導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理兩級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

（二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b．建議?？崎T診就診。c．收住

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由組織組織醫(yī)生院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織院內(nèi)會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由住院醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交院辦；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院辦；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報院長。

四、考核方法和獎懲制度

1、住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個月對每個醫(yī)務(wù)人員考核1-2次；終未質(zhì)量主要由質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各醫(yī)護(hù)人員檢查實得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應(yīng)得分合計6分，而實得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

篇2

關(guān)鍵詞：追蹤檢查；護(hù)理質(zhì)控；應(yīng)用

在醫(yī)院，護(hù)理的質(zhì)控管理對于患者的護(hù)理安全有著非常大的作用，發(fā)生護(hù)理不良事件，不僅影響患者和醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系，而且也會嚴(yán)重的影響醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)重的影響醫(yī)院的公眾形象。因此，如何提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量是一個重要的問題。傳統(tǒng)的質(zhì)控方法對于控制護(hù)理質(zhì)量有很多不足之處，這種方法忽略了患者及護(hù)理工作過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量， 注重終末質(zhì)量（結(jié)果），不能隨時的跟蹤進(jìn)行監(jiān)控，會有很多的質(zhì)量檢查漏洞。而最新的追蹤檢查法，不僅能提高患者的護(hù)理質(zhì)量，還能提高患者的滿意度[1]。目前，我國對于追蹤檢查法的運(yùn)用還屬于初級階段，還有待提高，但是，隨著科學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，很多部門的管理都可以運(yùn)用追蹤的方法。針對我院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月～6月接受的42例住院患者進(jìn)行追蹤檢查方法，取得了比較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 對我院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月～6月接收的84例住院患者進(jìn)行分組，責(zé)1組為實驗組，責(zé)2組為對照組，每組各有42例患者，實驗組采用追蹤檢查的方法，而對照組采用傳統(tǒng)的質(zhì)控結(jié)構(gòu)式檢查方法見表1。

1.2方法 對照組：對患者采用傳統(tǒng)的質(zhì)控方法，這種方法的模式比較簡單，屬于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)構(gòu)的模式，主要的方法是參照醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)，把護(hù)理的質(zhì)量控制分為幾個質(zhì)控檢查組，各質(zhì)控組根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。通常有：組織管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，根據(jù)這幾個綜合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

實驗組：對患者采用的追蹤檢查的方法，具體的步驟是，①訪談-檢查人員以面談及查閱病歷的方式了解是否對患者實施了風(fēng)險管理及健康教育等，從而設(shè)定出追蹤的主線和要點(diǎn)；②訪查-實地檢查科室護(hù)理人員規(guī)章制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，了解各項護(hù)理計劃的落實程度，同時對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)理論、技術(shù)操作考核；③查疑-在訪查過程中，確認(rèn)護(hù)理服務(wù)過程中存在的潛在問題，進(jìn)一步擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，再深入追查有疑問的部份；④進(jìn)入追蹤循環(huán)的過程，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[2]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理方法 實驗中，對患者住院治療時的數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集，利用SPSS18軟件進(jìn)行分析，并進(jìn)行χ2檢驗，實驗結(jié)果采用（x±s）表示。

2 結(jié)果

經(jīng)過比較分析，實驗組中采用追蹤檢查方法的護(hù)理質(zhì)量綜合得分高于對照組采用傳統(tǒng)的質(zhì)控結(jié)構(gòu)式檢查方法，且在患者護(hù)理滿意度方面，實驗組的滿意度（96%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組（90%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

本文通過個案追蹤檢查法在我院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的質(zhì)控結(jié)構(gòu)式檢查方法進(jìn)行對比，體現(xiàn)出了追蹤檢查方法的諸多優(yōu)點(diǎn)，傳統(tǒng)的檢查方法是以管理者為主題，很容易忽略了患者的感受，在護(hù)理工作中很容易導(dǎo)致患者的護(hù)理質(zhì)量下降和患者的滿意度不高。通過我院神經(jīng)內(nèi)科84例患者采用不同檢查方法的對比，經(jīng)過比較分析，實驗組中采用追蹤檢查方法的護(hù)理質(zhì)量綜合得分高于對照組采用傳統(tǒng)的質(zhì)控結(jié)構(gòu)式檢查方法，且在患者護(hù)理滿意度方面，實驗組的滿意度（96%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組（90%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

總而言之，在醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理工作中，采用追蹤檢查方法不僅能客觀的，科學(xué)的，真實的評價護(hù)理質(zhì)量，還能對護(hù)理人員起到一個監(jiān)督的作用，使得護(hù)理人員有提升自身的責(zé)任感。同時，還能夠根據(jù)追蹤檢查的結(jié)果了解病區(qū)的整體護(hù)理質(zhì)量情況，確定護(hù)理檢查的重點(diǎn)，科學(xué)的制定一些提高護(hù)理質(zhì)量管理工作的計劃，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在追蹤方法學(xué)的應(yīng)用中需要不斷完善檢查方案，更好地保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]董軍，劉亞平，周亞春.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中護(hù)理管理的策劃與實例分析[J].中國醫(yī)院，2012，16（03）：11-14.

[2]于秀榮，葉文琴.臨床護(hù)理質(zhì)量評價體系的現(xiàn)狀與思考[J].中華護(hù)理雜志，2005，5（09）：697-699.

篇3

【關(guān)鍵詞】電子病歷;質(zhì)量監(jiān)控;功能探討

【中圖分類號】R197.324 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1006-1959(2009)09-0034-02

電子病歷是利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù),全面記錄患者診治全過程的電子信息載體。由醫(yī)護(hù)人員記錄,客觀、完整、連續(xù)地反映患者的病情變化及診斷的全過程,是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的高級階段,也是醫(yī)院信息化建設(shè)的必然階段。

電子病歷的運(yùn)用極大地方便了臨床的醫(yī)療、科研行為,同時也為醫(yī)療管理行為提供了新的機(jī)會。電子病歷最終將全面取代紙質(zhì)病歷而存在,其共享性、快速性也將得到進(jìn)一步充分的運(yùn)用。試想,不遠(yuǎn)的將來,電子病歷將消除醫(yī)院間的界限、醫(yī)院與非醫(yī)院的界限,作為公民的健康檔案公開地被使用。這就對電子病歷質(zhì)量提出了更高的要求,而事實上隨著電子病歷的運(yùn)用而出現(xiàn)的問題是讓人始料不及的。因此電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控成為了規(guī)范臨床醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、科學(xué)化管理的重要環(huán)節(jié)。電子病歷的應(yīng)用使得病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)控制成為可能,改變了以往終末控制的操作模式。將病歷書寫中的問題、醫(yī)療行為中的合理化問題盡可能地控制到萌芽狀態(tài),切實地提高病歷書寫質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為。如何設(shè)計出合理的、實用性強(qiáng)的、易于操作的電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng),成為了軟件開發(fā)中首要考慮的問題。

1 電子病歷中存在的問題

電子病歷作為信息時代的產(chǎn)物,對操作者有一定的技術(shù)要求。電子病歷書寫質(zhì)量,直接反映出醫(yī)護(hù)人員計算機(jī)應(yīng)用水平高低、責(zé)任心大小、醫(yī)療行為規(guī)范程度?，F(xiàn)有的醫(yī)療隊伍中有大量對計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)十分陌生的人員,特別是一些老齡醫(yī)護(hù)人員,不僅不能快捷地應(yīng)用好電子病歷,在紙質(zhì)病歷中不曾出現(xiàn)的現(xiàn)象,在電子病歷中也屢屢呈現(xiàn)出來。

1.1 復(fù)制引起的張冠李戴,前后矛盾等現(xiàn)象。臨床醫(yī)生為了提高電子病歷的書寫速度,常常使用病歷模版或直接復(fù)制他人病歷,且不及時仔細(xì)檢查,常常會出現(xiàn)將病人信息張冠李戴,信息前后矛盾的現(xiàn)象。

1.2 病歷錯項、缺項時有發(fā)生。醫(yī)生錄入病歷信息時不仔細(xì)、不規(guī)范,造成錄入信息錯誤或項目漏缺等情況。如遺漏重要陽性體征、體格檢查中的全面性項目,缺少家屬簽字的知情同意書,缺少轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄等。病歷記錄中內(nèi)容與電子醫(yī)囑內(nèi)容不符等行為也時有發(fā)生。

1.3 病歷時效性得不到保障。由于臨床工作模式等原因,醫(yī)生常常不能按衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》要求的時間及時完成各項病歷記錄。往往過了時限后才補(bǔ)作記錄,甚至在病人轉(zhuǎn)科、出院后很長時間才發(fā)現(xiàn)某些記錄未完成。這樣不能真實反映醫(yī)療過程的行為,往往會埋下醫(yī)療糾紛和事故隱患。因此保證電子病歷更準(zhǔn)確地、及時地反映診療過程,不僅是對病人負(fù)責(zé),也是對醫(yī)院和醫(yī)生本人負(fù)責(zé)

1.4 電子病歷還能更深層次地反映出臨床醫(yī)療行為是否合理規(guī)范。比如患者是否一定需要進(jìn)行某些輔助檢查,輔助檢查結(jié)果是否被充分采用于治療方案中,是否一定需要采用某種治療方案;治療期間病人的用藥是否合理等。

