導語：如何才能寫好一篇老年醫(yī)學呼吸系統(tǒng)疾病，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞] 腹部手術(shù)；老年患者；并發(fā)癥；護理對策

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）03（a）-0115-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹部手術(shù)適應證越來越廣，外科醫(yī)護人員就要面對身患多種疾病的高齡患者，但由于老年人生理代償功能逐漸減退，免疫力低下，往往老年人同時合并多種器質(zhì)性疾病，必然會提高手術(shù)的風險，影響手術(shù)的效果和術(shù)后的康復。因此如何預防和正確處理老年腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，對于老年患者術(shù)后的恢復非常重要?，F(xiàn)就本科2010年2月～2011年5月78例70歲以上的老年患者腹部手術(shù)的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例患者中，男51例，女27例，年齡71～88 歲，平均75.6歲。其中，胃癌16例，急性化膿性膽囊炎6例，膽囊結(jié)石11例，膽管結(jié)石7例，十二指腸壺腹部腫瘤5例，結(jié)腸癌18 例，直腸癌12例，肝癌3例。本組中有63例（80.77%）術(shù)前有不同程度的合并癥：其中高血壓、冠心病、心律失常等心血管系統(tǒng)疾病39例（60.25%），慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病11例（14.10%），糖尿病12例（15.38%），慢性腎功能不全1例（1.28%）。

1.2 護理對策

1.2.1 術(shù)前護理

根據(jù)患者的病歷、檢查單、化驗單，與患者及家屬交流和溝通，全面準確地了解和掌握患者的生理和心理狀態(tài)，正確評估老年患者的生理病理的特點和器官功能狀態(tài)，據(jù)此制定出有效地護理措施，治療和控制合并癥，調(diào)節(jié)患者的生理情況在最佳狀態(tài)，正確指導患者術(shù)前準備，使患者掌握有效咳嗽和深呼吸的方法，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 術(shù)后護理

1.2.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征。術(shù)后常規(guī)進行的心電監(jiān)測和吸氧，嚴密觀察生命體征及血氧飽和度，并做好護理記錄。對于術(shù)前有心血管合并癥者，需要特別注意血壓、心率及心電圖的變化。對于術(shù)前有呼吸系統(tǒng)合并癥者，需要特別注意血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，給予霧化吸入，協(xié)助患者咳嗽排痰，必要時吸痰，出現(xiàn)呼吸衰竭時，及時通知醫(yī)師，協(xié)助進行呼吸機輔助呼吸。

1.2.2.2 維持有效循環(huán)血量和水電解質(zhì)平衡。嚴格遵照醫(yī)囑給予靜脈補液，定期監(jiān)測患者肝腎功能、血電解質(zhì)和酸堿平衡情況，維持有效循環(huán)血量和水電解質(zhì)平衡。

1.2.2.3 做好各種管道的護理。保持各種引流管在位通暢，正確擺放各種引流管，做好引流管護理的宣教，觀察并記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，做好交接班。在協(xié)助患者翻身和搬動時注意妥善放置引流管，避免拖出、污染等。

1.2.2.4 切口護理 密切監(jiān)測體溫的變化，定時觀察切口敷料的情況，有無滲血、滲液、脫落、松動等，定時更換敷料，觀察切口周圍有無紅腫、發(fā)熱情況。如有異常情況，及時通知醫(yī)師處理。

1.2.2.5 疼痛護理。遵醫(yī)囑正確應用鎮(zhèn)痛藥物，協(xié)助患者咳嗽、深呼吸時，用手輕輕按住切口，減輕疼痛，同時預防切口裂開。在更換引流袋，翻身和改變時，注意妥善管理引流管，避免引起疼痛。

1.2.3 心理護理

在圍術(shù)期都需要做好心理護理，老年人更需要護理人員的關(guān)愛，用細心的護理、誠懇的態(tài)度、親切的話語安慰老人，消除不安、焦慮、固執(zhí)、抑郁等心理因素，使老年患者增強信心和安全感。

1.2.4 飲食護理

術(shù)前向患者及家屬宣教飲食護理對于疾病康復的重要性，合理調(diào)節(jié)飲食，補充必要的營養(yǎng)，改善體質(zhì)，提高機體免疫力和對手術(shù)的耐受力。對于有糖尿病的患者，遵醫(yī)囑正確應用降糖藥物，控制空腹血糖在合適的范圍。手術(shù)前正確指導患者做好腸道準備，術(shù)后不能進食時，遵醫(yī)囑靜脈給予補充蛋白、氨基酸、及脂肪乳等高營養(yǎng)、高熱量物質(zhì)，密切觀察有無不良反應及是否耐受。在可進食后，正確指導患者及家屬飲食的護理，囑患者少食多餐，出現(xiàn)不適時，及時告知醫(yī)師、查找原因，正確處理[6]。

2 結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥23例，發(fā)生率為29.48%，大部分患者術(shù)后均有不同程度的低蛋白血癥，其中心血管系統(tǒng)疾病9例（11.53%），呼吸系統(tǒng)疾病17例（21.79%），切口感染2例（2.56%）。77 例患者經(jīng)積極治療護理后治愈或好轉(zhuǎn)出院，1例患者死亡，死亡原因為呼吸功能衰竭。

3 討論

3.1 年齡因素

由于老年患者生理病理的特點和器官功能狀態(tài)的不佳，全身臟器生理代償功能逐漸減退，應激能力、免疫力、新陳代謝能力均明顯低下，對手術(shù)的創(chuàng)傷耐受力也下降，術(shù)后機體恢復緩慢，容易引起各種并發(fā)癥。

3.2 合并呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病

由于老年患者本人機體免疫力低下，呼吸道防御功能下降，肺活量降低，術(shù)前多伴有常年的慢性肺部疾病，腹部手術(shù)多為全麻插管，氣道開放，增大了肺部感染的概率，而且術(shù)后長期臥床休息，活動量減少，使肺順應性明顯下降，易發(fā)生肺部感染，而肺炎是引起多器官功能障礙的主要病因，占73.1%[1-2]。本組有17例并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，其中1例并發(fā)呼吸功能衰竭，最后因MODS死亡。老年患者術(shù)前合并心血管系統(tǒng)疾病，特別是患有不同程度冠心病的患者，術(shù)后心肌缺血發(fā)生率遠高于其他年齡組[3]，麻醉用藥及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等因素的刺激會加重冠心病患者的心臟負荷，增加心肌耗氧量，當心肌耗氧量的增加超過其冠狀動脈的最大儲備力時，則發(fā)生心肌缺血，引起術(shù)后心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，有資料顯示：老年人腹部外科術(shù)后心臟并發(fā)癥的總發(fā)病率為 12%，其并發(fā)癥主要與心肌缺血有關(guān)[4]。本組并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病9例，占11.53%。

3.3 疼痛及營養(yǎng)不良

術(shù)后切口疼痛是影響康復的重要因素之一，疼痛可誘發(fā)血壓升高，心動過速，容易并發(fā)心血管疾病；最主要的是由于疼痛，術(shù)后患者害怕用力咳嗽，不能有效排痰，易引起肺部感染和肺不張，嚴重時造成呼吸衰竭。術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生早、速度快、發(fā)生率高，如果不注意，長期的營養(yǎng)不良易影響術(shù)后切口的愈合，容易引起切口感染[5]。

3.4 免疫力低下及感染

切口感染是腹部手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，老年人在術(shù)前就免疫力低下，多伴有糖尿病、腎功能不全等，術(shù)后組織愈合能力差，腹腔引流管留置時間過長，在各種因素的刺激下，易引發(fā)感染。

4 小結(jié)

對于老年腹部手術(shù)患者的圍術(shù)期護理，術(shù)前應全面評估老年患者的生理病理特點和器官功能狀態(tài)，做好術(shù)前飲食準備和改善基本體制，提高免疫力和耐受力，術(shù)后需要加強監(jiān)測、精心護理以及營養(yǎng)支持，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進老年患者術(shù)后的康復。

[參考文獻]

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篇2

[關(guān)鍵詞] 心肺復蘇；老年人；電除顫；心跳驟停

[中圖分類號] R605.974 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）10（c）-0088-03

呼吸心跳驟停在患有重大基礎(chǔ)疾病的老年人中較為常見，是急診科醫(yī)師常常要面對的急癥之一，最基本的救治方法即為心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。隨著2005國際心肺復蘇指南問世[1-3]，醫(yī)務人員對于呼吸心跳驟停的患者的救治更加規(guī)范，但心肺復蘇患者的病死率仍居高不下。心臟停跳5 min即對大腦、心臟等重要臟器造成嚴重損傷，并且在很短時間內(nèi)造成機體內(nèi)環(huán)境紊亂，因此心肺復蘇必須爭分奪秒，盡快建立血液循環(huán)，保證重要器官和組織氧氣供應，減少后遺癥[4-5]。老年患者的心肺復蘇的成功率與很多因素都有關(guān)系，本研究就腎上腺素用量、開始心肺復蘇的時間、進行電除顫的時間、呼吸心跳驟?；A(chǔ)病因及其發(fā)生的地點這幾個常見因素進行分析，探討這幾個因素對老年人心肺復蘇成功率的影響?，F(xiàn)作如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2013年2月于衢州市人民醫(yī)院院內(nèi)或是院外發(fā)生呼吸心跳驟停的老年患者186例，男97例，女89例；年齡65～78歲，平均（72.8±2.1）歲；其中呼吸心跳驟停病因為心血管系統(tǒng)疾病者53例，呼吸系統(tǒng)疾病者27例，腦血管意外者11例，腫瘤晚期者9例，未知原因猝死者59例，其他原因者27例；院內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停者82例，院外發(fā)生者104例。所有患者均無CPR禁忌證。

1.2 實施心肺復蘇的方法

所有患者在診斷為呼吸心跳驟停即刻便開始胸外心臟按壓，確定患者口腔內(nèi)無異物后選擇劍突上兩橫指處為按壓點，按壓幅度約為5 cm，按壓的頻率為100次/min，在胸外心臟按壓的同時助手可行氣管插管進行人工通氣，以見到胸部起伏為通氣有效，按壓與通氣比為30∶2。需要除顫的僅給予1次電擊除顫，電擊后立刻做5組完整的胸外心臟按壓再觀察患者心律。根據(jù)患者情況注射相應劑量的腎上腺素。

