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【關(guān)鍵詞】 下肢深靜脈血栓;溶栓治療;護(hù)理

[Abstract] Objective Reviewed on the thrombolysis therapy on senile patients with deep venous thrombosis in lower limb (LDVT)， made a summary on clinic and nursing.Methods 37 cases senile patients with LDVT treated by small dose urokinase. We analyzed clinial effect and sumarized nursing experience.Results Total effective rate was 83.8%， the key points on nursing were summarized.Conclusion Small dose of venous thrombolysis in senile patients with LDVT was safe and effective， specially good nursing can help senile patients pull through the difficulty in such stage.

[Key words] deep venous thrombosis in lower limb;thrombolysis therapy;nursing

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis in lower limb，LDVT)是一種臨床常見(jiàn)的血栓性疾病，臨床上表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、栓塞后綜合征。其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈逐年增多的趨勢(shì)，在臨床上日益受到重視。目前世界人口構(gòu)成老齡化日漸明顯，隨著年齡的增長(zhǎng)，高齡老年人常因各種疾病導(dǎo)致臥床，同時(shí)存在手術(shù)治療、血液高凝狀態(tài)、合并心肺及其他系統(tǒng)疾病等易發(fā)LDVT的因素，所以LDVT高發(fā)病率的趨勢(shì)尤其多見(jiàn)于老年患者。溶栓治療已經(jīng)成為是深靜脈血栓形成的常規(guī)治療[1～3]。我們針對(duì)近年來(lái)應(yīng)用靜脈溶栓治療37例高齡臥床老人下肢深靜脈血栓形成的療效和護(hù)理進(jìn)行了回顧和總結(jié)，引起我們深刻的思考，為今后高齡老人的臨床護(hù)理積累了一定經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例資料來(lái)源于干休所家庭病床及421醫(yī)院內(nèi)科住院病人共37例，其中男14例，女23例;年齡均在70歲以上，平均年齡(78.3±8.2)歲;均為臥床老人，臥床時(shí)間為3個(gè)月～11年，平均(6.3±5.5)年。

1.2 主要伴隨疾病 37例患者中伴肢體癱瘓性腦卒中13例(35.14%)，近期骨科手術(shù)7例(18.9%)，高血壓病24例(64.9%)，高脂血癥12例(32.4%)，糖尿病11例(29.7% )，冠心病和(或)合并心衰8例(21.6%)，慢性支氣管炎4例(10.8%)，腫瘤5例(13.5%)，有吸煙史5例(13.5%)。

1.3 臨床特征 均為新發(fā)急性LDVT患者，病程6～123h，平均31.5h。發(fā)病部位：左下肢26例(70.3%)，右下肢11例(29.7%)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛。(2)下肢血管多普勒超聲檢查：LDVT靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性回聲，探頭加壓血管腔不能被壓癟，病變處缺乏血流信號(hào)或血流信號(hào)消失。所有病例均經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征和彩色多普勒超聲確診。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前、過(guò)程中及治療結(jié)束時(shí)測(cè)量健、患側(cè)大腿和小腿各兩處周徑值(大腿在股骨內(nèi)側(cè)髁上緣10cm處，小腿在外踝尖部直上20cm處)。治療前和治療結(jié)束后行患肢多普勒檢查，以判斷療效。根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)束時(shí)肢體健患側(cè)周徑差和患肢體血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)果。臨床療效分為治愈、有效、基本無(wú)效[2]。治愈：患肢紅腫熱痛消失，周徑差≤2cm以內(nèi)，血管彩超提示深靜脈血栓消失、血管再通;有效：患肢腫脹明顯減退，周徑差2～4cm，彩超提示深靜脈殘留部分血栓、血管部分再通;基本無(wú)效：患肢紅腫熱痛稍減輕，周徑差≥4cm，彩超結(jié)果顯示病灶血管仍閉塞。所有患者均隨訪3個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料按百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料行兩均數(shù)t檢驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 溶栓治療方法 靜脈溶栓操作方法：將25萬(wàn)U尿激酶加入生理鹽水100ml中稀釋?zhuān)?jīng)患肢足背靜脈穿刺滴注，靜脈滴注時(shí)止血帶結(jié)扎于患肢踝關(guān)節(jié)上方5cm處，靜脈注射過(guò)程中止血帶持續(xù)結(jié)扎不放開(kāi)，靜脈注射結(jié)束后松開(kāi)止血帶、拔針，局部按壓5～10min。靜脈輸注速度為100滴/min，靜脈注射15min內(nèi)完成，發(fā)病第1天每日2次，2次間隔時(shí)間4h。此后每天輸注1次，連續(xù)7天。其他靜脈輸液治療需另外建立靜脈通道。

2.2 抑制血小板聚集治療 同時(shí)給予阿司匹林片100mg，每天1次;潘生丁片50mg，每日3次。

2.3 活血化淤治療 生理鹽水250ml+丹參注射液40ml靜脈滴注，每日1次。

2.4 其他 基礎(chǔ)疾病治療和其他對(duì)癥支持治療。

3 結(jié)果

3.1 綜合評(píng)估 所有病例于治療后第10天對(duì)臨床表現(xiàn)、體征和外周血管彩超結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估。本組患者37例，痊愈10例(27.0%)，顯效21例(56.8%)，基本無(wú)效6例(16.2%)，總有效率83.8%。

3.2 不同時(shí)期患者健患側(cè)大、小腿周徑差值變化均數(shù)變化 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示：治療前5天患者健患側(cè)大、小腿周徑差值變化經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示差異無(wú)顯著性;治療前6、7天時(shí)患者健患側(cè)大、小腿周徑差值顯著下降;治療后10、90天結(jié)果顯示患者健患側(cè)大、小腿周徑差值變化與溶栓結(jié)束后第7天比較無(wú)顯著變化。

3.3 不良反應(yīng)情況 主要不良反應(yīng)為出血，靜脈穿刺部位皮下出血者3例，局部治療后治愈;有1例出現(xiàn)皮下出血，口服云南白藥后淤斑消退。

3.4 追蹤隨訪記結(jié)果 隨訪3個(gè)月未見(jiàn)有再次栓塞病例發(fā)生。表1 37例患者治療前及不同時(shí)期的大、小腿周經(jīng)差值變化注：與治療前比較，*P0.05

4 臨床護(hù)理

4.1 溶栓治療護(hù)理

4.1.1 輸液局部的觀察 觀察局部有無(wú)滲出、出血、止血帶松緊度，避免局部皮膚受壓致破損。應(yīng)盡量防止尿激酶局部皮下滲漏。輸液結(jié)束用生理鹽水沖管后拔針，壓迫10min。其他治療藥物需另外建立靜脈通道。由于高齡老人血管脆性大、患肢已經(jīng)出現(xiàn)腫脹、靜脈回流受阻，靜脈穿刺難度高，故應(yīng)選擇操作熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺治療。靜脈溶栓治療需要連續(xù)7天進(jìn)行，注意保護(hù)足背靜脈血管，靜脈穿刺盡可能做到一次成功，避免反復(fù)穿刺。

4.1.2 患肢的觀察 每日觀察和記錄患肢皮溫、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹程度。用軟尺測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑并記錄和比較，測(cè)量大腿和小腿各兩處，大腿在股骨內(nèi)側(cè)髁上緣10cm處，小腿在外踝尖部直上20cm處。記錄每天周徑數(shù)值。

4.1.3 繼發(fā)出血的觀察 應(yīng)用尿激酶期間，要注意觀察穿刺時(shí)有無(wú)穿刺處滲血;皮膚黏膜、齒齦有無(wú)出血點(diǎn);有無(wú)肉眼血尿;糞便或痰中是否帶血;女性患者還需注意有無(wú)陰道出血;有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、血壓急劇升高等顱內(nèi)出血引起的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。每日行尿、糞潛血試驗(yàn)和凝血常規(guī)檢查。一旦有出血跡象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)對(duì)癥處理。高齡臥床老人血管動(dòng)脈硬化明顯、脆性增加，應(yīng)用溶栓藥物后易于出現(xiàn)出血，故應(yīng)嚴(yán)格觀察隱匿部位出血。老年人多出現(xiàn)痛覺(jué)減退，故不應(yīng)依賴患者自行提供主觀癥狀，應(yīng)注意搜集客觀體征，避免貽誤病情。

4.1.4 肺栓塞觀察 肺栓塞是LDVT急性期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般在血栓形成1～2周內(nèi)發(fā)生。在血栓形成后1～2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以防血栓脫落。嚴(yán)密觀察患者病情變化，如出現(xiàn)突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)首先考慮肺栓塞發(fā)生。

4.2 患肢護(hù)理

4.2.1 擺放 LDVT急性期，患者應(yīng)絕對(duì)臥床，抬高患肢，患肢位置宜高出心臟水平約20～30cm，膝關(guān)節(jié)應(yīng)處于微屈曲狀態(tài)，以利于靜脈回流，減輕水腫。同時(shí)避免患者患側(cè)肢體局部劇烈刺激，以免引起肺栓塞而危及生命。我們觀察的均為長(zhǎng)期臥床老年人，靜脈溶栓又要求適當(dāng)限制患肢活動(dòng)，故應(yīng)增加變換的頻率，至少每小時(shí)翻身1次，防止壓瘡的發(fā)生

