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篇1

【關(guān)鍵詞】腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理

作者單位：255000山東省淄博市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，急性腦卒中患者中約30%～72%存在不同程度的吞咽功能障礙［2］，盡早對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和功能訓(xùn)練，可改善吞咽功能，促進(jìn)疾病的康復(fù)。2009年3月至2010年9月，對(duì)我科收治腦卒中吞咽障礙的患者，制定了以吞咽障礙功能訓(xùn)練為主的早期康復(fù)護(hù)理方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料選擇2009年3月至2010年9月住院的腦卒中吞咽障礙患者共60例，隨機(jī)分為早期康復(fù)護(hù)理治療組30例(康復(fù)組)和常規(guī)護(hù)理治療組30例(對(duì)照組)?？祻?fù)組30例，女20例，男10例，平均年齡(656±65)歲；對(duì)照組30例，女22例，男8例，平均年齡(641±76)歲。兩組病例在性別、年齡、病情程度、既往史上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。

12病例入選標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中患者。②全部病例均經(jīng)頭顱MRI/CT檢查證實(shí)。③全部病例均符合1995年全國第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。④全部病例診斷明確、神志清楚、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展。⑤全部病例吞咽障礙診斷明確。

2護(hù)理方法

康復(fù)組的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法:分為吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。

21吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練15例患者均接受吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，即不用食物、針對(duì)功能障礙的訓(xùn)練。具體方法:①攝食吞咽器官(口唇、頰部、舌、軟腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等)的訓(xùn)練；口唇張合：讓患者面對(duì)鏡子，獨(dú)立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)。此時(shí)麻痹一側(cè)會(huì)被拉至健康一側(cè)，患者可用自己的手保持正常位置。舌伸展不充分時(shí)，用紗布輕輕包住舌尖用力向外拉，然后讓患者往后收縮舌部，使舌部前后運(yùn)動(dòng)。②發(fā)聲、構(gòu)音訓(xùn)練；練習(xí)發(fā)元音，并且盡可能拉長時(shí)間；練習(xí)吹蠟燭。③誘發(fā)吞咽反射訓(xùn)練；用冰過的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。④吞咽模式訓(xùn)練；從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。⑤呼吸強(qiáng)化及排痰訓(xùn)練；按住墻壁或桌子，或兩手在胸前交叉用力推壓(pulling)。⑥低中頻率通電療法：為了維持或增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉，經(jīng)過皮膚進(jìn)行電刺激。

22攝食訓(xùn)練［4］使用食物同時(shí)并用、食物形態(tài)等補(bǔ)償手段的訓(xùn)練。①：讓患者半臥位或采取健側(cè)臥位，利用重力作用使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少食物在癱瘓側(cè)的殘留，使吞咽較順利地完成。②食物的形態(tài)：柔軟，密度及性狀均一； 有適當(dāng)?shù)恼扯?，不易松散?通過口腔和咽部時(shí)容易變形；不易粘在黏膜上。③攝食入口量；使用“一口量”約3～4 ml，在給予食物時(shí)，讓患者想著“吞咽”的系列動(dòng)作，將勺放置舌中部，把食物倒在舌上，鼓勵(lì)患者吞咽。為防止吞咽時(shí)食物誤入氣管，在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽部的食物殘?jiān)?。④進(jìn)食速度：速度應(yīng)由慢開始，不宜過快，同時(shí)還要注意餐具選擇，觀察使用情況，盡量選用適宜、得心應(yīng)手的餐具，有助于順利攝食。⑤進(jìn)食時(shí)對(duì)舌肌麻痹致攪拌失靈者，可將食物團(tuán)送至舌根部，隨之用匙輕壓舌根部，引起吞咽反射將食物吞下。對(duì)伴有面癱的患者食物從患側(cè)口角掉出來潴留在頰部，應(yīng)讓患者用健側(cè)手持匙，把食團(tuán)放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，或讓患者自己用手托下頜，使口唇合攏，舌稍縮回附著上腭，再進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)［5］。

23吞咽訓(xùn)練注意事項(xiàng)①吞咽訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意：空吞咽與進(jìn)食吞咽交互進(jìn)行，每次進(jìn)食吞咽后應(yīng)反復(fù)幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食。②患者情緒經(jīng)常不穩(wěn)定，煩躁，易怒，不易合作，所以護(hù)士要把訓(xùn)練方法、過程和轉(zhuǎn)歸告知患者及家屬，以取得配合并加強(qiáng)心理護(hù)理，整個(gè)吞咽訓(xùn)練過程要吸引患者注意力，因患者注意力常不集中或注意時(shí)間很短，應(yīng)用強(qiáng)烈、簡短、夸張性語言刺激，待注意力集中時(shí)，抓緊訓(xùn)練。③早期攝食功能訓(xùn)練，每周效果評(píng)價(jià)1次，共3周。④進(jìn)食前后協(xié)助漱口，保持口腔清潔。

24治療時(shí)間康復(fù)組患者吞咽訓(xùn)練觀察時(shí)間為3周。缺血性腦卒中的發(fā)病的當(dāng)天，當(dāng)患者意識(shí)清楚，對(duì)聽覺、視覺刺激的簡單指令能做出正確反應(yīng)如吸吮、咀嚼等，而出血性腦卒中生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h后均可進(jìn)行，每天在早、中、晚飯時(shí)根據(jù)上述訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的治療，每次治療時(shí)間30 min左右，把治療方法和注意事項(xiàng)告之并教會(huì)家屬，取得家屬協(xié)助治療。對(duì)照組的方法是按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理進(jìn)行護(hù)理治療。

3結(jié)果

見表1。

4討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，輕者影響營養(yǎng)攝入和發(fā)音，產(chǎn)發(fā)悲觀心理，致使生活質(zhì)量下降；重者則造成嚴(yán)重營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡。有效的早期吞咽功能訓(xùn)練，不但可加強(qiáng)患者吞咽功能恢復(fù)，同時(shí)也大大減少了并發(fā)癥，有效防止誤咽［6］。經(jīng)過早期吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練的康復(fù)組我們發(fā)現(xiàn)效果有明顯改善，本組30例患者經(jīng)過早期康復(fù)訓(xùn)練后有效率達(dá)90%，肯定了早期進(jìn)行康復(fù)攝食訓(xùn)練的效果。說明及時(shí)合理的早期吞咽功能訓(xùn)練可使患者更早恢復(fù)經(jīng)口吞咽進(jìn)食。由于患者腦卒中后發(fā)生了較大的心理變化，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀心理［7］，因此，做好患者的心理護(hù)理很重要，我們應(yīng)當(dāng)讓患者知道經(jīng)過治療和康復(fù)訓(xùn)練后，各種功能障礙可得到最大的改善，大部分患者生活能自理，盡可能地爭取患者的信任與配合。同時(shí)早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，還可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮［8］，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，從而避免發(fā)生誤吸，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

［1］大西幸子，孫啟良腦卒中患者攝食吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12(3):141143.

［2］黃東鋒,丁明輝,陳少貞,等急性腦卒中患者的功能特點(diǎn)與早期康復(fù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn) 中華物理 醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2001，23(5):273274.

［3］全國腦血管病會(huì)議各類腦血管病診斷要點(diǎn)中華神經(jīng)科雜志，1996，(6):379.

［4］智建霞，崔欣腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)訓(xùn)練的意義中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2009，6(7) ：595597.

［5］汪潔神經(jīng)源性吞咽功能障礙的評(píng)價(jià)中國康復(fù)學(xué)醫(yī)志，1996，46(11)：3841.

［6］張志紅腦卒中患者吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練效果觀察 中外健康文摘,2010，26(1)：41.

篇2

關(guān)鍵詞：老年期癡呆；心理干預(yù)；綜合康復(fù)訓(xùn)練；療效分析

老年期癡呆是老年期各種癡呆的總稱，主要包括阿爾茨海默?。ˋD）和血管性癡呆（VD）。此病是老年人中常見的慢性腦病綜合癥，80%以上癡呆患者在疾病的某個(gè)階段表現(xiàn)為精神行為癥狀，是患者被收住院的最常見原因[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)在記憶力、計(jì)算力減退，情感和行為障礙，獨(dú)立生活和工作能力喪失。我院在心理科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行心理治療，康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)是進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，自我認(rèn)知思維與語言表達(dá)能力的訓(xùn)練及對(duì)周圍環(huán)境記憶能力的訓(xùn)練，收到了較好的效果，延緩了老年癡呆的進(jìn)程，提高了生活自理能力，生活質(zhì)量得以提高[2]?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1、資料與方法

1.1、一般資料。

2011年2月～2013年2月我院康復(fù)科收治了經(jīng)精神病醫(yī)院診斷，符合CCMD3診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程1-5年，無其他精神疾病，既往無精神病史，來我科進(jìn)行康復(fù)治療的46例老年期癡呆患者，其中男性32例，女性14例，年齡56-84歲，平均年齡（67.8±6.9）歲。

1.2、方法

1.2.1、心理治療方法

由于老年期癡呆患者伴有抑郁、攻擊、幻覺和妄想等所謂精神和行為癥狀（BPSH）[3]，家庭照料非常困難。我科在精神科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適量抗精神病藥物的治療。鑒于癡呆患者年齡大，藥物動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，給予利培酮口服液減輕精神癥狀，利用心理學(xué)的理論糾正老年癡呆患者的病態(tài)心理，使患者保持好的心理狀態(tài)，為康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施提供好的心理基礎(chǔ)。

①開展工娛療活動(dòng)，激活老年患者對(duì)周圍事物感興趣的能力，減少和消除精神癥狀，改善患者的情緒，提高患者對(duì)外界的適應(yīng)能力。

②多與患者進(jìn)行思想交流，心理疏導(dǎo)，耐心聽取患者訴說，從情感上減輕患者的孤獨(dú)感。

③鼓勵(lì)患者回憶過去的美好經(jīng)歷，幫助患者保持愉快的心情，積極配合治療和護(hù)理[4]。

④心理治療師盡量滿足老年癡呆患者的合理要求，根據(jù)不同患者的心理特征采用鼓勵(lì)、安慰、暗示等方法予以心理疏導(dǎo)。

⑤老年期癡呆患者多住綜合科治療而非精神科[5]。因此，我科開展積極的心理治療，防止患者功能衰退，改善患者的精神面貌和心理環(huán)境，如聽音樂、講故事、做健身操等，使患者心理與社會(huì)功能得到提高。

1.2.2、綜合健康訓(xùn)練

1.2.2.1、生活自理能力訓(xùn)練

對(duì)于輕度老年癡呆患者，康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士指導(dǎo)患者從日常生活方面的事情做起來，如穿衣、洗漱、鋪床、疊被、沐浴、進(jìn)餐、入廁等生活基礎(chǔ)方面進(jìn)行訓(xùn)練。對(duì)于中度癡呆患者，主要向患者介紹現(xiàn)在做什么事情，怎樣做，由護(hù)師或康復(fù)治療師向患者示范，最后讓患者共同參與訓(xùn)練。進(jìn)餐時(shí)，盡量讓患者自己進(jìn)食、自己拿筷子和勺子，訓(xùn)練患者手與大腦的協(xié)調(diào)作用。

1.2.2.2、記憶能力訓(xùn)練

患者記憶力障礙，主要表現(xiàn)近事遺忘，甚至瞬間即忘，事后也想不起來。隨著病情發(fā)展，遠(yuǎn)事記憶力逐漸衰退。

①我們采取問答式進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，如“你家住在哪里？”“你的家人分別叫什么名字？”“你原先從事什么工作？”“你現(xiàn)在住在哪里？”“你住幾號(hào)病房？”“你的床號(hào)是多少？”

②采取簡易選擇的形式，對(duì)于記憶力較差及智能嚴(yán)重減退的患者，設(shè)計(jì)一些簡易選擇題，讓患者做肯定或否定回答，或進(jìn)行2：1訓(xùn)練，即給出兩個(gè)答案供患者選擇，答對(duì)的給予鼓勵(lì)和表揚(yáng)。

