǎng)飲食護(hù)理

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期系統(tǒng)康復(fù)治療

顱腦損傷隱匿腦血管病的診治對策

醫(yī)學(xué)論文寫作的注意事項

經(jīng)后路椎管減壓椎弓根螺釘復(fù)位固定治療中上胸椎骨折

鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折

腦外傷患者血漿抵抗素濃度變化

脊髓型頸椎病前路術(shù)后脊髓損傷的原因及對策

損傷控制在救治嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用

不穩(wěn)定骨盆骨折的救治經(jīng)驗和教訓(xùn)

如何評價大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷效果

努力提高上頸椎損傷診治水平

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的幾個重要問題

炎癥組學(xué)——應(yīng)運(yùn)而生的新概念

四肢長骨骨折治療進(jìn)展

磁共振在腦干損傷急性期診斷及判斷中的價值

合并肩袖損傷的肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的臨床特性

胸腰椎骨折治療中值得探討的問題

中華創(chuàng)傷雜志對運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法的要求

顱骨修補(bǔ)材料現(xiàn)狀的思考

頸椎外傷的國內(nèi)治療現(xiàn)況

肱骨干骨折內(nèi)固定器械的選擇

顱腦損傷去骨瓣減壓與術(shù)后腦積水分析

老年移位性股骨頸骨折的治療現(xiàn)況

骰骨移位骨折的手術(shù)治療

兒童及青少年股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療探討

人工關(guān)節(jié)臨床實踐中的問題

13例閉合性肝外傷的診治體會

醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實驗動物描述要求

胸腰椎骨折的研究現(xiàn)況

遠(yuǎn)程稿件處理系統(tǒng)的問題

應(yīng)當(dāng)重視復(fù)雜危重胸外傷救治臨床研究

頸椎損傷治療的問題

四肢軟組織缺損修復(fù)重建方法的選擇

腹腔內(nèi)高壓對顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓的影響

創(chuàng)傷急救治療幾點問題的探討

重視骨盆骨折的早期處理

多發(fā)傷患者血清肌紅蛋白的動態(tài)變化及意義

不穩(wěn)性寰椎骨折的外科治療策略

保守治療有手術(shù)的急性硬膜下血腫三例

數(shù)字化三維測量的骨盆應(yīng)用解剖學(xué)研究進(jìn)展

骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷的救治

經(jīng)后路椎間盤椎弓根間截骨矯正胸腰段脊柱后凸畸形

腦外傷患者血漿抵抗素濃度的變化

篇7

【摘要】 ［目的］介紹加強(qiáng)杯聯(lián)合植骨技術(shù)在髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中巨大髖臼骨缺損的修復(fù)應(yīng)用。［方法］回顧分析2002～2007年，8例在翻修術(shù)中存在嚴(yán)重髖臼骨缺損患者，按D’Antonio分類：ⅡB型1例，ⅡC型2例，Ⅲ型5例；加強(qiáng)杯聯(lián)合顆粒打壓植骨3例，加強(qiáng)杯聯(lián)合顆粒骨植骨+結(jié)構(gòu)性植骨5例；術(shù)后進(jìn)行臨床評估及X線評估。［結(jié)果］術(shù)后平均隨訪時間2.7年（6～49個月），未出現(xiàn)假體失敗而需要再次翻修病例，植骨組織未見明顯骨吸收。Harris評分系統(tǒng)評估患者髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后平均提高47分。［結(jié)論］采用顆粒骨打壓植骨技術(shù)修復(fù)腔隙性骨缺損，結(jié)構(gòu)性植骨恢復(fù)髖臼后方結(jié)構(gòu)的完整，提高局部骨量，增加假體的骨性接觸面，同時利用加強(qiáng)杯固定植骨組織，穩(wěn)定假體，該方法可有效修復(fù)髖臼側(cè)的巨大骨缺損。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)； 髖臼骨缺損； 重建

Abstract：［Objective］To introduce the technology of bone grafting with acetabular reinforcement device for the massive bone defects in the revision total hip arthroplasty.［Method］The massive acetabular bone defects were reconstructed in 8 cases from 2002 and 2007.The defects were classified according to the system of D’Antonio，ⅡB defects in 1 case，ⅡC defects in 2 cases，and Ⅲ defects in 5 cases.Methods:the reinforcement device with the morsellised impaction bone grafting in 3 cases，the reinforcement device with the morsellised impaction bone grafting and the structural autograft in 5 cases.Clinical and radiological evaluations were conducted for each patient.［Result］The follow-up duration averaged to 2.7 years，the Harris score were inoreased by 35 points in average.No hip required further revision of the acetabular component because of aseptic loosening.［Conclusion］The cavitary bone loss could be reconstructed by the bone-impaction grafting;the segmental bone loss could be reconstructed by the structural autograft.The acetabular reinforcement device can fix the grafted bone and support the cup.The massive periacetabular bone loss could be effectively reconstructed by reinforcement device with bone grafting.

Key words：revision total hip arthroplasty; acetabular bone deficiency; reconstruction

由于假體松動、假體周圍骨吸收骨溶解發(fā)生，髖臼側(cè)假體在翻修時多存在骨缺損問題。巨大髖臼骨缺損是指臼杯周圍骨質(zhì)下降明顯，臼杯發(fā)生翻轉(zhuǎn)、脫位，甚至內(nèi)陷至盆腔內(nèi)，髖臼失去連續(xù)性及結(jié)構(gòu)的完整。嚴(yán)重髖臼骨缺損問題給翻修手術(shù)帶來挑戰(zhàn)，作者自2002年以來，采用加強(qiáng)杯聯(lián)合植骨的技術(shù)修復(fù)這類骨缺損現(xiàn)象，獲得較滿意的早期治療結(jié)果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年9月～2007年2月，8例（8側(cè)）髖臼翻修采用加強(qiáng)杯聯(lián)合植骨技術(shù)進(jìn)行修復(fù)重建。男6例，女2例；年齡37～76歲，平均51歲；翻修術(shù)前診斷：無菌性松動4例，假體周圍感染2例，髖臼骨折伴股骨頭中心性脫位行人工全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）失敗2例，初次THA至翻修時間為11個月～12年。髖臼骨缺損類型按照D’Antonio等（1988）改良的美國骨科醫(yī)生聯(lián)合會（AAOS）髖關(guān)節(jié)委員會的分型標(biāo)準(zhǔn)，本組病例的髖臼骨缺損分為：ⅡB型（腔性缺損，突向盆腔，內(nèi)壁連續(xù)）1例；ⅡC型（腔性缺損，突向盆腔，內(nèi)壁缺失）2例；Ⅲ型（聯(lián)合缺損）5例。所有病例均進(jìn)行大量植骨治療，顆粒骨植骨3例，顆粒骨植骨+結(jié)構(gòu)性植骨5例；均使用LINK公司加強(qiáng)翼杯，骨水泥型臼杯固定。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分平均為27分（15～40分）。術(shù)前利用X線片評估髖臼假體的穩(wěn)定性、力線、脫位、松動、骨缺損的部位和程度等〔1〕；髖關(guān)節(jié)CT顯示臼底的厚度、臼杯的位置、骨缺損的范圍、正常髖臼中心；必要時行髖部MRI檢查示假體與盆腔血管的關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。先后取出股骨假體、髖臼假體。對于臼杯中心性脫位特別是使用骨水泥固定者，應(yīng)根據(jù)術(shù)前血管造影或MRI檢查結(jié)果，小心取出假體，避免損傷盆腔內(nèi)血管。徹底清除髖臼周圍瘢痕假膜組織及骨水泥，清除骨缺損區(qū)內(nèi)的肉芽組織及瘢痕，并用生理鹽水沖洗可能存在的磨損微粒，暴露到整個髖臼邊緣。在取出假體過程中應(yīng)盡量保存殘留髖臼骨組織，解剖髖臼后方時應(yīng)注意對坐骨神經(jīng)的保護(hù)。術(shù)中采用髖臼杯試模來評估骨缺損的范圍及大小，將試模按正常髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心放置。觀測試模與殘余髖臼骨組織間的關(guān)系來確定植骨的方式及植骨量。