2 電子病歷質(zhì)量監(jiān)控功能

電子病歷是病人醫(yī)療過程的有效證據(jù),在舉證倒置和病人法律意識蘇醒的醫(yī)療今天,及時而準(zhǔn)確的書寫電子病歷對醫(yī)院和病人都有著十分重要的意義。針對電子病歷中出現(xiàn)的種種問題,電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。電子病歷質(zhì)量監(jiān)控人員通過電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)對全院各科室的患者從入院到出院的診治情況進(jìn)行全程實時質(zhì)量監(jiān)控。質(zhì)量監(jiān)控人員可以隨機(jī)抽取、實時監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時限,以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

2.1 電子病歷書寫時限提醒功能。自病人入院起就自動采集各項監(jiān)控項目的時限數(shù)據(jù),持續(xù)在線跟蹤,實時把情況反饋給醫(yī)護(hù)人員和病歷質(zhì)量監(jiān)控人員。對規(guī)定的書寫項目進(jìn)行有或無的監(jiān)控,通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)按時完成哪些病歷記錄,醫(yī)生根據(jù)提醒及時完成必要的病歷記錄。科級質(zhì)控員實時了解本科醫(yī)生書寫病歷及時性;院級質(zhì)控員隨時把握全院各科書寫病歷的時效性。此功能的實現(xiàn)需預(yù)先對病歷中各相關(guān)文件設(shè)置符合《病歷書寫基本規(guī)范》的準(zhǔn)確時限及書寫條件。并在醫(yī)護(hù)工作站、質(zhì)控審查工作站設(shè)計提醒功能。

2.2 電子病歷質(zhì)控審查反饋功能。病歷質(zhì)量監(jiān)控采用分級質(zhì)控方式:科級質(zhì)控與院級質(zhì)控。科級質(zhì)控由各專業(yè)臨床科室指定專門的質(zhì)控人員,既具備?？婆R床經(jīng)驗又能熟練使用電子病歷系統(tǒng),負(fù)責(zé)審查所在科室病歷中存在的缺項、錯項、醫(yī)療行為是否合理等情況,然后填寫審查意見,醫(yī)生修正后由質(zhì)控人員再次審閱和確認(rèn)醫(yī)生的修改。院級質(zhì)控由院級領(lǐng)導(dǎo)和專設(shè)質(zhì)控人員組成,抽查全院各科室病歷審查并評分,同時掌控科級質(zhì)控情況。

2.3 電子病歷質(zhì)量評分功能。質(zhì)控員審查后,對病歷實行扣分制評分。此功能需建立在電子病歷評分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,因此院級、科級質(zhì)控員應(yīng)預(yù)先制定好評分細(xì)則。缺項評分功能,電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)能自動判斷并生成評分;錯項與不合理醫(yī)療行為評分功能,由質(zhì)控員審查過程中填寫評分?jǐn)?shù)據(jù)。

2.4 電子病歷質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能。統(tǒng)計病歷完成時效性數(shù)據(jù),病歷質(zhì)量評分情況等。管理者可根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映的情況制定合理的獎懲制度,以事實為依據(jù)切實改善電子病歷質(zhì)量,同時規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療水平。電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)從某種意義上來說,改變了醫(yī)院的傳統(tǒng)管理觀念。利用信息化、網(wǎng)絡(luò)化技術(shù),使得醫(yī)療管理行為由傳統(tǒng)依賴于經(jīng)驗的終末控制轉(zhuǎn)化為用科學(xué)的數(shù)字來說話的環(huán)節(jié)控制。

3 電子病歷質(zhì)量監(jiān)控功能建議

切實提高醫(yī)護(hù)人員的電子病歷書寫能力,盡可能地規(guī)范醫(yī)療流程,是電子病歷時代醫(yī)護(hù)人員所面臨的新挑戰(zhàn)。只有真正達(dá)到了電子病歷規(guī)范,電子病歷才能在醫(yī)院信息化建設(shè)中越走越遠(yuǎn)。作為軟件設(shè)計者與使用者間的橋梁,為了提高電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的時效性、易操作性,筆者查閱大量病歷質(zhì)量監(jiān)控相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合所在醫(yī)院使用的病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)功能,特提出以下建議:

3.1 將電子病歷審查功能與評分功能相結(jié)合,進(jìn)行實時評分。現(xiàn)有病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)中的評分功能與審查功能往往被做成了兩個功能模塊,質(zhì)控員在病歷審查過程中不能實時對符合扣分標(biāo)準(zhǔn)的行為進(jìn)行評分,而只能在審查結(jié)束后,切換到另一模塊中,再次尋找被審查病歷進(jìn)行評分。這樣評分不能做到落到每一個扣分點(diǎn)上,且操作起來不夠方便,且耗費(fèi)更多的時間。如果在審查過程中實時評分,監(jiān)控管理行為能得到進(jìn)一步深入,病歷書寫醫(yī)生也能很直觀地知道病歷問題與扣分情況。

3.2 使用功能按鈕及右鍵快捷功能實現(xiàn)電子病歷審查功能與評分功能?，F(xiàn)有的電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)中,質(zhì)控人員每審查到一次錯誤或者缺漏,需要在審查意見區(qū)添加審查意見,為了讓被審查者能看明白錯誤所在,需使用大量文字加以描述。被審查的書寫人員知道有審查意見后,需打開審查意見,慢慢尋找錯誤,再修正錯誤。在審查過程中,如果直接通過功能按鈕或右鍵快捷功能填寫審查意見及評分,將極大地提高審查效率和質(zhì)量。醫(yī)生如果也可以通過功能按鈕或右鍵功能提交修改行為,審查反饋的實用性將大大提升。

3.3 審查反饋過程中使用不同顏色標(biāo)識被審查內(nèi)容。質(zhì)控員發(fā)現(xiàn)病歷中存在問題的內(nèi)容,選中并填寫審查意見后,被選中的內(nèi)容應(yīng)更換色彩標(biāo)識(如紅色)。醫(yī)生看到審查提醒后,就能一目了然地看到需要修改的內(nèi)容,并迅速而準(zhǔn)確的修正,修正后更換成另一種顏色標(biāo)識(如綠色)。質(zhì)控員再次審閱和確認(rèn)醫(yī)生的修改行為也直觀而快捷。

4 總結(jié)

電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)能否在醫(yī)療及管理行為中真正發(fā)揮切實有效的作用,與其實用性是密不可分的,因此電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)功能的設(shè)計中,應(yīng)當(dāng)充分考慮到用戶使用的易操作性。

參考文獻(xiàn)

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[2] 龐娟,李海波. 電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009. 04:17-18

篇4

2006年婦幼衛(wèi)生主要工作目標(biāo)：

新法接生率>99%；孕產(chǎn)婦系管率>90%；

住院分娩率>98%；縣級高危孕產(chǎn)婦篩查率>90%；

高危孕婦婦住院分娩率>99%；努力控制孕產(chǎn)婦死亡；

3歲以下兒童系管率>88%；7歲以下兒童保健覆蓋率>90%；

新生兒死亡率<10‰；嬰兒死亡率<12‰；

5歲以下兒童死亡率<16‰；新生兒窒息死亡占嬰兒死亡此<12%；

新生兒疾病篩查率>88%；城鎮(zhèn)托幼機(jī)構(gòu)兒童保健體檢率>98%；

婦女病查治3000人次；城鎮(zhèn)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健合格率>98%。

為完成上述目標(biāo),主要抓好以下幾方面工作:世界秘書網(wǎng)版權(quán)所有,

一、主動溝通協(xié)作，不斷優(yōu)化婦幼保健工作環(huán)境。

首先要正視困難、抓住機(jī)遇，通過各種途徑與方式大力宣傳婦幼衛(wèi)生工作在促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和保障群眾健康的重要作用，提升婦幼衛(wèi)生工作的社會共識，積極爭取政府和有關(guān)部門更加重視、關(guān)心和支持婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。二是要繼續(xù)主動當(dāng)好主管局的業(yè)務(wù)技術(shù)參謀，鞏固提高實施“母嬰健康工程”項目工作成果，特別是針對工作重點(diǎn)與難點(diǎn)，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上提出工作建議，以制定落實相應(yīng)的工作措施，保障各項工作有序開展。三是要通過下基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)、召開座談會等方式，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)對婦幼衛(wèi)生工作的思想認(rèn)識，把婦幼衛(wèi)生納入單位工作的重要議事日程，更加關(guān)心、支持婦幼人員做好崗位工作，從組織上保證各項工作的落實。

二、注重健教實效，進(jìn)一步加大對健康教育的投入。

不斷提高婦女兒童的保健意識，高度重視并自覺參與衛(wèi)生保健工作，是搞好衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)。

（一）要把健康教育作為自身的專業(yè)特色和發(fā)展?jié)摿^大的服務(wù)品牌，在人員、設(shè)備和經(jīng)費(fèi)等方面進(jìn)一步加大投入力度，按統(tǒng)一計劃、共同參與、分工負(fù)責(zé)、協(xié)作配合的要求，做好健教工作。

