導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇生物相容性的定義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    【關(guān)鍵詞】  血液凈化  預(yù)后

    血液透析作為終末期腎臟疾病患者的重要腎臟替代治療手段，臨床應(yīng)用已有40余年的歷史，它可以清除體內(nèi)毒素，多余的水分，糾正代謝性酸中毒與電解質(zhì)紊亂，可以延長(zhǎng)腎衰竭患者的生命，但透析患者仍為高危人群，血液透析也存在許多急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此如何改善透析患者的生存質(zhì)量，降低死亡率，成為血液凈化治療發(fā)展的關(guān)鍵，對(duì)血液凈化治療提出更高的要求，以下幾個(gè)方面的問(wèn)題與腎衰患者的預(yù)后直接相關(guān)。

    1、應(yīng)充分重視和保護(hù)透析患者的殘余腎功能

     透析患者治療的最終目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，近幾年研究提示殘余腎功能（rrf）的存在是一個(gè)至關(guān)重要的影響因素，它不僅可以改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，減少透析時(shí)間，維持較好的血紅蛋白水平，同時(shí)能降低患者的病死率，是病死率強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[1]，即使殘余腎功能處于低水平狀態(tài)，也能夠明顯減少透析患者的病死率，因此我們應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)其重要性，盡可能地保護(hù)好殘余腎功能。透析過(guò)程中良好的血壓控制可以提高患者的透析效果，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間并改善其生活質(zhì)量，而低血壓是透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生快，常使血液透析不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致透析不充分影響治療效果，嚴(yán)重時(shí)可直接危及生命，同時(shí)低血壓可導(dǎo)致腎臟血供顯著減少，缺血會(huì)使腎小球功能進(jìn)一步受損。導(dǎo)致低血壓常見(jiàn)的原因是超濾過(guò)多過(guò)快及血漿滲透壓的急劇下降，所以要定期準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重，避免透析超濾量過(guò)大；同時(shí)要提高透析充分性，也可適當(dāng)提高透析液中的鈉濃度，以使血漿滲透壓不發(fā)生快速變化，使血壓趨于平穩(wěn)。另外透析中應(yīng)盡量使用碳酸氫鹽透析液，因醋酸鹽有血管擴(kuò)張和心肌抑制作用，低血壓發(fā)生率明顯增加，且醋酸鹽代謝緩慢，有時(shí)會(huì)加重酸中毒[2]。總之要盡量保持透析過(guò)程中的血壓穩(wěn)定，避免低血壓引起的腎供血減少，保護(hù)殘余腎功能，提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

    2、血液透析膜的選擇

    20世紀(jì)60年代后期至70年代早期，血液透析作為一種有效的治療方法，主要?dú)w功于有效透析膜材料的不斷發(fā)現(xiàn)與廣泛應(yīng)用。透析膜的必備條件有：抗血栓特性、穩(wěn)定的通透水性能、蛋白丟失限定在最低范圍、組織相容性好。在血液透析中血液與透析膜接觸，因透析膜組織相容性不同，對(duì)體內(nèi)免疫系統(tǒng)的激活程度及由此而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥亦不同。生物相容性透析膜被定義為患者使用時(shí)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生程度最輕的膜。有研究表明，使用生物相容性好的透析膜，可以降低透析患者感染發(fā)病率和腕管綜合征，可以降低病死率的危險(xiǎn)度，在急性腎功能衰竭中透析膜的組織相容性將影響腎功能的恢復(fù)。相關(guān)研究中還沒(méi)有描述其他可能的結(jié)果，如因肺部彈性蛋白丟失而發(fā)生的改變及血中紅細(xì)胞壽命的降低等[3]。

透析膜的組織相容性不同而對(duì)患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間產(chǎn)生的不同影響，提示透析膜的生物相容性在透析處方中應(yīng)該是被重點(diǎn)考慮的因素。要據(jù)患者不同情況選擇組織相容性好的pna膜、ps膜、cta膜，以盡量減輕對(duì)體內(nèi)免疫系統(tǒng)的激活程度。

    3、體內(nèi)中、大分子毒素的清除

    對(duì)尿毒癥毒素的研究已有100余年的歷史，現(xiàn)在已知慢性腎衰時(shí)體內(nèi)有200種以上的物質(zhì)水平比正常人增高。所謂的尿毒癥毒素是腎衰時(shí)蓄積在體內(nèi)的多種物質(zhì)，包括pth、磷、尿素、肌酐、胍類、酚類和吲哚等，其中有許多是中大分子的有毒性的代謝產(chǎn)物、有活性的激素以及與人體免疫有關(guān)的細(xì)胞因子、炎性介子等，這些毒素的較高濃度存在，會(huì)對(duì)其他重要臟器造成進(jìn)一步損害，同時(shí)引起內(nèi)分泌代謝紊亂，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、胰島素抵抗等。血液透析主要依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用清除溶質(zhì)，對(duì)尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質(zhì)有較好的清除率，對(duì)中大分子的清除效果差，而血液濾過(guò)與血液灌流因清除方式的不同，對(duì)中大分子的毒素及脂溶性的毒素有更好的清除效果[4]。所以對(duì)維持性血液透析的患者應(yīng)定期行血液濾過(guò)和（或）血液灌流治療，以清除體內(nèi)的中大分子的毒素，減輕對(duì)心、肝、神經(jīng)系統(tǒng)等的進(jìn)一步損害及對(duì)免疫內(nèi)分泌代謝造成的影響，以減少或延緩其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

    4、透析患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題

    此類患者在開(kāi)始透析治療前即因體內(nèi)毒素作用致長(zhǎng)期食欲減退，胃腸道癥狀，及慢性腎功不全非透析治療階段的低蛋白飲食等已存在營(yíng)養(yǎng)不良；透析治療階段，因胃腸功能紊亂，透析并發(fā)癥，透析時(shí)蛋白質(zhì)、維生素的丟失，藥物的不良反應(yīng)，內(nèi)分泌紊亂所致的負(fù)氮平衡，血清瘦素水平的增高，感染及精神因素等均可引發(fā)或加重營(yíng)養(yǎng)不良。大量研究表明有超過(guò)1/3的血液透析患者存在著中至重度的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，且營(yíng)養(yǎng)不良的程度與發(fā)病率和病死率的升高之間存在著緊密的聯(lián)系，作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，低血清白蛋白與患者的病死率保持著相當(dāng)高的一致性[5]，因此要重視透析患者的營(yíng)養(yǎng)管理，經(jīng)常對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，加強(qiáng)宣教，幫助患者合理安排飲食，普及營(yíng)養(yǎng)治療的知識(shí)，保證患者攝入充足的熱量，適量的蛋白質(zhì)及必需氨基酸。注意補(bǔ)充電解質(zhì)，礦物質(zhì)和維生素，同時(shí)調(diào)整透析劑量，保證充分透析，減輕因體內(nèi)毒素蓄積所致的胃腸道癥狀及代謝紊亂?？蓱?yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素與重組人生長(zhǎng)激素，促進(jìn)體內(nèi)合成代謝及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

    綜上所述，透析患者的殘余腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、透析器的生物相容性、體內(nèi)中大分子毒素的清除均與患者的生存時(shí)間長(zhǎng)短，生活質(zhì)量的高低密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的充分重視。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]顧勇.應(yīng)充分重視和保護(hù)透析患者殘余腎功能.中華腎臟病雜志,2007,23:411.

[2]苗里寧主編.腎功能衰竭[m]. 第一版.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：128.

[3]血液透析膜的選擇.見(jiàn):[美]威廉.l.亨里奇,主編.姜埃利,韓瑞發(fā),主譯.透析原理與實(shí)踐.第2版.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2007.3-9.

篇2

關(guān)鍵詞：聯(lián)冠修復(fù)　下頜第三磨牙前傾阻生　下頜第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞　牙髓治療

隨著我國(guó)進(jìn)入老年社會(huì)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等原因，老年人大多沒(méi)有接受良好有口腔衛(wèi)生教育，存在對(duì)口腔疾病的重視不夠、口腔衛(wèi)生不良等問(wèn)題，導(dǎo)致老年人口腔病得不到及時(shí)的預(yù)防性治療，而發(fā)生急性癥狀或全身癥狀時(shí)才來(lái)就診。另外隨著年齡的增加，全身各個(gè)器官發(fā)生退行性變化，老年人同時(shí)伴有一些系統(tǒng)性的全身疾病，不愿采納一些創(chuàng)傷性的治療如拔牙。我科對(duì)下頜前傾阻生的第三磨牙導(dǎo)致相鄰的第二磨牙齲壞、牙髓炎、根尖周炎等采取不拔阻生牙，而是與第二磨牙一起進(jìn)行聯(lián)冠修復(fù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：下頜第三磨牙前傾阻生導(dǎo)致相鄰的第二磨牙嚴(yán)重齲壞牙髓病和根尖周病93例，其中男42例，女51例，年齡50～75歲。其中9個(gè)病人為雙側(cè)，聯(lián)冠固定橋例數(shù)102例，雙側(cè)的下頜8均存在不同程度傾斜，牙冠高度基本正常，咬合正?；?qū)ρ廊笔?，松?dòng)度小于Ⅱ度。x片顯示下頜8為單根或雙根，下頜7大多數(shù)為雙根，極少數(shù)為融合根。二者的牙周情況基本正常，第三磨牙的牙齒傾斜角小于30°。

基牙準(zhǔn)備：下頜第二磨牙均經(jīng)過(guò)完善的牙髓治療(大多數(shù)為根管治療，少數(shù)為塑化治療和干髓治療)。下頜第三磨牙有齲壞的充填治療，有牙髓病變的作牙髓治療，將基牙的牙周作完美的牙周刮治治療。

基牙制備：第二磨牙按常規(guī)的冠橋預(yù)備而制備各個(gè)牙面，各軸面無(wú)倒凹、圓滑，頸緣清晰。如金屬鑄造聯(lián)冠，頸緣制備成刀刃狀，金屬烤瓷聯(lián)冠則需制成臺(tái)階。對(duì)傾斜的下頜第三磨牙傾斜側(cè)倒凹必須去除，非倒凹側(cè)適當(dāng)修整。對(duì)于傾斜度較大和牙冠破壞較大的則制作核樁冠。最后檢查兩個(gè)牙的共同就位道，先戴臨時(shí)冠。

聯(lián)冠制作：聯(lián)冠的制作同一般金屬冠或金屬烤瓷冠。

初戴與完成：常規(guī)試戴聯(lián)冠，調(diào)，粘固。

結(jié)果

102例聯(lián)冠使用最長(zhǎng)的觀察5年，未見(jiàn)松動(dòng)和折斷脫落，原略有松動(dòng)的基牙也得到了穩(wěn)固。隨訪期x片檢查顯示：無(wú)繼發(fā)性牙體、牙周病變，所有患者自訴咀嚼功能恢復(fù)良好，能咀嚼大多數(shù)食物且無(wú)不適。其中3例因第二磨牙干髓治療失敗，反復(fù)腫痛，拆除聯(lián)冠，拔除第二磨牙，改為以第三磨牙為基牙的固定修復(fù)。4例因崩瓷拆除重做。有效率97.1％。