③根據(jù)患者記憶能力的差別和實(shí)際接受能力，不定期調(diào)整和修改記憶力訓(xùn)練計(jì)劃，反復(fù)刺激，反復(fù)訓(xùn)練，不斷強(qiáng)化，增強(qiáng)記憶，逐步提高康復(fù)訓(xùn)練效果。

1.2.2.3、認(rèn)知、思維能力訓(xùn)練

老年期癡呆另一個(gè)明顯特征就是思維和判斷力障礙，詞不達(dá)意，絮絮叨叨，語言表達(dá)不流暢，敏感多疑、計(jì)算力、判斷力、智能活動(dòng)全面下降。訓(xùn)練方法：

①計(jì)算力訓(xùn)練，如給患者面前放幾個(gè)蘋果，后拿起兩個(gè)等，讓患者算算還有幾個(gè)？伸出手指，讓患者讀數(shù)，問算數(shù)2+5=？等等。

②讓患者說出自己家屬和自己的關(guān)系，是否記得他們的名字。

③對(duì)失語患者采取一對(duì)一訓(xùn)練方式，鼓勵(lì)患者發(fā)單音，指導(dǎo)患者看圖，或用紙上書寫方式與患者交流。

④注意力訓(xùn)練。注意力減退是認(rèn)知障礙的一個(gè)方面，也是中心問題。我科對(duì)患者加強(qiáng)了注意力訓(xùn)練，記憶、學(xué)習(xí)、交流、判斷力訓(xùn)練，有效地促進(jìn)認(rèn)知、思維能力的恢復(fù)。

1.3、評(píng)估方法

采用簡易智能量表（MMSE），巴氏指數(shù)（BI）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者認(rèn)知功能和日常生活能力。

①智能量表MMSE19項(xiàng)檢測，包括17道問題和兩項(xiàng)操作，量表總分為0-30分，內(nèi)容包括時(shí)間和地點(diǎn)的定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力，回憶、語言復(fù)述及閱讀理解等。

②巴氏指數(shù)BI共10項(xiàng)，包括進(jìn)食、穿衣、控制大小便、上下樓梯、上廁所；總分100分，>60分為良，生活基本自理；41～60分為中度功能障礙，生活需要幫助；20～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯。

2、結(jié)果

46例老年期癡呆癥患者經(jīng)12周心理治療，康復(fù)訓(xùn)練后，簡易智能量分和生活自理能力評(píng)分明顯比治療前分值增高，見表1

表1、患者12周后二種量表評(píng)分情況（例）

3、討論

本組患者M(jìn)MSE增加8分，BI增加21分，說明經(jīng)心理治療，綜合性康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)記憶力減退，認(rèn)知功能下降的老年癡呆患者有著重要作用，有利于延緩老年癡呆病程的發(fā)展。我科在收治老年期癡呆患者過程中，重視培養(yǎng)患者對(duì)外界事物的興趣。參加康復(fù)訓(xùn)練的患者在維持常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每天由康復(fù)護(hù)士帶領(lǐng)去康復(fù)中心參加康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)科的醫(yī)生、治療師根據(jù)患者患病的程度制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)，有計(jì)劃、有步驟、有專人負(fù)責(zé)的康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的康復(fù)效果。

老年期癡呆的特點(diǎn)是起病緩慢，早期癥狀多種多樣，以延期記憶力障礙為最常見的表現(xiàn)。因此，在心理治療和康復(fù)訓(xùn)練過程中從4個(gè)方面著手：

①心理疏導(dǎo)，緩解精神方面癥狀，如躁動(dòng)、攻擊、壓抑、焦慮等；

②治療癡呆的基本癥狀，如記憶、語言、注意力、定向力、智能等，主要通過綜合康復(fù)訓(xùn)練；

③減輕疾病的進(jìn)展速度；

④延緩疾病的發(fā)生[6]。

主要治療手段仍是藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，重在控制精神癥狀，做到針對(duì)患者不同年齡、患病不同程度、不同病情特點(diǎn)有針對(duì)性進(jìn)行康復(fù)治療。

綜上所述，心理治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，有效地促進(jìn)了老年癡呆患者的認(rèn)知能力的康復(fù)，提高患者日常生活能力，提高社會(huì)交往能力和適應(yīng)能力，提高了患者的生活質(zhì)量，值得老年醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步研究和推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]田金州 血管性癡呆[M] 北京：人民衛(wèi)生出版社2003.318

[2]張慶華、趙紅 老年性癡呆患者的護(hù)理現(xiàn)狀及進(jìn)展[J] 白術(shù)恩等醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2007.5（6）：361-362

[3]龔廣厚、姜可、沈青峰等 利培硐口服液治療老年期癡呆患者精神行為癥狀的研究 精神醫(yī)學(xué)雜志2008.21（3）：386-387

[4]趙春燕、張?jiān)?56例老年性癡呆癥患者的護(hù)理干預(yù) 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2010.32（3）：469-470

篇3

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；鼻飼；吞咽功能訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（a）-0044-04

Observation on the curative effect of different training methods for stroke patients with dysphagia

LI Hong1i1 MIAO Shanzhi2 YANG Jian1 ZHANG Ying1 DING Shanshan1 WANG Meijun2

1.Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China； 2.Shanghai Xuhui Federation of Disabled Persons， Shanghai 200030， China

[Abstract] Objective To explore the effect of different training methods for stroke patients with dysphagia. Methods Sixty stroke patients with dysphagia by nasal feeding admitted to Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital from January 2015 to June 2016 were selected. All cases were randomly divided into control group A， treatment group B and treatment group C， with 20 cases in each group. In control group A， the patients were treated with neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle motor training， mandibular training and feeding direction； the patients in treatment group B were treated additionally with Mendelsohn method on basis of control group A； the patients in treatment group C were treated additionally with ice lemon stimulation on basis of control group A. Once a day， 30 min each time， 12 days was as a course. The changes of feeding-swallowing function scores before and after treatment， and the clinical efficacy of the three groups were observed. Results After treatment， the feeding-swallowing function score of treatment group B was （4.20±1.08） points， and the feeding-swallowing function score of treatment group C was （6.20±0.77） points， both groups had highly statistically significant differences compared with that of control group A [（2.67±0.82） points] （P < 0.01）. The effective rate of treatment group B was 80.00%， and the effective rate of treatment group C was 95.00%， both groups had statistically significant differences compared with that of control group A （45.00%） （P < 0.05）. Conclusion Neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle training， mandibular movement training， feeding direction and lemon ice stimulation can improve the swallowing function of stroke patients with dysphagia， which is a practical and effective rehabilitation training method for the patients with dysphagia after stroke by nasal feeding.

[Key words] Stroke； Dysphagia； Nasal feeding； Swallowing function training

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，已有研究證明，腦卒中后合并吞咽障礙的發(fā)生率為30%～78%[1]。腦卒中后重度吞咽障礙可嚴(yán)重影響飲食、引起誤吸誤咽，進(jìn)而導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及吸入性肺炎等并發(fā)癥，延緩腦卒中疾病恢復(fù)。研究顯示，約有34%的腦卒中死亡患者是由吸入性肺炎所致[2-3]。臨床上此類并發(fā)癥一般采用插鼻飼管治療，并積極給予吞咽功能訓(xùn)練。目前，對(duì)腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能訓(xùn)練效果的研究較少。本研究旨在探討不同吞咽障礙訓(xùn)練方法對(duì)腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年6月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中伴吞咽障礙并鼻飼患者60例作為研究對(duì)象。經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，確定受試者60例。將所有患者隨機(jī)分成對(duì)照組A、治療組B、治療組C，每組20例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診[4]；②意識(shí)清楚且病情穩(wěn)定，能配合康復(fù)治療；③患者吞咽障礙并留置鼻飼管；④不忌電刺激；⑤攝食-吞咽功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為2分；⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由肌病、周圍神經(jīng)病或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病所致吞咽障礙；②認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙或聽理解能力嚴(yán)重低下不能配合治療者；③心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰弱；④忌電刺激者。

1.4 退除標(biāo)準(zhǔn)

①突發(fā)二次卒中或其他重大疾??；②中途自動(dòng)放棄者；③患者及家屬依從性差，不愿配合治療。

1.5 治療方法

對(duì)照組A患者接受神經(jīng)肌肉電刺激治療、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)。治療組B在對(duì)照組A的訓(xùn)練方法上加Mendelsohn訓(xùn)練法。治療組C在對(duì)照組A的訓(xùn)練方法上加冰檸檬刺激。

1.5.1 神經(jīng)肌肉電刺激治療 采用美國第一代Vitalstim吞咽電刺激儀。刺激參數(shù)波寬為700 ms、頻率范圍在30～80 Hz、刺激強(qiáng)度為5～10 mA的雙向波。根據(jù)患者吞咽障礙情況選擇放置電極的位置，并告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的各種感覺，如被捏、推揉等感覺，根據(jù)患者的表現(xiàn)調(diào)整刺激強(qiáng)度，以能見到患者有吞咽動(dòng)作為最佳[5]。每次電刺激治療時(shí)間為20 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.2 舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 若患者舌不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，用吸舌器的吸頭吸緊舌前部，輕輕地用力向各個(gè)方向牽拉舌頭。當(dāng)舌運(yùn)動(dòng)功能有所改善時(shí)，治療師也可適當(dāng)施加阻力，以促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步正?；Ｃ看沃委煏r(shí)間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.3 下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者盡量張口至最大維持5～10 s，然后松弛，下頜向左右兩側(cè)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于咬合關(guān)節(jié)較緊的患者，可對(duì)其顳頜關(guān)節(jié)處實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.4 進(jìn)食指導(dǎo) 為照顧者提供進(jìn)食指導(dǎo)，包括患者進(jìn)食時(shí)的、一口量、食物的形狀及誤吸等。進(jìn)食分為坐位和半坐位。坐位時(shí)身體坐直，稍向前傾斜30°，頸部稍向前彎曲。半坐位時(shí)協(xié)助患者取30°～60°臥位，頭部前屈，患側(cè)肩部以枕墊起。進(jìn)食從少量開始再逐漸加大，盡快掌握最適合患者每次吞咽的進(jìn)食量。剛開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，一般選擇容易吞咽的食物（如雞蛋羹、酸奶等），然后再逐漸根據(jù)患者吞咽能力及飲食喜好選擇食物，食物的形狀從糊狀食物、嬰兒粥、半流質(zhì)、消化軟食過渡到正常。每3天進(jìn)食指導(dǎo)1次，共指導(dǎo)4次。

1.5.5 冰檸檬刺激 首先用預(yù)先自制的冰檸檬片和長棉棒刺激患者腭弓、軟腭、舌根、舌兩側(cè)及咽喉壁組織，然后讓患者用嘴唇抿檸檬片或擠少量檸檬汁滴到患者口中，以誘發(fā)患者吞咽動(dòng)作，并囑患者反復(fù)做吞咽的動(dòng)作。根據(jù)患者反應(yīng)情況，逐漸增加冰檸檬酸刺激量。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，每次刺激3～5 s，間歇30 s，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.6 Mendelsohn訓(xùn)練法 對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺有喉向上提時(shí)保持喉上抬位置數(shù)秒。對(duì)于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進(jìn)吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨下方的食指與拇指上推喉部并固定。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.6 評(píng)估方法

采用騰島一郎制訂的攝食-吞咽功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。此量表分為3個(gè)階段：單純經(jīng)口腔攝取、經(jīng)口腔攝取和替代性營養(yǎng)法并用、單純替代性營養(yǎng)法。這3個(gè)階段又可根據(jù)食物形態(tài)、經(jīng)口腔攝取與替代性營養(yǎng)比率、具體的替代性營養(yǎng)法等進(jìn)一步細(xì)分。共10分，范圍從1分（吞咽困難或無法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練）到10分（攝食-吞咽能力正常）。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，基本痊愈：治療后評(píng)分達(dá)9～10分；明顯好轉(zhuǎn)：治療后評(píng)分達(dá)6～8分；好轉(zhuǎn)：治療后評(píng)分達(dá)3～5分；無效：治療前后無提高，仍是2分。基本痊愈、明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)之和為有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，通過重復(fù)測量方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行主效應(yīng)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后攝食-吞咽功能評(píng)分比較

