導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇臨床醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)人文精神；培養(yǎng)；彰顯；臨床醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：F241 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）19-0128-04

自古以來(lái)，醫(yī)學(xué)就一直被認(rèn)為是最具人文傳統(tǒng)的一門(mén)學(xué)科，醫(yī)生是最富含人情味的職業(yè)。在中國(guó)古代，醫(yī)生被譽(yù)為“仁愛(ài)之士”，行醫(yī)治病、施藥濟(jì)人是懸壺濟(jì)世，施仁愛(ài)于他人。醫(yī)學(xué)被稱為“仁術(shù)”，十分重視醫(yī)療實(shí)踐的倫理價(jià)值，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過(guò)程中貫穿尊重病人、關(guān)懷病人的思想，主張建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系等等。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中的“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦……勿避險(xiǎn)希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無(wú)作功夫形跡之心”的論述，是對(duì)醫(yī)學(xué)是“仁學(xué)”、醫(yī)者是“仁者”的集中概括。在非典中、在汶川大地震中，這些寶貴的醫(yī)學(xué)人文精神遺產(chǎn)在現(xiàn)代社會(huì)仍閃耀著誘人的光芒。當(dāng)代中國(guó)醫(yī)務(wù)工作者以自己的行動(dòng)，實(shí)踐了“大醫(yī)精誠(chéng)”的優(yōu)良傳統(tǒng)，奏響了中華民族昂揚(yáng)向上、不屈不撓的時(shí)代精神的最強(qiáng)音。他們無(wú)私無(wú)畏、頑強(qiáng)拼搏的精神，將永遠(yuǎn)為人民和歷史所銘記。但毋庸諱言，相當(dāng)一段時(shí)間以來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)了淡化和缺失人文精神的現(xiàn)象，究其原因是在西方醫(yī)學(xué)技術(shù)主義的影響下，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮中，中國(guó)醫(yī)學(xué)界也表現(xiàn)出技術(shù)化、商品化的傾向，又高科技引致醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的巨大發(fā)展所面臨的新情況和新問(wèn)題，既反映出對(duì)人文精神的淡化和缺失，又表明急切需要醫(yī)學(xué)人文精神的回歸。因此，要十分重視醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)和彰顯。在臨床醫(yī)學(xué)中通過(guò)進(jìn)一步確立“以病人為中心”、“以人的健康為中心”的理念，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)和樹(shù)立和醫(yī)院管理者的表率示范作用，營(yíng)造濃厚的為病人的人性化服務(wù)氛圍，做好對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育，以及對(duì)社會(huì)進(jìn)行正確的死亡教育等。

一、臨床醫(yī)學(xué)中淡化和缺失醫(yī)學(xué)人文精神的原因分析

醫(yī)學(xué)目的是診斷、治療、預(yù)防和控制疾病，維持人的體魄、心理健康。要達(dá)到這一點(diǎn)，就不僅要在個(gè)體、系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、分子等微觀層面上，而且要從家庭、社會(huì)、生物界、地球等宏觀環(huán)境上，去揭示和把握生命、健康、疾病、衰老、死亡等基本現(xiàn)象的本質(zhì)和相互聯(lián)系。醫(yī)學(xué)的對(duì)象是人，而且是社會(huì)的人，因此，這將不可避免地包含著哲學(xué)的精神思維、文學(xué)的心靈情感、經(jīng)濟(jì)學(xué)的利益權(quán)衡、法學(xué)的權(quán)利維護(hù)、倫理學(xué)的道德培養(yǎng)等人文社會(huì)科學(xué)內(nèi)容。這也決定了醫(yī)生不但要了解疾病、了解健康，了解患病的人、了解和認(rèn)識(shí)社會(huì)，而且還要做到正確了解疾?。ㄡt(yī)學(xué)知識(shí)）、人（人文知識(shí)）、社會(huì)（社會(huì)知識(shí)）之間的關(guān)系，這既是醫(yī)學(xué)社會(huì)性、藝術(shù)性、知識(shí)性的體現(xiàn)，更是得以完整地把握疾病之所在的必然要求。但遺憾的是相當(dāng)時(shí)間以來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)了淡化和缺失人文精神的現(xiàn)象，究其原因在西方醫(yī)學(xué)技術(shù)主義的影響下，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮中，中國(guó)醫(yī)學(xué)界也表現(xiàn)出技術(shù)化、商品化的傾向，又高科技引致醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的巨大發(fā)展所面臨的新情況和新問(wèn)題，既反映出對(duì)人文精神的淡化和缺失，又表明急切需要醫(yī)學(xué)人文精神的回歸。

1.技術(shù)化，把病人只看做疾病的載體、醫(yī)療技術(shù)施與的對(duì)象，醫(yī)患之間很少交流，對(duì)病人的體驗(yàn)毫不關(guān)心。不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)代化診斷、治療技術(shù)，將醫(yī)生的注意力吸引到尋找致病原因、分析數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)細(xì)胞或分子的結(jié)構(gòu)和功能變化上。而為了更準(zhǔn)確、有效地診治疾病，按疾病的不同位置或類型分類的臨床?？坪蛠唽？埔布娂娊?，使病人越來(lái)越被簡(jiǎn)化為因機(jī)體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機(jī)器。醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展同樣也導(dǎo)致了醫(yī)療保健程序的分解，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個(gè)的詞素，病人受疾病的痛苦也紛紛被轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)單上的數(shù)值和各類影像圖片。這樣不可避免地出現(xiàn)：作為一個(gè)病人為病所代替，作為一個(gè)病人的整體，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中被逐漸消解了。

2.商業(yè)化，把病人只看做消費(fèi)的主體，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)邊界的無(wú)限擴(kuò)張，醫(yī)療腐敗現(xiàn)象的屢見(jiàn)不鮮，從而使自稱救死扶傷的醫(yī)療保健，實(shí)際成了追逐利潤(rùn)、獲得紅包和回扣的活動(dòng)，首先表現(xiàn)在追求目的上的差異。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)謀求的利潤(rùn)最大化原則始終與醫(yī)療保健服務(wù)謀求的人類的最高價(jià)值觀念處于一種無(wú)法消融的緊張對(duì)立之中，醫(yī)學(xué)人文精神已無(wú)一席之地。

3.在行為上醫(yī)療保健服務(wù)的市場(chǎng)取向惡化。一方面導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)、畸形健康文化的消費(fèi)。一方面在利益的驅(qū)動(dòng)下導(dǎo)致醫(yī)學(xué)造假現(xiàn)象的滋生，使醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、客觀性、權(quán)威性嚴(yán)重受損，使患者的健康受到威脅。而醫(yī)生承擔(dān)著醫(yī)療消費(fèi)的“守門(mén)”和“射門(mén)”的職責(zé)，而市場(chǎng)化的取向在醫(yī)務(wù)人員的思想觀念上產(chǎn)生一種“生命之中不能承受之重”的惶恐感。在行動(dòng)上醫(yī)生的社會(huì)角色發(fā)生改變，在醫(yī)患關(guān)系上造成惡化以及糾紛的增多。在紅包、回扣的誘惑下，有的醫(yī)生失卻了最起碼的醫(yī)學(xué)良心，結(jié)果是醫(yī)療服務(wù)的異化，臨床醫(yī)學(xué)的人文色彩日益模糊和淡薄。人文精神與臨床醫(yī)學(xué)漸行漸遠(yuǎn)。

篇2

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；中醫(yī)學(xué)；體會(huì)

中醫(yī)藥學(xué)是我國(guó)的一大"國(guó)寶"，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化的結(jié)晶，其獨(dú)特的辨治理論在慢性病、養(yǎng)生保健等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，正被越來(lái)越多的人認(rèn)同，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)共同承擔(dān)著治療疾病和提高人民生活質(zhì)量的任務(wù)。另?yè)?jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明我國(guó)西醫(yī)院各科使用中成藥的概率并不低于中醫(yī)科。由此可見(jiàn)，中藥已廣泛被西醫(yī)臨床各級(jí)醫(yī)師使用。在西醫(yī)院校中開(kāi)設(shè)中醫(yī)學(xué)課程是醫(yī)學(xué)教育的必然趨勢(shì)，但是中醫(yī)學(xué) 西醫(yī)學(xué)兩種醫(yī)學(xué)理論體系的思維模式完全不同，我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的中醫(yī)學(xué)設(shè)置在大三，對(duì)于接受了大量現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育之后再接受中醫(yī)學(xué)教育的西醫(yī)院校學(xué)生，接受中醫(yī)方面確實(shí)存在著相當(dāng)大的障礙。

1中醫(yī)教學(xué)內(nèi)容

《中醫(yī)學(xué)》 教材所含內(nèi)容較多，包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)及針灸學(xué)中的部分內(nèi)容，而我校教學(xué)總課時(shí)70 學(xué)時(shí)，分兩學(xué)期講，第一學(xué)期講中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷學(xué)部分內(nèi)容共36學(xué)時(shí)，第二學(xué)期講中藥、方劑及針灸學(xué)基礎(chǔ)三部分內(nèi)容，共34學(xué)時(shí)，其中有2學(xué)時(shí)中藥實(shí)驗(yàn)及2學(xué)時(shí)針灸學(xué)實(shí)驗(yàn)。在如此短的時(shí)間內(nèi)，如果依然沿用中醫(yī)藥院校的模式 從概論、陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、臟腑辨證論治講到中藥方劑及針灸推拿等引經(jīng)據(jù)典，以經(jīng)解經(jīng)地講授，那就會(huì)使本就認(rèn)為中醫(yī)理論玄奧 枯燥 難學(xué)的學(xué)生們望而卻步，沒(méi)有了學(xué)習(xí)的熱情。只有死記硬背下來(lái)以應(yīng)付考試 根本談不上理解和運(yùn)用了。為了達(dá)到《中醫(yī)學(xué)》的教學(xué)目的，讓學(xué)生了解中醫(yī)學(xué)的起源、成績(jī)及現(xiàn)狀；熟悉中醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)單的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診治方法，為今后從事臨床工作奠定基礎(chǔ)。根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況，打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)改革。

2體會(huì)

2.1中醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)比較抽象，難于理解，但是中醫(yī)理論是人與社會(huì)、自然環(huán)境作斗爭(zhēng)的過(guò)程中形成的，并不脫離我們的生活。另外一些影視作品中中醫(yī)通過(guò)切脈診病，甚至切脈辨婦女懷孕情況以及辨所懷是男嬰還是女?huà)?，給學(xué)生留下了深刻的印象 學(xué)生心理上對(duì)中醫(yī)很好奇 希望印證平時(shí)所得的信息但又充滿了一定的懷疑。所以在講中醫(yī)基礎(chǔ)理論部分的時(shí)候，就用一些生活中大家比較常見(jiàn)到、聽(tīng)到的現(xiàn)象來(lái)加深對(duì)中醫(yī)的理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)和掌握，讓同學(xué)們認(rèn)識(shí)到中醫(yī)理論其實(shí)很樸實(shí)，不光能夠指導(dǎo)疾病的治療，還能指導(dǎo)生活。如講"五行"之間生克乘侮的關(guān)系，因五行和五臟對(duì)應(yīng)，五行之間的關(guān)系也可以同樣應(yīng)用在五臟之間，講木克土?xí)r就跟同學(xué)們舉例有些人為什么會(huì)一生氣就不愛(ài)吃飯，肚子疼，有的甚至?xí)亲印＿@就是生氣后肝木過(guò)度亢勝，對(duì)脾土有個(gè)過(guò)度克制。再如講木侮金，講有的人氣性比較大，生氣后氣的吐血，這就是肝木過(guò)度亢勝后對(duì)金有個(gè)反向克制，郁滯的氣化火灼傷肺絡(luò)而出現(xiàn)咳嗽咳血。為什么炒西紅柿雞蛋里放點(diǎn)糖會(huì)更好吃？這也是利用了五行之間的相克的關(guān)系，土（甘）侮木（酸）。"見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾"。如在講陽(yáng)氣的作用時(shí)，怎樣能讓學(xué)生們真正體會(huì)陽(yáng)氣的推動(dòng)作用，讓他們知道自己平時(shí)哪些過(guò)程是陽(yáng)氣推動(dòng)作用的結(jié)果。給他們講為什么上午上了一上午課后中午要午休一下，下午才能有精神學(xué)習(xí)，這就是一上午的活動(dòng)都是人體陽(yáng)氣的推動(dòng)作用的結(jié)果，在推動(dòng)的過(guò)程中陽(yáng)氣會(huì)被消耗，推動(dòng)功能會(huì)減弱，所以午休一下，使消耗的陽(yáng)氣得以恢復(fù)，下午才能繼續(xù)有精力學(xué)習(xí)。為什么到了冬天天氣變冷在還沒(méi)有供暖之前，會(huì)有入睡困難？這是陽(yáng)氣的溫煦和防御功能的作用。有句大家都聽(tīng)說(shuō)過(guò)的俗語(yǔ)"冬吃蘿卜夏吃姜"，這是為什么？這是人體陽(yáng)氣順應(yīng)自然界有個(gè)釋放和收斂的過(guò)程，當(dāng)夏天人體陽(yáng)氣由體內(nèi)釋放至體表時(shí)，內(nèi)臟相對(duì)空虛容易感受寒邪，就用溫?zé)岬慕獊?lái)溫暖一下內(nèi)臟，抵御寒邪。同理也就可以理解為什么要冬天吃蘿卜了吧？這也在給同學(xué)們滲透內(nèi)經(jīng)上講的"春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰"。

篇3

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；實(shí)踐教學(xué)；見(jiàn)習(xí)；實(shí)習(xí)