（二）逐步規(guī)范“孕婦學(xué)校、育兒學(xué)?！苯逃?，不斷改進(jìn)教育方式，提高教育實際效果，城鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦健康知識和家長育兒知識教育率達(dá)90%，做好健教效果評價和教育登記工作。

（三）繼續(xù)利用廣播、報紙、黑板報等開展保健知識宣教，進(jìn)一步發(fā)揮電話通訊便利的優(yōu)勢，為保健對象提供健教咨詢服務(wù)。

（四）針對初、高中女生的生理心理發(fā)育特點(diǎn)以及影響婦女健康的主要因素，世界秘書網(wǎng)版權(quán)所有,進(jìn)一步重視在學(xué)校、社區(qū)開展婦幼保健知識講座，普及衛(wèi)生保健知識、提高自我保健能力。

（五）在進(jìn)一步做好門診保健對象健教資料分發(fā)的同時，利用基層婦幼保健網(wǎng)絡(luò)、婚姻登記窗口、托幼機(jī)構(gòu)等途徑，發(fā)放各式健教宣傳資料，努力擴(kuò)大健教覆蓋面。

三、狠抓工作重點(diǎn)，提高孕產(chǎn)婦和兒童保健管理質(zhì)量。

按“抓好二個系管、加強(qiáng)二個篩查、控制二個死亡”的基本要求，不斷提高孕產(chǎn)婦和兒童保健管理質(zhì)量，保障孕產(chǎn)婦和兒童健康安全。

（一）認(rèn)真抓好孕產(chǎn)婦和兒童保健管理工作常規(guī)的貫徹落實，進(jìn)一步重視孕產(chǎn)婦和兒童的全程保健管理，不斷規(guī)范保健技術(shù)服務(wù)，提高保健服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)對各項工作制度落實情況的檢查指導(dǎo)，及時提出工作建議，鞏固提高婦幼保健各項數(shù)質(zhì)量指標(biāo)。

（二）孕產(chǎn)婦保健要繼續(xù)以高危篩查為抓手，把孕產(chǎn)婦高危篩查管理作為重中之重的工作來抓，切實落實好每位孕婦初篩評和縣級高危篩查。高危篩查要按保健常規(guī)把好質(zhì)量關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)危害健康因素，努力避免漏篩錯篩現(xiàn)象發(fā)生。對篩出的高危孕婦做到及時報告或反饋，按分級管理原則落實工作責(zé)任，對重度高危繼續(xù)實行縣鄉(xiāng)聯(lián)管、專人負(fù)責(zé)、專案管理，認(rèn)真落實追蹤隨訪、轉(zhuǎn)診護(hù)送、定點(diǎn)分娩、接診救治等措施，努力控制高危因素而致的不良后果。

（三）兒童保健要以體弱兒篩查為重點(diǎn)，注重發(fā)現(xiàn)健康問題和健康問題利用，提高兒保工作的吸引力和認(rèn)同度?；鶎訉Y出的體弱兒，要盡可能動員家長接受一次較為全面的復(fù)查，并按保健常規(guī)做好保健管理工作。要抓住小學(xué)入學(xué)需驗《兒童健康檔案》的有利時機(jī)，進(jìn)一步抓好托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生保健工作。

四、面向農(nóng)村基礎(chǔ)，加強(qiáng)基層婦幼保健基礎(chǔ)工作。

農(nóng)村婦幼保健是整個工作的重點(diǎn)，也是影響全縣婦幼衛(wèi)生工作水平的主要因素，必須繼續(xù)予以高度重視。

（一）由所領(lǐng)導(dǎo)全面負(fù)責(zé)基層婦幼保健的檢查指導(dǎo)，對基層工作指導(dǎo)在人力、制度、分配等方面予以保障，確保各項工作的落實。婦兒保科要根據(jù)現(xiàn)有人員相對穩(wěn)定基層指導(dǎo)人員，負(fù)責(zé)具體的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)工作，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)全年不少于4次。

（二）繼續(xù)實行基層婦幼人員季會制度，以定期總結(jié)交流工作情況，布置各階段工作任務(wù)。同時要進(jìn)一步重視宗旨觀念和責(zé)任意識引導(dǎo)，不斷提高工作的主動性和責(zé)任感，扎實做好崗位工作。

（三）采取專題培訓(xùn)及以會代訓(xùn)等方式，對基層婦幼人員進(jìn)行2次以上業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)高危孕婦篩查與管理、體弱兒篩查與矯治、孕產(chǎn)婦和兒童保健常規(guī)、產(chǎn)科并發(fā)癥的處理等業(yè)務(wù)知識，不斷提高她們的業(yè)務(wù)水平。

（四）第二季度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)科質(zhì)量進(jìn)行一次調(diào)查指導(dǎo)，對產(chǎn)科質(zhì)量所存在的問題提出改進(jìn)建議。第四季度對基層孕產(chǎn)婦和兒童保健基礎(chǔ)情況進(jìn)行一次抽樣調(diào)查，以分析婦幼保健工作面臨的困難與薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善工作措施。

（五）進(jìn)一步完善與基層的業(yè)務(wù)聯(lián)系機(jī)制，幫助基層拓展婦幼保健服務(wù)項目，提高基層婦幼保健服務(wù)的二個效益。同時要關(guān)心基層婦幼人員的工作和學(xué)習(xí)，盡力為基層提供服務(wù)，幫助基層克服工作中遇到的困難。

（六）努力擴(kuò)展農(nóng)村婦女病查治覆蓋面，按排5～6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展婦女病查治工作，在人力、技術(shù)、物力等方面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作予以全力支持。按公共衛(wèi)生服務(wù)的要求，爭取在西屏鎮(zhèn)農(nóng)村開展婦女病查治，提高婦女的健康水平。

五、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高綜合服務(wù)功能。

高度重視業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)，加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入力度，不斷改善服務(wù)條件，提高婦幼保健服務(wù)功能和服務(wù)質(zhì)量是業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)中心的職能得以發(fā)揮的前提。

（一）按責(zé)權(quán)相稱的原則，進(jìn)一步完善并實施所科二級管理制度，充分發(fā)揮中層干部在管理、技術(shù)等方面的骨干作用，鼓勵督促中層干部按制度履行好各自的職權(quán)與職責(zé)。根據(jù)行政業(yè)務(wù)工作實際情況，充實完善各項規(guī)章制度，重視對制度執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常性督查，保證各項工作有章可依、有章必依，建立起制度化、人性化、規(guī)范化的具有生機(jī)活力的工作運(yùn)行機(jī)制。

（二）繼續(xù)在制度、經(jīng)濟(jì)等方面鼓勵職工學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷優(yōu)化學(xué)習(xí)環(huán)境，努力提高全員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。根據(jù)業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)的需要，切實處理好工學(xué)關(guān)系，妥善安排業(yè)務(wù)人員參加對口專業(yè)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，爭取安排1～2名業(yè)務(wù)人員到上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)臨床進(jìn)修。各科室也要根據(jù)各自的專業(yè)特點(diǎn)，經(jīng)常性組織病案分析、業(yè)務(wù)交流等學(xué)習(xí)，進(jìn)一步活躍學(xué)習(xí)氛圍。

（三）注重發(fā)揮保健專業(yè)特色，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)乳腺保健、男性生殖保健、兒童營養(yǎng)檢測、計算機(jī)智力評價及生長發(fā)育評價等業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)，力爭取得良好的服務(wù)效益。

（四）積極爭取政府支持的同時，要通過增收節(jié)支等途徑籌措資金，努力改善醫(yī)療保健業(yè)務(wù)用房緊缺的狀況，以適應(yīng)保健業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。年內(nèi)計劃按排10～12萬元，用于購置便攜式b超、電子陰道鏡、電教設(shè)施等設(shè)備，不斷提高服務(wù)能力。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療保健質(zhì)量管理，認(rèn)真實施醫(yī)療保健質(zhì)控方案，要求各科室對照質(zhì)控方案相關(guān)內(nèi)容每季進(jìn)行一次自查，對存在的質(zhì)量問題要認(rèn)真剖析并及時改進(jìn)，將服務(wù)質(zhì)量與個人勞務(wù)獎金掛鉤。單位質(zhì)控小組將對各科質(zhì)控方案落實情況組織經(jīng)常性檢查，其結(jié)果與科室的季度效益質(zhì)量考核獎掛鉤，把質(zhì)量優(yōu)劣作為勞務(wù)獎金的分配要素。

（六）通過各種途徑與手段積極宣傳自我、推銷自我，不斷提高社會知曉率與信任度，努力營造良好的社會工作環(huán)境，為自我發(fā)展打好社會基礎(chǔ)。

六、重視經(jīng)濟(jì)核算，不斷完善分配制度改革措施。

加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算管理，實施成本效益核算制度，不斷完善分配改革制度，是充分調(diào)動全所人員工作積極性，提高經(jīng)濟(jì)效益的重要手段。

（一）全年業(yè)務(wù)總收入爭取達(dá)到230萬，藥品收入的占比不超過50%。藥品的采購與使用按質(zhì)優(yōu)、價廉、合法的要求，切實做到因需用藥，盡力避免因醫(yī)藥費(fèi)用較高而帶來的負(fù)面影響。