經(jīng)過低溫冰箱冷凍干燥后的松質(zhì)骨，使用前再次水煮進(jìn)一步去除脂肪及其他抗原成分，同時按一定比例加入自體髂骨的松質(zhì)骨顆粒，二者混合后倒入缺損區(qū)，打壓器持續(xù)捶緊。髖臼試模觀測假體的骨性包容度，如臼杯仍有超過30%的裸露部分，則應(yīng)取結(jié)構(gòu)完整的較大植骨塊固定在髖臼后緣，結(jié)構(gòu)性植骨塊同來自同種異體股骨頭，可以對假體提供更好的骨性支撐。植骨完成后，用髖臼挫反向磨挫，打壓器持續(xù)加壓，使移植骨更緊密結(jié)合。

加強(qiáng)杯的置入應(yīng)在良好的髖臼暴露下，包括前后柱、髖臼頂部以及髖臼下方。加強(qiáng)杯帶有一側(cè)或二側(cè)的側(cè)翼，杯底及側(cè)翼上有供螺釘固定的孔隙，可在不同方向上固定，在起支撐作用的翼板上至少要有2枚以上的螺釘固定。側(cè)翼可根據(jù)術(shù)中髖臼邊緣的具體形狀做相應(yīng)的彎曲調(diào)整。加強(qiáng)杯固定完畢后，在杯與臼間的縫隙處再次植入碎屑狀松質(zhì)骨，保持加強(qiáng)杯、植骨組織、骨床間的緊密貼合(圖1)。使用抗生素骨水泥安放骨水泥臼杯，固定在外展40°、前傾15°的位置上。

圖1a左側(cè)THA術(shù)后7年無菌性松動;

圖1b髖臼加強(qiáng)杯聯(lián)合植骨技術(shù)修復(fù)重建髖臼旋轉(zhuǎn)中心，術(shù)后3個月X線片示局部骨量增加，假置良好

2 結(jié) 果

手術(shù)時間平均為3.2 h（2～4 h）。術(shù)中輸血量平均為800 ml(600～1 600 ml)。傷口均一期愈合，假體穩(wěn)定無脫位發(fā)生?；颊咝g(shù)后24 h即開始下肢被動功能鍛練，根據(jù)X線骨愈合狀況決定患者扶雙拐下床，并逐漸負(fù)重。術(shù)后根據(jù)X線測量臼杯距臼底的距離評估移植骨是否有塌陷或吸收現(xiàn)象，加強(qiáng)杯、植骨組織、髖臼間的透亮帶評估假體有無松動。術(shù)后平均隨訪2.7年（6～49個月），未出現(xiàn)假體失敗而需要再次翻修病例，植骨組織未見明顯骨吸收。Harris評分系統(tǒng)評估患者髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后平均提高47分。

3 討 論

有效修復(fù)骨缺損，對髖臼進(jìn)行重建，是翻修手術(shù)成功的關(guān)鍵。以下幾種技術(shù)常被用于翻修術(shù)中髖臼骨缺損的修復(fù)重建：自體或異體骨植骨后選用骨水泥或生物型臼杯；植骨聯(lián)合金屬鈦網(wǎng)的應(yīng)用；內(nèi)移或提升髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心等技術(shù)。而巨大的髖臼骨缺損，常伴有局部骨量顯著減少，臼底內(nèi)陷或突入盆腔，髖臼邊緣的連續(xù)性中斷，甚至骨盆環(huán)的不連續(xù)，多由于感染、嚴(yán)重的骨溶解、多次翻修、假體中心性脫位等因素造成。在重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的同時，應(yīng)注意提高局部骨儲備量，恢復(fù)髖臼結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，保證假體即刻的機(jī)械穩(wěn)定性。

加強(qiáng)杯雖然存在安裝困難、暴露廣泛、創(chuàng)傷大、易發(fā)生松動及骨折等問題，但對于巨大髖臼骨缺損，尤其在骨盆環(huán)不連續(xù)的情況下使用具有以下優(yōu)點〔2〕：可以滿足任何形狀及大小的骨缺損重建要求，杯的上下翼可以折彎滿足與骨壁的貼合，杯與髖臼間的空隙通過植骨修復(fù)；能夠?qū)χ补菈K或顆粒骨提供支撐和固定，防止移植骨組織的移動；可以通過鋼板固定在髖臼周圍殘留的骨結(jié)構(gòu)上，鋼板及螺釘方向可以調(diào)整，能夠?qū)时峁┏跏嫉臋C(jī)械穩(wěn)定性。在通過植骨恢復(fù)臼底厚度及髖臼緣連續(xù)性的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)杯必須提供足夠的機(jī)械強(qiáng)度，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)杯與髖臼間的確切固定，杯與髖臼間空隙處需緊密植入碎屑骨，多向的螺釘固定，并應(yīng)避免多次反復(fù)對上下翼進(jìn)行折彎，防止假體斷裂。加強(qiáng)杯不僅給假體提供了安放的平臺，還可以有效的穩(wěn)定缺損區(qū)的植骨塊。

