導(dǎo)語：如何才能寫好一篇臨床外科醫(yī)學(xué)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

合理的引流過程可以提高醫(yī)療手術(shù)后續(xù)的控制和管理，從而有效的改善患者手術(shù)后的并發(fā)癥控制。肝膽外科的手術(shù)治療、護(hù)理是需要加深綜合性護(hù)理過程的無菌技術(shù)控制，實(shí)現(xiàn)綜合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情問題。防止引流出現(xiàn)扭曲或受損，注意觀察患者的病情和心理狀態(tài)，完善綜合性護(hù)理引流觀察過程控制，保證治療過程的合理化，對(duì)臨床引流治療過程中的各個(gè)步驟系統(tǒng)的分析，出現(xiàn)顏色不清的問題，應(yīng)該立即告知醫(yī)生并采取合理的控制方法，完善綜合性的檢查，防止產(chǎn)生腹脹問題，造成引流管脫落等問題[2]。

2加深綜合控制護(hù)理管理過程

加深醫(yī)療護(hù)理的綜合治療過程，防止引流管過程的有效控制，改善綜合性肝膽疼痛，造成異位囊腫。逐步的減少引流管的引流速度，保證合理的控制過程，提高患者整體的防護(hù)意識(shí)管理，加強(qiáng)患者的有效溝通。提高護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)控制管理，加深安全性教育過程控制，采用合理的培訓(xùn)過程，完善綜合性的護(hù)理人員安全意識(shí)控制，抱枕護(hù)理人員較高的安全防范過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的有效化管理，加強(qiáng)具有安全性的相關(guān)因素的控制，從而保證了臨床型合理護(hù)理的綜合過程控制，完成肝膽護(hù)理控制，加強(qiáng)護(hù)理工作人員的責(zé)任感，提高護(hù)理人員的整體嚴(yán)格流程控制，完善護(hù)理人員的控制導(dǎo)管的技術(shù)應(yīng)用。通過對(duì)臨床醫(yī)學(xué)肝膽的外科護(hù)理控制，改善肝膽患者在身心上負(fù)擔(dān)，逐步完成治療過程中的心情治療，完成相關(guān)的臨床性治療過程，以便于醫(yī)生進(jìn)行安全化的治療過程控制，保證肝膽治療過程的成功性。對(duì)護(hù)理過程中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范控制，保證患者的病情管理，記錄要保證真實(shí)性、有效性、客觀性和合理準(zhǔn)確性。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的有效化管理，加強(qiáng)具有安全性的相關(guān)因素的控制，從而保證了臨床型合理護(hù)理的綜合過程控制，完成肝膽護(hù)理控制，加強(qiáng)護(hù)理工作人員的責(zé)任感。肝膽病人的有效護(hù)理可以保證合理的醫(yī)學(xué)外科技術(shù)，合理的糾正護(hù)理過程控制，實(shí)現(xiàn)綜合性的臨床護(hù)理，保證合理化的臨床醫(yī)學(xué)過程。提高自身的綜合技術(shù)水平，優(yōu)質(zhì)安全化護(hù)理過程質(zhì)量控制，保證最低范圍的醫(yī)患糾紛，防止產(chǎn)生誤會(huì)問題，讓患者更加滿意與自我價(jià)值管理。逐步的轉(zhuǎn)換護(hù)理的觀念，完善綜合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，實(shí)現(xiàn)綜合性的多治療方法的合理的臨床過程控制管理，保證相關(guān)手術(shù)過程的合理性，加深綜合性護(hù)理過程控制，改善相關(guān)設(shè)備的應(yīng)用效果，改善臨床醫(yī)療護(hù)理者與患者之間的關(guān)系的有效控制[3]。

3結(jié)束語

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)；教學(xué)改革；實(shí)習(xí)質(zhì)量

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）51-0037-02

長期以來，外科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)中，存在學(xué)生不會(huì)主動(dòng)查找學(xué)習(xí)資源、對(duì)實(shí)習(xí)不夠重視、不愿意寫實(shí)結(jié)等問題，這些小問題會(huì)對(duì)學(xué)生外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高產(chǎn)生阻礙作用，影響學(xué)生的醫(yī)學(xué)水平。

一、借助信息科技進(jìn)行學(xué)習(xí)

如今的信息時(shí)代給人民搜索資料帶來便利，其中有多媒體上課、校內(nèi)資源庫的建立等等。特別是許多醫(yī)學(xué)校建立教學(xué)資源庫，方便學(xué)生和老師查找資料，有的時(shí)候老師顧不上部分同學(xué)，學(xué)生就可以主動(dòng)去資源庫搜查學(xué)習(xí)資料。

1.多媒體教學(xué)。由于資金有限，導(dǎo)致實(shí)習(xí)設(shè)備不足，許多老師建議加強(qiáng)設(shè)備投資。然而，多媒體教學(xué)的出現(xiàn)，給學(xué)生提供了更多模擬真實(shí)情景的教學(xué)方法。老師借用多媒體的優(yōu)勢，取得教學(xué)圖片、視頻等教學(xué)資源，這些教學(xué)資源，很好地展示了不同的真實(shí)場景，不至于讓學(xué)生感到抽象。

2.教學(xué)資源庫取材。教會(huì)學(xué)生主動(dòng)查找教學(xué)資源是外科醫(yī)學(xué)老師的任務(wù)之一，一方面一個(gè)老師往往要帶許多同學(xué)，不可能每一位同學(xué)老師都顧得過來；另一方面學(xué)生大部分時(shí)間都不在老師身邊，不可能每一道問題都需要找老師解決。校內(nèi)教學(xué)資源庫是提供給學(xué)生很好的自學(xué)平臺(tái)。學(xué)生遇到學(xué)習(xí)上的問題，去校內(nèi)資源庫查找，比詢問老師更加方便。

3.網(wǎng)絡(luò)工具的利用。信息時(shí)代的產(chǎn)物給人們查找資料帶來許多便利，學(xué)生可以把視野放寬到整個(gè)網(wǎng)絡(luò)世界，利用百度、谷歌等搜索引擎進(jìn)行資料查找，同時(shí)可以收藏一些著名的外科醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查找站內(nèi)資源。

二、加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重視

外科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)缺少緊張的氣氛和嚴(yán)重的后果，學(xué)生覺得做得不好也不會(huì)有患者家屬來投訴自己，從態(tài)度和行為上對(duì)實(shí)習(xí)產(chǎn)生了輕視。

1.部分學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)馬虎。在外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)不少同學(xué)在實(shí)習(xí)時(shí)并沒有改掉上課時(shí)的惰性，還存在隨意請(qǐng)假、實(shí)習(xí)不認(rèn)真的現(xiàn)象，同時(shí)沒有把自己融入到實(shí)習(xí)當(dāng)中，對(duì)于實(shí)習(xí)時(shí)需要注意的小問題沒有用心去留意。

2.輕視實(shí)習(xí)的后果。部分外科學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)，帶有一種錯(cuò)誤的觀念，他們認(rèn)為到了真正工作再認(rèn)真便是了，結(jié)果學(xué)生剛參加工作時(shí)，一時(shí)改不了長期形成的習(xí)慣，把實(shí)習(xí)的壞習(xí)慣也帶了進(jìn)來。醫(yī)學(xué)工作需要謹(jǐn)慎、注意細(xì)節(jié)，如果學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)沒有養(yǎng)成謹(jǐn)慎的性格，就對(duì)他們工作出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤增加了可能性，很多時(shí)候往往會(huì)因?yàn)橐患∈露饑?yán)重問題。

3.有效提高學(xué)生對(duì)其重視的方法。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，得出有效提高學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)重視程度的一種方法。許多時(shí)候老師跟學(xué)生講道理是沒多大作用的。如果老師采用講真實(shí)故事的方法，反而更能引起學(xué)生的注意。每當(dāng)老師希望告訴學(xué)生注意些什么事情的時(shí)候，最好找到真實(shí)的相關(guān)故事，告訴學(xué)生沒有注意細(xì)節(jié)導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。由于是真實(shí)發(fā)生過的事情，學(xué)生不得不信，而且后果較嚴(yán)重，大家都擔(dān)心發(fā)生在自己身上，所以就會(huì)提高注意力。

三、師生角色互轉(zhuǎn)教學(xué)

1.傳統(tǒng)教學(xué)的不足。傳統(tǒng)教學(xué)的老師傳授、學(xué)生記憶的教學(xué)方法已經(jīng)暴露出很多缺點(diǎn)，主要是老師講課，學(xué)生走神，同時(shí)學(xué)生在聽課過程中沒有學(xué)會(huì)動(dòng)腦思考，還沒完全懂，就覺得自己已經(jīng)懂了。醫(yī)學(xué)教學(xué)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)，老師有義務(wù)幫助每一位學(xué)生熟悉每一知識(shí)，傳統(tǒng)的教學(xué)方式顯然不適合現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)。傳統(tǒng)的教學(xué)當(dāng)中，學(xué)生感覺不到不學(xué)習(xí)的壓力，覺得學(xué)不學(xué)老師也看不出，就算學(xué)不好其他同學(xué)也不會(huì)發(fā)現(xiàn)。

2.師生角色互換教學(xué)的優(yōu)勢。為提高外科醫(yī)學(xué)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量，老師在授課時(shí)可以采用角色互換教學(xué)的方法，具體講便是把學(xué)生當(dāng)作老師，來重復(fù)老師上課的內(nèi)容。通過學(xué)生對(duì)老師所講的知識(shí)的重復(fù)，老師能夠具體看出學(xué)生掌握的程度，學(xué)生沒有真正掌握老師所教的知識(shí)，就不能復(fù)述出來。同時(shí)，在復(fù)述的過程中，學(xué)生會(huì)加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的記憶和運(yùn)用。角色互換教學(xué)會(huì)給每一位同學(xué)帶來適當(dāng)?shù)纳险n壓力，讓他們知道自己隨時(shí)被請(qǐng)出來當(dāng)老師，激發(fā)同學(xué)們?nèi)フJ(rèn)真進(jìn)行實(shí)習(xí)。