討論

烤瓷是一種牙科技術(shù)，一般稱之為烤瓷牙?？敬裳缽?9世紀(jì)初葉已開(kāi)始使用，它是一種良好的材料，具有質(zhì)硬耐磨、表面光滑、色澤好、化學(xué)性能穩(wěn)定、不溶于唾液和組織相容性好的優(yōu)點(diǎn)。近十多年來(lái)發(fā)展起來(lái)的高強(qiáng)度的金屬烤瓷技術(shù)，為牙齒缺損、缺失的患者帶來(lái)了福音。

制作精密烤瓷牙的優(yōu)點(diǎn)：①良好的邊緣封閉。有些朋友可能會(huì)吃過(guò)這樣的苦頭：一顆不太好或缺了一些牙，通過(guò)鋼牙。金牙包起來(lái)后十年左右，感到發(fā)臭或疼痛，就是因?yàn)榧傺拦谂c真牙之間不夠密合，口水及食物殘?jiān)鼤?huì)滲入其中，真牙就逐漸腐蝕，從而出現(xiàn)假牙發(fā)臭，松動(dòng)脫落，這就是假牙邊緣封閉不好的結(jié)果?？敬裳赖闹谱饕筮吘壻N合，在齦下1mm處，加上專用非水溶性的粘結(jié)材料，就保證了邊緣的密封。②美觀。顏色可調(diào)制成真牙顏色一樣，永久不變色，全瓷牙顏色更理想，折光性都跟真牙一致(鈦、黃金、白金)。③良好的生物相容性。特別是生物貴金屬制作的瓷牙和全瓷牙，因其電的化學(xué)惰性而具有抗腐蝕性，組織無(wú)過(guò)敏，而普通的不銹鋼瓷牙，戴用一段時(shí)間，齦緣則可見(jiàn)一暗灰色的邊緣。④極高的強(qiáng)度。金囑與陶瓷粉在高溫下熔融結(jié)合在一起后，足以承受口腔內(nèi)的咀嚼力，貴金屬與陶瓷牙結(jié)合力更強(qiáng)大。⑤保護(hù)牙體硬組織和牙髓，因?yàn)樾枳隹敬裳赖难例X往往是變色齲壞多的牙齒，烤瓷冠制作完成后，整個(gè)真牙就被金色圍在中間，咀嚼時(shí)的力量作用在牙冠上，不會(huì)折裂或崩掉，而粘結(jié)瓷牙冠的粘結(jié)劑及瓷層，有良好的絕緣性，防止了外界刺激對(duì)牙髓的傷害。

適合做烤瓷牙修復(fù)的牙齒有以下5類：①牙齒缺失的，一般要求缺失數(shù)目較少，并且鄰牙健康，沒(méi)有炎癥或雖有炎癥，但經(jīng)過(guò)治療得到控制，經(jīng)醫(yī)生檢查可考慮做烤瓷牙修復(fù)；②牙齒顏色或形態(tài)不佳，如四環(huán)素牙、錐形小牙等；③牙列形態(tài)異常又不宜做正畸治療的患者，可考慮做烤瓷牙修復(fù)；④因外傷而折斷的牙齒或殘留的牙根，如牙根有足夠的長(zhǎng)度，牙周情況又較好時(shí)，經(jīng)過(guò)完善的根管治療，可進(jìn)行烤瓷牙修復(fù)；⑤齲齒或牙齒缺損較大，牙齒變色呈灰色或黃褐色，可通過(guò)烤瓷牙恢復(fù)美觀及增加強(qiáng)度。

烤瓷冠全稱應(yīng)是烤瓷熔附金屬全冠也稱金屬烤瓷全冠，是一種較理想的修復(fù)題，它是先用合金制成金屬基底(又稱金屬內(nèi)冠)，在再其表面覆蓋與天然牙相似的低熔瓷粉，在真空高溫烤瓷爐中燒結(jié)熔附而成，它的特點(diǎn)是能恢復(fù)牙體的形態(tài)功能，抗折力強(qiáng)且顏色、外觀逼真、表面光滑，耐磨性強(qiáng)，不會(huì)變形，色澤穩(wěn)定，耐酸性，屬永久性修復(fù)題。只有在制作精良，邊緣外形密合的前提下，不同材料的牙冠才有比較的意義。否則，既便是生物相容性最好的全瓷、貴金屬烤瓷、金合金鑄造冠，也會(huì)發(fā)生同樣的問(wèn)題。在前牙來(lái)說(shuō)，美觀是第一位的，一般全瓷冠尤其是鑄瓷冠可以取得令人滿意的效果。對(duì)后牙來(lái)說(shuō)，金合金鑄造冠，金合金烤瓷冠，瓷沉積冠等均可以取得比較滿意的效果。

第三磨牙阻生與第二磨牙齲壞的關(guān)系：人類的進(jìn)化過(guò)程中，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，而引起咀嚼器官的退化，骨、肌肉、牙齒的退化不一致而導(dǎo)致不同程度的第三磨牙的阻生。以近中阻生最為多見(jiàn)，常常造成冠周炎、第二磨牙齲損、遠(yuǎn)中牙槽骨的吸收、甚至牙根吸收等并發(fā)癥。引起第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞中以第三磨牙近中阻生占59％左右。

篇3

1、一般資料

以我科2009年1月～2010年1月接受PICC置管術(shù)的腫瘤患者共105例為研究對(duì)象。在臨床中對(duì)2009年1月～2010年1月留置PICC患者觀察組（5例）穿刺局部感染情況進(jìn)行分析，其他100例無(wú)感染患者進(jìn)行對(duì)照，總結(jié)穿刺點(diǎn)感染因素及預(yù)防對(duì)策。

2、判斷感染的標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)疾病控制中心定義的局部感染為：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)，有膿性分泌物。

3、結(jié)果

在留置PICC過(guò)程中，加強(qiáng)預(yù)防處理，可有效降低穿刺點(diǎn)的感染產(chǎn)堿假單胞菌發(fā)生率。

二、分析引起留置PICC管穿刺點(diǎn)感染的相關(guān)因素

我們根據(jù)對(duì)照組患者留置PICC期間的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出如下幾點(diǎn)可能因素：

（1）護(hù)理操作因素

1、護(hù)士操作欠熟練，不能做到一針見(jiàn)血，反復(fù)穿刺。

2、選擇穿刺部位不當(dāng)（在肘窩穿刺），應(yīng)在肘窩下二橫指處穿刺最佳。

3、操作時(shí)是否嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意加強(qiáng)巡視有關(guān)。

4、與導(dǎo)管置入后固定是否牢固有關(guān)。

（2）與導(dǎo)管的材質(zhì)有關(guān)，有些導(dǎo)管材料有利于血栓形成，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

1、與應(yīng)用的化療藥物及患者骨髓抑制的嚴(yán)重程度有關(guān)。

2、與患者的身體狀況有關(guān)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L,或大劑量化療后白細(xì)胞“零”期，炎性反應(yīng)極弱等。

3、與患者對(duì)留置PICC日常護(hù)理的注意事項(xiàng)的掌握程度有關(guān)。

三、預(yù)防感染

鑒于較高的感染發(fā)生率，我們對(duì)B組留置PICC的患者加強(qiáng)了預(yù)防處理，具體如下：

（1）預(yù)防護(hù)理，預(yù)防感染

加強(qiáng)護(hù)士PICC置管術(shù)的操作培訓(xùn)：可行的、周密的預(yù)防規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員的教育，對(duì)降低和預(yù)防感染至關(guān)重要。應(yīng)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并合格的護(hù)士進(jìn)行穿刺，術(shù)者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，堅(jiān)持洗手制度，穿刺前嚴(yán)格消毒穿刺部位，減少皮膚細(xì)菌移居體內(nèi)機(jī)會(huì)，三遍酒精，三遍碘伏（不脫碘，以便不斷有碘離子釋放，達(dá)到長(zhǎng)效消毒作用），消毒范圍10×10cm，順時(shí)針?lè)较蚰鏁r(shí)針?lè)较蚪惶孢M(jìn)行，碘伏自然待干，穿刺時(shí)要避開(kāi)局部感染灶。操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣等。置管中，操作者技術(shù)要熟練，避免反復(fù)穿刺，減少感染幾率。如進(jìn)行縫扎固定，注意固定不能過(guò)松而致導(dǎo)管脫出，也不能過(guò)緊壓迫皮膚造成皮膚局部壞死，增加感染機(jī)會(huì)。置管后，保持穿刺處皮膚清潔，保持局部覆蓋無(wú)菌貼膜干燥（透明貼膜為宜，便于觀察穿刺點(diǎn)變化），減少皮膚感染。穿刺后24小時(shí)內(nèi)更換無(wú)菌敷料，紗布敷料至少每2天更換1次，透明貼膜至少每7天更換1次，天氣炎熱、汗液浸濕或貼膜松脫、穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換貼膜。妥善固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖，可隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端導(dǎo)致導(dǎo)管感染產(chǎn)堿假單胞菌。

（2）謹(jǐn)慎選擇導(dǎo)管，預(yù)防感染

選擇醫(yī)用高等級(jí)硅膠材料導(dǎo)管，此類導(dǎo)管柔軟，生物相容性好，不良反應(yīng)少。對(duì)應(yīng)用有明顯骨髓抑制的化療藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)，密切觀察穿刺局部情況，并注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。穿刺前要認(rèn)真評(píng)估患者的一般情況，了解患者所患疾病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、有無(wú)全身潛在感染源等。加強(qiáng)對(duì)患者攜帶PICC的日常護(hù)理宣教，穿刺24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動(dòng)，避免導(dǎo)管刺激穿刺點(diǎn)，注意保持敷料清潔干燥，淋浴時(shí)注意保護(hù)敷料避免浸濕，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察。加強(qiáng)巡視，觀察穿刺局部有無(wú)發(fā)紅，硬結(jié)、壓痛及分泌物，各種操作嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)規(guī)范。

（3）感染的處理

及時(shí)更換敷料，適當(dāng)增加更換頻率。如穿刺點(diǎn)有白色分泌物需取分泌物作培養(yǎng)，并及時(shí)、徹底將分泌物清除，同時(shí)用紫外線治療儀照射局部或穿刺點(diǎn)局部應(yīng)用2％碘酊。如患者出現(xiàn)不明原因的高熱、全身乏力、倦怠、寒戰(zhàn)等癥狀，同時(shí)抽取外周靜脈血和中心靜脈血做培養(yǎng)，及時(shí)拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑選用敏感抗生素，注意觀察體溫及局部情況。