戴尅戎等〔3〕分別采用加側(cè)翼假體、雙層金屬網(wǎng)罩、髖臼增強(qiáng)環(huán)罩、雙球面假體、帶嵴假體和馬鞍型假體治療32例髖臼巨大骨缺損的病例。隨訪后（0.5～11年）無1例發(fā)生再移位或骨吸收現(xiàn)象，認(rèn)為計算機(jī)輔助定制型人工髖臼更能符合不同病情的需要，且使手術(shù)難度降低。吳堯平等〔4〕報道了加強(qiáng)性網(wǎng)杯在THA中的應(yīng)用，認(rèn)為在骨盆環(huán)完整的情況下，下翼無須固定于坐骨或恥骨上，可自髖臼橫韌帶上方插入，用多枚螺釘固定上翼使加強(qiáng)杯具有向外的彈力，這樣固定效果較佳。Lunn等〔5〕采用打壓植骨聯(lián)合加強(qiáng)杯的技術(shù)修復(fù)35側(cè)髖臼骨缺損，平均隨訪5年時間，術(shù)后1年左右時17%植骨組織出現(xiàn)松動骨吸收現(xiàn)象，但在隨后的隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)假體松動，認(rèn)為該方法具有滿意的中期治療效果。Douglas等〔6〕建議如果骨盆環(huán)中斷，在使用加強(qiáng)杯的基礎(chǔ)上，還應(yīng)通過鋼板重建，增加臼杯周圍骨結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度。臼杯的初始穩(wěn)定性不僅依靠植骨組織的均勻平鋪及骨結(jié)構(gòu)重建后的完整連續(xù)，更來自于加強(qiáng)杯的堅強(qiáng)固定，加強(qiáng)杯聯(lián)合植骨技術(shù)能夠修復(fù)髖臼骨缺損，更適用于巨大的髖臼骨缺損的修復(fù)重建，本組病例經(jīng)過中期隨訪后未發(fā)生假體失敗及移植骨塌陷的現(xiàn)象。

植骨可以填充缺損、重建髖臼結(jié)構(gòu)、提高局部骨量、平衡下肢長度，是髖臼骨缺損修復(fù)的重要技術(shù)。因植骨量多，在翻修手術(shù)中多采用同種異體骨植骨，冷凍干燥的同種異體股骨頭，去除軟骨組織后，通過手動鼓式切骨機(jī)調(diào)整顆粒直徑為4～6 mm，可相對增加顆粒骨的表面積，利于移植骨的再血管化過程，同時又能保持一定的骨強(qiáng)度，維持植骨組織及假體的穩(wěn)定性。顆粒骨移植最早被應(yīng)用于Sloof-Ling技術(shù)中，通過持續(xù)打壓可以使顆粒骨均勻地填充在缺損區(qū)，現(xiàn)在該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于翻修術(shù)中骨缺損的修復(fù)重建治療中〔7〕。巨大髖臼骨缺損多為腔隙性缺損伴有節(jié)段性骨缺損，本組病例在顆粒骨打壓植骨的基礎(chǔ)上，對節(jié)段性骨缺損進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，提高假體的骨性覆蓋及結(jié)構(gòu)上的支撐，聯(lián)合這2種植骨方式可以更有效地恢復(fù)巨大髖臼骨缺損的骨性結(jié)構(gòu)。

Wang等〔8〕采用顆粒骨植骨修復(fù)髖臼骨缺損，利用加強(qiáng)臼杯及骨水泥技術(shù)固定植骨組織，獲得了滿意的中期臨床效果。應(yīng)用骨移植材料修復(fù)翻修術(shù)中的骨缺損，臨床上也多有報道，Tanaka等〔9〕使用加強(qiáng)杯聯(lián)合羥基磷灰石顆粒植骨修復(fù)21例髖臼翻修術(shù)中骨缺損，平均隨訪5年4個月后發(fā)現(xiàn)局部骨量提高，假體穩(wěn)定，無需再翻修病例。采用部分自體骨混合異體骨的方式不僅可以增加植骨量，還利于植骨的愈合及強(qiáng)度的增加。Kawanabe等〔10〕更傾向于使用自體髂骨和同種異體松質(zhì)骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨重建，在隨訪8.7年后，42例髖臼骨缺損采用加強(qiáng)杯聯(lián)合植骨技術(shù)重建的病例中，結(jié)構(gòu)性植骨的成功率為82%，而僅應(yīng)用顆粒骨植骨的成功率為53%。Schreurs等〔11〕對顆粒骨打壓植骨技術(shù)修復(fù)髖臼骨缺損進(jìn)行了臨床隨訪報道，認(rèn)為打壓植骨后，選擇骨水泥臼杯更適用于年輕患者的髖臼骨缺損重建，是一種可靠而且有效的重建技術(shù)。作者在植骨重建過程中，更著重于髖臼連續(xù)性的重建，提高局部骨量，對于臼底嚴(yán)重內(nèi)突現(xiàn)象，首先應(yīng)用弧形植骨塊（片狀）疊放在臼底，然后打壓入顆粒狀松質(zhì)骨，在臼杯后緣植入較大的植骨塊，這樣不僅有結(jié)構(gòu)性植骨組織提供骨性支撐，恢復(fù)髖臼的連續(xù)性，顆粒骨打壓植骨還可有效填充腔隙性缺損區(qū)，提高骨量，減少結(jié)構(gòu)性植骨塊與宿主間的縫隙，利于植骨組織強(qiáng)度的增加和移植骨的愈合。

4 結(jié) 論

根據(jù)術(shù)中骨缺損的范圍及大小，采用顆粒骨打壓植骨技術(shù)修復(fù)腔隙性缺損。結(jié)構(gòu)性植骨恢復(fù)髖臼后方結(jié)構(gòu)的完整，提高局部骨量，增加假體的骨性接觸面，利于加強(qiáng)杯固定植骨組織，穩(wěn)定假體。加強(qiáng)杯聯(lián)合植骨技術(shù)可有效修復(fù)髖臼側(cè)的巨大骨缺損，本組資料顯示該方法近期內(nèi)臨床效果較優(yōu)，但植骨組織是否發(fā)生遠(yuǎn)期吸收、假體的再翻修情況仍需進(jìn)一步隨訪研究。

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篇8

[關(guān)鍵詞] 顱鎖骨發(fā)育不全綜合征； 常染色體顯性遺傳； 突變

[中圖分類號] R 781.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.025 顱鎖骨發(fā)育不全綜合征（cleidocranial dysp lasia，CCD）是一種累及骨骼和牙齒的常染色體顯性遺傳性

疾病[1]，具有明顯的家族聚集性，男女發(fā)病率無明顯

差別，臨床發(fā)病率約為1∶1 000 000。CCD常見的臨床癥狀有：囟門閉合延遲，顱骨縫增寬，鎖骨鈣化不良、缺失，錐形胸，恥骨聯(lián)合增寬而致骨盆發(fā)育不良，身材矮小等；口腔表現(xiàn)常見上頜骨發(fā)育不足，有多生牙，乳牙滯留，恒牙萌出延遲等[2-4]。濟(jì)南市口腔醫(yī)院遇到一家系兩例CCD患者的病例，經(jīng)先證者查證法后對該家庭CCD患者進(jìn)行了全面系統(tǒng)的檢查，現(xiàn)予以報道。

