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關(guān)鍵字：農(nóng)村醫(yī)療保障 改革現(xiàn)狀 解決措施。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀及存在的問題。

在農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的管理運行機制初步確立后，農(nóng)民的醫(yī)療負擔有所減輕，農(nóng)民的衛(wèi)生需求也逐步釋放。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)條件有所改善，農(nóng)村衛(wèi)生工作能力得以提高。截止 2007 年，全國已有 2452 個縣（市、鄉(xiāng)）參加了“新農(nóng)合”試點，參加新農(nóng)合的人數(shù)達到7.29 億人，參合率達到 80.20%，與往年相比都有較大幅度的提高。不僅如此，醫(yī)?；饠?shù)額也有了大幅度的增加。（具體見表 2-1）。

表 2-1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況。

注： 數(shù)據(jù)來源于《2008 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

雖然我們已經(jīng)取得了很大的成績，但是也應該清楚的看到新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然存在很多的問題。

（一）農(nóng)村醫(yī)療資源投入不均衡，城鄉(xiāng)居民差異過大。

我國當前現(xiàn)有的制度都是將農(nóng)村居民和城市居民分割開來，以兩種完全不同的模式加以覆蓋。在過去的六年里，我國基本醫(yī)療保險的覆蓋人數(shù)有突飛猛進的增長。2006 年末，全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)為15732 萬人，其中參保職工 11580 萬人，分別比上一年末增長 1558 萬人和 391 萬人。年末參加基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為 2367 萬人。2006年基本醫(yī)療保險的覆蓋人數(shù)已經(jīng)達到 1999 年的 26.5 倍，增長態(tài)勢十分迅速。然而，覆蓋面的增加主要集中在城市，且構(gòu)成人群為在職職工和退休人員，而農(nóng)村和城市的弱勢群體的醫(yī)療保障問題仍然十分嚴重。

2003 年 3 月，河北省海興縣勞動和社會保障相關(guān)部門開展了“醫(yī)療保險熱點難點問題”調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱勢群體的醫(yī)療保險問題排在十大問題之首，選擇頻率為 51.7%；緊隨其后的是困難企業(yè)參保問題，選擇頻率為 50%。同時從政府財政支出的結(jié)構(gòu)看，社會保障資金投入重城市輕農(nóng)村的現(xiàn)象一直相當嚴重（見表 2-2）。盡管自 2000 年以來國家對于農(nóng)村社會保障的投入一直在大幅增加，但其占社會保障總支出的比重仍然低于 20%。所以我們不僅要考慮提高覆蓋面，同時我們還需要考慮將公平、效率、可及和質(zhì)量等作為核心指導原則。

表 2-2 社會保障支出情況表 單位：萬元。

注：數(shù)據(jù)來源于李放，韓翠萍《試論農(nóng)村社會保障體系建設(shè)中的財政支持》，《農(nóng)村現(xiàn)代化研究》（長沙），2005 年第 1 期。

（二）資金運用不到位。

10 年的發(fā)展使基本醫(yī)療保險基金賬戶抵御風險的能力不斷提高，收入和結(jié)存量的上升幅度都較快。2006 年全年基本醫(yī)療保險基金收入 8643億元，比上年增加 19.33%，其中統(tǒng)籌基金收入 1041 億元 . 但是比較基金的支出和收入，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)余積累額很高。2003 年之前，結(jié)余額與每年的支出額幾乎相等，從 2004 年開始，結(jié)余總額已超過了醫(yī)療保險基金的給付金額，2006年高出2166億元。醫(yī)療保險基金籌集和使用的原則是“以收定支，略有結(jié)余”。從這些年來基金的運營來看，醫(yī)療保險基金沉淀很多（見圖 2-2），雖然這可以防治基金賬戶赤字的出現(xiàn)，但是過量的沉積意味著資源的浪費。

以海興縣農(nóng)村醫(yī)?；馂槔ㄒ姳?2-4），2007 年基金總使用率為77.82％，統(tǒng)籌基金使用率為 83.4％，2008 年基金總使用率為 60.62％，大病統(tǒng)籌基金使用率為 63.42％。我們可以清楚的看出，基金的使用率僅僅占到一半多，這樣不僅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。

表 2-4 河北省海興縣社?；鹗褂们闆r。

注：數(shù)據(jù)來源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障部門。

（三）我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法存在的主要問題。

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)近年來發(fā)展速度很快，這引起了政府及有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保障部門對于農(nóng)村醫(yī)療保障立法的重視，相繼出臺了一系列的政策法律。但是我國至今仍未建立有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療方面相對健全的法律或者行政法規(guī)。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)在還處于起步階段，相關(guān)的法律行政法規(guī)相對較少，相對較多的是地方政府頒布的規(guī)章。由于立法還不是很健全，使得病人在醫(yī)院接受治療時即使感覺價格過高也無法用法律保障自己的權(quán)益，而屬于事業(yè)單位的醫(yī)院及一些衛(wèi)生院或者診所也具有盈利性質(zhì)，這就使一些患者更加受蒙蔽。

（四）農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題。

看病難、看病貴成為農(nóng)民工一個十分嚴重的問題，缺乏醫(yī)療保護、沒有醫(yī)療保障權(quán)使得農(nóng)民工的生活更加困難。一方面農(nóng)民工很難參與城市醫(yī)保，另一方面即使農(nóng)民工可以參與醫(yī)保，但是由于農(nóng)民工具有很強的流動性，在一個地區(qū)參與的醫(yī)保到另一個地區(qū)如何計算如何過渡也成為一個很大的問題。