篇4

方法：對(duì)1例頑固性糖尿病足潰瘍采用慷舒靈配合MEBO外用治療。

結(jié)果：潰瘍發(fā)展得到控制，創(chuàng)面愈合良好，避免了截肢。療程3個(gè)月。

結(jié)論：慷舒靈配合MEBO外用治療糖尿病皮膚潰瘍，能促進(jìn)壞死創(chuàng)面上皮生長(zhǎng)修復(fù)，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，加速潰瘍面愈合，方法簡(jiǎn)便，療效顯著。

關(guān)鍵詞：糖尿病足 潰瘍治療 康舒靈 MEBO

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0396-01

糖尿病足是晚期糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，臨床表現(xiàn)為足部潰瘍形成，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重者可因感染、缺血而壞死。治療起來(lái)比較棘手，目前尚沒(méi)有規(guī)范的治療方法[1]。而頑固性糖尿病足更是臨床治療上的一大難題，首先根本病因頑固型糖尿病因其控制困難，并發(fā)癥多且嚴(yán)重；其次并發(fā)了糖尿病足之后，遷延反復(fù)，截肢率也大大升高，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。所以在有效控制血糖的基礎(chǔ)上，尋找到一套能夠有效控制潰瘍面發(fā)展，避免患者截肢的可能，以提高其生活質(zhì)量的治療方案迫在眉睫。

1 病例介紹

高某，男，58歲，于2012年10月08日因“右足小趾破潰，變黑一月余”收入院?；颊咦笸扔谝荒昵耙蛱悄虿∽銤兏腥驹诖笸炔肯リP(guān)節(jié)上1/3處截掉，術(shù)后愈合良好。右足小趾于一月前不明原因破潰，入院時(shí)整個(gè)小趾顏色黑，少量分泌物，質(zhì)稠，色深，臭味，且足掌至足心沿小趾骨有炎癥反應(yīng)。詢問(wèn)得知患者糖尿病病史20余年，血糖控制不佳。吸煙史30余年。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖12mmol/L。在糖尿病住院常規(guī)治療，控制好血糖的前提下，根據(jù)患者病情進(jìn)展分Ⅱ期治療：Ⅰ期，①局部治療：每日清理壞死組織直至輕微見(jiàn)血，引流排膿，用慶大霉素沖洗創(chuàng)面，再用生理鹽水沖凈慶大霉素后，敷以普通胰島素，待其吸收后外涂MEBO于潰瘍面，再以無(wú)菌紗條覆蓋于創(chuàng)面，包扎。②全身治療：患者初期創(chuàng)面有較重的炎癥反應(yīng)，采取靜點(diǎn)注射用五水頭孢唑林鈉以控制炎癥。調(diào)整患者注射胰島素方案，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，使其盡可能維持在正常范圍。矚其注意飲食習(xí)慣，戒煙忌酒。Ⅱ期：在將膿液以及壞死組織清理徹底后，創(chuàng)面無(wú)死角，充分暴露。此時(shí)根據(jù)患者的創(chuàng)面，每3天換藥一次：生理鹽水沖洗干凈后，敷以普通胰島素，待其吸收后在創(chuàng)面邊緣敷以慷舒靈，其余部分涂以MEBO。經(jīng)過(guò)治療，我們觀察到：I期（療程3周）病人潰瘍面壞死組織液化排出，膿性分泌物明顯減少，創(chuàng)面潔凈。Ⅱ期（療程9周）假膜樣的失活組織自行脫落，肉芽組織逐漸長(zhǎng)滿創(chuàng)腔，創(chuàng)緣皮膚白色生長(zhǎng)線明顯，創(chuàng)口縮小，潰瘍得到控制，創(chuàng)面得以修復(fù)。

2 討論

糖尿病足發(fā)生在糖尿病患者中，是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，其定義是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[2]。最常見(jiàn)的后果是慢性潰瘍，最嚴(yán)重的結(jié)局是致殘甚至截肢，大大降低了患者的生存質(zhì)量，給患者帶來(lái)極大痛苦及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過(guò)成功的對(duì)此例頑固性糖尿病足潰瘍運(yùn)用前述方案后，體會(huì)到：

2.1 慷舒靈對(duì)于創(chuàng)面的作用?？妒骒`的微網(wǎng)格技術(shù)可使傷口保持最佳的濕度環(huán)境，能吸收輕微的分泌或?yàn)閭谔峁┧?，同時(shí)還能釋放具有抗菌作用的銀離子?？妒骒`敷料是一種防止病菌侵入傷口的有效屏障。其抗菌屏障作用可以防止和減少傷口的感染，可以抑制金黃色葡萄球菌，甲氧西林耐藥金黃的葡萄球菌，綠膿桿菌，大腸桿菌，酵母和對(duì)萬(wàn)古霉素抗藥性的腸球菌以及其他臨床易感染傷口的病菌。該敷料中銀的釋放持續(xù)穩(wěn)定，直到從傷口上移去敷料為止，敷料更換方便易行，具有生物相容性，不污染組織。

2.2 濕潤(rùn)燒傷膏對(duì)潰瘍面的作用。濕潤(rùn)燒傷膏的作用包括：①控制和防止感染，MEBO燒傷膏中低熔點(diǎn)劑型構(gòu)成框架的蜂蠟具有親水性，含有效成分的油滴與創(chuàng)面充分接觸后，使壞死組織自行溶解、液化、排出，同時(shí)組織細(xì)胞在濕潤(rùn)環(huán)境中生長(zhǎng)修復(fù)[3]。②加速組織細(xì)胞的生長(zhǎng)速度，MEBO的主要成分件谷街醇、黃荃貳、小聚堿等具有抗炎、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抵抗創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、去除超氧自由基、改善潰瘍面微循環(huán)、活血化疲、祛腐生肌等作用，共同地加速了創(chuàng)面的愈合[4]。③減少癱痕形成，MEBO始終保持潰瘍面的濕潤(rùn)，為組織細(xì)胞再生提供一個(gè)接近生理的環(huán)境，并能調(diào)節(jié)上皮組織及結(jié)締組織的生長(zhǎng)比例，從而促進(jìn)潰瘍面的修復(fù)，減少癱痕形成[5]。

2.3 慷舒靈與濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合外用對(duì)于潰瘍創(chuàng)面的作用?？妒骒`不但能夠給傷口適宜的生長(zhǎng)環(huán)境，還能提供銀的持久釋放，達(dá)到抑制病菌生長(zhǎng)的作用。而MEBO不但有抗菌的作用，還能改善血液循環(huán)，去腐生肌，增加傷口血供，為其生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)以及適宜的生長(zhǎng)環(huán)境。二者相輔相成，可以將療效以最大化，有效地控制預(yù)防感染，縮短愈合周期。

參考文獻(xiàn)

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篇5

1．1納米材料的鑒別和表征

目前，由于不斷有研究工作揭示出與納米材料相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。企業(yè)為規(guī)避監(jiān)管，可能不會(huì)宣稱其產(chǎn)品使用了納米材料或者在產(chǎn)品的生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)用了納米技術(shù)。因?yàn)閲?guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局早在2006年就將納米產(chǎn)品從Ⅱ類升級(jí)為Ⅲ類，并對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行審慎的考察。因此，企業(yè)并不以納米技術(shù)作為其產(chǎn)品的主要宣傳點(diǎn)，在這類情況中，由于納米物質(zhì)具有某些優(yōu)異性能，或者在生產(chǎn)工藝中需要采用納米技術(shù)，從而可能產(chǎn)生一批沒(méi)有貼納米標(biāo)簽的，實(shí)質(zhì)上的納米產(chǎn)品。對(duì)于此類產(chǎn)品，在技術(shù)審評(píng)工作中，首先要求審評(píng)人員具備一定的專業(yè)知識(shí)，能夠從企業(yè)遞交的注冊(cè)資料中準(zhǔn)確判斷產(chǎn)品中是否有納米物質(zhì)成分，或者在生產(chǎn)中采用了納米技術(shù)。為了準(zhǔn)確鑒別醫(yī)療器械中是否使用了納米材料，證明等同性非常重要?；瘜W(xué)成分的相似性并不足以證明納米材料的等同性，因?yàn)榧{米材料是否呈現(xiàn)出特定性質(zhì)可能取決于納米材料的化學(xué)成分和形狀，和(或)納米材料的來(lái)源(供貨方)。當(dāng)判定了產(chǎn)品確實(shí)是納米產(chǎn)品之后，對(duì)于其安全性和有效性的把握，需要具備必要的納米表征手段知識(shí)。對(duì)含有納米材料的醫(yī)療器械的生物學(xué)效應(yīng)的試驗(yàn)和評(píng)價(jià)要求對(duì)納米材料進(jìn)行全面表征。因?yàn)榧{米材料的毒性，不僅取決于其化學(xué)成分，也與其粒度(粒度分布)、長(zhǎng)徑比、形狀、表面形貌、表面電勢(shì)、表面化學(xué)、親水(疏水性)、團(tuán)聚(聚集)態(tài)等因素密切相關(guān)。因此，對(duì)于某些產(chǎn)品，可能需要根據(jù)掃描電鏡、透射電鏡、原子力顯微鏡、電感耦合等離子質(zhì)譜等表征手段所獲得的圖像和數(shù)據(jù)來(lái)判斷其安全性和有效性。應(yīng)該根據(jù)納米材料的類型和形式，以及器械的預(yù)期用途來(lái)選取表征方法。對(duì)特定物理化學(xué)參數(shù)的表征通?？刹扇《喾N方法。單一的表征方法可能無(wú)法提供對(duì)于參數(shù)的準(zhǔn)確評(píng)估(例如:粒度分布、表面成分)。在該類情況下，如果可行，可能需要采取補(bǔ)充方法來(lái)對(duì)需要表征的性質(zhì)進(jìn)行充分評(píng)估，即采用兩種獨(dú)立的表征方法。需要特別注意的是，用不同的方法獲取的有關(guān)特定性質(zhì)的結(jié)果不能直接進(jìn)行對(duì)比。例如，正如指導(dǎo)性文件所指出的，對(duì)于粒徑測(cè)定，應(yīng)至少采用兩種顯微鏡技術(shù)(例如:透射電鏡和激光掃描共聚焦顯微鏡)。為了對(duì)使用納米技術(shù)的醫(yī)療器械進(jìn)行可靠的表征，需要毒理學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、工程學(xué)和其他專業(yè)領(lǐng)域的專家之間的跨專業(yè)合作。