1 病例報告

先證者，女，29歲，2010年6月因“牙齒不齊，咀嚼困難”到濟(jì)南市口腔醫(yī)院修復(fù)科就診，要求修復(fù)上下牙列缺損。

先證者身高153 cm，體重46 kg，神志清，合作，智力正常。顱骨和面部比例失調(diào)，頭大面小，前額及頂部突出呈方形，前囟門未閉合，從額部到枕部中線區(qū)有明顯凹陷；面中部發(fā)育不足，凹面型，眶距增寬；上頜骨及顴骨發(fā)育不足，下頜骨發(fā)育相對正常（圖1）；肩部窄小，胸部呈圓錐形，鎖骨短小，僅在近胸骨處可捫及，雙肩下垂并可在胸前并攏?？谇粰z查：反，混合牙列，恒牙僅16、17、26、27、36、37、46萌出，51～55、61～65、71～75、81～85滯留，11～15、21～25、31～35、41～45未萌，65、71～73、75、81～83、85松動Ⅱ度（圖1）。

口腔X線檢查：11～15、21～25、31～35、41～45、18、28、38、48埋伏阻生，滯留乳牙牙根未見明顯吸收，雙側(cè)髁突、喙突尖細(xì)（圖1）。

全身骨骼X線檢查見圖1。1）頭顱正側(cè)位片：頭顱增大，增寬，前囟門未閉合，顱縫增寬，并見多塊縫間骨，雙側(cè)上頜竇發(fā)育較小；2）顱骨后前位片：在后囟和人字縫之間可見多個縫間骨；3）胸片：雙側(cè)肩胛骨較小，呈翼狀，位置下垂，雙側(cè)鎖骨肩峰端部分缺如，脊柱側(cè)彎畸形；4）骨盆：恥骨聯(lián)合間隙增寬，骶髂關(guān)節(jié)輕度增寬，雙側(cè)股骨頸變短；5）手：第2掌骨過長；6）足：跗跖關(guān)節(jié)畸形，間隙變窄，2、3跖骨近端發(fā)育不良，第3楔狀骨缺如。

用先證者查證法，對家系各成員進(jìn)行全身健康狀況及口腔?？茩z查。通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)，先證者母親也為CCD患者。先證者母親：身高150 cm，體重47 kg，智力正常，臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)與先證者相似。其中，顱骨后前位片可見顱縫增寬，未見縫間骨，胸片示雙肩關(guān)節(jié)半脫位，肋骨傾斜度加大（圖

2）。家族譜系圖見圖3。

向先證者介紹各種修復(fù)方案，患者選擇拔除松動牙齒，基牙根管治療，磁性附著體覆蓋義齒修復(fù)。修復(fù)效果見圖4。

2 討論

CCD致病基因是成骨細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子Runx2基因，該基因定位于染色體6p21[5]，該基因的錯意表達(dá)、基因插入、缺失或者移碼突變等都是造成CCD綜合征的重要原因[6]。CCD呈常染色體顯性遺傳，有

很高的外顯率和不同的表現(xiàn)型，輕癥僅有牙齒異常，嚴(yán)重者表現(xiàn)為全身骨質(zhì)受累[2]。本研究家系中母女兩人受累，家系其他成員表型正常，考慮基因突變?yōu)橥话l(fā)性，突發(fā)后呈常染色體顯性遺傳。

典型CCD根據(jù)患者的典型面容、咬合關(guān)系、X線片檢查以及全身情況即可診斷，X線檢查方法為確診的主要手段。CCD需與以下疾病相鑒別。1）佝僂

?。贺E病所顯示的方顱、囟門閉合延遲、錐體及骨盆變形有時與該病相似，但前者無鎖骨發(fā)育障礙，且經(jīng)抗佝僂病治療后迅速好轉(zhuǎn)。2）軟骨發(fā)育不全：軟骨發(fā)育不全為全身對稱性軟骨發(fā)育障礙，骨骼縱向生長緩慢，而橫向生長正常，故管狀骨粗短，但膜化骨不受累。3）克汀?。弘m也顯示為顱骨發(fā)育滯遲，顱縫增寬，并見縫間骨，但無鎖骨、坐骨、恥骨的缺損及骨化中心延遲等。4）成骨不全：主要表現(xiàn)為骨脆易折及骨痂形成過盛，有時伴有不同程度的藍(lán)鞏膜、聽力障礙等，也可見囟門及顱縫閉合延遲、縫間骨等。5）與外傷有關(guān)的鎖骨部分缺如畸形

等，詢問病史將不難進(jìn)行鑒別。但對于輕癥特別是僅有牙齒萌出異常的患者臨床診斷困難，檢測Runx2基因可以進(jìn)行基因診斷。由于本病目前尚無確切有效的治療手段且外顯率高，即使檢測基因發(fā)現(xiàn)有突變位點也無好的治療方法，因此目前CCD患者愿意進(jìn)行抽血基因檢測的比例很少，盡管有約500個獨(dú)立的CCD患者家族經(jīng)過突變檢測的篩選，但是此疾病致病基因的篩選和驗證分析工作還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，新基因位點的鑒定將為探討CCD致病機(jī)制的分子遺傳學(xué)機(jī)制打下堅實的基礎(chǔ)。已發(fā)現(xiàn)CCD的患者應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢，通過產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)攜帶致病基因的胎兒，以便及時終止妊娠[7]。

對CCD患者目前并無確切有效的治療方法，對于處于生長發(fā)育期的患者，可以采用正畸的方法進(jìn)行治療，必要時拔除滯留乳牙，減小恒牙萌出的阻力，或者采用牽引的辦法幫助恒牙萌出。對于骨缺損導(dǎo)致的鼻梁塌陷等可采用整形外科手術(shù)的方法進(jìn)行骨移植，恢復(fù)患者的容貌，對缺失牙齒可采用種植或活動義齒等方法來進(jìn)行修復(fù)?？傊?，對于CCD患者需要多學(xué)科聯(lián)合修復(fù)治療。

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篇9

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定骨盆骨折；四肢多發(fā)骨折；骨科損傷控制

不穩(wěn)定骨盆骨折多是由高能創(chuàng)傷引起，并且往往會伴有四肢多發(fā)行骨折，這種創(chuàng)傷類型的典型特征是骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定或者垂直不穩(wěn)定，因此患者出血較多，對內(nèi)臟造成的損傷也較為嚴(yán)重。臨床通常采用手術(shù)方式治療，但是傳統(tǒng)的治療方式具有切口大、愈合慢、并發(fā)癥多樣等缺點，不利于患者康復(fù)[1-2]?；诠强茡p傷控制理念下的治療模式能夠盡可能提升手術(shù)質(zhì)量，保障患者的生命健康。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取我院于2008年6月～2010年6月收治的58例不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者作為研究對象，所有患者在入院后均經(jīng)X線檢查、CT檢查以及病理診斷確診。其中車禍傷37例，高空墜落傷13例，擊打傷5例，其他致病原因3例；所有患者在入院后均有不同程度失血性休克，根據(jù)Tile分型標(biāo)準(zhǔn)患者分類為：B2.2型17例（29.31%），B2.3型15例（25.86%），C2.3型14例（24.14%），C1.3型12例（20.69%）；患者中合并尺橈骨骨折、股骨外科頸骨折、血?dú)庑鼗颊?1例，合并創(chuàng)傷性濕肺、右側(cè)股骨頸骨折、后尿道損傷19例，合并左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、傷損、左側(cè)脛腓骨骨折患者10例，合并右側(cè)髖臼骨折、左側(cè)股骨踝粉碎性骨折、脾破裂、股骨干骨折8例；患者中男性36例，女性22例，患者年齡范圍為16～75歲，平均年齡為（46.31±12.08）歲。

