導(dǎo)語：如何才能寫好一篇尾氣對(duì)環(huán)境的影響，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】焦?fàn)t氣；甲醇；環(huán)境保護(hù)

0 引言

甲醇是一種重要的有機(jī)化工原料，作為一碳化學(xué)的甲醇生產(chǎn)，在整個(gè)世界化工生產(chǎn)中占有非常重要的地位。后續(xù)產(chǎn)品有甲醛、醋酸等一系列化工衍生產(chǎn)物，同事它也是新一代清潔能源和最基礎(chǔ)的化工原料，將其加入汽油混合燃燒或直接代替汽油作為動(dòng)力燃料，還可以用來生產(chǎn)甲醇蛋白，現(xiàn)在已經(jīng)成為僅次于烯烴、芳烴的最基本的有機(jī)產(chǎn)品。古老的甲醇生產(chǎn)技術(shù)有煤炭制取甲醇工藝、天然氣制取甲醇工藝等。隨著現(xiàn)今先進(jìn)化工技術(shù)發(fā)展，使用焦?fàn)t煤氣制備甲醇已經(jīng)開始作為一種新型的能源產(chǎn)業(yè)，并且逐步得到全世界廣泛認(rèn)可。焦?fàn)t氣制備甲醇項(xiàng)目已經(jīng)被公認(rèn)為是一項(xiàng)環(huán)境保護(hù)工程，既可以解決焦?fàn)t氣的亂排亂放問題，又實(shí)現(xiàn)了變廢為寶。若將全國(guó)每年排空浪費(fèi)的約350×108m3/a焦?fàn)t煤氣全用于制造甲醇， 可產(chǎn)甲醇1600×104t/a，可大大緩解我國(guó)石油供應(yīng)的緊張局面，從而帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展。隨著使用焦?fàn)t氣制備清潔甲醇的裝置在的逐步改進(jìn)和推廣，標(biāo)志著我國(guó)焦?fàn)t氣的綜合開發(fā)利用上邁出了最堅(jiān)實(shí)的一步，為焦?fàn)t氣的綜合合理利用探索出一條超經(jīng)濟(jì)、高效益、重環(huán)保的新路子。隨著石油價(jià)格的提升和甲醇汽油、甲醇柴油技術(shù)的發(fā)展，甲醇的市場(chǎng)前景更加廣闊。合成甲醇已成為目前我國(guó)焦?fàn)t煤氣綜合利用的主要方式之一。該類項(xiàng)目既在一定程度上解決了剩余焦?fàn)t煤氣的出路問題，又通過產(chǎn)品甲醇及其深加工產(chǎn)品獲得了經(jīng)濟(jì)效益。當(dāng)然，在甲醇生產(chǎn)項(xiàng)目的實(shí)施過程中，同樣存在著不同程度的環(huán)境影響與環(huán)境污染問題。

1 焦?fàn)t氣制備甲醇的基本工藝流程

焦?fàn)t煤氣中含有20%以上的甲烷，將焦?fàn)t煤氣中的甲烷轉(zhuǎn)化成一定比例的一氧化碳和氫氣，即可達(dá)到制取甲醇工藝條件的合成氣組成要求[9]。焦?fàn)t煤氣合成甲醇的主要反應(yīng)如下：

甲烷轉(zhuǎn)化反應(yīng)式為：

CH4+O2CO2+2H2

CH4+H2OCO+3H2

CH4+CO22CO+2H2

防積碳反應(yīng)：

C+H2OCO+H2

甲醇合成反應(yīng)式為：

CO+2H2CH3OH

CO2+3H2CH3OH+H2O

焦?fàn)t氣的主要成分中除了含有制備甲醇所具有的有效成分氫氣、一氧化碳、二氧化碳外，還含有25%左右的甲烷氣體以及少量的焦油、苯、萘、氨還有硫化物等化學(xué)成分，要使甲烷轉(zhuǎn)化為有效成分才達(dá)到利用的目的，剩余的一些成分是對(duì)甲醇的合成是沒有作用甚至是有害的，焦?fàn)t氣的清潔化處理和甲烷的高效轉(zhuǎn)化才是合成甲醇技術(shù)難點(diǎn)[15]。

圖1 焦?fàn)t氣制備甲醇工藝流程簡(jiǎn)圖

焦?fàn)t氣通過初步的凈化處理后進(jìn)入到氣柜，再經(jīng)過焦?fàn)t煤氣壓縮機(jī)達(dá)到所需要的壓力，進(jìn)行加氫轉(zhuǎn)化，進(jìn)而使用干法脫硫，最終使焦?fàn)t氣中的總硫含量≤0.1×10-6，接著使用催化氧化的方法把焦?fàn)t煤氣中的甲烷、CmHn轉(zhuǎn)化成合成甲醇的有效成分氫氣、一氧化碳和二氧化碳，經(jīng)過壓縮機(jī)增加壓力到5.5MPa后送到合成塔開始甲醇合成生產(chǎn)，生成含有少量水和二甲醚、乙醇等雜質(zhì)粗甲醇，最后對(duì)粗甲醇進(jìn)行精餾得到產(chǎn)品甲醇[10]，其工藝流程見圖1。

2 焦?fàn)t氣制備甲醇產(chǎn)生的環(huán)境問題

使用焦?fàn)t氣作為原料氣制備甲醇工藝， 雖然可以極大程度地減少焦?fàn)t氣放散所引起的諸多環(huán)境污染問題， 但是在整個(gè)甲醇的生產(chǎn)過程中也難免造成了其他一些影響環(huán)境的因素。這一類項(xiàng)目對(duì)于周圍環(huán)境的影響可以劃分成以下方面：對(duì)周圍環(huán)境空氣、水體、聲環(huán)境的影響已經(jīng)產(chǎn)生的尾渣固體廢棄物對(duì)環(huán)境的影響。

2.1 對(duì)環(huán)境空氣的影響

焦?fàn)t氣制備甲醇項(xiàng)目對(duì)環(huán)境空氣的影響表現(xiàn)為其生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的各類廢氣污染源，主要包括：

1）精脫硫升溫爐以及轉(zhuǎn)化預(yù)熱爐燃燒合成、精餾弛放氣。其主要成分為氫氣和一氧化碳，它們經(jīng)燃燒轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水蒸氣，由不少于20m高的排氣煙囪進(jìn)行排空，對(duì)環(huán)境的影響相對(duì)比較小。

2）排放預(yù)熱焦?fàn)t的煙道氣。從轉(zhuǎn)化工段傳遞到預(yù)熱爐，得到甲醇貯罐里面的放散氣以及精餾甲醇而產(chǎn)生的不凝氣的混合氣體，混合氣體的主要成分為氫氣和一氧化碳，經(jīng)燃燒轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水蒸氣，必須使用H20m的排氣筒對(duì)其進(jìn)行排空處理，排氣的速率可以達(dá)到5300m3/h。

3）甲醇經(jīng)合成使用觸媒還原以后放空氣。還原后的混合氣體主要存在于甲醇合成工序的開車初期，大致的排放時(shí)間為3小時(shí)，主要成分為氫氣、一氧化碳、二氧化碳等，最后可以送到鍋爐用來燃燒使用。

4）合成工序排放馳放氣。改馳放氣出自甲醇合成工段的洗醇塔塔頂，它的排放量為8200m3/h～8400m3/h，馳放氣的主要成分為氫氣、一氧化碳、二氧化碳、氮?dú)獾龋詈罂梢运偷藉仩t進(jìn)行燃燒。

5）貯罐區(qū)的放散氣。這部分放散氣主要來自甲醇合成工段的閃蒸槽以及粗甲醇減壓裝置的釋放，這些放散氣的成分為氫氣還有甲烷等，它的排放量180m3/h ，可以送到轉(zhuǎn)化工段預(yù)熱爐進(jìn)行燃料使用。

6）冷凝器不凝氣。這些不凝氣主要出自甲醇的精制工段的冷凝器，不凝氣的成分為氫氣和一氧化碳等，它的排放總量約45m3/h ，可傳送到轉(zhuǎn)化工段的預(yù)熱爐作為燃料使用。

7）如果發(fā)生生產(chǎn)事故，甲醇的生產(chǎn)裝置就會(huì)變成為間斷生產(chǎn)，那么它的原料氣即焦?fàn)t氣必然會(huì)實(shí)施放散。焦?fàn)t氣中的污染物種類繁多多、成分非常復(fù)雜， 且大部分都具有毒性。

2.2 對(duì)水環(huán)境的影響

焦?fàn)t氣在制備甲醇工藝中的各個(gè)工段都有不同程度的污染和不同類型的構(gòu)成污染的廢水排出，其污染的來源及主要的污染物如下：

1）甲醇生產(chǎn)用氣柜的水封排水。主要來源為煤氣處理氣柜的水封系統(tǒng)，以生產(chǎn)規(guī)模達(dá)到10萬t/a甲醇工藝來考慮，氣柜水封的排水量為1.0m3/h～2.5m3/h。這種廢水的污染物主要是硫化物、氨氮、CODcr、氰化物、懸浮物、揮發(fā)酚、石油類等。

2）甲醇轉(zhuǎn)化包括合成工段以及精餾工段均會(huì)排放廢水。這些工段的排水量為3.2m3/h～3.6m3/h，這種廢水的污染物主要是CODcr、氨氮等。

3）脫鹽工段水站排水，也可以稱為化學(xué)工藝處理排水。該工段的排水量大約為10m3/h，這種廢水的污染物主要是鹽類和懸浮物，污染程度較小。

4）甲醇廠區(qū)循環(huán)水系統(tǒng)綜合排水。這種廢水的污染物主要是懸浮物和鹽類等，基本為清凈下水，可直接排放。

5）廠區(qū)內(nèi)生活產(chǎn)生污水。這種廢水的污染物主要是CODcr、氨氮、懸浮物、石油類等，需送至生化處理系統(tǒng)處理。以上工段產(chǎn)生的廢水，尤其那些是污染程度較為嚴(yán)重工段的排水，不可以直接排放，否則會(huì)污染周邊地區(qū)的地表水及地下水資源，因而要將這些廢水經(jīng)過污水處理站進(jìn)行污水處理后方可以循環(huán)使用或外排。

2.3 固體廢棄物的影響

焦?fàn)t氣制備甲醇整個(gè)工藝流程中，在脫硫工段要使用脫硫劑，脫硫劑含有氧化鐵、氧化鋅以及氧化錳；在甲醇生產(chǎn)的催化轉(zhuǎn)化過程中將排放出廢棄的轉(zhuǎn)化催化劑以及鐵鉬轉(zhuǎn)化觸媒；在該流程的甲醇合成工段會(huì)排放出含油銅、鋅以及鉻的催化劑等。其中，一部分危險(xiǎn)廢物的廢棄催化劑需要進(jìn)行比較妥善的處置。這些固體廢物可以由提供催化劑的生產(chǎn)廠家自行回收也可以送到擁有危險(xiǎn)廢物處理處置資質(zhì)的企業(yè)及部門進(jìn)行回收處理。另外的固體廢棄物還包括了其配套工程的鍋爐用灰渣還包括少量的生活廢棄物。

2.4 對(duì)聲環(huán)境的影響

焦?fàn)t煤氣生產(chǎn)甲醇過程中所產(chǎn)生的噪聲污染主要由各種機(jī)械動(dòng)力設(shè)備的機(jī)械振動(dòng)和空氣湍流引起。機(jī)械振動(dòng)噪聲主要來源于空分工段的空氣壓縮機(jī)、壓縮工段的焦?fàn)t氣壓縮機(jī)、合成車間的循環(huán)壓縮機(jī)以及工藝過程中的各種泵類等機(jī)械動(dòng)力設(shè)備。若不采取措施，將對(duì)廠區(qū)工作人員以及廠址周邊的居民產(chǎn)生不同程度的噪聲影響。