4.2.2 外敷療法 急性期可給予10%硫酸鎂冷濕敷，可以消除紅腫熱痛癥狀。對(duì)于LDVT急性期應(yīng)避免局部熱療、烤電等刺激性療法，以免加重病情。溶栓及抗凝治療期間，應(yīng)告知患者避免肢體大幅度活動(dòng)和過(guò)度用力，嚴(yán)禁按摩、按壓患肢，以防血栓脫落發(fā)生肺栓塞。

4.3 健康教育 高齡和臥床時(shí)LDVT高危因素，應(yīng)加強(qiáng)LDVT相關(guān)知識(shí)的宣傳，提高患者及家屬對(duì)本病預(yù)防的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)其積極性，從而積極有效配合治療。

4.4 心理疏導(dǎo) 臨床上不少LDVT患者擔(dān)心患肢殘廢而產(chǎn)生憂慮和恐懼感;因?yàn)橹委煏r(shí)間較長(zhǎng)，患者和家屬易產(chǎn)生疑慮情緒，不能積極配合治療。由于患者活動(dòng)受限，易于產(chǎn)生情緒波動(dòng)。因此，應(yīng)當(dāng)在日常生活中主動(dòng)與其交流，有針對(duì)性地給予疏導(dǎo)和解釋?zhuān)獬湫睦眍檻]，有利于其更好地配合治療和護(hù)理。

4.5 飲食調(diào)護(hù) 由于急性期患者必須臥床，LDVT患者的飲食護(hù)理也非常重要。長(zhǎng)期臥床易引起排便困難，故宜進(jìn)高維生素、易于消化的飲食。禁飲酒，忌辛辣、油膩之品，多食用新鮮蔬菜、瓜果、粗纖維食品等以利于排便。必要時(shí)可給予潤(rùn)腸通便的中成藥口服，以保證大便通暢。

4.6 恢復(fù)期患肢的護(hù)理 對(duì)于安全渡過(guò)急性期的LDVT患者，應(yīng)囑其注意適當(dāng)功能鍛煉。家屬可給予局部按摩和肢體被動(dòng)活動(dòng)，經(jīng)常變換。長(zhǎng)期服用阿司匹林、潘生丁等抑制血小板聚集的藥物。定期復(fù)查凝血功能，同時(shí)服用一些活血化瘀的中成藥，以減輕下肢靜脈高壓，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，防止病情復(fù)發(fā)及各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

5 總結(jié)

下肢深靜脈血栓形成(LDVT)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，在老年患者發(fā)病率高達(dá)50%，每年的發(fā)生率為0.1%，60歲以上者則接近1%。下肢深靜脈血栓其形成多為血流狀態(tài)、血管內(nèi)膜和血液性質(zhì)發(fā)生改變所致，即血流、管壁、血液三方面因素。下肢靜脈血液回流障礙即血液淤滯是引起LDVT形成的重要原因。高齡老年患者通常為上述數(shù)種原因并存，是下肢深靜脈血栓形成的高危人群[4，5]。深靜脈血栓形成過(guò)程隱匿，容易為臨床醫(yī)護(hù)人員忽略。下肢深靜脈血栓一旦形成，未能及時(shí)救治，可嚴(yán)重影響患者的肢體功能及生命質(zhì)量。靜脈溶栓治療由于操作簡(jiǎn)單、易行，安全有效，已逐漸成為臨床治療的首選治療方式。我們通過(guò)對(duì)37例高齡臥床老人并發(fā)LDVT患者的靜脈溶栓治療進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)臥床老人的護(hù)理特殊性進(jìn)行了總結(jié)。療效分析表明，采用足背部靜脈溶栓治療，增加了尿激酶在患側(cè)深靜脈中的濃度，從而達(dá)到溶解局部血栓的治療目的，取得了較好的臨床療效。從患健側(cè)大小腿周經(jīng)縮小的變化趨勢(shì)來(lái)看，治療效果多在治療6～7天顯現(xiàn)，故不要因早期效果不明顯而輕易終止治療。應(yīng)積極爭(zhēng)取患者與家屬的配合。隨著年齡的增加，老年人的血管動(dòng)脈硬化加劇，血管脆性增加，凝血功能受到影響，往往不能耐受大劑量溶栓藥物。針對(duì)長(zhǎng)期臥床老人，我們采用了較為溫和的小劑量多次溶栓治療的方法，使血栓逐漸溶解，既能使血管再通或部分再通，又能減少出血性事件的發(fā)生。不良反應(yīng)的觀察也顯示，對(duì)于高齡老人應(yīng)用溶栓治療也是安全有效的，不能因?yàn)榛颊邽楦啐g而放棄溶栓治療，應(yīng)積極盡早采取溶栓治療。高齡臥床老人是個(gè)特殊群體，由于基礎(chǔ)狀況差，對(duì)臨床護(hù)理提出了更高的要求，只有在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，精心護(hù)理才是取得療效的重要保證。

參考文獻(xiàn)

1 錢(qián)結(jié)勝，李征然，姜在波，等.經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管血管內(nèi)溶栓聯(lián)合足背靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓.介入放射學(xué)雜志，2009，18(4)：266-268.

2 吳必超，楊樹(shù)呈，金鳳瑪，等.以低分子肝素為主聯(lián)合治療術(shù)后下肢深靜脈血栓形成療效觀察.臨床合理用藥，2009，6(2)：44-45.

3 夏琛.不同靜脈給藥途徑溶栓治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察. 齊魯護(hù)理雜志，2009，15(10)：124.

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關(guān)鍵詞：臨床護(hù)理；老年患者

【中圖分類(lèi)號(hào)】R246.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0409-02

內(nèi)科疾病多有病程長(zhǎng)，治療效果不及時(shí)或不明顯等特點(diǎn)，而內(nèi)科老年住院患者還有身體素質(zhì)差，病情多變，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁不安、悲觀失望情緒的特點(diǎn)者。這對(duì)病情觀察、評(píng)估帶來(lái)一定難度，使護(hù)理工作面臨更多責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

1 心理護(hù)理

內(nèi)科老年住院患者由于病程長(zhǎng)、治療效果不明顯，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁、悲觀等負(fù)面情緒，導(dǎo)致緊張感或危急感，不配合治療，這將直接影響治療效果。而治療效果不明顯反過(guò)來(lái)又作用于負(fù)面情緒，造成惡性循環(huán)。同時(shí)，患者由于對(duì)自身疾病的不了解，容易產(chǎn)生恐懼和憂慮，這時(shí)會(huì)對(duì)自身疾病有強(qiáng)烈的求知欲。這要求護(hù)理人員有問(wèn)必答，百問(wèn)不厭。使其樹(shù)立信心，主動(dòng)配合治療。總之，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者心理，給予關(guān)懷同情，細(xì)心護(hù)理，促其配合，以爭(zhēng)取最好的醫(yī)療效果。

2 護(hù)理要點(diǎn)

病情觀察、正確執(zhí)行醫(yī)囑、指導(dǎo)適量運(yùn)動(dòng)、飲食護(hù)理等是貫穿內(nèi)科老年住院患者始終的，只有在這些方面做好了，才能為患者減輕病痛，進(jìn)而贏得患者和家屬的信任與尊重。

2.1 病情觀察 對(duì)藥物作用的觀察，任何疾病都有一定的發(fā)展及變化過(guò)程。對(duì)治療中的患者，要掌握其藥物的療效及副作應(yīng)以便觀察治療效果或及時(shí)采取相應(yīng)的措施。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，內(nèi)科老年住院患者，通常病情變化不確定、身體素質(zhì)差或病程長(zhǎng)，易致并發(fā)癥。因此針對(duì)病情發(fā)展向患者及時(shí)交待、強(qiáng)調(diào)危害性或意外情況很重要。

2.2 正確執(zhí)行醫(yī)囑

強(qiáng)化查對(duì)意識(shí)，層層把關(guān)，保證安全。按醫(yī)囑執(zhí)行是護(hù)士的職責(zé)，對(duì)醫(yī)囑質(zhì)疑和把關(guān)是護(hù)士的義務(wù)和人道本職。由于工作繁忙、重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)可導(dǎo)致思維的暈輪效應(yīng)及定勢(shì)作用，醫(yī)生不易發(fā)現(xiàn)自己的缺陷或失誤，尤其是關(guān)鍵字、用藥量，遇有質(zhì)疑護(hù)士須經(jīng)醫(yī)生核實(shí)后執(zhí)行。了解疾病的病理生理變化，避免盲目執(zhí)行醫(yī)囑。遇特殊、貴重藥換批號(hào)，若與醫(yī)囑劑量不符，及時(shí)通知醫(yī)生，供調(diào)整用量之參考，為一些患者保證用量節(jié)約開(kāi)支。口頭醫(yī)囑除急救、手術(shù)時(shí)外不予執(zhí)行。執(zhí)行時(shí)須復(fù)述強(qiáng)化或反問(wèn)一遍以提醒查對(duì)、避免口誤。

