導(dǎo)語：如何才能寫好一篇外科手術(shù)止血方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

我的書法秉承家學(xué)。從我呀呀學(xué)語、蹣跚學(xué)步的時候，就經(jīng)?？匆姼赣H拿著毛筆在廢報(bào)紙上寫字。每年快到春節(jié)的時候，父親就開始忙得不亦樂乎地為鄉(xiāng)親們寫春聯(lián)。小學(xué)伊始，父親開始教我練習(xí)書法，從此我和書法結(jié)下了不解之緣。

小的時候跟隨父親的練習(xí)不是很系統(tǒng)。隨著時間的推移和年齡的增長，尤其是1988年開始參加工作，當(dāng)了一名教師以后，我開始系統(tǒng)地學(xué)習(xí)書法理論，逐漸摸索出一套適合自己的練習(xí)方法。從此日日練習(xí)，樂此不疲，書法技藝日臻嫻熟，寫出來的作品也慢慢地得到了大家的認(rèn)可，并對我的教學(xué)工作起到了積極的推動作用。

書法教學(xué) 堅(jiān)持做到“四個認(rèn)真”

隨著固安縣青少年校外活動中心的成立，我有幸成為了中心書法活動課的指導(dǎo)教師。為了開展好書法課的教學(xué)指導(dǎo)工作，起到事半功倍的效果，我堅(jiān)持做到“四個認(rèn)真”：

一是認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作。

為做好書法活動的輔導(dǎo)工作，我提前十分精心地做了大量的準(zhǔn)備工作：編寫了切實(shí)可行的輔導(dǎo)材料，從每一次的輔導(dǎo)內(nèi)容、形式、目標(biāo)、目的到可能出現(xiàn)的問題等都做了詳細(xì)的安排。編寫了教案、教學(xué)計(jì)劃等。

二是認(rèn)真做好每一次書法活動的輔導(dǎo)工作。

書法活動其實(shí)是很枯燥的，學(xué)員們年齡小，正處在一個好動的階段，要想讓他們踏踏實(shí)實(shí)地坐下來一筆一劃地寫毛筆字，確實(shí)不容易。所以，我首先從提高學(xué)員們的興趣入手，挑選了幾本字帖，問學(xué)員們字帖上的字寫得好不好，學(xué)員們都說好。我適時地引導(dǎo)說，你們也可以寫這么好，前提是要認(rèn)真地學(xué)、認(rèn)真地練；其次是做好示范。在學(xué)寫每一個筆畫之前，我先進(jìn)行示范，從起筆、行筆到收筆的每一個環(huán)節(jié)的方法都講得清清楚楚、明明白白，然后掛起來再講解一遍，力求讓每一個學(xué)員都知道每一個筆畫的寫法；第三是做好手把手的教寫動作。我認(rèn)為輔導(dǎo)員最重要的是要和學(xué)員打成一片，不要說示范完了，就讓學(xué)員們自己練，這是不對的。因?yàn)槊總€學(xué)員的悟性是不一樣的，理解的程度也有高有低。所以我示范完以后，馬上就下去開始手把手地教寫，這樣可以很快地提高學(xué)員的水平；第四就是時刻注意學(xué)員的變化。有的學(xué)員練著練著，坐姿、握筆姿勢就開始變樣了。這時我趕緊上前糾正，要讓學(xué)員在練字的時候時刻保持正確的姿勢。還有的學(xué)員練著練著，就開始在紙上亂畫，不按照正確的方法去寫了。這樣的學(xué)員就是練煩了，不愿意練了，我就馬上和他們進(jìn)行交流，讓他們休息一會兒或者讓他們出去活動一會兒，回來再練。如果硬逼著練，只是白費(fèi)紙墨，達(dá)不到練習(xí)的目的。

三是認(rèn)真做好每次活動后的總結(jié)工作。

總結(jié)是很重要的，每一次輔導(dǎo)結(jié)束后，我都要寫活動后記，把活動開展的過程、達(dá)到的目的、出現(xiàn)的問題等詳細(xì)記錄下來。對出現(xiàn)的問題及時分析原因、查找對策，在下一次活動開始之初改正過來，避免同樣的問題再次發(fā)生。

四是認(rèn)真做好與活動中心和家長的溝通工作。

活動中心為青少年書法活動的開展做了大量工作，這是輔導(dǎo)員、學(xué)員和家長有目共睹的，大到書法活動的場地，小到每個學(xué)員的用品都安排得井井有條。對于活動中心安排的活動任務(wù)，我及時與活動中心的老師溝通，看怎樣完成得更好，力爭把活動開展得有聲有色，讓學(xué)員在學(xué)到知識的同時，也獲得快樂。我對書法活動的安排是開放性的，做到敞開門搞活動，家長隨時都可以進(jìn)來觀摩，這樣也有利于我和家長隨時溝通。學(xué)員有什么問題，我及時反饋給家長，讓家長督促學(xué)員改正，這樣就起到了事半功倍的效果。

熱心參加公益活動 積極普及和推廣書法

篇2

1資料與方法

1．1一般資料

選取2009年9月至2011年6月我院顱腦外科手術(shù)患者178例，其中包括顱腦損傷病例92例，腦出血患者44例，顱腦腫瘤患者42例，分成Bio-Paper組和對照組。Bio-Paper組90例患者，男63例，女27例，年齡26～73歲，術(shù)中使用可吸收止血膜。對照組88例，男53例，女35例，年齡28～72歲，術(shù)中使用常規(guī)止血材料明膠海綿。

1．2操作方法

Bio-Paper組：常規(guī)止血后，將可吸收止血膜平鋪于明膠海綿上，根據(jù)創(chuàng)面大小情況剪裁，將可吸收止血膜的一面用于創(chuàng)面。顱腦外科在處理去除骨瓣硬膜與顱骨間隙出血時，可剪成長條填塞在硬膜和骨瓣之間，可吸收止血膜的一面貼于硬膜上，用小針細(xì)線每隔50mm左右在硬膜與骨緣（或骨膜）懸吊；腦出血血腫清除后，腦內(nèi)深部有散在的出血點(diǎn)或滲血時，可剪成10mm×10mm或20mm×20mm大小左右，可吸收止血膜的一面貼在出血點(diǎn)或滲血處，其大小的使用根據(jù)出血和滲血量而決定。也可將可吸收止血膜平鋪于用手術(shù)刀拋開厚度減半明膠海綿（厚為2．5mm），用于顱腦腫瘤切除后的手術(shù)創(chuàng)面。對照組：充分電凝止血基礎(chǔ)上，先用止血棉吸干術(shù)野滲血，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面大小，剪切明膠海綿，揉搓后應(yīng)用于創(chuàng)面，按壓至血液凝固為止。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1手術(shù)創(chuàng)面即刻止血效果

Bio-Paper組：應(yīng)用在手術(shù)創(chuàng)面部位后的即刻止血率為95．56％（86／90例），有4例患者因?yàn)榫植砍鲅枯^多，常規(guī)止血不夠徹底，有從創(chuàng)面上滑脫的現(xiàn)象，經(jīng)過局部雙極電凝止血后，再次使用產(chǎn)品，對創(chuàng)面產(chǎn)生了較為牢靠的吸附作用。對照組：應(yīng)用在手術(shù)創(chuàng)面部位后的即刻止血率為63．64％（56／88例），明膠海綿止血通常需要加壓按壓，由于部分創(chuàng)面位置手空間影響，不易按壓（20例），故產(chǎn)生滑脫影響即刻止血效果。還有部分病例（12例）因?yàn)槌鲅枯^大未能貼合創(chuàng)面造成滑脫。兩組即刻止血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