1.2方法 對照組給予傳統(tǒng)手術(shù)治療方案，觀察組在骨科損傷控制理念下實施分期治療。所有患者入院檢查后及時建立靜脈通道，根據(jù)病情行輸液、輸血和抗生素處理，并進(jìn)行3個階段的治療：①是全面控制大出血，根據(jù)患者骨折類型不同采取骨盆帶、外固定架固定等方式處理，本次研究患者均采用骨盆帶固定止血，另有合并尿道損傷患者性膀胱造口，合并肺挫傷患者使用肋骨懸吊牽引治療，合并脾破裂患者進(jìn)行脾臟切除術(shù)。有適應(yīng)證的患者運(yùn)用石膏或者骨牽引等方式進(jìn)行前期固定，進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征觀察；②是送入重癥監(jiān)護(hù)室，糾正水、電解質(zhì)平衡、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、做好呼吸支持；③是根據(jù)治療方案實施分期手術(shù)，嚴(yán)格按照患者骨盆和四肢骨折類型進(jìn)行針對性的治療。對患者先進(jìn)性骨折內(nèi)固定術(shù)，并保持絕對臥床休息，觀察3～5d之后，確定患者手術(shù)禁忌癥，然后行骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)。進(jìn)行骨盆修復(fù)時，先使用重建鋼板對骨盆前段進(jìn)行充分的固定，如果檢查到患者中有骶髖關(guān)節(jié)脫臼狀況，則給予螺釘固定。對于骶骨骨折患者采取鋼板跨雙側(cè)骶髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定。

1.3療效評定 本次研究結(jié)果評定參照"Matta評定標(biāo)準(zhǔn)"分為優(yōu)[3]：X線檢查顯示平片分離移位最大值20mm。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對上述治療進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計量資料采用（x±s）表示，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗， P

2 結(jié)果

2.1治療效果 經(jīng)過治療，觀察組評價為優(yōu)17例，良7例，可4例，差1例，優(yōu)良率為82.76%，對照組優(yōu)良率為44.83%，兩組患者優(yōu)良率對比具有限制的統(tǒng)計學(xué)差異（P

2.2術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)生2例，其中1例為尿道損傷，1例為坐骨神經(jīng)拉傷，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，對照組術(shù)后并發(fā)癥7例，其中皮下軟組織感染3例，急性呼吸綜合征2例，靜脈血栓1例，坐骨神經(jīng)拉傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.14%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P

3 討論

從本次研究結(jié)果可以看出，基于骨科損傷控制理念的治療模式療效優(yōu)良率達(dá)到82.76%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)治療方案，對于提升不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療質(zhì)量具有重要臨床意義。

由于現(xiàn)今高能重度創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折事件越來越多，臨床中相應(yīng)的加大了對多發(fā)創(chuàng)傷的控制和治療，但是從反饋的資料來看，基于骨科損傷控制的治療模式落實情況并不樂觀，結(jié)合本次研究結(jié)果可以總結(jié)出以下經(jīng)驗。

首先要嚴(yán)格實行一體化救治管理模式，并且將這種管理模式貫穿到治療全程[4]。損傷控制工作應(yīng)盡量做到簡便、快速、有效、配合手術(shù)治療。本次研究中觀察組在入院后即進(jìn)行全面的檢查，運(yùn)用X線診斷骨盆骨折類型和創(chuàng)傷具置，運(yùn)用B超聯(lián)合胸腹穿刺對胸腹部創(chuàng)傷進(jìn)行精確定位。由于這種創(chuàng)傷能夠引發(fā)大出血，進(jìn)而導(dǎo)致休克乃至死亡，因此要加強(qiáng)對出血的控制，本次研究中均采取骨盆帶經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子固定方式已達(dá)到多小骨盆容積的效果，為后續(xù)手術(shù)治療奠定了基礎(chǔ)。

其次就是要對分期治療方案進(jìn)行認(rèn)真的論證，根據(jù)患者損傷情況制定科學(xué)的治療措施，并以減少手術(shù)創(chuàng)傷作為基本原則。早期手術(shù)治療可能會導(dǎo)致炎性反應(yīng)增強(qiáng)，加重患者免疫紊亂，因此應(yīng)最大限度減少創(chuàng)傷，提升患者生存機(jī)率。二期治療應(yīng)以固定骨盆和髖臼為主要目的，以達(dá)到最終的治療效果。

總之，本次研究證實了骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的重大臨床價值，在實踐中要不斷加強(qiáng)技術(shù)改進(jìn)和醫(yī)療理念的創(chuàng)新，積極為患者提供科學(xué)有效的治療保證。

參考文獻(xiàn)：

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篇10

【關(guān)鍵詞】 股骨頭缺血性壞死

股骨頭缺血性壞死是骨科范圍內(nèi)一種多發(fā)而且治療比較困難的疾病。此病致殘率高，嚴(yán)重危害廣大患者的身體健康，受到世界各國醫(yī)學(xué)界的高度重視。近年來隨著科技的飛速發(fā)展，骨科領(lǐng)域也發(fā)生了巨大變化，新的理論和實踐不斷更新，新的技術(shù)層出不窮，特別是根據(jù)解剖學(xué)、生物力學(xué)的原理，以沖壓整復(fù)手法治療股骨頭缺血性壞死，取得了突破性的進(jìn)展，填補(bǔ)了股骨頭缺血性壞死治愈的空白。治療股骨頭缺血性壞死主要解決三大問題：（1）糾正髖關(guān)節(jié)脫位、骨盆旋移，恢復(fù)雙側(cè)股骨頭脫位或半脫位及校正下肢不等長；（2）疏通血管，改善股骨頭的血液循環(huán)，修復(fù)細(xì)胞，將死亡骨吸收，新建骨小梁，促進(jìn)新骨成骨，支撐起塌陷的軟骨；（3）恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的動力平衡和受力平衡。采用傳統(tǒng)治療方法，雖然可以部分緩解股骨頭缺血性壞死的癥狀，但不能徹底根治。運(yùn)用新的沖壓整復(fù)手法治療則可完全達(dá)到康復(fù)目的。

1 應(yīng)用解剖

骶髂關(guān)節(jié)是骶骨和髂骨耳狀面相互交錯嵌插的滑膜關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)面被軟骨遮蓋，較為光滑。但有不規(guī)則的突起和凹陷部，借以穩(wěn)定關(guān)節(jié)。此關(guān)節(jié)在生理上有一定的活動范圍，屬微動關(guān)節(jié)。骶骨的關(guān)節(jié)面可隨骨盆的前傾后仰，沿關(guān)節(jié)橫軸做輕度旋轉(zhuǎn)活動。關(guān)節(jié)周圍有長短不等的堅強(qiáng)韌帶保護(hù)，以加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，限制它向前下方移動［1］。有急慢性腰腿痛史或外傷史者，骶髂關(guān)節(jié)錯位勞損，韌帶松弛，骶髂關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動范圍增加，超越了生理活動范圍的扭轉(zhuǎn)，致使骶髂關(guān)節(jié)脫位，骨盆旋移。

