導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療糾紛有幾種解決途徑，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 多元化 價值分析 解決機(jī)制

一、概述

(一)醫(yī)療糾紛案件之特點(diǎn)

醫(yī)療糾紛與其他民事糾紛一樣屬于平等主體間的人身財產(chǎn)關(guān)系,屬民法的調(diào)整范疇。較其他類型的糾紛,醫(yī)療糾紛具有以下主要特點(diǎn):一是醫(yī)療糾紛的專業(yè)性較強(qiáng),它不僅包含醫(yī)療科學(xué)而且涉及很多相關(guān)法律法規(guī),這些都是醫(yī)療糾紛的復(fù)雜成因。二是雙方當(dāng)事人的關(guān)系特殊,醫(yī)患雙方關(guān)系如果常常處于緊張或者利害沖突關(guān)系,就產(chǎn)生致防衛(wèi)性醫(yī)療之虞,不利于醫(yī)療工作的進(jìn)行。三是雙方當(dāng)事人實(shí)力相差懸殊,從表層來看醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于強(qiáng)勢一方,不僅有雄厚的資金,而且醫(yī)生掌握著更專業(yè)的知識;同時相關(guān)的病歷材料掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中,故雙方實(shí)力存在不平衡。

(二)我國醫(yī)療糾紛解決機(jī)制之現(xiàn)狀

近年來我國醫(yī)療糾紛大幅上升的現(xiàn)狀對于社會、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都造成了很大的危害。醫(yī)學(xué)知識和法制觀念的普及促進(jìn)了人們對自身權(quán)利維護(hù)的渴求,對糾紛解決的要求也不斷細(xì)致,醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制已經(jīng)引起全社會的關(guān)注。

醫(yī)療糾紛有其特殊性,當(dāng)糾紛發(fā)生時患者一方往往會特別不理智,稍有不慎便會使事態(tài)升級,以致影響正常的醫(yī)療秩序。目前我國醫(yī)療糾紛的處理主要有以下幾種途徑:一是當(dāng)事人和解;二是衛(wèi)生行政部門調(diào)解;三是通過訴訟來解決。但是與當(dāng)前醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的復(fù)雜性和情況的多變性相比,這些方式還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能為正常的醫(yī)療秩序保駕護(hù)航。

(三)醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制

醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制是指由訴訟與非訴訟共同組成的醫(yī)療糾紛解決整體機(jī)制。在此機(jī)制中各方式或程序相互獨(dú)立,保有其自身之特定功能和運(yùn)作方法;而在體系中相互協(xié)調(diào)、功能互補(bǔ),以滿足社會的多元化需求。從理論角度應(yīng)當(dāng)綜合協(xié)調(diào)訟與非訟、公力與私力、法律與道德的相互關(guān)系。從實(shí)踐層面應(yīng)當(dāng)注重訴訟與非訴訟程序的相互協(xié)調(diào)解決機(jī)制的重構(gòu)。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決機(jī)制存在的問題

(一)現(xiàn)行解決機(jī)制的匱乏

我國《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療糾紛的處理方式只規(guī)定了以上三種。這種規(guī)定凸顯出明顯的弊端:首先是解決方式比較單一,而且機(jī)制沒有創(chuàng)新性,主要體現(xiàn)在對仲裁機(jī)構(gòu)、調(diào)解委員會及專業(yè)性調(diào)解組織解決糾紛的當(dāng)時沒有規(guī)定。其次是對法院調(diào)解、訴訟沒有相應(yīng)專業(yè)的程序性和規(guī)范性的規(guī)定?，F(xiàn)行的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的法律規(guī)定導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛之多樣性與解決方式之單一性的矛盾。我國《侵權(quán)責(zé)任法》及《解釋》也只是規(guī)定了醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任分擔(dān)方式,無涉其他。更加凸顯了醫(yī)療糾紛妥善解決了迫切性。

(二)現(xiàn)行解決機(jī)制效率偏低

在醫(yī)患糾紛日益上升的背景下,醫(yī)療糾紛的訴訟解決機(jī)制顯現(xiàn)不堪負(fù)重之態(tài)。因醫(yī)療糾紛的專業(yè)性與特殊性,法院的判決也很難做到合理準(zhǔn)確,舉證責(zé)任的倒置也降低了醫(yī)療訴訟的門檻,劇增的案件與法院的承載能力矛盾尖銳,同時也必然影響到程序的公正。再者,我國醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機(jī)制被邊緣化。我國雖有重調(diào)解輕訴訟的傳統(tǒng),但是由于醫(yī)療糾紛的特殊性,當(dāng)事人特別是患者一方往往傾向于通過訴訟來解決糾紛。這種做法很多時候既浪費(fèi)了司法資源又不利于多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的構(gòu)建,只是非訴訟解決方式效果不明顯。另外一個問題是現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛尚未形成有機(jī)整體,訴訟與非訴訟未能較好銜接互補(bǔ),效率低下。

(三)現(xiàn)行機(jī)制的局限性分析

1.和解。即雙方協(xié)商。這是一種成本最低的解決方式,醫(yī)患雙方都應(yīng)優(yōu)先考慮。和解是建立在雙方對相關(guān)事實(shí)和權(quán)益的處置規(guī)則的認(rèn)識趨同的基礎(chǔ)上。但目前在我國未能形成良好的這一基礎(chǔ),致和解的成功率較低。而醫(yī)方對自身權(quán)利義務(wù)的充分理解,患者也未形成理性的就醫(yī)觀念,當(dāng)事人就很難選擇選擇和解。

2.衛(wèi)生行政部門調(diào)解。在《醫(yī)療事故處理條例》出臺之前,絕大部分醫(yī)療糾紛的都是采用此種方式。衛(wèi)生行政部門解決醫(yī)療糾紛基于其職權(quán)行為,費(fèi)用較低。但是,目前社會對衛(wèi)生行政部門公信力缺乏信心。而許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)又具有行政性質(zhì),所以公眾此種解決方式的公正性仍然存在較多的質(zhì)疑。

3.訴訟。嚴(yán)格的訴訟程序的嚴(yán)格性、權(quán)威性與強(qiáng)制性使得訴訟在醫(yī)療糾紛的解決中始終占據(jù)主要地位。然而其不足也顯而易見:醫(yī)療糾紛的專業(yè)性難免造成醫(yī)療訴訟成本的加大、訴訟效率的降低;醫(yī)療鑒定中雙方的不信任甚至敵對,也不利于醫(yī)患關(guān)系的恢復(fù),加劇矛盾的尖銳化。

三、國外醫(yī)療糾紛解決機(jī)制之分析借鑒

美國醫(yī)療糾紛主要通過非訴訟(ADR)模式解決。首先,鼓勵仲裁和調(diào)解。在仲裁方面,先從立法上推進(jìn)ADR的發(fā)展。實(shí)務(wù)中,仲裁庭聘請專業(yè)的醫(yī)療和法律人士作為仲裁員,以幫助醫(yī)患雙方準(zhǔn)確找到解決問題的辦法。在調(diào)解方面,成立國家醫(yī)療糾紛解決委員會,探索以調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛。其次,專業(yè)委員會評估。為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生,成立“醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格鑒定聯(lián)合委員會”,負(fù)責(zé)評估醫(yī)院的品質(zhì)。其還要求醫(yī)院主動將醫(yī)療過失告知患者一方,以及雙方討論有害醫(yī)療過失。否則,醫(yī)院可能喪失合格資格。利用此方式從源頭減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

在德國,首先由當(dāng)事人對話協(xié)商,這是一種主流的方式;其次由調(diào)解和仲裁機(jī)構(gòu)解決。調(diào)解和仲裁機(jī)構(gòu)是醫(yī)療事故庭外解決的專門機(jī)構(gòu),若當(dāng)事人協(xié)商不成,患者一方即可求助該機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)的辦公費(fèi)用由保險

公司承擔(dān),患方幾乎不用支付費(fèi)用,此方式避免了漫長的訴訟歷程甚至醫(yī)患關(guān)系的惡化。最后,訴訟解決。在前兩種方式都不能解決時,患方可對引發(fā)事故的醫(yī)生提起民事甚至刑事訴訟。但一般由原告對醫(yī)方過錯承擔(dān)舉證責(zé)任,除非被認(rèn)定為重大醫(yī)療過失。

四、我國醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的價值與應(yīng)堅持的原則

(一)價值分析

1.有利于社會主義和諧社會的建設(shè)。醫(yī)療糾紛如果處理不好不僅會影響醫(yī)療秩序而起還會影響到和諧社會建設(shè)的進(jìn)程,應(yīng)該注重主體之間矛盾的真正化解。建立和完善醫(yī)療糾紛的多元化解決機(jī)制可以最大限度的化解醫(yī)患矛盾,營造良好的醫(yī)療環(huán)境,更能促進(jìn)和諧社會的建設(shè)。

2.有利于人民的醫(yī)療利益的維護(hù)。建立完善醫(yī)療糾紛多元化機(jī)制,患者和醫(yī)生的利益都能得到很好的維護(hù)。醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療行為時沒有后顧之憂,可以全力對患者進(jìn)行救助,而患者在糾紛發(fā)生后不再選擇“醫(yī)鬧”,從而醫(yī)生的人身等利益得到保障。通過多元化的方式,糾紛得以迅速有效的解決,雙方的工作生活也能快速回到正常軌道。

3.有利于法治理念的更新、促進(jìn)法律發(fā)展。醫(yī)療糾紛固然可以通過剛性的判決解決,但是容易產(chǎn)生利益失衡,破壞社會和諧。醫(yī)療糾紛多元化的解決機(jī)制可以發(fā)揮更好的作用,它能夠?qū)θ藗兊姆ㄖ卫砟町a(chǎn)生潛移默化的影響,促使司法改革走上更實(shí)際更人性化的道路。作為法制的一部分,多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制以其專業(yè)性和社會性實(shí)現(xiàn)了法的空間與社會價值觀的交流,促使法律規(guī)范與社會規(guī)則的融合,從而促進(jìn)法律的發(fā)展。

(二)應(yīng)堅持的原則

1.堅持社會主義法治理念的原則。在社會主義現(xiàn)代化事業(yè)建設(shè)中,社會主義法治理念的原則是大前提。醫(yī)療糾紛的多元化解決機(jī)制的建立也一樣,不管是對國外經(jīng)驗(yàn)的借鑒還是對自身理念的完善,都應(yīng)當(dāng)遵循這一原則。只有以社會主義法治理念為理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)方向,才能確保醫(yī)療糾紛多暖和解決機(jī)制的正確性及有效性。

2.堅持以調(diào)解為中心的原則。調(diào)解制度在我國有雄厚的文化底蘊(yùn)和制度土壤。調(diào)解作為多元化糾紛解決機(jī)制的一種,其最大特色就是克服法律自身缺陷,超越法之形式正義,實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)正義,有利于糾紛的妥善解決及個體利益的保護(hù)。在構(gòu)建和諧社會的大背景下,堅持以調(diào)解為中心的原則是醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的必然選擇。

3.堅持公平正義的原則。醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生很多時候與權(quán)益的失衡戚戚相關(guān),其多樣性和復(fù)雜性更加使社會公平問題日益凸顯。如果在解決此種糾紛的時候不能堅持公平正義的話,矛盾就更不可能得到化解。公平正義社會主義的核心價值,醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的建立需要以公平正義為原則,才能實(shí)現(xiàn)正義途徑的程序化和公開化。

五、構(gòu)建醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制之建議

(一)建立健全多重調(diào)解制度

1.設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。人民調(diào)解是維護(hù)社會穩(wěn)定的第一道防線。2011年實(shí)施的《人民調(diào)解法》設(shè)立了“司法確認(rèn)”制度。調(diào)解協(xié)議經(jīng)人民法院確認(rèn)后即具有強(qiáng)制執(zhí)行力。建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會,吸收醫(yī)療專家、法律專家作為調(diào)解委員。不僅能吸收人民調(diào)解的優(yōu)勢,而且可以使醫(yī)療糾紛得到更專業(yè)的解決。

2.改革行政調(diào)解。我國衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門,在處理醫(yī)療糾紛時具有高效專業(yè)的優(yōu)勢,也可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政監(jiān)督、行政處理,是非訴訟解決的重要方式。建議取消行政調(diào)解限于醫(yī)療事故的法律規(guī)定,并可規(guī)定醫(yī)療糾紛發(fā)生后,只要一方申請行政調(diào)解,衛(wèi)生行政部門就應(yīng)當(dāng)受理,在糾紛處理時人員組成、程序等均應(yīng)滿足公開、透明的要求,增強(qiáng)當(dāng)事人的主導(dǎo)性,提高行政調(diào)解的公正性。

3.完善法院調(diào)解功能。廣義上的法院調(diào)解包括法院附設(shè)的調(diào)解和訴訟中調(diào)解。根據(jù)我國國情,可以考慮設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解部門。這樣可以避免訟累、減輕法院的負(fù)擔(dān),也可以高效地解決醫(yī)療糾紛。