2.3 指導(dǎo)適量運(yùn)動(dòng) 老年患者運(yùn)動(dòng)較少或長(zhǎng)期臥床，造成肌肉萎縮，需要在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。同時(shí)老年患者大多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，這需要在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中尤其注意安全問(wèn)題。做到行走、運(yùn)動(dòng)前充分做好準(zhǔn)備工作，如幫助其按摩下肢肌肉或鼓勵(lì)自行按摩；盡量減少可能障礙物，加用防護(hù)欄，防跌交及墜床，鼓勵(lì)使用拐杖。以避免意外傷害。幫助并指導(dǎo)患者其學(xué)會(huì)輕揉按摩面部、四肢、腹部肌肉及足底，手掌穴位；鍛煉呼吸肌，如每日練習(xí)深呼吸4～6次，每次5 min；提肛法鍛煉會(huì)肌肉等。

2.4 飲食護(hù)理 患者可能出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐，內(nèi)分泌紊亂，整個(gè)機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)失調(diào)狀態(tài)等狀況。因此，加強(qiáng)患者的飲食護(hù)理尤為重要。宜食種類(lèi)：蛋白質(zhì)類(lèi)的攝入宜選用優(yōu)質(zhì)低蛋白包含，應(yīng)以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白質(zhì)為主，如蛋類(lèi)、奶類(lèi)、淡水魚(yú)、瘦肉等補(bǔ)充各咱必需氨基酸；補(bǔ)充足夠的維生素；補(bǔ)充膳食纖維，防止因缺少運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)期臥床造成的便秘。

3 護(hù)理細(xì)節(jié)

3.1 心肺功能監(jiān)護(hù) 老年人由于心臟代償功能下降，血管順應(yīng)性降低，極易誘發(fā)或加重心律失常，心力衰竭，應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)，尋找原因并及時(shí)處理。否則，易引起嚴(yán)重的心腦功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命。老年人呼吸代償功能下降，應(yīng)即時(shí)清除口腔異物、分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)改善呼吸功能。

3.2 靜脈輸液 老年人多皮膚松弛，，特別是長(zhǎng)期慢性病患者，四肢皮膚彈性差，血管細(xì)曲易移動(dòng)、脆性大，致靜脈穿刺及固定、輸液計(jì)劃的完成較困難穿刺前應(yīng)放低準(zhǔn)備輸液的血管位置，或肢體下垂，對(duì)肢體冰涼者給熱敷使血管充盈，利于穿刺。較難的穿刺要仔細(xì)、耐心操作輕、進(jìn)針稍緩慢爭(zhēng)取一次穿刺成功。成功穿刺后應(yīng)穩(wěn)妥固定、擺放并交待穿刺局部的保護(hù)。

3.3 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 尿頻、便秘的護(hù)理，尿頻、便秘者，應(yīng)給予腹部按摩和熱敷處理，養(yǎng)成定時(shí)排尿排便的習(xí)慣。置導(dǎo)尿管的患者留置導(dǎo)尿管期間，要定期做好會(huì)護(hù)理，保持清潔，每天行膀胱沖洗2次，更換尿袋1次，并觀察尿色、尿量并做好記錄，每周檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)1次。

3.4 預(yù)防褥瘡 對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年患者，要定時(shí)翻身，翻身后用熱毛巾擦洗受壓皮膚、骨突出部位，必要時(shí)使用樟腦精按摩；保持床褥的整潔、干燥，潮濕后要及時(shí)更換；每日認(rèn)真進(jìn)行晨、晚間護(hù)理。

4 結(jié)論

人到老年自然就有一種日落黃昏的感覺(jué)，這種脆弱的心理在患病后得到負(fù)性增強(qiáng)，產(chǎn)生悲觀失望的心理，認(rèn)為自己沒(méi)用了，還要給別人增加負(fù)擔(dān)，所以求治的主動(dòng)性不高，往往被動(dòng)配合治療。主要見(jiàn)于平素自尊心和獨(dú)立性較強(qiáng)且病情較重的病人。

關(guān)心一支持一鼓勵(lì)。病人這一心理產(chǎn)生的基礎(chǔ)是不敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，其實(shí)是一種逃避行為。針對(duì)這種情況要取得家屬的配合，主動(dòng)關(guān)心病人，使病人認(rèn)識(shí)到親人們愛(ài)他（她），盼望他（她）能早日康復(fù)，講解主動(dòng)配合治療的意義，在精神上要首先戰(zhàn)勝自己。

內(nèi)科老年住院患者及家屬對(duì)臨床護(hù)理工作要求較為嚴(yán)格，臨床護(hù)理工作千條萬(wàn)緒，要做到萬(wàn)無(wú)一失確也不易。因此，護(hù)理工作要做好，做全，不但要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作程序，而且每個(gè)護(hù)士都應(yīng)具備良好的職業(yè)道德、職業(yè)修養(yǎng)、職業(yè)素質(zhì)和一份愛(ài)心，去面對(duì)周而復(fù)始的工作，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李偉.醫(yī)院老年康復(fù)問(wèn)題研究.中國(guó)康復(fù)，2003.

[2] 南登昆.纓鴻石.老年護(hù)理中的問(wèn)題.人民衛(wèi)生出版社，2003.

篇3

［關(guān)鍵詞］ 高齡；髖部骨折；護(hù)理；圍術(shù)期

［中圖分類(lèi)號(hào)］ R473.6［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A［文章編號(hào)］ 1672-4208(2008)01-0021-02

Nursing for 68 Elderly Patients Suffering from Hip Fracture LI Xiangping.Department of Orthopedics.LinYi People's Hospital,Linyi276000,China

【Abstract】 Objective TObjective To evaluate nursing point of eldly patients suffering from hip fracture during periopertive period.

Methods Retrospective material of nursing methods of68 old patients over 85 years oldwith hip fracture were analyzed, the patients came from in-patient-department fromJanurany 2005toJuly 2007.

Results The operation were done after the hurt of 3-5 days, the average admition time was 21 days. The following-up shows the patients werecured.

Conclusion The eldly patients suffering from hip fracture should be given psychological nursing, assessmentand joint exercise before operation; more observation ,no motion ,prevention complication and guide for rehabilitation after operation.

【Key words】 The eldly；Hip fracture；Nursing；Periopertive period

髖部骨折是一種常見(jiàn)于老年人的損傷性疾病。因老年人多存在骨質(zhì)疏松，輕微外傷即可致股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折，加之老年人體弱多病，并存疾病較多，長(zhǎng)期臥床會(huì)帶來(lái)更多的并發(fā)癥。因此，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，做好老年髖部骨折患者的治療護(hù)理和并發(fā)癥的防治尤為重要。我科自2005年1月至2007年7月共收治85歲以上高齡老人髖部骨折68例患者，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療及護(hù)理取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共68例，男性31例，女性37例，年齡85～93歲之間，平均年齡87歲。致傷原因：行走摔傷的40例，交通事故16例，砸傷的12例。骨折類(lèi)型：股骨頸骨折38例，股骨粗隆間骨折30例。所有患者均合并1種或2種全身性疾病，并存的疾?。焊哐獕?5例，冠心病18例，心律失常10例，糖尿病18例，慢性胃炎3例，腦梗死7例。

1.2治療方法其中，行人工股骨頭置換或人工全髖置換術(shù)的28例，行閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定的30例，行閉合復(fù)位外固定固定的10例。

2結(jié)果

手術(shù)一般在傷后3～5天進(jìn)行，平均住院21天，出院定期隨訪，患者骨折愈合良好。

3術(shù)前護(hù)理

3.1術(shù)前評(píng)估做好各項(xiàng)輔助檢查，全面了解患者的全身狀況，耐心細(xì)致的尋問(wèn)病史，有無(wú)煙酒嗜好，生活自理能力如何，包括心、肝、腎、肺、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)的狀態(tài)，是否有藥物或食物過(guò)敏史，為醫(yī)生提供詳細(xì)的臨床資料，爭(zhēng)取手術(shù)最佳時(shí)間，同時(shí)有利于護(hù)士加強(qiáng)對(duì)老年慢性疾病的監(jiān)護(hù)，有效做好健康教育，更好的做好術(shù)前護(hù)理。

3.2心理護(hù)理髖部骨折后患者喪失了生活能力，給患者造成了很大的心理打擊，部分患者還有產(chǎn)生臨近死亡的恐懼，常表現(xiàn)為冷漠或焦躁不安?；颊哌€會(huì)不厭其煩地詢問(wèn)病情，訴說(shuō)自己的不幸。因此我們?cè)跒槔夏昊颊咦鲋委熥o(hù)理時(shí)，一定要態(tài)度和藹，耐心解答，多與患者交談，了解其心理狀態(tài)，給予照顧和幫助，使患者產(chǎn)生親切感，同時(shí)要極積做好家屬的工作，幫助患者穩(wěn)定情緒，消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼感，使病人處于最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。