[中圖分類號(hào)] R25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）17-174-03

臨床實(shí)習(xí)作為培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的重要的教學(xué)環(huán)節(jié)，歷來(lái)受到學(xué)校以及相關(guān)部門(mén)和醫(yī)學(xué)界的重視，是一項(xiàng)高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作中不可缺少的部分，不僅是理論教學(xué)的延伸，也為醫(yī)學(xué)生提供了全面掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)臨床思維、鍛煉實(shí)踐動(dòng)手能力提供了機(jī)會(huì)。然而，醫(yī)療和教育機(jī)制的改革給臨床實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)了很多新問(wèn)題，如何進(jìn)一步提高臨床實(shí)踐教學(xué)的效果加強(qiáng)實(shí)用人才的培養(yǎng)是目前急需解決的問(wèn)題。

1 中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)和人才培養(yǎng)中存在的問(wèn)題

實(shí)踐教學(xué)體系是一有機(jī)結(jié)合的整體，中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)體系的建立不僅要結(jié)合中醫(yī)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，更要聯(lián)系社會(huì)對(duì)中醫(yī)人才的需求，方能建立科學(xué)、合理、有效的教學(xué)體系[1]。但目前在教學(xué)過(guò)程中存在病源不足、環(huán)境緊縮、師資匱乏、學(xué)生積極性不高等問(wèn)題，導(dǎo)致學(xué)生的臨床能力與醫(yī)院的需求仍有較大的差距。

而中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目前主要存在以下主要問(wèn)題：不具備成熟的中醫(yī)思維模式、臨床實(shí)踐水平較差、獨(dú)立思考

創(chuàng)新能力不足[2]。（1）如今中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的授課方式仍以“填鴨式”為主，大多數(shù)的高校主要以理論教學(xué)為主，教師更多地是在訓(xùn)練學(xué)生的記憶力。盡管醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的熟練記憶非常重要，也為日后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，但是容易使理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相脫節(jié)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程當(dāng)中目的不明確，積極性不高；（2）臨床基礎(chǔ)課教師的臨床任務(wù)較為繁重，難以在教學(xué)過(guò)程中投入大量的時(shí)間和精力。教學(xué)過(guò)程演變成了為完成教學(xué)任務(wù)而教學(xué)，臨床教學(xué)環(huán)境的薄弱，無(wú)法有效的鍛煉學(xué)生的臨床技能；（3）學(xué)生接觸臨床的時(shí)間較晚，在理論的學(xué)習(xí)過(guò)程中目的性、針對(duì)性不強(qiáng)，對(duì)日后要面臨的臨床醫(yī)療活動(dòng)缺乏感性認(rèn)識(shí)。

2 加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)提高臨床能力的途徑

2.1 臨床見(jiàn)習(xí)

臨床見(jiàn)習(xí)在醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐過(guò)程中起到橋梁過(guò)渡的作用，是從一名醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為高素質(zhì)臨床醫(yī)生的關(guān)鍵一步。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐一方面在于進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)課堂上所教授的知識(shí)，另一方面在于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，培養(yǎng)獨(dú)立思考和臨床工作的能力，為日后獨(dú)立從事臨床醫(yī)療工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。在此過(guò)程中我們根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的特點(diǎn)，以“早期導(dǎo)入臨床，后期強(qiáng)化技能”為主線，通過(guò)“早臨床、多臨床、不斷線、零接軌”的實(shí)踐教學(xué)新模式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床知識(shí)和實(shí)踐技能，實(shí)現(xiàn)理論與臨床實(shí)習(xí)的零接軌[4-5]。（1）見(jiàn)習(xí)方式：中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生從二年級(jí)開(kāi)始，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》講授期間，留出10%課時(shí)作為臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間。（2）見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：包括對(duì)感冒、中風(fēng)、眩暈等中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)疾病的就診基本流程、中醫(yī)望聞問(wèn)切的要點(diǎn)、辨證施治、方藥運(yùn)用過(guò)程等各方面內(nèi)容。并且我們根據(jù)學(xué)生臨床技能出科考試的成績(jī)和見(jiàn)習(xí)情況確定最終考核成績(jī)，參與學(xué)生獎(jiǎng)學(xué)金的評(píng)定。通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)，有助于把臨床知識(shí)與課堂所學(xué)相結(jié)合，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2.2 實(shí)訓(xùn)教學(xué)

在高等醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中臨床教學(xué)基地是其中重要的組成部分，是培養(yǎng)以學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要場(chǎng)所。面對(duì)當(dāng)前學(xué)生多，附屬醫(yī)院床位少的現(xiàn)狀，加大基地建設(shè)，增加數(shù)量，提高質(zhì)量，與各級(jí)醫(yī)院緊密合作，建立一批高質(zhì)量，高水平，多形式的臨床教學(xué)基地。不僅要加大臨床實(shí)習(xí)基地的硬件建設(shè)，更要注重軟件建設(shè)，如教學(xué)過(guò)程中安排高水平教師進(jìn)行講授，加強(qiáng)醫(yī)院之間的相互交流以及對(duì)于教學(xué)管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，加強(qiáng)師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)，強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，提高帶教水平，使各級(jí)臨床教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)工作科學(xué)化、規(guī)范化[6]。

中醫(yī)內(nèi)科實(shí)訓(xùn)教學(xué)是我們?yōu)閷W(xué)生搭建起的由中醫(yī)內(nèi)科理論學(xué)習(xí)到中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐間的知識(shí)橋梁。我們把此模塊安排在學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)科理論知識(shí)后1年、臨床實(shí)習(xí)前，共計(jì)24學(xué)時(shí)。在此階段，學(xué)校實(shí)訓(xùn)中心借助臨床模擬設(shè)備為學(xué)生營(yíng)造真實(shí)醫(yī)療實(shí)踐環(huán)境，學(xué)生在帶教老師的帶領(lǐng)下指導(dǎo)下，基于實(shí)訓(xùn)教材以及大綱，對(duì)于常用實(shí)用的臨床知識(shí)及技能進(jìn)行訓(xùn)練，如對(duì)中風(fēng)病的癥狀、體征、舌苔脈象的掌握，診斷的依據(jù)，與癇病、萎證、痹證的鑒別、如何區(qū)別中經(jīng)絡(luò)與中臟腑、閉證與脫證等、以及所涉及的常用方劑如補(bǔ)陽(yáng)還五湯等，這樣可以使學(xué)生既重溫了記憶中的內(nèi)科理論知識(shí)、對(duì)中醫(yī)內(nèi)科臨床建立了形象直觀的認(rèn)識(shí)，又鍛煉了臨床動(dòng)手能力，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在強(qiáng)化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，組織學(xué)生進(jìn)行技能考核。內(nèi)容參照國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，考核方式采用兩站式考核，即“病史采集與技能操作”“病案書(shū)寫(xiě)”?？己顺煽?jī)均采用百分制，最后按照比例計(jì)算總成績(jī)（其中病史采集30%、與技能操作20%、病案書(shū)寫(xiě)40%、實(shí)訓(xùn)報(bào)告10%）。

2.3 實(shí)習(xí)教學(xué)

在短期的臨床實(shí)訓(xùn)考核以后，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的階段。在此階段學(xué)生進(jìn)行分組并轉(zhuǎn)科，直接接觸患者，進(jìn)一步將前兩階段所學(xué)知識(shí)用于實(shí)踐。為保證教授知識(shí)的統(tǒng)一性以及連續(xù)性，我們的帶教老師以科室為單位劃分，分科負(fù)責(zé)帶教[7-8]。讓學(xué)生帶著問(wèn)題去進(jìn)行病史采集、查體，這樣可以使其不僅注重陽(yáng)性癥狀、體征，而且避免遺漏陰性癥狀、體征。之后以所分的小組為單位，選代表匯報(bào)分析的病史特征以及診斷的依據(jù)。帶教老師此時(shí)要引導(dǎo)學(xué)生講述以何種依據(jù)為切入點(diǎn)做出診斷，借以引出鑒別診斷的內(nèi)容，而不是急于給出評(píng)價(jià)。這樣可以讓學(xué)生自己分析、思考和討論，總結(jié)失誤。有利于提高學(xué)生的臨床思維能力和綜合分析能力，使其對(duì)知識(shí)能真正融會(huì)貫通。

2.3.1 加強(qiáng)畢業(yè)實(shí)習(xí)管理 為了提高中醫(yī)教學(xué)后期臨床教學(xué)質(zhì)量，我們建立了醫(yī)院、教務(wù)科、臨床科室三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)模式，具體負(fù)責(zé)學(xué)生臨床教學(xué)的實(shí)施。我們通過(guò)制定相應(yīng)的后期臨床教學(xué)管理制度，使教學(xué)的組織領(lǐng)導(dǎo)、教師職責(zé)、教學(xué)工作、學(xué)生實(shí)習(xí)行為等有章可循，保證了教學(xué)活動(dòng)的順利進(jìn)行和教學(xué)質(zhì)量的提高。為切實(shí)掌握實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)和所遇到的困難，教務(wù)處及相關(guān)學(xué)院組織老師到實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)實(shí)習(xí)巡視，與學(xué)生召開(kāi)座談會(huì)，詳細(xì)了解實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)、生活的情況、思想動(dòng)態(tài)和需要解決的困難，收集學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程的問(wèn)題與建議，整理分類，尋找共性內(nèi)容，進(jìn)行研究并提出對(duì)策和方案[9]。

2.3.2 加強(qiáng)臨床師資隊(duì)伍建設(shè) 臨床帶教教師在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作的同時(shí)，還有繁重的醫(yī)療和科研任務(wù)，醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增多導(dǎo)致帶教任務(wù)加重，但是臨床帶教與帶教教師職稱晉級(jí)以及獎(jiǎng)金的發(fā)放關(guān)系不大，學(xué)生見(jiàn)習(xí)的質(zhì)量亦與帶教老師聯(lián)系不大。加之有的科室對(duì)于臨床帶教工作沒(méi)有合理的安排，學(xué)生臨床帶教學(xué)習(xí)沒(méi)有系統(tǒng)性，帶教老師不固定，課前準(zhǔn)備亦不充分，沒(méi)有周密的教學(xué)計(jì)劃，不能及時(shí)安排及修改作業(yè)（病歷書(shū)寫(xiě)等），從而影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。通過(guò)對(duì)臨床教師進(jìn)行培訓(xùn)、考核和管理[10]，不斷提高臨床教師的整體素質(zhì)和臨床教學(xué)水平，建立一支素質(zhì)優(yōu)良、專兼結(jié)合、相對(duì)穩(wěn)定的教學(xué)、醫(yī)療、科研相結(jié)合的臨床教學(xué)隊(duì)伍。醫(yī)院每年組織評(píng)選一次優(yōu)秀帶教老師工作以充分調(diào)動(dòng)臨床教師的教育積極性。

2.3.3 強(qiáng)化畢業(yè)實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn) 在課程結(jié)束后，我們安排一周的臨床基本操作訓(xùn)練，達(dá)到強(qiáng)化技能的作用。并且在進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)前，組織學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，強(qiáng)化學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中的紀(jì)律性。進(jìn)入醫(yī)院后醫(yī)院組織召開(kāi)實(shí)習(xí)生會(huì)議，規(guī)范醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，讓學(xué)生熟悉各科室的設(shè)置及診療范圍、常見(jiàn)臨床理化檢查項(xiàng)目，對(duì)學(xué)生進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)有關(guān)注意事項(xiàng)，通過(guò)培訓(xùn)提高學(xué)生病歷書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床科室后，由科室主任或教學(xué)秘書(shū)召開(kāi)實(shí)習(xí)小組會(huì)議，介紹科室整體情況，學(xué)習(xí)科室的各種規(guī)章制度，提出相關(guān)實(shí)習(xí)要求和考核要求，使學(xué)生明確實(shí)習(xí)任務(wù)和職責(zé)。既注重技能培訓(xùn)，也注重理論和職業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)；還強(qiáng)調(diào)專業(yè)技能的培訓(xùn)，增加了中醫(yī)思維訓(xùn)練和四診能力的培訓(xùn)；更積極引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和意識(shí)[11]。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)也在發(fā)生變化，患者有了更多地自，并且自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛不斷，增加了教學(xué)中醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性。這就要求我們?cè)谂R床實(shí)踐教學(xué)中不僅要鍛煉學(xué)生的臨床知識(shí)，同時(shí)還要注意培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力，全面提高學(xué)生的素質(zhì)，能夠有效地了解患者的需求，并及時(shí)疏導(dǎo)疏導(dǎo)，解惑答疑，能夠有效地預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生[12]。因此，崗前醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)也是畢業(yè)實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的重中之重。

2.3.4 注重實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力的培養(yǎng) 臨床實(shí)習(xí)是把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)師的必不可少的手，臨床實(shí)踐能力包括臨床操作能力和臨床思維能力[13]。實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力的培養(yǎng)是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重中之重，主要內(nèi)容包括病史采集技巧培訓(xùn)、臨床思維能力培養(yǎng)和臨床技能訓(xùn)練等。要求實(shí)習(xí)醫(yī)師參與臨床各項(xiàng)診療活動(dòng)[14]，掌握體格檢查方法及常見(jiàn)疾病的診療常規(guī)等，要求做好跟診、試診、獨(dú)立診療三步驟；掌握望、聞、問(wèn)、切等中醫(yī)診病基本技巧；掌握常規(guī)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)。通過(guò)病例討論、教學(xué)查房、專題小講座、臨床技能培訓(xùn)、名醫(yī)隨診、值班等方式全面加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)。

2.3.5 同時(shí)注重實(shí)習(xí)生的科研能力的培養(yǎng) 在臨床實(shí)踐過(guò)程中積極鼓勵(lì)學(xué)生開(kāi)展科研實(shí)踐活動(dòng)，以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維為目標(biāo)[15]，讓學(xué)生經(jīng)歷選題、文獻(xiàn)檢索、課題設(shè)計(jì)、如何進(jìn)行課題科學(xué)性、先進(jìn)性和可行性分析、課題具體實(shí)施和總結(jié)等具體科研步驟。臨床實(shí)踐與科研訓(xùn)練相結(jié)合是培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新人才的有效途徑。醫(yī)學(xué)生科研能力的發(fā)展也是一個(gè)積累、逐步提高的過(guò)程，因此，提倡醫(yī)學(xué)生早期接觸科研活動(dòng)，逐步加強(qiáng)科研實(shí)踐能力[16]。