1．2納米材料劑量

用于毒理學(xué)研究的劑量水平通常是以質(zhì)量濃度為基礎(chǔ)。然而，納米材料的多個(gè)屬性可能會(huì)影響其毒理性質(zhì)。普遍認(rèn)為，除了質(zhì)量濃度以外，還應(yīng)使用包括表面積和數(shù)量濃度在內(nèi)的其他參數(shù)來(lái)充分表征納米材料劑量。在確定用于納米材料體外研究的毒理學(xué)相關(guān)的劑量時(shí)，應(yīng)該考慮可分沉淀物的可能性。小納米顆粒(例如:水動(dòng)力學(xué)直徑＜40nm)與培養(yǎng)細(xì)胞層之間的接觸主要取決于擴(kuò)散和對(duì)流力。由于沉降力的額外影響，在細(xì)胞培養(yǎng)基中形成的稍大的納米材料和納米材料聚集體的沉淀速度更快。這些因素，以及與蛋白質(zhì)和培養(yǎng)基其他成分的相互作用，可能會(huì)影響直接接觸培養(yǎng)細(xì)胞的顆粒的數(shù)量。應(yīng)該根據(jù)具體情況評(píng)價(jià)可分沉淀物出現(xiàn)的可能性。若有必要，應(yīng)開(kāi)展對(duì)于體外細(xì)胞劑量的分析性或計(jì)算性評(píng)估。目前，對(duì)介質(zhì)中的劑量(分散/溶液濃度)或?qū)嶋H的納米顆粒細(xì)胞攝入/接觸量是否應(yīng)該被用于劑量本身的表達(dá)還存在爭(zhēng)議。

1．3納米材料參照樣品

試驗(yàn)結(jié)果的可靠性在一定程度上取決于是否可獲得適合的參照樣品。參照樣品指擁有一項(xiàng)或多項(xiàng)特性參數(shù)、具有足夠可重復(fù)性的已經(jīng)確認(rèn)的材料。可利用該材料或物質(zhì)對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，評(píng)估測(cè)量方法或?yàn)椴牧腺x值。納米尺度參照樣品的最初研發(fā)重點(diǎn)在于將其用于校準(zhǔn)試驗(yàn)儀器，而不是作為生物響應(yīng)基準(zhǔn)進(jìn)行參照樣品研發(fā)。開(kāi)發(fā)一種廣泛接受的參照樣品，包括在適合不同的試驗(yàn)系統(tǒng)的陽(yáng)性對(duì)照與陰性對(duì)照納米顆粒方面達(dá)成共識(shí)，已經(jīng)成為納米材料風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)關(guān)鍵性要求。雖然參照樣品對(duì)于評(píng)估醫(yī)療器械中應(yīng)用的納米材料至關(guān)重要，但是因?yàn)榇嬖趯?shí)際困難，研發(fā)進(jìn)度還是很慢。認(rèn)識(shí)到納米材料代表性樣本的可用性對(duì)于納米物質(zhì)安全試驗(yàn)的可重復(fù)性和可靠性至關(guān)重要。ISO/TC229nm技術(shù)委員會(huì)已提出使用“代表性試驗(yàn)材料”，并且正對(duì)其進(jìn)行討論。代表性試驗(yàn)材料的擬議定義為“來(lái)自同一批的物質(zhì)，在其一個(gè)或多個(gè)特定性質(zhì)方面具有同質(zhì)性和穩(wěn)定性，被認(rèn)為適合于開(kāi)發(fā)用于針對(duì)除已表現(xiàn)出的同質(zhì)性和穩(wěn)定性以外的性質(zhì)的試驗(yàn)方法”。目前這種方法已被應(yīng)用于OECD人造納米材料工作組的納米材料安全性試驗(yàn)合作項(xiàng)目，該項(xiàng)目使用歐洲委員會(huì)聯(lián)合研究中心代表性納米材料庫(kù)中的代表性納米材料來(lái)進(jìn)行。

1．4納米材料樣品制備

納米材料體積小，并且其物理化學(xué)特性可能發(fā)生改變，這使得與宏觀(非納米尺度)顆?；蚧瘜W(xué)物質(zhì)的試驗(yàn)相比，納米材料的樣品制備會(huì)遇到重大的挑戰(zhàn)。帶來(lái)挑戰(zhàn)的因素包括能加強(qiáng)納米材料反應(yīng)性的表面性質(zhì);聚集或團(tuán)聚顆粒的形成;納米顆粒在通過(guò)水合作用，部分溶解或其他過(guò)程的分散中發(fā)生的轉(zhuǎn)變;以及低濃度水平污染物對(duì)納米材料的物理化學(xué)性質(zhì)和毒理性質(zhì)的強(qiáng)烈潛在影響。如同其他類型的試驗(yàn)樣品，納米物體有可能吸附到容器表面。因此，確認(rèn)標(biāo)稱濃度非常重要。對(duì)于研發(fā)針對(duì)含有納米材料的醫(yī)療器械的可靠的樣品制備方案來(lái)說(shuō)，必須認(rèn)識(shí)到這些問(wèn)題。相比于使用常規(guī)材料的醫(yī)療器械，解決這些問(wèn)題也許需要極大提高直接針對(duì)樣品制備的研發(fā)力度，并制定處理策略。由于其獨(dú)特的表面性質(zhì)，納米材料對(duì)用于樣品制備的技術(shù)表現(xiàn)出極強(qiáng)的敏感性。顆粒之間以及顆粒與周圍環(huán)境之間的相互作用會(huì)影響顆粒的分散。分散的納米材料不一定呈現(xiàn)單分散顆粒的形式。呈聚集形式的單分散顆粒(由強(qiáng)結(jié)合或強(qiáng)融合的顆粒組成的顆粒)和呈團(tuán)聚形式的非單分散顆粒(弱結(jié)合顆粒，聚集體，或兩者的混合體)可以出現(xiàn)在以液體、粉末和氣溶膠形式出現(xiàn)的納米材料中，除非通過(guò)表面電荷或立體效應(yīng)進(jìn)行穩(wěn)定化處理。因此，樣品中納米材料的分散狀態(tài)和粒度分布可能隨時(shí)間變化。這一屬性對(duì)于制備浸提液和(或)儲(chǔ)存溶液和劑量分散溶液有著非常重要的意義，pH值、離子強(qiáng)度或分子成分的輕微調(diào)整就可能顯著改變顆粒分散度?；谠撛?，受試品的穩(wěn)定性對(duì)于在生物評(píng)價(jià)中獲取具有代表性的和可重復(fù)性的結(jié)果來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。納米材料的樣品制備可能包含對(duì)于制造商生產(chǎn)的或供應(yīng)商提供的材料的表征，以及制備用于動(dòng)物試驗(yàn)或體外實(shí)驗(yàn)的儲(chǔ)存溶液和劑量溶液。制備細(xì)節(jié)可能根據(jù)給藥途徑和遞送方法的不同而有所差別。

1．5納米材料對(duì)于生物相容性研究試驗(yàn)的影響

將納米材料用于試驗(yàn)系統(tǒng)時(shí)，必須認(rèn)識(shí)到需要測(cè)定的一些性質(zhì)可能會(huì)受到周圍環(huán)境的影響，并且在很大程度上依賴于周圍環(huán)境(例如:組織培養(yǎng)基、血液/血清、蛋白質(zhì)存在)。與環(huán)境的相互作用可能導(dǎo)致納米材料本身發(fā)生暫時(shí)性改變，如通過(guò)獲得/脫落蛋白涂層，形成納米顆粒團(tuán)聚/聚集，或納米材料其它方面的變化。由于這樣的變化可能會(huì)影響納米材料的特性，因此會(huì)影響納米材料的毒性特征。因此，納米材料應(yīng)完全根據(jù)制造出來(lái)的形態(tài)/組成，以及最終用戶所接收的形式(如果該形式包含自由納米材料)進(jìn)行表征。最后，還應(yīng)該對(duì)最終產(chǎn)品中的納米材料進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于生物安全性評(píng)價(jià)，需要將納米材料分散在適當(dāng)?shù)慕橘|(zhì)中進(jìn)行評(píng)價(jià)。這些介質(zhì)與納米材料之間的相互作用可嚴(yán)重影響到納米材料在試驗(yàn)系統(tǒng)中的表現(xiàn)。應(yīng)該在試驗(yàn)過(guò)程和試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)過(guò)程中考慮該因素。納米物體在生物環(huán)境中很容易將蛋白質(zhì)迅速吸附在其表面，形成所謂的蛋白質(zhì)“冕暈”。據(jù)報(bào)道，冕暈是由兩層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)層是由強(qiáng)結(jié)合的蛋白質(zhì)組成，而外層是由快速交換的分子組成。蛋白質(zhì)冕暈并不是靜態(tài)的，可能根據(jù)納米材料所處環(huán)境的不同而發(fā)生改變。作為有機(jī)體內(nèi)的異物，納米材料的歸宿為從被吸收、分布、代謝到排泄/消除。眾所周知，納米材料表現(xiàn)出與其對(duì)應(yīng)的常規(guī)材料不同的物理化學(xué)特性(力學(xué)、化學(xué)、磁學(xué)、光學(xué)或電學(xué)特性)，因此，可以合理的期望納米尺度材料會(huì)影響生物學(xué)行為，并且生物學(xué)行為會(huì)引發(fā)在細(xì)胞、亞細(xì)胞和生物分子層面(例如:基因和蛋白質(zhì))包括細(xì)胞攝取的各種不同反應(yīng)。因此，與由常規(guī)材料引發(fā)的毒理學(xué)反應(yīng)所不同的各種毒理學(xué)反應(yīng)可能在接觸到納米材料后才會(huì)顯現(xiàn)。應(yīng)該注意的是，不僅蛋白質(zhì)會(huì)以冕暈形式參與這個(gè)過(guò)程，而且脂質(zhì)也會(huì)參與這個(gè)過(guò)程。因此，毒物動(dòng)力學(xué)研究應(yīng)被視作針對(duì)含有納米材料的醫(yī)療器械開(kāi)展的毒理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)部分。當(dāng)接觸到生物環(huán)境的時(shí)候，納米材料會(huì)與蛋白質(zhì)發(fā)生相互作用，這種相互作用的定量和定性水平取決于生理環(huán)境的性質(zhì)(例如，血液、血漿、細(xì)胞質(zhì)等)和納米材料的特性。同樣，當(dāng)接觸到試驗(yàn)介質(zhì)的時(shí)候，納米材料也會(huì)與周圍環(huán)境發(fā)生相互作用并且/或者也會(huì)對(duì)環(huán)境產(chǎn)生干擾，這取決于其本身的性質(zhì)和所接觸的條件;跟相應(yīng)的常規(guī)材料相比，它們可能會(huì)有不同的表現(xiàn)。因此，對(duì)于任何被設(shè)計(jì)用來(lái)對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行生物學(xué)評(píng)價(jià)的試驗(yàn)方法，對(duì)其進(jìn)行專門的驗(yàn)證是十分有必要的。試驗(yàn)方法的選擇將取決于納米材料的特性。在納米材料的毒性試驗(yàn)中，有幾個(gè)已知的風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)該避免。對(duì)納米材料的毒性和最終結(jié)局了解的還不多，所以一些未知的隱患還會(huì)在將來(lái)逐漸顯露出來(lái)。由于納米材料的毒性試驗(yàn)存在許多不確定性，所以公開(kāi)透明變得至關(guān)重要。潛在的生物相互作用不是直接取決于分子的濃度或數(shù)量，而是取決于納米顆粒本身。在納米毒理學(xué)中，劑量反應(yīng)關(guān)系的單位可能不是傳統(tǒng)意義的質(zhì)量單位，而可能是以納米顆粒的數(shù)量或者他們的總表面積來(lái)表示劑量。除了表征以外，還應(yīng)該以文件的形式記錄下實(shí)驗(yàn)條件的詳細(xì)情況。