(二)建立完善醫(yī)療糾紛仲裁與訴訟互補(bǔ)制度

仲裁以其所具有的優(yōu)勢是醫(yī)療糾紛解決的一個很好途徑,但是據(jù)我國現(xiàn)行的法律規(guī)定,只有合同及其他財產(chǎn)性權(quán)益糾紛才可以仲裁。鑒于此,建議把仲裁范圍放寬至醫(yī)療糾紛或者建立專門的醫(yī)療糾紛仲裁部門;聘請醫(yī)學(xué)專家和法律專家擔(dān)任仲裁員,從更專業(yè)的角度解決醫(yī)療糾紛。同時對于無法仲裁的情形應(yīng)當(dāng)及時提交審判庭,避免糾紛的拖延與惡化,以判決作為糾紛解決的最后一道屏障。加強(qiáng)仲裁庭與審判庭的互通,以仲裁的便捷性推進(jìn)訴訟的效率,以訴訟的強(qiáng)制力強(qiáng)化仲裁的效果。

篇2

經(jīng)過多次調(diào)研和探討，針對我區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，單獨(dú)建立醫(yī)療風(fēng)險基金或?qū)嵤┽t(yī)療責(zé)任風(fēng)險均難以從根本上解決醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的問題。結(jié)合全區(qū)實(shí)際，先提出以下工作方案：

一、 背景

近年來，全國各地醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)患矛盾日漸突出，出現(xiàn)了以下幾種現(xiàn)象：一是醫(yī)療治療中有過錯，患方主動索賠，但是堅決不走法律途徑；二是醫(yī)院盡力醫(yī)治無效后死亡，雖然院方無過錯，但是患方為了尋求安慰而想方設(shè)法找醫(yī)院索賠；三是患者有時將就醫(yī)過程中瑣事、生活或其他環(huán)境中的不如意直接發(fā)泄到醫(yī)務(wù)人員身上，甚至出現(xiàn)傷及醫(yī)務(wù)人員的行為發(fā)生。

一些糾紛通過協(xié)商解決了，一些糾紛升級為維穩(wěn)事件等等。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員只能無奈面對紛繁復(fù)雜的各類糾紛，在沒有建立醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險良好地化解機(jī)制前，有的單位和個人往往只能是選擇退避，要么讓病人轉(zhuǎn)院，要么自己離開。

二、思路

根據(jù)《關(guān)于衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)建設(shè)專題會議的紀(jì)要》精神，結(jié)合實(shí)際，建議采取建立醫(yī)療穩(wěn)控基金和醫(yī)療責(zé)任保險相結(jié)合的醫(yī)療風(fēng)險化解方案。

三、方案

（一）醫(yī)療穩(wěn)控基金

基金規(guī)模：100萬元以內(nèi)，財政投入50%左右，剩下的從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中按比例提取?；饘?shí)行總量衡定原則，如當(dāng)年未動用該風(fēng)險基金，下一年度不在增補(bǔ)；如當(dāng)年使用風(fēng)險基金，下一年度按最初建基金的比例補(bǔ)齊基金。

使用要求：一般糾紛不予動用，主要用于解決全區(qū)范圍內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的難以化解的醫(yī)療糾紛或影響到全區(qū)穩(wěn)定、有區(qū)域內(nèi)較大影響的醫(yī)療糾紛，基金使用由醫(yī)療糾紛防控領(lǐng)導(dǎo)小組聯(lián)席會議通過后使用。

監(jiān)督管理：風(fēng)險基金實(shí)行專業(yè)賬戶、?？顚Ｓ?，專用賬戶設(shè)在區(qū)衛(wèi)生局；區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財政局負(fù)責(zé)風(fēng)險基金的繳納；區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財政局負(fù)責(zé)風(fēng)險基金的使用和支付等日常管理工作，區(qū)紀(jì)委（監(jiān)察局）、區(qū)檢察院、區(qū)審計局負(fù)責(zé)對風(fēng)險基金使用的監(jiān)督管理和審計。

（二）醫(yī)療責(zé)任保險制度

按照等文件精神，在我區(qū)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行醫(yī)療責(zé)任保險工作，從根本上建立化解醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的機(jī)制。

參保范圍：全區(qū)范圍內(nèi)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院、個體診所、衛(wèi)生所、門診、村衛(wèi)生室）。

承保單位：按照市上規(guī)定，選擇中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南溪支公司承保。

費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)：由保險公司按市上確定的醫(yī)療責(zé)任保險責(zé)任限額及保費(fèi)計算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算。

篇3

在山東省立醫(yī)院，我們觀摩了一場特殊的術(shù)前談話。

63歲的患者劉浩因患左側(cè)聽神經(jīng)瘤，需要做風(fēng)險較大的開顱手術(shù)。術(shù)前，神經(jīng)外科的徐同江醫(yī)師負(fù)責(zé)與患者家屬談話。不過，這場談話是由“第三方”代表主持的。

在醫(yī)生對病情診斷、治療方案、替代方案、手術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險等做了詳細(xì)介紹后，“第三方”代表立即抓住幾個關(guān)鍵問題發(fā)問：“患者心臟患有主動脈擴(kuò)張，是否需要預(yù)先處理？”“因手術(shù)受影響的一些面部神經(jīng)和吞咽神經(jīng)需多長時間恢復(fù)？能恢復(fù)到什么程度？”“對于術(shù)后可能出現(xiàn)的血腫，有沒有急救措施？”

在患者家屬就自己關(guān)心的問題問完醫(yī)生后，“第三方”代表又歸納總結(jié)了醫(yī)生提到的“幾種最壞的情況”，并對患者家屬說：“目前老人還有行動能力，如果萬一出現(xiàn)了大家都不希望發(fā)生的后果，心理上能否接受？”患者兒女表示：“接受。因?yàn)闆]有其他選擇，做了還有一線希望?！彪S后，醫(yī)方、患方、見證方在手術(shù)同意書、術(shù)前談話見證書等文書上簽字確認(rèn)，見證全程錄音錄像。

整個術(shù)前談話持續(xù)了1小時20分鐘，其中醫(yī)生的解釋時間不低于1小時。在談話過程中，醫(yī)生用通俗易懂的語言，把病情講得明明白白。例如，“腫瘤處在小腦和腦干的夾角處，手術(shù)時需要在小腦和腦干間扒開一條縫，相當(dāng)于腫瘤埋在土里，需要把它扒出來，因此可能對小腦產(chǎn)生損傷?！被颊呒覍匐x開時，“第三方”代表和醫(yī)生反復(fù)叮囑：“回去后跟家里其他人再商量一下，還有什么問題再跟我們聯(lián)系。雖然簽了字，但只要沒正式開始手術(shù)，隨時都可以反悔?！?/p>

主持見證的“第三方”代表來自道成（北京）醫(yī)院管理有限公司，這家企業(yè)在醫(yī)療服務(wù)中以“第三方”身份出現(xiàn)。見證員由退休醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)的大學(xué)畢業(yè)生和法律工作者組成，他們有著良好的專業(yè)背景，能夠就專業(yè)問題與醫(yī)生對話。作為醫(yī)院購買服務(wù)的一部分，“第三方”見證術(shù)前談話是免費(fèi)的，患者自愿選擇。

從去年試點(diǎn)以來，山東省立醫(yī)院三級以上手術(shù)、涉及60歲以上老人和12歲以下兒童的手術(shù)以及糾紛高發(fā)的心外科、胸外科、神經(jīng)外科手術(shù)，全部進(jìn)行醫(yī)患談話“第三方”見證，以此促使醫(yī)生認(rèn)真與患者溝通。

徐同江告訴我們：“過去，醫(yī)生術(shù)前和患者講得明明白白，可一旦出了問題又無憑無據(jù)?，F(xiàn)在，醫(yī)患雙方都很踏實(shí)。雖然每次見證談話時間長了，但大家都覺得很有必要。第三方見證體現(xiàn)了公平公正，是對醫(yī)患雙方的保護(hù)?！?/p>

山東省立醫(yī)院心外科、胸外科、神經(jīng)外科原是醫(yī)療糾紛的“高發(fā)區(qū)”，每個科室每年都有三五起糾紛。在推行“第三方”見證術(shù)前談話后，醫(yī)療糾紛下降為零。在整個東院區(qū)，醫(yī)療糾紛也因“第三方”見證明顯下降，院區(qū)今年的糾紛發(fā)生率降至0.2‰，遠(yuǎn)低于業(yè)界平均約3‰的水平。

據(jù)介紹，目前已有山東省立醫(yī)院、山東省交通醫(yī)院等5家醫(yī)院引入“第三方”見證。在見證的15000多例手術(shù)中，除4例患者因手術(shù)效果產(chǎn)生較小的爭議并迅速解決外，其他患者哪怕出現(xiàn)了難以避免的手術(shù)并發(fā)癥，也沒有產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

從調(diào)解糾紛轉(zhuǎn)向防范風(fēng)險

有關(guān)專家認(rèn)為，在醫(yī)療糾紛多發(fā)的大環(huán)境下，推行“第三方”見證對于醫(yī)生和患者都是一種約束。由于“第三方”在場，并利用專業(yè)知識幫助患者確認(rèn)治療方案和風(fēng)險，患者對醫(yī)療意外的接受度大大提高。

山東省立醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長李冠楨坦言，醫(yī)院目前引進(jìn)的“第三方”與其他的“第三方”有本質(zhì)的不同?！盁o論是以醫(yī)調(diào)委還是以各種協(xié)會為主體的‘第三方’，參與醫(yī)患糾紛管理的模式一般都是在糾紛發(fā)生以后，坐等醫(yī)患雙方主動上門進(jìn)行調(diào)解，在賠償數(shù)額上盡量撮合雙方達(dá)成一致。即使調(diào)解成功，患者對醫(yī)方的怨恨多數(shù)很難化解，更別說調(diào)解未成功的?！?/p>

他認(rèn)為，以道成公司為主體的“第三方”則是在醫(yī)患相對和諧的術(shù)前直接介入，通過術(shù)前見證等方式協(xié)助醫(yī)院降低對患者的侵權(quán)損害，提高患者對術(shù)后結(jié)果的心理接受度，這就抓住了糾紛發(fā)生的“牛鼻子”，從根本上防范糾紛發(fā)生的可能性。同時，患者還可以通過“第三方”購買醫(yī)療意外險，轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險。由于醫(yī)療風(fēng)險客觀存在，萬一發(fā)生了侵權(quán)損害，“第三方”還可以引導(dǎo)患方通過醫(yī)調(diào)委調(diào)解、訴訟和仲裁等合法途徑維權(quán)。

山東省立醫(yī)院見證員李翠明說，由于醫(yī)務(wù)人員工作量大，很多醫(yī)生與患者溝通的時間很少，有的患者甚至見不到主刀大夫的面。推行“第三方”見證后，醫(yī)患溝通時間明顯增加，醫(yī)患關(guān)系更加融洽。

濟(jì)南市醫(yī)調(diào)委主任馬繼任認(rèn)為，以見證術(shù)前談話為突破點(diǎn)，從調(diào)解醫(yī)患糾紛轉(zhuǎn)為防范醫(yī)療風(fēng)險，抓住了目前醫(yī)患關(guān)系中的主要矛盾，有助于彌補(bǔ)醫(yī)療糾紛處理的機(jī)制性缺陷。

沒有名分的“第三方”身份

在觀摩術(shù)前談話“第三方”見證時，我們發(fā)現(xiàn)了一個細(xì)節(jié)：“第三方”代表在向患者介紹自己時，只是說自己受醫(yī)院的委托來見證術(shù)前談話，并未主動亮明自己的公司身份。

道成公司董事長徐志偉對此表示無奈：“患者一旦聽說‘第三方’是一家公司，馬上就會對其動機(jī)產(chǎn)生質(zhì)疑，這是我們心中的隱痛。不僅患者如此，很多醫(yī)院也是這樣?！?/p>

徐志偉認(rèn)為，“第三方”獨(dú)立于醫(yī)、患、保之外，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險等手段，對醫(yī)療風(fēng)險實(shí)施事前預(yù)防、事中干預(yù)、事后補(bǔ)償。因此，政府相關(guān)部門應(yīng)對公司的身份進(jìn)行認(rèn)定，給個名分?！啊谌健芊癯蔀獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量的‘監(jiān)理’公司？企業(yè)有自己的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，但這個行業(yè)是否該有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)？”徐志偉說。

道成公司從2006年開始在山東試水。當(dāng)初，他們帶著保險公司的醫(yī)責(zé)險和醫(yī)療意外險打市場，并代為確定賠付金額和索賠，頗受醫(yī)院歡迎。但是，單純的保險模式難以為繼，公司不得不收縮陣地，集中力量摸索出了當(dāng)前的醫(yī)療風(fēng)險防范模式。