3.如何進(jìn)行師生角色互換。老師該如何進(jìn)行師生角色互換呢？一般來說，不可能一節(jié)課要求所有同學(xué)都當(dāng)一次老師，可以隨機(jī)挑選學(xué)生，同時(shí)老師要注意聽學(xué)生復(fù)述知識(shí)，觀察有沒有細(xì)節(jié)部分學(xué)生理解不對(duì)，要及時(shí)糾正。在進(jìn)行師生角色互換時(shí)，老師往往容易沒有及時(shí)指出學(xué)生理解錯(cuò)誤的部分，對(duì)其他學(xué)生造成誤導(dǎo)。老師還要注意到挑選同學(xué)的隨機(jī)性，不能讓某些同學(xué)知道自己不會(huì)被選上，以至于不認(rèn)真聽課。

四、強(qiáng)調(diào)實(shí)結(jié)的重要性

1.學(xué)生普遍討厭寫總結(jié)。許多實(shí)習(xí)生很討厭寫實(shí)結(jié)，甚至用各種方式來敷衍，包括抄襲、不用心寫等等，同時(shí)在總結(jié)中發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)容雷同現(xiàn)象也存在，更多同學(xué)沒有用心思去寫，沒有寫出有創(chuàng)新思想的內(nèi)容，而且很容易感覺到學(xué)生湊夠字?jǐn)?shù)就算完成任務(wù)。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為，與其花時(shí)間寫總結(jié)，還不如把時(shí)間花費(fèi)在復(fù)習(xí)知識(shí)上面，他們沒有認(rèn)識(shí)到寫總結(jié)的好處。

2.寫總結(jié)的意義?？鬃釉唬骸拔崛杖∥嵘??！泵銊?lì)后人經(jīng)常總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。寫總結(jié)是對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的概括，往往經(jīng)過動(dòng)筆記錄下自己心得之后，會(huì)加深印象，同時(shí)過一段時(shí)間后還可以翻看。此外，讓學(xué)生親自動(dòng)筆記錄，往往會(huì)出現(xiàn)新的感悟，老師在檢查學(xué)生總結(jié)時(shí)，也能分析出學(xué)生對(duì)課堂知識(shí)了解的程度，以便及時(shí)補(bǔ)充講解。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，認(rèn)真做總結(jié)的學(xué)生對(duì)知識(shí)的吸收效果往往比不重視總結(jié)的學(xué)生要好。

五、結(jié)束語

外科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)是學(xué)生步入真正工作的一個(gè)演習(xí)，在這個(gè)過程中，比任何一次學(xué)習(xí)都重要。在實(shí)習(xí)階段，基本形成了學(xué)生在工作前期的能力，提高外科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，提高學(xué)生醫(yī)學(xué)水平，減少學(xué)生參加工作之后會(huì)出現(xiàn)的低級(jí)錯(cuò)誤。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅成群，李萍.深化醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提高外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，12（6）：1466-1468.

[2]禮巍，鄒颯楓，深，等.深化醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，提高外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量[J].實(shí)驗(yàn)技術(shù)與管理，2011，28（z1）：260-262.

[3]葉鋼，易善紅.淺談?dòng)绊懲饪茖?shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的問題與改革[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（2）：208-209.

篇3

手術(shù)前的自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛泵的控制是以消耗手術(shù)后的整體控制，防止出現(xiàn)一系列的鎮(zhèn)痛問題，合理的控制整體的循環(huán)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)有效化的自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛護(hù)理管理，加深綜合性的呼吸監(jiān)控、循環(huán)控制護(hù)理，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性呼吸頻率和幅度控制，逐步加深綜合性的呼吸抑制控制，防止出現(xiàn)低氧血癥，定時(shí)加強(qiáng)血氧的飽和度，按照醫(yī)生的需求進(jìn)行合理的血壓控制，監(jiān)控其脈搏、體溫、呼吸等問題，指導(dǎo)PCA的系統(tǒng)控制結(jié)束。由于會(huì)造成緊張的問題，會(huì)影響患者的整體睡眠問題，按照患者的整體鎮(zhèn)痛問題防止出現(xiàn)疼痛問題，從而有效加深綜合性的鎮(zhèn)痛效果。觀察患者的綜合性的鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管的整體暢通問題，防止出現(xiàn)一定的皮膚紅腫問題，逐步改善患者的整體導(dǎo)管的控制，防止出現(xiàn)扭曲，影響藥物的整體輸入，防止出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。由于麻醉或鎮(zhèn)痛藥物的控制造成的一系列的不良反應(yīng)，造成呼吸中樞的抑制問題，影響患者的整體呼吸衰竭問題，PCA的陣痛造成呼吸的抑制比率逐漸降低，造成整體危害逐漸增加，呼吸運(yùn)動(dòng)、口唇顏色和整體臨床表現(xiàn)進(jìn)行合理的控制，手術(shù)后需要合理的進(jìn)行吸氧控制，加強(qiáng)綜合性的臨床護(hù)理狀況控制，改善患者的呼吸頻率，觀察患者的整體神智狀態(tài)，改善患者的整體表情變化情況?；颊咭坏┏霈F(xiàn)嗜睡、表情淡漠或呼吸減慢等問題，需要合理的控制整體患者的•綜合性臨床性狀況，加強(qiáng)氧量的給予，停止綜合性的鎮(zhèn)痛泵，及時(shí)匯報(bào)患者，完成相關(guān)的處理過程控制，采用鎮(zhèn)痛藥物完善綜合性的呼吸觀察控制，防止出現(xiàn)綜合性的觀察管理。

2.臨床外科的其他的相關(guān)護(hù)理過程

在手術(shù)中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現(xiàn)低血壓問題。術(shù)后的護(hù)理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現(xiàn)血壓的降低，快速地輸液控制速度，實(shí)現(xiàn)有效化的血壓下降，造成低血壓的20%降低，采用合理的鎮(zhèn)痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理過程控制，是采用術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現(xiàn)一系列的問題。患者在主觀上會(huì)出現(xiàn)一系列的相關(guān)心理影響，會(huì)出現(xiàn)煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會(huì)增加腹部壓力，防止引起上口的初學(xué)問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲?；颊咭坏┏霈F(xiàn)強(qiáng)烈的嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)該及時(shí)告訴匯報(bào)醫(yī)生，完善整體的協(xié)助護(hù)理，加強(qiáng)患者的綜合性呼吸狀態(tài)控制。尿潴留需要合理的對(duì)鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行中樞的神經(jīng)系統(tǒng)控制，防止出現(xiàn)一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個(gè)體差異管理，防止出現(xiàn)一系列的心理因素的影響，防止出現(xiàn)PCA患者的整體尿滯留問題。在術(shù)前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現(xiàn)一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導(dǎo)尿控制。拔管錢需要合理的綜合性•功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進(jìn)行排尿，做好護(hù)理過程控制，改善綜合性的負(fù)擔(dān)問題，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性術(shù)后排尿時(shí)間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時(shí)間，實(shí)現(xiàn)有效化的綜合體優(yōu)化控制。的排氣時(shí)間控制采用合理的綜合性胃蠕動(dòng)抑制控制過程，改善PCA鎮(zhèn)痛的整體效果，實(shí)現(xiàn)合理的病人術(shù)后活動(dòng)管理，加深綜合性的護(hù)理過程情況分析，實(shí)現(xiàn)有效化的術(shù)后1過度，加強(qiáng)患者的整體創(chuàng)下活動(dòng)能力，改善患者的整體地位變化，保護(hù)胃腸患者的綜合性恢復(fù)能力控制，防止出現(xiàn)一些列的腹部控制問題。改善患者的皮膚狀況，防止出現(xiàn)瘙癢問題，逐步采用的組織釋放完善綜合性的護(hù)理過程控制，實(shí)現(xiàn)合理的皮膚清潔護(hù)理。采用抗組胺藥物進(jìn)行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴(yán)重的問題需要合理的降低或停止PCA。對(duì)于PCEA的綜合性護(hù)理主要是對(duì)于防止托管問題的護(hù)理過程控制，采用合理的鎮(zhèn)痛控制，改善患者的綜合性護(hù)理過程控制，護(hù)理人員需要和醫(yī)生進(jìn)行合理的溝通，保證三通的效果，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性治療過程控制，實(shí)現(xiàn)合理的藥業(yè)滲透靜脈炎控制。

3.結(jié)語

篇4

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 口腔頜面外科學(xué) 臨床教學(xué)

【中圖分類號(hào)】R78 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2013）06-0251-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)[1]。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。臨床實(shí)習(xí)是將理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)踐或應(yīng)用于實(shí)踐的開始，對(duì)于醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作具有重要意義。

1.循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式的比較

循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[2]。 我國傳統(tǒng)醫(yī)療模式是以理論知識(shí)為基礎(chǔ)，以臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)制定醫(yī)療決策的。其運(yùn)作過程是醫(yī)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)在臨床的再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用，實(shí)質(zhì)上屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范圍。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式與這種醫(yī)療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技能型人才為目標(biāo)。其弊端主要是學(xué)生用大量時(shí)間積累知識(shí)，而沒有創(chuàng)造性的實(shí)踐；教師或上級(jí)醫(yī)生在完成臨床醫(yī)學(xué)教育的過程中重在知識(shí)的灌輸，并注重知識(shí)的完整性、連貫性；強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)性，而沒有體現(xiàn)學(xué)生的主體性。傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)階段，實(shí)習(xí)醫(yī)生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗(yàn)證理論和增加感性認(rèn)識(shí)，再加上教師結(jié)合典型病例把課堂上講過的內(nèi)容重復(fù)一遍，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以對(duì)疾病有比較深刻的印象。這種機(jī)械、刻板、缺少領(lǐng)悟的教學(xué)方式不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，限制了臨床實(shí)踐能力的發(fā)展，難以激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。

2.循證醫(yī)學(xué)的定義

David Sackett將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完善地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿三者相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)教育改革開辟了一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。從臨床醫(yī)學(xué)教育角度看，循證醫(yī)學(xué)既是一種新的思維方式，又是在這種認(rèn)識(shí)方式指導(dǎo)下為臨床研究和實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)的方法論，同時(shí)也是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。其實(shí)質(zhì)是一個(gè)新式高效的終身學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。