骨盆的旋移引起髖關(guān)節(jié)囊動脈血供減少、靜脈回流障礙和瘀血，髖關(guān)節(jié)囊動脈血供減少、靜脈回流障礙和瘀血是引起下肢肌肉萎縮和股骨頭缺血性壞死的主要原因之一［2］。股骨頭韌帶動脈血供來自閉孔動脈。上關(guān)節(jié)囊動脈來自旋內(nèi)側(cè)動脈，也是股骨頭血供的主要來源。下關(guān)節(jié)囊動脈來自旋股內(nèi)側(cè)動脈，供應(yīng)股骨頭內(nèi)下部分。這3組動脈于股骨頭骨化后互相吻合，形成血管網(wǎng)。股骨頭、股骨頸部的血管是由關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜骨面進(jìn)入股骨頭、股骨頸部的。因此，外傷或骶髂關(guān)節(jié)脫位均可損傷上述血管，造成供血不足，引起股骨頭缺血性壞死［3］。

2 病因病理

股骨頭缺血性壞死主要發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)局部外傷，但也可以在無外傷情況下發(fā)生，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位、骨盆旋移；長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，可以誘發(fā)或加速股骨頭缺血性壞死。成人股骨頭缺血壞死，在外力的作用下，引起骶髂關(guān)節(jié)脫位損傷、骨盆旋移、髖關(guān)節(jié)脫位，致使雙側(cè)股骨頭脫位或半脫位，造成髖關(guān)節(jié)囊動脈、靜脈、股骨頭韌帶動脈、上關(guān)節(jié)囊動脈和下關(guān)節(jié)囊動脈的牽拉、扭曲和擠壓［1］，使股骨頭局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)血供中斷或閉塞，骨內(nèi)細(xì)胞缺血、缺氧，使造血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、骨小梁壞死，死骨形成。這是股骨頭缺血性壞死的主要原因。

先天性骶髂關(guān)節(jié)脫位，骨盆旋移，多數(shù)引起雙側(cè)股骨頭發(fā)育不良。如：股骨頭缺如、畸形扁平或沒有股骨頭，只有細(xì)小的股骨頸來代替股骨頭，關(guān)節(jié)間隙不均勻等。更為嚴(yán)重的是幼兒期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)畸形并脊柱畸形，引起雙側(cè)下肢不發(fā)育，細(xì)而短，即終身殘廢。

臨床上股骨頭缺血性壞死多發(fā)生于外傷，30~40歲的男性發(fā)病率最高，男性多于女性。外傷性髖關(guān)節(jié)脫位，骨盆旋移引起的股骨頭缺血性壞死占60%，先天性髖關(guān)節(jié)脫位，骨盆旋移引起的股骨頭缺血性壞死占40%。外傷性和先天性的病理相同，只是病因不同。

3 癥狀與體征

早期：由于股骨頭缺血性壞死起病隱匿而緩慢，初起時可無癥狀，或癥狀輕微。中期：癥狀逐漸明顯，主要有髖痛、腹股溝痛、膝關(guān)節(jié)痛、盆腔臟器功能紊亂、下肢功能受限、歪臀跛行及肌肉輕度萎縮。后期：疼痛癥狀逐漸緩解，髂腰肌、臀部及下肢肌肉萎縮，患側(cè)大腿中部周徑比健側(cè)大腿小。髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，下肢功能嚴(yán)重受限。急性患者有歪臀跛行的特殊姿勢，骶髂關(guān)節(jié)脫位脊椎側(cè)彎變形。有急慢性腰腿痛史或外傷史者，并有不同程度的坐骨神經(jīng)痛癥狀。骶髂關(guān)節(jié)壓痛并向同側(cè)下肢放射，癥狀有腰痛、髖部疼痛、腹股溝痛、膝關(guān)節(jié)痛及下肢功能輕度受限。慢性患者腰臀肌及下肢肌肉萎縮，下肢不等長；骨盆臟器功能紊亂；便秘、急脹感；潮濕、下降（男性多見）。時常更換坐姿或站立的重心，腰骶髖部僵硬無力、強(qiáng)直或鈣化。

4 檢查

4.1 觸診 患者仰臥位：檢查下肢長短，下肢短者為髂前錯位，下肢長為髂后錯位。俯臥位檢查：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面脫位，高低不平。兩側(cè)髂后上棘和尾椎不成等腰三角形，兩側(cè)髂后上棘不在同一水平線上。坐骨和股骨頭、股骨頸的位移，隨著骨盆的旋移而前移位或后移位（這是臨床上運(yùn)用手法檢查治療的重點，3種檢查結(jié)果必須吻合，方可運(yùn)用沖壓整復(fù)手法）。

4.2 X線檢查 骨盆平片：對整個骨盆的骨質(zhì)檢查、是否有外傷引起的骨折、骨質(zhì)發(fā)育是否畸形。若有以上癥狀不可應(yīng)用沖壓整復(fù)手法治療。X線可了解髖臼、股骨頭畸形和球形關(guān)節(jié)面的損壞程度、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙的密度增高或降低、骶髂關(guān)節(jié)間隙下口有無骨刺。骨刺的大小和患病時間呈正比。腰椎正側(cè)位：注重對脊柱側(cè)彎、椎體畸形、強(qiáng)直、鈣化、腰椎骶化和骶椎腰化的檢查，若出現(xiàn)椎體畸形、鈣化、腰椎骶化和骶椎腰化者不宜使用沖壓整復(fù)手法治療。

4.3 ECT和MRI檢查 ECT或MRI對骨髓病變敏感性高，能起到早期診斷，對股骨頭缺血性壞死的分期、分級治療有很大的幫助。有關(guān)節(jié)囊腫脹、膨出、關(guān)節(jié)腔有滲出積液者為0級缺血性壞死。骨內(nèi)缺血使造血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、骨細(xì)胞壞死，與壞死組織鄰近的活組織有炎性細(xì)胞滲出和充血者為Ⅰ級缺血性壞死，這是X線和CT所不能顯示的［3］。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 診斷 根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查，即可做出股骨頭缺血性壞死的明確診斷。