2．2術(shù)后

24h出血量通過觀察術(shù)后24h引流量來判斷大體出血量，見表1。

3討論

篇3

關(guān)鍵詞：十二指腸球部潰瘍出血；保守治療；外科手術(shù)

十二指腸球部潰瘍是臨床消化科常見病和多方病，也是引起上消化道出血的常見原因，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嘔血及便血等，嚴(yán)重消化道出血常導(dǎo)致血容量急劇減少，血壓下降，引起失血性休克[1]，危及患者生命安全。十二指腸球部潰瘍出血多采用西藥常規(guī)護(hù)胃、抑酸、止血治療，但急性、大量的消化性出血單純靠西藥治療無法有效止血[2]。本院于2012年采用外科手術(shù)治療十二指腸球部潰瘍出血，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2012年5月～2013年12，本院普外科收治的40例十二指腸球部潰瘍出血患者，入選者均有頭暈、心慌、面色蒼白、嘔吐及黑便病史，經(jīng)胃鏡檢查予以確診。其中男性患者29例，女性11例；年齡33～68歲，平均年齡（48.2±1.35）歲。綜合評估患者病情并尊重患者選擇的情況下，對其中22例進(jìn)行常規(guī)保守治療，并設(shè)為保守組；對18例患者進(jìn)行外科手術(shù)治療（手術(shù)組）。兩組患者臨床癥狀、性別、年齡、等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患者入院后，詢問病史，嚴(yán)密觀察血壓、心率等生命體征。完善血液常規(guī)檢查，分析紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白含量、留大便標(biāo)本檢查潛血試驗(yàn)。保守組采用常規(guī)保守治療：立即建立靜脈通道，采用靜脈留置針輸入抑酸藥（奧美拉唑40mg，2次/d）、止血藥（止血敏3.0g）、抗生素（頭孢類），并輸入晶體及膠體液+電解質(zhì)，以維持血壓穩(wěn)定及電解質(zhì)酸堿平衡。

手術(shù)組實(shí)施外科內(nèi)鏡手術(shù)治療：完善相關(guān)輔助檢查，積極補(bǔ)液抗休克治療；術(shù)前上胃管進(jìn)行胃腸減壓，內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查檢查患者胃部，了解胃部有無病變；繼續(xù)深入內(nèi)鏡至十二指腸球部，觀察球部潰瘍范圍，找到出血灶，實(shí)施十二指腸球部胃體竇切除術(shù)，內(nèi)鏡下徹底止血并嚴(yán)密縫合，防止再次出血。再次檢查患者十二指腸及胃部黏膜組織有無病變及出血，無誤后退鏡結(jié)束手術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抑酸、止血、抗感染治療，嚴(yán)密觀察生命體征及生化指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后頭暈、心慌等癥狀改善情況，比較便血、嘔血、腹痛腹脹等消化道癥狀緩解時間。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)[3]評定兩組臨床療效，分設(shè)痊愈、有效、無效三個標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 嘔血、黑便等癥狀緩解時間用（x±s）表示，臨床療效等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，應(yīng)用SPSS 15.0 軟件分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P

2結(jié)果

2.1兩組主要癥狀緩解時間比較 手術(shù)組嘔血、黑便、腹痛腹脹及住院時間均明顯短于保守組（P

2.2兩組臨床療效比較 手術(shù)組痊愈11例，有效13例，總有效率（88.89%）明顯高于保守組（P

3討論

隨著人們生活工作壓力的增大、生活節(jié)奏的加快，以及熬夜、飲食不規(guī)律、暴飲暴食、大量酗酒等，導(dǎo)致消化功能下降，辛辣食物刺激、酒精損傷消化道粘膜，使胃、十二指腸球部潰瘍的發(fā)生率呈上升趨勢。消化性潰瘍可導(dǎo)致出血，少量出血表現(xiàn)為惡心、嘔吐、大便潛血陽性；急性、大量消化道出血病情兇險(xiǎn)，患者發(fā)生心慌、面色蒼白、出冷汗、甚至血壓下降引發(fā)失血性休克，如得不到及時診治，死亡率高達(dá)10%。

十二指腸球部潰瘍出血發(fā)生時，應(yīng)立即采取采取針對性的治療方法，一般以西藥常規(guī)保守治療為主，給予奧美拉唑抑制胃酸分泌、阿莫西林、克拉霉素抗幽門螺桿菌感染，并采取相應(yīng)的止血支持治療。由于幽門螺桿菌根除率低，十二指腸球部潰瘍患者常反復(fù)發(fā)生嘔吐、黑便癥狀，影響患者生活質(zhì)量。因此，劉天瑞[4]提出，對反復(fù)發(fā)作的十二指腸球部潰瘍出血，在結(jié)合患者病情及尊重患者選擇的前提下，可采用外科內(nèi)鏡手術(shù)治療。通過內(nèi)鏡直視下，可清楚地檢查患者胃及十二指腸粘膜組織有無病變，了解潰瘍大小、深淺，找到十二指腸球部出血的具置，直接針對出血點(diǎn)進(jìn)行切除、結(jié)扎、縫合，對正常胃、十二指腸粘膜組織不造成損傷。

本研究中，經(jīng)過外科內(nèi)鏡手術(shù)治療后，手術(shù)組18例十二指腸球部潰瘍出血患者嘔血、黑便、腹痛腹脹緩解時間短，臨床總有效率高達(dá)88.89%，由此可見，外科手術(shù)治療十二指腸球部潰瘍出血安全、高效。但正如劉亞民[5]在文獻(xiàn)中指出，無論是保守治療還是手術(shù)治療，治療后應(yīng)指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，調(diào)整作息時間，注重飲食清淡易消化，加強(qiáng)運(yùn)動，戒煙限酒，對預(yù)防再次發(fā)生消化性潰瘍出血具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]張立."硬腫合劑"在治療新生兒硬腫癥中致急性胃出血2例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2010 （17）：95-95.

[2]翟金林.急性胃出血的急診治療及臨床效果分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2012（5）： 880-880.

[3]Evpasch E， Williams JI， Wood-Dauphinees， et al. Gastrointestinal Quality of Life Index： development， validation and application of a new instrument[J].Br J Surg， 1995， 82（2）： 216-22

[4]劉天瑞.胃、十二指腸潰瘍穿孔36例治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（01）：70-71.