3.口腔頜面外科臨床實(shí)習(xí)的重要性

口腔頜面外科臨床實(shí)習(xí)具有重要作用，對(duì)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床工作有較大影響。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的第一步，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床之間的橋梁，對(duì)鞏固課堂知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐中，對(duì)具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最后作出符合實(shí)際的判定能力。具備這種能力是一個(gè)臨床醫(yī)生獨(dú)立解決臨床問題的基本保證。而實(shí)習(xí)階段正是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要階段。實(shí)習(xí)過程就是臨床實(shí)踐的初始過程，應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，指導(dǎo)其臨床實(shí)踐，不僅能提高他們的學(xué)習(xí)興趣，還會(huì)為進(jìn)入臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)在口腔頜面外科臨床實(shí)踐過程中大致可分為：（1）針對(duì)患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關(guān)的所有頜面外科學(xué)文獻(xiàn)；（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)所收集證據(jù)的合理化和實(shí)用化；（4）根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的愿望要求相結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果，制定最佳的治療方案；（5）對(duì)治療療效進(jìn)行長期追蹤隨診并進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

4.何適應(yīng)新的教學(xué)模式、改進(jìn)教學(xué)方法

在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預(yù)后中所遇到的問題，都可以用循證醫(yī)學(xué)來解決。比如：關(guān)于放射性骨髓炎的診療。首先面對(duì)就診原因，臨床表現(xiàn)及其危害性等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查尋采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）相關(guān)的論文，同時(shí)也應(yīng)重視其并發(fā)癥（如頜骨病理性骨折，神經(jīng)損傷，術(shù)后出血及感染等），應(yīng)該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應(yīng)做臨床隨機(jī)對(duì)照研究并行追蹤觀察。統(tǒng)計(jì)其放射性骨髓炎的患病率，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，特別是病理性骨折的發(fā)生率，神經(jīng)的損傷率及其此在處理后的恢復(fù)率。認(rèn)真評(píng)估手術(shù)治療的價(jià)值及意義，并為系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供一定的資料。再如唇裂的手術(shù)修復(fù)治療。手術(shù)目的： 是盡量恢復(fù)唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點(diǎn)：兩側(cè)鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對(duì)稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形?；純哼m應(yīng)于手術(shù)的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術(shù)時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為單側(cè)唇裂在嬰兒出生三個(gè)月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂推遲到六個(gè)月。再次，手術(shù)方法也較多?，F(xiàn)在，在循證醫(yī)學(xué)中根據(jù)唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)機(jī)。其實(shí)，在面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜較困難的問題時(shí)往往可以在循證醫(yī)學(xué)中尋找答案，眾多臨床醫(yī)師把循證醫(yī)學(xué)和口腔頜面外科緊密聯(lián)系起來，一定會(huì)將口腔頜面外科推向一個(gè)新的臺(tái)階，新的領(lǐng)域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動(dòng)較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫(yī)生對(duì)于任何病例在選擇治療方案時(shí)必須知道并了解不同治療方案對(duì)病人好轉(zhuǎn)的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫(yī)生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據(jù)中獲知。其實(shí)，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)在口腔外科臨床中起著相當(dāng)重要的作用。它將醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐溶為一體，使我們臨床醫(yī)生常規(guī)地更新知識(shí)，提高臨床醫(yī)師對(duì)研究方法的理解并在使用資料時(shí)更加嚴(yán)格，同時(shí)也增加臨床醫(yī)生在做出決策時(shí)的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫(yī)生的力量和去發(fā)展口腔頜面外科學(xué)。

5.提高綜合素質(zhì)，加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)口腔頜面外科教師隊(duì)伍建設(shè)。臨床教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個(gè)深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)思想。臨床教師要認(rèn)識(shí)到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢[5]。要充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧，并改進(jìn)。加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)。教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個(gè)深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)思想。教師要認(rèn)識(shí)到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。要充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧，并改進(jìn)臨床教學(xué)工作。要求教師在實(shí)施教學(xué)過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)生學(xué)習(xí)；②讓學(xué)生從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)；③從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求學(xué)；④從短期充電轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育；⑤變知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。

總之，做為口腔外科從業(yè)人員，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握這門學(xué)科，積極進(jìn)行循證實(shí)踐[6]，不斷善于尋找評(píng)價(jià)運(yùn)用證據(jù)，以自己臨床實(shí)踐，為循證口腔頜面外科學(xué)提供最佳證據(jù)，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進(jìn)人類口腔健康。

參考文獻(xiàn)

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篇5

受術(shù)者43例，其中祛眼袋手術(shù)28例，重瞼手術(shù)15例，年齡18-54歲，平均年齡28歲，均無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。

2.手術(shù)步驟及鹽酸奧布卡因的應(yīng)用

2.1手術(shù)步驟

2.1.1常規(guī)消毒鋪巾，設(shè)計(jì)手術(shù)切口線

2.1.2局部注射2%利多卡因加萬分之一的腎上腺素

2.1.3切開皮膚，暴露術(shù)野

2.1.4滴1-2滴鹽酸奧布卡因滴眼液在術(shù)區(qū)，作用20秒后開始起效

2.2鹽酸奧布卡因在手術(shù)中的應(yīng)用

在整形外科眼周手術(shù)中，一般是在眼袋手術(shù)或者重瞼手術(shù)過程中，皮膚被切開并且暴露了術(shù)野后，一般患者出現(xiàn)疼痛感，即可適量使用鹽酸奧布卡因，以兩三滴為宜。當(dāng)然，在眼周手術(shù)開始前，仍要常規(guī)注射利多卡因，鹽酸奧布卡因的使用仍主要在于醫(yī)生完成近視手術(shù)之后。

同時(shí)，鹽酸奧布卡因使用過程中，針對(duì)心臟疾病患者、潰瘍患者、甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者應(yīng)慎用，對(duì)生理功能低下的老年人也應(yīng)加以注意。而在具體的整形外科眼周手術(shù)中， 要提高手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)的嫻熟程度，加強(qiáng)醫(yī)生與其助手之間的密切配合，盡可能減少肌肉牽拉的時(shí)間，并降低肌肉牽拉強(qiáng)度；手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量爭得患者的充分配合，并使之情緒保持穩(wěn)定；醫(yī)生加強(qiáng)與患者的溝通，使患者了解術(shù)中會(huì)出現(xiàn)的眼睛酸脹感現(xiàn)象，即使在手術(shù)過程中，也應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)男睦戆凳竞臀拷?；手術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)積極準(zhǔn)備，避免那些不必要的動(dòng)作，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。

3.鹽酸奧布卡因滴眼液及其應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

3.1鹽酸奧布卡因概述

鹽酸奧布卡因滴眼液含有93.0%—107.0%的鹽酸奧布卡因（C17H28N2O3•HCl），并添加有0.01%的新潔爾滅等抑菌劑與抗氧劑。從性狀上講，鹽酸奧布卡因滴眼液屬于無色或者淡黃色的透明液體，pH值是4.0—6.0。

鹽酸奧布卡因滴眼液的鑒別方式有多種，一則參照芳香第一胺的鑒別反應(yīng)；二則取適量的鹽酸奧布卡因滴眼液，加相應(yīng)容量的水制成每1ml大約含有15μg鹽酸奧布卡因的溶液，然后根據(jù)分光光度法測定，該溶液將在308nm和230nm的波長處得到最大吸收；三則取10ml的鹽酸奧不開因滴眼液，將其與10ml的水混合，然后滴入混合比例為2：的無水碳酸鈉與污水碳酸鉀的混合物2g，將混合液煮沸3—5分鐘，待沉淀凝聚、放冷、濾過后，查看濾液顯現(xiàn)氯化物的鑒別反應(yīng)。

3.2鹽酸奧布卡因滴眼液的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

3.2.1操作簡便，手術(shù)步驟大大簡化，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)速度得以快速提高，很大程度上降低患者的擔(dān)憂。

3.2.2最大限度地規(guī)避手術(shù)中麻醉可能造成的創(chuàng)傷，尤其減少了反復(fù)穿刺損傷毛細(xì)血管而導(dǎo)致出血、積血等危險(xiǎn)情況的發(fā)生。

3.2.3擴(kuò)散快，作用迅速，點(diǎn)一滴后10-20出現(xiàn)麻醉效果，持續(xù)20分鐘。

3.2.4毒性低，術(shù)后反應(yīng)輕，甚至不會(huì)出現(xiàn)全身反應(yīng)和過敏反應(yīng)現(xiàn)象，術(shù)后結(jié)膜充血時(shí)間較短，具有顯著的美容效果。

4.討論

篇6

黑龍江省海林林業(yè)局醫(yī)院 黑龍江省海林市 157100

【摘　要】臨床醫(yī)學(xué)的外科手術(shù)過后，患者對(duì)于自控鎮(zhèn)痛PCA 是目前的應(yīng)用較為廣泛的主要術(shù)后鎮(zhèn)痛控制的護(hù)理方法，具有合理的安全可靠性，放病癥較少，可以有效的降低鎮(zhèn)痛的疼痛效果，通過臨床醫(yī)學(xué)的護(hù)理過車控制，改善整體的有效術(shù)后防御，從而減少PCA 的不良問題的反應(yīng)，從而逐步改善患者的綜合性生活質(zhì)量控制，逐步降低整體手術(shù)的患者的整體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)控制整體臨床醫(yī)學(xué)的并發(fā)癥控制，實(shí)現(xiàn)合理的有效化控制或康復(fù)過程。

關(guān)鍵詞 外科手術(shù)；自控鎮(zhèn)痛泵；護(hù)理

PCA 是一種較為合理的、方便的、及時(shí)的有效控制管理，已經(jīng)很好的應(yīng)用于整體的臨床醫(yī)學(xué)上。但是PCA 在臨床醫(yī)學(xué)上的相關(guān)反應(yīng)需要合理的控制，保證護(hù)理在實(shí)際的整體臨床醫(yī)學(xué)可以完善整體的護(hù)理過程控制，從而有效的減少綜合性的并發(fā)癥問題，逐步提高患者的整體安全性控制，改善患者的術(shù)后恢復(fù)效果。

