導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障制度的內(nèi)容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實踐探索。

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實踐模式及其政策價值的分析和總結(jié)，有助于把握醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)定位。主要實踐模式：“一板塊模式”即新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一，城鎮(zhèn)機關(guān)、事業(yè)、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對象覆蓋企業(yè)、機關(guān)事業(yè)與靈活就業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，非城鎮(zhèn)戶籍人員綜合醫(yī)療保險的成都模式。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)選擇，決定和影響醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)包括近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和最終目標(biāo)。近期目標(biāo)：解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重復(fù)參保問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合，機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療制度改革，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。中期目標(biāo)：城鎮(zhèn)機關(guān)企事業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的銜接，建立重大疾病保險制度。最終目標(biāo)：建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，重大疾病保險制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫(yī)療保障制度整合與體系完善基本目標(biāo)的實現(xiàn)，并對醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導(dǎo)意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動性、可持續(xù)、分步推進(jìn)與一步到位相結(jié)合等原則。

二、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善。

醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善是實現(xiàn)整個醫(yī)療保障制度體系完善的基礎(chǔ)，建立和發(fā)展醫(yī)療保障制度中的缺失性項目，是實現(xiàn)醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系完善的重點。內(nèi)容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險制度，建立和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2．醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合。

醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合是實現(xiàn)整個醫(yī)療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化，將部分失地農(nóng)民納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。其次，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度整合。推進(jìn)機關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度與居民醫(yī)療保障制度的銜接。再次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度與職工醫(yī)療保障制度的銜接。

3．醫(yī)療保障制度層次體系的完善。

醫(yī)療保障制度層次體系的完善是整個醫(yī)療保障制度體系完善的關(guān)鍵，醫(yī)療保障制度層次體系的完善既包括醫(yī)療保障制度中政府、單位與個人的責(zé)權(quán)關(guān)系的協(xié)調(diào)，也包括醫(yī)療保障制度的多層次性，還包括醫(yī)療保障待遇調(diào)整機制的建立。制度主體責(zé)任的協(xié)調(diào)：醫(yī)療保障制度中國家、單位與個人責(zé)任的協(xié)調(diào)，重大疾病保險制度的政策性與商業(yè)化結(jié)合。多層次的醫(yī)療保障制度：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，多層次的職工醫(yī)療保障制度，多層次的重大疾病保險制度，多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)療保障待遇調(diào)整機制：建立醫(yī)療保障待遇動態(tài)調(diào)整機制，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度待遇水平。

三、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的法律機制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善必須通過相關(guān)立法加以推進(jìn)和確定。核心立法是依據(jù)《社會保險法》制定和實施《醫(yī)療保險制度條例》、《重大疾病保險制度條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》?！夺t(yī)療保險制度條例》：準(zhǔn)確定位醫(yī)療保險制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機制?！吨卮蠹膊”ｋU制度條例》：準(zhǔn)確定位重大疾病保險制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機制?！夺t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》：規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、服務(wù)方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、政策支持體系及管理機制。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的財政機制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善需要相應(yīng)的財政機制支撐，財政機制既包括財政用于醫(yī)療保障制度的支出穩(wěn)步增長，也包括醫(yī)療保障制度中財政責(zé)任的均衡化。財政支出穩(wěn)步增長的主要用途：醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。財政責(zé)任的均衡化：醫(yī)療保障制度中央財政責(zé)任的具體化，醫(yī)療保障制度中中央財政責(zé)任的區(qū)域均衡化，醫(yī)療保障制度中中央和地方財政責(zé)任的合理化。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的管理機制。

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；統(tǒng)籌發(fā)展；銜接機制；籌資機制

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”時期，是全面建成小康社會的關(guān)鍵時期，是深化改革開放、加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的攻堅時期。但長期以來，我國的社會保障制度尤其是醫(yī)療保障制度，呈現(xiàn)出嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的制度特征。因此，從黨的十“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)”的要求出發(fā)，建立健全我國的醫(yī)療保障制度，讓全體社會成員同享政治、經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展成果，并與經(jīng)濟(jì)社會同步發(fā)展的意義十分重大。隨著我國醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，理論界和政策研究者對其給予密切的關(guān)注，尤其在醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對當(dāng)前學(xué)術(shù)界的研究動態(tài)做一個盤點、梳理以及總結(jié)，以期促進(jìn)對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究的進(jìn)一步深化。

一、理論研究

1.研究現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌體系的建設(shè)，既是一項長期的戰(zhàn)略規(guī)劃又是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，內(nèi)容極為豐富，牽涉面也比較廣。目前學(xué)界對于建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度的必要性和面臨的障礙方面，已經(jīng)基本形成共識；而對于如何具體運作等問題，不少地區(qū)也已經(jīng)進(jìn)行了積極的探索，但學(xué)者們的觀點還有不小的分歧，理論研究還處于初探階段。此外，對于政府責(zé)任、銜接時機、資金籌集、運營機制、管理體制等這些關(guān)鍵問題，目前大多只是解釋清楚了概念，而并沒有對內(nèi)在機理進(jìn)行闡述。沒有對內(nèi)在機理的深挖，則相關(guān)的建議就難說具有科學(xué)性，更難以將其作為政策選擇的依據(jù)。需要指出的是，學(xué)者們還就模式和路徑進(jìn)行了探討，如“醫(yī)療保險券”模式、漸進(jìn)式三層次醫(yī)療保險體系及其三步走戰(zhàn)略等，這些都為具體的實踐提供了很好的思路，但涉及操作層面的研究則明顯不足[1]。

2.銜接機制

在“制度―行為―績效”的分析框架下研究城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機制，可以發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的制度特征、城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會資本的行為選擇，需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在籌資、管理、支付、服務(wù)和環(huán)境方面的統(tǒng)籌銜接和路徑設(shè)計，以構(gòu)建國民健康責(zé)任分擔(dān)、健康管理參與和健康受益平等的績效治理體系[2]。

3.籌資機制

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展，需要建立合理穩(wěn)定的籌資機制和科學(xué)有效的償付機制，以達(dá)到籌資公平、受益均等和健康平等的目標(biāo)。然而，目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資方式較單一、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資來源非持續(xù)、籌資水平缺乏動態(tài)增長等籌資風(fēng)險，不符合籌資機制合作信任、公平分擔(dān)、穩(wěn)定持續(xù)的內(nèi)在要求，迫切需要建立“多方籌資、合理分?jǐn)偂⒇斦a貼、動態(tài)增長”的籌資機制[3]。

二、實踐探索

1.采取不同調(diào)研方法

在醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實踐探索過程中，各地因地制宜，采取了不同的調(diào)研方法：一是通過訪談方式了解當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障政策和運行狀況；二是通過對各個地區(qū)的城鄉(xiāng)參保居民進(jìn)行問卷調(diào)查，進(jìn)而考察參保居民對現(xiàn)有醫(yī)療保險的滿意度以及參與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的意愿[4]。

2.著重實地調(diào)查分析

首先，成都的經(jīng)驗是：建立和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)與社會發(fā)展相適應(yīng)的制度，積極的財政投入，醫(yī)保管理系統(tǒng)化，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、縮小醫(yī)療待遇差距[5]。

其次，從西安實地調(diào)研來看，醫(yī)療保障逐步覆蓋城鄉(xiāng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度運行漸趨平穩(wěn)。然而，由于人群特征的不同，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的健康狀況和醫(yī)療需求具有了差異性，進(jìn)而對醫(yī)療保障制度的利益訴求各異，造成三項制度競爭日益凸顯。這就需要從償付機制著手，設(shè)計符合人群利益訴求的償付平臺，構(gòu)建“公平、正義、共享”的受益平衡機制，統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度[6]。

最后，江蘇省太倉市早在2007年就打破城鄉(xiāng)戶籍限制，將城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入居民醫(yī)療保險，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的道路上邁出重要一步。需要指出的是，太倉市之所以能夠建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，是與其具有較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分不開的。因此，太倉模式對于那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)具有更大的借鑒意義。此外，盡管太倉市的醫(yī)療保障體系解決了城鄉(xiāng)一體化的問題，但單獨為失地農(nóng)民建立醫(yī)療保險的做法仍是值得商榷。與其單獨為某個群體開辟新制度，不如將其整合納入現(xiàn)有制度[7]。

3.發(fā)現(xiàn)與結(jié)論

通過實地調(diào)研城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保險的滿意度、對醫(yī)療保障制度整合的態(tài)度及制度整合后的運行情況后，分析發(fā)現(xiàn)：第一，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展呈現(xiàn)出以下規(guī)律：制度的統(tǒng)籌發(fā)展與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展相適應(yīng)，尤其與城市化進(jìn)程密切相關(guān)；當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財政投入是制度統(tǒng)籌發(fā)展的需求動力與保障；參保居民的支持是制度統(tǒng)籌的群眾基礎(chǔ)；統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦管理以及理順行政管理體制，確保了制度統(tǒng)籌發(fā)展的順利推進(jìn)。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合產(chǎn)生了以下影響：消除了參保居民在這方面的身份差異，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的權(quán)利；醫(yī)療保障的相關(guān)管理體制得以理順；醫(yī)療保險基金運行更加穩(wěn)??；促進(jìn)了勞動力合理流動。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合應(yīng)注意以下問題：制度的整合不能使任何群體的利益受損；群眾的繳費意愿也是需要考慮的一項因素[8]。

三、經(jīng)驗借鑒

盡管我國醫(yī)療保障制度的改革已經(jīng)進(jìn)行了多年，各項制度的建設(shè)也取得了很大的進(jìn)步，但總體上還沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，進(jìn)一步深化改革的任務(wù)依然艱巨。因此，借鑒國外的相關(guān)經(jīng)驗，并在此基礎(chǔ)上深入思考我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展是一項重要的任務(wù)。

1.醫(yī)療保障制度的改革

針對醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險費用支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費日益嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷降低等問題，發(fā)達(dá)國家采取了以下措施：第一，增加稅收和醫(yī)療保險費收入，如法國1991年起開征的“社會共同救濟(jì)稅”，一方面靠擴大稅收征收范圍，另一方面提高稅率。第二，提高病人自付醫(yī)療費用的比重，如英國自1979年起要求對配戴眼鏡和牙科治療實施自付費用。第三，加強對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管。為了控制藥品的過度使用，荷蘭規(guī)定治療慢性病所使用的處方藥品不得超過一個月的藥物量；葡萄牙則制定了只允許在住院時才能使用的2400種藥物的清單；德國更是從2000年開始，根據(jù)法定醫(yī)療保險的要求建立了醫(yī)藥處方管理機構(gòu)，制定了允許在醫(yī)療保險機構(gòu)報銷的藥物目錄，并規(guī)定凡是沒有列在目錄上的藥物必須由患者本人支付費用；此外，為了降低醫(yī)療費用，美國興起了由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，日本實施了嚴(yán)格的第三方審查制度。第四，社會保險機構(gòu)自己辦醫(yī)院。因形勢所迫，南美一些國家的社會保險機構(gòu)采取自己設(shè)立醫(yī)療單位，為被保險人服務(wù)。如墨西哥就是把醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費集中統(tǒng)一管理最徹底的國家，因此被國際稱為“南美模式”[8]。

2.衛(wèi)生體系的建設(shè)