篇4

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療；服務(wù)；分析；策略

醫(yī)療服務(wù)投訴，是指患者及其家屬在醫(yī)院接受醫(yī)療保健服務(wù)的過程中，對醫(yī)院或醫(yī)院工作人員所提供的服務(wù)不滿意而到有關(guān)部門反映問題的一種行為[1]。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制改革也在不斷向深層次推進(jìn)，在這過程中，醫(yī)患關(guān)系一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。就目前醫(yī)療行業(yè)狀況來看，醫(yī)患關(guān)系一直處在緊張與敏感階段，這就使得醫(yī)院的管理者必須注重醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)與處理。

因此，正確、妥善處理患者投訴，改善醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)患者對醫(yī)院即對工作人員的信任尤顯重要。如何應(yīng)對、解決各種原因引起的患者投訴，是值得我們認(rèn)真探討的課題。筆者根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，對我院近年來接待的醫(yī)療服務(wù)投訴現(xiàn)狀進(jìn)行分析，總結(jié)處理醫(yī)療服務(wù)投訴的方法，提出降低醫(yī)療服務(wù)投訴率、改善醫(yī)患關(guān)系的幾點(diǎn)建議。

1醫(yī)療投訴的形式

患者投訴的形式通常有三種：一是以最直接的形式向當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士當(dāng)面表示不滿，要求改善服務(wù)；二是以舉報信、投訴信、電話或當(dāng)面向醫(yī)院管理層進(jìn)行投訴，這是患者投訴中最主要的形式；三是直接向上級主管部門或新聞媒體求援，這一類投訴常常是在采取前兩種投訴形式?jīng)]有獲得滿意結(jié)果的情況下采用的。當(dāng)然，除了這三類投訴形式之外，還有就是訴諸法律，但這類形式在醫(yī)療服務(wù)投訴中不多見[2]。

2醫(yī)療投訴的原因分析

醫(yī)療服務(wù)投訴的產(chǎn)生來自于醫(yī)患沖突，而醫(yī)患沖突的產(chǎn)生是由醫(yī)患雙方的因素共同構(gòu)成的，因此常見的投訴原因有以下幾種。

2.1醫(yī)務(wù)方面的原因

2.1.1醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度

服務(wù)態(tài)度的好壞對醫(yī)患關(guān)系影響極大，是患者不滿和引起醫(yī)療糾紛的主要原因，主要表現(xiàn)為：對工作不負(fù)責(zé)任，與患者談話漫不經(jīng)心，相互推諉，沒有盡力幫助患者解除痛苦，以至延誤或加重病情；對患者缺乏同情心，開大處方、搞不正之風(fēng)，收受、索要紅包等等。

2.1.2醫(yī)患溝通問題

醫(yī)患溝通不夠也是醫(yī)患關(guān)系不和諧的重要因素[3]。主要是因?yàn)椴糠轴t(yī)務(wù)人員溝通意識不強(qiáng),態(tài)度不積極,技巧不熟練。如: 只重視手術(shù)、治療，忽略了患者的心理和情感需要；語言表達(dá)過于簡單；欠費(fèi)未能及時告知患者及家屬;在未詳細(xì)詢問病情的情況下讓患者做檢查;對于患者病情及治療情況不能及時與患者及其家屬進(jìn)行溝通等。

2.1.3費(fèi)用問題

隨著患者消費(fèi)意識、維權(quán)思想的逐步增強(qiáng),對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方面的關(guān)注程度越來越高。在所接待的投訴中,有相當(dāng)一部分源于收費(fèi)方面的問題。主要原因又可以分為: ①門診收費(fèi)劃價有誤; ②因工作環(huán)節(jié)方面所造成的多收費(fèi)；③收費(fèi)電腦信息系統(tǒng)出現(xiàn)問題; ④收費(fèi)滯后造成補(bǔ)計費(fèi)用,引起患者、家屬迷惑和不滿。

2.1.4 醫(yī)院管理問題：醫(yī)院管理脫節(jié),科室各自為政，醫(yī)院是一個整體,全院一盤棋。如果醫(yī)務(wù)人員只顧個人的利益、科室的利益、而不顧病人的利益,整體的利益,病人自然會產(chǎn)生不滿。如患者反映的問題得不到及時、合理的解決，后勤服務(wù)差、就診環(huán)境差，門診就診等待時間過長等等。

2.2患者方面的原因

2.2.1對醫(yī)務(wù)工作過高要求

醫(yī)療服務(wù)是一種面對無數(shù)未知領(lǐng)域的高風(fēng)險服務(wù)，有其不確定性。據(jù)統(tǒng)計，即使在西方發(fā)達(dá)國家，臨床醫(yī)療確診率也僅有70%左右，而患者對醫(yī)務(wù)人員的要求只許成功，對醫(yī)療效果期望過高等是造成醫(yī)患沖突的重要原因[4]。

2.2.2患者維權(quán)意識的提高

一方面，隨著社會進(jìn)步、人民生活水平的提高，群眾文化水平也相應(yīng)提高，人們的法律意識、自我保護(hù)意識不斷提高，對醫(yī)學(xué)常識有一定了解的患者比例也日益增多。在就診過程中，對醫(yī)務(wù)工作者表現(xiàn)出來的怠慢或疏忽表現(xiàn)出強(qiáng)烈的維權(quán)意識和自我保護(hù)意識，從而容易引起投訴；另一方面，一些患者單純的認(rèn)為“我花錢看病，就是上帝，你就該為我服務(wù)，讓我滿意”，卻忽視了醫(yī)療行業(yè)不同于一般服務(wù)行業(yè)的高風(fēng)險、高科技的特點(diǎn)，稍有不如意或不滿，就會造成醫(yī)患關(guān)系緊張。個別患者甚至自持是“上帝”，不尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動，有些無理取鬧，影響正常的醫(yī)療秩序。

2.2.3患者盲目追求經(jīng)濟(jì)賠償

這是近年來，部分媒體對醫(yī)療糾紛過分渲染，在報導(dǎo)的醫(yī)療糾紛案件中過多強(qiáng)調(diào)醫(yī)院對對患者的經(jīng)濟(jì)賠償，受其誤導(dǎo)，一些患者以為只要上告投訴就能獲經(jīng)濟(jì)賠償，存在以追究醫(yī)院責(zé)任、盲目追求經(jīng)濟(jì)賠償為目的的投訴。

3醫(yī)療投訴的處理方法

投訴是醫(yī)院拓展服務(wù)和糾錯的第一信號，醫(yī)院必須正確地認(rèn)識和對待病人投訴，在工作中首先注意投訴和糾紛的界定；其次要注意把少數(shù)無理取鬧的病人與正常的病人投訴區(qū)別開來。

3.1專人處理

發(fā)生矛盾后，當(dāng)事人最好不要直接接待患者。最好由本部門專職人員接待，接待投訴的人要有親和力，要尊重來訪者，熱情接待、用心傾聽、善于溝通，有一定的調(diào)解能力和經(jīng)驗(yàn)。盡可能將患者及家屬帶回投訴辦公室，離開事發(fā)現(xiàn)場，以緩和患者的情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，避免對其他服務(wù)對象造成影響，而且有利于和病人進(jìn)行談話和有效溝通。

3.2注重接待技巧

接待技巧是解決醫(yī)療投訴的第一步，對待來訪的患方人員，接待者要熱情誠懇，冷靜禮貌，給投訴者充分的空間，把對醫(yī)務(wù)工作的不滿情緒喧泄和表達(dá)出來，在最短的時間內(nèi)緩解與安慰他們因醫(yī)患沖突而導(dǎo)致的焦急與怨恨情緒；要認(rèn)真傾聽患方的申訴，對反映的問題認(rèn)真記錄，令投訴者感受到充分的尊重、理解與重視。

3.3妥善解決

做好深入細(xì)致的調(diào)查工作，查明原因，分清責(zé)任;根據(jù)調(diào)查結(jié)果，在責(zé)任明確的情況下，本著公正、合理、適度可行的原則，妥善研究解決辦法。

3.4達(dá)成共識

醫(yī)患雙方在責(zé)任認(rèn)定和處理環(huán)節(jié)上存在較大分歧時，雙方在爭取自身利益的同時也要換位思考，加強(qiáng)溝通，盡量做到互諒互讓；要將醫(yī)患雙方意見及處理結(jié)果及時予以反饋，力求使得雙方對處理結(jié)果滿意或基本滿意。

4防范醫(yī)療投訴的對策

消費(fèi)行為學(xué)研究表明：只有4％的不滿意客戶會投訴；96％的不滿意客戶不會投訴，但會將他們的不滿意告訴16―20人[5]。投訴只是眾多意見的冰山一角。實(shí)際上在投訴之前就已經(jīng)產(chǎn)生了潛在抱怨。潛在抱怨隨著時間推移逐步變成現(xiàn)實(shí)抱怨，最后進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為投訴。為防范醫(yī)療投訴的發(fā)生，建議采取以下措施。

4.1提倡人性化服務(wù)

人性化服務(wù)就是堅持以人為本、樹立人權(quán)觀，保障患者的知情權(quán)，時時處處為病人著想，做好微笑服務(wù)、周到服務(wù)、誠信服務(wù)、規(guī)范服務(wù)、急病人所急、想病人所想、全心全意為病人、一切為了病人、為了一切病人，親密醫(yī)患關(guān)系，消除醫(yī)患之間的隔閡，在對癥下藥的同時，要善于給患者服用“順心丸”，使患者感到不是親人勝似親人。

4.2加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院要廣泛開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的宣傳教育活動,同時加大監(jiān)督與查處不正之風(fēng)的力度。解除病人的疾苦是醫(yī)務(wù)工作者的天職,因此,樹立高尚醫(yī)德的教育必須常抓不懈,這樣才能不斷地增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員全心全意為病人服務(wù)的意識。例如在對新入院人員進(jìn)行崗前教育時,將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專題教育作為重要內(nèi)容;為醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)德檔案,定期進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核,并將考核結(jié)果與每個醫(yī)務(wù)人員的聘職、晉升、獎懲等切身利益掛鉤。

4.3加強(qiáng)醫(yī)患溝通,建立良好醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)前極為敏感的一個社會問題,醫(yī)患關(guān)系不協(xié)調(diào)所引發(fā)的醫(yī)療糾紛已成為社會關(guān)注的熱點(diǎn),媒體炒作的焦點(diǎn),醫(yī)患雙方的痛點(diǎn),行政司法處理的難點(diǎn)[6]。成功的醫(yī)患交流溝通,不僅能取得雙方的密切配合與合作,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,而且能增進(jìn)醫(yī)患間的相互理解和信任,避免糾紛的發(fā)生和矛盾激化,從而促進(jìn)和諧互動式的新型醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。

4.4優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)管理模式

從簡化病人就診流程著手，合理調(diào)整窗口業(yè)務(wù)，優(yōu)化布局，美化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，真切解決病人看病難的問題。杜絕“三長一短”的現(xiàn)象，盡可能將輔助項目合理化的集中，滿足患者的要求。

5小結(jié)

患者投訴是使醫(yī)院發(fā)現(xiàn)服務(wù)缺陷的一個重要來源,是醫(yī)院的一種資源。醫(yī)院管理者應(yīng)該從患者的投訴中得到信息,受到啟發(fā),引起思考從而使之成為提高醫(yī)療質(zhì)量和改進(jìn)服務(wù)水平的動力。我們要正確面對投訴,客觀地分析,獲取信息并使之成為可以利用的資源,迅速準(zhǔn)確地找到問題的癥結(jié),并從中捕捉到具有共性的、有價值的信息,以不斷改進(jìn)工作,提高服務(wù)滿意度,提高醫(yī)院競爭能力,更好地為人民群眾的健康做好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。

參考文獻(xiàn)

[1]郭天健，王治，趙琳.對醫(yī)療服務(wù)投訴案件的分析與思考.中華醫(yī)院管理雜志，1999，15(7)：434-436.

[2]方愛珍，張拓紅.三所大型綜合醫(yī)院患者醫(yī)療投訴及原因分析.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，2（188）：91-92.

[3]吳建成,彭煒英. 醫(yī)患溝通是醫(yī)患關(guān)系的主題. 醫(yī)學(xué)與社會, 2003,16(3):37.

[4]何翔， 顧文斌.對醫(yī)療服務(wù)投訴的分析與思考. 中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2005，11：3-11.