3.3牽引的護(hù)理老年髖骨骨折常常采取牽引術(shù)治療，一般情況下實(shí)行皮牽引者，重量為3～9 kg，抬搞床尾10～15 cm，以維持患肢的牽引力。在牽引過(guò)程中，要及時(shí)觀察牽引的重量及患者的是否合適，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以保持牽引的角度和效果。同時(shí)觀察血管.神經(jīng)有無(wú)損傷，牽引繩有無(wú)障礙，牽引力和牽引方向是否恰當(dāng)，定時(shí)觀察患者肢體末端血液循環(huán)及運(yùn)動(dòng)情況?；贾手辛⑽唬庹?0～30度，防止內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。指導(dǎo)病人及早進(jìn)行患肢及全身健康部位的功能鍛煉，防止肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

3.4并存疾病術(shù)前處理

3.4.1心、腦血管系統(tǒng)對(duì)高血壓及冠心病患者，首先控制血壓在相對(duì)正常范圍（160/90 mm Hg），有心律失常者，口服或靜滴抗心律失常的藥物，如利多卡因、胺碘酮等。腦血管疾病的患者，手術(shù)時(shí)機(jī)一般在腦血管意外3個(gè)月后。

3.4.2糖尿病按照糖尿病分型，予以糖尿病飲食，將患者血糖控制在7～8 mmol/L，必要時(shí)輔以口服降血糖藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止發(fā)生低血糖。

3.5飲食準(zhǔn)備術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食易消化營(yíng)養(yǎng)成分高的食品，以增強(qiáng)體內(nèi)儲(chǔ)備，提高機(jī)體對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，術(shù)前6 h禁飲食，以保證手術(shù)安全。

3.6皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1天備皮，應(yīng)注意不能刮破皮膚，避免皮膚感染，造成術(shù)后切口感染，特別是行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。術(shù)前肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)選擇健側(cè)臀部。

4術(shù)后護(hù)理

4.1病情觀察術(shù)后病人返回病房，密切觀察體溫、脈搏、血壓、心律及尿量的變化。密切觀察用藥的情況，每15～30 min測(cè)量血壓1次，直到血壓穩(wěn)定為止。觀察傷口出血情況.尿量及水電解平衡等情況?？刂戚斠毫?，密切觀察輸液速度和監(jiān)測(cè)血壓的變化，防止因輸液過(guò)量引起心衰或輸液過(guò)少引起血容量不足等不良后果，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并記錄每小時(shí)尿量及出入量。

4.2預(yù)防并發(fā)癥因本組均為老年人，術(shù)后需臥床，局部制動(dòng)一段時(shí)間，易發(fā)生褥瘡、肺部感染、血栓形成等并發(fā)癥，因此應(yīng)做好預(yù)防護(hù)理。

4.2.1褥瘡的預(yù)防因老年人皮膚彈性差，骨突出部位缺乏豐厚的皮下組織保護(hù)，大多數(shù)老年人長(zhǎng)期缺乏足夠有效活動(dòng)，全身血液循環(huán)差。多數(shù)老年人胃腸功能減退，不能攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，易出現(xiàn)全身營(yíng)養(yǎng)缺乏，這些因素均使老年人的皮膚極易損傷，加之骨折后長(zhǎng)時(shí)間臥床以及牽引制動(dòng)，使得皮膚抵抗力下降，容易受損形成褥瘡。故應(yīng)保持床單元的平整、清潔、干燥。定時(shí)抬臀及按摩身體受壓處皮膚（特別是骶尾部），必要時(shí)使用棉圈或氣墊。行皮牽引者經(jīng)常檢查皮膚有否破潰，行骨牽引者要保持足跟懸空及做踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)以防足跟部發(fā)生褥瘡。

4.2.2肺部感染的預(yù)防老年人肺活量減少，肺功能下降和咳嗽反射力差，應(yīng)經(jīng)常為患者叩背，鼓勵(lì)患者咳嗽，協(xié)助排痰，有痰不能咳出者，采取輔助方法，如糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入。避免長(zhǎng)期臥床引起肺部感染或肺不張。對(duì)有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，在治療的同時(shí)，要觀察肺部有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)。保持室內(nèi)空氣流通，每天開(kāi)窗通風(fēng)3～4次。

4.2.3預(yù)防血栓形成特別是下肢深靜脈血栓形成。老年人血栓形成率高，加上長(zhǎng)期臥床后血流減慢，患者血栓發(fā)病率高。術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥，如低分子肝素皮下注射qd或q 12 h，注意觀察病人下肢有無(wú)腫脹，腓腸肌壓疼及肢體發(fā)熱等癥狀。術(shù)后早期功能鍛煉是預(yù)防深靜脈血栓的最佳措施。

4.2.4預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位脫位是髖部手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，特別是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者易發(fā)生，原因多與術(shù)后挪動(dòng)不當(dāng)，早期功能練習(xí)不恰當(dāng)及患者自身?xiàng)l件等有關(guān)。術(shù)后應(yīng)保持患肢外展中立位，兩大腿之間可放置軟枕，以防患肢外旋、內(nèi)收，注意觀察雙下肢是否等長(zhǎng)、疼痛，下床時(shí)應(yīng)避免內(nèi)收和屈髖，翻身時(shí)兩腿間夾一個(gè)枕頭，若脫位應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予手法或手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。

4.3切口引流護(hù)理術(shù)后對(duì)滲血較多，敷料外滲者，局部予以無(wú)菌棉墊墊之，適當(dāng)應(yīng)用止血藥。對(duì)于切口放置引流者，要保持引流的密閉狀態(tài)，防止逆行感染，引流袋固定位置可靠，觀察引流液的性質(zhì)、量，做好記錄，若術(shù)后引流量小于50 ml/24 h，拔除引流管。4.4術(shù)后制動(dòng)和固定的護(hù)理取仰臥位，可根據(jù)高齡患者情況，床頭適當(dāng)抬高15～30度。并做到三防：一防過(guò)度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊；二防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋或下肢皮牽引，保持外展30度中立位；三防內(nèi)收，兩下肢間放軟枕，肢體外展位，防止過(guò)度內(nèi)收。

4.5術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后6 h麻醉作用一消失，即可指導(dǎo)患者做股四頭肌舒縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流。術(shù)后第1日，指導(dǎo)并協(xié)助病人做小腿部的擠壓運(yùn)動(dòng)，利用牽引床上的拉手，雙上肢，健肢，抬高臀部2～4次；術(shù)后第2日，病情穩(wěn)定后可給予斜坡臥位鼓勵(lì)并協(xié)助病人逐漸增加臥位高度，但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者避免屈髖大于90度；術(shù)后第3日，繼續(xù)行患肢股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，抬高臀部運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加，并可給予CPM做髖.膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從30度開(kāi)始每日增加10度，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后第10～14日開(kāi)始扶病人離床，患肢不負(fù)重站立3次/d，15～30 min/次，逐步到扶雙拐下地走動(dòng)。

老年人髖部骨折傷后極易產(chǎn)生恐懼、絕望、煩躁、易怒等情緒，隨時(shí)都有心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床護(hù)理工作中，要加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心安慰病人，耐心做好解釋工作，做到腿勤、眼勤、手勤、嘴勤，對(duì)任何細(xì)微情緒改變都不放過(guò)，直接檢查，不依賴病人及家屬訴說(shuō)，做好心理護(hù)理，保持正確的，合理指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是做好老年髖部骨折患者護(hù)理工作的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 段佳忠，陳春，雷廷文，等.539例老年髖部骨折的分析及預(yù)防[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003，30(3):387.

[2] 鄭小敏.李秀霞.鄭捷，等.提高老年髖部骨折患者生活質(zhì)量的家庭護(hù)理干預(yù)[J].現(xiàn)代護(hù)理，2004，11(24):2145.