2納米材料標(biāo)準(zhǔn)化工作

篇6

【摘要】 目的： 通過(guò)化學(xué)合成方法制作結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(connective tissue growth factor，CTGF)單克隆抗體超微超順磁氧化鐵(ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO)粒子分子探針，并檢測(cè)其生物活性。方法： 采用EDC(1ethyl3[3dimethylaminopropyl]carbodiimide hydrochloride)化學(xué)連接劑將CTGF單克隆抗體與DMSA[meso2，3dimercaptosuccinic acid(HOOCCH(SH)CH(SH)COOH)]修飾的USPIO相結(jié)合，形成具有免疫活性的分子探針。通過(guò)間接酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)及Western blotting方法檢測(cè)其生物穩(wěn)定性及免疫活性。結(jié)果： 隨著加入不同質(zhì)量的單克隆抗體，ELISA試驗(yàn)所得的吸光度值隨抗體含量增加而增大，與陰性對(duì)照USPIO組相比較差異顯著(P

【關(guān)鍵詞】 超微超順磁氧化鐵; 結(jié)締組織生長(zhǎng)因子; 單克隆抗體; 生物活性

近年分子影像學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，發(fā)展迅速，Weissleder等[1]將分子影像學(xué)定義為“在細(xì)胞和分子水平對(duì)生物學(xué)過(guò)程進(jìn)行活體定性及測(cè)量的技術(shù)”。不斷出現(xiàn)的各種分子探針，能觀察代謝變化的分子成像技術(shù)，為闡明發(fā)病機(jī)制提供先進(jìn)手段[24]。心血管系統(tǒng)的分子影像學(xué)探針的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用體現(xiàn)出有用的價(jià)值，不同的靶向探針已開(kāi)發(fā)用于不同的分子事件，如纖維蛋白、凋亡、血管生成等的成像[56]。超微超順磁氧化鐵(ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO)作為探針直徑小，能穿行于血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，可用于血管分子成像[7]。結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(connective tissue growth factor，CTGF)在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，與動(dòng)脈粥樣硬化[8]、心肌梗死[9]、高血壓[10]、血管形成[11]有關(guān);同時(shí)是一種特異性更強(qiáng)的、選擇性干預(yù)病理改變過(guò)程的細(xì)胞因子。本實(shí)驗(yàn)將其單克隆抗體與USPIO通過(guò)化學(xué)方法相結(jié)合可以達(dá)到在活體水平動(dòng)態(tài)觀察及測(cè)量的目的，對(duì)于研究心血管疾病的發(fā)展及早期診斷有著重要的意義。

1 材料與方法

1.1 材料

DMSA修飾的USPIO(東南大學(xué)生物科學(xué)與醫(yī)學(xué)工程系制備);重組CTGF及CTGF單抗(本實(shí)驗(yàn)室制備);辣根過(guò)氧化物酶(HRP)標(biāo)記羊抗鼠抗體，Biomat高吸附酶標(biāo)板(上海晶美公司);EDC(美國(guó)Sigma公司);全自動(dòng)洗板機(jī)(美國(guó)BioRad公司);蛋白質(zhì)Marker(美國(guó)BioRad公司)，酶標(biāo)儀(美國(guó)Sigma公司)。

1.2 方法

1.2.1 CTGF單克隆抗體超順磁粒子的制備 采用東南大學(xué)生物科學(xué)與醫(yī)學(xué)工程系合成DMSA修飾的USPIO，直徑為10～15 nm，質(zhì)量濃度7.8 g·L-1。將其用去離子水沖洗3次，重懸于1 ml的PBS溶液中(0.1 mol·L-1，pH 5.6)，稀釋至終質(zhì)量濃度0.1 mg·ml-1，并經(jīng)超聲分散20 min。將新鮮配制的EDC溶液(10 mg·ml-1)加入U(xiǎn)SPIO的溶液中，在室溫下輕晃5 min后再分別加入25、50、100、200 μg的單克隆抗體，將上述溶液混勻，于室溫下輕晃反應(yīng)2 h。結(jié)合上單抗的USPIO用永磁鐵從溶液中分離，并用PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)沖洗3次。將結(jié)合單抗及同質(zhì)量未結(jié)合單抗的USPIO，加入含有1%BSA的PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)溶液1 ml。37 ℃孵育2 h后棄去溶液，再用PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)沖洗3次。最后重新懸浮于1 ml PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)溶液中。

1.2.2 ELISA試驗(yàn) 取一定量CTGF抗原，用pH 7.2 0.1 mol·L-1的PBS稀釋至適當(dāng)濃度，包被96孔酶標(biāo)板，100 μl·孔-1，4 ℃過(guò)夜。清洗3次后加入1%BSA的封閉液，200 μl·孔-1，37 ℃孵育2 h。清洗5次后分別加入結(jié)合上述不同濃度的單克隆抗體及未結(jié)合單抗的USPIO，50 μl·孔-1，37 ℃孵育1 h，清洗5次后加入一定稀釋度的HRP標(biāo)記的單抗，50 μl·孔-1，37 ℃孵育1 h。清洗5次后加TMB顯色液A、B各50 μl·孔-1，37 ℃孵育15 min，加入終止液50 μl·孔-1，測(cè)得各孔A450 nm/A630 nm。

1.2.3 Western blotting試驗(yàn) 將CTGF及Marker加入到樣品孔中，通過(guò)SDSPAGE凝膠分離，然后轉(zhuǎn)印至PVDF膜上，之后用PBST溶液(1‰Tween20，0.1 mol·L-1，pH 7.4)漂洗，室溫下用含有5%脫脂奶粉封閉2 h。分別將結(jié)合單克隆抗體100 μg的USPIO及未結(jié)合單抗的USPIO稀釋10倍后與PVDF膜一起孵育，4 ℃過(guò)夜。PBST漂洗3次，置于搖床室溫，每次10 min。加入用PBST稀釋的二抗，與膜共孵育，置于搖床室溫2 h。用PBST漂洗3次，置于搖床室溫，每次10 min。濾紙吸干膜上的水分，將膜移至干燥的保鮮膜上，ECL液均勻滴加在PVDF膜上，用保鮮膜包住PVDF膜，放在夾板上，剪一張稍大于PVDF膜的膠片覆蓋于膜，夾緊夾板，曝光后分別置于顯影液、定影液中顯影，即可觀察條帶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x-±s表示，統(tǒng)計(jì)分析采用oneway ANOVA進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，若P

2 結(jié) 果

2.1 ELISA試驗(yàn)檢測(cè)CTGF單克隆抗體超微超順磁氧化鐵納米粒子及生物活性、穩(wěn)定性 加入不同質(zhì)量單克隆抗體(25、50、100、200 μg)與USPIO(0.1 mg)反應(yīng)后，所得生成物于波長(zhǎng)450 nm/630 nm處測(cè)得各濃度吸光度值分別為0.517±0.128、0.891±0.194、1.185±0.122、1.633±0.048。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，PBST組與單純USPIO對(duì)照組相比無(wú)顯著差異(0.057±0.013 vs 0.088±0.020，P>0.05);單純USPIO對(duì)照組與不同質(zhì)量各組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

2.2 Western blotting檢測(cè)生物活性結(jié)果

分別檢測(cè)100 μg單克隆抗體標(biāo)記USPIO組、100 μg單克隆抗體組及未標(biāo)記單克隆的USPIO組，結(jié)果如圖2，可見(jiàn)100 μg單克隆抗體標(biāo)記USPIO組、100 μg單克隆抗體組于Marker大約相對(duì)分子質(zhì)量30 000處顯示條帶，且單純100 μg單克隆抗體組條帶比較深，而未標(biāo)記單克隆的USPIO組未見(jiàn)顯影條帶。

3 討 論

分子影像學(xué)研究的3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題(高度特異性的顯像探針、合適的擴(kuò)增方法以及高分辨率的成像系統(tǒng))中，以分子影像探針的研究最為重要，也是進(jìn)行分子影像學(xué)研究的先決條件。靶向探針由與靶具有親和性的配體(如抗體、肽或小分子化合物)經(jīng)特定的方法與同位素、熒光素、順磁性復(fù)合物及聲學(xué)對(duì)比劑連接組成。超順磁性氧化鐵納米分子探針也因良好的生物相容性和MR信號(hào)敏感度而成為研究熱點(diǎn)。根據(jù)不同研究目的可對(duì)USPIO選用不同轉(zhuǎn)染介質(zhì)進(jìn)行修飾，本實(shí)驗(yàn)選取表面帶有活性羧基的DMSA修飾的USPIO與單克隆抗體通過(guò)化學(xué)方法相結(jié)合制備分子探針。

抗體蛋白質(zhì)通過(guò)兩種吸附方式連接到磁納米粒子表面，一種是以形成范德華力等物理吸附方式結(jié)合，另一種是以形成化學(xué)共軛鍵形式結(jié)合，而前者不穩(wěn)定，易解吸。EDC是一種羧基和胺基反應(yīng)的交聯(lián)劑，它是目前用來(lái)合成蛋白質(zhì)與磁納米粒子最常用的化學(xué)方法。

在本實(shí)驗(yàn)中，EDC溶液可使螯合于USPIO表面的DMSA上的游離羧基活化，然后立即與抗體上的游離氨基形成酰胺結(jié)合。通過(guò)間接ELISA試驗(yàn)驗(yàn)證單抗是否結(jié)合至USPIO表面，同時(shí)證明生成物的免疫活性和生物穩(wěn)定性。隨著反應(yīng)時(shí)加入單克隆抗體質(zhì)量的增加，其生成物的吸光度值逐漸增高，且明顯高于陰性對(duì)照組(USPIO)，表明單克隆抗體成功標(biāo)記到USPIO上，且仍具有生物活性。同時(shí)分別將合成物于PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)溶液中4 ℃保存30 d及60 d后重新測(cè)吸光度值，發(fā)現(xiàn)200 μg組0、30、60 d吸光度值降低比較明顯，其余各組無(wú)明顯改變，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相符，表明合成物具有生物穩(wěn)定性，且100 μg左右的單克隆抗體能夠充分以化學(xué)共軛鍵方式與0.1 mg DMSA修飾的USPIO相結(jié)合，以物理方式吸附的過(guò)量抗體易解吸下去。

與ELISA試驗(yàn)相比，Western blotting有更強(qiáng)的特異性，進(jìn)一步明確了該合成物的生物免疫活性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在重組CTGF相對(duì)分子質(zhì)量大約為30 000處，合成物與單純單克隆抗體組分別顯現(xiàn)出了條帶，且單抗組比標(biāo)記單抗的USPIO組顯色深，而未結(jié)合單抗的USPIO組則未出現(xiàn)對(duì)應(yīng)條帶，表明標(biāo)記到USPIO上的單抗的生物活性與同質(zhì)量的單抗相比有所下降，但仍然存在。