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)；醫(yī)院感染；物體表面；手部

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與消毒是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染事件發(fā)生、保障患者及醫(yī)護(hù)人員健康安全的重要手段之一[1]。當(dāng)前醫(yī)院消毒隔離監(jiān)測(cè)工作包括物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、無菌包、口腔科用水、室內(nèi)空氣、消毒后內(nèi)鏡、使用中消毒液和醫(yī)院污水等[2]。醫(yī)院感染是指患者在入院時(shí)既不存在，也不處于潛伏期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染。有學(xué)者認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)是降低醫(yī)院感染的有效途徑，只有開展有效的醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、控制與管理工作，才能控制和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量[3]。本文具體探討了我院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及其對(duì)醫(yī)院感染的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文的研究資料來源于我院2011年到2012年感染管理科對(duì)所有出院患者進(jìn)行醫(yī)院感染調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)所獲得的資料。

1.2 調(diào)查方法

在醫(yī)院感染調(diào)查中，我們采用醫(yī)生自報(bào)、專職人員調(diào)查、患者自身報(bào)告相結(jié)合的方法，制定醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)調(diào)查登記表，包括調(diào)查日期、患者姓名、性別、年齡、入院診斷、入院日期、標(biāo)本送檢情況、診斷情況等。在醫(yī)院感染診斷中，我們根據(jù)臨床癥狀、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、X線診斷臨床用藥等資料進(jìn)行確診。

1.3 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)

在醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)中，我們對(duì)治療室與換藥室的物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空氣、使用中的消毒液、無菌物品進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS9.5軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果

我們共采樣了2400份空氣、物體表面與手、消毒劑、手術(shù)器械等樣品，其中有2150份合格，總的合格率為90.0%，其中消毒劑的合格率最高，而物體表面與手的合格率最低。見表1。

2.2 醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)

經(jīng)過觀察與統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院感染率與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率呈現(xiàn)相關(guān)分析（r=-O.16，P

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療水平與質(zhì)量監(jiān)控水平的提高，我國(guó)醫(yī)院環(huán)境的消毒效果合格率有逐年增加趨勢(shì)。同時(shí)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)為控制醫(yī)院感染提供了科學(xué)的依據(jù)，而加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌管理，是防止醫(yī)院感染發(fā)生的重要措施[4]。本文顯示我院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)樣品的合格率為90.0%，有比較高的效果，但是也存在一些問題。首先是物體表面與手的合格率最低，有些醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生習(xí)慣差，洗手意識(shí)淡漠，造成手的污染。同時(shí)個(gè)別病房紫外線燈管使用時(shí)間過長(zhǎng)，照射強(qiáng)度不夠，達(dá)不到應(yīng)有的殺菌效果[5]。

當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院感染日益突出，我國(guó)每年大約有500萬住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)百億人民幣，尤其是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與藥物應(yīng)用的迅速發(fā)展，使醫(yī)院感染有增無減[6]。本文結(jié)果顯示醫(yī)院感染率與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率呈現(xiàn)相關(guān)分析，醫(yī)院感染發(fā)病率隨醫(yī)院環(huán)境消毒效果監(jiān)測(cè)合格率的升高而降低。為此我們需要加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范布局；嚴(yán)格洗手制度，養(yǎng)成良好習(xí)慣；嚴(yán)格消毒劑及消毒物品的使用與管理；將醫(yī)院候診室等公共場(chǎng)所的溫度、風(fēng)速、二氧化碳、一氧化碳、甲醛、可吸入顆粒、空氣細(xì)菌數(shù)、噪聲和照度等衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)結(jié)果定期上報(bào)與公示[7]。

總之，當(dāng)前我院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率比較高，但是存在的弱點(diǎn)也可造成醫(yī)院感染，我們還需要積極加強(qiáng)防控。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 王俊蕾，王輝.手與醫(yī)院感染[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006，34（6）：773-774.

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篇3

[關(guān)鍵詞] 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；靜脈滴注；局部應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）04（c）-0156-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of intravenous and intra-articular injection of Tranexamic Acid in perioperative blood loss of patients who received primary unilateral total knee arthroplasty. Methods Two hundred and ten patients with osteoarthritis who received primary unilateral total knee arthroplasty in East Branch of Qingdao Municipal Hospital from January 2013 to December 2014 were chosen as research objects， and they were randomly divided into three groups： intravenous group， topical group and blank group， with 70 cases in each group. The intravenous group received intravenous injection of 20 mg/kg Tranexamic Acid； the topical group received intra-articular injection of 3 g Tranexamic Acid； the blank group received 50 mL normal saline into articular cavity. The conditions of hemoglobin， haematocrit， maximum hemoglobin loss， volume of total drainage， volume of total blood loss， hidden blood loss， rate of blood transfusion， the largest area of subcutaneous ecchymosis， incidence of thrombus of lower extremity veins and other complications after operation among the three groups were recorded and compared. Results The hemoglobin and haematocrit after operation for 1， 3， 7 days of the three groups had highly statistically significant differences （P < 0.01）， among which， the hemoglobin and haematocrit of intravenous group were significantly higher than those of topical group and blank group （P < 0.01 or P < 0.05）， the hemoglobin and haematocrit of topical group were significantly higher than those of blank group （P < 0.01）. The maximum hemoglobin loss， volume of total drainage， volume of total blood loss， hidden blood loss， rate of blood transfusion and the largest area of subcutaneous ecchymosis of the three groups had highly statistically significant differences （P < 0.01）， among which， the levels of indexes above in the intravenous group were significantly lower than those of topical group and blank group （P < 0.01 or P < 0.05）， the levels of indexes above in the topical group were significantly lower than those of blank group （P < 0.01）. There were no statistically significant differences of asymptomatic venous thromboembolism after operation among the three groups （P > 0.05）. There were no infection， renal failure and other complications in the three groups. Conclusion Application of intravenous and topical application of Tranexamic Acid can effectively reduce blood loss of patients with total knee arthroplasty at perioperative period， decrease the rates of blood transfusion， without increasing the incidence of perioperative phlebothrombosis and other complications， and the effect of intravenous application of Tranexamic Acid is superior to topical application， so it is suggested that intravenous application of Tranexamic Acid should be used in preference.

[Key words] Total knee arthroplasty； Tranexamic Acid； Intravenous drip； Topical application

如何有效地控制人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）圍術(shù)期的失血問題，一直是近年來骨科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。為更好地控制圍術(shù)期失血，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始在TKA圍術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸控制失血。目前的大多數(shù)研究提示，靜脈及關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸均可以減少TKA術(shù)后失血，但是，對(duì)于兩種應(yīng)用方式的效果、安全性還存在一定的爭(zhēng)議[1-2]。為此，本研究設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期更加全面地評(píng)價(jià)靜脈及關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對(duì)TKA患者圍術(shù)期失血量控制的效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年12月在青島市市立醫(yī)院東院區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科初次行單側(cè)TKA手術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎患者210例作為研究對(duì)象，其中男69例，女141例；左膝94例，右膝116例；年齡57～81歲，平均（66.74±6.42）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為三組：靜脈組、局部組、空白組，每組70例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，所選用的假體均為固定平臺(tái)假體（Depuy PFC假體，美國(guó)強(qiáng)生公司）。手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，全程使用止血帶，切口采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，分別置換脛骨平臺(tái)、股骨髁及髕骨。術(shù)后夾閉引流管2 h，放置引流管48 h。所有患者均按照《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]要求，術(shù)后應(yīng)用利伐沙班2周。靜脈組在手術(shù)結(jié)束放松止血帶前30 min，將氨甲環(huán)酸（廣州白云山天心制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021993）按照20 mg/kg稀釋于100 mL生理鹽水后靜滴，同時(shí)經(jīng)引流管注入50 mL生理鹽水；局部組在手術(shù)結(jié)束放松止血帶前將氨甲環(huán)酸3 g溶解于50 mL生理鹽水中通過引流管注入關(guān)節(jié)腔；空白組手術(shù)結(jié)束放松止血帶前將50 mL生理鹽水通過引流管注入關(guān)節(jié)腔。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后血紅蛋白及引流情況：記錄術(shù)后總引流量，術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d查血常規(guī)記錄血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容。以術(shù)后最低血紅蛋白值計(jì)算最大血紅蛋白丟失量，以術(shù)后最低血細(xì)胞比容計(jì)算總失血量。

輸血率、下肢靜脈血栓發(fā)生率及皮下瘀斑面積：輸血標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白值小于70 g/L時(shí)輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，血紅蛋白值在70～90 g/L之間時(shí)，根據(jù)患者的情況由主管醫(yī)師決定是否輸血。術(shù)后7 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，判斷有無下肢靜脈血栓形成，術(shù)后門診隨訪有無癥狀性靜脈血栓栓塞（VTE）及肺栓塞發(fā)生，直至術(shù)后半年。參考燒傷面積估算法確定皮下瘀斑面積，以患者五指并攏，一個(gè)掌面相當(dāng)于體表面積1%的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，于術(shù)后7 d測(cè)試并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用R×C列聯(lián)表檢驗(yàn)，兩兩比較采用χ2分割法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

所有入組患者均順利完成隨訪及數(shù)據(jù)收集，三組患者在年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)及手術(shù)時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組手術(shù)前后血紅蛋白、血細(xì)胞比容比較

三組患者術(shù)前血紅蛋白及血細(xì)胞比容比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。靜脈組術(shù)后1、3、7 d血紅蛋白含量及血細(xì)胞比容顯著高于局部組和空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）；局部組術(shù)后1、3、7 d血紅蛋白含量及血細(xì)胞比容顯著高于空白組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 三組最大血紅蛋白丟失量、總引流量、隱性失血量、總失血量、輸血率、皮下瘀斑面積及術(shù)后并發(fā)癥比較

三組術(shù)后最大血紅蛋白丟失量、總引流量、隱性失血量、總失血量、輸血率及皮下瘀斑面積比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中靜脈組顯著低于局部組及空白組（P < 0.01或P < 0.05），局部組顯著低于空白組（P < 0.01）。見表3。術(shù)后7 d無癥狀性VTE的發(fā)生例數(shù)分別為靜脈組1例、局部組2例、空白組1例，三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有肺栓塞及明顯癥狀性VTE情況，三組術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥。

3 討論

TKA作為各種膝關(guān)節(jié)疾病的終極治療手段，已經(jīng)成為目前關(guān)節(jié)外科最為常用的手術(shù)方式之一。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中止血帶的使用不可避免地導(dǎo)致了術(shù)后失血的發(fā)生。Barwell等[4]一項(xiàng)針對(duì)324例TKA患者的研究顯示，單側(cè)TKA術(shù)后的失血量在340～1500 mL之間。Sehat等[5]研究則提示，TKA術(shù)后平均總失血量為1474 mL。圍術(shù)期失血過多必然會(huì)導(dǎo)致輸血率增加，由此帶來的潛在輸血風(fēng)險(xiǎn)、血源緊張、治療費(fèi)用增加等成為困擾關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的難題。因此，如何有效地減少圍術(shù)期失血成為目前TKA研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

氨甲環(huán)酸是一種臨床常用的抗纖溶藥物，由于其與纖溶酶或纖溶酶原上纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合區(qū)有高度親和力，故能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白的結(jié)合，阻斷纖溶酶原的激活過程，從而發(fā)揮止血的效果。大量的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，局部及靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少TKA術(shù)后出血量，降低輸血率[6-7]。盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，TKA圍術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以達(dá)到減少失血及輸血的效果，然而對(duì)于氨甲環(huán)酸的應(yīng)用劑量、應(yīng)用途徑及不同途徑應(yīng)用的效果還存在爭(zhēng)議。Cid等[8]的一項(xiàng)Meta分析曾指出，如果術(shù)中氨甲環(huán)酸的使用量低于2 g，則起到減低術(shù)后患者血紅蛋白最大下降值的效果，并不能有效減低輸血率，如果期望減低輸血率，則需要應(yīng)用更大劑量的氨甲環(huán)酸。然而，2013年P(guān)anteli等[9]的Meta分析則顯示，無論采用15～35 mg/kg氨甲環(huán)酸還是采用135～150 mg/kg氨甲環(huán)酸均能有效降低術(shù)后總失血量，減少輸血率及輸血量。Whiting等[10]對(duì)不同劑量氨甲環(huán)酸進(jìn)行靜脈注射后的血藥濃度和維持時(shí)間進(jìn)行了研究，結(jié)果提示，20 mg/kg的劑量是靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的最適合劑量。筆者認(rèn)為，20 mg/kg的氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用后不僅能夠迅速達(dá)到有效血藥濃度，而且可以維持這種有效血藥濃度直至術(shù)后8 h，基本涵蓋了術(shù)后纖維蛋白溶解亢進(jìn)時(shí)間。對(duì)于TKA術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，目前應(yīng)用的劑量主要有1.5 g及3.0 g兩種劑量。Jang等[11]研究提示3.0 g組減少術(shù)后失血的效果顯著優(yōu)于1.5 g組，故此作者認(rèn)為局部應(yīng)用3.0 g氨甲環(huán)酸為最佳選擇。