轉(zhuǎn)貼于

二、解決措施。

（一）強化政府責任。

政府的一個重要責任就是保障廣大農(nóng)民最基本的生活需求，所以政府應該根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展的水平構(gòu)建農(nóng)村社會保障制度。政府責任的一個重要方面就是加大對于農(nóng)村醫(yī)療保險的財力、物力和人力的支持。具體以河北省海興縣為例，2007年，全縣參合農(nóng)戶40558戶，參合農(nóng)民142194人，參合率為 78.56%，共籌資 710.1686 萬元。其困戶和五保戶的參合資金為民政代繳，共計8340元，參合率為100% ；各級積極補助農(nóng)村居民（見表 3-1）。

表3-1 河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保險資金籌集概況 單位：萬元。

注：數(shù)據(jù)來源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障相關(guān)部門。

從以上的數(shù)據(jù)我們可以看出，2008 年海興縣籌集資金的數(shù)額為 2007年的1.75倍，但是在各分項中我們可以發(fā)現(xiàn)，個人籌集資金的數(shù)額在減少，而省市中央的補助金額在增多，并且增加的比重還很大。所以這更加表明中央的財政支持是很重要的，我們改革過程也是要減輕個人的經(jīng)濟負擔，中央應該在資金方面給予農(nóng)村以更大的支持。

（二）強化基金的監(jiān)管與審查。

嚴格財務(wù)管理，確保基金運轉(zhuǎn)安全。以海興縣為例，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管體系保證下，海興縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和使用，嚴格實行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?。建立健全了財務(wù)管理制度，每月定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會和社會各界匯報和公布基金的收支使用情況，并建立咨詢、投訴與舉報制度，實行輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督和制度監(jiān)督相結(jié)合，確保基金運轉(zhuǎn)安全。根基冀財社[2008]35號文件要求，對新農(nóng)合賬目進行了調(diào)整。不僅如此，為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正常運行，海興縣還成立了由農(nóng)民代表參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心定期向新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況。采取張榜公布等形式，住院患者補償?shù)馁M用、就診醫(yī)院等每月公布一次；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況每季度公布一次。接受參合農(nóng)民的民主監(jiān)督，確保合作醫(yī)療基金公開透明、公正公平、合理使用。

（三）進行有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的法律建設(shè)。

法律建設(shè)為農(nóng)村醫(yī)保提供終極的保證，使其在國家和社會保障體系中的地位和作用具有持續(xù)性和穩(wěn)定性，即使存在官員調(diào)動升降，也不會使其受到影響。同時法律可以確定醫(yī)療保險所涉及的各方之間的權(quán)利和義務(wù)，政府、集體、保險公司、用人單位、參保農(nóng)民等各方如若發(fā)生糾紛、產(chǎn)生責任問題，可以有法可、依有章可循規(guī)則的貫徹落實，使農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)逐漸納入到法律化規(guī)范化的健康發(fā)展軌道上來?，F(xiàn)階段我國農(nóng)村醫(yī)保所表現(xiàn)出來的一些不好的現(xiàn)象：一方面，醫(yī)療機構(gòu)缺少一些監(jiān)督措施和在實際工作中可以嚴格遵守的制度準則，使得一些醫(yī)生可以“鉆空子”，為自己謀私利。另一方面，我國現(xiàn)在對于患者缺乏相應的約束和監(jiān)督機制，很多人為了貪圖小便宜，往往不按規(guī)定辦事，守法觀念薄弱。所以我們必須要制定嚴格的法律法規(guī)，嚴格規(guī)范有關(guān)農(nóng)村醫(yī)保的醫(yī)院患者等多方面的行為，在社會上營造一種人人都以依法參與醫(yī)保為榮的氛圍。

參考文獻。

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篇2

為全面貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），加強對各地醫(yī)改工作的指導，我部選擇了20個有代表性的城市（名單附后），作為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革>:請記住我站域名/

一、重點聯(lián)系城市要在醫(yī)療保險制度改革工作中先行一步，爭取在制定實施方案、完善有關(guān)政策、推進配套改革和加強基礎(chǔ)建設(shè)等方面取得明顯突破，確保年內(nèi)建立起比較規(guī)范和完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為推動其他城市的醫(yī)療保險制度改革發(fā)揮示范和帶動作用。

二、要加強信息交流。重點聯(lián)系城市要按月向部里通報改革方案的設(shè)計、改革進展情況和方案實施過程中的難點問題。部里將通過召開重點聯(lián)系城市經(jīng)驗交流會、開展典型調(diào)研、印發(fā)簡報等形式，有針對性地指導、幫助重點聯(lián)系城市解決醫(yī)改工作中遇到的突出矛盾和重大難點問題。重點聯(lián)系城市所在?。ㄗ灾螀^(qū)）的勞動保障部門要切實加強對重點聯(lián)系城市改革工作的領(lǐng)導和具體指導，確保重點聯(lián)系城市醫(yī)療保險制度改革的順利實施。

為加強聯(lián)系，重點聯(lián)系城市及其所在省（自治區(qū)）勞動（勞動和社會保障）廳（局）要確定一名聯(lián)系人，連同重點城市基本醫(yī)療保險有關(guān)基礎(chǔ)資料（見附件2），于1999年3月底之前報部醫(yī)療保險司。

三、部里將優(yōu)先選擇部分重點聯(lián)系城市，作為醫(yī)療保險科研項目合作單位，根據(jù)醫(yī)療保險制度改革中遇到的新情況、新問題，積極開展課題研究和項目攻關(guān)，為醫(yī)療保險制度改革的順利開展提供理論支持。