2.3.6 實(shí)施綜合考評(píng)制度 臨床科室實(shí)行出科考試制度即在某科室實(shí)習(xí)結(jié)束前對(duì)學(xué)生進(jìn)行考試，是評(píng)定學(xué)生實(shí)習(xí)效果的主要途徑[17]。各科室成立考評(píng)小組，由科室主任、教學(xué)秘書(shū)和帶教教師組成，每輪實(shí)習(xí)完畢后，各科均認(rèn)真組織規(guī)范的出科考試，從理論知識(shí)、思維能力以及醫(yī)患溝通能力等多方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核。具體考核內(nèi)容包括：政治思想，包括工作主動(dòng)性、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及組織紀(jì)律性等；實(shí)習(xí)出科考核分為基本理論考試和臨床操作技能考試，包括書(shū)寫(xiě)病歷、體格檢查、規(guī)范的診療操作、臨床思維與工作能力等。通過(guò)出科考核，提高了學(xué)生實(shí)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，同時(shí)，也提高了畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量。

3 結(jié)論

綜上所述，中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)過(guò)程中不可或缺的一環(huán)，通過(guò)制定科學(xué)、合理、有效的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐方案，規(guī)范帶教老師制度，密切各級(jí)醫(yī)院之間的相互協(xié)作，為學(xué)生提供合理的臨床實(shí)踐環(huán)境進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)。通過(guò)臨床實(shí)踐，使學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)用于臨床實(shí)踐，不僅可以使學(xué)生更深刻地理解相關(guān)知識(shí)，同時(shí)也為日后的課堂學(xué)習(xí)提供方向，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣以及獨(dú)立思考、培養(yǎng)創(chuàng)新思維的能力，達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果。

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篇4

1.1方法上引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門(mén)臨床學(xué)科，傳統(tǒng)的滿堂灌的教學(xué)方式讓學(xué)生知其然不知其所以然，不能學(xué)以致用，難以滿足臨床工作的需要。教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)的方法，才能讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人，“授人以魚(yú)不如授人以漁”。我們?cè)诮虒W(xué)中注意多種教學(xué)法的運(yùn)用，如PBL教學(xué)、自助式教學(xué)等。如準(zhǔn)備中醫(yī)心悸之心血不足證的典型病例，提出問(wèn)題：心悸、心血不足證的概念是什么？本案例診斷心悸的依據(jù)是什么？病機(jī)可能會(huì)出現(xiàn)哪些變化？會(huì)出現(xiàn)哪些證型？如何選方用藥，臨證加減？治療選方用藥依據(jù)是什么？歸脾湯還可以治療哪些疾?。慨惒⊥蔚囊罁?jù)是什么？開(kāi)展小組討論，讓學(xué)生暢所欲言，各抒己見(jiàn)，運(yùn)用已學(xué)過(guò)的知識(shí)去解決問(wèn)題，尋求答案，并記錄學(xué)習(xí)中遇到的難點(diǎn)，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。除課堂教學(xué)外，還注重引導(dǎo)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，自主學(xué)習(xí)資源，開(kāi)闊視野，拓展知識(shí)面。掌握了學(xué)習(xí)方法，讓學(xué)生“輕松學(xué)”“、快樂(lè)學(xué)”，真正做到“在快樂(lè)中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中找快樂(lè)”。

1.2考核上促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)一直以來(lái)，傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程考核模式采用理論試卷期末考核的終結(jié)性評(píng)價(jià)方法，這種評(píng)價(jià)方式不利于激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情和興趣，不能有效調(diào)控學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程，影響實(shí)踐能力的培養(yǎng)。與傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)方法相比，我們?cè)谥嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)中引入了形成性評(píng)價(jià)方法以促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。形成性考核是對(duì)學(xué)習(xí)者課程學(xué)習(xí)目標(biāo)與成果的階段性考核，是課程考核的重要組成部分，具有強(qiáng)化素質(zhì)教育、科學(xué)測(cè)評(píng)學(xué)習(xí)效果、保證教學(xué)質(zhì)量、提高學(xué)生綜合素質(zhì)和能力等重要作用［1］。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中，我們以自學(xué)能力、平時(shí)課程表現(xiàn)（講課知識(shí)反饋、發(fā)言、平日考勤）、階段性考試成績(jī)、病例討論以及期末考試成績(jī)等作為學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的形成性考核指標(biāo)。形成性考核實(shí)施以來(lái)，改變了學(xué)生單純依靠課堂獲取知識(shí)的狀況，拓寬了獲取知識(shí)的途徑，使學(xué)生的知識(shí)含量大大增加，全面提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，提升了學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)自信心和專業(yè)自豪感。

2從重知輕行向知行結(jié)合轉(zhuǎn)變

“熟讀王叔和，不如臨證多”，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)理論需與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合。而重知輕行，理論脫離實(shí)踐，已成為該課程教學(xué)之痼疾。要改變這種現(xiàn)狀，必須樹(shù)立實(shí)踐育人理念，將“坐中學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白鲋袑W(xué)”，達(dá)到知行合一。如何在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)化實(shí)踐在認(rèn)知中的重要作用呢？

2.1課堂教學(xué)重視實(shí)踐能力中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)學(xué)科的主干課程，也是臨床其它各科的基礎(chǔ)。我們?cè)诮虒W(xué)中廣泛開(kāi)展案例式教學(xué)，如在中醫(yī)肺系疾病的教學(xué)中，選用典型的咳嗽、哮病、肺脹的臨床病案，通過(guò)病案分析，加深學(xué)生對(duì)咳嗽、哮病、肺脹主證的理解，培養(yǎng)學(xué)生臨床辨證思維，層層深入，并根據(jù)辨證進(jìn)行施治，掌握咳嗽、哮病、肺脹的理、法、方、藥，通過(guò)對(duì)具體病例的講解加深學(xué)生對(duì)課本知識(shí)的理解和記憶，一方面激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，另一方面也有利于提高學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)理論分析、判斷疾病的思維能力，從而活化學(xué)生診治疾病的思維，訓(xùn)練實(shí)際能力。

2.2臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)實(shí)踐能力實(shí)習(xí)是培養(yǎng)和提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力、深化理論知識(shí)、促進(jìn)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，教師在臨床帶教過(guò)程中要有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)理論分析病情，著重培養(yǎng)實(shí)踐能力。如中醫(yī)水腫的臨床教學(xué)，提供典型的瘀水互結(jié)證的陰水患者，讓學(xué)生對(duì)提取的四診資料進(jìn)行總結(jié)分析，患者為什么會(huì)出現(xiàn)這些病理改變，其中的病機(jī)何在？如何緊扣辨證要點(diǎn)進(jìn)行診斷治療？通過(guò)對(duì)辨證施治診療過(guò)程的觀察，既培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維，鞏固了理論知識(shí)，又鍛煉了實(shí)踐能力，促進(jìn)知行結(jié)合。我校中醫(yī)內(nèi)科教研室定期給學(xué)生開(kāi)展專家講座，進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)床邊帶教活動(dòng)，讓學(xué)生跟隨老師開(kāi)展診療活動(dòng)，書(shū)寫(xiě)中醫(yī)病例，定期進(jìn)行考核，并與實(shí)習(xí)成績(jī)掛鉤。早臨床，多實(shí)踐，提高了學(xué)生對(duì)理、法、方、藥的綜合運(yùn)用能力，提升了臨床的實(shí)踐能力。

2.3薪火相傳強(qiáng)化實(shí)踐能力中醫(yī)之所以薪火相傳,長(zhǎng)盛不衰,師徒相傳的師承教育模式功不可沒(méi),得名師指點(diǎn)者，往往少走彎路，早日登堂入室，如李杲師從張?jiān)?、張從正師承劉完素。中醫(yī)的基本理論和臨床經(jīng)驗(yàn)主要由老師口傳心授,在弟子跟隨老師接診抄方時(shí)潛移默化地傳授，這種傳承效果是單純的課堂教育難以達(dá)到的。醫(yī)學(xué)一道，極重師承，師承教育是培養(yǎng)中醫(yī)人才的重要途徑，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)尤重師承，在跟師參加臨床實(shí)踐的過(guò)程中，耳濡目染，言傳身教，學(xué)生對(duì)疾病有了進(jìn)一步的感性認(rèn)識(shí)，對(duì)中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切四診有了更深入的了解,在實(shí)踐中培養(yǎng)了中醫(yī)的辨證思維。我校中醫(yī)臨床專業(yè)新安班采用本科生導(dǎo)師制，安排了中醫(yī)內(nèi)科名醫(yī)跟師活動(dòng)，啟動(dòng)“一幫一”導(dǎo)師培訓(xùn)制，書(shū)寫(xiě)跟師心得并進(jìn)行名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)，加強(qiáng)經(jīng)典的學(xué)習(xí)并聯(lián)系臨床更好地融會(huì)貫通，強(qiáng)化了實(shí)踐能力。

篇5

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)；臨床思維；現(xiàn)狀；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2011）12（b）-123-02

Current situation and training measures of Chinese medicine clinical thinking ability of medical students

JIN Guilan, WANG Yue, SUN Lixia, ZHU Yao, ZHANG Qin

The First Clinical Medical School of Nanjing University of Chinese Medicine (Jiangsu Province Hospital of TCM), Jiangsu Province, Nanjing 210046, China

[Abstract] By analyzing the problems existing in the clinical thinking ability of medical students majoring in Chinese medicine, this paper proposes to make improvement in aspects such as mastering of basis, familiarization with classics, learning of medical records, teaching methods, teaching resources and teaching platform, thereby solving the situation of lacking Chinese medicine clinical thinking ability of medical students and training high-quality Chinese medicine talents.

[Key words] Chinese medicine; Clinical thinking; Current situation; Measures

中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，制訂治療、預(yù)防疾病的原則及處方用藥過(guò)程中所表現(xiàn)的思維活動(dòng)[1]。中醫(yī)的整體觀決定了其認(rèn)識(shí)人體生理、病理現(xiàn)象的宏觀性。中醫(yī)歷來(lái)重視運(yùn)用整體、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的方法來(lái)認(rèn)識(shí)人體生理及病理規(guī)律，注重分辨人體臟腑、組織在陰陽(yáng)五行屬性及與機(jī)體生理病理之間的相關(guān)性。中醫(yī)臨床診斷和治療思維具有自身的特點(diǎn)，從人體整體與局部、臟腑組織之間、人體與自然、人體與社會(huì)諸方面之間的聯(lián)系中考察、診斷、治療疾病，是普遍聯(lián)系思維在中醫(yī)學(xué)的具體體現(xiàn)。正確的中醫(yī)臨床思維對(duì)臨床診治起著決定性的作用。對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，使學(xué)生具備分析問(wèn)題、解決問(wèn)題及獨(dú)立工作的能力是中醫(yī)教學(xué)的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)所在。

1 目前現(xiàn)狀

1.1 培養(yǎng)模式單一陳舊

目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)多采“材、統(tǒng)一大綱”的教育模式，普遍存在重教有余，重學(xué)不足；灌輸有余，啟發(fā)不足；重知識(shí)傳授，輕能力培養(yǎng)的傾向。過(guò)度強(qiáng)調(diào)學(xué)生必須具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，而忽略學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練；忽略學(xué)生溝通技能和獲取信息能力的培養(yǎng)；導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐能力存在嚴(yán)重的脫節(jié)現(xiàn)象，有些學(xué)生臨證時(shí)不知道該如何應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)解決醫(yī)療實(shí)際問(wèn)題，束手無(wú)策，更談不上因時(shí)、因地制宜，及時(shí)果斷作出正確的判斷與處理。

1.2 思維方法機(jī)械、簡(jiǎn)單

任何事物都是變化發(fā)展的，疾病也是一個(gè)發(fā)展變化的病理過(guò)程。在臨床上，有些學(xué)生僅根據(jù)首次采集的資料，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，不仔細(xì)推敲，綜合分析，就直接作出診斷。有些學(xué)生憑直觀印象，對(duì)患者病史、體征或輔查資料任意取舍。對(duì)能夠支持自己診斷的資料作為判斷疾病的主要依據(jù)，而把一些不支持自己診斷的資料隨意刪去，這樣容易導(dǎo)致診斷片面性。有些學(xué)生對(duì)臨床診療性思維的程序不清楚，常常收集資料條理不清、主次先后不一，或單純依靠先進(jìn)的檢查手段，不進(jìn)行科學(xué)的推理分析，過(guò)于相信某些檢查提供的相關(guān)數(shù)據(jù)或結(jié)果，直接得出疾病診斷。這些機(jī)械簡(jiǎn)單的思維方法過(guò)于草率，容易造成失治誤治。

1.3 思維片面化、缺乏系統(tǒng)性

學(xué)生在診斷時(shí)缺乏對(duì)癥狀、體征、檢查和疾病進(jìn)行橫向?qū)Ρ群途C合分析的能力，常常根據(jù)書(shū)本上的典型表現(xiàn)，或者一直受初診診斷的影響，生搬硬套地去診斷疾?。辉谠\療思維過(guò)程中，對(duì)病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展變化欠考慮，僅重視治療方法或藥物的共性，卻忽視了患者的個(gè)性特點(diǎn)及疾病處于何種發(fā)展階段；在病房處理患者時(shí)，對(duì)老師的過(guò)分崇敬也會(huì)對(duì)治療患者沒(méi)有自己的觀點(diǎn)，缺乏主動(dòng)性思維，不敢結(jié)合患者的整體情況發(fā)表自己觀點(diǎn)，表現(xiàn)出在臨床思維上的盲從和依賴[2]。有些學(xué)生僅僅掌握臨床癥狀、體征表面特點(diǎn)，不能透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)進(jìn)行深層次分析，抓住事物的主要矛盾，運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)各種現(xiàn)象進(jìn)行全面分析，缺乏綜合判斷的習(xí)慣及能力，也使得臨床診斷缺乏系統(tǒng)性，經(jīng)不起推敲[3]。