（二）財務(wù)既要按合理成本支出的要求，又要適應(yīng)現(xiàn)行的財政管理體制，繼續(xù)做好收支成本核算工作。各科室所的物資、必須填報采購計劃，實行按需定人采購、定人保管、定人發(fā)放、并建立物資帳。各科室所需物資應(yīng)定人填單領(lǐng)取，財務(wù)做好發(fā)放登記和數(shù)額統(tǒng)計，逐步實行成本核算。

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【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書；質(zhì)量控制；方法；成效

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0300-01

1前言

護(hù)理文書作為一項非常重要的病史資料，它既是護(hù)士遵照醫(yī)囑觀察與護(hù)理病人的依據(jù)，也是醫(yī)生了解患者病情、及時調(diào)整治療方案時的重要參考資料，更是解決醫(yī)療糾紛時的有效證據(jù)。所以護(hù)理文書不但要做到記錄準(zhǔn)確、真實以及完整，還必須要做到規(guī)范化書寫。因此，如何利用有效的護(hù)理文書質(zhì)量控制方法，讓全院的護(hù)理水平得到切實的提高，是院方急需解決的一個重要問題。

2資料和方法

2.1一般資料

把全院108位護(hù)士均當(dāng)做研究對象，年齡為21～41歲，平均年齡為（27.3±7.9）歲。受教育程度：本科36名，大專53名，中專19名；職稱：主管護(hù)師27名，護(hù)師42名，護(hù)士39名。并隨機(jī)將其分為兩組，每組各54人，其中把實施常規(guī)管理方法的組定為對照組，把實施質(zhì)控方法的組定為實驗組。

2.2護(hù)理文書質(zhì)量控制的具體實施方法

所謂護(hù)理文書質(zhì)量控制，它指的是利用一些有效的方法和手段，從根本上提高護(hù)理文書的質(zhì)量，以及護(hù)理人員的整體素質(zhì)，現(xiàn)將其具體實施方法介紹如下：

第一，對所有研究對象進(jìn)行培訓(xùn)。首先，在培訓(xùn)的過程中，要讓護(hù)士都能掌握護(hù)理文書的規(guī)范化書寫方法，同時對其進(jìn)行常用的護(hù)理知識培訓(xùn)，并補(bǔ)充相關(guān)的法律知識，讓護(hù)士能具備基本的自我防范意識；其次，定期由護(hù)士長組織進(jìn)行護(hù)理文書的評比活動，然后再鼓勵大家從活動中找出護(hù)理文書的不足之處，并一起討論解決這些問題的有效方法；此外，還要組建質(zhì)控小組，從上至下依次為護(hù)士長、責(zé)任組長再到責(zé)任護(hù)士，其中，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管轄內(nèi)的文書記錄與整理，責(zé)任組長負(fù)責(zé)對每天的文書進(jìn)行查看，并指出文書中有待改善的地方，而護(hù)士長則負(fù)責(zé)隨時對護(hù)理文書進(jìn)行抽樣調(diào)查，以督促大家提高護(hù)理文書的質(zhì)量；

第二，統(tǒng)一對研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查，其調(diào)查內(nèi)容包括在進(jìn)行培訓(xùn)前和培訓(xùn)以后，自身的工作責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力、監(jiān)督力度、質(zhì)控水平以及法律意識等方面，讓研究對象能客觀與真實地對自己進(jìn)行評估；

第三，在本科室內(nèi)隨機(jī)選取2009年未實施護(hù)理文書質(zhì)控的80份住院病歷，且患者住院時間都在1天以上，然后再隨機(jī)選取2010年實施了護(hù)理文書質(zhì)控之后的80份病歷，把未實施護(hù)理文書質(zhì)控的一組稱為對照組，實施護(hù)理文書質(zhì)控的一組稱為實驗組。在病人的病歷中應(yīng)出現(xiàn)的護(hù)理記錄包括：醫(yī)囑單的簽字、體溫單的填寫、文書記錄的準(zhǔn)確性、護(hù)理效果以及醫(yī)護(hù)記錄等資料。

2.3統(tǒng)計學(xué)所采用的方法

所以計數(shù)資料均采用x2檢驗，一切數(shù)據(jù)都是由SPSS14.0進(jìn)行的統(tǒng)計分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義是以P

3實施效果比較

第一，從問卷調(diào)查中不難發(fā)現(xiàn)，實驗組的護(hù)士無論是在工作責(zé)任心、專業(yè)技能、護(hù)理常識方面，還是在監(jiān)督能力、質(zhì)控水平以及法律意識方面，護(hù)士的整體能力都得到了極大地提高，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3討論

由上可見，對實驗組實施護(hù)理文書質(zhì)控之后，護(hù)理文書的質(zhì)量與護(hù)理人員的整體素質(zhì)都得到了很大的提高。這一控制方法中讓護(hù)士掌握規(guī)范化的護(hù)理文書記錄方法，能有效避免漏記或是錯記的事情發(fā)生；進(jìn)行常用的護(hù)理知識培訓(xùn)，能提高護(hù)士的專業(yè)水平，讓護(hù)士真正成為理論知識扎實、操作技術(shù)過硬的優(yōu)秀護(hù)士；補(bǔ)充相關(guān)的法律知識，增強(qiáng)護(hù)士的自我防范意識，更是對病人及護(hù)士的一種有利保護(hù)；而建立質(zhì)控小組，就能通過環(huán)環(huán)相扣的質(zhì)量控制方法，第一時間發(fā)現(xiàn)問題并有效解決問題，從而保證護(hù)理文書能在質(zhì)量上有所提高。經(jīng)過研究表明，實施護(hù)理文書的質(zhì)控之后，護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)的確的到了較大提高，且以往護(hù)理文書記錄方面的問題也得到了極大改善，因此，實施護(hù)理文書質(zhì)量控制是非常有必要的。

參考文獻(xiàn)

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篇6

【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；缺陷；分析

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-140-02

護(hù)理記錄是醫(yī)療病案的重要組成部分，是護(hù)理人員對患者病情和實施護(hù)理過程的原始文字記錄，是重要的法律文書[1]，其缺陷的發(fā)生將直接影響病案的質(zhì)量及法律效應(yīng)。重癥護(hù)理記錄單是病人病情危重時所做的護(hù)理記錄，是搶救過程的描述，屬于客觀病歷的范疇，是糾紛發(fā)生時的重要書證[2]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的廣泛開展，護(hù)理記錄多采用表格式護(hù)理記錄單，以簡化護(hù)理文件書寫，縮短記錄時間。由于重癥監(jiān)護(hù)病房病員病情變化快、治療、護(hù)理、搶救措施多，記錄雖經(jīng)簡化，仍較復(fù)雜。加之隨著床位的增加，新進(jìn)護(hù)士多，低年資護(hù)士比例高，護(hù)理記錄書寫缺陷較多，為提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，避免護(hù)理記錄不當(dāng)可能導(dǎo)致的法律糾紛，我科建立護(hù)理記錄日質(zhì)控方案，每日由組長護(hù)士對前一日的護(hù)理記錄進(jìn)行詳細(xì)檢查并做好登記，現(xiàn)將2012年10月-12月記錄的缺陷進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)問題存在的原因并提出整改措施，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料：我科為綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房，收治全院內(nèi)外科危重?fù)尵炔T，床位24張，編制護(hù)士60人，2012年10月-12月在崗護(hù)士56人；年齡最大48歲，最小18歲，平均年齡27.14±6.00歲；有副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師10名，護(hù)師12名，護(hù)士32名；本科學(xué)歷13名，大專40名，中專3名；ICU最長工齡18年，最短3個月，平均工齡3.93±4.90年，3年以下低年資護(hù)士27人，占48.21%，。直接參與護(hù)理記錄書寫者48人。

1.2方法：科室護(hù)士長按照衛(wèi)生部、四川省衛(wèi)生廳、院護(hù)理部護(hù)理文件書寫要求結(jié)合科室工作特點(diǎn)制定《綜合ICU護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)》，建立每日護(hù)理記錄檢查方案，由ICU工齡>5年的責(zé)任組長每日檢查前一日的護(hù)理記錄，對缺陷情況做好記錄，并通知責(zé)任人限期整改。護(hù)士長每周檢查缺陷情況，每月進(jìn)行缺陷分析并組織討論，提出整改意見，對缺陷較多的責(zé)任人進(jìn)行談話指導(dǎo)，缺陷未納入績效考核。

1.3結(jié)果分析：2012年10月-12月，科室護(hù)理記錄主要缺陷共計135例，初步劃分為項目填寫不全（包括缺項、漏簽名等）、涂改（包括涂改及刮痕）、信息錯誤（包括年齡、住院號、頁碼錯誤）、文字記錄不完善（包括語句不通、表達(dá)不清、無效果評價等）4類，具體結(jié)果如下：