附件：1.重點聯(lián)系城市名單

2.重點聯(lián)系城市基礎(chǔ)信息統(tǒng)計表（略）

附件1：

重點聯(lián)系城市名單

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｜省、市、自治區(qū)｜重點聯(lián)系城市｜省、市、自治區(qū)｜重點聯(lián)系城市｜

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｜ 北京市 ｜ 北京市 ｜ 山西省 ｜ 陽泉市 ｜

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｜ ｜呼和浩特市 ｜ 黑龍江省 ｜ 牡丹江市 ｜

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｜ 吉林省 ｜ 長春市 ｜ 遼寧省 ｜ 大連市 ｜

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｜ 山東省 ｜ 濰坊市 ｜ 江蘇省 ｜ 鎮(zhèn)江市 ｜

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｜ 安徽省 ｜ 蕪湖市 ｜ 浙江省 ｜ 金華市 ｜

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｜ 福建省 ｜ 南平市 ｜ 湖北省 ｜ 孝感市 ｜

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｜ 湖南省 ｜ 株洲市 ｜廣西壯族自治區(qū)｜ 桂林市 ｜

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｜ 重慶市 ｜ 涪陵市 ｜ 四川省 ｜ 成都市 ｜

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｜ 云南省 ｜ 大理市 ｜ 陜西省 ｜ 西安市 ｜

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篇3

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一，把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構(gòu)負責進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻]

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[關(guān)鍵詞]歐盟國家； 醫(yī)療保障； 制度改進

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A　[文章編號]1007-5801(2008)03-0090-05

歐盟是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)源地。醫(yī)療保障制度已成為歐盟國家一項基本的社會經(jīng)濟制度。對歐盟國家醫(yī)療保障制度進行比較分析，必將為有中國特色的醫(yī)療保障制度改革提供有益的經(jīng)驗和啟示。

一、歐盟國家醫(yī)療保障制度的三種模式

借鑒艾斯平一安德森以非商品化作為劃分福利國家類型的依據(jù)、Deacon考慮到“革命過程的特征以及跨國界的影響”對福利國家類型的劃分以及國內(nèi)學術(shù)界對醫(yī)療保障制度類型的一般劃分辦法，可以把歐盟現(xiàn)有27個成員國的醫(yī)療保障制度大致分為三種模式。

(一)國家福利型醫(yī)療保障模式

以英國為代表的盎格魯一撒克遜國家和斯堪的納維亞國家的醫(yī)療保障制度大體可以劃人國家福利型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點有：醫(yī)療保障系統(tǒng)主要以法定醫(yī)療保障為主；醫(yī)療保障經(jīng)費大部分來源于國家稅收；醫(yī)療費用支付方式實行以總額預算制為主的混合支付方式；實行政府籌資、公立機構(gòu)提供服務(wù)的計劃型衛(wèi)生服務(wù)管理體制：福利經(jīng)濟學、凱恩斯主義和《貝弗里奇報告》是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。

(二)社會保險型醫(yī)療保障模式

德國、法國、奧地利、盧森堡、比利時等國家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃人社會保險型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點有：醫(yī)療保障系統(tǒng)一般分為法定醫(yī)療保險系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險系統(tǒng)，其中法定醫(yī)療保險是強制性保險；強制性醫(yī)療保險經(jīng)費由雇主和雇員共同承擔；醫(yī)療費用支付一般采用混合支付方式；實行社會籌資、私立機構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場與計劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；社會市場經(jīng)濟理論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。

(三)混合型醫(yī)療保障模式

波蘭、匈牙利等受前蘇聯(lián)影響較大且正處于轉(zhuǎn)軌過程中的東歐國家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入混合型醫(yī)療保障模式。這一模式目前的主要特征有：醫(yī)療保障系統(tǒng)已經(jīng)摒棄了社會主義時期的國家醫(yī)療保障模式；醫(yī)療保障經(jīng)費由雇主和雇員共同承擔，雇主往往承擔大部分費用；醫(yī)療費用支付實行以預付制為主的支付方式；實行社會籌資、公立機構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場與計劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；市場親善論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。目前，以波蘭為代表的東歐轉(zhuǎn)軌國家的醫(yī)療保障制度在醫(yī)療費用的籌集方式和醫(yī)療服務(wù)的提供方式上，表現(xiàn)出一定程度的社會保險型醫(yī)療保障制度和國家福利型醫(yī)療保障制度的結(jié)合。當然，這一模式由于醫(yī)療保障制度變遷的路徑依賴和學習效應還沒有實現(xiàn)最后均衡；從長遠來看，預期它可能會被一個或多個熟悉的類型替代。

二、歐盟國家醫(yī)療保障制度績效比較

在分析歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度特點的基礎(chǔ)上，有必要對它們的實際績效進行比較分析，以便從整體上把握不同醫(yī)療保障模式的優(yōu)劣，從而更好地理解不同模式醫(yī)療保障制度進一步改革的方向和重點。

(一)績效比較

國內(nèi)外研究主要是從公平、效率和制度適應性三方面對醫(yī)療保障制度的績效進行評價。健康消費者組織(Health Consumer Powerhouse)在沒有偏離上述評價標準的前提下，從“患者權(quán)利和信息、候診時間、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、慷慨程度、藥物”五個方面選取27個指標。采用社會調(diào)查的方式獲取數(shù)據(jù)，對歐洲29個國家的醫(yī)療狀況進行了評價。這是目前比較完整的專門針對歐洲國家醫(yī)療保障制度進行的績效評價。根據(jù)健康消費者組織的評價，歐盟國家不同模式醫(yī)療保障制度的績效見表1。