1.3 復蘇成功標準

老年患者在經(jīng)過CPR后恢復正常的自主心律，血壓恢復，自主呼吸恢復，出現(xiàn)以上者視為復蘇成功。

1.4 觀察指標

以老年患者復蘇成功與否進行分組，記錄各自的腎上腺素用量和兩者間的差異，患者開始進行CPR的時間；以電擊除顫時間不同分組，記錄8 min內(nèi)和8 min后進行電擊除顫并復蘇成功的比例；以病因不同分組，記錄各組患者的復蘇成功率；以院內(nèi)和院外分組，兩組間患者復蘇成功率的比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組腎上腺素用量及復蘇開始時間的比較

本研究中186例老年患者中復蘇成功者36例（19.35%）。以復蘇成功與否進行分組，成功復蘇者應用腎上腺素的量為0～18 mg，平均為（5.8±1.2）mg；復蘇未成功者應用腎上腺素的量為0～22 mg，平均為（6.7±1.0）mg，兩組間藥物用量的差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在復蘇成功的36例患者中，呼吸心跳停止后即刻進行CPR者有29例，5 min內(nèi)進行的有4例，5～10 min內(nèi)進行的有3例；復蘇未成功的150例患者中，呼吸心跳停止后即刻進行CPR者有16例，5 min內(nèi)進行的有9例，5～10 min內(nèi)進行的有21例，10 min后進行的有104例。見表1。

2.2 兩組成功率比較

在所有患者中有131例患者接受了電擊除顫治療，其中8 min前進行的有68例，成功者為14例，成功率為20.6%；8 min后進行的有63例，成功者為5例，成功率為7.9%。前者成功率明顯高于后者，且差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

2.3 不同病因CPR成功率比較

老年呼吸心跳驟停者以心血管系統(tǒng)疾病和未知原因造成的猝死居多，在本研究中可占所有患者的60.2%，不同原因所致者的復蘇成功率不同，其中心血管系統(tǒng)疾病所致者的復蘇成功率為41.5%，其他都較低，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

心肺復蘇至今仍然是世界全科急救醫(yī)學中的重點和難點，其成功率的高低與很多因素都有關(guān)系[6-8]。在本研究可以發(fā)現(xiàn)，老年患者CPR的成功率主要與患者CPR開始時間、電擊除顫時機和呼吸心跳驟停發(fā)生的地點等因素有關(guān)?；颊逤PR開始時間和呼吸心跳驟停發(fā)生的地點這兩個因素其實是相互聯(lián)系的，因為一般于院前接受CPR的患者其CPR開始時間一般較晚，機體各器官由于缺血時間較長，致使病死率增加。在本組資料中還可以發(fā)現(xiàn)，雖然不同病因者間復蘇成功率間的差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但因心血管系統(tǒng)疾病所致的呼吸心跳驟停者其CPR成功率較高。據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，在未知原因猝死的患者中經(jīng)死后尸檢可發(fā)現(xiàn)，很大比例是心血管系統(tǒng)疾病。

隨著社會老齡化速度不斷加快，應在提高老年人口的健康保健和健康教育的基礎(chǔ)上加強全民的急救意識和急救技能，使得老年患者一旦發(fā)生呼吸心跳驟停可以及時接受CPR，降低老年患者的病死率。據(jù)李文濤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，當前我國只有一小部分的人接受過CPR培訓，使老年患者并不能及時得到救治。而在以上的研究中可發(fā)現(xiàn)，CPR成功率主要與CPR開始時間有關(guān)，因此，對全民進行CPR教育與培訓是很有必要的。

因為老年患者常患有基礎(chǔ)疾病，使得其CPR與其他年齡人群又有很多的不同。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，在進行胸外心臟按壓時胸骨和肋骨骨折發(fā)生率也會增加[13-15]。所以提高CPR的質(zhì)量和有效性是必不可少的，要保證施救人員用力和快速地進行按壓，按壓頻率不可低于100次/min，并且不可因為急于按壓而是胸廓未完全恢復到正常的位置。

[參考文獻]

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篇3

輕松入侵人體

霧霾天氣里，PM2.5指數(shù)通常很高。PM2.5是指空氣中懸浮的顆粒物，其直徑小于或等于2.5微米，雖然它在大氣成分中含量很少，但對空氣質(zhì)量和能見度等有重要影響。與較粗的大氣顆粒物相比，PM2.5粒徑小，富含大量的有毒、有害物質(zhì)，且在大氣中的停留時間長、傳輸距離遠，因而對人體健康影響更大。最重要的是，該數(shù)值的顆粒能穿過鼻腔中的鼻纖毛，直接進入肺部，甚至滲進血液，嚴重危害人體健康。一旦進入肺泡內(nèi)的顆粒被巨噬細胞吞噬，就會永遠停留在肺泡里，持續(xù)引起發(fā)炎，影響呼吸系統(tǒng)。

終生影響肺部健康

10歲以下的孩子鼻腔短，鼻腔內(nèi)濾毛較少，對于有害物質(zhì)的過濾能力十分有限，本來就容易患呼吸系統(tǒng)疾病。一旦PM2.5爆表，就會有更多粉塵顆粒沉積到他們肺里。

更嚴重的是，人肺部的發(fā)育，從胎兒期持續(xù)到18歲，如果在發(fā)育過程遭受污染，影響將是永久性的。原因一方面是肺部缺陷難以修復;另一方面是兒童的肺部發(fā)育一旦受到外界環(huán)境的污染，這些污染會在其后的日子里反過來影響兒童的肺部發(fā)育。

美國調(diào)查過出生前就受母親吸煙影響，或在高污染地區(qū)長大，又或在距公路500米以居住長大的孩子，發(fā)現(xiàn)他們長到18歲后，肺部的體積較常人要小，有的僅是正常大小的80%;他們不僅容易呼吸困難，而且一旦受涼或者染上流感，恢復時間也較常人要久;這些孩子成年后患哮喘和肺病的幾率很大;如果吸煙，70%的人會患上慢性阻塞性肺炎;在衰老以后，遭受疾病攻擊時危險度也更高。

全方位攻擊身體

PM2.5中某些較細的組分，還可以穿透肺泡進入血液;加上PM2.5更易吸附各種有毒的有機物和重金屬元素，對人體的危害極大;

除了對呼吸系統(tǒng)造成危害，霧霾還會引起機體免疫功能下降，不僅容易生病，而且病程長;

大氣中某些污染物如甲醛、某些石油制品的分解產(chǎn)物、某些洗滌劑等具有致敏作用，很容易引起皮疹等過敏反應;

篇4

關(guān)鍵詞：麻醉方法；老年創(chuàng)傷患者；認知功能；MMSE；POCD

手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)認知功能改變的情況，主要表現(xiàn)為精神焦慮、錯亂、記憶受損以及人格變化等現(xiàn)象，這種因手術(shù)出現(xiàn)的人的精神活動、社交能力、認知能力以及人格的變化均可稱為術(shù)后的認知功能障礙，也即POCD（postoperative cognitive dysfunction，POCD）。目前，我國已進入老齡化社會發(fā)展階段，老齡化人群規(guī)模日益增大，老年手術(shù)患者逐漸增多，老年人術(shù)后認知功能障礙造成的醫(yī)學和社會問題也越來越嚴重，對老年醫(yī)學的發(fā)展提出了新的研究課題和方向。為了更好的探討老年手術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的影響因素，本文特針對不同麻醉方法對老年創(chuàng)傷類手術(shù)患者在術(shù)后認知功能障礙的影響這一主題，結(jié)合臨床選取的病例資料作探討性研究。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇年齡≥65歲的老年下腹部或下肢手術(shù)患者60例，排除有呼吸、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或服用相應藥物者，所選患者病例資料均顯示無明顯循環(huán)系統(tǒng)疾病。將所有患者隨機分為A、B兩組，每組30例，A組采用椎管內(nèi)麻醉，B組采用全麻。

1.2麻醉方法

1.2.1 A組椎管內(nèi)麻醉 選擇腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，腰麻穿刺點為L2-3，布比卡因7.5～15 mg稀釋至3～5 ml注入，硬膜外腔根據(jù)需要追加0.25%布比卡因。穿刺前先開放靜脈。阻滯平面低于T10，準確測定紀錄上界阻滯平面，注意平面"固定"后再擴散。

1.2.2 B組全身麻醉 靜吸復合，氣管內(nèi)插管麻醉；麻醉誘導：芬太尼3 μg/kg，異丙酚1.2 mg/kg，咪唑安定0.03 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg；根據(jù)麻醉深度調(diào)整吸入的濃度，機械通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，頻率10次/min。

A、B兩組患者術(shù)后均采用0.001%芬太尼，2 ml/h靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標 記錄患者年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉前以及術(shù)后（3 h、6 h、24 h、36 h）的Bp、HR、SpO2及MMSE（簡易智力狀況檢查法）評分，術(shù)中監(jiān)測Bp，SpO2、HR，PETCO2、ECG、吸入濃度等。當MMSE評分下降10%認為存在術(shù)后認知障礙。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用成組資料t檢驗。

2結(jié)果

MMSE評分，見表1。

A組在術(shù)后3 h，6 h時與麻醉前比較差異有統(tǒng)計學意義（P

術(shù)后36 h內(nèi)，A組共計有5例發(fā)生POCD，B組共計有11例發(fā)生POCD，與麻醉前比較有統(tǒng)計學意義（P

3討論

POCD的發(fā)病原因目前而言，其機理尚不十分清楚，但總體上和患者自身的體質(zhì)狀況以及手術(shù)的類型、方法、麻醉的方法以及麻醉的時間等因素有關(guān)。一些專家通過研究則認為患者的年齡、術(shù)前認知功能下降、患者體質(zhì)狀況差、術(shù)中發(fā)生的低氧血癥和低血壓情況都是導致POCD 的危險因素，而麻醉對POCD的影響較為復雜，采用全身麻醉的方法以及藥物對患者POCD發(fā)生的影響應受到足夠重視。從本文的研究也可看出，基本上采用不同的麻醉方法對老年患者POCD的發(fā)生具有顯著影響，采用全身麻醉方法相較于采用椎管內(nèi)麻醉，老年患者POCD的發(fā)生率相對更高。一些專家通過多因素分析發(fā)現(xiàn)患者早期發(fā)生POCD的危險因素主要和患者的年齡、麻醉時間、二次手術(shù)、文化程度、術(shù)后感染以及一些呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥等有關(guān)，而遠期發(fā)生POCD的危險因素主要是年齡，這也從一定程度上證明了老年患者在術(shù)后發(fā)生POCD的可能性相較于年輕患者更高，而老年患者群體中，年齡越大其發(fā)生POCD的可能性也更高。