1 臨床醫(yī)學(xué)外科手術(shù)后的自控鎮(zhèn)痛護(hù)理

手術(shù)前的自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛泵的控制是以消耗手術(shù)后的整體控制，防止出現(xiàn)一系列的鎮(zhèn)痛問題，合理的控制整體的循環(huán)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)有效化的自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛護(hù)理管理，加深綜合性的呼吸監(jiān)控、循環(huán)控制護(hù)理，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性呼吸頻率和幅度控制，逐步加深綜合性的呼吸抑制控制，防止出現(xiàn)低氧血癥，定時(shí)加強(qiáng)血氧的飽和度，按照醫(yī)生的需求進(jìn)行合理的血壓控制，監(jiān)控其脈搏、體溫、呼吸等問題，指導(dǎo)PCA 的系統(tǒng)控制結(jié)束。由于會(huì)造成緊張的問題，會(huì)影響患者的整體睡眠問題，按照患者的整體鎮(zhèn)痛問題防止出現(xiàn)疼痛問題，從而有效加深綜合性的鎮(zhèn)痛效果。觀察患者的綜合性的鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管的整體暢通問題，防止出現(xiàn)一定的皮膚紅腫問題，逐步改善患者的整體導(dǎo)管的控制，防止出現(xiàn)扭曲，影響藥物的整體輸入，防止出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。

由于麻醉或鎮(zhèn)痛藥物的控制造成的一系列的不良反應(yīng)，造成呼吸中樞的抑制問題，影響患者的整體呼吸衰竭問題，PCA的陣痛造成呼吸的抑制比率逐漸降低，造成整體危害逐漸增加，呼吸運(yùn)動(dòng)、1 口唇顏色和整體臨床表現(xiàn)進(jìn)行合理的控制，手術(shù)后需要合理的進(jìn)行吸氧控制，加強(qiáng)綜合性的臨床護(hù)理狀況控制，改善患者的呼吸頻率，觀察患者的整體神智狀態(tài)，改善患者的整體表情變化情況?；颊咭坏┏霈F(xiàn)嗜睡、表情淡漠或呼吸減慢等問題，需要合理的控制整體患者的? 綜合性臨床性狀況，加強(qiáng)氧量的給予，停止綜合性的鎮(zhèn)痛泵，及時(shí)匯報(bào)患者，完成相關(guān)的處理過程控制，采用鎮(zhèn)痛藥物完善綜合性的呼吸觀察控制，防止出現(xiàn)綜合性的觀察管理。

2 臨床外科的其他的相關(guān)護(hù)理過程

在手術(shù)中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現(xiàn)低血壓問題。術(shù)后的護(hù)理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現(xiàn)血壓的降低，快速地輸液控制速度，實(shí)現(xiàn)有效化的血壓下降，造成低血壓的20% 降低，采用合理的鎮(zhèn)痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理過程控制，是采用術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現(xiàn)一系列的問題。患者在主觀上會(huì)出現(xiàn)一系列的相關(guān)心理影響，會(huì)出現(xiàn)煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會(huì)增加腹部壓力，防止引起上口的初學(xué)問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲?；颊咭坏┏霈F(xiàn)強(qiáng)烈的嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)該及時(shí)告訴匯報(bào)醫(yī)生，完善整體的協(xié)助護(hù)理，加強(qiáng)患者的綜合性呼吸狀態(tài)控制。

尿潴留需要合理的對(duì)鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行中樞的神經(jīng)系統(tǒng)控制，防止出現(xiàn)一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個(gè)體差異管理，防止出現(xiàn)一系列的心理因素的影響，防止出現(xiàn)PCA 患者的整體尿滯留問題。在術(shù)前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現(xiàn)一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導(dǎo)尿控制。拔管錢需要合理的綜合性? 功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進(jìn)行排尿，做好護(hù)理過程控制，改善綜合性的負(fù)擔(dān)問題，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性術(shù)后排尿時(shí)間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時(shí)間，實(shí)現(xiàn)有效化的綜合體優(yōu)化控制。的排氣時(shí)間控制采用合理的綜合性胃蠕動(dòng)抑制控制過程，改善PCA 鎮(zhèn)痛的整體效果，實(shí)現(xiàn)合理的病人術(shù)后活動(dòng)管理，加深綜合性的護(hù)理過程情況分析，實(shí)現(xiàn)有效化的術(shù)后1 過度，加強(qiáng)患者的整體創(chuàng)下活動(dòng)能力，改善患者的整體地位變化，保護(hù)胃腸患者的綜合性恢復(fù)能力控制，防止出現(xiàn)一些列的腹部控制問題。

改善患者的皮膚狀況，防止出現(xiàn)瘙癢問題，逐步采用麻醉藥的組織釋放完善綜合性的護(hù)理過程控制，實(shí)現(xiàn)合理的皮膚清潔護(hù)理 。采用抗組胺藥物進(jìn)行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴(yán)重的問題需要合理的降低或停止PCA。對(duì)于PCEA 的綜合性護(hù)理主要是對(duì)于防止托管問題的護(hù)理過程控制，采用合理的鎮(zhèn)痛控制，改善患者的綜合性護(hù)理過程控制，護(hù)理人員需要和醫(yī)生進(jìn)行合理的溝通，保證三通的效果，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性治療過程控制，實(shí)現(xiàn)合理的藥業(yè)滲透靜脈炎控制。

3 結(jié)語

綜上所述，合理的控制綜合性的外科手術(shù)患者的自控鎮(zhèn)痛泵的整體綜合性觀察的問題分析，改善患者的整體嘔吐問題控制，實(shí)現(xiàn)有效化的綜合性治療過程控制，改善患者的整體護(hù)理過程，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性治療過程。

參考文獻(xiàn)

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篇7

【摘要】PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，學(xué)生在思考問題、分析問題和解決問題的過程中掌握相應(yīng)的知識(shí)，教師發(fā)揮指導(dǎo)、引導(dǎo)和啟迪的作用。我們?cè)?年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)帶教中通過采用PBL教學(xué)法，有效地提高了學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科學(xué)習(xí)的積極性，取得了較好的學(xué)習(xí)效果。PBL教學(xué)法對(duì)于教學(xué)模式的改革和素質(zhì)教育的完善有著積極的推動(dòng)作用。

【關(guān)鍵詞】PBL 教學(xué)模式 神經(jīng)外科教學(xué)

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.050

教學(xué)模式改革是現(xiàn)今我國各大高校大力提升教學(xué)質(zhì)量的主要途徑，醫(yī)學(xué)教育模式變革尤其顯得重要。特別是由傳統(tǒng)教學(xué)模式（Lecture-based Learning，簡稱LBL）向以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（Problem-based Learning，簡稱PBL）的轉(zhuǎn)變更是各學(xué)科教學(xué)改革的熱點(diǎn)之一。只不過PBL教學(xué)目前大多尚處于探索和嘗試階段，無論是應(yīng)用的范圍還是應(yīng)用的水平都有待改進(jìn)和提高。我們從2012年開始，對(duì)進(jìn)入神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生實(shí)行了PBL教學(xué)，獲得了較好的教學(xué)效果，也深受學(xué)生的歡迎?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象

對(duì)來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華臨床醫(yī)學(xué)院的8年制臨床醫(yī)學(xué)系的60名學(xué)生（2012年，2013年），分為4個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組15人。這些學(xué)生已經(jīng)完成了基礎(chǔ)理論課程的大班授課學(xué)習(xí)，在進(jìn)入神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)時(shí)采用分組形式的PBL帶教，每組都有相應(yīng)的帶教老師跟隨輔導(dǎo)，學(xué)習(xí)結(jié)束出科時(shí)進(jìn)行臨床能力考試和填寫授課滿意度調(diào)查表。

1.2方法

1.2.1教師準(zhǔn)備臨床實(shí)習(xí)階段的PBL教學(xué)是以實(shí)際的住院病人為載體，以提出問題、分析問題和解決問題為線索的教學(xué)方法，因此承擔(dān)PBL教學(xué)任務(wù)的教師必須具有充分的課前準(zhǔn)備。首先要熟悉教學(xué)大綱的要求，在此基礎(chǔ)上選擇好典型病例，并設(shè)置好PBL教學(xué)中的重點(diǎn)問題。教師應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)設(shè)置問題的分析、臨床鑒別診斷、形成機(jī)制等內(nèi)容要有詳細(xì)的了解，同時(shí)還應(yīng)該對(duì)學(xué)生可能提出的新問題進(jìn)行輔導(dǎo)教學(xué)。另外，不同帶教老師之間的相互交流、病例共享、典型病例的準(zhǔn)備、教材的編寫、參考文獻(xiàn)的查閱、PPT課件的制作、教師集體備課及試講都直接影響著教學(xué)的總體質(zhì)量。當(dāng)然，教師還必須適應(yīng)PBL教學(xué)模式對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)理念、教學(xué)方法和教學(xué)方式轉(zhuǎn)變的要求，熟練掌握啟發(fā)式教學(xué)的精髓與方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題中的主動(dòng)性，提高學(xué)生利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)來分析和處理臨床問題的能力，最終培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)和獨(dú)立處理臨床問題的實(shí)踐能力。

1.2.2學(xué)生準(zhǔn)備PBL教學(xué)模式要求學(xué)生由被動(dòng)式學(xué)習(xí)向主動(dòng)式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，在整個(gè)教學(xué)過程中，學(xué)生只有積極參與才能確保對(duì)主要問題的理解和主要知識(shí)點(diǎn)的掌握。不僅要根據(jù)老師準(zhǔn)備的問題積極思考、查閱參考書與文獻(xiàn)、也要相互間積極討論，同時(shí)還必須重視臨床觀察，詳細(xì)了解病人臨床問題的演變特征，在老師指正的環(huán)節(jié)應(yīng)該將自己的臨床思維方式、思考內(nèi)容與最終結(jié)論與帶教老師的講授內(nèi)容詳細(xì)比較，不斷提升自己的獨(dú)立思考和獨(dú)立處理問題的能力。當(dāng)然學(xué)生還必須了解臨床實(shí)習(xí)與基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)的不同，應(yīng)該緊緊圍繞病人的臨床問題進(jìn)行思考、分析、判斷和制定解決方案。