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，可以利用EDC化學(xué)合成方法成功合成CTGF單克隆抗體超順磁氧化鐵納米粒子，同時(shí)證明該合成物上的抗體仍具有生物免疫活性及生物穩(wěn)定性，可以進(jìn)一步應(yīng)用到體外及體內(nèi)成像研究。

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篇7

[關(guān)鍵詞] PTFE覆膜自膨式鎳鈦合金支架；惡性梗阻性黃疸；裸支架；介入治療

[中圖分類號(hào)] R575[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）03（b）-0005-04

惡性梗阻性黃疸臨床治療棘手且病死率高。對(duì)不能手術(shù)切除的患者采用非外科手術(shù)減黃治療有著重要的臨床意義。內(nèi)支架介入解除膽道梗阻性黃疸作為一種微創(chuàng)性、姑息性的治療手段在臨床中早已廣泛開(kāi)展。與外科手術(shù)相比較，金屬支架介入具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、可靠而安全的特點(diǎn)。本院對(duì)37例無(wú)法手術(shù)切除或不愿手術(shù)的惡性梗阻性黃疸的患者進(jìn)行了以PTFE覆膜自膨式鎳鈦合金支架的介入治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年7月，本院收治惡性梗阻性黃疸患者共37例，其中，男19例，女18例，年齡范圍：52~89歲，平均（62.0±7.2）歲。14例患者經(jīng)活檢證實(shí)患有腺癌，23例患者雖然無(wú)活檢確證，但均經(jīng)上腹部CT、MRI、ERCP診斷。臨床表現(xiàn)主要有皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加重，或伴有肝區(qū)不適陶土便腹瀉發(fā)熱等。臨床診斷：13例膽管癌、8例胰頭癌、4例膽囊癌、6例壺腹周圍癌和6例胃癌。3例患者的梗阻部位于膽總管（CBD）近端，6例位于CBD中段，28例位于CBD遠(yuǎn)端。全部患者均進(jìn)行經(jīng)皮膽管引流，其中34例患者第1次接受支架介入治療，而且是使用覆膜支架，余3例之前已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)裸支架治療失敗。6例患者在介入前行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)。囑患者在介入術(shù)后的2年內(nèi)每月均返院行上腹部超聲及膽紅素水平等檢查。

1.2 方法

采用膽道PTFE覆膜自膨式鎳鈦合金支架（Taewoong醫(yī)藥公司，韓國(guó)漢城），如圖1。鎳鈦合金支架是0.007英寸單鎳鈦記憶合金絲，具有優(yōu)良的生物相容性和膨脹支撐力，支架膨脹時(shí)其兩端無(wú)任何鋒利的尖刺突出（即低創(chuàng)傷末端）。為防止支架移位，支架里面的金屬絲使用PTFE覆膜。因此，支架的外表面具有粗糙的質(zhì)感。使用9-Frintroducer系統(tǒng)來(lái)定位，當(dāng)支架充分膨脹到10 mm的最大直徑時(shí)，支架長(zhǎng)5～8 cm。利用細(xì)長(zhǎng)的圓柱形軋膜（外護(hù)套）來(lái)進(jìn)行壓縮支架和輸送導(dǎo)管。輸送導(dǎo)管有3個(gè)標(biāo)志：第1個(gè)位于近端部分（近端標(biāo)記），第2個(gè)位于支架實(shí)際長(zhǎng)度的位置（支架長(zhǎng)度標(biāo)記），第3個(gè)位于放置支架的遠(yuǎn)端位置（支架標(biāo)記）。在固定內(nèi)導(dǎo)管的同時(shí)撤回外護(hù)套則標(biāo)志著支架置入的完成。鎳鈦合金支架經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)，當(dāng)置入后將短縮約為51％，這類似于Wallstents所用的支架（50％），其遠(yuǎn)近末端均有輔助置入操作的鎢標(biāo)記[1]。

透視引導(dǎo)的操作過(guò)程與Han YM等[2]所描述的一樣。大多數(shù)患者都是在經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTBD）后的2周內(nèi)入完成支架置入術(shù)的。視腫瘤的嚴(yán)重程度而決定其入路選擇是在右肋間和（或）左上腹。支架通過(guò)一個(gè)附帶的超硬消融導(dǎo)絲（180 cm，0.035英寸，彎尖；庫(kù)克公司，布盧明頓，IN）置入。應(yīng)當(dāng)注意的是，支架的中段部分應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確地放置在狹窄的地方。支架的末端應(yīng)突出進(jìn)入十二指腸2～3 mm。在所有的病例中，支架置入后均不進(jìn)行球囊擴(kuò)張；相反，予以留置1個(gè)8.5-FR或10.2-FR的膽管引流管7 d。此導(dǎo)管僅用于沖洗膽系和維持外界與膽系的聯(lián)系，而并不用于引流。此外，通過(guò)引流管成像以檢查支架的通暢性、功能和位置是否正常。在膽汁可以通暢地流入十二指腸或膽紅素水平已經(jīng)正?；蝻@著減少時(shí)則予以拔除引流管。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)

膽系成功減壓被定義為血清膽紅素水平在介入后1周內(nèi)與基準(zhǔn)值相比下降超過(guò)30％[3]。筆者測(cè)量從左、右肝內(nèi)膽管道的分岔處到支架末端之間的距離。支架移位分為近端和遠(yuǎn)端支架移位。支架近端移位定義為支架遷移至肝總管，支架遠(yuǎn)端移位被定義為支架遷移入十二指腸或排出體外。通過(guò)與初始圖像上看到的支架尾端的位置相比較而計(jì)算出遷移范圍的大小。

早期移位被定義為介入后1周內(nèi)發(fā)生了遷移，而延期移位被定義為介入后1周至1個(gè)月內(nèi)所發(fā)生的遷移。無(wú)其他明顯誘因的反復(fù)發(fā)熱定義為膽管炎。

在死亡病例中，如果該患者血清膽紅素水平正?；騼H輕度升高（< 3 mg/dL），那么可以示該支架為有利因素。如患者術(shù)后黃疸更明顯或膽紅素水平明顯升高，該支架則被視為是阻撓因素。

用US來(lái)檢測(cè)支架閉塞程度。在支架上被US檢測(cè)到回聲的物質(zhì)和被經(jīng)皮肝穿刺膽道造影所檢測(cè)到的支架上的漂浮物均代表著膽泥的形成。

筆者對(duì)這種治療的臨床療效的評(píng)估取決于支架的通暢率和患者的生存率。支架置入術(shù)和梗阻性黃疸的復(fù)發(fā)之間的間隔時(shí)間被定義為初級(jí)通暢。如果在患者死亡前支架無(wú)明顯堵塞，那么通暢時(shí)間被認(rèn)為與生存期相等，此數(shù)據(jù)則予以刪除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)膽紅素和淀粉酶/脂肪酶水平變化的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄后使用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。支架通暢率和患者生存率均使用Kaplan-Meier生存分析（生命表）。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

37例患者均成功通過(guò)經(jīng)放置覆膜支架，成功率為100％。支架置入后，左右肝管匯合部和支架底部之間的距離為6～35 mm（平均為15 mm）。1周后經(jīng)碘油造影復(fù)查顯示這個(gè)距離沒(méi)有發(fā)生變化。2例患者分別在術(shù)后第7周和第27周返院復(fù)查的X線片中發(fā)現(xiàn)支架完全移離膽道。

術(shù)后第1次復(fù)查平均膽紅素水平從術(shù)前的（11.10±6.86） mg/dL降至（5.12±4.60） mg/dL，差異經(jīng)Wilcoxon檢驗(yàn)，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。并且術(shù)后復(fù)查膽紅素水平與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

37例患者中有11例的淀粉酶和脂肪酶水平值在術(shù)后第1天嚴(yán)重升高：淀粉酶和脂肪酶水平分別為505 IU/L（范圍：107~1 455 IU/L）和520 IU/L（范圍：77~1 019 IU/L），而后其淀粉酶和脂肪酶水平值在7 d內(nèi)降至正常水平。淀粉酶和脂肪酶的水平值在術(shù)后1周和最后1次復(fù)查中并沒(méi)有提高，見(jiàn)表1。

盡管有6例患者已行內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)治療，還是有4例患者的術(shù)后第1 d淀粉酶和脂肪酶水平嚴(yán)重升高。這11例患者均具有胰腺炎的相關(guān)癥狀，如疼痛不適等。

2.2 死亡病例

本治療組中的30 d死亡率為8％（3/37）：2例死于致命的化膿性感染，1例死于不明原因。這3例患者的膽道支架在術(shù)后1周的US中顯示出了良好通暢性。死亡病例膽紅素水平值見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理

本治療組中有76％（28/37）的患者在治療后給予了充分的姑息引流。3例患者行PTBD時(shí)在支架中呈現(xiàn)出一定的充盈缺損，表明發(fā)生了支架膽泥阻塞。其中2例患者在術(shù)后行二次PTBD，通過(guò)灌洗獲得支架的良好通暢。2例患者分別因在第34周出現(xiàn)腫瘤長(zhǎng)入和第7周發(fā)生支架移位而行PTBD治療。1例患者在術(shù)后第27周發(fā)生膽道梗阻，經(jīng)PTBD治療后造影的結(jié)果顯示有結(jié)石的形成，但筆者在其腹部卻未發(fā)現(xiàn)先前置入的PTFE支架。1例患者在第19周因急性膽囊炎而行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流，該患者因腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)也同樣在第24周時(shí)行PTBD治療。2例患者因急性膽囊炎而行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流。

2.4 隨訪與存活時(shí)間

所有患者跟蹤研究的持續(xù)時(shí)間為2~81周（平均27.9周）。期間死亡28例患者，9例患者存活至43~80周后。根據(jù)Kaplan-Meier生存分析，支架在第20和50周的通暢率分別為85％和78％、生存率分別為49％和27％，而平均生存和通暢時(shí)間分別為33和64周。無(wú)死亡病例確定與本操作相關(guān)，所有的死亡均由于患者的自然病程進(jìn)展。根據(jù)最后1次的膽紅素水平等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，筆者可以推論，覆膜支架介入治療在28例患者中表現(xiàn)出了對(duì)治療疾病積極的一面。