與治療前比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評(píng)分均明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；對(duì)照組A攝食-吞咽功能評(píng)分存在小幅度增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組組間比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組A，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 三組臨床療效比較

治療后，治療組B、治療組C的有效率均顯著高于對(duì)照組A，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

在人類的日常生活中，進(jìn)食和吞咽是人類個(gè)體生存的本能和味覺美感的享受。吞咽是人類不可缺少的基本生存功能，也是最典型的、復(fù)雜的反射活動(dòng)之一[8]。吞咽障礙是指吞咽固體食物或液體時(shí)出現(xiàn)嗆咳或不能一次完成、進(jìn)食緩慢等[9]。腦卒中后重度吞咽障礙不但影響水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，并且還可以導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等，所以必須插鼻飼管來改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量[10]。但是長期滯留鼻飼管的患者也會(huì)出現(xiàn)諸多不良的影響，如賁門肌肉松弛、胃腸蠕動(dòng)減緩、肺部感染的概率增加或吞咽反射更加減弱[11]。若得到及時(shí)有效的吞咽功能訓(xùn)練，85%以上的患者可以恢復(fù)部分功能或癥狀減輕，提高生活質(zhì)量，重返家庭，重返社會(huì)。否則，患者錯(cuò)失了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，有可能終身經(jīng)鼻飼進(jìn)食，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量降低，所以及時(shí)給腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)改善吞咽功能具有十分重要的意義[12]。

腦卒中后吞咽功能的康復(fù)，一方面依賴受損神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，另一方面依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組代償。但這種神經(jīng)功能的重組代償不會(huì)自然發(fā)生的，而是接受反復(fù)刺激、訓(xùn)練、應(yīng)用的成效[13-14]。吞咽功能訓(xùn)練不僅可以改善肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，而且也重建了中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)及側(cè)支芽生，擴(kuò)展了皮質(zhì)感覺區(qū)。更重要的是，多種吞咽訓(xùn)練方法相結(jié)合可以更好地預(yù)防吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮，逐漸提高吞咽意識(shí)，改善吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，使吞咽功能逐步恢復(fù)[15]。

美國第一代Vitalstim吞咽治療儀是唯一美國FDA認(rèn)證的臨床治療儀，Vitalstim電刺激不僅首先加強(qiáng)了Ⅱ型肌纖維募集[16]，而且也增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳入沖動(dòng)，使受損的神經(jīng)復(fù)蘇，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組[17]。它可以較快速地獲得進(jìn)食功能的改善，即時(shí)效應(yīng)明顯，長期堅(jiān)持使用可以很大幅度提高或恢復(fù)患者吞咽功能[18]，因此也被作為綜合治療的重要組成部分。腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者主要表現(xiàn)在口腔期和咽期，口腔期主要表現(xiàn)之一是隨意性舌的運(yùn)動(dòng)與吞咽相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。舌沒有關(guān)節(jié)，產(chǎn)生力量時(shí)，通過協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)變形，使速度和靈活性達(dá)到最佳狀態(tài)，所以加強(qiáng)舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以強(qiáng)化口腔運(yùn)動(dòng)，力量及協(xié)調(diào)的控制，促進(jìn)感覺恢復(fù)，從而提高口腔控制食團(tuán)及運(yùn)送食團(tuán)的能力，加快吞咽啟動(dòng)，提高進(jìn)食及吞咽能力。下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以加強(qiáng)上下頜的運(yùn)動(dòng)控制、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性，從而提高進(jìn)食咀嚼的能力，使食物形成食團(tuán)。Mendelsohn訓(xùn)練法是一種廣泛應(yīng)用的吞咽技術(shù)，為了增大喉上抬的幅度，并借此增加環(huán)咽肌開放的時(shí)間與寬度，改善吞咽的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而起到代償和改善吞咽功能的作用。冰刺激可使感覺傳入增加，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，樹突側(cè)支長芽及突觸閾值改變[19]，增強(qiáng)吞咽反射領(lǐng)域?qū)κ澄锏拿舾行?，提高?duì)吞咽反射遲緩或消失患者進(jìn)食的注意力。同時(shí)，冰刺激還激活處于儲(chǔ)備或休眠的神經(jīng)功能，改善神經(jīng)興奮性及吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性，重造神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)[20]。另外，面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)共同支配了舌的味覺和感覺。使用冰檸檬還可刺激舌體味覺及淺感覺，增強(qiáng)患者吞咽前感覺的輸入，恢復(fù)患者的味覺感知能力，減少口咽運(yùn)動(dòng)開始參與的閾值，縮短口咽反應(yīng)的延誤時(shí)間，加快口咽運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)。進(jìn)食指導(dǎo)時(shí)，加強(qiáng)家屬有關(guān)誤吸的相關(guān)知識(shí)尤為重要，家屬嚴(yán)格按照治療師要求的操作，可以大大降低誤吸概率，患者可以盡早拔鼻飼管，徹底經(jīng)口進(jìn)食。神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激，是將間接訓(xùn)練方法和直接訓(xùn)練方法相結(jié)合，對(duì)腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者表現(xiàn)的吞咽障礙如咀嚼無力、吞咽啟動(dòng)延遲、反復(fù)吞咽及誤吸等進(jìn)行了針對(duì)性、系統(tǒng)性的訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，治療組C、治療組B的治療有效率高于對(duì)照組A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然本文中神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激，有效地改善了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的吞咽能力，早日經(jīng)口進(jìn)食、拔掉鼻飼管，減少肺炎的發(fā)生率，改變生活質(zhì)量，但是對(duì)照組A由于病例數(shù)比較少，而且治療時(shí)間比較短，有效率僅有45.00%，所以在以后的訓(xùn)練中可以繼續(xù)研究觀察。

神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激是一套實(shí)用性強(qiáng)、效果佳的腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的康復(fù)訓(xùn)練方法，其充分發(fā)揮了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的進(jìn)食潛在能力，以利于其早期拔除鼻飼管，恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食，以達(dá)到均衡營養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)身體功能康復(fù)的目的。

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篇4

【摘要】 目的 探討運(yùn)動(dòng)想像療法對(duì)腦卒中上肢癱瘓病人上肢功能和日常生活活動(dòng)(ADL)功能影響。方法將21例腦卒中癱瘓病人隨機(jī)分成治療組(n=11)和對(duì)照組(n=10)，對(duì)照組病人給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。治療組在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練。采用FuglMeyer評(píng)定法(FMA)、BARTHEL指數(shù)(BI)對(duì)兩組病人治療前后上肢功能和ADL進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 兩組病人治療后FMA評(píng)分治療前后均明顯改善(t=2.629～5.445，P

【關(guān)鍵詞】 運(yùn)動(dòng)想像;腦血管意外;麻痹;上肢

[ABSTRACT] Objective To explore the effect of movement imagery therapy on motor function in daily activities in patients with paralysis of the upper extremities due to stroke. Methods Twentyone paralytic patients were randomly pided into treatment group (11 cases) and a control group (10 cases). All the patients in both groups received routine rehabilitation training， while those in the treatment group an imagery therapy was added. FuglMeyer movement assessment (FMMA) and Barthel Index (BI) were evaluated and compared between the two groups. Results The score of FMMA after treatment was significantly better than that before treatment in both groups (t=2.629-5.445，P

[KEY WORDS] movement imagery; cerebrovascular accident; paralysis; upper extremity

腦卒中病人常出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而導(dǎo)致病人的獨(dú)立生活功能及生活質(zhì)量下降。上肢癱瘓是腦卒中病人最常見的癥狀，上肢功能恢復(fù)情況直接影響到腦卒中病人生活自理程度[12]。最大限度地提高病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能，減少運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高其生活質(zhì)量，使之回歸家庭或重返社會(huì)是康復(fù)工作者在疾病早期就應(yīng)關(guān)注的問題。我院自2008年10月采用運(yùn)動(dòng)想像療法對(duì)腦卒中上肢癱瘓病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)(ADL)功能訓(xùn)練，取得明顯效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月—2009年9月，選擇我院住院的腦卒中病人21例，將其隨機(jī)分成運(yùn)動(dòng)想像治療組(治療組)和常規(guī)康復(fù)治療組(對(duì)照組)，全部病例經(jīng)顱腦CT或MR檢查證實(shí)，并符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：首發(fā)腦卒中，偏側(cè)上肢癱瘓，經(jīng)運(yùn)動(dòng)覺及視覺想像問卷(修訂版) (KVIQ) [4]測試正常，能配合完成整個(gè)治療周期的評(píng)價(jià)和治療，并經(jīng)“想像”練習(xí)合格。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變部位在小腦、腦干，多發(fā)病灶;失語;認(rèn)知功能障礙(MMSE

1.2 方法

兩組病人均行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療及康復(fù)訓(xùn)練，接受康復(fù)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行良肢位擺放，給予針對(duì)性的健康教育。每日接受30 min常規(guī)的作業(yè)治療，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、誘發(fā)上肢分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練等。治療組同時(shí)采用運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練在睡前和早晨醒來未起床時(shí)進(jìn)行，房間應(yīng)安靜，隨指導(dǎo)語進(jìn)行訓(xùn)練。設(shè)計(jì)的指令要求為：假定一個(gè)舒適的坐位;以第一人稱來想像運(yùn)動(dòng)，仿佛實(shí)際做這些運(yùn)動(dòng);避免全身各部位運(yùn)動(dòng)或肌肉收縮，保持放松狀態(tài);想像跟實(shí)際運(yùn)動(dòng)一樣看到及感覺到運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)病人要把注意力集中于自身，利用全部的感覺進(jìn)行訓(xùn)練，直到將正常運(yùn)動(dòng)模式儲(chǔ)存在記憶中為止;在進(jìn)行一組訓(xùn)練時(shí)要一直閉上眼睛;如果在每一組訓(xùn)練過程中精力分散，應(yīng)睜開眼睛，放松片刻，然后從頭開始;記住盡可能快而且準(zhǔn)確地做動(dòng)作;要求病人在日常生活環(huán)境中主動(dòng)使用這種訓(xùn)練方法進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)。想像指導(dǎo)語：首先設(shè)想一個(gè)溫暖、放松的環(huán)境(如沙灘)，用2～3 min 進(jìn)行全身放松;想像坐位，上肢上舉過頭并保持伸直;想像坐在桌前，桌上有一水杯，用手握住水杯，用力向前將水杯推離自己，直至上肢向前伸直;想像坐在桌前，手握一支鉛筆，在紙上快速點(diǎn)點(diǎn)，然后做手腕旋轉(zhuǎn)環(huán)形運(yùn)動(dòng);想像五指用力伸開，然后用力握拳;想像坐位下上肢自然下垂，屈肘90 ℃，手心向下，再翻向上，反復(fù)5次，最后將上肢恢復(fù)自然下垂;想像手拿木梳，慢慢梳理頭后部的頭發(fā);想像拇指與每一個(gè)手指對(duì)指，與食指、中指、無名指及小指用力對(duì)捏;想像伸手拿杯子喝水的動(dòng)作，手臂前伸同時(shí)，松開五指，握住杯子，然后緩慢送入口中，最后將杯子放回原位;想像躺在溫暖舒適的沙灘上，腹部放置一只乒乓球，想像用手將它拿到自己的身體旁邊。每一個(gè)動(dòng)作重復(fù)想像4次。最后，注意力集中于自己和周圍環(huán)境，睜開眼睛，全身放松，共30 min。每日早晚各進(jìn)行1次治療，共60 min。

1.3 療效評(píng)價(jià)