1.2.3課程實(shí)施開始授課前帶教老師首先應(yīng)該將本次授課的形式、步驟、主要內(nèi)容、和需要掌握的知識(shí)點(diǎn)簡單說明，然后把準(zhǔn)備好的病例和相關(guān)臨床問題發(fā)給學(xué)生。學(xué)生根據(jù)拿到的問題進(jìn)行臨床檢查，包括床邊詢問病史、體格檢查、臨床資料的查驗(yàn)，然后分別對(duì)自己負(fù)責(zé)的問題進(jìn)行分析和思考，在此過程中要積極查閱專業(yè)書籍與文獻(xiàn)，力求獲得正確的臨床判斷。在此基礎(chǔ)上，不同學(xué)生間展開討論，自由辯論，陳述觀點(diǎn)和列舉證據(jù)，對(duì)存在爭議的部分再次查閱文獻(xiàn)資料、詳細(xì)核對(duì)病史要點(diǎn)、體檢結(jié)果以及醫(yī)學(xué)資料的正確解讀，最終形成學(xué)習(xí)小組的一致結(jié)論。最后是帶教老師的講評(píng)與總結(jié)部分，首先讓每個(gè)學(xué)習(xí)小組派代表發(fā)言，

詳細(xì)闡述其對(duì)所負(fù)責(zé)臨床問題及對(duì)應(yīng)臨床病例的分析與觀點(diǎn)，要求利用基礎(chǔ)理論、病理生理、病理解剖等基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的分析和推理，并結(jié)合實(shí)際病例的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照，組內(nèi)的其余學(xué)生參與補(bǔ)充，其他學(xué)生可以隨時(shí)提問和參加討論。在此過程中，帶教老師不僅要總結(jié)歸納本課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)，對(duì)一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進(jìn)行詳細(xì)分析和講解，同時(shí)對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出不足之處和今后改進(jìn)的要求。同時(shí)還要充分發(fā)揮啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生的作用，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，傳授學(xué)生正確的臨床思維方法和處理臨床問題的規(guī)范與注意事項(xiàng)，激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考和獨(dú)立處理臨床問題的綜合能力。

2結(jié)果

2.1學(xué)生的滿意度

在每批學(xué)生出科之前進(jìn)行滿意度調(diào)查問卷，以便了解學(xué)生對(duì)PBL 教學(xué)的意見及建議。調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，90%以上的學(xué)生都對(duì)PBL 教學(xué)方法非常支持，而且也強(qiáng)烈希望擴(kuò)大PBL 教學(xué)的范圍。學(xué)生們認(rèn)為PBL 教學(xué)讓他們對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生了濃厚的興趣，不再像過去枯燥的填鴨式理論學(xué)習(xí)，學(xué)生們?cè)诜治龊徒鉀Q臨床實(shí)際問題的過程中掌握了相關(guān)的解剖、病理、生理等基礎(chǔ)理論知識(shí)，學(xué)習(xí)不僅輕松，而且知識(shí)點(diǎn)掌握得更好。同樣學(xué)生們也對(duì)進(jìn)一步改進(jìn)和完善PBL 教學(xué)方式提出了很多有建設(shè)性的建議，比如建議PBL 教學(xué)問題的設(shè)置應(yīng)該更有針對(duì)性和代表性，不僅符合教學(xué)大綱的要求，也適應(yīng)不同年級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)階段。帶教老師應(yīng)該全程參與，實(shí)時(shí)給予必要的引導(dǎo)和指正，對(duì)于一些超出學(xué)生學(xué)習(xí)階段的臨床問題能夠及時(shí)予以解答。在總結(jié)和講評(píng)部分，帶教老師應(yīng)多花時(shí)間將臨床問題與基礎(chǔ)理論進(jìn)行結(jié)合，這樣更有助于培養(yǎng)學(xué)生正確的學(xué)習(xí)方法和提高臨床思維能力。

2.2出科考試結(jié)果

在每批學(xué)生出科之前都進(jìn)行以臨床能力為主的考試，以便檢查學(xué)生對(duì)教學(xué)大綱要求知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，出科考試更加注重對(duì)知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用，都是以臨床問題為基礎(chǔ)的口試與操作考試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本屆參加PBL 教學(xué)的學(xué)生考試成績明顯優(yōu)于以往接受傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)帶教的學(xué)生，表現(xiàn)在提高了與病人及家屬的溝通能力，提高了病史采集的準(zhǔn)確性，提高了體格檢查的正確率，增強(qiáng)了面對(duì)臨床問題時(shí)的自信心和主動(dòng)性，提高了利用文獻(xiàn)和基礎(chǔ)理論知識(shí)來分析解決臨床實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考和獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力，而不僅僅是對(duì)知識(shí)點(diǎn)的死記硬背。

2.3帶教老師的反饋

所有參與PBL 教學(xué)的老師都完全支持這種全新的教學(xué)模式，也都積極參與了PBL 教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，并對(duì)如何提高PBL 教學(xué)的質(zhì)量提出了很好的建議。首先是帶教老師的遴選，因?yàn)镻BL教學(xué)對(duì)帶教老師提出了更高的要求，不僅應(yīng)熟練掌握教學(xué)大綱的授課要求，而且應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)水平的臨床經(jīng)驗(yàn)，否則面對(duì)學(xué)生各種各樣的提問很難起到啟發(fā)、引領(lǐng)和表率的作用。其次是帶教老師教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)模式只注重知識(shí)的講解，而忽視了學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，PBL教學(xué)更強(qiáng)調(diào)在分析解決實(shí)際問題的過程中學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，因此要求帶教老師更多地扮演啟發(fā)者和引領(lǐng)者的角色。再次就是教學(xué)方式方法的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)模式多數(shù)是課堂授課，而PBL 教學(xué)更注重以病人的實(shí)際問題為導(dǎo)向，以分析問題和解決問題為最終目的，更加注重發(fā)揮學(xué)生的獨(dú)立思考和分析判斷能力，因此要求帶教老師要圍繞設(shè)置的問題，教授學(xué)生利用各種基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識(shí)來分析解決臨床問題的能力，在此過程中讓學(xué)生掌握教學(xué)大綱的要求。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)及其相關(guān)學(xué)科知識(shí)的不斷豐富，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能適應(yīng)日趨繁重的教學(xué)任務(wù)和教學(xué)目標(biāo)，尤其是臨床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和多變性為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，同樣人們?nèi)找嬖鲩L的保健與醫(yī)療需求也要求未來的醫(yī)務(wù)工作者擁有更加的醫(yī)療技術(shù)，因此填鴨式的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式越來越不能適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)的需要，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力成為了當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的主要目標(biāo)［1］。早在1969 年，美國的神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS率先提出了PBL（Problem Based Learning） 教學(xué)模式［2］，并在實(shí)踐中推廣應(yīng)用。PBL教學(xué)法是基于問題的學(xué)習(xí)模式，是以設(shè)置的問題為先導(dǎo)，通過思考問題、分析問題和最終解決問題來學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)和掌握相關(guān)的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)。PBL教學(xué)法目前已廣泛應(yīng)用于國外的醫(yī)學(xué)教學(xué)上［3-4］，但在我國，也只是近年來才開始嘗試PBL教學(xué)，雖然迄今已經(jīng)有多個(gè)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)教育工作者在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用或借鑒了國外的PBL 教學(xué)模式，進(jìn)行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)［5-12］，但總體上PBL教學(xué)的應(yīng)用范圍十分有限，應(yīng)用水平也有待進(jìn)一步提高。

PBL教學(xué)模式的主要優(yōu)點(diǎn)：①PBL教學(xué)是以學(xué)生為中心，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主動(dòng)性與積極性，徹底改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式中由教師講授學(xué)生死記硬背的老方法，老師更多地扮演了引導(dǎo)、指導(dǎo)和啟迪的作用，有助于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力；②在PBL教學(xué)中，知識(shí)的傳授是以問題為導(dǎo)向，學(xué)生通過思考問題、討論問題、分析問題和解決問題來實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，學(xué)生是解決問題的主力與關(guān)鍵人物，這種主動(dòng)型的學(xué)習(xí)方式讓學(xué)生更容易了解和掌握必要的知識(shí)；③學(xué)生與老師之間的關(guān)系會(huì)更加和諧與融洽，傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以老師的講授知識(shí)要點(diǎn)為中心，老師通過多種途徑想方設(shè)法讓學(xué)生去聽、去看、去背，然而大多數(shù)學(xué)生都很難對(duì)死記硬背基礎(chǔ)知識(shí)產(chǎn)生興趣。在PBL教學(xué)中，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主角，老師只是扮演引導(dǎo)、啟發(fā)和更正者的作用，學(xué)生在面對(duì)疑難問題時(shí)會(huì)主動(dòng)向老師求教，也更愿意和更容易掌握老師講授的知識(shí)要點(diǎn)；④學(xué)生更容易學(xué)會(huì)獨(dú)立思考問題和獨(dú)立解決問題的能力，也會(huì)增強(qiáng)學(xué)生面對(duì)臨床復(fù)雜問題時(shí)的自信心，這有助于學(xué)生盡快成長為合格的臨床醫(yī)生；⑤教學(xué)方式更加多樣化，在PBL教學(xué)過程中通過設(shè)置不同類型和不同難度的問題可以讓學(xué)生在解決問題的過程中充分利用現(xiàn)有的先進(jìn)科技與資料，在分析問題、討論問題和最終解決問題的過程中可以采用多種富有吸引力的方式，完全不同于傳統(tǒng)模式教學(xué)時(shí)的老師講授與學(xué)生記筆記，教學(xué)本身變得更加富有創(chuàng)造性和吸引力［2，5］。