另外針對老年患者POCD的發(fā)生，麻醉醫(yī)生應提高對POCD的認識，加強對POCD的防治措施。盡量保證病房安靜舒適，給老年患者提供較好的術(shù)前術(shù)后環(huán)境。病房醫(yī)生術(shù)前應盡可能調(diào)整好患者的全身狀況，使其在較佳的體能狀態(tài)下再開始手術(shù)。麻醉醫(yī)生在術(shù)前訪視時可做一些簡易的認知功能方面的檢查，以了解患者的認知狀況，告之家屬患者術(shù)后可能發(fā)生認知功能方面的改變，加強術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪。術(shù)前要合理用藥，積極防治低氧血癥及低血壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。盡量做到麻醉、手術(shù)術(shù)后恢復期平穩(wěn)過渡。

參考文獻：

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篇5

中圖分類號: R541.78 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0879-02

我院急診科內(nèi)科3年來進行心肺復蘇的非創(chuàng)傷患者中,老年人約占46.6%(55/118),由于生 理功能的衰退導致他們往往合并有多種慢性疾病。了解老年人心肺復蘇的特點,將有助于提 高老年人心肺復蘇成功率及改善預后。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例來自2005年9月至2009年1月院前或院內(nèi)發(fā)生呼吸心臟驟停并在我院 急診科內(nèi)科搶救的非創(chuàng)傷性呼吸心臟驟?；颊?共118例,分為老年組和非老年組,其中老 年組為年齡≥60歲的患者,共55例,其中男31例,女24例;年齡60~92歲,平均(74.6±15. 3)歲,非老年組共63例,其中男40例,女23例;年齡18~59歲,平均(44.11±10.8)歲。已 經(jīng)除去院外發(fā)生心臟驟停時間明確>30 min的患者。

1.2 方法

1.2.1 復蘇措施 所有病例參照《國際心肺復蘇2005指南》進行以下操作:胸外 按 壓、電除顫、氣管插管、呼吸機輔助通氣,靜脈注射腎上腺素、阿托品、多巴胺、碳酸氫鈉 等,頭部降溫,使用激素、脫水劑,糾正水電解質(zhì)酸堿失衡以及高壓氧治療等。

1.2.2 判斷標準 復蘇成功標準 :呼吸心跳驟停者經(jīng)過心肺復蘇(CPR)凡出現(xiàn)規(guī) 則的自主心 律(包括竇性心律、結(jié)性心律)、自主呼吸、血壓≥90/60 mmHg且維持時間≥30 min者為自 主循環(huán)恢復,為成功者。凡正規(guī)心肺復蘇持續(xù)時間達60min而自主循環(huán)仍未恢復的,則終止 心肺復蘇。凡自主心律、呼吸和意識均恢復至呼吸心臟驟停前水平的為存活正常出院。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 11.3統(tǒng)計軟件。計量資料以均值±標準差(x±s)表示, 采用兩樣本均數(shù)t檢驗,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗;P

2 結(jié)果

2.1 兩組心肺復蘇患者發(fā)病原因分析

老年組以窒息為心臟驟停病因的比例較非老年成 人組高(P

2.2 兩組心肺復蘇患者起病情況比較

老年組在院外呼吸心臟驟停發(fā)生率、早期氣管插管率(P

2.3 患者自主循環(huán)恢復率和存活率的比較

老年組與非老年組出院、自主循環(huán)恢復率分別為17.8%,65%和11.6%,71%,兩組比較,差異 無顯著性,無統(tǒng)計學意義。

3 討論

呼吸心臟驟停是常見急危重病,隨著社會人口老齡化,老年人患病率也漸增高,老年人在院外 突發(fā)心臟驟停的事件也隨之增,而心肺復蘇至今仍是急診醫(yī)學中的難點。從本資料研究結(jié) 果可知 ,老年心肺復蘇患者與非老年成人患者在某些病因上有明顯的差異:雖然老年心肺復蘇患者的 病因仍以心、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病為主,但老年組以窒息為心臟驟停病因的比例較非 老年成人組高,由于老年人體質(zhì)虛弱,或合并有其他疾病或常伴有呼吸道感染,老年人容易 發(fā)生痰阻或氣道內(nèi)的異物梗阻產(chǎn)生窒息。而各種原因的中毒和溺水外來因素導致心臟驟停的 非老年成人組明顯高于老年組,是由于社會角色的變化,老年人很少因為外來因素或人為因 素導致呼吸、心臟驟停,這點與非老年成人患者有明顯的區(qū)別。故在復蘇早期給予氣管插 管 以解除呼吸道阻塞對老年患者心肺復蘇成功的十分重要。國內(nèi)外均有學者發(fā)現(xiàn)早期有效 氣管插管人工通氣能顯著提高復蘇成功率[1-3]。

我院老年組院外的呼吸心臟驟停發(fā)生率較高(70.9%),早期氣管插管率較高(78.2%),這可 能與老年人呼吸心臟驟停病因、發(fā)生呼吸心臟驟停的地點 、患病后發(fā)現(xiàn)或呼救及時和第一目擊者的急救常識有關(guān)。合并MODS率高和老年自身生理性 退化,慢性基礎(chǔ)性疾病加重因素有關(guān),因此對老年患者要加強MODS的預防:應及時動態(tài)監(jiān)測 和評估各個臟器的功能,對器官功能衰竭前的狀況進行早期識別和干預治療,則可能逆轉(zhuǎn)器 官功能衰竭的發(fā)生,提高出院存活率。盡管大多成人突發(fā)非創(chuàng)傷性心臟驟停的原因是心室顫 動[4],但從本資料結(jié)果可知:在急診科進行心肺復蘇的老年組中僅有21.8% 的患者為室顫, 雖然室顫發(fā)生率不高,但每個患者還是要做好除顫的準備,因為在復蘇的過程中常會新出現(xiàn) 或再次出現(xiàn)室顫。2005年心肺復蘇指南認為雙相波已確定其效果優(yōu)于單相波除顫[5] ,因此,老年人除顫盡可能用雙相波除顫為好。

兩組的自主循環(huán)恢復率和存活率的比較無差異這與發(fā)病原因、發(fā)生呼吸心跳驟停的地點、患 病后發(fā)現(xiàn)或呼救及時、初步搶救時間、早期有效氣管插管有關(guān)。

總之,老年人在所有的心肺復蘇的患者中占近一半的比例,且隨著我國老齡化趨勢愈加 明顯,人的壽命不斷增加,接受心肺復蘇的老年人的病例將會越來越多,采取有效的急救措施,將有助于提高急診科老年人心肺復蘇成功率及改善預后。

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篇6

霧霾對人體的危害盤點 一、誘發(fā)呼吸道疾病 霧霾的組成十分復雜，大小有數(shù)百種顆粒物，這些顆粒物通過人體呼吸，進入呼吸道，會引發(fā)氣管炎、哮喘等呼吸道疾病。

二、引發(fā)心腦血管疾病 霧霾天氣，空氣含氧量低，會使心臟跳動加速，使人胸悶、氣短。尤其是對老年人危害更大。

三、引發(fā)各種細菌性疾病 因為霧霾天氣陽光照射不到大地，或者陽光微弱。這樣會使地表面的細菌病毒微生物快速繁殖，引起過敏等疾病。

四、患癌癥的風險增高 眾所周知，吸煙的人患肺癌的幾率比普通人高60%，而霧霾里含有的有害顆粒物更多，所以霧霾比吸煙更易致癌。

五、使人心情壓抑煩躁 人的心情很容易受到天氣影響，霧霾天氣陰沉昏暗，空氣污濁，人的情緒也會變的低落，心情煩躁。做起事來缺乏活力。

六、易發(fā)生交通事故 霧霾天氣會讓可見度降低，嚴重的只能看清幾米的距離。對道路上的行人、車輛都有很大的安全隱患，十分危險。

七、濃度高會導致頭暈致命 霾中的化學煙霧，當濃度達到某一界限后，就會對人的眼睛、呼吸道產(chǎn)生危害。霾中的一氧化碳，當其濃度為900PPm時，人接觸1小時就會感到頭痛、眼睛呆滯;當濃度達到1200PPm時，人接觸1小時就會神經(jīng)麻痹，有生命危險。

八、使人精神頹靡 人體中的松果體會分泌出較多的松果體素，使得甲狀腺素、腎上腺素的濃度相對降低。甲狀腺素、腎上腺素等是喚起細胞工作的激素，一旦減少，細胞就會偷懶，變得極不活躍，人也就會顯得無精打采。

九、使人腦提前衰老 霧霾不僅傷害器官，更在無形之中影響著神經(jīng)系統(tǒng)。鐘南山介紹，美國第65屆老年醫(yī)學會年會有個結(jié)論，空氣中PM2.5增加10微克/立方米，人的腦功能就會衰老3年。

十、損傷皮膚 因為皮膚也有呼吸功能，在干凈的空氣里，皮膚會很舒適、滋潤，但如果在一個很臟的環(huán)境里，皮膚會很不舒服。如果長期處在霧霾天氣下，可以涂一些保護霜、隔離霜之類的東西，等下班之后再清洗掉。并且，勤洗臉也很有必要。

霧霾對兒童危害更大 一、霧霾會危害兒童呼吸道健康。孩子的呼吸道相比成年人來說抵抗免疫力較低，霧霾中含的有害有毒物質(zhì)一旦被孩子吸入，就會刺激他的呼吸道黏膜，引起呼吸系統(tǒng)的各種疾病;此外，伴隨著今冬天氣偏暖，各種細菌病毒異?；钴S，伴隨著空氣中的可吸入顆粒物進入到肺中，也會誘發(fā)一些相關(guān)的疾病，主要是呼吸道感染以及過敏性疾病。