5.2 鑒別診斷 （1）骨結(jié)核:本病與股骨頭缺血性壞死極為相似，少年和兒童多見。本病有低熱、盜汗，持續(xù)時間長的特征，而且觸診檢查沒有骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨盆旋移及下肢不等長的癥狀。相反，股骨頭缺血性壞死，有時高熱、多汗、持續(xù)時間短，全身癥狀和血液檢查有時和骨結(jié)核吻合。不同的是，股骨頭缺血性壞死全身癥狀和血液指標(biāo)比骨結(jié)核恢復(fù)的迅速。（2）腰椎間盤突出癥：本病與股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)相似，并存者占60%以上。單純的腰椎間盤突出癥，坐骨神經(jīng)痛沿患者臀部后外側(cè)向下肢放射到小腿后外側(cè)，或者3個腳趾麻木。而股骨頭缺血性壞死則腹股溝痛、膝關(guān)節(jié)痛，雙側(cè)下肢酸軟無力。（3）單純性髖關(guān)節(jié)炎和滑膜炎：單純性髖關(guān)節(jié)炎和滑膜炎臨床表現(xiàn)有時不易與股骨頭缺血性壞死區(qū)分?？勺鯡CT和MRI鑒別。（4）強(qiáng)直性脊柱炎:可拍X線骨盆平片。骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄，出現(xiàn)新月狀骨質(zhì)，鈣化或硬化骨?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，活動期血沉加快，部分患者與股骨頭缺血性壞死并存。

6 治療方法和步驟

（1）有腰椎間盤突出癥的患者，使用整脊手法整復(fù)，使髓核還納，以解除對脊神經(jīng)根的壓迫。（2）骶髂關(guān)節(jié)的脫位和骨盆旋移的患者，使用沖壓整復(fù)手法，使骶髂關(guān)節(jié)、骨盆旋移復(fù)位。如手法得當(dāng)，即可疏通血管，腹股溝痛可隨即消失，受限的下肢可活動自如。（3）膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)軟組織損傷的患者，運(yùn)用頓拉融合手法，使膝關(guān)節(jié)半月板融合，踝關(guān)節(jié)復(fù)位。手法整復(fù)后的患者，可配合步行運(yùn)動，但姿勢要正確。步行運(yùn)動可改善病變的血液循環(huán)、牽拉肌腱和恢復(fù)攣縮的肌群。

第一個療程以沖壓整復(fù)手法為主（時間2個月）。手法整復(fù)首先解決的是患者疼痛，整脊手法治療脊柱側(cè)彎，對椎間盤突出進(jìn)行整復(fù)，使壓迫神經(jīng)根的髓核還納，使不同程度的坐骨神經(jīng)痛癥狀消失。骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨盆旋移，引起脊柱的側(cè)彎變形是必然的，是內(nèi)力不平衡造成的結(jié)果。使用沖壓整復(fù)手法可使骶髂關(guān)節(jié)脫位，骨盆旋移復(fù)位，疼痛消失。

由于脫位旋移時髖關(guān)節(jié)周圍各肌群發(fā)生變化，出現(xiàn)相應(yīng)肌群萎縮、變短或拉長，而髖關(guān)節(jié)周圍的多數(shù)主要肌群攣縮變短，當(dāng)復(fù)位后，這些攣縮的肌肉被拉長，肌力大于治療前，必然造成機(jī)械性壓迫［4］。因此在臨床上，骶髂關(guān)節(jié)的脫位骨盆的旋移會反復(fù)發(fā)生，難以穩(wěn)固。這是所有患者的共同現(xiàn)象，給治療帶來了很多麻煩。所以根據(jù)生物力學(xué)的原理，采取患者以步行運(yùn)動為主、配合鍛煉的方法，能增加血液循環(huán)，對縮短的肌肉、肌群幫助牽拉，幫助修復(fù)軟組織，加速關(guān)節(jié)面的磨合。多數(shù)患者萎縮的闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌等有相應(yīng)腫脹和拉傷，醫(yī)者可進(jìn)行分筋、順壓等手法進(jìn)行融合整復(fù)［5］，癥狀可減輕或消失。

因股骨頭缺血性壞死引起股骨頭塌陷或疲勞性骨折，關(guān)節(jié)面窄，活動受限，致使股骨頭對外力的承受能力相當(dāng)差，不便于手法治療和骨盆的整復(fù)。所以醫(yī)者不可使用常規(guī)手法治療，以免因受到外力引起股骨頭骨折。根據(jù)觸診檢查結(jié)果，明確患者骶髂關(guān)節(jié)脫位和骨盆旋移方向。采用沖壓整復(fù)手法治療，必須把握輕、巧、準(zhǔn)、穩(wěn)4個要點，方可進(jìn)行治療復(fù)位。通過沖壓整復(fù)手法治療，可以解除患者神經(jīng)和血管的壓迫，使患者步行無疼痛。此時應(yīng)讓患者少躺靜養(yǎng)，以保護(hù)關(guān)節(jié)面的錯動及拉傷的軟組織和無菌性炎癥的恢復(fù)。一般患者手法整復(fù)后，第一周是反應(yīng)期，夜晚有腰椎及盆腔酸脹不適的反應(yīng)。不能平臥，屬于正常情況，可以下床走動，癥狀即可緩解或消失。

外傷性骶髂關(guān)節(jié)脫位和骨盆旋移便于手法整復(fù)，而先天性骶髂關(guān)節(jié)脫位和骨盆旋移，在手法治療上難度要大，治療和恢復(fù)時間相應(yīng)延長。由于關(guān)節(jié)面損傷時間過長和受力不平衡，造成營養(yǎng)不良，軟組織變性、僵硬和關(guān)節(jié)面變形，部分患者關(guān)節(jié)面鈣化或骨化，嚴(yán)重者不易手法治療。第二個療程（2個月），除正常沖壓整復(fù)手法治療外，患者可在平整的場地上多步行運(yùn)動。第三個療程（2個月），要保證沖壓整復(fù)手法的正常治療，患者增加活動量，每天以正確姿勢做不少于5~10km的步行運(yùn)動。上體自然，挺胸抬頭，重心平衡，上肢自然擺動一致，前腳掌著地用力，踝關(guān)節(jié)在用力的同時活動到位。通過步行運(yùn)動，增加各部關(guān)節(jié)血液循環(huán)，以改變歪臀跛行上體一側(cè)傾斜的不良姿勢。（往往這個時期，患者有一種心理放松感，認(rèn)為自己的病好了，看到了希望，配合不認(rèn)真。這是大多數(shù)患者的心理狀態(tài)，會造成康復(fù)時間的推遲）。

治療初期，患者夜晚可出現(xiàn)肌肉、肌群發(fā)熱、疼痛的癥狀。若休息后不緩解，可服1粒芬必得或一般止痛藥，疼痛、發(fā)熱可消失。手法治療股骨頭缺血性壞死的中后期，可進(jìn)行大負(fù)荷的功能鍛煉（如高速大步運(yùn)動，快速上樓梯、登山等運(yùn)動），使關(guān)節(jié)面進(jìn)一步的磨合、穩(wěn)合，牽拉攣縮的肌群、韌帶，以恢復(fù)正常功能。