對(duì)于靜脈及局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的臨床效果是否有區(qū)別，目前的研究結(jié)果爭(zhēng)議較大，Sarzaeem等[12]針對(duì)200例初次單側(cè)TKA患者的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究證實(shí)，靜脈應(yīng)用500 mg組的血紅蛋白最大下降值及輸血率均顯著低于局部應(yīng)用1.5 g組及局部應(yīng)用3.0 g組；然而，Patel等[13]的研究則發(fā)現(xiàn)，10 mg/kg氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用組術(shù)后血紅蛋白的下降程度、總引流量及輸血率與局部應(yīng)用2.0 g組并無明顯差異。由于各項(xiàng)研究采用的氨甲環(huán)酸質(zhì)量、使用劑量、使用次數(shù)的不同，因此依據(jù)目前文獻(xiàn)比較局部與靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的臨床效果存在一定困難。本研究采用了目前最常用的靜脈應(yīng)用20 mg/kg與局部應(yīng)用3.0 g兩種方案進(jìn)行比較，結(jié)果提示，靜脈應(yīng)用20 mg/kg氨甲環(huán)酸后血紅蛋白的減低程度、總失血量、輸血率均顯著低于局部應(yīng)用3.0 g組，而兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率未見明顯差異，因此推薦優(yōu)先選擇靜脈應(yīng)用20 mg/kg氨甲環(huán)酸。分析其原因，可能是局部應(yīng)用3.0 g氨甲環(huán)酸后血藥濃度低于靜脈應(yīng)用20 mg/kg[14]。

對(duì)于應(yīng)用氨甲環(huán)酸的安全性，已經(jīng)被多項(xiàng)臨床研究證實(shí)。2014年P(guān)oeran等[15]的一項(xiàng)大樣本回顧性隊(duì)列研究涵蓋了美國(guó)510家醫(yī)院的872 416例關(guān)節(jié)置換患者。研究結(jié)果提示，圍術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)深靜脈血栓形成、急性腎衰、心肌梗死、腦血管事件及住院期間死亡率等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無顯著不利影響。本研究中三組患者術(shù)后無癥狀性VTE的發(fā)生率未見顯著差異，提示靜脈和局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸并未增加術(shù)后靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，此外，三組患者均未發(fā)現(xiàn)有癥狀性深靜脈血栓形成、急性腎功能衰竭及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，局部應(yīng)用3 g氨甲環(huán)酸及靜脈應(yīng)用20 mg/kg氨甲環(huán)酸均能有效減少TKA圍術(shù)期失血量，減低輸血率。相比較而言，靜脈應(yīng)用20 mg/kg氨甲環(huán)酸的效果更佳，因此推薦在TKA圍術(shù)期優(yōu)先選用20 mg/kg氨甲環(huán)酸靜脈注射以減少出血。

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篇4

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻科疾??；圍術(shù)期護(hù)理

鼻息肉和鼻竇炎是鼻科常見病、多發(fā)病，由于其病變遷延難愈，復(fù)發(fā)率高而令患者及醫(yī)師都倍感頭痛，一直為鼻科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。近年來開展的鼻內(nèi)鏡手術(shù)開辟了鼻外科的新領(lǐng)域，給手術(shù)帶來了全新的局面，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有組織損傷小、良好保存鼻腔生理功能、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，是鼻竇炎等疾病手術(shù)治療的一次飛躍［1］。在圍術(shù)期實(shí)施系統(tǒng)的整體護(hù)理是提高手術(shù)效果、減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)之一。我科自2005年9月～2006年12月實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)180例。由于加強(qiáng)了圍術(shù)期的整體護(hù)理，無一例發(fā)生并發(fā)癥，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組180例，男116例，女64例，年齡16～25歲76例，26～45歲104例，平均28.5歲?；疾r(shí)間短者2年，長(zhǎng)者15年，主要臨床癥狀為頭痛、流膿涕、嗅覺障礙等。住院天數(shù)7～15天，平均12天。180例中慢性鼻竇炎28例，慢性肥大性鼻炎7例，鼻息肉85例，鼻中隔偏曲25例，上頜竇囊腫35例。

1.2 手術(shù)及治療結(jié)果 以上病例均采用表面加局部浸潤(rùn)麻醉，在鼻內(nèi)鏡下，分別施行上頜竇篩竇開放術(shù)，雙下甲部分切除術(shù)，鼻息肉摘除術(shù)，鼻中隔偏曲矯正術(shù)，上頜竇囊腫摘除術(shù)。術(shù)后以美國(guó)進(jìn)口高分子止血海綿（Merocel）填塞鼻腔，24～48 h后取出高分子海綿進(jìn)行鼻腔換藥、沖洗，住院天數(shù)7～15天，平均12天。治愈178例，占98.89%，好轉(zhuǎn)2例，占1.11%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于鼻息肉及慢性鼻竇炎患者一般病程較長(zhǎng)，癥狀較重，不少患者曾采用多種治療方法，特別是鼻息肉病人甚至多次手術(shù)仍然未能治愈，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、無助等不適，因此，護(hù)士要依照病人具體情況，耐心細(xì)致地與病人交流，詳細(xì)為病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病人家屬的宣教，指導(dǎo)家屬掌握看護(hù)病人要點(diǎn)，并讓已做過手術(shù)、恢復(fù)良好，積極樂觀的病友現(xiàn)身說教，使病人以平靜的心情積極主動(dòng)接受治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助病人進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，特別是血常規(guī)、出凝血時(shí)間、鼻竇CT等檢查。預(yù)防上呼吸道感染、戒煙酒；指導(dǎo)病人用口呼吸，以適應(yīng)術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞的情況；術(shù)前一天備皮、剃胡須、剪鼻毛、清潔術(shù)區(qū)；術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時(shí)口服安定；術(shù)晨給予生理鹽水沖洗鼻腔，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑肌肉注射魯米那鈉0.1 g或安定0.01 g，并把鼻竇CT片帶入手術(shù)室，供醫(yī)生術(shù)中參考。

2.1.3 術(shù)中配合 給予患者情感支持，為了使整體護(hù)理做得更好，根據(jù)手術(shù)的需要或病人的要求由一名資歷較深、經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士自始至終參與手術(shù)全過程，從而保證整體護(hù)理過程的連續(xù)性，尤其在術(shù)中多與患者講解手術(shù)配合的重要性，有助于患者平穩(wěn)放松地渡過麻醉、手術(shù)關(guān)。患者取仰臥位，頭部抬高15°～30°。消毒巾遮蓋雙眼但不可過緊，以便觀察術(shù)中有否復(fù)視、眼球外突、瞳孔變化等異常情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無視神經(jīng)損傷。 術(shù)中須密切觀察出血情況，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及脈率，為醫(yī)生提供患者術(shù)中變化，有利于手術(shù)調(diào)整和及時(shí)處理特殊情況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 飲食 術(shù)后當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)飲食，無特殊第二天開始進(jìn)食清淡易消化軟食（面條、餛飩等），不要吃硬性食物以免咀嚼動(dòng)作過大牽拉刺激傷口引起出血、疼痛和精神壓力。

2.2.2 臥位及用藥 本文報(bào)道180例均采用局部麻醉，病人術(shù)畢回房后，首先了解術(shù)中出血情況，并測(cè)量血壓、脈搏，觀察面部顏色，正?？刹扇“肱P位；如有異常，應(yīng)先采取平臥位，頭偏向一側(cè)，待正常后改為半臥位，此位不僅有利于病人減輕鼻腔堵塞癥狀而且有利于分泌物的引流，減少感染機(jī)會(huì)。術(shù)后一周內(nèi)可使用廣譜抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予朵貝液或津島漱口液含漱，4～6次/d。嚴(yán)密觀察生命體征變化，術(shù)后3天內(nèi)可有吸收熱，告知患者不必緊張，如持續(xù)發(fā)熱或高熱不退提示傷口感染或發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)一步查清發(fā)熱因素及全身應(yīng)用大劑量有效抗生素，控制炎癥，預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生。

2.2.3 睡眠 術(shù)后鼻腔填塞完全改變呼吸方式，特別是術(shù)前鼻腔通氣的患者，會(huì)感到比較嚴(yán)重的呼吸不暢，尤其睡眠時(shí)難以入睡，即使傷口不痛，稍有睡意就會(huì)張口呼吸而難以入睡，因此要向患者說明，張口呼吸是暫時(shí)現(xiàn)象，是手術(shù)的需要，減少患者思想壓力。

2.2.4 術(shù)后病人不適護(hù)理 病人術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激和鼻腔被填塞需經(jīng)口腔呼吸等，會(huì)出現(xiàn)頭昏、頭痛、口干、鼻塞、鼻額部脹痛及傷口疼痛等不適。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，主動(dòng)給予生活幫助和心理安慰，告訴病人這些不適會(huì)在1～2天后逐漸減輕。術(shù)后48 h內(nèi)可行鼻額部冷敷，以減輕毛細(xì)血管的通透性，抑制組織腫脹，降低神經(jīng)末梢的敏感性，可起到減輕鼻部滲血，有效控制疼痛的目的［2］。囑患者多飲水，濕潤(rùn)口咽部，補(bǔ)充水分等可有效緩解術(shù)后口干等不適感，引導(dǎo)患者多聽音樂、談心、看感興趣的電視節(jié)目等方法分散注意力，緩解疼痛，對(duì)疼痛明顯者，可遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥。

2.2.5 術(shù)腔護(hù)理 由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)要開放鼻竇，重建鼻腔鼻竇通氣和引流，鼻腔創(chuàng)面多，易發(fā)生淤血、粘連和息肉再生，所以術(shù)后鼻腔護(hù)理極為重要［3］。拔除高分子海綿后，根據(jù)病情不同配制相應(yīng)鼻腔沖洗液，常規(guī)沖洗為生理鹽水，如術(shù)側(cè)鼻腔黏膜水腫明顯者，可加入具有收斂作用的藥物配制沖洗液；如發(fā)生感染、膿性分泌物較多時(shí)則選用呋喃西林液加慶大霉素等具有抗炎作用的沖洗液。 及時(shí)清除術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物，以保持鼻道通暢，同時(shí)要保護(hù)新生上皮。1周內(nèi)鼻腔都會(huì)有血性結(jié)痂，仍然會(huì)有通氣不暢的現(xiàn)象，囑患者勿著急，鼻腔隔日一次的清理，通氣不暢的現(xiàn)象就會(huì)逐漸改善。指導(dǎo)患者正確交替使用1%麻黃素滴鼻液和1%復(fù)方薄荷石蠟油滴鼻液，以收縮鼻腔黏膜，軟化結(jié)痂，有利于其排出，促進(jìn)傷口愈合。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 術(shù)后出血的觀察及護(hù)理 護(hù)理措施有：（1）術(shù)后給予溫涼的半流質(zhì)飲食，避免過熱、過硬及刺激性強(qiáng)的食物，減少出血因素。（2）患者術(shù)畢回病房，取半臥位，床下放一污物盆，囑其將口內(nèi)分泌物吐在盆內(nèi)，以便較準(zhǔn)確地觀察、估計(jì)出血量。如反復(fù)從口中吐出血液或血凝塊，前鼻孔有持續(xù)血液流出，或有頻繁的吞咽動(dòng)作，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配合行鼻腔填塞止血，加速止血藥物的輸入并經(jīng)常巡視。（3）囑患者勿大聲說話和咳嗽；不要擠壓鼻部，若鼻腔填塞物自后鼻孔脫出，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，可沿軟腭游離緣水平剪斷，切忌自行隨意拉出；教會(huì)患者緩解打噴嚏的方法：用舌尖頂住上顎或用手指按壓人中穴，以免填塞物松動(dòng)脫出引起出血。