1.4 臨床帶教老師缺乏責(zé)任心

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)間大多在一年左右，帶教老師至關(guān)重要。有些教師由于工作繁忙，對(duì)臨床帶教投入精力不夠。有些帶教老師自己工作時(shí)間不長(zhǎng)，缺少應(yīng)有的臨床經(jīng)驗(yàn)和積累；也有些對(duì)學(xué)生缺乏嚴(yán)格要求，教學(xué)方法欠缺，創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)；教學(xué)查房簡(jiǎn)單，選擇病例隨便，沒(méi)有典型示范特征，辨證思路不清晰，治療原則欠妥當(dāng)?shù)?，學(xué)生難以從中學(xué)到知識(shí)，更缺乏中醫(yī)臨床思維能力的訓(xùn)練與培養(yǎng)。

2 培養(yǎng)對(duì)策

2.1 掌握中醫(yī)診療特點(diǎn)

中醫(yī)的臨床思維方法是通過(guò)“系統(tǒng)綜合”的方法，將四診收集的資料進(jìn)行分析、歸納，對(duì)各種癥狀進(jìn)行分析，了解病變的部位、性質(zhì)、病因、病機(jī)，判斷具有陰陽(yáng)五行屬性的臟腑組織的病理關(guān)系，分析機(jī)體正氣與病邪盛衰的關(guān)系，辨別歸屬相應(yīng)的“證”。在治療上，根據(jù)疾病病機(jī)的不同，確定治療大法及方案，達(dá)到體內(nèi)陰陽(yáng)的平衡。因此在臨床具體進(jìn)行中醫(yī)診斷治療時(shí)，一定要遵循中醫(yī)的臨床思維方法，辨病與辨證結(jié)合，學(xué)會(huì)運(yùn)用“同病異治”及“異病同治”，針對(duì)所判斷的“證”給出中醫(yī)的治法方藥[4]。醫(yī)學(xué)生必須掌握中醫(yī)臨床診療特點(diǎn)，才能正確地對(duì)疾病進(jìn)行診治，提高臨床綜合應(yīng)用能力。

2.2 加強(qiáng)經(jīng)典知識(shí)培訓(xùn)

對(duì)學(xué)生的基本功進(jìn)行培訓(xùn)，要重視對(duì)經(jīng)典理論知識(shí)的溫故與研究，包括《金匱要略》、《傷寒論》、《溫病學(xué)》、《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)。多讀前人醫(yī)案，逐步消化成為自己的東西，研究歷代名醫(yī)診治疾病的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，使原本零散的、無(wú)序的、混雜堆砌的知識(shí)系統(tǒng)化、條理化，進(jìn)而建立起有機(jī)的知識(shí)體系，多讀醫(yī)案對(duì)于學(xué)生盡早建立臨床思維不失為一種有效途徑[5]。同時(shí)，通過(guò)跟隨名老中醫(yī)臨床抄方也非常重要，尤其學(xué)習(xí)一些老中醫(yī)在四診及辨證思維方面的經(jīng)驗(yàn)對(duì)日后臨床大有收益。實(shí)現(xiàn)理論、實(shí)踐、再理論、再實(shí)踐的認(rèn)識(shí)過(guò)程，為其中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，逐步形成完善的中醫(yī)臨床思維。

2.3 采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）

在臨床教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)采用PBL教學(xué)法可以很好地將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。使學(xué)生在思考的過(guò)程中學(xué)會(huì)理論聯(lián)系臨床實(shí)際，培養(yǎng)臨床思維能力[5]。PBL教學(xué)方式能夠充分給學(xué)生對(duì)問(wèn)題的探討機(jī)會(huì)；以“問(wèn)題為中心、學(xué)生為主體、老師為引導(dǎo)”的宗旨使學(xué)生目的性明確，參與的積極性更高；以“多學(xué)科綜合為核心”的最高要求給了學(xué)生廣闊的想象空間，既是無(wú)形的壓力，同時(shí)也是無(wú)限的動(dòng)力，使得他們主動(dòng)地溫習(xí)多學(xué)科知識(shí)；采用“提問(wèn)、討論、展示、總結(jié)”的方式，不斷激發(fā)學(xué)生思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析和最終解決問(wèn)題的能力，能更好地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維及溝通能力。

2.4 臨床病案分析

臨證醫(yī)案學(xué)習(xí)是中醫(yī)的一種特殊傳承學(xué)習(xí)方法，它的存在與中醫(yī)臨床診療的復(fù)雜性和經(jīng)驗(yàn)性有密切的關(guān)系。在臨床主干課程的教學(xué)過(guò)程中，運(yùn)用好經(jīng)典醫(yī)案教學(xué)，可以更加形象生動(dòng)地展示歷代醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗(yàn)，使后人在臨床中少走彎路，尤其是名老中醫(yī)的診療方法及辨證思路，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維，起到更好的示范作用。同樣，臨床病例討論也是醫(yī)療工作中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)不同病例的探討，學(xué)生加深對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的認(rèn)識(shí)，從更深層次掌握疾病的正確診治過(guò)程，訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力、綜合分析能力和實(shí)際工作能力[6]。

2.5 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)目前被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育之中。在此方面，美國(guó)芝加哥大學(xué)和德國(guó)漢堡大學(xué)已用CT和MRI橫截面影像制成三維可視化虛擬人體解剖圖譜，以供醫(yī)學(xué)生的解剖教學(xué)和課后訓(xùn)練。在外科模擬手術(shù)方面，外科手術(shù)模擬系統(tǒng)由清華大學(xué)研制成功，它是通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助作用實(shí)施；在針灸模擬教學(xué)方面，上海中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)等都建立了三維人體針灸模型，充分運(yùn)用良好的人機(jī)交互系統(tǒng)，在醫(yī)學(xué)本科生模擬教學(xué)中獲得了滿意效果[7]。所有這些教學(xué)研究成果對(duì)醫(yī)學(xué)生技能培養(yǎng)提供了條件，實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)不斷發(fā)展與壯大，但這些研究均局限在臨床操作技能的培養(yǎng)上，在臨床思維能力模擬教學(xué)方面少有類似的報(bào)道與應(yīng)用。中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)教育的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，我校經(jīng)過(guò)多年眾多專家的不懈努力，正在致力于中醫(yī)臨床思維能力方面的研究與開(kāi)發(fā)，目前正在承擔(dān)江蘇省高等教育立項(xiàng)重點(diǎn)課題，研發(fā)的成果“中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練平臺(tái)”對(duì)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)發(fā)揮了重要作用。

3 小結(jié)

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門(mén)委員會(huì)制訂了本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求[8]（global minimum essential requirement，GMER），提出世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須具備七個(gè)方面的基本素質(zhì)，即職業(yè)價(jià)值、態(tài)度行為和倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，交流溝通技能，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理能力，批判性思維和研究。在醫(yī)學(xué)生中加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，是一個(gè)系統(tǒng)工程，不但是在后期臨床實(shí)習(xí)中注重培養(yǎng)，在早期基礎(chǔ)課及臨床課教學(xué)中就循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)生良好的思維習(xí)慣，也是培養(yǎng)一名優(yōu)秀的中醫(yī)師必須具備的素質(zhì)。正確的臨床思維是醫(yī)生正確診斷的必備條件，同時(shí)也為今后成為以“臨床問(wèn)題為主導(dǎo)”的應(yīng)用型人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。中醫(yī)教育者應(yīng)從全球醫(yī)學(xué)教育“最低基本要求”出發(fā)，使學(xué)生具備運(yùn)用堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，創(chuàng)新思維和能力，增強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)思維、中醫(yī)手段和方法分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，獲取終身學(xué)習(xí)的能力，以完成大學(xué)生核心能力的構(gòu)建。

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篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生 人文素質(zhì)教育 全面發(fā)展

中圖分類號(hào)：G421 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2013）05（c）-0006-02

當(dāng)前，隨著我國(guó)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的縱深發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單純的生物醫(yī)學(xué)模式，向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，高等醫(yī)學(xué)教育也正處于一個(gè)重要的轉(zhuǎn)折時(shí)期，醫(yī)學(xué)的目的和內(nèi)涵逐步放大與深化，現(xiàn)有的以傳授專業(yè)知識(shí)為目的的醫(yī)學(xué)教育觀念及課程體系已不能適應(yīng)上述發(fā)展，在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中過(guò)份重視專業(yè)實(shí)踐技能教育而忽視人文教育的滲透導(dǎo)致當(dāng)今醫(yī)學(xué)生普遍存在著知識(shí)面狹窄，眼界不夠開(kāi)闊，人文素質(zhì)較低，人文底蘊(yùn)弱，人文關(guān)懷精神缺乏；因此積極探索適應(yīng)21世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)學(xué)生既進(jìn)行科學(xué)教育、專業(yè)教育，同時(shí)還要對(duì)未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行心理、社會(huì)、法律、品德、能力、審美意識(shí)等人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)的教育，加強(qiáng)人文素質(zhì)和人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)技術(shù)與人文素養(yǎng)的融合，成為適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，此乃醫(yī)學(xué)教育工作者義不容辭的責(zé)任。

我們?cè)诟叩柔t(yī)學(xué)教育尤其是臨床實(shí)踐教學(xué)的全過(guò)程中，探索如何以人文素質(zhì)教育為理念，如何在臨床實(shí)踐教學(xué)階段構(gòu)建人文素質(zhì)教育基地，如何培養(yǎng)既具備專業(yè)知識(shí)，又具備人文素質(zhì)教育才能的師資隊(duì)伍，如何設(shè)計(jì)行之有效，避免流于形式化的人文教育知識(shí)框架和教學(xué)方法，如何在傳授知識(shí)、技能的同時(shí)滲透人文素質(zhì)的培養(yǎng)和智慧的引導(dǎo)，注重學(xué)生的自主性和創(chuàng)造性，以期將成人教育融于成才教育，通過(guò)專業(yè)知識(shí)和人文素質(zhì)教育的學(xué)習(xí)和有機(jī)融合，達(dá)到全面提升醫(yī)學(xué)生整體素質(zhì)的目標(biāo)。尤其新疆是個(gè)多民族地區(qū)，各民族有其獨(dú)特的歷史文化背景和風(fēng)俗傳統(tǒng)，通過(guò)對(duì)各民族醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育，達(dá)到彼此尊重、了解歷史、相互溝通、友好共處、團(tuán)結(jié)協(xié)作的良好人文氛圍對(duì)維護(hù)祖國(guó)邊疆地區(qū)的安定團(tuán)結(jié)和可持續(xù)發(fā)展，無(wú)疑更具有深遠(yuǎn)的意義。

1 在高等醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)人文素質(zhì)教育的背景和意義

我國(guó)近幾年的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，甚至引發(fā)惡性沖突和暴力事件，近年來(lái)的輿論導(dǎo)向也越來(lái)越傾向于將醫(yī)患關(guān)系對(duì)立起來(lái)，使之緊張化、擴(kuò)大化、公開(kāi)化。醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療大環(huán)境、醫(yī)療改革及事業(yè)發(fā)展心存緊張、憂慮等情緒。在這樣的醫(yī)療背景中醫(yī)學(xué)教育也面臨著前所未有的矛盾和困難，顯得更為復(fù)雜和艱巨。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會(huì)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)和利益格局的調(diào)整，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也在提高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式使得醫(yī)學(xué)服務(wù)的目的是提升人的生命質(zhì)量而非單純的治療疾病，醫(yī)療活動(dòng)背后隱藏著民族、文化、政治、經(jīng)濟(jì)、倫理、宗教等各種社會(huì)因素，這必然要求醫(yī)生以及未來(lái)的醫(yī)生―醫(yī)科學(xué)生具備深厚的人文素質(zhì)底蘊(yùn)，也必然決定了在醫(yī)學(xué)教育中要重新審視人文素質(zhì)教育的重要性。

隨著改革開(kāi)放、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)也獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)科學(xué)實(shí)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)和臨床技能培訓(xùn)，忽視人文素質(zhì)教育。隨著實(shí)踐的發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式已暴露了嚴(yán)重的弊端，以考試為導(dǎo)向的教學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程過(guò)重且與臨床脫節(jié)，臨床課程又偏重技能訓(xùn)練而忽視臨床實(shí)踐，過(guò)分關(guān)注醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)化、技術(shù)化，加之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下社會(huì)普遍追求物質(zhì)財(cái)富，忽略精神追求，導(dǎo)致目前許多醫(yī)學(xué)生缺乏人文關(guān)愛(ài)與人文素養(yǎng)，社會(huì)責(zé)任感淡薄，存在著以自我為中心，崇尚庸俗，享樂(lè)和拜金，追求功利的思想，在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段，部分醫(yī)科學(xué)生存在著缺乏嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，臨床觀察敷衍了事，病歷書(shū)寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)臨床工作有畏難情緒，對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)缺乏熱情和獻(xiàn)身精神。

醫(yī)學(xué)教育分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育兩大部分，其中臨床醫(yī)學(xué)教育需要依賴臨床實(shí)踐開(kāi)展各項(xiàng)臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，了解和掌握各類疾病的特征，認(rèn)識(shí)臨床癥狀，進(jìn)行診斷治療和觀察疾病轉(zhuǎn)歸，判定預(yù)后，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的全過(guò)程都直接與人接觸，在此過(guò)程中涉及對(duì)人的理解、對(duì)社會(huì)的理解以及人的心理活動(dòng)等等人文科學(xué)的綜合知識(shí)。但實(shí)際的臨床教學(xué)中，只強(qiáng)調(diào)臨床技能訓(xùn)練、忽略“醫(yī)乃仁術(shù)”的人文熏陶，使得醫(yī)德和人文素質(zhì)的教育與傳承更多地在醫(yī)院這樣的社會(huì)課堂上中斷。筆者從近幾年的醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)以及醫(yī)院的實(shí)際工作中，深刻體會(huì)并感受到在臨床醫(yī)學(xué)教育階段加強(qiáng)職業(yè)道德教育和人文素質(zhì)教育的迫切性。