7 注意事項

（1）患者的年齡過大或伴有骨質(zhì)疏松不宜沖壓整復(fù)手法治療。（2）髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)鈣化或骨化者嚴(yán)禁沖壓整復(fù)手法治療。（3）股骨頸骨折、髖骨骨折者、伴有各種輕型骨折者愈合后方可治療。（4）手法治療必須輕巧，定點、定位準(zhǔn)確無誤，以免引起骨折。（5）嚴(yán)重心血管疾病患者及骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤患者，禁用沖壓整復(fù)手法治療。（6）患者在沒有使用沖壓整復(fù)手法治療前，應(yīng)避免負(fù)重，減少步行運(yùn)動。因股骨頭缺血性壞死，球形關(guān)節(jié)脫位或半脫位，股骨頭受機(jī)械性壓迫和受力不平衡，會造成股骨頭塌陷或疲勞性骨折。

8 臨床資料

1995年3月~2005年3月筆者運(yùn)用沖壓整復(fù)手法共治療股骨頭缺血性壞死100例，其中男59例，女41例，平均年齡35歲。早期患者30例，其中男14例，女16例，治療2~3療程，治愈率為100%。中期患者35例，其中男24例，女11例，3~4個療程治愈，治愈率100%。后期患者35例，其中男21例，女14例，治療4~5個療程，治愈率95%，有效率為100%。以上病例，經(jīng)過跟蹤查訪均無復(fù)發(fā)。

8.1 病例1 患者，女，40歲，干部。主訴：腰腿痛、髖部疼痛、坐骨神經(jīng)痛，并往同側(cè)下肢放射。左側(cè)腹股溝痛，膝關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。經(jīng)多家醫(yī)院診斷治療1年多，一直按腰椎間盤突出癥治療，無明顯效果。后經(jīng)省級醫(yī)院ECT檢查：確診雙側(cè)股骨頭缺血性壞死三期。X線骨盆平片檢查：左側(cè)髂骨比右側(cè)髂骨小三分之一，骶椎傾斜，骶髂關(guān)節(jié)間隙不相等，關(guān)節(jié)密度增高，診為先天性骶髂關(guān)節(jié)脫位。觸診：骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨盆旋移、左下肢功能受限并縮短，腰臀部及大腿肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)疼痛變形，小腿外翻。

第一次沖壓整復(fù)手法治療后，疼痛癥狀消失，歪臀跛行、小腿外翻及一側(cè)傾斜基本恢復(fù)正常姿勢。休息時雙側(cè)下肢反應(yīng)強(qiáng)烈，下肢發(fā)熱，上體發(fā)冷，此反應(yīng)屬于正常反應(yīng)?；颊呦麓沧霾叫羞\(yùn)動，反應(yīng)癥狀消失。通過沖壓整復(fù)手法治療，加上患者的功能鍛煉、步行運(yùn)動、主動配合等，3個療程后，做ECT檢查示：死骨吸收80%。X線骨盆平片檢查：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)間隙大小恢復(fù)正常。治療恢復(fù)4個療程后，ECT和X線檢查示：雙側(cè)股骨頭死骨吸收，骨小梁恢復(fù)，新骨生成，受限的下肢活動自如，恢復(fù)正常圖1。

8.2 病例2 患者，男，41歲，干部。發(fā)病2年多，在北京某醫(yī)院行骨內(nèi)注射健骨組織液一類藥物治療2年，并配合多種方法治療，疼痛癥狀開始緩解，但仍歪臀跛行、上體一側(cè)傾斜。X線檢查：右側(cè)股骨頭塌陷和疲勞性骨折。觸診：骶髂關(guān)節(jié)脫位，骨盆旋移，右側(cè)下肢縮短，腰臀部及下肢肌肉萎縮。

通過3次沖壓整復(fù)手法治療后，患者下肢步行活動自如，歪臀跛行基本恢復(fù)。夜晚休息時，凌晨3點鐘以前反應(yīng)強(qiáng)烈，腰骶部酸軟不適及雙側(cè)下肢肌肉發(fā)熱、疼痛，半個月后癥狀消失。住院治療1個月后，能正常參加工作。以后每1個星期治療4次，并逐漸增加功能鍛煉。治療2個療程后，X線檢查示：骨折處基本愈合，死骨吸收60%以上。治療4個療程后，X線檢查示：雙側(cè)股骨頭死骨吸收，骨小梁恢復(fù)，新骨成骨，疼痛消失，雙側(cè)下肢活動自如圖2）。

8.3 病例3 患者，男，15歲，學(xué)生。主訴：2年多來，左側(cè)髖痛，腹股溝痛，有坐骨神經(jīng)放射痛，歪臀跛行。X線檢查：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)間隙不均勻，左側(cè)股骨頭畸形扁平，成骨中心缺血、缺氧不發(fā)育。右側(cè)股骨頭缺如，骨骺線不融合。左側(cè)股骨比右側(cè)股骨細(xì)而短。觸診檢查：骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨盆旋移、肌肉萎縮，左側(cè)下肢嚴(yán)重功能受限無力。第一次沖壓整復(fù)手法治療后，雙側(cè)下肢發(fā)麻至前腳掌。步行運(yùn)動雙側(cè)下肢發(fā)熱有力，夜晚休息時無成年人的反應(yīng)癥狀。經(jīng)沖壓整復(fù)手法治療和步行鍛煉1個療程，X線檢查示：右側(cè)股骨頭骨骺線融合，缺如的骨骺恢復(fù)正常。左側(cè)股骨頭死骨吸收，髖關(guān)節(jié)間隙增大均勻。治療完第2個療程，X線檢查示：骨小梁恢復(fù)、新骨成骨。第3療程，增加了功能鍛煉，患者受限的下肢活動自如。X線檢查示：左側(cè)股骨頭由原來的畸形扁平、球形關(guān)節(jié)間隙狹窄修復(fù)成橢圓形股骨頭、球形關(guān)節(jié)間隔增大。3個療程治愈，跟蹤查訪3年無復(fù)發(fā)圖3。 圖1~3 A手法治療前 B手法治療后

9 小結(jié)

一般股骨頭缺血性壞死發(fā)病初期，按腰椎間盤突出癥治療的較多，但并不矛盾。因為股骨頭缺血性壞死和椎間盤突出、脊椎變形并存者為60%以上，是一種多發(fā)病綜合征。傳統(tǒng)的治療方法，以部分緩解癥狀為主，沒有從根本上解決問題。股骨頭置換術(shù)，經(jīng)濟(jì)代價高，損傷性大，下肢功能受限恢復(fù)差，易喪失勞動能力，患者不易接受。沖壓整復(fù)手法的整復(fù)能從本質(zhì)上徹底根治股骨頭缺血性壞死，使患者下肢功能恢復(fù)，從生理結(jié)構(gòu)上恢復(fù)正常人的生理解剖位置，從而解決了以骨質(zhì)的變形和位移引起的股骨頭缺血性壞死，使血管神經(jīng)的壓迫得以解除，恢復(fù)正常血液循環(huán)。

臨床上治愈的患者，身強(qiáng)體健，大便成形，不再潮濕，得以恢復(fù)。祖國醫(yī)學(xué)以沖壓整復(fù)手法治療骶髂關(guān)節(jié)脫位，骨盆旋移，符合生理解剖。方法簡便易行，療效迅速顯著，是治愈股骨頭缺血性壞死的最佳手段。

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