2.3.2 其他并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 由于鼻腔、鼻竇周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)路深，可能引起紙樣板損傷、眶內(nèi)血腫、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥［4］。減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于預(yù)防和及時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處理：（1）視神經(jīng)損傷的觀察護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者有無復(fù)視、視力障礙或眼球突出、眶周有無淤血、水腫、結(jié)膜有無充血等視神經(jīng)損傷，注意檢測(cè)視力，同時(shí)將觀察情況準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理病歷中。（2）腦脊液鼻漏的觀察護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者有無水樣分泌物自鼻腔內(nèi)流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)送檢。囑患者勿用力擤鼻及劇烈咳嗽；保持大便通暢，防止便秘；對(duì)老年高血壓患者除積極治療原發(fā)病外，給予精神安慰，保持鎮(zhèn)靜。

3 出院指導(dǎo)及隨訪

3.1 用藥及健康指導(dǎo) 出院后遵醫(yī)囑按時(shí)使用滴鼻劑，防止粘連，滴鼻時(shí)方法要正確，使藥物能充分進(jìn)入鼻竇，發(fā)揮藥效。注意鼻腔衛(wèi)生，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注意勞逸結(jié)合，勿過度勞累，避免感冒，少食辛辣刺激性食物，戒煙酒。

3.2 按時(shí)復(fù)查 向患者說明鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查及定時(shí)清洗鼻腔的重要性，術(shù)腔黏膜完全恢復(fù)需10～14周，有時(shí)會(huì)更長(zhǎng)，因此出院后需定期返院復(fù)查，進(jìn)行鼻腔清洗，清除異物和肉芽，保持鼻腔清潔，促進(jìn)黏膜生長(zhǎng)，恢復(fù)鼻腔鼻竇功能。

3.3 隨訪 術(shù)后3～10周為“黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段”是導(dǎo)致手術(shù)成功或失敗的關(guān)鍵時(shí)期［5］，告知患者出院后應(yīng)注意鼻腔衛(wèi)生，嚴(yán)格按醫(yī)生囑咐使用藥物及復(fù)查。交換醫(yī)患雙方聯(lián)系方式，定期隨訪以了解患者情況并予以指導(dǎo)，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)及后遺癥。本組病例術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者未見復(fù)發(fā)，治療效果滿意。

4 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎及鼻息肉的一種手段，具有痛苦小、操作精細(xì)、觀察準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，在清除發(fā)病因素的基礎(chǔ)上重建和恢復(fù)鼻腔鼻竇的通氣和黏膜功能，是符合鼻腔鼻竇生理的手術(shù)方法，最終目的是恢復(fù)鼻竇黏膜功能［6］。在整個(gè)圍術(shù)期中采取系統(tǒng)的護(hù)理方法對(duì)提高手術(shù)成功率有著重要的意義。

4.1 做好心理護(hù)理及健康教育，使手術(shù)順利進(jìn)行 患者因長(zhǎng)期患病，困擾日常生活和工作，思想負(fù)擔(dān)較重，對(duì)此我們從患者入院就積極營(yíng)造溫馨的就醫(yī)環(huán)境，護(hù)士靈活運(yùn)用適宜的護(hù)理語言與患者交流，依照病人具體情況，耐心詳細(xì)地為病人講解疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合要點(diǎn)，并加強(qiáng)對(duì)病人家屬的宣教，建立有效的溝通渠道，使患者對(duì)疾病的認(rèn)知權(quán)得到充分體現(xiàn)，并讓患者家屬及其好友都參與到整個(gè)護(hù)理過程中來，因?yàn)閬碜杂H人和好友的心理支持對(duì)病人有信心接受治療和護(hù)理會(huì)起到不可替代的作用；更體現(xiàn)出人性化護(hù)理的重要性，在手術(shù)過程中充分發(fā)揮護(hù)理人員的溝通技巧，不管哪位護(hù)士陪同手術(shù)都能架起治愈患者的良好橋梁，讓患者感覺猶如親人陪同在身邊，能很好地配合醫(yī)生完成手術(shù)；術(shù)后針對(duì)患者產(chǎn)生的各種不適，護(hù)士應(yīng)如同身受，想其所想，積極主動(dòng)去關(guān)心患者，“良言一句三冬暖”，一句關(guān)心體貼的問候能使患者如沐春風(fēng)，真正感受到醫(yī)務(wù)人員如親人般的關(guān)懷，始終保持良好的心態(tài)完成整個(gè)治療過程。

4.2 加強(qiáng)出院指導(dǎo)，完善隨訪工作，確保疾病康復(fù) 患者出院前一天采取口頭講述、發(fā)放出院指導(dǎo)卡等方式告知出院后應(yīng)注意的事項(xiàng)：如飲食、用藥、復(fù)查時(shí)間及地點(diǎn)等，使患者明白術(shù)后定期復(fù)診是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。出院后定期以電話方式與患者聯(lián)系，了解恢復(fù)情況并及時(shí)解答患者疑問，指導(dǎo)其在日常生活中養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣確保痊愈以防疾病復(fù)發(fā)，做到人性化護(hù)理。

綜上所述，可以說，手術(shù)只是完成了整個(gè)治療過程的一半，而圍術(shù)期護(hù)理則是提高手術(shù)治愈率的重要保證，而且術(shù)后隨訪和術(shù)腔護(hù)理是更為復(fù)雜和長(zhǎng)期的工作，需要醫(yī)患雙方共同努力，持之以恒。我們采取上述圍術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理方法后，治療效果進(jìn)一步提高。這說明，鼻內(nèi)鏡術(shù)前護(hù)理是提高治療療效的前提條件，術(shù)中、術(shù)后護(hù)理及出院后的隨訪則是提高手術(shù)成功和鞏固治愈率的重要環(huán)節(jié)，也是護(hù)理人員隨著現(xiàn)代護(hù)理整體素質(zhì)提高的表現(xiàn)。

【參考文獻(xiàn)】

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篇5

【關(guān)鍵詞】 保溫護(hù)理管理； 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)； 圍手術(shù)期體溫

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）29-0108-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.29.059

關(guān)節(jié)鏡是臨床醫(yī)生診治關(guān)節(jié)疾病的內(nèi)窺鏡，通過關(guān)節(jié)鏡觀察患者關(guān)節(jié)病變情況。肩關(guān)節(jié)鏡主要應(yīng)用于肩部疾病的檢查中，有助于醫(yī)生進(jìn)一步明確診斷，同時(shí)了解疾病的病理改變，對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，可采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療[1]。低體溫是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見問題，容易引發(fā)心肌缺血、切口感染，甚至凝血功能障礙等并發(fā)癥，此外，術(shù)后低體溫還會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理，嚴(yán)重影響患者預(yù)后的恢復(fù)[2]。因此，對(duì)于行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，圍手術(shù)期做好體溫的干預(yù)管理，可有效提高患者手術(shù)滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)預(yù)后的恢復(fù)[1]。本研究選取2014年2月-2015年9月在筆者所在醫(yī)院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者70例，分析保溫護(hù)理管理對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期體溫的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2015年9月在筆者所在醫(yī)院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者70例，將所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組35例，男17例，女18例；年齡22～67歲，平均（41.32±2.15）歲；術(shù)前基礎(chǔ)體溫為（36.52±0.31）℃。對(duì)照組35例，男19例，女16例；年齡22～66歲，平均（40.47±2.32）歲；術(shù)前基礎(chǔ)體溫為（36.62±0.28）℃。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均簽署知情同意書，且術(shù)前體溫在36.5 ℃～37.5 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎功能異常的患者，同時(shí)排除術(shù)前體溫超過37.5 ℃的患者。兩組患者年齡、性別、術(shù)前基礎(chǔ)體溫等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用靜脈吸入符合全身麻醉的方式，對(duì)照組采用常規(guī)保溫措施，于術(shù)前1 d將關(guān)節(jié)鏡灌洗液及手術(shù)器械放置手術(shù)室，將手術(shù)室溫度調(diào)整至22 ℃，使用普通棉被或手術(shù)單覆蓋于患者的四肢、軀干；觀察組采用充氣加溫的方式進(jìn)行保溫護(hù)理管理，采用Warm Touch TM充氣式保溫裝置，將充氣式保溫毯及手術(shù)單覆蓋在患者四肢及軀干上，并調(diào)節(jié)充氣溫度至36 ℃～40 ℃。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量及術(shù)中灌注量；比較兩組患者手術(shù)前后體溫變化及熱舒適度評(píng)分，采用鼓膜測(cè)溫儀檢測(cè)患者手術(shù)前后鼓膜溫度變化（鼓膜溫度為患者的中心溫度），同時(shí)采用熱舒適度量表對(duì)患者熱舒適程度進(jìn)行評(píng)分，總分10分，5分為中間熱舒適度（表明既不太冷，也不太熱），分?jǐn)?shù)越高表明越熱，反之，越冷；比較兩組患者術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者體溫變化及熱舒適度評(píng)分比較

2.3 兩組患者低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

3 討論

體溫調(diào)節(jié)屬機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)的一部分，只有保證體溫的恒定才能使人體進(jìn)行正常的生理代謝，一旦體溫出現(xiàn)過高或過低，極易引發(fā)代謝功能紊亂，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[3]。醫(yī)學(xué)研究顯示，在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，50%～70%的患者容易出現(xiàn)不同程度的低體溫現(xiàn)象[4]。圍手術(shù)期內(nèi)患者出現(xiàn)低體溫易增加創(chuàng)口感染、心律失常、復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)等狀況，增加術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后的恢復(fù)。因此，維持患者圍手術(shù)期體溫恒定至關(guān)重要。根據(jù)AORN（美國(guó)手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)）對(duì)圍手術(shù)期的建議，要求外科手術(shù)室及其他無菌區(qū)域應(yīng)保證室溫在20 ℃～23 ℃，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，由于患者肢體需要長(zhǎng)時(shí)間暴露，且為保證手術(shù)視野的清晰，在手術(shù)過程中需要使用大量的灌洗液進(jìn)行沖洗，患者對(duì)灌洗液的吸收便會(huì)引發(fā)體溫下降[5]。此外，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用的是全身麻醉的方式，物使用劑量的增加，抑制了下丘腦對(duì)體溫中樞的調(diào)節(jié)，使患者體溫大幅度下降，進(jìn)而產(chǎn)生寒戰(zhàn)反應(yīng)，若不給予保溫措施干預(yù)，即便手術(shù)成功，也將影響患者術(shù)后恢復(fù)效果，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[6]。

采用充氣加溫的方式對(duì)患者進(jìn)行保溫干預(yù)，使用充氣式保溫毯及手術(shù)單覆蓋在患者的軀干和四肢上，通過調(diào)節(jié)充氣的溫度，一方面降低了因長(zhǎng)時(shí)間肢體暴露導(dǎo)致的體溫下降的機(jī)率，另一方面對(duì)患者起到了保溫作用。此外，充氣加溫可有效提高患者熱舒適度評(píng)分，維持患者的體溫處于舒適的溫度，不僅滿足了患者對(duì)熱舒適的要求，同時(shí)提高了手術(shù)滿意度[7]。