篇5

1 嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣東省梅州市 514031 2 梅州市人民醫(yī)院 廣東省梅州市 514031

【摘　要】手術(shù)室作為治療、搶救、開展各種高危、疑難和微創(chuàng)手術(shù)的非常重要的場所，不可避免在手術(shù)治療以及護(hù)理過程中存在著安全隱患。近年來，隨著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，護(hù)理醫(yī)療糾紛明顯上升，這與手術(shù)室護(hù)理所存在的突出的安全隱患有密切關(guān)系。降低手術(shù)室護(hù)理的安全隱患是當(dāng)務(wù)之急。為此，下面本文將具體來分析手術(shù)室護(hù)理的安全隱患，并針對這些安全隱患提出相應(yīng)的解決對策，以期能夠有效防范醫(yī)療護(hù)理糾紛，保證手術(shù)室的護(hù)理安全。

關(guān)鍵詞 手術(shù)室護(hù)理；安全隱患；防范措施

手術(shù)室的護(hù)理安全對于患者和醫(yī)院都具有重要的意義。在醫(yī)療服務(wù)工作要求越來越高、難度越來越大、人們的法律維權(quán)意識不斷增強(qiáng)的情況之下，如何消除醫(yī)療服務(wù)隱患、提高服務(wù)質(zhì)量和水平、保證手術(shù)室護(hù)理的安全是當(dāng)前醫(yī)院關(guān)注的焦點(diǎn)。為此，下面本文將結(jié)合我院的實(shí)際案例情況，來具體分析手術(shù)室常見的護(hù)理安全隱患，并針對這些安全隱患提出相應(yīng)的解決對策，以提高手術(shù)室護(hù)理安全隱患的防范水平。

1 手術(shù)室護(hù)理中存在的主要安全隱患

1.1 技術(shù)方面的隱患

與手術(shù)室護(hù)理安全隱患存在直接關(guān)系的便是手術(shù)室護(hù)理人員的知識范圍、業(yè)務(wù)素質(zhì)和應(yīng)急能力等。手術(shù)室承擔(dān)著比較特殊、富有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，要求手術(shù)室護(hù)理人員有要有較廣的知識范圍、較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力以及靈活的應(yīng)變能力。只有這樣才能夠應(yīng)對手術(shù)過程當(dāng)中出現(xiàn)的各種意外情況。而且，新的醫(yī)療儀器設(shè)備的使用對手術(shù)室護(hù)理人員的技術(shù)水平提出了更高的要求，一旦技術(shù)水平過低便會導(dǎo)致護(hù)理隱患。

1.2 操作不當(dāng)產(chǎn)生的安全隱患

這包括以下幾種情況，第一是具體的手術(shù)室護(hù)理行為不當(dāng)。比如在對病人進(jìn)行護(hù)理時，由于不當(dāng)?shù)淖o(hù)理行為，容易造成不當(dāng)，導(dǎo)致病人發(fā)生壓瘡或影響病人循環(huán)呼吸，甚至出現(xiàn)約束帶過緊或上肢過度伸張而造成的神經(jīng)受壓。第二類是儀器使用不當(dāng)，使用前未試機(jī)，或者出現(xiàn)臨時故障，導(dǎo)致儀器的污染或脫落。

1.3 醫(yī)療器械處理不規(guī)范所產(chǎn)生的隱患

因?yàn)閮x器使用不熟練、操作不當(dāng)而引起的護(hù)理管護(hù)理隱患是比較多的, 部分手術(shù)室的護(hù)理人員由于專業(yè)知識不扎實(shí)、儀器操作不熟練，導(dǎo)致手術(shù)時間有所延長，在手術(shù)室當(dāng)中的出血量有所增加，從而出現(xiàn)了手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險。而且在手術(shù)之前以及關(guān)閉體腔之前，可能會出現(xiàn)錯誤的清點(diǎn)器械、敷料和縫針的現(xiàn)象，錯誤的操作可能會造成縫針彈出、方向不明尋找困難，忽略了器械的完好性等等隱患情況。

1.4 用藥失誤帶來的隱患

醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)很多情況下是因?yàn)橛盟幱姓`而引起的。一方面在輸液或者輸血的過程當(dāng)中，因?yàn)椴閷﹀e誤或者擺放錯誤而造成了藥品的誤用；另一方面，在護(hù)送途中會出現(xiàn)各種意外情況，比如管道和引流管脫落，病人墜床、遺失是病人的CT片或者是X 光片等，這些情況都會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.5 人員管理不到位造成的隱患

由于護(hù)士人力資源比較緊張，導(dǎo)致手術(shù)室護(hù)理人員缺乏。一個護(hù)士巡回多臺手術(shù)，所以護(hù)士的精力比較分散，容易出現(xiàn)隱患。同時還存在著交接班不認(rèn)真、手術(shù)當(dāng)中醫(yī)生叮囑不仔細(xì)記錄、術(shù)后病人出現(xiàn)并發(fā)癥未及時發(fā)現(xiàn)等情況。

2 有效防范手術(shù)室護(hù)理安全隱患的對策和建議

2.1 轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的思想觀念

轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的思想觀念是有效防范當(dāng)前手術(shù)室護(hù)理隱患的主觀措施。為此，從護(hù)士角度出發(fā)，要增強(qiáng)他們的自我防范意識以及安全意識和法律意識。從醫(yī)院方面出發(fā)，要建立起完善的安全護(hù)理系統(tǒng)，落實(shí)護(hù)士查房制度，通過安全護(hù)理提示牌來減少操作隱患；建立應(yīng)急安全預(yù)警案例來強(qiáng)化護(hù)理人員的隱患防范意識和能力。

2.2 認(rèn)真落實(shí)護(hù)理安全責(zé)任制度

護(hù)理安全責(zé)任制度是有效降低手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險的核心制度，要嚴(yán)格落實(shí)。為此要做好兩個方面的內(nèi)容。第一，要進(jìn)行個人護(hù)理安全責(zé)任書的簽訂，完善對護(hù)理人員的考核評估制度并制定出詳細(xì)的獎勵處罰細(xì)則；第二要落實(shí)對交接班制度、查對制度以及危重病人救治制度，要掌握消毒隔離的要則，熟知和掌握各項醫(yī)護(hù)制度的規(guī)則和要求。

2.3 加強(qiáng)對護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)

對于手術(shù)室護(hù)理人員來說，靜脈穿刺是他們必須熟練掌握的一項最基本和最核心的操作技能。由于患者在術(shù)后受到藥物和穿刺的刺激，加上長期的營養(yǎng)不良，容易導(dǎo)致穿刺困難，而且在術(shù)后容易發(fā)生血栓靜脈炎。為了有效減少患者痛苦，保證靜脈穿刺一次性完成，要求護(hù)理人員在熟練掌握各項操作技能的基礎(chǔ)上強(qiáng)化對靜脈穿刺技能的牢固掌握。

2.4 手術(shù)前后做好與病患的溝通與護(hù)理工作

患者的精神狀態(tài)對手術(shù)的進(jìn)展情況會產(chǎn)生一定的影響，患者良好的精神狀態(tài)有助于手術(shù)的順利開展?；颊呤中g(shù)前易緊張，所以手術(shù)室護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時要態(tài)度和藹，使患者情緒放松；在手術(shù)進(jìn)行時，不要談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，保證自己精力集中，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患者時動作要輕，并細(xì)心告知家屬注意事項。

3 結(jié)語

在護(hù)理質(zhì)量管理的過程當(dāng)中，安全是核心要素。而安全醫(yī)療的基礎(chǔ)就是安全護(hù)理。手術(shù)室是安全隱患高發(fā)的場所，手術(shù)室護(hù)理人員具備較高的護(hù)理素養(yǎng)是降低隱患發(fā)生的重要途徑。通過對上述安全隱患的分析，我們應(yīng)當(dāng)針對這些安全隱患，建立相應(yīng)的手術(shù)室規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制度，提高風(fēng)險意識和法律意識，加強(qiáng)對上述高危環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，保證手術(shù)室的護(hù)理安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 熱孜古麗· 庫爾班. 手術(shù)室常見護(hù)理隱患分析及防范[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014(08):63.

[2] 程慧梅. 手術(shù)室常見的護(hù)理安全隱患及防范[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(30):268.

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篇6

全面建設(shè)小康社會背景下的鄉(xiāng)村文化建設(shè)研究——對十七屆五中全會有關(guān)鄉(xiāng)村文化建設(shè)內(nèi)容的思考

科技時代的生命倫理

居家養(yǎng)老與社區(qū)服務(wù)的社會成本探析

淺論克隆人引發(fā)的倫理問題

試論法律在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用

醫(yī)療糾紛成因及司法解決機(jī)制探析

血液:從商品到禮物——從社會政策角度討論無償獻(xiàn)血制度的完善

案例教學(xué)法在留學(xué)生病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

系統(tǒng)科學(xué)理論對醫(yī)院管理體制改革的啟示

論七年制醫(yī)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)

醫(yī)用數(shù)學(xué)雙語教學(xué)初探

關(guān)于健康體檢中心開展人性化服務(wù)

淺談人體解剖學(xué)課堂設(shè)計

音樂療法的功能與應(yīng)用

輔導(dǎo)員如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校藥學(xué)類學(xué)生的實(shí)習(xí)管理

外科臨床技能教學(xué)模式改革探索

某高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生干部綜合能力調(diào)查研究

中世紀(jì)西歐醫(yī)院的形成及其特點(diǎn)

西方醫(yī)學(xué)在近代中國傳播的社會效應(yīng)

科學(xué)發(fā)展觀對建設(shè)和諧生態(tài)遼寧的重要意義

生態(tài)與我國的和諧社會建設(shè)

失地農(nóng)民生存狀況滿意度研究——以錦州市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)為例

從倫理視角審視人造技術(shù)

試論醫(yī)療工作中的亞氏幸福觀

“以病人為中心”的合理解讀

從倫理視角完善我國的代為同意制度

醫(yī)療事故精神損害賠償制度的法律思考

國外艾滋病患者人權(quán)保障與立法制度

醫(yī)學(xué)生科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀及其對策

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生內(nèi)科學(xué)雙語教學(xué)芻議

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課堂教學(xué)效果初探——以《外科學(xué)》教學(xué)為例

醫(yī)學(xué)生全程化職業(yè)生涯規(guī)劃教育模式

《全民健身計劃綱要》的實(shí)施途徑——以錦州小世界健身俱樂部為例

《動物寄生蟲病學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革初探

南通市某中學(xué)高三學(xué)生SCL-90評定結(jié)果分析

大學(xué)生網(wǎng)游成癮案例引發(fā)的思考

音樂治療在高校的推廣與實(shí)施

論心性修養(yǎng)與道教養(yǎng)生

基于建構(gòu)主義理論的MCAI課件的應(yīng)用意義

參考文獻(xiàn)的分類及其條目的編排格式

強(qiáng)迫·打擊·震驚——視覺文化研究的幾種模式

遼寧國有企業(yè)文化創(chuàng)新的戰(zhàn)略意義及其影響

改善和加強(qiáng)高校校園文化建設(shè)的思考

以宣傳思想工作拉動校園文化建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)教育的機(jī)制、途徑和方法

醫(yī)療技術(shù)管理的倫理建制

加強(qiáng)研究生臨床醫(yī)學(xué)基地建設(shè)的具體措施

《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》“主體參與式”教學(xué)模式的探索

醫(yī)學(xué)生思想狀況的調(diào)查與分析——基于廣西醫(yī)學(xué)高職高專的調(diào)研

醫(yī)務(wù)社會工作者的角色及審美要求

試論地方院校學(xué)科建設(shè)的策略——以西部地區(qū)一所醫(yī)學(xué)本科院校為例

醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的途徑與方法

青少年同伴關(guān)系對自我意識發(fā)展的影響

多元文化心理咨詢模式與本土化心理咨詢模式

教育失衡:單親家庭大學(xué)生心理問題的成因

論道教的辟惡夢之法及其影響

以當(dāng)代信息技術(shù)優(yōu)勢培養(yǎng)大學(xué)生創(chuàng)新能力

篇7

關(guān)鍵詞：血站 業(yè)務(wù) 檔案管理

1.建立健全獻(xiàn)血者原始檔案管理，為安全輸血創(chuàng)造有利條件

輸血醫(yī)學(xué)是衛(wèi)生科學(xué)中的邊緣學(xué)科之一，具有很大的社會性、廣泛性和特殊性。當(dāng)前，隨著人們的法律意識的增強(qiáng)，隨之而來的醫(yī)療糾紛也會不斷增加，采供血機(jī)構(gòu)也同其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，不會置身事外。但就其工作性質(zhì)來說，與患者產(chǎn)生的糾紛，往往是因?yàn)樘峁┑难寒a(chǎn)品致使某些受血者在輸血后出現(xiàn)不同類型的輸血反應(yīng)。如何確保輸血安全，并很好地服務(wù)于臨床，已成為采供血機(jī)構(gòu)迫切需要解決的重要課題。因此，建立健全獻(xiàn)血者原始檔案，是追根溯源、糾正日常采供血工作中出現(xiàn)差錯的有效方法。詳細(xì)而完備的各項記錄，為差錯查找提供了方便，減少了查找過程中諸多不必要的繁瑣環(huán)節(jié)，迅速、準(zhǔn)確地找出差錯出現(xiàn)的原因及責(zé)任者，便于及時糾正。