加拿大與古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)采取了截然不同的方式，正反兩個方面的經(jīng)驗對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)尤其具有借鑒意義。首先，加拿大選擇了適度發(fā)展的模式。加拿大的醫(yī)療保障制度與其他西方國家相比具有體系完善、項目齊全等特點，它不但特別注重與經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，而且對相關(guān)機構(gòu)進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾韀9]。其次，古巴選擇了激進(jìn)改革的模式。古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系既是一個包含四個互促互制的子系統(tǒng)的繁雜系統(tǒng)，同時也是整個計劃經(jīng)濟(jì)社會體制的重要組成部分。盡管如此，古巴還是從思想上和政治上一次性突破了既得利益者的層層阻力對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，并利用國家對資源的集中調(diào)動能力來保障舊體系打破之后新體系的迅速組建?？梢哉f，古巴激進(jìn)的醫(yī)療體制改革避免了漸進(jìn)式改革不徹底所帶來的各種問題，并使之無需在不停地修補中克服路徑依賴的影響[10]。

3.醫(yī)療保險的籌資機制

從世界各國醫(yī)療保險的籌資主體來看，醫(yī)療保險籌資機制主要可分為：以英國為代表的以國家稅收為籌資來源的“福利型模式”、以德國、韓國和我國臺灣等為代表的“社會保險模式”、以美國為代表的“商業(yè)保險模式”、以新加坡為代表的私人繳費為主的“儲蓄模式”。然而，通過對比可以發(fā)現(xiàn)，同屬于“社會保險模式”的德國、韓國和我國臺灣在籌資機制上表現(xiàn)出：追求參保主體的籌資公平、發(fā)揮社會分擔(dān)與互助作用、重視政府籌資補助等一些共同的特征和發(fā)展趨勢。這為探索適合我國國情的合理持續(xù)的籌資機制提供了經(jīng)驗借鑒：一是在籌資機制的目標(biāo)選擇上，強調(diào)維護(hù)社會公平和健康權(quán)利；二是在籌資機制的契約治理上，重視籌資主體的分權(quán)制衡和多元參與，明確籌資主體的權(quán)益關(guān)系，構(gòu)建籌資主體多元的治理體制；三是在籌資機制的績效上，追求較低的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與較高的健康改善結(jié)果[11]。

四、政策建議

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的核心在于公平籌資和均等受益；統(tǒng)籌發(fā)展方向是分階段、有步驟地化異趨同，最終實現(xiàn)構(gòu)建城鄉(xiāng)居民健康保障體系的目標(biāo)；統(tǒng)籌發(fā)展的政策路徑可從制度框架、籌資機制、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦資源、管理體制、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面展開。有鑒于此，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展應(yīng)采取以下幾個方面的對策措施：第一，在一個制度框架下建立多檔次的繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)；第二，整合經(jīng)辦資源，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的信息管理系統(tǒng)；第三，改變部門分割管理，實現(xiàn)行政管理體制的統(tǒng)一化；第四，建立不同醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機制，方便參保人員流動和選擇；第五，提高統(tǒng)籌層次，發(fā)揮制度效應(yīng)；第六，確定穩(wěn)定的籌資機制和財政補貼機制[12]。

參考文獻(xiàn)：

[1]梅麗萍，仇雨臨.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險研究綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，（8）.

[2]翟紹果，仇雨臨.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機制研究[J].天府新論，2010，（1）.

[3]仇雨臨，翟紹果.完善全民醫(yī)保籌資機制的理性思考[J].中國醫(yī)療保險，2010，（5）.

[4]仇雨臨，郝佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的路徑研究―基于東莞、太倉、成都和西安的實地調(diào)研[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2011，（4）.

[5]仇雨臨，郝佳，龔文君.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的模式與思考―以太倉、成都為例[J].湖北大學(xué)學(xué)報，2010，（3）.

[6]翟紹果，仇雨臨.西安市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀、問題與路徑[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，（12）.

[7]郝佳，仇雨臨，梅麗萍.太倉市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的主要措施與運行效果[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，（12）.

[8]仇雨臨.國外醫(yī)療保險制度的主要問題與改革[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2002，（5）.

[9]仇雨臨.加拿大社會保障制度對中國的啟示[J].中國人民大學(xué)學(xué)報，2004，（1）.

[10]劉瀟，仇雨臨.古巴醫(yī)療衛(wèi)生體系再審視：運行機制與經(jīng)驗借鑒[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.

篇3

【題目】廣東醫(yī)療保障體制的優(yōu)化探析

【緒論】香港醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗與啟示緒論

【第一章】醫(yī)療保障基本概念與研究理論基礎(chǔ)

【第二章】 【第三章】粵港醫(yī)療保障制度的比較分析

【第四章】粵港醫(yī)療保障制度差異性的根源分析

【第五章】完善廣東醫(yī)療保障制度的對策建議

【結(jié)束語/參考文獻(xiàn)】廣東與香港的醫(yī)療社會保障體系對比結(jié)束語與參考文獻(xiàn)

二、粵港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀

（一）香港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀。

1．香港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程。

（1）英國殖民制度沿襲階段。

眾所周知，香港經(jīng)歷過殖民時期，而其醫(yī)療制度也是在這一時期內(nèi)開始興起。最初的醫(yī)療保障制度中提出，構(gòu)建制度的目標(biāo)就是保障公眾的身體健康，對基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行優(yōu)化，為香港市民的健康提供保證，尤其是要對需要得到醫(yī)療救助的市民提供保證。1990 年，香港政府考慮地區(qū)發(fā)展實際對原有政策進(jìn)行了調(diào)整，重新強調(diào)了政府醫(yī)療衛(wèi)生政策，即：不能夠使人民因不具備足夠的支付資金而得不到及時的救助，導(dǎo)致人民的身體健康受損。

（2）回歸后制度改革初期階段。

1997 年后，由專業(yè)的小組開始對香港地區(qū)所實行的衛(wèi)生制度進(jìn)行分析，并隨后公布了《香港醫(yī)護(hù)改革，為何要改？為誰而改？》的咨詢報告。在報告當(dāng)中提出香港政府必須要變更醫(yī)療保障制度。在對制度進(jìn)行變革時所需要遵循的基本目標(biāo)就是政府與市民共同分擔(dān)，具體目標(biāo)為：維持平等；提升醫(yī)療水平和效益水平；對資源進(jìn)行合理分配，實現(xiàn)對支出的控制；考慮需求的變動趨勢，做到對需求的及時滿足；對支出進(jìn)行控制，防范支出過大引發(fā)其他問題。2000 年，香港政府在參考專業(yè)小組的報告的基礎(chǔ)上，進(jìn)行優(yōu)化，了《你我齊參與，健康伴我行》的咨詢文件，并對未來的醫(yī)療改革目標(biāo)進(jìn)行了概況。文件根據(jù)香港醫(yī)療服務(wù)架構(gòu)提出了建議。在醫(yī)護(hù)服務(wù)方面，特區(qū)政府注重對公立醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，利用雙方的合作以及幫助改善基層護(hù)理水平。通過設(shè)立質(zhì)量保證機制，保證醫(yī)療服務(wù)能夠維持一個較高的水平，并從培訓(xùn)、教育、監(jiān)管、規(guī)范等多個角度達(dá)成這一目標(biāo)。對于經(jīng)費問題，政府將從控制成本和提升生產(chǎn)力兩方面入手，對當(dāng)前的醫(yī)護(hù)服務(wù)收費模式進(jìn)行變革。2005 年，特區(qū)政府頒布了新的文件，在文件中對醫(yī)療系統(tǒng)的未來發(fā)展方向提出了諸多建議。比如對基層醫(yī)療服務(wù)、長期護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)模式進(jìn)行優(yōu)化，實現(xiàn)公立與私立醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)的融合等。2008 年在參考已有文件的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多方研究，香港政府又再次了醫(yī)療改革新文件，提出了具體建議：一是變革服務(wù)模式，注重與時俱進(jìn)，并且需要特殊關(guān)注基層醫(yī)療服務(wù)層次的需求，做到提前預(yù)防，使住院服務(wù)需求得到規(guī)避。二是市場改革，依賴于公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的相互結(jié)合，為公民提供更多的醫(yī)療服務(wù)選擇，使醫(yī)療服務(wù)效率得以提升。三是融資改革。對融資安排方式進(jìn)行變革，引入更多的融資來源，使醫(yī)療系統(tǒng)的整體發(fā)展能力得到提升，從而積極的進(jìn)行變革。在參考融資改革趨勢的基礎(chǔ)上，香港政府提出了輔助融資方案，所包含的內(nèi)容主要有：醫(yī)療儲蓄賬戶、強制商業(yè)醫(yī)療保險等。香港社會對醫(yī)療服務(wù)改革具備共同認(rèn)識，都認(rèn)為改革非常必要，但對于上述輔助方案的落實和效果有著較大的疑義，在這些方案中提出市民需要自行承擔(dān)一部分費用支出，對于可能發(fā)生的風(fēng)險也需要由市民承擔(dān)，因此沒有得到廣泛的認(rèn)同。

（3）深化體制改革階段。

2010 年，香港市政府了新的文件內(nèi)容，文件分布有四個方面的目標(biāo)，一是提高醫(yī)療服務(wù)效率；二是營造良好的競爭環(huán)境；三是抑制醫(yī)療成本的過度消耗；四是鼓勵公眾對未來醫(yī)療進(jìn)行儲蓄。文件還提出了引入輔的醫(yī)保計劃，加強對私人醫(yī)療市場的管理，優(yōu)化服務(wù)措施等。在這次新出臺的文件中集中強調(diào)了，政府應(yīng)該與公眾共同承擔(dān)責(zé)任。在新方案中承諾，政府不會減少在醫(yī)療保障上的投入，會維護(hù)醫(yī)療保障系統(tǒng)的穩(wěn)定進(jìn)行。第二階段的結(jié)果表明，社會對政府在醫(yī)療保障體制上的改革非常支持。即整體社會形成了以公立機構(gòu)為基礎(chǔ)，民營機構(gòu)為輔助的醫(yī)療格局。很多市民認(rèn)為政府設(shè)置的自愿健康保險計劃符合社會發(fā)展要求，是推動醫(yī)療保障制度健康發(fā)展的正確舉措，同時表示自己會支持實施自愿醫(yī)療保險計劃。2014 年針對公眾在早期關(guān)注的商業(yè)醫(yī)療保險市場中存在的缺陷，比如支出預(yù)算并明確、拒絕承保、保單條款標(biāo)準(zhǔn)不明晰等問題進(jìn)行了探究，提出因為這些情況的存在，導(dǎo)致用戶不愿意通過購買私人保險的方式來獲得專業(yè)的私人醫(yī)療服務(wù)。并通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的市民還是會選擇公立醫(yī)院為其提供的服務(wù)。在對這些問題進(jìn)行整理的基礎(chǔ)上，對公共醫(yī)療系統(tǒng)的投資進(jìn)行了調(diào)整。