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[關(guān)鍵詞] 膽道術(shù)中大出血；出血原因；處理方法；臨床研究

[中圖分類號] R61 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）05（b）-0193-02

肝膽外科手術(shù)中膽管大出血因出血部位深、出血量大而處理困難，且膽管系統(tǒng)的解剖關(guān)系復(fù)雜，變異較多，術(shù)中任何疏忽和失誤都可能發(fā)生進(jìn)一步損傷，帶來嚴(yán)重后果，甚至?xí)＜盎颊呱黐1-2]?，F(xiàn)對本院收治的15例手術(shù)中膽管大出血患者的診治情況進(jìn)行總結(jié)性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010～2012年收治、行肝膽外科手術(shù)、術(shù)中并發(fā)膽管大出血的患者15例，其中，男10例，女5例，年齡39～65歲，平均（52.4±11.3）歲。術(shù)中出血量均≥400 mL，其中400～800 mL 11例，

1.2 治療方法

對于出血量少、出血緩慢的患者，選擇藥物治療；不能耐受手術(shù)的非重病患者采用介入手術(shù)治療；出血量大，位置深，藥物治療及接入治療無效患者轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹術(shù)，并通過膽道造影、選擇性肝動脈造影、纖維膽道鏡等檢查方法，對出血區(qū)域進(jìn)行定位和定性評估，選擇合適的開腹手術(shù)方式：（1）膽道沖洗+局部填塞術(shù)；（2）直接縫扎術(shù)；（3）肝動脈結(jié)扎術(shù)；（4）肝段或肝葉切除術(shù)。

2 結(jié)果

根據(jù)出血病灶的特點(diǎn)選擇不同的治療方法處理后，15例患者膽管出血情況基本得到控制，均達(dá)到滿意止血的目的。15例患者膽管大出血的原因見表1。

3 討論

3.1 肝膽外科術(shù)膽管出血的原因分析

術(shù)中膽管出血是肝膽外科手術(shù)中經(jīng)常遇到的臨床問題，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，70%的膽管大出血發(fā)生在膽道術(shù)后，出血原因通常以創(chuàng)傷與感染較為多見[3]，很少涉及患者自身或醫(yī)源性出血。分析本組患者術(shù)中膽管大出血的原因多為手術(shù)過程中盲目使用金屬鉗，探查不清、操作粗疏，以致于造成膽管壁和血管的人為損傷。其中，4例因探查不慎致膽管狹窄部撕裂出血，3例取石不慎致膽管壁裂傷，人為可控性損傷達(dá)46.7%。因此，肝膽外科手術(shù)的操作要點(diǎn)為輕柔、細(xì)膩、謹(jǐn)慎，尤其在膽道探查、肝內(nèi)膽管取石及分離細(xì)小結(jié)石時，應(yīng)避免用力過猛而引起繼發(fā)性損傷，從而有效控制術(shù)后膽管出血的發(fā)生率。

術(shù)中膽管大出血的另一重要原因是炎癥引發(fā)膽管感染，其臨床常見病理類型主要有3種：肝膽管潰瘍型、肝膿腫型、急性彌漫性肝膽管炎型[4]。本組有4例出血與膽管感染直接相關(guān)，其中3例由長期結(jié)石滯留引發(fā)，1例為寄生蟲感染。感染可導(dǎo)致膽管黏膜充血、水腫、糜爛，進(jìn)一步形成潰瘍；一方面，潰瘍面血腫膽管黏膜質(zhì)脆，易損傷，稍有摩擦，即可能大量出血；另一方面，潰瘍處破損后，炎性介質(zhì)大量分泌，腐蝕臨近血管，引發(fā)血管炎癥，進(jìn)一步加重了出血的傾向[5]。因此，對于膽管結(jié)石合并感染患者在術(shù)前必須給予一定療程的抗感染治療，必要時可做細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素，采取個體化療法，待膽管感染控制后再行手術(shù)治療，以此可有效避免膽管感染性出血[6]。

3.2 肝膽外科術(shù)膽道出血的處理方法

臨床上膽管大出血的手術(shù)處理措施主要有藥物治療法、介入手術(shù)法及傳統(tǒng)開腹手術(shù)法。

3.2.1 藥物治療：對于一般性出血，可以給予抗生素和止血藥治療；本組2例患者經(jīng)積極用藥治療后達(dá)止血目的。

3.2.2 介入療法：對于不能耐受手術(shù)的危重患者可以應(yīng)用選擇性肝動脈栓塞術(shù)。此術(shù)式相對微創(chuàng)，無需全身麻醉和剖腹探查，利用肝動脈造影確認(rèn)出血部位及其與周圍組織、血管的解剖關(guān)系，然后超選擇插管至靶血管，注入栓塞劑[7]。相比于開腹術(shù)，痛苦小、恢復(fù)快、臨床安全性和患者依從性都較高；本組3例患者經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)治療取得良好效果，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.3 開腹手術(shù)：對于出血量過大或經(jīng)前兩種方法治療均無效患者，可轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，常用方法有，（1）局部填塞壓迫聯(lián)合膽道沖洗：通常先采用8%的去甲腎上腺素冰鹽水反復(fù)沖洗膽道，刺激小血管收縮，聯(lián)合局部壓迫，從而達(dá)到止血的效果。本組中2例患者出血速度較慢且范圍較小，應(yīng)用此法有效止血。另有1例患者采用局部壓迫出血膽管，達(dá)到止血效果。（2）直接縫扎：適合于出血灶鄰近肝表面或伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者。本組中2例肝膿腫患者應(yīng)用此法止血效果良好。（3）肝動脈結(jié)扎：阻斷肝左、右或肝固有動脈常能有效控制出血，特別適合于肝內(nèi)膽管出血但病灶部位不明確時或出血灶明確但不便切除的患者，操作簡便、有效。本術(shù)式需要注意的是，在手術(shù)結(jié)扎后應(yīng)仔細(xì)檢查相鄰動脈的血供與出血點(diǎn)的關(guān)系，以免漏扎造成膽道再次出血。本組病例3例左肝內(nèi)膽管大量出血患者，因結(jié)石無法切除病灶，給予左肝動脈結(jié)扎治療，療效顯著。（4）肝葉或肝段切除：該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是止血的同時能夠徹底去除出血病灶，但基于其對患者造成不同程度的肝功能損傷，僅適用于出血部位較深，且采用其他措施治療無效的患者。本組2例患者部分切除肝葉或肝段成功止血。

綜上所述，肝膽外科術(shù)膽管大出血在出血部位和出血原因上均具有多樣化特征。加之肝膽術(shù)中出血的膽管組織大多深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，管腔小，出血面大，顯露困難，處理棘手[8]。對此，病灶的定性和定位對治療方式的選擇極為重要?？刹捎眠x擇性肝動脈造影、膽道造影、纖維膽道鏡檢查等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷方法進(jìn)行膽道系統(tǒng)的全面檢查，對出血灶做出正確評估；并通過術(shù)中膽道鏡對肝內(nèi)膽道是否伴隨出血進(jìn)行排查。在此基礎(chǔ)上，選擇合適的治療策略，以保證患者在最佳的收益前提下得到較好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王玉林. 膽道手術(shù)后大出血的臨床觀察與分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（14）：67.

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[4] 張楠. 膽道大出血的臨床診治體會[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（4）：59-60.

[5] 陳剛強(qiáng)，彭谷. 膽道手術(shù)后大出血28例臨床觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（10）：1700.

[6] 黃勇堅(jiān)，曾芝蘭，黃三斌，等. 膽道手術(shù)中膽道出血的診治[J]. 肝膽外科雜志，2010，18（2）：127-128.

[7] 符方杰，黃科寧，吳亞明. 膽道手術(shù)中大出血的原因及處理[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2011，17（8）：1062-1064.

