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篇1

【摘要】 目的 了解石河子市失能老人的生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素，為相關(guān)部門采取措施提高失能老人生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。方法 采用分層整群抽樣方法，應(yīng)用簡明健康調(diào)查量表(SF36)對石河子市529名失能老人進行入戶調(diào)查。結(jié)果 石河子市失能老人與石河子市一般老年人群生活質(zhì)量比較差異顯著(P

【關(guān)鍵詞】 老年人;失能;生活質(zhì)量;影響因素

2005年底我國開展的全國人口抽樣調(diào)查顯示，60歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘?1.3%〔1〕，與第五次全國人口普查相比，上升了0.76個百分點，可見我國的老年人口呈不斷上升的趨勢。老年人口隨著年齡的增長，其失能率和殘障率將逐漸增高〔2〕。據(jù)統(tǒng)計，老年人中約有21.5%的人生活輕度不能自理〔3〕，5%～8%生活中度不能自理，2%～5%完全不能自理。因此，失能老人的生活質(zhì)量越來越引起社會各界的廣泛關(guān)注和重視。本文對石河子市60歲及以上失能老人的生活質(zhì)量及影響因素進行調(diào)查研究，以便為有關(guān)部門制定老年保健策略與措施，改進失能老人生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 石河子市529名失能老年人。納入標準：①年齡≥60歲的老年人且喪失部分或者全部日常生活自理能力者(采用WHO推薦的ADL量表篩選);②在石河子市居住3年以上老年人;③對于神志不清、智力障礙、無法配合完成問卷者，均由照顧者代替回答。

1.2 方法

1.2.1 研究對象的收集 第一階段：采用分層整群抽樣的方法，考慮經(jīng)濟狀況及老年人口分布特點，隨機抽取石河子市3個小區(qū)(25小區(qū)、6小區(qū)、29小區(qū))。第二階段：在第一階段的基礎(chǔ)上，應(yīng)用ADL量表，對所抽取小區(qū)內(nèi)的全部老年人群進行失能篩選。共抽取符合納入標準的失能老年人550名。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)ADL量表：本次研究中使用WHO推薦的日常生活活動能力量表(ADL)判定老年人的失能程度。該量表由兩部分組成：軀體活動(穿衣、吃飯、洗澡、室內(nèi)活動、如廁和能否控制大小便)和日常家務(wù)活動(打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟)。評定結(jié)果可根據(jù)總分、分量表分和單項分進行界定?？偡譃?4分。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，合格后方可入戶調(diào)查。在調(diào)查現(xiàn)場，調(diào)查員一對一詢問調(diào)查。調(diào)查完畢，隨機抽取5%的問卷檢查，發(fā)現(xiàn)錯誤和遺漏項目及時補充更正。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 原始問卷經(jīng)審核合格后由Epidata 2.0錄入，錄入過程中設(shè)計邏輯檢錯，發(fā)現(xiàn)問題及時核對，保證錄入質(zhì)量。使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 發(fā)出問卷550份，收回529份，有效問卷回收率96.2%。529名失能老年人中男246人(46.5%)，女283人(53.5%)，年齡為60～96歲，平均(74.75±7.69)歲;漢族520人(98.3%)，少數(shù)民族9人(1.7%);文化程度：文盲223人(42.2%)，小學(xué)182人(34.3%)，中學(xué)111人(21%)，大專及以上13人(2.5%);婚姻狀況：已婚415人(78.4%)，非再婚(離婚、喪偶、分居)114人(21.6%);月經(jīng)濟收入：無收入者68人(12.9%)，

2.2 不同因素對失能老年人生活質(zhì)量的影響比較 見表1。

2.3 失能老年與一般老年人群比較 根據(jù)SF36的評分標準〔4〕，得出失能老年人生命質(zhì)量8個維度的得分，與石河子市一般老年人群研究結(jié)果的比較見表2。表1 不同因素對失能老年人生活質(zhì)量的影響比較表2 失能老年人生活質(zhì)量與一般老年人生活質(zhì)量比較

3 討 論

3.1 失能老年人生活質(zhì)量現(xiàn)狀 中國老年醫(yī)學(xué)會認為，老年人的生活質(zhì)量是指60歲或65歲以上的老年人群身體、精神、家庭、社會生活滿意的程度和老年人對生活的全面評價〔6，7〕，目前國內(nèi)還沒有關(guān)于SF36的中國老年人口常?！?，9〕。本研究結(jié)果和石河子市一般老年人生活質(zhì)量比較顯示：失能老年人8個維度得分顯著低于一般老年人群，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P

3.2 失能老年人生活質(zhì)量影響因素分析

3.2.1 性別與年齡 表2示，男性失能老年人的8個維度得分普遍高于女性，在生理職能、總體健康、生命活力維度差異有顯著性意義(P

3.2.2 民族與婚姻狀況 不同民族失能老年人中，漢族失能老年人在生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能得分高于少數(shù)民族，其中生理職能方面差異有顯著性意義(P

3.2.3 文化程度 表2示，文化程度不同的失能老年人在生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能方面具有顯著差異(P

3.2.4 經(jīng)濟收入 經(jīng)濟收入對失能老年人生活質(zhì)量具有顯著影響，調(diào)查發(fā)現(xiàn):月收入

3.2.5 醫(yī)療保障與慢性疾病 享有醫(yī)療保障的失能老年人在生理職能、社會功能、情感職能、心理健康得分顯著高于沒有醫(yī)療保障者(均P

3.2.6 失能時間、失能原因及不良的心理健康狀況 表2示 失能時間>3年組得分最低，

綜上所述，失能老年人的生活質(zhì)量與人口學(xué)特征、生理、心理、社會、文化等因素密切相關(guān)。各級政府、衛(wèi)生部門應(yīng)予以高度重視，并通過政府主導(dǎo)、財政支持、家庭參與、社會援助等多方面配合，健全完善服務(wù)體系，提高失能老年人的生活質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化。

致謝 本文承蒙石河子市老齡辦陳明蘭主任和全體成員的支持。

參考文獻

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篇2

【論文摘要】目前我國分級護理制度內(nèi)容相對陳舊，已不適應(yīng)臨床護理的發(fā)展，在實踐中存在諸多問題:如醫(yī)、護認知上存在差異;部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難;易引發(fā)醫(yī)療收費的困惑、護理糾紛、醫(yī)療訴訟問題等。建議進一步完善現(xiàn)行的分級制度，或借鑒其他國家的分級護理方法，形成適合我國國情的護理分級制度。

分級護理是護理工作一項重要的管理制度，是確定臨床護理人員編制、合理安排護理人力資源的重要依據(jù)[1]，也是確定護理服務(wù)收費的標準[2]，分級護理制度明確各級護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求。它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護理要求，對臨床護理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性作用[3]。我國的分級護理始于1956年，由張開秀、黎秀芳[4]所倡導(dǎo)，一直沿用至今。隨著護理工作范圍的擴大，現(xiàn)代護理理論不斷地注入到護理實踐中去，分級護理制度的內(nèi)容顯得相對陳舊，在臨床護理實踐中存在諸多問題，不同程度地影響護理工作質(zhì)量，制約了護理學(xué)科的發(fā)展。因此，我國現(xiàn)行的分級護理制度需要改進與完善。

1國內(nèi)分級護理制度的現(xiàn)狀

1.1分級護理的質(zhì)量標準

特級護理:安排專人24h護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃，嚴格各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫特級護理記錄。備好急救所需藥品和用物，做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊甙踩?。一級護理:15～30min巡視患者1次，觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確填寫特別護理記錄。做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足患者身心需要。二級護理:每隔1-2h巡視患者1次，觀察病情。按護理常規(guī)護理。給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足患者身心需要。三級護理:每天巡視患者2次，觀察病情。按護理常規(guī)護理，給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促患者遵守院規(guī)，滿足患者身心需要[5]。

1.2我國現(xiàn)行分級護理制度存在的問題

1.2.1醫(yī)、護在分級護理制度認知上存在差異

醫(yī)生以醫(yī)囑形式下達護理級別。護士根據(jù)護理等級為患者提供不同的護理服務(wù)，但當(dāng)護理級別與該患者護理需求有差異時，護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。王淑琴等[6]報道:某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師對分級護理內(nèi)容中規(guī)定的臨床護理要求，完全了解者僅為12.7%，部分了解者為86.51%，不了解者為1.59%。部分醫(yī)生對護理級別的內(nèi)容及要求不夠清楚，僅從疾病的診斷及治療的角度出發(fā)，產(chǎn)生了醫(yī)囑護理級別與患者病情所需的護理級別不一致的問題。研究[6-8]報道，醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)分級[9]及標準護理分級[10]均存在顯著性差異(P0.05)。由此可見，醫(yī)囑分級與患者的實際需求存在差距，分級護理等級存在差異性，這是評估者對分級護理制度內(nèi)容認知不同所致。

1.2.2分級護理制度部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難

分級護理制度有些內(nèi)容過于細化，有的過于籠統(tǒng)模糊，執(zhí)行有一定困難。例如一級護理每15-30min巡視患者1次，部分一級護理患者不需要每30min巡視1次，而危重、病情不穩(wěn)定的患者又需隨時巡視。又如一級護理中規(guī)定認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，實際工作中有些一級護理的患者無需提供飲食、排泄、衛(wèi)生等方面的護理，但如果不做就違背了工作制度。上述問題在臨床一線工作者中普遍存在。

1.2.3醫(yī)療收費的尷尬問題

分級護理制度在收費問題上也面臨尷尬境地。有的患者根據(jù)一級護理的標準，質(zhì)疑護士并未做到一級護理中規(guī)定的一切而拒絕交費。有時家屬提出患者根本不需要進行一級護理，因而不應(yīng)按此標準收費。這與醫(yī)生理解的一級護理的標準和書面規(guī)定有一定的距離有關(guān)。此外，目前的分級護理收費標準與護理勞動價值不匹配。周榮慧、劉坤等[11]研究顯示:一級護理患者每日勞動力成本為120.78-210.26元，每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價局規(guī)定一級護理每日收費在6-10元左右[12-13]，這與實際成本測算數(shù)據(jù)有很大差距，連最基本的消耗品支出(36.49元)都難以保證。

1.2.4護理糾紛、醫(yī)療訴訟問題

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療護理糾紛時，患方可能根據(jù)分級護理制度的書面資料，質(zhì)疑護士提供的服務(wù)沒有達到標準。例如，1例高血壓患者，需每30min測1次血壓，但并不需要每30min測量呼吸、體溫。如果醫(yī)囑為一級護理，而護士沒有按照一級護理的要求每30min測量呼吸、體溫等并記錄，那么在糾紛或法律訴訟中，醫(yī)療機構(gòu)和護理人員將極為被動;而要求護士在平時工作中嚴格按照分級護理制度去做并不現(xiàn)實。李文清等[14]研究顯示:某醫(yī)院心內(nèi)科改進分級護理制度，針對分級護理制度出現(xiàn)的問題采取了相應(yīng)的對策及措施，患者及家屬質(zhì)疑護理級別收費的次數(shù)明顯減少，2003-2004年每年發(fā)生10-15例次，2005年全年僅有1例次。

2國外分級護理現(xiàn)狀

楊潔[4]報道:日本分級護理是根據(jù)患者病情輕重的程度分A、B、C 3度，同時根據(jù)患者的生活自由度分1-4級。這兩個方面組合為12個類別，分別為:A1-A4，B1-B4，C1-C4。具體劃分標準為如下:A度:必須密切觀察病情變化，進行心電監(jiān)護，隨時觀察生命體征;B度:1-2h觀察1次;C度:不需要經(jīng)常觀察。1級:禁止自己活動或自己不能活動，基本生活完全需要幫助;2級:允許床上活動，基本生活給予必要的幫助;3級:自己能室內(nèi)行走，室外的基本生活需要幫助，如相關(guān)檢查需護理人員陪送;4級:自己基本能照顧好自己的生活行動。例如，護士評估一名骨折臥床、病情穩(wěn)定的患者，可能為其下達C1級別的護理，表示此患者需臥床，自己不能活動，生活護理要求很高，但不需要經(jīng)常觀察。Weitl，Josef[15]報道，德國的分級護理視病情觀察和生活護理為患者需求的兩個不同方面，因此，將兩者分而述之。根據(jù)患者的日常生活照護能力(A-bility of Daily Life，ADL)分為A1-A3共3級。A1:患者只需要健康指導(dǎo)與教育，自己具有完全補償能力。A2:患者只有部分補償能力，需要部分照護者，如年齡偏大易跌倒的患者。A3:患者自己沒有補償能力，完全需要照護者，如大小便失禁的患者。根據(jù)患者對病情觀察、生命體征監(jiān)測以及導(dǎo)管護理等方面的需求分為S1-S3共3級，類似于日本的A、B、C 3度。日本、德國的分級護理均從病情觀察和生活護理兩方面著手，體現(xiàn)護理工作的兩個不同方面，明確、具體地將兩個方面工作落實到位，全面滿足患者的需求。英國沒有將護理明確分級，醫(yī)生根據(jù)患者病情定為病危、病重或一般，護士非常細致地落實好護理評估、護理措施、健康教育，真正滿足患者各方面需求[16]。歐洲和亞洲發(fā)達國家的分級護理制度及不實行分級護理值得我們思考與借鑒。

3建議

分級護理制度在特定的歷史時期出現(xiàn)，并在相當(dāng)長的時間內(nèi)對護理質(zhì)量管理發(fā)揮了重要的作用，其價值不容否認和低估。但是，任何一種制度都有其歷史的局限性，隨著社會的進步需不斷地改進和完善，或被新的制度所替代。當(dāng)今，針對我國目前的分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多亟待解決的問題，建議采取以下措施進一步改進與完善，并制定適合我國國情、適宜臨床護理實踐的護理分級制度。 轉(zhuǎn)貼于

3.1改進我國現(xiàn)行的分級護理制度

保留現(xiàn)有的分級護理制度，由資深護士再將每一等級分A、B、C共3個子級別。即:1A，1B，1C;2A，2B，2C;3A，3B，3C。在醫(yī)囑定為一級護理的患者中，將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類，將注重提供生活照顧的患者分入1B類，既要密切觀察病情、又要提供生活照顧的患者分入1C類。同樣可將特級護理、二級護理、三級護理各分為3個子級別。

3.2參照和借鑒已有的其他分級護理制度

香港的護理級別分為四級[12]，Ⅰ級護理要求最低，Ⅳ級護理要求最高，護理級別由護士確定，護理標準比較客觀、詳盡，涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內(nèi)容，原則性和操作性均較強，有利于保證護理質(zhì)量，又避免引起護患糾紛。

日本和德國的分級護理制度，病情觀察級別和護理級別分別開具。由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕、重、緩、急確定病情觀察級別，對護士提出要求，規(guī)定如何巡視病房、監(jiān)測生命體征、護理記錄頻率及導(dǎo)管護理等。由資深護理人員根據(jù)患者的ADL分級，結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護理級別，規(guī)定護理內(nèi)容，使護理更有針對性，同時體現(xiàn)護理工作的主動性。采用Barthel[17]指數(shù)分級法評估患者日常生活能力，此評估法是美國康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)常用的評估方法，在我國也廣泛應(yīng)用，評定簡單，可信度及靈敏度高，主要用于治療前后患者獨立生活功能的變化，體現(xiàn)護理需要的程度。分為差、中、良3等級。差:Barthel指數(shù)計分≤40分者，生活上依賴較明顯或完全依賴;中等:Barthel指數(shù)計分41-60分者，生活上部分依賴;良:Barthel指數(shù)計分>60分者，僅在醫(yī)護人員指導(dǎo)下生活能夠自理。邵愛仙[18]等研究表明，根據(jù)ADL，采用Barthel指數(shù)分級標準，結(jié)論得出不同等級患者的護理時間呈遞進關(guān)系，計算護理工作量有很好的代表性和可行性，具有正確、客觀、方便等優(yōu)點。因此，根據(jù)Barthel指數(shù)分級標準制定護理級別、確定生活護理，具有可行性和可操作性。還可以應(yīng)用奧瑞姆自理模式(orem self-care model)，根據(jù)Barthel指數(shù)分級法評估得分，制定完全補償、部分補償和支持教育系統(tǒng)的標準護理計劃。

3.3改進護理收費

綜合病情觀察級別和生活護理分級進行收費。以不同等級護理服務(wù)工作量為依據(jù)，即按實際服務(wù)項目及內(nèi)容收費，綜合病情觀察級別和護理分級調(diào)整收費標準，合理收費，減少不必要的醫(yī)患、護患糾紛，公平保證患者、醫(yī)院、護士的利益。

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篇3

關(guān)鍵詞：人口老齡化；養(yǎng)老服務(wù)業(yè)；供給側(cè)改革；需求調(diào)查；推進措施

一、引言

21世紀作為我國兩個百年目標實現(xiàn)的重要時期，卻也是人口全面老齡化的艱難時代。

何謂老齡化？國際上的觀點是指社會中超過10%的人口年齡超過60歲，或有超過7%的人口年齡超過65歲。隨著世界人口數(shù)量的連年增長，人口的組成結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。