PBL教學(xué)雖然在國外已經(jīng)有了多年的應(yīng)用，也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但是我們?cè)趹?yīng)用PBL教學(xué)模式中的經(jīng)驗(yàn)還十分有限，總結(jié)我們近兩年來開展PBL教學(xué)的過程，我們認(rèn)為提高PBL教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：①轉(zhuǎn)變觀念，形成教育模式改革的大環(huán)境。PBL教學(xué)模式的改革和推廣實(shí)施需要教育改革等的大環(huán)境支持，尤其是教育主管部門和教師隊(duì)伍都應(yīng)該認(rèn)識(shí)到教育改革的必要性和PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，并愿意主動(dòng)參與到教育模式改革的事業(yè)中，主動(dòng)去探索PBL教學(xué)的規(guī)律與方法；②教師隊(duì)伍的培訓(xùn)。要讓所有參與PBL教學(xué)的老師充分了解PBL教學(xué)的本質(zhì)、特征、流程和規(guī)律，做好PBL教學(xué)的課前準(zhǔn)備，同時(shí)帶教老師也需要及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，了解國內(nèi)外的研究進(jìn)展，否則很難面對(duì)學(xué)生們突發(fā)奇想式的提問，也只有這樣才能充分發(fā)揮老師引導(dǎo)、啟迪和榜樣的作用；③課程的設(shè)置。做好PBL教學(xué)需要系統(tǒng)的課程設(shè)置，在仔細(xì)研究教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對(duì)不同年級(jí)的學(xué)生需要設(shè)置相應(yīng)的關(guān)鍵問題，確保這些問題的代表性和科學(xué)性，確保學(xué)生在分析問題和解決問題的過程中能夠了解和掌握相應(yīng)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，當(dāng)然問題的設(shè)置還要充分考慮醫(yī)學(xué)專業(yè)的不同和專業(yè)的特征，既不失問題的靈活性又保證了問題的針對(duì)性［13］；④PBL教學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控。PBL教學(xué)畢竟對(duì)許多老師和同學(xué)來說都是新生事物，在PBL教學(xué)過程中一定會(huì)遇到各種各樣的問題，而對(duì)這些問題的及時(shí)有效的解決是確保教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。為此必須進(jìn)行定期的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，我們認(rèn)為學(xué)生的滿意度調(diào)查問卷和出科考試不失為一種有效的方法，既能定期檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，又能及時(shí)反饋學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的建議。當(dāng)然，老師在整個(gè)教學(xué)模式中應(yīng)該主動(dòng)監(jiān)控教學(xué)的質(zhì)量，并根據(jù)學(xué)生的反饋及時(shí)完善教學(xué)方式和教學(xué)內(nèi)容，確保PBL教學(xué)質(zhì)量的不斷提升。因此，要求我們?cè)趯?shí)踐中逐漸改進(jìn)PBL 教學(xué)法，使之更適合教學(xué)要求。

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篇8

【摘要】

外科臨床醫(yī)學(xué)教育不同于理論教育，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，需要構(gòu)建新的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。文章從建構(gòu)主義理論內(nèi)涵，借鑒建構(gòu)主義理論構(gòu)建新型外科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，探討采用建構(gòu)主義改革外科臨床教學(xué)的理論基礎(chǔ)與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 建構(gòu)主義 外科臨床 教學(xué)

[Abstract] Surgery clinical teaching is different from theory teaching，Cultivating innovative medical talents needs to construct a new surgery teaching model.This paper，in the light of the connotation of the constructivism theory，probes into the issue of constructing the innovative clinical medical teaching model in clinical practice teaching，to explore the application of constructivism theory in surgery clinical practice teaching.

[Key words] constructivism;surgery clinical;teaching

外科臨床教學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)在外科學(xué)習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)生來說，單純的理論知識(shí)以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療是不夠的，外科基本操作對(duì)醫(yī)學(xué)生是一項(xiàng)最基本和必須掌握的技能，同時(shí)外科疾病可以通過手術(shù)證實(shí)術(shù)前的診斷并能夠達(dá)到對(duì)疾病再認(rèn)識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)知識(shí)的強(qiáng)化和升華。因此，對(duì)外科疾病的認(rèn)識(shí)更強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)際的結(jié)合，并在結(jié)合中達(dá)到融合貫通，筆者根據(jù)外科疾病與外科教學(xué)的特點(diǎn)，在外科臨床教學(xué)中把患者作為中心，依據(jù)建構(gòu)主義理論進(jìn)行設(shè)計(jì)場景，把醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)、疾病實(shí)際表現(xiàn)和外科基本技能結(jié)合起來，讓學(xué)生在實(shí)際的環(huán)境中將基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和技能與外科操作實(shí)現(xiàn)融會(huì)貫通，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)從理論認(rèn)知到理論與疾病的診斷、治療和外科操作相結(jié)合的知識(shí)體系建構(gòu)的轉(zhuǎn)變。

1 建構(gòu)主義理論的基本內(nèi)涵和構(gòu)建外科臨床教學(xué)新模式

建構(gòu)主義是認(rèn)知主義的進(jìn)一步發(fā)展，是當(dāng)代歐美國家興起的一種社會(huì)科學(xué)理論，在教學(xué)方面建構(gòu)主義認(rèn)為學(xué)習(xí)是建構(gòu)的過程，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的非結(jié)構(gòu)性和具體情境性以及學(xué)習(xí)中社會(huì)性及其相互作用，建構(gòu)主義提出了情境性教學(xué)模式，通過自上而下的教學(xué)設(shè)計(jì)、使學(xué)習(xí)者在具體的環(huán)境中通過自身的參與主動(dòng)建構(gòu)知識(shí)體系，通過合作學(xué)習(xí)和交互式教學(xué)而實(shí)現(xiàn)的相互作用在學(xué)習(xí)中的作用[1]。建構(gòu)主義關(guān)于知識(shí)與學(xué)習(xí)的見解和觀點(diǎn)在國內(nèi)外教育領(lǐng)域產(chǎn)生了廣泛的影響。他們認(rèn)為:知識(shí)具有情境性，學(xué)習(xí)是一個(gè)積極主動(dòng)的建構(gòu)過程，學(xué)生不是被動(dòng)接受知識(shí)，而是通過自己原有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)對(duì)知識(shí)做出合理的解釋，教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的幫助者、促進(jìn)者和學(xué)習(xí)伙伴，教學(xué)的目標(biāo)與任務(wù)是發(fā)展學(xué)生的主體性，重視教學(xué)活動(dòng)與主體交往，重視教學(xué)策略，重視發(fā)展性評(píng)價(jià)，重視現(xiàn)代教育技術(shù)的運(yùn)用，重視教學(xué)模式的建構(gòu)等。

外科臨床教學(xué)不同于理論教學(xué)，帶教老師的教育思想、教學(xué)理論、教學(xué)目標(biāo)、課程及其結(jié)構(gòu)、教學(xué)條件、教學(xué)程序和教學(xué)評(píng)價(jià)這六個(gè)教學(xué)中的關(guān)鍵因素都與理論教學(xué)不同。外科臨床教學(xué)必須要強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，重視對(duì)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，同時(shí)帶教老師和學(xué)生之間也是不同于理論課程教學(xué)中的關(guān)系，而是一種新型師生關(guān)系。因此，我們必須以培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力的新型醫(yī)學(xué)人才為根本目的，積極借鑒建構(gòu)主義理論，充分依靠外科臨床教學(xué)中的先天優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐整合的優(yōu)化，努力創(chuàng)造出一種以建構(gòu)主義理論指導(dǎo)的，體現(xiàn)學(xué)生本位、重視能力培養(yǎng)、適合培養(yǎng)新型醫(yī)學(xué)人才的教學(xué)模式[2，3]。構(gòu)建既能與國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)接軌，又符合中國國情，并為打破舊的以傳授知識(shí)為主的教育思想與觀念的束縛，建立以建構(gòu)主義理論為主要理論依據(jù)，以“培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力”為基本取向，教學(xué)過程以“學(xué)生為主”、“能力為本”、“探究活動(dòng)為動(dòng)力之源”的外科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)新模式。

2 外科臨床教學(xué)具有建構(gòu)主義教學(xué)的先天優(yōu)勢

臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的一個(gè)重要過程。3年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生已經(jīng)具備了基本的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。為進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基本理論、基本技能和基本操作奠定了基礎(chǔ)。如何在該基礎(chǔ)上完成從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)。在這一階段不僅是單純的對(duì)前3年基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)、回顧和再現(xiàn)，而是多學(xué)科基礎(chǔ)理論在臨床上的運(yùn)用和實(shí)踐，同時(shí)又要培養(yǎng)正確的思維方式，掌握理論指導(dǎo)實(shí)踐的具體方法，培養(yǎng)從事臨床醫(yī)學(xué)工作的技能，學(xué)習(xí)臨床工作的理論和實(shí)踐，如果說前三年的教學(xué)是理論的教學(xué)，那么臨床實(shí)習(xí)就是理論在實(shí)踐中的運(yùn)用和綜合，同時(shí)又是在學(xué)習(xí)中對(duì)基礎(chǔ)理論的加深和升華，是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[4]。

臨床實(shí)習(xí)中學(xué)生面對(duì)的是患者，每一個(gè)患者都是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的情景，尤其是外科，如果教師能夠積極地引導(dǎo)，配合適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)技巧，將是一個(gè)有趣和有效的方法，對(duì)學(xué)生知識(shí)的建構(gòu)將起到有效的促進(jìn)。建構(gòu)主義認(rèn)為學(xué)習(xí)是以個(gè)體的原有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，在社會(huì)交互作用中，主動(dòng)建構(gòu)內(nèi)部心理表征和新知識(shí)意義的過程。在這種模式下教師主要是對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)和適時(shí)的幫助，使學(xué)生在主動(dòng)與患者的交流中、加上教師的講解說明、問題探討、外科手術(shù)證實(shí)、交流互助實(shí)現(xiàn)對(duì)理論的再現(xiàn)和回顧，達(dá)到多學(xué)科理論與實(shí)踐的融合和應(yīng)用，進(jìn)而把前期基礎(chǔ)學(xué)習(xí)中各學(xué)科相互獨(dú)立的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行再現(xiàn)、連接和重組，完成知識(shí)、技能和理論之樹的構(gòu)建。在整個(gè)教學(xué)過程中教師起著組織者、指導(dǎo)者、幫助者、促進(jìn)者和示范者的作用，利用臨床上以病人為中心的多種學(xué)習(xí)環(huán)境要素，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，最終達(dá)到使學(xué)生有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)當(dāng)前所學(xué)知識(shí)的意義建構(gòu)的目的。