2 什么是人文精神和人文素質(zhì)

人文精神是一種普遍的人類自我關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)人的價(jià)值、尊嚴(yán)、平等和自由，體現(xiàn)人類對(duì)自身命運(yùn)的維護(hù)、追求和關(guān)切，表現(xiàn)為人的理想、信念、道德、人格、情感、意志以及人生觀和價(jià)值觀等。人文素質(zhì)是人文精神的外在表現(xiàn)，決定著人的思想意識(shí)和行為傾向，涉及的是人自身如何處理與自然、社會(huì)、他人的關(guān)系，對(duì)于廣大醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，人文素質(zhì)是醫(yī)學(xué)的精神追求。人文素質(zhì)教育的實(shí)質(zhì)是要將人文知識(shí)與人文精神滲透、貫穿于人的成長(zhǎng)歷程中，對(duì)人的觀念意識(shí)、品德情操、心理性格、價(jià)值取向和文化修養(yǎng)等基本理念的形成與塑造起決定性的作用。人文素質(zhì)教育的主要目標(biāo)是全面提高人的整體素質(zhì)，使之成為有獨(dú)立人格、有正確的價(jià)值取向，有高尚的趣味和情操，有良好的修為和人生觀、有決斷力和同理心，有歷史使命感和責(zé)任感的人。

3 目前醫(yī)學(xué)任務(wù)素質(zhì)教育的現(xiàn)狀和思考

現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法不利于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，面對(duì)醫(yī)務(wù)人員人文知識(shí)匱乏、人文素養(yǎng)下降、醫(yī)患矛盾加深的現(xiàn)狀，只有繼承和發(fā)揚(yáng)中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，兼收并蓄西方人文精華，才能構(gòu)建適應(yīng)當(dāng)今形勢(shì)需要的新的人文素質(zhì)教育體系，以避免醫(yī)療的商業(yè)化、保持醫(yī)學(xué)教育的品質(zhì)。

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，具有科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但表現(xiàn)出明顯的功利性，只傳授專業(yè)技能，而忽視人文精神的培養(yǎng)，尤其是進(jìn)入臨床后，臨床醫(yī)學(xué)院校對(duì)設(shè)置人文素質(zhì)教育觀念不一致，沒(méi)有真正意義上地開(kāi)展和實(shí)施，不利于培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。

人文素質(zhì)教育的具體實(shí)施中，經(jīng)常流于空泛的課程內(nèi)容，甚至將其等同于開(kāi)設(shè)藝術(shù)類課程和思想道德教育，導(dǎo)致人文素質(zhì)教育的簡(jiǎn)單化、形式化、表面化，甚至加重課業(yè)負(fù)擔(dān)。

高等醫(yī)學(xué)院校臨床教師的現(xiàn)狀不利于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，大部分臨床教師不重視教學(xué)工作，事實(shí)上，這與醫(yī)院的管理制度有關(guān)，以科研和論文作為教師的考核標(biāo)準(zhǔn)，追求醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，給臨床院校人文素質(zhì)教育工作者帶來(lái)不可忽視的負(fù)面影響。臨床教師對(duì)醫(yī)療、病人和學(xué)生投入的精力不足，片面追求物質(zhì)滿足使自身的人文精神出現(xiàn)偏差和弱化，這就使得臨床教師普遍缺乏進(jìn)行人文素質(zhì)教育的熱情，缺乏教學(xué)方法改革的積極性和提升現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的主動(dòng)性。

高等醫(yī)科院校的理科學(xué)生受應(yīng)試教育的影響，人文社會(huì)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)欠缺，再加上繁重的專業(yè)課學(xué)習(xí)，又嚴(yán)重地制約著文化素質(zhì)的培養(yǎng)和提高，特別是進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，仍存在著病案書(shū)寫(xiě)邏輯感差、表述不清等問(wèn)題，仍存在社會(huì)人文知識(shí)面窄，人文關(guān)懷精神缺乏的現(xiàn)象，這對(duì)于通過(guò)內(nèi)化自審提高人文素養(yǎng)是不利的。

4 如何在臨床教學(xué)階段提高醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育

我們從2001年開(kāi)始對(duì)我校醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)階段進(jìn)行人文素質(zhì)教育的研究與探索。我們?cè)趯?shí)踐中探索用不太多的課時(shí)，從深化“內(nèi)涵”入手，在全院樹(shù)立人文教學(xué)的理念，營(yíng)造人文教育師資培育的良好氛圍、多層面多渠道地構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐體系，并動(dòng)員師生全員參與，全過(guò)程參與。通過(guò)這一教學(xué)體系，提升我們的醫(yī)學(xué)生高尚的人文品味和完善的人格品質(zhì)。

臨床醫(yī)學(xué)院校是人文素質(zhì)教育的傳播基地和實(shí)踐基地，在臨床實(shí)踐中無(wú)時(shí)不刻存在著人文知識(shí)的滲透，推動(dòng)實(shí)習(xí)學(xué)生不斷思考和提升自身的人文素養(yǎng)，從而引發(fā)其對(duì)世界、對(duì)自身價(jià)值和人存在意義的關(guān)注、對(duì)人類命運(yùn)的思考和探索。要在全院樹(shù)立一種人文素質(zhì)教育的全新理念，需要得到院校領(lǐng)導(dǎo)、教師和學(xué)生的廣泛理解和支持。把醫(yī)學(xué)人文教育納入學(xué)校重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容，在資金、場(chǎng)地、人員編制、獎(jiǎng)勵(lì)配套等方面給予支持，形成醫(yī)學(xué)與人文并重的辦學(xué)氛圍。營(yíng)造具有人文氣息的醫(yī)療文化環(huán)境，以文化浸潤(rùn)醫(yī)學(xué)人文教育，對(duì)熏陶大學(xué)生的人文情感具有潛移默化的影響。選擇學(xué)生樂(lè)于接受的教學(xué)方式。如開(kāi)展人文社科類講座、讀書(shū)活動(dòng)、開(kāi)展辯論等，拓展醫(yī)科大學(xué)生的人文知識(shí)，開(kāi)闊其觀察視野。使得醫(yī)學(xué)人文教育得到實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。

師者，傳道、授業(yè)、解惑，其中包含著道德、倫理方面的內(nèi)容。教師是推動(dòng)人文素質(zhì)教育的先驅(qū)者和主力軍，必須動(dòng)員各臨床科室專業(yè)教師甚至全院職員，認(rèn)識(shí)到人文素質(zhì)教育的重要性和必要性，一方面不斷努力提高自身的人文素質(zhì)，另一方面在教育活動(dòng)中滲透人文精神。通過(guò)多種途徑強(qiáng)化醫(yī)學(xué)專業(yè)教師師資建設(shè)，引進(jìn)具有人文社會(huì)科學(xué)底蘊(yùn)的專業(yè)人才；聘請(qǐng)文史哲功底深厚的臨床醫(yī)師開(kāi)展專題講座；對(duì)臨床教師進(jìn)行文學(xué)、法學(xué)、理學(xué)等人文專題培訓(xùn)，提高其自身的人文境界、人文情結(jié)、人文修養(yǎng)、人文關(guān)愛(ài)；借助文化積累自覺(jué)內(nèi)化為人文精神，表現(xiàn)出寬厚理智、崇尚公平正義、平等仁愛(ài)、謙遜樂(lè)觀、好學(xué)篤行的高尚品質(zhì)和個(gè)人修為，這種內(nèi)在持久的人文精神通過(guò)課堂教學(xué)、個(gè)人示范、處理各類問(wèn)題等教育活動(dòng)，通過(guò)臨床教學(xué)、科研和社會(huì)服務(wù)等各個(gè)方面，對(duì)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響，教師熱愛(ài)教育事業(yè)、誨人不倦的育人精神、尊重學(xué)生的個(gè)性發(fā)展和權(quán)益、為人師表的精神可以從思想、意志、理性等方面促進(jìn)學(xué)生人格的完善和發(fā)展。

進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)學(xué)生充分接觸并體驗(yàn)社會(huì)，拓展視野，增加知識(shí)。要開(kāi)展專項(xiàng)社會(huì)調(diào)查、社區(qū)義診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康知識(shí)宣傳等不同形式的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，使醫(yī)學(xué)生從中了解社會(huì)，體察國(guó)情民情，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)和人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)，進(jìn)而使其自覺(jué)地認(rèn)識(shí)到提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)是加強(qiáng)自身全面素質(zhì)不可或缺的重要組成部分。增強(qiáng)其社會(huì)責(zé)任感和人道主義、救死扶傷、無(wú)私奉獻(xiàn)等職業(yè)道德感，以科學(xué)的人文態(tài)度對(duì)待自然、社會(huì)和人的生命，為履行職業(yè)使命鑄就終身的人文道德素質(zhì)。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高等教育發(fā)展的需要，新形勢(shì)下社會(huì)對(duì)醫(yī)科學(xué)生的特殊需要。我們要以“人”為本，在臨床教學(xué)階段進(jìn)一步加強(qiáng)和實(shí)施對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。既要在辦學(xué)理念上予以重視，更要在教學(xué)實(shí)踐中積極探索。營(yíng)造濃厚的人文素質(zhì)教育環(huán)境氛圍；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文學(xué)科專業(yè)和師資建設(shè)；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)和社會(huì)實(shí)踐中的人文素質(zhì)教育。不斷深化教育教學(xué)改革，多方面、多渠道、多層次地開(kāi)展人文素質(zhì)教育活動(dòng)，以提升醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，培養(yǎng)深厚的人文素養(yǎng)，使其知識(shí)結(jié)構(gòu)更加全面，人格結(jié)構(gòu)更加合理，精神狀態(tài)更加博雅精致，使其有能力用人性、人道呵護(hù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視野中的生命價(jià)值，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，也是社會(huì)對(duì)醫(yī)科學(xué)生的特殊需要。

參考文獻(xiàn)

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篇7

英文名稱：Chinese Journal of New Clinical Medicine

主管單位：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

主辦單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

出版周期：月刊

出版地址：廣西壯族自治區(qū)南寧市

語(yǔ)

種：中文

開(kāi)

本：大16開(kāi)

國(guó)際刊號(hào)：1674-3806

國(guó)內(nèi)刊號(hào)：45-1365/R

郵發(fā)代號(hào)：48-63

發(fā)行范圍：國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時(shí)間：1992

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篇8

1中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性

1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評(píng)價(jià)的核心問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個(gè)問(wèn)題?，F(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個(gè)，但某一味藥不同便不是同一個(gè)方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。事實(shí)上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中的辨證分型異質(zhì)性問(wèn)題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對(duì)癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在中醫(yī)研究中爭(zhēng)論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗(yàn)中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗(yàn)頂層設(shè)計(jì)方案應(yīng)對(duì)有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評(píng)價(jià)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論具有更好的可信度。

1.2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗(yàn)現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗(yàn)中所選用的絕大部分為辨證論治的時(shí)方，對(duì)時(shí)方的系統(tǒng)評(píng)價(jià)勢(shì)必存在異質(zhì)性大的問(wèn)題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動(dòng)的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過(guò)其本人大量臨證實(shí)踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時(shí)中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實(shí)踐與評(píng)價(jià)，可以說(shuō)《傷寒雜病論》成書(shū)過(guò)程具有循證理念，是古代循證研究的真實(shí)案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗(yàn)的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對(duì)一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗(yàn)是否可以從這個(gè)“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個(gè)高度相似的臨床試驗(yàn)在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級(jí)別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的方法學(xué)問(wèn)題

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)越來(lái)越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計(jì)本身的特點(diǎn)決定其有很多優(yōu)勢(shì):內(nèi)在真實(shí)性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來(lái)研究方向。隨機(jī)臨床試驗(yàn)特別是雙盲、安慰劑對(duì)照，是評(píng)價(jià)臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。

2.1隨機(jī)方法以及方案隱藏國(guó)內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機(jī)分組”字樣，隨機(jī)方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機(jī)方式可能為“隨意”分組。或者隨機(jī)分配方案沒(méi)有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機(jī)性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)多數(shù)研究所存在的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機(jī)化是重要控制措施。簡(jiǎn)單隨機(jī)或區(qū)組隨機(jī)等隨機(jī)方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機(jī)方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機(jī)方案的專屬信封，隨機(jī)系統(tǒng)單獨(dú)管理并設(shè)立權(quán)限等。運(yùn)用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實(shí)的結(jié)論。

2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗(yàn)科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等臨床試驗(yàn)的各方面人員對(duì)臨床試驗(yàn)隨機(jī)分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗(yàn)多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗(yàn)研究，很容易造成一名臨床試驗(yàn)研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計(jì)者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等。這種做法勢(shì)必會(huì)造成盲法難以實(shí)施，造成研究者有意無(wú)意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗(yàn)組，造成試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對(duì)照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗(yàn)的假針灸組較為牽強(qiáng)。盲法的質(zhì)量控制對(duì)于臨床試驗(yàn)的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。

2.3對(duì)照循證醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)核心理念是對(duì)照。中藥臨床試驗(yàn)和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽(yáng)性藥物的等效性的結(jié)論。對(duì)照試驗(yàn)如果在非劣效性或等效性試驗(yàn)中采用隨機(jī)且盲法的陽(yáng)性對(duì)照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗(yàn)成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗(yàn)的安慰劑對(duì)照具有良好的說(shuō)服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對(duì)照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對(duì)照顯然存在倫理問(wèn)題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽(yáng)性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致依從性較差，這對(duì)安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗(yàn)應(yīng)使試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。