以我國為例，在20世紀末21世紀初，我國就已成為較早踏入老齡化階段的發(fā)展中國家。

圖1表示我國已經(jīng)逐漸進入老齡化社會，截止2014年，60歲以上老年人口已經(jīng)達到2.1億，在總?cè)丝谡急?5.5%。

而有關(guān)部門預(yù)測，到2040年老年人口將達4億人，將有更多的老人失去自理能力。

老齡化下發(fā)酵的一系列社會問題，最直接的是養(yǎng)老課題，涉及到養(yǎng)老服務(wù)“怎么做”的兩個側(cè)面――由誰負擔(dān)（支付養(yǎng)老金）和由誰提供（養(yǎng)老服務(wù)）兩個問題，其實質(zhì)是怎樣解決好服務(wù)老年群體。

二、研究現(xiàn)狀及評述

1.國內(nèi)研究現(xiàn)狀分析

國內(nèi)部分學(xué)者對老齡化下的社會問題研究成果如下：

馬楠（2013）：傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的問題――居家養(yǎng)老：服務(wù)不健全、覆蓋面小；機構(gòu)養(yǎng)老：入住率低、公立養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量少等。馬暉（2012）：傳統(tǒng)養(yǎng)老模式問題重重：家庭養(yǎng)老功能日趨弱化、養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量有待提高等。傳統(tǒng)養(yǎng)老模式已跟不上人口老齡化的發(fā)展趨勢，養(yǎng)老方式應(yīng)愈加社會化。關(guān)今（2012）：現(xiàn)代社會多元化的趨向使老年人群對養(yǎng)老的期望值增高，傳統(tǒng)的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式已不能滿足老人對生活品質(zhì)的需求。

國內(nèi)學(xué)者研究對現(xiàn)狀描述較多，便于得出一般性的解釋框架。但對一定范圍、角度的問題在整體上把握不夠，對實踐指導(dǎo)較為有限。

本課題在借鑒理論成果和實證分析結(jié)論的基礎(chǔ)上，力求做出更全面的理論解釋，提出實施性強的解決方案和對策。

2.國外研究現(xiàn)狀分析

人口老齡化是社會經(jīng)濟發(fā)展和科學(xué)技術(shù)進步的必然。以下是國外養(yǎng)老服務(wù)研究現(xiàn)狀：

（1）多功能服務(wù)計劃澳大利亞農(nóng)村居民養(yǎng)老服務(wù)實驗中Neumayer Bob總結(jié)：農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老院的舒適住宅，能提供超過標準傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)體系的舒適程度和提高老年人生活質(zhì)量。

（2）日本老年家庭服務(wù)形式化的日益擴展，源于日本的社會和政治力量創(chuàng)造的全面國家計劃――“黃金計劃”以家庭形式服務(wù)于老人。黃金計劃立足于制度轉(zhuǎn)變，將養(yǎng)老服務(wù)趨同為家庭服務(wù)，以擴大在家庭服務(wù)工人的數(shù)量為基本目標來切實改變養(yǎng)老服務(wù)體系。

（3）歐洲和其他世界國家正面臨人口年齡結(jié)構(gòu)變化。有研究結(jié)論：加速的人口老齡化是一個全球性現(xiàn)象。拉脫維亞引入的新三級養(yǎng)老保險制度，旨在降低人口風(fēng)險的影響，并展示該國意圖提供可行的公共和私人在養(yǎng)老方面的組合。

國外養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展大多基于本國較高的經(jīng)濟水平和先進的生產(chǎn)技術(shù)以夯實基礎(chǔ)，針對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)提出并逐步推行相對完善的政策，刺激和推動居家養(yǎng)老模式發(fā)展，同時注重產(chǎn)品和服務(wù)的標準化、人性化，重視其硬實力保持和軟實力提升，彰顯養(yǎng)老服務(wù)的人文關(guān)懷。

中國的經(jīng)濟欠發(fā)達，準備尚未充足就提前步入老齡化社會階段。欠缺的經(jīng)濟發(fā)展水平，龐大的老年人口基數(shù)，過早步入高程度的人口老齡化進程，決定了我國不能照搬西方的養(yǎng)老服務(wù)模式。因此，中國特色社會主義的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給側(cè)改革勢在必行。

三、成都市養(yǎng)老服務(wù)供給情況

四川是人口大省，更是老年人口大省。以成都市為例，老年人口逐年遞增，60周歲及以上老人占總?cè)丝诒壤鹉晟仙?013年至2015年，新增60周歲及以上老年人口24.30萬人，其中2015年全市60周歲及以上老年人口已達259.89萬人，占全市總?cè)丝诘?1.17%。據(jù)預(yù)測，到2020年，全市60周歲老年人將占比25.06%。成都正以加速度進入老齡化社會，養(yǎng)老形勢十分緊迫，急需多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)。

在養(yǎng)老機構(gòu)和床位供給方面，據(jù)成都市民政局統(tǒng)計，市內(nèi)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施c位分布零星，截至2014年底，成都市市域范圍內(nèi)共計886處現(xiàn)狀社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，含672處已建及在建設(shè)施，214處待建設(shè)施，全市共有養(yǎng)老機構(gòu)257所，床位70414張。

在財政投入方面，2014年，一是投入6318余萬元加強養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，建成城市社區(qū)日間照料中心324個；二是投入9600余萬元，率先抓好二圈層6個區(qū)公建民營養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，優(yōu)先為低保及低保邊緣家庭中的重點優(yōu)撫對象、失獨老年人、高齡老人等提供服務(wù)；三是投入資金1.3億元，啟動三圈層7個公建民營養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)。

四、成都市養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查――以錦江區(qū)與龍泉驛區(qū)為例

我們采取隨機抽樣問卷調(diào)查和上門拜訪兩種形式，以錦江區(qū)和龍泉驛區(qū)的社區(qū)及養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為調(diào)查點，針對60周歲以上的老年人進行調(diào)查。問卷發(fā)放共300份，有效問卷276份。調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果如下：

1.基本情況

（1）文化程度不一。調(diào)查問卷顯示，錦江區(qū)和龍泉驛區(qū)的老年人文化程度跨度較大。無教育經(jīng)歷的老人占比8.7%，小學(xué)文化程度的老人占比18.2%，初中、高中（中專）文化程度分別為33.6%、19.8%，而大學(xué)本科（?？疲┘耙陨系臑?9.7%。

（21“空巢”老人較多。在居住方式方面，獨居和與配偶居住的老人占比分別為15.2%、40.1%，而與子女同住或與未成年孫輩同住的僅占36.3%，其他形式為8.4%?？梢姡夏耆说摹翱粘病爆F(xiàn)象日趨嚴峻。

（3）經(jīng)濟收入及主要來源。在收入方面，僅有5.3%的老人月收入低于1000元，月收入在1000-2000元，2000-3000元，3000-3500元階段的老人比例為10.5%、57.9%、10.5%，月收入在3500元及以上的老人占15.8%。在生活來源方面，大部分老年人的主要經(jīng)濟來源為離退休金和子女贍養(yǎng)，其次為養(yǎng)老保險和勞動所得。

（4）健康狀況和自理能力。從健康狀況和自理能力來看，身體健康的老年人占比56.2%，有慢性疾病或做過重大手術(shù)占比43.8%。在自理能力方面，能完全自理，能部分自理和不能自理的老年人比重分別為38.3%，44.9%和16.8%。

2.需求情況

（1）最重視精神需求。經(jīng)調(diào)查，老年人對精神需求最強烈。隨著社會發(fā)展和物質(zhì)水平的提高，老年生活被基本保障，進而對精神關(guān)懷有更強的需求，子女關(guān)照和社會關(guān)注，都對老年人的情感需求有幫助，使其得到物質(zhì)和精神上的雙重滿足。

f21醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。從具體養(yǎng)老服務(wù)項目來看，選擇“醫(yī)療保健”的受訪者占比最高：51.2%；其次是“鍛煉身體”：41.3%；第三是“生活照料”：34.1%。調(diào)查顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是老年人最直接、迫切的需求，多數(shù)老人都有不同程度的疾病，看病難，醫(yī)藥費高成為其難題。老年人需要的是有效、安全、方便、平價的醫(yī)療服務(wù)。

（3）日常生活的需求。家政服務(wù)對老年人至關(guān)重要。雖然大多數(shù)老人能夠全部或部分自理，但對于日常生活的家政服務(wù)需求卻日益增加，如打掃房間，洗衣做飯等。此外，送餐上門，家電維修等便利服務(wù)需求也逐日增大。

（4）休閑娛樂的需求。調(diào)查結(jié)果顯示，老年人以看電視，逛公園，打牌，跳廣場舞等為主要娛樂，但被調(diào)查者多希望所在社區(qū)或機構(gòu)能經(jīng)常舉辦集體活動，并著力于社區(qū)的娛樂設(shè)施建設(shè)。

（5）養(yǎng)老模式的選擇。調(diào)查了解受訪者對養(yǎng)老模式的選擇，57.7%的受訪者表示，傾向于自行居家養(yǎng)老；34.3%的受訪者傾向于居家式社區(qū)，其中年輕人與受教育程度較高的人群對此模式接受度更高，表明養(yǎng)老服務(wù)模式的未來趨勢。

五、基于成都市實地調(diào)研情況推斷我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給現(xiàn)狀及問題

1.養(yǎng)老服務(wù)有效供給不足，供給側(cè)政策乏力

近年來，鼓勵社會資本投資養(yǎng)老服務(wù)的政策指向性非常明確，比如優(yōu)先保障用地供應(yīng)、稅費優(yōu)惠、財政補貼供方等，都屬于供給側(cè)政策。然而公共政策的有效與否并不僅取決于決策者的良好意愿?，F(xiàn)實反映，社會對供給側(cè)政策的敏感度無預(yù)期高，政策性利好未得到有效回應(yīng)。

一方面是政策紅利不足以產(chǎn)生強烈的利益刺激共鳴，投資者舉棋不定；另一方面，中國現(xiàn)階段發(fā)展進程中人們對養(yǎng)老服務(wù)的有效需求匱乏。換言之，中國尚未形成一個具有規(guī)模的養(yǎng)老服務(wù)市場。

2.養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量差，老年人得不到真正的精神慰藉

養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量差，體現(xiàn)在養(yǎng)老設(shè)施硬件及養(yǎng)老服務(wù)體系軟件兩個方面。

養(yǎng)老設(shè)施硬件方面：以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)舉例，基礎(chǔ)設(shè)施在各社區(qū)之間差別較大，尚未形成制度化的統(tǒng)一規(guī)劃與建設(shè)，硬件建設(shè)不完善。因資金、政策等限制，現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)多存在設(shè)施簡陋、管理制度不健全等問題；少數(shù)條件好的養(yǎng)老機構(gòu)一位難求，大多條件較差的養(yǎng)老機構(gòu)入住率不高。如我們項目所調(diào)研的部分老年公寓管理不嚴，老人和陌生人隨便進出，所承諾的“老有所養(yǎng)”堪憂，老年人身體康健和出行安全等問題亟待保障。

養(yǎng)老服務(wù)體系軟件方面：產(chǎn)業(yè)服務(wù)人員大多文化程度低，護工行業(yè)評判標準參差不齊，行業(yè)準入門檻不健全，使多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人員僅能完成簡單的家政服務(wù)和日常護理，對老年人的生理需求、心理需求敷衍應(yīng)對，基本不能滿足老年人的高級需求而只是停留在簡單的低級需求層面（馬斯洛需求層次理論）。

3.產(chǎn)業(yè)化結(jié)構(gòu)單一，養(yǎng)老服務(wù)種類量少且趨同

對比國外發(fā)展較成熟的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)問題表現(xiàn)為經(jīng)營發(fā)展結(jié)構(gòu)相對單一。國內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)目前主要分兩面：

（1）養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是與居家養(yǎng)老合為一體的家政服務(wù)，能提供給老年人的服務(wù)項目一般水平較低、范較窄、價格自成一派，不規(guī)范合理，不能提供特殊性、個性化、專業(yè)性的服務(wù)；

（2）作為傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構(gòu)，對老年人的服務(wù)只停留在衣食住行、簡單醫(yī)療構(gòu)成的統(tǒng)一模式服務(wù)，經(jīng)營多樣性匱乏，距實現(xiàn)個性化定制、專業(yè)化人才對口服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)合一等服務(wù)目標仍有較大距離。六、推進我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給側(cè)改革的具體措施

經(jīng)實地調(diào)研，各方取證，文獻分析等，我們認為我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給側(cè)改革需做到以下方面：

1.借鑒丹麥等國先進經(jīng)驗，建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)體系

實行分級管理，即中央政府起引導(dǎo)作用，負責(zé)制定養(yǎng)老社會保障方面的政策、標準、計劃和實施轉(zhuǎn)移支付等宏觀調(diào)控；地方政府充分發(fā)揮群眾優(yōu)勢，承擔(dān)老年人社會保障的具體工作，推動社區(qū)落實養(yǎng)老具體服務(wù)。進一步，社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)的主要內(nèi)容有：（1）健全醫(yī)療護理和家庭服務(wù)制度。事先對老人評估并了解需求，據(jù)此配以專業(yè)護士和服務(wù)人員，按需提供醫(yī)療、清潔、護理等服務(wù)。（2）對老年病人進行復(fù)健護理、訓(xùn)練和日常評價，致力恢復(fù)老年患者的生活功能。（3）因地制宜地提供就餐飲服務(wù)，餐廳就餐，或按老人需求送餐。

2.充分有效利用社會公益資金

借助政府資金和社會公益資金，防患個人養(yǎng)老金收入影響?zhàn)B老服務(wù)質(zhì)量，使老人能獲得相同的基礎(chǔ)服務(wù)。如阿姆斯特丹GGZ養(yǎng)老機構(gòu)，興建養(yǎng)老社區(qū)，政府批給建筑面積由私人投資，政府據(jù)安置人數(shù)給予補貼建設(shè)。

3.建立專業(yè)化服務(wù)團隊

對養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的人力資源要求重量更重質(zhì)――專業(yè)水準、服務(wù)愛心。整合社會服務(wù)資源，在人才培養(yǎng)、就業(yè)資格和機制、薪酬待遇等方面，建立實行更先進、合理的措施制度?？蓪B(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)模式企業(yè)化，運用“特色養(yǎng)老服務(wù)一企業(yè)年金”的激勵效應(yīng)，該制度的建立能在一定程度上緩解養(yǎng)老服務(wù)業(yè)去產(chǎn)能，去庫存的后顧之憂，為再就業(yè)人員提供保障，幫助養(yǎng)老服務(wù)業(yè)吸引留住優(yōu)秀人才，通過投資助推產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級。此外養(yǎng)老金管理行業(yè)作為金融業(yè)重要組成部分，應(yīng)借助市場化手段為供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革保駕護航。

4.推行發(fā)展居家養(yǎng)老模式

居家養(yǎng)老和構(gòu)建社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系是供給側(cè)改革供需矛盾的一個問題的兩個方面，應(yīng)相輔相成，統(tǒng)一于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的新發(fā)展方向和模式，關(guān)鍵措施在于轉(zhuǎn)居家養(yǎng)老。

篇4

本課題組將專業(yè)護理養(yǎng)老定義為：在一個較長的時期內(nèi)，主要由護士持續(xù)地為患有高血壓、冠心病、腦中風(fēng)后遺癥、糖尿病、老年性癡呆、骨折后殘疾等慢性疾病，并伴生活自理能力缺陷的老年人提供整體護理。專業(yè)護理養(yǎng)老的周期一般都比較長，3個月或3個月以上。且它并不以治愈疾病為目的，而重在維持受護理者的身體功能，提供“養(yǎng)、醫(yī)、樂、學(xué)、為”為一體的綜合護理模式，提高老人生存質(zhì)量。廣西中醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院探索開創(chuàng)專業(yè)護理養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)用于老年公寓，多方共贏，成效顯著。

1 發(fā)展專業(yè)護理養(yǎng)老的必要性

1.1　老年人口絕對數(shù)迅速增多，比例增大　2007年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示：中國≥60歲15 340萬人(11.6％)，≥65歲10 536萬人(8.1％)。廣西2007年／>65歲老年人口442萬，占8.84％，比全國平均老化程度更嚴重，城鎮(zhèn)居民2007年人均可支配收入12 200元，比全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13 786元少11.5％。未富先老更突出。老年人口增多加速推動著專業(yè)護理養(yǎng)老的市場需求。

1.2　老年人口患病率高，失能人數(shù)多老年人隨年齡增長慢性病患病率增高，《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2003年，我國65歲以上老年人慢性病患病率為53.8％，其中農(nóng)村老年人患病率為39.2％，城市老年人患病率為77.7％。老人需要專業(yè)護理的頻率增高、時間延長。老年人隨年齡增長多病纏身現(xiàn)象增多，文獻報道患1種慢性病的占15.20％-55.16％，同時患2種慢性病的占18.20％～23.57％，患3種及以上慢性病的占13.4％～54.9％，平均每位老年人患3.48種慢性病。老年人病情復(fù)雜更是需要專業(yè)護理。