二、霧霾影響維D含量，增加患佝僂病的可能性。維生素D對兒童健康成長有重要作用。它能促進鈣的吸收，如果缺乏維生素D,可能會導致佝僂病;維D還有利于兒童免疫系統(tǒng)成熟。曬太陽是兒童獲取維生素D的一個主要方式，它能幫助皮膚中的物質(zhì)轉(zhuǎn)化成活性維生素D。霧霾天氣把太陽遮住了，孩子完全接觸不到太陽光照，就會影響體內(nèi)維D的正常含量。

三、霧霾會讓兒童倦怠無力。霧霾天能影響孩子體內(nèi)激素的水平，當某些能保持活力的激素分泌量減少時，家長會覺得孩子非常倦怠、無力、不活潑，甚至食欲不振等。

霧霾的預防措施 1、減少出門是自我保護最有效的辦法，尤其是有心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病的人群，更要盡量少出門。必須外出時記著戴口罩，不要開啟車窗，減少對呼吸道的污染。

2、可以暫時減少晨練，盡量選擇在1014時外出。同時，要多喝水，少吸煙并遠離二手煙，減輕肺、肝等器官的負擔。

3、霧霾天必須外出，回到室內(nèi)后要做到：洗臉最好用溫水，可以將附著在皮膚上的陰霾顆粒有效清潔干凈;漱口清除附著在口腔的臟東西;最關(guān)鍵的是清理鼻腔。

4、在大霧天氣升級的情況下盡量不要開窗;確實需要開窗透氣的話，開窗時應盡量避開早晚霧霾高峰時段，可以將窗戶打開一條縫通風，不讓風直接吹進來，通風時間每次以半小時至一小時為宜。

篇7

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；老年人

[中圖分類號] R657.4[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）03（a）-053－02

老年人膽囊炎、膽囊結(jié)石常合并冠心病、高血壓病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病。正確處理合并癥，選擇合適的手術(shù)時機對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的順利進行及患者術(shù)后康復具有重要意義。2002年1月～2008年1月，我科為58例老年患者行LC，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組58例，男19例，女39例。年齡60～76歲，平均65歲。合并高血壓病5例，血壓140～200/90～120 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)；冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。?6例，5例既往有心肌梗死，超聲心動圖示左心室射血分數(shù)為52.3%～62.8%，1例為冠狀動脈造影聯(lián)合支架置入術(shù)后。心電圖示：S-T段改變8例，完全性右束支傳導阻滯2例，房性早搏3例，室性早搏2例，心房纖顫1例，竇性心動過緩置心臟起搏器術(shù)后1例。2型糖尿病3例，慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫18例，同時合并2種或2種以上疾病10例。

1.2術(shù)前患者的處理

1.2.1合并高血壓病者入院后每天檢測血壓，血壓120～130/80～90 mm Hg者繼續(xù)服用以前的藥物；血壓180/110 mm Hg以上者，請心內(nèi)科會診，調(diào)整用藥，使術(shù)前血壓穩(wěn)定在150～160/90～100 mm Hg后即可手術(shù)。術(shù)前2～3 d加用鎮(zhèn)靜藥保證睡眠。

1.2.2合并冠心病者術(shù)前2～3 d停用影響凝血機制的藥物，如阿司匹林等；有心肌梗死病史者術(shù)前須超聲心動圖檢查以了解心臟的功能情況，如射血分數(shù)、各心室及瓣膜的運動情況等。

1.2.3合并呼吸系統(tǒng)疾病者術(shù)前須行肺功能檢查；吸煙者術(shù)前禁煙，行深呼吸增強通氣功能。對輕、中度阻塞性肺功能障礙者術(shù)前給予抗炎、祛痰、止咳、支氣管擴張劑等治療，使呼吸道保持通暢。

1.2.4合并糖尿病者術(shù)前常規(guī)皮下注射普通胰島素，使空腹血糖控制在10 mmol/L、尿糖（+）以下，無酮癥酸中毒時行LC，術(shù)后根據(jù)血糖、尿糖情況使用胰島素和降糖類藥物。

1.3手術(shù)方法

術(shù)前準備同常規(guī)開腹手術(shù)。采用氣管內(nèi)插管靜脈復合麻醉。于臍部定A孔，切開皮膚，氣腹針穿刺注入CO2，建立氣腹，腹內(nèi)壓1.33～1.87 kPa。粗trocar穿刺入腹腔，拔除針芯，置入鏡頭。直視下分別于劍突下及右肋緣下定B、C點或B、C、D點并穿刺置入trocar及手術(shù)器械[1，2]。頭高腳低10°～15°，左側(cè)傾斜10°。

1.4術(shù)后處理

患者術(shù)后送入ICU病房，清醒后拔除氣管插管，繼續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度等。合并冠心病者術(shù)后連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油以預防心絞痛、心肌梗死及致命性心律失常的發(fā)生，待患者進食后再逐步過渡到術(shù)前治療冠心病的口服藥。對呼吸系統(tǒng)疾病合并者術(shù)后常規(guī)霧化吸入，以預防肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。對并存有心肺疾病的患者，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測至各項指標正常后送回病房。術(shù)后2～4 d拔除腹腔引流管。

2結(jié)果

56例成功施行LC，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例，其中，1例因膽囊管開口于膽總管下端；另1例因但總管前壁熱灼傷，部分斷裂造成膽管壁腹腔鏡缺損修補困難而行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，2例均痊愈出院。LC手術(shù)時間30～120 min，平均50 min。術(shù)中放置引流管10例。引流量20～80 ml/d，平均40.5 ml/d；無膽漏、胃腸道損傷、腹腔內(nèi)出血等手術(shù)并發(fā)癥，無合并癥加重。1例膽總管損傷術(shù)后隨訪8個月，有短暫的腹痛和發(fā)熱，應用抗生素2～5 d后癥狀消失，無膽道狹窄和膽道結(jié)石。余57例術(shù)后隨訪6～12個月，平均10.5個月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等并發(fā)癥。

3討論

老年人由于機體主要臟器功能呈生理性減退，且多伴有冠心病、高血壓病、慢性肺部疾病、糖尿病等慢性疾病，對手術(shù)耐受能力降低，且隨著年齡的增長，手術(shù)危險性也增大。LC因創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，為老年人膽囊結(jié)石的手術(shù)治療提供新方法[3]。本組結(jié)果表明，進行充分的術(shù)前準備，有效地控制并存疾病，加強圍術(shù)期的處理，老年人進行LC是安全可行的。

3.1術(shù)中監(jiān)護處理和手術(shù)操作

3.1.1呼吸循環(huán)功能監(jiān)測建立氣腹使膈肌上移，肺通氣功能下降，回心血量減少，導致呼吸循環(huán)功能紊亂；由于CO2吸收造成PaCO2升高和pH值下降引起酸堿平衡紊亂[4]。術(shù)中血氣分析若發(fā)現(xiàn)PaCO2升高，pH值下降，心電監(jiān)測示血壓、心率顯著增高、增快，則提示出現(xiàn)了內(nèi)環(huán)境紊亂，此時要停止充氣，放出腹內(nèi)CO2，加大肺通氣，排出蓄積在體內(nèi)的CO2。

3.1.2有創(chuàng)橈動脈血壓監(jiān)測能更及時和準確地反映血壓波動的變化，對術(shù)中監(jiān)測血流動力學的穩(wěn)定性很有幫助[5]。本組合并有高血壓病和冠心病的患者均行橈動脈血壓監(jiān)測，術(shù)中血壓波動時能準確地反映并能得到有效地控制。

3.1.3合并冠心病患者的處理冠心病患者的處理應遵循氧供/氧需平衡原則，既要增加冠脈血流，又要降低心肌需氧量。硝酸甘油可降低前后負荷及擴張冠脈血管，有助于心肌氧供/氧需平衡。本組6例進入手術(shù)室即開始連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油0.5～2 μg/(kg?min)以保護心臟。在輸注過程中如果血壓低于原有血壓的70%，即用多巴胺3～7.5 μg/(kg?min)靜脈滴注以維持血壓。

3.1.4置心臟起搏器患者的處理術(shù)中禁用電凝、電鉤等器械，以避免影響心臟起搏器的功能，需要時用超聲刀切除膽囊。本組2例用超聲刀均順利完成手術(shù)。

3.1.5手術(shù)操作老年患者因結(jié)石嵌頓膽囊管引起膽囊壁明顯充血、水腫、膽囊積膿，膽囊張力高，鉗夾膽囊困難，可先行膽囊底穿刺減壓。然后再解剖Calot三角，將膽囊頸管交界處解剖清楚，辨清膽囊管-肝總管-膽總管關(guān)系后，鈦夾夾閉膽囊管，若膽囊管管壁粗，用可吸收夾較安全[6，7]。部分老年患者膽囊炎病程長，腹腔廣泛粘連或膽囊三角廣泛粘連，Calot三角結(jié)構(gòu)不清，粘連纖維化，失去正常的疏松組織，無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離，可先分離膽囊周圍粘連，盡量顯露膽囊前壁和Calot三角，采取順逆結(jié)合切除膽囊。若仍無法實施，則行膽囊大部切除術(shù)。腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)可有效地避免醫(yī)原性膽管損傷的發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低LC的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率[8]。

3.2術(shù)后處理

LC結(jié)束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除氣管插管，繼續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度等。合并冠心病患者術(shù)后應連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油以預防心絞痛、心肌梗死及致命性心律失常的發(fā)生，待患者進食后再逐步過渡刀患者術(shù)前治療冠心病的口服藥。本組6例均給予硝酸甘油靜滴并平穩(wěn)過渡到口服用藥，未出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。呼吸系統(tǒng)疾病合并者術(shù)后常規(guī)霧化吸入，霧化吸入既可治療呼吸道的炎癥，又可稀釋痰液，有利于痰的排出。我們術(shù)后常規(guī)用含有沐舒坦的液體霧化吸入，效果較好，無肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。合并心肺疾病的患者，須術(shù)后連續(xù)監(jiān)測，待各項監(jiān)測指標正常后方可送回病房。

總之，有合并癥的老年人行LC須謹慎對待。嚴格掌握手術(shù)適應證，加強圍術(shù)期的處理，加強術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預防，老年人行LC是安全、可靠的。