香港特區(qū)政府所的自愿醫(yī)療保險計劃中提出，保險公司

在銷售產(chǎn)品和提供服務(wù)的時候，必須要達(dá)到政府政策要求，最低也要達(dá)到政府的最低規(guī)定要求：一是保證在續(xù)保時，不需要進(jìn)行重新審核；二是不設(shè)置終身健康保險；三是針對公眾承包之前發(fā)生的疾病設(shè)置等待期；四是自愿性醫(yī)療保險計劃第一年內(nèi)所有年齡的人和第二年內(nèi) 40 歲以上的年輕人，標(biāo)準(zhǔn)保費的 3 倍為最高費率；五是客戶在轉(zhuǎn)換保單前一段時間，一般為 3 年，如果沒有提出任何醫(yī)療報銷，轉(zhuǎn)保的公司不得重新核保；六是必須要增加保險覆蓋范圍，既要包含住院費用也要涵蓋門診費用；七是承包范圍必須要包括住院過程中涉及到的各項檢測費用，并針對治療費用保險比例設(shè)置上限；八是擔(dān)保額度應(yīng)達(dá)到既定的水平，包括住宿費和餐費，主治醫(yī)生查房費，外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師費、其他雜費等等。香港政策推行的自愿醫(yī)保計劃其實就是一種全新的醫(yī)療保障制度，鼓勵市民為自己的醫(yī)療行為買單，增加民眾在醫(yī)療保障方面的參與度。2016 年，香港食物與衛(wèi)生局在年度工作計劃中明確提出大力推行自愿醫(yī)保計劃工作，標(biāo)志著香港醫(yī)療保障制度改革的向縱深發(fā)展。

2．香港醫(yī)療保障制度的發(fā)展現(xiàn)狀。

通過對上文內(nèi)容的總結(jié)可以看出，香港的醫(yī)療保障制度雖然建設(shè)時間不長，但是在反復(fù)吸收經(jīng)驗，反復(fù)改革的過程中已經(jīng)形成了較為成熟的醫(yī)療保障體系，能夠為特區(qū)居民的健康問題提供切實的保障。

（1）香港醫(yī)療保障的供給體制。

香港特區(qū)政府在醫(yī)療保障方面的基本理念是：不會讓市民因經(jīng)濟(jì)問題得不到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧。在這一目標(biāo)的指引下，香港公立醫(yī)院為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，并具備較強的公益性。從香港醫(yī)院的總數(shù)來看，公立醫(yī)院占比較高，尤其是在住院服務(wù)上占比較高。在社會保障下，病人在醫(yī)院享受服務(wù)并不需要支付高額的費用，只需要根據(jù)最低標(biāo)準(zhǔn)繳納費用就能夠享受高質(zhì)量的服務(wù)。比如住院病人每天繳納 100 元就可以享受到住院期間的所有治療，門診也是如此，只需要按照規(guī)定繳納固定費用，就可以享受到所有的服務(wù)。從藥品費用來看，按照自付比例分配層次，根據(jù)居民享有的保障層次不同，需要自付不同的金額。

此外，私人醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置，實現(xiàn)了對公立醫(yī)院缺陷的彌補，有需求的市民可以選擇私立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。在這種服務(wù)模式下，市民可以自主選擇醫(yī)生，并且能夠縮短等待時間。這對于經(jīng)濟(jì)水平較高的階層來說具備較強的吸引力。從私人醫(yī)療機構(gòu)占比來看，提供的住院床位數(shù)量占全港總床位數(shù)量的 13%，門診服務(wù)占比 71%。

（2）香港醫(yī)療的管理體制。

一是從管理部門來看，負(fù)責(zé)藥品安全等方面事物的機構(gòu)為食物和衛(wèi)生局，享有醫(yī)藥衛(wèi)生決策權(quán)。衛(wèi)生署負(fù)責(zé)具體的決策活動。1990 年，香港政府根據(jù)法律要求成立了醫(yī)院管理局，主要負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院的統(tǒng)一管理。該機構(gòu)屬于法定的非政府機構(gòu)。衛(wèi)生署負(fù)責(zé)對私人醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，主要對私立醫(yī)院的注冊、檢查等工作負(fù)責(zé)，需要對信息進(jìn)行收集和分析。

二是主要參考香港公立醫(yī)院的籌資模式和供給模式，優(yōu)化籌資方式，由政府進(jìn)行購買。公立醫(yī)院的大部分費用都是由政府負(fù)擔(dān)，其在經(jīng)營過程中的醫(yī)療服務(wù)僅占總收入的 3%左右。

從籌資的角度來看，稅收是醫(yī)療機構(gòu)的主要經(jīng)費來源，收入水平高繳納的經(jīng)費較多，對公立醫(yī)院發(fā)展做出的貢獻(xiàn)也較大。三是薪酬制度，香港為保留人才，實現(xiàn)服務(wù)水平的提升，為醫(yī)務(wù)人員提供了高水平的薪酬，主要按照職稱發(fā)放工資，不涉及獎金和灰色收入。

（二）廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀。

1．廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程。

（1）起步階段（自 90 年代至 1999 年底）。

為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，廣東省在 90 年代對醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革。1992 年，廣東省的深圳和佛山開展職工醫(yī)療保險試點，開始改革傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。1996年再次擴大試點領(lǐng)域，將廣州和珠海納入到了試點范疇當(dāng)中。1998 年底，國務(wù)院決定正式全面取消公共衛(wèi)生保險和勞動保險。1999 年，廣東省政府結(jié)合地區(qū)內(nèi)試點工作的開展情況，了新一輪的醫(yī)療保險制度改革計劃，這也標(biāo)志著廣東省基本醫(yī)療保險制度改革的全面啟動。

（2）發(fā)展階段（自 21 世紀(jì)初期至 2010 年）。

2001 年，為適應(yīng)廣東省醫(yī)療保障制度的深入發(fā)展，廣東省率先建立了廣東省各地級以上市統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度。隨后，由于廣東省流動人口較多，為適應(yīng)就業(yè)模式的改變和人口流動的現(xiàn)實需求，廣東開始對基本醫(yī)療保險范圍進(jìn)行轉(zhuǎn)變，將外來務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員納入到了保障范圍當(dāng)中，構(gòu)建了統(tǒng)籌模式的基本醫(yī)療保險制度。2010 年，廣東省政府了《關(guān)于加快我省基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌規(guī)劃的通知》，實現(xiàn)了對地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險工作的統(tǒng)籌。

（3）改革階段（自 2011 年至今）。

2012，廣東省開始利用多種方式進(jìn)行改革，啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，把全省農(nóng)民納入醫(yī)療保險范圍。2013，廣東省再次新的改革通知，實現(xiàn)了對地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移。2014，首先對順德、東莞、中山等佛山城市進(jìn)行了初步探索。2016，廣東省各地建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋各縣（市、區(qū)）農(nóng)業(yè)人口。2017，廣東在全省 6 個城市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，把城鎮(zhèn)非從業(yè)人員納入到醫(yī)療保障范圍當(dāng)中，將湛江、梅州等作為試點城市。2017 年，這項改革工作仍沒有完全完成，廣東省仍舊在積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，當(dāng)前廣東省城鄉(xiāng)居民參保登記人數(shù)超過了 1350萬人，參保率達(dá)到了 90%，達(dá)到了政府設(shè)定的預(yù)期目標(biāo)，1000 萬以上的被保險人的目標(biāo)，醫(yī)療保險的覆蓋率在全國排名第一。省內(nèi)基本完成了保險統(tǒng)籌工作，為下一步的優(yōu)化改革奠定了基礎(chǔ)。廣東省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理的結(jié)果。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果現(xiàn)實，廣東省內(nèi)的 21 個城市已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)療體制改革，開始實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。

2．廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展現(xiàn)狀。

（1）基本醫(yī)療保障制度逐步趨向完善。

近年來，隨著廣東省經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，為進(jìn)一步建立健全基本醫(yī)療保障制度，深化廣東醫(yī)療改革起到重要作用。廣東經(jīng)過了多次變革以后，實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的重復(fù)優(yōu)化，并實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的全覆蓋。2002，廣東積極探索建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，制定管理措施，加強了對農(nóng)村合作醫(yī)療資金的管理，規(guī)范了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展方式，提升了整體的規(guī)范程度。在 2007 年到 2010 年間，廣東提出了建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的實施意見，試點工作全面鋪開。在全國率先對職工醫(yī)療保險制度進(jìn)行變革，實施新一輪的創(chuàng)新，將個人賬戶管理和門診費用作為管理的重點。隨后，廣東率先制定并公布了全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷目錄?！稄V東省城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法》的頒布擴大了醫(yī)療救助范圍，將五保戶和低保戶都納入到了救助范圍當(dāng)中。有條件逐步將低收入老人，重病或重人群納入保障范圍。因此，可以看出，廣東省非常重視醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，與時俱進(jìn)，適時推出新的醫(yī)保政策，使廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展日趨完善。

（2）醫(yī)保全覆蓋和大病醫(yī)療保險相對全面。

廣東省是全國最早開展醫(yī)保制度改革與試點的省份。當(dāng)前廣東省所開展的基本醫(yī)療保障制度改革活動已經(jīng)基本完成，覆蓋范圍得到了有效擴張，能夠為農(nóng)村和城鎮(zhèn)的大多數(shù)居民提供服務(wù)。在改革的持續(xù)推動下，制度覆蓋范圍將會繼續(xù)擴大，受益群體將會再次增加。截至 2016 年底，廣東省參加基本醫(yī)療保險的總?cè)藬?shù)有 10150 萬人，其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù) 3814 萬人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù) 6336 萬人，參保率達(dá)到了 98%。到目前為止，廣東有 21個城市實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。且廣東近年來籌資方式呈多元化，籌資水平逐步增加。目前，廣東職工醫(yī)保最高封頂線平均為 28 萬，城居醫(yī)保的最高限額為 8 萬，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示有 15 個城市的醫(yī)保資助比例都達(dá)到了 70%以上，有 13 個市參考普通門診情況，設(shè)定了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，提升了整體保障水平。同時，廣東省在不斷改革制度，優(yōu)化體系的過程中，實現(xiàn)了對醫(yī)療保障的全面優(yōu)化，尤其是對大病保險予以了充分的關(guān)注。大病保險的設(shè)置和優(yōu)化做到了對基本醫(yī)療保障的優(yōu)化，降低了參保人的看病負(fù)擔(dān)，緩解了看病貴的問題，切實保障了參保人的健康權(quán)益。以 2015 年為例，廣東省大病保險支出近 18 億元，有 25 萬人在改革過程中受益。制度在不斷的優(yōu)化，報銷比例也在不斷的提升。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險得到有效落實以后，與職工醫(yī)療相互聯(lián)系，提升了全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)。參保人數(shù)的增加也導(dǎo)致社保部門的監(jiān)督難度所有提升。廣東通過對大病保險的落實，實現(xiàn)了對已有責(zé)任的轉(zhuǎn)移，由商業(yè)保險機構(gòu)分擔(dān)部分管理職責(zé)，這也在一定程度上延伸了政府服務(wù)的廣度，使社保機構(gòu)的物力、人力不足的缺陷得到了彌補。

篇4

[關(guān)鍵詞] 農(nóng)民工 醫(yī)療保障 醫(yī)療保障體系 主要途徑

目前我國流動人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億,占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。

1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強流動性這個特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工估計為80萬,占總數(shù)的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。

2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區(qū)、直轄市共有333個縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級試點地區(qū)湖北公安、省級試點地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_了有關(guān)新型合作醫(yī)療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫(yī)療。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：

1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當(dāng)扶持，城市實行的是國家――單位負(fù)責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進(jìn)行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。