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【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；外科手術(shù)

【中圖分類號】R651【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-7484（2012）14-0020-02

高血壓腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH），是腦血管病中病死率及致殘率都很高的一種疾患，近年來有逐年增高的趨勢，約為每年81/10萬，病死率約40%-50%[1]。外科治療可清除血腫，解除其對周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓（ICP），解除和防止腦疝，改善腦血流，減少后遺癥及死亡率。外科手術(shù)治療療效優(yōu)于內(nèi)科治療，已得到臨床證實(shí)[2]。筆者收集了本院神經(jīng)外科自2006年1月至2012年6月手術(shù)治療的248例高血壓腦出血，對這些病例作回顧分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共248例，其中男181例，女 67例。年齡28-79歲，平均53.5±3.8歲。全部病人有高血壓病史，病史為2-25年，發(fā)病前都有飲酒、勞累、情緒激動等誘發(fā)因素。

1.2病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1986年第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：出血是由于外傷或腫瘤原因所致；腦干出血；心、肺、腎等系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾病者。

1.3 臨床表現(xiàn)

術(shù)前深昏迷126例，淺昏迷103例，嗜睡和朦朧狀態(tài)19例患者入院時GCS評分：3-5分19例，6-8分105例，9-12分109例，13-15分15例。患者發(fā)病后手術(shù)時間為1小時至7天，其中，小于7小時11例，7-24小時208例，24-72小時21例，大于72小時8例。大部分患者體溫正常或略高，38度以上者48例；心率110次/分以上者118例；一側(cè)瞳孔散大者32例，雙側(cè)瞳孔散大者25例。其中，患者有慢性支氣管炎、肺氣腫73例，有糖尿病史28例。

1.4 輔助檢查

所有病例均行頭CT掃描：殼核出血131例，皮層下出血75例，丘腦出血11例，小腦出血21例，腦干出血3例，腦室出血7例。出血量小于80ml者223例，80ml以上者25例。

1.5 手術(shù)方法

開顱去骨瓣血腫清除3例，小骨窗開顱血腫清除214例，小骨窗開顱血腫清除加顱骨鉆孔引流6例，顱骨鉆孔外引流25例。術(shù)后常規(guī)行脫水、抗感染、營養(yǎng)支持、促醒等綜合治療。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，保持血壓穩(wěn)定，防止血壓過高和波動過大造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流不足；控制顱內(nèi)壓增高，減輕繼發(fā)性損害；保持腦室引流管通暢，防止感染；保持水、電解質(zhì)平衡以及補(bǔ)充營養(yǎng)等，防止并發(fā)癥。

2 結(jié)果

恢復(fù)良好144例，占58.06%；生活自理45例，占18.15%；生活自理困難24例，占9.68%；植物生存11例，占4.45%；死亡24例，占9.68%。

3 討論

高血壓腦出血是一種常見的嚴(yán)重危害人類健康的疾病，以高血壓動脈病變引起的出血最為常見，主要以動脈硬化性腦內(nèi)小動脈破裂[4]，最常見的是殼核出血，是腦血管疾病中病死率最高的疾病[5]。高發(fā)年齡為50-60歲，本病例組中男女比例為2.7：1。外科手術(shù)清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)，而且可以預(yù)防血腫自身釋放的各種毒性物質(zhì)引起腦水腫造成的間接損害。

目前， 高血壓腦出血多采取外科手術(shù)的方法治療，主要有以下5種手術(shù)方式[6-9]：①開顱血腫清除術(shù)，是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，最大優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫及液化的壞死的腦組織，同時可去骨瓣減壓迅速解除腦組織的壓迫。缺點(diǎn)是手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大、出血量多，腦組織損傷后水腫重。在傳統(tǒng)的開顱手術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)的小骨窗血腫清除術(shù)，雖然有損傷小、入顱時間短的優(yōu)點(diǎn)，但因其視野小，深部血腫清除受限。② 錐孔或鉆孔血腫吸引術(shù)，具有操作簡便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但有時對固體血塊難以抽出和在盲視操作下血腫清除不徹底、減壓不充分，甚至造成再出血。③立體定向血腫清除術(shù)，馬達(dá)驅(qū)動螺旋導(dǎo)針及縮小螺旋針的直徑、增加管狀氣孔、加深螺旋溝槽、超聲手術(shù)吸引器（CUSA）、高壓沖洗等增加血腫排空手段，取得了很好的效果，但有操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷性略大，手術(shù)時間較長的缺點(diǎn)。④內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，具有沖洗、吸引以及直視下觀察等優(yōu)點(diǎn)，與內(nèi)鏡配套的止血技術(shù)，包括激光技術(shù)，對血腫清除后的止血提供方便。⑤CT下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，此方法術(shù)前定位準(zhǔn)確，術(shù)中又有CT監(jiān)視，對大血腫可施多靶點(diǎn)、多徑路手術(shù)，達(dá)到了僅清除腦內(nèi)血腫而又不傷及血腫周邊正常腦組織的目的。搶救生命、降低致殘率是治療的宗旨，具體用什么方法，一定要進(jìn)行評估后選擇。

對高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)尚存爭議，持有超早期手術(shù)（出血7h內(nèi)）、早期手術(shù)（出血后7-48h）、延期手術(shù)（出血48h后）觀點(diǎn)的都有。我們認(rèn)為對條件適合的高血壓腦出血患者早期手術(shù)，在腦實(shí)質(zhì)形成不可逆損害之前將血腫清除，打斷惡性循環(huán)鏈，可使腦實(shí)質(zhì)損害降到最低程度，對患者生命及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要作用。我們的體會是，適合的高血壓性腦出血患者超早期手術(shù)治療對其生理功能康復(fù)有明顯的積極作用，能提高患者的生存率，減少致殘率。因此，急診搶救期間應(yīng)及時、正確的判斷、評估及分類，使有手術(shù)適應(yīng)證的患者盡早采取合適的手術(shù)治療以提高治愈率。意識模糊轉(zhuǎn)為淺昏迷，目前為公認(rèn)手術(shù)時機(jī)。

同時，重視術(shù)后并發(fā)癥的防治是提高治愈的重要因素。高血壓腦出血主要的并發(fā)癥有[10-12]：①再出血，是直接影響手術(shù)效果的主要原因，術(shù)后除常規(guī)應(yīng)用止血劑外，有效地控制舒張壓是防治術(shù)后再出血的關(guān)鍵。②消化道出血：，一般發(fā)生在腦出血后數(shù)小時至一周前后，術(shù)后早期應(yīng)用抑酸劑并及時調(diào)整糖皮質(zhì)激素的用量。③腎功能衰竭，術(shù)后大劑量應(yīng)用甘露醇可加重肝、腎功能的損害，應(yīng)注意對腎功能的監(jiān)測和尿量的觀察，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

總之，對于高血壓腦出血，我們應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇正確手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式，降低患者死亡率，提高治愈率和改善生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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篇6

【關(guān)鍵詞】消化性潰瘍 大出血 治療

中圖分類號：R573.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）3-116-02

【Abstract】Objective Explore massive bleeding medical treatment of peptic ulcer, rapid, effective, safe control peptic ulcer massive hemorrhage. Methods in the clinical selection of peptic ulcer hemorrhage patients were 130 people, among them, 42 people add with growth inhibition element, add 22 cases with octretide peptide, at the same time be fast, "panxi restaurant, needle, rehydration, blood transfusion was symptomatic, support, and treatment group only fast," panxi restaurant, needle, rehydration, blood transfusion was symptomatic, support, treatment. Results growth inhibition change group： powerfully 36 people, effective 5 people, invalid 1 person； 24 hours hemostatic rate was 86%, the rate of bleeding 48 hours 98% octretide peptide group got 18 cases, effective in 3, 1 case ineffective, turn to the surgery, the stomach cancer diagnosis for amazon, 24 hour hemostatic rate was 82%, the rate of 96% for 48 hours bleeding control group： powerfully 24 people, effective 8 people, invalid 4, the turn of surgical treatment, 24 hour hemostatic rate 67%, 48 hours hemostatic rate was 89%. Conclusion use proton pump inhibitors treatment of peptic ulcer massive hemorrhage is good, but there are still part will not ease, add with growth inhibition change or octretide peptide, the effect is more significant, greatly reduce the risk of bleeding and surgical treatment treatment.