老年人隨年齡增長日常生活能力呈日益下降的趨勢。老年人均期望壽命延長，60-65歲老年人口的平均余壽為22.09年，使喪失自理能力的老人絕對數(shù)逐年增多，需要生活護理照料的時間則相應(yīng)為11.87年，其中將有4.12年處于完全不能自理的狀態(tài)。2008年衛(wèi)生部公布第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果：60歲及以上人群長期失能率(活動受限)為31.1％，其中城市26.0％，農(nóng)村33.8％?！吨袊青l(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》研究報告也指出：全國目前完全失能的老年人由799萬增加到940萬，其中城市由154萬增加到194萬，農(nóng)村由645萬增加到746萬；部分失能老年人同期由1461萬增加到1894萬，其中城市由260萬增加到370萬，農(nóng)村由1201萬增加到1524萬。龐大的失能老人需要大量的家庭、社會的人力、財力支出，機構(gòu)養(yǎng)老不是最廉價的養(yǎng)老模式卻是最節(jié)省下一代精力的養(yǎng)老模式。

1.3 老年人對專業(yè)護理養(yǎng)老服務(wù)需求上升城鄉(xiāng)老年人日常生活需要全護理和照料的比例已由6.6％升至9.8％，其中城市由8.0％升至9.3％，農(nóng)村由6.2％升至9.9％；城鄉(xiāng)愿意到養(yǎng)老機構(gòu)長期住養(yǎng)的老年人總量增加，按照調(diào)查測算，對機構(gòu)養(yǎng)老床位的潛在需求量從2000年的1821萬張上升到2006年的2261萬張。2008年各地建有各級各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)近39546家，床位235.5萬張，僅就床位數(shù)來講，剛剛超過老年人總數(shù)的1％，較之國際社會通行的5％-7％的比率相差甚遠，建立包括生活照料、文化娛樂、疾病護理和精神護理在內(nèi)的全方位的社會化專業(yè)護理養(yǎng)老服務(wù)體系迫在眉睫。廣西平均每千名老人占有床位不到3張，遠遠落后于全國水平，與發(fā)達國家的水平更是相差甚遠，專業(yè)護理機構(gòu)亟待發(fā)展。

1.4 老年公寓專業(yè)護理總體水平不足　長期護理的老年人主要需要集生活護理、疾病專業(yè)護理、康復(fù)護理、心理護理和健康教育功能為一體的養(yǎng)老機構(gòu)，因此由護士為主醫(yī)生為輔的專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)應(yīng)是他們的最佳選擇。服務(wù)過程中各種專業(yè)知識、專業(yè)技術(shù)、專業(yè)設(shè)備、專業(yè)標準必須有充分的應(yīng)用和體現(xiàn)。可是，截至2005年底，我國取得養(yǎng)老護理員資格的僅有2萬人，與上千萬失能老人的潛在需求相比無異于杯水車薪，即使與上百萬已經(jīng)住進養(yǎng)老機構(gòu)的老年人需求相比，也難以應(yīng)對。而且專為老年人提供服務(wù)的設(shè)施嚴重不足，服務(wù)的項目和內(nèi)容不全，建院的水平和管理以及服務(wù)人員的素質(zhì)參差不齊，亟待專業(yè)化、規(guī)范化養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。

2 廣西重陽老年公寓專業(yè)護理養(yǎng)老的優(yōu)勢

為了適應(yīng)現(xiàn)代化科學(xué)養(yǎng)老市場需求，為了創(chuàng)立發(fā)展中國自己的專業(yè)老年護理，廣西中醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院承辦了有400張床位的廣西重陽老年公寓，全方位為老人提供高品質(zhì)老年綜合專科護理服務(wù)，贏得老人、社會、政府的高度稱贊，2007年6月被民政部確立為首批“全國養(yǎng)老服務(wù)社會化示范活動試點單位”，2007年12月又被民政部等授予“全國模范養(yǎng)老機構(gòu)”。承辦理念是：重陽公寓提供老人醫(yī)院式的醫(yī)療保健，美麗花園式的環(huán)境，滲透文體藝術(shù)活動的格調(diào)。充滿人文關(guān)懷的整體護理。專業(yè)護理養(yǎng)老優(yōu)勢具體如下。

2.1 養(yǎng)老隊伍專業(yè)化、綜合服務(wù)能力強　護理學(xué)院院長兼任廣西重陽老年公寓院長，專職常務(wù)副院長是主任醫(yī)師(獲廣西名中醫(yī)稱號)，護理副院長是老年護理兼心理學(xué)副教授，均經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)習(xí)培訓(xùn)過，其他工作人員基本為聘任人員，如2008年聘請了非編制人員136人，包括主治醫(yī)生1人，11位執(zhí)業(yè)醫(yī)生(包括康復(fù)醫(yī)生)，主管護師1人，執(zhí)業(yè)護士70人，培訓(xùn)合格護工30人，輔助人員23人。專業(yè)化醫(yī)療護理隊伍有利于提供醫(yī)療、護理、保健、康復(fù)、文化娛樂等高質(zhì)量綜合服務(wù)，有利于建設(shè)標準化服務(wù)、標準化管理。

2.2 滿足老人養(yǎng)老養(yǎng)病一體化需求　以2008年3月入住廣西重陽老人公寓423人為例，老人來源于退休工人163人，退休教師97人，退休干部62人，農(nóng)民9人，個體戶7人，無職業(yè)者85人。統(tǒng)計結(jié)果，男性171人，女性252人，平均77.6歲，每位老人均有一種以上疾病，平均患病種類2.21種。老人生活自理能力不同程度下降，公寓老人護理級別：3級護理107人(25.3％)，2級護理57人(13.5％)，1級護理37人(8.7)，特級護理222人(52.5％)。半自理和完全不能自理的老人占74.7％，說明這些老人需要養(yǎng)病養(yǎng)老一體化服務(wù)，即長期專業(yè)護理。

2.3 “養(yǎng)、醫(yī)、樂、學(xué)、為”整體護理模式

2.3.1 醫(yī)療性護理服務(wù)　70位護士24 h輪流排班。按醫(yī)囑給老人送藥、協(xié)助服藥、注射、病情觀察、測量生命體征、抽血檢查、輸氧、預(yù)防壓瘡、導(dǎo)尿和鼻飼等疾病護理，還進行營養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、健康教育服務(wù)等。提供公寓最主要的服務(wù)。

2.3.2 基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)公寓像醫(yī)院一樣周一至周六醫(yī)生到房間評估每一位老人，問診、體檢，根據(jù)需要給予相應(yīng)輔助檢查、對因和對癥治療、心理指導(dǎo)。公寓24 h有醫(yī)生輪

流值班。一旦老年人病情變化，病情重和危及生命，公寓醫(yī)生應(yīng)急處理，必要時轉(zhuǎn)到條件好、事先與子女商定好的醫(yī)院診治。

2.3.3 中醫(yī)保健服務(wù)老年人亞健康癥狀較多、較重，如腰酸背痛及其他不舒適的感覺，公寓提供特色中醫(yī)保健服務(wù)，如給老人按需要進行針灸、推拿、按摩、燙療、艾灸等服務(wù)。

2.3.4 娛樂服務(wù)　公寓支持老人自發(fā)開展舞蹈表演、合唱、晨間民族舞、太極劍、個人才藝展示、麻將比賽、書法繪畫、手工藝術(shù)展覽等活動，加上員工每天推輪椅讓老人園內(nèi)散心、每月為老人舉行一次大型集體生日、游園活動，節(jié)日自愿者文藝慰問演出等活動，90％的老人都會高高興興地留在公寓，依賴公寓。

2.3.5 生活照料服務(wù)　公寓約74.7％的老年人半喪失或完全喪失了自理能力，不同程度需要飲食、大小便、翻身、沐浴、穿衣護理等，工作量很大，技術(shù)含量小，公寓聘請了30位護工，經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗，專門給老人提供生活護理。

2.3.6 臨終關(guān)懷服務(wù)　公寓在群樓北面設(shè)寧養(yǎng)園40張床，為喪失智力并臥床不動、臨終老人提供生活照料、維持生命護理、心理護理和尊嚴護理。

2.4 促進護理學(xué)院產(chǎn)學(xué)研共同發(fā)展　老年護理教師經(jīng)常到老年公寓與老人和工作人員有目的交流，開展針對性強的老年護理科研，每年得到科技廳、衛(wèi)生廳和教育廳的多項課題立項支持，并和加拿大、英國、泰國等國家和地區(qū)進行老年長期護理學(xué)術(shù)交流，師資能力不斷提高。護理學(xué)院培養(yǎng)本科、高職和中職三種層次護理人才，必修《老年護理學(xué)》課程。本科老年護理教育以護理理論、老年人疾病護理和心理護理為主，學(xué)習(xí)為老年人綜合設(shè)計各項護理服務(wù)，見習(xí)突出溝通能力和老年護理調(diào)查研究活動，調(diào)查報告作為主要的考核內(nèi)容，一些小組論文得以公開發(fā)表。調(diào)查數(shù)據(jù)被應(yīng)用于循證老年護理教學(xué)中，培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。高職和中職老年護理教育以熱愛老人、技能護理為主，包括老年人疾病護理、溝通護理、娛樂護理、生活護理、營養(yǎng)保健護理和安全護理，見習(xí)突出實用性、操作性，有些畢業(yè)生后來步入了老年公寓工作。

2.4 公寓管理實現(xiàn)民營化、規(guī)模化、有效益　廣西重陽公寓除了2位核心管理人員和2位一般管理人員是護理學(xué)院在編人員外，其余全部是聘用的醫(yī)生、護士、護工和輔助人員，自負盈虧。老人是經(jīng)濟最弱勢群體，在這樣的環(huán)境中競爭生存發(fā)展是關(guān)鍵，一是公寓實現(xiàn)經(jīng)營規(guī)?；瘻p少管理成本；二是報酬與效益掛鉤提高員工積極性；三是服務(wù)品質(zhì)專業(yè)化、服務(wù)內(nèi)容多樣化，增加老人滿意度。人住老人從2004年底的102人到2008年470人超負荷運轉(zhuǎn)，頭兩年虧本，一年持平，后兩年略盈利。老人滿意護理服務(wù)95％以上，兒女放心工作，學(xué)校產(chǎn)學(xué)研進步，為護理學(xué)生開辟了新的就業(yè)途徑，廣西民政廳創(chuàng)收不菲，實現(xiàn)了多方共贏的良好局面。

3 專業(yè)護理在老人公寓推廣的可行性

3.1 專業(yè)護理是中國老齡事業(yè)規(guī)劃發(fā)展的方向之一 中國老齡事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃指出：在有條件的普通高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校，在相關(guān)專業(yè)開設(shè)老年學(xué)、老年心理學(xué)和護理服務(wù)等課程。養(yǎng)老機構(gòu)和社會培訓(xùn)機構(gòu)要適應(yīng)市場需求，培訓(xùn)養(yǎng)老護理員和服務(wù)員，落實持證上崗制度，逐步建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的基層養(yǎng)老服務(wù)隊伍。北京市民政局等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的意見》，提出了“9064”養(yǎng)老服務(wù)新模式，即到2020年，90％的老年人在社會化服務(wù)協(xié)助下通過家庭照顧養(yǎng)老，6％的老年人通過政府購買社區(qū)照顧服務(wù)養(yǎng)老，4％的老年人人住養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)集中養(yǎng)老。綜上所述，可見國家和地方均有規(guī)劃學(xué)校對口專業(yè)培養(yǎng)老年護理專業(yè)人員，并策劃了專業(yè)養(yǎng)老比例。

3.2　按比例專業(yè)護理養(yǎng)老可節(jié)約社會成本　廣西重陽老年公寓以2008年3月住滿1個月的423位≥60歲老人為例，老人醫(yī)療支出每月平均僅170元，護理費是它的1.76倍，所以廣西重陽老年公寓是以提供專業(yè)護理服務(wù)為主的養(yǎng)老機構(gòu)。老人自有月收入平均1082元，平均養(yǎng)老支出1243元，其家屬要平均每月支付贍養(yǎng)費161元。2008年廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入14 146.0元，因此可支配收入在中等及以上的老人，可以承受自費在老年公寓專業(yè)護理養(yǎng)老。公寓專業(yè)護理養(yǎng)老比住院便宜得多，也比請保姆(每月500―800元，并包吃住)專業(yè)、安全、省錢，且公寓能更好滿足老人交際、娛樂和學(xué)習(xí)等精神需求，兒女安心工作創(chuàng)造更多物質(zhì)財富。不過專業(yè)護理養(yǎng)老畢竟比居家自我照顧養(yǎng)老成本高，所以它是被限制性按比例發(fā)展才呈現(xiàn)節(jié)約社會成本。發(fā)達國家福利長期護理院床位占老年人的5％～7％，提供慢性病和失能老人的護理服務(wù)，保障基本疾病照料和生活，既體現(xiàn)社會文明的人性關(guān)懷，又在政府支付承受范圍內(nèi)。

3.3　老年人和家屬支付能力的可行性　改革開放30年，中國城鄉(xiāng)居民收入逐年提高，特別是近幾年生活有了較大改善。隨著收入的提高，城鄉(xiāng)居民亦開始更多的關(guān)注自己的身心健康，過去大病小治、小病不治的現(xiàn)象有了較大改變。2007年農(nóng)村居民家庭人均用于醫(yī)療保健支出為210元，城鎮(zhèn)居民家庭人均醫(yī)療保健支出為699元。家庭收入在人均水平及以上的城鎮(zhèn)老人有自費入住老年公寓的經(jīng)濟條件，但農(nóng)村多數(shù)老人暫時還不具備自行付費入住老年公寓的條件。如果重陽老年公寓能改用醫(yī)療保障和護理保障支付部分醫(yī)護費用，專業(yè)養(yǎng)老護理就能覆蓋更多需要長期專業(yè)護理的老年人。

3.4 老年護理儲備人才豐足　正如周曉紅報道的那樣：護理專業(yè)畢業(yè)的中職學(xué)生就業(yè)困難重重，難以順利就業(yè)，面臨巨大的壓力。但廣西中職護理每一年都在擴大招生，畢業(yè)學(xué)生早已習(xí)慣了不是從前的以醫(yī)院為主要就業(yè)渠道，她們一部分進中小醫(yī)院和進私企醫(yī)院尚可做護士，進大醫(yī)院主要做導(dǎo)醫(yī)和護工，一部分進美容院、推拿按摩院，更有一些做醫(yī)藥銷售、房地產(chǎn)銷售等非專業(yè)就業(yè)。中職護理儲備人才非常豐富，經(jīng)老年護理短期培訓(xùn)后是老年專業(yè)護理的較佳可塑人才，提高中職護理教育的利用效率，真正拓寬了護理就業(yè)的渠道。

3.5　專業(yè)護理養(yǎng)老的硬條件和軟技術(shù)的可行性　現(xiàn)在各大中城市均建有高檔老年公寓，符合專業(yè)養(yǎng)老建筑及環(huán)境、規(guī)模超過300張床位的公寓可以推行專業(yè)護理養(yǎng)老?，F(xiàn)在高職醫(yī)療和護理、中職護理專業(yè)畢業(yè)生部分就業(yè)依然很困難，吸納這些人才在養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展，既可拓寬護理就業(yè)渠道，又可提升養(yǎng)老水平。在專業(yè)養(yǎng)老硬件和養(yǎng)老技術(shù)人才儲備上我國條件都初步具備。在每一座城市建立1―2個長期護理院是必要的也是可行的。

4 專業(yè)護理養(yǎng)老面臨的爭議問題及對策

4.1 成立養(yǎng)老評估協(xié)會　我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)采取行政級別劃分，如省級、市級、縣級、村級，這是不合理的，因為同級別機構(gòu)可能存在巨大的服務(wù)質(zhì)量級別，富裕地區(qū)與貧困地區(qū)差別很大，在老人和家屬挑選養(yǎng)老機構(gòu)和付費時存在疑難和爭議。應(yīng)該成立養(yǎng)老評估協(xié)會，根據(jù)國情，像賓館評星級

一樣，將養(yǎng)老機構(gòu)分成五星級服務(wù)，設(shè)施、環(huán)境、規(guī)模、人員素質(zhì)和服務(wù)項目設(shè)立評估標準，按標準評級，按標準收費。避免同牌子不同性質(zhì)、不同級別，避免養(yǎng)老機構(gòu)過度服務(wù)和服務(wù)不到位，讓老人根據(jù)自己需要的服務(wù)、經(jīng)濟實力選擇養(yǎng)老機構(gòu)和服務(wù)項目。政府在給貧困、患病、不能自理的老人購買服務(wù)時，也有一個參照。

4.2 福利與盈利兼顧問題　可以說沒有盈利的養(yǎng)老機構(gòu)就沒有活力。福利養(yǎng)老院用無償?shù)姆课荽参弧⒇斦墓べY去收費養(yǎng)老(福利養(yǎng)老的比例很少)，而像廣西重陽老年公寓是護理學(xué)院貸款購置一切設(shè)備、市場價租賃公寓、自負盈虧的收入發(fā)放工資。同時因為廣西民政廳讓自己的二層機構(gòu)(服務(wù)中心)出租各養(yǎng)老機構(gòu)，競價偏高，例如廣西重陽老年公寓平均租賃和最高租賃價分別是225萬元／年、280萬元／年，按設(shè)計400個床位并全年住滿計算，平均每位老人需負擔(dān)房租分別是468.75元／月、583.33元／月。在發(fā)達國家長期護理是福利待遇，我國應(yīng)該改變那種越福利單位越補助現(xiàn)象，國家負擔(dān)重效益低，應(yīng)該對在福利事業(yè)上耕耘的所有機構(gòu)一視同仁，要對公辦私營性質(zhì)企業(yè)申請發(fā)展服務(wù)業(yè)引導(dǎo)資金給予平等扶持。對自負盈虧養(yǎng)老企業(yè)房屋租賃、床位建設(shè)給予一定福利資金，減少競爭起點過分不公平，減少床位費，增加低收入老人需要長期護理的覆蓋面。