本研究分析保溫護(hù)理管理對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期體溫的影響，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量及術(shù)中灌注量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明常規(guī)保溫方式與充氣加溫方式不會(huì)對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、輸液量及灌注量造成影響；比較兩組手術(shù)前后體溫變化及熱舒適度評(píng)分，術(shù)前兩組體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，觀察組體溫及熱舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，保溫護(hù)理管理可有效保證肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期內(nèi)體溫的恒定，實(shí)行充氣加溫的保溫護(hù)理管理模式，可有效降低術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率，提高熱舒適度評(píng)分，緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，在臨床應(yīng)用中具有推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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篇6

[關(guān)鍵詞] 加味甘麥大棗湯; 更年期抑郁癥; 5-羥色胺; 去甲腎上腺素; 雌二醇; 促卵泡激素; 促黃體生成素

[收稿日期] 2014-06-25

[基金項(xiàng)目] 山西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（20120313026-6）

[通信作者] *趙杰，主任醫(yī)師，主要從事抑郁癥的發(fā)病機(jī)制及臨床研究，E-mail：

[作者簡(jiǎn)介] 馬小娟，碩士，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)方劑學(xué)臨床基礎(chǔ)研究，Tel：15135167673，E-mail：

更年期抑郁癥是一種發(fā)生在更年期的常見精神障礙，與一般抑郁癥相比具有其特殊性，以情感持續(xù)性低落為主要特征，社會(huì)功能明顯降低，自殺危險(xiǎn)性高[1]。近年來，隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力的增大和生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率逐年上升，不僅影響更年期婦女的生活質(zhì)量，還可增加骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、代謝綜合征的危險(xiǎn)性，降低社會(huì)生產(chǎn)力，隨著老齡化社會(huì)的到來和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，探討更年期婦女抑郁癥的防治有著重要意義。

目前，在臨床上普遍應(yīng)用抗抑郁劑和雌激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）治療本病，但諸多的禁忌癥和潛在的致癌危險(xiǎn)性及對(duì)免疫抑制等較多的副作用和較高的復(fù)發(fā)率限制了它們?cè)谂R床上的廣泛應(yīng)用[2]。大量臨床資料表明中醫(yī)藥治療本病，有助于女性更年期抑郁癥患者生活質(zhì)量的提高和社會(huì)功能的恢復(fù)，己被愈來愈多的臨床工作者所應(yīng)用，從中藥中尋找具有良好抗更年期抑郁作用的藥物，已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本研究旨在中醫(yī)藥治療性文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，辨證處方，以甘麥大棗湯加減化裁而得加味甘麥大棗湯治療陽虛型更年期抑郁癥，通過量表評(píng)定和實(shí)驗(yàn)研究觀察加味甘麥大棗湯治療女性更年期抑郁癥的臨床療效，并從神經(jīng)內(nèi)分泌功能等方面進(jìn)一步探求其藥物作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 病例來源

86例更年期抑郁癥患者，均為2012年1月至2013年12月山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科門診患者，經(jīng)本人或家屬簽知情同意書后，按就診先后順序采用隨機(jī)表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，研究期間無脫落者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM-IV）抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并結(jié)合密爾頓抑郁量表（HAMD，24項(xiàng)版）[4]，總分≥21分及改良的Kupperman指數(shù)評(píng)定法（Kupperman指數(shù)大于15）進(jìn)行診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的郁病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，辨證：陽虛不足，肝郁不達(dá)。主癥：精神恍惚，情緒不寧，憂思多疑，脅下虛悶或墜脹，腰膝酸軟，畏寒肢冷;次癥：心胸?zé)?，多?mèng)易醒，悲憂善哭，神疲乏力，少氣或懶言，自汗，減退，夜尿增多，下肢浮腫，氣短而喘，大便溏薄;舌脈：舌質(zhì)胖、大或有齒印，苔白，脈弦或脈沉或脈虛無力。辨證要求：根據(jù)患者近2周的病情，具備主癥及次癥各2項(xiàng)以上，舌脈基本相符者。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在41～60歲女性;無嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或精神障礙者;無藥物及酒依賴者;未服用雌激素類藥物或數(shù)月前停用者;未服用精神科諸類藥物，或2周前停用此類藥物者;

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡在41歲以下，60歲以上者;合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或精神病患者;存在可能危及生命的心腦血管疾病;既往3個(gè)月內(nèi)有酒或藥物濫用或依賴;根據(jù)臨床判斷存在嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)或HAMD第3條>3分;1次或多次抽搐病因不明;納入研究之前1個(gè)月曾參加過其他臨床試驗(yàn);子宮及卵巢癌全部切除患者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組：口服氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)2291825）進(jìn)行治療，每天2片，早晨及中午各1片。

治療組：口服加味甘麥大棗湯（炙甘草25 g、淮小麥45 g、百合30 g、大棗15 g、桂枝15 g、附子15 g、生姜20 g、烏梅30 g），每日1劑，由本院標(biāo)準(zhǔn)化煎藥房統(tǒng)一水煎，早晚分服。

2組療程均為4周，研究期內(nèi)停用其他抗抑郁劑、抗精神病藥。

2.2 療效評(píng)價(jià)

2.2.1 量表評(píng)定 HAMD量表評(píng)定：分別于治療前及用藥2，4周后，參照漢密爾頓抑郁量表（HAMD）量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，按HAMD評(píng)分和減分率評(píng)估療效：減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。HAMD減分率≥80%為痊愈，≥50%為顯效，≥25%為有效，<25%為無效。匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評(píng)價(jià)[6]：分別記錄治療前、治療2，4周后匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）的評(píng)分對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)范圍為0～21分，分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越差。

2.2.2 檢測(cè)指標(biāo)與方法 分別于治療前及治療4周后取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r?min-1離心10 min后取血清分裝于-20 ℃凍存待測(cè)。血清單胺類遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，試劑盒購自美國(guó)Rapidbio公司。血清性激素雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定，試劑盒購自北京華科泰生物技術(shù)有限公司。

2.2.3 安全性評(píng)價(jià) 通過觀察治療前后血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能及出現(xiàn)的不良事件，對(duì)安全性作出評(píng)價(jià)。

2.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者基線資料比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在年齡、病程、HAMD評(píng)分等方面，差異無顯著性，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較（±s）

Table 1 Comparison of basic information of patients between two groups （±s）

組別n平均年齡/歲平均病程/月HAMD評(píng)分/分

對(duì)照4351.9±5.728.5±16.523.9±4.0

治療4351.7±5.826.0±16.325.3±5.6

3.2 療效評(píng)定

治療組有效率為88.4%，對(duì)照組有效率為81.4%，2組差異無顯著性差異，治療組和對(duì)照組在治療女性更年期抑郁癥方面療效相當(dāng)，見表2。

表2 2組臨床療效比較

Table 2 Comparison of efficacy of treatment between two groupsn（%）

組別n痊愈顯著進(jìn)步進(jìn)步無效總效率/%

對(duì)照431（2.3）22（51.2）12（27.9）8（18.6）81.4

治療432（4.6）24（55.8）11（25.6）6（14.0）88.4

3.3 2組治療前后HAMD 評(píng)分結(jié)果

治療前2組患者HAMD 評(píng)分比較差異無顯著性，治療后2，4周與治療前HAMD評(píng)分比較均顯著降低（P<0.01），2組均可改善抑郁癥患者臨床癥狀，2組間同時(shí)段比較并無顯著性差異，見表3。

表3 治療前后HAMD量表評(píng)分變化比較（±s）

Table 3 Comparison of the score of HAMD between before and at the end of the treatment in two groups（±s）

組別n治療前治療2周治療4周

對(duì)照4323.9±4.016.15±4.51）12.16±5.11）

治療4325.3±5.617.75±6.21）11.94±5.91）

注：與同組治療前比較1）P<0.01（表5，6同）。

3.4 2組治療前后PSQI評(píng)分比較

治療前2組患者PSQI評(píng)分比較差異無顯著性，治療后2，4周治療組與對(duì)照組與治療前PSQI評(píng)分均明顯下降（P<0.01），說明2組均可改善患者睡眠狀況;治療4周后組間比較2組有顯著性差異（P<0.01），說明在改善患者睡眠狀況方面治療組優(yōu)于對(duì)照組，見表4。

表4 2組治療前、治療2，4周后PSQI評(píng)分比較 （±s）

Table 4 Comparison of the score of PSQI between before and at the end of the treatment in two groups（±s）

組別n治療前治療2周治療4周

對(duì)照4312.7±5.0910.1±4.451）6.7±2.941）

治療4313.1±5.558.4±3.631）2.8±1.131，2）

注：與同組治療前比較1）P<0.01;與對(duì)照組同期比較2）P<0.01。

3.5 2組患者治療前后血清5-HT，NE濃度比較

治療前2組患者血清5-HT，NE濃度比較差異均無顯著性。治療4周后2組5-HT，NE濃度均顯著升高（P<0.01），2組間比較差異無顯著性，見表5。

3.6 2組患者治療前后血清E2，F(xiàn)SH，LH水平比較

治療前2組患者血清E2，F(xiàn)SH，LH濃度比較差異均無顯著性。與治療前比較治療4周后治療組血清E2水平明顯升高（P<0.05），F(xiàn)SH水平明顯降低（P<0.05），LH水平降低不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組血清E2，F(xiàn)SH，LH濃度與治療前比較均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組間比較治療

表5 2組治療前后血清5-HT和NE水平比較（±s）

Table 5 Comparison of the serum levels of 5-HT，NE between before and at the end of the treatment in two groups（±s）ng?L-1

組別n時(shí)間5-HTNE

對(duì)照43治療前116.0±59.989.7±41.5

治療后228.5±55.71）154.9±36.41）

治療43治療前161.1±68.594.7±46.2

治療后221.9±60.31）166.5±68.71）

后E2，F(xiàn)SH，LH濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

表6 2組患者治療前后血清E2，F(xiàn)SH，LH水平的變化（±s）

Table 6 Comparison of the serum levels of E2， FSH，LH between before and at the end of the treatment in two groups（±s）

組別n時(shí)間E2/ng?L-1FSH/IU?L-1LH/IU?L-1

對(duì)照43治療前10.8±18.644.2±32.219.8±18.4

治療后18.3±23.133.6±40.719.4±15.3

治療43治療前11.4±22.042.6±33.520.8±16.6

治療后 21.5±31.51）29.4±38.51）19.5±13.5

3.7 安全性評(píng)價(jià)結(jié)果

在治療前后，2組患者血、尿、便常規(guī)和肝腎功能檢查均無異常，治療組無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，對(duì)照組有2例出現(xiàn)口干、便秘癥狀，1例出現(xiàn)頭暈、失眠癥狀，但均可堅(jiān)持治療，停藥后癥狀逐漸減輕。

4 討論

更年期抑郁癥也稱圍絕經(jīng)期抑郁，是指從卵巢功能紊亂到絕經(jīng)后1年，以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀的疾病，屬于情感性精神障礙。中醫(yī)歷代醫(yī)籍中對(duì)本病無專題論述，對(duì)其記錄散在于“郁證”、“百合病”、“臟躁”、“梅核氣”、“卑蝶”等疾病論述之中[7]，大量的文獻(xiàn)資料和臨床實(shí)踐證明中醫(yī)治療更年期抑郁癥有著悠久的歷史和良好的療效，并具備副作用少的優(yōu)勢(shì)，但仍存在著辨證分型及療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，在《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中將郁證辨證分為肝氣郁結(jié)、氣郁化火、憂郁傷神、心脾兩虛、陰虛火旺5型，對(duì)陽虛型抑郁尚未提及，但在臨床患者中很大一部分表現(xiàn)為情緒低落、善悲欲哭、少言寡語、聲低息微、怠倦嗜臥、疲乏無力、便溏溺清、低下等癥狀[8]。女性進(jìn)入更年期，其腎氣日衰，天癸趨絕，腎之陰陽失調(diào)，沖任虧損，臟腑失養(yǎng)，功能衰退，從而導(dǎo)致一系列軀體及精神心理癥狀。通過多年臨床辨證論治，發(fā)現(xiàn)陽虛乃為此類抑郁癥的基本病機(jī)，而七情所擾是其外在誘發(fā)因素，內(nèi)外合因終致機(jī)體陽郁不能調(diào)達(dá)導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)作。