2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴(yán)重 我國的三醫(yī)問題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費用增長過快；其三，醫(yī)院收費高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會產(chǎn)生直接影響。

3.醫(yī)療保險制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機構(gòu)合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務(wù)研究報告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險制度在規(guī)則設(shè)計上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。

4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費用，對政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個重要原因。

三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑

構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點，而且是維護(hù)社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。它既是一個經(jīng)濟(jì)問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際需要與經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進(jìn)一步細(xì)化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機結(jié)合起來進(jìn)行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。

2.擴大基金來源渠道，設(shè)立個人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現(xiàn)實，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對城市農(nóng)民工流動性強的特點，要實行社會保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會慈善機構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

3.加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè) 由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機構(gòu)。另一方面也要加強農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī),加強執(zhí)法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展,并針對目前農(nóng)民工流動性強、工資水平低等特點,制定規(guī)范、合理的社會保障法規(guī),明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任,懲治那些消極對待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主,強制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門協(xié)同作業(yè),確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開展。

篇5

國外合作醫(yī)療保險的理論模式

初級醫(yī)療合作社它是由一個特定社區(qū)的消費者成立，重點是在于以社區(qū)為基地，為居民提供綜合、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。會員擁有的醫(yī)療卡上有不同醫(yī)生的醫(yī)療記錄、治療和保健策略等內(nèi)容，作為病人的個人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫(yī)療服務(wù)管理模式。

社區(qū)醫(yī)院合作社社區(qū)醫(yī)院合作社是由于消費者希望引入或者維持本地的醫(yī)院服務(wù)而成立的。它的運作可以是社區(qū)醫(yī)療保健中心，資金可以來自社員會費和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區(qū)的人民和組織聯(lián)手組成，一般和地方政府有密切聯(lián)系。

醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品購買合作社它是由醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品的消費者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價，以保證其會員可以較優(yōu)惠的價錢得到產(chǎn)品和服務(wù)，也可以和政府有關(guān)部門商議，建立另類保健計劃，社區(qū)可以在公營醫(yī)療系統(tǒng)外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務(wù)供貨商簽訂按人頭收費的合約。

醫(yī)療保險合作社醫(yī)療保險合作社的成立是為會員提供醫(yī)療保險服務(wù)。它的成員可以由個人或團(tuán)體組成。這些保險服務(wù)是互濟(jì)性質(zhì)的，實行成員之間的風(fēng)險分擔(dān)，但合作社也可以透過向其它商業(yè)或醫(yī)療保險合作社購買再保險，或者加入他們，組織協(xié)會網(wǎng)絡(luò)，更好地管理風(fēng)險。

綜合服務(wù)與保險合作社它是由保險供給者（保險公司）和服務(wù)供給者（合作社）組成聯(lián)盟，要求消費者以預(yù)付方式購買服務(wù)套餐，然后向提供者購買標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健服務(wù)。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預(yù)防性的醫(yī)療保健，同時方便醫(yī)療照顧的持續(xù)性和綜合性的財政安排模式，同時由于它是由消費者監(jiān)管，這種監(jiān)管架構(gòu)又能夠減少對消費者者的不利。

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的四種醫(yī)療保障典型模式

國外醫(yī)療保險制度的歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已日趨成熟與規(guī)范。按照保險繳費的渠道不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有四種模式：

福利保險型模式英國是最早實行福利型醫(yī)療保險管理模式的國家，醫(yī)療保健制度主要由國家保健服務(wù)制度和私人醫(yī)療保險構(gòu)成。在英國醫(yī)療總費用中，來自政府稅收的費用約占79％，患者自付費用部分約占醫(yī)療費用總開支的4%。該種模式的特點是：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供低價甚至免費服務(wù)。

社會保險型模式作為醫(yī)療保險制度的創(chuàng)始國，德國醫(yī)療保險制度一直堅持并積極奉行“互助共濟(jì)”、“以服務(wù)作為實物所得”(被保險人在取得必需的醫(yī)療服務(wù)時，原則上無需自己支付費用)、“多元化保險”和“自我管理”的原則。德國醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的費用。德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織，各醫(yī)療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理。

商業(yè)保險型模式20世紀(jì)60 年代初美國提出了國家醫(yī)療保障制度目標(biāo)，美國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以民間、營利性醫(yī)療保險機構(gòu)為主體，主要關(guān)注老年人、殘疾人、低收入者以及失業(yè)者，也就是人們所說的“老年醫(yī)療保健”以及“窮人醫(yī)療補助”這兩個方面。美國商業(yè)保險模式的主要特點是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，其優(yōu)點是受保人會獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

儲蓄保險型模式作為世界上最富有效率的醫(yī)療保障制度國家，新加坡醫(yī)療保險制度由個人儲蓄計劃、大病保險計劃和窮人醫(yī)療救濟(jì)計劃三部分組成。其中個人儲蓄計劃屬于全民強制性質(zhì)，而大病保險計劃則是自愿性質(zhì)的醫(yī)療保險，窮人醫(yī)療救濟(jì)計劃則屬于政府提供的免費醫(yī)療救助項目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉(xiāng)民眾的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動者晚年生活的醫(yī)療保障問題，但過度的儲蓄可能會導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。

發(fā)展中國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

當(dāng)前世界上中等收入國家醫(yī)療保障制度大致有三種類型：

免費醫(yī)療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對鄉(xiāng)村地區(qū)的成員提供免費基本醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)以及醫(yī)療條件差的地區(qū)其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負(fù)擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)費用。

全民醫(yī)療保險制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫(yī)療保險在內(nèi)的、面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療免費制度。巴西的醫(yī)療保險事業(yè)由社會福利部管理，下設(shè)國家醫(yī)療保險協(xié)會，由該協(xié)會自辦保險醫(yī)療機構(gòu)。在衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)布局上，巴西著力重建遍及城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)體系，第一級以農(nóng)村或城鎮(zhèn)社區(qū)門診部為基礎(chǔ)，主要針對“小病小禍”，使大多數(shù)居民免費獲得初級衛(wèi)生保健服務(wù)；第二級以?？坪推胀ňC合醫(yī)院為樞紐，主要針對常見病和多發(fā)病，解決大多數(shù)患者的住院診治問題；第三級則以大型綜合醫(yī)院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫(yī)學(xué)教學(xué)科研。居民患病后，必須首先在當(dāng)?shù)爻跫夅t(yī)療機構(gòu)就診，經(jīng)初級醫(yī)療醫(yī)生同意，才能轉(zhuǎn)到中級或高級醫(yī)療機構(gòu)診治。在經(jīng)費投入方面，巴西的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費堅持以政府投入為主，同時實行多種渠道籌集資金。農(nóng)民以稅收附加的形式交納保險金，再加22%左右的國家財政補貼。醫(yī)療保險基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會福利部通過銀行和財政籌集，根據(jù)各州和地區(qū)按接診人次上報的實際需要，經(jīng)社會福利部審查和綜合平衡，將經(jīng)費下?lián)艿街?，各州再根?jù)預(yù)算，經(jīng)州長批準(zhǔn)，下?lián)芙?jīng)費。

城鄉(xiāng)有別的社會醫(yī)療保險制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等。總體上看，這些國家包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的整個社會保障制度覆蓋了城市居民，而鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度則相對較為滯后。20 世紀(jì)90 年代以來著手進(jìn)行國家健康保險制度重建，逐步建立起面向城鄉(xiāng)各個階層的疾病保障制度，減少政府在社會保險方面的直接參與作用，加強政府對社會保險的法律保證以及制度規(guī)范和制度監(jiān)督上。墨西哥全國共有三大醫(yī)療保險系統(tǒng)：全國職工社會保險協(xié)會的主要對象是企業(yè)工人和農(nóng)業(yè)工人，會員約為4600萬；國家職工社會保險協(xié)會的主要對象是政府工作人員和文教科研人員，會員約為800萬；免費醫(yī)療救濟(jì)的對象是城市和偏僻地區(qū)的貧困居民，受益對象大多數(shù)為農(nóng)民，約有1400萬。農(nóng)村貧困居民的醫(yī)療服務(wù)由全國職工社會保險協(xié)會的農(nóng)村事務(wù)部總協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)管理，由政府和協(xié)會簽訂協(xié)議，利用協(xié)會的人才和物力為沒有能力支付醫(yī)療費用的貧困農(nóng)民提供免費醫(yī)療救濟(jì)，費用全部由政府負(fù)擔(dān)。農(nóng)業(yè)工人的醫(yī)療保健服務(wù)由保險協(xié)會下屬的醫(yī)院提供，全國各級社會保險協(xié)會下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)1500多所，為保險協(xié)會的參加者提供免費醫(yī)療。這些醫(yī)療機構(gòu)分一級、二級和三級。一級為診所，只看門診，設(shè)少量床位；二級為綜合醫(yī)院；三級為醫(yī)療中心，是最高水平的醫(yī)療機構(gòu)。對協(xié)會成員的醫(yī)療實行劃區(qū)逐級轉(zhuǎn)診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫(yī)療。貧困農(nóng)民則到由政府開辦的醫(yī)院就醫(yī)，也可到政府與協(xié)會簽訂合同的診所和醫(yī)院醫(yī)治。

醫(yī)療保險“福利危機”及其調(diào)整措施

從20世紀(jì)50年代開始，西方各國普遍推行擴張性社會保障政策，相繼出現(xiàn)醫(yī)療保險費用支出過度膨脹、醫(yī)療資源分布不均且浪費嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題。20世紀(jì)80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經(jīng)營成本，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。主要改革措施有如下內(nèi)容：

加強對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督比如政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價格，對于超過的部分，醫(yī)療保險機構(gòu)不予報銷；規(guī)定醫(yī)院每年總支出的最高限額，實行總量控制；醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單要接受專門的監(jiān)督委員會審查。近年來，在美國興起了由醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院簽訂合同，使醫(yī)院實行自我約束，以控制醫(yī)療費用開支的做法，大大節(jié)約了醫(yī)療費用的支出。

引入市場競爭英國通過建立內(nèi)部市場機制來規(guī)范醫(yī)院的行為。如準(zhǔn)許地方衛(wèi)生局從自己管轄范圍以外的醫(yī)院引進(jìn)低成本的醫(yī)療服務(wù)，甚至可以引進(jìn)私人醫(yī)院服務(wù)，這就形成了醫(yī)院之間的競爭。

醫(yī)療保險機構(gòu)自己辦醫(yī)院墨西哥社會保障協(xié)會主管全國私營企業(yè)的社會保險，一方面自辦醫(yī)療單位，實行嚴(yán)格的分級醫(yī)療。依據(jù)病情，逐漸轉(zhuǎn)移第一級分片診所、第二級綜合醫(yī)院、第三級?？漆t(yī)院。另一方面注意保健和預(yù)防宣傳，建立體育場館等公共健康實施，從源頭上控制醫(yī)療費用。

引入新醫(yī)療保險模式――管理式醫(yī)療概論管理式醫(yī)療是一個處于發(fā)展中的概念，目前雖無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義，但具有嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核、對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、制定服務(wù)質(zhì)量改善計劃等基本特征。在服務(wù)中保險和醫(yī)療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫(yī)療提供者的激勵，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費的方式相比，要少支出15％－40％的醫(yī)療費用。

此外，增加稅收和醫(yī)療保險費收入，提高病人自付費用也是比較理想的改革措施。

對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的啟迪

他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗，對探索和建構(gòu)中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟迪很多。