4.3 養(yǎng)老護理保障問題　患慢性病和喪失自理的老人每天都需要護理，不需要每天都看醫(yī)生，但由于住院可以拿更多的藥，醫(yī)療護理費用基本由醫(yī)保承擔(dān)，所以有些離退休人員長期住院，浪費大量國家資源和占用很多醫(yī)保費用。廣西專業(yè)長期護理既養(yǎng)老又護理兼醫(yī)療平均每月費用1243元，顯而易見利國利民，政府應(yīng)該在全國推廣占老人5％～7％的自負盈虧專業(yè)護理養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，并促使養(yǎng)老護理保障盡快發(fā)展，抵御個人、家庭承擔(dān)養(yǎng)老護理風(fēng)險能力低的矛盾，全面覆蓋老人最低長期護理需求。

篇5

一、以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護理服務(wù)模式在OECD國家的興起 

隨著人口老齡化趨勢的深入發(fā)展，老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦絹碓礁撸ㄈ鐖D1所示），世界銀行最新數(shù)據(jù)顯示，2000年所有的OECD國家老年人口都超過了10%。20世紀90年代，在許多歐洲國家，獨居情況占了所有家庭的1/4，在丹麥甚至達到了45%②。根據(jù)OECD官網(wǎng)預(yù)測，2050年OECD國家80歲以上的老年人口所占的比例將會由2010年的4%增長到10%以上，超過60%的75歲以上的老年人由于疾病等因素需要長期護理服務(wù)；在長期福利服務(wù)支出方面，2010年OECD國家的GDP的1.56%專門用于老年人長期護理服務(wù)支出。如果將私人支出考慮在內(nèi)，那么這一比例將提高0.67%，而且比重隨著老年人增多還在不斷增加③?？偟膩砜?，失能、高齡老人的增多以及老年人長期護理服務(wù)支出的比重和成本居高不下等困境嚴重制約了老年人長期護理服務(wù)體系的發(fā)展。因此，如何緩解老年人護理服務(wù)需求造成的巨大壓力，降低護理服務(wù)低成本，提高護理服務(wù)供給的效率，實現(xiàn)護理服務(wù)制度的可持續(xù)發(fā)展便成為各國政府思考的重要議題。總的來看，主要OECD國家的老年人護理服務(wù)制度經(jīng)歷了“去機構(gòu)化”的歷程，并正在“走向社區(qū)和家庭之間權(quán)衡，以便形成最優(yōu)的照料模式，以最小的社會成本為老年人提供最優(yōu)質(zhì)的照料服務(wù)”④。 

1. 去機構(gòu)化的興起 

20世紀50年代以前，英國主要實行的是機構(gòu)養(yǎng)老，“院舍化”護理模式的護理質(zhì)量非常低下，甚至出現(xiàn)了很多“非人性化”的虐待老人的案例，因此引起了西方社會的反思。“去院舍化”運動主張老年人應(yīng)該重新回到家庭和社區(qū)，從而接受更好的養(yǎng)老服務(wù)。20世紀70年代以后，受新自由主義的影響，“去機構(gòu)化”的呼聲和行動開始席卷英國的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，社區(qū)照護在實踐層面受到越來越多的重視，“在社區(qū)照護”（care in community）（Bayley，1973）成為許多老年人的選擇⑤。在美國，1957年制定的 《社區(qū)精神保健法》正式拉開了美國去機構(gòu)化政策的帷幕。無論障礙的種類和程度如何，把以前在醫(yī)院及大型機構(gòu)中接受不適當(dāng)服務(wù)的保護對象轉(zhuǎn)移到社區(qū)，以社區(qū)為中心提供各種精神、社會康復(fù)服務(wù)的社區(qū)精神保健成為普遍方式⑥。在北歐，許多國家開始大力推進社區(qū)養(yǎng)老，社區(qū)照護服務(wù)的功能和范圍都開始不斷擴大，例如丹麥成為了第一個社區(qū)護理服務(wù)的比例超過機構(gòu)服務(wù)的國家，瑞典的居家照護服務(wù)供給數(shù)量也在20世紀80年代末達到峰值。 

2. 就地養(yǎng)老 

就地養(yǎng)老（aging in place）理念產(chǎn)生于20世紀60年代，它涵蓋了社區(qū)護理和機構(gòu)護理，這種養(yǎng)老模式以家庭或社區(qū)為依托，二者在最大程度上尋求力量的平衡，共同提供多元化的護理服務(wù)。在日本，由于傳統(tǒng)的家庭觀念比較強，因此就地養(yǎng)老側(cè)重于以家庭為依托，社區(qū)主要提供服務(wù)設(shè)施和人力，幫助家庭護理、康復(fù)、保健一體化。例如，日本一個“綜合社區(qū)服務(wù)”的模式已被引入公眾長期護理保險（LTCI）系統(tǒng)，幫助就地養(yǎng)老，日本2005年修訂的LTCI法增加了很多規(guī)定，以幫助社區(qū)居民更好地實現(xiàn)就地養(yǎng)老，包括建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)普遍支持中心以及建立一站式家居照顧服務(wù)小團體客戶和小規(guī)模住宅護理設(shè)施等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)被引入LTCI程序{7}。在歐美等發(fā)達國家，社區(qū)服務(wù)和管理體制比較健全，因此老年人雖然也生活在家庭中，但更多地依靠社區(qū)來提供社會化的服務(wù)。 

3. 由社區(qū)照護 

20世紀80年代以后，由于受經(jīng)濟危機的影響，發(fā)達國家面臨嚴重的福利危機，“在社區(qū)照護”開始轉(zhuǎn)向“由社區(qū)照護”（care by community）。政府開始引進社會資金，人們可以從私人和志愿部門購買老年人照護服務(wù)，政府不直接承擔(dān)照顧老年人的責(zé)任，而是通過提供各種支持性的服務(wù)方式，在這種模式下老年人的直接照護場所開始轉(zhuǎn)戰(zhàn)到家庭之中。社區(qū)照護已經(jīng)成為一種應(yīng)對危機、節(jié)省照護支出、應(yīng)對照護費用昂貴的管理方法，最終演變成家庭照護{8}。在這一時期，許多國家開始建立商業(yè)性的長期護理保險，社會化的長期護理保險制度也開始在很多國家推廣開來。回歸家庭和社區(qū)，通過市場化的改革路徑，減輕政府的責(zé)任，成為一種務(wù)實的選擇，多元化的主體開始正式參與到養(yǎng)老服務(wù)中來。

二、OECD國家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護理服務(wù)模式的經(jīng)驗 

OECD國家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護理服務(wù)建設(shè)方面起步較早、發(fā)展水平較高，在加強多元主體交流和協(xié)作，整合正式護理資源和非正式護理資源，提高老年人護理服務(wù)資源效率和質(zhì)量等方面積累了大量的經(jīng)驗。 

1. 通過立法引導(dǎo)老年人護理服務(wù)資源回流社區(qū) 

20世紀90年代以來，許多OECD國家就先后通過立法的形式開展了制度化的長期護理實踐。例如以色列、奧地利、德國、英國、韓國、日本等主要發(fā)達國家先后出臺了長期護理保障的相關(guān)法律，這些法律明確了國家和社會應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起對失能、失獨等老年人群的照護責(zé)任，應(yīng)當(dāng)整合家庭、社區(qū)、社會資源為老年人提供連貫生命過程的照護。而社區(qū)恰恰是連接家庭、政府、社會的紐帶，因此，大力發(fā)展社區(qū)照護成為各國長期護理服務(wù)建設(shè)的重要內(nèi)容。 

日本2003年修訂的長期護理保險法通過增加長期護理機構(gòu)中使用者的住宿費來降低機構(gòu)照護的比重，引導(dǎo)老年人的護理服務(wù)需求由機構(gòu)供給向社區(qū)轉(zhuǎn)移，通過減少機構(gòu)服務(wù)高于社區(qū)服務(wù)的補助來鼓勵老年人使用社區(qū)照護⑨。2000年英國出臺了《照護標準法》，通過引入市場機制不斷充實社區(qū)照護的力量，并建立了一套完整的加強各方合作和籌資的照護基金結(jié)構(gòu)，形成了以社區(qū)為基礎(chǔ)的混合福利經(jīng)濟供給模式。1988年以色列《社區(qū)長期照護法》促使原來分散的和單獨預(yù)算的服務(wù)項目成了法律授權(quán)的全民福利制度，增加了居家照護組織提供的資源量。1994年奧地利《聯(lián)邦長期照護津貼法》加大了對社區(qū)和家庭照護津貼的補助力度，通過建立居家照護津貼制度來遏制護理費用的過快增長。 

2. 通過資源整合提高了老年人護理服務(wù)的水平 

（1）社區(qū)老年人長期護理服務(wù)的連續(xù)性水平的提高 

老年人的需求多元化決定了長期護理服務(wù)的提供必須要有多個主體、多種設(shè)施參與，以社區(qū)為基礎(chǔ)能夠有效地連接各個服務(wù)提供者，構(gòu)建一體化的、連續(xù)性的服務(wù)。20世紀90年代以來，為了削減福利支出，英國等福利國家開始引導(dǎo)非營利組織、社會服務(wù)部門、醫(yī)療服務(wù)部門參與老年人長期護理服務(wù)，使得老年人護理服務(wù)的部分責(zé)任轉(zhuǎn)向私人和志愿部門，實現(xiàn)了護理服務(wù)資源供給的多元化。目前，英國的老年人長期照護服務(wù)主體之間正朝著“不斷協(xié)調(diào)、互動的方向發(fā)展，呈現(xiàn)出既分權(quán)又整合的發(fā)展趨勢，不是一味地強調(diào)民營化引入市場機制，而是向著強調(diào)質(zhì)量、績效以及最佳價值的方向發(fā)展，強調(diào)建立社會正義與政府績效混合式的社會服務(wù)體系”⑩。老年人長期護理服務(wù)供給來源的多元化擴展了長期護理服務(wù)的內(nèi)容和范圍，提高到了護理服務(wù)的連續(xù)性和全面性，使得服務(wù)過程的每個“結(jié)點”都有相關(guān)主體的參與，加之不同主體之間的互動和協(xié)同，極大地提高了照護服務(wù)一體化的水平，老年人在社區(qū)內(nèi)就可以享受到其需要的各種需求，而不需要再去其他機構(gòu)、醫(yī)院接受相關(guān)服務(wù)。 

（2）社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”水平的提高 

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實現(xiàn)了急性護理和長期護理的一體化，有利于避免照護資源的浪費，實現(xiàn)護理服務(wù)資源的最優(yōu)配置。美國的PACE方案是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型項目，該方案是美國政府專門針對60歲以上的老年人實施的醫(yī)療項目，其整合了醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的財務(wù)資源，提供完整的醫(yī)療和長期照護服務(wù)，包括門診、住院、保健、社區(qū)和機構(gòu)照護，能夠使這些體弱多病的老人可以居住在自己的社區(qū)里，保持盡可能的健康的同時使他們能保持一種獨立、有尊嚴、有質(zhì)量的生活{11}。丹麥建立了完善的護理預(yù)警系統(tǒng)，政府和醫(yī)院通過簽訂合同，成立專門的老年醫(yī)療服務(wù)組織，對居住在家里的老年人實行追蹤服務(wù)，為老年人提供多元化的養(yǎng)老服務(wù)。英國的CART（社區(qū)康復(fù)小組）和法國的CLICs等機構(gòu)有效地推動了一站式醫(yī)療和照護服務(wù)。在美國，社區(qū)護理服務(wù)隨著醫(yī)療護理程度的不同呈現(xiàn)出不同類型，依據(jù)自理程度的不同，美國的養(yǎng)老社區(qū)包括獨立居住社區(qū)、協(xié)助護理社區(qū)、特殊護理社區(qū)、活躍長者社區(qū)、持續(xù)照護養(yǎng)老社區(qū)等，不同的社區(qū)提供服務(wù)的內(nèi)容和層次不一樣。老年人可以隨著年齡的增加、體質(zhì)的變化、精神狀況的不同選擇適合自己實際狀況的社區(qū)居住。目前，全美共有1 900處持續(xù)護理退休社區(qū)（CCRC社區(qū)），但82%為非盈利性組織所有，其中，相當(dāng)一部分是從傳統(tǒng)養(yǎng)老院轉(zhuǎn)型而來的。對于盈利性的養(yǎng)老社區(qū)運營商來說，生活協(xié)助型社區(qū)的占比通常在50%以上，而CCRC社區(qū)占比一般不到10%{12}。在日本，社區(qū)提供的是綜合化的護理服務(wù)，一個“綜合社區(qū)服務(wù)”的模式已被引入公眾長期護理保險（LTCI）系統(tǒng)。 

3. 通過標準化建設(shè)和質(zhì)量監(jiān)督提高了老年人護理服務(wù)的質(zhì)量 

（1）社區(qū)護理的標準化建設(shè) 

目前，OECD國家長期護理服務(wù)的標準化主要體現(xiàn)在長期護理服務(wù)需求評定的標準化和提供的服務(wù)內(nèi)容的標準化兩個方面。通過對護理服務(wù)的需求者進行相關(guān)的資格評估，并根據(jù)相應(yīng)的評估標準來提供相對應(yīng)的服務(wù)，能夠發(fā)揮出護理服務(wù)資源最大效用。在澳大利亞，由政府資助、衛(wèi)生部指導(dǎo)，全國先后組建了200個老年照護評估團隊，通過對老年人醫(yī)療、社會、心理等方面的綜合評估，向老人及護理者推薦適合的護理服務(wù)機構(gòu)或項目，也可根據(jù)需要直接把老人轉(zhuǎn)診到合適的居家或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，或者建議中止、改變護理方式等{13}。此外，如表1所示，在護理服務(wù)給付方面，OECD國家實現(xiàn)了嚴格的標準化，奧地利、加拿大、芬蘭、法國、德國等國家都通過制定法律的方式對老年人長期護理服務(wù)的標準制定主體、標準監(jiān)測主體等進行了有效的制度安排，同時規(guī)范化的長期護理服務(wù)的標準框架體系等被制定用來對社區(qū)老年人長期護理服務(wù)進行評定，每一個環(huán)節(jié)都有專門的政府部門或第三方部門進行標準化的評定，這樣的管理方式極大地提高了社區(qū)老年人長期護理服務(wù)的質(zhì)量。 

（2）社區(qū)護理服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督 

1997年，美國聯(lián)邦政府設(shè)立了長期護理保險的標準，明確了商業(yè)護理保險的覆蓋范圍，并要求保險補助必須達到相應(yīng)的標準，社區(qū)護理服務(wù)適用于商業(yè)護理保險的也不例外。在德國，照護基金會是長期護理保險的管理機構(gòu)，該機構(gòu)是一個獨立的非營利機構(gòu)，負責(zé)包括社區(qū)在內(nèi)的照護服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督和評估；此外，長期照護保險法設(shè)立了一個分別代表聯(lián)邦政府、州政府、長期照護基金委員會、臥床和非機構(gòu)照護提供者組織的聯(lián)邦長期照護委員會對長期護理保險的各項事物進行監(jiān)督{14}。在日本，長期護理服務(wù)的運營和管理具體有市、町、村負責(zé)，中央政府設(shè)定了長期照護服務(wù)的價格和數(shù)量，并決定了每一個級別的長期護理服務(wù)的機構(gòu)數(shù)量，護理保險審查委員會對相關(guān)資格進行認定，國民健康保險團體聯(lián)合會對居家照護的服務(wù)設(shè)施進行審查。此外，日本還建立了照護人員資格認證制度，第三方評估體系也正在建設(shè)之中。在德國，健康社會和消費者保護部對長期護理服務(wù)的事務(wù)進行監(jiān)督，同時接受消費者的投訴等。如表2所示，主要OECD國家在照護服務(wù)提供主體方面具有嚴格的要求，照護服務(wù)的供給主體必須通過相關(guān)資格的鑒定或者必須在相關(guān)部門實行登記，政府和專業(yè)組織是社區(qū)護理服務(wù)標準的制定主體，服務(wù)提供者需要接受政府和非政府組織的監(jiān)督，社會保險給付的項目也都需要提前或者強制檢查協(xié)議是否符合相關(guān)的規(guī)定。

三、OECD國家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護理服務(wù)模式的啟示 

結(jié)合發(fā)達國家以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護理服務(wù)典型經(jīng)驗和做法，構(gòu)建適合我國國情的老年人長期護理服務(wù)體系，就是要以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建綜合化、一體化的護理服務(wù)體系。社區(qū)綜合化護理服務(wù)體系的特點是“在社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系中充分發(fā)揮政府的統(tǒng)領(lǐng)性、群眾的主體性以及社會的協(xié)同性作用。它以社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)為支撐點，將轄區(qū)內(nèi)的家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老等形式整合在社區(qū)這個平臺上，為老年人提供家政服務(wù)、生活照料、文化娛樂、精神慰藉、心理健康等綜合而全面的養(yǎng)老服務(wù)，努力以最小的成本，解決世界上老年人口數(shù)量最多的國家的養(yǎng)老服務(wù)問題”{15}。 