3 討論

臨床上常用兩類方法來(lái)緩解惡性梗阻性黃疸，一種是經(jīng)手術(shù)膽腸吻合，另一種是通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽管或通過(guò)內(nèi)鏡的方式置入膽管支架或引流管。從1976年Cameron JL等[4]報(bào)導(dǎo)通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺途徑將大孔硅橡膠支架（large bore silastic stent）用于良性肝膽管狹窄的治療，膽管支架已在臨床運(yùn)用30余年。膽道支架引流術(shù)是目前創(chuàng)傷相對(duì)最小的引流方式，其對(duì)患者體質(zhì)要求低、主管干擾較少、不會(huì)因丟失膽汁而引起膽汁丟失綜合征。一般只要引流40%左右的膽汁就有望有效控制黃疸，其引流術(shù)后降黃效果是明顯的[5]。自膨式金屬支架目前已成為用以緩解不能手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸的廣為接受的的姑息治療。但通過(guò)十二指腸鏡支架置入對(duì)高位膽道梗阻置管卻存在著成功率低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。此外，置入支架后所形成的膽汁引流通道比外引流管更粗，可使膽道引流接近生理狀態(tài)，減除黃疸的效果更加可靠。

1985年CH Carrasco等報(bào)導(dǎo)在犬只身上進(jìn)行了自膨式不銹鋼支架膽道運(yùn)用的實(shí)驗(yàn)性研究。1988年自膨式金屬膽管支架已應(yīng)用于臨床。自膨式鎳鈦合金支架依其有無(wú)覆膜，金屬支架又可分為裸支架和覆膜支架。目前造成裸支架堵塞的最常見(jiàn)的原因包括膽泥形成、支架近端和遠(yuǎn)端的腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)、腫瘤的長(zhǎng)入和結(jié)石的形成[6-8]。在既往的研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后的0.7～19.0個(gè)月內(nèi)，支架的堵塞率波動(dòng)于5％～100％（平均22％）。

跟蹤隨訪時(shí)間長(zhǎng)度和覆膜支架的通暢率在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道中各不相同。Hausegger KA等[3]報(bào)道：1、3、6和12個(gè)月后的通暢率分別為96％、69％、47％和31％。Rossi P等[9]報(bào)道：手術(shù)3、6和9個(gè)月后的初級(jí)通暢率分別為72％、46％和46％。這些調(diào)查都沒(méi)有報(bào)告良好的通暢率，因?yàn)樗麄兊闹Ъ芏氯势毡槠撸?3~37％）。Born P等[10]指出：他們的患者平均生存期為6個(gè)月。Kanasaki S等[11]報(bào)告，其支架的平均通暢期為37.5周。Schoder M等[12]報(bào)告：在覆膜支架的大型系列報(bào)道中，初級(jí)通暢率在術(shù)后3、6和12個(gè)月分別為90％、76％和76％。而Kanasaki等和Born等所報(bào)道的良好的通暢率均源于其支架堵塞率較低。在本治療組中，初級(jí)和支架通暢率在第20和50周分別為85％和78％。話雖如此，但很難在研究結(jié)果之間進(jìn)行相互的比較，因?yàn)槊總€(gè)患者的治療都存在同種疾病的階段、腫瘤的病理類型、細(xì)胞生長(zhǎng)和生物學(xué)行為的種種差異[11]。

為了提高金屬支架的通暢率，已有許多針對(duì)覆以聚氨酯和膨脹式聚四氟乙烯氟化乙烯丙烯（ePTFE-FEP）的支架的相關(guān)研究調(diào)查。這些覆膜支架的堵塞率從0到37％（平均15％）不等。據(jù)此前的報(bào)道，聚氨酯覆膜支架堵塞的原因是由于聚氨酯膜退化和隨后腫瘤長(zhǎng)入支架之中[3]。而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，PTFE則早已被證明在重建膽管時(shí)是相當(dāng)有效的[13]。Schoder M等[12]報(bào)道稱，使用ePTFE-FEP覆膜支架能達(dá)到無(wú)支架梗阻的良好臨床效果，而這種類型的支架具有錨定于兩端的側(cè)翼。筆者推測(cè)，PTFE膜能對(duì)未來(lái)腫瘤的長(zhǎng)入形成有效屏障，因而能提高支架的通暢率。

ePTFE-FEPP覆膜支架優(yōu)點(diǎn)：可以抵抗細(xì)菌滋生，并減少膽汁結(jié)殼作用造成堵塞的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。此外，PTFE還具有耐腐性、耐熱性、自潤(rùn)性和不易脫模的特點(diǎn)。此外，雖然PTFE的摩擦系數(shù)低，但卻因此而擁有良好的通暢性，且附著力低于其他材料[16]。筆者發(fā)現(xiàn)，PTFE支架有以下3點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）置入PTFE覆膜支架需要使用9-FR導(dǎo)引系統(tǒng)，這比Schoder等置入ePTFE-FEP的覆膜支架的研究中所需的系統(tǒng)要小得多；（2）為了防止支架移位，支架的末端及支架外部均不涂覆PTFE；（3）支架被設(shè)計(jì)成以PTFE覆蓋于支架的內(nèi)面，以支架線在外面環(huán)繞PTFE，所以支架的外表面與裸支架相類似。

ePTFE/FEP覆膜支架的缺點(diǎn)源于其是一種織物覆蓋的膨脹支架，這潛伏著并發(fā)膽囊炎或胰腺炎的危險(xiǎn)[12，14]。本治療中有3例患者（3/37，8％）因急性膽囊炎而進(jìn)行了經(jīng)皮肝膽囊引流的治療。PTFE支架最大的缺點(diǎn)在于術(shù)后第1天患者的淀粉酶和脂肪酶水平會(huì)顯著升高，然后在7 d內(nèi)降至正常水平。支架的另一個(gè)缺點(diǎn)是會(huì)由于膽泥形成而引發(fā)支架堵塞。在筆者看來(lái)，這種淀粉酶和脂肪酶水平的升高源于胰括約肌高壓，正如ERCP的結(jié)果所顯示：支架和Oddi括約肌之間并沒(méi)有足夠的空間。1例患者的病變部位的水平位于CBD的近端，2例患者位于中段，8例位于遠(yuǎn)端。3例患者患有膽管癌，3例為胃癌，2例為壺腹癌，3例為胰頭癌。4例患者接受了內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)。此外，支架置入術(shù)還會(huì)使食物有可能從十二指腸逆流入CBD近端而造成支架堵塞。

目前已有許多關(guān)于覆膜支架與裸支架的比較的研究。Isayama H等[17]報(bào)道：覆膜支架能成功阻擋腫瘤長(zhǎng)入，對(duì)于患有遠(yuǎn)端惡性梗阻性黃疸的患者其療效均顯著優(yōu)于裸支架；覆膜支架平均304 d后發(fā)生支架堵塞的有8例（14％）。Yoon WJ等[18]報(bào)道：覆膜支架通暢率在術(shù)后第100、200、300和400天時(shí)分別為83％、78％、67％和54％，而裸支架的通暢率分別為83％、66％、54％和36％，兩者間并沒(méi)有顯著性差異。在本治療組中有3例患者發(fā)生了支架的移位（3/36，8％）。Park DH[19]等報(bào)道：覆膜支架與裸支架的平均通暢時(shí)長(zhǎng)分別為148.9 d和143.5 d。覆膜支架與裸支架的輕度胰腺炎的發(fā)病率分別為6.1％和1.9％。在上述研究中，有0.6％的患者發(fā)生了支架移位，20.0％的患者出現(xiàn)了膽泥形成。而覆膜支架在本治療組中則表現(xiàn)出了相類似的通暢率、輕度胰腺炎的高發(fā)病率、膽泥形成和支架移位的低發(fā)生率。

在本治療組中，1例患者有腫瘤長(zhǎng)入其支架的中間部分，卻又未被膽道鏡所證實(shí)。腫瘤長(zhǎng)入本不會(huì)出現(xiàn)在PTFE材料上，因?yàn)镻TFE本身對(duì)其就是一個(gè)強(qiáng)大的屏障。腫瘤長(zhǎng)入事件的發(fā)生可能是因?yàn)镻TFE的損壞或自然降解而造成的。支架介入僅能解除膽道梗阻，對(duì)腫瘤本身無(wú)治療作用。劉福全等[20]報(bào)道：135例膽道惡性腫瘤中減黃后行動(dòng)脈內(nèi)化療或化療栓塞術(shù)的87例患者生存率明顯高于單純應(yīng)用支架減黃的48例。因此，對(duì)于惡性梗阻，若患者情況允許，為了延長(zhǎng)患者生存期，還應(yīng)配合化療和免疫支持治療。膽道支架介入與其他技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用仍值得學(xué)者行進(jìn)一步研究。

總之，PTFE覆膜自膨式鎳鈦合金支架介入治療惡性梗阻性黃疸的并發(fā)癥發(fā)生率較低，其臨床應(yīng)用具有可靠的安全性，是實(shí)現(xiàn)膽管引流的可行而有效的治療手段，可延長(zhǎng)患者生存期，黃疸消退滿意，膽道感染良好控制，肝功能良好恢復(fù)，為下一步抗腫瘤治療奠定了良好基礎(chǔ)。另外，支架置入若能積極聯(lián)合有效抗腫瘤治療,可使腫瘤縮小或延緩腫瘤生長(zhǎng)，不僅能降低支架再梗阻率，更能提高遠(yuǎn)期效果。

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篇8

【關(guān)鍵詞】中心靜脈導(dǎo)管；臨床應(yīng)用；穿刺doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.064中心靜脈導(dǎo)管采用高生物相容性的材料制造，對(duì)人體的刺激很小。根據(jù)使用要求的不同其大小和長(zhǎng)度有所不同，有單雙腔兩種。導(dǎo)管置入人體時(shí)僅需要局部麻醉，出血量少，不需縫合，易于固定，微創(chuàng)，操作容易，患者痛苦小，安全，可靠。從二十世紀(jì)八十年代后期越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，但也帶來(lái)一些并發(fā)癥［1］。本文就中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用狀況作一綜述。1臨床應(yīng)用

11手術(shù)患者中心靜脈導(dǎo)管最初用于行外科手術(shù)的患者，此類患者常因各種原因在術(shù)中需要大量輸液（膠體液或血液），以增加血容量，提高血壓，僅靠常規(guī)輸液通常不能達(dá)到效果，故目前術(shù)前置入中心靜脈導(dǎo)管為常規(guī)，尤其是在行大中型手術(shù)時(shí)。

12危重患者危重患者多為老人或小兒，血管條件較差，不易穿刺。住院時(shí)間長(zhǎng)，輸液或抽血反復(fù)穿刺血管，患者也不易接受。另外此類患者常要長(zhǎng)時(shí)間，大量，多品種輸液，尤其是靜脈營(yíng)養(yǎng)液，分子量較大，對(duì)血管的刺激性較大。這些都可通過(guò)置入中心靜脈導(dǎo)管來(lái)得到解決。駱小京等［2］認(rèn)為,用中心靜脈導(dǎo)管搶救病危者,優(yōu)點(diǎn)在于穿刺點(diǎn)在外周靜脈,比較直觀,穿刺成功率高,血管可選擇性大,穿刺點(diǎn)表淺易于止血,創(chuàng)傷小,感染機(jī)會(huì)小,中心靜脈血流量大可迅速降低所輸液體之高滲透壓,保持血管完整性,不易造成液體外滲,避免因輸入高滲液體造成局部組織壞死,是患者長(zhǎng)期輸入高滲液體的安全通道。用于危重新生兒,平均置管時(shí)間達(dá)158 d［3］。黃瑞風(fēng)［4］認(rèn)為，大面積燒傷患者的皮膚損傷嚴(yán)重,難以找到靜脈,穿刺難成功,股靜脈穿刺較其他靜脈穿刺速度更快,操作簡(jiǎn)單且易于固定,再次穿刺率明顯降低。股靜脈管腔大,血流量大(1～2 L/min),既能滿足輸液速度的要求,又可減輕高滲液體及藥物對(duì)血管的刺激,靜脈炎發(fā)生率明顯降低。