2.獻(xiàn)血者檔案在無償獻(xiàn)血工作中的作用

2.1從促進(jìn)無償獻(xiàn)血活動、保證輸血安全考慮。

無償獻(xiàn)血者檔案資料作為潛在資源是相當(dāng)豐富的。無償獻(xiàn)血者檔案在宣傳及表彰無償獻(xiàn)血者、促進(jìn)無償獻(xiàn)血事業(yè)的發(fā)展中起著重要的作用，如政府及有關(guān)部門要開展形式多樣的宜傳和表彰活動，選擇宣傳和表彰獻(xiàn)血先進(jìn)人物就需要查閱獻(xiàn)血者檔案，并從中統(tǒng)計出所需的資料。另外，也可借助無償獻(xiàn)血者檔案開展禮儀服務(wù)。在推動自愿無償獻(xiàn)血活動發(fā)展的過程中，獻(xiàn)血辦或采供血機(jī)構(gòu)可借助無償獻(xiàn)血檔案，特別是稀有血型，開展一些有益于促進(jìn)無償獻(xiàn)血活動的禮儀。如我站每年都堅持開展獻(xiàn)血者聯(lián)誼等活動，交流信息增加感情。

2.2獻(xiàn)血者完整檔案的保留有利于再次動員獻(xiàn)血

通過現(xiàn)代血液檢測技術(shù)的篩選，為建立低危獻(xiàn)血者和稀有血型的獻(xiàn)血者隊伍莫定了基礎(chǔ)。建立健全獻(xiàn)血者檔案對保留和征召獻(xiàn)血者起著至關(guān)重要的作用。保障輸血安全的首要條件是從低危獻(xiàn)血者中采集血液，因此，獻(xiàn)血者原始檔案中的獻(xiàn)血者個人詳細(xì)資料、獻(xiàn)血體檢表與血液檢驗(yàn)、特殊血型檢驗(yàn)等基本信息，可使血站隨時了解和掌握有關(guān)獻(xiàn)血者身體狀況、采血過程有無異常等。在建立應(yīng)急獻(xiàn)血隊伍和培養(yǎng)定期自愿無償獻(xiàn)血者及聯(lián)系成分獻(xiàn)血者的過程中，經(jīng)常要與無償獻(xiàn)血者聯(lián)系。因此，通過查閱無償獻(xiàn)血者檔案可以方便地為工作人員提供獻(xiàn)血者的原始資料，利用電話、網(wǎng)上尋呼等手段就可以實(shí)現(xiàn)對獻(xiàn)血者的再動員和再召喚，這對于保證安全而充足的血液供應(yīng)有著重要的意義.

3.按醫(yī)學(xué)科技檔案編研血站業(yè)務(wù)檔案，將促進(jìn)輸血事業(yè)的發(fā)展

根據(jù)國務(wù)院批準(zhǔn)的《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》，血站業(yè)務(wù)檔案按照醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)檔案管理，可達(dá)到完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、安全和有效利用的目的。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)檔案是指在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究、科學(xué)管理、生產(chǎn)技術(shù)和基本建設(shè)活動中形成的、具有保存價值的文字、材料、圖紙、照片、報表、錄音帶、計算機(jī)數(shù)據(jù)等科技文獻(xiàn)資料。其是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究過程的真實(shí)記錄和反映，是深人進(jìn)行科學(xué)研究工作的必要條件和依據(jù)，是衛(wèi)生部門科研管理、生產(chǎn)管理、技術(shù)管理的重要組成部分。因此，原始檔案內(nèi)容齊全與否，直接關(guān)系到檔案編研工作質(zhì)量的高低。完整的獻(xiàn)血者原始檔案可為輸血科研提供真實(shí)可靠而珍貴的第一手資料和數(shù)據(jù)來源，進(jìn)而對檔案原件進(jìn)行收集、挑選與編排，用于輸血科研參考、對比研究。或者可利用保管的檔案，結(jié)合臨床需要和輸血醫(yī)學(xué)中的熱點(diǎn)問題撰寫學(xué)術(shù)和專題論文，以促進(jìn)輸血醫(yī)療的不斷發(fā)展。

4.蓋歸檔章的要求

蓋歸檔章的位置一律加蓋在歸檔文件首頁上端居中的空白位置，如果領(lǐng)導(dǎo)批示或收文公章等占用上述位置，可將歸檔章蓋在其他空白位置，但以上端為宜，以籃黑色印泥為宜。 填寫歸檔章項目的要求應(yīng)使用符合檔案保護(hù)要求的字跡材料，如碳素墨水等，檔案材料一律杜絕使用圓珠筆，鉛筆，紅色或純藍(lán)色筆。

5.歸檔文件目錄的項目分一下幾種

一是件號、是指每一個歸檔機(jī)構(gòu)的歸檔文件在劃分保管期限（永久、長期、短期）后，分別在各種保管期限中的順序號；二是責(zé)任者、是指制發(fā)文件的組織或個人，即文件的發(fā)文機(jī)關(guān)或署名者。聯(lián)合發(fā)文填幾個主要的就可以了，不必一一填寫，責(zé)任者可填正規(guī)的簡稱；三是文號、即文件的發(fā)文字號，是由發(fā)文機(jī)關(guān)按發(fā)文次序編制的順序號，一般由機(jī)關(guān)的代字、年度、順序號組成，可按豎3排照實(shí)填寫；四是題名、即文件標(biāo)題，它是直接表達(dá)文件的內(nèi)容和中心主題的文件特征，是歸檔文件內(nèi)容的起點(diǎn)，文件題名較長的可填二，三行不等，沒有標(biāo)題或標(biāo)題不規(guī)范的，可自擬標(biāo)題，外加"[ ]"號；五是日期、即文件的形成時間，它是文件的重要特征之一，反映文件產(chǎn)生的時代背景，是查找檔案的常用途徑。

總之，檔案管理是一項管理性的工作，檔案管理系統(tǒng)不是孤立的，而是各項社會管理系統(tǒng)中不可缺少的組成部分。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，檔案管理工作有了很大的進(jìn)步。我們要在原有的基礎(chǔ)上不斷完善，加強(qiáng)監(jiān)督管理，使檔案內(nèi)容更加完整、規(guī)范。

參考文獻(xiàn)：

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篇8

一、責(zé)任競合對管轄權(quán)確定的影響

案件管轄，即由何地法院負(fù)責(zé)對當(dāng)事人的爭訟作出裁決，這是每個民事案件都需要首先解決的問題。筆者對去年審理的140件和今年審理的30件管轄權(quán)案件進(jìn)行了統(tǒng)計，責(zé)任競合案件分別為58件和14件，占比高達(dá)41%和47%，幾乎占了管轄權(quán)案件總數(shù)的二分之一。這類案件主要包括下列幾種案件：1、產(chǎn)品責(zé)任糾紛案件。如A地王某購買B地吳某瓷磚后，發(fā)現(xiàn)該瓷磚出現(xiàn)不同程度的變色，于是以吳某提供的產(chǎn)品質(zhì)量不合格，侵犯了其財產(chǎn)權(quán)益為由訴至A地法院。吳某認(rèn)為雙方是因產(chǎn)品質(zhì)量不合格而形成的違約糾紛，不是侵權(quán)糾紛，應(yīng)由B地法院管轄，提出管轄權(quán)異議。2、交通事故和醫(yī)療事故糾紛案件。如某甲在乘座C地客車時在D地受傷，甲以侵權(quán)之訴在D地起訴，該客車公司則認(rèn)為雙方存在著客運(yùn)合同，應(yīng)由運(yùn)輸合同目的地和始發(fā)地法院審理，D地法院沒有管轄權(quán)，提出管轄權(quán)異議。醫(yī)療糾紛亦同。3、雇工在從事雇傭工作中受傷糾紛案件。4、保管合同或合同中侵犯財產(chǎn)權(quán)的案件。上述案件具有一個共同的特點(diǎn)，那就是對事前存在合同關(guān)系事后發(fā)生人身和財產(chǎn)損失的案件，當(dāng)事人雙方對加害方應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任有著不同的理解。這種分歧可以基于責(zé)任競合的案件類型進(jìn)行具體分析。

在責(zé)任競合情形下，受害人可能基于以下三種情況向加害方提起訴訟：

第一，單純就財產(chǎn)損失提起訴訟。受害人僅因財產(chǎn)損失提出賠償請求，那么視違約責(zé)任賠償額和侵權(quán)責(zé)任賠償額的數(shù)量關(guān)系，可能出現(xiàn)三種情況：一是前者大于后者，受害人應(yīng)當(dāng)選擇違約責(zé)任之訴，一般不以侵權(quán)責(zé)任要求賠償；二是前者等于后者，即說明請求權(quán)人無論依何種理由索賠，其最終結(jié)果相同，請求權(quán)人可任擇其一，取其便利者為先；三是前者小于后者，則請求權(quán)人應(yīng)以侵權(quán)之訴為首選。在第二種情形下，受害人為最大限度地維護(hù)自己的權(quán)利，實(shí)現(xiàn)自己的利益，一般會在綜合考慮地域管轄的成本、請求權(quán)的時效以及勝訴幾率等多種因素的基礎(chǔ)上進(jìn)行權(quán)衡，最終確定提出最有利于己方的訴訟。在所有這些情形下，加害人都會千方百計地提出異議，以爭取最有利于己方的管轄，從而在此后的實(shí)體審理中最大限度地減輕自己的責(zé)任，即使在作出同等賠償?shù)那闆r下，加害人也會盡力減少自己的支出，降低訴訟成本。

第二，單純就人身傷亡和精神損害提起訴訟。如果受害人遭受人身傷亡或精神損害而提出賠償請求，如產(chǎn)品責(zé)任案件、醫(yī)療案件、交通事故等一般應(yīng)選擇追究加害方侵權(quán)責(zé)任。在這種情況下，由于“可預(yù)見性規(guī)則”的限制，追究加害人的違約責(zé)任可能無法彌補(bǔ)受害人的人身傷亡損失，而且違約責(zé)任一般不包括精神損害賠償，所以，從充分彌補(bǔ)損失這一目的考慮，受害人一般選擇侵權(quán)之訴。而加害人則從減少賠償和降低訴訟成本支出方面考慮，會提出另類的異議。

第三，就財產(chǎn)損失和人身傷亡以及精神損害提起訴訟。受害人基于受到的損失提出財產(chǎn)人身等方面的賠償請求，在此種競合情形下，當(dāng)事人對管轄權(quán)的爭議尤為激烈。

對責(zé)任競合的不同理解，客觀上使當(dāng)事人對案件的管轄權(quán)也產(chǎn)生了不同理解，即形成管轄權(quán)爭議。在爭議中，法院處于居中的位置，對雙方的爭議進(jìn)行裁決，對雙方的利益進(jìn)行平衡，確定本案是違約之訴還是侵權(quán)之訴案由，從而確定本院是否享有案件的管轄權(quán)。而實(shí)際上法院是針對責(zé)任競合情形下產(chǎn)生的“管轄權(quán)的競合”作出裁決。相對而言，此類管轄權(quán)的確定比單純的一種訴因的管轄權(quán)爭議的處理難度要大得多，畢竟，我國《民事訴訟法》和相關(guān)司法解釋對不同案件的管轄權(quán)確定均作出了明確具體的強(qiáng)制性規(guī)定，如《民事訴訟法》第24條規(guī)定，“因合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者合同履行地人民法院管轄”，第29條規(guī)定，“因侵權(quán)行為提起的訴訟，由侵權(quán)行為地或者被告住所地人民法院管轄”。這種類型的案件，法官自由裁量權(quán)并不大，當(dāng)然在處理起來也相對比較容易。責(zé)任競合案件則不然，法律和司法解釋幾乎未對“管轄權(quán)競合”時應(yīng)如何處理和確定作出規(guī)定，法官必須運(yùn)用自己的自由裁量權(quán)作出抉擇，而這種抉擇必須在和其他管轄權(quán)案件同樣的時間內(nèi)作出。因此，此類案件的龐大數(shù)量和法律規(guī)定的缺失使法官面臨極大的挑戰(zhàn)。

二、當(dāng)前對責(zé)任競合案件管轄權(quán)處理面臨的問題

對于管轄，我國民事訴訟法明確規(guī)定，因合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或合同履行地人民法院管轄。同時規(guī)定，在不違反級別管轄和專屬管轄的情況下，合同的當(dāng)事人可以協(xié)議選擇原告住所地、被告住所地、合同履行地、合同簽訂地、標(biāo)的物所在地人民法院管轄。因侵權(quán)行為提起的訴訟，由侵權(quán)行為地（侵權(quán)行為實(shí)施地和侵權(quán)行為結(jié)果地）或者被告住所地人民法院管轄的情況。法律雖然對違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的管轄分別作出了規(guī)定，但對兩者競合時管轄權(quán)如何確定卻沒有規(guī)定，因此在個案處理中基于兩者競合導(dǎo)致的管轄權(quán)爭議從未停止過，同時由于地方保護(hù)主義的存在，使當(dāng)事人在管轄權(quán)方面的爭議更加復(fù)雜化。主要表現(xiàn)在以下兩個方面：