ADL功能評(píng)估：采用BARTHEL指數(shù)(BI)[5]，選用與上肢功能有關(guān)的項(xiàng)目：修飾、進(jìn)食、穿衣、洗澡等評(píng)價(jià)患側(cè)上肢ADL功能，修飾及洗澡的評(píng)分為0和5分，進(jìn)食和穿衣評(píng)分為0、5和10分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。上肢功能評(píng)定：采用FuglMeyer評(píng)定法(FMA)[6]坐位時(shí)的患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，共33項(xiàng)，每項(xiàng)分3個(gè)等級(jí)記分(0～2分)，累計(jì)最高分為66分。得分越高說明上肢的分離活動(dòng)運(yùn)動(dòng)越好。上述評(píng)定均于治療前及治療2、4、6、8周后進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.5及PPMS 1.5[7] 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

治療組病人FMA評(píng)分在治療2～8周后與治療前比較，差異有顯著意義(t=4.394～5.445，P

x

治療組BI評(píng)分在治療4～8周后與治療前比較差異有顯著性(t=2.803～3.977，P0.05);兩組治療4～8周后BI評(píng)分比較差異有顯著性(t=2.111～2.174，P

3 討 論

運(yùn)動(dòng)想像療法是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想像， 沒有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域， 從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[8]。由于腦損傷后運(yùn)動(dòng)想像功能也可能受損，因此在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想像療法前應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想像功能的評(píng)定。我們采用運(yùn)動(dòng)覺及視覺想像問卷，對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)想像功能進(jìn)行評(píng)估。運(yùn)動(dòng)想像與實(shí)際運(yùn)動(dòng)一樣可以使皮質(zhì)代表區(qū)發(fā)生變化。由于兩者在激活皮質(zhì)區(qū)域及神經(jīng)生理的相似性，因此運(yùn)動(dòng)想像可以影響實(shí)際運(yùn)動(dòng)[9]。運(yùn)動(dòng)想像和身體訓(xùn)練相結(jié)合，可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)和改善活動(dòng)功能，它可以改善肌力、耐力和活動(dòng)的精確性[6]。

自20世紀(jì)90年代開始，根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)的研究結(jié)果，運(yùn)動(dòng)想像療法開始應(yīng)用于腦卒中病人，近幾年已經(jīng)成為腦卒中病人康復(fù)治療的研究熱點(diǎn)。LIU等[10]采用隨機(jī)對(duì)照方法研究了運(yùn)動(dòng)想像療法對(duì)腦卒中病人的療效，結(jié)果顯示，接受運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練的病人獲得的訓(xùn)練和未訓(xùn)練的作業(yè)項(xiàng)目的功能均高于接受常規(guī)訓(xùn)練的病人，而且在訓(xùn)練療程結(jié)束后仍然保持這種功能。本研究結(jié)果顯示，治療組在治療2周后開始出現(xiàn)療效，F(xiàn)MA評(píng)分在治療2周后與治療前比較差異有顯著性(P

運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練可以充分調(diào)動(dòng)病人的積極性、主觀能動(dòng)性，還可以增強(qiáng)自信心，從心里層面認(rèn)為患手可以做許多動(dòng)作。我們認(rèn)為進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想像療法時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①避免在治療間隙不停地想像，以免導(dǎo)致焦慮發(fā)生;②運(yùn)動(dòng)想像前進(jìn)行的放松訓(xùn)練，有利于預(yù)防或減輕患肢痙攣;③運(yùn)動(dòng)想像時(shí)利用全部的感覺將注意力集中于患肢。以往及我們的研究表明，運(yùn)動(dòng)想像療法對(duì)癱瘓病人的康復(fù)是有益的，但需要與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，運(yùn)動(dòng)想像療法僅作為一種輔助方法[6]。運(yùn)動(dòng)想像療法因?yàn)椴恍枰厥庠O(shè)備、特殊場地， 入選標(biāo)準(zhǔn)低，所以可以在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練內(nèi)容既包含上肢的所有關(guān)節(jié)活動(dòng)，又與日常生活密切相關(guān)，病人比較容易掌握，取得了較好療效，但因樣本數(shù)量有限，需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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篇5

中圖分類號(hào):R743;R473.5 文 獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1009_816X(2010)03_024 7_02

腦卒中是常見病,吞咽功能障礙是腦卒中常見的癥狀之一,導(dǎo)致患者飲水嗆咳,吞咽困難、 語言障礙,常可引起吸入性肺炎,甚至窒息死亡。因此,對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行早期攝食 訓(xùn)練,改善其攝食―吞咽功能與進(jìn)食能力是十分重要的。本院通過早期攝食訓(xùn)練來促進(jìn)腦卒 中后吞咽障礙患者的功能恢復(fù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2006年10月至2008年10月本院收治的腦卒中伴吞咽功能障礙患者64例 ,其中出血性腦卒中30例,其中女13例,男17例,平均年齡(65±10.0)歲;缺血性腦卒中3 4例,其中女19例,男15例,平均年齡(62±10.8)歲。隨機(jī)分為對(duì)照組28例和干預(yù)組36例, 兩組病例在性別、體重、病情程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診 斷為腦血管病并符合1995年全國腦血管病會(huì)議中腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[1] ;②經(jīng)頭部MRI和CT檢查證實(shí)為腦梗死和腦出血;③意識(shí)清楚,能合作,排除其它疾病, 生命體征平穩(wěn),神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展;④知情同意者。

1.2 吞咽能力評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2],參照洼田咽水試驗(yàn):正常(1分)“5S內(nèi)30ml溫水一 飲而盡,無嗆咳;輕度(2分)5S內(nèi)1次飲盡,有嗆咳;中度(3分)5S～10S內(nèi)2次以上飲完, 有嗆咳;重度(3分以上)嗆咳多次發(fā)生,10S內(nèi)不能飲完。

1.3 訓(xùn)練方法:兩組在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,干預(yù)組采用早期攝食訓(xùn)練即早期功能 訓(xùn)練(在發(fā)病48小時(shí)后實(shí)施)。方法如下:(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練即吞咽功能訓(xùn)練:用于中、重度吞 咽障礙病人,①發(fā)音訓(xùn)練:病人張口發(fā)“a”音,并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音,然后再發(fā)“wu ”音,每次每音發(fā)5次;②舌部運(yùn)動(dòng):病人將舌頭向前伸出,然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角,再 用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇,按壓硬腭部,每次運(yùn)動(dòng)20次;③吸吮訓(xùn)練:病人食指戴上膠套放 于口中,模仿吸吮動(dòng)作,體驗(yàn)吸吮的感覺每次吸吮20次;④喉抬高訓(xùn)練:病人把手指置于訓(xùn) 練者的甲狀軟骨的上緣,在訓(xùn)練者吞咽時(shí),感覺它的向上運(yùn)動(dòng)。然后讓病人照鏡子將自己的 手指置于甲狀軟骨上,模仿上述動(dòng)作20次;⑤咽部冷刺激與空吞咽;用冰凍的棉棒蘸少許水 ,輕輕刺激軟鄂、舌根及咽后壁,然后囑病人作空吞咽動(dòng)作:以上訓(xùn)練每日2次,當(dāng)病人掌 握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后,指導(dǎo)病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個(gè)動(dòng)作的協(xié)調(diào)一致,就 可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。不斷練習(xí),直到唾液不再從口中流出為止。(2)加強(qiáng)舌肌和咀嚼肌的按摩 運(yùn)動(dòng):如患者不能自行伸舌時(shí),護(hù)理人員可用紗布把其舌頭包住進(jìn)行上、下、左、右運(yùn)動(dòng), 反復(fù)8～10次。然后使患者舌體自然放松,輕輕拖住其下頜、讓患者閉口、左右咬動(dòng)牙齒8～ 10次,每日2次,每次15～20min。(3)進(jìn)食訓(xùn)練對(duì)于輕度吞咽功能障礙者行進(jìn)食訓(xùn)練?；颊?軀干呈30度仰臥位,頭部前屈,健側(cè)肢體在下。全身放松,注意力要集中,以防誤吸。將頭 偏向麻痹側(cè),使食物繞過喉前面的一側(cè),以提高咽食團(tuán)的推動(dòng)力[3]。選擇膠凍樣食物容易在口腔內(nèi)移動(dòng)又不易出現(xiàn)誤咽,如菜泥、果凍、蛋羹等這些食物密度均勻,不易松 散、通過咽及食管時(shí)容易變形,不在粘膜上停留。同時(shí)能刺激觸壓覺和促進(jìn)唾液分泌,且易 于吞咽,宜先選用[4]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用1999年日本學(xué)者滕島一朗吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。吞咽能力 ≥9分為痊愈,6～8分為明顯好轉(zhuǎn),3～5分為好轉(zhuǎn),1～2分為無效。分別于入院時(shí)及住院30 天進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組療效比較見表1。

3 討論

對(duì)腦卒中吞咽障礙的病人早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮,加強(qiáng)舌 和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng),提高吞咽反射的靈活性,使病人進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合,從而避 免誤吸,防止肺部并發(fā)癥發(fā)生,保證病人能及時(shí)得到足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充。

3.1 腦卒中吞咽障礙病人多同時(shí)伴有不同程度的肢體偏癱,失語或語言不清等,易出現(xiàn)煩 燥、易怒和抑郁情緒,患者拒食,進(jìn)食時(shí)情緒緊張,注意力不集中等心理反應(yīng),護(hù)士進(jìn)行早 期認(rèn)知干預(yù),做好心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。創(chuàng)造一個(gè)清潔、安靜、舒適的康復(fù)訓(xùn) 練環(huán)境,幫助病人做好就餐準(zhǔn)備,指導(dǎo)病人取舒適的。

3.2 吞咽功能訓(xùn)練時(shí)的注意點(diǎn):①空吞咽與交互吞咽。每次進(jìn)食吞咽后,應(yīng)該反復(fù)作幾次 空吞咽,使食物塊全部咽下,然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量水(1～2ml),這 樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射,又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的,稱為“交互吞咽”。② 側(cè)方吞咽。咽部兩側(cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方,讓病人下頜分別左右轉(zhuǎn),做側(cè)方 吞咽,可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。③點(diǎn)頭樣吞咽。會(huì)厭谷是另一處容易殘留食物的部位,當(dāng) 頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變得狹小,殘留食物可被擠出,繼之頸部盡量前屈,形似點(diǎn)頭,同時(shí)做空 吞咽動(dòng)作,便可去除殘留食物。

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篇6

【關(guān)鍵詞】 膀胱過度活動(dòng)癥；電刺激；生物反饋圖像訓(xùn)練

隨著生活水平的提高，人們對(duì)自身健康狀況越來越重視。有這樣一種病，雖然不庝不癢也不危及生命，但是會(huì)令人很尷尬很難受，使人害怕出門，出門不敢喝水，較大歲數(shù)的婦女會(huì)認(rèn)為這不是病，是年齡大了的原因，年輕的婦女錯(cuò)誤地認(rèn)為是尿路感染而盲目服用消炎藥，但病情始終得不到好轉(zhuǎn)，無奈下只能用減少喝水來減少上廁所的次數(shù)，這種病叫膀胱過度活動(dòng)癥（OAB），屬于膀胱神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾病，俗稱“憋不住尿”。2001年9月國家尿控協(xié)會(huì)（ICS）將OAB定義為：尿急、尿頻和急迫性尿失禁等臨床癥狀構(gòu)成的癥候群[1]。女性O(shè)AB全球患病率約為10%，嚴(yán)重影響患者的工作和日常生活[2]。發(fā)病原因目前尚不清楚。我院于2008年底引進(jìn)PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀用于治療產(chǎn)后盆底功能障礙，也叫產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練，取得了一定效果，特別是對(duì)上述產(chǎn)后OAB的康復(fù)治療效果非常顯著，統(tǒng)計(jì)從2010年5月1日至2012年4月30日止，用PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行盆底康復(fù)治療的人數(shù)為416例，其中OAB人數(shù)為32例，現(xiàn)就這32例治療的臨床效果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年5月1日至2012年4月30日，從產(chǎn)后42天后婦女進(jìn)行盆底康復(fù)治療的416名患者中，篩選出32例OAB的患者，年齡24～36歲，平均30.2歲，其中產(chǎn)后第一胎為13人，占40.6%，產(chǎn)后第二胎為19人，占59.4%。主要癥狀為尿急，占32例，突然的排尿欲望，很難忍耐；自感尿頻，占32例，少則每天7～8次，多則十幾次，夜里起床超過2次，每次排尿量不多，