必須發(fā)揮政府在農(nóng)村新型合作醫(yī)療中的職能西?舒爾茨指出，對于現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)來說，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)比物質(zhì)資本和勞動力數(shù)量的增加重要。醫(yī)療保障是一種典型的公共產(chǎn)品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當(dāng)?shù)耐度牒椭С?。一是財政投入，各級政府?yīng)當(dāng)把對農(nóng)村合作醫(yī)療的補貼作為一項預(yù)算內(nèi)財政支出，列入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計劃，以保證資金的穩(wěn)定性，并要根據(jù)財政狀況不斷地增加投入。同時，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會各界對農(nóng)村合作醫(yī)療的社會慈善捐贈，以進(jìn)一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策支持。國家或省級政府要出臺相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療得到法律的保障和監(jiān)督，保障和促進(jìn)這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運行和持續(xù)發(fā)展。三是管理監(jiān)督。政府要轉(zhuǎn)變職能，重點應(yīng)該是從“辦”醫(yī)到“管”醫(yī)，從行政管理轉(zhuǎn)為依法管理。在加強對全社會醫(yī)療資源監(jiān)督管理力度的同時，擴大醫(yī)療機構(gòu)的自，使醫(yī)療機構(gòu)能夠適應(yīng)社會不斷變化的需求，及時調(diào)整自己。

建立合作醫(yī)療的法律法規(guī)，做到有法可依、有法必依保持合作醫(yī)療制度的良性運行機制是個復(fù)雜艱巨的課題。從各國醫(yī)療保險運行的實踐來看，要建立良性的運行機制，必須加快社會保險立法，運用立法來規(guī)范和統(tǒng)一衛(wèi)生行政主管機構(gòu)、醫(yī)療保險操作機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)和患者的行為，并且制定基本醫(yī)療消費控制標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)藥的使用實行必要的限制和管理。而且，最好立法規(guī)定醫(yī)療保障的適度強制性。美國醫(yī)療保險依靠企業(yè)、個人自發(fā)性地加入民間商業(yè)保險，形成一批被各類保險“遺忘的群體”，這也是美國醫(yī)療改革所提示的最大教訓(xùn)。只有適度的強制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農(nóng)民的醫(yī)療保障服務(wù)項目。

加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，逐步縮小城鄉(xiāng)差別城鄉(xiāng)分割的社會保障制度是中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一大障礙。在傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元體制分割下，對于務(wù)農(nóng)的農(nóng)村人口、失去土地的農(nóng)村人口及農(nóng)民工而言，城鎮(zhèn)社會保障制度可望不可及；而農(nóng)村社會保障又嚴(yán)重供給不足，使農(nóng)村居民難以享受到醫(yī)療服務(wù)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等多種形式，滿足農(nóng)民的多種醫(yī)療服務(wù)需求。

必須建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度在當(dāng)前財政支付能力有限的情況下，構(gòu)建完整的預(yù)防、醫(yī)療和救助體系尤為重要。醫(yī)療救助是指政府和社會對貧困人口中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人實施專項幫助和支持的行為，包含三方面的內(nèi)容。一要在逐步加大貧困地區(qū)衛(wèi)生扶貧投入、重點加強基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、預(yù)防傳染病、地方病發(fā)生的基礎(chǔ)上，把重建農(nóng)村公共衛(wèi)生室作為突破點，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平、平抑藥價、恢復(fù)公共衛(wèi)生預(yù)防保健體系等，從而在整體上改善農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療狀況。二是建立合作醫(yī)療保險制度，以最大限度地減輕患病農(nóng)民的醫(yī)療支出。三是建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度，以幫助貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療并為醫(yī)療費用支出特別巨大的貧困農(nóng)民提供適當(dāng)補償。醫(yī)療救助的方式有很多，按照當(dāng)前農(nóng)村的情況，主要可采取減免貧困農(nóng)民醫(yī)療費和合作醫(yī)療繳費、給予超過一定數(shù)額醫(yī)療費的重病農(nóng)民適當(dāng)?shù)囊淮涡匝a償、組織城市醫(yī)生下鄉(xiāng)服務(wù)等。

篇6

[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！薄ｊP(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計的科學(xué)性和實施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點。國內(nèi)研究主要集中在以下四個方面：全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實現(xiàn)途徑；醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究現(xiàn)狀；各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實踐研究；比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗教訓(xùn)方面。國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗研究。最后對國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)評述。

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)保”制度的推進(jìn)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成。我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)步伐明顯加快，醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)在制度層面上實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！保袊厣幕踞t(yī)療保障體系框架已基本形成。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計的科學(xué)性和實施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點。國內(nèi)研究主要集中在以下四個方面：

一、關(guān)于全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實現(xiàn)途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立，“全民醫(yī)?！币堰_(dá)成了共識，全民醫(yī)保是實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)社會公益性的鑰匙，是醫(yī)療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制(葛延風(fēng)，貢森，2007)；要建立重健康和重持續(xù)的綠色醫(yī)保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫(yī)療體制改革困境和二元經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的現(xiàn)實狀況，全民醫(yī)保的實現(xiàn)還有待于進(jìn)一步地對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革與完善，全民醫(yī)保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫(yī)療保險的可行之路是一條漸進(jìn)之路，將會擴大現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫(yī)療救助制度資助城鄉(xiāng)貧困家庭參加公立醫(yī)療保險，從而構(gòu)成一個制度全覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。這一路徑已達(dá)成了廣泛共識并已在逐步推進(jìn)。強化政府責(zé)任，構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風(fēng)，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認(rèn)可，但在具體實現(xiàn)途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責(zé)任方面，有的專家強調(diào)“補需方”，即新增政府財政醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要流向是醫(yī)療保障體系，政府應(yīng)該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農(nóng)民參加醫(yī)保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉(xiāng)低保對象)參加醫(yī)療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發(fā)，認(rèn)為補供方，由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)直接提供基本免費的服務(wù)是更為現(xiàn)實可行的選擇(葛延風(fēng)，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關(guān)于醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出，國內(nèi)學(xué)者對于社會保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)銜接和統(tǒng)籌發(fā)展問題。

1．從二元經(jīng)濟(jì)社會角度出發(fā)，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，中國醫(yī)療保障制度表現(xiàn)為二元醫(yī)療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡的問題，醫(yī)療社會保險服務(wù)呈低效率狀態(tài)，難以體現(xiàn)國民醫(yī)療保障權(quán)益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結(jié)構(gòu)勢在必行，從而提出了城鄉(xiāng)保障制度銜接的目標(biāo)模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫(yī)保這個大目標(biāo)一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統(tǒng)籌整合路徑：“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實現(xiàn)(孫祁祥，2007)；依托“新農(nóng)合”編織全民醫(yī)保網(wǎng)；醫(yī)療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現(xiàn)全民醫(yī)保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫(yī)療保險實現(xiàn)信息共享，可以實現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化(顧昕2008)。同時農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題亦日益受到重視。農(nóng)民工是一特殊群體，他們多數(shù)流動于城市和農(nóng)村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規(guī)定，兩者的結(jié)合可以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的程度(胡務(wù)，2006)。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展過程中的道德風(fēng)險問題的研究。醫(yī)療行業(yè)信息不對稱和技術(shù)壟斷，使得該領(lǐng)域供方的道德風(fēng)險發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的急劇攀升，進(jìn)而損害了醫(yī)療保險制度的效率基礎(chǔ)(王保真，2007)，并且是對誠信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞(王建，2008)。應(yīng)嚴(yán)控道德風(fēng)險，重建信任機制。具體途徑：加快醫(yī)保覆蓋面，縮短其自費患者與參?；颊咧g的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫(yī)藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間風(fēng)險共擔(dān)的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)消費者、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行各種制度調(diào)整，在強化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結(jié)和探索各地的模式，從中汲取經(jīng)驗和教訓(xùn)，對制度創(chuàng)新大有裨益。各地關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的制度創(chuàng)新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫(yī)保標(biāo)向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫(yī)療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構(gòu)建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城市居民合作醫(yī)療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發(fā)醫(yī)療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農(nóng)合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫(yī)療救助不分病種和農(nóng)村低保對象常見病和慢性病的醫(yī)療救助實行“零起付線”外，還對農(nóng)村合作醫(yī)療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學(xué)慶，2006)。昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保(金健宏，2006)，全民醫(yī)保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整以及財政支出順序優(yōu)化等密切相關(guān)(中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統(tǒng)籌救助、中病醫(yī)療保險、小病治療免費”三道醫(yī)療保障防線，旨在實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)(袁澤春，2008)。鎮(zhèn)江的成功經(jīng)驗是把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險相結(jié)合，實施一系列醫(yī)保社區(qū)創(chuàng)新配套政策，打造“l(fā)5分鐘社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)圈”，增強了居民的基本醫(yī)療服務(wù)可及性，其成功經(jīng)驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但不能重復(fù)參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉(xiāng)人民生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府也作出了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中體現(xiàn)得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農(nóng)合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫(yī)療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗教訓(xùn)方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗教訓(xùn)基礎(chǔ)上，提出完善中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經(jīng)驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫(yī)療保險費收入，增加病人自付醫(yī)療費用的比重，加強對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管，社會保險機構(gòu)自己辦醫(yī)院等措施。這些對正在實施中的我國醫(yī)療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫(yī)保制度，認(rèn)為應(yīng)建立適合中國基本國情、承認(rèn)地區(qū)發(fā)展不平衡并逐步實現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保障體制；丁潤萍(2007)對發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫(yī)療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區(qū)的全民醫(yī)保過程，總結(jié)他們的經(jīng)驗和教訓(xùn)，探討對我們?nèi)襻t(yī)保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫(yī)療保障制度創(chuàng)新上的經(jīng)驗。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的現(xiàn)實情況，討論了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度設(shè)計，以及實現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現(xiàn)全民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)、社會、人口等條件進(jìn)行了總結(jié)。認(rèn)為強大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是實現(xiàn)全民醫(yī)保的前提，人口結(jié)構(gòu)的變化是建立全民醫(yī)保的非決定性影響因素，政府關(guān)注與社會形勢是建立全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素。并得出結(jié)論：中國目前還不具備實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業(yè)保險相結(jié)合，公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療救助相結(jié)合等多樣化的制度安排，在“全民醫(yī)療保障”的層次上實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。

通過對這些文獻(xiàn)的整理，可以得出的經(jīng)驗是，醫(yī)療保障要關(guān)注窮人和弱勢群體，城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋，特別是印度農(nóng)村的三級醫(yī)療保健網(wǎng)、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對農(nóng)村合作醫(yī)制度建設(shè)的國際經(jīng)驗研究上。

(一)對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究

首先是對新農(nóng)合制度建設(shè)的必要性與改革目標(biāo)研究方面，一個國家的衛(wèi)生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現(xiàn)象，但國家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是中國衛(wèi)生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農(nóng)民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復(fù)投標(biāo)博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農(nóng)戶數(shù)據(jù)，進(jìn)行了農(nóng)民醫(yī)療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險制度視角，展開了居民醫(yī)療支出不公平性以及健康風(fēng)險沖擊對農(nóng)戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進(jìn)行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農(nóng)村醫(yī)療保障體系中存在不公平現(xiàn)象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區(qū)域，特別是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生保健的不平等現(xiàn)象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出和貧困之間的關(guān)系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農(nóng)村存在的健康不平等現(xiàn)象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據(jù)14個試點縣的情況，分析了中國合作醫(yī)療制度改革對改善農(nóng)村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛(wèi)生體制變化帶來的城鄉(xiāng)在健康保障領(lǐng)域嚴(yán)重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當(dāng)代中國的現(xiàn)代化和衛(wèi)生服務(wù)體制，揭示了城鄉(xiāng)健康越來越大的不平等缺口?！?/p>