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篇8

關(guān)鍵詞：中文醫(yī)藥科學引文索引；內(nèi)科學；引用分析；期刊評價；

作者簡介：徐浩(1989-)，男，江蘇鹽城人，南京中醫(yī)藥大學社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)，碩士研究生，研究方向：醫(yī)藥衛(wèi)生科學評價；

引言

科學文獻之間通過相互引證形成引文網(wǎng)絡(luò)，表現(xiàn)為橫向關(guān)聯(lián)和縱向繼承的交流形勢。期刊作為論文的主要載體，是科學研究過程中不可或缺的元素，因此，我們可以通過引文網(wǎng)絡(luò)引申出期刊引用網(wǎng)絡(luò)，基于網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)關(guān)系進行期刊引用分析，比基于單種期刊的影響力分析更容易得到學科層次上的宏觀分析結(jié)果。目前，基于《中文社會科學引文索引》的期刊引用網(wǎng)絡(luò)研究已日趨成熟，涉及人文社會科學的各個學科，包括：政治學[1]、管理學[2]、新聞學與傳播學[3]、哲學[4]、中國文學[5]、外國文學[6]、[7]、法學[8]、藝術(shù)學[9]、語言學[10]、體育學[11]、心理學[12]、社會學[13]等，但是對醫(yī)學期刊引用網(wǎng)絡(luò)的研究尚在起步階段。具體到內(nèi)科學領(lǐng)域，相關(guān)研究大多僅針對學科內(nèi)個別期刊[14-16]，研究內(nèi)容也僅局限于引文及互引[17-18]，并沒有揭示該學科與其他學科之間的引用網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。因此，本文將借助引文分析和社會網(wǎng)絡(luò)分析，對內(nèi)科學期刊引用網(wǎng)絡(luò)進行研究，揭示該學科期刊之間的引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)研究內(nèi)容的相關(guān)性，與其他學科的滲透、融合以及新的交叉點，進而全面了解該學科期刊內(nèi)在質(zhì)量、利用率和在本學科期刊引用網(wǎng)絡(luò)中的學術(shù)影響，為該學科的發(fā)展尋找新的增長點。

本文所有數(shù)據(jù)均來自筆者基于《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)所收錄之醫(yī)藥衛(wèi)生類期刊創(chuàng)建的《中文醫(yī)藥科學引文索引》(ChineseMedicineSciencesCitationIndex，以下簡稱CMSCI)數(shù)據(jù)庫。我們采集了CMSCI中2004-2008年24種內(nèi)科學期刊的引文數(shù)據(jù)，并對期刊名稱進行統(tǒng)一規(guī)范，主要包括：(1)同一本期刊在不同時期的期刊名不同，例如：中國實用內(nèi)科雜志、中國實用內(nèi)科雜志(臨床版)、中國實用內(nèi)科雜志(前沿版)；(2)外文期刊全稱和縮寫并存，例如：NEnglJMed簡稱為NEJM；WorldJGastroenterol簡稱為WJG等。(3)原數(shù)據(jù)本身存在錯誤，如：AmJCardiol被誤標注為AmJCardio等。此外，我們還剔除了不可用的數(shù)據(jù)，確保了分析的可靠性和準確性。

一、內(nèi)科學期刊引用網(wǎng)絡(luò)概況

筆者選取24種內(nèi)科學核心期刊作為統(tǒng)計對象，從兩個方面展開分析：(1)通過引用次數(shù)考察其他期刊對內(nèi)科學期刊形成的引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)；(2)通過被引次數(shù)分析內(nèi)科學期刊對其他期刊形成的引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。需要說明的是：《中華高血壓雜志》原名為《高血壓雜志》，《中國糖尿病雜志》原名為《中華糖尿病雜志》，為了保證數(shù)據(jù)的延續(xù)性和一致性，筆者統(tǒng)一使用最新期刊名進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。此外，由于本文討論的是期刊引用網(wǎng)絡(luò)，主要考察期刊相互間的引用情況，所以，如果沒有特別說明，本文中的引用和被引用的期刊均指《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)所收錄的醫(yī)藥衛(wèi)生類來源期刊。

考察以內(nèi)科學期刊為起點的引用網(wǎng)絡(luò)，筆者發(fā)現(xiàn)該網(wǎng)絡(luò)主要受三種因素影響：引文量、自引率、涉及學科范圍。一般來講，引文量越大、自引率越低、涉及學科范圍越廣，則該期刊引用網(wǎng)絡(luò)越復雜，反之，則越簡單。表1統(tǒng)計了內(nèi)科學期刊2004-2008年引用文獻數(shù)據(jù)，并按5年引文量降序排列。

由表1可以看出：(1)《世界華人消化雜志》的引文量遠遠大于其他內(nèi)科學期刊，自引率低于學科平均值(6.9%)，但是較窄的學科范圍影響了該刊引用網(wǎng)絡(luò)的復雜度。(2)《中國老年學雜志》位列第二，自引率也極低，涉及老年醫(yī)藥學、老年社會學、老年心理學、衰老生物學及抗衰老研究等多個領(lǐng)域，可見該刊的引用網(wǎng)絡(luò)必然較為復雜。(3)引文量在15000-18000之間的有6種期刊，其中：《中華心血管病雜志》、《中國實用內(nèi)科雜志》、《中華內(nèi)科雜志》和《中華風濕病學雜志》的引文量較為接近，自引率也較低，涉及學科范圍也較廣，不難推斷出他們的期刊引用網(wǎng)絡(luò)較為復雜；《中國內(nèi)鏡雜志》的引文量排在第五，但是涉及學科范圍較窄，而且自引率較高，因此期刊引用網(wǎng)絡(luò)的復雜度有所下降；《中國動脈硬化雜志》涉及中醫(yī)藥學、預防醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、藥學和特種醫(yī)學中防治動脈硬化性疾病，引文量也較高，但是稍高的自引率必然削弱該刊的引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。(4)引文量在11000-14200之間的有8種期刊，其中：《臨床心血管病雜志》、《中華消化雜志》、《中華老年醫(yī)學雜志》、《中華血液學雜志》和《中華腎臟病雜志》的自引率較低，但是引文量在整個內(nèi)科學24種期刊中處于中等水平，而且涉及的學科范圍相對單一，因此，期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)有待進一步擴展；《中華結(jié)核和呼吸雜志》、《中華肝臟病雜志》、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》的自引率高于學科平均值，引文量不高、學科范圍窄必然導致期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的簡化。(5)10000以下的有8種，其中：《中國地方病學雜志》主要報道我國地方病科研成果和防治經(jīng)驗，研究領(lǐng)域較窄，很難與其他期刊進行知識交流，從而自引率極高，必然導致期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)簡單；《中華高血壓雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》、《中華傳染病雜志》、《中國糖尿病雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》和《中國循環(huán)雜志》的自引率并不算高，但是引文量均較低，而且僅涉及內(nèi)科學的一個或少數(shù)幾個研究領(lǐng)域，期刊引用網(wǎng)絡(luò)必然較為簡單。

另一方面，期刊被引次數(shù)與期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的復雜度之間往往存在正相關(guān)關(guān)系，但是過高的發(fā)文量和自引率往往會對引用網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生負相關(guān)影響，為此，筆者引入篇均他引強度指標進行分析。篇均他引強度=2004-2008年度內(nèi)科學期刊被其他期刊引用的總次數(shù)/2004-2008年度內(nèi)科學期刊的發(fā)文量。表2給出了內(nèi)科學期刊2004-2008年被引用情況，并按5年被引次數(shù)降序排列。

根據(jù)表2數(shù)據(jù)，從期刊5年被引次數(shù)進行分析可得：(1)6200以上的有4種期刊，其中：《中華結(jié)核和呼吸雜志》主要報道結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病的最新研究進展和實踐經(jīng)驗，在內(nèi)科學期刊中排在首位，而且篇均他引強度也最高，說明該刊對其他期刊的影響較大，以其為終點的期刊引用網(wǎng)絡(luò)較為復雜，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；《世界華人消化雜志》排在第二位，但是篇均他引強度遠低于學科平均值(1.47)，可見該刊的引用網(wǎng)絡(luò)有待進一步完善；《中華內(nèi)科雜志》、《中華心血管病雜志》位列第三、四位，篇均他引強度也較高，說明以其為終點的期刊引用網(wǎng)絡(luò)較為復雜，結(jié)構(gòu)均衡。(2)3900-5100之間的有5種期刊，其中：《中華肝臟病雜志》、《中華消化雜志》、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》的篇均他引強度均在2.0以上，可見他們的期刊引用網(wǎng)絡(luò)有一定的復雜度，結(jié)構(gòu)也較合理；《中國地方病學雜志》、《中國內(nèi)鏡雜志》涉及的學科范圍較窄，篇均他引強度也較低，必然導致期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)相對松散。(3)2000-3500之間的期刊有9種，對應的期刊引用網(wǎng)絡(luò)相對簡單，對其他期刊的影響力有限。(4)其余6種期刊均在2000以下，對其他期刊的影響力較為微弱，引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)極其簡單。

二、內(nèi)科學學科內(nèi)期刊引用網(wǎng)絡(luò)分析

某個學科內(nèi)的學術(shù)期刊往往會在其內(nèi)部產(chǎn)生錯綜復雜的相互引用關(guān)系，從而構(gòu)成一個學科內(nèi)期刊引用網(wǎng)絡(luò)。如果我們將期刊看作富含學科知識的集群，那么引用與被引實際反映了知識在不同知識集群間的交流與滲透。為說明24種內(nèi)科學期刊學科內(nèi)引用網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)成情況，揭示內(nèi)科學期刊間的相互引證關(guān)系，筆者統(tǒng)計了內(nèi)科學期刊2004-2008年相互引用數(shù)據(jù)，如表3所示。其中行標題為來源期刊，列標題為被引期刊，對角線加粗數(shù)據(jù)即期刊自引數(shù)據(jù)。需要說明的是：我們將期刊之間年均相互引用2次及以下視為偶然事件，因此，如果兩種期刊之間5年引用或被引次數(shù)大于10，視為連通，出入度增加1，反之，出入度不變。