1.2 方法 一個(gè)療程為10或11次，每周做2次，每次15～30分鐘不等，選用膀胱不穩(wěn)定性尿失禁的治療程序，用去極化的長方形雙相電流，使用陰道內(nèi)專用治療頭，進(jìn)行電刺激，電流量的大小以患者能耐受的最大程度且不難受為準(zhǔn)。

第一次：選用電刺激程序1。作用為抑制逼尿肌的活躍過度，時(shí)間為30分鐘。

第二次：重復(fù)上述電刺激，再做一次鞏固療效，繼續(xù)抑制逼尿肌活躍過度。

第三次：選用電刺激程序2。作用為阻斷副交感神經(jīng)興奮信號(hào)傳導(dǎo)到逼尿肌，抑制逼尿肌收縮，時(shí)間為30分鐘。

第四次至第七次治療均為電刺激和生物反饋圖像。時(shí)間為每次15到20分鐘，教會(huì)患者分別學(xué)會(huì)盆底肌的Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的訓(xùn)練方法，以及如何區(qū)分開腹部和會(huì)的收縮。

第八次至第十次治療不再給電刺激，只給不同場景的生物反饋圖像（如：上下樓梯，搬東西，抱小孩等），給尿急的生物反饋訓(xùn)練圖像，以及A3反射的訓(xùn)練圖像，讓患者跟著圖像訓(xùn)練盆底肌肉收縮以及在不允許情況下尿急時(shí)的憋尿反射，訓(xùn)練患者在增加腹壓的情況下收縮盆底肌肉，同時(shí)抑制膀胱逼尿肌的收縮。

在第三次電刺激治療后，要詢問患者的感受，對(duì)還有點(diǎn)總想上廁所小便者可加做一次電刺激，即第四次治療重復(fù)第三次電刺激，繼續(xù)抑制逼尿肌收縮。囑這部分患者要從心理上主動(dòng)告訴自己剛剛解過小便，沒有尿，分散注意力，采取延遲排尿等方法會(huì)有一定的輔助作用。效果不理想的建議使用藥物進(jìn)行治療，不再加做電刺激。

1.3 效果判定 ①尿急、尿頻癥狀消失，能憋住尿，無咳嗽漏尿及尿失禁為治愈。②尿急癥狀減弱，尿頻次數(shù)減少50%，咳嗽漏尿次數(shù)減少，無尿失禁為減輕。③尿急、尿頻及咳嗽漏尿較治療前無改變，有尿失禁為無效。

2 結(jié)果

經(jīng)過三次電刺激治療加生物反饋圖像訓(xùn)練治愈者有19例，占59.4%。經(jīng)過四次電刺激治療加生物反饋圖像訓(xùn)練治愈者有7例，占21.9%。經(jīng)過四次電刺激治療加生物反饋圖像訓(xùn)練癥狀減輕者有5例，占15.6%。經(jīng)過四次電刺激治療加生物反饋圖像訓(xùn)練無效的1例，占3.1%?？傊斡蕿?1.3%，整個(gè)治療過程無不適主述，且對(duì)治愈者一年后電話回訪無復(fù)發(fā)病例。分析未治愈的6例均為臨床癥狀比較嚴(yán)重者。

3 討論

用PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀治療產(chǎn)后盆底功能障礙是近幾年在我國發(fā)展起來的，是一種簡便安全無損傷且有效的治療方法。特別是針對(duì)膀胱不穩(wěn)定性尿失禁，即OAB，經(jīng)臨床觀察，電刺激治療效果非常明顯。通過放置在陰道內(nèi)的電極傳遞不同強(qiáng)度的電流，刺激經(jīng)神經(jīng)的傳入纖維，通過神經(jīng)元的連接至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核的興奮性，再經(jīng)盆神經(jīng)傳至逼尿肌，抑制逼尿肌的收縮；通過刺激神經(jīng)的傳出纖維，以增強(qiáng)提肛肌及其他盆底諸肌及尿道周圍橫紋肌的功能，加強(qiáng)對(duì)尿道和膀胱頸的支撐作用，提高尿道閉合壓；電刺激沖動(dòng)上行至胸腰段，使交感神經(jīng)元興奮，α-腎上腺素能使受體使膀胱頸部及尿道近段收縮，進(jìn)一步增加尿道關(guān)閉功能，β-腎上腺素能受體興奮，膀胱底松弛，增加膀胱頸的封閉性[3]。通過第四次至第十次的電刺激和生物反饋治療，患者學(xué)會(huì)掌握正確的盆底肌肉訓(xùn)練方法，在沒有生物反饋設(shè)備的幫助下，能夠自主正確地進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練。而且這種訓(xùn)練站著坐著躺著都可以練，且不分周圍環(huán)境，只要有點(diǎn)空閑時(shí)間，大約10分鐘左右，注意力集中在盆底肌肉就可以進(jìn)行鍛煉，但肌肉鍛煉是一個(gè)長期過程，需堅(jiān)持一生。但對(duì)癥狀嚴(yán)重的OAB效果不理想。

總之，PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀的臨床應(yīng)用，為眾多產(chǎn)后婦女及中老年婦女帶來了福音，對(duì)因?yàn)槟蚣?、尿頻、尿失禁而給日常生活造成的尷尬和心理壓力，能夠通過儀器治療而痊愈或減輕，為臨床治療又找到了一條好的途徑。人們不必再為出門而不敢喝水，怕找不到廁所而難堪，害怕漏尿而不敢穿淺色衣服，怕出遠(yuǎn)門或不愿參加社交活動(dòng)，提高了患者的生活質(zhì)量，讓廣大的婦女能快樂、輕松地享受生活的每一天。

參考文獻(xiàn)

[1]楊欣.膀胱過度活動(dòng)癥的診斷與治療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（11）：894 -896.

篇7

關(guān) 鍵 詞：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)；體育游戲；感覺統(tǒng)合訓(xùn)練；作業(yè)治療；發(fā)展障礙兒童

中圖分類號(hào)：G804.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-7116（2016）04-0127-08

Evaluation of the therapy effects of sports games based on sensory integration theory on the clinical rehabilitation of children with development disabilities

ZHAO Fei-yi1，DUAN Yi-ru1，XIA Xiao-jie2，SHEN Jun-liang3，LI Ai-qun4，

ZHANG Zhe-yuan5，YAN Hai-xia6，XU Hong1

（1.Shanghai Municipal Hospital of TCM，Affiliated to Shanghai TCM University，Shanghai 200071，China；

2.Department of Education，East China Normal University，Shanghai 200062，China；3.Faculty of Medical Sciences，University of Groningen，Groningen 9700 AB，Netherlands；4.Periodical Press，Wuhan Sports University，Wuhan 430079，China；5.School of Haiyan Clinical Medicine，Zhejiang Pharmacevtical College，Haiyan 314300，China；6.Basic Medical，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China）

Abstract： In order to further guide and optimize clinical operating therapy plans， and to probe into the effects of rehabilitation of children with development disabilities from their sensory integration disorder symptoms after they are intervened by sensory integration training via a sports game mode， the authors carried out 4-week sensory integration training based mainly on sports game therapy on 23 children with different development disabilities， 5 days a week （Monday through Friday）， 60 minutes a day. The training contents include tactile sense training， vestibular balance sense training and proprioceptive sense training. Before and after the therapy and 4 weeks after the therapy （i.e. at the end of week 8）， the authors scored the children by using Simplified Children Sensory Processing Ability Analysis Form， Conner’s Evaluation Form Used by Teachers and DeGangi-Berk Sensory Integration Measurement Tool， and revealed the following findings： 1） after sports game training， various sensory integration abilities of the children with development disabilities were all improved， and there were significant differences （P

Key words： sports medicine；sports game；sensory integration training；operating therapy；children with developmental disabilities

美國疾病控制與預(yù)防中心將發(fā)展障礙定義為：一組不同且多樣化的、由于精神心理和（或）身體損害造成的嚴(yán)重慢性綜合征[1-2]，包括注意力缺陷多動(dòng)障礙、自閉癥譜系障礙、小兒腦性癱瘓、視力和聽力障礙、精神心理發(fā)育遲緩、言語遲緩、唐氏綜合癥及其他先天性畸形等。流行病調(diào)查顯示，在美國18歲以下的兒童及青少年中，17%受到不同程度發(fā)展障礙的影響；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證實(shí)，發(fā)展障礙兒童相比其他正常同齡兒童入院率更高，給個(gè)人及社會(huì)醫(yī)療大環(huán)境都造成了嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。

發(fā)展障礙被認(rèn)為會(huì)對(duì)兒童的語言、學(xué)習(xí)、身體動(dòng)作、自助能力及獨(dú)立生活都造成一定影響。兒童發(fā)展障礙可能造成的高風(fēng)險(xiǎn)行為被劃分為3大類：（1）缺乏對(duì)教導(dǎo)行為的合作性；（2）內(nèi)在化行為（退縮或回避、重復(fù)的習(xí)慣以及自我傷害）；（3）外在化行為（發(fā)脾氣、變得有破壞性、傷害他人或破壞財(cái)物）[2]。這些特殊兒童的發(fā)展障礙尤其體現(xiàn)在感覺加工方面，而這使他們?cè)谌粘Ｉ罴盎顒?dòng)中遭遇極大的困擾[4]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，感覺加工失調(diào)一般會(huì)使發(fā)展障礙兒童在以下至少兩個(gè)領(lǐng)域顯示出問題，包括粗大運(yùn)動(dòng)技能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能、語言、認(rèn)知、注意力、喚醒、社會(huì)技能和日常行為活動(dòng)等[1]。感覺加工及統(tǒng)合功能失調(diào)被認(rèn)為損害前庭、本體感受和觸覺系統(tǒng)[5]。前庭系統(tǒng)通過空間將身體運(yùn)動(dòng)相關(guān)的感覺輸入大腦，前庭受損的信號(hào)則包括不良姿勢以及在規(guī)劃及定序運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出困難；本體感受系統(tǒng)向肌肉及關(guān)節(jié)輸入感覺，這一系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)為刻板行為，例如重復(fù)搖動(dòng)雙手等；觸覺系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)為觸覺缺乏敏感性或敏感度過高。

對(duì)于這些問題的原因，感覺統(tǒng)合干預(yù)理論可以用來解釋及緩解部分發(fā)展障礙[6]。該理論最早由心理學(xué)家Ayres[7]結(jié)合腦神經(jīng)生理學(xué)、職業(yè)治療學(xué)及發(fā)展心理學(xué)提出，用于解釋感覺信息的神經(jīng)加工過程――中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)感受器傳入信息（包括視覺、聽覺、觸覺、味覺、嗅覺、本體感受和前庭覺等）進(jìn)行系統(tǒng)管理，包括信息的集成、再整合，這是一個(gè)會(huì)強(qiáng)烈影響兒童發(fā)展的神經(jīng)行為[8]。感覺統(tǒng)合的過程是“二段式”進(jìn)程：第一階段是腦對(duì)中樞在同一時(shí)間接受的多類型刺激統(tǒng)一加工，并協(xié)調(diào)相應(yīng)的組織、器官做出適應(yīng)性反應(yīng)；第二階段是在整合外源性刺激的同時(shí)，將處理后的信息導(dǎo)入皮質(zhì)，大腦會(huì)在記憶存儲(chǔ)區(qū)尋找并調(diào)動(dòng)多類型的經(jīng)驗(yàn)信息，與外源性刺激及處理后的信息一一匹配，再進(jìn)行比較、二次加工及整合，形成新的認(rèn)知，進(jìn)一步驅(qū)使機(jī)體做出與外環(huán)境相適應(yīng)的行為應(yīng)答[7]。