(二)結(jié)果分析

首先，歐盟國家三種不同醫(yī)療保障模式的績效區(qū)別是明顯的。從整體上看，社會保險型醫(yī)療保障模式的績效最好，國家福利型醫(yī)療保障模式的績效居中，混合型醫(yī)療保障模式的績效相對較差。社會保險型醫(yī)療保障模式的績效之所以相對較好，主要是由于該模式在“候診時間”和“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”項目上得分較高。國家福利型醫(yī)療保障模式的績效之所以略遜色于社會保險型醫(yī)療保障模式，主要是由于該模式在“候診時間”項目得分太低?；旌闲歪t(yī)療保障模式的績效相對較差的原因是該模式的各項指標得分都較低，與其他兩種醫(yī)療保障模式相比，最明顯的差距是“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”和“藥物”兩項得分。這主要是由于這些國家還處于轉(zhuǎn)軌過程中，醫(yī)療保障制度方面的路徑依賴使其很難在短期內(nèi)在績效方面超過其他國家。

其次，目前把歐盟國家醫(yī)療保障制度劃分為國家福利型醫(yī)療保障模式、社會保險型醫(yī)療保障模式和混合型醫(yī)療保障模式是正確的。歐盟主要成員國醫(yī)療保障制度的績效比較從實證方面證明了這一分類結(jié)果。當然，混合型醫(yī)療保障模式還遠未定型。將來可能還會轉(zhuǎn)向其他兩種模式，因為受前蘇聯(lián)影響較大的一些東歐國家有相當大的一部分已經(jīng)是歐盟的成員國。但是目前不能簡單地將其等同于其他兩種模式。

三、歐盟國家醫(yī)療保障制度改革

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的績效狀況對其各自的改革起到了決定性作用。歐盟國家三種不同醫(yī)療保障模式針對影響其績效的不同原因，采取了相應的改革措施。

(一)改革的原因

首先，緩解醫(yī)療費用支出的壓力。造成歐盟國家醫(yī)療費用支出壓力的主要原因是居民對健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用、疾病流行模式的變化、醫(yī)療保險制度安排本身的一些漏洞以及衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的不合理等。國家福利型醫(yī)療保障模式和社會保險型醫(yī)療保障模式緩解醫(yī)療費用支出壓力的動機較強，混合型醫(yī)療保障模式醫(yī)療費用支出壓力相對較小，但也在積極尋求改革，以防醫(yī)療費用上漲過快。

其次，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高是一個永無止境的過程，因此三種不同模式的醫(yī)療保障制度都面臨如何進一步深化改革，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足居民的健康需求的問題。

再次，適應歐盟區(qū)域一體化的要求。隨著歐盟在經(jīng)濟、政治、社會和文化方面的一體化程度逐步加強，歐盟開始著手建立歐洲健康協(xié)調(diào)和檢測中心(European Health Coordination and MonitoringCenter)。該中心的主要任務(wù)是分析對比歐盟境內(nèi)的

健康數(shù)據(jù)，檢測流行病的趨勢，確認并處理一些健康不公平問題。2002年，第一個公共衛(wèi)生領(lǐng)域的區(qū)域一體化5年規(guī)劃(2003―2008)被歐洲議會和歐盟委員會批準實施。2005年，歐洲議會立法委員會決議制定了第二個衛(wèi)生領(lǐng)域的行動規(guī)劃――2007―2013年區(qū)域衛(wèi)生行動規(guī)劃。目前，在歐盟內(nèi)部，患者有權(quán)利在其他國家就醫(yī)而在其國內(nèi)獲得醫(yī)療費用補償，醫(yī)務(wù)人員也可以跨境自由流動。雖然歐盟在衛(wèi)生醫(yī)療方面的政策干預工具較弱并且大部分是建議性質(zhì)的，但是歐盟在醫(yī)療方面的政策實踐對其成員國醫(yī)療服務(wù)的影響是巨大的和日益增加的。歐盟成員國為適應歐盟一體化的趨勢必然要積極對其醫(yī)療保障制度進行改革。

(二)改革的內(nèi)容

歐盟國家醫(yī)療保障制度最近的改革主要包括兩方面內(nèi)容：一種是參數(shù)改革，一種是結(jié)構(gòu)改革。參數(shù)改革是指在維持醫(yī)療保障制度整體框架基本不變的前提下對醫(yī)療保障制度進行微調(diào)，以達到控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和適應歐盟一體化要求的目標。結(jié)構(gòu)改革是指對醫(yī)療保障制度的整體框架進行變革，是相對于參數(shù)改革來說幅度較大的一種改革。

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容各有側(cè)重。國家福利型醫(yī)療保障模式和社會保險型醫(yī)療保障模式以參數(shù)改革為主，混合型醫(yī)療保障模式在轉(zhuǎn)軌過程中一般是先對其進行結(jié)構(gòu)改革，然后進行參數(shù)改革。以英國、德國和波蘭分別作為歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的代表，將其改革的主要內(nèi)容列成表2。