篇4

【關(guān)鍵詞】 急性肺栓塞；溶栓；護(hù)理

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7385-02

肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組臨床病理生理綜合征，它以其發(fā)病率高、誤診率高和死亡率高成為國(guó)內(nèi)外主要的醫(yī)療保健問(wèn)題之一。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，人們對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)和診斷水平也逐漸提高，尤其本科開(kāi)展整體護(hù)理以來(lái)，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)毙苑嗡ㄈ颊哌M(jìn)行全面的入院評(píng)估、系統(tǒng)周密的整體護(hù)理，可最大限度地降低對(duì)患者的危害。

1 肺栓塞的癥狀和體征

肺栓塞主要為各種栓子進(jìn)入肺循環(huán)，阻塞不同水平的肺動(dòng)脈所致。其栓子的來(lái)源主要有以下幾種：

1.1 血栓、癌栓、羊水栓、空氣栓 其他如：肺動(dòng)脈內(nèi)源位血栓形成。

1.2 贅生物 來(lái)自右心，尤其是瓣膜上。

1.3 骨髓炎膿性菌團(tuán) 來(lái)自膿性病灶。

1.4 蟲(chóng)卵栓 其中以血栓引起最為常見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小、多少，所致的肺栓塞范圍和發(fā)作的急、緩程度，以及栓塞前的心肺狀況。呼吸困難是肺栓塞后最常見(jiàn)的癥狀。另外還有咳嗽、咯血、胸悶、胸痛、冷汗、暈厥、惡心、嘔吐和焦慮等，體征以呼吸急促為最常見(jiàn)，其他常見(jiàn)的為心動(dòng)過(guò)速、紫紺和肺部濕羅音。其次為發(fā)熱、胸腔積液體征、低血壓或休克、心律失常等。

本組14例中男9例，女5例，年齡34-79歲，平均57.3歲。14例患者均有不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重呼吸困難伴瀕死感的7例，胸痛4例，咯血絲痰3例?；A(chǔ)疾?。合轮铎o脈血栓、靜脈炎、靜脈曲張7例，冠心病4例，高血壓動(dòng)脈硬化1例，長(zhǎng)期臥床2例。全部患者均經(jīng)螺旋CT、心電圖、UCG、血?dú)夥治?、D-二聚體檢查確診。

2 肺栓塞的治療

該病的治療主要包括一般治療、抗凝治療及溶栓治療三大方面。一般治療主要是臥床休息、吸氧、止痛；嗎啡5-10mg皮下注射（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用）；解痙：阿托品0.5-1mg靜注以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣，必要時(shí)可每1-4h注射1次。抗凝治療主要是應(yīng)用足量肝素治療，一旦確診，立即使用，以防血小板――凝血酶的相互作用。一般持續(xù)應(yīng)用7-10月，因?yàn)榇似陂g血栓一般可溶解或機(jī)化。溶栓治療的主要藥物為尿激酶、鏈激酶，其適應(yīng)癥為急性巨大肺栓塞、休克、心肺功能不全者。鏈激酶具有抗原位和致熱原性，所以用藥前應(yīng)作皮試，皮試陰性方可使用。

3 肺栓塞的護(hù)理

3.1 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

3.1.1 一般護(hù)理 對(duì)高度疑診或確診的PE患者應(yīng)安靜，病室保持空氣新鮮、流通，減少陪護(hù)探視人員，絕對(duì)臥床2-3周，并注意不要過(guò)度屈曲下肢，不要擠壓、按摩下肢，避免用力，以防止下肢血管的壓力突然升高，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。保持大便通暢，進(jìn)食清淡易消化，富含粗纖維，低鹽、低脂的食物，必要時(shí)用緩瀉劑。由于病人絕對(duì)臥床，要防止出現(xiàn)壓瘡，保持床鋪平整干燥，按時(shí)翻身，必要時(shí)用氣墊床。密切觀察病情變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血樣飽和度檢測(cè)，每1小時(shí)記錄一次，并注意觀察呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，一旦出現(xiàn)病情變化隨時(shí)通知醫(yī)師處理。同時(shí)注意輸液速度不要過(guò)快，控制輸液量，特別是老人及心功能不全的病人，防止出現(xiàn)心力衰竭。需要置留置針，以免反復(fù)穿刺血管，出現(xiàn)皮下出血，拔針后按壓針眼時(shí)間要長(zhǎng)，避免揉搓。

3.1.2 對(duì)低氧血癥患者，可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，持續(xù)吸氧，若無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留，氧流量可3-5L/min，觀察病人缺氧有無(wú)改善，呼吸困難是否減輕，吸氧后多數(shù)病人的血氧分壓可以達(dá)到80mmHg以上，當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，可使用面罩持續(xù)加壓無(wú)創(chuàng)通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣，同時(shí)做好呼吸道的管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換呼吸機(jī)管道，及時(shí)排除痰液，預(yù)防肺部感染。應(yīng)避免氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中發(fā)生不易控制的局部大出血。

3.1.3 胸痛嚴(yán)重者可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物，但如果存在循環(huán)障礙，應(yīng)避免應(yīng)用具有血管擴(kuò)張作用的阿片類(lèi)制劑，如嗎啡等；對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀者應(yīng)予以安慰并適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑；為預(yù)防肺內(nèi)感染和靜脈炎，除應(yīng)注意無(wú)菌操作外，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，存在發(fā)熱、咳嗽癥狀時(shí)可給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

3.2 特殊治療 抗凝治療和溶栓治療。

抗凝治療能預(yù)防再次形成新的血栓，并通過(guò)內(nèi)源性纖維蛋白溶解作用使已經(jīng)存在的血栓縮小甚至溶解，但不能溶解已經(jīng)形成的血栓。溶栓治療主要適用于大面積的PE病例，治療的時(shí)間窗為14天以內(nèi)。溶栓開(kāi)始時(shí)間越早治療效果越好。常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華發(fā)林，常用的溶栓藥物主要有鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)的應(yīng)用各種抗凝藥和溶栓藥，并注意觀察并發(fā)癥，出血是主要的并發(fā)癥，可以發(fā)生在治療過(guò)程中，也可以發(fā)生在治療之后，因此要嚴(yán)密觀察患者神志改變、生命體征變化以及脈搏、血氧飽和度變化等，注意檢查全身各部位是否有出血征象，同時(shí)注意有無(wú)消化道出血，觀察大便的顏色、性質(zhì)，嘔吐物的顏色、量，有無(wú)鼻出血，尤其需要注意曾經(jīng)進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。定期檢測(cè)出凝血時(shí)間。

3.3 心理護(hù)理 因該病發(fā)病急，病情重，多數(shù)患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，因此護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者充分應(yīng)用交流技巧，急病人所急，想病人所想，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以最快的速度加以處理。善于觀察病人的表情和情緒反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常盡量不要流露出緊張情緒，以免給病人增加恐懼心理。通過(guò)對(duì)病人觸摸等肢體語(yǔ)言溝通技巧，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感、安全感，減輕消除病人的焦慮、恐懼心理。收集與疾病相關(guān)的資料，做好護(hù)理評(píng)估，找出存在的護(hù)理問(wèn)題，講明該病的有關(guān)知識(shí)、病程及轉(zhuǎn)歸，選擇溶栓成功的典型病例開(kāi)導(dǎo)患者，使其處于接受治療的良好心理狀態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，使患者積極主動(dòng)的配合治療。

4 討 論

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的病理生理過(guò)程。其起病急，病情重，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，病死率高。嚴(yán)重者可并發(fā)廣泛肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣使肺循環(huán)受阻，肺動(dòng)脈壓急劇增高，引起急性右心衰竭。溶栓療法可使肺動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解，改善肺組織血流灌注和肺毛細(xì)血管血流量，迅速降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能，減少或消除對(duì)左室舒張的影響，改善左心功能，使心源性休克逆轉(zhuǎn)，降低死亡率，改善患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。控制主要危險(xiǎn)因素可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，臨床護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，給予患者正確的護(hù)理指導(dǎo)，同時(shí)重視并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：81-85.

[2] 王秀華.肺血栓栓塞癥的護(hù)理研究現(xiàn)狀[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（14）：1309-1311.

[3] Lora-Tamayo J，Gasch O，Riera-Mestre A，et a1.Thromoblysis inelderly patients with massive pulmonary embolism[J].J Am GeifatrSoc，2008，56（10）：1946-1966.

篇5

【關(guān)鍵詞】老年人　食物誤吸　吞咽困難　吸入性肺炎　肺部感染　糖尿病周?chē)窠?jīng)病變　腦血管意外　急性呼吸道感染

老年病人中，各種原因所致的吞咽肌肉及神經(jīng)病變，容易引起吞咽困難，極易造成誤吸。一旦誤吸，可致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道因誤吸所致的吸入性肝炎死亡率高達(dá)40%-60%，另外，誤吸可直接引起窒息、死亡。因此，老年人食物誤吸的預(yù)防應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視。我科在2011年1月至2011年4月間發(fā)生2例誤吸，1例死亡，1例治愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

病例1，男，81歲，因“活動(dòng)后胸悶氣閉氣促9年，再發(fā)伴咳嗽4天”于2011年2月2日入院。診斷：高血壓病，冠心病，心功能2級(jí)，腦梗塞后遺癥，血管癡呆，2型糖尿病，支氣管肺炎。入院后予控制血壓，控制血糖，擴(kuò)張血管，改善代謝，抗感染，化痰等治療，病情穩(wěn)定，生活基本須協(xié)助。2011年2月15日早晨家屬給予進(jìn)食面條時(shí)嗆入氣管，出現(xiàn)口唇青紫，呼吸衰竭。醫(yī)護(hù)人員立即緊密配合搶救，拍背吸痰，并在喉鏡下取出異物，高頻吸氧，30分鐘后呼吸好轉(zhuǎn)，缺氧癥狀改善。之后繼續(xù)抗感染及支持治療，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)，25天后治愈出院。