【Keywords】peptic ulcer massive Hemorrhage Emergency treatment

上消化大出血是消化內(nèi)科常見的危急重癥，是指數(shù)小時內(nèi)出血量達(dá)到1000ml 以上或循環(huán)血量的20%，同時有生命體征不穩(wěn)定的表現(xiàn)。最常見的病因?yàn)橄詽?，肝硬化并食道―胃底靜脈曲張。迅速有效的止血是挽救患者生命的關(guān)鍵，文獻(xiàn)報(bào)道臨床中經(jīng)常使用生長抑素或奧曲肽針，對肝硬化并食道－胃底靜脈曲張破裂大出血的治療有了很多較成熟的經(jīng)驗(yàn)。我們在臨床中使用生長抑素或奧曲肽針對消化性潰瘍大出血的治療，通過觀察，效果非常滿意。我們選取于2008年1月－2010年9月在我院治療的消化性潰瘍大出血的病人共 130 人， 其中42 人加用生長抑素針治療，22 人加用奧曲肽針治療，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般治療 所有的病例均胃鏡檢查或手術(shù)證實(shí)，其中男71人，女59 人，年齡15－82歲；胃潰瘍52例，十二指腸球部潰瘍72例，復(fù)合性潰瘍5例選取的3 組中，癥狀、體征、出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有的患者入院后均予以禁食，泮托拉唑針40mg，靜脈滴注每日2 次， 并以補(bǔ)液、輸血、對癥、支持治療。對照組僅用上述方法治療，而生長抑素組則加用：生長抑素針0. 25mg，靜脈注射，而后立即予以0. 25mg /h，靜脈持續(xù)點(diǎn)滴治療， 然后于止血后48－72小時停藥。奧曲肽組則加用奧曲肽100ug 靜脈注射，繼予以600ug維持24小時，止血后48－72小時停藥。

1.3 止血成功的療交判斷 經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，腸鳴音正常，血紅蛋白和紅細(xì)胞回升，加下述三點(diǎn)之一：①胃管引流液無出血，變清；②胃鏡證實(shí)出血停止，潰瘍面無新鮮出血征象；③大便轉(zhuǎn)黃或潛血試驗(yàn)陰性。

2 結(jié)果

2.1 評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效，用藥24小時內(nèi)止血；有效：48 小時內(nèi)止血；無效：72 小時仍未止血，并轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.2 治療效果 生長抑素針組：顯效：36人，有效5人，無效 1人，24小時止血率為86%， 48 小時止血率 98%；奧曲肽組顯效 18 例，有效3例，無效1例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，診斷為胃小彎癌，24小時止血率為82%， 48小時止血率為96%。對照組：顯效24人，有效 8人，無效4人，轉(zhuǎn)外科手術(shù)24小時止血率67%，48 小時止血率89%。

3 討論

消化性潰瘍大出血的是消化內(nèi)科的危急重癥，及時有效地治療措施是挽救患者生命，爭取減少輸血及盡量避免手術(shù)治療的關(guān)鍵。生長抑素針為人工合成的環(huán)狀十四氨基酸，其與天然生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用方面完全相同。奧曲肽是人工合成的天然生長抑素的八肽衍生物，其藥理作用與生長抑素相似，但作用持續(xù)時間更長。通過靜脈注射，生長抑素可抑制生長激素、甲狀腺刺激激素、胰島素和胰高血糖素的分泌 并抑制胃酸的分泌。它還影響胃腸道的吸收、動力，內(nèi)臟血流和營養(yǎng)功能。生長抑素和奧曲肽抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌， 而且，生長抑素和奧曲肽可明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，而不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化，從而治療消化性潰瘍大出血。

單用質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍大出血有良好效果，但仍有部分患者不見緩解。加用生長抑素或奧曲肽后，由于生長抑素和奧曲肽具有減少內(nèi)臟器官血流量及抑制胃酸和胃蛋白酶、胃泌素分泌，提高胃內(nèi) PH 值，提高胃內(nèi)血凝塊的形成和血凝塊的收縮，從而達(dá)到止血的效果，且效果顯著，極大地減少了手術(shù)治療止血和治療風(fēng)險(xiǎn)生長抑素和奧曲肽對于單用質(zhì)子泵抑制劑治療效果欠佳的患者，加用生長抑素或奧曲肽后仍有良好的效果，為消化性潰瘍大出血提供了一種效果顯著而風(fēng)險(xiǎn)較小的治療方法，值得臨床推廣，尤其基層醫(yī)院值得推廣。

我們認(rèn)為，對于上消化道大出血，無論是消化性潰瘍大出血還是肝硬化并食道－胃底靜脈曲張破裂大出血，均應(yīng)當(dāng)聯(lián)用生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑，這樣能顯著的提高治療的有效率，并且絕大部分患者通過內(nèi)科止血能夠痊愈，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

篇7

【關(guān)鍵詞】牙周外科；術(shù)后；塞治劑；臨床療效

牙周塞治劑是一種牙周術(shù)后對手術(shù)組織表面進(jìn)行保護(hù)，確保受創(chuàng)組織能夠正常愈合、壓迫止血并對齦瓣進(jìn)行固定的材料，根據(jù)目前的相關(guān)研究資料顯示在牙周外科手術(shù)后應(yīng)用塞治劑導(dǎo)致患者出現(xiàn)菌斑堆積、術(shù)后反應(yīng)嚴(yán)重的情況，患者被應(yīng)用后一般組織修復(fù)比不使用塞治劑患者較遲[1]。為具體探討牙周外科手術(shù)后患者不使用塞治劑的臨床療效，筆者選取我院2009年7月至2012年7月之間接收診治的148例牙周外科手術(shù)后不使用塞治劑的患者治療情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選取的研究對象來自我院2009年7月至2012年7月之間接收診治的148例牙周外科手術(shù)后不使用塞治劑的患者，所有手術(shù)涉及157個手術(shù)區(qū)，其中男性患者87例（58.8%），女性患者61例（41.2%），患者年齡介于20歲至63歲之間，平均年齡（37.3±3.5）歲。牙周外科手術(shù)中54例（36.5%）進(jìn)行牙齦切除術(shù)，48例（32.4%）進(jìn)行翻瓣術(shù)，20例（13.5%）進(jìn)行牙齦再生術(shù)，15例（10.1%）進(jìn)行切齦新附著術(shù)，11例（7.4%）進(jìn)行牙周骨外科手術(shù)，所有患者中無相關(guān)并存癥影響本研究結(jié)果，患者進(jìn)入我院后臨床對治療情況進(jìn)行跟蹤記錄并備案。

1.2術(shù)后處理所有患者在牙周外科手術(shù)即將結(jié)束的時候?qū)つす悄ぐ陱?fù)位并進(jìn)行仔細(xì)的縫合，進(jìn)行牙齦切除的患者在手術(shù)即將結(jié)束的時候選用紗布塊對創(chuàng)面進(jìn)行壓迫止血，在手術(shù)中手術(shù)區(qū)不大于3個的患者給予濃度為0.2%的Dobell氏溶液進(jìn)行漱口，清潔手術(shù)區(qū)，手術(shù)區(qū)為4個及4個以上的患者采取手術(shù)后在口腔外墊紗布塊加壓的方式包扎大于48小時減少滲血與滲液，同時對需要固定的組織進(jìn)行固定，盡量避免軟組織瓣粘連骨組織[2]。