3 外科臨床教學(xué)中建構(gòu)主義教學(xué)模式的具體實(shí)施方式

3.1 以學(xué)生為中心創(chuàng)造自主建構(gòu)知識(shí)體系的教學(xué)模式 在外科臨床教學(xué)中，堅(jiān)持學(xué)生自己主動(dòng)建構(gòu)臨床知識(shí)體系原則，教師在教學(xué)過程中起指導(dǎo)、促進(jìn)和幫助作用。在結(jié)束基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)階段之后，學(xué)生已經(jīng)具備一定的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)并建構(gòu)了最基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，他們有能力進(jìn)一步豐富和完善自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)體系。通過主動(dòng)的建構(gòu)過程，學(xué)生能夠形成其特有的思維方式，能夠獨(dú)立地解決所面臨的問題。對(duì)臨床工作能力的培養(yǎng)具有積極作用[5]。

3.2 以病人為中心設(shè)計(jì)相應(yīng)的問題情境 知識(shí)的建構(gòu)需要從環(huán)境中獲取信息，學(xué)習(xí)環(huán)境是學(xué)生獲取知識(shí)的重要場所。在外科臨床教學(xué)過程中，建立一個(gè)生動(dòng)、逼真及實(shí)用的學(xué)習(xí)環(huán)境有助于學(xué)生獲得更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，利于學(xué)生的知識(shí)體系建構(gòu)，更有利于在實(shí)踐中運(yùn)用前期所學(xué)的理論知識(shí)。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中還要注重問題情境的設(shè)計(jì)[6]。根據(jù)外科的基本結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)，提出相應(yīng)的不同層次的問題及解決問題的多種方法，讓學(xué)生在手術(shù)前先通過自己總結(jié)、探索和認(rèn)知，然后再通過參觀或參與手術(shù)證實(shí)學(xué)生自己術(shù)前的判斷。吸引學(xué)生的注意力和學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維和主動(dòng)性學(xué)習(xí)精神，通過問題情境使學(xué)生進(jìn)行聯(lián)想，通過參與手術(shù)來修正自己的判斷，利用原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的經(jīng)驗(yàn)，去認(rèn)知、吸收和同化當(dāng)前所學(xué)的新知識(shí)，在運(yùn)用已經(jīng)掌握的方法去解決新問題的過程中發(fā)現(xiàn)和建立新的方法，進(jìn)而在新舊知識(shí)之間建立正確的聯(lián)系。

3.3 通過教師-學(xué)生-患者之間的交互式學(xué)習(xí)和交流，強(qiáng)調(diào)在建構(gòu)中的互動(dòng)作用 教師在安排教案、教具和病例要有選擇性，教學(xué)實(shí)施過程中要注重學(xué)科的基本結(jié)構(gòu)與學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)的相互聯(lián)系，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)自身的特點(diǎn)建構(gòu)與外科相符的知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中不斷地感知、觀察和理解，以自身的認(rèn)知結(jié)構(gòu)與學(xué)科的基本結(jié)構(gòu)交互作用，豐富和修正自身的知識(shí)體系[7]。

另外，外科臨床教學(xué)中重視指導(dǎo)學(xué)生討論和交流。鼓勵(lì)學(xué)生之間的學(xué)習(xí)互助。利用計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)技術(shù)實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互及遠(yuǎn)程交互，利用多媒體和手術(shù)實(shí)時(shí)視頻的方式讓學(xué)生直接看到疾病在體內(nèi)的大體結(jié)構(gòu)。通過建構(gòu)的互動(dòng)作用，使教師和學(xué)生的思維與智慧被整個(gè)群體共享，促進(jìn)教師教學(xué)水平的提高和改進(jìn)，提高學(xué)生的整體醫(yī)學(xué)知識(shí)水平[8]。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2014）04-0102-02

自從有幸成為國家第四批師承制學(xué)習(xí)的一員，筆者屢次被問到同樣的一個(gè)問題：“作為一名泌尿外科醫(yī)生，為何要拜著名內(nèi)科專家為師？”實(shí)質(zhì)上，高年資外科醫(yī)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論和內(nèi)科臨床，是提高臨床素養(yǎng)的必由之路，也是最終能有所建樹的捷徑。醫(yī)學(xué)是不斷進(jìn)步的，表現(xiàn)在其分科和專業(yè)越來越細(xì)，但同時(shí)一些新學(xué)科的產(chǎn)生又是多學(xué)科的部分融合（如介入科）。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步最重要的標(biāo)志是能夠認(rèn)識(shí)和解決當(dāng)時(shí)難以治療的疾病，因此，醫(yī)生應(yīng)不分科室專業(yè)，而以最大限度解除患者病痛為終極目標(biāo)。這就要求醫(yī)生應(yīng)具備廣博的基礎(chǔ)知識(shí)和精純的專業(yè)素養(yǎng)。筆者認(rèn)為，面對(duì)患者臨床復(fù)雜多變的病情，中醫(yī)院校畢業(yè)的學(xué)生要想成為一名合格出色的外科醫(yī)生，必須系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論和內(nèi)科臨床，才能有效地提高個(gè)人整體素質(zhì)?，F(xiàn)就相關(guān)學(xué)習(xí)的必要性闡述如下。

1 中醫(yī)外科學(xué)理論特點(diǎn)

中醫(yī)外科學(xué)是中醫(yī)學(xué)的一門分科，其中很多病種如急腹癥、泌尿系統(tǒng)疾病，原本屬于中醫(yī)內(nèi)科范疇。中醫(yī)外科的發(fā)展始終貫穿了整體觀和辨證論治的思維，如《外科精義》就指出“治其外而不治其內(nèi)，治其末而不治其本”的方法是不對(duì)的，明?汪機(jī)《外科理例》更提出了“治外必本諸內(nèi)”的思想，認(rèn)為“外科者，以其癰疽瘡瘍皆見外，故以外科名之，然外科必本于內(nèi)，知乎內(nèi)，以求乎外，其如視諸掌乎”。陳實(shí)功《外科正宗》從學(xué)術(shù)思想上十分重視顧護(hù)脾胃，強(qiáng)調(diào)“外科尤以調(diào)理脾胃為要”，并特別指出“內(nèi)之證或不及于外，外之證則必根于內(nèi)也”。《靈樞?本臟》關(guān)于“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”的論述更是強(qiáng)調(diào)了內(nèi)外之間的關(guān)聯(lián)和不可分性。

2 中醫(yī)學(xué)科診療特點(diǎn)

《臨證指南醫(yī)案》云：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識(shí)證尤為緊要?！迸R床上，患者的病情變化錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)生在千變?nèi)f化的表現(xiàn)中要抓住疾病的本質(zhì)，對(duì)病證作出正確判斷，就需要熟悉和領(lǐng)悟中醫(yī)學(xué)的理論與知識(shí)，在名師指導(dǎo)下不斷進(jìn)行臨床實(shí)踐，培養(yǎng)較強(qiáng)的思維能力。臨證應(yīng)四診合參、病證結(jié)合，要具備司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變的本領(lǐng)。在跟師出診期間，筆者被導(dǎo)師高榮林教授“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過”的本領(lǐng)所折服，高師遵循中醫(yī)經(jīng)典理論，從容應(yīng)對(duì)各科雜癥，確有“桴鼓相應(yīng)，拔刺雪污”之效。在嘆服導(dǎo)師中醫(yī)學(xué)識(shí)廣博精深、應(yīng)用游刃有余的同時(shí)，更深刻地認(rèn)識(shí)到自己對(duì)經(jīng)典理論的一知半解，基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)，缺乏系統(tǒng)性，從而更加堅(jiān)定了摒棄內(nèi)外科之別，跟師多讀書、補(bǔ)好課的決心。

3 臨床實(shí)踐的證明

目前國內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科的蓬勃發(fā)展，就是響應(yīng)當(dāng)年主席關(guān)于西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)指示的成果。筆者所從事中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系統(tǒng)疾病的專業(yè)，原本屬于中醫(yī)內(nèi)科范疇。20世紀(jì)50年代后，一批優(yōu)秀的西醫(yī)人才通過“西學(xué)中班”學(xué)習(xí)，開創(chuàng)了中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科，對(duì)一些專科疾病的認(rèn)識(shí)和診療水平較以往有了明顯提升，如對(duì)慢性前列腺炎的診治就是一個(gè)典型案例。筆者研究生導(dǎo)師劉猷枋教授作為中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科的創(chuàng)始人之一，早在20世紀(jì)60年代就通過前列腺炎指診，發(fā)現(xiàn)很多患者前列腺質(zhì)地變硬、有明顯壓痛，結(jié)合中醫(yī)理論，認(rèn)為本病屬醫(yī)“積”范疇，病因雖復(fù)雜，但在病理方面有其共同特點(diǎn)，即多種病因均可導(dǎo)致前列腺腺管、腺泡及間質(zhì)充血水腫，淋巴細(xì)胞浸潤，久則腺管阻塞，腺液滯留，炎癥包裹及間質(zhì)纖維化，肛診表現(xiàn)為前列腺硬結(jié)和硬化，而臨床癥狀見腰骶、會(huì)陰、小腹等盆腔部位的疼痛不適，提示本病應(yīng)屬中醫(yī)血瘀證?？傊?，前列腺炎主要矛盾為前列腺腺泡、腺管炎性梗阻，間質(zhì)纖維化，血瘀證是其本質(zhì)特征。因此，應(yīng)將活血化瘀法貫穿于整個(gè)治療過程。遵《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》“血實(shí)宜決之”，劉猷枋教授創(chuàng)制了以活血理氣、化濕解毒為治法的前列腺湯，并取得了顯著的臨床療效，這一創(chuàng)新實(shí)踐豐富了對(duì)慢性前列腺炎的理論認(rèn)識(shí)和臨床治療。同時(shí)表明中醫(yī)理論對(duì)外科疾病的治療具有重要的指導(dǎo)和促進(jìn)作用。

其實(shí)，“醫(yī)不分中西，唯效是驗(yàn)”。在科技飛速發(fā)展的大環(huán)境下，現(xiàn)代科技的融合對(duì)各行業(yè)的影響是巨大的，單純從外科角度而言，臨床上針對(duì)手術(shù)性疾病的治療已經(jīng)有了重大轉(zhuǎn)變，如由傳統(tǒng)的開放性手術(shù)進(jìn)路向微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)路轉(zhuǎn)變，而這一轉(zhuǎn)變高度依賴于視頻技術(shù)和儀器設(shè)計(jì)的進(jìn)步，其結(jié)果是外科醫(yī)師能為患者提供更多可供選擇的治療方案。

4 結(jié)語

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[中圖分類號(hào)] R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04

Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training

LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1

1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.