病例2，女，79歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5年，咳嗽咳痰6天”于2011年4月9日入院。診斷：腦出血后遺癥，糖尿病，慢性支氣管炎急性發(fā)作期。入院后予控制血壓，控制血糖，抗感染，化痰等治療，患者長(zhǎng)期臥床不起5年，生活完全不能自理，糖尿病流質(zhì)飲食。病人多次出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳，醫(yī)囑予鼻飼，但家屬拒絕插鼻胃管，對(duì)治療不配合。2011年4月12日家屬喂食牛奶后誤吸致窒息，多次在纖支鏡下吸痰，面罩給氧，心肺復(fù)蘇后，心跳恢復(fù)。但無(wú)自主呼吸，深昏迷，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室給予機(jī)械通氣，鼻飼胃管，抗感染及其他支持治療，但2日后最終因呼吸竭死亡。

2　原因分析

2.1多種疾病導(dǎo)致吞咽功能障

正常吞咽是一系列復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)過(guò)程，受大腦支配，需口、咽、食管共同參與，其中任何一個(gè)部位的機(jī)能障礙均可導(dǎo)致誤吸。文獻(xiàn)報(bào)道常致誤吸的疾病有：顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)外傷、腦血管意外、腦干損害、喉神經(jīng)損傷、環(huán)咽肌失遲緩、急性感染性神經(jīng)炎、缺氧等。此外，糖尿病可引起腦梗塞及植物神經(jīng)病變，導(dǎo)致吞咽困難發(fā)生誤吸。本組病例2例均為糖尿病患者，值得注意。

2.2老年人咽喉感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺(jué)減退，咽縮肌活動(dòng)作用減弱，易發(fā)生吞咽障礙，使食物、口水嗆入呼吸道，引起吸入性肺炎。

2.3呼吸道感染及其功能減弱

從上述病例看，呼吸道慢性感染、肺部感染亦是發(fā)生誤吸的原因之一。喉腔粘膜炎癥刺激，加上老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，肺活量減少，肺的順應(yīng)性降低及肺表面活性物質(zhì)的減少，易發(fā)吸入性肺炎。另外，由于老年人免疫功能低下，排除異物能力減弱，吸入少量口水、食物就引起肺部感染。而肺部感染又可增加誤吸的發(fā)生率，形成惡性循環(huán)。

3　護(hù)理要點(diǎn)

3.1及早取出異物，停止經(jīng)口進(jìn)食

誤吸致窒息，在短時(shí)間內(nèi)可死亡。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)分奪秒，現(xiàn)場(chǎng)搶救，特別是及早取出異物尤其重要。上述病例，均是護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即在喉鏡或纖支鏡下取出異物，高頻吸氧，改善缺氧。

3.2維護(hù)呼吸功能，加強(qiáng)護(hù)理措施

密切觀察病情變化，特級(jí)護(hù)理，面罩吸氧，心電血壓，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，有效吸痰，翻身拍背，霧化吸入，做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥。

3.3及時(shí)胃管鼻飼，避免再次誤吸

本組2例病例誤吸后均在取出異物后留置胃管，一方面保證藥物的攝入，另一方面避免進(jìn)食時(shí)再次誤吸。

4　誤吸的預(yù)防

4.1治療原發(fā)病及伴隨癥狀

腦血管意外和頭部外傷的吞咽困難發(fā)生率達(dá)25%-50%。本組2例病例均為糖尿病并發(fā)腦血管意外及神經(jīng)病變。對(duì)于腦卒中、呼吸道感染、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、及糖尿病并發(fā)腦血管意外及神經(jīng)病變，出現(xiàn)嗆咳和吞咽困難的病人，應(yīng)及早治療原發(fā)病及伴隨癥狀，如肺部感染的病人，加強(qiáng)抗感染對(duì)維持正常吞咽功能、避免再次誤吸起重要作用。

4.2選擇合適的食物

對(duì)于易發(fā)生嗆咳和吞咽困難的病人，食物應(yīng)以半流質(zhì)為主，如粥，菜泥等。湯和水類(lèi)食物易引起嗆咳、誤吸，干飯類(lèi)難吞咽。因此，水分的攝入應(yīng)盡量混在半流質(zhì)中，減少誤吸的發(fā)生。同時(shí)注意食物溫?zé)徇m宜，色香美味，以增進(jìn)食欲。

4.3采取舒適的

病人進(jìn)食應(yīng)取舒適，最好坐位或半臥位。抬高床頭30-45度，以利吞咽運(yùn)動(dòng)，減少誤吸的發(fā)生。

4.4早期給予鼻飼

對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難，嗆咳，昏迷的患者，盡早鼻置胃管，保證藥物、食物的安全攝入。

4.5病人及家屬的宣教

指導(dǎo)家屬選擇合適的食物，進(jìn)食，對(duì)于易發(fā)生嗆咳和吞咽困難的病人，闡明盡早鼻置胃管的重要性，取得積極配合，避免出現(xiàn)病例2的后果。

通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，至今為止，我科再無(wú)誤吸患者發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

篇6

絕經(jīng)后的婦女體內(nèi)雌激素水平進(jìn)一步下降，逐漸進(jìn)入老年期（65歲以上為老年期）[1]。老年婦女的盆腔器官功能漸見(jiàn)衰退，而女性盆底功能障礙（FPFD）性疾病包括一組因盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病，以盆腔器官脫重、女性壓力性尿失禁和生殖道損傷為常見(jiàn)問(wèn)題[2]。但隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的重視，老年女性盆腔臟器脫垂的治療日益受到關(guān)注。我科采取陰式子宮切除治療老年婦女盆腔臟器脫垂53例，改善了患者的癥狀，對(duì)圍手術(shù)期進(jìn)行了針對(duì)性的護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年06月至2013年08月在我院行陰式子宮切除的盆底功能障礙老年患者53例，本組資料年齡65-86歲，平均年齡72.52±10.95歲；多產(chǎn)婦46例，單產(chǎn)婦7例；病程2.5-30年。53例患者中，子宮脫垂伴陰道前后壁膨出42例，其中Ⅰ-Ⅱ度13例，Ⅲ-Ⅳ度29例；子宮脫垂伴壓力性尿失禁11例。入院時(shí)有內(nèi)科合并癥者47例，其中合并高血壓28例、糖尿病7例、同時(shí)有高血壓糖尿病13例、慢性支氣管炎2例、心肺疾病6例。手術(shù)方式為陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

1.2 結(jié)果

53例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后盆腔臟器脫垂癥狀得到糾正，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)生尿潴留2例，經(jīng)重插導(dǎo)尿管、膀胱功能再訓(xùn)練后恢復(fù)良好。

2 術(shù)前護(hù)理：

2.1 個(gè)體化的身心護(hù)理

本組盆腔臟器脫垂患者都是65歲以上的老年人，既受到傳統(tǒng)思想的影響，又缺乏疾病知識(shí)，常拖沿就醫(yī)；但陰道腫物脫出又影響日常生活、社交等；同時(shí)又擔(dān)心手術(shù)效果，表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)憂、失眠等現(xiàn)象，且老年人聽(tīng)力、理解記憶力下降，文化程度低，所以護(hù)士要針對(duì)患者的心理特點(diǎn)及認(rèn)知狀況，熱情接待和耐心講解疾病知識(shí)?？膳c患者丈夫、子女一起講，并善于運(yùn)用比喻、直觀的工具、事物等，以便增進(jìn)老年人理解，增強(qiáng)其治病的信心，消除其不良心理。同時(shí)評(píng)估患者的生活自理能力、對(duì)住院環(huán)境的適應(yīng)能力，了解老人的眼力、聽(tīng)力等情況安排家人陪護(hù)，并對(duì)住院環(huán)境、房間設(shè)施、安全要點(diǎn)等注意事項(xiàng)交代清楚，并且經(jīng)常巡視病房，反復(fù)宣教以增加老年人的治療依從性。

2.2 全面評(píng)估功能狀態(tài)，積極治療合并癥

① 術(shù)前行婦科常規(guī)檢查排除宮頸子宮附件病變；評(píng)估患者盆腔臟器脫垂的分度，脫垂局部有否擦傷、破潰或感染等；外陰局部有無(wú)濕疹、破潰、發(fā)紅、瘙癢等，應(yīng)予以對(duì)癥處理，預(yù)防感染的發(fā)生。② 行心肺功能檢測(cè)，了解其功能狀態(tài)；合并有高血壓、糖尿病者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血糖值控制在正常的范圍。③ 追問(wèn)病史是否患有腦血栓、腦中風(fēng)、心肌梗塞類(lèi)疾病。查看出凝血功能、D-二聚體、紅細(xì)胞壓積等，以了解血液粘稠程度，講解飲食注意事項(xiàng)、預(yù)防性用藥，防止術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈栓塞。④慢性支氣管炎、習(xí)慣性便秘的患者，要積極治療并糾正，以防術(shù)后影響康復(fù)。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備及健康宣教