護(hù)理記錄缺陷數(shù)量逐月上升，項目填寫不全、文字記錄不完善為主要缺陷類型（詳見表1）。

2討論

責(zé)任組長參與護(hù)理質(zhì)控檢查有一個學(xué)習(xí)和提高的過程。本次結(jié)果顯示，護(hù)理記錄缺陷沒有因為加強(qiáng)了質(zhì)控檢查而減少，相反呈上升趨勢，分析原因是因為參與護(hù)理記錄檢查的責(zé)任組長隨著參與質(zhì)控檢查的時間累積，責(zé)任心的加強(qiáng)，對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的掌握更加熟練，更能發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫中存在的缺陷并及時記錄。

護(hù)理記錄反映護(hù)理人員的工作態(tài)度和責(zé)任心[3]，護(hù)理缺陷記錄便于護(hù)理管理者發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，從而提高科室整體的護(hù)理質(zhì)量。從結(jié)果分析中可以發(fā)現(xiàn)，有6名護(hù)士在3個月的檢查中沒有護(hù)理記錄缺陷發(fā)生，而有11名護(hù)士缺陷總數(shù)>5個。對無缺陷記錄者給予及時的肯定及表揚(yáng)可樹立積極的榜樣，對缺陷較多者給予及時的指導(dǎo)幫助，可促進(jìn)其加強(qiáng)工作責(zé)任心、不斷成長。

工作3年以下的低年資護(hù)士是科室管理及培訓(xùn)的重點(diǎn)人群。此次分析結(jié)果顯示，低年資護(hù)士已成為科室護(hù)理工作的主體力量，缺陷數(shù)量最多，由于其工作時間短，知識、能力、經(jīng)驗的不足，存在缺陷不可避免，應(yīng)通過加強(qiáng)培訓(xùn)、指導(dǎo)、檢查、整改，盡可能降低其缺陷的發(fā)生。通過教育和培訓(xùn)應(yīng)讓護(hù)理人員遵循“三個隨時、三個重點(diǎn)、三個不能有”原則，即有問題隨時記，病情變化隨時記，特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時記，重點(diǎn)記錄客觀事實，記錄護(hù)理行為，記錄護(hù)士確實做過的事，主觀描述、判斷不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有[4] ，明確重癥護(hù)理記錄單中風(fēng)險，采取有針對性的改進(jìn)措施，提高書寫質(zhì)量。只有做到完整、準(zhǔn)確、真實、客觀地記錄病人的病情，才能真正維護(hù)自身的合法權(quán)益[5] 。

重癥護(hù)理記錄項目多、專業(yè)性性強(qiáng)，缺陷較難避免，通過建立完善質(zhì)控體系，層層把關(guān)，可減少或避免缺陷的發(fā)生，避免出院、出科病歷檢查中的缺陷，也避免由護(hù)理記錄不當(dāng)而導(dǎo)致的法律糾紛。

鑒于目前護(hù)理記錄檢查中存在的缺陷較多，也提示護(hù)理記錄設(shè)計中存在缺陷，科室尚需結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)優(yōu)化重癥護(hù)理記錄的設(shè)計，最好達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，以便于護(hù)士掌握及運(yùn)用，并有效減少護(hù)理記錄的書寫時間。由于我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的語言體系用于護(hù)理記錄書寫，造成各類書寫模板或信息系統(tǒng)多樣化，不能充分體現(xiàn)護(hù)理對健康事業(yè)的貢獻(xiàn)，也不利于數(shù)據(jù)分享及國際交流[6]。希望通過護(hù)理同仁的共同努力，能早日實現(xiàn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化。

基于人性化管理的理念，為消除質(zhì)控人員不愿記錄缺陷的心理負(fù)擔(dān)，科室未將缺陷納入個人的績效考核，可能會在一定程度上影響優(yōu)秀者的工作積極性及后進(jìn)者的改進(jìn)，值得探討。

結(jié)論：每日質(zhì)控檢查是發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)護(hù)理記錄缺陷的有效方法，低年資護(hù)士是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)人群，重癥護(hù)理記錄尚需進(jìn)一步優(yōu)化完善。

參考文獻(xiàn)

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篇7

[關(guān)鍵詞]定點(diǎn)醫(yī)院；總額控制；醫(yī)保管理

[中圖分類號] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-131-03

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院是轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保、農(nóng)保定點(diǎn)醫(yī)院，我院目前正處于從二級醫(yī)院向三級綜合醫(yī)院跨越發(fā)展的特殊時期，人才、設(shè)備的大力引進(jìn)，新技術(shù)、新項目的開展，帶動了醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)水平及知名度大大提升。我院承擔(dān)著醫(yī)保、農(nóng)保兩大體系基本醫(yī)療保險，上級主管部門、政策、用藥診療目錄不統(tǒng)一，在面對嚴(yán)峻的市場競爭壓力下，如何加強(qiáng)醫(yī)保工作管理、用好醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重中之重 。

1 醫(yī)院發(fā)展面臨醫(yī)保費(fèi)用超額的壓力

自2012年開始煙臺市級統(tǒng)籌，對二級醫(yī)院實行總額預(yù)付，測算標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院前3年醫(yī)?；颊咂骄y(tǒng)籌支付額，這種支付方式的實行，從宏觀調(diào)控上看，雖然遏制了過度醫(yī)療行為，約束了醫(yī)生的不良行為，節(jié)約了醫(yī)保基金；但從另一角度來講，卻干擾了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改的親和性和主動性。我院在超總額的經(jīng)濟(jì)壓力下，直接影響了成長期醫(yī)院的發(fā)展。政策規(guī)定，年終綜合考核評分達(dá)95分以上者超額部分按80%（2013年改為60%）撥付，未撥付部分由醫(yī)院承擔(dān)。院方既要滿足患者的醫(yī)療需求，又要將醫(yī)療費(fèi)用控制在一個合理的范圍內(nèi)，同時還要彌補(bǔ)費(fèi)用超額的漏洞，因此就產(chǎn)生了利益的沖突，醫(yī)院也成為了矛盾中心聚集點(diǎn)[1]。

1.1 近兩年我院職工、居民定額與報銷數(shù)據(jù)統(tǒng)計

見表1～2。

1.2 超支原因分析

（1）由于我院目前正處于新院籌建的特殊時期，人才、設(shè)備的引進(jìn)，開展了許多三級醫(yī)院方能開展的診療技術(shù)，周邊縣市區(qū)慕名而來就診的患者明顯增多，患者在我院享受的是二級醫(yī)院的收費(fèi)，三級醫(yī)院的診療，報銷比例相對三級醫(yī)院還要高一些，但無形中增加了報銷額度，超總額也是預(yù)料之中的[2]。（2）定額政策按前3年的平均住院報銷水平測算，與我院近年飛速發(fā)展形勢不相符。2009～2011年職工、居民報銷情況對比見表3。

2 醫(yī)保管理質(zhì)量有待提高

參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)主要靠醫(yī)療保險基金來維持和實現(xiàn)。在日常監(jiān)管稽核中發(fā)現(xiàn)，極個別科室對參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)存在入院指征不嚴(yán)格、掛床住院、不合理檢查和治療等現(xiàn)象，這種現(xiàn)象產(chǎn)生的主要原因有兩方面：經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使和參?；颊邔δ壳暗尼t(yī)保政策和檢查、治療、用藥范圍等相關(guān)規(guī)定不完全了解，從而使群眾監(jiān)督效力失效[3]。我院目前處于特殊發(fā)展時期，新技術(shù)新項目的開展，自然而然帶動了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，住院人次倍增，一方面要掌控醫(yī)保基金的合理支出，另一方面又要兼顧成長期醫(yī)院的發(fā)展，任重道遠(yuǎn)。

3 我院加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)量管理舉措

3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵

（1）上級部門下達(dá)的政策規(guī)定及時上傳下達(dá)，落實到位，將相關(guān)政策、入/出院流程制定刊板上墻，讓患者一目了然，熟知流程。（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識講座，達(dá)到了人人知曉政策的預(yù)期效果。（3）積級響應(yīng)上級政策號召，相繼在轄區(qū)內(nèi)率先開通了醫(yī)保門診大病、慢病在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、新農(nóng)合低保/優(yōu)撫及生育補(bǔ)助一站式報銷、山東省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、市直企業(yè)職工生育保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等，方便了患者，簡化了服務(wù)流程。（4）嚴(yán)格審查大病、慢病申辦，成立大病、慢病門診，設(shè)統(tǒng)籌門診定崗醫(yī)師，專病專管，一定程度上約束了過度醫(yī)療行為。（5）轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)：我院目前兼顧醫(yī)保、新農(nóng)合兩大參保人群的管理，在涉及20余種業(yè)務(wù)、10余類不同服務(wù)人群，在各類政策不統(tǒng)一、不斷調(diào)整等情況下，醫(yī)保服務(wù)稍有不慎就會引發(fā)患者不滿，沒有克己奉獻(xiàn)、全心全意的精神是不行的，全體人員克服困難、沖破束縛、不遺余力做好相關(guān)解答、咨詢工作，幫助老、弱、病、殘弱勢群體解決問題，受到群眾及上級部門的好評。

3.2 執(zhí)行政策、秉公稽查、加大監(jiān)管力度

3.2.1 人、證稽查 據(jù)醫(yī)保協(xié)議及市考核標(biāo)準(zhǔn)要求，深入臨床科室對參?；颊咦鋈娴娜?、證稽查，督導(dǎo)加強(qiáng)科室查對把關(guān)。年內(nèi)稽查數(shù)量占總數(shù)的1/5，杜絕試圖冒名頂替住院2人。