(三)改革的趨勢

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的改革還將繼續(xù)進行下去。國家福利型醫(yī)療保障模式未來的改革可能是在不進行結(jié)構(gòu)改革的前提下設(shè)法在其醫(yī)療保障制度中引人競爭機制。而在短期內(nèi)對其進行結(jié)構(gòu)改革要冒把孩子和洗澡水一塊潑出去的風險。社會保險型醫(yī)療保障模式是當今世界上醫(yī)療保障制度的主流模式。這種醫(yī)療保障模式未來的改革可能是會借鑒國家福利型醫(yī)療保障制度的部分做法，在公共醫(yī)療保障的中長期計劃中通過激勵導向措施，削減一些效果不明顯的醫(yī)療服務(wù)需求，盡快加強私人醫(yī)療保險基金體制建設(shè)?；旌闲歪t(yī)療保障模式還沒有完全定型，未來的改革可能是除了進一步明確其醫(yī)療保障制度的發(fā)展戰(zhàn)略外，同時還需要全面提升其醫(yī)療保障制度的績效。三種不同模式醫(yī)療保障制度未來都會根據(jù)歐盟一體化進程的需要而作相應的調(diào)整，比如調(diào)整其醫(yī)療人力資源政策、藥品政策、醫(yī)療保障的公平性、跨境醫(yī)療費用支付方式、衛(wèi)生醫(yī)療資源配置政策等。

四、對中國醫(yī)療保障制度改革的啟示

對歐盟國家醫(yī)療保障制度的比較分析為中國醫(yī)療保障制度的改革提供了許多有益的啟示。

(一)醫(yī)療保障制度改革的根本問題是政府干預和市場機制之間的關(guān)系問題

歐盟國家三種醫(yī)療保障模式在一定程度上都是政府干預和市場機制相結(jié)合的產(chǎn)物，沒有哪一種醫(yī)療保障模式是單純依靠政府干預或者市場機制來運行的。中國應該借鑒歐盟國家的經(jīng)驗，充分考慮中國的實際國情，在醫(yī)療保障制度改革中尋求政府干預和市場機制的最佳結(jié)合點。具體來說，公共衛(wèi)生和非營利醫(yī)院需要政府投入，政府應當直接給予支持；社會醫(yī)療保險需要政府主導和社會參與；藥品生產(chǎn)流通、營利性醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)健康保險應當主要讓市場機制發(fā)揮作用，政府加強監(jiān)管和引導；對于貧困人口、老年人、兒童、殘疾人等特殊群體，政府應當提供基本醫(yī)療保障；勞動者的醫(yī)療保障，應當由政府、勞動者和用人單位合理負擔。

(二)醫(yī)療保障制度改革是一個動態(tài)的、長期的過程

自從醫(yī)療保障制度建立以來，歐盟國家從來就沒有停止過對醫(yī)療保障制度的改革，并且改革還將持續(xù)下去。由此可見，醫(yī)療保障制度改革將是一個動態(tài)的、長期的過程。中國醫(yī)療保障制度改革的當務(wù)之急，應是在明確其“保健康”的目標定位基礎(chǔ)上，以公共治理精神逐步推進公共衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理體制改革、藥品生產(chǎn)和流通體制改革以及基本醫(yī)療保障制度改革。

(三)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托實施全科醫(yī)生首診制度

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度都有實施全科醫(yī)生首診制度的例子。全科醫(yī)生首診制度實現(xiàn)了選擇與約束的有效結(jié)合，對于預防疾病、降低醫(yī)療費用以及保障居民健康具有重要作用。近年來，中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雖然全面推進和快速發(fā)展，但是還存在社區(qū)衛(wèi)生資源缺乏、服務(wù)水平低下、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療保險項目納入基本醫(yī)療保險范圍比例偏低、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)制度建設(shè)和觀念滯后等不足。這些不足之處限制了全科醫(yī)生首診制度的實施與發(fā)展。中國應大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念，建立合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機制，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源隊伍建設(shè)。提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。與此同時，國家應盡快出臺相關(guān)政策以全面建立和實施全科醫(yī)生首診制度。

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?3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90%以上。

?2010年，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元。

?3年內(nèi)將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報銷目錄

?從2009年開始，逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案。

?3年內(nèi)各級政府預計投入8500億元。

國務(wù)院總理1月21日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009―2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。

根據(jù)國務(wù)院部署，去年9月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》再次向社會公開征求意見，引起各方面積極反響。有關(guān)部門認真吸納各方面的建議，對《意見》作了修改完善，重點圍繞群眾關(guān)心的問題，明確了今后3年的階段性工作目標：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務(wù)水平明顯提高，居民就醫(yī)費用負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。

篇6

醫(yī)療體制改革雖已推進了20年，但改革的總體效果卻不令人滿意。今年5月的《中國醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書》就直言我國醫(yī)療體制改革導致目前存在著“有病不敢就醫(yī)”、“醫(yī)生變成商人”、“醫(yī)院建筑氣派”等諸多不合理現(xiàn)象?！毒G皮書》認為，“看病難，看病貴”是目前眾多民眾面臨的普遍問題。由于醫(yī)療費用昂貴，群眾普遍對到醫(yī)院看病抱有恐懼心理，導致諸多小病生成大病，輕病拖成重病。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療保障體系僅覆蓋了35%的國民。2005年，分別有20%的城鎮(zhèn)居民和26%的農(nóng)民曾因費用問題，在生病之時放棄去醫(yī)院治療?！叭罕妭€人負擔醫(yī)藥費用的比例過大，是我們面臨的重要問題”。國家發(fā)改委價格司副司長周望年認為，世界各國都通過建立和不斷完善醫(yī)療保險體系，來解決疾病費用風險負擔，而我國的醫(yī)療保險體系還很不完善，很大程度加重了群眾的醫(yī)療費用。

提起“看病難與看病貴”，也許每個人都有親身的經(jīng)歷和感受，到知名的大醫(yī)院要排一夜隊也未必能掛上號，還往往受到“號販子”的欺詐。一個頭痛腦熱小病，沒有上百元，出不了醫(yī)院的門，如果得了大病，花上幾十萬也不足為奇。