2.4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在的其他問(wèn)題由于中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及臨床個(gè)案。循證醫(yī)學(xué)中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗(yàn)證據(jù)并不只有RCT。國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)存在一些低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗(yàn)可信度低，論證強(qiáng)度弱，此時(shí)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)、Nof1(單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì))等臨床試驗(yàn)方案是一個(gè)替代選擇，是實(shí)力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計(jì)方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評(píng)價(jià)提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題

3.1樣本量問(wèn)題中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國(guó)際多中心合作的臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評(píng)價(jià)結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說(shuō)服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國(guó)家科研經(jīng)費(fèi)所支持的重點(diǎn)和重大項(xiàng)目（如國(guó)家自然科學(xué)基金、973計(jì)劃、行業(yè)專項(xiàng)計(jì)劃、科技支撐計(jì)劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過(guò)少。

3.2結(jié)論統(tǒng)計(jì)分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)方法。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗(yàn)有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡(jiǎn)稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗(yàn)結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)信息，許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)谒信R床試驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評(píng)價(jià)病例”納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對(duì)方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對(duì)象往往可能是試驗(yàn)效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會(huì)導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機(jī)性以及由隨機(jī)分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對(duì)臨床試驗(yàn)的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，統(tǒng)計(jì)者應(yīng)同時(shí)對(duì)ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時(shí)，該臨床試驗(yàn)受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時(shí)，可認(rèn)為該臨床試驗(yàn)可能存在偏倚。

4臨床試驗(yàn)的其他問(wèn)題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，鮮有療效的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，這是因?yàn)檠C系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)忽略了長(zhǎng)期療效的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)安全性評(píng)價(jià)也成為中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的短板。

4.1臨床試驗(yàn)的周期和長(zhǎng)期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗(yàn)的觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長(zhǎng)期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中鮮有設(shè)計(jì)，患者的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對(duì)中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。

4.2安全性評(píng)價(jià)自古以來(lái)，中醫(yī)藥以動(dòng)植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無(wú)不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長(zhǎng)期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對(duì)中藥的安全性評(píng)價(jià)應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對(duì)中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點(diǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題卻鮮有評(píng)價(jià)?，F(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來(lái)發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的最終意義在于：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋之中有龐大的醫(yī)學(xué)信息，對(duì)同一問(wèn)題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對(duì)同一類問(wèn)題的研究綜合在一起，進(jìn)行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)而隨時(shí)更新，最終為臨床治療實(shí)踐提供真實(shí)可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機(jī)遇和挑戰(zhàn)，無(wú)論是理論還是實(shí)踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認(rèn)為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來(lái)了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)在試驗(yàn)的同質(zhì)性、隨機(jī)對(duì)照方法學(xué)、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面存在諸多問(wèn)題，解決問(wèn)題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；臨床中藥學(xué)；開(kāi)展

臨床藥學(xué)在國(guó)內(nèi)各個(gè)三級(jí)綜合醫(yī)院逐漸得到重視的同時(shí)，由于在以西醫(yī)為主的醫(yī)院環(huán)境下中藥沒(méi)有得到足夠的重視和受到傳統(tǒng)中藥理念的束縛，以及中藥房的條件有限、工作開(kāi)展困難，臨床中藥學(xué)方面沒(méi)有得到應(yīng)有的發(fā)展，基本還是一片空白。①在中藥當(dāng)下不斷地被研究，不斷改革和發(fā)展，在劑型和純度方面不斷優(yōu)化，療效顯著，中西醫(yī)結(jié)合治療疾病成為發(fā)展之必然的情況下，中藥在醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用。②隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，學(xué)科的分工愈加細(xì)化，這使得醫(yī)藥逐漸分了家，醫(yī)生只致力于診斷疾病和開(kāi)具處方，中藥師也僅僅在中藥房負(fù)責(zé)調(diào)配中藥，處方的用藥是否正確、劑量是否合理，藥物之間是否存在配伍禁忌，是否會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)等問(wèn)題已被中藥師拋諸腦后，因此藥物聯(lián)用之后出現(xiàn)的不良反應(yīng)已數(shù)見(jiàn)不鮮。一旦出現(xiàn)此種現(xiàn)象，患者一味將責(zé)任歸咎于醫(yī)生，醫(yī)療糾紛數(shù)量呈上升趨勢(shì)，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張。殊不知醫(yī)療體系不健全，缺乏臨床中藥師指導(dǎo)用藥才是問(wèn)題的根本。當(dāng)然，目前已知的中藥種類繁多，單由臨床醫(yī)師掌握如此巨量的知識(shí)和信息，實(shí)屬不可能。再加上中醫(yī)臨床用藥復(fù)雜、醫(yī)藥分家嚴(yán)重，出現(xiàn)了醫(yī)者不知藥之所制，藥者不知藥之何用的現(xiàn)象[1]。本人將我院結(jié)合實(shí)際，探討如何開(kāi)展臨床中藥學(xué)。

1 中藥在醫(yī)院的臨床用藥情況

臨床上經(jīng)常使用的中藥有中成藥和中藥飲片，由于中成藥具有種類繁多、數(shù)量龐大、占藥品比例大、攜帶方便、便于服用、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，其銷售金額是中草藥湯劑的數(shù)倍甚至數(shù)十倍。當(dāng)然，新劑型的出現(xiàn)并不能完全的取代湯劑而占領(lǐng)中藥的市場(chǎng)，湯劑也有新劑型無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)，如利于隨證加減處方、吸收快、奏效迅速、價(jià)廉易得、制備方法簡(jiǎn)單等等。

1.1中成藥的應(yīng)用情況

1.1.1中成藥在醫(yī)院用量較大 醫(yī)院每月會(huì)進(jìn)行一次用藥前10名統(tǒng)計(jì)排名，在2013年1月1日～2014年3月31日，入圍前十的分別有以下10個(gè)中成藥注射劑：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、注射用血栓通、醒腦靜注射液、參芪扶正注射液、丹參川芎嗪注射液、注射用紅花黃色素、注射用白眉蛇毒血凝酶、注射用丹參多酚酸鹽、參芎葡萄糖注射液，在這15次統(tǒng)計(jì)中這些藥品比例分別為20%～50%，可見(jiàn)中成藥在疾病治療過(guò)程中的需求量不可小覷。

1.1.2 中西藥結(jié)合得到廣泛的推廣 從醫(yī)學(xué)的發(fā)展角度來(lái)看，中藥與西藥的結(jié)合是歷史的必然。任何藥學(xué)的發(fā)展都必須吸收其他的優(yōu)秀的科學(xué)成果，中西的結(jié)合就是一個(gè)相互取長(zhǎng)補(bǔ)短的過(guò)程。自然而然，中西藥結(jié)合后的效果優(yōu)于單一的中藥或者西藥，較好的療效也是中西藥結(jié)合得到廣泛應(yīng)用的根本原因。與此同時(shí)，中西藥結(jié)合之后的問(wèn)題也接踵而來(lái)。由于中藥成分復(fù)雜，可能與聯(lián)用的西藥發(fā)生反應(yīng)導(dǎo)致藥效降低或者產(chǎn)生毒性，加重患者病情甚至危害其生命。從醫(yī)院2013年下半年的門(mén)診處方統(tǒng)計(jì)分析，其中40%的患者的處方同時(shí)開(kāi)具了西藥和中成藥或西藥和中藥飲片，但在處方中并沒(méi)有特別的注明任何相關(guān)的注意事項(xiàng)。如鹿茸、甘草有糖皮質(zhì)激素樣作用，當(dāng)與阿司匹林等水楊酸衍生物同用會(huì)引起消化道潰瘍；藥酒與三環(huán)類抗抑郁藥如丙米嗪、阿米替林、氯丙嗪、多慮平等同服時(shí)，前者可加快后者的代謝，從而增強(qiáng)三環(huán)類抗抑郁藥毒性，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。

1.1.3中成藥放置在西藥房，由西藥師調(diào)配 中藥師和西藥師在學(xué)校中接受的教育并不相同，藥學(xué)和中藥學(xué)兩個(gè)學(xué)科的側(cè)重點(diǎn)不一樣。藥學(xué)主要學(xué)習(xí)對(duì)象是西藥，所謂的中藥學(xué)的相關(guān)學(xué)習(xí)只是走馬觀花，了解一下。而中藥學(xué)則是專門(mén)學(xué)習(xí)中藥的相關(guān)知識(shí)。中藥與西藥最大的區(qū)別就是中藥需要在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論指導(dǎo)下根據(jù)中藥的四氣五味、升降沉浮、歸經(jīng)等性質(zhì)用藥，這些方面的知識(shí)都是中藥學(xué)學(xué)生必須掌握的，對(duì)于西藥學(xué)的學(xué)生就不盡然了。由于不是特別清楚中成藥的藥性以及中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用中成藥的方法，西藥師很難指導(dǎo)患者正確用藥。

1.1.4西醫(yī)師開(kāi)具中藥處方屢見(jiàn)不鮮 將中成藥當(dāng)做西藥管理，由西醫(yī)師開(kāi)具中成藥處方也成了理所當(dāng)然。目前從一些醫(yī)院抽樣調(diào)查的結(jié)果看：綜合醫(yī)院中95% 的中藥注射劑是由西醫(yī)醫(yī)師使用，中醫(yī)院也有80% 的中藥注射劑由西醫(yī)醫(yī)師使用[2]。中醫(yī)注重對(duì)"證"的診斷，同一個(gè)病因表現(xiàn)不同的證而采取不同的治療；不同的病因出現(xiàn)相同的證而采取相同的治療，所以常常出現(xiàn)"同病異治"和"異病同治"的現(xiàn)象。西醫(yī)在開(kāi)具處方時(shí)往往按照西醫(yī)的理論指導(dǎo)開(kāi)具處方，更多的依賴藥物成分的藥理作用，在一定程度上不僅影響了藥物的療效，還會(huì)造成藥物不良反應(yīng)[3]。但是很多西醫(yī)師都沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，他們對(duì)中藥的理解存在一定的偏差，認(rèn)為中藥既治不了病、也吃不死人。他們根據(jù)藥品的說(shuō)明書(shū)斷章取義，片面的看待藥物的療效，一個(gè)清熱解毒藥最后可以當(dāng)做萬(wàn)金油適用于多種疾病。例如：在本人實(shí)習(xí)期間，曾留意一個(gè)醫(yī)師的處方，他開(kāi)具的治感冒的處方必有茵梔黃顆粒。此外，中成藥的說(shuō)明書(shū)在不良反應(yīng)那一欄基本是"不良反應(yīng)尚不明確"，這也讓許多醫(yī)師放松了警惕，認(rèn)為不明確就等于沒(méi)有，這使得他們用藥時(shí)更加肆無(wú)忌憚。

1.2中藥飲片的應(yīng)用情況

1.2.1中藥飲片在醫(yī)院大多數(shù)由具備專業(yè)中醫(yī)知識(shí)的醫(yī)師開(kāi)具 醫(yī)院多數(shù)中藥處方還是由中醫(yī)師開(kāi)具，但是即使是中醫(yī)開(kāi)具的處方也存在一些問(wèn)題?，F(xiàn)在臨床上的中醫(yī)師，特別是年輕的中醫(yī)師對(duì)不同產(chǎn)地中藥的優(yōu)劣、不同炮制的功效作用、中藥的藥理作用及識(shí)別等中藥理論和知識(shí)了解不多，不能滿足臨床要求[4]。例如十八畏十九反的情況時(shí)有發(fā)生，處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（醫(yī)師喜歡用縮寫(xiě)簡(jiǎn)寫(xiě)或者音近字代替），醫(yī)師在開(kāi)具有多種炮制品的中藥時(shí)用藥混亂等等。

1.2.2中藥房的調(diào)配人員依然以西藥師為主 由于學(xué)校培養(yǎng)的中藥方面的人才有限，在一定程度上導(dǎo)致了中藥房人手緊缺；加之待遇福利方面的問(wèn)題導(dǎo)致很多中藥房工作人員轉(zhuǎn)行，中藥房工作人員極度匱乏。另一方面，西藥學(xué)的人員相對(duì)較多，西藥房人員充足甚至有富余，所以西藥師被"支援"到了中藥房。西藥師在中藥房機(jī)械的調(diào)配中藥，缺乏專業(yè)的中藥素養(yǎng)，在很多時(shí)候難以勝任中藥調(diào)配方面的工作。例如，在調(diào)配蜈蚣這個(gè)中藥材的時(shí)候頭足是否去掉的問(wèn)題，往往容易被他們忽視。

1.2.3中草藥超量頻繁發(fā)生 有人曾做過(guò)調(diào)查，在調(diào)查的200種常用藥物中超量藥物168種，占抽樣總數(shù)的84%。其中超量百分比在1%～50%有144種。占抽樣總數(shù)的72%；超量百分比在51%～100%有105種。占抽樣總數(shù)的52.5%，居前十位的分別為木香、砂仁、豆蔻、小茴香、浙貝母、蟬蛻、川芎、萊菔子、柴胡、當(dāng)歸；超量百分比在100%以上的有64種，占抽樣總數(shù)的32%，排名前十的分別為瓜蔞、豆蔻、丹參、酸棗仁、白鮮皮、蟬蛻、五味子、地黃、木香、萊菔子[5]。從以上數(shù)據(jù)可以看出，中草藥臨床用量普遍存在超量情況。

1.2.4中藥房中藥炮制品問(wèn)題頗多 中藥通過(guò)炮制除增加療效外，更重要的一點(diǎn)是降低藥物毒性，達(dá)到去偽存真的目 的[6]。中藥炮制品質(zhì)量的好壞直接影響了用藥之后的臨床效果，炮制不當(dāng)會(huì)影響患者的健康，甚至危及生命。例如，常見(jiàn)問(wèn)題有，蟬蛻上有泥土，藥材中混雜了煙頭塑料袋；白芍切片有炸心，白花蛇舌草切段過(guò)長(zhǎng)；荊芥過(guò)分碳化，全蝎鹽沒(méi)有漂干凈；五靈脂、烏梢蛇有腥臭味等等。中藥炮制對(duì)中醫(yī)臨床起了重要的作用，因而必須重視中藥炮制，防止粗制濫造，以確保療效和用藥安全[7]。