一是當(dāng)事人方面：1、頻繁變換訴因，爭取本地法院管轄。例如本院受理的原告曲阜某有限公司、濟(jì)寧市某銀行曲阜市支行訴信陽某有限公司一案，就因?yàn)樵嫦纫赃`約之訴因起訴，被告則以原告所提出的違約之訴本院依法不具有管轄權(quán)為由提出管轄權(quán)異議。原告為避免到外地法院訴訟，又臨時變更訴因?yàn)榍謾?quán)之訴，此后原告擔(dān)心以侵權(quán)之訴因難以勝訴，在庭審中變更訴因?yàn)檫`約之訴，被告又再次提出管轄權(quán)異議。如此變來變?nèi)?，案件尚未進(jìn)行實(shí)體審理，法院就開了四、五次庭，耗費(fèi)了大量的時間和精力。

2、混淆案件訴因，濫用選擇請求權(quán)。受害人在責(zé)任競合時，沒有合理選擇其一提出賠償請求，而是將違約請求權(quán)和損害賠償請求權(quán)一并起訴，形成統(tǒng)一的請求權(quán)。例如金鄉(xiāng)某冷庫購進(jìn)威海某公司制冷設(shè)備，在運(yùn)行過程中因產(chǎn)品質(zhì)量不合格使其庫存大蒜變質(zhì)，并殃及鄰近冷庫。該公司在訴狀中要求威海某公司承擔(dān)違約和侵權(quán)的經(jīng)濟(jì)損失。3、頻繁提出管轄權(quán)異議，爭取責(zé)任競合規(guī)避。訴訟是原、被告之間的攻防，針對原告的訴訟，盡管實(shí)體法規(guī)定，人們或當(dāng)事人對其行為和后果應(yīng)負(fù)法律責(zé)任，但被告仍積極防御，特別是在責(zé)任競合情形下，通過提出管轄權(quán)異議，規(guī)避可能加重己方責(zé)任的請求權(quán)之訴，或積極爭取可能減輕己方責(zé)任的請求權(quán)之訴，為達(dá)到上述目的，被告方可能抓住案由上的缺陷，頻頻行使異議權(quán)。

二是法院方面：1、案由確定不明，客觀上留下了管轄權(quán)爭議的空間。由于當(dāng)事人法律知識欠缺或是表達(dá)能力限制或是一些人為的因素，訴訟理由與訴訟請求有時會出現(xiàn)詞不達(dá)意、甚至自相矛盾的情況，給法院確定案由帶來了不小的難度，使法院在確定案由時舉棋不定。而案由是對當(dāng)事人爭議的高度概括，體現(xiàn)著當(dāng)事人之間的法律關(guān)系、訴訟種類以及案件的審理范圍等諸問題，也是法院確定管轄權(quán)的依據(jù)，客觀上要求法院確定得當(dāng)，才有利于當(dāng)事人訴訟和法院審理。

2、對管轄權(quán)確定尺度不一，主觀上增加了管轄權(quán)爭議的難度。由于各地法院對責(zé)任競合以及案由確定等諸多影響管轄權(quán)因素的理解不一致，在出現(xiàn)責(zé)任競合的情況下，有的法院允許受害人就兩種責(zé)任同時提出請求，并使兩種責(zé)任得到并用；有的法院則自主決定應(yīng)當(dāng)采用哪一種責(zé)任，而不是由當(dāng)事人自己選擇，例如，對于“侵權(quán)性的違約行為”和“違約性的侵權(quán)行為”一般都是按照違約行為處理，而對于已經(jīng)發(fā)生責(zé)任競合的案件都是按照侵權(quán)行為處理的；有的則完全由當(dāng)事人自己確定是按違約還是按侵權(quán)來處理等?？傊?，莫衷一是。在此情況下，同一法院對管轄權(quán)處理有時會出現(xiàn)同類案件不同裁決的情形，甚至完全相左的裁決也并不少見。

三、責(zé)任競合之管轄權(quán)爭議的原因分析

案件管轄權(quán)處理中出現(xiàn)上述現(xiàn)象并非偶然的。任何一種現(xiàn)象的出現(xiàn)都有其產(chǎn)生的主客觀原因。筆者認(rèn)為，管轄權(quán)爭議存在上述現(xiàn)象，主要有以下幾個方面的原因：

（一）法律為原告自由選擇請求權(quán)提供了相當(dāng)大的空間，但對選擇權(quán)的限制卻相對較少。我國法律對責(zé)任競合主要作出了下列規(guī)定。一是《產(chǎn)品質(zhì)量法》第31條規(guī)定：“因產(chǎn)品存在缺陷造成人身、他人財產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。”二是最高法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第29條規(guī)定：“因產(chǎn)品質(zhì)量不合格造成他人財產(chǎn)、人身損害提起的訴訟，產(chǎn)品制造地、銷售地、侵權(quán)行為地和被告住所地法院都有管轄權(quán)?！比恰逗贤ā返?22條規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或依照其他法律規(guī)定要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！笨梢姡覈刹扇〉氖窃试S競合和請求權(quán)自由選擇制度。在這種制度下，我國法律允許當(dāng)事人在責(zé)任競合時進(jìn)行自由選擇，但對選擇權(quán)卻未作出具體的限制。綜觀法律規(guī)定和司法解釋，對當(dāng)事人自由選擇權(quán)進(jìn)行限制的只有最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋》第30條，“債權(quán)人依照《合同法》第122條的規(guī)定向人民法院起訴時作出選擇后，在一審開庭前又變更訴訟請求的，人民法院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許。對方當(dāng)事人提出管轄權(quán)異議，經(jīng)審查異議成立的，人民法院應(yīng)當(dāng)駁回起訴?！睂Ξ?dāng)事人的請求權(quán)選擇限定必須在一審開庭前提出。但從此條看，也只是對當(dāng)事人的選擇權(quán)進(jìn)行了部分的時間限定，并未就當(dāng)事人的選擇權(quán)進(jìn)行實(shí)質(zhì)的限定。

從各國的實(shí)踐看，以法國為代表的國家依據(jù)有關(guān)學(xué)說確立了禁止競合制度，主張“侵權(quán)行為法條款不適用合同履行中的過錯”。即合同的當(dāng)事人不得將對方當(dāng)事人的違約行為視為侵權(quán)行為，只有在沒有合同關(guān)系時才產(chǎn)生侵權(quán)責(zé)任。有無合同關(guān)系是判斷侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的分水嶺。以英國為代表的國家確立了有限選擇制度，即受害人有權(quán)選擇請求權(quán)，但一經(jīng)行使其中之一，另一個請求權(quán)即歸于消滅。即使先行使的請求權(quán)敗訴也不例外。在一些特別情況下，英國法律還明確規(guī)定具體的請求權(quán)類型，如人身侵權(quán)只能提起侵權(quán)之訴。以德國為代表的國家確立了允許競合制度。提倡當(dāng)事人任意選擇請求權(quán)，以侵權(quán)（或違約）為訴因提起訴訟敗訴后，還可以以違約（可侵權(quán)）為訴因另行起訴。我國法律并沒有排斥責(zé)任競合，特別是《合同法》第122條規(guī)定損害方“有權(quán)選擇”，肯定了競合的存在，而非采納作為非競合說的法條競合說。根據(jù)“法釋1999/19號”解釋七的標(biāo)題“請求權(quán)競合”，立法者及最高人民法院也沒有采納請求權(quán)規(guī)范競合說，學(xué)界通常亦持相同見解。排除了前面兩種理論，無疑，我國法律的設(shè)計只能是以請求權(quán)競合說為基礎(chǔ)。但究竟采用的是自由競合說，還是相互影響說，根據(jù)崔建遠(yuǎn)先生等學(xué)者不贊同受害人分別處分兩個請求權(quán)的觀點(diǎn)②，以及民法與合同法在侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件規(guī)定上的差別，似認(rèn)為我國法律現(xiàn)行規(guī)定的傾向是在請求權(quán)自由競合說基礎(chǔ)上進(jìn)行的修正，即“限制自由競合說”。正因?yàn)槿绱?，原告基于利益?qū)動，頻繁變更訴因，變更訴訟請求，也在所難免；被告同樣基于利益驅(qū)動，為保護(hù)自己的利益，也頻繁提出管轄權(quán)異議，以爭取盡量降低訴訟成本。

（二）在訴訟制度的設(shè)計上更傾向于保護(hù)當(dāng)事人的自由選擇權(quán)。

我國當(dāng)前訴訟程序的設(shè)計理念，反映了經(jīng)過“重實(shí)體、輕程序”的反思之后的追求程序相對獨(dú)立價值的理念的復(fù)蘇。這種追求以逐步在訴訟法中灌注了程序公正和訴訟效益的基本原則為標(biāo)志，但還不完善。不僅表現(xiàn)在已有訴訟制度價值在現(xiàn)實(shí)領(lǐng)域不斷受到固有觀念的顛覆，而且隨著對訴訟程序獨(dú)立價值的學(xué)理性思考的深入和相關(guān)實(shí)踐的深化，公正和效益是否足以涵蓋了程序基本價值的全部，正成為學(xué)界關(guān)注的又一問題。我們認(rèn)為在責(zé)任競合情形下，法律依據(jù)民法意思自治精神賦予受害人自由選擇權(quán)，對于充分保護(hù)受害人的合法權(quán)益，為受害人提供便宜行使訴權(quán)的平臺創(chuàng)造了有利條件。同時，在被告和原告兩相博弈的訴訟模式中，責(zé)任競合無疑也為被告實(shí)行積極防御提供了靈活的空間。從經(jīng)濟(jì)分析法學(xué)的角度分析，在責(zé)任競合情形下，由于存在著同一不法行為的不同責(zé)任構(gòu)成，受害人在請求權(quán)選擇和加害人在責(zé)任承擔(dān)方式選擇上都存在回旋余地，雙方基于自身利益極大化的追求在同一個訴訟過程中始終處于相互矛盾的運(yùn)動之中，這就使程序本身具備了一種潛在的不穩(wěn)定性，集中表現(xiàn)為程序進(jìn)行過程中不斷提出的管轄權(quán)異議。程序運(yùn)行的不確定狀態(tài)，起因于雙方旨在實(shí)現(xiàn)對自身權(quán)益最大限度維護(hù)的攻防行為，這也正是現(xiàn)有訴訟制度所確定的游戲規(guī)則，但卻沒有料到的是，這種在當(dāng)事人一方看來能夠降低訴訟成本，最大限度地維護(hù)自身合法權(quán)益的做法，卻使自己陷入一種對程序能否按己方預(yù)期運(yùn)行的毫無確定性的概率陷阱之中。不可預(yù)測性的增加，不僅增加了雙方的時間、精力和財力的投入，而且也使法院在這個雙方博弈的天平當(dāng)中，不斷重復(fù)投入著司法資源。所以，從整體而言，責(zé)任競合情形下，訴訟制度基于公正理念賦予受害人的自由選擇權(quán)，雖然在雙方的相互博弈中能夠?qū)崿F(xiàn)動態(tài)的公正，但卻降低了程序的司法效益和社會效益，降低了資源配置的優(yōu)化程度。

（三）司法領(lǐng)域的“經(jīng)濟(jì)沖動”，為責(zé)任競合情形下管轄權(quán)爭議注入了興奮劑?？陀^上講，存在責(zé)任競合的案件，在案由確定上的確存在著一定的難度。但在實(shí)務(wù)中，由此帶來的管轄權(quán)處理的難度，其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于由此帶來的實(shí)體處理的難度。實(shí)際上，在絕大多數(shù)管轄權(quán)爭議處理中，并不一定存在多少裁定依據(jù)上的困難，而在于管轄權(quán)確定的效益。上面我們分析了管轄權(quán)確定對雙方當(dāng)事人的效益影響，評估的結(jié)論并不象我們預(yù)期的那樣會提高雙方的整體效益。但是，如果因此得出結(jié)論，管轄權(quán)確定對居中的法院也只是帶來司法資源上的額外耗費(fèi)，那就大錯特錯了。畢竟，在當(dāng)前體制下，不可否認(rèn)的是，訴訟費(fèi)收入構(gòu)成了法院收入的主要來源之一。而管轄權(quán)確定的意義，也就不止于對某個個案確保實(shí)體審判的程序公正的價值，而有了更加直接和現(xiàn)實(shí)的利益驅(qū)動。這種司法領(lǐng)域的“經(jīng)濟(jì)沖動”，不僅有著根深蒂固的體制原因，而且還往往帶有強(qiáng)烈的地方主義色彩，特別體現(xiàn)在對責(zé)任競合案件中有爭議管轄權(quán)的反復(fù)爭奪上?；谶@些深層次的原因，我們可能就對某些法院出現(xiàn)案由確定不明或界定不清，有了更深刻的領(lǐng)會。這種管轄權(quán)處理中的經(jīng)濟(jì)沖動，雖然可能不會影響案件實(shí)體審理和裁判的公正，但卻使外人和社會輿論從一開始就可能產(chǎn)生某種懷疑，因?yàn)槌绦蚴切问?，?dāng)外在形式過多地沾染上了物質(zhì)利益的貓膩，輿論就有理由懷疑從這個入口進(jìn)去的的案件能夠保證毫不粘腥地出來嗎？無疑，責(zé)任競合情形下所導(dǎo)致的管轄權(quán)確定上的多種可能性，為法院爭取自身利益提供了不可多得的操作平臺。在這種情況下，責(zé)任競合案件中管轄權(quán)的確定就不再是一個純粹的法律技術(shù)問題，而是一個實(shí)實(shí)在在的法律經(jīng)濟(jì)問題了。