篇7

一、工作目標

根據(jù)省、市政府部署的改革任務(wù)要求，*年實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率達到90%以上，全縣農(nóng)民參合率達到95%。加強基本藥物流通、使用、報銷等環(huán)節(jié)的管理，推進基本藥物合理使用。加強列入年度計劃基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)，推進杭川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心持續(xù)健康發(fā)展。實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生項目，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費不低于15元。探索開展公立醫(yī)院改革。

二、工作任務(wù)

（一）推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

1.擴大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障覆蓋面。一是基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保率達90%以上，農(nóng)民參合率達到95%。二是基本解決醫(yī)改后關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險問題。三是積極推進城鎮(zhèn)非公企業(yè)職工、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，就業(yè)不穩(wěn)定的農(nóng)民工納入農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，也可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或戶籍所在地的新農(nóng)合。靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。四是當年農(nóng)村出生的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農(nóng)合保障范圍。

牽頭單位：縣勞動保障局、縣衛(wèi)生局；配合單位：縣經(jīng)貿(mào)局、縣財政局、縣教育局、縣地稅局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府

2.穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平。一是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷比例分別提高到75%、50%以上，基金最高支付限額提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的4倍左右。二是根據(jù)“保當期”和基金結(jié)余情況，適時調(diào)整現(xiàn)行政策，組織開展對當年得大病的參保城鎮(zhèn)居民進行二次補償。三是適時開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由現(xiàn)行的“個人賬戶管門診”轉(zhuǎn)為實行普通門診費用統(tǒng)籌。探索城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診費用統(tǒng)籌。四是新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年不低于100元。新農(nóng)合最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。縣XX縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例分別提高到60%、40%以上?？h定點醫(yī)療機構(gòu)無法診治的特大病種，確需轉(zhuǎn)到上級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，經(jīng)嚴格審查批準，其住院費用可比照縣級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例予以報銷補償。全面推行“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”補償模式，切實提高參合農(nóng)民受益面和受益水平。

牽頭單位：縣勞動保障局、縣衛(wèi)生局；配合單位：縣財政局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府

3.提高醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。一是進一步完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，充分利用“金保工程”，初步建成全縣統(tǒng)一的社會保障卡系統(tǒng)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)參保人員持社會保障卡就醫(yī)完成身份認定、診療記錄和費用結(jié)算全過程。二是進一步完善異地安置、異地工作、異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用直接結(jié)算機制，完善參保地和就醫(yī)地之間醫(yī)療費用審核、支付以及對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)協(xié)作的辦法。三是制定醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，明確醫(yī)療保險繳費年限在各地之間互認，解決流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。四是完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)即時結(jié)報。參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，簡化參合農(nóng)民到縣外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的審批程序，方便群眾就醫(yī)。五是根據(jù)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展需要，建立與醫(yī)療保障業(yè)務(wù)發(fā)展相適應的人員配置機制、經(jīng)費保障機制和管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進一步提高服務(wù)參保人員的能力。六是做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。

牽頭單位：縣勞動保障局、縣衛(wèi)生局、縣數(shù)字辦、縣財政局、縣委編辦；配合單位：各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府

4.建立健全多層次醫(yī)療保障體系。一是健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，簡化程序，資助城鄉(xiāng)低保對象、五保戶、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難群體全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對經(jīng)濟困難家庭成員自負醫(yī)療費用的補助標準。二是逐步建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一的信息平臺，實現(xiàn)資源共用、信息共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一的“一站式”服務(wù)，為困難人群提供方便快捷的服務(wù)。三是完善城鎮(zhèn)職工大額費用補充醫(yī)療保險辦法，探索建立城鎮(zhèn)居民大額費用通過補充醫(yī)療保險解決的機制。四是鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，滿足群眾多樣化的健康需求。

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

一、當前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結(jié)算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機構(gòu)的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。

(四)政府對醫(yī)療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標，提出如下建議：

(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元，問題的關(guān)鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構(gòu)正確定位，通過適當?shù)难a償機制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系

為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機構(gòu)也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。

篇9

2、醫(yī)療中“看病貴”的分析

筆者認為，看病貴的主要原因有兩個方面：藥價虛高和醫(yī)療保障體系不健全。當然收“紅包”這種灰色收入也是看病貴的1個不可忽視的原因。不過其產(chǎn)生的原因從表面上看似乎是醫(yī)療領(lǐng)域缺乏有效監(jiān)管所致，其實更為根本的原因還是醫(yī)療領(lǐng)域競爭不夠。筆者認為，下文對于藥價虛高的分析對于醫(yī)生“紅包”問題是基本適用的。