甘麥大棗湯源于《金匱要略》、《婦人雜病買證并治第二十二》用治婦人臟躁，有養(yǎng)心安神、和中緩急、平補(bǔ)脾氣的作用，臨床上已廣泛用于更年期抑郁癥，并有良好的療效，加味甘麥大棗湯由 “甘麥大棗湯”合“補(bǔ)坎益離丹”去蛤粉加百合、烏梅化裁治療更年期抑郁癥。方中附子辛熱溫補(bǔ)腎陽;桂枝入心經(jīng)，通達(dá)心陽;烏梅走肝經(jīng)，引諸藥入肝經(jīng)，使神歸其舍，其酸甘化陰以滋養(yǎng)肝體，合肝“體陰而用陽”的生理特點(diǎn)，肝中陽氣得以升發(fā);炙甘草甘緩和中，養(yǎng)心以緩急迫;淮小麥善補(bǔ)心氣、養(yǎng)心神;百合清心安神;大棗益脾養(yǎng)心，諸藥并用使腎陽充則水火得濟(jì)，神明得主;肝陽補(bǔ)則調(diào)達(dá)得暢，氣郁得舒;心氣養(yǎng)則魂魄得統(tǒng)，心神得安，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的目的。通過多年的臨床應(yīng)用觀察，發(fā)現(xiàn)加味甘麥大棗湯可明顯改善陽虛型更年期抑郁癥患者的抑郁癥狀，但缺乏嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)。為評(píng)價(jià)加味甘麥大棗湯抗抑郁的臨床療效， 本研究采取隨機(jī)雙盲對(duì)照，并選用黛力新作為對(duì)照藥， 以觀察加味甘麥大棗湯的臨床療效，并對(duì)其作用機(jī)制做初步探討。

本研究通過加味甘麥大棗湯治療陽虛型更年期抑郁癥患者總體療效和HAMD量表評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果可知加味甘麥大棗湯治療陽虛型更年期抑郁癥可顯著降低HAMD量表評(píng)分、改善患者臨床癥狀、總體療效顯著，并與臨床廣泛應(yīng)用的藥物黛力新的療效相當(dāng)，而由于本方在改善患者睡眠狀況方面的作用優(yōu)于黛力新，且其副反應(yīng)較小，所以在用藥安全方面更具備優(yōu)勢(shì)。

目前更年期抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但大量的研究表明本病與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)功能失調(diào)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變、社會(huì)環(huán)境等多種因素有關(guān)，其中由于更年期女性，卵巢功能衰退，雌二醇分泌減少，對(duì)下丘腦、垂體的負(fù)反饋減弱，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)及下丘腦-垂體-性腺軸（HPO）作用失調(diào)，進(jìn)而影響下丘腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌是更年期抑郁癥發(fā)生的重要因素。

單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)涉及情緒與行為的控制，在抑郁癥的發(fā)病中起非常重要的作用，臨床上常用測(cè)定腦脊液中5-HT及NE代謝產(chǎn)物的含量以反映中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的活性[9]。5-HT又名血清素，是一種重要的中樞神經(jīng)遞質(zhì)，與其他中樞神經(jīng)遞質(zhì)一起參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)傳遞，參與行為活動(dòng)、情緒、食欲調(diào)節(jié)等[10]。藥理學(xué)研究顯示，幾乎所有在臨床上有效的抑郁劑都能夠增加突觸間隙的5-羥色胺和去甲腎上腺素的水平，這個(gè)現(xiàn)象有力的證明了抑郁癥“中樞單胺類神經(jīng)元傳導(dǎo)缺陷”假說的合理性[11]。肖紅等[12]研究證實(shí)外周的單胺遞質(zhì)代謝產(chǎn)物可反映腦中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的狀態(tài)，血漿中單胺類遞質(zhì)的變化可作為抑郁癥療效評(píng)定的一個(gè)重要參考指標(biāo)。女性進(jìn)入更年期以后雌激素水平降低，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)，內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)如：NE，5-HT等的活性發(fā)生改變，從而出現(xiàn)植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀和神經(jīng)精神癥狀，也是更年期抑郁癥發(fā)病重要機(jī)制。已有研究表明，雌激素可影響神經(jīng)原生長(zhǎng)、突觸形成以及神經(jīng)生長(zhǎng)因子和其它神經(jīng)的相互作用，增加腦內(nèi)單胺類神經(jīng)元、5-HT神經(jīng)元受體的作用，并可促進(jìn)5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的合成，從而影響大腦功能[13]。故更年期女性隨體內(nèi)雌激素的下降，下丘腦分泌功能失調(diào)，可能是女性更年期抑郁發(fā)作的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。本研究顯示加味甘麥大棗湯可提高陽虛型更年期抑郁癥患者外周5-HT，NE水平，作用與黛力新相近;在改善調(diào)節(jié)生殖分泌方面可明顯提高患者血清E2水平、降低血清FSH水平、LH含量。此結(jié)果表明加味甘麥大棗湯可以提高卵巢功能、改善卵巢分泌E2的功能，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能，維持機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境穩(wěn)定，提高5-HT，NE的合成，改善下丘腦及植物神經(jīng)系統(tǒng)中樞的功能，從而改善臨床癥狀，實(shí)現(xiàn)對(duì)更年期抑郁癥的治療作用。

由研究結(jié)果可知加味甘麥大棗湯治療女性更年期抑郁癥的機(jī)制主要是對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的綜合調(diào)節(jié)作用。當(dāng)然，本研究對(duì)治療女性更年期抑郁癥的作用機(jī)制只是進(jìn)行了初步探討，本方對(duì)女性更年期抑郁癥的治療也絕不是單一因素的作用，至于其他因素的作用及神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)中更復(fù)雜的相互作用關(guān)系，有待于在今后更深入地多途徑、多靶點(diǎn)、多層次的研究與探討，為指導(dǎo)臨床用藥提供可靠的藥理學(xué)依據(jù)。

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Effects of modified Ganmai Dazao decoction on neuroendocrine

system in patients with climacteric depression

MA Xiao-juan1， ZHAO Jie1*， FENG Zhen-yu1， CHANG Jian-min1， MENG Shuang1， LIU Hu-ze1， FAN Kai-fang2

（1.Shanxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Taiyuan 030013， China;

2.Shanxi University of Traditional Chinese Medicine， Taiyuan 030000， China）

[Abstract] Clinical study of modified Ganmai Dazao decoction in the treatment of yang deficiency climacteric depression and observe the effects of modified Ganmai Dazao decoction on neuroendocrine system in patients with yang deficiency climacteric depression. 86 cases were randomly divided into treatment group treated with modified Ganmai Dazao decoction and control group treated with Deanxit. The curative effect was evaluated with Hamilton′s depressive scale （HAMD） and pittsburgh sleep quality scale（PSQI） before and at the end of the two and four weeks of the treatment， the serum levels of serotonin （5-HT）， norepinephrine （NE）， estradiol（E2），follicle stimulating hormone（FSH）， luteotropic hormone（LH）were detected before and after the four weeks of the treatment. The results showed that the total effective power of treatment group was 88.4% and the total effective power of control group was 81.4% after four weeks interference，with insignificant difference between the two groups.After two and four weeks of the treatment， the score of HAMD decreased remarkably in both groups （P<0.01）， with insignificant difference between the two groups in same phase. After two and four weeks of the treatment， the total score of PSQI decreased remarkably in both groups （P<0.05），with significant difference between the two groups after four weeks（P<0.01）. After four weeks of treatment， the serum levels of 5-HT and NE increased（P<0.01）， with insignificant difference between the groups. After four weeks of treatment， the serum levels of E2 increased obviously （P<0.05）， the levels of FSH decreased obviously （P<0.05）， the levels of LH decreased insignificant， with insignificant difference between two groups. This study indicates that modified Ganmai Dazao decoction has obvious therapeutic effects in the treatment of climacteric depression， and showed equivalent efficacy with Deanxit， and modified Ganmai Dazao decoction has better effect on improving the sleep quality in patients than Deanxit， the effect of improved clinical symptoms may be through adjusted levels of 5-HT， NE， E2，F(xiàn)SH and LH of climacteric depression.

篇7

關(guān)鍵詞：良肢位腦卒中偏癱肌痙攣

中圖分類號(hào)：R543 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484（2011）11-0007-02

腦卒中起病急，病情兇險(xiǎn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，搶救水平的提高，大部分病人能保存性命，但腦卒中后的致殘率高，據(jù)全國(guó)腦血管防治辦公室的資料顯示，存活的腦卒中患者有75%不同程度地喪失勞動(dòng)力，有40%重度致殘，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。其主要致殘表現(xiàn)為偏癱，研究表明偏癱后上肢功能僅有14%～26%能恢復(fù)正常，而下肢雖有80%能恢復(fù)步行能力[1]，但仍有很多患者存在偏癱步態(tài)等后遺癥。這嚴(yán)重影響著病人的生活能力和生存質(zhì)量，而就偏癱而言，肢體的預(yù)后如何對(duì)日常生活活動(dòng)（ADL）能力的恢復(fù)與改善和生活質(zhì)量的高低起著決定性的意義。因而，尋求有效的治療手段來降低肌肉張力,緩解肢體痙攣,日益成為康復(fù)工作者所關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。我科室在2009年12月至2010年12月對(duì)腦卒中偏癱患者采取良肢位等治療取得明顯效果。現(xiàn)介紹如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科自2009年12月至2010年12月收治的其中100例腦卒中偏癱患者，其中男性52例，女性48例，腦出血18例，腦梗塞82例，年齡36～89歲，平均61.25±11歲，全部患者經(jīng)頭顱CT和MRI確診，均為第一次發(fā)病，神志清楚，隨機(jī)分為兩組，分別是康復(fù)組和對(duì)照組。

1.2 治療方法

兩組病人均接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)藥物及物理因子、運(yùn)動(dòng)作業(yè)等康復(fù)治療，康復(fù)組入院后，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，由護(hù)士及家屬協(xié)助完成良肢位的擺放，并監(jiān)督維持，而對(duì)照組并不要求嚴(yán)格的床上良姿位的擺放。

1.3 良肢位擺放的方法

1.3.1 仰臥位：患者頭置枕頭上，枕頭高度要適當(dāng)，患側(cè)肩部墊一軟枕，使患側(cè)上肢高于肩部，使肩胛骨向前突，防止肩關(guān)節(jié)半脫位；上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指關(guān)節(jié)伸展；患側(cè)髖部及膝部下各墊一小枕，使髖、膝于屈曲位，防止髖關(guān)節(jié)外展外旋；在足底放一硬枕保持踝關(guān)節(jié)于中立位，防止垂足、趾屈內(nèi)翻的發(fā)生。

1.3.2 患側(cè)在下方的側(cè)臥位：患者頭置于枕上，患側(cè)肩胛骨向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)中立位，手指伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，下面墊一枕頭。背部放一個(gè)枕頭，軀干可依靠其上，取放松。健側(cè)上肢可自由放置。

1.3.3 健側(cè)臥位：患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲90度，下面用枕頭支持，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)稍伸展，拇指外展，四指伸展位，健側(cè)上肢可自由擺放，患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于枕頭上，健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后放一個(gè)枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。

1.3.4 床上坐位：髖關(guān)節(jié)保持90度屈曲位，背部用枕頭墊好，保持軀干伸展，保持雙上肢伸展放在床前桌上，最好臀下墊一軟墊，雙膝稍屈曲，膝下墊軟枕，患側(cè)足底踏一沙袋，使踝關(guān)節(jié)保持中立位。

1.3.5 輪椅坐位：在輪椅靠背處墊一塊木板，使病人軀干保持伸展，臀部盡量坐在輪椅墊后方，雙上肢伸展位放在輪椅前桌上，或稍屈曲放于輪椅扶手上，前臂旋前，手指伸展，髖膝關(guān)節(jié)屈曲90度，雙腳平踏于輪椅腳踏上。