（四）法律關(guān)于責(zé)任競合情形下管轄權(quán)問題缺乏明確規(guī)定，從而給予程序法官過多的自由裁量的空間。在我國民事訴訟法中，針對每一類具體的民事糾紛都明確規(guī)定了相應(yīng)的管轄權(quán)，級別管轄、地域管轄和專屬管轄構(gòu)成了我國的管轄權(quán)體系。應(yīng)當(dāng)說，這一體系是完整而清晰的。但對于存在責(zé)任競合的場合，出現(xiàn)可以同時適用兩個以上法院管轄的情形，民事訴訟法中卻沒有規(guī)定相應(yīng)的適用規(guī)則。這可能因?yàn)槊袷略V訟絕大多數(shù)都是由當(dāng)事人提起，法院不能主動啟動訴訟程序，因而只需在實(shí)體法中規(guī)定當(dāng)事人在責(zé)任競合情形下可以視便利選擇行使請求權(quán)，同時在程序法中對每一類請求權(quán)的管轄權(quán)做出明確規(guī)定即可。我國的法律顯然就是這樣規(guī)定的。這種法律設(shè)計脈絡(luò)清晰，成本較低，且充分體現(xiàn)了私法自治的精神。但現(xiàn)在，問題是法官在這種管轄權(quán)競合的場合，并未做到被動管轄，而是在法律沒有對管轄權(quán)競合做出適用規(guī)定的情況下，積極進(jìn)入到自由裁量的區(qū)域。對管轄權(quán)處理上的標(biāo)準(zhǔn)不一，反映了目前法律對法官的約束極為寬松。要解決這一問題，就要面臨在法律上進(jìn)一步明確規(guī)定責(zé)任競合情形下，管轄權(quán)適用的一般原則。由于責(zé)任競合的實(shí)際情形十分復(fù)雜，根本不必要象地域管轄中那樣再詳細(xì)具體的規(guī)定，而只需要確定一般性的適用原則，對法官有一個軟約束即可。這實(shí)際上就是明確一個統(tǒng)一的尺度，即使不通過法律，通過司法解釋的途徑也是可行的。

三、責(zé)任競合之管轄權(quán)確定模式

責(zé)任競合是指由于某種法律事實(shí)的出現(xiàn)而導(dǎo)致兩種或兩種以上的權(quán)利產(chǎn)生，并使這些權(quán)利發(fā)生沖突的現(xiàn)象。責(zé)任競合而產(chǎn)生的“管轄權(quán)競合”使管轄權(quán)出現(xiàn)了一定程度的混亂，并進(jìn)而使法院在工作中偏離了自己的基本職能，這種現(xiàn)象的存在不僅嚴(yán)重影響了法院的司法形象，降低了法院的公信力，也無謂地浪費(fèi)了我們的司法資源。因此，我們必須對“管轄權(quán)競合”現(xiàn)象有所作為，構(gòu)建責(zé)任競合時管轄權(quán)確定的模式。為此，我們可以先對我國現(xiàn)行的責(zé)任競合制度和有關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行考量。

從有關(guān)司法解釋和實(shí)務(wù)看，對責(zé)任競合案件管轄權(quán)的確定，法官一般主要依據(jù)下列兩項司法解釋。一是最高法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第29條規(guī)定：“因產(chǎn)品質(zhì)量不合格造成他人財產(chǎn)、人身損害提起的訴訟，產(chǎn)品制造地、銷售地、侵權(quán)行為地和被告住所地法院都有管轄權(quán)?！倍亲罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P(guān)于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋》第30條，“債權(quán)人依照《合同法》第122條的規(guī)定向人民法院起訴時作出選擇后，在一審開庭前又變更訴訟請求的，人民法院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許。對方當(dāng)事人提出管轄權(quán)異議，經(jīng)審查異議成立的，人民法院應(yīng)當(dāng)駁回起訴?！彪m然前者是就產(chǎn)品責(zé)任糾紛案件的管轄權(quán)作出程序性規(guī)定，后者就當(dāng)事人的自由選擇權(quán)作出實(shí)體規(guī)定，但綜合這兩項規(guī)定看，我國對于責(zé)任競合管轄權(quán)的確定基本原則為：當(dāng)事人對責(zé)任競合案件享有管轄自由選擇權(quán)，即選擇產(chǎn)品制造地、銷售地（合同履行地）、侵權(quán)行為地和被告住所地法院管轄，選擇后如果進(jìn)行變更，則應(yīng)在開庭前提出，否則將不被允許。對變更后的訴訟請求（或訴因），對方提出管轄權(quán)異議，法院經(jīng)審查后認(rèn)為異議成立的，則駁回起訴。當(dāng)然對于本院不享有管轄權(quán)的案件，人民法院可以依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第108第4款的規(guī)定駁回當(dāng)事人的起訴。但異議成立的，為什么不可以裁定移送而“應(yīng)當(dāng)”也就是必須駁回起訴呢。依據(jù)〈中華人民共和國民事訴訟法〉第38條“人民法院受理案件后，當(dāng)事人對管轄權(quán)有異議的，應(yīng)當(dāng)在提交答辯狀期間提出。人民法院對當(dāng)事人提出的異議，應(yīng)當(dāng)審查。異議成立的，裁定將案件移送有管轄權(quán)的人民法院；異議不成立的，裁定駁回。”這種司法解釋與法律規(guī)定的沖突，是否意味著最高法院努力彌補(bǔ)法律對請求權(quán)競合情形下管轄權(quán)處理規(guī)定的真空呢？我們不敢妄自揣摩，但從這兩處規(guī)定看，顯然在責(zé)任競合情形下，司法解釋關(guān)于管轄權(quán)異議成立即應(yīng)當(dāng)駁回起訴的規(guī)定，較之于訴訟法關(guān)于異議成立即裁定移送管轄的規(guī)定，更有利于受害人自由地行使選擇權(quán)。而且，也避免了責(zé)任競合情形下法律對受害人應(yīng)當(dāng)享有的這項權(quán)利的強(qiáng)制性干涉，更加保持了受害人訴權(quán)的完整性。從對法院管轄權(quán)的處理方式看，司法解釋關(guān)于駁回起訴的規(guī)定，是不是意味著受害人既可以依據(jù)有利于在本地管轄的訴因再行起訴，又可以依據(jù)其變更的訴因到外地法院起訴呢？如果這種解釋成立的話，首先這樣確定的理論前提就是我國實(shí)行的是德國式的自由選擇制度，而不是英國式的有限選擇制度。但這又與當(dāng)事人須在庭審前作出訴因選擇的時間限制相矛盾；這種矛盾意味著另一種可能，即我國采用的是一種相對獨(dú)立的模式，其在依民法基本精神承認(rèn)受害人自由選擇權(quán)利的同時，也從某些特定領(lǐng)域或程序上對其選擇權(quán)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)南拗啤?/p>

在此情形下，如何確定案件的管轄權(quán)，以避免管轄權(quán)爭議呢。“法律之適用，非純?yōu)楦拍钸壿嬛蒲?，?shí)系價值評斷及當(dāng)事人間利益之衡量?！雹邸姆ɡ砩现v，當(dāng)事人既希望通過訴諸法院能將損失挽回，又希望盡量減少案件的成本支出（差旅費(fèi)、住宿費(fèi)、取證費(fèi)等支出），以實(shí)現(xiàn)自己利益的最大化，原告在起訴時對訴因的選擇應(yīng)作為一種理性選擇，是固化管轄權(quán)的一項重要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然這種選擇是當(dāng)事人的選擇而不是法院依職權(quán)的結(jié)果，對當(dāng)事人對訴因的選擇應(yīng)嚴(yán)格限制其變更權(quán)。一是嚴(yán)格規(guī)定行使變更權(quán)的條件。一般不允許變更，只有在法院認(rèn)為當(dāng)事人起訴確定的訴因?qū)υ鎭碚f顯失公平的情形下，才允許變更；二是嚴(yán)格規(guī)定行使變更權(quán)的頻率。即使符合條件的變更，也只能行使一次；三是嚴(yán)格限制提出變更的時間?？梢匝赜矛F(xiàn)有規(guī)定，要求當(dāng)事人必須在開庭之前提出。因此管轄權(quán)確定的一般原則為：當(dāng)事人起訴時的訴因固化案件的管轄權(quán)，即違約之訴，由被告住所地或合同履行地法院管轄；侵權(quán)之訴，由侵權(quán)行為地或被告住所地人民法院管轄。或當(dāng)事人在開庭前變更訴因，則會出現(xiàn)兩種結(jié)果，由本地法院管轄或被駁回起訴。

從我國當(dāng)前的司法實(shí)踐來看，在出現(xiàn)責(zé)任競合的情況下，不少法院還在沿襲未允許責(zé)任競合時的通常做法。即：一是允許受害人就兩種責(zé)任同時提出請求，并使兩種責(zé)任得到并用，由此受訴法院對案件享有絕對的管轄權(quán)；二是由法院來決定應(yīng)當(dāng)采用哪一種責(zé)任，而不是由當(dāng)事人自己選擇責(zé)任的運(yùn)用。例如，對于“侵權(quán)性的違約行為”和“違約性的侵權(quán)行為”一般都是按照違約行為處理，而對于已經(jīng)發(fā)生責(zé)任競合的案件都是按照侵權(quán)行為處理的，并依據(jù)這種責(zé)任的運(yùn)用來確定案件的管轄權(quán)。另外，有些法院將交通事故、醫(yī)療事故以及產(chǎn)品責(zé)任案件均按侵權(quán)責(zé)任案件由侵權(quán)行為地或被告住所地人民法院處理。這兩種做法不僅不符合當(dāng)前責(zé)任競合的處理精神，而且也不符合我國由職權(quán)主義逐漸向當(dāng)事人主義過渡的司法改革方向。對此，不能作為我們處理責(zé)任競合時管轄權(quán)確定的原則和經(jīng)驗(yàn)予以推廣。

實(shí)際上，責(zé)任競合主要存在于產(chǎn)品責(zé)任、交通事故和醫(yī)療事故等

篇9

 剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠的重要方法之一。隨著手術(shù)、麻醉、抗感染技術(shù)的日益進(jìn)步,剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些高危妊娠,挽救孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命常用的有效手段,對降低母兒死亡率有顯著效果。近年來,***市剖宮產(chǎn)率不斷升高，部分市直市管助產(chǎn)單位剖宮產(chǎn)率達(dá)到60%-70%。但隨著剖宮產(chǎn)率的升高,新生兒及孕產(chǎn)婦死亡率并未明顯下降。為制定有效的干預(yù)措施降低剖宮產(chǎn)率，我們于2012年6月份對***市2010年、2011年各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)構(gòu)成比例、剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行專項調(diào)研。現(xiàn)將調(diào)研結(jié)果分析如下：

一、基本情況:

表1 ***市調(diào)研助產(chǎn)機(jī)構(gòu)一覽表

縣區(qū)名

數(shù) 量

縣級單位（含二級廠礦）

鄉(xiāng)級單位（含一級廠礦）

 

3

∕

鐵一局五處職工醫(yī)院、航天醫(yī)院、清姜衛(wèi)生服務(wù)中心

區(qū)

3

***醫(yī)院、區(qū)婦保院

蟠龍衛(wèi)生院

區(qū)

3

區(qū)醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院

縣

3

縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦保院

∕

縣

6

縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣二院、         西北機(jī)器廠職工醫(yī)院

陜九、七二廠職工醫(yī)院

縣

3

縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦保院

  縣

4

縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦保院

東方醫(yī)院

 縣 

4

縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦保院

城關(guān)鎮(zhèn)西關(guān)衛(wèi)生院

縣

2

縣醫(yī)院、縣婦保院

∕

縣

2

縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院

∕

  縣 

2

縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院

∕

縣

1

縣醫(yī)院

∕

市直市管

11

市中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦保院、解放軍三陸醫(yī)院（三級5家）；                                    四九醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、解放軍五三七醫(yī)院、寶鈦職工醫(yī)院、蔡家坡中西醫(yī)院（二級6家）；    

合   計

47

三級醫(yī)院5家、二級醫(yī)院(含縣級及二級廠礦)34家、鄉(xiāng)級（含一級廠礦）8家。

此次調(diào)研共調(diào)查具有接產(chǎn)資質(zhì)的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)47家，其中三級助產(chǎn)

機(jī)構(gòu)5家，二級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)34家，鄉(xiāng)級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)8家。

二、調(diào)查結(jié)果：

1.***市剖宮產(chǎn)率基本情況

（1）各縣區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)接產(chǎn)情況

表2  ***市各縣區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)接產(chǎn)情況

縣區(qū)名稱

渭濱

***

***

***翔

***

***

***縣

***縣

***

***

麟 游

*** 縣

小 計

2010年

分娩數(shù)