隨著年齡增長，兒童的感覺統(tǒng)合能力由單純的各個(gè)感覺逐漸發(fā)展至初級(jí)統(tǒng)合，包括雙邊協(xié)調(diào)、手眼協(xié)調(diào)及目的性活動(dòng)等，信息的整合在大腦皮質(zhì)完成，伴隨腦的成熟，初級(jí)統(tǒng)合會(huì)循“運(yùn)動(dòng)-知覺-認(rèn)知功能”路徑向高級(jí)統(tǒng)合轉(zhuǎn)換，這一階段，腦可以對(duì)感覺信息進(jìn)行高級(jí)加工（包括篩選、比較、聯(lián)系或拆分、增強(qiáng)或抑制），進(jìn)而完成情緒控制、學(xué)習(xí)能力、推理及發(fā)展注意力等高級(jí)統(tǒng)合行為[9-10]。因此，個(gè)體對(duì)外環(huán)境的任何應(yīng)答都是以感覺信息攝入為前提，而應(yīng)答的具體形式和程度則與腦的感覺統(tǒng)合能力呈正比[11]。反之，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，大腦無法將攝入的感覺信息構(gòu)成組合圖像來引導(dǎo)軀體對(duì)周圍環(huán)境做出反應(yīng)時(shí)，便認(rèn)為行為與腦功能之間的聯(lián)系及傳遞性出現(xiàn)問題，即稱“感覺統(tǒng)合失調(diào)”，也叫作“感覺處理障礙”[12-13]，換言之，發(fā)展障礙兒童的感覺加工異常則是由于外源性感覺刺激信息無法在中樞系統(tǒng)形成有效組合，從而產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)控制、觸覺防御、結(jié)構(gòu)空間知覺及前庭平衡等障礙。

本項(xiàng)研究的目的在于：（1）探索團(tuán)體式體育游戲促進(jìn)障礙兒童感統(tǒng)能力的可行性；（2）對(duì)該干預(yù)模式及康復(fù)效果的有效性進(jìn)行客觀評(píng)估；（3）除了關(guān)注受試兒童前庭平衡、觸覺、本體感受等感覺統(tǒng)合能力的變化，研究還致力于進(jìn)一步指導(dǎo)及優(yōu)化臨床作業(yè)治療的方案。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與納入、剔除標(biāo)準(zhǔn)

來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院、浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校海鹽臨床醫(yī)學(xué)院（共3家研究中心）門診及住院的23名確診有發(fā)展障礙的兒童參與這項(xiàng)研究。受試兒童年齡均在4～15歲之間，平均年齡9.34歲，男女比例為11：12。

1）試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在4～15歲之間。（2）被至少2名二級(jí)甲等以上醫(yī)院精神科或醫(yī)學(xué)心理科（中醫(yī)神志病科）主任醫(yī)師及兒科主任醫(yī)師同時(shí)診斷為兒童發(fā)展障礙。（3）除了本身的發(fā)展障礙之外，沒有其他會(huì)影響身體活動(dòng)及認(rèn)知行為的醫(yī)學(xué)或發(fā)育性疾?。ㄈ鐑和d癇病、糖尿病或合并腫瘤者）。（4）僅有一項(xiàng)發(fā)展障礙問題，如果同時(shí)兼有2種及2種以上發(fā)展障礙者予以排除；研究期間，沒有在其他地方同時(shí)接受感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。（5）簽署知情同意書，家長愿意配合作業(yè)治療師一同實(shí)施治療計(jì)劃。

2）中止及剔除臨床觀察、脫落的標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)中止和剔除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)部分納入的病例予以中止或剔除，并認(rèn)真記錄中止和剔除的原因及其與臨床研究的關(guān)系；（2）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未能遵循試驗(yàn)方案接受規(guī)定訓(xùn)練，無法判斷療效者；（3）資料不全，影響療效或安全性判斷者；（4）訓(xùn)練過程中發(fā)生意外事件而不能堅(jiān)持治療者；（5）觀察中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

另外，受試兒童初篩基于的標(biāo)準(zhǔn)是：患兒的聽覺是足夠的，以保證他們?cè)谟?xùn)練過程中能夠根據(jù)職業(yè)治療師的聲音（指令）進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2 干預(yù)方法

體育游戲型感覺統(tǒng)合訓(xùn)練具體步驟、內(nèi)容的介紹及指導(dǎo)，均由作業(yè)治療師提供給發(fā)展障礙兒童及其父母。依據(jù)研究開始前制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，所有受試兒童得到完全相同的康復(fù)訓(xùn)練，每天受訓(xùn)60 min，每周5 d。訓(xùn)練時(shí)間為2015-08-03―2015-08-28，量表的評(píng)定被安排在8月3日、8月29日，及4周后的隨訪日9月26日。受訓(xùn)時(shí)，一般先由作業(yè)治療師示范，所有受訓(xùn)對(duì)象同時(shí)完成相同內(nèi)容。同伴的相互作用也是區(qū)別該團(tuán)體訓(xùn)練與個(gè)體訓(xùn)練的關(guān)鍵。訓(xùn)練計(jì)劃的具體內(nèi)容見表1。

1.3 療效評(píng)價(jià)工具

1）簡式兒童感覺處理能力剖析量表（Short sensory profile，SSP）。

SSP是心理學(xué)家Dunn[4]匯編的Sensory Profile改良簡式版，用來檢查與感覺反應(yīng)相關(guān)的功能行為，包括觸覺處理、前庭感覺處理、本體感覺處理、情緒加工等多項(xiàng)子量表。量表制定標(biāo)準(zhǔn)是從原來的Sensory Profile及1 200名標(biāo)準(zhǔn)化兒童的檢測結(jié)果中進(jìn)一步篩選精簡獲得。國際公認(rèn)，SSP的信度是0.90，區(qū)分效度

2）Conner’s教師用評(píng)定量表（Corner’s teacher rating scale，CTRS）。

CTRS也稱為兒童行為問卷（教師用）量表，包含39個(gè)項(xiàng)目分布于4大影響因子，用于客觀評(píng)估兒童行為，諸如分心、焦慮、多動(dòng)癥、品行問題[14]。量表的適用對(duì)象為3～17歲的兒童。CTRS可以從教師角度對(duì)兒童在校行為進(jìn)行全面評(píng)估，而應(yīng)用于臨床后，則顯示對(duì)發(fā)展障礙兒童診斷敏感，并且可以客觀評(píng)價(jià)藥物療效[15]。

3）DeGangi-Berk感覺統(tǒng)合測量工具（DeGangi-Berk Test of Sensory Integration，DeGangi-Berk TSI）。

DeGangi-Berk TSI用于臨床評(píng)估幼兒感覺運(yùn)動(dòng)能力，主要包括對(duì)運(yùn)動(dòng)控制、雙邊協(xié)調(diào)和反射整合等能力的評(píng)價(jià)[16]。DeGangi-Berk TSI包括36個(gè)項(xiàng)目，需要受試兒童通過執(zhí)行特殊任務(wù)來回應(yīng)各種外源性感覺刺激。

另外，本項(xiàng)研究還基于以下幾個(gè)原則：（1）全部訓(xùn)練方法及臨床路徑是由專家評(píng)估、審核，確定安全可靠，且適合發(fā)展障礙兒童的；（2）訓(xùn)練目的是為了促進(jìn)發(fā)展障礙兒童的自我管理及自調(diào)節(jié)能力，因此受訓(xùn)患兒的父母被要求只能在必須時(shí)，且經(jīng)治療師同意才予以輔助，不能直接干預(yù)患兒的訓(xùn)練，以免影響訓(xùn)練療效；（3）訓(xùn)練強(qiáng)度由作業(yè)治療師依據(jù)患兒能力決定，基于循序漸進(jìn)的原理，當(dāng)受訓(xùn)患兒能夠完整地完成訓(xùn)練動(dòng)作時(shí)，治療師則會(huì)加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，比如根據(jù)受試患兒的能力將臨床路徑要求的動(dòng)作難度和（或）速度相應(yīng)有所提高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用IBM SPSS Statistics V21.0軟件對(duì)SSP、CTRS及DeGangi-Berk測得結(jié)果數(shù)值進(jìn)行wilcoxon秩和檢驗(yàn)、方差分析，來評(píng)估研究對(duì)象康復(fù)訓(xùn)練前后及隨訪的差異，以及不同年齡組別間的訓(xùn)練差異。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)后以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，顯著性差異的水平被設(shè)定在0.05。

2 研究結(jié)果及分析

2.1 受試者一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

23個(gè)發(fā)展障礙兒童被診斷為發(fā)育遲滯（17.4%）、孤獨(dú)癥（17.4%）、心理發(fā)育遲緩（13.0%）、語言遲滯（21.7%）、注意力缺陷多動(dòng)障礙（17.4%）、唐氏綜合癥（13.0%）。受試者按年齡區(qū)段分為3組：4～7歲組8人（34.8%）、8～11歲組8人（34.8%）、12～15歲組7人（30.4%）。男女比例是11：12。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練前后統(tǒng)計(jì)結(jié)果及分析

1）訓(xùn)練前、訓(xùn)練后（特指訓(xùn)練剛結(jié)束時(shí)）SSP、CTRS及DeGangi-Berk評(píng)分比較（見表2）。

SSP用以評(píng)估訓(xùn)練前后發(fā)展障礙兒童感覺反應(yīng)相關(guān)的功能行為，結(jié)果顯示：經(jīng)體育游戲訓(xùn)練后，受試兒童在觸覺、味（嗅）覺、運(yùn)動(dòng)覺、高低反應(yīng)、低耐力、視（聽）覺及總積分上顯示出差異有非常顯著性（P

由此可以證明，基于感覺統(tǒng)合理論的體育游戲型作業(yè)治療，對(duì)于改善發(fā)展障礙兒童的感覺反應(yīng)行為、姿勢協(xié)調(diào)能力，提升注意力、減少多動(dòng)癥狀，以及整合反射等相關(guān)身心功能上，療效顯著。

2）訓(xùn)練后不同年齡組別間SSP、CTRS及DeGangi-Berk差異檢驗(yàn)。

表3所示為訓(xùn)練前后不同年齡組別間的比較。根據(jù)結(jié)果，受訓(xùn)前后，3個(gè)不同年齡組的SSP、CTRS、Degangi-Berk評(píng)分差值d （d=訓(xùn)練前分值-訓(xùn)練后分值）均顯示差異有非常顯著性（P

2.3 隨訪時(shí)SSP、CTRS、Degangi-Berk評(píng)分結(jié)果與康復(fù)訓(xùn)練前后對(duì)比

1）訓(xùn)練前與訓(xùn)練結(jié)束后4周末隨訪的SSP、CTRS、Degangi-Berk評(píng)分比較。

如表4所示，以SSP、CTRS、Degangi-Berk評(píng)估治療前與隨訪時(shí)受試者感覺統(tǒng)合能力可發(fā)現(xiàn)，受試兒童在聽覺過濾、姿勢控制、雙邊協(xié)調(diào)等功能上，差異具有顯著性（P

2）訓(xùn)練后與訓(xùn)練結(jié)束后4周末隨訪的SSP、CTRS、Degangi-Berk評(píng)分比較。

如表5所示，康復(fù)訓(xùn)練剛結(jié)束時(shí)與隨訪時(shí)盡管SSP與Degangi-Berk總積分顯示有顯著性差異（P0.05），考慮總積分的顯著性差異可能是由于樣本量過少引起的假陽性結(jié)果。因此，結(jié)論同上（該康復(fù)療法具有遠(yuǎn)期效應(yīng)），但從平均數(shù)的變化上看，與康復(fù)訓(xùn)練剛結(jié)束時(shí)相比，隨訪時(shí)各因子評(píng)分略有下降（除CTRS表中多動(dòng)癥狀因子上升外）。由此表明，該訓(xùn)練方法雖有一定的療效延續(xù)效應(yīng)，但訓(xùn)練停止后，發(fā)展障礙兒童的感覺失調(diào)問題可能存在反彈趨勢。