各種臥位采取循環(huán)交替的方式進(jìn)行，腦梗塞病在發(fā)病后第二天生命體征平穩(wěn)后即可采取床上坐位，腦出血病一般在發(fā)病3周生命體征平穩(wěn)后即可采取床上坐位。因床上坐位久坐不易維持正確姿勢(shì)，病情允許后即可采取輪椅坐位。不管那種，均需每隔兩小時(shí)變換一次,經(jīng)常巡視病人，發(fā)現(xiàn)患肢擺放不當(dāng)，應(yīng)及時(shí)糾正，同時(shí)指導(dǎo)其陪護(hù)協(xié)助監(jiān)督良肢位擺放。

2評(píng)定方法

兩組病人分別在入院時(shí)和入院4周后分別進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，入院4周后的評(píng)定肌痙攣的發(fā)生情況，肌痙攣評(píng)定的方法參照繆鴻石主編的《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[3]。最后將兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3結(jié)果

經(jīng)過4個(gè)星期的治療和良肢位擺放，康復(fù)組發(fā)生肌痙攣5例，對(duì)照組發(fā)生肌痙攣12例，康復(fù)組與對(duì)照組比較，P＜0.01。兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)經(jīng)x²檢驗(yàn)處理，有顯著差異性（P＜0.01），康復(fù)組優(yōu)勝于對(duì)照組，療效顯著。

4討論

腦卒中后最常見和最重要的功能障礙是肢體的偏癱，肢體功能的康復(fù)基本是在3個(gè)月以內(nèi)，特別是最初的幾周恢復(fù)最快。研究表明，95%的上下肢功能恢復(fù)到平臺(tái)期需要6～10周和4～11周[1]。在肢體功能恢復(fù)的過程中我們往往可以看到很多由于康復(fù)意識(shí)的缺乏或是康復(fù)方法的不當(dāng)而導(dǎo)致的“廢用綜合征”和“誤用綜合征”，給患者的功能康復(fù)造成嚴(yán)重的障礙。超早期的康復(fù)觀點(diǎn)認(rèn)為中風(fēng)后的康復(fù)可以在起病后24～72小時(shí)內(nèi)開展，這樣可以將并發(fā)癥降到最低限度，但是早期的康復(fù)處理必須具備一定的條件，否則是不安全的，甚至是冒險(xiǎn)的[1]。所以，大家在尋求安全有效而康復(fù)方法，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。良肢位的保持是腦卒中軟癱期的重要治療手段[5]。本文通過早期對(duì)患者進(jìn)行良肢位的擺放與保持，發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者并發(fā)癥發(fā)生的情況較對(duì)照組明顯減少，其并發(fā)癥的發(fā)生兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有顯著差異。良肢位的擺放應(yīng)貫穿在腦卒中起病和恢復(fù)的全部過程中。

參考文獻(xiàn)

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[3] 繆鴻石主編.腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療[M].北京:華夏出版社,1996,14～17.

篇8

關(guān)鍵詞：臨床護(hù)理；路徑；腹腔鏡；子宮肌瘤；圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)

在我國(guó)現(xiàn)代的臨床研究治療中，臨床護(hù)理路徑是一種依據(jù)特定手術(shù)或疾病而制定出的一種具有費(fèi)用低、效率高、品質(zhì)高的護(hù)理治療模式，患者從住院到出院，必須按照標(biāo)準(zhǔn)的流程來進(jìn)行護(hù)理治療工作，才可以提升患者的治療效果。我國(guó)的臨床應(yīng)用腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)應(yīng)用較為廣泛，手術(shù)的方式也較為簡(jiǎn)單，后期的變異也較少。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2013年11月～2014年3月收治的100例腹腔鏡子宮肌瘤切除患者，按照不同的治療方案，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組患者50例。對(duì)照組患者的年齡為23～56歲，平均36歲。觀察組患者的年齡為23～56歲，平均年齡為36歲。本次研究所有患者在年齡、性別等方面均無顯著性差異（P

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 排除哺乳期婦女和孕婦，排除濫用藥物患者和藥物過敏史患者，排除肥胖以及內(nèi)分泌代謝疾病患者，排除高血壓患者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理治療 手術(shù)之前要做好臨床護(hù)理工作，緩解患者的緊張焦慮情緒。皮膚護(hù)理和腸道護(hù)理要準(zhǔn)備好，了解患者的藥物過敏史，手術(shù)之前要進(jìn)行充分的休息，在病房安置好導(dǎo)尿管，做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理的過程中，要控制好室內(nèi)的溫度、濕度，服務(wù)態(tài)度要熱情，在進(jìn)行操作護(hù)理的時(shí)候動(dòng)作要輕柔，降低刺激性的噪聲，減少患者的恐懼和緊張心理[1]。

1.3.2觀察組患者采用臨床護(hù)理治療 將我院的具體情況特點(diǎn)和患者的治療護(hù)理特點(diǎn)結(jié)合起來，制定出科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床護(hù)理路徑。建議一系列的表格程序圖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)患者的健康指導(dǎo)、康復(fù)活動(dòng)、飲食、治療、檢查、心理評(píng)估監(jiān)測(cè)情況。主管的護(hù)理人員在患者入院以后進(jìn)行講解相關(guān)的規(guī)章制度，患者表示配合以及理解，根據(jù)臨床護(hù)理路徑為主要的依據(jù)，各項(xiàng)的治療護(hù)理工作完成以后做好相應(yīng)的記錄工作。后期要經(jīng)過嚴(yán)密的評(píng)價(jià)和審查工作，找出問題，不斷的完善方案[2]。

1.4觀察標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者手術(shù)治療前1 d的T0和氣腹后10 min的T1以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的T2，在這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)患者的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況，檢查的項(xiàng)目有血漿去甲腎上腺素、血糖、平均動(dòng)脈壓、腎上腺素、心率、放免法檢測(cè)皮質(zhì)醇。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究的11例患者的所有數(shù)據(jù)以及研究所得資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

觀察組患者的各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者，P

3討論

在我國(guó)現(xiàn)代的臨床研究治療中，臨床護(hù)理路徑是一種依據(jù)特定手術(shù)或疾病而制定出的一種具有費(fèi)用低、效率高、品質(zhì)高的護(hù)理治療模式，患者從住院到出院， 必須按照標(biāo)準(zhǔn)的流程來進(jìn)行護(hù)理治療工作，才可以提升患者的治療效果。我國(guó)的臨床應(yīng)用腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)應(yīng)用較為廣泛，手術(shù)的方式也較為簡(jiǎn)單，后期的變異也較少[3-4]。

在人體的內(nèi)外損傷因素下，從交感-腎上腺髓質(zhì)-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)等功能增強(qiáng)所引起的非特異性全身反應(yīng)稱之為應(yīng)激反應(yīng)。人體的應(yīng)激反應(yīng)如果適度，就可以調(diào)節(jié)人體的抵抗力，但是過度的應(yīng)激反應(yīng)就會(huì)產(chǎn)生較為明顯的病理狀態(tài)。腹腔鏡子宮肌瘤切除患者由于的變化、麻醉、氣腹現(xiàn)象，致使血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能受到嚴(yán)重的干擾，只有適度的減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，將有利于患者可以安全的度過圍手術(shù)期[5-7]。

本次研究，100例腹腔鏡子宮肌瘤切除患者，按照不同的治療方案，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組患者50例。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理治療，觀察組患者采用臨床護(hù)理治療，對(duì)比兩組患者的手術(shù)之后的應(yīng)激反應(yīng)情況。觀察組患者的各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者，P

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡子宮肌瘤切除患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)使用臨床護(hù)理路徑，使得患者安全的度過手術(shù)期幾率增加，具有臨床價(jià)值意義，可以大力推廣。

參考文獻(xiàn)：

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篇9

[關(guān)鍵詞] 基底節(jié)區(qū)腦出血；神經(jīng)功能惡化；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

中圖分類號(hào)：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-015-03

DOI：10.11876/mimt201606006

基底節(jié)區(qū)是腦出血最常發(fā)生的部位，常由高血壓導(dǎo)致，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高致死率的“四高”特點(diǎn)[1]?；坠?jié)區(qū)腦出血患者病情進(jìn)展不穩(wěn)定，具有較高的早期神經(jīng)功能惡化（Early neurological deterioration，END）風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致初始癥狀漸進(jìn)或階梯式惡化，甚至引發(fā)中樞神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重[2]。目前臨床關(guān)于END的發(fā)生機(jī)制尚無確切闡釋，故對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血的早期干預(yù)、治療策略尚存在爭(zhēng)議[3]。本研究選取219例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，就其END的危險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行了分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年5月～2016年5月收治的219例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性分析?；颊吣挲g24～78歲，平均年齡（65.21±5.38）歲，其中男133例，女86例，合并癥：高血壓163例，糖尿病42例，高脂血癥15例；個(gè)人史：吸煙史38例，飲酒史52例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）參照美國(guó)成人自發(fā)性腦出血治療指南（2010年版）確診基底節(jié)區(qū)腦出血[4]；2）年齡>18歲，發(fā)病至入院時(shí)間

1.3 研究方法

分組：按照患者入院時(shí)、入院48 h內(nèi)加拿大卒中量表（CSS）變化，評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能損傷情況，CSS復(fù)評(píng)于入院48 h內(nèi)實(shí)施≥2次，將任意一次CSS復(fù)評(píng)評(píng)分較入院時(shí)CSS評(píng)分降低≥1分者納入END組，將其他患者納入非END組[5]。

預(yù)后評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行90 d隨訪，于末次隨訪時(shí)實(shí)施mRS評(píng)分[6]：預(yù)后良好：mRS≤3分，無殘障或輕度殘障；預(yù)后不良：mRS>3分，預(yù)后不良或死亡。比較END組與非END組患者預(yù)后差異。

1.4 危險(xiǎn)因素分析方法

采用SPSS20.0進(jìn)行分析，整理兩組患者年齡、性別、個(gè)人史、合并癥、血壓等基線臨床資料并進(jìn)行比較，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以發(fā)生END為因變量（y=1），以存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量，總結(jié)影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

219例患者中，87例患者發(fā)生END，發(fā)生率為39.73%。END組87例患者中，83例獲得有效隨訪，非END組132例患者中，129例獲得有效隨訪。END組預(yù)后良好率為37.35%，低于非END組的70.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

END組與非END組入院時(shí)CSS評(píng)分、血腫體積、出血破入腦室情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

多因素Logistic回歸分析見表3，血腫體積、出血破入腦室、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白是影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CSS評(píng)分為保護(hù)性因素（P

3 討論

原發(fā)性腦出血是腦卒中的第二大類型，并以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，患者起病快、臨床病程不穩(wěn)定，且易發(fā)生END，其發(fā)生率約為30%～40%，可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至病死率、病殘率上升[7]。本研究219例患者中，END發(fā)生率為39.73%，且END患者預(yù)后不良率高達(dá)62.65%，與He等[8]研究結(jié)果相仿，說明基底節(jié)區(qū)腦出血患者END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且END的發(fā)生發(fā)展可對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量造成明顯影響，其原因一方面考慮為腦出血早期顱內(nèi)血腫及血腫周圍的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致白細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞滲出，并伴有細(xì)胞因子、粘附分子過量表達(dá)及補(bǔ)體系統(tǒng)激活，加劇腦細(xì)胞損傷及繼發(fā)性水腫[9]，另一方面可能與腦室內(nèi)積血造成的腦脊液循環(huán)受阻、顱內(nèi)壓升高有關(guān)[10-11]。

本研究多因素分析結(jié)果示，血腫體積、出血破入腦室、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白是影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CSS評(píng)分為保護(hù)性因素（P

參 考 文 獻(xiàn)

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篇10

關(guān)鍵詞：制度環(huán)境；多元化經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略；企業(yè)家社會(huì)資本

中圖分類號(hào)：F272 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-4428（2017）02-27 -02