13透析適用于早期尚未建立動(dòng)靜脈通道和慢性腎衰竭血管條件不好的患者。韋秋靈［5］認(rèn)為,選用此法操作簡(jiǎn)單,不用切開(kāi)皮膚,損傷性小,穿刺易成功,安全快速,對(duì)血管狀況極差患者,尤其是急性腎衰竭和食物中毒等血液透析次數(shù)不多的患者十分適用。

14使用刺激性化學(xué)藥物化療是腫瘤患者常用的治療方法之一，尤其是血液患者。由于化療藥物的毒副作用,患者常要承受滲漏性損傷及靜脈炎的痛苦,且血管破壞后往往會(huì)影響患者下一個(gè)周期的治療。因此建立一條好的靜脈通道對(duì)患者十分重要，尤其是對(duì)行骨髓移植的患者［6］。中心靜脈置管后可預(yù)防局部出血,也為營(yíng)養(yǎng)的供給和用藥提供了有效途徑,被視為患者的“生命管”。

15設(shè)置家庭病床出院后部分患者需建立家庭病床以進(jìn)一步治療。陳艷麗等［7］置中心靜脈管于家庭病床患者,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。保留時(shí)應(yīng)向家屬示范無(wú)菌操作技術(shù)并說(shuō)明在留置過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題,介紹處理方法,做好定期抗凝,每3 d抗凝1次。肝素鹽水可在醫(yī)院制劑室配制，并分裝后保存在冰箱內(nèi),每次使用一份［8］。

16引流體腔積液中心靜脈管使用之初通常限于放置在血管，現(xiàn)在還放置于其他部位，常用于各類體腔積液引流，如心包穿刺引流，胸腹盆腔穿刺引流等。中心靜脈管為軟導(dǎo)管，引流時(shí)可減少導(dǎo)管對(duì)臟器的損傷，較安全。置管后可長(zhǎng)期留置，反復(fù)引流，不需要人員全程抽吸，避免了反復(fù)穿刺，減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約了人力。黃家銀［9］用中心靜脈管引流胸腔液，取代臥床行胸腔閉式引流接水封瓶的老方法，認(rèn)為使用后不易產(chǎn)生氣胸,患者可下床隨意活動(dòng),且有利于胸腔內(nèi)給藥治療,顯示了極大的優(yōu)越性。趙俐玲［10］報(bào)道,將中心靜脈導(dǎo)管置入心包腔內(nèi)約10 cm,使之達(dá)到心包后壁,固定后接無(wú)菌引流裝置,取得了滿意的引流效果。2穿刺部位

21鎖骨下靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈的穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)下方1 cm,偏外側(cè)1 cm,指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1 cm處,緊貼鎖骨進(jìn)針行針,置管深度12～15 cm。此法穿刺成功率高,操作簡(jiǎn)單,易固定,易護(hù)理,不影響患者頸部和四肢活動(dòng),是臨床上一種較為常用的中心靜脈置管方法［11］。

22頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)患者仰臥,肩背下墊一小枕,頭后仰,下頜旋向?qū)?cè)45°～60°,穿刺側(cè)上肢外展90°,頭低腳高20°,觸摸并確定胸鎖乳突肌三角,選擇三角頂點(diǎn)上方15～20 cm為穿刺點(diǎn)。針身與皮膚成45°針尖向下,向后稍向外,從頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處外側(cè)05 cm處進(jìn)針,回吸抽得血液表示已刺入靜脈,拔針后用中心靜脈穿刺針同法刺入頸內(nèi)靜脈,抽回血充分插入,導(dǎo)絲退出穿刺針,再送入中心靜脈導(dǎo)管。置管長(zhǎng)短主要取決于穿刺點(diǎn)距鎖骨頭上緣的距離［12］,此方法易于掌握,且成功率高。

23股靜脈置管股靜脈易定位,穿刺方法易掌握,較安全,可用于嚴(yán)重肺部疾患、呼吸困難的患者。置管時(shí)穿刺點(diǎn)的選擇一般在腹股溝韌帶下2橫指股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)05 cm處,與皮膚成30°～45°夾角進(jìn)針,如穿刺成功血流暢通無(wú)阻,即可送入導(dǎo)管15～20 cm,然后用覆蓋膜固定好。

24外周靜脈因貴要靜脈直、粗、靜脈瓣較少,當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí),為最直和最直接的途徑,經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈達(dá)上腔靜脈,故為首選。次選肘正中靜脈、頭靜脈。置管時(shí)先確定靜脈及插管穿刺點(diǎn),患者上臂與身體成90°,頭部緊貼肩部,測(cè)量穿刺點(diǎn)與第3肋間的長(zhǎng)度為置入管道長(zhǎng)度,上肢左側(cè)為(4126±384) cm,右側(cè)為(3778±384) cm［13］。穿刺后從回血帽觀察回血,保持針的位置向前推進(jìn)插管鞘,使之進(jìn)入血管。保持插管鞘位置,隔著無(wú)菌巾松開(kāi)止血帶,輕壓穿刺點(diǎn)上方止血,從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針,將導(dǎo)管推入插管鞘,并緩慢推進(jìn)導(dǎo)管達(dá)所測(cè)量長(zhǎng)度,然后從靜脈內(nèi)撤出插管鞘,再緩慢將支撐導(dǎo)絲撤出抽吸至回血,并用10 ml生理鹽水沖洗,將連接器安裝到導(dǎo)管上,固定。接上可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭,輸液完后,無(wú)需用抗凝劑封管,用適量的生理鹽水注入可來(lái)福接頭，對(duì)存留藥液進(jìn)行沖洗即可。3并發(fā)癥的預(yù)防中心靜脈置管嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3%～6%,常見(jiàn)的有感染、栓子形成和脫落、臟器損傷等。

31臟器損傷中心靜脈置管致臟器損傷不只與早年導(dǎo)管質(zhì)量有關(guān),還與過(guò)度活動(dòng)、固定、術(shù)后置管長(zhǎng)度的觀察有關(guān)。肺尖損傷造成氣胸主要是在鎖骨下靜脈穿刺和低位頸靜脈穿刺時(shí)較易發(fā)生。當(dāng)然這與患者術(shù)前有無(wú)慢性肺氣腫及胸廓畸形有關(guān)。因此,穿刺點(diǎn)必須正確,首次不宜進(jìn)針過(guò)深,穿刺針進(jìn)入皮下后囑患者呼氣后屏氣,使肺尖下降至最低位再穿刺并抽回血,胸廓畸形者禁止低位頸內(nèi)靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺。又由于右側(cè)胸膜尖低于左側(cè),并發(fā)癥氣胸的發(fā)病率遠(yuǎn)低于左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,故多采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。

32栓塞置管時(shí)空氣易從導(dǎo)管進(jìn)入血管形成空氣栓子造成臟器阻塞。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管后血栓容易形成，一方面阻塞導(dǎo)管，另一方面會(huì)出現(xiàn)周圍血管阻塞?；爻橛凶枞捎萌芩▌┠蚣っ笡_洗。血栓可由置管時(shí)或其后血管壁損傷引起,導(dǎo)管頭放置于上腔靜脈-右心房交界處時(shí)血栓發(fā)生率低［11］。

33感染感染占中心靜脈有關(guān)感染的17%～45%,美國(guó)疾病控制中心定義局部感染為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿,面積在2 cm2內(nèi)。局部感染治療包括濕熱敷,必要時(shí)口服抗生素［11］。常規(guī)消毒穿刺口后用1 cm2碘伏紗布蓋于穿刺口上,再覆以透明膠布(3 cm×8 cm)密封敷料周圍,以防邊緣翹起污染,每月做2次導(dǎo)管入口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細(xì)菌霉菌培養(yǎng)。感染的預(yù)防：（1）插管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,使用最大的保護(hù)屏障(無(wú)菌手套、衣、口罩、消毒床單) 能減少細(xì)菌污染［14］。（2）穿刺部位選擇:盡量避免股靜脈穿刺,因股靜脈鄰近會(huì),皮膚寄生菌群易受排泄物污染［15］。在輸營(yíng)養(yǎng)液時(shí),以頸內(nèi)靜脈為宜,減少導(dǎo)管來(lái)回移動(dòng),減輕血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷,若反復(fù)穿刺3次失敗應(yīng)更換靜脈。否則并發(fā)癥將成倍增長(zhǎng)。（3）有效的皮膚消毒首選碘伏,因其可逐步釋碘持續(xù)滅菌,防止細(xì)菌經(jīng)隧道逆行入血。（4）敷料選擇多用無(wú)菌透明敷料固定和保護(hù)插管部位,避免過(guò)于頻繁更換增加感染機(jī)會(huì),以2 d為宜［16］。（5）使用一體化輸液系統(tǒng),少用三通開(kāi)關(guān),并嚴(yán)格接頭無(wú)菌操作。（6）使用有效過(guò)濾器。（7）定期更換輸液裝置，24 h或48 h更換1次,導(dǎo)管脫出勿再送入血管,并作好標(biāo)記。（8）配制靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)在層流操作臺(tái)進(jìn)行并嚴(yán)格無(wú)菌配制,現(xiàn)配現(xiàn)用,配后24 h輸完,輸注前后用生理鹽水沖洗,測(cè)中心靜脈壓時(shí)沖洗液用生理鹽水。

34導(dǎo)管脫落與阻塞導(dǎo)管放置后患者基本可自由活動(dòng)，這是導(dǎo)管脫落的主要原因，要囑咐患者注意管理好導(dǎo)管。導(dǎo)管阻塞常見(jiàn)的原因?yàn)閷?dǎo)管打折，管腔內(nèi)血栓形成，主要為血栓，另外輸入較黏稠的液體時(shí)也會(huì)出現(xiàn)阻塞。要經(jīng)常觀察導(dǎo)管狀態(tài)，肝素鹽水沖洗。

35容量負(fù)荷過(guò)重較多患者放置中心靜脈導(dǎo)管的目的是大量快速地輸液，對(duì)于年老，心功能代償能力比較差的患者容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的心力衰竭。故在輸液過(guò)程中要密切觀察患者，適時(shí)調(diào)整輸液速度和量，避免心力衰竭的發(fā)生。參 考 文 獻(xiàn)

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