3 討論

根據(jù)感覺統(tǒng)合理論，在注意力-活動(dòng)-神經(jīng)系統(tǒng)功能三者間可能有一關(guān)聯(lián)軸，大腦在正常情況下可以將身體不同部位接收到的信息進(jìn)行分類，對(duì)不同感覺通路而來的空間和時(shí)間信號(hào)進(jìn)行解釋、聯(lián)系和統(tǒng)一，再進(jìn)行多次組織加工、分析整理，使各信息在中樞神經(jīng)形成各種有效組合，最終做出決策，指揮機(jī)體協(xié)調(diào)和諧地運(yùn)作及發(fā)展，完成各種復(fù)雜而高級(jí)的認(rèn)知活動(dòng)[9]。而本項(xiàng)研究關(guān)注的發(fā)展障礙兒童，盡管發(fā)展障礙類型不同，但均存在感覺加工異常，即外源性感覺刺激無法通過感覺通路在腦內(nèi)完成有效整合，結(jié)果導(dǎo)致機(jī)體感覺系統(tǒng)過于敏感或遲鈍，即存在感覺統(tǒng)合障礙。

本研究所采用的基于感覺統(tǒng)合理論的體育游戲訓(xùn)練，目標(biāo)是給予視聽、皮膚觸壓、前庭、肌肉關(guān)節(jié)等多感官刺激，提升兒童從周圍環(huán)境中整合信息的能力，并在這一過程中促進(jìn)其適應(yīng)性及感覺統(tǒng)合能力的發(fā)展，最終幫助改善發(fā)展障礙兒童的行為及注意力，提高社交能力、學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立性。從神經(jīng)生物學(xué)的微觀層面來看，則是讓發(fā)展障礙兒童在感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的過程中，促使其大腦各區(qū)域分級(jí)地發(fā)生感覺、運(yùn)動(dòng)整合，并在整合過程中促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的成熟、神經(jīng)細(xì)胞間通路的形成[17]。

值得一提的是，大部分的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是采取個(gè)體組織形式，較少使用小組式及團(tuán)體式[1]，而本次臨床試驗(yàn)是以團(tuán)隊(duì)干預(yù)的形式進(jìn)行臨床康復(fù)。相比個(gè)體的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，團(tuán)隊(duì)干預(yù)的模式一方面可以減少時(shí)間、人力及經(jīng)濟(jì)成本；另一方面，也有學(xué)者提出，發(fā)展障礙兒童在團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練中有更多的互動(dòng)機(jī)會(huì)，他們可能會(huì)因同類間的認(rèn)同及親密感表現(xiàn)出更大的依從性；其次，相比個(gè)體訓(xùn)練，職業(yè)治療師被認(rèn)為在團(tuán)隊(duì)環(huán)境中可以促進(jìn)受訓(xùn)對(duì)象更多的功能改善[18]。

感覺統(tǒng)合失調(diào)包括軀體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙、觸覺防御與注意力缺陷、結(jié)構(gòu)及空間知覺障礙、前庭平衡障礙、本體前庭合成及排序紊亂及視聽言語障礙等[11]。本研究重點(diǎn)關(guān)注的是前庭系及本體系障礙（橢圓囊、球囊與半規(guī)管等前庭器官損傷所致）、觸覺系障礙（網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上行機(jī)制不平衡，缺乏興奮優(yōu)勢，對(duì)各種刺激無法有效抑制所致）的感覺失調(diào)。由于將感覺統(tǒng)合置于行為層面，現(xiàn)代研究多是從行為模式上對(duì)感覺統(tǒng)合失調(diào)的原因進(jìn)行分析，而這些行為模式與相關(guān)神經(jīng)回路之間的聯(lián)系不明確，也導(dǎo)致了感覺統(tǒng)合失調(diào)的具體病因、機(jī)制尚不明朗[19]，但一般認(rèn)為可能與頂葉、額葉感覺區(qū)受損[1，19]或腦神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育延遲、通路阻滯[17，20]等異常相關(guān)。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是目前國際公認(rèn)的糾正兒童感覺統(tǒng)合障礙的最佳療法[21]。以作業(yè)治療為導(dǎo)向的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可明顯改善發(fā)展障礙兒童習(xí)得及功能，盡管發(fā)展障礙兒童存在的發(fā)展障礙各有不同、輕重程度也有差異，但有計(jì)劃的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在改善患兒社會(huì)交往、對(duì)未知活動(dòng)的適應(yīng)及習(xí)得性，以及對(duì)擁抱和對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)等方面，效用是幾乎一致的[22]。

本研究采用基于感覺統(tǒng)合理論的體育游戲，實(shí)質(zhì)是傳統(tǒng)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的改良模式，即以感覺統(tǒng)合理論為框架、理論指導(dǎo)，體育游戲作為內(nèi)容、形式。以體育游戲?yàn)榭祻?fù)形式，主要是借鑒美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家先進(jìn)的作業(yè)治療學(xué)、游戲治療學(xué)及臨床運(yùn)動(dòng)生理學(xué)理念，寓康復(fù)訓(xùn)練于體育游戲，利用游戲治療來彌補(bǔ)發(fā)展障礙患兒所缺乏的感覺體驗(yàn)（包括觸覺、前庭平衡覺以及本體覺），提供計(jì)劃性及適宜的感覺輸入，增強(qiáng)患兒腦神經(jīng)對(duì)感覺信息的處理、分析、整合及決策能力。

本研究能順利進(jìn)行在于所使用的訓(xùn)練并非是目標(biāo)導(dǎo)向而是過程導(dǎo)向的治療，著重抓住兒童的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，讓治療情境吸引患兒主動(dòng)自發(fā)地參與，訓(xùn)練項(xiàng)目則是讓兒童能夠獲得自我成就感的體育游戲，屬有適當(dāng)難易程度的挑戰(zhàn)，訓(xùn)練時(shí)，能促進(jìn)孩子經(jīng)一些努力就完成任務(wù)的成就感形成，并由此構(gòu)建一個(gè)良好自我形象的正向循環(huán)，使患兒更有自信且愿意接受下一次的挑戰(zhàn)。與治療師之間，也充滿了信任關(guān)系。

研究中，SSP對(duì)感覺加工過程的評(píng)估用以反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)效應(yīng)的變化；CTRS的結(jié)果幫助評(píng)估發(fā)展障礙兒童注意力相關(guān)問題，客觀反應(yīng)訓(xùn)練任務(wù)在提升注意力、減少多動(dòng)癥狀方面的效果；DeGangi-Berk TSI則用于評(píng)估兒童的運(yùn)動(dòng)控制、雙邊協(xié)調(diào)和反射整合3方面能力，這些能力被認(rèn)為是日后發(fā)展運(yùn)動(dòng)技能、視覺空間和語言能力、手優(yōu)勢以及運(yùn)動(dòng)規(guī)劃等技能的基礎(chǔ)。

根據(jù)研究結(jié)果顯示，在科學(xué)引導(dǎo)下，進(jìn)行有規(guī)劃的體育游戲型感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，對(duì)于改善發(fā)展障礙兒童的感覺統(tǒng)合失調(diào)問題有非常顯著的近期、遠(yuǎn)期療效。但同時(shí)，隨訪期間進(jìn)行療效監(jiān)測時(shí)也發(fā)現(xiàn)，隨著訓(xùn)練停止，遠(yuǎn)期效應(yīng)相比訓(xùn)練剛結(jié)束時(shí)有一定程度的下降，認(rèn)為可能存在癥狀的反彈趨勢。因此，為了獲得更有益的遠(yuǎn)期療效，體育游戲型感覺統(tǒng)合訓(xùn)練應(yīng)該長期堅(jiān)持。

篇8

關(guān)鍵詞：電子耳蝸；耳聾；聽力障礙；康復(fù)

Clinical Treatment of 122 Cases of Cochlear Implantation in Children

ZHAO Li-yang,ZHANG Ying,LIU Li,LI Hui-zheng

(Dalian City Friendship Hospital,Dalian 116001,Liaoning,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the cochlear implantation was listening effect for patients with severe sensorineural hearing loss. Methods122 cases of cochlear implantation in patients with preoperative evaluation, preoperative preparation, postoperative treatment and nursing and rehabilitation treatment, analysis of patients with recovery of hearing. Results122 cases of cochlear implant operation were successful, the operation success rate reached 100%. ConclusionThe cochlear implant operation can cause severe sensorineural deafness patients recover auditory function, the correct evaluation before operation, reasonable expectation, operation and postoperative early rehabilitation effect of language training is the key.

Key words：Electronic cochlea;Deafness;Hearing impairment;Hehabilitation

隨著人工耳蝸植入術(shù)的發(fā)展和普及，使廣大重度感音神經(jīng)性的患者重新獲得聽力成為可能，尤其是對(duì)于先天性耳聾的患兒，讓他們可以回歸有聲世界，是一次重獲新生的機(jī)會(huì)。自2004年5月至今，我院共行人工耳蝸植入術(shù)122例，其中包括澳大利亞CI24M型、CI24R(CA)型，奧地利的C40+型、PULSAR等人工耳蝸[1]，手術(shù)均取得成功。但對(duì)于這類重度耳聾的患者，尤其是超過3歲的患兒，不僅僅需要成功的手術(shù)，還要有一個(gè)系統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)治療。

1 臨床資料

2004年5月~2012年12月共有122例患兒接受人工耳蝸植入手術(shù)，其中男66例，女56例，年齡11個(gè)月~11歲，超過3歲56例，前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大5例。語前聾120例，語后聾2例。

2康復(fù)治療

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備期人工耳蝸手術(shù)前所有的患者都要做系統(tǒng)的聽力學(xué)檢查，通過聽力學(xué)評(píng)估結(jié)果，ABR反應(yīng)閾大于95dB，再結(jié)合耳聲發(fā)射、40Hz相關(guān)電位、多頻穩(wěn)態(tài)[2]和顳骨CT顯像確定手術(shù)適應(yīng)癥患者。并應(yīng)該讓患兒的家長了解人工耳蝸的組成和工作原理，使其對(duì)小兒改善聽力具有強(qiáng)烈的愿望，但由于人工耳蝸裝置只能給小兒提供重獲聽覺的基礎(chǔ)，應(yīng)讓家長對(duì)術(shù)后的康復(fù)教育有心理和物質(zhì)的準(zhǔn)備。

2．2 術(shù)后的康復(fù)培訓(xùn)122例均為單側(cè)耳手術(shù)，手術(shù)均取得成功，達(dá)到了100％的手術(shù)成功率。凡是植入人工耳蝸的患者，術(shù)后均要進(jìn)行調(diào)試。為了使調(diào)試準(zhǔn)確，家長首先要積極配合聽力師對(duì)患兒進(jìn)行聽聲反映練習(xí)，使調(diào)試結(jié)果適合患兒的需要，每次調(diào)試完畢,家長要清楚所存的每個(gè)程序及應(yīng)用，觀察患兒對(duì)聲音的反映，是否感到舒適，調(diào)整使用程序。并把患兒的平日的表現(xiàn)在每次調(diào)試的時(shí)候反映給調(diào)試師，使調(diào)試結(jié)果盡量達(dá)到最佳[3]。家長要在學(xué)習(xí) 掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上參與訓(xùn)練的全過程，在和患兒日常接觸中，要注意以適當(dāng)?shù)穆曇?適當(dāng)?shù)木嚯x和小兒進(jìn)行語言交流，交流要自然，注意聲調(diào)和聲音的強(qiáng)度。當(dāng)小兒對(duì)聲音反映良好時(shí)，要鼓勵(lì)患兒對(duì)聲音訓(xùn)練的興趣，盡可能得讓小兒多說 多表達(dá) 反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)患兒要有十足的信心與耐心。