3.2.2 病情稽查、報銷判斷、約束違規(guī)行為 重點(diǎn)稽查意外傷害病例，通過核查意外傷害情況說明表及電子病歷，個別病案需查對120出診記錄，符合規(guī)定方可納入報銷，避免了違規(guī)、違章及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、聲譽(yù)損失。

3.2.3 督導(dǎo)臨床科室合理用藥、合理檢查、合理治療 采取抽查現(xiàn)癥及歸檔病案的方式及利用信息平臺抽調(diào)患者的醫(yī)囑情況，超范圍用藥、超限價耗材及自費(fèi)項目使用情況等，檢查發(fā)現(xiàn)存在問題及時與科主任溝通解決，堅決杜絕違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重者直接處罰到個人，檢查結(jié)果納入醫(yī)保質(zhì)控。

3.2.4 加大醫(yī)保質(zhì)控監(jiān)管力度，工作成效顯著 全市統(tǒng)籌以來，按協(xié)議及住院、門診考核標(biāo)準(zhǔn)全面加強(qiáng)各項基礎(chǔ)性工作，重點(diǎn)突出、落實到位，受各級主管部門好評。如每月醫(yī)保質(zhì)控科室存在問題責(zé)任落實到責(zé)任醫(yī)師，并上報兩個優(yōu)秀科室、兩個不合格科室，直接與科室績效工資掛鉤；每月按科室統(tǒng)計醫(yī)保報銷情況，超支明顯及西藥費(fèi)占比前五位的科室直接與科主任溝通，懲前毖后；通過監(jiān)管減少了我院無指征檢查、入院指征不足收住等現(xiàn)象；遏制超范圍用藥、過度用藥、過度醫(yī)療行為等情況，保證了本年度“質(zhì)量保證金”不損失（藥占比由2012年的41.2% 降至2013年38.5%）[4-5]。

4 目前我院醫(yī)保管理工作存在的不足之處

4.1 定額政策認(rèn)識不足

2012年定額管理以來，我院未及時調(diào)整經(jīng)營方案，出現(xiàn)與之不適應(yīng)的情況及因素，如單純?yōu)樽鲈煊皺z查、心臟CT、輸血等收入院，住院費(fèi)千元左右，入院指征不足，增加報銷總額。

4.2 協(xié)議與考核標(biāo)準(zhǔn)未引起臨床重視

科室醫(yī)保質(zhì)控活動流于形式；醫(yī)保質(zhì)控獎懲力度小、效果欠佳。

4.3 費(fèi)用監(jiān)管、實現(xiàn)“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，信息平臺不完善

過度用藥、超范圍用藥、用材是社會普遍現(xiàn)象，相關(guān)信息平臺軟件建設(shè)、數(shù)字控制非常必要。但目前我院現(xiàn)有信息平臺不能滿足醫(yī)保質(zhì)控內(nèi)容，新院搬遷HIS系統(tǒng)全面升級后仍需增加查詢統(tǒng)計項目。

5 改進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的對策

5.1 堅持以患者為中心的服務(wù)宗旨

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)時刻牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，真誠熱情的救助每一位患者，使患者人格受到尊重，無論是從身體上還是從心理上，全方位得到重視和救治。增加醫(yī)?；颊哚t(yī)療消費(fèi)透明度，發(fā)送醫(yī)療每日消費(fèi)清單及醫(yī)保結(jié)算單，維護(hù)醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)[6]。

5.2 不斷提升醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)

高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院在市場競爭中取得一席之地的有力武器，建立完善的醫(yī)療保險管理體系就必須時刻圍繞著“質(zhì)量”這個核心，醫(yī)院規(guī)章制度及對患者的管理需要規(guī)范化、系統(tǒng)化、現(xiàn)代化。定點(diǎn)醫(yī)院在加大醫(yī)保政策宣傳力度時，還要著手提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理能力以及全體工作人員的道德素質(zhì)，加強(qiáng)對患者的心理輔導(dǎo)和身體護(hù)理，實行微笑服務(wù)和真情溫暖，用精湛的醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來贏得更多醫(yī)?；颊叩男刨嘯7]。

5.3 正確處理好醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保病人三方的關(guān)系

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保患者三者是相互聯(lián)系和相互依存的統(tǒng)一體，是整個醫(yī)療保險體系中的三大角色。定點(diǎn)醫(yī)院如果能處理好三者的關(guān)系，就能在市場競爭中如魚得水，反之，則步履維艱。

5.4 加大醫(yī)保監(jiān)督和管理力度

醫(yī)保工作的一項重要任務(wù)就是加大醫(yī)院對醫(yī)療保險消費(fèi)的控制，醫(yī)保管理必須加大監(jiān)管措施，例如：規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)把醫(yī)療協(xié)議，健全監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)把考核關(guān)。定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管僅僅依靠醫(yī)療保險管理部門和社會的監(jiān)督是不夠的，還需要每一位醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自身修養(yǎng)來強(qiáng)化自我約束[8-9]。外界監(jiān)督與自我約束相結(jié)合，才能從根本上提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理工作的質(zhì)量。

5.5 醫(yī)保質(zhì)控、結(jié)算工作進(jìn)一步細(xì)化與完善

不斷調(diào)整、優(yōu)化醫(yī)保質(zhì)控方法，要求科學(xué)化、信息化，對日常質(zhì)控中屢禁不止的問題，應(yīng)加大處罰力度；在確保醫(yī)療質(zhì)量安全前提下，調(diào)整部分住院診療項目納入門診收費(fèi)，研究政策、運(yùn)用政策， 做好財務(wù)預(yù)算，為醫(yī)?；馉幦「蟮目臻g[10-11]。

基本醫(yī)療保險制度是一項系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定方面具有強(qiáng)有力的保障作用，定點(diǎn)醫(yī)院要先 自己定好位，堅持“以病人為中心”的宗旨[12]，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收，不斷的增加和完善服務(wù)項目，建立醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，合理使用醫(yī)?；?，使醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，為構(gòu)建“和諧醫(yī)保”做出貢獻(xiàn)[13]。

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篇8

福州總醫(yī)院從1998年開始啟動數(shù)字化醫(yī)院建設(shè),先后投入7000多萬元用于數(shù)字化建設(shè),網(wǎng)絡(luò)終端達(dá)2500多個,應(yīng)用的子系統(tǒng)達(dá)150多個,建成了以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)、以管理決策為目標(biāo)的綜合信息系統(tǒng)、聯(lián)入了以電子健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)、建立了機(jī)動衛(wèi)勤管理信息系統(tǒng)。

福州總醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子始終把信息化建設(shè)納入到醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略高度進(jìn)行整體規(guī)劃,堅持理念創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、應(yīng)用創(chuàng)新,瞄準(zhǔn)世界醫(yī)學(xué)數(shù)字化發(fā)展前沿,圍繞就醫(yī)流程最優(yōu)化、醫(yī)療質(zhì)量最佳化、工作效率最高化、績效評價自動化、決策方法科學(xué)化的建設(shè)目標(biāo),積極構(gòu)建以電子病歷為核心的數(shù)字化醫(yī)院,實踐探索一條從“軍字一號”到數(shù)字化醫(yī)院升級換代的平穩(wěn)發(fā)展之路。

數(shù)字化院內(nèi)診療

電子病歷是以患者為中心的全醫(yī)療過程的數(shù)據(jù)記錄,是建立在醫(yī)囑、檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電、手術(shù)麻醉、護(hù)理等各類臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上,滿足臨床診療現(xiàn)場的信息需求,改善醫(yī)生臨床決策的綜合信息平臺,其發(fā)展應(yīng)用最大程度上代表了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)水平。

福州總醫(yī)院圍繞“無紙化存儲、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用”的建設(shè)目標(biāo),研發(fā)了以病人為中心的電子病歷系統(tǒng),創(chuàng)建院內(nèi)診療新模式。

1.建立臨床數(shù)據(jù)中心,實現(xiàn)患者信息全要素記錄。福州總醫(yī)院在全面實施醫(yī)學(xué)影像、病理、超聲、胃鏡、心電、檢驗、監(jiān)護(hù)、麻醉、醫(yī)囑、護(hù)理等20多個臨床信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,建立符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的臨床數(shù)據(jù)中心,實現(xiàn)了患者信息全要素記錄和融合。

2.建立集成展現(xiàn)系統(tǒng),實現(xiàn)診療信息全視圖瀏覽。福州總醫(yī)院在醫(yī)生、護(hù)士工作站中廣泛應(yīng)用電子病歷集成展現(xiàn)功能,實現(xiàn)診療信息全視圖瀏覽。

比如,科室綜合瀏覽界面突顯病情變化、新入、手術(shù)、危重病人等關(guān)鍵信息,便于醫(yī)生及時掌握全科診療情況和特殊病人信息?；颊呔C合瀏覽界面,以事件和時間為坐標(biāo)組成二維空間,能夠快速、準(zhǔn)確地瀏覽患者入院以來主要診療事件、病情變化情況,可按圖形展示各類檢查、檢驗內(nèi)容,并按顏色顯示陽性記錄,病人診療信息一目了然。在患者體征瀏覽界面,生命體征、醫(yī)囑、檢查檢驗等重要臨床信息,快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行瀏覽。