3討論

傳統(tǒng)的牙周外科手術(shù)常采取塞治劑消炎鎮(zhèn)痛，但由于其引起副反應(yīng)，療效不是很理想，臨床棄用塞治劑，本研究對不用塞治劑的臨床療效開展探討發(fā)現(xiàn)患者對療效的滿意度高達(dá)98.6%，效果顯著。在臨床研究中筆者還發(fā)現(xiàn)根據(jù)牙周外科手術(shù)的具體類型對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行及時的清洗與組織瓣復(fù)位能夠很好的達(dá)到理想治療效果，而且對創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)的縫合能夠進(jìn)一步保證無炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面的良好恢復(fù)，加快組織的修復(fù)。

在本研究中采取患者自評療效的方式，對療效的評價更加真實(shí)準(zhǔn)確，確保了研究的準(zhǔn)確性，對實(shí)驗(yàn)結(jié)論的正確性做了保證。根據(jù)觀察進(jìn)一步證實(shí)了不用塞治劑療效顯著優(yōu)于使用塞治劑的療效。

綜上所述，牙周外科手術(shù)后不使用塞治劑總體效果顯著，有效避免了術(shù)后反應(yīng)的加重，在短時間內(nèi)患者無感染情況，組織修復(fù)良好，在牙周外科手術(shù)中建議不用塞治劑。

參考文獻(xiàn)

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篇8

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核；膿胸；手術(shù)治療

[中圖分類號]R52 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）04（b）-163-01

慢性膿胸主要繼發(fā)于結(jié)核病或并發(fā)于肺切除術(shù)后，易并發(fā)支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重疾病。慢性結(jié)核性膿胸病程長，病情重，患者體質(zhì)多較差，心肺功能不同程度減低，內(nèi)科保守治療難以治愈，應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。本院2004年3月～2005年10月采用外科手術(shù)治療的慢性結(jié)核性膿胸患者146例，現(xiàn)將臨床效果報(bào)道如下：

1對象和方法

1.1對象

本組146例均依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性結(jié)核性膿胸：①慢性全身中毒癥狀：發(fā)熱、納差、消瘦、盜汗等。②患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動和語顫減弱，叩診濁音或?qū)嵰?，呼吸音減弱或消失。③胸部X射線示患側(cè)胸膜腔局部或全胸腔大片狀高密度陰影、梭形高密度陰影，臟壁層胸膜增厚、肋間隙變窄。④胸部CT顯示患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、臟壁層胸膜增厚。⑤合并肺結(jié)核的影像學(xué)證據(jù)。其中男104例，女42例；年齡15～71歲，平均33.5歲。肺功能檢查均提示限制性通氣功能障礙。局限性膿胸121例，全膿胸25例。合并肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史者76例，合并支氣管胸膜瘺者19例，有結(jié)核性滲出性胸膜炎者95例。術(shù)前病程均在1年以上，抗結(jié)核藥物治療6個月以上。

1.2方法

全部病例均采用經(jīng)口插管復(fù)合全麻。行胸膜纖維板剝脫術(shù)108例，胸廓改形術(shù)19例，胸膜全肺切除術(shù)13例，瘺修補(bǔ)術(shù)16例，胸腔病灶清除術(shù)10例。術(shù)前采用胸腔閉式引流術(shù)102例。術(shù)后均行胸腔持續(xù)引流，其中19例行胸腔碳酸氫鈉+生理鹽水反復(fù)灌洗膿腔得以閉合。

2結(jié)果

本組146例均臨床治愈，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后膿腔全部消滅，支氣管胸膜瘺閉合；切口感染5例，切口部分裂開2例，經(jīng)換藥愈合。隨訪0.5~3年，肺結(jié)核病灶穩(wěn)定，無膿胸復(fù)發(fā)。

3討論

慢性結(jié)核性膿胸增厚的纖維板嚴(yán)重地壓迫和限制了肺組織的活動，導(dǎo)致呼吸功能減退，因而明確診斷后，必須手術(shù)治療。手術(shù)的原則是改善患者的全身狀況，增強(qiáng)患者體質(zhì)，消滅胸內(nèi)殘腔，保持肺的呼吸功能。結(jié)核性膿胸外科治療應(yīng)選擇手術(shù)時機(jī)及進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一般經(jīng)過6個月的抗結(jié)核藥物治療，大部分可逆性病變可被吸收或治愈，此時是最適宜的手術(shù)治療時間。

胸膜纖維板剝脫術(shù)在結(jié)核性膿胸手術(shù)中具有創(chuàng)傷小，能較好地保持胸廓的完整性，最大限度地保護(hù)和改善肺功能等優(yōu)點(diǎn)[1]。本組采用胸膜剝脫術(shù)108例，均臨床治愈，術(shù)后無復(fù)發(fā)。手術(shù)由于剝離面廣泛，滲血較多，徹底止血非常重要，必要時可輸血以利術(shù)后恢復(fù)。結(jié)核性膿胸肺及胸膜的纖維粘連較輕時，手術(shù)時機(jī)恰當(dāng)則容易剝離，膿胸纖維包裹較小者往往可以完整剝出。對病史較短、膿腔較大甚至全膿胸病例也可以選擇性地采用胸膜剝脫術(shù)，術(shù)中剝開部分臟層纖維板，如患肺經(jīng)加壓充氣復(fù)張良好，全部剝開后患肺可充滿胸腔容積的2/3，肺內(nèi)無活動性結(jié)核病灶，即可選擇胸膜剝脫術(shù)。

Heller胸廓改形術(shù)是治療結(jié)核性膿胸的有效的術(shù)式，適用于病史短、合并肺部嚴(yán)重不可逆結(jié)核病灶或復(fù)雜性支氣管胸膜瘺者。以往實(shí)施Heller胸廓成形術(shù)同時，取肋間肌瓣修補(bǔ)支氣管胸膜瘺，但復(fù)發(fā)率高[2]。本院采用改良Heller手術(shù)填塞修補(bǔ)復(fù)雜性支氣管胸膜瘺19例，臨床效果較好，無一例復(fù)發(fā)。該術(shù)式是在Heller胸廓成形術(shù)的基礎(chǔ)上將肩胛骨做肩胛崗下切除，再用帶蒂的肩胛下肌瓣填塞修補(bǔ)于支氣管胸膜瘺口表面。其優(yōu)點(diǎn)在于患側(cè)胸壁萎陷充分、修補(bǔ)支氣管胸膜瘺的肌肉瓣體積大、血運(yùn)豐富，為支氣管胸膜瘺的愈合和徹底消除膿胸提供了最佳條件[3]。

胸膜肺切除適用于合并肺部較大干酪空洞、術(shù)前反復(fù)咯血，合并患側(cè)支氣管擴(kuò)張、胸廓成形術(shù)胸壁萎陷壓迫無效者，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，在結(jié)核性膿胸外科治療中己很少采用[4]。但近年耐藥結(jié)核病例增多，對耐藥結(jié)核桿菌感染的結(jié)核性膿胸并發(fā)同側(cè)肺內(nèi)較大結(jié)核灶，還應(yīng)采用胸膜肺切除，否則術(shù)后肺部遺留病灶難以用藥物控制，可導(dǎo)致術(shù)后肺部病灶浸潤進(jìn)展。