3結(jié)果

122例人工耳蝸置人手術(shù)全部一次成功。術(shù)后1w以內(nèi)進(jìn)行置入電極的X線耳蝸攝片，電極均在耳蝸內(nèi)。術(shù)后4w開機(jī)調(diào)試，術(shù)后6個(gè)月小兒聲場測試聽閾(500、1 000、2 000 Hz)為32~48 dBSPL，平均達(dá)到了39．5 dB SPL。3歲以下可不刻意去做言語康復(fù)訓(xùn)練，隨正常生長發(fā)育完全可以獲得接近正常言語能力，3歲以上的患兒經(jīng)言語康復(fù)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)聽覺和言語能力，經(jīng)過語言康復(fù)訓(xùn)練，100%耳蝸植入術(shù)后的患兒可以進(jìn)入正常幼兒園及小學(xué)。122例術(shù)后患兒均在隨訪中。

3討論

人工耳蝸是一種仿生物功能的人造器官。是一種替代人耳功能的電子裝置，它可以幫助患有重度、極重度神經(jīng)性耳聾[4]的患者恢復(fù)或提高聽的感覺。這里的重度、極重度耳聾患者是指雙耳聽閾大于90dbHL聽力級(jí)以上，佩戴大功率助聽器無效的人。但人工電子耳蝸裝置不可能完全模擬正常人的耳蝸功能，獲得的只是有限的聽覺信息，所接收到的聲音存在失真或畸變。為使聾人達(dá)到語言交流水平，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長期的康復(fù)訓(xùn)練[5]。我院耳鼻喉科研究了系列語言訓(xùn)練方法和內(nèi)容，如訓(xùn)練對(duì)環(huán)境聲，詞，句子等的注意力、識(shí)別和分辨能力及聽覺理解能力等。除堅(jiān)持完成聽覺訓(xùn)練課程外，叮囑家屬督促患者在日常生活中，盡可能多使用人工電子耳蝸裝置進(jìn)行自我訓(xùn)練，如聽廣播、看電視等。目前，上述122例患者還在聽力康復(fù)過程中[6]，術(shù)后聽力接近正常人，聽覺辨別能力及語言交流能力均較術(shù)前大大提高[7]。我們期待他們能夠早日回歸主流社會(huì)，與正常人同等生活。

參考文獻(xiàn):

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[3]曹克利，魏朝剛，王直中,等，多通道人工耳蝸在語前聾兒童及青少年中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，35:16-19.

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[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).人工耳蝸工作指南[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004,39:66-69.

篇9

關(guān)鍵詞：偏癱；運(yùn)動(dòng)意念；康復(fù)

中圖分類號(hào)：R493；R473.5；R473.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008―2409(2007)05―0917―02

為了使腦卒中偏癱患者盡早盡快恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，改善生存質(zhì)量，減輕殘疾，對(duì)患者進(jìn)行癱瘓肢體的功能訓(xùn)練，是護(hù)理工作的重點(diǎn)，在偏癱患者早期，有相當(dāng)一部分患者肢體的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，而且伴有自主神經(jīng)的功能紊亂，直接影響到肢體的營養(yǎng)代謝，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、骨化性的肌炎、肩、手綜合征等多種并發(fā)癥，而且這些并發(fā)癥又會(huì)進(jìn)一步影響偏癱肢體隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，而隨意運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)關(guān)鍵是運(yùn)動(dòng)功能的早期介入，而且腦卒中偏癱患者生存質(zhì)量的高低更重要的是取決于癱瘓肢體功能的恢復(fù)程度。以往的康復(fù)是在有不同程度、隨意運(yùn)動(dòng)的肢體上進(jìn)行訓(xùn)練的，而對(duì)于完全癱瘓的肢體，早期康復(fù)往往被忽視，或僅局限于收效甚微的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，所以，應(yīng)盡早按照正常的運(yùn)動(dòng)模式，發(fā)揮患者由意識(shí)到運(yùn)動(dòng)的能動(dòng)性，即運(yùn)動(dòng)意念，對(duì)盡快使癱瘓肢體出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，減少殘疾，提高生活質(zhì)量，具有重要的作用。筆者從2003年3月以來，利用運(yùn)動(dòng)意念對(duì)80例腦卒中完全性偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，效果顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

兩組患者共160例，按照住院順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各80例，發(fā)病在72h之內(nèi)，經(jīng)頭顱CT確診為腦梗死或自發(fā)性腦出血，有一側(cè)肢體完全性癱瘓，除外有意識(shí)障礙、感覺性失語和智力障礙及精神癥狀。將160例分為運(yùn)動(dòng)意念組和對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)意念組為80例，其中男46例，女34例，年齡42～78歲，平均59歲；其中腦出血45例，腦梗死35例。對(duì)照組為80例，其中男48例，女32例。兩組在性別、年齡、病史、卒中性質(zhì)都有可比性。

1.2　方法

兩組患者均給予營養(yǎng)腦、神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)腦代謝、控制血壓、降顱內(nèi)壓及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體及按摩、針灸等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)意念組在患者清醒狀態(tài)下由專門治療師指導(dǎo)進(jìn)行意念活動(dòng)肢體，即讓患者全部注意力集中在患肢上，盡最大努力運(yùn)動(dòng)患肢，即使不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，也需要患者有運(yùn)動(dòng)癱瘓部位的意識(shí)?；顒?dòng)順序?yàn)橄却箨P(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，先行輕微按摩，逐漸過渡到關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練方法是依次運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收與外展，內(nèi)旋與外旋、前屈，肘關(guān)節(jié)的屈曲與伸展，前臂旋前旋后動(dòng)作，腕關(guān)節(jié)掌屈背伸及手指精細(xì)功能的訓(xùn)練，下肢包括髖關(guān)節(jié)屈伸，大腿內(nèi)收與外展，小腿伸屈、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸及趾關(guān)功能訓(xùn)練，以及由仰臥至翻身、起坐、站立及步態(tài)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)意念的訓(xùn)練以患者能夠耐受，不感到疲勞為度，一般是每組肌群重復(fù)訓(xùn)練8～10次，3～5遍／d，每個(gè)患者在入院后平靜時(shí)或3個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，各記錄1次腦電圖，運(yùn)動(dòng)意念組在病程中有意念活動(dòng)時(shí)記錄1次腦電圖。

1.3　療效評(píng)定及標(biāo)準(zhǔn)

3個(gè)月療程結(jié)束時(shí)分別比較兩組患者的肌力恢復(fù)及坐、站和步行能力。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：癱瘓肢體肌力恢復(fù)I級(jí)以上為有效，不到Ⅱ級(jí)為無效。

2　結(jié)果

運(yùn)動(dòng)意念組80例中，有效62例，無效18例，有效率77％；對(duì)照組80例中，有效45例，無效35例，有效率56％。兩組相比有顯著差異。運(yùn)動(dòng)意念組中能自行坐立52例，對(duì)照組為32例；運(yùn)動(dòng)意念組中能自行站立42例，對(duì)照組16例；運(yùn)動(dòng)意念組中能步行20例，對(duì)照組則為15例，以上均有顯著性差異。

篇10

我院自2005年以來,對(duì)39例前交叉韌帶斷裂的患者施行了自體半腱肌重建術(shù)。我們?cè)诔Ｒ?guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)了康復(fù)護(hù)理。通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理,提高了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成功率,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組共39例,男26例,女13例。其中左膝19例,右膝20例。年齡17～59歲。運(yùn)動(dòng)損傷23例,交通意外損傷16例。單純前交叉韌帶損傷15例,合并外側(cè)半月板損傷12例,內(nèi)側(cè)半月板損傷7例,雙側(cè)半月板損傷2例,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例,后交叉韌帶損傷1例。

1.2 隨訪結(jié)果隨訪最短8個(gè)月,最長1年6個(gè)月。按Lyaholm評(píng)分:優(yōu)12 例,良16例,一般8例,差3例。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理在做治療或護(hù)理的過程中,對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉屌c心理支持,減少患者的恐懼心理,使其從心理上能主動(dòng)積極地配合治療和護(hù)理。應(yīng)多與患者交流,找一些輕松愉快的話題與患者交談,分散患者的注意力,緩解患者的緊張情緒,使患者從心理上得到安慰,從情感上得到支持,很好的配合術(shù)后康復(fù)[1,2]。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1 關(guān)節(jié)康復(fù)支具對(duì)重建術(shù)后的功能恢復(fù)十分重要,所以我們要指導(dǎo)患者掌握正確佩帶支具進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法[3]。本組39例患者均于術(shù)后開始使用卡盤式支具。

2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

2.2.2.1 第一階段(0～2周)(1)髕骨內(nèi)推。術(shù)后第2天開始,用拇、示指固定住髕骨內(nèi)外側(cè)緣,緩慢向左、右方向推移,幅度逐漸增大。然后用拇、示指固定骸骨上緣及下緣,緩慢向上、下推移,幅度由小到大,2次/d,5 分鐘/次。這種訓(xùn)練可以提高膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,防止粘連,可有效地降低關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。(2)支具制動(dòng)及負(fù)重:①在休息時(shí)必須鎖定于完全伸直位。②在支具完全伸直位保護(hù)下,撐雙拐可根據(jù)耐受情況行部分及完全負(fù)重。(3)股四頭肌、繩肌、髖內(nèi)收肌等長收縮訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)伸直,但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng),背伸踝關(guān)節(jié),收縮股四頭肌,持續(xù)5秒再放松為1次。2次/天,20 分鐘/次。

2.2.2.2 第二階段(2～12周)(1) 支具制動(dòng)及負(fù)重:①在休息時(shí)必須鎖定于完全伸直位。②在支具完全伸直位保護(hù)下,撐雙拐行完全負(fù)重。(2)肌力訓(xùn)練:①直腿抬高,2次/天,20 分鐘/次。要求抬腿幅度不要過大,保持5秒空中停留時(shí)間,再緩慢放下。開始可給予一定的助力,逐步過度到主動(dòng)抬腿。②繩肌抗阻收縮。③提踵訓(xùn)練。④0°～40°半蹲。(3)全范圍被動(dòng)活動(dòng)(0°～120°),要在CPM的輔助下,確保重建韌帶穩(wěn)定修復(fù)的前提下,適當(dāng)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,從最小角度開始,循序漸進(jìn),2次/天,30分鐘/次,逐漸達(dá)到屈曲120°。(4)固定自行車。平衡板或軟墊(雙腿,支具限制活動(dòng)范圍于0°～40°)。(5)膝后肌牽張。髖周肌、踝周肌牽張,側(cè)向活動(dòng)。

2.2.2.3 第三階段(12周～6個(gè)月)(1)(0°～40°)半蹲訓(xùn)練。方法:患肢足尖抵住床腿,保持穩(wěn)定,兩足分開與肩同寬,兩手抓住床欄下蹲,逐漸加大度數(shù)至足跟接觸臂部,保持?jǐn)?shù)分鐘。(2)平衡板或軟墊。(3)側(cè)向跑,2次/天,20分鐘/次,以鍛煉肌肉靈活性。后退跑2次/天,20 分鐘/次,以鍛煉患肢本體感覺。

2.2.2.3 第四階段(7～12個(gè)月)(1)平衡板。側(cè)向跑。(2)后退跑。向前變速跑。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)是一項(xiàng)長期、細(xì)致、艱巨的工作。其中股四頭肌功能鍛煉筆者認(rèn)為是最基本的訓(xùn)練,一方面,可以刺激肌肉微循環(huán)血管擴(kuò)張,有利于肌肉組織攝取營養(yǎng),防止肌肉萎縮,增強(qiáng)肌肉力量;另一方面,可以依靠肌肉收縮產(chǎn)生的“泵”的作用,有利于組織水腫和膝關(guān)節(jié)積液的消退。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮,提高股四頭肌力量,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病患者都是至關(guān)重要的。術(shù)后前2周患者在院內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。2周后出院,依據(jù)康復(fù)計(jì)劃定期復(fù)診。在康復(fù)訓(xùn)練中,要及時(shí)從患者方面得到反饋,根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整動(dòng)作及訓(xùn)練量,達(dá)到科學(xué)而有針對(duì)性的康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)后的康復(fù)護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

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