(二)對農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗研究

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關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障；執(zhí)行困難；政策分析

一、公共政策執(zhí)行的理論闡述。

公共政策執(zhí)行是正常過程的時間環(huán)節(jié)，是將公共政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為政策現(xiàn)實的唯一途徑。國外學(xué)者對公共政策執(zhí)行的定義大致分為兩大類：一類如瓊斯等，十分關(guān)注公共政策作為行動指南的指導(dǎo)作用，認(rèn)為政策執(zhí)行的關(guān)鍵問題在于政策執(zhí)行機關(guān)如何采取政策行動。政策行動堅強有力、行動方法切實可行就可以較為順利地實現(xiàn)政策目標(biāo)，合理的政策執(zhí)行行動甚至在一定程度上可以彌補政策決定的不足；另一類如格斯頓等，則強調(diào)執(zhí)行組織機構(gòu)的作用，認(rèn)為既定的政策是否能夠得到忠實的執(zhí)行，關(guān)鍵在于政策執(zhí)行機構(gòu)在主觀上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無保留地支持政策決定，在客觀上是否擁有足夠的能力和資源[ 1 ] 。

綜合以上諸種界定，中國學(xué)者寧騷在《公共政策學(xué)》一書中的觀點是“所謂公共政策執(zhí)行就是正常政策執(zhí)行主體為了實現(xiàn)公共政策目標(biāo)，通過各種措施和手段作用于公共政策對象，使公共政策內(nèi)容變?yōu)楝F(xiàn)實的行動過程”。

二、問題：農(nóng)村合作醫(yī)療政策的困境。

在我國農(nóng)村，多數(shù)農(nóng)民從事著收益低下、剩余很少的農(nóng)業(yè)勞動。在收入增長緩慢的前提下，農(nóng)民面臨最大的風(fēng)險就是疾病、養(yǎng)老和貧困，而疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險更大。因此，農(nóng)民在社會保障體系中的第一需求是醫(yī)療保障。

目前的醫(yī)療保障基本上是農(nóng)民自我保障。在醫(yī)藥價格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費用支出急劇增加，醫(yī)療費用攀升的幅度超過了農(nóng)民實際收入增長的幅度，醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。在農(nóng)村，小病經(jīng)常不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個家庭陷入經(jīng)濟(jì)困頓之中，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象極為普遍。農(nóng)民對社會醫(yī)療保障的需求很大。既然農(nóng)民存在著對社會醫(yī)療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫(yī)療體系已經(jīng)解體，醫(yī)療服務(wù)的供給不復(fù)存在，那么，政府恢復(fù)和重建農(nóng)村醫(yī)療保障的政策為何無法實施，達(dá)不到預(yù)期的政策目標(biāo)和效果呢？[ ]

三、解釋：政策行動者的視角。

本文主要借鑒新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，認(rèn)為制度或政策給博弈中的行動者提供了一種激勵機制，在一定的約束條件下改變行動者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過激勵機制和約束條件的變化改變行動者的行為方式或傾向，從而實現(xiàn)政策的原有目標(biāo)和預(yù)期效果。本文將根據(jù)不同的政策行動者面臨的約束條件和激勵機制，從不同的政策行動者相互博弈的視角解釋農(nóng)村醫(yī)療保障這項公共政策執(zhí)行困難的原因。

1. 中央政府在財政緊張的約束條件和沒有農(nóng)民群體政策壓力的激勵機制下，對重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策資源投入不足。

一項社會政策出臺之后，需要具有政策資源的支持才能運作和執(zhí)行。一般地講，政策資源主要包括人力、財力、物力等，其中最重要的是財力的支持。目前，農(nóng)村的醫(yī)保政策主要缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的財政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識，動員農(nóng)民積極參加。其實，中央政府對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財政支持嚴(yán)重不足。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產(chǎn)品的特點，即具有消費上的非競爭性和非排他性，它能促進(jìn)整個農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品主要由政府組織生產(chǎn)和提供，政府也理應(yīng)承擔(dān)起供給的責(zé)任。那么，中央政府為什么沒有為農(nóng)村醫(yī)療保障這項社會政策投入配套的財政支持呢政府在財政緊張的約束條件下，用于社會保障的資源比較有限。在由計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟(jì)向發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)升級的過程中，政府需要解決的公共事務(wù)很多，因此，中央政府財政能力肯定存在不足的情況，許多國家都遇到財力不足的危機。中國公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫(yī)療保障政策目標(biāo)群體的農(nóng)民對政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒有談判和制約的力量。在政府的約束機制和激勵機制中，農(nóng)民缺乏進(jìn)行利益表達(dá)的途徑，也很少有其它途徑可以實現(xiàn)群體的政策主張。

因此，政府在既有的財政資源約束條件下，肯定優(yōu)先處理其它政策問題，而忽視甚至放棄在農(nóng)村供給公共產(chǎn)品這種政府本應(yīng)承擔(dān)的職能。

2. 中央政府職能部門與地方政府的政策行為同樣沒有為政策執(zhí)行提供有效支持。

中央政府雖然決定”恢復(fù)和重建“農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，但是，對于資金來源，各職能部門的觀點不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個部門出臺的政策都服務(wù)于不同的政策目標(biāo)，例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標(biāo)，而農(nóng)業(yè)部的政策是為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，這兩種目標(biāo)都是政府在特定時期中選擇的目標(biāo)，因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。

在中央政府較弱的政策激勵機制下，很難促使更多的地方政府重視農(nóng)村醫(yī)療保障。由于對地方政府的考核和評價中，城市的社會保障遠(yuǎn)比農(nóng)村的社會保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農(nóng)村。

3. 作為政策行動者的農(nóng)民無法為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度承擔(dān)主要責(zé)任。

由于農(nóng)村的醫(yī)療保障政策缺少各級政府相應(yīng)的財力支持，而社會政策又不能離開經(jīng)濟(jì)資源而獲得有效執(zhí)行，因此，實施農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來源是向農(nóng)村中的廣大農(nóng)民籌集。

首先，進(jìn)入90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施，但是農(nóng)民收入增加有限，而且農(nóng)民的稅賦負(fù)擔(dān)卻非常沉重。因此，農(nóng)民為合作醫(yī)療所交費用雖然從絕對值來看并不算高，但是它在農(nóng)民的家庭年收人中所占的比例是大多數(shù)農(nóng)民，尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔(dān)不起的。？？ 其次，農(nóng)民不太相信建立合作醫(yī)療制度能給農(nóng)民帶來很大的好處。因為根據(jù)經(jīng)驗，農(nóng)民認(rèn)為在合作醫(yī)療制度存在不平等的待遇。農(nóng)民沒有相應(yīng)的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢，能夠用于醫(yī)療保障，這些錢很可能成為基層政府又一項亂收費，最后落入干部的腰包。

根據(jù)筆者對農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行為者的分析，由于中央政府沒有為農(nóng)村的醫(yī)療保障政策投入配套和充足的經(jīng)濟(jì)資源，地方政府由于財政困難也同樣沒有能力或者沒有動力為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度，而農(nóng)民個體又因收入增長緩慢、對政策的某種不信任，導(dǎo)致農(nóng)民沒有能力或不愿為農(nóng)村醫(yī)療保障單獨”買單“。因此，我國目前的農(nóng)村醫(yī)療保障政策遇到了實施的難題，很難達(dá)到政策制定者起初所訂立的為農(nóng)民提供醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。[論文格式]

參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：高校：大學(xué)生；醫(yī)療保障

中圖分類號：F840

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1673-291X（2012）23-0085-02

隨著中國教育體制改革的不斷深化，國內(nèi)各高校的招生規(guī)模正在有序擴大。大學(xué)生是一個龐大的群體，而這個群體又肩負(fù)著社會主義事業(yè)接班人的神圣使命，他們是建設(shè)國家的未來人才，是國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展的優(yōu)秀人力資源。所以，大學(xué)生的健康與否不僅對他們在校期間的學(xué)習(xí)和生活產(chǎn)生影響，同時，也會對今后的工作生活有著不可預(yù)期的影響。2008年10月，國家頒布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》，規(guī)定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點范疇，覆蓋所有大學(xué)生，以期減輕大學(xué)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使困擾高校多年的大學(xué)生醫(yī)療保障問題將得到解決。雖然針對大學(xué)生醫(yī)療保障改革已有雛形，但具體的方案還存在很多問題，所以對大學(xué)生醫(yī)療保障制度進(jìn)行研究并完善，是當(dāng)前構(gòu)建和諧社會不容忽視的問題。

一、大學(xué)生基本醫(yī)療保障若干問題分析

1.高校對基本醫(yī)療保險和風(fēng)險意識教育的宣傳不夠。雖然大學(xué)生的參保率高，但通過我們調(diào)查，學(xué)生對社會醫(yī)療保險的重要性認(rèn)識不深，對于大學(xué)生醫(yī)療保險的基本內(nèi)容、相關(guān)規(guī)定及實施方法的了解也不多，很多學(xué)生僅限于知道自己通過學(xué)校組織參加了醫(yī)療保險，繳納了保費，因而導(dǎo)致許多學(xué)生參加醫(yī)療保險意愿不高，對基本醫(yī)療保險制度的評價不高。

2.保險制度的原則問題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險屬于社會保險的一部分，強制性原則是社會保險的重要原則之一。然而相關(guān)政策文件明確大學(xué)生參加基本醫(yī)療保險采用自愿原則，這無疑是矛盾的。關(guān)于政策的落實方面，社會保障部要求“在校大學(xué)生必須全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障體系，同時這項工作又必須堅持自愿原則”。這些矛盾都不利于政策的真正落實。中國大部分大學(xué)生在經(jīng)濟(jì)上對家庭存在嚴(yán)重依賴。因此，在醫(yī)保政策的推行上采用自愿的原則很難有較好的執(zhí)行力。二是不重復(fù)購買保險的原則與重復(fù)購買保險行為之間的矛盾?；踞t(yī)療保險屬于社會保險范圍，為了避免道德風(fēng)險，一般不得重復(fù)購買。但是實際操作過程中往往存在著很多重復(fù)購買保險的行為。例如：來自農(nóng)村的同學(xué)有一部分已經(jīng)在家鄉(xiāng)參加了農(nóng)村新型合作醫(yī)療，而這一部分同學(xué)在同一保險年度內(nèi)又被要求參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。這些重復(fù)購買的行為違背了社會保險不重復(fù)購買的基本原則，且重復(fù)投保并不能使學(xué)生同時享受雙重保險，反而加重了學(xué)生和政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.保險制度的銜接機制問題。不少新入學(xué)的學(xué)生已經(jīng)在生源地購買了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者是新農(nóng)合，進(jìn)入新學(xué)校后可能又會被要求參加學(xué)校所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，這就面臨著醫(yī)療保險制度的銜接問題，如果處理不當(dāng)往往會造成資源的嚴(yán)重浪費。并且大學(xué)生在校期間由于寒暑假和專業(yè)實習(xí)等原因，常會在多地居住、停留，發(fā)生疾病和意外傷害的地域不再局限于學(xué)校所在地。此外，大學(xué)生畢業(yè)后在及時找到工作的情況下，如何進(jìn)行醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)接；如果未能及時找到工作，是否能繼續(xù)在高校所在地參加基本醫(yī)療保險，或者是否回到生源地參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險；怎樣做好社會醫(yī)療保險保障的延續(xù)，這些都是尚待完善解決的問題。