（1）藥價虛高問題 上述3種觀點雖然各不相同，但是基本上都是將矛頭指向了醫(yī)療領(lǐng)域的市場化改革，其糾正的辦法都是帶有較強的“政府主導”色彩。比如自1998年以來發(fā)改委共出臺了24次藥品降價政策，即政府部門直接對藥品市場限價。從1999年開始試點的藥品集中招標采購也是衛(wèi)生部為規(guī)制藥價而出臺的針對性的管理辦法。2002年由國家發(fā)改委等九部委聯(lián)合發(fā)文，并選取青島等3個城市作為醫(yī)藥分家的改革試點城市（中國衛(wèi)生發(fā)展報告，2006）。 筆者認為，醫(yī)療市場缺乏有效的競爭壓力是問題的關(guān)鍵。經(jīng)濟學的基本常識告訴我們，1個自由競爭的市場其產(chǎn)品的定價是等于邊際成本的，凡是高于邊際成本的價格標高(price markup)行為背后都能找到市場競爭不充分或者壟斷的痕跡，甚至在很多時候恰恰是“政府失靈”所導致的政府職能錯位限制了競爭。當然，有人可能會指出醫(yī)療領(lǐng)域由于其自身固有的信息不對稱使得競爭也無法降低藥品和醫(yī)療服務(wù)價格。誠然，信息不對稱是“市場失靈”的原因之1，但是其實任何市場都存在著或多或少的信息不對稱，甚至在很多產(chǎn)業(yè)其信息不對稱的程度并不弱于醫(yī)療行業(yè)。比如汽車和電腦行業(yè)，買賣雙方對于產(chǎn)品的信息是相當不對稱的，可是這兩個行業(yè)的價格遠遠沒有像醫(yī)療行業(yè)這樣高得離譜。產(chǎn)業(yè)組織理論中著名的伯川德(Bertrand)模型指出：即使是兩個寡頭，只要價格競爭足夠激烈，其市場的均衡定價也是等于邊際成本。值得指出的是這個結(jié)論的成立并不需要假設(shè)買賣雙方的信息是對稱的。這意味著，信息不對稱與某個產(chǎn)業(yè)價格虛高沒有直接的關(guān)系。事實上，經(jīng)濟學的常識指出只有存在1定的市場勢力（無論這種市場勢力是如何獲得），其價格才能高于邊際成本。 因此，要解決藥價貴問題，在注重糾正“市場失靈”的同時，還要足夠重視政府職能錯位的問題。筆者甚至認為，依照我們現(xiàn)在改革的實際情況，后者應該是今后醫(yī)療體制改革的主要關(guān)注點。至于“醫(yī)藥分家”，通過直接隔離醫(yī)院和藥房的經(jīng)濟聯(lián)系的確對于抑制藥價有著不可忽視的作用。筆者認為，這正好是政府職能到位的表現(xiàn)，政府通過拆分藥房隔離醫(yī)療領(lǐng)域的上游產(chǎn)業(yè)和下游產(chǎn)業(yè)，可以削弱醫(yī)院市場勢力的作用。值得強調(diào)的是，醫(yī)療體系的壟斷行為主要來自醫(yī)院而非制藥方，所以單純靠“醫(yī)藥分家”雖然可以降低藥價的水平，但是如果不對醫(yī)院系統(tǒng)做促進競爭的改革，看病貴的問題還是得不到解決。因為只要醫(yī)院還是缺乏競爭，那么醫(yī)生會通過其他的替代辦法比如多要患者做1些不必要的檢查甚至直接接收賄賂就可彌補以前通過藥品回扣可以獲得的收入。簡言之，藥價貴、“看病貴”的主要原因是公立醫(yī)院的強勢壟斷，其解決的關(guān)鍵在于政府從直接介入醫(yī)療市場的價格控制職能轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^各種措施促進醫(yī)療市場的公平競爭。

（2）醫(yī)療保障體制問題

在我國，醫(yī)療保障體制包括公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度、醫(yī)療保險制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在此，筆者將注意力集中在醫(yī)療保障的具體思路方面。

據(jù)調(diào)查，2003年我國仍然有70.3%的居民沒有任何醫(yī)療保險（中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2006）。幾乎沒有人否認現(xiàn)在我國低覆蓋的醫(yī)療保障體制也是“看病貴”的重要原因之1。說到底，“看病貴”是指相對于患者的收入水平醫(yī)療費用的負擔過重。而醫(yī)療保障體制的建立可以通過政府資助和社會成員之間的共擔來降低個人發(fā)生的醫(yī)療支出。另外，醫(yī)療保障的低覆蓋也使得醫(yī)療負擔在社會成員之間分配不公。日前，國家在多個城市開展了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險試點工作。這種廣覆蓋的醫(yī)保方向無疑將促進醫(yī)療費用負擔的公平性，使得老百姓獲得實惠。但是，筆者認為，在保障思路和具體實施細節(jié)上還需要慎重的思考。 當然，并沒有1種完美的醫(yī)療保障方式可以既做到對全體人群公平，又使得資金可以預算平衡。不過相對于大病統(tǒng)籌，小病自費這種方式而言還是可以找到更好的辦法。首先，醫(yī)療保障網(wǎng)的建立應該切實體現(xiàn)公平，使得低收入的弱勢群體體會到真正的實惠。筆者認為，醫(yī)療保障的重點應該是小病和常見病，同時兼顧大病保障。

具體來說，筆者提出1種新的思路：政府對符合資質(zhì)的人群派發(fā)醫(yī)療保障券。在醫(yī)院，醫(yī)療保障券完全可以等同于現(xiàn)金使用。醫(yī)院接受了患者的醫(yī)療保障券之后可以直接到政府的財政部門或銀行兌換等額現(xiàn)金。醫(yī)療保障券的發(fā)放數(shù)額可以暫時以人均醫(yī)療保健支出為參照。醫(yī)療保障券的合乎資質(zhì)的人群應該是真正的城市低收入者和全體農(nóng)民。至于如何界定城市低收入者，暫時可以考慮以城市低保戶和那些沒有任何醫(yī)療保險的人口為主。低保戶和無任何醫(yī)療保險的人群可能有部分重合。同時具備雙重身份的人不能派發(fā)兩次醫(yī)療券。