① 陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3天用2.5%聚維酮碘行陰道擦洗，對(duì)脫出物不易還納的協(xié)助其用稀釋液坐浴。② 消化道準(zhǔn)備：術(shù)前1天予磷酸鈉鹽口服液75ml溶于750ml開(kāi)水中口服，以清除腸內(nèi)積便。術(shù)前晚22：00予以禁食禁水，術(shù)晨予以清潔灌腸，觀察末次排便為清水樣。③皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天予以清除會(huì)的毛發(fā)，由于會(huì)多皺褶，以及脫出物的遮擋，增加了備皮的難度，所以特別注意保持會(huì)皮膚的完整性。④康復(fù)技能宣教：演示并指導(dǎo)患者主動(dòng)咳嗽、深呼吸、咳嗽排痰技巧，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥；下肢舒縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、上下床技巧，防止術(shù)后下肢深靜脈栓塞的發(fā)生；肛提肌的功能訓(xùn)練，能增加盆底肌肉群的張力，增加手術(shù)效果。

3 術(shù)后護(hù)理：

3.1 術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，保持各管道通暢，給予飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，同時(shí)協(xié)助患者床上翻身及下床活動(dòng)，第一次下床時(shí)必須有人攙扶避免跌倒，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者的舒適度。

3.2 做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止尿潴留的發(fā)生

由于術(shù)后留置導(dǎo)尿，導(dǎo)致膀胱持續(xù)空虛，逼尿肌收縮功能得不到鍛煉；導(dǎo)尿管的刺激或尿路粘膜局部炎癥水腫，導(dǎo)致排尿不暢，年老膀胱功能衰退。護(hù)理上要注意以下方面：①術(shù)后1天予以2.5%聚維酮碘行會(huì)擦洗，更換尿袋時(shí)注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)尿袋不高于膀胱，以防逆行性感染；②同時(shí)觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)等。拔管前可夾閉尿管1-2天，3-4小時(shí)一次，或根據(jù)輸液量及飲水量、患者對(duì)膀胱充盈的自我感覺(jué)決定的時(shí)間。③盆底肌鍛煉以促進(jìn)逼尿肌、尿道、陰道的協(xié)調(diào)能力，以增加排尿功能。本組病例中有2例拔除尿管后，患者主訴排尿不暢、B超測(cè)定殘余尿量在100ml以上，則予重插導(dǎo)尿管、用上述措施進(jìn)行膀胱功能的再訓(xùn)練，5天后拔除尿管前用5%碳酸氫鈉+慶大霉素2支行膀胱灌注，起到堿化尿液及泌尿道的消炎作用；使膀胱快速充盈有尿意，拔管后能迅速排尿[3]。并指導(dǎo)患者重復(fù)多次間歇排尿，以促進(jìn)膀胱內(nèi)的尿液充分排盡，避免殘余尿過(guò)多。B超復(fù)測(cè)殘余尿量均

3.3盡早功能鍛煉，預(yù)防靜脈血栓

手術(shù)病人術(shù)后臥床可引起血流緩慢及靜脈損傷、手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后出汗多造成血液濃縮、粘稠度增高；老年婦女因雌激素水平低下且伴高血壓、糖尿病、肥胖、既往血栓史、心肺功能不全等易導(dǎo)致深靜脈栓塞的發(fā)生。采取以下預(yù)防措施：① 麻醉反應(yīng)消失后，即可行雙下肢舒縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者家屬予以下肢肌肉被動(dòng)按摩、抬高下肢等促進(jìn)靜脈血液回流。② 鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽。③ 重視患者主訴，如下肢酸脹、腫痛、下地走路沉重感等。應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生處理。④ 如存在高危因素，術(shù)后可及早采取口服腸溶阿司匹林、血栓通等藥物預(yù)防靜脈栓塞的發(fā)生。本組病例中未發(fā)生靜脈血栓。

4 出院指導(dǎo)

患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，血象正常，無(wú)陰道出血及并發(fā)癥，一般術(shù)后一周即可出院，但需做好出院宣教。①注意個(gè)人衛(wèi)生，3個(gè)月內(nèi)禁止盆浴、性生活，保持會(huì)清潔，防止泌尿道感染。②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食水果、蔬菜等富含纖維的食物，保持大便通暢防止便秘。③術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物，禁止重體力勞動(dòng)，防止受涼引起呼吸道疾病的發(fā)生，避免劇烈咳嗽或慢性咳嗽、大笑、蹲位、長(zhǎng)期站立等增加腹壓的活動(dòng)以防復(fù)發(fā)。④繼續(xù)盆底肌的功能訓(xùn)練，可在站立、坐位及臥位時(shí)進(jìn)行；亦可在每次排尿時(shí)有意識(shí)地停頓排尿動(dòng)作數(shù)次的方式來(lái)訓(xùn)練盆底肌功能。⑤定時(shí)隨訪，指導(dǎo)患者在術(shù)后1月、3月、6月來(lái)醫(yī)院復(fù)查，并有尿失禁復(fù)發(fā)、排尿困難、漏尿等情況，及時(shí)來(lái)院檢查。

5 總結(jié)

陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療老年婦女盆腔臟器脫垂適用于年齡較大、無(wú)需考慮生育功能的患者，但重度子宮脫垂患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[1]。在本組病例中，通過(guò)對(duì)53例老年婦女子宮脫垂患者行陰式子宮切除術(shù)的圍手術(shù)期進(jìn)行了周密的護(hù)理，如術(shù)前針對(duì)老年患者的心理、疾病特點(diǎn)進(jìn)行了充分的評(píng)估和個(gè)體化的健康宣教；術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和預(yù)見(jiàn)性性護(hù)理，保證了手術(shù)成功和病人康復(fù)。但全面正確的出院指導(dǎo)不僅能提高手術(shù)的成功率，也是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：387-432

篇7

【關(guān)鍵詞】  骨科  老年患者  靜脈留置針  使用質(zhì)量  影響因素  調(diào)查分析

【abstract】 objective: to analyze the effects of indwelling catheter use in orthopedic elderly patients and to find ways to improve the quality with indwelling catheter use.  methods the self-made questionnaire of 250 elderly patients and 22 orthopedic nurses were made to investigate the factors affecting the use of indwelling catheter (nurses, patient cognition and drug, disease factors).  results 42 -93% elderly patients accepted catheter-related knowledge; 36-100% did not endorse; nurses affecting use of catheter account for 9 -27%, drug and disease factors also had impact on the use of the catheter. conclusion the factors affecting the use of indwelling catheter with elderly patients were analyzed and measures should be taken to improve the patient’s willingness to use catheter. 

【key words】 orthopedics  elderly patients  indwelling catheter  quality of use  contributing factors  investigation and analysis

        靜脈留置針又稱套管針,其外套管柔韌、刺激性小,可隨意彎曲不易脫出,具有便于肢體活動(dòng)、增進(jìn)患者舒適度、提高護(hù)理工作效率的優(yōu)點(diǎn),且能減少普通針頭反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦及對(duì)淺表靜脈的損傷[1],目前已在臨床廣泛應(yīng)用。隨著社會(huì)的進(jìn)步和人口老齡化,骨科住院的老年患者占很大部分。2010年3月—2010年12月，我科共收治老年患者(60歲及以上者)250例，其中使用留置針者共185例，使用率達(dá)74%，現(xiàn)對(duì)老年患者使用留置針的影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，報(bào)告如下。

        1  對(duì)象與方法

        1.1　對(duì)象　住院輸液老人共250例,男158例,女92例;年齡60歲～89歲,平均72.3歲，能自行完成問(wèn)卷調(diào)查;其中四肢損傷60例，髖部骨折52例，脊柱骨折15例，骨質(zhì)疏松58例，骨關(guān)節(jié)病65 例。其中185例采用留置針輸液治療，留置部位四肢淺靜脈，65例行普通頭皮針輸液。付費(fèi)方式醫(yī)保160例，公費(fèi)38例，自費(fèi)52例。學(xué)歷大專(zhuān)以上55例，高中或中專(zhuān)90例，初中以下105例。護(hù)理人員22名，學(xué)歷本科4名，大專(zhuān)15名，中專(zhuān)3名。職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名，護(hù)師14名，護(hù)士2名。護(hù)齡1到30年，平均(8.5-11年)，均掌握留置針穿刺技術(shù)。

        1.2  方法

        1.2 .1 調(diào)查方法 采用自制問(wèn)卷調(diào)查法：第一部分患者調(diào)查問(wèn)卷參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]，患者對(duì)留置針使用認(rèn)可與否共15分，每項(xiàng)回答正確為一分，回答錯(cuò)誤或不知道為0分。按方便抽樣法抽取樣本，由研究者統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷至調(diào)查對(duì)象手中，當(dāng)場(chǎng)收回。問(wèn)卷發(fā)放250份，回收有效問(wèn)卷250份，有效回收率為100％。第二部分對(duì)22名護(hù)理人員影響留置針使用的三項(xiàng)因素進(jìn)行調(diào)查考核，根據(jù)考評(píng)結(jié)果將標(biāo)準(zhǔn)分為：差（60分以下）、一般（60—85分）、好（85分以上）。