4.籌資籠統(tǒng)化，缺乏靈活性。政府在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上制定了相應(yīng)的大學(xué)生納入醫(yī)療保障體系的政策，各大高校具體也以此為實施的準(zhǔn)則。我們在實地訪談的過程中，了解到許多大學(xué)生對于這些細(xì)則存在不滿。具體來說原因有以下幾個方面：一是繳費標(biāo)準(zhǔn)單一性，學(xué)生缺乏自主選擇的權(quán)利，靈活性較差；二是相當(dāng)一部分家庭極度貧困的大學(xué)生并沒有得到更好的保障，沒有政策上的照顧，這一部分學(xué)生可能會處于經(jīng)濟(jì)原因考慮，不參加基本醫(yī)療保險，但他們恰恰是最需要保障的人群，這樣便會產(chǎn)生“逆選擇”。由此可見這樣的單一性繳費標(biāo)準(zhǔn)，并不能充分體現(xiàn)社會保險的福利性和公益性，繳費標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則的制定仍需要改進(jìn)。

5.醫(yī)療保障范圍有限。大學(xué)生在校期間一般只有三到四年，并且大多數(shù)大學(xué)生身體健康，很少患病，大學(xué)生的就醫(yī)類型一般以門診為主。然而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對于這類比較普通的小病沒有具體的保障措施或報銷很少，就實際而言，門診費用對于大學(xué)生這一沒有固定收入的群體來說還是比較高的。高校學(xué)生醫(yī)療保障應(yīng)該擴大保障范圍，充分考慮大學(xué)生就醫(yī)類型的特殊性，做到大病與小病兼顧，減輕學(xué)生醫(yī)療就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，現(xiàn)行城鎮(zhèn)攻保對于重大疾病的保障能力有限。當(dāng)大學(xué)生遭遇重大疾病時，個人一般要負(fù)擔(dān)40%～50%的醫(yī)療費用[1]，再考慮到很多檢查項目和藥品不在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)，因此患重大疾病的大學(xué)生往往要擔(dān)負(fù)更多的醫(yī)療費用。除此之外，目前大學(xué)中存在的15%～20%的貧困生[2]，這部分大學(xué)生經(jīng)濟(jì)、健康狀況都較差，遭遇重大疾病的風(fēng)險更大。因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這樣統(tǒng)一的籌資水平和醫(yī)療費用償付比例，無法滿足大學(xué)生的種種特殊情況，在貧困學(xué)生遇到重大疾患時，捐款仍舊會成為唯一途徑。

二、完善大學(xué)生醫(yī)療保障制度的相關(guān)建議

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、失業(yè)保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養(yǎng)老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫(yī)療保險采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實報實銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨立的經(jīng)濟(jì)實體，成本核算制要求企業(yè)從社會責(zé)任中解脫出來，同時也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實際狀況，醫(yī)療保險逐步走向社會化。

我國在醫(yī)療保險改革中，借鑒養(yǎng)老保險改革的成功經(jīng)驗，以“兩江”等地試點為基礎(chǔ)，逐步推出了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合、國家與企業(yè)和個人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。這樣—個醫(yī)療保險制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費用的控制機制尚未形成和醫(yī)療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險制度的建設(shè)就不能實現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強調(diào)指出的是，壓療保險制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險。

首先，疾病難以預(yù)測。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預(yù)測性，醫(yī)療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險的這個特性決定了醫(yī)療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫(yī)療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發(fā)生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風(fēng)險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運?，F(xiàn)實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權(quán)選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡言之，醫(yī)療保險制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業(yè)、個人三者分擔(dān)費用，取消個人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國家集體個人費用分擔(dān)，醫(yī)療費用控制機制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫(yī)療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內(nèi)實現(xiàn)國家福利提供制度。所以，建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫(yī)療保險的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進(jìn)行，從我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國家福利醫(yī)療，同時，國家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫(yī)療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險的最大優(yōu)點在于強化社會、企業(yè)和參保個人的共同責(zé)任，強調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對等關(guān)系；能夠調(diào)動大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險在運行中應(yīng)堅持社會統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點表明，社會統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會保險的特定功能。從醫(yī)療保險具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風(fēng)險和要求看，大病顯然是風(fēng)險最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導(dǎo)思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險的原則和實質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費報銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實施的基本保證。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時承擔(dān)繳費義務(wù)。長期來，我國醫(yī)療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實行勞保、在單位團(tuán)體和機關(guān)實行公費醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時交納家屬醫(yī)療保險金，其費率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費也為職工繳費的半數(shù)，可由繳費人自行選擇繳費和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫(yī)療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國家醫(yī)療保障實踐看，個人交納的醫(yī)療保險基金常常不能完全滿足醫(yī)療費用的需求，這必然要求各級政府在醫(yī)療費用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務(wù)的預(yù)算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達(dá)到27%左右。我國對醫(yī)療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)?、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當(dāng)社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的專項補助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業(yè)單位繳費政府專項和定額補助基金調(diào)劑額。從實踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費用分擔(dān)

醫(yī)療保險基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險繳費人發(fā)生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫(yī)療費用支付。但同時應(yīng)當(dāng)指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫(yī)療保險金絕對額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險給付時就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險給付時應(yīng)當(dāng)具有差別對待。這兩個問題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外，為促進(jìn)醫(yī)療費用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費人在享受醫(yī)療保險給付的同時應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費用。繳費人在就醫(yī)時承擔(dān)一部分醫(yī)療費用也是“繳費”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費用。在職人員是醫(yī)療保險繳費的主體。目前職工醫(yī)療保險自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費用開支的90%有社會醫(yī)療保險基金承擔(dān)，個人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個比例由于職工個人承擔(dān)比例過低，實際上并未起到制約醫(yī)療費用開支規(guī)模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區(qū)尚未完全實行統(tǒng)籌包括未對退休工人實行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費用降不下來。大病出現(xiàn)時醫(yī)療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔(dān)比例的同時，通過節(jié)約醫(yī)療費用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費用。計劃體制下，國家通過企業(yè)對社會保險包括醫(yī)療保險實行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫(yī)療或公費醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來源于政府財政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費和企業(yè)或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫(yī)療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險一起，同時調(diào)整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費和不繳費，相應(yīng)地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費辦法(包括企業(yè)為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報銷比例。這樣做的優(yōu)點在于，一方面沒有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對家屬醫(yī)療社會保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時該部門還應(yīng)會同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費用?，F(xiàn)有的退休人員是一個特殊的群體，他們?yōu)樯鐣呀?jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態(tài)。所以，對退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對現(xiàn)有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費的事實和減輕國家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險基金，二可在國有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時，拿出一部分用于醫(yī)療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護(hù)理費、交通費和營養(yǎng)費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調(diào)，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點。

對長期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三個層次。醫(yī)療保障首先針對醫(yī)療費用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優(yōu)撫人員、為社會做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會承擔(dān)全部大病醫(yī)療費用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國農(nóng)村醫(yī)療保障是一個比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題，其原因一方面是我國農(nóng)村人口眾多，長期缺醫(yī)少藥，沒有一個比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國公民權(quán)利和醫(yī)療保障長期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計國家醫(yī)療保障制度體系時，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國幾十年實踐證明是符合我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長期疾病時往往難以實現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實際情況看，鄉(xiāng)村一級嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實力大幅度增長的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財政分級投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時，省級財政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點

從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會持續(xù)相當(dāng)長一段時間。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個人承擔(dān)比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒有強大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現(xiàn)省級醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規(guī)模上實現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個適度的范圍內(nèi)逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會服務(wù)體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費用外，還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會服務(wù)體系。

篇10

隨著高校大學(xué)生醫(yī)療保障制度的不斷健全，大學(xué)生醫(yī)療保障水平不斷提升、醫(yī)療費用不斷增長。然而，信息不對稱使大學(xué)生醫(yī)療保障制度存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險。本研究詳細(xì)分析了我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險現(xiàn)象、存在條件、原因及影響，并提出了相應(yīng)的規(guī)避措施與建議。

關(guān)鍵詞：

道德風(fēng)險；醫(yī)療保障；大學(xué)生

大學(xué)生醫(yī)療保障制度是我國醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容之一。2008年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》有關(guān)精神，為進(jìn)一步做好大學(xué)生醫(yī)療保障工作，國務(wù)院決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。新的大學(xué)生醫(yī)療保障制度在提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平、切實減輕高等院校和學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到了十分重要的作用。對醫(yī)療保障制度而言，如何在實現(xiàn)保障參保人健康的前提下更好地控制醫(yī)療費用，維持醫(yī)療保障體系可持續(xù)運行是關(guān)鍵問題。當(dāng)前，大學(xué)生醫(yī)保體系中存在開大處方、亂收費等誘導(dǎo)需方消費的現(xiàn)象和濫用醫(yī)?？?、小病大治等道德風(fēng)險現(xiàn)象。因此，對于正不斷完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度來講，控制與防范道德風(fēng)險極為重要。

1道德風(fēng)險的內(nèi)涵

1.1定義

道德風(fēng)險屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，不屬于倫理學(xué)范疇。肯尼斯•阿羅認(rèn)為，道德風(fēng)險是指從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時做出不利于他人的行動，或是當(dāng)簽約一方不完全承擔(dān)風(fēng)險后果時所采取的自身效用最大化的自私行為[1]。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，道德風(fēng)險來自個人的機會主義傾向。機會主義行為有事前和事后之分，事前的機會主義被稱為逆向選擇，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂對后者不利的契約；事后的機會主義被稱為道德風(fēng)險。

1.2道德風(fēng)險產(chǎn)生的主體

學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為，醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險有個人色彩和制度性雙重特征。從產(chǎn)生的主體來看，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者、政府管理機構(gòu)都是產(chǎn)生道德風(fēng)險的主體。

2我國大學(xué)生醫(yī)保體系的構(gòu)成

近年來，我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度逐漸健全，通過社會統(tǒng)籌、商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及個人自費途徑，建立了由社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、醫(yī)療救助、個人包干等制度構(gòu)成的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。

2.1大學(xué)生醫(yī)保的主要模式

（1）社會醫(yī)療保險制度。該制度有兩種模式，一種是全國大多數(shù)地區(qū)實行的將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險體系，另一種是以上海市為代表的單獨建立了大學(xué)生社會醫(yī)療保險制度。（2）公費醫(yī)療模式。該模式始于1953年，其特色是學(xué)生的醫(yī)療保障水平較高，學(xué)校實力雄厚，一般擁有自己的校醫(yī)院。（3）商業(yè)醫(yī)療保險模式。目前高校普遍引入了商業(yè)醫(yī)療保險來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。1992年，安徽師范大學(xué)與蕪湖市保險公司合作，率先引入商業(yè)保險來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。（4）醫(yī)療救助制度。該制度主要包括貧困大學(xué)生醫(yī)療救助制度和針對重癥大學(xué)生患者的醫(yī)療救助，由政府救助、高校救助、社會捐助等構(gòu)成。（5）個人包干制。這種模式是學(xué)校將國家撥付的相關(guān)醫(yī)療費用全部發(fā)給學(xué)生，學(xué)校不再承擔(dān)任何醫(yī)療費用。這種模式主要存在于一些規(guī)模較小的高職院校和民辦高校[2]。