6863

2446

4450

4740

4407

4638

3708

3675

1488

240

742

997

38394

順產(chǎn)數(shù)

3405

1241

2818

3338

2344

3466

2744

2352

1051

168

452

735

24114

剖宮產(chǎn)數(shù)

3458

1205

1632

1402

2063

1172

964

1323

437

72

290

262

14280

2011年

分娩數(shù)

7641

2607

4532

5027

4403

4831

3793

4165

1488

235

791

909

40422

順產(chǎn)數(shù)

3789

1275

2857

3488

2590

3391

2744

2769

1051

187

488

665

25294

剖宮產(chǎn)數(shù)

3852

1332

1675

1539

1813

1440

1049

1396

437

48

303

244

15128

合   計

分娩數(shù)

14504

5053

8982

9767

8810

9469

7501

7840

2976

475

1533

1906

78816

順產(chǎn)數(shù)

7194

2516

5675

6826

4934

6857

5488

5121

2102

355

940

1400

49408

剖宮產(chǎn)數(shù)

7310

2537

3307

2941

3876

2612

2013

2719

874

120

593

506

29408

（2）剖宮產(chǎn)率情況

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

表3  ***市各縣區(qū)剖宮產(chǎn)率基本情況（%）

縣區(qū)名稱

2010年

2011年

合  計

渭濱區(qū)

50.39

50.41

50.40

***區(qū)

49.26

51.09

50.21

***區(qū)

36.60

37.00

36.82

***翔縣

29.57

30.61

30.11

***縣

46.80

41.20

44.00

***縣

25.26

29.80

27.58

***  縣

26.00

27.70

26.84

***  縣

36.00

33.51

34.68

***縣

29.37

29.37

29.37

***縣

30.00

20.43

25.26

***縣

39.08

38.31

38.68

***  縣

26.28

26.84

26.55

合  計

37.19

37.23

37.31

注：渭濱區(qū)、***區(qū)的剖宮產(chǎn)率是將其管轄范圍的市直市管的分娩數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)算入其中。

 

表4 ***市直市管單位剖宮產(chǎn)率情況（%）

市直市管                            單位名稱

2010年

2011年

小計

分娩數(shù)

剖宮產(chǎn)

分娩數(shù)

剖宮產(chǎn)

分娩數(shù)

剖宮產(chǎn)

數(shù)

率（%

數(shù)

率（%

數(shù)

率（%

市中心醫(yī)院

1051

505

52.65

1170

616

48.05

2221

1121

50.47

市中醫(yī)院

637

329

51.64

729

459

62.96

1366

788

57.69

市人民醫(yī)院

1346

886

62.42

1445

902

65.82

2791

1788

64.06

市婦幼保健院

2957

1471

49.31

3269

1612

49.75

6226

3083

49.52

電子409醫(yī)院

398

170

43.94

462

203

42.71

860

373

43.37

第二人民醫(yī)院

322

157

48.76

332

146

43.98

654

303

46.33

第三人民醫(yī)院

601

287

47.75

680

288

42.35

1281

575

44.89

解放軍三陸醫(yī)院

142

82

57.75

165

91

55.15

307

173

56.35

解放軍573醫(yī)院

414

179

42.89

506

217

43.24

920

396

43.04

寶鈦職工醫(yī)院

109

57

53.21

109

58

52.29

218

115

52.75

合  計

7977

4123

51.69

8867

4592

51.79

16844

8715

51.74

 

 

表5  ***市各縣區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率基本情況（%）

縣區(qū)名稱

縣醫(yī)院

中醫(yī)院

婦保院

其他

渭濱區(qū)

0.00

0.00

0.00

34.23

***區(qū)

54.42

0.00

29.57

0.00

***區(qū)

35.79

44.34

39.23

0.00

***翔縣

29.38

30.34

34.45

0.00

***縣

51.50

44.27

0.00

35.46

***縣

26.05

30.73

28.95

0.00

*** 縣

35.18

36.71

24.00

18.66

*** 縣

38.05

25.21

31.90

23.29

***縣

30.28

0.00

0.00

0.00

***縣

30.24

0.00

0.00

0.00

***縣

41.90

30.15

0.00

0.00

*** 縣

26.85

24.34

0.00

0.00

合 計

34.99

34.86

28.23

30.93

注：以上數(shù)據(jù)為2010年與2011年合計，金渭兩區(qū)不包括市直市管單位數(shù)據(jù)。

   2、***市剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成：

表6   ***市剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成（%）

指           征

2010年

2011年

胎 兒 因 素

23.28

18.04

瘢 痕 子 宮

11.46

15.12

胎 位 不 正

11.18

11.77

骨盆、產(chǎn)道異常

10.48

10.79

相對頭盆不稱

9.85

10.04

羊 水 過 少

6.54

8.02

異 常 產(chǎn) 程

3.26

6.72

妊娠特有疾病

5.74

5.42

臍 帶 因 素

3.60

2.99

妊娠合并癥

1.83

1.57

引 產(chǎn) 失 敗（原發(fā)性宮縮乏力）

1.46

1.20

社 會 因 素

1.90

2.37

過 期 妊 娠

0.15

0.19

妊娠晚期出血

0.76

0.98

其    他

8.06

4.77

3、胎兒因素構(gòu)成 ：

表7  胎兒因素構(gòu)成

分  類

2010年

2011年

數(shù)

率（%）

數(shù)

率（%）

胎兒窘迫

2763

83.12

2267

83.07

胎膜早破

283

8.51

263

9.64

巨大兒

181

5.45

121

4.43

雙  胎

70

2.11

47

1.72

珍貴兒

24

0.72

27

0.99

胎兒生長受限

3

0.09

4

0.15

胎兒因素中，由胎兒窘迫作為手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)占首位。

4、胎位不正構(gòu)成：

表8 胎位不正構(gòu)成

分  類

2010年

2011年

數(shù)

率（%）

數(shù)

率（%）

臀  位

1141

99.21

1207

97.97

橫  位

9

0.79

25

2.03

胎位不正中，由臀位作為手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)占首位。

三、分析：

1、***市剖宮產(chǎn)率

***市2010年剖宮產(chǎn)率為37.19%，2011年剖宮產(chǎn)為37.23%，

兩年剖宮產(chǎn)率平均為37.31%，處于較高水平（省廳要求剖宮產(chǎn)率≦30%）。全市剖宮產(chǎn)率低于30%的縣有：***縣、***縣、***縣、***縣、***縣，其中剖宮產(chǎn)率最低為***縣 26.84%，對其進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩年***縣婦保院的分娩量占***縣的55.33%，而剖宮產(chǎn)率僅為24%，使全縣剖宮產(chǎn)比率降低。機(jī)構(gòu)中：***縣、***翔縣、***縣人民醫(yī)院，***縣、***縣婦幼保健院剖宮產(chǎn)比率小于30%。這與以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)手術(shù)指征把握嚴(yán)格有關(guān)。

剖宮產(chǎn)率大于35%的縣區(qū)為***區(qū)、渭濱區(qū)，***區(qū)、***縣、***縣。***區(qū)剖宮產(chǎn)率偏高的原因?yàn)?**醫(yī)院及其管轄范圍內(nèi)的4家市直市管單位剖宮產(chǎn)率大于40%所致，***區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)兩年平均為54.42%。渭濱區(qū)剖宮產(chǎn)率偏高原因?yàn)槠漭爡^(qū)內(nèi)的6家市直市管單位剖宮產(chǎn)率高所致。***區(qū)剖宮產(chǎn)率高是因?yàn)?**區(qū)中醫(yī)院剖宮產(chǎn)率大于40%所致。***縣、***縣是因?yàn)榭h醫(yī)院剖宮產(chǎn)率偏高所致，***縣人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為51.50%。

市直市管單位的剖宮產(chǎn)率平均為為51.74%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全市的剖宮產(chǎn)率，其中剖宮產(chǎn)率最高的為市人民醫(yī)院，為64.06%，最低為解放軍537醫(yī)院，為43.04%。

2、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成

表6顯示：胎兒因素、瘢痕子宮、胎位不正、骨盆、產(chǎn)道異常、相對頭盆不稱為我市剖宮產(chǎn)手術(shù)指征前五位。2010年、2011年剖宮產(chǎn)指征占比稍有變動，瘢痕子宮占比上升了4個百分點(diǎn)。對***醫(yī)院、***區(qū)中醫(yī)院、***縣醫(yī)院、***縣醫(yī)院的剖宮產(chǎn)指征進(jìn)一步分析，指征順位與全市一致，不排除部分助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)指征掌握不嚴(yán)格，甚至存在掛靠剖宮產(chǎn)手術(shù)指征現(xiàn)象。

3、主要剖宮產(chǎn)指征

對前五位的剖宮產(chǎn)指征進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在胎兒因素中“胎兒宮內(nèi)窘迫”為首位，占胎兒因素的80%左右，在“胎位不正”因素中臀位占近70%。而“胎兒宮內(nèi)窘迫”、“相對頭盆不稱”、“臀位”這并非手術(shù)的絕對指征。表6-8顯示：全市2010年胎兒宮內(nèi)窘迫占手術(shù)指征的19.35%，相對頭盆不稱占9.85%，2011年分別為14.99%與10.04%。兩年來共占剖宮產(chǎn)手術(shù)指征總數(shù)29.2%、25.03%。說明我市剖宮產(chǎn)率下降還有一定空間。臨床上對于胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)密觀察、宮內(nèi)復(fù)蘇，大多數(shù)可糾正；相對性頭盆不稱、臀位的孕產(chǎn)婦要讓其充分試產(chǎn)，杜絕未試產(chǎn)或單純根據(jù)胎兒體重過大或孕婦身高偏低，或直接診斷“跨恥癥陽性”而行剖宮產(chǎn)術(shù)，如嚴(yán)格掌握以上幾種相對性剖宮產(chǎn)指征，我市剖宮產(chǎn)率有望下降至30%以下。

4、剖宮產(chǎn)率居高不下原因

產(chǎn)婦及家庭方面：一是優(yōu)生優(yōu)育成為廣大產(chǎn)婦及家庭的迫切愿望，因不孕不育治療后的珍貴兒逐漸增多，所以對胎兒期望值非常高，稍有異常，孕婦及其家屬會立即要求剖宮產(chǎn)保證胎兒健康。二是許多孕婦對正常分娩存在認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為“剖宮產(chǎn)可保證母嬰安全，保持完美體型”；很多年輕孕婦很少進(jìn)行勞動和鍛煉，甚至有部分人專職懷孕，導(dǎo)致耐力差，不愿忍受分娩過程中的長時間疼痛，家屬也不愿意焦急等待，拒絕正常產(chǎn)。三是孕婦膳食不合理，營養(yǎng)過剩，導(dǎo)致胎兒體重超標(biāo)，孕婦恐懼生產(chǎn)過程中出現(xiàn)意外而主動選擇剖宮產(chǎn)。四是目前選擇“良辰吉日”要求做剖宮產(chǎn)的孕婦逐年增多。

 醫(yī)院方面：一是由于近年來醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)務(wù)人員怕承擔(dān)風(fēng)險而放寬了剖宮產(chǎn)指征。在產(chǎn)程中產(chǎn)婦或胎兒稍有異常就選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以減少不必要的麻煩；二是自然分娩對產(chǎn)程觀察時間長，而在這個過程中孕婦及胎兒變化快速，一旦出現(xiàn)異常仍需要需要剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，往往造成家屬不滿，存在醫(yī)療安全隱患，為避免出現(xiàn)問題醫(yī)院會選擇剖宮產(chǎn)快速結(jié)束妊娠。三是剖宮產(chǎn)相對費(fèi)用高，不排除醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)利益，掛靠剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行剖宮產(chǎn)。四是醫(yī)務(wù)人員缺乏耐心，知識技能薄弱，對產(chǎn)程的處理沒有足夠把握，對分娩結(jié)局缺乏預(yù)見性，往往會選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

四、下一步工作建議：

    （1）提高對科學(xué)分娩知識的認(rèn)識。

    醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)采取多種形式開展宣傳教育，加強(qiáng)孕期教育，向孕產(chǎn)婦充分說明剖宮產(chǎn)的利害關(guān)系，讓孕產(chǎn)婦認(rèn)識到剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期不利影響，鼓勵孕產(chǎn)婦選擇自然分娩，從而降低剖宮產(chǎn)率。

   （2）提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。

舉辦專題培訓(xùn)班，邀請省、市級產(chǎn)科專家對各助產(chǎn)單位產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識、技能進(jìn)行培訓(xùn)。一方面讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到剖宮產(chǎn)只是解決難產(chǎn)的手段，而不是保障母嬰健康的途徑。另一方面加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提高其識別診治危重癥孕產(chǎn)婦技術(shù)水平，減少不必要的剖宮產(chǎn)。

（3）促進(jìn)自然分娩理念，推廣無痛分娩技術(shù)。