2004年世界衛(wèi)生組織召開(kāi)的“全球合理用藥大會(huì)”上，有報(bào)告指出，全球有50%藥物被不合理使用，從而使患者產(chǎn)生耐藥性和出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至因不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡[8]。隨著中藥在醫(yī)院得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，如何合理應(yīng)用中藥顯得格外重要。例如，"馬兜鈴酸腎病"的產(chǎn)生除了藥物本身有一定的不良反應(yīng)之外，從目前的資料匯總分析很大程度是由于使用的劑量、療程不合理；未能遵從傳統(tǒng)中藥使用原則；對(duì)藥物腎損害的危險(xiǎn)因素缺乏了解和個(gè)體差異等[9]。所以，開(kāi)展臨床中藥學(xué)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)與中藥的有機(jī)結(jié)合是提高中藥質(zhì)量與療效、解決當(dāng)前中藥臨床一系列問(wèn)題的關(guān)鍵。

2 開(kāi)展臨床中藥學(xué)的必要性

我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出：臨床藥學(xué)是開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事工作的基礎(chǔ)，突出了臨床藥學(xué)在臨床藥物治療工作中的重要性[10]。臨床中藥學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以臨床用藥為核心，研究中醫(yī)辨證用藥基本理論及應(yīng)用規(guī)律的一門(mén)學(xué)科。它著眼于科學(xué)的闡述中藥的基本理論，探索中藥防病治病、康復(fù)保健的作用機(jī)理，為臨床安全、有效、合理地用藥提供科學(xué)依據(jù)[11]。和臨床藥學(xué)相比，他們都是為了保證用藥的安全有效合理，但不同在于臨床中藥學(xué)更注重于科學(xué)的闡述中醫(yī)辨證用藥的基本理論及其規(guī)律。恰當(dāng)?shù)倪x擇中藥的劑型、劑量、規(guī)格以及給藥途徑和方法，客觀的評(píng)價(jià)藥物療效探討作用機(jī)理，為臨床解決疑難雜癥提供依據(jù)。

很多人認(rèn)為，中藥師的職責(zé)僅僅是負(fù)責(zé)在中藥房調(diào)配中藥，審查中醫(yī)師開(kāi)具的處方是否對(duì)癥、用量是否準(zhǔn)確，確保藥房的中藥材質(zhì)量，其余的事情與他們無(wú)關(guān)。然而，近幾年中藥的不良反應(yīng)事件頻頻發(fā)生。例如，馬兜鈴酸性腎病和魚(yú)腥草注射液事件。這些都在向我們暗示：開(kāi)展臨床中藥學(xué)的必要性。

3 臨床中藥學(xué)的實(shí)施方法

3.1醫(yī)院方面 盡力為培養(yǎng)現(xiàn)代化臨床中藥師提供條件是醫(yī)院不可推卸的責(zé)任。雖然當(dāng)前有的學(xué)校開(kāi)設(shè)了臨床中藥學(xué)這門(mén)課程，且很多中藥學(xué)學(xué)生都能充分的掌握中藥學(xué)的專業(yè)知識(shí)和技能，但是實(shí)際的臨床工作和書(shū)本上的知識(shí)的掌握還是存在很大差距的。現(xiàn)在的高校普遍存在“高分低能”的現(xiàn)象，這使得學(xué)以致用成為了空談。另一方面，只有將學(xué)到的知

識(shí)充分的運(yùn)用到工作中，才能充發(fā)揮臨床中藥師的作用。所以醫(yī)院可以從以下幾方面入手。

3.1.1具備對(duì)臨床中藥學(xué)充分的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備 要想搞好臨床中藥學(xué)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視是必不可少的。而領(lǐng)導(dǎo)的重視是建立在對(duì)中藥的充分認(rèn)識(shí)之上的。在現(xiàn)在的綜合性醫(yī)院中，中藥的用量較大，隨之出現(xiàn)的問(wèn)題也較多，為了體現(xiàn)以患者為中心的理念，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)也要注重開(kāi)展臨床中藥學(xué)工作，把它們作為醫(yī)院臨床藥學(xué)的一個(gè)重要組成部分來(lái)管 理[12]。例如，可以選擇一批專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)過(guò)硬的中藥學(xué)人員進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，一定比例的公費(fèi)派他們?nèi)ヅR床中藥學(xué)發(fā)展的比較好的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，為臨床中藥學(xué)的開(kāi)展做準(zhǔn)備。

3.1.2加強(qiáng)臨床中藥師與臨床醫(yī)師的聯(lián)系 臨床中藥師與中藥師的區(qū)別就是前者著重于臨床的實(shí)地應(yīng)用，臨床醫(yī)師掌握著患者的第一手資料，加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的聯(lián)系，可以使藥師充分了解藥物臨床作用的效果，在實(shí)踐中通過(guò)不斷的總結(jié)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，也可以向醫(yī)師提供用藥建議；醫(yī)師可以通過(guò)藥師的建議逐漸加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)知識(shí)的了解，做出對(duì)患者最合理的治療方案，最終達(dá)到醫(yī)師藥師互相學(xué)習(xí)互相進(jìn)步的目的。

3.1.3成立中藥情報(bào)工作室 中藥情報(bào)工作室是臨床中藥學(xué)的重要組成部分，情報(bào)工作室工作質(zhì)量的好壞直接影響到了臨床中藥學(xué)工作效果的優(yōu)劣。中藥情報(bào)是關(guān)于中藥臨床中藥學(xué)知識(shí)的集合，它提出包括中藥品種、給藥途徑、劑量控制方法、合理用、中藥相互作用等有關(guān)臨床中藥學(xué)集體工作的科學(xué)依據(jù)[13]。我們可以結(jié)合已收集的資料和藥物相關(guān)的理化性質(zhì)、藥理性質(zhì)與醫(yī)師一起進(jìn)行分析探討，最后向醫(yī)師提供安全有效的建議。同時(shí)還可以使藥師在原有知識(shí)的基礎(chǔ)上創(chuàng)造新的知識(shí)，不斷優(yōu)化藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)。也可不斷的搜集和更新中醫(yī)和中藥的相關(guān)信息，藥訊，為院內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員提供及時(shí)準(zhǔn)確的配伍禁忌、中藥中

毒搶救措施、用法用量等方面的相關(guān)信息。

3.2臨床中藥師方面

3.2.1努力學(xué)習(xí)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)，不斷查漏補(bǔ)缺 作為中藥學(xué)的工作人員，學(xué)好中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)是本身的責(zé)任和義務(wù)。當(dāng)然，單單學(xué)好書(shū)上的理論對(duì)于實(shí)際中的工作來(lái)說(shuō)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，所有的理論都要付諸于實(shí)踐，接受臨床的檢驗(yàn)。我們應(yīng)當(dāng)在不斷的實(shí)踐中檢視自己的缺點(diǎn)和不足，不斷加以完善和改進(jìn)，跟隨發(fā)展的腳步和患者的需求不斷的豐富自己的知識(shí)，拓寬視野，在已有知識(shí)的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，最終勝任自己的崗位。

3.2.2保證中藥材的質(zhì)量 中藥材存在來(lái)源的多樣性，例如，大黃的來(lái)源就有唐古特大黃、掌葉大黃、藥用大黃三種，如何正確區(qū)分藥材質(zhì)量的優(yōu)劣真?zhèn)尉统闪怂帋煹闹匾?zé)任。此外，一種藥物有多種炮制方法，對(duì)應(yīng)治療的疾病也發(fā)生了變化。如大黃就有酒大黃、熟大黃、大黃炭、生大黃四種炮制品，炮制品的質(zhì)量好壞，選擇炮制品的種類是否正確，成了臨床中藥師值得關(guān)注的問(wèn)題。中藥是中醫(yī)治病的手段，中藥質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系了中醫(yī)治病療效的好壞，以及不良反應(yīng)的發(fā)生與否，所以保證藥材的質(zhì)量是臨床中藥師不可推卸的責(zé)任。

3.2.3處方審核監(jiān)督和促進(jìn)醫(yī)師規(guī)范合理的給藥方案 中藥的處方通常是根據(jù)疾病所表現(xiàn)出來(lái)的證來(lái)對(duì)癥下藥，再選擇相應(yīng)的藥通過(guò)君臣佐使的配伍來(lái)達(dá)到治病的效果，病情轉(zhuǎn)變的同時(shí)藥物的君臣佐使關(guān)系也會(huì)發(fā)生變化，各味藥的劑量也可能根據(jù)病情的轉(zhuǎn)復(fù)而發(fā)生變化。例如，風(fēng)寒感冒常用荊防敗毒散來(lái)治療，風(fēng)熱感冒常用銀翹散來(lái)治療。在綜合性的醫(yī)院中，由于中西結(jié)合治療疾病得到廣泛的推崇，而在較多時(shí)候中西結(jié)合的效果確實(shí)很不錯(cuò)。但是由于中藥的成分復(fù)雜，目前尚沒(méi)有分析透徹，單單根據(jù)中藥的說(shuō)明書(shū)來(lái)使用藥物是欠考慮的。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)相互拮抗的情況，或者在中成藥和西藥注射劑的連用時(shí)西藥的加入使得整環(huán)境的PH值發(fā)生變化，從而使中成藥注射劑原本澄明的體系出現(xiàn)沉淀物而影響療效，或者一個(gè)要得加入使得另一個(gè)藥物的血藥濃度升高，甚至危及生命。如地高辛和銀杏葉片合用時(shí)，銀杏葉片會(huì)使地高辛片的血藥濃度升高而增加中毒的危險(xiǎn)[14]。

因此，臨床中藥師應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，不斷完善自身的相關(guān)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)的知識(shí)。在拿到醫(yī)師的處方時(shí)，首先查看是否存在十八畏和十九反的情況；其次查看藥物的使用是否合理；再次看藥物劑量是否超量，特別是有毒藥物；再次查看處方中使用的炮制品種類是否合理。如若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，建議修改。

3.2.4參與醫(yī)師的查房活動(dòng) 在審查處方的時(shí)候臨床中藥師只能看到一個(gè)診斷出來(lái)的疾病的名稱，就拿感冒來(lái)說(shuō)，處方上下的診斷是感冒，但是感冒有很多種，對(duì)于不同的感冒所用的藥也是截然不同的。處方上面我們只能看到片面的靜止的疾病，而中醫(yī)治療疾病是根據(jù)病情的發(fā)展而逐步改善處方，是動(dòng)態(tài)的，不斷變化的。①和醫(yī)師一起查房首先有利于臨床中藥師及時(shí)的更新患者病情資料，可以更準(zhǔn)確的審查處方的合理性。②可以收集用藥后的不良反應(yīng)，并將其分析、整理成冊(cè)，在以后的用藥過(guò)程中起到前車之鑒的作用。③可以和醫(yī)師進(jìn)行交流討論，不斷使處方趨近合理化。④臨床中藥師也可以和患者面對(duì)面的交流，向患者講解用藥的相關(guān)事宜。

3.2.5開(kāi)展中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 許多人都錯(cuò)誤的認(rèn)為中藥是純天然的沒(méi)有不良反應(yīng)，但是不然，為什么中藥的不良反應(yīng)沒(méi)被大家注意，原因有兩點(diǎn)。①優(yōu)秀的臨床組方中的藥物毒性得到了其他藥物的克制，起到了減毒增效的作用；②是被臨床的疾病癥狀所掩蓋了[15]。由于大家的誤解加上中藥治療疾病的復(fù)雜性，導(dǎo)致了中藥臨床使用不規(guī)范，不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，特別是中藥注射劑。臨床中藥師應(yīng)對(duì)中藥的不良反應(yīng)進(jìn)行追蹤調(diào)查，做好記錄，及時(shí)上報(bào)并做好詳細(xì)的分析；與醫(yī)師交流探討，防止類似不良反應(yīng)的再次發(fā)生。

3.2.6開(kāi)展用藥咨詢服務(wù) 鑒于中藥在院內(nèi)的使用情況，許多醫(yī)師、護(hù)士對(duì)中藥知之甚少，有的患者幾乎是一無(wú)所知。所以有必要在醫(yī)院開(kāi)設(shè)用藥咨詢窗口，由資深的主管中藥師主持，對(duì)象是廣大的醫(yī)務(wù)人員和患者。指導(dǎo)患者正確的用藥方法、用藥頻次，交代給患者中藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、中藥的配伍禁忌及相關(guān)注意事項(xiàng)等等。給有疑惑的醫(yī)務(wù)人員解疑答惑，并向他們宣傳有毒中藥的使用規(guī)范。例如，規(guī)范有毒中藥的加工炮制；嚴(yán)格執(zhí)行正確的煎煮方法；嚴(yán)格限制有毒中藥的劑量；進(jìn)行合理的中藥配伍；選擇適當(dāng)?shù)闹兴巹┬?；合理得?dāng)?shù)膽?yīng)求，力圖“以毒攻毒”。

3.2.7積極參與到中藥的科研項(xiàng)目中 中醫(yī)藥在我國(guó)的科研工作相對(duì)于西藥比較落后，這與中醫(yī)藥的傳統(tǒng)特點(diǎn)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)中藥的重視和中藥人員自身的素質(zhì)等有關(guān)[16]。伴隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)藥的科研需要有專業(yè)的人員進(jìn)行專研，積極的開(kāi)展中藥的科研項(xiàng)目。此時(shí)，臨床中藥學(xué)的人員應(yīng)起好帶頭作用，積極投身于中醫(yī)藥的科研事業(yè)當(dāng)中，開(kāi)展臨床藥物的療效評(píng)價(jià)和藥物的相互作用研究，搜集不良反應(yīng)案例、分析并上報(bào)，發(fā)揮好中藥方面的優(yōu)勢(shì)，挖掘自己的創(chuàng)造力為中藥的深度開(kāi)發(fā)而努力。