手術(shù)后應(yīng)鼓勵患者有效地咳痰，以保持呼吸道通暢及肺泡分泌物的及時清除和復(fù)張。由于手術(shù)中剝離廣泛的胸膜粘連，術(shù)中、術(shù)后常有大量滲血，在出現(xiàn)低血壓時必須查明或排除其他原因。術(shù)中嚴(yán)密止血，應(yīng)用止血藥物，術(shù)后要注意觀察胸管引流量。術(shù)后加強(qiáng)祛痰、擴(kuò)張支氣管與給氧，觀察動脈血氧飽和度及糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡。如通氣功能仍未改善，可使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助。應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制傷口感染。術(shù)后2～3 d讓患者下床活動，以更快地恢復(fù)。體弱者給予支持療法。術(shù)后3～4種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，連續(xù)用藥9～12個月并定期復(fù)查。

總之，慢性結(jié)核性膿胸是內(nèi)科保守治療難以治愈的疾病，一旦時機(jī)成熟，積極的外科手術(shù)是比較理想而有效的治療方法，療效滿意。

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篇9

【關(guān)鍵詞】 上消化道出血； 胃鏡； 血管造影； 栓塞

中圖分類號 R573.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）26-0016-02

【Abstract】 Objective： To discuss the clinical practical value of gastroscopy and interventional radiology combined diagnosis.Method： Collecting 16 cases who clinical diagnosis of acute upper digestive hemorrhage， gastroscopy and DSA angiography showed no active bleeding， and failed in conservative treatment in our hospital from July 2011 to December 2013.Maked a gastroscopy and excluded the gastric varicosis esophagus bleeding，and find out the possible bleeding ulcer location.According to the position of ulcer lesion， DSA was used to guide super-selective catheterization gelatin sponge embolize of relevant parts of the bleeding artery.Result：In all 16 cases，11 cases bleeding stopped，3 cases blood loss reduction， 2 cases hemostasis invalid and turn to surgical operation.Embolization bleeding success rate was 68.7%， and effective rate was 87.5%.Conclusion：Combination radiological interventional diagnose and gastroscopy， which can significantly improve the treatment efficiency， and reduce the mortality rate.In the treatment of patients with refractory ulcer of upper digestive tract arterial hemorrhage， it had a great clinical application value and deserved to be widely applied in clinical practice.

【Key words】 Upper digestive hemorrhage； Gastroscopy； Angiography； Embolization

First-author’s address： The People’s Hospital of Zhangjiajie，Zhangjiajie 427000，China

上消化道出血經(jīng)內(nèi)科和胃鏡治療后仍不能控制出血，且DSA血管造影為陰性，針對該類患者及時止血對于挽救患者生命具有十分重要的意義。筆者所在醫(yī)院從2011年7月-2013年12月共對有反復(fù)消化道出血癥狀，且內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效，且血管造影為陰性的16例患者行潰瘍供血動脈栓塞術(shù)，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均以嘔鮮紅色血和或咖啡色胃內(nèi)容物，解黑便或血便入院，發(fā)病時間從1 h～3年，間斷嘔鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物入院，年齡33～77歲，平均年齡57.3歲，其中男11例，女5例。患者多伴有輕重不等的貧血癥狀，血紅蛋白：49.0～108.6 g/L。

1.2 方法

所有16個病例均為內(nèi)科治療8 h以上無好轉(zhuǎn)趨勢，且胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍，有或無血痂覆蓋，無活動性出血，同時排除食管胃底靜脈曲張破裂出血。相關(guān)檢查無明顯手術(shù)禁忌證后，以Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，分別行腹腔干動脈，腸系膜上動脈，腸系膜下動脈造影，胃十二指腸動脈、胃左動脈造影。非離子型造影劑注射速率根據(jù)血管管徑調(diào)整1.0～6.0 ml/s，總量3～15 ml/次，按照胃鏡檢查結(jié)果，依據(jù)血管解剖，病灶部位的供血血管予明膠海綿栓塞，其中胃十二指腸動脈栓塞11支，胃左動脈栓塞5支。術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科止血治療1～2 d，無活動性出血，則逐步停用止血藥。

2 結(jié)果

栓塞手術(shù)結(jié)束后，其中11例未再出血，3例出血量減少，持續(xù)內(nèi)科維持治療，同時補(bǔ)充新鮮血漿，2 d后出血停止，2例栓塞術(shù)后仍反復(fù)嘔血及暗紅色血便，遂轉(zhuǎn)外科手術(shù)探查，DSA引導(dǎo)下超選擇性插管明膠海綿顆粒栓塞治療止血率達(dá)68.7%，有效率87.5%。

3 討論

檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，難治性消化道出血并沒有嚴(yán)格的定義，內(nèi)、外科醫(yī)生關(guān)于“難治性消化道出血”的定義也不相同。一些內(nèi)科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師所謂的難治性出血通常是指內(nèi)科和內(nèi)鏡治療后仍難以控制，需要外科手術(shù)治療的消化道出血[1]。因此本文將上消化道潰瘍反復(fù)出血，經(jīng)內(nèi)科及胃鏡治療無效，且DSA血管造影為陰性的患者稱之為難治性上消化道出血。

上消化道出血絕大部分患者通過內(nèi)科保守治療內(nèi)鏡下止血治療可達(dá)到止血的目的，但仍有部分患者出血不止。放射介入是上消化道動脈性大出血的有效診療手段[2]，能快速明確出血動脈、出血部位，血管內(nèi)栓塞治療可迅速止血[3-5]。但對于上消化道潰瘍反復(fù)嘔血或便血，內(nèi)科治療8 h以上及內(nèi)鏡治療難以控制出血，且行DSA血管造影無活動性出血征象的患者，臨床上處理尤為棘手。

難治性上消化道出血治療效果較差，即使病情暫時穩(wěn)定，當(dāng)有效循環(huán)血容量得到補(bǔ)充后，出血動脈再次開放的可能性較大。盲目剖腹探查不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，而且6%～9%的病例找不到出血灶[6-9]。內(nèi)鏡檢查雖被普遍應(yīng)用，其治療的主要方法有電凝或熱凝止血、注射止血、血管鉗夾加注射法、激光止血等，但仍具有一定局限性，對于胃鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶但無活動性出血的病例治療效果較差；單純DSA血管造影可以發(fā)現(xiàn)>0.5 ml/min的出血量的活動性出血病變，尤其是DSA檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶更可以對部分病例進(jìn)行栓塞或者是灌注的介入治療，但對于出血量較小或暫時停止出血的患者，DSA血管造影同樣有一定的局限性[10]。

本組共收集到16例患者，均為內(nèi)科及胃鏡治療后仍有反復(fù)出血，DSA血管造影為陰性的患者。檢索文獻(xiàn)在治療上意見并不一致，主要包括再次血管造影、內(nèi)科治療、開腹探查等。筆者考慮到胃及十二指腸各供血動脈之間側(cè)支交通多，微循環(huán)的吻合亦十分豐富，栓塞部分動脈血管一般不存在胃腸壁壞死的危險(xiǎn)，遂依據(jù)胃鏡提示可能出血病灶的部位，超選擇栓塞相應(yīng)的供血動脈，如胃十二指腸動脈或胃左動脈等，共栓塞胃十二指腸動脈12支、胃左動脈4支。結(jié)果有11例栓塞后出血停止，其犯罪血管可能來源于被栓塞的動脈血管；3例栓塞后出血量減少，栓塞血管可能起到了血流減壓作用，潰瘍血流量減少，血流減慢，內(nèi)科持續(xù)治療出血停止，其犯罪血管可能部分來源于被栓塞動脈或栓塞后交通支開放；2例栓塞治療無效，其血管可能不是來源于被栓塞血管或側(cè)支循環(huán)及交通支異常發(fā)達(dá)的血管。