2.2大學(xué)生醫(yī)保模式的特點

（1）社會醫(yī)療保險制度。該模式的最大特點是帶有一定的強制性和政府補貼。在將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的實際操作中，由于大多數(shù)地方政府規(guī)定了參保率，且不分戶籍、身體狀況等均可參加，因此高校一般要求學(xué)生必須參保。而社會保險正是利用了其強制性解決了逆向選擇問題。（2）公費醫(yī)療模式。歷史悠久的公費醫(yī)療屬于國家保障的性質(zhì)，其僅限于國家公辦大學(xué)和計劃內(nèi)的學(xué)生。在高等教育舉辦主體多元化的今天，越來越多的高校大學(xué)生不在參保范圍內(nèi)。因此，該模式的逆向選擇問題將愈發(fā)嚴(yán)重。（3）商業(yè)醫(yī)療保險模式。該模式的主要特點是一般都有最高賠付限制、事后賠付、險種單一。由于獲利不多，保險公司“經(jīng)濟(jì)人”的特點使其對大學(xué)生醫(yī)保的興趣不大。（4）醫(yī)療救助制度。該模式只是大學(xué)生醫(yī)療保障制度的補充，不確定性非常強。能夠接受多少補助、補助款能否支付高額的醫(yī)療費用都是未知數(shù)。因此，該模式在一定程度上可以解決一時之困，無法徹底解決后續(xù)的治療問題。

3道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)

由于社會醫(yī)療保險是道德風(fēng)險存在的主要領(lǐng)域，因此，本研究主要針對大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險展開。大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險存在于整個醫(yī)保體系的各方主體及其整個參與過程中，根據(jù)其表現(xiàn)形式，可以分為醫(yī)療服務(wù)需求方、醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)患合謀、經(jīng)管機構(gòu)4方面的道德風(fēng)險。

3.1醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)需求方利用自己的信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）大學(xué)生缺乏節(jié)約意識，存在過度醫(yī)療消費現(xiàn)象。以浙江省杭州市大學(xué)生醫(yī)保政策為例，由于門診無法進(jìn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的報銷，參保人會出現(xiàn)小病住院、長住院現(xiàn)象。（2）多重報銷，一卡多用。復(fù)雜醫(yī)保模式造成了一定的制度漏洞。在實際工作中，有些學(xué)生利用家長的醫(yī)?？床　⑴渌?；有些學(xué)生在某一方報銷后，又利用信息不對稱的漏洞，在另一方獲得補助。

3.2醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)供給方利用與患者和保險機構(gòu)的信息不對稱優(yōu)勢，出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）供給誘導(dǎo)消費。醫(yī)療服務(wù)供給方出于經(jīng)濟(jì)效益目的，對大學(xué)生進(jìn)行不必要的治療。常見現(xiàn)象：藥品使用不合理、不規(guī)范，對患者實施不必要的檢查，不堅持出、入院標(biāo)準(zhǔn)。（2）虛報醫(yī)療費用。極少數(shù)醫(yī)療服務(wù)供給方存在編造虛假資料騙取醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)經(jīng)費的情況。

3.3醫(yī)患合謀產(chǎn)生道德風(fēng)險的表現(xiàn)

醫(yī)患合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險是指醫(yī)生與患者聯(lián)合起來欺騙醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)，以獲得國家對參保人員的醫(yī)療保險補貼。（1）醫(yī)患合謀開具非醫(yī)保支付項目。高校學(xué)生常見的打架、車禍等非醫(yī)保支付項目，在醫(yī)患合謀下按醫(yī)保支付病種申報。（2）開人情處方，自費藥品轉(zhuǎn)為公費藥品。在醫(yī)患合謀下，病歷本上的自費藥品在報銷單上換成治療藥品，患者在購買時又替換成自費藥品。

3.4經(jīng)管機構(gòu)道德風(fēng)險的表現(xiàn)

大學(xué)生醫(yī)療保障體系中的經(jīng)管機構(gòu)主要由政府醫(yī)保管理機構(gòu)、高校醫(yī)療管理機構(gòu)、商業(yè)保險公司組成。（1）從高校來看，其希望保險人能最大程度地解決大學(xué)生的醫(yī)療費用，這樣一方面可以減輕高校負(fù)擔(dān)，另一方面也是出于學(xué)校對學(xué)生的關(guān)愛。因此在實際工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)教師“指導(dǎo)”學(xué)生如何最大限度地利用醫(yī)保資源現(xiàn)象。（2）保險機構(gòu)的道德風(fēng)險表現(xiàn)為其與定點藥店合謀抬高藥品價格，獲取更大利益。監(jiān)管部門的不作為和管制俘獲現(xiàn)象導(dǎo)致監(jiān)管部門對監(jiān)管對象難以認(rèn)真監(jiān)管。這可以解釋為公立醫(yī)院比私立醫(yī)院存在更嚴(yán)重的道德風(fēng)險現(xiàn)象，但卻很少受到嚴(yán)厲的懲罰。

4道德風(fēng)險產(chǎn)生原因

4.1醫(yī)療市場的不完全性決定了市場機制在該領(lǐng)域的部分失效

（1）在標(biāo)準(zhǔn)的競爭市場，買賣雙方必須要有用以支持其理性決策的全部信息。而在醫(yī)療市場，買賣雙方即醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對稱問題，導(dǎo)致競爭的有效程度下降，市場很難給出社會最優(yōu)結(jié)果。（2）醫(yī)療服務(wù)市場缺乏價格競爭。通常來講，在醫(yī)療市場，決定競爭結(jié)果的是醫(yī)療質(zhì)量而不是醫(yī)療費用，因為沒有患者會冒著生命危險四處討價還價。（3）醫(yī)療服務(wù)的不確定性使醫(yī)生有可能從自身利益最大化的角度來決定治療方案。這里的醫(yī)生利益最大化不僅指醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益，還包括醫(yī)生從規(guī)避風(fēng)險的角度出發(fā)，對患者采用“最好的醫(yī)療方案”以減少醫(yī)療事故，防止自己受到傷害，在無形中提高治療成本。（4）大學(xué)生知識結(jié)構(gòu)有待完善、生活經(jīng)驗明顯不足，且當(dāng)前絕大多數(shù)高校在市郊，學(xué)生看病不方便，能選擇的醫(yī)療機構(gòu)少，其患病后的治療完全取決于醫(yī)生的意見，因此信息不對稱問題更為嚴(yán)重。

4.2大學(xué)生醫(yī)保體系中的支付方式促使了道德風(fēng)險的蔓延

目前大學(xué)生醫(yī)保體系中各類模式都采取按服務(wù)項目付費的事后報銷支付方式。該方式具有操作方便、管理費用低的特點，但也為醫(yī)療服務(wù)供給方提供了較大的經(jīng)濟(jì)刺激和過多的盈利機會，并且降低了經(jīng)管機構(gòu)對醫(yī)療費用的控制力。究其原因在于，在該方式下醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方都不注重節(jié)省醫(yī)療費用，而經(jīng)管機構(gòu)只能在事后對收費賬單進(jìn)行核查，因此，在醫(yī)患合謀的情況下，經(jīng)管機構(gòu)很難進(jìn)行有效監(jiān)管。

4.3大學(xué)生醫(yī)保管理制度的缺陷為道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了便利

在大多數(shù)高校，公費醫(yī)療以及學(xué)校和社會層面的醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)醫(yī)保的初審機構(gòu)是高校本身。根據(jù)前文的分析，一方面，高校出于自身利益，擁有幫助學(xué)生盡可能獲取更大報銷額度的動機；另一方面，由于懂醫(yī)療、醫(yī)政的專業(yè)高校學(xué)生醫(yī)保管理者缺乏，嚴(yán)重制約了審查與監(jiān)管工作的開展。另外，高校欠缺相關(guān)的醫(yī)療費用管理制度，在一定程度上為道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了便利。

4.4誠信意識欠缺是道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要因素

買賣雙方重視契約精神是市場經(jīng)濟(jì)順利運行的重要條件。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中“理性人”的假設(shè)，人會從自己的角度出發(fā)，充分考慮自己的立場，追求利益最大化。由于患者的道德風(fēng)險需要通過醫(yī)生才能實現(xiàn)，因此，醫(yī)生的個人素質(zhì)是道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要影響因素。再完美的制度設(shè)計都會在人追求自身利益最大化的過程中出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療保障很難發(fā)揮社會保障“大數(shù)”法則的作用。

5大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險控制與規(guī)避

控制道德風(fēng)險的最終目的在于控制不合理的醫(yī)療費用。從國際醫(yī)療費用控制經(jīng)驗來看，要防止在控制醫(yī)療費用的同時出現(xiàn)逆向選擇現(xiàn)象，即由于患者分擔(dān)了過高的醫(yī)療費用，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險需求不足現(xiàn)象。高校學(xué)生由于經(jīng)濟(jì)能力較低，更有可能出現(xiàn)此種現(xiàn)象。

5.1控制醫(yī)療服務(wù)需求方，實行共付保險制

大學(xué)生參保人與醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)分別按比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，是增強患者費用意識，提高其監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給方積極性、防止醫(yī)患合謀出現(xiàn)的有效方式。醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)要合理測算共付額、起付線、封頂線，其原則是既要考慮大學(xué)生醫(yī)保的籌資水平，也要考慮大學(xué)生的健康需求，自付比例的高低直接關(guān)系到大學(xué)生最終享有的醫(yī)療保障水平。同時考慮到大學(xué)生的總體健康水平較高，應(yīng)在共付制中考慮促進(jìn)初級衛(wèi)生保健的實現(xiàn)。當(dāng)大學(xué)生就診于初級醫(yī)療機構(gòu)時，醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用比例應(yīng)該高于學(xué)生就診于高級別的醫(yī)療機構(gòu)。

5.2抑制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求

從控制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求來看，實現(xiàn)保險資本與醫(yī)療資本的重組，可以讓醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)“同舟共濟(jì)”，減小道德風(fēng)險產(chǎn)生的可能。從傳統(tǒng)高校公費醫(yī)療的經(jīng)驗來看，高校與醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)共同投資建設(shè)高校的初級醫(yī)療保健機構(gòu)，對控制醫(yī)療費用有一定的作用。加強醫(yī)院的道德建設(shè)，逐步建立規(guī)范的醫(yī)院聲譽機制和職業(yè)道德評價體系，是控制與規(guī)避大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險的可行辦法。

5.3加強對醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)的監(jiān)督

為保障公民的健康保障權(quán)利，發(fā)達(dá)國家制定了國家級的醫(yī)療保險法律。我國雖然于2011年實行《社會保險法》，然而迄今為止尚未有專門針對大學(xué)生醫(yī)保管理的立法。因此，要加強對醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)的監(jiān)督，建立健全大學(xué)生醫(yī)保制度，最大限度地降低道德風(fēng)險。

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