根據(jù)表3數(shù)據(jù)，可以從以下三個方面展開分析：

(1)學科自引率

通常情況下，學科自引率越高，則學科內(nèi)期刊引用網(wǎng)絡(luò)越簡單。有17種內(nèi)科學期刊的學科內(nèi)自引率在50%以上，其中《中國地方病學雜志》、《世界華人消化雜志》更是高達97.88%、93.38%，說明其與學科內(nèi)其他期刊的交流微乎其微。學科自引率較高的期刊還有《中國內(nèi)鏡雜志》、《中國動脈硬化雜志》、《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》、《中國老年學雜志》、《中華風濕病學雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》，分別為89.46%、89.11%、85.52%、85.30%、84.40%、83.65%，他們基本上只關(guān)注本期刊已發(fā)表的成果，對學科內(nèi)其他期刊的影響極其有限。

(2)期刊出入度

內(nèi)科學學科內(nèi)部期刊引用網(wǎng)絡(luò)的平均出入度為7.42，僅有9本期刊的出度、11本期刊的入度在平均值之上，說明整個期刊引用網(wǎng)絡(luò)比較稀疏?！吨腥A內(nèi)科雜志》、《中國實用內(nèi)科雜志》、《中華老年醫(yī)學雜志》的出入度均排在前5位，說明這3種期刊活躍程度較高，在學術(shù)網(wǎng)絡(luò)中的輻射度較廣，輻射能力較強，處于內(nèi)科學期刊引用網(wǎng)絡(luò)的中心?！吨腥A心血管病雜志》、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》的入度分別是14、11，名列第2、4位，但是出度分別僅有8和5，說明這2種期刊被內(nèi)科學其他期刊較多引用，但是其他期刊對其影響有限?！吨袊夏陮W雜志》、《世界華人消化雜志》的出度名列前茅，但是入度僅有3和8，說明其在期刊網(wǎng)絡(luò)中尚處于知識接收端，受其他期刊的影響較大，對其他期刊的影響力有限。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，《中國老年學雜志》從2007年開始由月刊改為半月刊出版，《世界華人消化雜志》從2006年開始由半月刊改為旬刊出版，導致這2本期刊2004-2008年的載文量排在24種內(nèi)科學期刊的前兩位，從而嚴重削弱了他們對其他期刊的影響力。

(3)網(wǎng)絡(luò)連通性

如果表3所對應的期刊引用網(wǎng)絡(luò)中的24個節(jié)點完全連通，除去主對角線的自引情況，一共有552條有向邊，那么有向網(wǎng)絡(luò)圖的疏密程度可以直觀反映內(nèi)科學學科內(nèi)部24種期刊相互引用關(guān)系的強弱。根據(jù)表3數(shù)據(jù)，2004-2008年內(nèi)科學24種期刊的連通度為178，連通率只有32.25%，進一步反映出該學科內(nèi)部期刊相互滲透性有待加強。

筆者根據(jù)表3數(shù)據(jù)用社會網(wǎng)絡(luò)分析軟件Pajek繪制出對應的期刊引用網(wǎng)絡(luò)圖，每個節(jié)點表示一種來源期刊，兩個節(jié)點間的線條表示這兩種期刊存在引用關(guān)系，線條的粗細表示引用次數(shù)的多寡。由此能夠更直觀地考察期刊之間的引用網(wǎng)絡(luò)關(guān)系：(1)以《中華心血管病雜志》為關(guān)鍵節(jié)點的子網(wǎng)絡(luò)，該刊與《臨床心血管病雜志》、《中華高血壓雜志》、《中國循環(huán)雜志》、《中國動脈硬化雜志》、《中國老年學雜志》之間的線條較粗，說明相互聯(lián)系緊密。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，這6種期刊所發(fā)表的論文較多涉及心血管及其相關(guān)疾病，研究領(lǐng)域具有高度交叉性，因此關(guān)系密切是必然的。(2)基于研究領(lǐng)域的高度一致性，即都與消化疾病有關(guān)，《中華消化內(nèi)鏡雜志》、《中國內(nèi)鏡雜志》、《中華消化雜志》、《世界華人消化雜志》等4種期刊相互之間的線條較粗，聯(lián)系緊密。(3)《世界華人消化雜志》、《中華消化雜志》和《中華肝臟病雜志》構(gòu)成引用子網(wǎng)，前者較多引用后兩種期刊的論文，受其影響較大。主要原因在于肝臟是消化系統(tǒng)的重要器官，內(nèi)科學領(lǐng)域的學者對消化系統(tǒng)疾病的研究離不開對肝臟疾病的關(guān)注。(4)《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》、《中華血液學雜志》、《中國地方病學雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》和《中華風濕病學雜志》處于內(nèi)科學學科內(nèi)期刊引用網(wǎng)絡(luò)的邊緣，影響力有待進一步加強。

三、內(nèi)科學期刊與其他學科期刊引用網(wǎng)絡(luò)分析

以學科為單位，通過分析學科期刊之間的引用與被引用關(guān)系，可以反映期刊所對應的學科之間的密切程度，進而發(fā)現(xiàn)學科交叉點。為了考察內(nèi)科學與其他學科之間的關(guān)系，分析學科之間的交叉與融合，發(fā)現(xiàn)新的學科增長點，筆者統(tǒng)計了2004-2008年度內(nèi)科學期刊與其他學科期刊之間的互引數(shù)據(jù)，按照學科類別進行統(tǒng)計，其中：表4統(tǒng)計出內(nèi)科學期刊引用其他13個學科期刊的篇次，并按引用次數(shù)均值降序排列，表5給出其他學科期刊引用內(nèi)科學期刊的篇次數(shù)，并按引用次數(shù)均值降序排列。需要特別說明的是：期刊的學科分類借鑒北京大學《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)，由于綜合性醫(yī)藥衛(wèi)生期刊通常會刊載多個學科的論文，無法將其歸屬于某一門學科，因此，筆者未將其納入學科討論范圍。

結(jié)合表4、表5數(shù)據(jù)可以看出：內(nèi)科學期刊引用其他學科期刊的次數(shù)不僅很多，而且引用的學科種類也較多，13個學科均有涉及，這與內(nèi)科學的學科特性密切相關(guān)。內(nèi)科學是一門涉及面廣和整體性強的二級學科，包括呼吸病學、循環(huán)病學、消化病學、泌尿系統(tǒng)疾病學、血液病學、內(nèi)分泌代謝病學、風濕免疫病學及中毒部分，因此，內(nèi)科學與其他學科之間關(guān)系十分密切。

根據(jù)平均引用和被引次數(shù)，我們把13個學科分為三類：第一類是與內(nèi)科學強相關(guān)的學科，包括：臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、預防醫(yī)學衛(wèi)生學、基礎(chǔ)醫(yī)學；第二類是與內(nèi)科學部分相關(guān)的學科，分別是：藥學、外科學、兒科學、神經(jīng)病學與精神病學、特種醫(yī)學、腫瘤學；第三類是與內(nèi)科學弱相關(guān)的學科，包括：五官科學、婦產(chǎn)科學、皮膚病學與性病學。

(1)與內(nèi)科學強相關(guān)的學科

內(nèi)科學引用臨床醫(yī)學位列第3，被臨床醫(yī)學引用的次數(shù)排在第1，可見內(nèi)科學與臨床醫(yī)學的學科關(guān)系十分密切。內(nèi)科學是一門涉及面廣和整體性強的學科，是臨床醫(yī)學各科的基礎(chǔ)學科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學的理論和實踐中有其普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學的共性診斷與治療思維，集中表達在內(nèi)科學中，且在臨床實踐中，內(nèi)科疾病也最為常見，因此內(nèi)科學知識對學習、掌握其他學科大有裨益。

引用內(nèi)科學次數(shù)較多的學科還有中醫(yī)學，中醫(yī)學與內(nèi)科學交叉形成中醫(yī)內(nèi)科學，運用中醫(yī)學理論闡述內(nèi)科病證的病因、病機及其證治規(guī)律，并采用中藥治療為主的一門學科，是學習和研究中醫(yī)其它臨床學科的基礎(chǔ)，這就決定了內(nèi)科學對中醫(yī)學研究的滲透。

與內(nèi)科學關(guān)系密切的還有預防醫(yī)學衛(wèi)生學，平均引用次數(shù)和被引次數(shù)分列學科第4和第3位。預防醫(yī)學衛(wèi)生學著重在保持、促進與維護社會大眾、特定群體或一般個人的健康，并包括預防傳染病、疾病、殘疾、癌癥、其他身體組織變異、與過早死亡的發(fā)生，因此涉及多個科學、醫(yī)學與公共衛(wèi)生領(lǐng)域。

基礎(chǔ)醫(yī)學平均引用次數(shù)和被引次數(shù)分列學科第2和第4位，可見其與內(nèi)科學關(guān)系緊密?；A(chǔ)醫(yī)學屬于基礎(chǔ)學科，是現(xiàn)代醫(yī)學的基礎(chǔ)，其所研究的關(guān)于人體的健康與疾病的本質(zhì)及其規(guī)律為其他所有應用醫(yī)學所遵循，因此，內(nèi)科學的發(fā)展必然借鑒基礎(chǔ)醫(yī)學的相關(guān)理論和研究方法。

(2)與內(nèi)科學部分相關(guān)的學科

藥學、外科學、兒科學、神經(jīng)病學與精神病學、特種醫(yī)學、腫瘤學都是與內(nèi)科學部分領(lǐng)域相關(guān)的幾個學科。首先，內(nèi)科學與藥學的關(guān)系好比內(nèi)科醫(yī)師與藥師的關(guān)系，內(nèi)科醫(yī)師要想臨床用藥做到安全、有效、經(jīng)濟，得到滿意的治療效果，除了自己要有扎實的專業(yè)知識，準確的臨床診斷外，合理用藥更為關(guān)鍵，這就需要醫(yī)師和藥師的通力合作，二者密不可分，只有這樣才能將正確的診斷轉(zhuǎn)化為有效的治療。其次，外科學與內(nèi)科學的關(guān)系比較特殊。內(nèi)科學引用外科學名列第1，被外科學引用的次數(shù)排在第6，盡管如此，年均也達到421.8次，與基礎(chǔ)醫(yī)學、藥學相差不大。另外，兒科學與內(nèi)科學也存在交叉，形成兒內(nèi)科，主要研究小兒呼吸系統(tǒng)疾病、小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病、小兒消化系統(tǒng)疾病、小兒泌尿系統(tǒng)疾病、小兒血液系統(tǒng)疾病、小兒內(nèi)分泌疾病、小兒免疫缺陷疾病等。再次，神經(jīng)病學與精神病學、內(nèi)科學交叉，形成神經(jīng)內(nèi)科學，主要研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位及定性診斷，從學科性質(zhì)上，神經(jīng)內(nèi)科隸屬于內(nèi)科系統(tǒng)。另外，特種醫(yī)學有關(guān)放射診斷、放射治療、臨床核醫(yī)學和介入治療等研究主題被內(nèi)科學期刊較多引用，例如：CT仿真結(jié)腸內(nèi)窺鏡、門脈造影CT、多層螺旋CT、X線放大攝影、TIPSS技術(shù)、雙介入栓塞治療等。最后，內(nèi)科學的很多期刊都涉及到各種癌癥的治療，例如：胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、大腸腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、白血病等，這方面往往會引用腫瘤學的期刊。綜上，這些學科在部分領(lǐng)域與內(nèi)科學都有交叉，并在交叉的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了不少新興學科。