1. 以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建多層次的護理服務(wù)體系 

目前我國老年人長期護理服務(wù)存在的最根本的問題在于“護理資源供給的嚴重不足”，具體表現(xiàn)在“錢緊”、“人少”、“資源少”三個方面，隨著失能老人、孤寡老人、高齡老人的增多，長期護理服務(wù)需求的“存量”也越來越多，因此我國現(xiàn)階段的長期護理服務(wù)需求最急迫的任務(wù)在于最大限度地彌補長期護理服務(wù)需求的歷史欠賬，實現(xiàn)“應(yīng)護盡護”。 

（1）以社區(qū)為平臺構(gòu)建綜合化、多層次護理服務(wù)內(nèi)容體系 

從籌資來源來看，老年人長期照護服務(wù)模式包括救助式的長期護理服務(wù)模式、保險式長期護理服務(wù)模式、商業(yè)長期護理服務(wù)模式。以社區(qū)為基礎(chǔ)的長期護理服務(wù)體系是綜合化的養(yǎng)老服務(wù)體系，它能夠有效綜合機構(gòu)服務(wù)、家庭服務(wù)、社會服務(wù)。構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的多層次照護服務(wù)體系就是要建立和完善多元化的、多層次的救助式、保險式、商業(yè)式的長期護理服務(wù)，具體來說就是要提高救助式、保險式、商業(yè)式的護理服務(wù)的內(nèi)容的范圍，從而提高老年人長期護理服務(wù)的供給量。首先，要提高社區(qū)救助式護理服務(wù)的水平，政府要提高護理服務(wù)的補貼額度，同時積極鼓勵和引導(dǎo)志愿者參與社區(qū)護理服務(wù)等；其次，盡快出臺長期護理保險法，有效地把老年人長期護理服務(wù)資源的引向社區(qū)；最后，目前我國很多商業(yè)長期護理保險項目主要應(yīng)用于醫(yī)院護理服務(wù)和機構(gòu)護理服務(wù)，社區(qū)和家庭護理服務(wù)的產(chǎn)品和適用范圍則很少，因此，加大商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品在社區(qū)的轉(zhuǎn)換和應(yīng)用也是一項艱巨的任務(wù)。 

（2）以政府為主導(dǎo)構(gòu)建多元化社區(qū)護理服務(wù)供給體系 

在主要的OECD國家，人口老齡化使得政府產(chǎn)生了嚴重的老年人長期護理服務(wù)負擔(dān)，為了有效地削減政府的福利開支，政府開始重視福利供給的市場化、私有化，通過政策引導(dǎo)志愿部門參與到以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人長期護理服務(wù)中去。結(jié)合我國“社區(qū)護理服務(wù)供給總量不足”的現(xiàn)狀，同樣需要實現(xiàn)護理服務(wù)供給的市場化，盡管近些年來各級政府在這方面已經(jīng)做出了極大的努力，例如2012年以來國務(wù)院、民政部先后出臺了《民政部關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)民間資本進入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實施意見》（民發(fā)〔2012〕129號）、《商務(wù)部、民政部關(guān)于香港、澳門服務(wù)提供者在內(nèi)地舉辦營利性養(yǎng)老機構(gòu)和殘疾人機構(gòu)服務(wù)有關(guān)事項的通知》（商資函〔2013〕67號）、《鼓勵外國投資者在華設(shè)立營利性養(yǎng)老機構(gòu)從事養(yǎng)老服務(wù)》（民發(fā)[2014] 第81號）等文件鼓勵民間資本、國外資本進入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，但總體來說，目前這項工作更多的只是停留在政策層面，沒有得到有效的落實。構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的多元化社區(qū)供給體系還需要在發(fā)揮政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用的基礎(chǔ)上，消除阻礙社會資本、外國資本進入社區(qū)護理服務(wù)的障礙，通過以社區(qū)為平臺整合各種資源，解決好我國老年人長期護理服務(wù)領(lǐng)域長期存在的城鄉(xiāng)分割、單位分割、部門分割、行業(yè)分割等問題，實現(xiàn)社區(qū)服務(wù)供給的綜合化、一體化。 

2. 以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建“醫(yī)護結(jié)合”的專業(yè)化服務(wù)平臺 

（1）以社區(qū)為基礎(chǔ)整合醫(yī)療護理和社會照護資源 

老年人長期護理服務(wù)需求的復(fù)雜性決定了長期護理服務(wù)內(nèi)容供給的多元性、多層次性，老年人在社區(qū)照護既需要提供做飯、換衣、洗澡等生活照料服務(wù)，也需要專業(yè)的醫(yī)療護理、康復(fù)以及精神慰藉等多種服務(wù)。然而，我國目前的社區(qū)護理服務(wù)水平偏低，社區(qū)提供的主要是一些基本的生活照料服務(wù)，而專業(yè)的醫(yī)療護理則不得不去醫(yī)院和專業(yè)的護理機構(gòu)，這不僅增加了護理的成本，更給老年人生活帶來很大的不便。相對來說，以社區(qū)為平臺的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系則能很好地解決這些問題。然而由于部門分割以及各類型機構(gòu)在價值觀、經(jīng)濟效益等方面存在巨大的差異，無形中加大了整合的難度。以社區(qū)為平臺的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系就是要整合醫(yī)院、護理機構(gòu)的功能，解決醫(yī)療體制和護理體制的分離問題，需要加強衛(wèi)生部門的功能整合，打破傳統(tǒng)的利益束縛。具體來說，首先要加大醫(yī)療部門和政府部門的合作，地方政府可以利用公立醫(yī)院建立與醫(yī)療部門整合的服務(wù)體系，例如建立醫(yī)生和專業(yè)護士定期、定點進入社區(qū)的服務(wù)機制，加強社區(qū)護理和醫(yī)院護理的定期交流。其次，應(yīng)當(dāng)整合急性護理和長期護理的銜接機制，醫(yī)院在急性護理完成后的長期護理服務(wù)需要社區(qū)和醫(yī)院共同承擔(dān)。 

（2）以社區(qū)為平臺的“一站式”護理服務(wù) 

所謂社區(qū)“一站式”護理服務(wù)首先是指老年人能夠在社區(qū)享受到自己所需的絕大部分護理服務(wù)，包括生活照料服務(wù)、醫(yī)療護理服務(wù)、精神慰藉服務(wù)等；如圖2所示，老年人進入社區(qū)照護中心后，能夠接受完整的護理服務(wù)程序，包括資格評估、護理等級評定、護理內(nèi)容提供、護理程度動態(tài)監(jiān)測，護理服務(wù)的退出等。社區(qū)一體化的老年人護理服務(wù)體系構(gòu)建，一方面需要加強社區(qū)服務(wù)標準化建設(shè)，完善護理服務(wù)進入和退出機制，加強社區(qū)護理服務(wù)的信息化、智能化，同時加大護理服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管；另一方面，就是要實現(xiàn)醫(yī)院護理、家庭照護、社區(qū)護理的一體化，加強三者之間的交流和合作，實現(xiàn)三者在護理服務(wù)內(nèi)容方面的有效銜接，提高急性護理、日常生活照料、康復(fù)服務(wù)的規(guī)范化和一體化水平。 

篇6

論文關(guān)鍵詞：社區(qū) 社區(qū)養(yǎng)老保障

一、社區(qū)保障的定義

社區(qū)養(yǎng)老的社區(qū)服務(wù)，在國外一般稱為老年人社區(qū)照顧。20世紀60年代西方國家提出了“在合適環(huán)境中養(yǎng)老”(AginginPIace)的理論，首先在英國推行社區(qū)老年照護服務(wù)fConununityCarefortheElderly)。自此后，西方發(fā)達國家紛紛效仿，到20世紀80年代，已走向成熟。大多數(shù)學(xué)者從社會保障的角度為其進行定義。比較通俗的定義有：“社區(qū)保障就是社區(qū)承擔(dān)的社會保障事務(wù)”；“社區(qū)保障是社會保障體系的一個組成部分，是社會保障的執(zhí)行層次”；“社區(qū)保障就是指社區(qū)的社會保障”；“社區(qū)保障就是社區(qū)組織自身為居民提供的各種保障”。有的學(xué)者認為“社區(qū)保障是根據(jù)一個國家或地區(qū)的社會福利政策和居民的實際生活標準，以社區(qū)為單位，通過社區(qū)組織和社區(qū)居民的共同參與，為滿足社區(qū)成員的物質(zhì)文化生活，圍繞各項社會福利事業(yè)和社區(qū)居民及特殊群體而開展的社會保障活動。”

以上定義從各個側(cè)面揭示了社區(qū)保障的含義，由于角度不同，對社區(qū)保障的認識、界定也有所不同。筆者認為，社區(qū)保障這一概念有廣義、狹義之分。廣義上的社區(qū)保障是指社區(qū)組織承擔(dān)的政府交辦的各項社會保障管理與服務(wù)工作，以及社區(qū)組織通過優(yōu)化社區(qū)資源專門為本社區(qū)居民提供的各項保障業(yè)務(wù)和服務(wù)。狹義上的社區(qū)保障專指社區(qū)組織通過優(yōu)化社區(qū)資源為社區(qū)居民提供的各項保障業(yè)務(wù)和服務(wù)。因為社會保障作為一項強制性的社會制度，其責(zé)任主體是政府，而社區(qū)是一個群眾性的自治組織，社區(qū)保障不具備社會保障所具有的強制性、互濟性、社會性等特征，也不具備社會保障所具有的全部功能，如缺乏擴大內(nèi)需功能、投融資功能等。所以，必須正確認識社區(qū)保障的含義及功能，以避免出現(xiàn)社區(qū)功能擴大化傾向，影響社區(qū)建設(shè)和社會保障制度的完善?？傊鐓^(qū)中的社會保障是本社區(qū)管理組織對社區(qū)內(nèi)成員因各種自然和社會原因?qū)е录彝ド钬毨?，根?jù)國家的法律法規(guī)提供各種幫助，同時努力促進社區(qū)物質(zhì)和文化生活質(zhì)量不斷改善的制度。

二、社區(qū)養(yǎng)老的特性

1．社區(qū)養(yǎng)老模式的功能全方位性

所謂養(yǎng)老功能的全方位性，就是滿足老年人在養(yǎng)老過程中的各方面需要：(1)物質(zhì)經(jīng)濟上的供養(yǎng)需要；(2)生活照料和護理上的需要；(3)精神支持的需要，包括情感上的慰藉、充實精神生活的娛樂和教育、老年生活調(diào)適的心理輔導(dǎo)、應(yīng)激——應(yīng)對社會支持等；(4)保護生命的需要，包括醫(yī)療服務(wù)和治病藥物的使用。我國養(yǎng)老體系功能應(yīng)兼具物質(zhì)和精神兩重性。老年人的養(yǎng)老生活有各種具體而特殊的需要，涉及醫(yī)、食、住、行、樂、為、健、學(xué)。

2．社區(qū)養(yǎng)老的資源多元性

在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式中，對老年人的經(jīng)濟奉養(yǎng)、生活照料和精神關(guān)懷由家庭提供，家庭是完成養(yǎng)老功能的資源所在；而社會養(yǎng)老模式的特點是社會提供養(yǎng)老資源。此兩種模式的養(yǎng)老資源均是單元性的。與我國現(xiàn)今社會經(jīng)濟發(fā)展形態(tài)相適應(yīng)的社區(qū)養(yǎng)老模式，其完成各方面養(yǎng)老功能的資源既來自個人、家庭，也來自社區(qū)、政府，因而是多元性的。養(yǎng)老體系的經(jīng)濟供養(yǎng)部分可包括社會保障、社會保險、家庭供養(yǎng)、個人儲蓄、自我供養(yǎng)幾個層次；照料體系的構(gòu)成也要涉及國家、社區(qū)、家庭和個人等多方面。社區(qū)今后將發(fā)揮越來越重要的老年護理和照料功能。家庭作為老年人“長期生活的場所、一生的歸宿和晚年的倚托”，可以為老年人提供最符合其生活習(xí)慣和最感熟悉和安全的養(yǎng)老住所，而家庭成員則可以給予老年人他人難以替代的親情關(guān)懷和精神慰藉，因此政府理應(yīng)制定必要的政策、采取適當(dāng)?shù)拇胧?，鼓勵老年人居住在家中或在家庭式的環(huán)境中養(yǎng)老。

3．社區(qū)養(yǎng)老模式的功能體系的多層次性、開放性和優(yōu)勢互補性

社區(qū)養(yǎng)老模式滿足各方面養(yǎng)老需要的功能載體可以是多層次、多種形式的。社區(qū)養(yǎng)老模式的“家”的概念，不再是僅由親緣關(guān)系成員所組成的狹義的家庭概念，而是在生活功能上，擴展到其所處社區(qū)的廣義的家庭的概念，在這樣的社區(qū)——家庭環(huán)境中，社會人際關(guān)系層次更多，人際交往互動方式更為多樣，更能滿足人際互助與溝通的多元需要。老年人在這樣的養(yǎng)老環(huán)境中更可能獲得多層次的養(yǎng)老需求滿足。因此，在社區(qū)養(yǎng)老模式中，家庭是主要的養(yǎng)老載體'一旦它不是封閉的而是開放性的。居住條件好、子女照料較周到的老人在自己家中養(yǎng)老是社區(qū)養(yǎng)老；而居住條件差、子女照顧不好或是失去親人的老人，由社區(qū)向他(她)提供具有家庭氛圍的養(yǎng)老住所也應(yīng)歸屬于社區(qū)養(yǎng)老的模式；另有一些自主性較強的老人，不愿麻煩或“連累”子女、親人，而在經(jīng)濟條件較好的前提下愿意住在設(shè)施良好的社區(qū)老年公寓中擺脫家務(wù)牽累、休閑養(yǎng)性、安度晚年，這也不失為一種合適的社區(qū)養(yǎng)老方式。本著社區(qū)養(yǎng)老模式以老人為中心的原則，在養(yǎng)老方式的選擇上應(yīng)尊重老年人自身的意見，根據(jù)老年人的價值觀、自主性和生活自理能力采取靈活多樣的方式。某種養(yǎng)老方式的擇取不必固守不變，應(yīng)該是動態(tài)發(fā)展的。從根本意義上應(yīng)該確定的是，社區(qū)養(yǎng)老模式的“家”不是一個物理空間概念，而是具備人際關(guān)懷、情感交流，同時具備物質(zhì)養(yǎng)老和精神養(yǎng)老條件的社會環(huán)境。

4．社區(qū)養(yǎng)老模式資源利用的充分性

社區(qū)養(yǎng)老較之機構(gòu)養(yǎng)老，具有投資少、成本低、服務(wù)廣、收益大、收費低、見效快的特點，能減輕機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的壓力。1996年，美國人住養(yǎng)老院的老人數(shù)量僅為居家服務(wù)老人的十七分之一，但護理費用開支總額達到800億美元，比居家老人的護理費用總額高出1．6倍。在上海，造一個設(shè)施條件較好的養(yǎng)老機構(gòu)，平均每張床位的成本也在10萬元左右，一個2、3百床位的養(yǎng)老機構(gòu)，就意味著2、3千萬元的投入，還不包括建成后運作費用的補貼。

三、現(xiàn)階段我國社區(qū)養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀及問題

首先，社區(qū)養(yǎng)老保障缺乏系統(tǒng)性，根據(jù)國外的經(jīng)驗，任何一種新制度的建立、方案的實施，都是有中央和地方的密切配合，總會有相關(guān)的法律與制度的先行出臺，這樣一種新的制度和方案才會順利地推行和實施，我國的社區(qū)養(yǎng)老保障還沒有形成一種服務(wù)體系，還只是各自為政，一盤散沙，另外社區(qū)缺乏對養(yǎng)老保障的自主權(quán)，目前的社區(qū)僅是充當(dāng)著政府管理居民的中介。

其次，對社區(qū)養(yǎng)老資金缺乏統(tǒng)一的管理，各地資金籌集方式各不相同，資金的來源不明確。大部分社區(qū)活動資金主要來源于街道每年有限的撥款，但資金很少用于老年服務(wù)，資金也不是專門撥給老年人的，在平等社區(qū)接受的退休人員中有相當(dāng)一部分來自于破產(chǎn)企業(yè)，對于這些退休人員，其生活來源主要是政府的補助，屬于社會福利，由民政部門負責(zé)發(fā)放，另外社區(qū)中雖設(shè)立了募捐箱，很少有人捐款，即使是募捐到了資金，也要由社區(qū)上交給街道。