當(dāng)然，DSA是一種有創(chuàng)性的治療方法，有一定的危險(xiǎn)性，但是隨著血管造影機(jī)的普及以及介入手術(shù)的廣泛開展，其技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，其損傷與危險(xiǎn)性與外科手術(shù)相比就小的多了[11]。從本組病例看，介入栓塞治療對難治性上消化道動脈性出血的診治取得了較理想的效果，更顯示出介入栓塞治療的重要性。放射介入栓塞可作為動脈性上消化道大出血的急癥常規(guī)診療措施。也可作為內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡或手術(shù)治療受限，或上述治療后再出血患者的有效補(bǔ)充手段[4]。但對于本組病例中介入栓塞后仍有出血的5例患者，有待進(jìn)一步深入研究、研討。

綜上所述，放射介入血管栓塞與胃鏡檢查相結(jié)合，可明顯提高治療有效率，降低死亡率，對難治性上消化道出血患者的治療有重大的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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篇10

【關(guān)鍵詞】泮托拉唑聯(lián)合硝苯吡啶垂體后葉素：消化性潰瘍大出血；臨床治療體會

【中圖分類號】R917

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1007-8231（2011）10-1786-02消化性潰瘍大出血是消化內(nèi)科常見的急癥，雖然近年診斷及治療水平已有很大提高，但在高年、有嚴(yán)重伴隨病患者中病死率仍相當(dāng)高，臨床應(yīng)予高度重視。出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因（約占所有病因的50%），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急處理，需要靜脈用藥或內(nèi)鏡介入治療可止血。我院自2006年2月――2011年1月收治消化性潰瘍大出血患者30例，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1 一般資料：所有的病例均胃鏡檢查或手術(shù)證實(shí)。其中男性18例，女性12例，年齡22―71歲之間，平均年齡56歲，胃潰瘍8例，十二指腸球部潰瘍20例，復(fù)合性潰瘍2例。

1.2方法：所有的患者入院后均予以禁食，泮托拉唑針40mg,iv,q12h,5～8d，并以補(bǔ)液、輸血、對癥支持治療。對照組僅用上述治療方法；而觀察組除上述治療外，加垂體后葉素50～100U＋5%葡萄糖氯化鈉500ml以0.2u/min連續(xù)滴注，無效時加至0.4～O.6u/min，止血后以O(shè).1u/min維持12小時停藥（劑量超過0.8u/min療效不在增加，而副作用將增加）?；蛘吒骨粌?nèi)注射10～20u（溶于生理鹽水20～40ml），必要時12小時后重復(fù)一次。同時硝笨吡啶10mg,口服或含服,一日三次,5～8d或更長時間（不超過一個月）。?用藥期間注意觀察血壓、心率、心電圖變化，如變化不大，劑量酌情增減，每天可用到50～60mg，無明顯副作用，部分病人重復(fù)療程。

1.3止血成功的療效判斷：［1]經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn). ［2]實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞回升，大便轉(zhuǎn)黃或潛血實(shí)驗(yàn)（或OB實(shí)驗(yàn)）陰性. ［3]胃鏡證實(shí)出血停止.［4]胃管引流無出血.

2結(jié)果

2．1評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：用藥24小時內(nèi)止血，有效：用藥48小時內(nèi)止血，無效：用藥72小時仍未止血，并轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。2．2治療效果：觀察組：顯效12人，有效2人，無效1人，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，診斷為胃癌。24小時止血率為80%，48小時止血率為94%。對照組：顯效：9人，有效：4人，無效：2人，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。24小時止血率為60%，48小時止血率為87%。

3討論

消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。潰瘍行成有各種因素，其中酸性胃液對粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。消化性潰瘍大出血的發(fā)生率，約占消化性潰瘍病例的20%―25%，也是上消化道出血的最常見原因。并發(fā)于十二指腸潰瘍多見于胃潰瘍，而并發(fā)于球后潰瘍者更為多見。并發(fā)出血者，其消化性潰瘍病史大多在一年以內(nèi)，但一次出血后，就易發(fā)生第二次或更多次出血。尚有10%―15%的患者可以大量出血為消化性潰瘍的首發(fā)癥狀。急診內(nèi)鏡是早期診斷出血的重要方法。對臨床表現(xiàn)不典型而診斷困難者，更應(yīng)在出血后24―48小時內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，其準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，從而使患者得到及時的診斷和治療。

質(zhì)子泵抑制劑能明顯減少任何通路引起的酸分泌。泮托拉唑鈉是一種新型的抗瘍藥，其直接作用于胃粘膜壁細(xì)胞，從而抑制胃酸分泌，適用于治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍及復(fù)合性潰瘍等上消化道大出血。泮托拉唑是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的質(zhì)子泵抑制劑之一。本品為胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，在中性和弱酸性條件下相對穩(wěn)定，在強(qiáng)酸性條件下迅速活化，其pH依賴的活化特性，使其對H+/K+-ATP酶的作用具有更好的選擇性。本品能特異性地抑制壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+/K+-ATP酶，引起該酶不可逆性的抑制，從而有效地抑制胃酸的分泌。由于H+/K+-ATP酶是壁細(xì)胞泌酸的最后一個過程，故本品抑酸能力強(qiáng)大。它不僅能非競爭性抑制促胃液素、組胺、膽堿引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。 在通常劑量（40～80mg/d）下，許多病例可造成幾乎缺酸狀態(tài)，這樣保證了止血最佳環(huán)境，既阻斷了胃酸對潰瘍出血面的侵蝕，又使體液和血小板誘導(dǎo)的止血作用得以發(fā)揮，從而可以更迅速地控制癥狀和使?jié)冇?。本組患者均結(jié)合靜脈滴注泮托拉唑治療。

消化性潰瘍其部位屬門脈系統(tǒng)，小劑量垂體后葉素持續(xù)靜滴可使內(nèi)臟小動脈收縮，以及門靜脈，胃左靜脈，奇靜脈血流量減少，從而減少流入門靜脈系統(tǒng)的血流量，進(jìn)而降低門脈壓。通過降低門脈壓力，使出血處血流量減少，為凝血過程創(chuàng)造了良好的條件，有利于靜脈破口的血痂形成與愈合，從而達(dá)到止血目的。當(dāng)然亦應(yīng)注意其副作用如高齡，冠心病，心絞痛，高血壓，心衰，肺心病，妊娠婦女等禁用。

硝苯吡啶屬鈣通道阻滯劑，可使血管平滑肌松弛，降低門脈阻力，使門脈壓下降；同時因其可定時服用，使作用時間相對延長，大大降低了因泮托拉唑或垂體后葉素停藥后門脈壓力反彈升高，導(dǎo)致血管破裂再出血的可能。此外尚可阻滯腎素和醛固酮分泌，抑制胃酸分泌及對肝細(xì)胞有保護(hù)作用。單用質(zhì)子泵抑劑治療消化性潰瘍大出血有良好效果，但仍有部分不能緩解，加用硝苯吡啶垂體后葉素止血后效果更加顯著，極大地減少了手術(shù)治療止血和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此我們認(rèn)為靜脈滴注泮托拉唑結(jié)合硝苯吡啶口服或含服，垂體后葉素持續(xù)靜脈滴注對消化性潰瘍活動性出血療效更佳。這樣能顯著的提高治療的有效率，且并發(fā)癥少見，安全，價格低廉，尤其適合在基層醫(yī)院推廣使用。

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