(3)與內(nèi)科學弱相關(guān)的學科

五官科學、婦產(chǎn)科學、皮膚病學與性病學都與內(nèi)科學有一定的引用關(guān)系，可見內(nèi)科學的研究內(nèi)容所涉及的領(lǐng)域相當廣泛，也說明內(nèi)科學擁有很強的學科引用網(wǎng)絡(luò)。進一步的觀察發(fā)現(xiàn)，這些學科的研究范圍比較特定，其引用內(nèi)科學期刊的次數(shù)相對較少，表明內(nèi)科學與這些學科間的交叉和滲透較少，影響也較弱，但它們對內(nèi)科學的發(fā)展起著不可替代的作用。

四、內(nèi)科學期刊引用外文期刊分析

引用外文文獻的多少可以反映一個學科與外國研究成果同步的程度。為提高我國內(nèi)科學研究水平，內(nèi)科學界必然會借鑒很多具有較高學術(shù)影響力的外文文獻，引進吸收國外優(yōu)秀研究方法。鑒于過高的載文量往往會拉高總引文量，因此，筆者采用篇均引用外文數(shù)量這一指標進行分析。表6為24種內(nèi)科學期刊引用外文情況，并按篇均引文降序排列。

結(jié)語

篇9

【關(guān)鍵詞】 頭頸腫瘤； 老年人； 圍手術(shù)期

隨著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，老年人頭頸腫瘤病例日益增加。由于近代診療技術(shù)的改進，過去很多被認為不能手術(shù)的老年人頭頸腫瘤已得到積極的手術(shù)治療，但是老年人常被認為是手術(shù)的高危人群，大多存在并存病，此類患者的術(shù)前準備和術(shù)中術(shù)后處理對提高手術(shù)成功率、降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義［1］。我科自2003年8月至2006年8月手術(shù)治療有并存病的老年人頭頸腫瘤82例，現(xiàn)就其圍手術(shù)期處理報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組82例，男55例，女27例。年齡60~69歲50例，70~79歲25例，80歲以上7例。耳廓惡性腫瘤7例，外耳道癌2例，外鼻惡性腫瘤9例，鼻腔和鼻竇腫瘤12例（其中內(nèi)翻性狀瘤6例，惡性腫瘤5例），咽旁間隙腫瘤2例，口腔及腭部腫瘤4例，扁桃體惡性淋巴瘤1例，腮腺腫瘤7例（其中良性6例，惡性2例），頜下腺良性腫瘤6例，皮膚腫瘤3例，甲狀腺良性腫瘤4例，甲狀腺癌4例，喉癌21例。

1.2 手術(shù)方法：麻醉：全麻62例（其中行氣管切開22例、氣管插管麻醉40例），頸叢麻6例，其余為局麻。手術(shù)時間：<1h 11例，1h～3h 55例，>3h 16例。術(shù)式：單純腫物切除66例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)5例，腫物切除加頸廓清8例，全喉切除加胃咽吻合3例。

1.3 圍手術(shù)期并存病及處理

1.3.1 心血管系統(tǒng)疾病及處理：本組并存心血管疾病53例次，其中冠心病21例次，高血壓17例次，心律失常14例次（心電圖表現(xiàn)為心律不齊、束支傳導阻滯、ST段及T波改變，左室高電壓、心動過速及心動過緩等。心血管疾病主要靠詢問病史和檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)做心電圖、動態(tài)心電圖、心功能測定。心功能不全者積極內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定1個月后才手術(shù)；冠心病患者準備時間1～2周，予擴冠藥和鈣通道阻滯藥，調(diào)整心肌供氧需氧平衡，糾正心律失常。高血壓患者降壓目標為140/90mmHg，降壓藥常用心痛定、伲福達，必要時適當應用鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。高血壓患者術(shù)中由于麻醉和操作等一系列刺激，極易誘發(fā)血壓急升，為避免心腦血管意外，麻醉中血壓波動幅度盡量控制在基礎(chǔ)壓的±30%，嚴密監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)波動即盡快調(diào)整。術(shù)后充分止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧、保溫治療，并動態(tài)監(jiān)測心電圖、血壓，及時調(diào)整血壓，處理心肌缺血。

1.3.2 糖尿病及圍手術(shù)期處理：本組并存糖尿病20例，其中18例住院前已明確診斷，病史2～20年，2例住院后通過術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。糖尿病術(shù)前治療包括控制飲食，無并發(fā)癥的糖尿病患者，口服降血糖藥（如達美康80mg/次，1～2次/d）。血糖<7.0mmol/L即安排手術(shù)。有并發(fā)癥的糖尿病患者，術(shù)前1周停用口服降糖藥改用胰島素治療，術(shù)前胰島素的使用根據(jù)“小劑量開始，個體化調(diào)整”原則，使用普通胰島素（RI）10、8、8 u分別早、中、晚餐前皮下注射，晚10時皮下注射中效胰島素（NPH）6u，使血糖控制在7～9mmol/L。若血糖控制不理想的，調(diào)整RI用量。術(shù)中以2～6g糖加1u胰島素靜脈滴注，控制血糖在7～12.8mmol/L之間。術(shù)后每日3～5次用快速血糖儀動態(tài)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖測定值×18÷10公式計算補充胰島素劑量，盡量控制血糖在7～9mmol/L水平，同時積極使用抗生素，及時換藥，預防切口感染。

1.3.3 呼吸系統(tǒng)疾病及圍手術(shù)期處理：本組吸呼系統(tǒng)疾病并存病19例，主要包括：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。術(shù)前均常規(guī)拍胸片，做呼吸功能測定，血氣分析，鼓勵患者禁煙，多做深呼吸運動，入院后即做痰細菌培養(yǎng)+藥敏，必要時術(shù)前3d即選用抗生素，術(shù)中幾乎所有患者不同程度地存在雙肺彌散的容量性肺不張和肺順應性降低，故麻醉中盡量縮短誘導期，減少肌松劑用量，及時清除呼吸道分泌物。術(shù)后鼓勵患者及早活動，常規(guī)霧化吸入，做好口腔清潔護理，定期行痰細菌培養(yǎng)并注意查找霉菌。

1.3.4 其他并存病及圍手術(shù)期處理：其他并存病有肝功能異常8例，低蛋白血癥5例，營養(yǎng)不良3例，前列腺增生2例，腎功能損害2例，嚴重潰瘍病1例。肝功能異常者給予護肝治療，糾正低蛋白血癥，盡量使轉(zhuǎn)氨酶降至基本正常才手術(shù)，治療過程避免使用肝毒藥物。腎功能不全者術(shù)前常規(guī)觀察尿量、尿素氮及肌酐，即使肌酐值雖略升高也應視為腎功能不良而采取相應處理。術(shù)后動態(tài)測定脈壓、心率、尿量、尿鈉和滲透壓，注意血容量不足也可出現(xiàn)少尿，其特點是尿鈉低、尿滲透壓高，此時補充血容量則得到糾正。

2 結(jié)果

82例患者均安全度過圍手術(shù)期，痊愈出院。術(shù)后一過性并發(fā)癥有術(shù)腔感染5例（其中3例為并存糖尿病患者），肺部感染4例，高血壓加重5例，心肌缺血加重3例，心律失常加重3例，心衰1例，轉(zhuǎn)氨酶升高2例，全麻蘇醒期因舌根后墜致一過性窒息2例，嚴重低血鈉1例，尿潴留誘發(fā)嚴重心律失常1例，術(shù)后d1高熱4例，持續(xù)發(fā)熱3d以上3例次。經(jīng)監(jiān)測和治療，24h內(nèi)穩(wěn)定15例，3d內(nèi)穩(wěn)定8例，其余均于圍手術(shù)期內(nèi)得到控制，無圍手術(shù)期死亡病例。