再次，對社區(qū)養(yǎng)老的準備不足，這主要包括：在認識方面，一是主管方對社區(qū)養(yǎng)老的認識，其還沒有完全了解社區(qū)養(yǎng)老的含義，沒有將社區(qū)與養(yǎng)老真正地結(jié)合起來，對民眾缺乏必要的宣傳，社區(qū)僅是一個自治組織，社區(qū)養(yǎng)老是由社區(qū)的養(yǎng)老院負責(zé)，而一般養(yǎng)老院是要收費的，社區(qū)派往養(yǎng)老院的工作人員只是起到一個把握政策方向，作為養(yǎng)老院與政府聯(lián)系的橋梁而己，二是群眾對社區(qū)養(yǎng)老的認識，很多人對社區(qū)養(yǎng)老的概念感到陌生；在組織管理方面，既缺乏法律、制度方面的保障，也沒有具體的管理和實施的部門，組織乏力、制度缺失，很多社區(qū)對轄區(qū)內(nèi)的老年人缺乏統(tǒng)計與了解，對于接受的退休人員也只是對其來去負責(zé)登記而己；在基礎(chǔ)設(shè)施方面，快速增加的老年人口和老年人口高齡化，對老年生活服務(wù)、健康維護、老年文化、娛樂健身、家庭照料等都提出了新的要求，不再僅僅局限于對老年人物質(zhì)生活的滿足，還包括精神方面的滿足，很多社區(qū)缺少老年人活動的場所和設(shè)施，例如平等社區(qū)雖然擁有一個200平方米的活動室，但室內(nèi)缺乏活動設(shè)施，圖書閱覽室的書籍也比較單一，而且缺乏為老年人提供的單獨的、適合老年人特點的活動場所及設(shè)施。

四、加強和完善我國城市居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的建議

在我國尚處于社會主義初級階段的今天，國家還無力包辦老年服務(wù)事業(yè)，也不可能指望完全由老年人自己購買服務(wù)。因而采取由政府和社會力量相結(jié)合的方式，在社區(qū)開展居家養(yǎng)老服務(wù)是切實可行的途徑。針對目前社區(qū)在居家養(yǎng)老服務(wù)中所存在的一系列問題，需要通過合理設(shè)計予以改善。

1．改善居家養(yǎng)老的觀念

1．1通過新聞媒體等渠道大力宣揚健康向上的養(yǎng)老方式，引導(dǎo)老年人樹立積極的養(yǎng)老觀念，為提高自己的晚年生活質(zhì)量而妥善應(yīng)對生活中所發(fā)生的事。社區(qū)與老年人的生活息息相關(guān)，可以在社區(qū)廣播中或在各小區(qū)的宣傳窗中多增添一些關(guān)于積極、健康養(yǎng)老的知識欄目和真實的事例教育內(nèi)容，讓老年人受到潛移默化的感染，以樂觀積極的態(tài)度面對生活。

1．2“激活”老年人的社會交往。這里的“社臺交往”指廣義的老年人參與的各種社會活動，包括勞動就業(yè)、文化學(xué)習(xí)、文體活動等凡是涉及“交往”的活動。老年人口可以通過各種社會交往增強運動，或者通過交往和運動尋求新的平衡，社會交往是增進老年人身心健康和延長健康期的得力之舉。社區(qū)應(yīng)在了解老年人社會交往偏好的基礎(chǔ)上為老年人提供科學(xué)引導(dǎo)，并注意發(fā)揮老年人自身在各種社會交往活動中的組織和管理作用，讓老年人認識到‘自己的潛能，以更加自信、積極的態(tài)度去生活。

1．3培養(yǎng)老年人對居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的認同感和服務(wù)資源利用的自主性。居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的順利開展，首先需要得到受惠老年群體的認可。社區(qū)工作人員要經(jīng)常與老年人進行溝通，幫助他們了解社區(qū)，使老年人形成一定的社區(qū)責(zé)任感。同時，要幫助老年人充分了解社區(qū)為老服務(wù)，使他們能切實根據(jù)自己的意愿和需要，，更如有效地利用好社區(qū)所提供的居家養(yǎng)老服務(wù)。

2．加強居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的人力資源建設(shè)

人力資源是推動老年福利事業(yè)發(fā)展的基本因素。一個完整、充實的居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)，人員配置應(yīng)由正規(guī)照顧人員與非正規(guī)照顧人員進行合理搭配，應(yīng)是在專業(yè)人員指導(dǎo)下的綜合福利服務(wù)。

2．1做好老年人家屬的教育和培訓(xùn)工作

社區(qū)服務(wù)的開展離不開老年人家庭成員的基礎(chǔ)性支持。一般來講，老年人的配偶和子女是老年人最熟悉和最愿意依賴的人，且他們也最了解自己家中的老年人。因此，首先要對老年人的家屬進行簡單的培訓(xùn)，幫助他們進一步了解老年人的特點和需要，并掌握照料老年人的基本知識，使他們盡自己所能，關(guān)心自己家中老年人的日常生活和身體、心理健康，積極支持老年人利用好居家養(yǎng)老的社區(qū)服務(wù)。

2．2提高社區(qū)管理和服務(wù)工作者的專業(yè)化水平

應(yīng)從專業(yè)的社會工作者中選拔優(yōu)秀人才領(lǐng)導(dǎo)社區(qū)老年工作，并引入其他各行業(yè)的人員從事社區(qū)老年管理工作。同時吸納更多的熱愛老年服務(wù)事業(yè)的人進入社區(qū)為老服務(wù)行業(yè)，對他們開展正規(guī)的專業(yè)化培訓(xùn)，培養(yǎng)他們對為老服務(wù)事業(yè)的正確態(tài)度，加強對老年人特點的了解，理論和實物操作均合格后發(fā)給其為老服務(wù)專業(yè)資格證書產(chǎn)．在手式上中煎產(chǎn)可安排一段時間的試用期，根據(jù)他們的實際工作效果和老年人的反映對其進行進一步的資格認定。加強反饋監(jiān)督制度的執(zhí)行，杜絕形式主義。適當(dāng)提高社區(qū)管理工作者和服務(wù)工作者的待遇，尊重和重視他們的工作，呼吁其他社會組織和居民的協(xié)助與配合，共同做好居家養(yǎng)老服務(wù)工作。

2．3發(fā)揮好志愿者的作用

居家養(yǎng)孝的社區(qū)平務(wù)再作除了專業(yè)工作人員之外，還應(yīng)有相應(yīng)的志愿者服務(wù)隊伍作為支撐，通過組織成“老年服務(wù)小組”、“送溫暖小組”等為老年人提供綜合性的福利服務(wù)。也可以鼓勵健康的低齡老年人組建自己的志愿者隊伍，為高齡老人、孤寡老人等其他有困難的老年人提供幫助，增進社區(qū)老年人之間的交流與互助。

3-完善社區(qū)服務(wù)，推進社區(qū)服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展

社區(qū)服務(wù)業(yè)是適應(yīng)市場經(jīng)濟體制和社會發(fā)展需求而發(fā)展起來的一項新興產(chǎn)業(yè)，是社會進步的重要標志，也是精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容。因而要改變我國目前的社區(qū)服務(wù)雜亂無序的狀態(tài)，必須堅持規(guī)劃與市場導(dǎo)向相結(jié)合，建立科學(xué)規(guī)劃、合理建設(shè)的社區(qū)服務(wù)建設(shè)體制。實行行業(yè)準人和認證制度，建立規(guī)范有序的社區(qū)服務(wù)管理機制。美國前老年學(xué)會主席舒爾茨在談到社區(qū)在養(yǎng)老中的作用時總結(jié)了以下幾點：

3．1開展社區(qū)的上門服務(wù)與鄰里互助讓長期照顧老人的家庭和親屬有喘息的機會；

3．2由社區(qū)成立托老所和老人俱樂部等組織；

3．3對老人的親屬提供培訓(xùn)，傳授照顧的技巧與技能；

3．4組織受到專門訓(xùn)練的咨詢?nèi)藛T給照顧老人的家庭以指導(dǎo)。

篇7

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老服務(wù)業(yè)；社區(qū)；老齡；代際；福利

中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2596（2016）09-0087-03

一、引言

我國“十三五”規(guī)劃明確養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，養(yǎng)老服務(wù)漸趨成為我國經(jīng)濟社會發(fā)展中的一大社會經(jīng)濟問題，也是我國最大的民生問題。根據(jù)《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》表明，截止2015年底，我國60歲及60歲以上老年人口已達到2.22億人，占我國總?cè)丝诘?6.1%。其中65歲及以上人口為1.4386億人，是總?cè)丝诘?0.5%。資料表明，若一個國家（包括地區(qū)）60歲及60歲以上的老年人居人口總數(shù)達到10%的比例，或者說65歲以上的老年人口比例為7%，就已進入老齡化社會。資料顯示，我國已進入老齡化社會階段。據(jù)人口數(shù)據(jù)顯示，按著目前的老年人口增長速度看，預(yù)計到2050年我國老年人口將達到4億人，占人口總數(shù)的30%。伴隨著老齡人口的逐漸增加，養(yǎng)老問題及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展問題亟待解決的社會問題。以家庭為單位的養(yǎng)老方式將會被社區(qū)養(yǎng)老模式所取代，社區(qū)養(yǎng)老方式也會逐漸融合企業(yè)或個人參與的混合式養(yǎng)老模式，這樣可以解決國家養(yǎng)老模式的資金不足問題。家庭養(yǎng)老模式在全社會養(yǎng)老體系中所占比例隨著社會的發(fā)展將會越來越小，而社區(qū)養(yǎng)老、國家養(yǎng)老和混合養(yǎng)老模式將居很大比例。與此同時，康體醫(yī)療養(yǎng)老模式與“候鳥式”養(yǎng)老模式日益成為社會化養(yǎng)老模式的新趨勢。

二、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)文獻綜述

如何養(yǎng)老不僅是學(xué)術(shù)界研究的重要課題，也是政府部門、社會、企業(yè)和個人等所要思考的問題。本文對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展模式予以文獻回顧，試圖為我國未來養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展尋求一條可行路徑。

（一）對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的界定

1.國外對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的界定

通過文獻梳理表明，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在日本已經(jīng)被界定為老齡化產(chǎn)業(yè)。老齡產(chǎn)業(yè)在一定程度上包括老年用品方面的產(chǎn)業(yè)和老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)，是指為老年人提品或者服務(wù)的部門或企業(yè)，這些部門或企業(yè)涵蓋醫(yī)療和社會福利相關(guān)的產(chǎn)業(yè)。

在日本，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)涉及到可為老年人提供各種需求的多種行業(yè)，一般可分為五大類老年用產(chǎn)品領(lǐng)域：老年照料和生活服務(wù)領(lǐng)域、老年住宅和養(yǎng)老設(shè)施領(lǐng)域、老年金融、保險服務(wù)領(lǐng)域和老年教育、文化、休閑等領(lǐng)域。韓國對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的界定體現(xiàn)在2006年頒布《老齡親和產(chǎn)業(yè)振興法》。這部法規(guī)定了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，并將其具體界定為老齡親和產(chǎn)業(yè)。這里老齡親和產(chǎn)業(yè)定義為，以老年人為服務(wù)對象，且為老年人生產(chǎn)、流通、銷售產(chǎn)品與服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。老齡產(chǎn)業(yè)所涵蓋的領(lǐng)域比較寬泛，具體包括老年產(chǎn)品、用品及醫(yī)療器械、住宅及相關(guān)設(shè)施、老人護理服務(wù)、金融及資產(chǎn)管理服務(wù)、信息服務(wù)、休閑觀光、文化或健康支援服務(wù)、農(nóng)業(yè)用品或支持務(wù)農(nóng)服務(wù)等。

2.國內(nèi)學(xué)者對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的界定

學(xué)術(shù)界對于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)尚未形成一個統(tǒng)一的概念，大都按著所要研究的內(nèi)容進行確定其研究的范疇。陸杰華在其《關(guān)于我國老年產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀、設(shè)想與前景的理論思考》一文中認為，中國老年產(chǎn)業(yè)應(yīng)當(dāng)包括十個方面：分別是衛(wèi)生健康服務(wù)業(yè)、家政服務(wù)業(yè)、日常生活用品業(yè)、保險業(yè)、金融業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)、旅游和娛樂業(yè)、教育產(chǎn)業(yè)、咨詢服務(wù)業(yè)、其他特殊產(chǎn)業(yè)。通過研究可看出，這十個方面已涉及到今后中國老年產(chǎn)業(yè)發(fā)展領(lǐng)域的各個領(lǐng)域。比如老年產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)品或服務(wù)的內(nèi)容、服務(wù)對象及選擇的銷售或者服務(wù)地點多樣性等。陸杰華是通過老年產(chǎn)業(yè)化的角度對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進行詮釋。而穆光宗在其論文《中國老齡政策思考》一文中則認為，老年人的需求可分為五類（如圖1所示）。

通過比較性的研究，得出來老年人的需求擴張存在著一種“同心圈效應(yīng)”的結(jié)論。也就是需求結(jié)構(gòu)的流變呈現(xiàn)在世人面前的是一種從內(nèi)隱到外顯、自低級而高級、從物質(zhì)到精神、自家庭而社會的這樣一種擴張路線。而且每一層面的需求都有符合老年人特點的地方，卻有異于中青年人需求的特殊性。臺恩普認為養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)具有服務(wù)性、盈利性特點的市場發(fā)展模式，以滿足有一定經(jīng)濟實力的老年人的實際需求。

（二）關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)發(fā)展狀況的研究

多蒂提到美國在1965年推行醫(yī)療補助制度，這一制度的落實刺激了私營性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)的興建。法國從1975年開始，設(shè)置大量老年之家，它的獨到之處在于老年人在此既可以得到相應(yīng)的醫(yī)療救助，也可以得到身體照顧。這些老年之家大多都是由一些福利機構(gòu)轉(zhuǎn)型而來的。阿爾伯提出，在法國和德國，小型養(yǎng)老院和養(yǎng)老院所在社區(qū)逐漸融合，養(yǎng)老院隨著福利機構(gòu)養(yǎng)老業(yè)務(wù)的拓展逐步演化成可為社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)，最明顯的表現(xiàn)就是短期服務(wù)和日間服務(wù)。關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)資金來源的研究克拉克指出美國不斷健全的社會保障制度使得老年人的收入來源主要來自社會保障金，而社會保障金在老年人收入中所占比例也隨著其他收入的增加而減少。阿斯科利提及老人入住私人性質(zhì)的老年公寓，其費用應(yīng)該得到政府的資助，這部分資金由國家醫(yī)療衛(wèi)生部門提供，政府鼓勵老年人入住私人性質(zhì)的老年公寓進行養(yǎng)老。蘇珊特斯特指出，政府想要減少對福利機構(gòu)的資金供應(yīng)，就必須拓寬資金的來源渠道，把非政府性質(zhì)的服務(wù)機構(gòu)也納入進來，由政府部門、社會、慈善機構(gòu)、家庭、個人等渠道來共同承擔(dān)相關(guān)費用。

（三）養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供求方面的研究

潘海生、生何一楓、曹小峰在其《積極發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)》一文中，闡述養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是為老年人提供特殊需要的產(chǎn)品和服務(wù)。這行業(yè)在我國還處于起步階段，市場需求大，而市場供給嚴重不足，發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)空間廣闊。

向甜在其《我國人口老齡化對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的影響》一文中提出，隨著我國老齡化人口的加速，老年人口的樹齡不斷攀升且老年人口比例逐漸提升，老年人口的需求方式和消費特點也將對市場結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的影響，促使原有市場結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)需要適時調(diào)整以便符合老年人的需求模式。由此可見，客觀程度上導(dǎo)致老年市場需求拉動老年相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。楊懷發(fā)表《積極推動內(nèi)蒙古養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展》，從供給角度認為要鼓勵民間資本投資興辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，深化養(yǎng)老投資體制改革，充分利用現(xiàn)有的社會資源發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，鼓勵招商引資，利用國內(nèi)外資金投資發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。并在文章中闡述養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)也稱為“銀色產(chǎn)業(yè)”?？梢娎夏牮B(yǎng)老在供求方面具有很大的市場空間。

（四）養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀研究

黃雄指出我國養(yǎng)老服務(wù)體系框架基本構(gòu)建，相關(guān)政策法規(guī)不斷完善，但是建設(shè)步伐與當(dāng)前社會實際需要還不同步，存在差異。例如，老年人口不斷增加，養(yǎng)老資金明顯不足；養(yǎng)老設(shè)施不完善；農(nóng)村養(yǎng)老制度缺失；離退休收入不高，生活負擔(dān)重等問題。付卉認為社會養(yǎng)老服務(wù)的重要依托是社區(qū)，但其發(fā)展不順暢，設(shè)施簡陋、缺乏規(guī)劃、功能單一、護理醫(yī)療發(fā)展緩慢。

（五）養(yǎng)老服務(wù)體系的相關(guān)建議研究

張曉峰提到，社會養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)要以政府建設(shè)為指導(dǎo)，政策制定符合社會所需，投入資金用到實處，讓老年人切實享受到實惠。張海鷹在其《城市人口老齡化面臨的形勢與對策》一文中，對城市老齡人養(yǎng)老服務(wù)體系進行全面闡述，逐步形成以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為主體、機構(gòu)養(yǎng)老為補充的多元化養(yǎng)老服務(wù)體系。同時，也著重闡述，實行彈性退休制度，合理利用老年人力資源的問題。呂津指出，強化養(yǎng)老服務(wù)管理水平，多層次多角度完善服務(wù)體制，激活市場機制，推動社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，從機構(gòu)、市場等方面推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。