        1.2.2  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  所得數(shù)據(jù)采用 spss 11.0軟件進(jìn)行整理和分析，采用統(tǒng)計(jì)描述分析。

        2  結(jié)果  

        2.1 本組老年患者愿意使用留置針者185例，74%認(rèn)可，不愿使用者65例，26%不認(rèn)可。對(duì)留置針認(rèn)可得分,5.25+1.58，不認(rèn)可得分6.18+1.28. 原因分析見(jiàn)表1。

        表1 患者對(duì)留置針使用認(rèn)可與否的原因分析       

         

        2.2護(hù)理人員影響留置針使用因素調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2

       表2 對(duì)護(hù)士使用留置針影響因素調(diào)查（n=22）人（%） 

         

        2.3藥物的種類(lèi)、患者的自身?xiàng)l件會(huì)導(dǎo)致留置針并發(fā)癥發(fā)生，使預(yù)期留置時(shí)間縮短，也是影響老年人留置針使用的因素。

        3  討論

        3.1 骨科老年病人由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，肢體活動(dòng)受限，加之老年人各臟器功能衰退，免疫力降低，常伴有其他疾病，療效慢、花費(fèi)大，許多患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁，甚至抵觸的情緒，所以，在操作前一定要與患者溝通、交流，以取得合作。表1顯示，老年患者對(duì)留置針的使用的優(yōu)點(diǎn)認(rèn)知不足，93%的患者能理解留置針可以減少穿刺次數(shù)，而對(duì)留置針能減少感染、緩解對(duì)血管的刺激等優(yōu)點(diǎn)了解較少，僅占40%和42%。相當(dāng)一部分老年患者對(duì)留置針常見(jiàn)缺點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，只有36%的患者知道拔針后需按壓時(shí)間更長(zhǎng)，要指導(dǎo)患者拔針后局部按壓時(shí)間不少于8min，避免由于按壓時(shí)間不足而引起針眼出血現(xiàn)象[3]。而100%患者認(rèn)為留置針費(fèi)用太高，部分沒(méi)有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源患者不愿使用留置針，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈留置針的適用范圍，保證留置針的正確使用，輸液量少、輸液時(shí)間在3d以內(nèi)的患者無(wú)需使用靜脈留置針；輸液量大、藥物刺激性強(qiáng)、輸液時(shí)間長(zhǎng)的患者選擇使用靜脈留置針，并使其在靜脈輸液治療和花費(fèi)上得到最大的保障，提高患者滿意度[4] 。對(duì)留置針能減輕痛苦，及時(shí)輸液輸血及搶救，留置時(shí)間長(zhǎng)及生活帶來(lái)不便這幾項(xiàng)都能很好理解，但老年患者依從性差，部分患者不能按要求做好靜脈留置針輸液的自我護(hù)理，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)士每次輸液前都要檢查留置針是否在血管內(nèi)，穿刺部位有無(wú)紅腫滲漏，患者有無(wú)主訴疼痛，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)更換穿刺部位，并遵醫(yī)囑處理局部。并向患者強(qiáng)調(diào)置針期間避免置針肢體過(guò)度活動(dòng)，注意保持穿刺部位干燥清潔。

        3.2 表2示護(hù)士影響留置針使用因素調(diào)查結(jié)果，其中78%的護(hù)士不是主動(dòng)愿意使用留置針，因?yàn)榱糁冕槻僮骷夹g(shù)要求高，老年人血管脆性大，易刺破血管，尤其體瘦型老年患者皮膚松弛，皮下脂肪減少，靜脈血管極易滾動(dòng)，要嚴(yán)格掌握好進(jìn)針力度和角度，低年資護(hù)士一次穿刺成功率不高，而頭皮針穿刺在血管選擇、進(jìn)針技巧和送管方法等方面要求不高，且不用封管維護(hù)等程序，故護(hù)士不愿意使用留置針。87%護(hù)士對(duì)留置針的相關(guān)理論知識(shí)欠缺，對(duì)靜脈留置針輸液中出現(xiàn)的并發(fā)癥與輸注藥物的性質(zhì)、血管條件、患者病情等以及留置針的正確維護(hù)知識(shí)了解不夠，缺乏預(yù)防意識(shí)，降低了留置針使用的預(yù)期效果。護(hù)士要消除對(duì)靜脈留置針的偏見(jiàn)，加強(qiáng)相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)，提高穿刺成功率，減少靜脈留置針并發(fā)癥。由于留置針早已廣泛使用，73%護(hù)士覺(jué)得沒(méi)有必要花太多時(shí)間詳細(xì)講解留置針的相關(guān)知識(shí)，忽略了對(duì)患者使用留置針前后實(shí)施健康教育，使患者在使用過(guò)程中出現(xiàn)一些不良經(jīng)歷，而產(chǎn)生負(fù)性認(rèn)知。護(hù)理人員應(yīng)在操作前告知患者及家屬使用留置針的優(yōu)點(diǎn)、必要性及配合要點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)靜脈留置針是一種先進(jìn)科學(xué)的靜脈輸液器材，優(yōu)點(diǎn)是：操作簡(jiǎn)單、安全方便、可靠[5]。導(dǎo)管柔韌，對(duì)血管壁刺激性小，更利于老年患者的活動(dòng)，減少了液體外滲和靜脈炎的發(fā)生，如注射藥物刺激性小、患者一般狀況好，且嚴(yán)格執(zhí)行了操作規(guī)程,可適當(dāng)延長(zhǎng)保留時(shí)間至7-9 d[6]，對(duì)于長(zhǎng)期輸液者，減少了穿刺次數(shù)，減輕了患者的痛苦，并可有效地保護(hù)血管，減輕了護(hù)士的工作量，而且提高了護(hù)理人員的工作效率。同時(shí)，留置靜脈留置針保留了一條暢通的靜脈通道，便于搶救和治療，這對(duì)于急危重癥患者具有重要的意義。

        3.3 骨科患者使用的脫水、活血、改善循環(huán)的藥物，如甘露醇、紅花液、七葉皂甙鈉等刺激性強(qiáng)、溶液的滲透壓高，從而影響細(xì)胞功能，導(dǎo)致血管變硬，甚至出現(xiàn)局部皮膚紅、腫、痛等靜脈炎癥狀。老年患者免疫力低下，對(duì)穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)機(jī)械性刺激（留置導(dǎo)管所造成的）、化學(xué)性刺激（藥物及液體引起的）及細(xì)菌所致局部炎癥的抗炎能力也隨之降低，在使用外周靜脈留置針時(shí)較易發(fā)生靜脈炎，高血壓患者血液粘稠度高，使留置針堵管率增高，所以部分患者不愿意使用留置針。護(hù)士要學(xué)習(xí)常用藥物的相關(guān)藥理學(xué)知識(shí)，調(diào)整輸液順序，熟悉靜脈輸液感染控制和靜脈輸液并發(fā)癥治療及預(yù)防，操作前正確評(píng)估血管，對(duì)于老年患者如無(wú)特殊要求，應(yīng)盡量選用小號(hào)留置針，以減少對(duì)血管的損傷。首選上肢靜脈，盡量避免選擇下肢靜脈，必須選擇下肢靜脈輸液時(shí)要抬高肢體20°～30°，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力，以避免下肢血栓性靜脈炎的發(fā)生，消除患者對(duì)留置針的疑惑，積極主動(dòng)配合護(hù)士使用留置針。

        綜上所述，因?yàn)楣强评夏昊颊邔?duì)留置針的認(rèn)知不足，護(hù)理人員自身對(duì)留置針的知識(shí)缺乏和對(duì)留置針使用的優(yōu)點(diǎn)重視程度不夠，忽略對(duì)患者使用留置針的健康教育，以及患者疾病因素、藥物因素導(dǎo)致留置針并發(fā)癥發(fā)生，均可影響留置針的使用。護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，規(guī)范操作，理解和了解發(fā)生并發(fā)癥的原因和預(yù)防措施，減少留置針不良反應(yīng)，做好健康教育，為患者提供優(yōu)質(zhì)的靜脈輸液護(hù)理服務(wù)，提高患者使用留置針的意愿。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]羅濟(jì)瓊.靜脈留置針安全留置時(shí)間的探討[j].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,12(21):2886-2887.

[2]顧琳琳,冀寶軍.靜脈留置針患者認(rèn)可情況調(diào)查[j].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(4):671-672.

[3] 王仕蓮,蟻靜君,應(yīng)文娟等.靜脈留置針拔管后針眼局部止血時(shí)間延長(zhǎng)原因分析[j].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(7a):1693—1694．

[4] 蔣雪梅,粱淑梅.山東省某地區(qū)淺靜脈留置針輸液狀況調(diào)查分析[j].中華護(hù)理雜志,2004,39(4):291—292．