這種醫(yī)療保障券的方式不僅體現(xiàn)了公平而且也兼顧了效率，同時也不會給政府的財政造成不可承受的壓力。就醫(yī)療負擔的公平來說，醫(yī)療保障券的發(fā)放對象是有選擇性的，它僅僅只是針對低收入人群。這樣可以縮小低收入者與富裕人口之間醫(yī)療支付能力之間的差別。醫(yī)療保障券相對于現(xiàn)金補助來說，前者切實縮小了貧富人群之間醫(yī)療支付能力之間的差距，而后者則不1定。因為貧困人口可能直接將醫(yī)療補助的現(xiàn)金用于其他方面的花銷。同時，還因為醫(yī)療保障券的選擇性，并不是所有人口都可獲得，這又在1定程度上減輕了政府的財政壓力。就其效率方面，由于患者可以拿醫(yī)療保障券在任何醫(yī)院求診，所以只有醫(yī)療服務(wù)好，價格水平低廉的醫(yī)院才能夠吸引患者。而其他1些比較通常的廣覆蓋的基本醫(yī)療保障制度沒有這種優(yōu)點。比如，在醫(yī)療公費制度下，醫(yī)院根本沒有吸引患者前來就醫(yī)的激勵，其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度以及服務(wù)的價格都沒有改進的壓力。而采用醫(yī)療保障券就可以有效地促進醫(yī)院之間的競爭。因此，醫(yī)療體系的整體運行效率可以得到改進，醫(yī)療領(lǐng)域的資源配置也會相應得到提高。

不過，醫(yī)療保障券并不能完全取代傳統(tǒng)的醫(yī)療保險。對于大病還是采用醫(yī)療保險的方式更為合適。為了避免大病保險中逆向補貼的問題，政府可以對那些獲得醫(yī)療券的人群適當降低自費比例。總而言之，本文提出的醫(yī)療保障的構(gòu)建思路是：對低收入者派發(fā)醫(yī)療券并配合現(xiàn)在實行的“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險來達到低收入者“小病免費”、大病社會共同負擔。需要指出的是，這個思路并非是歧視高收入者，其主要目的是促進醫(yī)療負擔的公平，即縮小貧富人群之間的醫(yī)療支付能力的差距。

3、醫(yī)療中“看病難”的分析

在分析“看病難”的問題時，有不少人將“看病貴”和“看病難”混淆，并且簡單地認為“看病貴”是導致“看病難”的原因?！翱床≠F”是指醫(yī)療費用高，而“看病難”主要是指醫(yī)療服務(wù)供給相對于需求短缺（比如很多患者半夜等候掛號就醫(yī)的現(xiàn)象屢見不鮮）。也就是說前者與醫(yī)療市場的均衡價格相關(guān)，而后者是1定價格下供給和需求之間的相對狀況。經(jīng)濟學常識指出，如果1個市場達到均衡，那么該市場的供給和需求的缺口將消失。而我國醫(yī)療領(lǐng)域同時共存“看病難、看病貴”這兩個現(xiàn)象，不能不說是1件令人費解的事。深入的考慮我們醫(yī)療市場的問題后，其實也不難找到問題的根源：政府部門的職能錯位是其主要根源。因為醫(yī)療服務(wù)的價格是政府制定，并且低于市場均衡價，這造成了醫(yī)療服務(wù)的需求大于醫(yī)療服務(wù)供給，因此形成了“掛號難、看病難”。既然政府將醫(yī)療服務(wù)價格固定在較低水平上，為什么還發(fā)生了“看病貴”的現(xiàn)象呢？這個問題在前文已有充分的討論，其根源在于醫(yī)療領(lǐng)域缺乏有效的競爭導致公立醫(yī)院壟斷勢力大，它可以通過各種辦法來獲得事實上的高服務(wù)價格。如開大處方、多做檢查項目甚至收紅包等。

因此，撇開“看病貴”僅考慮如何解決“看病難”的問題的方法很簡單。政府放開醫(yī)療市場服務(wù)和藥品的價格，即將醫(yī)療市場“市場化”，“看病難”將很快消失。事實上，對于放開醫(yī)療市場能否解決“看病難”的問題，我國宿遷市“市場化”的醫(yī)改已經(jīng)給出了答案。盡管對于宿遷醫(yī)改有多種爭議，但是有1點是達成了共識的，即醫(yī)改后宿遷市民“看病難”的問題得到了基本解決。另外，從其他1些國家醫(yī)療領(lǐng)域的實際情況我們也能發(fā)現(xiàn)，凡醫(yī)療市場化程度高的國家，“看病貴”是其主要的問題，而“看病難”基本不存在。比如說美國的醫(yī)療市場就是如此。凡“看病不貴”的國家，其“看病難”的問題比較突出，比如英國和印度的患者等候就診的時間長是1種普遍現(xiàn)象。由此，我們可以大致得出“看病難”其實并不難解決，難的是如何在解決了“看病難”的基礎(chǔ)上防止醫(yī)療費用的大幅上升。

當然，同時解決“看病難、看病貴”本身就是各國醫(yī)療改革實踐中碰到的難題，無論哪個國家采用何種改革方式都還沒有找到1種徹底解決的方案。不過筆者認為，結(jié)合我國目前的實際情況，可以采取1些措施達到帕累托改進的效果，即在不加重患者費用負擔的基礎(chǔ)上，盡量減輕“看病難”的問題。

篇10

關(guān)鍵詞： 城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract: The establishment of the urban resident’s medical security system is an important measure to achieve universal health insurance and society harmonization. Taking the background of the urban residents’ medical security system as the entry point, and on the basis of surveying and analyzing the current problems, the author puts forward the route choice in constructing and perfecting urban residents’ medical security system in the new period.

Key words: urban resident; medical security; construction; route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。