三、發(fā)達國家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展模式綜述

（一）法國居家養(yǎng)老服務(wù)模式

法國屬于高社會福利國家，居家養(yǎng)老服務(wù)是法國主要采取的養(yǎng)老方式。第二次世界大戰(zhàn)以后，“政府+協(xié)會”模式成為法國養(yǎng)老服務(wù)的主體模式。但是，這一時期法國養(yǎng)老服務(wù)市場比較混亂。第一協(xié)會養(yǎng)老服務(wù)較分散，以小廣告的方式尋找家政服務(wù)，且社會黑工比較普遍。第二從業(yè)者服務(wù)水平低，未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，且服務(wù)者素質(zhì)技能較低，再加上價格較昂貴，廣大消費者難以接受。這種弊端伴隨著法國老齡化加快，法國政府逐漸加大對居家養(yǎng)老服務(wù)的支持力度。

法國居家養(yǎng)老服務(wù)模式的經(jīng)驗是：一是給養(yǎng)老服務(wù)業(yè)以適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策，引導(dǎo)其規(guī)范發(fā)展。鼓勵民間力量尤其是企業(yè)參與居家養(yǎng)老建設(shè)，且規(guī)定如果給70歲以上老年人提供居家服務(wù)，對企業(yè)為護工繳納的社保予以減免。對本身就從事居家養(yǎng)老服務(wù)的企業(yè)而言，其繳納的增值稅將為5.5%。與此同時，法國政府鼓勵老年消費者參與居家養(yǎng)老服務(wù)；二是法國制定完備的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃且對服務(wù)人員進行崗位培訓(xùn)。在2005年法國開展家庭服務(wù)業(yè)促進計劃，從國家發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的層面將居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)等諸多行業(yè)納入規(guī)劃范疇。2007年法國通過兩部全國性質(zhì)的養(yǎng)老規(guī)劃方案，分別為《安度晚年，2007-2009》和《高齡互助2007-2012》，從而使高齡老年人有權(quán)利選擇拒交養(yǎng)老與否。與此同時，還對服務(wù)人員和護理項目進行培訓(xùn)。提升服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平；三是強化監(jiān)管對養(yǎng)老服務(wù)市場。1989年，法國政府出臺矯正養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)法規(guī)，進一步規(guī)范居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)，老年人權(quán)益予以保障。2005年，法國政府成立家政服務(wù)管理局，負責(zé)制定詳細的行業(yè)規(guī)范和行業(yè)準入標準；四是發(fā)揮企業(yè)在養(yǎng)老服務(wù)市場中的作用。

（二）政府和社會共同承擔(dān)的美國養(yǎng)老模式

就老年人養(yǎng)老而言在美國主要由社會和政府承擔(dān)，早在1981年，美國就已經(jīng)開始推廣家庭醫(yī)療補助與社區(qū)服務(wù)計劃的方案。建立完備的法律法規(guī)體系；社會力量參與養(yǎng)老；有步驟的開展老年人保健計劃；制定老年人群的優(yōu)惠措施；建立專門的老年人福利養(yǎng)老院、老年人日間托護中心等措施予以保障養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。

（三）高福利的瑞典養(yǎng)老服務(wù)模式

瑞典是高福利國家，建立了“從搖籃到墳?zāi)埂逼栈葜颇Ｊ降酿B(yǎng)老服務(wù)福利保障制度，予以保障高福利養(yǎng)老模式的順利運行。建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系、商業(yè)化經(jīng)營的老年護理機構(gòu)、非盈利機構(gòu)和慈善團體創(chuàng)辦公益類事業(yè)等措施，充分發(fā)揮社會民間資本在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中起到應(yīng)有的作用。

（四）加拿大供給多元化、多層次、高效率的養(yǎng)老服務(wù)模式

加拿大是西方典型的高福利國家，在養(yǎng)老服務(wù)方面加拿大建立了完備的保障體系。也就是加拿大養(yǎng)老保險主要由三大支柱構(gòu)成，一是財政全額負擔(dān)的老年保障金（Old Age Security， OAS）和收入保障補貼（Gurranted Income Supplement，GIS），二是雇主和雇員共同繳費的強制性加拿大/魁北克養(yǎng)老金計劃（CPP/QPP），三是以延期征稅為支持、自愿繳費的職業(yè)養(yǎng)老金計劃和個人退休儲蓄計劃。這三方面共同構(gòu)建了一個廣覆蓋、多層次、可選擇、高水平的養(yǎng)老保險體系。加拿大養(yǎng)老服務(wù)之所以能夠順利實施就是因為建構(gòu)了完善的法律保障，才能使其予以順利進行。

加拿大養(yǎng)老服務(wù)體系比較健全，尤其是機構(gòu)養(yǎng)老特別發(fā)達，為不同層次的老年人提供了養(yǎng)老服務(wù)供給。在加拿大，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)按著老年人護理需求劃分為老年公寓、輔助公寓、老人屋和護理安老院。其中，老年公寓主要針對生活完全自理的老人，輔助公寓是為每天需要一小時醫(yī)護而準備的，老人屋主要針對需要白天照料的老人，護理安老院是為那些生活能力喪失的老人提供服務(wù)的。而養(yǎng)老機構(gòu)按著主體不同也分為如下三個層面，政府公立養(yǎng)老機構(gòu)、非營利性養(yǎng)老機構(gòu)和營利性養(yǎng)老機構(gòu)。各種養(yǎng)老機構(gòu)為老年人提供了不同層次的需求，從而體現(xiàn)加拿大供求多元化的養(yǎng)老服務(wù)模式。

四、總結(jié)

養(yǎng)老服務(wù)體系的建立是在實踐中不斷摸索的過程，我國作為一個人口大國加之地域遼闊。養(yǎng)老服務(wù)模式各地間具有差異性，目前，我國的一些地區(qū)依舊沿襲著家庭養(yǎng)老模式，這種代際養(yǎng)老方式有其弊端。同時，我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展中也有所體現(xiàn)，城市養(yǎng)老體系逐漸健全，而鄉(xiāng)村養(yǎng)老方式還依舊很是單一。在城市已基本形成社區(qū)養(yǎng)老模式和老年公寓模式。而農(nóng)村地區(qū)主要是代際養(yǎng)老和農(nóng)村敬老院的模式。不論是城里還是農(nóng)村，我國養(yǎng)老方式還主要是以政府部門為主導(dǎo)。企業(yè)與個人的參與度不是很高，也就是民間資本對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)投入比例比較小。

我國未來養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，也應(yīng)該逐漸提升民間資本的投入比例，采取多元化的模式。在激活民間資本的同時，還應(yīng)建立完備的養(yǎng)老保障體系。與此同時，我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)也應(yīng)實施養(yǎng)老供給側(cè)改革。在生態(tài)環(huán)境較好的地區(qū)可嘗試建立旅游休閑養(yǎng)老服務(wù)基地或醫(yī)療保健養(yǎng)老服務(wù)基地。在發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)也可采取“互聯(lián)網(wǎng)+”的養(yǎng)老服務(wù)模式?？傊?，任何一種養(yǎng)老服務(wù)模式不是一成不變的，而是隨著時間推移將不斷地逐漸完善。

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篇8

關(guān)鍵詞：PDCA；腦卒中；健康教育；康復(fù)

腦卒中是一種臨床較為常見的腦血管疾病，患者常出現(xiàn)意識、運動、認識、語言、知覺及情緒等功能障礙[1]。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，腦卒中的臨床死亡率有所降低，但存活者中約75%遺留不同程度的運動功能、認知功能、等的障礙，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來了沉重負擔(dān)[2]。但是如果能夠及時給予正確的功能訓(xùn)練，可明顯降低腦卒中患者的致殘率并提高其生活質(zhì)量[3]。

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，按照策劃、實施、檢查、處理的四個順序逐步進行，多次循環(huán)以達到最佳狀態(tài)，已經(jīng)成為醫(yī)院護理質(zhì)量"管理化"的基本方法[4-5]。本研究以PDCA循環(huán)理論作為腦卒中患者康復(fù)的指導(dǎo)原則，旨在探索PDCA循環(huán)與健康教育相結(jié)合在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用，筆者在臨床工作中與傳統(tǒng)康復(fù)護理相比較，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自2013年5月～2015年3月收治入院的腦卒中患者，共120例。其中男性82例，女性38例；年齡38～64歲，平均（52.6±5.1）歲；其中腦梗死患者69例，腦出血患者30例，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者21例。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各60例。對照組中男性38例，女性22例；年齡38～63歲，平均年齡（50.8±9.6）歲；病程8～62 d，平均病程（35.0±13.8）d。觀察組中男性44例，女性16例；年齡40～64歲，平均年齡（53.3±7.2）歲；病程10～56 d，平均病程（33.8±12.7）d。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合1995年全國腦血管會議診斷標準，并經(jīng)過顱腦CT或MRI明確診斷的患者；②年齡范圍38～64歲的患者；③自發(fā)病到入院治療的時間≤3個月；④所有納入人群必須簽署知情同意書。排除標準：①合并腦腫瘤或血液疾病等導(dǎo)致的腦卒中患者；②存在肝腎、內(nèi)分泌或其他全身系統(tǒng)性疾??；③嚴重松弛性麻痹患者；④嚴重認知障礙等不能配合的患者；⑤妊娠期及哺乳期患者。

1.3方法

1.3.1試驗組 采用PDCA循環(huán)管理聯(lián)合健康教育的康復(fù)方法。

PDCA循環(huán)管理：①P（計劃階段）：所有患者入院時進行詳細檢查，了解患者病變部位，找出影響患者功能的各種因素。根據(jù)結(jié)果制定個體化訓(xùn)練、護理方案[6]；定期對納入患者進行身體機能的評估；②D（實施階段）：早期在不影響搶救的前提下，對患者進行一定的康復(fù)訓(xùn)練，可以有效的避免后期易出現(xiàn)的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等；在軟癱期，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生對患者進行誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)和共同運動，促使早期回復(fù)患者患側(cè)部的肌張力；在痙攣期，由于患者容易因痙攣而出現(xiàn)異常運動模式，這一階段應(yīng)對患者進行相關(guān)的心理護理，鼓勵患者多進行自主運動；③C（檢查階段）：根據(jù)初期計劃的時間段，定期對患者進行檢查，詢問患者每日的基本情況，重點對其功能的改善和癥狀的恢復(fù)進行評估；護士長不定期檢查各項護理措施的落實情況，對其中存在的問題及時提出對策；④A（總結(jié)處理階段）：認真總結(jié)每位患者從入院到出院所采用的護理模式，并對其中的缺點進行改進，在科室內(nèi)進行推廣應(yīng)用，為下一循環(huán)的護理工作做好準備。

健康教育：在患者入院后應(yīng)及時給予疾病教育、生活飲食指導(dǎo)及預(yù)防再發(fā)等相關(guān)知識。

1.3.2對照組 每天按時進行對患者的基本的肢體功能鍛煉，兩組療程均為4 w。

1.4評價方法

1.4.1腦卒中及后期康復(fù)知識的掌握情況 針對患者及其家屬，采用科室內(nèi)自行設(shè)計的腦卒中知識問卷調(diào)查，問卷調(diào)查的內(nèi)容包括：腦卒中的誘發(fā)因素、病因、自我監(jiān)測、康復(fù)運動方式。滿分100分，20 min內(nèi)完成，得分越高，說明掌握情況越好。在患者入院時、出院時問卷調(diào)查和出院后2個月后對患者進行電話調(diào)查。

1.4.2 Barthel指數(shù)評分 根據(jù)患者進食、穿衣、轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、大小便控制、行走、上下樓梯等10項日?；顒拥耐瓿汕闆r評分。每個項目分為0、5、10、15四級，總分100分。>80分為優(yōu)，>60分為良，>40分為中，

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件包進行分析，計量資料以mean±SD表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P

2 結(jié)果

2.1腦卒中患者康復(fù)知識的掌握情況評分比較 試驗組患者及其家僬莆漲榭雒饗院糜詼哉兆椋兩組比較，差異均有顯著性意義（P

2.2 Barthel指數(shù)評分比較 與入院時Barthel 指數(shù)評分相比，兩組患者出院時的Barthel 指數(shù)評分都明顯升高，P

3 討論

腦卒中患者大多都會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，所以當(dāng)患者的生命體征穩(wěn)定之后，應(yīng)當(dāng)及時盡早的進行康復(fù)護理[7]。醫(yī)護人員針制定具有針對性的康復(fù)干預(yù)措施，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的主動參與以及家屬的配合，是促進患者康復(fù)的關(guān)鍵。由于我國康復(fù)發(fā)展處于初期階段，很多患者對腦卒中的康復(fù)以及腦卒中的基本知識了解不多，而且許多患者及其家屬對康復(fù)訓(xùn)練和護理還存在錯誤的理念，不能積極配合康復(fù)治療。我們在臨床運用PDCA循環(huán)法與健康教育相結(jié)合的理念，即確定目標、擬訂計劃、實施計劃、檢查效果、找出問題、解決問題、提出新的計劃，與患者及其家屬共同制訂解決方案，以達到最佳的康復(fù)護理目的[8]。

臨床中的護理模式較多，其中PDCA循環(huán)管理模式是近年來臨床認可程度較高的護理模式，其主要是通過對實施的護理模式進行持續(xù)的效果與不足方面的總結(jié)與改進來達到不斷提升護理質(zhì)量的目的，它反映出對疾病治療的認識-實踐-再認識-再實踐的客觀規(guī)律[9-10]。所以我們把PDCA管理模式應(yīng)用在改善腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性。

從表1的結(jié)果顯示來看，驗組可以明顯提高患者及其家屬對該病的相關(guān)知識的掌握程度，與陳文專等[11]對PDCA循環(huán)管理作用的研究結(jié)果相一致。在研究過程中我們發(fā)現(xiàn)很多患者的依從性較差、自我主動性，常規(guī)護理方法只能增加患者的被動性，而PDCA循環(huán)管理結(jié)合健康教育之后明顯能夠讓患者感受到醫(yī)護人員的重視，提高患者的依從性。本研究對所有參與者進行了2個月的護理隨訪，從表2中可以看到PDCA循環(huán)管理法結(jié)合健康教育對腦卒中患者長的康復(fù)效果。我們認為當(dāng)患者及家屬掌握了相關(guān)知識之后，他們可以長期堅持各項規(guī)定的訓(xùn)練，最大限度的提高自我護理、自我照顧。

從上述研究結(jié)果來看，通過PDCA的管理方法，腦卒中患者在住院期間及出院后隨訪階段的生活質(zhì)量及康復(fù)知識的掌握情況均有大幅優(yōu)化與提升，為臨床上進一步應(yīng)用，以及未來社區(qū)醫(yī)生的診治提供了新的依據(jù)?？紤]到本次研究的病例數(shù)相對較小，未來將聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院進一步擴大研究。另外我們發(fā)現(xiàn)護理人員在PDCA管理過程中也在不斷分析、改進以及自我學(xué)習(xí)的過程中自身綜合素質(zhì)得到了較大程度的提升，在護理人員素質(zhì)培養(yǎng)方面具有較為積極的作用和價值[12]。

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篇9

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)心臟康復(fù)；心主神明；臨床應(yīng)用；研究概況

【中圖分類號】R2562【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）08-0039-06

Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.

Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress

在我國，隨著人口老齡化水平的提高、不良的生活習(xí)慣以及各種環(huán)境因素的影響，心血管疾病的發(fā)病率一直占據(jù)首位，并呈逐年上升的趨勢[1]。但由于生活方式的改變及醫(yī)療技術(shù)手段的進步，患病生存的人口越來越多，嚴重影響生活質(zhì)量。如果不進行有效地干預(yù)，將對心血管疾病患者的生活質(zhì)量及生命安全造成巨大隱患。近年來，隨著人們對生存質(zhì)量要求的進一步提高，心臟康復(fù)越來越受到人們的關(guān)注。胡大一[2]首次提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，提出心血管疾病患者的治療應(yīng)遵循社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強調(diào)治療的目的應(yīng)達到身心健康，實現(xiàn)經(jīng)過治療后在解除軀體疾病困擾的同時，并存的精神心理問題也得到解決，以此實現(xiàn)真正意義上的健康。又如在心臟康復(fù)開展的過程中，新加坡則特別注重對心臟疾病患者健康教育的開展，向患者宣傳普及心臟疾病的預(yù)防、發(fā)生發(fā)展過程、急救及藥物使用的相關(guān)知識，還設(shè)立了專職的心理健康小組對患者進行專業(yè)的心理健康咨詢與指導(dǎo)[3]。因此，筆者認為單靠醫(yī)療技術(shù)不能完全解決患者的根本問題，應(yīng)重視社會、心理、生物醫(yī)學(xué)等綜合因素的影響。分析顯示，通過進行綜合心臟康復(fù)對冠心病患者的病死率、猝死率影響的臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過以運動為基礎(chǔ)的綜合心臟康復(fù)治療后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。張志勇等[5]研究表明心臟康復(fù)運動治療可明顯降低冠心病患者心絞痛、MI以及支架內(nèi)再狹窄情況等心血管事件的復(fù)發(fā)。

中醫(yī)典籍中關(guān)于“心主神明”的理論可以追溯到兩千年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問?靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”；《靈樞?邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也……心傷則神去，神去則死矣”[6]；《素問?六節(jié)藏象論》：“心者，生之本，神之處也”。古代先賢不僅認識到情志因素可以導(dǎo)致心系疾病，而且τ諦南導(dǎo)膊〉賈慮櫓靖謀湟不累了豐富的臨證經(jīng)驗，對“心”的君主地位做了重要闡述。國際心身醫(yī)學(xué)會曾宣告：“世界心身醫(yī)學(xué)應(yīng)向中醫(yī)學(xué)尋找智慧”。中醫(yī)學(xué)源遠流長，其博大精深的寶庫中蘊含著悠久的“雙心理論”。明代醫(yī)家李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中說：“有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰萬事萬物，虛靈不昧者是也”。

1“心主神明”之認識

11心主血脈與心主神明中醫(yī)理論認為，“心”最重要的生理功能是“心主血脈”和“心主神明”。心主血脈即心輸送血液以濡養(yǎng)全身，心主血脈是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)；心主神明即心調(diào)控人體五臟六腑各項生理活動的同時也調(diào)節(jié)著人體的精神、情志、思維活動，體現(xiàn)了心主血脈的功能。前者為形為體，后者為神為用，為“形神合一”的統(tǒng)一體?！端貑?六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也。”強調(diào)了“心”為生命活動正常進行的先決條件，為人體氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑生理活動和精神、情志、思維活動的正常運行提供了最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)[7]。

12“神明”的定義“神”反映整個機體的生命力，包括臟腑經(jīng)絡(luò)氣血和精神思維活動。所謂“神明”，即“神”藏于內(nèi)，“明”顯于外，內(nèi)外兼顧，協(xié)調(diào)統(tǒng)一[7]?！端貑?八正神明論》指出：“神明”乃“目明心開而志先慧然獨語”，強調(diào)了“神明”即人的各種精神、情志活動正常運行，心境平和。正如《類經(jīng)?臟象類》中所言：“意志思慮之類皆神也”[8]?！靶闹魃衩鳌弊鳛樾闹钪匾纳砉δ苤?，是傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論的重要組成部分，具有重要的臨床價值?！靶闹魃衩鳌笔侵溉梭w全身臟腑官竅形體的生理活動和精神思維意志等心理活動的正常運行皆由“心”來調(diào)控和主宰[9]；從另一個層面上“心主神明”體現(xiàn)的是形神一體觀[10]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)：“形神具備，乃成為人”?！靶紊窬邆洹奔慈擞行沃|體與內(nèi)在之精神保持和諧統(tǒng)一。荀子在《天論》中亦強調(diào)：“形具神生”即肉體與心靈的協(xié)調(diào)統(tǒng)一的重要意義。由此可見，形神協(xié)調(diào)，即“心主神明”功能正常是推動生命發(fā)展的內(nèi)在動力，是生命活動的基礎(chǔ)。

13“神明”的重要意義《素問?靈蘭秘典論》云：“主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌；主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不難看出，古代圣賢對“心”的重視程度，把“心”置于“君主之官，君臨天下”的地位。眾所周知，治理國家，若國家有明君，則國泰民安，繁榮昌盛；若國家君主不明，則民不聊生，國家衰敗?！靶摹睂ι眢w臟腑機能的統(tǒng)帥就如同君主治理國家，“神明”則臟腑調(diào)達，氣血通暢。臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血機能運行正常，則通過積極的調(diào)節(jié)作用可以增強機體抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激對機體造成的損傷；若“神不明”則臟腑機能失調(diào)，氣血不暢。臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血機能不能正常運行，則機體一旦受到外邪的干擾及精神情志的刺激，加之自身應(yīng)激抵抗能力弱，就會導(dǎo)致氣血瘀滯不暢、臟腑機能失調(diào)，進而損傷機體健康[6]。故“心”為五臟之主，神明之所，五臟的盛衰，皆與心神關(guān)系密切，“心神不明”發(fā)生于五臟虛弱之先是疾病發(fā)生的過程。所以，神明，形將自正。恬淡虛無，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來？

2“心主神明”理論之探究

21“心主神明”理論之起源先秦兩漢時期是古代思想文化的鼎盛時期，也是傳統(tǒng)中醫(yī)思想的奠基時期，尤其是“百家爭鳴”的思想賦予了中醫(yī)學(xué)理論豐富的內(nèi)涵和極其重要的地位。在這一時期，醫(yī)學(xué)理論體系在先秦文化、先秦哲學(xué)的推動和影響下最終形成，傳統(tǒng)中醫(yī)文化之魂凝聚與此時，此后中醫(yī)學(xué)文化開始蓬勃發(fā)展。中醫(yī)學(xué)認為“心主神明”是心的重要功能，心為五臟六腑之大主，人的一切生理活動在心神主導(dǎo)之下[12]，因其體現(xiàn)了中醫(yī)對人體認識的生命主體觀而一直居于主導(dǎo)地位。中醫(yī)學(xué)博大精深、源遠流長，“心主神明”這一哲學(xué)思想在近幾千年的中醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用中被反復(fù)驗證和實踐。

22“心主神明”理論之古代哲學(xué)依據(jù)“心為神之宅，神為心之用”，古代哲學(xué)中有諸多論述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“惻隱之心，仁之端也；恭敬之心，禮之端也；是非之心，智之端也；羞惡之心，義之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，這些言論都是把心作為思維意識的器官來認識的[13]，貫穿于中醫(yī)理論體系中，指導(dǎo)著歷代醫(yī)家的臨床實踐。

23“心主神明”理論之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過研究心激素及心磁場等論證了心對神明的作用。由心房分泌的多種肽類激素被稱為心激素，這種激素通過機體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能將心的調(diào)控指令傳到整個機體，保證機體臟腑、形體、官竅功能正常運行的同時又能幫助大腦發(fā)揮思維、調(diào)節(jié)情志；心磁場是由心臟的周期性收縮和舒張運動而產(chǎn)生的，心臟的心房和心室肌肉在收縮和舒張的同時會產(chǎn)生復(fù)雜的交叉生物電流，經(jīng)過相互作用從而形成了心磁場，心磁場通過影響和調(diào)節(jié)機體的神經(jīng)和體液系統(tǒng)對腦磁場發(fā)揮作用，所以心磁場通過影響腦磁場而調(diào)控人的精神意識、思維活動[14]。有實驗研究表明[15]，心臟功能與意識狀態(tài)兩者之間具有密切聯(lián)系。有國外科學(xué)家還發(fā)現(xiàn)[16]，心臟可以不依靠大腦的指令而獨立工作，它有一個獨立的神經(jīng)系統(tǒng)支配自身的功能，歐洲有些學(xué)者也堅持心臟是神經(jīng)的源泉。此外，現(xiàn)代心理學(xué)家也認為，人對客觀事物的反映促成了心理的產(chǎn)生，但是意識的形成可能并不完全依賴于大腦皮層，失去大腦皮層的支配可能還有意識存在[17]，論證了“心主神明”的理論。3“心主神明”理論對中醫(yī)心臟康復(fù)臨床應(yīng)用的指導(dǎo)31“心主神明”理論指導(dǎo)心理調(diào)護《靈樞?本神》云[18]：“所以任物為之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慮謂之慮，因慮而處物謂之智”，這是中醫(yī)學(xué)對人精神、思維等心理過程的高度概括與總結(jié)[19]，認為人的情志可以由心來調(diào)控，體現(xiàn)了“心主神明”對治療心理心血管病學(xué)的論證。比如張介賓認為：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”，充分說明了各種情志刺激首先由心所發(fā)[20]。臨床研究證實，對中醫(yī)心病患者的治療在改善癥狀的同時加強心理調(diào)護、強調(diào)心理健康顯得尤為重要。臨床上，不少中醫(yī)心病患者往往會伴隨出現(xiàn)焦慮、情緒低沉、心煩、失眠等心理、情志調(diào)節(jié)失常的癥狀[15]，由于各種因素的相互作用，這些精神、情志失調(diào)導(dǎo)致的不良情緒反應(yīng)會加重患者疾病的進展，不利于心臟功能的恢復(fù)[21]，因此得出結(jié)論，“心主神明”理論對于中醫(yī)心病患者的心理調(diào)護具有重要的指導(dǎo)意義，有利于幫助患者疾病的恢復(fù)，實F身心健康[14]。在臨床治療和預(yù)防中醫(yī)心病時，應(yīng)加強心理健康的普及和宣教，讓人們認識到心理調(diào)護在疾病恢復(fù)過程中的重要意義，指導(dǎo)患者保持積極樂觀的心態(tài)，要有戰(zhàn)勝疾病的信心，合理管理自己的情緒，增強對不良精神刺激的抵御和調(diào)控能力，避免對機體造成損傷，影響疾病的恢復(fù)。近年來，心血管疾病領(lǐng)域提出的“雙心醫(yī)學(xué)”模式即是對“心主神明”指導(dǎo)心臟疾病心理調(diào)護的體現(xiàn)。

32“心主神明”理論指導(dǎo)法、方、藥在中醫(yī)心臟康復(fù)中，“心主神明”理論亦體現(xiàn)在法、方、藥的臨床應(yīng)用中[16]，如治法中注重清心、養(yǎng)心、安神、定志，注重開竅的基礎(chǔ)上與安神的結(jié)合統(tǒng)一，而開竅或安神的前提則由滋陰、益氣、養(yǎng)血、化痰、活血、通腑等來實現(xiàn)。在中醫(yī)臨床上常用的養(yǎng)心安神的藥物主要有酸棗仁、柏子仁、熟地黃、梔子、犀角、牡丹皮、遠志、生地、當(dāng)歸、朱砂等，有臨床研究[22]重用養(yǎng)心安神之方藥治療心悸患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法可以有效緩解患者心悸發(fā)作的不適癥狀。亦有研究證實[19]心絞痛患者癥狀發(fā)作時，使用安宮牛黃丸、朱砂安神丸、犀角地黃丸、至寶丹等寧心、養(yǎng)心、安神等方藥治療可緩解其疼痛癥狀，緩解其焦慮和抑郁的情緒，提高其日常生活能力和生活質(zhì)量，此研究結(jié)論充分體現(xiàn)了“心主神明”的精髓。此外，現(xiàn)代藥理研究表明，益氣活血中藥方中主要成分黃芪和丹參具有增加冠脈血流和供氧的作用，可穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，清除氧自由基，改善機體微循環(huán)[23]。有學(xué)者[24]亦對紅花、丹參、川芎、當(dāng)歸等多種中藥的藥理作用進行研究，通過對其藥理成分研究分析后發(fā)現(xiàn)這些藥物成分都具有抗血小板聚集[25]，促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立的作用，可以改善患者心臟血流，緩解不適癥狀和緊張的情緒。同時，周如倩研究報道[26]，通過補益心氣可以改善認知功能障礙，在研究過程中其根據(jù)“心主神明”的理論研制了調(diào)心方，主要由黨參、炙甘草、遠志、茯苓、石菖蒲等補氣安神藥組成，臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)此方可以提升患者的注意力、記憶力等認知功能，同時還可以改善睡眠及精神狀態(tài)。心臟康復(fù)中法、方、藥的臨床應(yīng)用充分證實了“心主神明”的重要指導(dǎo)意義。

33“心主神明”理論指導(dǎo)易筋經(jīng)之調(diào)心《易筋經(jīng)?膜論》云：“夫人之一身，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百??；內(nèi)而精氣與神，而筋骨與肉，共成其一身也。且夫精氣神無形之物也，筋骨肉乃有形之身也，無形者有形之本?！斌w現(xiàn)了易筋經(jīng)向外調(diào)達肌肉筋骨，內(nèi)在調(diào)節(jié)心臟氣血的作用。研究表明通過易筋經(jīng)鍛煉可以明顯改善中醫(yī)心病患者的不良心理活動狀態(tài)，如抑郁、失眠、焦慮、精神病等方面的影響[27]。此外，易筋經(jīng)可以提高心病患者常規(guī)運動負荷情況下的心電穩(wěn)定性，降低心率變異性的發(fā)生率[28]。同時可以有效防止老年人冠心病、高血壓等慢性疾病的發(fā)生，緩解老年人的對疾病的心理壓力和緊張的情緒。有學(xué)者認為易筋經(jīng)的“調(diào)心”作用主要表現(xiàn)為[9]：一是易筋經(jīng)調(diào)節(jié)“心主血脈”的功能，心臟供血功能正常，從而使人體各臟腑、器官、系統(tǒng)氣血調(diào)和，進而心氣充沛；另一方面，易筋經(jīng)的“調(diào)心”作用主要體現(xiàn)在通過功法習(xí)練可以調(diào)節(jié)患者的思維、意識和情志等精神活動，從而改善機體的精神狀態(tài)，促進疾病的恢復(fù)。不論從理論上還是實踐上講，“心主神明”對易筋經(jīng)的調(diào)心作用都起到了重要的指導(dǎo)作用。

34“心主神明”理論指導(dǎo)針刺經(jīng)絡(luò)療法大量的臨床實踐和實驗研究證明，針刺療法對心臟具有重要的良性雙向調(diào)節(jié)作用[29]，可以調(diào)和心之氣血，矯正機體功能的偏盛和偏衰，使之平衡，從而達到預(yù)防和治療冠心病之神志病的目的。《靈樞?經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系?！薄笆稚訇幹畡e……循經(jīng)入于心中，系舌本……其實則支膈，虛則不能言”，可以得知心主神志功能失常，腦功能受損，則可見舌強、語塞，甚或失語，焦慮抑郁。對于心血管疾病相關(guān)的神志病，臨床上針刺療法常采用循經(jīng)取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心經(jīng)與心包經(jīng)穴位[30]，偏重于調(diào)和、疏通心臟的氣血，使心臟節(jié)律、血脈運行偏于正常，從而改善患者腦的功能。如針刺神門主治不寐、健忘、癲狂、癡呆等癥；針刺內(nèi)關(guān)主治癲癇、心悸不寐等癥。研究發(fā)現(xiàn)[31]，對冠心病患者取內(nèi)關(guān)穴刺治療可以抑制缺血性再灌注損傷造成的心肌細胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且內(nèi)關(guān)穴對心臟有著相對的特異性，通過降低冠心病患者的心率改善患者的心臟供血，緩解由心絞痛造成的恐懼心理。另有研究發(fā)現(xiàn)[32]，心臟由T1～T5節(jié)段交感神經(jīng)支配，針刺T1～T5夾脊穴可以通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)來阻滯交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放從而使冠脈擴張，抑制心絞痛的發(fā)作，改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)[33]。上述針刺療法治療冠心病之神志病的應(yīng)用都揭示了“心主神明”對心臟康復(fù)的指導(dǎo)地位。

35“心主神明”理論指導(dǎo)五行音樂療法的運用中醫(yī)的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《左傳》都提出了五行音樂治療疾病的理論，以五行理論為基礎(chǔ)的五行音樂療法通過辨證論治調(diào)節(jié)機體相關(guān)臟腑功能[34]。認為五行音樂療法具備藥物治療的效果，同時療效又高于藥物治療，對機體沒有任何副作用，既可以治病又可以養(yǎng)生，達到治病、防病的目的。馬龍等[35]選取存在精神癥狀的患者進行五行音樂療法研究，通過患者情緒及身心對五音各自的反應(yīng)，結(jié)果表明角、徵、宮、商、羽五音均有著不同程度的愉悅身心、保持心情舒暢的效果。另有研究發(fā)現(xiàn)五行復(fù)方組曲音樂療法對焦慮癥、抑郁、失眠等有良好療效，紫竹調(diào)、瀟湘水云等曲調(diào)的聆聽對心臟病的康復(fù)有一定的療效[36]?，F(xiàn)代研究亦表明音樂聲波可以減慢患者的心率，延長心室周期，增加心肌的供血量，從而達到改善心肌供血、增強心臟功能，使患者身心舒暢，精神放松。其主要機理是音樂聲波通過提高大腦的神經(jīng)興奮性，促進人體健康的激素，酶或乙酰膽堿等的釋放，進而調(diào)節(jié)心臟功能[37]。在“心主神明”理論的指導(dǎo)下，五行音樂療法對于冠心病等心血管疾病患者的心臟康復(fù)多選用五音中徵調(diào)的音樂進行治療。徵調(diào)為夏音，以徵音（5～50）為主音，其旋律活潑輕松，熱烈歡快、構(gòu)成層次分明，屬火，主長，通于心，能促進全身氣機上炎，可以養(yǎng)陽助心，調(diào)和心之氣血，從而使患者心情舒暢，以緩解焦慮抑郁等精神癥狀，對于心功能不足以及導(dǎo)致的情緒抑郁具有重要的輔助治療作用。

4小結(jié)與展望

醫(yī)病先醫(yī)心，中醫(yī)的整體觀不僅僅是生理結(jié)構(gòu)的整體觀，更是形神一體的整體觀，“修心”為上?！靶闹魃衩鳌笔恰靶摹敝匾纳砉δ苤?，是“心”發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)。通過對“心主神明”理論指導(dǎo)中醫(yī)心臟康復(fù)的心理調(diào)護，法、方、藥治療，易筋經(jīng)之調(diào)心，針刺經(jīng)絡(luò)療法，五行音樂療法等多方面進行探討，認識到“心主神明”理論在指導(dǎo)中醫(yī)心臟康復(fù)中起到了積極的作用，占據(jù)了重要的指導(dǎo)地位。同時也為“心主神明”理論成為中醫(yī)心病綜合治療模式中的重要組成部分提供了有力依據(jù)，在此指導(dǎo)下筆者期待在中醫(yī)心臟康復(fù)臨床治療的過程中可以不斷獲得新的收獲和啟發(fā)。參考文獻

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