3.2.8自覺(jué)的進(jìn)行繼續(xù)教育，重視自身素質(zhì)教育 由于臨床中藥學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)藥交叉學(xué)科，要求中藥師不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，還要具備一定的心理學(xué)知識(shí)、良好的社會(huì)交往能力，才能取得醫(yī)護(hù)人員和患者的信任和認(rèn)可[17]。必須具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)有病理生理學(xué)、解剖學(xué)、中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)等等，藥學(xué)方面的知識(shí)有中藥學(xué)、中藥化學(xué)、中藥藥理學(xué)、方劑學(xué)等等，而且，這些學(xué)科仍處于不斷的豐富和完善當(dāng)中。臨床中藥師的繼續(xù)教育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的延續(xù)的過(guò)程，需要跟著中醫(yī)藥發(fā)展的步伐而不斷進(jìn)步更新，還要不斷的滿足患者需求的變化，唯有這樣才可以勝任臨床中藥師的工作。堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)是我們工作所必須的，但是以后我們的工作將要直接面對(duì)患者，對(duì)象不同，交流方式也會(huì)不同。鑒于當(dāng)前的臨床中藥學(xué)剛起步，臨床中藥師的基礎(chǔ)知識(shí)比較薄弱，并且缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。所以，良好的溝通技巧在與患者交流中有極大的作用，在臨床上與醫(yī)師交流獲得臨床的相關(guān)知識(shí)有積極作用，在和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員溝通并將自己的意見(jiàn)貫穿到患者身上更有不可忽視的重要作用。

愛(ài)因斯坦指出：“用專業(yè)知識(shí)教育人是不夠的。通過(guò)專業(yè)教育，他可能成為一種有用的機(jī)器，但是不能成為一個(gè)全面發(fā)展的人。要使學(xué)生對(duì)價(jià)值有所理解并產(chǎn)生熱烈的激情，那是最基本的。他必須獲得對(duì)美和道德上和善和鮮明的辨別力。否則，他--連同他的專業(yè)知識(shí)--就更像一只受過(guò)很好訓(xùn)練的狗，而不像一個(gè)和諧發(fā)展的人[18]?！蔽覀兩硖幰粋€(gè)比較特殊的行業(yè)，這個(gè)行業(yè)時(shí)刻充滿著生的喜悅以及死的哀痛，時(shí)時(shí)刻刻都得對(duì)每一個(gè)生命負(fù)責(zé)?，F(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，除了與患者家屬自身的素質(zhì)有關(guān)系外，還與醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)的精湛程度和自身的道德素質(zhì)的高低有很大關(guān)系。技藝是道德的體現(xiàn)，沒(méi)有了道德，技藝便失去了意義[19]。中藥師必須正確定位自己的工作價(jià)值，找準(zhǔn)工作的突破口，最大化的體現(xiàn)自身技藝的意義。

3.2.9改變中藥師“以藥為中心”的服務(wù)模式 現(xiàn)在的臨床中藥師基本都是呆在藥房，負(fù)責(zé)藥物的調(diào)配，藥就理所當(dāng)然的成為了他們的服務(wù)中心。但是R床中藥學(xué)主要針對(duì)的是患者，是為患者服務(wù)：指導(dǎo)患者正確用藥，督促醫(yī)師合理用藥，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員正確將藥師的建議傳達(dá)到患者身上。最終的目的都是讓患者的疾病得到較優(yōu)的治療，所以臨床中藥師應(yīng)該走出藥房，面向廣大的患者，將“以藥為中心”的模式改變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，將注意力轉(zhuǎn)移到患者身上，及時(shí)注意患者病情和處方的變化，關(guān)注患者表現(xiàn)出的臨床反應(yīng)，時(shí)刻將患者的健康記掛在心上，充分發(fā)揮臨床中藥師在臨床用藥過(guò)程中的作用。

4 討論

醫(yī)院中中藥的應(yīng)用問(wèn)題還沒(méi)有引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的注意或者沒(méi)有得到相應(yīng)的解決，現(xiàn)在的中藥師依然畫(huà)地為牢，沒(méi)有踏出中藥房面向廣大患者。然而，中醫(yī)藥快速發(fā)展的今天，這無(wú)疑是跟不上中醫(yī)藥發(fā)展的腳步，也無(wú)法滿足廣大患者需求。此時(shí)，臨床中藥學(xué)的開(kāi)展無(wú)疑是一條讓藥師走出藥房、讓中藥不斷得到發(fā)揚(yáng)、讓中藥學(xué)不斷進(jìn)步的光明大道。

臨床中藥學(xué)的發(fā)展并非一朝一夕的事情，它需要相關(guān)的工作者有堅(jiān)忍不拔的毅力和不達(dá)目的誓不罷休的決心，開(kāi)展臨床中藥學(xué)工作是適應(yīng)醫(yī)藥發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的需要的，只要得到國(guó)家相關(guān)部門(mén)的重視，醫(yī)院的支持，通過(guò)醫(yī)院的各相關(guān)工作人員和中藥藥劑人員的共同努力，一定能使臨床中藥學(xué)的研究和工作走上良性發(fā)展的軌道上來(lái)的[20]。

總而言之，臨床中藥學(xué)的開(kāi)展必將引領(lǐng)中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)開(kāi)拓更廣闊的空間，走向更輝煌的未來(lái)。

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篇10

醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的助推器,也將是中醫(yī)臨床研究發(fā)展的新動(dòng)力，2008年,國(guó)家中醫(yī)藥管理局籌建了國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地,目前全國(guó)共有16家,從事14個(gè)重點(diǎn)病種的研究,這一重要舉措為中醫(yī)臨床的轉(zhuǎn)化研究帶來(lái)了前所未有的契機(jī)。要將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與胃癌中醫(yī)臨床研究緊密融合,筆者認(rèn)為要做好以下幾點(diǎn)。積極采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1999年頒布《中醫(yī)臨床研究發(fā)展綱要(試行)》指出：“中醫(yī)臨床研究應(yīng)堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo),以提高臨床療效為核心,采用中醫(yī)傳統(tǒng)的研究方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法,通過(guò)多學(xué)科的合作,不斷提高中醫(yī)藥防治常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難危重病的能力。”西醫(yī)臨床之所以能夠取得快速發(fā)展,是因?yàn)閷?shí)時(shí)追蹤生物科學(xué)前沿動(dòng)態(tài),緊密結(jié)合最新的科學(xué)研究成果,充分運(yùn)用最新技術(shù)發(fā)展自己。很多學(xué)科如物理學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)都是獨(dú)立的學(xué)科,但西醫(yī)能很好地借鑒其成果并運(yùn)用到自己的臨床研究中。中醫(yī)臨床研究也應(yīng)積極采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法,交叉融合多學(xué)科,以期取得突破發(fā)展、高速發(fā)展。中醫(yī)治療腫瘤有一些使用年代久遠(yuǎn)、臨床療效確切的藥物和方法,如能在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上突破舊的思維模式,積極、充分、合理運(yùn)用現(xiàn)代科技手段,明確中藥有效成分和作用機(jī)制,中醫(yī)臨床可望在轉(zhuǎn)化研究中取得較大成果,為中醫(yī)現(xiàn)代化開(kāi)辟新路徑。以研究胃癌為例,我們的研究顯示,以健脾為主的中藥復(fù)方能抑制胃癌MDR1-mRNA基因的表達(dá)水平,逆轉(zhuǎn)胃癌化療的多藥耐藥,從而起到協(xié)同增效的作用[9]。胃癌的微衛(wèi)星DNA不穩(wěn)定(MSI)和腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[10],我們正開(kāi)展的胃癌術(shù)年胃鏡檢查)病理組織的MSI,并與對(duì)照組進(jìn)行比較,觀察MSI的變化情況,從而探索中醫(yī)治療抗胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)制。同時(shí),我們也在積極開(kāi)展中藥的合理配伍抗腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究,目前已取得了初步成果?？傊?自覺(jué)地參照應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的視角和方法,把胃癌的臨床研究納入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的框架,有望取得更多的方法論啟發(fā)、借鑒,以及嚴(yán)格的研究規(guī)范。

開(kāi)展循證的胃癌中醫(yī)臨床研究臨床研究是轉(zhuǎn)化研究的重要環(huán)節(jié)。國(guó)際一流的醫(yī)院都強(qiáng)調(diào)診療規(guī)范的制定,而臨床診療規(guī)范制定的根據(jù)在于臨床研究結(jié)果所提供的證據(jù)。通常的轉(zhuǎn)化研究是從實(shí)驗(yàn)室到病床、再?gòu)牟〈驳綄?shí)驗(yàn)室的連續(xù)過(guò)程,臨床研究是轉(zhuǎn)化研究的出口。如發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的特異抗原,然后開(kāi)發(fā)針對(duì)特異抗原的藥物,最終研發(fā)成功靶向治療藥物,基本上遵循了從基礎(chǔ)到臨床的轉(zhuǎn)化。傳統(tǒng)中醫(yī)藥的轉(zhuǎn)化研究,可以是從實(shí)驗(yàn)室到病床,也可以是從病床到實(shí)驗(yàn)室。多數(shù)是采取首先從臨床到基礎(chǔ)的路徑,原因在于中醫(yī)臨床是確有療效的。中醫(yī)藥幾千多年的歷史是典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、實(shí)踐醫(yī)學(xué),然而在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代,要求醫(yī)生提供給患者的治療措施具備循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),從而迫使中醫(yī)藥向?qū)嵶C醫(yī)學(xué)發(fā)展。如何開(kāi)展循證的臨床試驗(yàn),制定統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),取得高級(jí)別的研究成果,是中醫(yī)臨床研究面臨和亟待解決的問(wèn)題。中醫(yī)臨床轉(zhuǎn)化研究需要遵循循證醫(yī)學(xué)原則。迄今為止,外科手術(shù)仍被認(rèn)為是唯一可能治愈胃癌的方法,但根治術(shù)后60%的患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[11]。西醫(yī)只是定期隨訪檢查,等到腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后再行治療。有鑒于此,我們開(kāi)展了國(guó)家級(jí)課題“健脾養(yǎng)胃法為主的個(gè)體化治療對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移干預(yù)的臨床研究”,在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下,通過(guò)前瞻性、大樣本的研究,為中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ),目前已經(jīng)取得了階段性成果。現(xiàn)有資料表明,晚期胃癌患者生存期短,生活質(zhì)量低下,中位生存期僅為6～10個(gè)月[12]。針對(duì)這一難題,我們開(kāi)展了另一項(xiàng)國(guó)家級(jí)課題“中醫(yī)藥對(duì)晚期胃癌的干預(yù)方案及推廣應(yīng)用”。通過(guò)多中心、大樣本的臨床研究評(píng)價(jià)中醫(yī)藥對(duì)晚期胃癌生存期和生活質(zhì)量的作用,并制定出相應(yīng)的干預(yù)方案,再進(jìn)行社區(qū)推廣與運(yùn)用。這種從循證的中醫(yī)臨床研究到臨床方案制定再到社區(qū)運(yùn)用是對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典型詮釋。由此可見(jiàn),循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床研究是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

在循證的臨床研究過(guò)程中,還會(huì)發(fā)現(xiàn)一些新的課題,需要把這些課題回歸基礎(chǔ)研究,然后再回到臨床研究中,不斷地實(shí)踐“BtoB”,如此循環(huán)往復(fù)不斷深入闡明機(jī)理、提高臨床療效的良性互動(dòng),可以促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展,也是把胃癌中醫(yī)臨床研究主動(dòng)納入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)框架中的精髓所在。建立共享的數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)信息庫(kù)中醫(yī)古籍記載了大量珍貴的資料與臨床經(jīng)驗(yàn)。建立古籍文獻(xiàn)庫(kù)是臨床研究的基礎(chǔ)工程之一。如我們通過(guò)臨床醫(yī)學(xué)研究人員、古文獻(xiàn)研究人員與數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)人員共同協(xié)作,建立胃癌古籍庫(kù),為臨床研究打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的起點(diǎn)之一。此外,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)也是極為寶貴的財(cái)富,需要及時(shí)總結(jié),甚至搶救性發(fā)掘,同樣成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的起點(diǎn)之一?；颊哔Y料庫(kù)臨床轉(zhuǎn)化研究必須以龐大的患者群為依托,為方便采集患者的研究資料,基于現(xiàn)代計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù),構(gòu)建臨床科研數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)。通過(guò)“一種輸入,兩種輸出”的模式,結(jié)合胃癌中醫(yī)臨床研究的需求,方便地挖掘和分析臨床研究?jī)?nèi)容,為構(gòu)建患者資料庫(kù)奠定了基礎(chǔ)。目前,我們已經(jīng)初步建立了胃癌臨床科研數(shù)據(jù)共享系統(tǒng),并已投入臨床使用。標(biāo)本庫(kù)包括胃癌中醫(yī)藥治療前后的病理組織標(biāo)本,治療前后的血液及其他體液標(biāo)本,同時(shí)結(jié)合患者長(zhǎng)期、準(zhǔn)確的隨訪資料,對(duì)臨床轉(zhuǎn)化研究的開(kāi)展具有極為重要的意義。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是系統(tǒng)工程,與中醫(yī)臨床研究的結(jié)合還需要體制、資金、人才及政策導(dǎo)向等全方位的整合。可以預(yù)期的是,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的深入運(yùn)用,必將有效地推動(dòng)中醫(yī)臨床研究的進(jìn)程,加快中醫(yī)現(xiàn)代化建設(shè)的步伐。

作者：祁明浩 劉沈林 單位：江蘇省中醫(yī)院