隨著經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)程加快，跨國(guó)企業(yè)的數(shù)量飛速增長(zhǎng)，企業(yè)在實(shí)現(xiàn)跨國(guó)經(jīng)營(yíng)時(shí)，需要考慮不同國(guó)家在制度環(huán)境方面的差異。尤其是一些發(fā)達(dá)國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力較強(qiáng)的企業(yè)，在向發(fā)展中國(guó)家拓展的同時(shí)，需要面臨更為多變的制度環(huán)境，這主要是因?yàn)樾屡d經(jīng)濟(jì)體在制度轉(zhuǎn)型過程中，制度環(huán)境的變化迅速?？鐕?guó)企業(yè)的興起迫使戰(zhàn)略研究者們更多地考慮國(guó)際間制度環(huán)境的變化對(duì)企業(yè)跨國(guó)發(fā)展的影響，并將理論廣泛應(yīng)用于企業(yè)跨國(guó)經(jīng)營(yíng)及創(chuàng)新等領(lǐng)域。

在制度環(huán)境理論研究發(fā)展進(jìn)程中，世界范圍內(nèi)的制度環(huán)境也在不斷發(fā)生變化。以“金磚五國(guó)”為代表的新興經(jīng)濟(jì)體在世界經(jīng)濟(jì)中所起的作用越來越大，影響越來越深，而這些國(guó)家的企業(yè)戰(zhàn)略行為與發(fā)達(dá)國(guó)家存在明顯差異，這一現(xiàn)象引起了大量學(xué)者的研究興趣，使得對(duì)新興經(jīng)濟(jì)體中企業(yè)戰(zhàn)略行為的相關(guān)研究不斷深入。

一、概念界定

（一）制度環(huán)境

Meyer & Scott（1983）給制度環(huán)境下了定義，他們認(rèn)為，制度環(huán)境是指“組織為了從環(huán)境中取得合法性與支持，必須遵守的規(guī)則與必要條件”。此外Scott還提出“制度化的信仰體系、規(guī)則和角色是個(gè)體和組織賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)”。

（二）多元化戰(zhàn)略

最早的關(guān)于多元化問題的討論，應(yīng)該追溯到Coase在1937年提出的關(guān)于企業(yè)邊界的相關(guān)問題。Ansoff也曾在1957年從企業(yè)成長(zhǎng)的角度提出“多元化是公司發(fā)展到一定階段，為尋求長(zhǎng)期發(fā)展而采取的成長(zhǎng)擴(kuò)張”。Penrose（1959）指出，“多元化是企業(yè)在基本保留老產(chǎn)品生產(chǎn)線的情況下，擴(kuò)張其生產(chǎn)活動(dòng)，開展若干新產(chǎn)品的生產(chǎn)”。Gort（1962）認(rèn)為“多元化是單個(gè)企業(yè)服務(wù)的不同性質(zhì)市場(chǎng)數(shù)量的增加”。此后，學(xué)者們從不同視角對(duì)多元化概念進(jìn)行深入研究和解讀，使得多元化這一概念包含了多方面的涵義。Rumelt（1974）從公司經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品領(lǐng)域的動(dòng)態(tài)擴(kuò)張對(duì)多元化概念進(jìn)行了定義，認(rèn)為多元化是公司一種市場(chǎng)活動(dòng)，即公司進(jìn)入以前沒有進(jìn)入的新市場(chǎng)的活動(dòng)，包括公司進(jìn)入全新的行業(yè)和產(chǎn)業(yè)、引入了新的產(chǎn)品線等。Hill & Hoskisson（1997）認(rèn)為公司可以通過不同方向（垂直方向、水平方向、復(fù)合式方法）的整合方式實(shí)現(xiàn)多元化經(jīng)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)效益。劉孟飛，張曉嵐，張超（2012）認(rèn)為，各個(gè)公司的形成的多元化在實(shí)質(zhì)上沒有什么大的區(qū)別，公司的多元化實(shí)現(xiàn)的是公司的經(jīng)營(yíng)的范圍的擴(kuò)大和公司實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益的渠道的增加。

（三）企業(yè)家社會(huì)資本

在國(guó)外文獻(xiàn)中，企業(yè)家社會(huì)資本的概念涉及較少，國(guó)外學(xué)者使用較多的是企業(yè)家社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。Yli Renko H.（2001）等人分別從企業(yè)內(nèi)部管理和外部交往兩個(gè)角度對(duì)企業(yè)家社會(huì)資本進(jìn)行研究。他們指出，企業(yè)家社會(huì)資本在內(nèi)部管理中，主要作用在于促進(jìn)企業(yè)內(nèi)部合作，提高企業(yè)內(nèi)部信任度，構(gòu)建良好內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理氛圍，從而提高企業(yè)凝聚力；而在對(duì)外交往^程，企業(yè)家社會(huì)資本是企業(yè)家通過自身已有的或潛在的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，為企業(yè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)獲取所需資源的能力。Wesdund（2003）等認(rèn)為，企業(yè)家社會(huì)資本應(yīng)廣泛應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)新方法、創(chuàng)立企業(yè)并解決社會(huì)問題。

二、理論綜述

（一）制度環(huán)境對(duì)企業(yè)多元化戰(zhàn)略的影響

Peng（1994），方軍雄（2007）研究發(fā)現(xiàn)，就國(guó)有企業(yè)而言，一方面，由于國(guó)有控股企業(yè)與政府的聯(lián)系較為密切，企業(yè)在資源約束方面較為寬松，尤其是國(guó)家掌控的限制性資源方面，國(guó)有企業(yè)與非國(guó)有企業(yè)相比往往有十分明顯的優(yōu)勢(shì)。但在另一方面，國(guó)有企業(yè)雖然享有區(qū)域內(nèi)的政策優(yōu)惠和資金、資源等方面的支持，但當(dāng)?shù)氐募鹊美嬉踩菀讓?dǎo)致企業(yè)產(chǎn)生路徑依賴與行為惰性，多元化動(dòng)機(jī)逐步降低。Tan（2002）提出，國(guó)有企業(yè)在享受政府多方面優(yōu)惠的同時(shí)，其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)也從追求利潤(rùn)最大化向多種經(jīng)營(yíng)目標(biāo)轉(zhuǎn)變，需要同時(shí)考慮企業(yè)實(shí)際控制人的政治要求和社會(huì)目標(biāo)，如降低失業(yè)率等。從目前我國(guó)國(guó)有企業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀來看，大部分國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)需要承擔(dān)地方財(cái)政收入的部分壓力，因此，地方政府出于多方面的需求，通過提供大量的優(yōu)越條件的方式，將國(guó)有企業(yè)留在本地，并輔助其在本地發(fā)展。

Guillen（2000）， Chang & Hong（2000）等學(xué)者的研究表明，政府對(duì)企業(yè)的支持（授權(quán)、政策支持、直接投資等）有助于刺激企業(yè)擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)，從而幫助企業(yè)提高多元化程度。陳志軍，薛光紅（2010）的研究表明，國(guó)有控股比例高的企業(yè)集團(tuán)，相對(duì)其他企業(yè)來說，擁有更為豐富的戰(zhàn)略性資源，因此實(shí)行多元化戰(zhàn)略的意愿更為強(qiáng)烈。

殷瑾（2009）著力于探究制度環(huán)境對(duì)企業(yè)多元化戰(zhàn)略行為的影響機(jī)制。從上市公司的實(shí)證研究中發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)制度環(huán)境影響下，民營(yíng)企業(yè)比國(guó)有企業(yè)的多元化程度更高，制度環(huán)境對(duì)中國(guó)企業(yè)的多元化程度有著顯著影響。于克信和謝佩洪（2011）提出了中國(guó)企業(yè)多元化領(lǐng)域內(nèi)基于制度基礎(chǔ)的范式“制度―行為―績(jī)效”為新的分析框架，為企業(yè)多元化經(jīng)營(yíng)的長(zhǎng)期發(fā)展給出了建議。

（二）企業(yè)家社會(huì)資本的調(diào)節(jié)作用

1.制度環(huán)境與企業(yè)家社會(huì)資本

石秀印（1998）認(rèn)為，企業(yè)家是將企業(yè)與外部制度環(huán)境進(jìn)行銜接的關(guān)鍵要素，企業(yè)發(fā)展所需的資源可以通過企業(yè)家社會(huì)資本進(jìn)行獲取，企業(yè)家可以通過自身已有的或潛在的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)將企業(yè)內(nèi)外部連接成為一個(gè)整體，從而為企業(yè)提供其所需的各種資源。李璐璐（1995）在其研究中提出，在正式制度沒有發(fā)展完善的外部環(huán)境中，企業(yè)行為缺乏正式制度約束，因此，人們?cè)谶M(jìn)行利益活動(dòng)時(shí)，需要尋求某種正式制度的替代物，用來彌補(bǔ)當(dāng)前的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度不健全所帶來的困難和風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而建立并維持利益相關(guān)者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，乃至整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)交往所必需的規(guī)則或規(guī)范。這時(shí)，最容易獲得的替代物即為非正式制度約束。

有關(guān)制度環(huán)境與企業(yè)家社會(huì)資本之間關(guān)系的探討，不同學(xué)者也有其各自的見解。邊燕杰和丘海雄（2000）認(rèn)為正在轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)時(shí)期的中國(guó)，在信息獲取、交換等方面，由于完善的市場(chǎng)性制度尚未完善，企業(yè)會(huì)更多地利用企業(yè)家社會(huì)資本來獲取和使用信息。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步建立和完善，企業(yè)家社會(huì)資本的作用會(huì)相應(yīng)減弱。

2.多元化戰(zhàn)略與企業(yè)家社會(huì)資本

Hambrick & Mason在1984年修正了之前將企業(yè)戰(zhàn)略制定與決策者的特性隔離開來的研究假定，提出高階梯隊(duì)理論，隨后的部分研究以人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征作為企業(yè)家認(rèn)知的替代變量，研究其與多元化戰(zhàn)略的關(guān)系。隨著社會(huì)資本理論研究領(lǐng)域的不斷拓展，其與戰(zhàn)略管理理論的聯(lián)系逐步加深，尤其是體現(xiàn)企業(yè)家個(gè)體異質(zhì)性特征的相關(guān)研究，在戰(zhàn)略管理領(lǐng)域中開始受到關(guān)注，并且已經(jīng)取得了一定成果。

張書軍，李新春（2007）認(rèn)為，中國(guó)企業(yè)的多元化決策，會(huì)受到企I家通過其社會(huì)網(wǎng)絡(luò)動(dòng)員資源的影響。巫景飛等（2008）從社會(huì)資本理論的角度出發(fā)，對(duì)公司高層管理者政治網(wǎng)絡(luò)與多元化戰(zhàn)略之間的關(guān)系進(jìn)行研究。陳傳明，孫俊華（2008）綜合高階理論和資源基礎(chǔ)理論兩種視角，將嵌入企業(yè)家社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的資源分為信息、知識(shí)和通用資源，分析企業(yè)家社會(huì)資本對(duì)多元化戰(zhàn)略的影響。

三、結(jié)語

通過文獻(xiàn)回顧，本文發(fā)現(xiàn)對(duì)于企業(yè)家社會(huì)資本的實(shí)證研究主要集中民營(yíng)企業(yè)，而對(duì)我國(guó)的傳統(tǒng)行業(yè)研究較少。由于行業(yè)間多元化經(jīng)營(yíng)有很大的差別，所以當(dāng)前的研究成果對(duì)于傳統(tǒng)行業(yè)來說適用性較低。同時(shí)，在我國(guó)，對(duì)于傳統(tǒng)行業(yè)尤其是制造企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)成員的選擇很大程度上依賴于行政形式，這最終導(dǎo)致企業(yè)家社會(huì)資本會(huì)影響企業(yè)的戰(zhàn)略制定。我們可以通過研究企業(yè)家社會(huì)資本對(duì)于公司戰(zhàn)略的影響，來選聘和培育適合企業(yè)實(shí)際情況的企業(yè)家，以此優(yōu)化企業(yè)經(jīng)營(yíng)結(jié)構(gòu)，提高經(jīng)營(yíng)效率，進(jìn)而提高制造企業(yè)效益。

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