[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次臨床人才，提高臨床醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施，是醫(yī)學(xué)生從事臨床診療工作的必經(jīng)之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果，目前仍在探索中。醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的目的更強(qiáng)調(diào)能力的培養(yǎng)而不單純是知識(shí)獲取[3]，客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試評(píng)價(jià)（objective structured clinical examination，OSCE）在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式中承擔(dān)中心作用，常用來評(píng)估各種技能，如病史、體檢和技術(shù)能力，以及其他對(duì)醫(yī)生要求的能力，如溝通和職業(yè)精神[4-5]。OSCE作為基于能力的評(píng)估模式已成為醫(yī)療衛(wèi)生教育的中流砥柱，OSCE不單單是教育評(píng)價(jià)工具，還是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教學(xué)工具[6-7]。結(jié)合OSCE評(píng)估方式，本研究在住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐中著重加入了與OSCE相關(guān)操作技能、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)課程，以提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及北京天壇醫(yī)院2012年9月入職的住院醫(yī)師共80名，其中男72名，女8名，年齡為23～29歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有入選的住院醫(yī)師分為觀察組和對(duì)照組，每組40名。對(duì)照組采用三年住院醫(yī)師培訓(xùn)加講述式教學(xué)方法；觀察組采用三年住院醫(yī)培訓(xùn)加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。培訓(xùn)前，兩組性別比例、學(xué)歷背景、年齡、入院成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)加講述式教學(xué)方法，由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院具有臨床豐富經(jīng)驗(yàn)、人文教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的外科主任醫(yī)師擔(dān)任，定期授課，授課內(nèi)容主要結(jié)合輪轉(zhuǎn)過程中外科疾病的診治及醫(yī)患溝通技巧，把心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)關(guān)系學(xué)等多方面內(nèi)容融入到臨床，以單純講述式教學(xué)為主。

1.2.2 觀察組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師培訓(xùn)加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。OSCE考試內(nèi)容和形式包括：?俗薊?口試（采集信息、信息綜合和管理能力）、體格檢查（腹部專科查體）、溝通（如告知壞消息、惡性腫瘤、術(shù)后并發(fā)癥）、操作（如切開縫合、腹腔鏡模擬訓(xùn)練）、資料分析（如X線片、CT、心電圖）和對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)課程。每年設(shè)計(jì)的培訓(xùn)課程根據(jù)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)內(nèi)容設(shè)定，3年住院醫(yī)師培訓(xùn)周期中沒有重復(fù)病例（如普外科闌尾炎、膽囊結(jié)石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狹窄等）。案例內(nèi)容由常年從事臨床和教學(xué)工作的資深普外科專家編寫并通過專門知識(shí)主考官審查。在溝通培訓(xùn)中建立臨床情景病例來模擬臨床實(shí)踐，將觀察組中每5名住院醫(yī)師分為1組，每組醫(yī)師根據(jù)實(shí)際臨床角色扮演醫(yī)生、病人及病人家屬。根據(jù)教師提供的案例，各組先進(jìn)行小組內(nèi)討論，包括分工，醫(yī)生要告知的患者的具體內(nèi)容等；在模擬病房中，住院醫(yī)師按事先討論過的案例進(jìn)行現(xiàn)場模擬，分析病例資料，制訂手術(shù)方案，與家屬溝通病情，模擬操作，術(shù)后并發(fā)癥處理及再次與家屬溝通等。教師在一旁全程監(jiān)督，隨時(shí)指導(dǎo)，及時(shí)指出住院醫(yī)生在診治及溝通中的缺陷與問題。教師還可以根據(jù)住院醫(yī)師當(dāng)時(shí)的情況設(shè)置潛在問題、突況等，然后指導(dǎo)住院醫(yī)師分析解答。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考核 從首都醫(yī)科大學(xué)住院醫(yī)師外科題庫中隨機(jī)抽出100道選擇題。

1.3.2 臨床技能考核 應(yīng)用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①標(biāo)準(zhǔn)化口試。包括采集信息、信息綜合和管理能力。②體格檢查。如腹部?？撇轶w。③溝通。如告知壞消息，以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者及標(biāo)準(zhǔn)化患者家屬，標(biāo)準(zhǔn)化患者、家屬和2名觀察員（副高以上醫(yī)師）根據(jù)住院醫(yī)師表現(xiàn)評(píng)分?？己朔椒ǎ嚎己藭r(shí)間為20 min，所有住院醫(yī)師被要求結(jié)合事先準(zhǔn)備好的經(jīng)典案例進(jìn)行相關(guān)病情告知談話，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將計(jì)劃溝通內(nèi)容全部與患者及家屬交流完畢，幫助其決定治療策略，并獲得支持與理解。④技能操作。如切開縫合、腸吻合。在操作性考站設(shè)置主考人，使用預(yù)先設(shè)計(jì)的測試表格對(duì)考生操作進(jìn)行打分。⑤資料分析。如X線片、CT、心電圖。

1.3.3 溝通能力考核 醫(yī)生溝通能力由經(jīng)過培訓(xùn)的心理醫(yī)生評(píng)價(jià)：利用利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修訂版[8]進(jìn)行評(píng)估。各個(gè)組成部分不同權(quán)重，由專題專家組成的委員會(huì)決定?？偟梅指鶕?jù)每個(gè)案例受試者的打分表和等級(jí)量表分?jǐn)?shù)決定。每站成績權(quán)重相等，總分得出的分?jǐn)?shù)滿分100。

1.3.4 問卷調(diào)查 對(duì)觀察組住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)OSCE培訓(xùn)模式。問卷內(nèi)容包括認(rèn)可OSCE培訓(xùn)、促進(jìn)理論知識(shí)的掌握、提高醫(yī)患溝通技巧及能力、提高學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、增加技能操作能力、提高處理突發(fā)事件能力7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)置同意、不確定、不同意3個(gè)選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師考核成績比較

培訓(xùn)后，兩組理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組技能考核成績較對(duì)照組明顯提高（P < 0.01）。兩組LCSAS量表考核成績培訓(xùn)后較培訓(xùn)前均有不同程度提升（P < 0.01），且觀察組培訓(xùn)后得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 觀察組問卷調(diào)查結(jié)果

對(duì)觀察組住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：100%的住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)過程中應(yīng)用與OSCE相結(jié)合的教學(xué)方法表示認(rèn)可，并認(rèn)為可以提高臨床技能和醫(yī)患溝通技巧；95%的住院醫(yī)師認(rèn)為該培訓(xùn)方法可以提高學(xué)習(xí)能力；同時(shí)大部分住院醫(yī)師認(rèn)為可以促進(jìn)理論知識(shí)掌握、提高臨床思維能力、提高處理突發(fā)事件能力。

3 討論

OSCE在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域是一個(gè)新理念，是目前最為有效的，兼顧知識(shí)、人文和技能的評(píng)估方法，能客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生和低年住院醫(yī)生綜合能力[7，9-10]。通過模擬病房、手術(shù)室等，設(shè)計(jì)多站考核，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過病史采集、查體、病情溝通談話，在模擬器材上進(jìn)行消毒、換藥、切開、縫合、拆線、清創(chuàng)等技能測驗(yàn)，來考察醫(yī)學(xué)生的臨床能力以及溝通與職業(yè)素養(yǎng)[4，7]。OSCE突破了醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)的書面考試方式，是一種較全面的評(píng)價(jià)體系[11-12]。OSCE具有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)；采用與臨床實(shí)際情景結(jié)合非常密切的測試手段，對(duì)考生臨床技能的評(píng)價(jià)有廣泛連續(xù)性[13-14]。OSCE不單單具有可靠性、有效性或可行性教育評(píng)價(jià)工具，還是很重要的教學(xué)工具，是醫(yī)學(xué)生新的思考和學(xué)習(xí)方式[6]。

住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑和必經(jīng)之路。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為合格醫(yī)生必經(jīng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練階段，也是住院醫(yī)師訓(xùn)練扎實(shí)的臨床技能，建立科學(xué)的臨床思維的重要階段[15]。由于外科的獨(dú)特性，臨床技能是每位住院醫(yī)師必備的專業(yè)素質(zhì)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，臨床技能培訓(xùn)流于形式，缺乏一定的實(shí)際操作性，而目前對(duì)醫(yī)師的臨床技能的考核也要求越來越高。目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中對(duì)臨床疾病的講解，主要通過帶教教師以幻燈形式講解示范為主，這種教學(xué)模式是一種傳統(tǒng)被動(dòng)的“填鴨式”教學(xué)模式，不利于住院醫(yī)師臨床思維和實(shí)踐技能等綜合能力的培養(yǎng)。如何提高外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，提高其臨床思維、實(shí)踐技能、人際溝通能力等，是目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中亟待解決的問題。針對(duì)以上情況，本研究在住院醫(yī)師培訓(xùn)中加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。指導(dǎo)老師通過基于OSCE的培訓(xùn)課程，能夠以考促學(xué)，能更好地訓(xùn)練住院醫(yī)師的臨床思辨和實(shí)際操作技能，同時(shí)能提高住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)等臨床綜合能力。盡管書面考試已經(jīng)使用了幾十年，這些只能提供學(xué)員醫(yī)學(xué)知識(shí)的信息，不能滿足評(píng)價(jià)綜合臨床能力的需求，比如有效溝通的能力[16-17]，因此在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后本研究采用OSCE?M行臨床技能和溝通能力的考核。研究發(fā)現(xiàn)在加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法后，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床技能成績及溝通能力較對(duì)照組明顯提高。