3.采用智能質(zhì)控方法,實現(xiàn)診療活動全環(huán)節(jié)監(jiān)控。

福州總醫(yī)院在電子病歷中集成知識庫和臨床路徑功能,對診療活動實現(xiàn)全程管控,有效提升了智能化水平。臨床路徑按照最佳的醫(yī)療方案,制定診療計劃,自動生成并下達(dá)醫(yī)囑,有效規(guī)范了診療行為。

閉環(huán)醫(yī)囑對醫(yī)囑下達(dá)、校對、執(zhí)行、作廢、完成,實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理,通過顏色區(qū)分醫(yī)囑執(zhí)行的不同狀態(tài),對醫(yī)囑執(zhí)行過程進(jìn)行全程監(jiān)控、糾正和信息反饋,可輔助醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)對診療全程的總體把握。

智能化醫(yī)療文檔編輯系統(tǒng)具有醫(yī)學(xué)專用輸入法、醫(yī)學(xué)表達(dá)式、醫(yī)學(xué)矢量圖、修訂痕跡保留、客觀數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入、控制復(fù)制等功能,質(zhì)控系統(tǒng)自動對病歷缺陷進(jìn)行審核,實現(xiàn)了對病歷質(zhì)量的實時有效監(jiān)控。

臨床輔助支持功能可以實時為臨床醫(yī)生的診療活動提供各種信息支持,通過智能、主動的提醒,實現(xiàn)降低醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。

4.建立臨床應(yīng)用模型,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)全流程優(yōu)化。福州總醫(yī)院通過電子病歷應(yīng)用,建立門診就醫(yī)“一卡通”、病區(qū)移動醫(yī)療“全時通”,實現(xiàn)醫(yī)療全流程的再造與優(yōu)化。

診室掛號、檢查點(diǎn)扣費(fèi)、后臺擺藥優(yōu)化了就醫(yī)流程,有效緩解門診“三長一短”看病難問題。移動護(hù)士工作站自動生成護(hù)理路徑。現(xiàn)在看到的是移動護(hù)士工作站主界面,按病人、時間、護(hù)理事件為坐標(biāo)構(gòu)建護(hù)理路徑綜合瀏覽,執(zhí)行護(hù)士可在床旁全面了解醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài),跟蹤醫(yī)囑實際執(zhí)行過程。

護(hù)士采集病人檢驗標(biāo)本,刷病人腕帶和容器上的條碼,校對無誤后即可進(jìn)行標(biāo)本采集,降低差錯,提高效率。PDA護(hù)士工作站,床旁采集生命體征,瀏覽檢查報告、檢驗結(jié)果。

數(shù)字化區(qū)域醫(yī)療

建立以電子健康檔案為核心的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)系統(tǒng),實現(xiàn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康數(shù)據(jù)整合,滿足醫(yī)療服務(wù)需要,是國家醫(yī)改的重要目標(biāo),也是軍隊衛(wèi)生信息化建設(shè)的重要戰(zhàn)略方向。

近年來,福州總醫(yī)院充分利用自身信息技術(shù)優(yōu)勢,積極參與地方衛(wèi)生信息化建設(shè),構(gòu)建基于電子健康檔案的區(qū)域醫(yī)療新模式,在建設(shè)思路上,把握三個關(guān)鍵。

一是始終貫穿 “一卡通”就診這條主線,拓展“持卡就醫(yī)”功能,通過就診卡這條主線,為軍人、老干部和地方老百姓建立了電子健康檔案。

二是充分利用“多網(wǎng)絡(luò)”傳輸這個載體,采用幫帶和托管方式為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施了各種臨床信息系統(tǒng),利用綜合信息網(wǎng)等多種網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)與臨床部、體系內(nèi)部隊、干休所及地方衛(wèi)生部門的互聯(lián)互通,實時傳輸診療信息。

三是努力實現(xiàn)“零距離”服務(wù)這一目標(biāo),把持卡就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診療融為一體,診療數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程實時調(diào)閱,實現(xiàn)健康“零距離”服務(wù)。

數(shù)字化醫(yī)院管理

數(shù)據(jù)倉庫是實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與利用、消除信息孤島、提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要保證。近年來,福州總醫(yī)院以軍區(qū)推行全成本核算和綜合績效評價為契機(jī),先后成立人力資源管理、物資采購和財經(jīng)管理“三大中心”,應(yīng)用“人財物”三個管理信息平臺,加強(qiáng)數(shù)據(jù)挖掘和應(yīng)用,創(chuàng)建了基于數(shù)據(jù)倉庫的數(shù)字化醫(yī)院管理新模式。

1.以數(shù)字化系統(tǒng)為依托,實現(xiàn)全對象管理。

福州總醫(yī)院全面建成了包括醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、人力資源、財經(jīng)、資產(chǎn)以及辦公自動化等在內(nèi)的面向管理業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng),實現(xiàn)對病人、工作人員、資產(chǎn)、科室、成果、論文等所有對象的有效管理。

2.以綜合績效評價為抓手,實現(xiàn)全過程管控。

福州總醫(yī)院全面優(yōu)化工作流程,構(gòu)建閉環(huán)的管理數(shù)據(jù)鏈和面向管理的數(shù)據(jù)中心。充分發(fā)揮綜合績效管理的評價和引導(dǎo)作用,實施醫(yī)療全周期全過程環(huán)節(jié)控制,提高床位周轉(zhuǎn)率、設(shè)備使用率和醫(yī)療收益率。

3.以決策支持系統(tǒng)為支撐,實現(xiàn)全自動分析。

篇9

20年前，當(dāng)移動通信商用系統(tǒng)開通之際，只有極少數(shù)人能使用手機(jī)，而今天，我國手機(jī)用戶已突破5億戶，中國移動通信業(yè)的成長發(fā)展過程就是我國通信業(yè)快速發(fā)展的一個縮影。而隨著通信行業(yè)的飛速發(fā)展，大規(guī)模數(shù)據(jù)中心機(jī)房的數(shù)量也幅度增長，機(jī)房安全也越來越受到關(guān)注。

目前，大量通信機(jī)房設(shè)備分散在不同樓層，或多個機(jī)房分布在不同地點(diǎn)，大部分機(jī)房設(shè)備的電源還不能實現(xiàn)遠(yuǎn)程控制和集中管理，機(jī)房的安全預(yù)警、報警絕大多數(shù)還需要依靠網(wǎng)管人員完成。而作為機(jī)房安全的核心，電源安全的現(xiàn)狀卻不容樂觀：數(shù)據(jù)中心設(shè)備數(shù)量繁多，而且硬件平臺類型(服務(wù)器、小型機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及電源設(shè)備)多樣，插頭自然格式各樣，且關(guān)鍵任務(wù)服務(wù)器數(shù)量較多，工作時間長，對電源設(shè)備的物理安全性要求極高，但很大部分機(jī)房采用的是民用插座，這給機(jī)房帶來了極大的安全隱患。

面對以上這些挑戰(zhàn)，北京突破電氣有限公司于日前推出了“突破遠(yuǎn)程監(jiān)控PDU”系列新產(chǎn)品。不同于傳統(tǒng)的電源管理設(shè)備，它可以實現(xiàn)遠(yuǎn)程或本地對用電設(shè)備進(jìn)行開機(jī)、關(guān)機(jī)和重新啟動等操作，可以對負(fù)載電流、零火電壓、零地電壓和環(huán)境溫度進(jìn)行實時的監(jiān)控、報警和智能管理。使企業(yè)在機(jī)房電源設(shè)備集中管控方面不再被上述問題所煩擾，降低了整個機(jī)房管理的復(fù)雜度，大幅減少了人為的手動干預(yù)和現(xiàn)場維護(hù)，提高了機(jī)房設(shè)備的可靠性和安全度。幫助企業(yè)實現(xiàn)真正的人機(jī)分離，建造真正的“無人機(jī)房”。

據(jù)悉，“突破遠(yuǎn)程監(jiān)控PDU”(遠(yuǎn)程監(jiān)控配電單元)是突破電氣自主研發(fā)的網(wǎng)絡(luò)智能管理電源分配和控制設(shè)備。它是針對數(shù)據(jù)中心機(jī)房而設(shè)計開發(fā)的遠(yuǎn)程電源集中管理解決方案，同時也是針對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和服務(wù)器群的遠(yuǎn)程電源集中管理解決方案，是一種終端電源分配的解決方案。它包括PDU產(chǎn)品和TOPManager遠(yuǎn)程電源集中管理系統(tǒng)兩部分，徹底打破了距離和地域的限制，可以實現(xiàn)在世界任何地方通過局域網(wǎng)、廣域網(wǎng)對機(jī)房電源進(jìn)行安全監(jiān)控、安全預(yù)警和智能管理。也可以僅通過RS232和RS485接口進(jìn)行非聯(lián)網(wǎng)的用電設(shè)備操作。