3 討論

圍手術(shù)期處理，包含術(shù)前、中、后3個階段的處理。手術(shù)前的處理目的是使患者以最佳的狀態(tài)施行手術(shù)，由于老年人生理、病理變化的特點，決定了老年人頭頸腫瘤并存病圍手術(shù)前期處理的重要性。老年人各種臟器的生理功能減退，機體代謝和應激能力減弱，常有不同程度的心、肺、腦、腎和機體代謝方面病變，有時病情會隱匿，術(shù)中可因應激、失血而使病情趨于明朗，術(shù)后進一步加重，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。另外，頭頸腫瘤手術(shù)直接涉及口腔、喉咽，影響吞咽，術(shù)后患者不能進食，?？梢馉I養(yǎng)不良，低蛋白血癥甚至電解質(zhì)紊亂，增加術(shù)后的危險性［2］。因此，充分的術(shù)前準備是增加手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治愈率的前提。我們體會到，術(shù)前準備應注意如下幾方面：①臟器功能的測定和手術(shù)危險性的預測。臨床上除全面的體格檢查和常規(guī)化驗外，還必須測定心、肺、肝、腎的功能，判斷是否有圍手術(shù)期重要合并癥。本組資料中，較常見的術(shù)前合并癥依次為冠心病、高血壓、糖尿病和肺氣腫。對于有嚴重臟器功能損害或者有二個以上臟器功能輕度損害的患者，應列為高?；颊?。由于外科技術(shù)、麻醉技術(shù)和老年醫(yī)學的發(fā)展，某些指標已不能成為手術(shù)禁忌，例如冠心病和高血壓患者患喉癌，經(jīng)改善心肌供血和盡量控制血壓后還是可以手術(shù)切除病灶的。對高度危險性的患者，在符合總治療方針的前提下，為保證患者的安全，也可將手術(shù)分步分期進行。②并存病圍手術(shù)前期處理。冠心患者應準備時間1～2周，可給予擴冠藥和鈣通道阻滯藥，調(diào)整心肌供氧需氧平衡，改善心肌功能。高血壓經(jīng)過正規(guī)治療后，要求術(shù)前血壓降到160～170/90～100mmHg方宜手術(shù)。高血糖有利于細菌的生長，并抑制吞噬細胞的趨化、吞噬作用及殺菌功能［3］，且隨著年齡增長患者抵抗力降低，故老齡糖尿病患者傷口感染率高。糖尿病可增加手術(shù)感染的機會，手術(shù)的創(chuàng)傷和感染又可加重糖尿病的病情，因此糖尿病對手術(shù)有很大的威脅。一般來說，血糖控制在10mmol/L以下為宜。另外，注意有無貧血、白蛋白數(shù)值降低和維生素缺乏，不能進食者檢查補液的成份和數(shù)量，本組營養(yǎng)不良者均測算出患者的熱量和蛋白質(zhì)補充數(shù)值，在限定的術(shù)前準備期內(nèi)，口服無法滿足需要的則進行胃腸外營養(yǎng)療法。③術(shù)前預防感染。對Ⅱ、Ⅲ類切口或創(chuàng)面較大的Ⅰ類切口，術(shù)前應用抗生素，優(yōu)點在于術(shù)中和術(shù)后執(zhí)行醫(yī)囑前這段時間內(nèi)，患者血中抗生素濃度已達一定的水平，避免細菌的侵襲繁殖。

術(shù)中注意的首要問題是麻醉。老年人的麻醉安全界限狹窄，循環(huán)和呼吸系統(tǒng)很容易出現(xiàn)劇烈變化而發(fā)生意外，麻醉后并發(fā)癥較青壯年明顯增多［4］。頭頸部手術(shù)選擇的麻醉方式有局麻、頸叢和全麻。本組資料顯示，全麻的并發(fā)癥要比局麻高，因此能在局麻下切除的應盡量避免全麻。術(shù)中最大限度地縮短手術(shù)時間，減少不必要的創(chuàng)傷，控制出血和及時補充血容量是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵之一［5］。

術(shù)后處理中多參數(shù)監(jiān)護十分重要，可對心血管及肺部并發(fā)癥做出早期診斷，利于早期處理。今年以來，我們對老年人頭頸腫瘤手術(shù)術(shù)前有合并癥的，術(shù)后一律應用多參數(shù)監(jiān)護，本組31例有并發(fā)癥的病經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)和處理，均未造成不良后果。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛也甚為重要，老年人對疼痛耐受力差，疼痛可誘發(fā)高血壓，心律失常、甚至心肌梗塞，故鎮(zhèn)痛藥的使用指征應放寬。男性老年人多有前列腺肥大，如果術(shù)中沒停留尿管，術(shù)后要及時解除尿潴留，否則患者因尿潴留而煩躁，影響心血管功能，本組有一例因尿潴留而后來出現(xiàn)嚴重心律失常，值得借鑒。頭頸部手術(shù)多影響吞咽，患者由于疼痛拒絕進食，或有術(shù)后嘔吐更易致水電解質(zhì)紊亂，本組有1例腮腺區(qū)惡性腫物切除的患者，術(shù)后因為疼痛不肯進食，嘔吐較頻繁，輸液時血管又難找，未能建立有效的輸液通道，導致血鈉下降，出現(xiàn)意識障礙，經(jīng)及時查明病因后行頸靜脈穿刺建立輸液通道，糾正低血鈉后患者方轉(zhuǎn)危為安。由于老年人血流緩慢，血管內(nèi)膜改變和血液凝固性增加，術(shù)后臥床使血栓形成的機會增多，為了防止血栓，應在床上做被動或主動的下肢屈曲伸展活動，在病情允許情況下，鼓勵患者早日起床活動。糖尿病者影響傷口愈合，感染機會多，術(shù)后要監(jiān)測血糖，目前，電子感應血糖檢測系統(tǒng)操作簡便、快速，只需指尖取一滴血，即時可見結(jié)果，值得推廣應用。

【參考文獻】

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［3］ Saad F,Ach K ,Dallel-Youssef N , et al.Hepatic abscess in diabetics,2 cases reports［J］. Presse Med,2004,33(2):98-100.

篇10

【摘要】肺動脈栓塞（pulmonary?embolism?PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征。PE臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，漏診、延診及誤診率極高。若未及時診治,病死率較高，所以PE的早期診斷和及時治療至關(guān)重要。本文對肺動脈栓塞病進行分析診治。

【關(guān)鍵詞】肺動脈栓塞 診斷 治療

1 肺動脈栓塞患者的診治分析

（1）臨床癥狀及體征：患者發(fā)病時間、臨床癥狀及體征多樣，缺乏特異性。典型的呼吸困難、胸痛及咯血“三聯(lián)征”患者，呼吸困難及氣促，暈厥及暈厥先兆發(fā)作，咯血胸痛咳嗽，心動過速，肺部聞及干羅音，胸腔積液，存在深靜脈血栓等病例。

（2）輔助檢查：患者動脈血氣檢查提示低氧血癥（氧分壓≤60mmhg）；心電圖特異性改變（SⅠQⅢTⅢ），右束支阻滯，胸前導連ST_T改變，心電圖正?；颊逥_二聚體均＞500ug/l，平均2740.29；超聲心動圖異常發(fā)現(xiàn)（80%），表現(xiàn)為右房室增大，肺動脈壓力增高，肺動脈增寬，栓塞位于左或右肺動脈型(52%),且可見7支亞段肺動脈栓塞，表現(xiàn)為細小肺動脈內(nèi)的充盈缺損及突然截斷。CT顯示右側(cè)肺動脈栓塞發(fā)生率更高，下葉比上葉栓塞發(fā)生率更高。

2 肺動脈栓塞患者的鑒別診斷

（1）呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺不張、肺間質(zhì)病等。（2）以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）、風濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機能亢進。（3）以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。

3 肺動脈栓塞患者的治療

肺動脈栓塞的病死率為20%～30%，如能得到及時診斷、正確治療，病死率可以下降至8%以下。肺栓塞的治療方法包括溶栓、抗凝、介入和手術(shù)治療等。（一）溶栓治療：1．腦卒中和急性心肌梗塞兩者溶栓的目的不僅是溶解血栓，更重要的是挽救瀕臨壞死的腦組織和心肌組織。急性肺栓塞的溶栓的主要目的在于溶解血栓，開通血管。溶栓時間窗為發(fā)病兩周內(nèi)，但溶栓時間越早，療效越佳。2. 溶栓治療的禁忌證：對有相對禁忌證的患者要考慮何種疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后對患者的這些相對禁忌證會產(chǎn)生多大的影響，而且必須把握好溶栓的劑量和時機，這方面的工作仍需要大量的實踐來完善。3．溶栓治療的適應證： （1）栓塞面積超過2個肺葉血管者（2）合并休克或低血壓（收縮壓

（二）抗凝治療：1．溶栓后序貫抗凝： 不論應用何種溶栓藥物,溶栓后常規(guī)應用抗凝治療，多采用肝素和華法林。溶栓后即刻測定APTT，當APTT小于正常對照基礎(chǔ)值的2.0倍時開始應用抗凝治療。 2.肺栓塞的單純抗凝治療： 適應證：在沒有抗凝禁忌證的情況下對于有溶栓禁忌證、失去溶栓機會或沒有溶栓適應證的肺栓塞患者進行單純抗凝治療；非大塊肺栓塞且沒有血壓下降者； 慢性栓塞性肺動脈高壓者；肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后。臨床高度懷疑PE時但又沒有條件和時機進行確診檢查時，可以進行單純的抗凝治療。

（三）介入治療 肺動脈栓塞介入治療主要包括以下幾個方面：1.導管內(nèi)溶栓：肺動脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥,但局部治療的不利方面是需要通過肺動脈導管,故現(xiàn)已多采用外周靜脈給藥方法。2.導絲引導下導管血栓搗碎術(shù)：Thomas SR報告可用旋轉(zhuǎn)豬尾導管進行碎栓。Zwaan M進行了一組體外實驗包括4種裝置：豬尾導管、clot buster、Hydrolyser導管以及改良的hydrolyser導管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導管雖然較簡便，但同其它三種裝置比較而言，它相對費時、粉碎栓子的效果弱而且Miller積分也下降的不多。3.局部機械消散術(shù)：是一種機械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)式裝置可以將血栓塊溶解成13微米的微粒。應用ATD進行的肺動脈血栓切除術(shù)適用于致命性PE、循環(huán)低血壓者、不伴低血壓的急性右心擴張者、有溶栓禁忌證者，其最適于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓。

（四）外科治療：1.急性肺動脈栓塞的外科治療：肺動脈血栓摘除術(shù)：早在1961年Cooley在體外循環(huán)下行肺動脈血栓摘除術(shù)就獲得了成功。但直到現(xiàn)在，對于其適應證和手術(shù)時機的認識仍不統(tǒng)一。與慢性血栓栓塞性肺動脈高壓不同，一般術(shù)中僅去除血栓，而不剝脫內(nèi)膜。2.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的外科治療：

手術(shù)適應證：①HYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級者②肺血管阻力>30kPa/L/S③肺動脈造影顯示，病變起始于肺葉動脈起始處或近端；在支氣管肺段也可以手術(shù)，但有肺血管阻塞解除不全的可能。術(shù)后處理：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后主要生理變化是右心室后負荷減低和肺血重分布。手術(shù)危險因素：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后主要死亡原因是肺再灌注損傷和肺動脈壓力持續(xù)不降。遠期療效：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)通過減低右心后負荷，增加心排量，改善通氣血流比例失調(diào)等方面改善患者的癥狀。

參考文獻

［1］ 《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001，5