突破遠(yuǎn)程PDU分為主機(jī)和從機(jī)兩種機(jī)型，即可聯(lián)網(wǎng)使用也可單獨(dú)使用，同時TOPManager遠(yuǎn)程電源集中管理系統(tǒng)可以免費(fèi)升級。使用突破遠(yuǎn)程PDU可以實現(xiàn)設(shè)備失敗或設(shè)備死機(jī)等問題的遠(yuǎn)程恢復(fù)，數(shù)據(jù)機(jī)房管理人員在任何時間、任何地點(diǎn)都可以對電源安全狀況進(jìn)行監(jiān)控，打造了全新的安全、可靠、高效、便捷的數(shù)據(jù)機(jī)房電源管理時代。

篇10

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 體溫單； 護(hù)理記錄

品管圈（Quality Control Circle，QCC）已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域及護(hù)理質(zhì)量管理。護(hù)理文件是記錄患者生命體征、病情觀察及各項護(hù)理活動的客觀資料[1-2]。2002年9月1日頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定了護(hù)理文件是病歷的組成部分，是醫(yī)療事故法庭舉證的依據(jù)[3-5]。因此，護(hù)理文件的書寫具有很重要的意義。護(hù)理體溫單是護(hù)理文件的重要組成部分[1]。為了提高護(hù)理體溫單的書寫質(zhì)量，提高護(hù)理安全，減少醫(yī)療糾紛，提高服務(wù)滿意度，2014年3-9月，本科開展了以“降低護(hù)理體溫單書寫缺陷率”為主題的品管圈活動，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科共有護(hù)理人員16名，年齡21～48歲，平均29.5歲；學(xué)歷本科6名，大專10名 ；職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士9名?；顒忧半S機(jī)抽取本科2014年3月病歷150份（運(yùn)行病歷60份，出院病歷90份），品管圈活動后隨機(jī)抽取2014年9月病歷150份（其中運(yùn)行病歷60份，出院病歷90份）作為研究對象。本次活動科室護(hù)理人員全部參加。

1.2 方法

1.2.1 品管圈組建 由科室11名護(hù)士自愿組成，選舉圈長1名，負(fù)責(zé)整個活動的策劃與組織。

1.2.2 主題選定 采用頭腦風(fēng)暴法提出5個待選主題，分別依照重要性、可行性、迫切性、圈能力予以評分，確定得分最高分的“降低護(hù)理體溫單書寫缺陷率”作為本次活動的主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 2014年3月病歷150份（運(yùn)行病歷60份，出院病歷90份），進(jìn)行現(xiàn)狀分析和數(shù)據(jù)采集。根據(jù)護(hù)理文件體溫單書寫規(guī)范，對書寫缺陷內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計、總結(jié)存在的問題。結(jié)果表明在檢查的150份的病歷中，存在書寫缺陷的病歷有55份，缺陷率為36.66%，并繪制柏拉圖（表1，圖1），根據(jù)80/20原則，將護(hù)理人員法律意識不健全、缺乏法律觀念，護(hù)理人力不足、工作量大，護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)督控制力度不足，年輕護(hù)士多、不熟悉書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)柏拉圖二八定律，將此4大情況列為本期活動改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 明確重點(diǎn)內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)，根據(jù)圖1可知重點(diǎn)改善為占83.63%的4大情況。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×累計百分比×

圈能力=36.66%-36.66%×83.63%×90%=36.66%-27.6%=9.06%，改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值×

100%=（36.66%-9.06%）/36.66%×100%=75.29%.

1.2.5 要因分析 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚骨頭分析法從“醫(yī)務(wù)人員、患者、流程、環(huán)境”4個方面進(jìn)行原因分析，制作“體溫單書寫缺陷率發(fā)生的原因”，見圖2。找出主要原因如下：護(hù)理人員法律意識不健全、缺乏法律觀念，護(hù)理人力不足、工作量大，護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)督控制力度不足，年輕護(hù)士多、不熟悉書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.6 對策擬定與實施 針對以上的主要原因擬定改善方向，制定相應(yīng)的對策方案[5-6]。（1）護(hù)理人員法律意識薄弱，自我保護(hù)意識不強(qiáng)：①利用開晨會、圈會時間組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》和《護(hù)士條例》以及護(hù)理核心制度[6-8]。②加強(qiáng)責(zé)任心管理，要求每位護(hù)士加強(qiáng)專科護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理等理論知識的學(xué)習(xí)。③利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理病歷有關(guān)體溫單書寫與法律、法規(guī)的閉卷理論考核，要求人人合格。④要求護(hù)理進(jìn)行體溫單書寫后進(jìn)行預(yù)覽，及時發(fā)現(xiàn)問題，修改錯誤。（2）年輕護(hù)士多，書寫業(yè)務(wù)水平低，內(nèi)外科體溫單書寫存在差異：①利用開晨會、圈會時間組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》和《醫(yī)政管理有關(guān)文件匯編》[7]。②護(hù)士長組織科室護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，在符合醫(yī)療文件書寫規(guī)范的要求下，制定出符合本科的實際情況的體溫單書寫規(guī)范，對一些細(xì)節(jié)制定統(tǒng)一書寫管理標(biāo)準(zhǔn)，使內(nèi)外科書寫統(tǒng)一、規(guī)范。③科室制定一本規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)體溫單書寫模板，供大家學(xué)習(xí)和參考。④年輕護(hù)士實行帶教監(jiān)督。對新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，講授護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過書寫考核合格后方可單獨(dú)書寫[8]。（3）護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不足：①護(hù)士對自己所填寫的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量檢查，把好第一關(guān)[9]。②科室質(zhì)控護(hù)士對每份體溫單護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量檢查，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。③護(hù)士長要把好終末質(zhì)量關(guān)。在質(zhì)控方法上，逐漸形成自控、互控、科控等環(huán)節(jié)。④建立護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查記錄本，對于存在缺陷的記錄在登記本上，規(guī)定護(hù)士應(yīng)該每天進(jìn)行翻閱[10]。⑤實行獎懲制度，根據(jù)質(zhì)量檢查的結(jié)果，該獎勵的獎勵，該罰款的罰款，做到獎懲分明，把護(hù)理書寫質(zhì)量與每個人的政治榮譽(yù)、經(jīng)濟(jì)利益掛鉤[2，6]。（4）護(hù)士人力不足、環(huán)境雜亂：①結(jié)合全體圈員的意見，護(hù)士長進(jìn)行排班班次更改。②護(hù)士長進(jìn)行彈性排班，如遇危重、手術(shù)患者多，增加護(hù)理人員[11]。③針對平時工作量大，工作環(huán)境嘈雜等問題，要求護(hù)士在較安靜環(huán)境下進(jìn)行體溫單書寫。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 體溫單書寫缺陷由活動前的36.66%下降到10.00%，目標(biāo)達(dá)成率96.59%，改善幅度72.6%。體溫單書寫缺陷發(fā)生改善前后比較，護(hù)理人員律意識不健全、缺乏法律觀念，護(hù)理人力不足、工作量大，護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)督控制力度不足，年輕護(hù)士多、不熟悉書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等方面均有顯著改善，見表2。

2.2 無形成果 實施品管圈活動前后素質(zhì)得分比較，QCC手法應(yīng)用、團(tuán)隊精神、腦力開放等項目的得分均有提高，為正向成長，見表3。

3 討論

品管圈活動是活動小組自發(fā)組織的，通過團(tuán)隊合作，應(yīng)用多種品管工具，遵循PDCA（Plan-Do-Check-Act，計劃-實施-檢查-處理）程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。圈員在輔導(dǎo)員和圈長的指導(dǎo)下通過科學(xué)地運(yùn)用品管工具發(fā)現(xiàn)問題、尋找要因、正確擬定對策并實施，以達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。國內(nèi)許多文件報道，認(rèn)為品管圈活動 是提高護(hù)理管理的一種有效方法[12]。

通過本次品管圈活動降低了護(hù)理體溫單書寫的缺陷率，護(hù)理體溫單是住院患者護(hù)理文件記錄中的重要組成部分，它記載患者治療護(hù)理的過程，反應(yīng)患者病情的演變，同時護(hù)理文件也是醫(yī)療訴訟中重要的證據(jù)之一。在實施品管圈實施活動中，通過組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)有關(guān)的法規(guī)條例，強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識和安全意識，保證醫(yī)療護(hù)理安全。針對護(hù)理體溫單書寫中存在問題，進(jìn)行改進(jìn)，通過PDCA法管理體溫單書寫，加強(qiáng)檢查和監(jiān)督，規(guī)范護(hù)理體溫單書寫標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化各級護(hù)理人員管理意識，激發(fā)護(hù)士自主學(xué)習(xí)專業(yè)知識，不斷提高病情觀察、邏輯思維和書寫的能力。同時運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的體溫單書寫模板，實施績效考核制度，實施彈性排班等，降低了體溫單書寫的缺陷率，提高了護(hù)理文件質(zhì)量，提高了護(hù)理安全，減少了醫(yī)療糾紛，提高了服務(wù)滿意度[4]。

品管圈活動提高了護(hù)理團(tuán)隊的整體素質(zhì)，品管圈活動強(qiáng)調(diào)讓員工自動自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，提高了工作的積極性和效率[13]。

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